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Arq bras odontol 2010; 6(1):45-54 ISSN 1808-2998

INDICAO DE RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E


RESSONNCIA MAGNTICA NO ESTUDO DO CRNIO HUMANO
Radiography, computerized tomography, and magnetic resonance: indications in the study of the human skull

Amaro Ildio Vespasiano Silva1, ngela Graciela Deliga Schroder1, Cludia Assuno e
Alves1, Juliana Pelinsari Lana1, Pollyanna M. Rodrigues Carneiro1, Paulo Franco Taitson2
1
Alunos do Programa de Mestrado em Clnicas Odontolgicas da PUC Minas; 2Professor Adjunto (Doutor) Coordenador da Disciplina de
Cincias Morfolgicas dos Programas de Mestrado em Odontologia da PUC Minas

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RESUMO - As radiografias do crnio podem ser requisitadas por diversas razes.


Entretanto, a complexidade das estruturas sseas maxilo-faciais, da base do crnio
e da ATM gera a necessidade da utilizao de diversas projees radiogrficas
extra-orais, tomografias computadorizadas e imagens por ressonncia magntica.
As principais indicaes para a realizao das radiografias de crnio e do
complexo maxilo-facial so: fraturas do complexo maxilo-facial, fraturas do
crnio, estudo dos seios da face, doenas que afetam a base do crnio e a calota
craniana e os distrbios da ATM. O presente estudo tem o objetivo, por meio de
uma reviso da literatura, elucidar os profissionais quanto indicao de
radiografias extra-orais, tomografias e ressonncia magntica no estudo do crnio.

DESCRITORES Radiografia, Diagnstico por raios X, Tomografia


computadorizada por raios X, Ressonncia magntica.
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INTRODUO colimado. Desde ento, a tomografia


As radiografias do crnio podem ser computadorizada recebeu muitos nomes,
requisitadas por diversas razes. cada qual se referindo a um aspecto da
Entretanto, a complexidade das estruturas tcnica. Atualmente, a denominao
sseas maxilo-faciais, da base do crnio e utilizada tomografia computadorizada,
da ATM gerou a necessidade do abreviada por CT ou TC.2 Tomografia
planejamento de diversas projees computadorizada pode ser definida, de
radiogrficas extra-orais, utilizando a maneira simplificada, como o uso do
tcnica convencional, a qual vem sendo mtodo de imagem baseado nos raios X
gradativamente substituda pelas tcnicas para produzir imagens tridimensionais.3
cone beam (TCCB).1 A ressonncia magntica (RM) um
As principais indicaes para a realizao exame que no utiliza de radiao
das radiografias de crnio e do complexo ionizante para obteno da imagem. Est
maxilo-facial so: fraturas do complexo relacionada com o comportamento dos
maxilo-facial, fraturas do crnio, estudo prtons a um campo magntico, sendo o
dos seios da face, doenas que afetam a prton de hidrognio utilizado para criar
base do crnio e a calota craniana e os suas imagens.4 Os exames por RM so
distrbios da ATM.1 muito utilizados para avaliao de
Em 1972, Godfrey Hounsfield anunciou a msculos, nervos, veias, mapeamento de
inveno de uma tcnica revolucionria, a leses que envolvem tecido mole. Tambm
qual ele se referia como varredura so usados na deteco e localizao de
computadorizada axial transversa. Com malformaes vasculares, diagnosticar
esta tcnica, ele pode produzir uma doenas neurodegenerativas, tumores nas
imagem transversal axial do crnio usando articulaes e malformaes genticas.6
um feixe de raios X mvel estreitamente
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O presente estudo tem o objetivo, por meio condio existente e se obter o correto
de uma reviso da literatura, elucidar os diagnstico.1
profissionais quanto indicao de As radiografias pstero-anterior de crnio e
radiografias extra-orais, tomografias e pstero-anterior de seios da face (Figura 1)
ressonncia magntica no estudo do crnio. so os exames mais utilizados para avaliar
seio maxilar, processo coronide e rbita.4
REVISO DA LITERATURA Estas tcnicas tambm possibilitam a
Tcnicas radiogrficas extra-orais visualizao de todo esqueleto facial
Entre as radiografias para o estudo do evitando a superposio dos ossos densos
crnio e complexo maxilofacial pode-se da base do crnio.1 So exames indicados
citar: a radiografia pstero-anterior de para investigao do seio maxilar, deteco
crnio, a pstero-anterior de seios da face de fraturas no tero mdio da face (fraturas
ou P.A. de Waters, submento-vrtex ou Le Fort I, II, III), complexo zigomtico,
Hirtz, lateral de crnio ou telerradiografia complexo naso-etmoidal e fraturas
lateral, panormica, lateral oblqua de orbitrias, fraturas do processo coronide,
mandbula (corpo e ramo), radiografia investigao dos seios frontal e etmoidal
pstero-anterior de mandbula, ntero- alm da investigao do seio esfenoidal
posterior de Towne e a transcraniana.4 quando na P.A. de Waters, o paciente se
Selecionar o exame extra-oral apropriado encontra com a boca aberta.4,6
o primeiro passo para interpretar a

