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Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al ttulo de:
Especialista en Rehabilitacin Oral
Directora:
Dra. ngela Galvis
Codirector:
Ph.D. Dairo Javier Marn
Lnea de Investigacin:
DESCRIPCIN DEL COMPLEJO BUCO-FACIAL EN EL ADULTO MAYOR
Grupo de Investigacin:
GERODONTOLOGA
Resumen
El sistema estomatogntico funciona en conjunto para que el ser humano pueda cumplir
actividades bsicas como: comer, hablar, sonrer y socializar en su entorno; por lo tanto
es necesario identificar las alteraciones que puedan llevar a su desequilibrio, iniciando
con un adecuado anlisis funcional de la oclusin, que lleve a un diagnstico acertado.
Sin embargo por la variedad de autores y clasificaciones se genera confusin en su
determinacin.
Abstract
The stomatognathic system works in order to permit humans to accomplish basic
activities such as eating, speaking, smiling and socializing in their environment. Therefore
it is necessary to identify the changes that might alter it, starting with a suitable functional
analysis of occlusion that leads us to a correct diagnosis. However, confusion is
generated in its determination because of the variety of authors and classifications.
After a probabilistic sampling, a review of 118 medical records of FOUN active patients
was performed during July - December 2013, where the prevalence of different occlusal
findings was obtained and confirmed whether they corresponded to the occlusal
diagnoses in the medical history, and in turn whether these coincided with those reported
in the literature.
The mean age was 48.8 years and in average 8.34 teeth was lost. In 31.4% of the
medical records the occlusal part was not fulfilled. Confusion generated by a variety of
authors and classifications was evident, to provide an occlusal diagnosis. Of 169-
recorded diagnoses, only 28.4% agreed with the findings filled out in the medical record,
and 5.32% are implicit in the occlusal classification made in a literature review prior to this
study. Also not a proper analysis of these findings that entailed to optimum occlusal
diagnosis, determining the course of treatment was found. Therefore, it is urgent to
implement a standardized guide for occlusal evaluation of patients attending in the FOUN
clinics.
Contenido
Pg.
Resumen .......................................................................................................................... V
Introduccin .................................................................................................................... 1
3. Justificacin ............................................................................................................. 7
5. Diseo metodolgico..............................................................................................63
5.1 Fases metodolgicas......................................................................................63
6. Resultados ..............................................................................................................67
6.1 Hallazgos oclusales ........................................................................................68
6.1.1 Forma de arco: ....................................................................................69
6.1.2 Malposiciones dentales........................................................................70
6.1.3 Alteraciones de los tejidos duros del diente .........................................71
6.1.4 Lnea media dental ..............................................................................73
6.1.5 Espacios desdentados .........................................................................75
6.1.6 Clasificacin de Angle..........................................................................76
6.1.7 Plano oclusal .......................................................................................77
6.1.8 Anlisis dinmico .................................................................................79
6.1.9 Anlisis de ATM ...................................................................................85
6.1.10 Valoracin de msculos de la masticacin...........................................87
6.1.11 Diagnsticos oclusales ........................................................................88
7. Discusin.................................................................................................................92
Bibliografa ...................................................................................................................128
IX
Lista de figuras
Figura 1. Componentes de la ATM ................................................................................. 11
Figura 2. Ligamentos de la ATM ..................................................................................... 12
Figura 3. Formas de arco ............................................................................................... 19
Figura 4. Mecanismos de desgaste y su interaccin (Mair et al) ..................................... 23
Figura 5. Clasificacin de Angle ..................................................................................... 27
Figura 6. Gua anterior ................................................................................................... 29
Figura 7. Interferencias oclusales ................................................................................... 36
Figura 8. Distancia interoclusal fisiolgica ...................................................................... 38
Figura 9. Clasificacin de los DTM ................................................................................. 44
Figura 10. Imagen del disco en el desplazamiento discal con reduccin ........................ 46
Figura 11. Imagen del disco en desplazamiento discal sin reduccin con apertura
limitada. .......................................................................................................................... 47
Figura 12. : Adhesin adherencia en el cndilo ........................................................... 49
Figura 13. Desordenes de los msculos masticatorios ................................................... 54
X
Lista de Grficas
Grfica 1. Distribucin de las clnicas de atencin. ........................................................ 68
Grfica 2. Distribucin de forma de arco superior. ......................................................... 69
Grfica 3. Distribucin de forma de arco inferior ............................................................. 70
Grfica 4. Distribucin de malposiciones dentales. ........................................................ 70
Grfica 5. Prevalencia de malposiciones por diente. ....................................................... 71
Grfica 6. Distribucin de alteraciones de los tejidos duros del diente. ........................... 71
Grfica 7. Prevalencia de alteraciones del tejido duro del diente, por diente. .................. 72
Grfica 8. Distribucin de fractura por diente .................................................................. 73
Grfica 9. Relacin de la lnea media dental con la lnea media facial ............................ 74
Grfica 10. Prevalencia de dientes con contacto prematuro............................................ 80
Grfica 11. Prevalencia de movimientos de lateralidad derecha. .................................... 80
Grfica 12. Prevalencia de movimientos de lateralidad izquierda. ................................... 81
Grfica 13. Distribucin de dientes con interferencia en balanza derecha....................... 82
Grfica 14. Distribucin de dientes con interferencia en balanza izquierda ..................... 83
Grfica 15. Distribucin de dientes con interferencia en trabajo derecho ........................ 83
Grfica 16. Distribucin de dientes con interferencia en trabajo izquierdo ....................... 84
Grfica 17. Distribucin de dientes que presentan interferencia en protrusiva maxilar
superior ........................................................................................................................... 84
Grfica 18. Distribucin de dientes que presentan interferencia en protrusiva maxilar
inferior ............................................................................................................................. 85
XI
Lista de tablas
Tabla 1. Clasificacin del reborde edntulo segn Seibert y Allen .................................. 25
Tabla 2. Clasificacin del reborde edntulo .................................................................... 26
Tabla 3. Mtodos usados para determinar PRF y distancia interoclusal ......................... 39
Tabla 4. Categoras de pacientes con desgaste ............................................................. 62
Tabla 5. Distribucin de sexo, rangos de edad y anexo oclusal...................................... 67
Tabla 6. Distribucin del edentulismo, la ubicacin de la lnea media y la sobremordida
vertical............................................................................................................................ 68
Tabla 7. Distribucin de malposiciones dentales y alteraciones de los tejidos duros del
diente, por grupo etario. ................................................................................................. 72
Tabla 8. Magnitud de la desviacin de la lnea media dental con respecto a la lnea media
facial............................................................................................................................... 74
Tabla 9. Prevalencia de dientes perdidos segn grupos etarios ..................................... 75
Tabla 10. Frecuencia de Clasificacin de Seibert, Kennedy y de Angle ......................... 77
Tabla 11. Frecuencia y porcentaje de alteracin en el plano incisal y curva de Spee ..... 78
Tabla 12. Alteraciones del plano oclusal de acuerdo al grupo etario. ............................. 78
Tabla 13. Distribucin de los movimientos de lateralidad segn grupo etario ................. 81
Tabla 14. Distribucin porcentual de hallazgos positivos de ATM por grupos etarios ..... 86
Tabla 15. Distribucin porcentual de hallazgos positivos en los msculos de la
masticacin, por grupos etarios. ..................................................................................... 88
Tabla 16. Diagnsticos oclusales registrados en anexo oclusal y su concordancia con la
gua de diagnstico oclusal que actualmente maneja la FOUN. ..................................... 89
Introduccin
Para encaminar este proceso, primero se debe conocer el funcionamiento normal del
sistema estomatogntico, fundamentalmente el componente oclusal. Aunque sera lgico
suponer que el odontlogo maneja esto, en la Facultad de Odontologa de la Universidad
Nacional, se ha evidenciado vaco en lo referente al diagnstico oclusal, ya que no hay
un consenso sobre las diferentes clasificaciones de la patologa oclusal y se adopta la de
una escuela de formacin en particular.
Para llevar a cabo esta parte del proyecto, se selecciono una muestra de 120 historias
clnicas del total de pacientes atendidos durante el segundo semestre acadmico del
2013, se registr en una base de datos todos los hallazgos oclusales referenciados al
igual que el diagnstico oclusal registrado en cada historia. Se realiz un anlisis
descriptivo de la prevalencia de hallazgos en los diferentes grupos etarios y finalmente se
corrobor la concordancia con los diagnsticos y con los encontrados en la literatura.
