Tesis - SFT PDF

Universidad de Granada
Facultad de Farmacia
Programa de Doctorado de Farmacia Asistencial
Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia del tratamiento

farmacolgico de pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular
(EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO)
Tesis doctoral
Miguel ngel Rodrguez Chamorro
Granada, Diciembre de 2008
Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 1

Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Miguel ngel Rodrguez Chamorro
D.L.: GR. 1998-2009
ISBN: 978-84-692-1858-7
Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia del
tratamiento farmacolgico de pacientes ambulatorios con
riesgo cardiovascular.
(EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO)
Memoria que presenta el Licenciado

Miguel ngel Rodrguez Chamorro
para aspirar al Grado de Doctor
por la Universidad de Granada.
Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la direccin de:
Prof. Dra. D Mara Jos FAUS DADER
Dr. D. Emilio GARCA JIMNEZ
Prof. Dr. D. Pedro AMARILES MUOZ
Miguel ngel Rodrguez Chamorro,

aspirante al grado de Doctor por la Universidad de Granada.

Mara Jos FAUS DADER. Doctora en Farmacia. Profesora titular de Bioqumica
Molecular. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada. Responsable del Grupo de
Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada.
Emilio GARCA JIMNEZ. Doctor en Farmacia. Miembro del Grupo de Investigacin en

Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada. Director del Centro de Atencin
Farmacutica CAF Stada (Granada).
Pedro AMARILES MUOZ. Doctor en Farmacia. Profesor de Farmacologa y Farmacia

Clnica de la Universidad de Antioquia. Medelln (Colombia). Integrante del Grupo de
Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada.
Certifican
Que el trabajo titulado Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia del

tratamiento farmacolgico de pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular, ha sido
realizado por el Licenciado en Farmacia D. Miguel ngel Rodrguez Chamorro bajo
nuestra direccin para la obtencin del Grado de Doctor, y considerando que se halla
concluido y rene los requisitos oportunos, autorizamos su presentacin para que pueda
ser juzgado por el Tribunal correspondiente.
Y para que as conste, se expide el presente certificado, en Granada a 15 de Diciembre de

2008.
Profesora Dra. D Mara Jos FAUS DADER
Dr. D. Emilio GARCA JIMNEZ Profesor Dr. D. Pedro AMARILES MUOZ

Para mis hijos, Alicia y Miguel.
Para mi esposa, Eva Mara.

Agradecimientos
La realizacin de una Tesis Doctoral representa un desafo para cualquier universitario,

ms an cuando se realiza despus de un tiempo de alejamiento de este mbito docente.
Sin embargo, la realizacin de este trabajo de investigacin ha representado un
renacimiento para este farmacutico comunitario rural, dedicado de lleno a los pacientes, y
ha supuesto la culminacin de una serie de trabajos de investigacin realizados desde la
farmacia comunitaria. La ilusin por la investigacin en el mbito de la farmacia
comunitaria, surgida en los ltimos aos, y especialmente por el Seguimiento
Farmacoteraputico, ha propiciado la realizacin de la presente Tesis Doctoral. No
obstante, ha requerido un enorme esfuerzo, ya que la relativa simplicidad de los principios
del rigor en la investigacin, enmascaran las dificultades que pueden aparecer en su
realizacin en el mbito de la farmacia comunitaria.
Es este trabajo el fruto del esfuerzo y generosidad de muchas personas que han
colaborado y me han ayudado en la realizacin del ingente esfuerzo que representa
escribir una Tesis Doctoral. A todos ellos, quisiera expresarles mi ms sincero
agradecimiento, ya que sin su colaboracin este trabajo no habra sido posible.
Empezar por todos los maestros y profesores que he tenido, por todo lo que me han
enseado y por los muchos valores que supieron inculcarme: ilusin, trabajo, esfuerzo,
paciencia.
Al Dr. D. Emilio Garca Jimnez, director de esta Tesis Doctoral, para el cual no
encuentro palabras que puedan expresar mi agradecimiento, y sin cuyo esfuerzo y
dedicacin no hubiera sido posible llevar a cabo este trabajo. Me gustara agradecerle, su
constante apoyo, sus aportes al diseo y ejecucin de este proyecto, y su colaboracin en
el anlisis y procesamiento estadstico de los datos. Quisiera que este trabajo fuera un
pequeo homenaje por su encomiable labor en favor de la investigacin en el mbito de la
farmacia comunitaria.
Al profesor Dr. D. Pedro Amariles Muoz, tambin director de este trabajo a quien
quisiera agradecer sus amplios conocimientos, su claridad de ideas y facilidad para
ponerlas a mi disposicin. As como, su contribucin al adecuado procesamiento y anlisis
estadstico de los datos.

A la profesora Dra. D. M Jos Faus, directora de esta Tesis Doctoral por su
orientacin en el diseo y realizacin de este trabajo. Gracias, tambin, por la Atencin
Farmacutica, por el Seguimiento Farmacoteraputico, por el Mtodo Dder y por los
mltiples conocimientos aportados.
Al profesor Dr. D. Fernando Martnez Martnez, director del Programa de Doctorado en

Farmacia Asistencial, por facilitar a los farmacuticos comunitarios realizar investigacin en
este campo, lo cual ha permitido el acercamiento entre la universidad y el mundo de la
farmacia comunitaria que, indudablemente, ha de redundar en beneficios para los
pacientes.
A todos los pacientes, ellos fueron los verdaderos protagonistas de este trabajo y
gracias a su colaboracin se pudo llevar a cabo. Gracias, a todos, por su paciencia y por
su confianza. Creo que nuestra profesin puede aportar mucho a su bienestar y no
debemos olvidar que son nuestro objetivo principal y no los medicamentos.
A los farmacuticos comunitarios investigadores por su participacin en el estudio

EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, ya que sin ellos no habra sido posible la realizacin
de este trabajo. Creo que a investigar se aprende investigando y necesitamos
encarecidamente que los boticarios dediquen parte de su tiempo a esta importante labor.
Estos fueron: Alfonso Rodrguez Chamorro (Alcaizo-Toledo), Cayetano Chazarra Navarro
(Orihuela-Alicante), Paloma Cortijo Bringas (Santander), Pilar Cordn Villafranca (Lucena-
Crdoba), Flix Garca-Lozano Garzas (Ciudad Real), Roco Carrera (Ciudad Real),
Alfonso Gmez Caminero (Jan) y Ana Mara Daz Musso (Lorca).
A Ana Moreno, por su amabilidad y por su colaboracin en la resolucin de las labores

burocrticas que conlleva presentar una Tesis Doctoral.
A mi hermano, Alfonso, tambin farmacutico comunitario rural, adems de

farmacutico investigador en este trabajo, que comparte conmigo la inquietud
investigadora, la ilusin por la farmacia clnica y que siempre me ofreci su ayuda.
A Laboratorios Stada S.A., concretamente a su Centro de Atencin Farmacutica (CAF)

Stada, y en especial a Lorena Gonzlez Garca y a Estefana Lpez Domnguez, por el
soporte tcnico y logstico para la realizacin del estudio EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO. Gracias por la labor de coordinacin de los farmacuticos que han

participado como investigadores comunitarios y por la resolucin de dudas, y por los
artculos suministrados, consultas, sugerencias... etc.
A los cirujanos del Hospital San Pedro de Alcntara de Cceres que me intervinieron
durante la realizacin de este trabajo. Gracias por liberararme de las adherencias
intestinales que padec, para as, poder finalizar este trabajo sobre la adherencia
farmacoteraputica.
A mis padres, Miguel y Soledad, por todo lo que me han enseado, por inculcarme la
importancia del trabajo y del estudio y por estar ah cuando los necesit.
A mis suegros, Pepe y Alicia, por su constante ayuda desinteresada a la familia, por su
apoyo y por la energa que me proporcionaron el gazpacho y el cocido.
A mis hijos, Alicia y Miguel, a los cuales rob parte del tiempo que deba haberles
dedicado. Ellos me dieron la energia necesaria para realizar este trabajo. Mientras la Tesis
Doctoral se gestaba, Alicia aprendi a tocar la flauta travesera y a jugar al golf. Miguel
aprendi a leer y a montar en bicicleta. Afortunadamente no me perd nada.
Y finalmente, a mi esposa, Eva, eje principal de este proyecto comn familiar, por
darme la felicidad necesaria para acometer esta empresa, por ser mi referencia, por su
constante apoyo, por su ayuda, por su confianza, por sus consejos y especialmente por su
amor.
A todos ellos, una vez ms, mi ms sincero agradecimiento.

GLOSARIO DE TRMINOS
- AMD: Adherencia a la Medicacin Dispensada.

- AMP: Adherencia a la Medicacin Prescrita.
- AMPA: Automedicin de la Presin Arterial.
- ARA-II: Antagonistas de los receptores AT1 de la Angiotensina II.
- ASE: Modelo conductual Attitude-Social influence-self Efficacy.
- BMQ: Brief Medication Questionnaire.
- CAF- STADA: Centro de Atencin Farmacutica del laboratorio STADA.
- CCA: Condicin Clnica Asociada.
- CMG: Continuous Measure of medication Gaps.
- CT: Colesterol Total.
- CUMAMPA: Cumplimiento teraputico Antihipertensivo en Atencin Primaria
medido mediante monitores electrnicos.
- ETECUM: Eficacia de la intervencin Telefnica y postal en el Cumplimiento
teraputico.
- DAC: Dispositivos de Ayuda al Cumplimiento.
- DAI: Drug Attitude Inventory.
- DDD: Dosis Diaria Definida.
- DM: Diabetes Mellitus.
- DM2: Diabetes Mellitus tipo2.
- DMA: Adherencia a la Medicacin Diaria.
- DMH: Historial de la Medicacin Dispensada.
- DMNID: Diabetes Mellitus No Insulina Dependiente.
- DMPs: Programas de gerencia de la enfermedad realizados en Alemania.
- DT: Desviacin Tpica.
- EAPACUM: Eficacia de la Automedida de la Presin Arterial en el Cumplimiento
Teraputico.
- ECV: Enfermedad Cardiovascular.
- EFG: Especialidad Farmacutica Genrica.
- EFP: Especialidad Farmacutica Publicitaria.
- EMDADER-CV: Efecto del Mtodo Dder en pacientes con factores de riesgo o con
enfermedad cardiovascular.
- EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO: Efecto del Mtodo Dder en la Adherencia de
pacientes con factores de riesgo o con enfermedad cardiovascular.
- EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

- ESPA: Escala Simplificada para detectar Problemas de Adherencia al tratamiento
antiretroviral.
- FAME: Federal Study of Adherente to Medications in the Elderly.
- FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular.
- GC: Grupo Control.
- GI: Grupo Intervencin.
- HbA1c: Hemoglobina glicosilada A1c.
- HDL-c: Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad.
- HI: Grupo de Alta Intensidad.
- HIV: Hipertrofia Ventricular Izquierda.
- HTA: Hipertensin Arterial.
- IAM: Infarto Agudo de Miocardio.
- IC: Insuficiencia Cardaca.
- IC95%: Intervalo de Confianza del 95%.
- ICC: Insuficiencia Cardaca Congestiva.
- IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina.
- IF: Intervencin Farmacutica.
- ITL: Infeccin Tuberculosa Latente.
- JNC VI: Joint Commitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure.
- LDL-c: Colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.
- LI: Grupo de Baja Intensidad.
- MAQ: the Medication Adherente Questionnaire.
- MARS: The Medication Adherence Report Scale.
- MEMS: Monitorizacin Electrnica de Adherencia a la Medicacin.
- mg/mdL: miligramos por decilitro (100 mililitros).
- mmHg: milmetros de mercurio.
- mmol/L: milimoles por litro.
- M-G-L: Morisky, Green y Levine.
- MUAH-questionnaire: Maastrich Utrecht Adherence in Hypertension questionnaire.
- NCPIE: Nacional Council for Patient Information and Education.
- ND: Neuroleptic Dysphoria.
- OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
- PA: Presin Arterial.
- PA/CT: Presin Arterial y Colesterol Total.
- PAD: Presin Arterial Diastlica.
- PAS: Presin Arterial Sistlica.

- PDC: Proportion of days covered for filled prescriptions.
- PR: Persistencia en la reposicin de la medicacin.
- PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos.
- RC: Riesgo Coronario.
- RCV: Riesgo Cardiovascular.
- RNM: Resultados Negativos asociados a la Medicacin.
- ROMI: Rating of Medication Influences.
- SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation.
- SCRIP: Study of Cardiovascular Risk Intervention by Pharmacist.
- SEH-LELHA: Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha
contra la Hipertensin Arterial.
- SFT: Seguimiento Farmacoteraputico.
- SID: Sistemas Individualizados de Dosificacin.
- SIDA: Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.
- SIDD: Sistemas Individualizados de Dosificacin de Frmacos.
- SPP: Sistemas Personalizados de Dosificacin.
- TAR: Terapia Antirretroviral.
- TBC: Tuberculosis.
- TOD: Tratamiento Directamente Observado.
- TSH: Tirotropina u Hormona Estimulante del Tiroides.
- VIH: Virus de Inmuno Deficiencia Humana.

INDICE
1. INTRODUCCIN....................................................................................................17
1.1 ANTECEDENTES............................................................................................17
1.2 DEFINICIN DE INCUMPLIMIENTO..............................................................22
1.3 TIPOS DE INCUMPLIMIENTO FARMACOTERAPUTICO............................27
1.4 MTODOS DE VALORACIN DEL CUMPLIMIENTO...................................34
1.4.1 Mtodos directos....................................................................................35
1.4.2 Mtodos indirectos.................................................................................39
1.4.2.A Mtodos basados en el recuento de comprimidos.........................40
1.4.2.A.1 Recuento de comprimidos.......................................................40
1.4.2.A.2 Monitores electrnicos de control de la
medicacin. (MEMS)...............................................................43
1.4.2.B Mtodos basados en la entrevista clnica.......................................46
1.4.2.B.1 Test de cumplimiento autocomunicado
o Test de Haynes-Sackett.......................................................47
1.4.2.B.2 Test de Morisky-Green-Levine............................................48
1.4.2.B.3 Test de la comprobacin fingida o
bogus pipeline........................................................................51
1.4.2.B.4 Test de Batalla (Test de conocimiento del
paciente sobre la enfermedad)................................................51
1.4.2.B.5 Test de Prochasca-Diclemente................................................52
1.4.2.B.6 Test de Hermes........................................................................52
1.4.2.B.7 Test de Herrera Carranza........................................................53
1.4.2.B.8 Test de adherencia SMAQ.......................................................53
1.4.2.B.9 Escala simplificada para detectar problemas de
adherencia (ESPA) al tratamiento antiretroviral......................54
1.4.2.B.10 The Medication Adherence Report Scale (MARS),
(Escala informativa de adherencia a la medicacin)..............54
1.4.2.B.11 Brief Medication Questionnaire (BMQ),
(Breve cuestionario de la medicacin)....................................55
1.4.2.B.12 Otros test ms especficos.....................................................56
1.4.2.C Otros Mtodos................................................................................58
1.4.2.C.1 Valoracin de asistencia a las citas programadas...................58
1.4.2.C.2 Valoracin de la eficacia teraputica alcanzada......................59
1.4.2.C.3 Valoracin de efectos adversos de los medicamentos............59
1.4.2.C.4 Juicio del profesional sanitario sobre cumplimiento.................59

1.4.2.C.5 Registro de dispensacin en las farmacias
(Bases de datos de Farmacia)..................................................59
1.4.2.C.6 Sistemas Personalizados de dosificacin
(SPD, SID, SIDD, MediPACK)...............................................62
1.4.2.C.7 Proporcin de das cubiertos por las prescripciones
mdicas realizadas. (the proportion of days covered (PDC)
for filled prescriptions) (Bases de datos del Mdico)................63
1.4.2.C.8 Persistencia en la reposicin de la medicacin (PR)...............63
1.4.2.C.9 Diferencia del peso inicial y final en dispositivos
por va inhalatoria......................................................................65
1.4.2.D Validacin de mtodos indirectos para valorar
el cumplimiento..............................................................................66
1.5 CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO..................................................................68
1.5.1 Caractersticas del paciente...................................................................71
1.5.2 Caractersticas del rgimen teraputico................................................76
1.5.3 Caractersticas de la enfermedad..........................................................79
1.5.4 Caractersticas del entorno familiar y social..........................................82
1.5.5 Caractersticas de la estructura sanitaria..............................................82
1.5.6 Caractersticas del profesional de la salud............................................83
1.6 REPERCUSIONES DEL INCUMPLIMIENTO..................................................84
1.6.1 Incumplimiento y Problemas Relacionados con
Medicamentos- Resultados Negativos de la Mediacin...........................88
1.7 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO.................................93
1.8 INCUMPLIMIENTO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.........................110
1.8.1 La enfermedad cardiovascular..............................................................110
1.8.2 El riesgo cardiovascular........................................................................111
1.8.3 Los factores de riesgo cardiovascular ms relevantes.........................112
1.8.3.1 Hipertensin arterial (HTA)............................................................112
1.8.3.2 Dislipemias-Hipercolesterolemia....................................................113
1.8.3.3 Diabetes Mellitus............................................................................114
1.8.3.4 Tabaquismo....................................................................................114
1.8.4 El incumplimiento en pacientes con riesgo cardiovascular
o con enfermedad cardiovascular.........................................................115
1.9 EL FARMACUTICO Y EL INCUMPLIMIENTO............................................129
1.10 MTODO DDER DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO............140
1.11 HIPTESIS DE TRABAJO...........................................................................144

2. OBJETIVOS...........................................................................................................146
2.1 OBJETIVO GENERAL....................................................................................146
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS...........................................................................146
3. MTODO................................................................................................................148
3.1 MTODOS......................................................................................................148
3.1.1 Tipo de estudio....................................................................................148
3.1.2 Poblacin del estudio..........................................................................148
3.1.3 Criterios de inclusin..........................................................................148
3.1.4 Criterios de exclusin..........................................................................148
3.1.5 Muestra...............................................................................................148
3.1.6 Periodo de estudio..............................................................................149
3.1.7 Procedimiento detallado del estudio...................................................149
3.2 MATERIAL......................................................................................................153
3.3 VARIABLES RELACIONADAS CON LOS OBJETIVOS................................155
3.3.1 Variables del objetivo general..............................................................155
3.3.2 Variables de los objetivos especficos.................................................156
3.4 ANLISIS ESTADSTICO...............................................................................157
3.5 ASPECTOS TICOS......................................................................................159
4. RESULTADOS.......................................................................................................162
4.1 CARACTERSTICAS SOCIO-DEMOGRFICAS Y CLNICAS DE LA
POBLACIN.................................................................................................162
4.2 RESULTADOS CLNICOS RELACIONADOS CON LOS OBJETIVOS
DEL ESTUDIO...............................................................................................168
4.2.1 Evolucin temporal de los resultados relacionados con los
objetivos del estudio...........................................................................168
4.2.2 Comparacin (antes-despus) de los resultados relacionados
con los objetivos del estudio...............................................................172
4.2.3 Comparacin de los resultados relacionados con los objetivos
del estudio por grupos de asignacin.................................................189
4.2.4 Categorizacin de la adherencia segn el grupo de asignacin.........197
4.3 INFLUENCIA DE LA ADHERENCIA EN EL LOGRO DE OBJETIVOS
TERAPUTICOS...........................................................................................199
4.3.1 Relacin entre la adherencia cualitativa y el logro de objetivos

teraputicos........................................................................................199

4.3.2 Relacin entre ser paciente cumplidor y el logro de objetivos
teraputicos.........................................................................................201
4.3.3 Relacin entre la adherencia inicial cualitativa y las
caractersticas socio-demogrficas y clnicas iniciales.......................203
4.3.4 Relacin entre la adherencia final cualitativa y las
caractersticas socio-demogrficas y clnicas iniciales.......................206
5. DISCUSIN.............................................................................................................211
5.1 Resultados globales del estudio......................................................................211
5.2 Caractersticas socio-demogrficas y clnicas de la poblacin........................214
5.3 Efecto de la actuacin farmacutica en la mejora de la adherencia...............218
5.4 Efecto de la actuacin farmacutica en la mejora de los objetivos
teraputicos y relacin con la adherencia.......................................................228
5.5 Relacin entre la adherencia inicial y final cualitativa con las
caractersticas socio-demogrficas y clnicas iniciales de
todos los pacientes.........................................................................................240
5.6 Diferencia entre los resultados en la mejora de la adherencia entre la
semana 16 (mitad del estudio) y la semana 32 ( final del estudio).................243
5.7 Limitaciones.....................................................................................................247
5.8 Sugerencias249
6. CONCLUSIONES....................................................................................................250
7. ANEXOS.........253
Anexo 1: Consentimiento informado.......................................................................253
Anexo 2: Formato de recopilacin de informacin inicial de pacientes...................254
Anexo 3: Cuestionario de conocimiento del paciente sobre el RCV.......................255
Anexo 4: Recoleccin de datos. Proyecto EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO: MORISKY-GREEN-LEVINE....................................258
Anexo 5: The Medication Adherence Report Scale (MARS)
(Escala informativa de adherencia a la medicacin)................................259
Anexo 6: Muestra de items del Breve Cuestionario de Medicacin (BMQ)............261
Anexo 7: Escala DAI-10 auto-aplicada para la evaluacin de la
respuesta subjetiva a los neurolpticos...................................................263
Anexo 8: Escala de evaluacin del cumplimiento teraputico Rating
of Medication Influences (ROMI)..............................................................264

Anexo 9: Escala Maastrich Utrecht Adherence in Hypertension
questionnaire (MUAH- questionnaire)......................................................268
Anexo 10: Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos......................270
Anexo 11: Estado de situacin...............................................................................271
Anexo 12: Publicaciones realizadas durante el desarrollo de esta tesis
y relacionadas con el tema del SFT, la adherencia
farmacoteraputica o la actuacin farmacutica
en prevencin cardiovascular................................................................272
8. RESUMEN..............................................................................................................275
9. ABSTRACT.............................................................................................................278
10. BIBLIOGRAFA.....................................................................................................281

Introduccin

1. INTRODUCCIN
1.1 ANTECEDENTES
Cuando se realiza el diagnstico de una enfermedad por un mdico, a continuacin

puede que se instaure un tratamiento farmacolgico y, en este caso, que se proporcionen
las instrucciones sanitarias adecuadas a la singularidad del paciente. El siguiente paso es
retirar la medicacin, pero puede ocurrir que ni siquiera se retire de la oficina de farmacia
la medicacin prescrita. Si esto no sucede y se acude a la farmacia, se realizar la
dispensacin del medicamento por el farmacutico que, a travs de la entrevista
farmacutica de la dispensacin, comprueba la informacin del paciente e intenta aportar
los conocimientos necesarios para lograr una buena cumplimentacin del tratamiento. El
acto de dispensacin requiere un ejercicio de responsabilidad y compromiso muy elevado.
Ningn paciente tendra que salir de la oficina de farmacia sin conocer a la perfeccin
todas las caractersticas de su farmacoterapia y cmo cumplimentar el tratamiento
prescrito1. Desde este momento, y si no se ha producido un error en las etapas anteriores,
le toca al paciente cumplimentar correctamente la pauta prescrita, con el fin de obtener
buenos resultados en salud. Es evidente, que slo si el paciente toma regularmente el
tratamiento prescrito, sea de tipo farmacolgico o no, se puede beneficiar de los resultados
que de l se esperan2. Pero puede ocurrir que el paciente no observe la pauta o la dosis
indicada, que no respete la duracin del tratamiento o incluso puede pasar que ni siquiera
inicie el tratamiento, a pesar de haber comprado el frmaco, quedando ste inclume en el
botiqun de la casa. En este caso, cuando un paciente decide incumplir puede que est
ejerciendo, conscientemente, la conducta que considera ms adecuada desde el ejercicio
de su libertad3, pero est colaborando a acrecentar la magnitud del problema que
representa el incumplimiento teraputico.
El farmacutico comunitario va a encontrar que muchos de sus pacientes no van a

tomar los medicamentos que se les dispensan, produciendo un inadecuado uso de los
recursos sanitarios y lo ms grave, es que esa actitud, puede conllevar la disminucin del
beneficio teraputico que aportan los medicamentos. Ante este hecho, el farmacutico
comunitario, profesional de la salud y especialista en medicamentos, se encuentra en
primera lnea, para luchar contra este problema, ya que es un sanitario accesible, con
disponibilidad y, adems, la farmacia es un centro asistencial inmediato para la mayora de
los pacientes. Adems, el farmacutico suele ser el ltimo profesional sanitario con quien
el paciente mantiene contacto antes de iniciar su tratamiento gate-keeper, es uno de los
ltimos eslabones de la cadena asistencial del paciente, lo cual debe ser aprovechado4.