Fig. 1 - Radiografia pstero-anterior de crnio (a) e Radiografia de seios da face (b).

A tcnica submento-vrtex (Figura 2),


tambm conhecida por Mtodo de Hirtz,
possibilita a visualizao da base do
crnio, do seio esfenoidal e do esqueleto
facial, em uma viso inferior. Suas
principais indicaes so para a
investigao de leses destrutivo-
expansivas afetando o palato, a regio
pterigide e a base do crnio, investigao
do esfenoidal, avaliar a espessura mdio- Fig. 2 - Radiografia submento-vrtex
lateral da poro posterior da mandbula,
rotao condilar e avaliar a fratura do arco A telerradiografia lateral (Figura 3) ou
zigomtico.7 lateral de crnio est indicada para estudos
e avaliao do crescimento facial, alm de
fratura do crnio ou de sua base, fraturas
do tero mdio, para demonstrar o possvel
deslocamento do maxilar para baixo ou
para posterior, investigao dos seios
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frontal, esfenoidal e maxilar. Esta tcnica os dentes e suas estruturas de suporte so


tambm de grande utilidade para avaliar visualizados em um nico filme, alm de
condies que afetam a calota craniana e ser uma tcnica simples e com dose de
condies que afetam a sela trcica.1 radiao relativamente baixa. um exame
indicado para avaliao de leses sseas ou
dentes no erupcionados, que no so
visualizados nas radiografias periapicais,
verificao do suporte sseo periodontal,
avaliao dos terceiro molares, visualizao de
fraturas de todas as partes da mandbula,
leses no seio maxila alm de leses
destrutivas das superfcies articulares da
ATM.1

Fig. 3 Telerradiografia lateral

A radiografia panormica (Figura 4) uma


das tcnicas radiogrficas mais comuns em
Odontologia, por ser um exame onde todos

Fig. 4 - Radiografia panormica

A tcnica lateral oblqua de mandbula se ainda como alternativa para imagens


(Figura 5) permite a observao do ngulo intra-orais daqueles pacientes com
e ramo da mandbula e do canal dificuldade de cooperao ou que estejam
mandibular.8 So indicadas para avaliao impossibilitados de abrir a boca ou que
da presena e/ou posicionamento de dentes estejam inconscientes, fornece tambm
no irrompidos, pesquisa de fraturas imagens especficas das glndulas salivares
mandibulares, avaliao de condies e das ATMs.1 Esta tcnica tambm pode
patolgicas que afetam os maxilares ser indicada em casos de avaliao de
(cistos, tumores entre outros). Apresentam- sialolitase em glndulas submandibulares.9
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A ntero-posterior de Towne (A.P. de