Una de las limitantes es que se estaba sujeto a la apreciacin del estudiante, sin
embargo los resultados encontrados, encaminan hacia la estandarizacin del protocolo
que se planea desarrollar en la FOUN.
3
1. Problema de Investigacin
El sistema estomatogntico como un conjunto coordinado, debe lograr una oclusin
funcional y armnica que permita cumplir las funciones de masticacin, deglucin,
fonacin e interaccin social que en gran manera dependen no slo de la posicin de los
dientes en las arcadas dentarias, sino tambin de la relacin de los dientes antagonistas
cuando entran en oclusin 1,2.
Los objetivos en una oclusin armnica son obtener la misma intensidad con los
contactos dirigidos axialmente cuando se aplica fuerza vertical, y permitir con facilidad
movimientos horizontales a travs de los dientes capaces de soportar la carga. Con
carga vertical los molares y premolares reciben la mayor parte de esta, con contactos
mnimos que protegen los dientes anteriores.
Con carga y funcin horizontal, los caninos del lado de trabajo suelen ser ms adecuados
en excursiones laterales, y los incisivos centrales en protrusin, aunque la funcin de
grupo anterior es comnmente empleada en estos movimientos 3.
La oclusin puede ser patolgica, as como fisiolgica. Una oclusin fisiolgica es una
oclusin'' en armona con el sistema masticatorio, y una patolgica es una relacin
oclusal ''capaz de producir cambios patolgicos en el sistema estomatogntico. Por otra
parte, si el esquema oclusal no est en equilibrio y armona con el sistema masticatorio,
una oclusin patolgica puede dar como resultado, por ejemplo, un sndrome de diente
agrietado3. El proceso patolgico, por leve que parezca, se convierte en un punto de
partida que puede evolucionar hacia una patologa oclusal severa.
Teniendo en cuenta lo anterior, diferentes autores han propuestos clasificaciones de las
patologas oclusales, entre las ms usadas se encuentran:
4
Este Proyecto se inici con un trabajo anterior donde se realiz una revisin de la
literatura, sobre normalidad y patologa oclusal, con el fin de reunir informacin
basada en la evidencia cientfica, que permiti iniciar el proceso de unificacin y
11,12
estandarizacin del diagnstico oclusal . Los resultados encontrados nos
permiten resumir los diagnsticos oclusales as:
Armona oclusal: donde cada parte del sistema estomatogntico est
funcionando en equilibrio con las dems.
5
Continuando este proyecto y teniendo en cuenta que no hay un dato estadstico de los
hallazgos y diagnsticos oclusales comnmente registrados por los estudiantes, se
realiz una revisin de historias clnicas de pacientes activos de la FOUN durante el
periodo de julio diciembre de 2013, corroborando si los diferentes hallazgos clnicos
corresponden a los diagnsticos oclusales consignados en la historia clnica y a su vez si
estos coinciden con los reportados en la literatura.
2. Propsito y objetivos
Debido a la falta de estadsticas sobre los principales hallazgos y diagnsticos oclusales
que se presentan con ms frecuencia en los pacientes que asisten a la FOUN y su
correlacin con los encontrados en la literatura, se pretende presentar un consolidado de
los mismos, para orientar el protocolo de diagnstico oclusal que se desarrollar en la
siguiente etapa del proyecto.
3. Justificacin
En la literatura se describe la patologa oclusal por diferentes autores que proponen
mltiples clasificaciones desde su punto de vista y se encuentran las mismas entidades
con diferentes nominaciones, generando confusin en el momento del diagnstico
oclusal, el cual es fundamental para encaminar el tratamiento a seguir.
4. Marco terico
La oclusin dental se define segn el Glosario de Trminos Prostodnticos, como el acto
o proceso de cierre, o de cortar. La relacin esttica entre las superficies incisales o
masticatorias de los dientes maxilares y mandibulares o dientes anlogos 2. Esta
relacin debe ser tan equilibrada y libre de tensiones como sea posible 3.
Entre 1970 y 1980 Jankelson desarroll informes sobre instrumentacin, para establecer
ptimas relaciones mandibulares neuromusculares, como base para el tratamiento
oclusal y trastornos temporomandibulares, refutando los criterios ideales gnatolgicos13.
9
Ms recientemente, McHorris, Roth and Roll, Williamson et al., y otros han defendido el
papel del ajuste oclusal como un importante tratamiento adyuvante para la terapia oclusal
completa 13.
Segn Pound, los pacientes buscan tratamiento dental por tres razones principales:
mejorar la apariencia, funcin y comodidad no estn satisfechos con su aspecto a menos
que estn cmodos y sus dientes estn funcionando correctamente3. Para llegar a este
propsito debemos iniciar por un conocimiento amplio de la oclusin dental, que va a ser
la base de la rehabilitacin oral de nuestro paciente, con la cual devolveremos tanto
funcin como esttica.
dientes, ya que las dos articulaciones estn unidas por una nica mandbula sea y no se
puede mover independientemente una de otra16.
Los otros componentes de la ATM son: el disco articular, que es una estructura
bicncava fibrocartilaginosa. Est situado entre el cndilo mandibular y el componente de
hueso temporal de la articulacin8; la cpsula articular, que es un tejido conectivo fibroso
laxo, cuyas fibras estn ordenadas de arriba hacia abajo descendiendo de la base del
crneo hacia el cuello del cndilo mandibular, dando la forma de cono invertido15; las
membrana sinoviales, que son dos, una ubicada en el compartimiento articular superior,
la cual es un tejido muy laxo y la otra membrana hace parte del compartimiento articular
inferior, es menos laxa, pero se extiende ms atrs del cuello mandibular 15,16 y el lquido
sinovial, gel viscoso con alto contenido de agua, que acta como facilitador del
movimiento mandibular en los dos compartimientos y que funciona como vehculo de
nutrientes entre las superficies articulares y el disco.
11
Ligamentos intrnsecos: Son las prolongaciones laterales del disco sobre los polos
medial y lateral del cndilo. Ellos permiten los movimientos de rotacin del disco
sobre el cndilo y presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptores .
Dentro de ellos estn: lateral, medial, y temporomandibular posterior17.
Ligamentos extrnsecos: Se llaman as, ya que no existe una relacin directa de los
ligamentos con las superficies articulares de la ATM, pero por la ubicacin y
caractersticas de cada uno de ellos, limitan los movimientos mandibulares
protegiendo la unidad ante las fuerzas traccionales lesivas. Los ligamentos
12
La oclusin es la base para el xito clnico en tratamientos con prtesis fijas, removibles y
prtesis sobre implantes. Comprender los principios que determinan su desarrollo es
crtico cuando se hace la restauracin de la oclusin de un paciente. La dinmica del
contacto entre superficies oclusales maxilares y mandibulares se ha estudiado durante
ms de tres siglos. 23
Sin embargo, Dawson 8 define una oclusin estable, como aquella en la cual:
Las articulaciones temporomandibulares son sanas, no existen signos ni sntomas de
patologa.
15
Ms recientemente Wiens J.P y Priebe J.W, resumen los aspectos de estabilidad oclusal
asi23:
El trmino arco corto, fue utilizado en 1981 por Arnd Kayser para una denticin con la
prdida de los dientes posteriores27. Despus de estudios clnicos, se lleg a la
conclusin de que no es suficiente la capacidad de adaptacin en pacientes con arco
corto cuando al menos cuatro unidades oclusales se pierden (una unidad corresponde a
un par de premolares; un par de molares corresponde a dos unidades).
Kayser28 estima el nmero mnimo de dientes necesario para satisfacer las demandas
funcionales:
Los dientes hacen contacto de forma esttica durante MI, as como al final del ciclo
masticatorio o durante la deglucin o apretamiento. Tambin pueden ponerse en
contacto de manera dinmica durante deslizamientos excntricos en donde hay
contactos que se producen durante la incisin, el ciclo masticatorio, o tal vez durante el
bruxismo. Hay varios caminos, como el cndilo, la orientacin dental, y el control
neuromuscular que determinan los movimientos mandibulares, que afectan las
superficies oclusales o la oclusin. Como resultado, las formas anatmicas de los
dientes, aunque estn guiadas genticamente, deben adaptarse morfolgica y
fisiolgicamente a la carga funcional29.
Dentro de una oclusin funcional el primer aspecto a tener en cuenta es encontrar los
dientes en una posicin inter e intra arco adecuada. Generalmente se piensa que la
relacin en Clase I de Angle (1899), donde la cspide meso-palatina del primer molar
superior se sita en la fosa central del primer molar inferior proporciona mayor estabilidad
y correcta funcin30, sin embargo, muchas maloclusiones pueden ser mantenidas en una
salud y estabilidad confortables sin presentar patologa, pero pueden ser in-aceptadas
estticamente21.
