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CASO CLINICO

McWilliams Rossi Gloria

La relazione tra formulazione di un caso e psicoterapia


Molto spesso risulta pi importante la capacit di comprendere una persona rispetto a
quella di essere a conoscenza di un'adeguata tecnica terapeutica. Effettuare una
buona formulazione dinamica diviene necessario per fare in modo di aumentare la
possibilit che la terapia abbia dei buoni risultati. Bisogna ricordarsi comunque che
tutto quello che fa bene ad una persona non detto che faccia bene anche ad un'altra
anche se i sintomi delle due persone sono pressoch identici. Questa formulazione
dinamica ha degli obiettivi terapeutici che possono essere di breve o lunga durata.
Vediamo quali sono questi obiettivi :
* fare in modo di attenuare il sintomo : il sintomo quel disturbo per il quale il paziente si
presenta in terapia. importante ricordarsi che il paziente non vuole solamente
imparare a resistere ad una qualche tentazione, ma eliminare definitivamente questa
sensazione.
* Sviluppare il senso di Agency : la libert e l'autonomia sono importantissimi per il
benessere dell'uomo e quindi sar molto importante che questi vengano forniti al
paziente. Il terapeuta gli lascia anche quella giusta possibilit di poter gestire la sua
seduta.
*Sviluppare l'insight : La definizione di insight cambiata molto durante gli anni. La
McWilliams la descrivere come quel qualcosa che ti fa dire Aha, che ti permette di
capire . Sta di fatto che comunque paziente e terapeuta di ricostruire la storia del
paziente per riuscire a darle un senso e a dare un senso anche alle sue sofferenze.
*Sviluppare l'autostima : Anche le persone che hanno fiducia in loro stessi possono
avere un'autostima molto bassa che deve comunque essere accresciuta durante la
terapia intrapresa attraverso il terapeuta il quale comunque deve mostrarsi come una
persona imperfetta.
*Amore lavoro e dipendenza matura : Sapere amare e saper lavorare erano
considerate da Freud gli obiettivi ultimi di una terapia. Per dipendenza matura non si
intende una totale indipendenza dall'altro ma riuscire a sfruttare in modo positivo le
proprie dipendenze.
*Riconoscere e padroneggiare i sentimenti : il terapeuta vuole che il soggetto
riconosca e padroneggi i suoi sentimenti , capisca come mai sta provando determinate
cose. Non deve quindi esserci una chiusura , ma un'apertura verso i sentimenti.
*Piacere e serenit : molti di noi sanno dare una definizione di felicit , ma pochi sanno
come raggiungerla o la hanno mai raggiunta. Questo dipende anche molto da quello
che ci viene insegnato dalla nostra cultura. Bisogna quindi insegnare al soggetto quali
sono le vie attraverso le quali pu raggiungere la felicit.
*Forza dell'io e coesione del s : una persona con un io forte non tender a distorcere
una realt dolorosa e una persona senza un s forte reagisce con la pi completa
disorganizzazione allo stress ed ha una frammentazione del senso di realt.
*Identit : Quando si risponde alla domanda chi sono io? Il proprio ruolo in
continua mutazione cosa che non succede nelle societ piccole e stabili. Un senso di
identitit forte dipende sia da fattori esterni ( essere accettati ) sia da fattori interni
( essere onesti circa i propri sentimenti ).
Durante il colloqui comunque il terapeuta prende in considerazione in modo silenzioso
una serie di problemi che sono tra loro interconnessi. Per riuscire ad effettuare una
buona formulazione dinamica il terapeuta dovr avere delle conoscenze riguardo a
diverse aree che vedremo pi avanti.