Por ello, aunque pudiera pensarse que la responsabilidad es slo del enfermo incumplidor,
la complejidad de este hecho multifactorial indica que el farmacutico tiene su parte de
responsabilidad en la deteccin de este tipo de pacientes y en fomentar una buena
cumplimentacin de los medicamentos dispensados en la oficina de farmacia. Para ello,
dispone de herramientas como el seguimiento farmacoteraputico y la dispensacin, que le
pueden permitir la identificacin y correccin de esta conducta anmala.
Cada paciente es singular respecto al incumplimiento, con caractersticas propias y

debe recibir informacin adecuada a estas circunstancias que eviten que el paciente
desconozca las instrucciones respecto al tratamiento prescrito. La presuncin de que la
informacin sobre los tratamientos se facilita rigurosamente5, o no considerar el hecho de
la singularidad, es el primer paso hacia la falta de adherencia al tratamiento.
El incumplimiento farmacoteraputico, inobservancia o falta de adherencia a los

tratamientos, constituye, por tanto, un importante problema que puede afectar a la salud de
los pacientes, siendo una de las posibles causas del fracaso de la terapia. Cada
medicamento necesita gran esfuerzo e inversin que no van a servir de nada si el enfermo,
finalmente, no lo usa4. Asi, Shope6 en 1981 estim que la falta de cumplimiento teraputico
es la principal causa del fracaso de los tratamientos, cuando se ha realizado un correcto
diagnstico, prescripcin y dispensacin. Igualmente, Blackwell7, en los aos 70 acu una
frase muy importante que sensibiliz a los mdicos sobre el cumplimiento de sus
pacientes: Mucho tiempo, esfuerzo y dinero se gastan en investigar nuevos
medicamentos, pero nadie se preocupa si el paciente los toma o no.
Por otra parte, para corroborar la importancia de este problema, hace 30 aos, Haynes
et al8 (1979), concluyeron que se cumpla lo que llamaron la regla de los tercios en la
medicacin crnica, que dice que un tercio toma regularmente la medicacin, un tercio
algunas veces y un tercio casi nunca. Asimismo, Roca-Cusachs9 ratifica esta compleja
realidad conductual. Alude que la falta de observancia de la pauta teraputica es un
fenmeno comn en todo proceso crnico e indica que las razones que conducen a esta
conducta son complejas y se basan en el complicado proceso del comportamiento
humano. Sobre este comportamiento inciden diversos estmulos que son factores
moduladores que van a influir sobre la respuesta final. Estas percepciones interactan con
las creencias en salud promoviendo un modelo autorregulatorio dinmico. A los elementos
sensoriales y conceptuales se debe aadir la base emocional del individuo que definirn,
conjuntamente, unos rasgos de conducta personal que influirn directamente sobre el

comportamiento ante la enfermedad. De esto, se deduce, dado que los elementos
influyentes son mltiples, que las intervenciones a realizar deben ser tambin mltiples.
Este hecho, el incumplimiento, es una de las grandes asignaturas pendientes de

superar y debera requerir un mayor grado de atencin por parte del profesional sanitario.
En consecuencia, ha sido un tema postergado en todos los mbitos sanitarios hasta bien
avanzado el siglo XX, en los cuales, no se le ha dado la relevancia cientfica que realmente
tena10. As, no es hasta la dcada de los aos 60, cuando la investigacin sobre el
incumplimiento de la medicacin toma relevancia a manos de la escuela canadiense de
Epidemiologa Clnica11. En efecto, al realizar una revisin sobre estudios de investigacin
sobre el incumplimiento, no se encuentran las primeras citas bibliogrficas hasta los aos
60. En aquellas primeras investigaciones Davis12, en 1968, ya detect un 37% de
incumplimiento de las rdenes mdicas, siendo estas cifras muy similares a las que se
pueden encontrar 40 aos despus.
El incumplimiento teraputico ya fue considerado como problema por el mismo

Hipcrates, que pudo constatar, que los pacientes mentan a menudo acerca de la toma de
la medicacin que les haba sido prescrita10. As, el padre de la medicina moderna,
aconsejaba a sus discpulos que llevaran cuidado cuando preguntaban a sus pacientes si
cumplan los tratamientos, pues ellos iban a mentir para tener contentos a sus mdicos11.
El avance y descubrimiento de nuevos frmacos y tratamientos para enfermedades, como
la tuberculosis, puso de manifiesto la importancia del cumplimiento teraputico en el
proceso de uso de los medicamentos.
Por otra parte, el progreso de la farmacologa y la medicina, releg a una serie de

tratamientos o remedios inadecuados, como fueron, entre otros muchos, los baos de
agua hirviendo para tratar el clera, la medicacin con venenos o sustancias txicas, las
sangras, que causaron daos irreparables a muchos enfermos13, o la aplicacin de ciertos
remedios empricos, ms cercanos a la brujera que a la medicina, como los que recoge el
libro de Plenck14, donde, por ejemplo, cierto especfico muy eficaz contra la tia se
preparaba con polvo de sapo y manteca de cerdo. Incluso, en el hospital Saint Louis de
Pars, a principios del siglo XIX, ciertas afecciones del cuero cabelludo eran tratadas
mediante la calota, mtodo escalofriante, que consista, bsicamente, en la aplicacin de
brea sobre el cuero cabelludo y, tras vendar la cabeza y dejar endurecer el emplasto
durante unos das, se tiraba violentamente del vendaje, arrastrando as pelos, parsitos y
el propio cuero cabelludo, en la mayora de los casos15. Es comprensible, por tanto, la

existencia del incumplimiento en estas pocas de la historia, pues ste se converta en la
nica posibilidad de seguir viviendo o incluso de mejorar.
Actualmente, el incumplimiento del tratamiento farmacolgico es la causa del fracaso de

muchos tratamientos y conlleva serios problemas en la calidad de vida de los pacientes,
costos para el sistema de salud y principalmente contribuye a la falta de resultados clnicos
positivos. Es uno de los grandes temas olvidados por los profesionales de la salud, no se
utiliza la mejor metodologa para su deteccin y, adems, se investiga poco en este
campo. Por otra parte, en la prctica clnica se utilizan pocas estrategias para mejorar el
cumplimiento, que si se une a la escasa formacin, tanto acadmica, como continuada de
los sanitarios en este mbito, conlleva a la desatencin de este importante problema.
En los ltimos aos, est cambiando esta tendencia y la magnitud del problema que
representa el incumplimiento teraputico est empezando a ser considerado. As, el
nmero de publicaciones ha ido aumentando, y se encuentra que al realizar una bsqueda
en medline (pubmed) se pasa de 400 trabajos en 1988 a 4000 en 199816, aumentando
estas cifras hasta 21.042 en 200317 y mantenindose estas cifras hasta alcanzar las
31.744 publicaciones obtenidas con el mismo buscador (pubmed) con las palabras clave
compliance and drug en Diciembre de 2008.
Aunque, como indica Machuca18 en 2000, este aumento de artculos publicados en

revista cientficas en las ltimas dcadas incluye trabajos que han intentado profundizar,
describir y comprender el incumplimiento, pero no han ido acompaados de la calidad, por
lo que tambin se han publicado evaluaciones crticas sobre la metodologa practicada en
la literatura de la investigacin sobre cumplimiento. Sin embargo, el cambio de siglo, ha
producido una mejora espectacular en la calidad de la investigacin en el cumplimiento en
Espaa, como indica Gil Guilln19 (2006), con la aparicin de investigaciones que aportan
resultados muy relevantes. La investigacin en cumplimiento ha sido muy positiva, ya que
se ha pasado de unos estudios pioneros, con diseos descriptivos a estudios ms
grandes, multicntricos, donde sus resultados s pueden ser inferidos a toda la poblacin,
adems de haber dado el paso al ensayo clnico, en que se han comparado estrategias
mixtas para modificar el incumplimiento en condiciones de prctica real. Gran parte de
estos logros se deben al Grupo de Trabajo de Cumplimiento de La Sociedad Espaola de
Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA),
que realiza una importante labor docente en cumplimiento. No obstante, esta indiscutible
mejora en los estudios sobre el incumplimiento, se ha dirigido, fundamentalmente, a
algunas enfermedades concretas20, entre las que cabra destacar la hipertensin arterial, el

SIDA, la tuberculosis, la diabetes y las dislipemias, existiendo otro grupo de enfermedades
que apenas se han investigado.
La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crnicos y sus

consecuencias negativas clnicas y econmicas un tema prioritario de la salud pblica21. Es
necesario, por tanto, asumir esta responsabilidad hacia los pacientes y aplicar todo el
potencial profesional para intentar corregir la falta de adherencia a los tratamientos.
Este enorme problema que representan las altas tasas de incumplimiento y las
dificultades que existen para reconducirlo, indican que el modelo asistencial est fallando
en los distintos niveles, desde la prescripcin mdica pasando por la dispensacin del
farmacutico y la administracin por parte de enfermera. El incumplimiento es el reflejo de
esa falta de coordinacin entre los distintos colectivos, y uno de los pilares para que este
problema mejore pasara por una mejor coordinacin entre los farmacuticos comunitarios
y los mdicos de familia, entre los que se deben establecer flujos de comunicacin
estables y coordinacin de actividades y experiencias conjuntas. Para ello, es fundamental
que el farmacutico pase a ofrecer un servicio generalizado en el que se preocupe tanto
como el mdico de la efectividad del tratamiento10.

1.2 DEFINICIN DE INCUMPLIMIENTO
Las primeras definiciones del incumplimiento teraputico aparecen en los aos 60,
dcada en que se empieza a considerar este problema como un tema cientfico. Asimismo,
empiezan a aparecer distintas palabras para denominar al incumplimiento: adherencia,
cumplimiento, observancia, cumplimentacin, colaboracin, seguimiento, cooperacin,
adhesin, concordancia, persistencia, constituyendo la abundancia de todos estos
trminos un ndice de la importancia que representa este problema. Igualmente, la
terminologa inglesa tambin dispone de diversos trminos para referirse a este problema:
drug defaulter, patient drop, noncompliance therapy, nonadherence, etc.
En 1976 Haynes et al8 elaboran una definicin que, actualmente es considerada como
un clsico, la cual indica que: el incumplimiento teraputico es el grado en el cual la
conducta del paciente, en relacin con la toma de medicacin, el seguimiento de una dieta
o la modificacin del estilo de vida, coinciden con la prescripcin mdica. Asimismo, un
autor espaol como Iesta22, describe, en 1999, tanto el cumplimiento como el
incumplimiento, respectivamente, como el grado en el cual la conducta de los pacientes
coincide con el plan teraputico establecido y como el fallo de los pacientes en cumplir las
instrucciones del mdico para tratar su enfermedad, continuando con el tipo de definicin
de incumplimiento que se relaciona con connotaciones paternalistas y que presentan al
paciente como un simple seguidor de las instrucciones sobre su tratamiento, sin realizar
ningn papel activo.
As, se puede comprobar que, tradicionalmente, las publicaciones espaolas vienen

definiendo el cumplimiento como la medida en la cual el paciente asume las normas o
consejos dados por el mdico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos
o estilos de vida recomendados como el propio tratamiento farmacolgico prescrito23,
expresndose con l, el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el
profesional y la realizacin por parte del paciente24. Igualmente, Garca-Jimnez17 en 2003,
indica que la definicin ms comnmente aceptada de cumplimiento teraputico,
denominado compliance por los anglosajones es el respeto, por parte del enfermo, de la
prescripcin mdica o indicacin farmacutica e, incluso, como la adhesin de ste a un
esquema teraputico determinado.
Por otra parte, se observa una evolucin de la acepcin del incumplimiento, as,
Iesta22, recomienda, ya en el ao 1999, el trmino adherencia teraputica, indicando que
el cumplimiento implica un modelo de obediencia ciega, en donde el paciente es el nico

responsable en seguir el plan de tratamiento prescrito sin ser consultado, teniendo el
paciente un papel pasivo, y supone que la visin del prescriptor es racional y basada en
una evidencia superior sobre las creencias y deseos de los pacientes, mientras que la
terminologa adherencia, supone un acuerdo sobre los objetivos del tratamiento y las
responsabilidades. De igual manera, Machuca18 (2000), indica que el trmino cumplimiento
contina vigente, aunque est siendo cambiado por otros conceptos, en donde el
profesional de la salud y el paciente participan conjuntamente de los objetivos de la
medicacin, siendo respetadas las creencias y deseos del paciente. El nuevo concepto de
adherencia, rechaza la carga semntica de obediencia a las rdenes del profesional
sanitario.
El cambio en la terminologa implica no considerar al paciente un mero cumplidor de las

prescripciones mdicas, sino una persona que toma decisiones autnomas y que requiere
una alianza con el mdico o farmacutico, para mejorar la efectividad y seguridad de los
tratamientos farmacolgicos, estando, por tanto, ante un paciente que decide sobre su
medicacin, en base a factores personales relativos a sus creencias sobre la salud y sobre
percepciones personales sobre la causa de su enfermedad o la manera que cree que debe
hacerle frente25. De esta forma, algunos autores26,27, apuestan por el trmino adherencia
frente a cumplimiento, al indicar la adherencia un compromiso activo del paciente y
responsabilizar al profesional de la salud para crear un contexto en donde el paciente est
informado sobre sus problemas de salud y los objetivos del tratamiento prescrito. Adems,
el paciente va a ser participe de las decisiones sobre su rgimen teraputico para la
bsqueda de la efectividad de sus tratamientos farmacolgicos. Frente a esto, en el
incumplimiento, la culpa va dirigida sobre el paciente, independientemente de su causa.
Cirici28 indica que el trmino adherencia empez a emplearse con los enfermos de VIH
que no cumplan con las pautas del tratamiento antirretroviral. Con estos pacientes se
observ que un plan de tratamiento negociado, ms que una pauta dictada por el
profesional, constitua una mayor garanta de aceptacin del tratamiento. Por tanto, se
acu este trmino, como un acto ms amplio que el que constitua el simple
cumplimiento.
La OMS21 en 2004, en el proyecto de adherencia a los tratamientos a largo plazo

adopta una definicin que fusiona las definiciones de Haynes29 y Rand30 definindola como
el grado en el cual el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un
rgimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida), se corresponden con las
recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria. Quedando claro en

la entrevista con el paciente, la relacin entre ste y el agente de salud, debe ser una
asociacin que recurra a las capacidades de cada uno. Adems, se hizo hincapi en la
necesidad de diferenciar la adherencia del cumplimiento u observancia, indicando que la
diferencia principal es, que la adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de
las recomendaciones. Asimismo, se indica, que es un requisito esencial para una prctica
clnica efectiva, la buena comunicacin entre ambos y una posicin de los pacientes como
socios activos con los profesionales de la salud para su propia atencin. Esta definicin es
una de las conclusiones de la reunin sobre adherencia teraputica de la OMS31 en Junio
de 2001, en la cual se concluye definir la adherencia teraputica como el grado en que el
paciente sigue las instrucciones mdicas, siendo sta, un punto de partida til, aunque
insuficiente.
Lpez San Romn et al32 en 2005, estudiaron la adhesin al tratamiento en la

enfermedad inflamatoria intestinal, y optaron por adhesin como trmino ms correcto,
definindolo como la participacin activa e informada de los pacientes en las decisiones
del tratamiento, que tiene a su vez como efecto inmediato que el seguimiento de las
medidas teraputicas indicadas sea ptimo o por lo menos alcance un mnimo necesario.
Estos autores explican su eleccin porque adherencia procede del latn adhaerentia, que
se refiere meramente a la cualidad de adherente33, mientras que adhesin, del latn
adhaesio, es un trmino ms amplio, siendo su significado accin o efecto de adherir o
adherirse, conviniendo en un dictamen o partido, o utilizando el recurso entablado por la
parte contraria33. La posible confusin existente entre estos dos trminos, puede quedar
decantada hacia adherencia, debido a que se est utilizando mas frecuentemente en la
mayora de estudios, por parecerse al trmino ingls adherence, ya que actualmente las
publicaciones, generalmente, son en ingls.
Borrs Vives1 (2005), diferencia los trminos cumplimiento de adherencia, indicando

que adherencia es un concepto ms amplio que cumplimiento, refirindose la primera a un
compromiso por parte del paciente con su situacin clnica y su tratamiento, mientras que
cumplimiento se refiere nicamente al seguimiento exacto (a veces automatizado y sin
valorar el porqu) de la pauta prescrita. Este hecho, tambin se debe valorar, pues aunque
no se consiga un compromiso del paciente, si se asegura una dosis ptima del frmaco en
el organismo del paciente, el objetivo est cumplido.
En los ltimos aos diversos autores34-36, sobre todo norteamericanos, consideran en la

valoracin de la adherencia dos parmetros, como componentes separados que
constituyen la adherencia, e indican que la falta de alguno de ellos o no diferenciarlos

representa una importante carencia. Estos son: la persistencia del tratamiento en el tiempo
y el cumplimiento del tratamiento en los porcentajes establecidos. De esta forma, se
pueden diferenciar a los pacientes que realizan un abandono total del tratamiento de los
pacientes que, aunque realizando las reposiciones correspondientes de su medicacin, no
llegan a los lmites establecidos de la buena cumplimentacin, y a estos, de los pacientes
que son persistentes a lo largo del tiempo y, que adems, realizan una buena
cumplimentacin. Estas diferencias se deben a la dinmica que conlleva cualquier
tratamiento con sus altibajos en la adherencia. En esta misma lnea Nogus et al37,
amplan an ms este concepto con la forma de administracin e indican que la
adherencia engloba dos conceptos: el cumplimiento de la dosis y la forma de
administracin, y la persistencia en la duracin del tratamiento previsto. Es evidente, que
en las enfermedades con tratamientos largos y continuados en el tiempo, como la
hipertensin, dislipemias, diabetes, osteoporosis, etc, necesitan una adecuada adherencia
para evitar los diversos resultados negativos que conlleva la falta de tratamiento
(complicaciones cardiovasculares, fracturas, muerte, etc), y que podran ser evitados con
una cumplimentacin adecuada.
En 1997, la Royal Pharmaceutical Society38 del Reino Unido, acua el trmino

concordancia, y establece que est basada en la nocin de que el trabajo del prescriptor y
paciente en la consulta, es una negociacin entre iguales, y que por esto el objetivo es una
alianza teraputica entre ellos, que puede, al final, incluir un acuerdo.
La Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la

Hipertensin Arterial, definen cumplimiento con sentido de adherencia, consiguiendo de
esta forma una aproximacin ms completa a la realidad del mismo: La medida en la cual
el paciente asume las normas o consejos dados por el mdico o personal sanitario, tanto
desde el punto de vista de hbitos o estilo de vida recomendados, como del propio
tratamiento farmacolgico prescrito, expresndose con l, el grado de coincidencia entre
las orientaciones dadas por el profesional y la realizacin por parte del paciente, realizadas
stas tras una decisin completamente razonada por aqul 39.
Gil-Guilln et al11 (2006), indican que la palabra cumplimiento tiene connotaciones

negativas, ya que sugiere ceder y someterse a las prescripciones de los mdicos. Adems,
seala que en el concepto propio de incumplimiento reside algo moral y psicolgicamente
imperfecto. Es definido ste, como la decisin informada de una persona a no cumplir con
un tratamiento teraputico. Mientras que, el eje principal del modelo de concordancia, es
el paciente como aquel que toma la decisin, y la piedra angular, es la empata del

profesional. As, la concordancia indica el grado en el cual el paciente piensa sobre lo que
se le pide, concuerda con la opinin del prestador de asistencia sanitaria, piensa que el
paciente hace en realidad40. Igualmente, Haynes et al41 pretenden que el trmino
cumplimiento no incluya juicios de valor y que se refiera a un hecho y no a un asunto de
culpabilidad de quien prescribe, del paciente o del tratamiento.
Por otra parte, Estrada5, apuesta por la alianza mdico-paciente como el primer paso
para conseguir mejorar el estado de salud, ya que se llega a partir de premisas reales y
adecuadas al perfil del enfermo, indica que el cumplimiento teraputico asegura la
adherencia al tratamiento farmacolgico, y puede llegar a evitar buena parte de los
resultados negativos de la medicacin (RNM).
No obstante, el trmino incumplimiento puede ser adecuado para referirse de forma

prctica al hecho de que un paciente no se administre realmente el tratamiento que tiene
instaurado.

1.3 TIPOS DE INCUMPLIMIENTO FARMACOTERAPUTICO
El Incumplimiento farmacoteraputico ha sido clasificado de diversas formas, segn los

diferentes autores que han tratado el tema. Segn Cochrane et al42, en 1999 ste viene
condicionado por la actitud del paciente. As, en 1995, Gil et al43 y posteriormente Iesta22
en 1999, diferencian entre el incumplimiento intencional, en el que los pacientes toman
decisiones conscientes de no seguir las recomendaciones e instrucciones aportadas sobre
el tratamiento farmacolgico, y el incumplimiento no intencional, en el que los pacientes
quieren cumplir, pero tienen una serie de razones o motivos para no hacerlo.
Anteriormente, Blackwell44 en 1972, ya realiz una clasificacin del no cumplimiento,
identificando los siguientes 5 tipos:
- por omisin.
- de propsito.
- en la dosificacin.
- por confusin de horario.
- por uso de medicamentos no prescritos.
Fernndez10 indica los siguientes tipos de incumplimiento: hipercumplimentacin,

hipocumplimentacin, por errores de comprensin, por toma de medicacin inadecuada,
involuntario e intencional o razonado. Analizando que los errores de comprensin de las
rdenes mdicas constituyen el 25% del incumplimiento teraputico del anciano.
Asimismo, considera que no son malos cumplidores los pacientes que toman medicacin
inadecuada (ya sea en la indicacin o prescripcin de frmacos, o en su posologa),
aunque es evidente que la cobertura teraputica no ser adecuada para controlar la
enfermedad.
Dirks, citado por Garca-Jimenz17, en 1982, propuso la siguiente clasificacin de

cumplimiento:
- Cumplimiento: uso correcto.
- Incumplimiento: abuso, omisin o uso errtico.
Otra clasificacin ms completa es aportada por Gonzlez et al45 (1997), que encuentra
5 tipos posibles de incumplimiento:
1. El paciente no adquiere el medicamento, y por lo tanto no empieza el tratamiento.
Tambin es llamado incumplimiento primario. Algunos autores28 cifran que entre el
20% y el 60% de los frmacos recetados no son retirados de la farmacia.
2. El paciente adquiere el medicamento, pero retrasa en inicio del tratamiento.

3. El paciente retrasa la adquisicin del medicamento y por tanto el inicio del mismo.
4. El paciente inicia el tratamiento y lo abandona total o parcialmente antes de
finalizarlo.
5. El paciente inicia el tratamiento, pero lo realiza de forma incorrecta.
En esta misma lnea, atendiendo a la voluntad del enfermo para incumplir, Machuca18,
diferencia:
1. Incumplimiento voluntario o intencionado: es el ms frecuente y puede tener
diversas causas, como creer que la medicacin es excesiva o insuficiente o temer
la aparicin de reacciones adversas.
2. Incumplimiento involuntario o no intencionado: que puede ser consecuencia del
olvido de una toma o por haber interpretado errneamente las instrucciones del
mdico o del farmacutico.
Igualmente, Rodrguez et al4 en 2006, clasifican el incumplimiento, tambin en

voluntario e involuntario, aportando varias causas para cada uno de los tipos. Adems, en
referencia al incumplimiento intencional, al que algunos autores califican tambin como
razonado, Montero et al46 indican que es el ms frecuente representando un 75% del
incumplimiento global.
De acuerdo con el Nacional Council for Patient Information and Education (NCPIE)47 las
cinco formas ms habituales de incumplimiento son:
1. No retirar de la farmacia la prescripcin.
2. Tomar una dosis incorrecta.
3. Tomar el medicamento en pautas errneas.
4. Olvidar una o ms dosis.
5. Abandonar demasiado pronto el tratamiento.
Palop et al25 concluyen en un trabajo sobre adherencia en el paciente anciano, que la

adherencia es una variable binaria siendo un paciente cumplidor o no cumplidor
(adherencia o no adherencia). Cuando el mtodo utilizado permite una valoracin
cuantitativa, indican que se considera cumplidor si se toma el 100% de la dosis
recomendada; aunque se admiten variaciones como la de observar el tratamiento por
encima del 75-80%, o bien el intervalo 80-110% de la dosis prescrita, siendo incumplidores
los que toman dosis por debajo del valor inferior e hipercumplidores los que toman por
encima del valor superior. Esta ltima clasificacin est basada en patrones reales de
consumo, as en el cumplimiento el paciente se ajusta a la prescripcin y en el

incumplimiento o no adherencia, se produce un desajuste de la prescripcin por abandono
total o parcial, o por abuso.
Continan aportando una nueva clasificacin basada en la existencia de un periodo de

seguimiento, donde se pueden distinguir.
1. Incumplimiento parcial: en el que el paciente se adhiere al tratamiento en algunos
momentos.
2. Incumplimiento espordico: si es de forma ocasional.
3. Incumplimiento secuencial: el tratamiento es abandonado durante periodos de
tiempo en que el paciente se encuentra bien y se restaura cuando aparecen
sntomas.
4. Cumplimiento de bata blanca: en donde solo se adhiere al tratamiento cuando est
cercana una visita mdica.
5. Incumplimiento completo: existe un abandono indefinido del tratamiento. Es
necesario que los pacientes tomen su medicacin, no slo correctamente, sino
tambin a largo plazo cuando se trata de tratamientos crnicos. La persistencia es
fundamental para alcanzar resultados ptimos en el tratamiento de las patologas
crnicas.
Otra forma de clasificar la falta de adherencia es la propuesta por Mrquez et al48

(2001):
1. Primaria: que incluye tanto no llevarse la prescripcin de la consulta, como
llevrsela pero no retirarla de la farmacia.
2. Secundaria: que incluye varias posibilidades entre las que se encuentra tomar una
dosis incorrecta, a horas incorrectas, olvidarse de tomar una o varias dosis,
aumentar la frecuencia de dosis y suspender el tratamiento demasiado pronto.
El Grupo de Cumplimiento de la SEH-LELHA19 indica que en la prctica clnica se han

observado diferentes tipos de incumplimiento, que difieren de unos pacientes a otros,
pudiendo en un mismo paciente darse diferentes tipos, e incluso se pueden encontrar
cambios entre los diferentes tipos. Los tipos de incumplimiento observado son:
1. No llevarse la receta de la prescripcin tras la consulta.
2. No adquirir la medicacin en la farmacia por diferentes motivos.
3. No volver a la consulta para la adquisicin de nuevas recetas.
4. Tomar el medicamento a una dosis no recomendada, aumentando o disminuyendo
el nmero de dosis diaria que se debera tomar.
5. Tomar la medicacin a horas diferentes a las prescritas, generalmente por retraso.