Dos tipos de patrones de contacto han encontrado aceptacin para denticiones naturales
y prtesis fijas: el "gnatolgico" y el de "libertad en cntrica". En los esquemas
gnatolgicos (u orgnicos), MI coincide con la posicin de contacto retrusivo (RCP)
(equivalente a la relacin cntrica en contacto). La relacin entre ambas arcadas
dentarias y las articulaciones temporomandibulares se establece por la anatoma oclusal,
que est diseada en una posicin nica determinada, cuando ocurre MI. Por el contrario
la oclusin en libertad en cntrica requiere un rango de contacto entre RCP y una
posicin de 0,5 mm anterior a la misma30. En la dcada de 1950, se acept que la
filosofa de la dinmica interarcada haba evolucionado desde oclusin "totalmente
balanceada'' a "mutuamente protegida. Durante esta transicin, sin embargo, un nmero
de caractersticas del patrn de contactos totalmente equilibrados eran innecesariamente
transferidas al concepto ms reciente de desoclusin anterior mecnica32.
dental se encuentran los hbitos orales, tales como morder objetos y tocar instrumentos.
El contacto proximal de las piezas dentales, ayuda a mantenerlos alineados, donde las
estructuras de soporte (hueso alveolar y fibras gingivales) generan un leve
desplazamiento hacia la lnea media. Este desplazamiento ayuda a mantener y
estabilizar el diente dentro del arco, contrarrestando el desgaste que se produce en la
superficie proximal por el movimiento masticatorio en sentido vertical y buco lingual.
o Extrusin: movimiento de los dientes ms all el plano oclusal natural que puede
estar acompaado por un movimiento similar de sus tejidos de soporte.
o Intrusin: movimiento del diente en una direccin apical.
o Gresin: movimiento en bloque del diente; es decir, tanto de corona como de
pice, pudiendo mantener la inclinacin dental original.
o Versin: inclinacin de la estructura dental.
o Rotacin: giro a travs de su propio eje.
Desgaste se define como una prdida gradual del tejido duro del diente a partir de los
contactos oclusales con denticin antagonista o restauraciones40. Est relacionado con el
envejecimiento, pero puede acelerarse por factores extrnsecos tales como hbitos
parafuncionales como bruxismo, oclusin traumtica en parcialmente edentulos y
maloclusiones40,41. Clnicamente, el desgaste oclusal atribuible a la atricin producir
facetas de desgaste en los dientes opuestos. En las primeras etapas, parece una
pequea faceta pulida en la cspide o ligero aplanamiento en un borde incisal; mientras
que el desgaste severo conduce a exposicin de la dentina, lo que puede resultar en un
aumento de la tasa de desgaste42,43. Se ha sugerido que progresivamente la mayor
prdida de estructura dental se da en los dientes anteriores, debido a los cambios
producidos por las interferencias en movimientos excntricos44.
Las lesiones erosivas se presentan como un defecto cncavo liso en la fase temprana,
mientras que en la etapa avanzada, puede haber ahuecamiento42. La fuente de cido
puede ser endgena, como de reflujo gstrico, o exgeno de los alimentos y bebidas
cidas52. Dado que el cido entra en la cavidad oral intrnsecamente del esfago, tiende
a producir prdida de la superficie dental en las superficies lingual y oclusal de los
dientes. Por otro lado, el cido extrnseco, a menudo resulta en el desgaste erosivo en
las superficies vestibular y oclusal de los dientes.
Por ejemplo, en pacientes con bulimia o reflujo gstrico, las superficies linguales de los
dientes anteriores superiores son gravemente afectados, mientras que los dientes
mandibulares son protegidos del efecto erosivo por la lengua y saliva47.
La diferencia entre la atricin, abrasin, erosin y abfraccin es difcil, ya que los factores
etiolgicos pueden actuar sincronizada o acumulativamente con otras entidades y
enmascarar la verdadera naturaleza del desgaste de los dientes40. La aparicin y patrn
de desgaste de los dientes est estrechamente relacionada con la educacin, la cultura,
la dieta y factores geogrficos en la poblacin42. Mair et al45. han sugerido que la etiologa
del desgaste puede ser considerada en trminos de sitio, momento y mecanismo del
desgaste (Figura 4).
23
Para que un mtodo de clasificacin sea aceptable debe ser capaz de realizar lo
siguiente:
clasificacin topogrfica. Otras veces se toma en cuenta el punto de vista del rendimiento
del maxilar, es decir, el tipo de prtesis que va a llevar; se habla entonces de una
clasificacin por rendimiento. Cuando se toman en cuenta simultneamente los dos
conceptos anteriores, se dice que la clasificacin es funcional.
Hay otras que se hacen desde el punto de vista fisiolgico, y por ltimo, otras se hacen
desde el punto de vista biomecnico de acuerdo al problema mecnico y biolgico que
los casos presentan y las posibilidades de su solucin57,58,59.
Hay varios estudios sobre la relacin entre la inclinacin del plano oclusal y la trayectoria
del movimiento masticatorio. Ogawa66 et al. informaron de una correlacin significativa
entre la inclinacin del plano oclusal y la direccin del cierre durante la masticacin. Sato
et al. tambin inform que la trayectoria del movimiento masticatorio fue estrechamente
asociada con el plano oclusal67.
28
La influencia de la inclinacin del plano oclusal se resume as: La inclinacin posterior del
plano oclusal, se ve ms anterior durante el cierre cuando se observa sagitalmente, y
simultneamente, ms se ve ms lateral cuando se observa de frente. En contraste, la
parte anterior del plano oclusal es ms inclinada y posterior durante el cierre cuando se
ve sagitalmente y simultneamente, ms vertical cuando se ve frontalmente65.
Curva de Spee: En la denticin completa normal, la curva pasa a travs del vrtice
cuspdeo del canino inferior y el vrtice de las cspides vestibulares de los
premolares y molares mandibulares, y se extiende en una direccin de adelante a
atrs para pasar por el punto ms anterior del cndilo mandibular. Permite la
desoclusin posterior total en la protrusin mandibular, con una adecuada gua
anterior69,70.
Curva de Wilson: Por lo general los dientes posteriores presentan una ligera
inclinacin lingual. En una proyeccin frontal podemos identificar la curva cncava en
el arco inferior y convexa en el arco superior coincidiendo perfectamente una con la
otra. Al igual que la curva de Spee, trata de nivelar la leve discrepancia dento-
sea70,71.
29
Las opiniones con respecto a la forma en que los dientes estn en contacto cuando la
mandbula est en posiciones excntricas han sido variadas, est determinada por la
30
posicin del diente dentro del arco, la funcin y el tipo de restauracin / prtesis
colocadas.
Los pacientes con oclusiones clase II de Angle, divisin 1 tienen un resalte horizontal
significativo, lo que resulta en una mnima GA, con un concomitante plano oclusal
anterior y posterior distinto. Estos pacientes suelen tener patrones de masticacin
horizontal, creando predisposicin para mayores contactos oclusales posteriores
deflectivos y desgaste en el sector posterior75.
Los pacientes con clase II de Angle, divisin 2 tienen en comn un ngulo Frankfort-
Mandibular pequeo y probablemente tendrn sobremordida vertical excesiva, pero
horizontal mnima, lo que resulta en una desoclusin inmediata durante los movimientos
excntricos de la mandbula. Los ngulos de cspides posteriores son mayores, as
como la curva de Spee. La falta de espacio horizontal crea restriccin en el movimiento,
en el desplazamiento mandibular asociado y en el aumento de fuerzas anteriores. El
resultado final es desgaste por friccin significativo, lo que conduce a contactos
deflectivos posteriores, una vez que la GA se ha agotado75.
Los pacientes Clase III de Angle tienen mnima o ninguna GA, puede crearse una corta
protrusin pero requiere formar un ngulo cspide posterior ms corto, el paciente tiene
31
Oclusin Cntrica (OC) es la oclusin de los dientes cuando la mandbula est en RC,
que puede o no, coincidir con la posicin de mxima intercuspidacin (MI)23. MI es la
intercuspidacin completa de los dientes antagonistas independiente de la posicin
condilar23.
Cuando MI no coincide con OC, por lo general se denomina como MI adquirida. Las
ausencias dentales, las desviaciones y las maloclusiones crean contactos oclusales
deflectivos mayores de 2 mm que pueden exceder la capacidad de adaptacin del
paciente a travs del tiempo. Esta situacin puede resultar en carga no axial del diente y
potencialmente, en un resultado traumtico23.