Orientamento al colloquio
Il primo colloquio che viene effettuato l'inizio di una relazione terapeutica.
Solitamente il primo contatto avviene per telefono e durante la telefonata viene
comunicato come mai si sta cercando un aiuto terapeutico. Il terapeuta comunque
durante il colloquio deve facilitare il soggetto durante la sua esposizione essendo che
molto difficile parlare con un estraneo dei proprio problemi pi intimi. Inoltre durante
il colloquio bisogna far capire al paziente che si capisce la sua situazione e la sua
sofferenza ed inoltre bisogna parlare degli aspetti pi burocratici della terapia.
Bisogna chiedere al soggetto come si trova con il terapeuta, la sua reazione a questo.
La domanda potrebbe mettere in imbarazzo il soggetto , ma necessario capire se il
soggetto si trova bene a lavorare con quella persona. Bisogna inoltre ricordare al
paziente che il terapeuta come un suo dipendente che pu essere giudicato e
licenziato nel momento in cui sorgono dei problemi. Non si parla comunque di
un'amicizia pagata poich non c' un supporto emotivo reciproco.
Bisogna inoltre comunicare comprensione : le persone di solito hanno paura a
rivolgersi ad un terapeuta e quindi c' bisogno che queste si sentano dire che il loro
problema comprensibile.
Bisogna valutare le reazioni del soggetto alle formulazioni che vengono prodotte dal
terapeuta , le quali molto spesso possono fornire delle ferite narcisistiche. Bisogna
quindi trovare il giusto modo per riuscire a comunicare con quel paziente.
Bisogna anche dare speranza : molto spesso i pazienti prima di rivolgersi ad un
terapeuta hanno provato molte altre vie che non hanno funzionato e quindi la terapia
viene vista come ultima spiaggia. Le persone spesso sono scettiche nei confronti del
terapeuta e nei confronti di quello che il terapeuta pu loro offrire e quindi
importante che il paziente si senta dire da una persona di cui ha fiducia che c' la
possibilit di essere aiutato.
Inoltre come gi sopra accennato non bisogna scordarsi la parte burocratica della
terapia. Per esempio quanto dura una seduta , quante volte vedersi alla settimana ,
ma anche il costo della singola seduta e anche come comportarsi nel caso bisognasse
disdire una seduta. Un concetto che viene preso molto in considerazione dalla
McWilliams quello se bisogna condividere o meno con il paziente la sua diagnosi.
L'autrice sostiene che debba essere fatto con termini tecnici che per debbano essere
comprensibili per il paziente. Inoltre bisogna chiedere alla fine del colloquio se il
paziente ha qualcosa da chiedere al terapeuta. Alcuni possono non avere domande da
fare mentre altri possono fare delle domande anche troppo private. In questo secondo
caso l'analista pu rispondere , ma mantenendo comunque la sua privacy. Ultimo ma
non ultimo bisogna ricordarsi che il materiale che viene raccolto non deve essere
elaborato durante la seduta , ma in un secondo momento quando il paziente non sar
presente.

Valutare quello che non pu essere cambiato


Il terapeuta all'interno della terapia viene visto come agente di cambiamento ed
quindi normale che guardi a quello che deve essere cambiato.Tuttavia il terapeuta
dovrebbe prendere in considerazione anche tutto quello che non pu essere cambiato.
quindi importante l'adattamento per il benessere della persona e come questa
spesso debba accettare degli attributi che in nessun modo si possono cambiare.
Vediamo quali sono questi attributi immutabili.
1.Temperamento : pu derivare sia dalla genetica della persona sia dall'educazione
che stata a questa impartita. Il temperamento qualcosa di interno che pu essere
reso comprensibile osservando il comportamento. Non detto che un bambino abbia
lo stesso temperamento del genitore. Molti studi in questo campo sono stati fatti su
bambini che sono stati adottati.
2.Condizioni genetiche congenite o mediche con effetti psicologici diretti : Bisogna
comunque stare attenti a non confondere le problematiche psicologiche con quelle
fisiche. I problemi psicologici possono comunque derivare da un qualche problema
fisico. vero che la depressione porta ad un indebolimento , ma anche che un
indebolimento porti a depressione.
3.Conseguenze irreversibili di traumi cranici patologie o agenti tossici : durante la
terapia anche indispensabile che il terapeuta scopra se il soggetto ha mai abusato di
alcune sostanze che possono portare a malattie e a danni psicologici. Per esempio una
persona che beve molto pu avere la sindrome di Korsakoff. Ci possono quindi essere
dei problemi a livello mentale o comportamentale.
4.Realt fisiche immodificabili : il senso di integrit corporea necessaria per il
benessere dell'individuo dove il primissimo senso dell'io il s corporeo. In questo
caso si parla anche di malattie terminali. Bisogna fare in modo che la persona elabori il
lutto per non farla cadere in depressione. In questo caso importante che non ci sia
un falso ottimismo e che il paziente usi il diniego come difesa , soprattutto quando
deve prendere delle decisioni mediche.
5.Circostanze di vita immodificabili : Il paziente deve essere in grado di abbandonare
quegli obiettivi che non potr mai raggiungere e porsi dei nuovi obiettivi realistici e
che gli possano portare gratificazione. Molto spesso il paziente pensa che il terapeuta
sia molto fortunato di lui . In questo caso il terapeuta deve dire che s , per certi versi
pi fortunato , ma che in altri casi lo meno di lui.
6.Storia personale : Anche il passato del nostro paziente qualcosa che non si pu
modificare. Tuttavia necessario far capire al paziente che questo pu cambiare la sua
vita indipendentemente dal fatto che le persone che gli hanno fatto del male vengano
punite o meno.