Towne) (Figura 7) uma tcnica que
possibilita a visualizao do pescoo do
cndilo e do prprio cndilo. Tem por
principais indicaes: fraturas elevadas do
processo condilar, fraturas intercapsualres
da ATM, investigao da qualidade das
superfcies articulares do cndilo em
Fig. 5 - Radiografia lateral de mandbula distrbios da ATM alm de possibilitar a
visualizao de hipoplasia e hiperplasia
O resultado radiogrfico da radiografia condilar.1
pstero-anterior de mandbula (Figura 6)
de aplicao ampla em Odontologia.
uma radiografia parcial do crnio, na qual
a mandbula e especialmente o ngulo da
mandbula, o pescoo e o cndilo podem
ser projetados livres de sobreposies de
outras estruturas da regio.8 Entre suas
principais indicaes destacam-se: fraturas
de mandbula as quais envolvem tero
posterior do corpo, ngulo e ramo e ainda
da poro inferior do pescoo do cndilo;
leses do tipo cistos e tumores, no tero
posterior do corpo ou do ramo (anlise de
expanso no sentido mdio-lateral), hipo
ou hiperplasia mandibular e avaliao das
deformidades maxilofaciais.1 Esta radiografia Fig. 7 - Radiografia ntero-posterior de Towne
pode ser usada como complementar a
panormica na localizao de terceiros Para visualizao da regio das
molares superiores e inferiores articulaes temporomandibulares utiliza-
posicionados transalveolarmente.8 se a radiografia transcraniana (Figura 8),
que tem por indicao clnica: sndrome da
disfuno dolorosa da ATM e desarranjos
internos da articulao que produzem dor,
estalos ou limitao de abertura, investigar
o tamanho e a posio do disco de maneira
indireta por meio da posio relativa dos
elementos sseos da articulao e
investigar o grau de movimento das
articulaes. A imagem transcraniana
fornece informaes referentes ao tamanho
do espao articular, a posio do cndilo
dentro da fossa mandibular, a forma e
condio da fossa mandibular e eminncia
articular, a forma do cndilo e a condio
da superfcie articular (apenas no seu
aspecto lateral), comparao entre os lados
direito e esquerdo, o grau e o tipo de
Fig. 6 - Radiografia pstero-anterior de mandbula movimento do cndilo e comparao entre
os graus de movimento dos dois lados.7
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Fig. 8 - Radiografia transcraniana

Tomografia computadorizada no estudo logia se desenvolveu no Japo.10 O


do crnio desenvolvimento desta nova tecnologia
Tomografia computadorizada (TC) (Figura est dando Odontologia a reproduo da
9 A e B) pode ser definida imagem tridimensional dos tecidos
simplificadamente como o uso do mtodo mineralizados maxilofaciais, com mnima
de imagem baseado nos raios X para distoro e dose de radiao
produzir imagens tridimensionais.2 significantemente reduzida em comparao
Os aparelhos de TC utilizam raios X para TC convencional.11
produzir imagens de cortes seccionais, A TC apresenta algumas vantagens em
como na tomografia convencional, sendo o comparao com a radiografia e
filme radiogrfico substitudo por tomografia convencionais. Primeira, a TC
detectores formados por cristais bastante elimina completamente a sobreposio de
sensveis ou a gs. Os detectores medem a imagens das estruturas fora da rea de
intensidade do feixe de raios X que interesse. Segunda, devido resoluo de
emergem do paciente e convertem este alto contraste inerente TC, tecidos cuja
sinal em um dado ou sinal digital que diferena de densidade fsica menor que
armazenado e pode ser manipulado por um 1% podem ser distinguidas. Terceira, os
computador.1 dados de nico procedimento de CT
Nos ltimos trs anos, inmeras pesquisas consistindo de mltiplos cortes contnuos
e avanos tecnolgicos tm sido aplicados ou uma varredura helicoidal podem ser
tomografia computadorizada8. Nos dias vistos por meio de imagens nos planos
atuais a multislice computed tomography axial, coronal ou sagital.2
o que representa o que de mais moderno A vantagem ntida da ressonncia
existe em se tratando de tomografia magntica em relao TC seu timo
computadorizada espiral. Ela foi contraste no tecido mole e exibio
introduzida no final do ano de 1999 e multiplanar, pelo qual vasos sanguneos,
permite cortes de at 0,1mm.7 massas, e tecido mole adjacente so
Recentemente, foi desenvolvida a facilmente diferenciados.12
tomografia computadorizada de feixes
cnicos (TCCB), aplicada principalmente
na rea odontolgica. O pioneirismo do
aprimoramento desta tcnica para a Odonto
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Fig. 9-A - Reconstruo em terceira dimenso

Fig. 9-B - Cortes tomogrficos axiais, coronais e panormico.