6. Modificar el medicamento prescrito por otros diferentes.
7. Falta de asistencia a las citas previstas.
La SEH-LELHA ha desarrollado una nueva clasificacin, que se encuentra en estudio y

discusin, de las diferentes formas de incumplir el tratamiento farmacolgico y sus
correspondientes patrones de incumplimiento. Esta clasificacin esta basada en la
monitorizacin electrnica de la toma de la medicacin (MEMS), que no slo permiten
estudiar el porcentaje total de tomas que realiza el paciente durante el seguimiento, sino
que adems ofrece datos del porcentaje de dosis que ha tomado, el porcentaje de das
correctos en los que ha tomado la medicacin, el porcentaje de tomas que ha realizado en
el horario prescrito de toma de la medicacin y los diferentes patrones de cumplimiento o
cobertura. La clasificacin es la siguiente:
1. Cumplidor absoluto: paciente que toma el 100% de la medicacin. Aunque esto es
lo ideal, precisan que sucede en el 2-3% de los casos.
2. Cumplidor enmascarado: el paciente que toma entre el 80 y 100% de sus
comprimidos. Y, aunque pudiera ser calificado como buen cumplidor por muchos
autores que aceptan este porcentaje como de cumplidor en sus estudios, el estudio
de los MEMS permite observar que el nmero de das en los cuales toma la
medicacin es inferior al 80%, por tanto es incumplidor. Lo que ocurre es que hay
das que toma 2 comprimidos y muchos das que no los toma, compensando
ambos. Por tanto, al contar los comprimidos puede parecer un buen cumplidor, al
no tener la medicacin que ya ha tomado, pero la realidad es que esta
enmascarando su incorrecto cumplimiento.
3. Cumplidor con incumplimiento espordico: es el patrn ms frecuente y sucede
casi en la mitad de los pacientes; es decir, se trata de pacientes cumplidores que
toman entre el 80-100% de los comprimidos, pero a lo largo del mes suelen
incumplir entre 1 y 6 tomas.
4. Incumplimiento absoluto: define al incumplidor que, por cualquier circunstancia,
abandona el tratamiento. Esta forma es considerada por este grupo de
cumplimiento como la forma ms grave de incumplimiento.
5. Incumplimiento parcial: sucede cuando el paciente toma entre el 50 y el 80% de la
medicacin. La SEH-LELHA indica que es la forma ms frecuente de
incumplimiento.
6. Incumplimiento previsto.
7. Vacaciones farmacolgicas: son pacientes que al menos durante 3 das seguidos
no toman la medicacin, coincidiendo con viajes, fines de semana, etc., lo que

ocasiona bajas coberturas teraputicas temporales. Este patrn es observado en el
40% de los pacientes hipertensos en un seguimiento de 6 meses.
8. Cumplimiento de bata blanca: se refiere a los pacientes que en los das anteriores a
la consulta mdica, toman la medicacin correctamente, pero entre visita y visita
presentan un importante incumplimiento, lo que da como resultado escasas
coberturas antihipertensivas.
9. Incumplimiento mixto.
10. Incumplimiento por sobrecumplimiento: en esta forma se toma ms medicacin de
la prescrita.
Este Grupo concluye que no todos los pacientes incumplen el tratamiento del mismo
modo, y las diferentes formas de incumplimiento de cada paciente suponen una sorpresa
alarmante.
Para algunos autores10, slo puede hablarse de incumplimiento en sentido estricto

cuando el paciente ha entendido perfectamente la dosificacin, la pauta, la duracin del
tratamiento, etc., y a pesar de todo no cumple las rdenes del profesional sanitario. Esto
llevara a no considerar incumplimiento al cumplimiento involuntario o al no intencionado.
En este sentido Fernndez Lisn et al49 (2006) clasifican el incumplimiento en espordico,
secuencial o completo y detectan mediante el test de Haynes-Sackett, va telefnica, un
44% de pacientes incumplidores siendo este incumplimiento espordico en un 69% y
secuencial en un 31%, no habindose detectado incumplimiento completo. En este estudio
diferencian los errores de la medicacin de la adherencia, y encuentran una relacin
positiva significativa entre tomar ms de 7 medicamentos diferentes y la presencia de
errores en la medicacin, y entre el nmero de medicamentos que toma y la falta de
adherencia al tratamiento. Es interesante sealar, que algunos de los errores de
medicacin considerados como son frecuencia de administracin errnea, duplicidad
teraputica, omisin de medicamento, dosis incorrecta y duracin del tratamiento
incorrecta, en otros estudios son considerados incumplimiento involuntario, mientras que
aqu no se les considera incumplimiento debido a la falta de voluntad para incumplir.
Aunque existen diversas variedades de incumplimiento Rigueira50 considera como tal el

descrito como incumplimiento por omisin o el incumplimiento por alteracin de la
dosificacin. Si el mtodo utilizado permite su cuantificacin, se puede considerar
incumplimiento por omisin o alteracin de la dosis cuando afecta a un 100%18,51 de la
prescripcin, aunque generalmente, los lmites entre buena o mala adherencia no se
encuentran uniformemente definidos, se admiten lmites de variacin en que se considera:

cumplidor si se respeta el tratamiento por encima de 70-80%20 de observancia de las
tomas, de un 75%52 o de un 80%53. Incluso, algunos autores como Jabary et al54 utilizan un
lmite de un 90%, lo que le ha llevado a ser excluido de algunos meta-anlisis24,55, que no
siguen este rango. Sin embargo lo ms habitual es establecer rangos tanto superior como
inferior de la dosis prescrita, como puede ser 80-110%4,20,24,55,56, muy frecuente en
hipertensin arterial. Este es el rango ms habitualmente utilizado, aunque tambin se
diferencia el rango 90-110%57,58, ya que se cree que el intervalo 80-89% de recuento de
comprimidos no consigue controlar la presin arterial y, finalmente, el intervalo 80-120%
que aportan Conthe et al59. Otra excepcin la constituyen los tratamientos con
antirretrovirales, donde se considera cumplidor el paciente que supera el 95% de
comprimidos tomados5,60. Esta discriminacin, en el SIDA, es para considerar un punto
conservador que asegure los resultados clnicos deseados, ya que se ha observado que el
81% de los pacientes con adherencia superior al 95% a los inhibidores de proteasa
presentaban carga viral indetectable. Este valor decreca hasta el 64% de los pacientes
con adherencia entre 90-95% y al 50% de los pacientes con adherencia entre 80-90%. En
todos estos casos se consideran hipocumplimentadores a los que toman las dosis por
debajo del rango inferior e hipercumplimentadores a los que lo toman por encima del nivel
superior. Es evidente, ante esta variabilidad de rangos, que cualquier sistema slo
supondr en la prctica una aproximacin ms o menos certera, ms o menos sesgada, de
la cumplimentacin real20.
Generalmente, el rango es ms estricto en los tratamientos agudos que en los crnicos,

as se encuentra un predominio de un rango ms amplio en enfermedades crnicas como
la hipertensin arterial24,55,56, mientras que en procesos infecciosos, bajo prescripcin de
antibiticos se tiende a utilizar un rango ms limitado. As, Machuca18, en su trabajo sobre
la influencia de la intervencin farmacutica en el cumplimiento de los tratamientos con
antibiticos, considera que el paciente ha cumplido el tratamiento cuando ha tomado el
100% de las dosis indicadas por el mdico si este indica la duracin del tratamiento, o el
100% de las dosis prescritas si el mdico no ha aconsejado una duracin especfica,
debido a que son tratamientos agudos y el farmacutico indica que se tomen todas las
dosis, por lo que no hacerlo se considera que no han seguido las instrucciones de ste. De
igual forma, Andrs et al51 consideran buenos cumplidores a los pacientes que tomaron el
100% del tratamiento en su estudio piloto sobre dosis unitaria de antibitico.
Por otra parte, en el caso de la antibioterapia, la infracumplimentacin del tratamiento

supone un riesgo potencial de salud pblica, al incrementarse notablemente la resistencia
de los microorganismos a los antibiticos61. Adems, como indica Machuca18, la diferencia

con las enfermedades crnicas, es que en stas, el objetivo del tratamiento consiste
bsicamente en la mejora de la sintomatologa, la de determinados indicadores, o
conseguir incrementar la calidad de vida del paciente, mientras que en las enfermedades
infecciosas lo que se persigue es la curacin. A pesar de ello, algunos autores28,
mencionan que entre el 60% y el 75% de los antibiticos recetados para patologa
infecciosa no son tomados correctamente.

1.4 MTODOS DE VALORACIN DEL CUMPLIMIENTO
La medicin del cumplimiento en la prctica clnica no es una tarea fcil de llevar a cabo
debido a las numerosas dificultades que se pueden encontrar. Actualmente, aunque se
cuenta con diversos sistemas para este propsito, no existe un mtodo ideal para la
medida de la adherencia. As, Knobel62 (2002) indica que ste, debera ser altamente
sensible y especfico, permitir una medida cuantitativa y continua, fiable, reproducible,
aplicable en diferentes situaciones, adems de rpido y econmico. De igual forma, Pieiro
et al63 (1997) sealan que el mtodo ideal debera tener una sensibilidad y especificidad
siempre superior al 80%.
Todos los mtodos actuales presentan ventajas o inconvenientes respecto a los dems.
De ellos se intenta obtener una informacin que sea de utilidad clnica. Sin embargo, a
pesar de la gran cantidad de investigaciones realizadas sobre el incumplimiento
teraputico, la complejidad tcnica de su evaluacin ha impedido desarrollar un mtodo
tipo patrn de oro3. La solucin que se ha recomendado para realizar una aproximacin
ms exacta es el uso simultneo de por lo menos dos mtodos combinados para superar
las carencias y limitaciones que todos presentan64, as como conocer los indicadores de
validez de cada uno, es por esto, que numerosos estudios han utilizado ms de un mtodo
para medir la adhesin al tratamiento32,60,63-79. Dos mtodos suele ser la opcin ms
utilizada. Garca Prez et al73, determinan la prevalencia del cumplimiento teraputico de
pacientes con hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2 en Atencin Primaria,
mediante la valoracin de la eficacia diagnstica de tres mtodos indirectos de medida del
cumplimiento teraputico. Cuatro mtodos son utilizados por Viejo et al77 en un estudio de
cumplimiento en EPOC. Pieiro et al63,74,75 realizan la validacin de seis mtodos indirectos
para valorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico en las dislipemias, en la
diabetes no insulinodependiente y en la hipertensin arterial. Incluso, algn estudio72 ha
llegado a utilizar hasta 8 mtodos indirectos distintos, obteniendo porcentajes muy distintos
de cumplimiento que variaban entre 49,8% y 97,3%, lo cual nos indica la dificultad que
conlleva esta medicin, as como la importancia de la eleccin de un buen mtodo.
La identificacin de los pacientes incumplidores es una tarea necesaria y fundamental,

los profesionales de la salud deben aplicar estos mtodos, incorporndolos a la rutina
diaria; por lo tanto, conviene emplear mtodos sencillos que no consuman grandes
esfuerzos o tiempo80, del cual, generalmente no disponen. Haynes et al8 afirman que estas
actuaciones se deben dirigir a los pacientes que presenten riesgo de incumplimiento, en
contra de la opinin de otros autores que piensan que se debe actuar sobre todos los

pacientes. Esta segunda opcin sera la ms adecuada, ya que permitira la deteccin de
ms pacientes incumplidores, pero la falta de tiempo y la masificacin de las consultas
dificulta su realizacin.
Algo que debe ser definido a priori de la valoracin es el criterio que define el
cumplimiento81. Si se acepta que es una variable dicotmica, es decir, que seala si el
paciente cumple o no cumple (valoracin cualitativa), hay slo 2 categoras, mientras que
si se estima que es algo que tiene gradaciones, se pueden utilizar mtodos cuantitativos.
Stephenson et al82 (1993) establecen una secuencia de tres escalones para identificar a los
posibles incumplidores:
1. Personas que no atienden las instrucciones.
2. Falta o escasa responsabilidad hacia la utilizacin de las dosis adecuadas del
rgimen teraputico establecido.
3. Para los pacientes que estos dos primeros pasos han hecho sospechar que pueden
ser incumplidores, se debe utilizar el mtodo ms apropiado para identificar el
incumplimiento.
Asimismo, Cirici28, cita que segn la Escuela Canadiense, para que se consiga un
cumplimiento adecuado deben darse una serie de prerrequisitos:
- El diagnstico debe ser correcto.
- La enfermedad no debe ser trivial.
- El tratamiento debe ser eficaz.
- El paciente debe estar informado.
- El paciente debe aceptar el tratamiento.
Los mtodos disponibles para medir el incumplimiento se dividen en dos grandes

grupos: directos e indirectos5,17,18,25,73.
1.4.1 Mtodos directos: Son mtodos que se basan en la cuantificacin de un

frmaco, de sus metabolitos o de sustancias trazadoras en algn fluido biolgico,
frecuentemente sangre, orina, saliva o en la piel del paciente. Entre ellos se distinguen:
- Monitorizacin de las concentraciones de los medicamentos en la sangre.
- Medicin de la eliminacin en la orina de los medicamentos o sus metabolitos.
- Empleo de marcadores asociados al frmaco.
- Medicin de concentraciones en saliva.
- Mediciones de concentraciones en otros fluidos biolgicos.

La presencia en ellos expresa que el medicamento se ha tomado. Pieiro et al63, los
caracterizan como: objetivos, especficos, fiables, costosos, complejos, limitados a ciertos
frmacos, exactos y tiles en ensayos clnicos. En atencin primaria tienen poca utilidad ya
que son caros, se disponen para un escaso nmero de frmacos y necesitan de una
infraestructura sofisticada25. Por ello, se reservan casi en exclusiva para ensayos clnicos
sobre frmacos. En general, usados adecuadamente, y sobre todo con frmacos de vida
media algo larga que permiten, adems de valorar el cumplimiento, ajustar la prescripcin
para conseguir rangos teraputicos ptimos81.
Es evidente, que los mtodos directos constituyen, en teora, la forma perfecta e ideal
de controlar la adherencia de un paciente a su medicacin. Sin embargo, presentan
problemas adicionales, como:
- Ser incmodos e invasivos para el paciente, por ejemplo al hacer las extracciones de
sangre.
- Pueden aparecer falsos resultados debido a que se refieren a la ltima dosis tomada
y no al rgimen teraputico, esto puede llevar a dar como buen cumplidor al
incumplidor de bata blanca.
- Aparicin de falsos cumplidores, ya que el paciente al sentirse vigilado puede
sobreestimar el cumplimiento.
- La concentracin encontrada en un fluido biolgico puede variar por factores
diferentes al cumplimiento (por ejemplo, la induccin del metabolismo por otros
medicamentos, hbitos o diferencias genticas).
Algunos de los frmacos que pueden detectarse mediante estos mtodos son:
digoxina, teofilina, derivados del gemfibrozilo, determinaciones de sodio en orina,
determinaciones de metabolitos de riboflavina o bromuro sdico, determinaciones de
trazadores en sangre (como el fenobarbital, que a dosis bajas no es txico, es fcilmente
medible, no es detectado por el paciente, tiene una semivida larga y mnima variacin
farmacocintica interpaciente, as que se ha utilizado para determinar la adherencia al
tratamiento de pacientes diabticos y se ha demostrado que a menor nmero de dosis del
antidiabtico se produce una mejora en el cumplimiento), determinacin de las
concentraciones plasmticas de frmacos antirretrovirales, determinacin de salicilatos en
orina de pacientes en tratamiento con mesalazina, tratamientos para la tuberculosis,
medida de la concentracin srica de antidepresivos como sertralina y citalopram, etc.
Algunos frmacos necesitan de tcnicas muy especficas como es el test del aliento para el
disulfiramo.

No obstante, como indican Nogus et al37, pueden existir parmetros analticos de
respuesta al frmaco que permitan la monitorizacin de la respuesta al tratamiento versus
la enfermedad. En este sentido, algunos ejemplos de ello son los tratamientos con
acenocumarol y el tiempo de protrombina, la L-tiroxina y la TSH, o en osteoporosis los
marcadores bioqumicos de remodelado. En ocasiones, tambin se puede recurrir a la
medida del efecto farmacolgico del medicamento, por ejemplo: el dimetro pupilar con
pilocarpina; la capacidad pulmonar con agonistas 2; la frecuencia cardiaca del paciente
nos sealar el cumplimiento del tratamiento con -bloqueantes en el paciente hipertenso,
etc. El resultado teraputico, tambin puede emplearse como reflejo de la adherencia
teraputica. Sin embargo, como indican Gil et al83 (1994), en la prctica acaba resultando
poco til, ya que atribuye al incumplimiento lo que puede ser ineficacia farmacolgica.
Todos estos mtodos se han venido utilizando para determinar el cumplimiento

teraputico, as en 1972, Colcher y Bass84, ya utilizaron, como instrumento de medida, la
presencia de actividad antimicrobiana en orina al noveno da de iniciado el tratamiento, y
determinaron el cumplimiento antibitico de 300 nios con faringitis streptoccica,
repartidos en 3 grupos, a los que se les haba prescrito diez das de tratamiento con
distintas penicilinas. El primer grupo recibi una mezcla de penicilina G procana y
penicilina G benzatina. Al segundo, se le prescribi fenoximetilpenicilina y a sus padres no
se les dieron instrucciones especiales, y al tercer grupo se le realizaron prescripciones
idnticas, pero los padres recibieron asesoramiento especfico sobre la importancia de
tomar la medicacin. El resultado obtenido fue que fallaron 15 tratamientos en el primer
grupo, 25 en el segundo (58% de cumplimiento), y 10 en el tercero (80% de cumplimiento),
llegando a la conclusin de que la terapia oral con asesoramiento a la familia puede ser tan
eficaz como la intramuscular.
Algunos autores han medido las concentraciones plasmticas de frmacos

antirretrovirales y consideran este mtodo directo el ms objetivo, aunque indican que
presenta numerosas limitaciones. Tuldra et al65 (2000), documentaron niveles de frmaco
inferiores en los pacientes menos cumplidores y han encontrado una buena correlacin
entre las concentraciones plasmticas y los cuestionarios aplicados. Por otra parte, Murri
et al66 (2000) y Duran et al67 (2000), han encontrado niveles plasmticos considerados
como adecuados en un porcentaje importante de pacientes con una baja adherencia
autorreferida.

Un trabajo de Prez-Simn et al85 (2003), tambin en el campo de la terapia del SIDA,
refiere que no han encontrado diferencias significativas respecto al control virolgico,
cuando consideran, exclusivamente, este mtodo como criterio de adherencia. Asimismo,
Duong et al86 (2001), consideran a las concentraciones plasmticas de frmacos
antirretrovirales un mtodo con aceptable sensibilidad, pero con baja especificidad para
identificar la respuesta virolgica. Las distintas variables existentes en estos enfermos,
afectan al comportamiento cintico de los frmacos, lo que dificulta establecer un umbral
para clasificar a los pacientes como adherentes o no adherentes87.
En un trabajo sobre la adhesin al tratamiento en la enfermedad inflamatoria intestinal,

que inclua a 40 pacientes, Lpez San Romn et al32, aplicaron una encuesta de adhesin
al tratamiento donde se encontr que un 67% de los pacientes presentaba algn grado de
falta involuntaria de adhesin. A su vez, un 35% presentaba algn grado de falta voluntaria
de adhesin. Globalmente, un 75% present uno u otro tipo de falta de adhesin. El
correlato objetivo, se obtuvo mediante la determinacin de salicilatos en orina en el
subgrupo de pacientes bajo tratamiento con mesalazina o derivados (15 casos). Dos de
ellos (13%), no tenan niveles detectables, traduciendo falta absoluta de adhesin al
tratamiento. Palanduz et al69 (2003), en un estudio con 237 pacientes con tuberculosis
utilizaron 2 mtodos de medida del cumplimiento, una medida del tratamiento
antituberculoso en orina y un Sistema de Obsevacin Directa (TOD), encontrando que slo
el 67% de los enfermos tomaba correctamente la medicacin. El 33% fueron identificados
como incumplidores.
En otro estudio similar Romero Saldaa et al88 estudiaron el cumplimiento de la

quimioprofilaxis con Isoniacida de 52 internos del Centro Penitenciario de Jan, durante el
periodo de febrero a mayo de 1995, calculando la dosis de isoniacida tomada, mediante la
determinacin espectrofotomtrica de metabolitos de isoniacida en orina, por el mtodo de
Eidus Hamilton. Los resultados indicaron que de los 52 internos, 23 (44,23%) tomaban
diariamente una dosis de Isoniacida considerada como efectiva y 29 internos (55,77%)
tomaban menos de la dosis de isoniacida efectiva para la quimioprofilaxis. Por tanto, el
cumplimiento de la quimioprofilaxis en la poblacin reclusa es deficiente, aunque se halla
en consonancia con estudios similares realizados tambin sobre este tipo de pacientes.
Braam et al89 (2006) investigaron las caractersticas farmacocinticas del bromuro con
el objetivo de utilizarlo como medida de cumplimiento teraputico. Este anin se absorbe
fcilmente en el intestino y tiene un periodo de eliminacin cercano a los 12 das. En el
estudio a tres grupos de 8 voluntarios sanos se les dio bromuno de potasio y magnesio 15,

24 o 30 mg, respectivamente, diariamente durante 20 semanas. Las concentraciones en
suero del bromuro se midieron cada 2 semanas. Se encontr una relacin lineal entre la
dosificacin diaria tomada y el aumento de la concentracin de bromuro. En cada grupo la
variabilidad interindividual fue elevada, aunque la correccin para el peso corporal dio lugar
a una correlacin mejorada entre la dosis diaria de bromuro y el aumento en la
concentracin (r=0,78; p<0,01). Concluyendo, desafortunadamente, que la variabilidad
interindividual en la metabolizacin del bromuro fue considerable, por tanto, esto limita su
uso en la determinacin del cumplimiento teraputico. Sin embargo, los autores, indican
que el bromuro parece ser un marcador potencialmente til, que podra agregarse a los
frmacos para valorar el cumplimiento teraputico individual a largo plazo.
Por su parte, Azizi et al90, realizan en 2006 un ensayo clnico (DIABHYCAR) que
compara ramipril con placebo para determinar el cumplimiento de los pacientes y los
mdicos. Para ello, miden en orina el biomarcador endgeno N-acetilo-Ser-ASP-Lys-Pro
(AcSDKP). Se encontr que el cociente urinario AcSDKP/creatinina era 6 veces ms alto
para el ramipril que para el placebo. De esta forma, se defini a los pacientes con
verdadera adherencia al ramipril cuando el cociente era 4 nmol/mmol y a pacientes con
verdadera adherencia al placebo cuando el cociente era 4 nmol/mmol. As, de los 597
pacientes tratados con ramipril el 27,3% tenan cocientes < 4, lo que indicaba una baja
adherencia, mientras que de los 621 pacientes con placebo el 9,7% tenan cocientes 4.
lo que indicaba el uso de un IECA no incluido en el estudio. Por tanto este mtodo directo
de deteccin urinaria de AcSDKP facilit la deteccin de defectos de acuerdo con el
tratamiento del IECA en pacientes y mdicos. Adems, se llega a la conclusin de que la
medida urinaria de AcSDKP poda ser un biomarcador til para determinar adherencia en
los IECAs.
Estos mtodos complejos y costosos no son viables en el mbito de la farmacia

comunitaria, por lo que el farmacutico comunitario, si quiere medir el incumplimiento
farmacoteraputico, se ve obligado a utilizar otros mtodos.
1.4.2 Mtodos indirectos: Son mtodos menos fiables que los directos, pero
son ms sencillos y baratos, adems de reflejar la conducta de los pacientes, por lo que
son muy tiles en atencin primaria. Pieiro et al63 (1997) los caracteriza como no
objetivos, inespecficos, indica que son vlidos para cualquier tipo de frmaco y tienden, en
general, a sobreestimar el cumplimiento, con lo que slo se identifica una parte de los
incumplidores. Adems no se puede cuantificar el cumplimiento, aunque se puede valorar

de forma subjetiva, utilizando una valoracin cualitativa, bien nominal (buen o mal
cumplidor), u ordinal en funcin del nmero de respuestas de un cuestionario, y establecer
un orden de puntuacin73.
Otra ventaja que presentan es que sirven para investigar y valorar el cumplimiento en
condiciones reales de la prctica clnica, por lo que contribuyen al conocimiento de la
efectividad teraputica. Todas estas caractersticas, posibilitan que sean mtodos
extrapolables a la farmacia comunitaria, como indicaba Basterra16 en 1999, y que el
farmacutico debe integrar en su actividad clnica habitual.
Los mtodos indirectos (objetivos o subjetivos)25 ms habituales estn basados en el

recuento de comprimidos o en la entrevista clnica, y son los siguientes:
1.4.2.A Mtodos basados en el recuento de comprimidos:
1.4.2.A.1 Recuento de comprimidos: Consiste en contar la medicacin que le queda al

paciente en el envase, considerando el tiempo transcurrido desde la fecha de prescripcin
hasta la fecha de recuento. De esta forma, conociendo la pauta de administracin, se
puede conocer el nmero de comprimidos que deba haber consumido, y el de
comprimidos que ha consumido, lo que permitira conocer si el paciente es cumplidor o no.
El clculo se realiza mediante la frmula: (nmero total de comprimidos consumidos/
nmero de comprimidos que deba haber consumido) x 100, de esta forma se obtiene el
porcentaje de cumplimiento teraputico. Es un mtodo suficientemente validado56,91,
objetivo y fiable. Estas caractersticas permite considerar a este mtodo como estndar
para usarse en estudios de validacin de mtodos indirectos de medida de
incumplimiento83,92-95, la mayora basados en la entrevista clnica. Algunos autores81 lo
consideran el mejor mtodo indirecto, ya que sus indicadores de validez le aproximan a
los mtodos directos.
Para llevarlo a cabo se debe solicitar a los pacientes que traigan todos los envases de
medicamento que tengan aunque estn empezados. Anotar la fecha y contar el nmero
de comprimidos incluyendo los que se lleva si tiene nuevas prescripciones. En este
momento se puede informar al paciente que se realiza un control de su consumo o se le
puede ocultar el hecho. Para ocultar el hecho se puede recurrir a diversos trucos, como
puede ser, solicitar su colaboracin para que traiga los envases con el pretexto de hacer
un control de lotes, o un control de caducidades, etc. Si el paciente conoce el control que

se est realizando, se puede producir un aumento del cumplimiento, que no sera el
habitual de ese paciente.
En las siguientes visitas se pedir al paciente que vuelva a traer todos los envases y se
contaran nuevamente los comprimidos. Si es posible, se volver a recurrir a algn pretexto
que resulte convincente y se contarn los comprimidos de forma disimulada. Se anota el
nmero de comprimidos que trae el paciente, que son los que no ha consumido y,
teniendo en cuenta la pauta, se calcula los que debera haber tomado desde la primera
visita. Estos datos ya permiten el clculo del porcentaje de cumplimiento. Otra opcin es
realizar el recuento de comprimidos en visitas concertadas en el domicilio del paciente,
aunque no informndole del motivo real de la visita -que es el recuento de comprimidos-
mientras el paciente cree que se le va a medir a casa, por ejemplo, la presin arterial, la
glucemia, el colesterol u otro parmetro. Val Jimnez et al92, en su estudio de validacin
del test de Morisky-Green, para evitar el sesgo en el cumplimiento en la visita domiciliaria,
al paciente se le argument que el control de la presin arterial se realizaba a domicilio
dado que sta poda variar respecto a la tomada en el consultorio.
Una de sus limitaciones es que aunque el mtodo informa globalmente de cmo se ha

realizado el cumplimiento en un perodo de tiempo dilatado, no detalla como se produce la
mala cumplimentacin.
Con este mtodo se puede, en ocasiones, inducir una cierta sobreestimacin del
cumplimiento, que puede evitarse aadiendo elementos sorpresa17:
- Realizando el recuento de comprimidos en visitas no concertadas en el domicilio del
paciente.
- Mediante llamada telefnica no prefijada y pidiendo al enfermo que sea el mismo el que
cuente los comprimidos (recuento autocomunicado).
La sobreestimacin del cumplimiento se puede producir por varias causas:

- Los comprimidos que faltan se supone que han sido consumidos por el paciente, hecho
que puede no ser cierto, como indican algunos autores43,96,97.
- Acumular en el domicilio ms comprimidos de los que se necesitan, por retirada de las
recetas antes de finalizar la medicacin, hecho que es frecuente en los ancianos25.
- Consumo de alguna pastilla por otras personas, como puede ocurrir en envases
compartidos en una misma familia.
- Extravo de algn comprimido, envases repartidos en varios lugares que no se aportan
para el recuento.