Valutare le problematiche evolutive


Molto spesso all'interno della terapia vengono poste delle domande al paziente che
riguardano la sua maturazione. Questo accade perch molto spesso si considera che la
terapia abbia delle basi evolutive e che il suo scopo sia quello di sbloccare dei processi
di sviluppo che precedentemente non si sono sbloccati. Una buona comprensione dello
sviluppo normale necessaria per capire quindi quali processi si sono interrotti. Si pu
rimettere una persona in carreggiata , ma per farlo bisogna capire quale la
carreggiata giusta.
Il medesimo evento oggettivo pu avere un impatto diverso sulla stessa persona a
seconda dello stadio dello sviluppo in cui questa si trova. Secondo una regola generale
pi la persona indietro nel percorso dello sviluppo pi un evento traumatico risulter
devastante.
Ci possono essere dei problemi negli adulti anche quando determinate fasi sono state
portate a termine . Per esempio una persona pu avere problemi legati all'oralit
anche se si conclusa la fase edipica.
comunque importante e necessario per un terapeuta capire se i problemi derivano
da stimoli immediati o se dipendono dal passato.
La McWilliams accenna anche alla teoria dello sviluppo psicosessuale di Freud
parlando quindi della fase orale , anale , edipica, di latenza e genitale.
Un compito diagnostico molto importante capire come la persona caratterialmente
organizzata. Potrebbe quindi essere organizzata a livello schizoide ( orale ) , borderline
( anale ) oppure nevrotica ( edipica ). A seconda dell'organizzazione sono preferibili
tecniche diverse di intervento che sono : supportiva , espressiva o tesa alla scoperta.
Inoltre anche importante andare a valutare i tipi di angoscia che sono presenti nei
vari livelli. Nel livello orale c' l'angoscia da annichilimento , nella fase anale c'
l'angoscia da separazione mentre nella fase edipica c' l'angoscia superegoica.
interessante capire anche che ogni persona ha un catalizzatore diverso che le rende
necessario affiancarsi ad una psicoterapia. C' quindi qualcosa di diverso che stimola
la nostra vulnerabilit. Per esempio pu dipendere dalla reazione inconscia da
anniversario ( di solito ogni 10 anni , per esempio posso richiedere una terapia 10 anni
dopo la morte di una mia amica ) . Oppure una persona pu richiedere una terapia
quando i figli raggiungono la stessa et in cui loro hanno sperimentato un trauma.
Bowlby e la Ainsworth hanno fatto degli studi molto interessanti su quello che riguarda
l'attaccamento della madre al bambino. Inizialmente hanno trovato tre tipi di
attaccamento : sicuro , evitante e resistente . In un secondo momento ne stato
aggiunto un altro quello disorganizzato che posseduto dall'80% di bambini
maltrattati e dal 50% di bambini che hanno una madre con problemi di alcolismo.