Para Okeson7, puede existir cierto grado de tolerancia entre RC y MI, sin generar un
proceso patolgico. Esta discrepancia es de aproximadamente entre 0,5 mm y 1 mm,
y puede deberse a la pseudoelasticidad que presentan los ligamentos extrnsecos e
33
Movimientos excntricos
Tanto D'Amico y Beyron estudiaron por separado los orgenes que tena el desgaste
progresivo de su denticin debido a una dieta abrasiva. Este desgaste helicoidal result
en una prdida de la GA y un acople posterior con autorrotacin aparente de la
mandbula. D'Amico conjetur que la proteccin canina de la articulacin era necesaria
para reducir este proceso destructivo86.
Beyron tambin crea que la desoclusin era necesaria, pero que la FG era inevitable con
el tiempo87. Se sugiri que la raz del canino, su posicin en el ngulo del arco, y la
distancia de la articulacin / msculo (punto de apoyo) hicieron del canino el diente ideal
para desoclur los dientes posteriores. Aunque un mayor nmero de proponentes
favorecen la proteccin canina, otros reportan la prevalencia natural de FG en la
poblacin adulta dentada88.
Durante FG, las cspides bucales posteriores pueden contactar unsono con el canino
ipsilateral durante movimientos mandibulares laterotrusivos. En el paciente dentado, las
fosas linguales de los dientes anteriores superiores son cncavas, y, en general, el
ngulo de desoclusin de la GA es mayor en magnitud que la GC convexa.
Aunque el patrn de los contactos de los dientes depende del grado de movimiento
lateral, y la prevalencia de funcin de grupo es relativamente alta en todos los
movimientos, se demuestra la importancia de los caninos en los esquemas de oclusin
laterales.
Los caninos son los dientes ms frecuentemente implicados en el lado de trabajo (40-
75%)101,102,92,94. La importancia de los caninos tambin se puede ilustrar en las facetas de
desgaste importantes en pacientes con oclusin de funcin de grupo103,104. Adems, se
observa una correlacin positiva entre el desgaste canino y el nmero de contactos de
dientes en el lado de trabajo94. Esto corrobora el papel protector de los caninos en el
resto de la denticin.
La oclusin en funcin de grupo ha sido reclamada para facilitar una amplia distribucin
de las fuerzas oclusales sobre muchos dientes en lugar de un solo diente; por lo tanto,
puede establecerse una forma de oclusin ms cmoda, eficiente y funcional105. Sin
embargo, hay falta de evidencia convincente que indique la superioridad de cualquier
filosofa 106,107.
36
Interferencias oclusales
Son relaciones de contacto oclusal (Figura 4-6) que interfieren en forma importante con la
funcin, causadas por crecimiento y desarrollo o por yatrogenias como extracciones,
restauraciones, ortodoncia u otras108.
- No se pueden eludir
Tomada de http://www.nature.com/bdj/journal/v188/n11/full/4800549a
Los mtodos ms utilizados para evaluar estas relaciones espaciales, ya sea para
pacientes desdentados o dentados son el espacio de habla, seguido por el
establecimiento de una distancia interoclusal o el espacio entre la Posicin de Reposo
Fisiolgico (PRF) y MI (Figura 4-7). Registros fotogrficos antes de las exodoncias, las
proporciones faciales, la medida entre los mrgenes gingivales de dientes anteriores,
evaluacin fontica, la posicin de relajacin del paciente, la evaluacin radiogrfica y
evaluacin neuromuscular tambin son tiles111,112.
Varios mtodos han sido propuestos para determinar la PRF. Algunos investigadores
sugieren restaurar arbitrariamente 3 mm de la PRF para llegar a la DVO, propuesta para
39
los pacientes desdentados. Sin embargo, los investigadores han encontrado que la
dimensin vertical, en PRF vara significativamente despus de que se pierden los
contactos dentarios naturales; el dolor o el estrs, las relaciones mandbulares, la
resorcin del reborde y la posicin del cuerpo; pueden confundir la evaluacin de la PRF
y la DVO23.
El espacio de habla, que se mide durante sonidos sibilantes y fricativos puede ser ms
fiable y consistente que las observaciones de PRF. Estos parmetros estn sujetos a
muchas variables (por ejemplo, los pacientes con retrognatismo tienden a tener mayor
movimiento horizontal durante la prueba para el espacio ms cercano de habla, as como
una mayor distancia interoclusal, cuando se evalua la dimensin vertical). Por el
contrario, los pacientes prognticos tienen un movimiento horizontal o vertical mnimo y
menos espacio interoclusal para las mismas pruebas (Tabla 3).
Aunque una PRF puede ser observada y una distancia interoclusal arbitrariamente
calculada, su variabilidad y capacidad de adaptacin a cambios en el tiempo es un punto
cuestionable y a veces poco fiable de referencia. La PRF y los clculos de DVO son
relaciones maxilomandibulares difciles de evaluar debido a las variables de confusin de
los pacientes y los parmetros asociados utilizados para su determinacin. Debido a que
todos los mtodos de control de la posicin de reposo fisiolgico son poco cientficos, la
determinacin de la DVO no debe limitarse a una sola tcnica o consideracin113.
23
Tabla 3. Mtodos usados para determinar PRF y distancia interoclusal
40
Si el trayecto de la apertura est alterado, pero vuelve a una relacin normal de la lnea
media al llegar a la apertura mxima, se trata de una desviacin mandibular, que por lo
general se debe a un desarreglo discal, a consecuencia del desplazamiento condilar
necesario para recapturar el disco durante la translacin, reanudndose la trayectoria
recta del cndilo, una vez superada la interferencia. En cambio, si el trayecto se desplaza
hacia un lado y la desviacin va aumentando a medida que se incrementa la apertura, se
41
La palpacin de los msculos de la masticacin puede provocar dolor leve a severo. Los
maseteros se palpan con los dedos colocados sobre el ngulo de la mandbula. Los
msculos temporales se palpan a lo largo del temporal con la mandbula relajada y
cerrado. Los msculos pterigoideos se palpan en boca a lo largo de la cara medial de la
rama mandibular entre los pilares amigdalinos114.
El diagnstico de TMD requiere una historia centrada y un buen examen fsico. El Dolor y
un rango limitado de movimiento se aceptan como sntomas de disfuncin de la ATM.
Los estudios radiogrficos tambin se pueden usar como herramientas de diagnstico
suplementarios.
Las radiografas periapicales se pueden utilizar para descartar patologas dentales como
causa de dolor referido. La tomografa computarizada y las radiografas panormicas
proporcionarn imgenes detalladas de las estructuras seas de la articulacin, pero no
del disco articular114.
1. Desordenes
Temporomandibulares
Desordenes
Desordenes Enfermedades
Dolor articular Fracturas congnitos o del
articulares articulares
desarrollo
DOLOR ARTICULAR
Artralgia
Dolor de origen mandibular que est afectado por el movimiento mandibular, funcin o
parafuncin que aumenta al ser sometido a pruebas de ATM.
Historia: Dolor mandibular, sien, frente al odo o propiamente en el odo. Dolor modificado
con el movimiento mandibular, funcin o parafuncin.
Artritis
Historia: artralgia, signos de inflamacin frente al odo, cambios oclusales como resultado
del exudado inflamatorio
Historia: ruido articular presente durante los ltimos 30 das acompaando el movimiento
y la funcin mandibular, paciente reporta cualquier ruido durante el examen.
Imagen: En mxima intercuspidacin la banda posterior del disco est localizada anterior
a la posicin de las 11:30 y la zona intermedia del disco est anterior a la cabeza del
cndilo (Figura 10).
- En apertura completa la zona intermedia del disco est localizada entre la cabeza
del cndilo y la eminencia articular
46
7
Tomado de Okeson J .
- En los ltimos 30 das, la mandbula queda con la apertura limitada, aunque sea
por un momento, y luego desbloquea.
Clnica: Igual que en el desplazamiento discal con reduccin pero positivo a una apertura
bucal limitada.
7
Figura 11. Imagen del disco en desplazamiento discal sin reduccin con apertura limitada .
7
Tomado de Okeson J .
Puede ser por causas menos frecuentes, como: infeccin de la apfisis mastoides o el
odo medio, enfermedades sistmicas y tratamiento quirrgico inadecuado de la zona
condilar.
7
Figura 12. : Adhesin adherencia en el cndilo
7
Tomado de Okeson J .
Anquilosis
Anquilosis sea
Anquilosis fibrosa
DESORDENES DE HIPERMOVILIDAD
Hay un posicionamiento del disco por delante de la eminencia sin posibilidad de retorno
en el cierre.