Aplicaes da tomografia computadorizada Base do Crnio


convencional A ressonncia magntica claramente
rbita superior na avaliao da base do crnio,
Injria traumtica aguda e algumas especialmente leses com componentes de
infeces permanecem dentro do domnio tecido mole intracraniano e no pescoo.
da imagem da TC, primeiramente devido Entretanto, TC fornece informaes
disponibilidade de aparelhos e velocidade valiosas sobre a cortical ssea.12
de escaneamento, o que vantajoso para Para perda de audio condutiva, TC
pacientes seriamente doentes. Pequenas permanece como modalidade inicial
calcificaes e densidades produzidas por devido a sua excelente representao dos
corpos estranhos e tumores, como os ossculos da orelha mdia e anatomia
meningiomas, so tambm melhor ssea. Patologia inflamatria do osso
detectados com TC.12 temporal tambm melhor estudada com
TC.12
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Seios paranasais e a condio da superfcie articular,


TC a modalidade de escolha para incluindo os aspectos lateral e medial, a
avaliao de rotina das doenas forma e a condio da fossa mandibular e a
inflamatrias dos seios paranasais devido eminncia articular, informaes de todos
sua excelente representao do osso.12 os aspectos das articulaes e a posio e a
orientao de fragmentos de fraturas.1
Implantes
A TC tem ocupado um lugar de grande Aplicaes da tomografia de feixe cnico
destaque no planejamento de implantes A indicao mais comum na odontologia
dentrios. Consegue-se visualizar a para avaliao dos maxilares no
distncia vestbulo-lingual/palatal e nfero- planejamento de implantes dentrios,
superior ao mesmo tempo, dando uma exame dos dentes e estruturas faciais para
importante visualizao de profundidade e planejamento de tratamento ortodntico,
altura para planejamento do implante avaliao da articulao temporomandibular
dentrio em relao s estruturas vitais, para alteraes sseas degenerativas,
como o canal mandibular, forame mentual, avaliao da proximidade do terceiro molar
seios maxilares e fossas nasais.7 inferior com o canal mandibular antes da
extrao, avaliao de fratura dentria ou
Fraturas leso periapical, e avaliao ssea para
No estudo das fraturas a utilizao da TC sinais de infeces, cistos ou tumores.3
torna-se imprescindvel. A sobreposio de
imagens e de fragmentos sseos fazem Ressonncia magntica no estudo no crnio
com que a tomografia computadorizada A vantagem da RM quando comparada a
torne-se o mtodo radiogrfico de primeira TC seu excelente contraste para tecido
escolha para esta finalidade.7 mole e disposio multiplanar dos vasos
sangneos, massa, tecido mole adjacente
Neoplasias que so, neste exame, facilmente
A tomografia computadorizada o exame diferenciados. indicada, em especial,
de escolha para o diagnstico e tratamento quando a distino de massa e estrutura de
de cistos e tumores maxilofaciais.7 tecido mole circundante dificilmente
A imagem de TC pode ser aperfeioada visualizada na TC. Para avaliar a rbita,
pelo uso de agentes de contrate quando se trata de patologia no
intravenoso, o qual ir melhorar o contraste traumtica, a RM eficaz. Em casos de
da imagem das entidades de tecido mole injrias traumticas agudas e algumas
que possuem uma maior vascularizao, infeces na rbita, a TC a primeira
como os tumores.2 escolha, principalmente por ser um exame
de rpida execuo. Para avaliar a base do
Articulao tmporomandibular crnio, em especial a parte ssea, cortes
A TC permite avaliao completa de toda a axiais de TC so usados. A Ressonncia
articulao para determinar a presena e a magntica pode avaliar a base do crnio
localizao de alguma doena ssea ou em casos de leses intracranianas e
anormalidade, investigar o cndilo e a componentes de tecido mole do pescoo e
fossa articular quando os paciente so tambm um timo exame para
incapazes de abrir a boca, avaliar fraturas visualizao do crebro.12
da fossa articular e fraturas A tomografia computadorizada permanece
intracapsulares.1 como exame de rotina de desordens
As informaes para o diagnstico inflamatrias dos seios paranasais devido
fornecidas pela TC so: o tamanho do representao ssea, mas a RM pode
espao articular, o posicionamento do complementar o diagnstico em casos mais
cndilo dentro da fossa, a forma do cndilo complexos.12
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Rao e El-Noueam (1998)13 estudaram tecidual levemente superior, e potencial


diversas doenas inflamatrias dos seios para diferenciar neoplasmas de
paranasais atravs de tomografias inflamaes adjacentes.
computadorizadas que permitiram a Em Odontologia, a RM utilizada no
avaliao adequada do complexo estudo das disfunes de ATM (Figura 10).
osteomeatal proporcionando um mapa para O protocolo inclui posio de
cirurgias endoscpicas dos seios intercuspidao (boca fechada) e mxima
paranasais. Segundo eles, complicaes de abertura (boca aberta). So avaliadas a
doenas inflamatrias do seio so melhores posio do disco, a fossa articular e a
acessados pelas imagens de ressonncia eminncia articular. Informaes sobre a
magntica devido a suas vantagens que presena dos fluidos tambm podem ser
incluem capacidade mltiplas, contraste obtidas.5

Fig. 10 - Imagem por ressonncia magntica da ATM.