Valutare le difese
Quando effettuiamo il colloquio le difese della persona vengono stimolate essendo che
la persona deve raccontare ad un estraneo i suoi problemi pi intimi e quindi il
terapeuta riesce a capire come questa usi le sue difese. Le difese possono andare ad
alterare la percezione di se stessi , degli altri , delle idee e dei sentimenti. Inoltre
possono agire nel campo della cognizione , del comportamento e delle emozioni ( o in
una combinazione di questi campi ).I pattern difensivi sono diversi da persona a
persona. Possono essere considerati come delle impronte digitali e sono quindi
particolari. Non esiste quindi una differenza tra i pattern difensivi usati da una persona
sana e da una persona portatrice di patologia.
Le difese pi arcaiche sono quelle che riguardano le difese tra il s ed il mondo
esterno mentre i processi di ordine pi elevati sono quelli che riguardano i confini
interni.
importante sapere che alcuni pattern difensivi solo collegati con specifici pattern di
carattere. Per esempio una persona che come difesa usa il ritiro nella fantasia
potrebbe avere un carattere schizoide e di solito una persona che usa il diniego
potrebbe avere come pattern del carattere quello della mania. quindi importante
essere a conoscenza di questi collegamenti.
Una reazione difensiva specifica pu essere determinata sia dal carattere della
persona sia dalla situazione in cui questa inserita. Quando una situazione diventa
molto dolorosa il soggetto avr difficolt a comprenderla e quindi far affidamento
solo a quei dati che ha a sua disposizione facendo quindi riferimento al suo stato
interiore.
In una terapia a lungo termine bisogna aumentare le esperienze del paziente e fare in
modo che questo sviluppi pi strategie di coping da poter utilizzare in un futuro.
Bisogna fare in modo che il paziente impari a sostituire delle azioni che non vengono
pensate e sono avventate con azioni sulle quali il paziente ha riflettuto e che non sono
dannose.
Non bisogna attaccare frontalmente le difese del soggetto per due motivi :
1.si andrebbe ad attaccare il modo con il quale il soggetto solitamente affronta la vita
2.il soggetto non avrebbe fatto in tempo a sviluppare nuove strategie di coping.
Per riuscire a comunicare con il paziente bisogna passare dalla superficie al profondo
come se il paziente avesse una struttura stratificata.
Diverso per alcuni pazienti come quelli ipomaniacali o ciclotimici con i quali bisogna
riuscire a bypassare alcuni strati della loro struttura.