- Por engao del paciente que elimina intencionalmente algunas pastillas para dar buena
imagen. Este efecto es denominado pill dumping46.
El mtodo requiere que previamente se defina el porcentaje de comprimidos no

tomados que definen el mal cumplimiento, establecindose ste, segn Sackett et al98 en
el consumo de un nmero de comprimidos entre el 80-110%. Valores superiores o
inferiores indican incumplimiento, respectivamente hipo e hiperincumplimiento.
55
Igualmente, Mrquez Contreras et al en un anlisis de los estudios publicados sobre el
incumplimiento teraputico, en el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa entre
los aos 1984 y 2005, definen como incumplidores a los que presentan un porcentaje de
cumplimiento menor del 80% y mayor del 110%. Este mtodo es muy utilizado en atencin
primaria, se ha utilizado con xito en diversas patologas crnicas debido a sus ventajas:
es poco costoso, permite una medida cuantitativa, es objetivo y relativamente poco
sofisticado. Por tanto, aplicable en la farmacia comunitaria. Garca-Jimnez17, indica que
es difcil llevarlo a cabo en la farmacia comunitaria, ya que puede molestar al paciente al
sentirse vigilado. Este hecho puede superarse utilizando algn pretexto para que el
paciente traiga los medicamentos, sin informar al paciente del verdadero motivo.
Puigvents et al56 en un anlisis sobre estudios de cumplimiento publicados en

Espaa con anterioridad a 1993 encontraron 39 artculos publicados en Espaa sobre
cumplimiento en HTA, que correspondan a 23 trabajos de investigacin, en los cuales se
haba medido el cumplimiento mediante el recuento de comprimidos tan solo en 4
estudios. Se observ un porcentaje de cumplimiento del 53,6% al utilizar el recuento de
comprimidos, mientras que cuando se utilizaron mtodos indirectos como entrevistas,
cuestionarios o encuestas, el porcentaje de incumplimiento fue del 44,5%. Posteriormente,
Mrquez Contreras et al24 analizan los estudios publicados sobre cumplimiento en HTA en
el periodo 1984-2001, siendo criterio de inclusin que los estudios utilizaran como mtodo
de medida el recuento de comprimidos, obteniendo un total de 19 estudios de
investigacin publicados en Espaa54,83,92-95,99-111.
Cuando este mtodo se ha aplicado al clculo de la adherencia al TAR se han puesto

de manifiesto una serie de limitaciones que dificultan su aplicacin rutinaria112. En
cualquier caso, aportar la medicacin es molesto y aparatoso para el paciente, y
recontarla resulta complejo para los profesionales sanitarios, por requerir tiempo y
personal, debido a la gran cantidad de medicacin. Sin embargo, es un mtodo que por
sus caractersticas se ha usado frecuentemente como patrn113.

1.4.2.A.2 Monitores electrnicos de control de la medicacin. (MEMS) (Monitors
Events Medication Systems): Los MEMS son sistemas de monitorizacin que utilizan un
registro informatizado, de tal forma que un microchip colocado en el tapn de cierre del
envase de los comprimidos, controla automticamente la apertura de ste, registrando la
hora y la fecha en que se produce la apertura del envase, por tanto, informa no slo sobre
la cuantificacin del incumplimiento, sino tambin sobre el patrn horario del
incumplimiento. Los MEMS, constan de un contenedor de diferentes tamaos, dnde se
introducen los comprimidos a investigar y un tapn que contiene el chip incorporado.
Posteriormente la informacin es procesada en un programa informtico por ordenador.
Este mtodo ofrece mayor validacin que el simple recuento de comprimidos y

respecto a ste, da la seguridad de que si el paciente no abre el tapn, es seguro que no
ha tomado la medicacin. Este mtodo es caro114, por ello en la actualidad tan slo se
utiliza para ensayos clnicos. Sin embargo, su propio uso puede considerarse un mtodo
de intervencin para mejorar el cumplimiento teraputico. Es posible que en el futuro, sea
un mtodo de eleccin para medir el incumplimiento, sin embargo, este mtodo tambin
puede sobrestimar el cumplimiento, ya que se ha observado en estudios a corto plazo, la
apertura del envase, sin acompaarse de la toma de medicacin, siendo los motivos la
curiosidad o el mostrrselo a amigos y familiares. Adems, puede que introduzca un
mayor sesgo al sentirse el paciente vigilado. A pesar de ello, el cumplimiento obtenido
mediante este mtodo se correlaciona mejor, con los resultados de parmetros que
evalan la enfermedad, que el cumplimiento obtenido mediante el recuento simple de
comprimidos. En esta misma lnea, Wetzels et al115, realizaron un artculo de revisin cuyo
objetivo era describir el cumplimiento del tratamiento farmacolgico antihipertensivo e
investigar si los estudios pueden establecer una relacin entre cumplimiento y valores de
presin arterial. Los autores obtuvieron datos de estudios publicados entre 1985 y 2003 en
los cuales la medicin del cumplimiento se realiz mediante MEMS y concluyen que el
porcentaje de cumplimiento como norma general fue muy alto. Adems, que la relacin
entre cumplimiento y grado de control de la presin arterial an no se ha establecido
correctamente y proponen a los MEMS como metodologa ms idnea para medir el
cumplimiento teraputico.
Los MEMS, van a permitir estudiar el porcentaje total de tomas que realiza el paciente
durante el seguimiento, ofreciendo datos del porcentaje de la dosis tomada, del porcentaje
de das correctos en los que ha tomado la medicacin, del porcentaje de tomas que ha
realizado en el horario prescrito, adems de los diferentes patrones de cumplimiento o de
cobertura teraputica19. Por lo dems, van a posibilitar diferenciar los cumplidores de su

toma diaria, de los cumplidores enmascarados, que han podido hacer algunos das la
toma correspondiente a 2 das, lo que compensara si se hiciera el recuento de
comprimidos.
Los dispositivos ms conocidos son los fabricados por Aprex Corporation en California
(EEUU) y el de Aardes Corporation en Zurich (Suiza).
Ya en el ao 1989 Cramer et al68 utilizaron el MEMS de Aprex, frente a recuento de

comprimidos y concentracin de medicamento en suero, obteniendo una media de
cumplimiento del 76%. Aunque para medicamentos de una solo toma diaria el
cumplimiento fue del 87%, siendo del 81%, 77% y 39%, respectivamente para
medicamentos de 2,3 y 4 tomas al da. Adems, no se encontr relacin entre la medida
de medicamentos en suero y recuento de comprimidos frente al sistema de MEMS.
En el tratamiento a largo plazo del incumplimiento, Urquhart116 en 1991 seal que en

pacientes hipertensos y utilizando este tipo de dispositivos:
- Casi todos los enfermos dejan que pase ms de un da sin tomar dosis.
- El 30% de ellos slo toma 40-80% de las dosis prescritas.
- Entre ellos son frecuentes periodos de 2-4 das omitiendo dosis, (vacaciones
teraputicas).
- El cumplimiento es mejor en los das que preceden o siguen a una consulta,
(cumplimiento de bata blanca).
- Si el intervalo entre consultas est entre 60-90 das, un 20% de los enfermos se toman
al menos vacaciones de tres das al mes si siguen tratamientos de larga duracin. En
general estas vacaciones cesan y se inician bruscamente.
Asimismo, Mrquez Contreras el al55, deducen en 2006, en un estudio de cumplimiento

mediante MEMS ofrece datos hasta ahora poco conocidos en Espaa, entre los que
destacan que el 47,9% de los individuos dej de tomar sus dosis durante un perodo de 3
das seguidos durante algn momento del seguimiento. Resultado similar al aportado
anteriormente por Urquhart116 en 1991. Por otra parte, Gil et al106 observaron mediante el
seguimiento de pacientes hipertensos no controlados, que el uso de MEMS para medir el
recuento de comprimidos utilizado como medida de intervencin, mejora el cumplimiento
teraputico. De igual forma, Liu et al117 en un trabajo sobre adherencia de pacientes con
SIDA indica que el recuento de medicacin produce una sobreestimacin de la adherencia
cuando se ha comparado con el sistema MEMS. Este mtodo de medicin indirecto del
cumplimiento, fue probado en farmacias portuguesas para medir la adhesin en el

tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori118 siendo muy bien acogido por los
farmacuticos comunitarios. La utilizacin de dispositivos electrnicos fue factible en una
muestra de clientes habituales de farmacia comunitaria, ya que en el estudio no hubo
recusas de participacin, tampoco abandonos y, adems, no se encontraron daos en
ningn dispositivo. Sin embargo los autores mencionan que este mtodo puede haber
conducido a una sobre-representacin de la adhesin, ya que los pacientes saban que su
comportamiento estaba siendo observado. Concluyen los autores64 que este estudio en
tratamientos agudos podra ser ms adecuado como estrategia estimulante de la adhesin
que una herramienta de medicin. Indicando que en terapias crnicas sera til como
mtodo de medicin cuando se asegure un adecuado perodo de was-out. La proporcin
media de cumplimiento fue del 56% y los indicadores de adhesin utilizados fueron:
adhesin a la toma (taking compliance), la adhesin en la dosis (dosing compliance) y la
adhesin en la posologa (timing compliance), todos ellos comparados con las auto-
declaraciones de los pacientes.
Este mtodo, aunque costoso, es viable en el mbito de la farmacia comunitaria, por lo

que el famacutico comunitario puede utilizarlo para medir el incumplimiento
118
farmacoteraputico .

1.4.2.B Mtodos basados en la entrevista clnica: Estn basados en preguntar
directamente al enfermo sobre su cumplimiento. El procedimiento consiste en solicitar al
paciente que conteste unas preguntas previamente definidas para, en funcin de sus
respuestas, poder valorar el grado de cumplimiento. Son mtodos muy fiables si el
paciente se confiesa mal cumplidor, entonces presentan alto valor predictivo positivo. Pero
al compararlo con otros mtodos ms exactos existe un nmero importante de enfermos
que mienten cuando dicen que toman toda la medicacin25.
Realizar una entrevista al paciente es el mtodo ms utilizado para valorar el

cumplimiento. Si se realizan bien, constituyen uno de los mejores mtodos indirectos para
identificar el incumplimiento, sin embargo, presenta algunos factores limitantes, que
derivan justamente de esa aparente sencillez. Entre ellos tenemos la pericia del
entrevistador al realizar las preguntas, que no debe ser agresiva, ni acusadora, para
conseguir que el paciente no mienta. El entrevistador debe disponer de tiempo, aunque
esto puede ser un pretexto que enmascare otras deficiencias, ya que en un solo minuto se
puede realizar una actuacin eficaz o ineficaz, y ambas llevan el mismo tiempo. No se
deben utilizar jergas profesionales de especialista, ininteligibles para los no iniciados y se
debe producir una adaptacin al nivel lingstico del paciente. Por ello, se ha de buscar la
influencia en los pacientes, en el suministro de la informacin y en el establecimiento de
una relacin. De este modo, se incrementa la autoridad, reconocida y aceptada por los
pacientes, para conseguir confianza y fidelidad de los mismos. Se debe intentar crear un
ambiente distendido, de confianza y empata respecto a la dificultad que representa el
cumplimiento. Adems, los instrumentos de medida de adherencia administrados para que
el propio paciente responda tienen la tendencia a sobreestimar el cumplimiento37.
Otro problema que presentan, en general, los test de incumplimiento es que no est
claro que este tipo de escalas permita valorar la compleja actitud que representa el
incumplimiento, ya que son escalas desarrolladas por expertos o grupos de expertos, pero
sin participacin de los pacientes. Algunos autores como Durn et al119 describieron
algunas de las ventajas del cumplimiento autocomunicado, concluyendo que:
- Es un mtodo sencillo y barato.
- Es el mtodo indirecto que presenta resultados ms fiables cuando el paciente
asegura no cumplir la medicacin.
- Es el mtodo que proporciona ms informacin sobre el origen del incumplimiento,
es decir, sobre sus causas.
Entre los test ms habituales se encuentran:

1.4.2.B.1 Test de cumplimiento autocomunicado o Test de Haynes-Sackett: Esta
tcnica se basa en preguntar al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento.
Consta de 2 partes. En la primera, se evita interrogar de forma directa al paciente sobre la
toma de medicacin, ya que posiblemente contestara que s se la toma. Por tanto, se
intenta crear un ambiente adecuado de conversacin, donde al paciente se le comenta la
dificultad que tienen los enfermos de tomar la medicacin mediante la siguiente frase:
la mayora de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos,
posteriormente, en la segunda parte del test se realiza la siguiente pregunta: tiene usted
dificultad en tomar los suyos?
Si la respuesta es afirmativa, el paciente es incumplidor, en este caso es un mtodo

fiable y se puede aplicar sobre estos pacientes las medidas o intervenciones que se
consideren necesarias. Si responde que no, es posible que no diga la verdad por diversas
causas. Entonces se insistir preguntando cmo los toma?:
-Todos los das.
-Muchos das.
-Algunos das.
-Pocos das.
-Rara vez.
Finalmente se realiza una tercera pregunta y se recoge lo que el paciente diga:

Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos: por qu no me comenta
cmo le va a usted? Si el paciente reconoce que tiene dificultad en alguna de las 3
preguntas, se considera incumplidor.
Otra de las posibilidades es combinar dos tipos de preguntas referidas a la dificultad y

a los comprimidos olvidados en el ltimo mes37:
- Tiene alguna dificultad para tomar las pastillas?
- Cuntas pastillas ha olvidado en el ltimo mes?
El cumplimiento se valora mediante la frmula: 30 - comprimidos olvidados X 100.

Tambin en este tipo de cuestionarios se puede indagar sobre las razones del abandono
de los tratamientos mediante las siguientes preguntas37:
- Est usted siguiendo su tratamiento?, y si no lo hace, se pregunta, cul ha sido la
razn para el abandono?

Este mtodo es uno de los ms sencillos para utilizar en atencin primaria y se suele
realizar presencialmente al paciente, sin embargo Fernndez Lisn et al49, realizaron la
medicin de la adherencia, mediante la aplicacin de este cuestionario de comunicacin
de autocumplimiento por entrevista telefnica, al paciente o cuidador. Es necesario tener
en cuenta en estos casos que existe una limitacin debido a que la encuesta telefnica es
un mtodo que infravalora los errores de medicacin y sobrevalora el cumplimiento.
1.4.2.B.2 Test de Morisky-Green-Levine: Este mtodo, que esta validado para la

poblacin espaola, fue originalmente desarrollado por Morisky, Green y Levine120 para
valorar la adherencia a la medicacin en pacientes con hipertensin. Lo denominaron
inicialmente the Medication Adherente Questionnaire (MAQ) (cuestionario de adherencia
a la medicacin). Desde que el test fue introducido ha sido usado en la valoracin de la
adherencia en diferentes patologas como la hipertensin72,73,75,83,92,121-125, SIDA126-128
esquizofrenia129, diabetes73,74,124,130,131, cncer132, cardiopata125, osteoporosis133,134,
enfermedad tromboemblica135, patologa infecciosa136, tabaquismo137, dislipemias63,123,
EPOC77 y asma138.
Consiste en una serie de cuatro preguntas de contraste con respuesta dicotmica

si/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar
si el enfermo adopta actitudes correctas en relacin al tratamiento para su enfermedad, se
asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Se considera buen
cumplidor al paciente que contesta correctamente a las cuatro preguntas, mientras que a
partir de una respuesta incorrecta se califica como incumplidor. Por otra parte, presenta la
ventaja de que nos puede proporcionar informacin sobre las causas del incumplimiento,
en funcin de las respuestas incorrectas. Las preguntas, que se deben realizar
entremezcladas con la conversacin y de forma cordial, son las siguientes.
- Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

- Toma los medicamentos a las horas indicadas?
- Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicacin?
- Si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomarla?
Se considera cumplidor si se responde de forma correcta a las 4 preguntas: No/ Si/

No/ No. Existe otra variante en la cual se modifica la segunda pregunta para permitir que

la respuesta correcta sea no, y de esta forma se consigue que para ser cumplidor haya
que responder a las cuatro preguntas de la misma forma: No/ No/ No/ No.
- Olvida tomar los medicamentos a las horas indicadas? o es descuidado con el

horario de la medicacin?. Esta frmula fue utilizada por Val Jimnez et al92 en la
validacin de la versin espaola del test para la hipertensin.
El test de Morisky-Green, aunque no ha sido validado especficamente para procesos

agudos, s que lo ha sido para diversas patologas crnicas como el asma138 y la
hipertensin92. Gil et al83 en un estudio de 6 mtodos indirectos para valorar el
cumplimiento teraputico observan que este test subestima al buen cumplidor y
sobrestima el no cumplimiento en un 7,9%, a pesar de todo lo sealan como uno de los
mejores mtodos indirectos para medir el cumplimiento.
Este test fue utilizado por Gascn et al121, para identificar a los pacientes incumplidores
en 2 centros de atencin primaria espaoles y as, reconocer los factores relacionados
con el incumplimiento del tratamiento de pacientes hipertensos. Permiti identificar
multiples factores con influencia en el cumplimiento. Los datos revelaron que los pacientes
tenan miedos e imgenes negativas de los frmacos antihipertensivos, adems de
desconocimiento de la enfermedad. Concluyendo el trabajo que la mayora de los factores
relacionados con el bajo cumplimiento tiene implicaciones para el control del paciente e,
indican que conocer las prioridades de los pacientes, respecto a los aspectos ms
importantes del tratamiento, puede ser provechoso en la mejora de la calidad del cuidado
del paciente.
Andrs et al130 en un trabajo sobre cumplimiento en diabticos tipo 2, administraron a

los pacientes la siguiente modificacin del test de Morisky-Green-Levine en las visitas
inicial y final:
- En los ltimos diez das, olvid tomar el medicamento algn da?
- Toma el medicamento a las horas indicadas?
- Lo toma como se le indic?
- Toma alguna vez una dosis mayor o menor de la que se le indic?
- Cuando se encuentra bien, deja de tomar el medicamento?
El test permiti establecer una relacin entre el nmero de errores de conocimiento y el

de errores de cumplimiento.

Entre las contribuciones de Garca Prez73, en su trabajo para valorar la eficacia
diagnstica de tres mtodos indirectos de medida del cumplimiento teraputico, encuentra
que al relacionar el test de Morisky-Green-Levine con el recuento de comprimidos se pone
de manifiesto que existe significacin estadstica entre ellos, de tal forma que los
pacientes que contestaron incorrectamente el test de MoriskyGreen-Levine, es decir no
cumplidores del tratamiento, tambin resultaron no cumplidores al realizarles el recuento
de comprimidos en domicilio. Por otra parte, el test presenta una alta especificidad, y
debido a que ningn mtodo por s solo es capaz de valorar todos los aspectos del
cumplimiento, se puede combinar con otros que presenten alta sensibilidad. Adems,
estos autores indican que el test de Morisky-Green-Levine fue el que obtuvo el ms alto
valor predictivo positivo, por lo cual indican que podra ser una buena alternativa para
identificar grupos de riesgo de no cumplimiento en atencin primaria, ya que es un
cuestionario corto, de fcil aplicacin, y con escasos requisitos de nivel sociocultural para
su comprensin.
Krapek et al131 en un estudio que relaciona la adherencia a la medicacin con los

valores de hemoglobina glicosilada en 301 diabticos tipo 2, emplean el test de Morisky-
Green-Levine, utilizando una valoracin cualitativa, que asigna un ordinal en funcin del
nmero de respuestas correctas, y separa a los pacientes en dos grupos: 0-2 aciertos y 3-
4 aciertos, considerando con buena adherencia a los pacientes con resultado 3 y con
mala a los que obtuvieron un valor 2. As, la media de HbA1c para los pacientes con
valores para el test de Morisky-Green-Levine de 0-1, 2, 3 y 4 fueron 8,92%, 8,67%, 7,74%
y 7,60%, respectivamente. Siendo el resultado del test para todos los pacientes 13%, 14%,
24,3% y 48,8% para los valores de 0-1, 2, 3 y 4, respectivamente. En consecuencia, la
adherencia fue mala en el 27% de los pacientes. Por tanto, entre las conclusiones, el
estudio encuentra que los pacientes con valores altos del test de Morisky-Green-Levine
(test de Morisky-Green-Levine 3) presentan valores ms bajos de HbA1c. Adems,
afirman que este test puede ser una herramienta eficiente para la identificacin de
pacientes con mala adherencia a la medicacin, que pueden ser incluidos directamente
para recibir consejos sobre adherencia.
Viejo et al77 realizan la valoracin del test, en su estudio de cumplimiento en EPOC,

contabilizando el nmero de respuestas correctas proporcionadas por el paciente y
estableciendo una estratificacin cuantitativa en funcin del nmero de respuestas: ningn
acierto (cumplimiento bajo: < 50%), uno-dos aciertos (cumplimiento medio: 51-79%), y 3-4
aciertos (cumplimiento alto: 80-119%).

1.4.2.B.3 Test de la comprobacin fingida o bogus pipeline: Consiste en solicitar al
paciente que traiga una muestra de orina, indicndole que es para calcular en ella la
cantidad del medicamento tomado. Si el paciente ofrece dificultades para su realizacin y
manifiesta que no toma los medicamentos, entonces es un paciente incumplidor. Si el
paciente accede, se le debe preguntar si cree que va a contener mucho, poco o nada del
medicamento. Si el enfermo responde -que mucho-, el investigador se encuentra ante un
buen cumplidor, mientras que si la respuesta es -poco o nada-, quizs sea un incumplidor.
Esta tcnica puede usarse cuando se sospecha que un paciente es incumplidor, para
corroborar esta situacin. Para algunos autores139 da resultados fiables y vlidos, pues al
analizar realmente el 5-10% de las muestras obtenidas se puede comprobar la validez de
las respuestas.
1.4.2.B.4 Test de Batalla (Test de conocimiento del paciente sobre la enfermedad):

Son cuestionarios que mediante preguntas sencillas analizan el grado de conocimiento que
el paciente tiene de su enfermedad, asumiendo que un mayor conocimiento de la patologa
padecida representa un mayor grado de cumplimiento. En este sentido, el nivel socio-
cultural, y en ancianos las funciones cognitivas son, a su vez, elementos determinantes del
buen cumplimiento140. El Test de Batalla para la hipertensin arterial es uno de los
cuestionarios ms habituales, por su buena sensibilidad, que se fundamente en el
conocimiento de la enfermedad. Se considera incumplidor al paciente que falla alguna de
las respuestas y cumplidor si responde correctamente a las 3 preguntas siguientes:
- Es la hipertensin arterial una enfermedad para toda la vida?
- Se puede controlar con dieta y medicacin?
- Cite 2 o ms rganos que pueden daarse por tener la presin arterial
elevada.
Estas preguntas se pueden modificar para ser aplicado a otras enfermedades, como
por ejemplo las dislipemias, diabetes, etc. Por otra parte, el test de Batalla se puede
complementar con los dems test de adherencia a la medicacin, lo cual va a permitir
aportar ms informacin sobre los conocimientos y creencias de los pacientes.

1.4.2.B.5 Test de Prochasca-Diclemente: Se consideran incumplidores aquellos
individuos que se encuentran en las fases de precontemplacin, contemplacin y
preparacin, mientras que son cumplidores quienes se encuentran en las fases de accin y
mantenimiento (Tabla 1).
Tabla 1. Test de Prochasca-Diclemente para medir la adherencia a la medicacin.
Toma los medicamentos para tratar su enfermedad?

NO SI
Cundo tiene pensado comenzar a tomarlos? Desde cundo?
> 1 mes 1 mes-1 semana < 1 semana < 6 meses > 6 meses
Pre- Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento

contemplacin
1 2 3 4 5
1.4.2.B.6 Test de Hermes: Cuestionario que consiste en las siguientes preguntas54.

-1. Puede decirme usted el nombre del medicamento que toma para la HTA? (si/no).
-2. Cuntos comprimidos de este medicamento debe tomar cada da? (sabe/no sabe).
-3. Ha olvidado alguna vez tomar los medicamentos? (nunca, a veces/muchas veces,
siempre).
-4. En las ltimas semanas, cuntos comprimidos no ha tomado? (0-1/ 2 o ms).
-5. Toma la medicacin a la hora indicada? (si/no).
-6. Ha dejado en alguna ocasin de tomar la medicacin porque se encontraba peor
tomndola? (no/si).
-7. Cuando se encuentra bien, se olvida de tomar la medicacin? (no/si).
-8. Cuando se encuentra mal, se olvida de tomar la medicacin? (no/si).
Son cuestiones valorables la 1,3 4 y 8. Si la respuesta es la primera de las dos

opciones se sumara 1 punto, siendo incumplidores quien obtenga 0,1 2 puntos, mientras
que sern cumplidores los pacientes que sumen 3 4 puntos.

1.4.2.B.7 Test de Herrera Carranza: Propone cuatro preguntas141, dirigidas a pacientes,
que pueden contribuir a mejorar la vigilancia del cumplimiento teraputico en la farmacia
comunitaria. Dar respuestas acertados a estas cuestiones sitan al paciente como
cumplidor.
- Sabe para qu su mdico le ha prescrito tal(es) medicamento(s)?