O melhor mtodo de imagem para laterais e mediais. Exames complementares


avaliao de tecidos moles e duros da por imagem, como RM, devem ser
ATM a ressonncia magntica, devido utilizados para auxiliar confeco de um
grande confiabilidade de diagnstico com plano de tratamento adequado devido
relao aos vrios tipos de deslocamento inconsistncia do diagnstico obtido aps
do disco, com ndice de confiabilidade anamnese detalhada e exame fsico
variando entre 73% e 95%, principalmente minucioso do paciente.
quando se consideram as imagens sagitais Exames complementares como TC e RM
e coronais associadas.14 so poderosas ferramentas para diagnstico
O exame de RM de ATM possui uma e manejo de condies malignas e
tima sensibilidade e especificidade para o benignas, proporcionando ao profissional
diagnstico dos desarranjos internos da um conhecimento da questo clnica,
ATM.15 Mas sua utilizao como Padro considerando o paciente e a anatomia sob
Ouro para esse diagnstico deve ser feita investigao.12
com cautela, devido sua dificuldade de
interpretao em regies extremamente
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CONCLUSES imaging modalities. Dent Clin N Am.


1. Exames por imagem (radiografias, 2008;52:689-705.
tomografias e ressonncia magntica) so 4. Gibilisco JA. Diagnstico Radiogrfico
ferramentas que suplementam e Bucal de Stafne. 5a ed. Rio de Janeiro:
complementam o exame fsico. Interamericana; 1986.
2. Tomografia computadorizada e 5. Cavalcanti M. Diagnstico por Imagens
ressonncia magntica enfatizam anatomia da Face. So Paulo: Ed. Santos; 2008.
e as mudanas na anatomia que ocorrem 6. Pasler FA, Visser H. Radiologia
com a patologia. Portanto, conhecimento Odontolgica. Trad., 2a ed. So Paulo:
da anatomia da cabea e pescoo crucial Artes Mdicas, 2006.
para interpretao precisa das imagens. 7. Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia
3. Tomografia computadorizada e Odontolgica. So Paulo: Artes Mdicas,
ressonncia magntica se complementam. 2000.
Certos processos so melhores estudados 8. Taitson PF. Anatomia Aplicada a
com um mtodo do que com outro. Cefalometria. Belo Horizonte: COP/PUC
4 - A interpretao das imagens deve ser Minas; 2006.
feita levando em considerao o histrico 9. Panella J. Fundamentos de Odontologia
do paciente, achados fsicos, e Radiologia Odontolgica e Imaginologia.
procedimentos prvios que podem Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
influenciar as estruturas visualizadas. 10. Bueno MR, Estrela C, Azevedo BC,
Brugnera Jr A, Azevedo JR. Tomografia
ABSTRACT - Radiographs of the skull may be computadorizada Cone Beam: revoluo
required for several reasons. However, the na Odontologia. Rev Assoc Paul Cir Dent.
complexity of the maxillofacial bone structures of
the skull base and the TMJ has generated the need
2007;61:354-63.
for planning of various extra-oral radiographic 11. Garid D et al. Tomografia
projections, computed tomography and magnetic computadorizada de feixe cnico (cone
resonance images. The main indications for beam): entendendo este novo mtodo de
performing X-rays of skull and maxillo-facial diagnstico por imagem com promissora
complex are complex fractures of the maxillo-
facial, skull fractures, a study of the sinuses of the
aplicabilidade na Ortodontia. R Dental
face, diseases affecting the skull base and the skull Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12:139-56.
and TMJ disorders. This study is intended, through 12. Wippold FJ. Head and neck imaging:
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and application of dental maxillofacial
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Recebido em: 01/02/2010


Aceito em: 25/04/2010

Correspondncia:
Amaro Ildio Vespasiano Silva
Departamento de Odontologia da PUC Minas / Clnica de Radiologia
Av. D. Jos Gaspar, 500 Prdio 45
30.535-910 Belo Horizonte MG
Email: amarovespasiano@hotmail.com