Valutare gli affetti


Gli affetti possono essere descritti come stati della mente , condizione di arousal e che
descriviamo come esperienze emotive concrete. Affetti ed emozioni potrebbero essere
sovrapposti a quella che Freud chiamava pulsione.
Il nostro carattere contenitore e regolatore dei nostri affetti.
I pazienti riempiono gli studi con i loro sentimenti e inoltre fanno in modo di creare gli
stessi conflitti che loro stessi avevano provato all'interno del terapeuta. Vogliono
vedere se questo in grado di affrontare le loro problematiche.
Spesso per comprendere il paziente non bisogna effettuare una valutazione
intellettuale ma utile capire quali effetti questo provoca nel terapeuta e quindi
bisogna tenere in considerazione il controtransfert. Con questo infatti il terapeuta avr
delle reazioni spesso inconsce che vengono stimolate dal soggetto.
Esistono due tipi di controtransfert :
complementare : dove il terapeuta prova la stesse cose che venivano provate dal
caregivere del paziente e ...
concordante : dove il terapeuta prova la stesse sensazioni che prova il paziente.
Molto spesso il terapeuta ha bisogno di gruppi di supervisione con i quali confrontarsi
perch potrebbe comprendere in maniera errata , fraintendere , quello che viene detto
dal paziente e vederlo per esempio come qualcosa che riguarda la sua persona.
Uno degli scopi del terapeuta sar quindi quello di capire quali origini e significato
hanno gli affetti che con una qualche anormalit possono portare a delle
psicopatologie.
Molti sostengono comunque che queste psicopatologie abbiamo delle predisposizioni
genetiche. Anche chi comunque affronta una cura farmacologica bene che sia
affiancato la una psicoterapia per svariati motivi : innanzi tutto ha bisogno di una
persona che lo incoraggi , lo motivi , ad assumere i medicinali. Inoltre potrebbe aver
bisogno di parlare con qualcuno riguarda ai sentimenti che questa cura farmacologica
provoca in lui.
Soprattutto in un esame psichiatrico importante che venga effettuato un inventario
degli affetti . importante per esempio capire se la persona distingue gli affetti
dall'azione. Per esempio la persona pu provare rabbia e quindi essere aggressivo
verso le altre persone. In questo caso quindi non ha capito la differenza. A seconda
che abbia differenziato o meno necessario cambiare la terapia. Poi bisogna anche
capire se il paziente il grado di verbalizzare le sue esperienze affettive. Per esempio
un paziente alesittimico non riuscir mai a rispondere alla domanda che cosa
prova?. Bisogna fare quindi in modo che le persone elaborino le loro esperienze e
imparino a verbalizzarle.
Bisogna vedere in che modo la persona fa uso dei suoi affetti in modo difensivo.
Bisogna anche capire se la sofferenza legata alla vergogna o al senso di colpa. Nel
primo caso c' un'infrazione del codice morale , nel secondo caso dipende dal fatto di
essere guardati dall'alto in basso dalle altre persone.
Essere capaci ad etichettare le emozioni molto importante per un corretto sviluppo
affettivo e sociale. Il bambino durante la crescita riesce a suddividere in modo sempre
pi particolare le sue emozioni. Per esempio va a distinguere la rabbia dal dolore. Se
questo etichettamento non avviene perch i genitori non hanno aiutato il bambino
nel processo durante la sua infanzia. Non bisogna comunque dimenticarsi che gli
affetti sono alla base della motivazione.

Valutare le identificazioni
Un posto centrale nella psicologia della persona occupato proprio dai suoi oggetti
d'amore e dai suoi modelli. importante riuscire a capire quali qualit di questi oggetti
il soggetto vorr fare suoi e quali invece rifiuter. Non esiste comportamento che non
sia influenzato da questi modelli interiorizzati e quindi diviene necessario comprenderli
all'interno della terapia.
Per riuscire a cogliere le identificazioni primarie di una persona necessario cogliere il
tono globale del transfert.
Freud sostiene che esistano due tipi di identificazione. La prima quella anaclitica che
porta a diretta dipendenza precoce e non conflittuale. La seconda l'identificazione
con l'aggressore che presente in situazioni dolorose o traumatiche e il bambino usa
questa identificazione per difendersi dalla sua paura e dalla sua impotenza.
Solitamente nei bambini identificarsi con una persona vuol dire inghiottirla per
intero.
Quando si sviluppano le rappresentazioni interne del caregiver si sviluppano anche le
rappresentazioni interne del se. Vengono definite introiezioni quelle identificazioni
primitive , che procedono processi di indentificazioni pi mature. Le immagini
interiorizzate dei bambini vengono quindi chiamati introietti.
importante valutare se le identificazioni sono maggiormente primitive o mature. Nel
primo caso la diagnosi sar molto pi complessa.
C' comunque sempre una danza intersoggettiva tra il bambino ed il caregiver che
dimostra che l'immagine interiorizzata non l'equivalente di una persona vivente.
Bisogna entrare in contatto con il paziente dimostrandogli che si diversi rispetto a
quegli oggetti che ha interiorizzato.
Il soggetto pu avere non solo delle identificazioni , ma anche delle
controidentificazioni. Questo accade quando il paziente vuole diventare l'opposto
rispetto al caregiver distruttivo. Non sono comunque sempre positive poich sono
totali ed intransigenti e non si possono fare dei progressi quando compaiono nel
transfert.
Bisogna prestare una particolare attenzione quando siamo immersi in una cultura
completamente diversa dalla nostra. Bisogna raccogliere delle informazioni utili per
lavorare con delle persone di quel gruppo. Molto spesso le persone sono contente
quando si interessati alla loro cultura e alle loro abitudini.