Cuando hay bloqueo, puede haber resolucin por parte del paciente clnico.
Dislocaciones subluxacin
Historia: en los ltimos 30 das, bloqueo mandibular en una posicin de apertura mxima,
aunque sea momentneamente
Clnica: imposibilidad de volver a la posicin de boca cerrada sin que el paciente ejecute
una maniobra especfica
Dislocaciones luxacin
Clnica: Posicin de boca abierta mxima, posicin mandibular protruida, posicin lateral
hacia el lado no afectado.
ENFERMEDADES DE LA ARTICULACIN
Enfermedad articular degenerativa: Deterioro del tejido articular con cambios seos
concomitantes en el cndilo y/o en la eminencia articular. Puede resultar en
maloclusiones incluyendo una mordida abierta anterior, especialmente cuando presenta
mordida abierta bilateral o contralateral cuando se presenta unilateral.
Osteoartrosis
- Quiste subcondral
- Erosin
52
- Esclerosis generalizada
- Osteofitos
Osteoartritis
- Artralgia
- Artralgia
- Quiste subcondral
- Erosin
- Esclerosis generalizada
- Osteofitos
Artritis sistmicas
Encontramos:
- Artritis reumatoide
- Espondilo artropatas
- Condrocalcinosis
- Escleroderma
- Sndrome de Sjogren
- Quiste subcondral
- Erosin
- Esclerosis generalizada
- Osteofitos
- Condilosis
- Osteocondritis dissecans
- Osteonecrosis
- Neoplasia
- Aplasia
- Hipoplasia
- Hiperplasia
2. Desordenes de los
msculos
masticatorios
Dolor muscular
Desordenes del
Mialgia Contracturas Hipertrofias Neoplasias masticatorio
movimiento
sistemico / central
DOLOR MUSCULAR
Mialgia
Historia: Dolor en la mandbula, sien, odo o frente al odo, dolor modificado con el
movimiento mandibular, funcin o parafuncin.
Reporte de la confirmacin del dolor con al menos uno de los siguientes test de
provocacin:
Mialgia local
Historia: Dolor en la mandbula, sien, odo o frente al odo, dolor modificado con
movimiento mandibular, funcin o parafuncin
Clnica: Confirmacin del dolor local en los msculos temporales o maseteros, dolor
muscular con la palpacin, dolor con la palpacin ms all de la limitacin del msculo
Tendonitis
Historia: mialgia
Clnica: mialgia como est definida previamente en cualquier tendn de los msculos
evaluados, incluyendo el tendn del temporal.
Miositis
Espasmo
Contractura
Neoplasias
Proliferacin de tejido con caractersticas histolgicas que puede ser benigna o maligna
- Edema
- Espasmo
- Limitacin en apertura
Disquinesia orofacial
Distonia oromandibular
Fibromialgia
Clnica: mialgia
CEFALEAS
Historia: Dolor de cabeza de cualquier tipo en la sien, dolor de cabeza modificado con el
movimiento mandibular, funcin o parafuncin.
58
Clnica: Confirmacin del dolor de cabeza localizado en el rea del musculo temporal.
ESTRUCTURAS ASOCIADAS
Hiperplasia de coronoides
Desarmona oclusal
Desarmona oclusal leve AI: cuando mxima intercuspidacin coincide con una posicin
de relacin cntrica adaptada. Entre los hallazgos encontramos:
Desarmona oclusal leve II: donde mxima intercuspidacin no coincide con relacin
cntrica. Se pueden encontrar los siguientes hallazgos:
- Los cndilos deben desplazarse desde una RC verificable, para que ocurra la MI
(discrepancia oclusal, Gross).
- Puede verse afectado por restauraciones altas que generan puntos de contacto
prematuros y/o interferencias oclusales.
Desarmona oclusal moderada III: donde MI no coincide con RC, la cual no puede ser
verificada. Puede encontrarse:
Desarmona oclusal severa IV: donde MI no coincide con RC, la cual no puede ser
verificada. Hay hallazgos como:
- La relacin oclusal est en una etapa activa de trastorno progresivo debido a que
las ATM se encuentran patolgicamente inestables (deformacin de la
articulacin).
- Se presenta una posicin condilar poco estable, por tanto la relacin ATM y
oclusin es desarmnica.
Oclusin patolgica
Desgaste severo: patologa de origen oclusal, donde la va de menor resistencia son las
estructuras dentales. Los procesos neuro-funcionales del sistema muscular y articular,
producen desgaste fisiolgico sobre las superficies dentales a travs del tiempo, sin
presentar alteraciones en la homeostasis de todo el sistema estomatogntico. Cuando
factores endgenos o exgenos actan sobre la superficie dental de manera anormal, se
considera un desgaste patolgico. Es as como dependiendo de la etiologa del desgaste,
se generarn alteraciones leves, moderadas o severas, con caractersticas clnicas
completamente diferentes y afectando distintas partes del sistema masticatorio.
Una revisin realizada por Kenneth, en 1984; determin la existencia de tres categoras
de pacientes (Tabla 4), con rasgos clnicos caractersticos que ameritaban diferentes
medios de restauracin126.
5. Diseo metodolgico
Tipo de estudio: observacional, descriptivo, de concordancia.
Poblacin y muestra
Se estim obtener un error de tipo I del 5% y un error de tipo II del 5% para una
prevalencia de hallazgos oclusales aproximada del 90%. Con estas condiciones se tom
un tamao de muestra de 120 historias clnicas.
Variables
- Variables dependientes:
Diagnsticos oclusales: maloclusin morfolgica, desarmona oclusal,
64
- Variables independientes:
Edad, nmero de dientes perdidos por maxilar y total, magnitud de desviacin de
lnea media dental con respecto a la facial, sobremordida horizontal,
sobremordida vertical, gua anterior, dimensin vertical, diagnsticos oclusales.
Clnica de atencin: adulto I, adulto II, adulto III, adulto IV, adulto mayor,
postgrado de rehabilitacin oral.
Diligenciamiento del anexo oclusal: si, no.
Forma de arco superior e inferior: oval, cuadrada, triangular.
Malposiciones dentales: extrusin, intrusin, gresin, versin, rotacin.
Facetas de desgaste: atricin, abrasin, erosin, abfraccin.
Fractura dental: si, no.
Relacin de la lnea media: normal; superior desviada a la derecha con respecto
a la lnea media facial; superior desviada a la izquierda con respecto a la facial;
inferior desviada a la derecha con respecto a la facial; inferior desviada a la
Izquierda con respecto a la facial.
Coincide lnea dental superior e inferior: si, no.
Espacios desdentados: si, no.
Clasificacin de Seibert: clase I, clase II, clase III.
Clasificacin de Kennedy: clase I, clase II, clase III, clase IV, clase V.
Clasificacin molar: clase I, clase II, clase III.
Clasificacin canina: clase I, clase II, clase III.
Plano incisal: normal, alterado.
Curva de Spee: normal, alterada.
Mordida cruzada: si, no.
Contactos prematuros: si, no.
Deslizamiento en cntrica: si, no.
Protrusin: funcional, no funcional.
Movimiento de lateralidad: gua canina, funcin de grupo, otros dientes.
Interferencias en balanza: si, no.
Interferencias en trabajo: si, no.
65
Presentacin de resultados
Anlisis de relacin: tomando como referencia la gua para diligenciar el anexo oclusal
que actualmente se utiliza en la FOUN, se correlacionaron los hallazgos encontrados en
cada paciente con la clasificacin diagnstica sugerida en el mismo. Luego se realiz
correlacin entre estos diagnsticos oclusales y los encontrados en la revisin de la
literatura que precedi esta parte del proyecto.
6. Resultados
Se revisaron en total 118 historias clnicas, 2 historias clnicas se descartaron ya que en
el momento de la revisin no se encontraban en el archivo. De estas, 70 pertenecan a
mujeres y 47 a hombres, los rangos de edad y distribucin, nos muestran que en mayor
porcentaje los pacientes de la muestra se encontraban entre 50 y 59 aos (33,3%). En lo
referente al diligenciamiento del anexo oclusal se encontr que 81 historias clnicas
(68,6%) si lo presentaban, mientras que en 37 historias clnicas (31,4%) no se encontr
diligenciado (Tabla 5).