- Me gustara conocer cmo se siente despus de terminar por completo su tratamiento.
- Sabe cmo tiene que tomar su medicacin?
- Ha puesto en conocimiento de su mdico la terminacin del tratamiento?
1.4.2.B.8 Test de adherencia SMAQ: Cuestionario validado para la poblacin espaola

con SIDA, que consta de seis preguntas126:
-1. Alguna vez Olvida tomar la medicacin? (si/no).
-2. Toma siempre los frmacos a la hora indicada? (si/no).
-3. Alguna vez Deja de tomar los frmacos si se siente mal? (si/no).
-4. Olvid tomar la medicacin durante el fin de semana? (si/no).
-5. En la ltima semana cuntas veces no tom alguna dosis?(A: ninguna, B: 1-2, C: 3-5,
D: 6-10, E: ms de 10.)
-6. Desde la ltima visita Cuntos das completos no tom la medicacin? (Das:..)
Se considera incumplidor si responde en la pregunta 1: si, en la 2: no, 3: si, 4: si, 5: C, D

o E y en la 6: ms de dos das. El cuestionario es dicotmico, por tanto cualquier respuesta
en el sentido de no adherente se considera incumplidor. La pregunta 5 se puede usar
como semicuantitativa, asignndose un porcentaje de cumplimiento segn la respuesta:
A: 95-100 % adhesin.
B: 85-94 %.
C: 65-84 %.
D: 30-64 %.
E: < 30 %.

1.4.2.B.9 Escala simplificada para detectar problemas de adherencia (ESPA) al
tratamiento antiretroviral: La ESPA60 parece un instrumento vlido para detectar
problemas de adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH+. Debido a su
comodidad es posible considerarla como una herramienta adecuada para detectar
pacientes no adherentes en la prcica clnica. Esta escala ha sido validada respecto a los
registros de dispensacin en farmacia y presenta elevada sensibilidad, especificidad y
eficiencia.
La escala consta de 6 preguntas con respuesta dicotmica (positivo o negativo).

1. El paciente acude a por medicacin de acuerdo a las citas programadas o de manera
justificada.
2. El paciente conoce cmo tomar sus medicamentos.
3. El paciente conoce el nombre (marca comercial o principio activo) de los medicamentos
que toma.
4. El paciente toma sus medicamentos de forma adecuada respecto a los hbitos,
alimentacin, etc.
5. Evolucin clnica adecuada y valoracin subjetiva buena.
6. La cantidad de medicamento que el paciente conserva en su domicilio no supera la
cantidad necesaria para 15 das de tratamiento.
Cada respuesta positiva supone 1 punto y cada respuesta negativa 0 puntos. La ESPA
en conjunto se punta entre 1 y 6. Si todas las preguntas son positivas (grado 6), se
considera que el paciente no presenta problemas relacionados con la adherencia. El peor
resultado posible (grado 1) se obtiene cuando las cuestiones 1,2 ambas son negativas,
con independencia del resto. Adems, con objeto de convertir los resultados de la ESPA
en una variable dicotmica, se considera a los pacientes como adherentes cuando el grado
es de 5 6 y no adherentes cuando el grado es inferior a 5.
Esta escala presenta muchas posibilidades y, aunque est validada unicamente para el
SIDA, podra ser adaptada a otras patologas debido a su versatilidad.
1.4.2.B.10 The Medication Adherence Report Scale (MARS), (Escala informativa de

adherencia a la medicacin): Este cuestionario consta de 30 preguntas (Anexo 5) que
comprende items sobre creencias en salud, experiencias y comportamiento. Adems,
permite identificar los predictores de adherencia a la medicacin en pacientes con
patologas crnicas y contrastar la buena adherencia autorreferida con la de los pacientes

que refieren una mala adherencia a su medicacin. Una puntuacin de 25 indica buena
adherencia, mientras que si es menor de 25 revela una adherencia subptima. Esta escala
fue validada por Thomson et al129 para la esquizofrenia, ms concretamente para la
psicosis. Posteriormente, en 2005 George et al142, la utilizaron para valorar la adherencia
de una muestra de 525 pacientes ambulatorios con EPOC y encontraron una puntuacin
media de 23,37 2,09. As, de un total de 276 respuestas tiles recibidas (52,6%), 102
pacientes (51 hombres y 51 mujeres) presentaron una buena adherencia autorreferida,
mientras que 164 pacientes la presentaban subptima. Es interesante destacar que slo
57 de los 172 pacientes que presentaban comorbilidad (33%) mostraron una buena
adherencia.
Una de las limitaciones de esta escala puede ser que es excesivamente larga y puede
ocurrir, como le sucedi a George et al142, que muchos de los pacientes no devuelvan el
test o no lo completen adecuadamente. As, de los 525 pacientes iniciales, slo se
recibieron 280 respuestas (53,3%), de las cuales 4 tuvieron que ser excluidas debido a que
haba preguntas sin responder.
1.4.2.B.11 Brief Medication Questionnaire (BMQ), (Breve cuestionario de la

medicacin): Este test autorreferido es una herramienta validada para la valoracin de la
adherencia. Fue validado por Starsvad et al79, en 20 pacientes mediante el uso de MEMS.
Tambin ha sido utilizado en 2005 por farmacuticos australianos76 para medir la
adherencia en pacientes diabticos. Asimismo, en 2006 Wetzels et al78 lo utilizaron para la
validacin del MUAH-questionnaire en pacientes hipertensos.
Este test consta de 3 subescalas y un complejo procedimiento de valoracin (Anexo 6),

en la primera incluye un anlisis del rgimen farmacolgico de 7 preguntas que sondean al
paciente sobre la toma de la medicacin en la semana anterior a la realizacin del test, en
la segunda subescala se realiza un anlisis de las creencias de 2 preguntas que interrogan
sobre la eficacia y los efectos adversos de los medicamentos y la tercera consta de 2
preguntas que analizan la memoria y la potencial dificultad de recordar el rgimen de la
medicacin. La validacin vara segn el tipo de incumplimiento, as el anlisis del rgimen
y de las creencias tiene una sensibilidad del 80-100% para la no adherencia de repeticin,
mientras que el anlisis de memoria tiene una sensibilidad del 90% para la no adherencia
espordica. Por tanto, este test autorreferido puede ser til para supervisar la adherencia
en los pacientes que se identifica que necesitan ayuda con su medicacin. De forma que
permite analizar la adherencia y sus barreras. Starsvad et al79 indican que parece ms

sensible que otros cuestionarios existentes y puede ser til en la identificacin y el
diagnstico de problemas de adherencia. Una respuesta positiva, en cualquier pregunta de
cada subescala, resulta en el anlisis correspondiente ser considerada como potencial no
adherente. Para clasificar a un paciente como adherente debe tener una puntuacin de 0,
siendo 11 el valor mximo de la escala BMQ.
1.4.2.B.12 Otros test ms especficos: Existen otra serie de test que son ms
especficos para ciertas patologas. As, dos escalas usadas en esquizofenia son28
Neuroleptic Dysphoria (ND) y Drug Attitude Inventory (DAI). La ND fue elaborada por Van
Putten y May143 en 1978 y consista en una entrevista semi-estructurada de cuatro
preguntas:
- Cmo te encuentras con la medicacin?
- Te afecta el pensamiento?
- Te hace sentir ms calmado?
- Piensas que es una buena medicacin para ti?.
El paciente deba contestar en una valoracin que iba en cada pregunta de -11 a +11,
lo que implicaba un margen de respuesta de +44 a -44. Esta escala poda ser un potente
predictor del resultado inmediato del tratamiento y de la cumplimentacin a largo plazo. Por
su parte, la DAI diseada por Awad144 es una escala auto-aplicada que consta de 30 items
(DAI-30) y 10 items en su versin reducida (DAI-10) (Anexo 7), con respuesta
verdadero/falso.
Pero, estas escalas no cubren el aspecto de las motivaciones de los pacientes para
tomar o desechar la medicacin. Por ello, se elabor por parte de Weiden et al145 otra
escala de evaluacin del cumplimiento teraputico, la Rating of Medication Influences
(ROMI) (Anexo 8), con el objetivo de valorar las actitudes de los pacientes ante la toma de
la medicacin. Consta de tres subescalas relacionadas con el cumplimiento (prevencin,
influencia de los dems e idoneidad de la medicacin), y cinco subescalas relacionadas
con el incumplimiento (negativismo/disforia, problemas logsticos, rechazo de la etiqueta,
influencia familiar y alianza teraputica negativa). Esta escala permite obtener informacin
til para la clnica ya que se evala la percepcin de los pacientes sobre la toma de la
medicacin y su propia decisin. Existe una versin espaola de la escala que ha sido
aplicada satisfactoriamente en un estudio piloto (Somoza-Lennon et al citado por Ciricci 28).

La hipertensin tambin cuenta con test especficos como es el Maastrich Utrecht
Adherence in Hypertension questionnaire (MUAH-questionnaire)78 (Anexo 9), que presenta
excelentes propiedades psicomtricas y puede ser til para identificar factores que impiden
o facilitan la adherencia. Consta de 25 item divididos en 4 subescalas. La primera se
refiere a la actitud positiva hacia la atencin sanitaria y la medicacin, la segunda trata de
la falta de disciplina, la tercera sobre la aversin hacia la medicacin y la cuarta versa
sobre el comportamiento activo con los problemas de salud.

1.4.2.C Otros Mtodos:
1.4.2.C.1 Valoracin de asistencia a las citas programadas: Se basa en la estimacin

de que la ausencia a citas programadas es una de las formas ms frecuentes de
incumplimiento. Se entiende que quien no acude a las citas concertadas, raramente
cumple con cualquier otra indicacin teraputica. Sin embargo, esto no significa que los
pacientes que s acuden a las citas sean buenos cumplidores, ni que los que no acuden
sean siempre incumplidores.
Para su clculo, se contabilizan el nmero de citas a las que el paciente ha faltado en

los ltimos 6 meses con relacin al total de citas. Los cumplidores tendran una asistencia
situada entre el 80-100% de las visitas programadas. Adems, es necesario disponer de la
estructura necesaria para controlar las visitas y las ausencias. El mtodo no aporta
informacin sobre la causa de la inasistencia, hecho que suele ser importante.
Un interesante ejemplo de este mtodo es aportado por Rhee et al146, que realizan un
estudio para valorar la influencia de la asistencia a citas y la adherencia a la medicacin en
el control de la hemoglobina glicosilada. El estudio se realiz en 1560 pacientes con
diabetes tipo 2, que fueron seguidos durante un ao. La asistencia a citas fue valorada por
el nmero de visitas de intervencin programadas que fueron mantenidas y la adherencia
fue valorada por el porcentaje de visitas donde el uso de la medicacin para la diabetes
auto-informada era la recomendada en la visita anterior. Las visitas de seguimiento
rutinario programadas fueron a la semana, 2 semanas, 4 semanas, 2 meses, 4 meses y 6
meses desde la visita inicial y despus cada 3 meses. Durante estas visitas se ajusta la
terapia farmacolgica y los diabticos participan en un programa de educacin que
enfatiza los auto-cuidados y la modificacin de malos estilos de vida. Los resultados
indican que los pacientes que asisten a ms citas de intervencin despus de 12 meses de
seguimiento presentan niveles ms bajos de HbA1c (7,8% con 6-7 visitas de intervencin
vs 9,7% con 0 visitas), adems una mejor adherencia tambin fue asociada con niveles
menores de HbA1c (7,8% con 76%-100% de adherencia vs 10% con 0%-25%). Los
autores afirman que los beneficios de la asistencia a citas y la adherencia a la medicacin
son significativos y contribuyen independientemente; asi, la HbA1c fue 0,12% mas baja por
cada cita de intervencin que fue mantenida y 0,34% menor por cada cuartil de mejora de
adherencia a la medicacin. Las conclusiones indican que estos dos rasgos del
comportamiento en relacin con la adherencia - asistir a ms citas y tomar la medicacin
para la diabetes - estn directamente asociados con mejoras en la HbA1c.

1.4.2.C.2 Valoracin de la eficacia teraputica alcanzada: Mtodo basado en los
resultados de la terapia para controlar la enfermedad, ya que pueden ser la expresin del
cumplimiento, por la relacin directa entre cumplimiento y efectividad teraputica. Por
tanto, en el grupo de pacientes con fracaso teraputico se debe analizar el porcentaje
debido al incumplimiento. Teniendo en cuenta, que pueden existir otros factores distintos a
la adherencia que puedan producir la inefectividad del tratamiento, como puede ser, entre
otros, la propia respuesta interindividual a los frmacos. Hechos que disminuyen la eficacia
de este mtodo. Sin embargo, desde un abordaje de la medicina basada en la evidencia, el
mtodo permite conocer el control teraputico de los enfermos y orientar los esfuerzos
hacia los mal controlados.
1.4.2.C.3 Valoracin de efectos adversos de los medicamentos: Mtodo basado en

que muchos de los medicamentos utilizados pueden causar efectos adversos, siendo su
presencia la que sealara que el enfermo toma el medicamento. Presenta la limitacin de
que muchos de los medicamentos habituales no presentan afectos adversos que puedan
emplearse como indicadores. Adems, los afectos adversos tambin pueden aparecer
como resultado del acto de ser medicado y no por la medicacin misma (efecto
noncebo)139. Es por tanto, un mtodo con gran imprecisin, mnima fiabilidad y
subjetividad17. En algunas patologas como depresin, la esquizofrenia o la demencia es
especialmente importante la frecuencia de efectos adversos y la eventual gravedad de
alguno de ellos, por tanto, en muchos casos, la ausencia de estos efectos puede ser un
buen indicativo de incumplimiento147.
1.4.2.C.4 Juicio del profesional sanitario sobre cumplimiento: Este mtodo se basa
en la opinin del mdico o farmacutico acerca del grado de cumplimiento del enfermo, en
funcin del conocimiento previo del paciente, caractersticas personales, impresin
causada, etc. Es un mtodo sencillo e inexacto. Diversos estudios consideran que existe
una baja correlacin entre el cumplimiento real y el estimado por el profesional
sanitario43,148,149. Gil Guilln139 indica que existe una tendencia clara a la sobreestimacin
del cumplimiento, incluso cuando se conoce bien al paciente y que la fiabilidad de este
juicio no suele ser superior al azar.
1.4.2.C.5 Registro de dispensacin en las farmacias (Bases de datos de Farmacia):

Mtodo consistente en registrar las dispensaciones realizadas, asocindolas a un paciente
debido a que las prescripciones son nominales. Esto permitir calcular la cantidad de
medicamento retirado para un paciente en un tiempo determinado, as como el inicio y
final del tratamiento. Es un mtodo muy adecuado para realizar en la oficina de farmacia.

El registro es facilitado por la actual informatizacin de la farmacia comunitaria. Adems,
este mtodo a parte de detectar a pacientes no adherentes permite evaluar duplicidades u
omisiones60.
Para que sea fiable se necesitan 3 condiciones46:

- El paciente tiene que ser fiel a la farmacia investigadora y, por tanto siempre retirar la
medicacin en la misma farmacia. Este problema es menos importante en localidades con
farmacia nica, lo cual permite tener un control exclusivo de las dispensaciones.
- El paciente en estudio debe tener un estricto seguimiento de todas las dispensaciones.
- Es fundamental conocer la pauta de administracin de los medicamentos sobre los que
queremos conocer el grado de incumplimiento, as como cualquier modificacin que se
produzca de sta.
En relacin a estas condiciones, Krass et al76 en un estudio realizado en farmacias

australianas denominan a este sistema como historial de la medicacin dispensada
(DMH), e indican que parece ser el mtodo ms objetivo, pero aluden que tiene varias
desventajas importantes, entre las que se encuentra, que los pacientes pueden visitar ms
de una farmacia y por tanto no todos los medicamentos usados por el paciente seran
registrados y, en consecuencia, la frecuencia de suministro no podra ser determinada con
exactitud. Adems, puede ocurrir que medicamentos comunes como la aspirina o la
insulina (en Australia), que no necesitan prescripcin mdica, no sean registrados. Otro
sesgo en la adherencia basada en los registros de farmacia puede ser producido por la
prctica de almacenar medicacin. Finalmente, indican que a veces se producen
incertidumbres respecto a la dosificacin por malentendidos entre mdico y paciente o por
no informar a tiempo de estas modificaciones.
Este sistema va a permitir, principalmente, identificar a los pacientes incumplidores,

que sern aquellos cuya frecuencia de reposicin no es aceptable. Presenta, sin embargo,
el problema que, aunque un paciente retire la medicacin en la fecha adecuada, esto no
quiere decir que haya consumido la medicacin de manera correcta en la dosis y la forma.
As, Rodrguez et al4 realizan desde 2 farmacias comunitarias la medicin del
cumplimiento utilizando 2 mtodos que incluyen entrevista personal mediante
cuestionario, y el anlisis de las dispensaciones registradas del histrico de ventas
mediante un programa informtico. Utilizaron datos desde 2002 a 2005 de 89 pacientes en
seguimiento farmacoteraputico mediante el mtodo Dder, encontrando un 39% de
incumplimiento.

La adherencia a la medicacin dispensada (AMD) se calculara con la siguiente
frmula: ([(nmero total de comprimidos dispensados/nmero de comprimidos diarios)/
nmero total de das entre la primera y ltima dispensacin] x100)= % de adherencia.
Otra frmula para realizar su clculo es mediante la siguiente expresin60: [(dosis

totales prescritas dosis no dispensadas) x100/ dosis totales prescritas] . El punto de
corte para diferenciar pacientes adherentes de no adherentes se puede establecer en el
80% o el 95% en el caso del SIDA.
Krigsman et al150, emplearon este mtodo en 56 pacientes con diabetes y asma/EPOC

concomitante y calcularon la adherencia en base a la dosis prescrita o dosis diaria definida
(DDD). Realizaron un grfico del perfil de cada paciente que inclua la fecha de cada
dispensacin y el periodo cubierto por cada dispensacin. De esta forma, se pudo calcular
para cada paciente la adherencia, el modelo de dispensacin seguido en cada patologa y
la persistencia del tratamiento en el tiempo. Nogus et al37, indican que es un instrumento
til, sobre todo para la industria farmacutica y la administracin, pues permite conocer el
nmero de nuevos tratamientos y la discontinuidad de los mismos, adems se afirma que
en Espaa se considera una buena aproximacin a los datos reales ya que la mayora de
prescripciones estn incluidas dentro del Sistema Nacional de Salud, que subvenciona la
totalidad del frmaco, o bien el 60% 70% de su precio. Tambin, va a permitir conocer el
gasto sanitario de un frmaco y, por lo tanto, hacer previsiones de mercado para el futuro.
Estos autores37 piensan que esta metodologa da un conocimiento global sobre la

adherencia a una medicacin, pero que no permite la extensin a un caso particular, y que
tampoco es posible, debido a las leyes de proteccin y confidencialidad de datos, solicitar
informacin de un paciente determinado para conocer si retira de la farmacia las
prescripciones de los facultativos. Concluyen finalmente, que las bases de datos de
farmacia o compaias aseguradoras con reembolso de precio permiten una aproximacin
al cumplimiento de forma poblacional y para grandes cohortes, pero no permiten
extrapolar datos a cohortes pequeas o pacientes individualizados. Es evidente, que estos
autores olvidan al farmacutico investigador, al farmacutico que realiza seguimiento
farmacoteraputico y considera la adherencia al tratamiento un hecho fundamental para la
efectividad de la medicacin. Por tanto, desde esta perspectiva de la farmacia
comunitaria, las bases de datos de farmacia s que van a permitir extrapolar datos a
cohortes pequeas o pacientes individualizados. Este hecho dota de gran valor al
famacutico comunitario que realiza seguimiento farmacoteraputico y que puede medir la
adherencia a los tratamientos con este mtodo. Ya que el conocimiento de la adherencia a

nivel global no permite solucionar problemas concretos. Adems, como indican Takiya et
al151 en relacin a las intervenciones para solventar el incumplimiento, el enfoque del
paciente especfico debe ser individualizado.
1.4.2.C.6 Sistemas Personalizados de dosificacin (SPD, SID, SIDD, Medipack,

Dispositivos Multicompartimentales sistema en casetes): Diversos autores5,139,152
consideran a este sistema un mtodo indirecto para la deteccin en farmacia del
incumplimiento posolgico. Pero realmente, es un dispositivo de control de la medicacin
desechable (blster), de un solo uso (o no, en el caso del Medipack y del sistema
multicompartimental de casetes139), con alveolos de PVC, y con una disposicin
ordenada segn los das de la semana (vertical) y segn los horarios de las tomas
(horizontal), que est especialmente diseado para facilitar la toma correcta de los
medicamentos y en el cual el farmacutico pone toda la medicacin slida que toma el
paciente, segn la pauta prescrita, en un contenedor que identifica mediante colores y
pictogramas el da y la toma, as como algunas indicaciones especiales (ayunas, lquidos
abundantes, etc.) y siguiendo unos protocolos normalizados de trabajo1. Pero, aunque la
evidencia cientfica sobre la eficacia del SPD no es concluyente, diversos estudios123,152-156
indican que este dispositivo podra ser til para la mejora del cumplimiento y para la
deteccin del incumplimiento en la farmacia comunitaria. Aunque, es evidente que este
tipo de dosificadores constituye una gran ayuda para pacientes ancianos con necesidades
especiales139.
El sistema est basado en que el paciente debe devolver el blister usado, con los
comprimidos que no se hubiesen ingerido, para recoger el nuevo, lo que permitir el
recuento de estos. Sin embargo, este sistema no est libre de engaos, ya que el paciente
puede sacar comprimidos del blister y realmente no tomarlos. Otro inconveniente es la
aparicin de falsos cumplidores, ya que el paciente al sentirse controlado puede
sobreestimar el cumplimiento.
Borras1, indica que estos dispositivos no han de visualizarse como un elemento de

ayuda aislado, sino como parte de una estrategia global que tiene como finalidad el
compromiso del paciente con su tratamiento, el buen manejo de los efectos adversos y
contraindicaciones, la confianza del paciente respecto a los beneficios de la terapia y
tambin reforzar la creencia de que el farmacutico es un profesional que forma parte de
su equipo asistencial y adquiere un rol de responsabilidad y compromiso a travs de este
proyecto.

1.4.2.C.7 Proporcin de das cubiertos por las prescripciones mdicas realizadas.
(the proportion of days covered (PDC) for filled prescriptions) (Bases de datos del
Mdico)157-159: Mtodo muy utilizado actualmente en investigacin por su sencillez,
consiste en registrar las prescripciones realizadas a un paciente, para calcular, de esta
forma, los das cubiertos por estas prescripciones, es decir, los das que el paciente ha
tenido medicacin para tomar. Se consideran pacientes incumplidores cuando PDC <
80%. La adherencia a la medicacin prescrita (AMP) se calculara con la siguiente
frmula: ([(nmero total de comprimidos precritos/nmero de comprimidos diarios)/
nmero total de das entre la primera y ltima dispensacin] x100)= % de adherencia.
As, por ejemplo, el consenso clnico espaol sobre la adherencia teraputica en la

esquizofrenia160 considera el registro de la administracin de inyectables como la
estrategia preferida para evaluar la adherencia, conjuntamente con la determinacin de
concentraciones plasmticas.
1.4.2.C.8 Persistencia en la reposicin de la medicacin (PR): Este mtodo consiste

en caracterizar la adherencia a la medicacin por el nmero de reposiciones mensuales
(30 das) consecutivas, que se realizan en un periodo determinado, generalmente se suele
referir a un ao, a partir de la fecha de la prescripcin inicial. Esta valoracin se utiliza en
enfermedades crnicas que requieren la administracin de la terapia farmacolgica
durante periodos prolongados. Adems, este mtodo indirecto mide la persistencia del
tratamiento sin entrar en el grado de control de la enfermedad. Por tanto, la PR nos va a
permitir detectar a los pacientes que abandonan el tratamiento o que no mantienen una
continuidad adecuada de ste. En este sentido, algunos autores34, consideran en la
valoracin de la adherencia 2 parmetros:
- (1) Adherencia a la medicacin diaria (DMA), y aplican para su calculo la frmula,
([nmero total de comprimidos dispensados/ nmero total de das entre la primera y ltima
dispensacin] x100).
- (2) Persistencia en la reposicin (RP) o meses consecutivos de reposicin desde la
prescripcin inicial. De esta forma, Richard et al34 calculan una adherencia a las estatinas
(DMA) de 82,1% 26,5% y detectan que durante 12 meses, slo el 68% de los pacientes
realizan la reposicin de las prescripciones de estatinas.
De igual forma, el registro de dispensaciones en las farmacias informatizadas y de las

prescripciones mdicas permite realizar fcilmente su clculo, lo que facilita un mejor
control de los tratamientos crnicos. As, Pedan et al35 en 2007, realizan el estudio de los
datos informatizados obtenidos de 2 grandes cadenas de farmacias. Al analizar los

factores asociados con la adherencia a estatinas, encuentra que el promedio anual de
reposiciones realizadas fue 4,75 por paciente, adems los pacientes menores de 50 aos
tuvieron un promedio de 13,6% reposiciones anuales menos que los pacientes mayores
de 70 aos. Tambin las mujeres fueron 4,4% menos adherentes que los hombres. La
morbilidad incrementaba la adherencia, concretamente un 2,0% por cada condicin de
comorbilidad, de igual forma los pacientes con tratamientos para enfermedad
cardiovascular fueron un 14,1% ms adherentes que el resto. La adherencia fue mejor al
aumentar las reposiciones, con un porcentaje de 2,1% de mejora por reposicin. Los
autores concluyen que debido a la variabilidad en la adherencia, es necesario fomentar la
valoracin de la adherencia por mdicos y farmacias.
Algunos autores como Cooper et al36 estudian la adherencia al tratamiento antipsictico

y afirman que aunque muchos estudios la han examinado, sin embargo, sufran la
carencia de la diferenciacin entre la persistencia y el cumplimiento como dos
componentes separados de la adherencia. En ese sentido, miden en una poblacin de
pacientes externos la adherencia a antipsicticos atpicos despus de 12 meses.
Resultando que de 6.662 pacientes que iniciaron el tratamiento, 4.495 (67,5%)
continuaban con el tratamiento despus de 1 ao, y 3.534 (78,6% de los que persistieron)
eran cumplidores. En otro estudio realizado en Italia Poluzzi et al161 analizan la
persistencia del tratamiento a largo plazo. El estudi incluy 6.413 pacientes hipertensos,
de los cuales se realiz un seguimiento de 3 aos. El cumplimiento se midi con los datos
del seguro de salud italiano y la persistencia se valor como haber recibido, al menos, una
prescripcin de cualquier antihipertensivo en cada uno de los 3 aos del estudio.
Cumplidor fue considerado aquel paciente que retir 300 dosis de las 365 que deba
retirar en un ao. La persistencia al tratamiento el primer ao fue el 100%, mientras que el
cumplimiento fue del 34%. Ambos valores se redujeron en el segundo ao al 69% de
persistencia y 24% de cumplimiento y durante el tercer ao hasta el 60% y 20%,
respectivamente. Es alarmante observar el gran abandono que se produce del tratamiento
y el gran incumplimiento que presentan los pacientes que persisten en la terapia. As, el
18% de los pacientes slo recibi una prescripcin a lo largo de los 3 aos, el 13% recibi
ms de una prescripcin pero abandon el tratamiento durante el primer ao. Entre los
pacientes persistentes, el 41% mantena el mismo rgimen antihipertensivo a lo largo de
los 3 aos, el 25% aada otros frmacos al tratamiento inicial y el 34% cambiaba de
tratamiento. El estudio evidencia las dificultades de los antihipertensivos para su
mantenimiento en el tiempo y el menor cumplimiento que conlleva este hecho.