Valutare i pattern relazionali


In questo caso non si parla dei nostri oggetti d'amore o dei nostri modelli, ma del
modo che abbiamo di relazionarci a questi. Molto spesso le persone iniziano una
terapia perch c' un pattern relazionale ricorrente che anche disadattivo. Il
terapeuta pu anche porre delle domande al soggetto riguardo ai suoi pattern
relazionali come Quale per lei la sua relazione pi importante ?. Molto spesso
questi pattern relazionali non sono altro che dei drammi ripetitivi.
Importante per la McWilliams il concetto di transfert che per troppo tempo stato
visto in modo troppo semplicistico come lo spostamento di atteggiamenti infantili che
erano orientati al caregiver. In realt sono molto di pi perch includono vari aspetti
legati al paziente come i suoi affetti , le sue relazioni , le sue emozioni le sue difese
eccetera.
Un altro argomento importante quello della tendenza a sessualizzare le relazioni
terapeutiche. Non un fenomeno semplice da spiegare , ma molto spesso si presenta.
comunque molto importante poich la terapia si basa proprio sul fatto che il
terapeuta sia emotivamente importante per il paziente. In queste situazioni ci deve
essere ancora pi chiarezza e tatto da parte del terapeuta. Una donna pu per
esempio innamorarsi del suo terapeuta perch ha un'identificazione con una madre
potente e seduttiva oppure perch per esempio vuole dimostrare che non lesbica. Il
tipo di relazione che il paziente tende ad avere con il terapeuta si potr gi notare
durante il primo colloquio e quindi diventa una parte importante della formulazione del
caso. Il terapeuta esperto sa che non deve solo valutare quei tipi di relazioni che sono
presenti, ma anche quelle che non lo sono, introdurle nella terapia e far elaborare il
lutto connesso a quello che manca e in questo modo acquisire delle nuove capacit.
importante anche quindi guardare al fenomeno della trascuratezza, alle mancanze
che la persona ha avuto durante la sua infanzia. importante dare uno sguardo al
passato per vedere i pattern relazionali che sono stati presenti a prescindere dalle
situazioni della vita del paziente. Bisogna chiedere a questo informazioni che
riguardano le sue precedenti relazioni terapeutiche per capire quello che non andato
bene e riuscire a non ripetere gli stessi errori.
Nelle terapie che si svolgono in un lungo periodo le relazioni emergono nel tempo , per
quelle a breve termine star nella capacit del terapeuta capire su quali relazioni sar
importante focalizzarsi.