SEXO
Mujer 70 59,3
Hombre 47 39,8
RANGOS DE EDAD
de 20 a 29 Aos 15 12,5
de 30 a 39 Aos 15 12,5
de 40 a 49 Aos 20 16,7
de 50 a 59 Aos 40 33,3
ANEXO OCLUSAL
No 39 31,4
Si 81 68,6
68
14%
21%
Adulto I
Adulto II
Adulto III
21%
14% Adulto IV
Adulto Mayor
Rehabilitacion Oral
17% 13%
mandibular
Edad 118 17 86 48,88 15.138
Se encontraron los siguientes datos descriptivos de acuerdo a cada tem del anexo
oclusal:
34% Oval
53% Cuadrada
Triangular
6% Sin Dato
7%
70
n=120
34% Oval
54% Cuadrada
8% Triangular
Sin Dato
4%
52,9%
31,3%
17,2%
11,2%
2,7%
-
71
Porcentaje vlido
6.49%
6.14%
5.44%
5.26% 5.26%
4.91% 4.91%
4.39% 4.39%
4.04%
3.68%
3.51% 3.51%3.51%
2.98%2.98% 2.98%
2.81%
2.63% 2.63%2.63% 2.63% 2.63%
2.46% 2.46%
1.75%
1.58%
1.40%
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47
Segn los datos registrados, se observ una alta prevalencia de atricin (89,5%), seguida
de abfraccin con un 7,4%, la distribucin total se muestra en la grfica 6.
100 89,5%
90
80
70
60
50
40
30
20
5,6% 7,4%
10 0,4%
0
-
Grfica 7. Prevalencia de alteraciones del tejido duro del diente, por diente. n= 712
Porcentaje vlido
8.23%
7.66%7.52%7.52% 7.66%
7.38%
6.24%
5.82%
3.97%4.11%3.83%3.97%
3.55%
3.26%
2.98%
2.27%
1.70%1.56%
1.42%1.56% 1.42%
1.13% 1.13% 1.13%
0.85% 0.85%0.71%
0.57%
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47
Menores 0 1 0 0 2 2 0 0
de 20
Aos 0,00 50,00 0,00 0,00 100,00 100,00 0,00 0,00
De 20 a 1 1 3 5 5 10 1 0
29 Aos
8,30 8,30 25,00 41,70 38,50 100,00 10,00 0,00
De 30 a 3 1 3 4 2 8 0 1
39 Aos
30,00 10,00 30,00 40,00 20,00 88,90 0,00 11,10
De 40 a 2 0 3 5 5 12 1 1
49 Aos
14,30 0,00 21,40 35,70 35,70 92,30 7,70 7,70
De 50 a 13 1 7 14 17 27 0 0
59 Aos
38,20 3,00 20,60 41,20 51,50 100,00 0,00 0,00
73
Mayores 8 0 3 6 6 16 0 1
de 60
Aos 42,10 0,00 15,80 31,60 31,60 94,10 0,00 5,90
Total 27 4 19 34 37 75 2 3
Se observa mayor prevalencia de malposiciones y alteraciones del tejido duro del diente
en el grupo de 50 a 59 aos, con alto porcentaje de rotacin (51,5%) y atricin (100%).
Fracturas
Porcentaje vlido
8.9% 8.9%
16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 37 36 33 32 31 41 42 43 44 45 46
desviacin de la lnea media inferior hacia la izquierda con respecto a la superior, con un
14%, en la grfica 9 observamos la distribucin total.
Grfica 9. Relacin de la lnea media dental con la lnea media facial. n=120
Normal
Superior Desviada
14% Derecha con respecto a la
36% 6% linea media facial
Superior Desviada
Izquierda con respecto a la
9%
lnea media facial
Inferior Desviada Derecha
con respecto a la superior
12%
9% Inferior Desviada
14%
Izquierda con respecto a la
superior
N/A
Sin Dato
Tabla 8. Magnitud de la desviacin de la lnea media dental con respecto a la lnea media facial.
0 mm 5 4,2
0.1 mm 1 0,8
1 mm 14 11,7
1.5 mm 1 0,8
2 mm 12 10
3 mm 9 7,5
4 mm 6 5
75
5 mm 4 3,3
N/A 24 20
Dientes perdidos
Cero De 1 a 8 De 9 a 12 De 13 a 20 De 21 a 27 28 Total
Menores de 20 Aos 1 1 0 0 0 0 2
de 20 a 29 Aos 9 4 1 0 0 0 14
de 30 a 39 Aos 2 12 1 0 0 0 15
de 40 a 49 Aos 3 12 3 2 0 0 20
de 50 a 59 Aos 2 16 6 13 2 0 39
Mayores de 60 Aos 1 6 6 4 5 4 26
Total 18 51 17 19 7 4 116
Clasificacin de 10 (8,3) 8 (6,7) 27 (22,5) ----- ----- 20 (16,7) 55 (45,8) 120 (100)
Seibert
Clasificacin de 3 (2,5) 11 (9,2) 27 (22,5) 3 (2,5) 1 (0,8) 41 (34,2) 34 (28,3) 120 (100)
Kennedy superior
Clasificacin de 15 (12,5) 19 (15,8) 25 (20,8) 1 (0,8) 0 (0) 25 (20,8) 35 (29,2) 120 (100)
Kennedy inferior
Clasificacin de 17 (14,2) 10 (8,3) 3 (2,5) ----- ------ 71 (59,2) 19 (15,8) 120 (100)
Angle molar derecha
Clasificacin de 11 (9,2) 13 (10,8) 6 (5) ------ ------ 70 (58,3) 20 (16,7) 120 (100)
Angle molar
izquierda
Clasificacin canina 26 (21,7) 36 (30) 11 (9,2) ------- ------ 26 (21,7) 21 (17,5) 120 (100)
derecha
Clasificacin canina 31 (25,8) 26 (21,7) 10 (8,3) ------- ------ 32 (26,7) 21 (17,5) 120 (100)
izquierda
En la tabla 12 se muestran las alteraciones del plano oclusal, de acuerdo al grupo etario,
donde se ve que entre los 50 y 59 aos se presenta la mayor prevalencia de alteraciones
del plano oclusal.
Menores de 0 0 1 1
20 Aos
0,00 0,00 100,00 100,00
de 20 a 29 4 1 5 1
Aos
33,30 14,30 50,00 10,00
de 30 a 39 7 5 3 5
Aos
87,50 71,40 50,00 83,30
de 40 a 49 13 6 6 4
Aos
86,70 75,00 75,00 57,10
de 50 a 59 37 17 13 18
Aos
100,00 85,00 72,20 90,00
Mayores de 17 9 6 6
79
Total 78 38 34 35
Porcentaje vlido
25.81%
22.58%
15.15% 15.15%
12.12% 12.12%
17 16 15 14 13 12 11 21 23 24 25 26 27 37 35 34 33 31 41 43 45 46 47
Guia Canina
N/A
Sin Datos
81
Guia Canina
29% 17%
Funcion de Grupo
27% Otros dientes
17%
N/A
Menores 0 1 1 0 1 1
de 20
Aos 0,00 50,00 50,00 0,00 50,00 50,00
de 20 a 29 5 5 1 4 6 1
Aos
45,50 45,50 9,10 36,40 54,50 9,10
de 30 a 39 3 3 4 4 4 2
Aos
30,00 30,00 40,00 40,00 40,00 20,00
82
de 40 a 49 6 5 0 6 2 2
Aos
54,50 45,50 0,0 60,00 20,00 20,00
de 50 a 59 10 10 2 4 12 5
Aos
45,50 45,50 9,10 19,00 57,10 23,80
Mayores 5 4 2 2 8 1
de 60
Aos 45,50 36,40 18,20 18,20 72,70 9,10
Total 29 28 10 20 33 12
n=24 n=16
38%
50%
29%
17% 25%
8% 13%
4% 4% 6% 6%
17 16 15 14 13 11 42 43 44 46 47
n=10 n=8
40% 40%
50%
37 36 34 33
27 26 25 22
n=17 n=15
29%
24% 24% 33% 33%
18%
13% 13%
6% 7%
17 16 15 14 11 31 42 45 46 47
n=16 n=14
22 6% 32 7%
23 6%
34 21%
24 25%
35 29%
25 6%
36 21%
26 25%
27 31% 37 21%
Grfica 17. Distribucin de dientes que presentan interferencia en protrusiva maxilar superior.
n=36
16.67%
13.89%
8.33%
17 16 15 14 13 23 24 25 26 27
85
Grfica 18. Distribucin de dientes que presentan interferencia en protrusiva maxilar inferior.
n=30
16.67%
13.33% 13.33%
6.67% 6.67%
3.33%
37 36 35 34 33 43 44 45 46 47
En la tabla 14, vemos que el grupo de edad que present mayor prevalencia de hallazgos
positivos en ATM fue el de 50 a 59 aos, seguido de los mayores de 60 aos.