1.4.2.C.9 Diferencia del peso inicial y final en dispositivos por va inhalatoria: Este
mtodo consiste en pesar previamente, en balanza de precisin, el dispositivo inhalador
objeto de estudio, el cual ir marcado con una clave para su posterior identificacin. En la
primera visita es entregado al paciente y ser devuelto en la fecha acordada,
procedindose a una nueva pesada. Para realizar la valoracin de la adherencia es
necesario conocer la dosis y pauta utilizadas, as como el peso de una aplicacin del
dispositivo. Siendo asma y EPOC, las patologas donde se puede utilizar este mtodo.
Para que sea fiable se necesitan algunas condiciones:
-Es imprescindible que los pacientes del estudio de cumplimiento conozcan,
adecuadamente, la tcnica de inhalacin utilizada.
-Los pacientes deben utilizar el inhalador durante un tiempo antes de la valoracin. As,
en el estudio de Viejo et al77, los pacientes ya usaban el inhalador objeto de estudio, de
manera regular, durante al menos 2 meses antes de su inclusin en el mismo.
Viejo et al77, evalan el cumplimiento de la terapia inhalada en enfermos con

enfermedad pulmonar obstructiva crnica mediante cuatro mtodos: a) diferencia del peso
inicial y final para todos los dispositivos; b) contador de dosis del accuhaler; c)
informacin proporcionada por el paciente mediante fichas diarias (por das y por
aplicaciones) y d) test de Morinsky-Green. El cumplimiento se estratific segn los
siguientes valores: bajo (<50%), medio (51-79%), alto (80-119%) e "hipercumplimiento" (>
120%). El cumplimiento medido por peso de los dispositivos, a lo largo de las 12 semanas
del estudio, fue alto en el 77,1% de los pacientes, medio en el 11,5%, bajo en el 1,4% y un
10% fueron hipercumplidores. Cuando se observ el cumplimiento a lo largo del estudio
aunque parece existir una tendencia a un menor cumplimiento a medida que pasa el
tiempo, no se encontraron diferencias importantes entre los valores obtenidos en las
diferentes visitas.

1.4.2.D Validacin de mtodos indirectos para valorar el cumplimiento
La validacin de los mtodos indirectos utilizados en la valoracin de la adherencia es

necesaria para la obtencin de un resultado fiable. Debido a que no son mtodos exactos,
es necesario conocer sus sensibilidades, especificidades y valores predictivos, para as
poder tomar decisiones clnicas utilizando el mtodo cientfico139. El mtodo de certeza
utilizado, como indica Gil Guilln et al139 debe ser el de mayor rendimiento posible, bien
uno directo o el recuento de comprimidos en el domicilio por sorpresa o tipo MEMS, que
son considerados bastante exactos. Si la validacin no se realiza con estos mtodos y se
utilizan otras escalas, mediante comparacin de la correlacin de puntuaciones entre las
mismas (validez concurrente), se puede llegar a ocasionar un autntico atolladero
tautolgico.
Por tanto, para la validacin se debe comparar la prueba diagnstica a validar con uno
de los mtodos de certeza mencionados en una tabla de 2 x 2 (Tabla 2), donde se
obtienen los siguientes valores139.
Tabla 2: Tabla para validacin de mtodos indirectos139.
Mtodo de certeza
Prueba empleada Incumplidores Cumplidores
Incumplidores A B
Cumplidores C D
A: Representa los verdaderos incumplidores o verdaderos positivos. Son los pacientes

candidatos a las estrategias de educacin sanitaria para aumentar el cumplimiento.
B: Falsos incumplidores o falsos positivos de la prueba empleada. Pacientes que, aunque
cumplen con los niveles de adhesin tolerables, no son bien valorados en la entrevista
clnica o informan mal acerca de su cumplimiento.
C: Falso cumplidores o falsos negativos de la prueba, que sta no identifica. Son los
pacientes que no cumplen bien pero que s alcanzan los niveles predeterminados en las
pruebas de deteccin indirecta.
D: Verdaderos incumplidores o verdaderos negativos. Son los pacientes que no toman la
medicacin, pero dicen la verdad cuando se les pregunta sobre ello.

La validacin va a permitir calcular los siguientes indicadores: prevalencia de bajo
cumplimiento antes de la prueba (A+C/A+B+C+D), sensibilidad (A/A+C), especificidad
(D/B+D), valor predictivo positivo (A/A+B), valor predictivo negativo (D/D+C), exactitud
global (A+D/A+B+C+D) y tasa de probabilidad de la prueba de bajo o de alto cumplimiento
(A X (B+D)/B X (A+C)) o (C X (C+D)/D X (A+C)).

1.5 CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO
Los pacientes incumplidores suelen presentar una serie de causas o barreras que
dificultan la correcta cumplimentacin de los tratamientos, conocer estas causas puede
permitir establecer estrategias que faciliten su correccin y eviten las graves
consecuencias que implica el incumplimiento. As, Montero et al46, indican que se han
sealado ms de 200 factores y variables relacionadas con el incumplimiento, que se
deben tener en cuenta si se pretende modificarlo. Mrquez Contreras et al apuntan que los
factores ms frecuentes que los pacientes presentan para incumplir son162:
1. Los olvidos en las tomas de la medicacin. Esta es la causa ms frecuente de

incumplimiento, y supone entre el 22,6% y el 73,2% de las causas de
incumplimiento en Espaa en hipertensin arterial.
2. Desconocer porqu se debe tomar la medicacin. Si el paciente o conoce
diferentes aspectos de forma amplia sobre su enfermedad y tratamiento, motiva
que no tome la medicacin.
3. Los efectos secundarios y el miedo a presentar efectos secundarios. Dentro de este
grupo se ha propuesto la existencia del llamado incumplimiento inteligente, que se
define como la disminucin voluntaria de la terapia para no sufrir reacciones
adversas. Lucena163 justifica este tipo de incumplimiento en circunstancias como:
que el paciente experimente una reaccin adversa, que exista un mal diagnstico,
por la existencia de una prescripcin incorrecta, o cuando en tratamientos crnicos
y al avanzar la enfermedad que padece el paciente, el mdico contina
prescribiendo lo mismo, temeroso de perder la confianza del paciente.
4. Un escaso soporte social, sanitario o familiar. Fundamentalmente en ancianos o
discapacitados.
5. La decisin de incumplir del paciente. Actualmente existe un porcentaje de
pacientes que incumplen, porque presentan una serie de motivos razonados por
ellos mismos. Estos razonamientos suelen ser lgicos y de fcil resolucin si el
mdico los conoce y tiene la capacidad para su deteccin. A esta filosofa se le
llama la teora del paciente como decisor razonado. Entre estos motivos se
pueden encontrar: prescripcin del medicamento en horario con actividades
habituales que dificultan la toma; abandono por mejora clnica aparente; abandono
parcial por mltiples dosis de medicacin; no tomar la medicacin durante un viaje;
creencia de que no es necesario tomarla; no estar de acuerdo con el diagnstico;
alto precio del medicamento o no poder acudir a la consulta para recoger las
recetas del medicamento.

Montero et al46 agrupa en cinco las razones principales que explican la falta de
cumplimiento, algunas de ellas coincidentes con las anteriores:
1. Negacin de la enfermedad. Especialmente relevante en psiquiatra.
2. Rechazo del papel pasivo del paciente.
3. Tratamiento no consistente con la causa percibida de la enfermedad. Los pacientes
no seguirn las indicaciones de los sanitarios si creen que no estn relacionadas
con el origen de su enfermedad.
4. nfasis excesivo por parte del clnico en la eficacia del tratamiento. Despertar
excesivas expectativas en la eficacia de un tratamiento, sin que la realidad lo
corrobore, puede provocar un desengao paralelo que d lugar al incumplimiento.
5. El paciente y el sanitario se centran en efectos diferentes. El punto de vista de
clnico y paciente pueden diferir, as efectos adversos muy molestos para el
paciente pueden ser menospreciados por el sanitario, lo que puede desembocar en
incumplimiento.
Rand164 cita entre los factores ms conocidos: la complejidad del rgimen teraputico,
la va de administracin, la creencia en el tratamiento y otros factores psicolgicos. Por su
parte, Jokisalo et al165 en pacientes con un bajo control de la presin arterial y en
tratamiento con antihipertensivos, concluyen que entre los factores que tenan los
pacientes parta incumplir estaban la frustracin por estar enfermos y la percepcin de que
el tratamiento no bajaba la presin arterial.
Actualmente, existen pocas evidencias acerca de la asociacin entre adherencia y

factores sociales, psicolgicos, clnicos o conductuales de los pacientes60. Por otra parte,
parece demostrado que los principales factores que influyen sobre la adherencia son el
estado clnico, la percepcin del paciente sobre su propia enfermedad, la relacin entre el
paciente y los profesionales sanitarios y el esquema teraputico, incluyendo nmero de
formas farmacuticas, nmero de administraciones diarias y requerimientos de
administracin con o sin alimentos60.
Cientficos de la organizacin americana RAND, han descubierto una nueva razn por
la cual los pacientes con menores ingresos econmicos tienen ms problemas de salud
que los pacientes con un nivel de ingresos mayor. Estos pacientes presentan diferencias
que tienen relacin con el nivel educativo, as los pacientes con menor nivel cultural tienen
ms dificultades para cumplir un rgimen teraputico complicado. Estos investigadores
demuestran que la capacidad de cumplir con regmenes sanitarios complejos difiere
significativamente entre pacientes con un nivel mayor o menor de educacin y que esa

diferencia es un factor crtico a la hora de determinar los resultados sobre la salud. Estos
estudios se centraron en dos enfermedades con tratamientos efectivos, aunque
complicados: el SIDA y la diabetes insulinodependiente. Encontraron que los pacientes con
un nivel educativo ms alto tienden a adherirse mejor a tratamientos complejos y por ello
presentan mejores resultados que los pacientes con bajo nivel educativo. Los autores
indican que los pacientes con bajo nivel cultural pueden beneficiarse de programas de
seguimiento, as como de informacin simplificada de los tratamientos y de instrucciones
ms claras de cumplimentacin166-168.
Entre los factores sociales de riesgo estudiados por Anibarro et al169, relacionados con
la falta de cumplimiento teraputico en pacientes con tuberculosis, en Pontevedra, se
encuentran: el alcoholismo, los usuarios activos de drogas por va parenteral, la estancia
en prisin, la ausencia de domicilio fijo transentes, la inadaptacin social y la
inmigracin. Encontraron 156 pacientes que presentaban alguno de estos factores, y que
representaban un 20% del total de pacientes diagnosticados de tuberculosis en el periodo
1996-2002 en Pontevedra. Los investigadores concluyen que los pacientes enfermos de
tuberculosis y con alguna forma de aislamiento social presentan tasas ms elevadas de
abandono del tratamiento que los que no la presentan.
Silvestre Busto et al136 evaluaron el grado de adhesin a la prescripcin del tratamiento

antibitico en poblacin infantil para determinar posibles factores asociados a dicha
adhesin. El estudio se llevo a cabo a travs de una encuesta telefnica a los padres de
los nios en estudio, 10-15 das despus de la prescripcin del antibitico, utilizando como
instrumento de medida el test de Morisky-Green. Los nios incluidos en el estudio tenan
entre 0 y 10 aos de edad y acudieron a los centros de atencin primaria por un proceso
infeccioso agudo. Se les prescribi un tratamiento antibitico oral con una dosificacin de 2
o ms tomas diarias. De 2.244 casos estudiados cumplieron adecuadamente el 46,5% y
los factores asociados a la adhesin fueron la situacin escolar de los nios, la edad de los
padres o cuidadores y el nmero de dosis diarias, indicando que realizan un mejor
seguimiento del tratamiento los nios que an no acuden a la escuela, los que tienen
padres o cuidadores mayores de 40 aos y aquellos con una prescripcin menor de 3
dosis diarias, por tanto los pediatras debern tener en cuenta estos factores a la hora de
prescribir un antibitico.
Estos factores relacionados con el incumplimiento van a ser diferentes en cada

paciente, y los diversos estudios16,35,46,50,159,162,164,170-173 analizados ofrecen un listado tan

diferente y variado de variables relacionadas con la adherencia, que no permiten
generalizar para establecer un perfil que permita predecir que un paciente es incumplidor.
Las causas implicadas en el incumplimiento son clasificadas por Basterra16 en seis

grandes grupos:
1.5.1 Caractersticas del paciente: Las variables que ms pueden influir en el grado de
cumplimiento son complejas, debido a que se refieren a la personalidad del paciente, a las
actitudes y creencias del paciente respecto a la enfermedad padecida, a la motivacin para
mejorar su salud, a la percepcin de gravedad, al conocimiento de la enfermedad y al
tratamiento instaurado. Por tanto, si el paciente cree que el tratamiento mejorar su salud y
le sentar bien, va a ser mejor cumplidor. Esto indica, que es necesario que el paciente
conozca ampliamente la enfermedad y el tratamiento instaurado para, de esta forma,
conseguir que asuma su responsabilidad. En definitiva, se puede resumir en tres niveles:
educacin, comunicacin y motivacin.
Rodrguez et al4 en 2006 refieren que cada paciente va a tener que realizar una
autoasistencia en el cumplimiento de la medicacin, que conlleva una implicacin y una
buena disposicin de los pacientes hacia su propia salud, indicando que la prdida de esta
capacidad, debida a diversos factores puede llevar al incumplimiento teraputico. Existen
otra serie de factores sociodemogrficos (edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultural y
socioeconmico, situacin laboral, religin, etc.), que actualmente se acepta que su
influencia es escasa17. Adems, el estudio de muchos de estos factores en relacin al
cumplimiento no ha sido abordado en profundidad. Por otra parte, factores como el
tabaquismo, el alto consumo de alcohol y la obesidad tambin influyen negativamente en
el cumplimiento10. El nivel de educacin demuestran Akpa et al170, que tambin presenta
relacin con el cumplimiento al encontrar que los pacientes con educacin superior eran
cumplidores en el 67% de los casos, mientras que los pacientes con educacin primaria
slo lo fueron el 41%.
Charles et al159, en un anlisis retrospectivo, analizan la adherencia en funcin de la

raza, para la medicacin cardiaca y encuentran que los afro-americanos fueron menos
adherentes que los blancos para IECA (81,4% versus 87,6%; p= 0,004), bloqueantes de
canales del calcio (75,3% versus 81,7; p=0,003) y estatinas (59,9% versus 74,1%;
p<0,001), pero no para beta-bloqueantes. Finalmente, entre las conclusiones, indican que
sta puede ser una de las causas que contribuye a la alta morbilidad cardiovascular entre
los negros americanos. Tambin, en relacin con la raza, Morris et al171 encuentran que los

afro-americanos presentan una baja adherencia de reposicin en el tratamiento de la
hipertensin arterial y Mann173 descubre que entre los factores socio-demogrficos, ser
hispano era predictor de baja adherencia a las estatinas.
En general se observa un mayor incumplimiento en edades extremas, as Palop et al25,

indican que aunque la edad no es un factor predictivo de la adherencia a los tratamientos,
las peculiaridades que caracterizan la utilizacin de medicamentos en el anciano si lo son;
los datos disponibles sugieren que el aumento de mdicos prescriptores, la polimedicacin,
la complejidad de la pauta posolgica, la depresin y el deterioro cognitivo son los
principales determinantes de la no adherencia en el anciano.
En esta misma lnea de trabajo se encuentra los 3 estudios mencionados a

continuacin, en primer lugar, un estudio realizado por Bedell et al174, sobre las
discrepancias entre lo que prescribe el mdico y lo que toma el paciente, indican que son
comunes entre todos los pacientes del estudio, y que engloban a toda clase de
medicamentos utilizados por los pacientes, pero los pacientes ms viejos y polimedicados,
fueron los que presentaron ms significacin correlativa de discrepancia.
Asi, para Fernndez Lisn et al49 la falta de adherencia en los ancianos es un problema
aadido y est relacionado con el nmero de mdicos prescriptores, la polimedicacin, la
complejidad de la pauta posolgica, la depresin y el deterioro cognitivo. Los autores
consideran importante que el mdico intente establecer esquemas posolgicos sencillos (1
2 veces al da) del medicamento eficaz ms eficiente. Adems, como indican Blasco
Patio et al referenciado por Fernndez Lisn49, se debe recuperar el enfoque global del
enfermo y optimizar los recursos sanitarios. Un posible camino es la gestin de un proceso
que abarque desde la primera visita al mdico hasta su dispensacin en la farmacia,
creando puntos crticos sobre la informacin de la medicacin y la adherencia.
Tambin, para Tuesca Molina et al172 los determinantes del incumplimiento teraputico
en los mayores de 60 aos hipertensos se relacionan con la ingesta de mltiples frmacos,
siendo las razones para argumentar esta situacin tomar ms de 3 medicamentos al da, la
depresin y el olvido. Se indica que el hecho de referir la presencia de 2 enfermedades
crnicas, sin incluir la HTA, supone que el sujeto debe requerir el suministro de ms de 4
medicamentos al da, sin estimar el nmero total y la dosis. En este estudio, el
incumplimiento en varones se relaciona con la hospitalizacin, y en las mujeres con el
hecho de recibir visita mdica entre 2 y 6 meses. Adems, parece ser que el uso de la

visita domiciliaria mensual en mujeres mejora el cumplimiento al reforzar las indicaciones
mdicas y mejorar la relacin mdico-paciente.
Sin embargo, en referencia a las visitas de seguimiento, cuando Birtwhistle et al175

comparan la influencia de la frecuencia de las visitas programadas en el grado de control,
la satisfaccin y el cumplimiento del tratamiento farmacolgico de pacientes con HTA
seguidos por sus mdicos de cabecera, con controles programados cada 3 meses, frente a
controles cada 6 meses, evidencian que el seguimiento de pacientes hipertensos con
visitas programadas cada 6 meses es similar al que se realiza cada 3 meses. Adems, la
satisfaccin, el cumplimiento teraputico y el control de la HTA son iguales en ambos
intervalos de seguimiento. Por tanto, se concluye en el estudio que la frecuencia de las
visitas de seguimiento no puede ser el factor ms importante para el control de los
hipertensos.
Igualmente, en el otro extremo de la vida, parece aceptarse que los nios presentan,
tambin, un menor cumplimiento relacionado con las propiedades organolpticas y las
formas galnicas. Aunque, en nios y adolescentes deben considerarse responsables de
una buena adherencia al tratamiento a sus padres o tutores4, lo cual indica que algunos
padres no acaban de asumir sus responsabilidades. En este sentido Buck176 introduce el
sabor del medicamento como aspecto a tener en cuenta en la adherencia a los antibiticos
en tratamientos peditricos. Por otra parte, Rigueira50, indica que las caractersticas
personales, caso de la edad y el sexo, no parecen ser decisivas en los pacientes
espaoles para la observancia del tratamiento de diversos procesos patolgicos como la
hipertensin arterial, rinoconjuntivitis, tuberculosis, glaucoma, procesos reumatolgicos o
SIDA. No obstante, en estudios sobre hipertensin de ms aos de seguimiento, como es
el caso de Gil et al177 que realiz un seguimiento de 4 aos de la observancia teraputica
de pacientes hipertensos, se ha constatado una mayor tasa de abandonos del tratamiento
para pacientes varones jvenes, lo cual ocurre tambin para la automedicacin en
general52, as como un mayor cumplimiento de la quimioprofilaxis antituberculosa en
varones y en edades inferiores a los 13 aos178.
En una revisin sobre la prevalencia del asma en nios y adolescentes, Price y Kemp,
referenciados por Garca17, indican que la morbilidad es alta en este ltimo grupo de edad,
debido a que muchos adolescentes con sntomas asmticos no reciben un apropiado
tratamiento. El posible incumplimiento puede estar relacionado con problemas
psicosociales, aislamiento y baja autoestima. Sntomas inherentes a los adolescentes con
asma, en parte debidos a lo altamente visibles que son estos sntomas y el mtodo de

administracin de la terapia inhalada. Una efectiva y bien tolerada terapia con comprimidos
por va oral, debera ser potencialmente una solucin al alto nivel de incumplimiento
detectado en este grupo de edad. Segn estos autores, el uso de antagonistas de los
receptores de leucotrienos, podra ofrecer una alternativa prctica entre otras terapias por
va oral.
Algunos autores10 afirman que las mujeres se tratan ms y en mejor medida que los
hombres. Sin embargo, en los trabajos realizado por Rodrguez et al4 y Pedan et al35 se
encuentra que el gnero femenino presenta mayor incumplimiento que el masculino con un
porcentaje del 62,86%4. Por su parte, Feldman et al179 y Tuesca et al172 no encontraron
asociacin relevante del gnero con el cumplimiento.
En un estudio para determinar el incumplimiento primario, que es el que se produce

cuando los pacientes no recogen la medicacin a pesar de haber sido prescrita Loong180
detect un 4% de incumplimiento, donde el mayor grado de incumplimiento estuvo
representado por los pacientes menores de 30 aos o que haban consultado para una
complicacin aguda. Mateos Campos et al181 indican que aunque este tipo de
incumplimiento se ha relacionado con motivos econmicos, en Espaa este motivo no
parece ser un factor determinante de la falta de adherencia al tratamiento en los ancianos,
ya que la mayora de ellos son pensionistas, y por tanto no realizan aportacin econmica
al retirar los medicamentos. En esta misma lnea, para relacionarlo con la situacin laboral,
estos autores describen que la compra de medicacin por activos suele ser
significativamente inferior, en relacin a los pensionistas. A pesar, de que en Espaa
muchos tratamientos crnicos son de aportacin reducida (10% hasta un mximo de 2,64
), sin embargo, ciertas combinaciones fijas de frmacos antihipertensivos, estatinas o
antiagregantes como el clopidogrel presentan un alto precio al no estar financiados como
de aportacin reducida. En este sentido, llama la atencin el estudio de Garca-Reyes et
al182, realizan sobre pacientes con enfermedades cardiovasculares, donde se produce el
mayor incumplimiento en los tratamientos con menor coste (coste diario inferior a 100
pesetas (0,60 )), lo que permite suponer la existencia en la poblacin estudiada de
prejuicios ante los medicamentos ms baratos, considerndolos probablemente menos
efectivos.
Sin embargo, otros autores183, sostienen que el elevado precio del medicamento puede
ser la causa de no retirar la medicacin de la farmacia en el 28% de los casos, as como el
hecho de no ser medicamentos financiados por el sistema pblico de salud. De igual
forma, un estudio realizado en los Estados Unidos35 en pacientes dislipmicos indica que

la adherencia fue ms baja en los pacientes con mayor copago, con un porcentaje de 2,2%
de disminucin de la adherencia por cada 10 dolares adicionales de copago.
En otro trabajo norteamericano, Lynch184 afirma que los costes de los medicamentos
son la primera causa de incumplimiento en el anciano. Muchos ancianos tienen bajos
ingresos anuales y poco activo contable. Y aunque algunos reciben una ayuda especial
para el pago de la medicacin, muchos otros tienen gastos corrientes significativos. Por
ello, esta incapacidad para pagar los medicamentos es una importante causa de falta de
adherencia en los ancianos y ha sido asociada con acontecimientos adversos,
hospitalizaciones agudas y admisiones en clnicas de ancianos. Se indica que los
farmacuticos deben usar tcnicas para ajustar el rgimen de medicacin de los pacientes
para reducir la carga del coste de los medicamentos, mejorar la adhesin y mantener los
objetivos del tratamiento. Sin embargo, Mann et al173 en un estudio de adherencia a
estatinas, afirman que la pobre adherencia era comn en la poblacin mayor en
prevencin primaria, con interrupciones frecuentes de los tratamientos, a pesar, de que
muchos tenan acceso a medicinas de bajo coste.
La procedencia del paciente no parece ser un factor importante en el incumplimiento

como exponen Gonzalo et al185 y Batalla et al99, aunque algunos estudios concluyen que
podra ser posible que el cumplimiento fuera superior en el mbito urbano respecto al
rural186,187. As, un estudio realizado en Grecia por Yiannakopoulou et al188 en 2005,
confirma este hecho al mostrar que el cumplimiento del tratamiento est relacionado con
ser menor de 60 aos, vivir en un ambiente urbano y tener un alto nivel de escolaridad. Se
indica que las diferencias en el cumplimiento pueden ser explicadas por diferencias
geogrficas, raciales y la accesibilidad al sistema de salud.
Sin embargo, los propios resultados de Tuesca et al172, en concreto para los hombres
muestran que las variables asociadas de forma independiente y estadsticamente
significativa con el cumplimiento fueron: residir en rea rural, o en el litoral cantbrico y la
salud general, control de la presin arterial, escolaridad, morbilidad autorreportada y
hospitalizacin previa. Por tanto, la informacin aportada por estos autores, observa
diferencias en el cumplimiento en cuanto al lugar de residencia, sugiriendo que el consejo
mdico debe reforzarse en el litoral mediterrneo; adems citan una posible relacionan
entre las altas tasas de mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, y el incumplimiento
en la Comunidad Valenciana, Extremadura, Andaluca y Murcia. Tambin Pedan et al35
encuentran diferencias dependiendo del estado de residencia, as los estados americanos

del sur fueron significativamente menos adherentes que los dems, presentando 19,4%
menos reposiciones anuales que los pacientes de los estados del oeste.
1.5.2. Caractersticas del rgimen teraputico: Las caractersticas del tipo de tratamiento
tienen una gran influencia en el grado de cumplimiento. Entre ellas cabe considerar el
nmero de medicamentos, ya que a mayor nmero de medicamentos prescritos
(politerapia), menor es el cumplimiento; el nmero de tomas al da, ya que a mayor
frecuencia en las tomas se produce mayor incumplimiento, especialmente a partir de 3
tomas al da; la mayor duracin del tratamiento se correlaciona de forma directa con el
incumplimiento; la complejidad del tratamiento tambin induce incumplimiento; la
efectividad del tratamiento, ya que si no mejora el problema de salud se puede producir
incumplimiento; los efectos secundarios tambin estn muy asociados a la supresin de
los tratamientos; el coste del tratamiento puede ocasionar incumplimiento, as muchos
pacientes que toman por ejemplo antihipertensivos en envases de 28 comprimidos,
esperan a fin de mes para comprarlos y de forma automtica dejan de tomar 2 3
comprimidos cada mes, aunque el resto del mes sean buenos cumplidores; tambin
influyen otras caractersticas como la forma farmacutica, caractersticas organolpticas,
va de administracin, dificultad en el manejo de envases, etc. Incluso, algn estudio35
encuentra que una mayor dosis de estatina, sin variar el nmero de tomas diarias ocasiona
un 8,4% de disminucin de la adherencia respecto a las pacientes con menor dosis.
En un estudio randomizado de doble ciego realizado por Rosenheck et al189 en 2000,