Valutare l'autostima
L'autostima un fenomeno psichico interiore che pu essere quindi osservato
attraverso il comportamento della persona o attraverso i suoi resoconti verbali. Viene
anche chiamata narcisismo sano. Normalmente riuscire a raggiungere e mantenere
una buona autostima al centro delle attivit adulte.
Quando si entra in contraddizione con i propri valori morali si pu provare vergogna e
disperazione e mettere in atto dei comportamenti che possono essere dannosi non
solo per noi stessi , ma anche per gli altri e questo deve essere evitato. comunque
evidente come le fonti dell'autostima possano cambiare a seconda della cultura a cui
si appartiene ed alla propria famiglia.
Per valutare l'autostima bisogna quindi porre delle specifiche domande al soggetto
come per esempio chiedere quali sono le caratteristiche che ammira maggiormente
nelle altre persone. Non bisogna dare al paziente solo feed back positivi e creare delle
illusioni , ma portare ad un'autostima favorevole. Una persona in un mondo complesso
come il nostro potrebbe non riuscire ad avere successo.
Iniziano ad interessarsi dell'autositma negli anni '70 quando alcune persone
iniziavano a lamentare un vago senso di vuoto , di difficolt a piacersi e invidia verso
quelle persone che avevano cose che anche loro desideravano. Alcuni analisti del
primo circolo Freudiano sostengono che un'autostima stabile sia indispensabile per il
benessere dell'individuo.
L'autostima incontra la psicoanalisi classica con il concetto di super io. Diventare come
i propri caregiver vuol dire stabilire la propria autostima in base allo standard dei
propri genitori. Un interessamento ancora maggiore stato dato dallo studio dei
pazienti borderline. Ognuno di noi ha una bussola etica con la quale agisce , ma
questa non viene posseduta dai borderline i quali si muovono tra stati dell'io.
Il terapeuta deve sapere che per poter effettuare una buona terapia deve avere un
sistema di autostima simile a quello del suo paziente. Deve riuscire a mantenere
un'autostima stabile anche per poter proseguire nel suo trattamento.
Gi dopo poco training il terapeuta in grado di capire con quali persone lavora
meglio e con quali persone proprio non riesce a lavorare. Questo non possibile se c'
troppa differenza tra lui ed il paziente. Ogni volta che il terapeuta raggiunge un
insight pu pensare di allargare leggermente il suo range di pazienti.
Deve riuscire a comunicare al paziente le sue intuizioni senza ferirlo . Di fatti ogni
interpretazione terapeutica una ferita narcisistica. Per fare questo deve
controbilanciare la vergogna del paziente facendolo sentire accettato o ammirato.
Sarebbe cosa buona che il soggetto riuscisse ad arrivare al suo insight in modo
invidivuale. Bisogna anche capire come modificare il pattern disadattivo di autostima
della persona. Anche quando alcune fonti sono inaccessibili il soggetto vorr
continuare ad utilizzarle. Bisogna far aumentare le fonti dell'autostima infatti pi
facile ammorbidire un super io zelante piuttosto che rafforzarne uno troppo debole.
Inoltre non deve esserci un etero distruttivit e quindi bisogna fare un modo che di
spostare l'autostima del paziente in aree socialmente condivise e apprezzate.

Valutare le credenze patogene


Le credenze patogene sono convinzioni disadattive che si creano con il tempo e che
possono essere sia consce che inconsce. Possono comportarsi come delle profezie che
si autoavverano. Provocano nel paziente delle sofferenze. Molto spesso pi che
inconsce possono essere egosintoniche , ma comunque il processo per il quale si
arriva alla formazione di queste credenze rimane comunque inconscio.
Nella terapia il paziente parler dei suoi assunti organizzatori come per esempio
nessuno si prende cura dell'altro. Semplicemente lui crede in questa cosa e si
giustifica volendo convincere il terapeuta di quello che sta dicendo.
Alcune persone scoprono di avere delle credenze patogene solo quando intraprendono
una terapia e sorprendono sia il paziente sia il terapeuta. Le credenze patogene che
vengono rinforzate in modo intermittente saranno pi difficili da modificare e quelle
pi profonde sono anche le pi resistenti.
Non vengono comunque mai direttamente fornite immediatamente dal nostro
paziente, mai in modo diretto. Il paziente desidera inconsciamente avere delle
disconferme dal proprio terapeuta che riguardano quelle convinzioni che gli hanno
impedito di vivere la vita serenamente. Il terapeuta a sua volta dovr stare attento a
non rinforzare queste credenze. Per riuscire a rendere conscia una credenza patogena
deve far capire al paziente cosa ha portato al sorgere di questa credenza.
Il paziente deve quindi capire che c' una connessione tra presente e passato ed in
questo modo si sente molto pi normale e vengono allentate le difese.
Nella situazione di transfert il paziente sottopone il terapeuta a un test ponendolo
nella stessa situazione in cui lui si trovato e vuole vedere se lui avrebbe agito in
modo diverso di fronte al problema. Il terapeuta non deve solo risolvere questo test
ma far capire perch questo test sorto , come ha avuto origine e come inizialmente
le credenze patogene potevano servire per difendere la persona , ma che ora la
deteriorano solamente.