Tabla 14. Distribucin porcentual de hallazgos positivos de ATM por grupos etarios
DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ Clic Cr Clic Cr Clic Cr Clic Cr
e e e e
Meno 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
res de
20
Aos 0,0 100 0,0 0,0 100,0 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
0 , 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
de 20 2 2 1 1 5 2 1 2 1 0 3 0 1 0 3 0
a 29
Aos
18, 18, 9,1 9,1 45,50 18,20 9,10 18,20 7,7 0,0 23, 0,0 7,7 0,0 23, 0,0
20 20 0 0 0 0 10 0 0 0 10 0
de 30 4 3 1 0 4 5 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a 39
Aos
33, 25, 8,3 0,0 33,30 41,70 8,30 0,00 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12, 0,0
30 00 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0
de 40 3 1 1 0 3 4 2 0 2 0 1 0 2 0 2 0
a 49
87
Aos 18, 6,3 6,3 0,0 18,80 25,00 12,50 0,00 15, 0,0 7,7 0,0 15, 0,0 15, 0,0
80 0 0 0 40 0 0 0 40 0 40 0
de 50 12 6 4 5 12 4 5 2 7 1 6 1 6 1 2 2
a 59
Aos
36, 18, 12, 15, 36,40 12,10 15,20 6,10 21, 3,1 18, 3,1 18, 3,1 6,3 6,3
40 20 10 20 90 0 80 0 80 0 0 0
Mayor 8 4 1 4 7 6 3 1 4 0 4 0 2 0 1 0
es de
60
Aos 36, 18, 4,5 18, 31,80 27,30 13,60 4,50 22, 0,0 22, 0,0 11, 0,0 5,6 0,0
40 20 0 20 20 0 20 0 10 0 0 0
Total 29 18 8 10 33 21 12 5 14 1 14 1 11 1 9 2
30, 18, 8,3 10, 34,40 21,90 12,50 5,20 16, 1,2 16, 1,2 12, 1,2 10, 2,3
20 80 0 40 30 0 30 0 80 0 50 0
Tabla 15. Distribucin porcentual de hallazgos positivos en los msculos de la masticacin, por
grupos etarios.
Hipotoni Hipertoni Dolor Hipotoni Hipertoni Dolor Hipotoni Hipertoni Dolor Hipotoni Hipertoni Dolor
co co co co co co co co
Menore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
s de 20
Aos
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
de 20 a 0 4 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
29
Aos 0,00 33,30 0,00 0,00 16,70 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
de 30 a 1 2 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0
39
Aos 9,10 18,20 10,00 9,10 18,20 0,00 10,00 0,00 10,00 10,00 0,00 0,00
de 40 a 0 1 1 0 2 1 0 1 0 0 1 0
49
Aos 0,00 6,70 6,70 0,00 13,30 6,70 0,00 6,70 0,00 0,00 6,70 0,00
de 50 a 3 6 0 3 5 0 1 2 0 1 2 0
59
Aos 10,70 21,40 0,00 10,70 17,90 0,00 3,70 7,40 0,00 3,70 7,40 0,00
Mayore 5 1 0 5 1 0 3 0 0 3 0 0
s de 60
Aos
29,40 5,90 0,00 27,80 5,60 0,00 17,60 0,00 0,00 17,60 0,00 0,00
Total 9 14 2 9 12 1 5 3 1 5 3 0
10,60 16,50 2,40 10,50 14,00 1,20 6,00 3,60 1,20 6,00 3,60 0,00
Tabla 16. Diagnsticos oclusales registrados en anexo oclusal y su concordancia con la gua de
diagnstico oclusal que actualmente maneja la FOUN.
(%)
OCLUSION TRAUMATICA 7 0
TRAUMA OCLUSAL 4 0
DISFUNCION ARTICULAR 3 0
BRUXISMO CENTRICO 2 0
BRUXISMO 2 0
MALPOSICIONES DENTALES 2 0
CLASE II 1 0
EDENTULISMO 1 0
ALTERACION OCLUSAL 1 0
MALOSCLUSION MORFOLOGICA 1 0
MICROTRAUMATISMO DE LA ATM 1 0
DISFUNCIN OCLUSAL 1 0
MALOCLUSION DENTAL 1 0
MALOCLUSION CLASE II 1 0
DESGASTE DENTAL 1 0
ATRICION FISIOLOGICA 1 0
ABRASION 1 0
EDENTULISMO PARCIAL 1 0
SIN DIAGNSTICO 24
Teniendo en cuenta la gua que actualmente maneja la FOUN, encontramos que slo 48
diagnsticos (28,4%) de los 169 registrados, coinciden con los hallazgos oclusales
diligenciados en la historia clnica.
7. Discusin
Se realiz un estudio descriptivo que busc revisar los hallazgos y diagnsticos oclusales
registrados en las historias clnicas de los pacientes atendidos en las clnicas de la
Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia, durante el ao 2013, y
correlacionarlos con los diagnsticos oclusales establecidos luego de una revisin
bibliogrfica previa12. Se realiz un muestreo probabilstico que arroj una muestra de
120 historias clnicas, las cuales fueron revisadas para esta investigacin. El 58,3% de la
muestra correspondi a historias clnicas de mujeres y el 39,2% de hombres. Tan solo el
5,32% de los diagnsticos registrados en las historias clnicas revisadas, concordaron
con la clasificacin realizada con base en la revisin bibliogrfica previa a este estudio12.
Es preocupante la falta de diligenciamiento del anexo oclusal por parte de los estudiantes
de la FOUN. Se encontr que un 30,8% de las historias de la muestra, no tenan este
anexo, y como vimos en los resultados, en general la falta de datos cuando se diligencia,
es elevada. Si tenemos en cuenta que es primordial un buen anlisis oclusal, antes de
iniciar la rehabilitacin oral integral de nuestros pacientes, se hace prioritario iniciar un
proceso de protocolizacin del diagnstico oclusal en la FOUN.
En las alteraciones de tejidos duros del diente encontramos una prevalencia de registro
de atricin de 89,5%. Al respecto, Smith y Robb129, en un estudio transversal, observaron
que el desgaste dental es comn en los adultos, el 97% de la cohorte en estudio
experiment un cierto desgaste de los dientes. Sin embargo, slo el 7.5% de los adultos
en el estudio exhibi desgaste dental severo, para los que estaba justificado un
tratamiento restaurador.
En referencia a los dientes que presentan alteracin en los tejidos duros, encontramos
que los anteriores inferiores y superiores son los de mayor prevalencia, lo que puede
estar relacionado al igual que las malposiciones, con la prdida prematura de dientes
posteriores, lo que conlleva a sobrecarga de estos.
Una revisin sistemtica131 sobre la prevalencia de desgaste en los adultos, inform que
un 3% de los adultos presenta desgaste severo de los dientes a la edad de 20 aos, y un
17% a los 70 aos; lo que indica una tendencia acumulativa con la edad, coincidente con
los hallazgos de este estudio donde el 100% de los individuos de los mayores rangos de
edad, presenta alteraciones en los tejidos duros del diente, prevaleciendo la atricin.
Teniendo en cuenta lo anterior y adems la confusin que se genera con los trminos
como erosin y abrasin, es necesario adoptar una clasificacin o ndice para el registro
de estas lesiones, que diferencie las alteraciones del tejido duro del diente de origen
95
Cuando observamos la prdida de dientes por rango de edad, un alto porcentaje (74,2%)
de los pacientes presenta menos de 12 dientes perdidos, lo que podramos llamar como
funcional, segn Kaiser28, ya que presentaran 16 dientes en boca, considerndolo
adecuado para la masticacin.
En la evaluacin del plano oclusal, se encontr prevalencia de alteracin tanto del plano
incisal como de la curva de spee, sin contar con el elevado nmero de historias en las
que no se registro este hallazgo. Este es uno de los puntos clave en el anlisis oclusal,
ya que determina una funcin oclusal ptima, por tanto se debe hacer una descripcin
ms detallada de las causas de esta alteracin.
97
Deslizamiento en cntrica: en este hallazgo prevaleci el registro sin dato (41,7%). Del
total de datos validos el 16,7% present deslizamiento, este resultado se aleja de los
encontrados en otros estudios como Pullinger y col.142. que obtuvieron un 71% de
deslizamiento lateral en cntrica dentro de su muestra, similar a los de Solberg y col.143 y
Weinberg y Chastain144, Bush141 obtuvo un resultado ms elevado (93%). Los resultados
de Ingervall y col.145. (18,5%), son similares a los encontrados en este estudio.