que meda el rgimen de cumplimiento de clozapina frente a haloperidol de enfermos
esquizofrnicos. Se encontr que los pacientes que haban tomado clozapina estuvieron
durante 35,5 semanas, mientras que los pacientes que tomaron haloperidol lo hicieron
durante 27,2 semanas. Aunque no se encontraron diferencias significativas en el rgimen
de cumplimiento entre ambos grupos de pacientes, la continuacin de la medicacin fue
mayor en pacientes que tomaban clozapina, debido a la mejora de la sintomatologa
respecto a haloperidol y a una reduccin de los efectos adversos, que se logra con los
antipsicticos atpicos, respecto a los clsicos.
La investigacin realizada por Schnitzer et al190 comparaba la efectividad de una dosis

de 70 mg a la semana de alendronato (n=519), de 35 mg 2 veces a la semana(n=369) y de
10 mg al da (n=370) en mujeres postmenopusicas que presentaban osteoporosis durante
un ao. El aumento de la densidad mineral sea de la cadera, cuello femoral, trocnter y
total del cuerpo fue similar para los tres regmenes de dosis. Los tres tipos de tratamiento
redujeron de forma similar los marcadores de la resorcin del hueso y formacin de hueso

dentro de la media del rango de referencia premenopusica. Adems los tres regmenes
de dosis administrados fueron bien tolerados con una incidencia similar de efectos
adversos gastrointestinales. Estos autores concluyeron que dar una dosis de alendronato
una vez por semana parece ms conveniente porque puede mejorar el cumplimiento en el
tiempo de la terapia.
Una dosis fija de amlodipino-benazepril fue asociada con porcentajes de adherencia

mayores que un IECA ms una dihidropiridina (calcioantagonista) tomada en dos pastillas
separadas, independientemente del nmero de medicamentos concomitantes prescritos. A
estas conclusiones llegaron Gerbino et al191, en un anlisis retrospectivo de farmacia
realizado durante ms de un ao sobre 2.839 y 3.367 pacientes que recibieron,
respectivamente, las formulaciones mencionadas. Los porcentajes de adherencia entre los
pacientes que recibieron la dosis fija amlodipino-benazepril, frente a IECA ms una
dipidropiridina, eran el 87,9% y el 69,2%, respectivamente (p<0,0001) durante un
seguimiento del tratamiento de 259 y 247 das, respectivamente. Los pacientes recibieron
una media de 4 medicamentos en el grupo amlodipino-benazepril y 5,2 en el grupo IECA
ms ACC. Por tanto, como el nmero medicamentos concomitantes aument, la diferencia
en la adherencia entre los dos grupos aument a favor de las dosis fija.
Batalla Martnez (2004)192 realiza un estudio de hemeroteca para analizar el

cumplimiento de la prescripcin en pacientes hipertensos y las causas del incumplimiento.
Se incluyeron 145 pacientes que acudieron espontneamente a la consulta, con un
seguimiento promedio de 131 das. El porcentaje de cumplidores, medido mediante
recuento de comprimidos, fue del 33,8% y no se observ ninguna asociacin
estadsticamente significativa entre cumplimiento y variables relacionadas con las
caractersticas del paciente y de la enfermedad. En cambio, el tipo de tratamiento modific
la aceptacin, resultando que a mayor nmero de frmacos prescritos y a mayor nmero
de tomas diarias, se observ un menor cumplimiento. Adems, el tratamiento regular
durante los dos ltimos aos mejor el cumplimiento. Los pacientes citaron el olvido como
la causa principal de incumplir. Es necesario destacar el porcentaje de incumplidores
(42,7%) que afirmaba haber tomado correctamente la medicacin prescrita.
La forma farmacutica puede ser otra causa que influya en la adherencia, as en un

estudio japons realizado a 1.470 pacientes en 2007, Tamura et al193 estudian la
adherencia al tratamiento de pacientes con asma o con EPOC y comparan entre
medicamentos inhalados y parches transdrmicos. Entre los pacientes asmticos la
adherencia fue del 52,7% para inhaladores y 82,3% para uso transdrmico. Entre los

pacientes con EPOC, los correspondientes valores fueron 57,4% y 86,6%,
respectivamente. Se encontr una significativa diferencia (p<0,01) en el cumplimiento del
tratamiento, en ambos grupos, segn la formulacin utilizada. La razn ms comn de la
mala adherencia fue la frecuencia de administracin, y el 83,2% de los pacientes
prefirieron una toma diaria. Adems, los pacientes que haban usado ambos tipos de
formulacin, preferan la transdrmica. En las conclusiones, por tanto, se indica que los
profesionales sanitarios deberan educar a sus pacientes en la cumplimentacin del
tratamiento con inhaladores, ya que una mala adherencia dificulta el logro de una eficacia
ptima. Asimismo, los parches transdrmicos de tulobuterol, de accin lenta, que son
administrados una vez al da, parecen ser tiles para el control a largo plazo de asma y
EPOC.
Tambin es sugerente que distintos grupos farmacolgicos puedan presentar

problemas diferentes de adherencia, ello ha quedado demostrado claramente en la
hipertensin arterial, donde los frmacos antagonistas de los receptores de angiotensina
tipo II (ARA II), muestran un alto seguimiento teraputico al ao (64%), mientras que los
bloqueadores beta y diurticos se encuentran en torno al 40% de permanencia al ao de
su instauracin20.
En algunos pases de menor nivel econmico que Espaa y con sistemas sanitarios
menos avanzados, el coste del tratamiento puede ser causa de incumplimiento, as, en un
trabajo realizado en Per, Enrquez et al194 determinan las variables asociadas al
incumplimiento farmacolgico de 114 pacientes epilpticos evaluados entre Junio de 2001
y Diciembre de 2002. El grado de incumplimiento farmacolgico fue del 67,2% y los
incumplidores del tratamiento presentaron un menor control de sus crisis. Las variables
que se asociaron significativamente con el incumplimiento fueron: falta de dinero para la
medicacin, no aceptacin de la enfermedad, pobre respuesta al tratamiento, creencia de
que el tratamiento no ayuda o no es beneficioso y factores asociados a la relacin mdico-
paciente. Los pacientes incumplidores consideraron que el no poder cubrir el coste de la
medicacin era la principal causa por la que haban dejado de tomar el tratamiento.
En este mismo sentido, Ohene Buabeng et al195 afirman que la hipertensin est
aumentando en Ghana, pas relativamente pobre, donde la dificultad de produccin de
frmacos y la accesibilidad de los pacientes a los mismos es importante. Se determin
mediante entrevista que el 93% de los pacientes no se consideraba cumplidor, siendo los
precios excesivos de los frmacos la razn citada por el 96% de los incumplidores como la
principal causa del incumplimiento. Concluyen los autores, que ha de realizarse un

esfuerzo tanto local como internacional para mejorar el acceso a las medicaciones de las
enfermedades crnicas en pases en vas de desarrollo.
Tambien los efectos adversos estn relacionados con el incumplimiento dependiendo

del rgimen terputico. En enfermedades como el SIDA, la frecuente aparicin de efectos
adversos influye directamente en la adherencia196, y muchos pacientes dejan de tomar la
medicacin para evitar los sntomas que les producen las reacciones adversas, aunque
este abandono suponga una importante relevancia clnica. As, en el estudio APROCO196
los pacientes que tuvieron un mayor nmero de sntomas durante los primeros meses de
inicio del tratamiento con inhibidores de la proteasa presentaron, posteriormente, una peor
adherencia. Mndez et al72 encuentran que los pacientes sealan en quinto lugar a la
posibilidad de aparicin de efectos secundarios (17,3%), como una desventaja a la hora de
tomar la medicacin y en segundo lugar (12%), entre las dificultades percibidas para tomar
la medicacin. Tambin, como indican Mrquez Contreras et al162 en relacin a la HTA, la
aparicin de efectos adversos o el miedo a presentarlos debido a la medicacin
antihipertensiva ocasionan en Espaa del 2 al 13,3% de los incumplimientos en HTA.
1.5.3 Caractersticas de la enfermedad: Para una misma enfermedad se pueden encontrar

diferentes grados de incumplimiento, sin embargo, parece aceptado que a medida que la
enfermedad es ms sintomtica, mayor es la adherencia. As, parece existir una mayor
adhesin al tratamiento entre pacientes con enfermedades agudas y sintomticas que en
las crnicas asintomticas y prolongadas en el tiempo. Indudablemente, muchos pacientes
no informados tienden a creer que deben tomar la medicacin slo cuando se sienten
enfermos y estn sintomticos, pero creen que podrn abandonarla cuando se sientan
mejor20. Segn Blackwell7 y Evans96 la alta percepcin de gravedad, tambin genera una
mayor adherencia al tratamiento. Es el caso de enfermedades como la hipertensin
arterial, en la cual muchos pacientes al no referir sntomas suponen o piensan que no
necesitan tomar de forma frecuente la medicacin, mientras que pacientes con angina
perciban afectada su salud172.
El cumplimiento, por tanto, no va a depender tanto de la gravedad de la enfermedad,

como de la percepcin subjetiva de gravedad que tiene el paciente de su enfermedad. Y
esta percepcin estar relacionada con la sintomatologa, entre la que se puede destacar
el dolor o la incapacidad. As, en enfermedades importantes, aunque silentes como la
hipertensin arterial y las dislipemias, la falta de sntomas previos pueden contribuir a un
alto incumplimiento. Adems, la mayora de enfermedades crnicas han evolucionado, en
los ltimos aos, hacia la politerapia, lo cual ayuda a magnificar el alcance del

incumplimiento. Tambin, en las enfermedades cardiovasculares, la monoterapia es poco
utilizada y, por tanto, los tratamientos ptimos suelen ser complejos.
Las percepciones del personal sanitario y de los pacientes ante una patologa en la que
los conocimientos estn en permanente cambio, como ocurre en el SIDA, son importantes.
As, en los aos noventa, al inicio de la monoterapia con zidovudina, las expectativas de
los pacientes eran altas y la mayora de estudios reflejaban un grado de adherencia de
alrededor del 60%-80%197,198. Pasados 2-3 aos, el grado de aceptacin y de adherencia
baj de forma considerable al 40%-60% debido, en parte, a los continuos fracasos del
199,200
tratamiento antirretroviral, con lo que las expectativas bajaron . Pero a partir de 1996,
cuando aparecen los inhibidores de la proteasa y se inician los tratamientos con terapia
combinada, los resultados se tornan optimistas y esperanzadores, las expectativas
mejoran y el grado de confianza, aceptacin y adherencia vuelve a recuperarse
lentamente201. Por este motivo, algunos pacientes que no eran cumplidores con la
monoterapia pueden ser buenos cumplidores con las nuevas terapias ms complejas.
En otro estudio realizado por Van Grunsven et al70 se investig el cumplimiento de la

fluticasona propionato, por inhalacin de polvo seco, con el dispositivo Rotadisk, en
sujetos con signos tempranos de asma y EPOC, sin haber sido establecido diagnstico
previo. Participaron 84 pacientes con sntomas tempranos de EPOC y 29 con signos de
asma, en un ensayo randomizado control-placebo con flixotide 500 microgramos/da
frente a placebo, y con una duracin de 2 aos y 1 ao respectivamente. El cumplimiento
fue medido con el contador del dispositivo utilizado y mediante un cuestionario sobre
efectos percibidos y efectos adversos de la medicacin ensayada. Terminan su trabajo los
autores70 concluyendo que el cumplimiento estimado era relativamente alto en pacientes
con sntomas de asma dbil o EPOC sin un diagnstico establecido, siendo la conviccin y
la importancia de usar el tratamiento muy influyente en el cumplimiento, ms incluso que
los propios efectos percibidos por el paciente. Estos resultados enfatizan la importancia de
la educacin sanitaria en pacientes cuando se instaura un tratamiento con corticoides
inhalados.
La enfermedad bipolar tambin es una enfermedad que presenta comnmente

incumplimiento, se estima que ste puede alcanzar al 64% de los desordenes bipolares y
que es la causa ms frecuente de recurrencia. Muchos de los estudios realizados apuntan
el desconocimiento de los factores clnicos asociados al incumplimiento, debiendo
realizarse y disearse estrategias para conseguir mejores resultados en estos pacientes
bipolares202,203. Aunque la mayora de los pacientes dejan la medicacin durante el

tratamiento de mantenimiento, estudios de cumplimentacin en estos pacientes son raros
o escasos. Colom et al204 concluyen en su trabajo que los factores clnicos, especialmente
comorbilidad y desordenes de la personalidad, son ms relevantes en el cumplimiento del
tratamiento que otras soluciones como la naturaleza del tratamiento farmacolgico. El
paciente cumplidor puede tener mejores resultados en trminos de nmero de
hospitalizaciones, pero no necesariamente con respecto al nmero de episodios. En esta
misma lnea Ekselius et al71 hipotetizaron que la sensacin de desorientacin de la
personalidad que sufren los pacientes que utilizan antidepresivos, podra estar afectada
con la falta de cumplimiento durante mucho tiempo de dicha medicacin antidepresiva. En
este estudio de doble ciego randomizado con sertralina y citalopram participaron 380
pacientes con depresin. Dichos rasgos de la personalidad fueron valorados usando la
Escala de Personalidad de Karolinska, siendo el cumplimiento determinado de dos formas:
recuento de comprimidos y medida de la concentracin srica de medicamentos.
La experiencia clnica de Cirici28 le indica que los pacientes esquizofrnicos refieren

distintos motivos por los cuales abandonan la medicacin antipsictica, entre los que se
encuentran: mala relacin mdico-paciente, mala informacin sobre la enfermedad o el
tratamiento, efectos secundarios molestos (acatisia, disfunciones sexuales, rigidez
muscular, etc.), dificultades de memoria, pautas complejas de administracin, presiones
sociales para el abandono, vergenza por el estigma social al considerar que tomar la
medicacin equivale a ser un enfermo mental y rechazar esta idea, abuso de alcohol u
otras drogas, cansancio/aburrimiento despus de tratamientos prolongados, miedo a ser
percibido con impregnacin de frmacos (neuroleptizado), embarazo, aumento de peso,
confiar en medicinas alternativas y negacin de la enfermedad.
Asimismo, en un trabajo realizado en 2006 por Morris et al171, sobre 492 pacientes
hipertensos que tomaban al menos un frmaco antihipertensivo, intentan determinar las
caractersticas asociadas a la adherencia a la medicacin antihipertensiva, encontrando
que la depresin, adems de edad, sexo y raza, es un factor asociado a la falta de
adherencia, presentando los pacientes con depresin una baja adherencia
autocomunicada. Los pacientes adherentes presentaron valores menores de presin
arterial. Krigsman et al150 investigaron si pacientes con tratamientos para dos
enfermedades crnicas diabetes tipo 2 y asma/EPOC mostraban el mismo tipo de
adherencia, basada en la reposicin de sus tratamientos, durante un periodo de 3 aos. El
estudio se realiz sobre 56 pacientes. La adherencia de reposicin de los tratamientos
para la diabetes fue el 68%, mientras que la adherencia al tratamiento de asma/EPOC
registr un 42%. Aproximadamente la mitad (52%; 29/56) de los pacientes present el

mismo modelo de dispensacin para ambos tratamientos y el 86% (25/29) de estos
pacientes tenan una adherencia de reposicin de la medicacin satisfactoria. Sin
embargo, no haba ninguna correlacin en cuanto al modelo de dispensacin de los
tratamientos para la diabetes y el asma/EPOC. Los autores que partan de una hiptesis
de trabajo en la cual los pacientes con adhesin de reposicin satisfactoria para los
frmacos hipoglucemiantes, tambin la presentaran para los frmacos para el tratamiento
de asma/EPOC, no vieron confirmada su teora. Las conclusiones mostraron una mayor
adherencia a la medicacin antidiabtica que a la del asma/EPOC en el mismo paciente.
Ross et al205, a pesar de los muchos aos de estudio, se siguen preguntando por qu
los pacientes no toman la medicacin?, y qu se puede hacer para cambiar su
comportamiento?. Para ello, utilizan los cuestionarios basados en el modelo self-
regulatory para determinar las opiniones y creencias sobre la enfermedad y los
medicamentos, y para investigar la influencia de estas creencias en el cumplimiento
teraputico. Al aplicar el cuestionario a 514 hipertensos, se encontr que los pacientes que
creen en la necesidad de la medicacin, tienen ms probabilidad de ser cumplidores.
Tambin fueron factores predictores de buen cumplimiento la respuesta emocional ante la
enfermedad y la creencia en la capacidad personal de controlar la enfermedad. En las
conclusiones del trabajo, los autores afirman que las creencias sobre la enfermedad y los
medicamentos se interconectan y piensan que este modelo de cuestionario es til en la
determinacin de las creencias de la salud de los pacientes.
1.5.4 Caractersticas del entorno familiar y social: La familia y el entorno social puede
tener influencia en el grado de cumplimiento. Cuando existe una deficiente comunicacin
entre sus miembros y un mal soporte social la adherencia no est favorecida. De igual
forma, ciertas creencias, culturas y conductas pueden facilitar un mal cumplimiento. Se
encuentra, adems, que hechos como el vivir solo4 se relaciona con el incumplimiento. El
farmacutico debe ser capaz de identificar este tipo de situaciones y conductas, e intentar
corregirlas cuando realiza la dispensacin. Mndez et al72 en su estudio de los
determinantes psicosociales relacionados con el cumplimiento antihipertensivo sealan
una escasa influencia social de la familia en el cumplimiento, en concreto, pareja e hijos,
que son superados por mdico, enfermero y farmacutico.
1.5.5 Caractersticas de la estructura sanitaria: Existen numerosas circunstancias ligadas

a la estructura sanitaria que pueden influir en el cumplimiento teraputico. Entre ellas se
pueden enumerar los continuos cambios de mdico y de los diferentes profesionales
sanitarios que atienden al paciente. Tambin la burocracia del sistema sanitario, los largos

tiempos de espera, la conveniencia con los horarios del centro y las dificultades de acceso
al sistema, etc., son caractersticas que favorecen el incumplimiento. Frente a los
pacientes ambulatorios, se encuentra a los pacientes hospitalizados que debido a que se
encuentran ms supervisados no les afectan tanto los dficit del sistema y presentan
mejores valores de cumplimiento. As, en el estudio de Mndez et al72 , fueron percibidas
como dificultades para tomar la medicacin: el tiempo de espera para conseguir la receta
(9,8%) y las dificultades para ir al centro de salud a por recetas (9,8%).
1.5.6 Caractersticas del profesional de la salud: La buena relacin y comunicacin del

paciente con los profesionales sanitarios es de suma importancia y constituye un buen
indicador del cumplimiento de la terapia. La confianza, continuidad, accesibilidad,
flexibilidad y confidencialidad son factores que influyen de manera favorable. El
farmacutico y el mdico deben establecer una buena comunicacin con el paciente que
consiga la confianza y el respeto de ste y la implicacin en la buena observancia de su
tratamiento. Probablemente, los factores ms importantes son el suministro de una
informacin detallada, realista y la toma de decisiones conjuntas en un marco de confianza
mutuo206,207.
As, con el objetivo de establecer un marco de actuacin para tratar la adherencia a la

terapia antihipertensiva. Harmon et al208 en 2006, describen las investigaciones recientes
que determinan el papel de los mdicos y de otros profesionales de la salud en facilitar la
adherencia al tratamiento, encontrando que estudios recientes destacan el papel de los
proveedores de salud en mejorar la adherencia. stos, tienen la oportunidad de mejorar la
comunicacin con el paciente y detectar si el incumplimiento es intencionado o no, si
existen efectos secundarios, si precisa uso de medicamentos menos costosos y proponer
alternativas. Se concluye que los sanitarios deben identificar barreras a la adherencia y
llegar a la toma de decisin compartida respecto a su tratamiento. De esta forma, estas
actividades facilitarn la adherencia y conducirn a mejoras para los pacientes.
En relacin con las caractersticas del mdico y la farmacia Pedan et al35 aportan una
nueva perspectiva, apartndose del tpico anlisis desde la perspectiva de las
caractersticas del paciente, e indican que la adherencia a las estatinas se incrementa en
un porcentaje de 28,4% por cada 100 nuevos pacientes-clientes de esa farmacia
(p<0,001), mientras que decrece en un porcentaje de 6,5% por cada 10 pacientes
adicionales tratados por el mdico (p<0,001).

1.6 REPERCUSIONES DEL INCUMPLIMIENTO
El incumplimiento teraputico va a tener consecuencias importantes en tres aspectos

bsicos y fundamentales: a) en la calidad de vida del paciente, b) en los resultados clnicos
obtenidos y c) en costos para el sistema sanitario y la sociedad. El incumplimiento
representa un problema de salud pblica que supone costes injustificados sobre los
sistemas sanitarios modernos25, por lo que prestigiosas instituciones cientficas
internacionales21 se han puesto a trabajar para corregirlo y evitar sus consecuencias. Las
consecuencias del incumplimiento teraputico pueden ser por abuso o por omisin de la
medicacin16,17,46. As, las debidas a la hipocumplimentacin, segn Basterra16 y Montero
et al46 pueden ocasionar una falta de respuesta teraputica que va a provocar:
- retrasos en la curacin.
- recadas o recidivas.
- creacin de resistencias a antibiticos y aparicin de nuevas patologas.
Este hecho puede deberse a una interferencia en la relacin sanitario-paciente

probablemente por desconfianza. La valoracin errnea de la efectividad real del
tratamiento producir:
- aumento innecesario de dosis.
- eliminacin de frmacos seguros y eficaces,
- introduccin de otros medicamentos ms potentes con mayor toxicidad.
Adems, el incumplimiento ocasiona el almacenamiento de los medicamentos no

utilizados en los botiquines caseros, pudiendo ocasionar intoxicaciones accidentales y
automedicacin irresponsable. Por otra parte, la hipercumplimentacin va a representar un
mayor riesgo de que aparezcan efectos secundarios, toxicidad, dependencia y tolerancia a
la medicacin. En general, la pobre adherencia a la medicacin ha sido asociada con
desarrollo de complicaciones, progresin de la enfermedad, hospitalizaciones evitables,
incapacidad prematura y muerte209.
Finalmente, las repercusiones econmicas producidas son: a) absentismo laboral, b)

falta de productividad y c) aumento del gasto sanitario. As, en este terreno concreto
Hughes et al210 en una revisin realizada sobre el impacto del incumplimiento en la relacin
coste-efectividad de los medicamentos, consideran que el total de costes asociados con
una pobre adherencia a la medicacin son estimados en aproximadamente 100 billones de
dlares anuales.

Estas cifras son corroboradas por Hansen et al211, que indican que la mala adherencia a
la medicacin es un problema general que socava el potencial beneficio de los
medicamentos. Apuntan que el porcentaje de adherencia entre las enfermedades crnicas
es de proximadamente un 50%, y esta baja adherencia tiene un sustancial impacto
econmico, estimado entre 100 y 300 billones de dolares anuales. Adems, comentan que
el incumplimiento de los frmacos inmunosupresores en pacientes transplantados es
sorprendentemente frecuente y sus consecuencias son serias. Entre los trasplantados
renales adultos la media del porcentaje de incumplimiento es aproximadamente 22% y
est asociado a episodios de rechazo agudo y aproximadamente a un 36% de rechazo
total. En los Estados Unidos el incumplimiento da lugar a 903 episodios de rechazo agudo
y 1319 trasplantes malogrados anualmente, siendo los costes aproximados 15 y 100
millones de dolares, respectivamente. Se conoce el impacto en la adherencia de los
regmenes de medicacin complejos. Las investigaciones han demostrado la relacin
inversa entre frecuencia de dosis y adherencia a la mediacin en varias enfermedades
crnicas, as con una dosis al da la adherencia es ms alta. Por tanto, la reduccin de la
frecuencia de dosis puede impactar positivamente, a la vez, en los resultados clnicos y en
los costes de la atencin sanitaria. El uso de un dosis al da puede mejorar la adherencia
en aproximadamente 6%-14% entre los trasplantados renales y podra reducir
sustancialmente, el nmero de episodios de rechazo agudo y rechazo total, aunque el
impacto econmico es difcil de estimar.
Palop y Martnez25 indican que el impacto de la no adherencia tiene consecuencias

sobre el propio paciente dependiendo de que la enfermedad sea aguda o crnica, dando
lugar a falta de control de la enfermedad y a complicaciones agudas o a largo plazo.
Tambin se producen repercusiones a terceros difciles de cuantificar como las
resistencias bacterianas y la extensin de las infecciones. Estos autores25, tambin
consideran que factores como el tipo y la gravedad de la enfermedad, el tratamiento y el
paciente influyen en las consecuencias del incumplimiento. As, en la hipertensin arterial
leve el incumplimiento se puede presentar como una descompensacin de las cifras
tensionales; sin embargo, en una hipertensin grave puede condicionar una encefalopata
hipertensiva, un accidente vascular cerebral o un infarto de miocardio, que en un paciente
anticoagulado se puede manifestar como hemorragia cerebral.
En esta misma lnea, Garca-Jimnez17 expone que en el proceso de aparicin de un

problema relacionado con medicamentos (PRM) van a coexistir diversas causas que van a
estar relacionadas con el propio medicamento, con el paciente, con el prescriptor, con el
dispensador y con el sistema sanitario. Por tanto, las consecuencias directas derivadas de

estos problemas relacionados con medicamentos van a ser la aparicin de un problema de
salud nuevo, el mal control de una enfermedad o la manifestacin de un efecto no
deseado. Este autor, tambin recalca la diferencia existente entre las enfermedades
crnicas, en donde el objetivo del tratamiento consiste bsicamente en la mejora de la
sintomatologa, la de determinados indicadores o conseguir incrementar la calidad de vida
del paciente, y las enfermedades agudas, donde se persigue la curacin de la enfermedad
y su sintomatologa.
En este sentido, en el caso de un proceso agudo como puede ser la antibioterapia,

Ramalle-Gomara et al61, llegan a la conclusin de que la infracumplimentacin del
tratamiento antibitico supone un riesgo potencial de salud pblica, al incrementarse
notablemente la resistencia de los microorganismos a los antibiticos, ya que la remisin
de la sintomatologa puede no ir acompaada de la curacin bacteriolgica, lo que puede
originar importantes complicaciones y, sin embargo, el paciente puede pensar que est
cumpliendo adecuadamente el tratamiento212. Para Rodrguez et al4 la falta de adherencia
al rgimen teraputico puede afectar a la salud individual y a la salud pblica, siendo en
este ltimo caso, cuando afecta a enfermedades como el SIDA, la tuberculosis o los
tratamientos con antibiticos, ms necesario realizar un seguimiento farmacoteraputico
de estos pacientes.
El incumplimiento en las enfermedades crnicas como la hipertensin afectan sobre

todo a la salud individual, siendo sus consecuencias sanitarias importantes y entre otras,
como seala la literatura consultada24,25,48,55,56,92-95,99-103,109,113 dan lugar a:
1. Aumento del nmero de consultas en atencin primaria por falta de control de la
hipertensin arterial (HTA).
2. Aumento del nmero de pruebas complementarias para descartar HTA secundaria.
3. Desconfianza en el mdico de familia.
4. Disfuncin familiar.
5. Aumento de la dosis de los antihipertensivos.
6. Adicin de nuevos frmacos ante la falta de control de la HTA.
7. Crisis hipertensivas.
8. Eventos cardiovasculares, con la consiguiente morbilidad acompaante.
9. Atencin en urgencias.
10. Reingresos hospitalarios por nuevos eventos cardiovasculares.
11. Aumento secundario de los costes del tratamiento de los hipertensos.