Vallon y col.146 encuentran justificacin para las enormes diferencias que aparecen en los
datos de deslizamiento lateral en cntrica entre los diferentes estudios, en el elevadsimo
nmero de errores introducidos por los diferentes investigadores. Sin embargo, para el
resto de contactos prematuros e interferencias, consideran que el error introducido es
aceptable.
Esta variabilidad puede darse por la edad de los sujetos de estudio. En general, se
observa oclusin canina guiada comn en la adolescencia y la edad joven.
Posteriormente, la gua canina es progresivamente modificada durante la edad adulta y
se sustituye por funcin de grupo que se convierte en el patrn oclusal en la edad
media151. Esto no coincide con lo encontrado en este estudio, ya que en los diferentes
99
grupos etarios hubo un equilibrio en la prevalencia tanto de gua canina, como de funcin
de grupo, sin embargo en el lado izquierdo en los mayores de 50 aos prevalece la
funcin de grupo. Por lo tanto es importante analizar este hallazgo con base en esta
caracterstica.
Los resultados para lateralidad guiada por otros dientes en el lado derecho fue de 8,3%,
y en el izquierdo del 10%, que coincide con lo reportado por Droukas y col.148 con una
prevalencia del 8% para el lado derecho y del 12% para el izquierdo de contactos en el
global de su poblacin.
Adems se observ alto porcentaje sin dato con 29,2%, lo que sugiere falta de anlisis
detallado en los movimientos de lateralidad.
Evaluacin de la ATM
el examen clnico, estos resultados coinciden con Schiffman y col.159, que encontraron
clicking en un 19,5 %, y con otros estudios que presentan rangos de que oscilan entre el
14% y el 24%144,150,161
En cuanto a la crepitacin, hay concordancia de resultados (2%) con los tres trabajos de
Pullinger y col.142, Schiffman y col.159, y Clic y col.152.
Estos datos no son comparables con otros estudios ya que difieren en alto rango, por
ejemplo Pullinger y col.142, obtienen un 32% de prevalencia de dolor a la exploracin,
Ingervall y col.145, Mohlin y col.162, y Nourallah y col.163; obtuvieron resultados entre un 9%
y un 17%. En los artculos de Wadhwa y col.164, Pullinger y col.142 y Hanson y Nilner165
encuentran dolor a la exploracin muscular en este orden: (1) pterigoideo externo, entre
44% y 15%, (2) temporal, entre el 20% y el 12% y, (3) masetero, entre el 10% y el 4%.
DIAGNOSTICOS OCLUSALES
Cuando un paciente con los signos y sntomas de una enfermedad oclusal acude a la
consulta odontolgica para ser tratado el odontlogo debe determinar qu teraputica
probablemente eliminar esta dolencia. Preguntas como: Qu est ocasionando el
problema? Qu tiempo de evolucin tiene? Cul es la oclusin funcional ptima para
mi paciente?, estos interrogantes logran enmarcar elementos bsicos necesarios en el
anlisis de nuestros pacientes. Por eso es preocupante que no se tenga definida en la
FOUN una gua de manejo oclusal estandarizada, ya que al revisar los diagnsticos
oclusales reportados en las historias clnicas de la muestra encontramos 54 diagnsticos
diferentes, esto confirma la descoordinacin que generan los mltiples diagnsticos
reportados por diferentes autores y adicionalmente se evidencia la falta de claridad en los
conceptos, por ejemplo hallazgo oclusal, diagnstico dental y diagnstico oclusal que son
trminos muy diferentes, pero se estn categorizando de la misma manera, se observ
un alto porcentaje de registro de hallazgos oclusales como: trauma oclusal, bruxismo,
malposiciones dentales, dimensin vertical disminuda, clase II, mordida abierta
diagnsticos dentales, tales como: edentulismo, atricin y abrasin dentro del diagnstico
oclusal, o una combinacin de todos en el diagnstico final. Adicionalmente algunos
diagnsticos de la ATM, dentro de los oclusales. Claramente, esta confusin de trminos
prevalece debido a falta de tipificacin de los diagnsticos (dental, oclusal, Desordenes
temporomandibulares, desrdenes de los msculos masticatorios), sumado al
desconocimiento de la gua que actualmente se maneja en la FOUN, el estudiante en su
afn de entregar la historia clnica diligencia de una manera desordenada este anexo,
103
sumado a que en muchos casos no hay aprobacin de este por parte del docente o no se
realizan las correcciones sugeridas.
Tambin se observ, que muchas veces no se archiva dentro de la historia clnica, pues
se nombraba en ella, pero durante la revisin no se encontraba, es decir, no se est
tomando como relevante este anexo dentro del anlisis del paciente, los estudiantes
tienden a pasarlo por alto, describiendo nicamente algunos hallazgos en un aparte de la
historia. Adems, al estar en medio de este proceso, el cumplimiento de un requisito para
aprobar la materia, el estudiante se dedica nicamente a su cumplimiento y no integra
todos los componentes del sistema estomatogntico en un diagnstico final.
Adems de carencia de un anlisis coherente en cada uno de los casos, pues no es igual
un paciente con denticin completa a un paciente desdentado parcial o total, por lo tanto,
es importante crear un espacio mayor para los pacientes total o parcialmente edntulos,
donde se describa la situacin con ms detalle, pues se tiende a obviar los hallazgos en
este tipo de pacientes. Aunque en caso contrario, por ejemplo en pacientes de rango de
edad menor, que no presentaban prdidas dentales, tampoco se consignaban a
cabalidad todos los hallazgos, sino se haca un resumen muy corto de las alteraciones.
No se contempla, en ningn aparte de la gua los tejidos de soporte del diente, que como
sabemos pueden indicar un desequilibrio en el componente oclusal y nos lleva a dar un
diagnstico ms contundente, como es el caso de los sndromes oclusales, que para ser
104
diagnosticados necesitan un anlisis no slo del la parte dental sino de todos los
componentes del sistema.
Al hacer la correlacin de los hallazgos registrados con los diagnsticos dados por el
estudiante, teniendo como referencia la gua que existe actualmente en la FOUN (Anexo
2), vemos slo 48 concordancias positivas, que es preocupante, teniendo en cuenta que
como odontlogos o especialistas en rehabilitacin oral, vamos a iniciar un tratamiento
sobre un diagnstico sin bases slidas desde el punto de vista oclusal, lo que puede
generar errores en el manejo del paciente y resultados catastrficos al finalizar un
tratamiento integral. Como se mencion anteriormente, se genera un diagnstico
automticamente sin evaluar a profundidad todos los factores que influyen en el. Otra
limitante encontrada, es que en muchas historias se estuvo sujeto a la apreciacin del
Estudiante, ya que en algunos casos no haba una aprobacin por parte del docente, lo
que probablemente lleva a errores en el diagnstico definitivo de la patologa oclusal. En
estas diferencias tambin influye la escuela de formacin del docente, pues como no se
toma en cuenta la gua de manejo, se est sujeto a interpretacin y anlisis diversos.
Con base en esto, se puede decir que se requiere de una discusin acadmica entre
docente estudiante sobre las diferentes caractersticas oclusales permitiendo un
diagnstico asertivo, por medio de la unificacin de conceptos.
momento del examen clnico del paciente, por lo tanto se requiere un cambio del modelo
de anexo oclusal que abarque todos los hallazgos necesarios para dar un diagnstico
asertivo del componente oclusal y de la ATM. Adicionalmente, se debe crear una gua
para el diligenciamiento del mismo, donde se clarifiquen conceptos, de manera que tanto
docentes como estudiantes den su diagnstico sobre las mismas bases tericas,
independientemente de la escuela de formacin; todo esto teniendo en cuenta la
clasificacin sugerida en la primera etapa de este proyecto y los datos relevantes
encontrados en esta segunda etapa.
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
8.2 Recomendaciones
Se recomienda la elaboracin de un anexo oclusal que permita desarrollar de una forma
coherente y eficiente el anlisis oclusal, tanto esttico, como dinmico, adoptando una
gua de estandarizacin del proceso de diagnstico oclusal, que involucre todos los
hallazgos y diagnsticos encontrados en las revisiones bibliogrficas de este proyecto,
para ser socializados ante docentes y estudiantes de pre y posgrado de la FOUN,
terminando con su implementacin en todas las clnicas de Adulto, esto favorecer el
desarrollo de un tratamiento oclusal ptimo de nuestros pacientes.
108
A. Anexo 1: diseo de base de datos
para sistematizacin de la
informacin
110
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