En consecuencia, el incumplimiento da lugar a una disminucin de la eficacia y de la
efectividad de las medidas teraputicas y un aumento de la morbilidad cardiovascular.
En relacin a las consecuencias sanitarias derivadas de un mal uso de los

medicamentos por los pacientes, Espejo et al80 las clasifica:
1. Aparicin de un nuevo problema de salud.
2. Mal control de la enfermedad.
3. Aparicin de un efecto no deseado.
As, Garca Navarro et al109, analizan la relacin entre cumplimiento farmacolgico y

grado de control de la enfermedad en pacientes con hipertensin, diabetes o dislipemia,
encontrando que el incumplimiento farmacolgico es una causa fundamental del mal
control de la hipertensin arterial y la diabetes, siendo menos marcada en el caso de la
dislipemia. La medicin del cumplimiento se realiz mediante recuento de comprimidos y
los resultados apuntan que el mal cumplimiento ocasiona en los hipertensos una media de
9,3 mmHg ms de PAS y de 4,7 mmHg ms de PAD. En los diabticos se encuentran con
una media de 1,4 puntos ms de hemoglobina glicosilada (HbA1AC) y 53 mg/dL ms de
glucemia, mientras que en los pacientes con dislipemia ocasiona una media de 15,8 mg/dL
ms de colesterol total y 15,9 mg/dL ms de colesterol LDL. Adems, de los hipertensos
incumplidores el 87% tienen mal control de la presin arterial, porcentaje que era del 78%
para diabetes y del 37% para dislipemia frente a esto slo la mitad de los cumplidores
estn bien controlados, porcentaje que asciende al 82% para la diabetes y al 75% para la
dislipemia. El estudio corrobora las importantes repercusiones del incumplimiento
farmacolgico al presentar que los beneficios que aportan los medicamentos se pierden si
el paciente no sigue el rgimen prescrito. Por tanto, en palabras de Gil et al referenciado
por Garca Navarro109, el cumplimiento teraputico es el vnculo fundamental para que la
supuesta eficacia de un frmaco, demostrada en las condiciones ideales de un ensayo
clnico, se convierta en efectividad cuando se utiliza en las condiciones reales de la
prctica clnica.
Pladevall et al209 tambin realizan en 2004 un anlisis que relaciona los resultados
clnicos y la adherencia a la medicacin para la diabetes, medidos mediante datos
recogidos de la prescripcin de frmacos y usados para calcular una medida continua de
huecos de medicacin (CMG: continuous measure of medication gaps), este ndice
relaciona los dias con huecos de medicacin o incumplimiento con los das del periodo de
observacin. Un paciente es clasificado como incumplidor cuando el porcentaje de CMG
es mayor del 20%. En este trabajo se mide el incumplimiento en 3 tipos de medicamentos:

metformina, estatinas e IECAs. Los resultados sealan que los pacientes incumplidores
obtuvieron, tanto estadstica como clnicamente, peores resultados que los pacientes
cumplidores. As, el incumplimiento fue significativamente asociado con los niveles de
hemoglobina glicosilada (HbA1AC) y LDL-colesterol. Es decir, un 10% de incremento en el
incumplimiento a metformina y estatinas fue asociado con un incremento de 0,14% en
hemoglobina glicosilada y de 4,9 mg/dL de LDL-colesterol, mientras que el incumplimiento
del antihipertensivo no fue asociado con variacin de la presin arterial. Por tanto, la
medida de la adherencia basada en recogida de datos fue asociada con resultados clnicos
en pacientes con diabetes y demuestra ser til en la prctica clnica. Tambin se anota la
necesidad de que ms investigaciones introduzcan esta prctica porque mejora los
resultados en salud en pacientes crnicos.
1.6.1 Incumplimiento y Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)-

Resultados Negativos de la Medicacin (RNM)
En 1966 Donabedian213 dividi en tres grandes reas las actividades de la atencin

sanitaria evaluables desde el punto de vista de la calidad: estructura, proceso y resultados.
El proceso se refiere a lo que se hace y los resultados hacen referencia a las
consecuencias de esas acciones, es decir, de los procesos214. Los resultados en salud
bsicamente son cambios en el estado de salud que pueden ser atribuidos al proceso de la
atencin sanitaria215. Por otra parte, segn Kane216 es la falta de correlacin entre la
estructura, los procesos y los resultados lo que justifica toda investigacin en resultados de
salud. Por tanto, como indica Donabedian215, la investigacin clnica se disea para tratar
de establecer relaciones entre los procesos y los resultados.
En consecuencia, el incumplimiento es un claro elemento del proceso214. As, no tomar

un medicamento, es decir incumplir puede ser causa de resultados clnicos negativos,
aunque no siempre tiene porque originarlos. Lo que si es manifiesto, es que no se deben
combinar en la misma clasificacin elementos del proceso, que pueden ser las causas de
resultados negativos de la medicacin, con los propios resultados negativos. Es
precisamente en este sentido como han ido evolucionando las distintas clasificaciones de
PRM. As, en 1990 Strand et al217 publicaron la primera clasificacin de problemas
relacionados con medicamentos, la cual constaba de 8 categoras. De ellas, la categora 7
era: el paciente tiene un estado de salud que resulta de no recibir el medicamento
prescrito. En 1995 Tomecko et al218 publican una nueva clasificacin de 7 categoras, en el
cual uno de los 4 dominios es el cumplimiento, habiendo desaparecido la categora de
interaccin por ser causa de problema de salud y no problema de salud en s mismo219. En

Espaa, en 1998, el Primer Consenso de Granada220 propone una tercera clasificacin que
elimina el incumplimiento, al considerar que tambin es causa de problema y no problema
relacionado con medicamentos en s. Esta clasificacin agrupa las 6 principales categoras
de PRM en 3 dominios: necesidad, efectividad y seguridad.
En la misma lnea, Machuca y Fernndez-LLims219, concluyen que el incumplimiento

no debe ser el objetivo final, ya que si el cumplimiento es el fin, se deja de intervenir sobre
pacientes que no se han curado y haban cumplido, y se interviene sobre pacientes sin
problemas de salud, que no cumplen el tratamiento. En contraposicin a esta idea Herrera
Carranza141 cree que el incumplimiento de los tratamientos constituye uno de los grandes
problemas de la salud pblica actual y propone clasificar los PRM en cuatro necesidades
bsicas de la farmacoterapia: indicacin, efectividad, seguridad y adherencia al
tratamiento. Adems sugiere la inclusin del incumplimiento como PRM diferenciado. Este
autor no considera, por tanto, la separacin del proceso de los resultados.
El incumplimiento, como parece obvio, no puede ser considerado como un enfermedad,

por tanto no se puede aceptar que mejorar el cumplimiento sea un resultado positivo, sino
una mejora en el proceso de uso de los medicamentos, que puede, o puede que no
conduzca a un resultado positivo221. Es indudable, por tanto, que el incumplimiento,
tampoco es un resultado clnico negativo de la medicacin, y por ello, no forma parte de la
clasificacin actual de resultados negativos de la medicacin (RNM). Cuando se habla de
RNM, se refiere a resultados intermedios negativos (Negative Surrogate Clinical Outcome),
que constituyen lo que el Segundo Consenso de Granada222 defini como PRM. Tambin,
es indudable que el incumplimiento, como elemento de proceso, puede ser causa de estos
resultados intermedios, que cuando estn relacionados con la medicacin, como es el
caso del incumplimiento, deben ser objetivo de la evaluacin por parte del farmacutico
comunitario. Est demostrado que una estructura adecuada y un proceso correcto no tiene
por qu conducir a la consecucin de un resultado positivo223. Sin embargo, el
incumplimiento, no es un proceso correcto de uso de los medicamentos, y tambin est
demostrado que, aunque generalmente las consecuencias son resultados negativos de la
medicacin, a veces estos no se producen4,17. La importancia del incumplimiento radica, en
que tambin puede ser causa, en ciertas patologas como las cardiovasculares, del
resultado epidemiolgico final ms potente que existe: la muerte (End point outcomes). Es
por ello, que aunque Machuca y Fernndez-LLims219 indican que el incumplimiento no
debe ser el objetivo final, s que debe ser un objetivo importante y fundamental, ya que
constituye uno de los grandes problemas de la salud pblica actual.

En 2007, se publica el Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados
con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM)224,
donde se asume la entidad de los PRM como elementos de proceso y como causas de
RNM. Asi, se propone un listado de PRM donde se encuentra incluido el incumplimiento
(Anexo 10). Adems, se propone una clasificacin para los RNM en funcin de los
requisitos que todo medicamento debe tener para ser utilizado: que sea necesario, efectivo
y seguro. Esta nueva clasificacin sustituye a la anterior de PRMs (PRM1, PRM2, PRM3,
PRM4, PRM5 y PRM6) y en ella desaparece la expresin numrica para los RNM, y se
recomienda su referencia con una breve definicin224.
- Problema de salud no tratado (anterior PRM 1).
- Efecto de medicamento innecesario (anterior PRM 2).
- Inefectividad no cuantitativa (anterior PRM 3).
- Inefectividad cuantitativa (anterior PRM 4).
- Inseguridad no cuantitativa (anterior PRM 5).
- Inseguridad cuantitativa (anterior PRM 6).
Por otra parte, entre las aportaciones de las consecuencias sanitarias relacionadas con
los medicamentos, en el estudio realizado por Garca-Jimnez17, es de destacar que de un
total de 4.485 problemas relacionados con medicamentos, definidos en la segunda revisin
del Consenso de Granada como problemas de salud, entendidos como resultados clnicos
negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen
a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados222, el
15,65% de los mismos, es decir 702, se corresponden con intervenciones farmacuticas
realizadas sobre la causa incumplimiento originado por los pacientes. El estudio de Garca-
Jimnez17, identifica el incumplimiento teraputico en los pacientes, por lo tanto se evalan
las consecuencias del incumplimiento cuando se provoca un fallo en la farmacoterapia, y
determina las intervenciones realizadas por el farmacutico en este campo. Todas las
intervenciones incluidas en este estudio se han realizado sobre 496 pacientes
incumplidores que se encontraban en seguimiento farmacoteraputico. El estudio concluye
que el incumplimiento teraputico da lugar a cuatro tipos diferentes de PRM segn el
Segundo Consenso de Granada222:
- PRM tipo 1 (problema de salud no tratado).
- PRM tipo 2 (efecto de medicamento innecesario).
- PRM tipo 4 (inefectividad cuantitativa).
- PRM tipo 6 (inseguridad cuantitativa).

Siendo estos respectivamente225: problema de salud no tratado, efecto de medicamento
innecesario, inefectividad cuantitativa e inseguridad cuantitativa.
Los resultados clnicos negativos asociados a la farmacoterapia son un problema de

primera ndole, que han sido descritos como un problema de salud pblica por Fernndez-
Llims y Faus226, y dentro de ellos los derivados del incumplimiento farmacoteraputico
representan un porcentaje que se debe considerar. Entre las aportaciones del trabajo de
Garca-Jimnez17 se encuentra que los problemas de salud crnicos estn ms implicados
en los RNM de problema de salud no tratado y de inefectividad cuantitativa, mientras que
los problemas de salud agudos aparecen ms frecuentemente en los RNM de efecto de
medicamento innecesario y de inseguridad cuantitativa, en aquellos pacientes que
presentan un RNM cuya causa es el incumplimiento. Adems, la media del nmero de
medicamentos que toman los pacientes cuando incumplen su tratamiento farmacolgico es
de 5,5 medicamentos, cantidad relativamente alta, que indica que el incumplimiento
aumenta paralelamente con el nmero de frmacos. Asimismo, destaca que no existe
ningn grupo de medicamentos ms directamente implicados, sino que es una
eventualidad que puede alcanzar a cualquier tipo de medicamentos, provocando tanto
inefectividades e inseguridades de tratamiento en estos pacientes.
Por su parte Rodrguez et al4 refrenda los resultados de Garca-Jimnez17, al encontrar

que el 15,63% de los RNM identificados fueron debidos al incumplimiento, siendo estos los
mismos y con igual frecuencia de aparicin en ambos trabajos ((inefectividad cuantitativa,
problema de salud no tratado, inseguridad cuantitativa y efecto de medicamento
innecesario), variando slo el porcentaje (51,18%; 39,53%; 6,97% y 2,32% vs 61,70%;
29,70%; 5,00% y 3,60%). Los RNM no relacionados con la cantidad (inefectividad no
cuantitativa e inseguridad no cuantitativa) no se identificaron como causa del
incumplimiento, al no depender, entre otros, de la cantidad del medicamento su aparicin.
Asimismo, los RNM inefectividad cuantitativa y problema de salud no tratado, presentan en
ambos trabajos, mayor frecuencia de aparicin que los RNM inseguridad cuantitativa y
efecto de medicamento innecesario, lo cual indica que los pacientes tienen una mayor
tendencia al abandono de la medicacin, ya sea parcial o total, produciendo
respectivamente, inefectividad cuantitativa o problemas de salud no tratados con
medicamentos (incumplimiento total). Usar ms cantidad o algn medicamento innecesario
llevara a una inseguridad cuantitativa o a riesgo de efectos por medicamentos
innecesarios. Garca-Jimnez17 refiere que para los RNM efecto de medicamento
innecesario e inseguridad cuantitativa en la causa de incumplimiento, la frecuencia de
aparicin es la inversa de cmo ocurre con el resto de causas y, que esto puede ser

debido a que los pacientes son ms inteligentes de lo que se piensa y slo en un pequeo
porcentaje (3-5%), van a usar algo que no deban o ms cantidad de medicamento del
necesario por su cuenta, presentndose inseguridades y por consiguiente RNM o riesgo de
RNM por este motivo. En este sentido, los trabajos de Garca Navarro et al109 y Pieiro et
al227 describen en todos los casos porcentajes mucho ms bajos de hipercumplimentacin
respecto a la hipocumplimentacin. En la hipertensin arterial se observa un 35% de
hipocumplidores frente a 4,8% de hipercumplidores y 31% frente a 17% para Garca
Navarro et al109 y Pieiro et al227, respectivamente. En la diabetes describen 35% frente
9,8% y 37% frenta a 15%, respectivamente. De igual forma, en la dislipemia la proporcin
de hipocumplidores es del 44% frente a slo el 1% de hipercumplidores109, y de 42% frente
a 4,7% que obtuvo Pieiro227. Hecho, que coincide con la hiptesis y porcentajes de
Garca-Jimnez17 para la hipercumplimentacin.

1.7 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Las estrategias para mejorar el cumplimiento van a pretender que haya coincidencia
entre las instrucciones dadas por el profesional sanitario respecto a la medicacin y la
realizacin de stas por parte del paciente. Por tanto el objetivo van a ser las diversas
causas o barreras que dificultan el adecuado cumplimiento de la medicacin. Palop y
Martnez25, indican que el desarrollo de estrategias para mejorar la adherencia es un
proceso complejo que depende del tipo de tratamiento, de la enfermedad y del paciente, y
que est condicionado por las causas reales que lo motivan.
El incumplimiento no se puede calificar con un porcentaje determinado a partir de las

dosis de medicacin no tomadas. La adherencia a corto y largo plazo es el resultado de un
proceso complejo que se desarrolla a travs de diferentes etapas: la aceptacin del
diagnstico, la percepcin de la necesidad de realizar el tratamiento de forma correcta, la
motivacin para hacerlo, la disposicin y entrenamiento de habilidades para realizarlo, la
capacidad de superar las barreras o dificultades que aparezcan, y el mantenimiento de los
logros alcanzados con el paso del tiempo. Por tanto, las estrategias que se utilizarn
deben ir dirigidas sobre estas etapas y deben tener un enfoque personalizado del paciente.
Adems, el papel del equipo de atencin primaria, ms prximo al paciente y buen
conocedor de su entorno y circunstancias individuales, conjuntamente con el farmacutico,
son cruciales para asegurar la cumplimentacin.
Como indican Roter et al228, en los resultados de un meta-anlisis realizado en 1998

sobre la efectividad de las intervenciones para mejorar el cumplimiento, no existe ningn
mtodo de intervencin superior a otros para mejorar la adherencia del paciente a
cualquier tratamiento farmacolgico y parece demostrado que las intervenciones que
combinan los componentes cognitivos, conductuales y afectivos son ms eficaces que los
centrados en uno solo de estos aspectos.
Roca-Cusachs9, en esta misma lnea, apunta que las intervencines monogrficas

estn, por definicin, condenadas a una eficacia parcial. Indica que en las intervenciones
deben incluirse elementos educativos, que impliquen no solo una adecuada comunicacin,
sino tambin una atencin especial a la motivacin, que debe ser ms intensa si se
pretende mantener en el tiempo el nuevo hbito. Una vez consolidada esta actitud, habr
que hacer hincapi en medidas de soporte que refuercen la base cognoscitiva y conceptual
ya lograda.

Takiya et al151 en 2004, en un trabajo realizado para identificar las intervenciones
dirigidas a mejorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo y determinar su efecto
utilizando la tcnica del meta-anlisis, estudian un periodo de 30 aos, entre 1970 y 2000.
Se revisaron trabajos randomizados con grupo control y grupo de intervencin con un
mnimo de 10 sujetos por grupo, aportndose en total 24 cohortes con 2446 pacientes.
Encontraron que el 58% de las intervenciones se basaron en mtodos conductistas, el
29% estudi el efecto de una combinacin de intervenciones conductistas y educativas y el
13% de las intervenciones fueron exclusivamente educativas. Los estudios muestran una
tendencia hacia la mejora de la adherencia con las intervenciones, con un efecto medio de
mejora del cumplimiento, expresado en riesgo relativo de 0,04. No se encontr ningn tipo
de intervencin con mayor ventaja sobre las dems. Las intervenciones incluidas en el
meta-anlisis no aportaban ventajas de unas sobre otras, por lo tanto, concluyen que el
enfoque del paciente especfico, ha de ser individualizado.
En las ltimas dcadas del pasado siglo se desarrollaron diversas estrategias para
aumentar la adherencia a los tratamientos farmacolgicos. Abrahams229 sealaba ya en
1977 diversos factores que podran incrementar la efectividad de las estrategias de
intervencin con pacientes, tales como establecer una relacin satisfactoria entre mdico y
paciente, disear un tratamiento simple y evitar la sobreprescripcin de antibiticos en
pacientes que haban demostrado ser poco cumplidores. En este trabajo, se obtuvo un
cumplimiento de la terapia antibitica del 59% utilizando la visita sorpresa como
instrumento de medida, encontrando una relacin inversa entre el nmero de instrucciones
dadas al paciente y el cumplimiento, estimando la autora que no deben ser ms de tres las
instrucciones proporcionadas al paciente. Tambin llega a la conclusin de que los menos
cumplidores son los pacientes cuya edad oscila entre los treinta y treinta y nueve aos y
los menores de nueve. Posteriormente en el ao 1994, Feldman et al179 sealaron una
serie de factores que ejercen una accin positiva, negativa o sin accin respecto al
cumplimiento. Entre los factores asociados positivamente a cumplir researon los
siguientes: percepcin por parte del paciente de la gravedad de la enfermedad,
susceptibilidad percibida hacia la enfermedad, efectividad percibida del tratamiento,
confianza en el mdico, grado de satisfaccin de la relacin mdico-paciente, aumento del
tiempo empleado con el paciente y sus familiares e instrucciones escritas.
Los factores asociados de forma negativa hacia el cumplimiento eran los siguientes:
tipo de medicacin, hermetismo de los recipientes donde van los medicamentos,
problemas sociales, duracin del tratamiento prolongada, complejidad del rgimen
teraputico, efectos adversos actuales y percibidos de los medicamentos, tratamientos que

requieren una modificacin de los hbitos y problemas psiquitricos. No encontraron
asociacin relevante con factores como la mayora de los grupos de edad, sexo, nivel
cultural, raza, inteligencia, conocimientos sobre la enfermedad, juicio del mdico y
frecuencia de dosis.
En el terreno concreto de aportaciones para mejorar el cumplimiento, Cockburn230,

considera que las siguientes recomendaciones son las ms apropiadas para mejorar el
cumplimiento:
- Realizacin de entrevistas hbiles.
- Investigar en las creencias del paciente y ofrecer soluciones a los
inconvenientes que presente.
- Utilizar estrategias para incrementar la memoria del paciente.
- Reducir la complejidad del rgimen.
- Adaptar el rgimen teraputico a la situacin del paciente.
- Utilizar recordatorios, ejemplos, forzar intercambios de preguntas y
respuestas: motivar.
- Obtener el apoyo familiar.
- Monitorizar al paciente cada cierto tiempo.
Por otra parte, Mrquez Contreras et al162 entienden que existen cinco aspectos
fundamentales que han de salvarse para poder seguir un rgimen teraputico
farmacolgico de forma satisfactoria, indicando que la aparicin en un paciente de uno o
ms de estos aspectos puede dificultar el cumplimiento:
- Conocimientos y actitudes sobre la enfermedad presentada y el tratamiento
prescrito.
- Recuerdo del horario de toma de la medicacin.
- Efectos adversos producidos y miedo a su aparicin.
- Soporte social, familiar y sanitario.
- El paciente que razona y decide.
Las estrategias a aplicar se realizarn sobre los aspectos anteriores, aunque los
autores162, consideran que antes de iniciar cualquier intervencin el profesional sanitario
debe asegurarse de que se cumplen los siguientes condicionantes:
- El diagnstico debe ser realizado con certeza.
- El tratamiento debe ser de reconocida eficacia y adaptables a las
condiciones de la enfermedad y a las circunstancias personales del
paciente.

- La intervencin debe ser de reconocida efectividad.
- El paciente debe tener predisposicin para cumplir.
Mrquez Contreras et al162, al analizar los estudios de intervencin afirman que la

mayora de estudios que aparecen en la bibliografa ofrecen resultados positivos, mientras
que hay una tendencia a no publicar aquellos con resultados negativos. Exponen los
autores, que las mismas medidas para mejorar el cumplimiento, en algunos estudios son
eficaces y en otros no. Piensan que la misma intervencin puede variar en resultados
dependiendo de la poblacin a la que vaya dirigida, por tanto indican que cada equipo
sanitario deber seleccionar aquellas intervenciones que mejor se adapten a sus
caractersticas de salud.
En algunos estudios se obtiene una mejora del cumplimiento, pero no de los resultados
clnicos, probablemente como indican Mrquez Contreras et al162, debido a que los
estudios presentan pequeas muestras, sobre todo si parten de una poblacin cumplidora
o un tratamiento de corta evolucin, donde el grupo control conseguir un alto porcentaje
de cumplimiento. Se podr demostrar o no su eficacia en la mejora del cumplimiento, pero
ser difcil conseguir un resultado positivo en los resultados clnicos. Por consiguiente,
para lograr un resultado exitoso de un estudio de intervencin deben poseer una amplia
muestra.
Entre las estrategias sobre conocimiento y actitudes sobre la enfermedad, se encuentra

que Buck231, en una revisin sobre trabajos que se dedican a desarrollar y difundir
instrucciones escritas sobre los tratamientos a pacientes, destaca el abundante uso de
materiales escritos sobre informacin de medicamentos para los pacientes y familiares.
Llama la atencin sobre la necesidad de estandarizar el contenido de la informacin y el
nivel de lectura de los materiales escritos, frecuentemente diseados a un nivel ms alto
de lo que puede leer el paciente promedio, por lo que deben tenerse en cuenta
previamente las necesidades y limitaciones de la poblacin a la que se va a proveer, a la
vez que recomienda su traduccin a otros idiomas.
En dos estudios realizados en hospitales nigerianos232,233, llegan a la misma conclusin

sobre la necesidad de educacin sanitaria, la provisin de medicamentos asequibles,
accesibles y apropiados, adems, de un abordaje multidisciplinar para mejorar el
cumplimiento teraputico de los pacientes. Los trabajos que, respectivamente, estudian el
cumplimiento en los nuevos medicamentos antiglaucoma y en la quimioterapia en
pacientes adultos con leucemia encontraron como las principales causas del

incumplimiento los efectos adversos (36% vs 17,6%), escasez de medicamentos (22% vs
23,5%) y alto coste de medicamentos (12,2% vs 35,5%). Aunque, en ambos casos partan
de altas tasas de incumplimiento (66,1% vs 65,8%) y los efectos adversos y el alto coste
de los medicamentos no se solucionan con educacin sanitaria, ambos estudios apuestan
como primera estrategia para aumentar el cumplimiento por una educacin sanitaria
adecuada en la cual los profesionales sanitarios pasen ms tiempo educando a los
pacientes sobre la naturaleza de la enfermedad y el objetivo del tratamiento. Adems,
indican que los sanitarios deberan estar formados o ser entrenados para educar a los
pacientes. Las siguientes estrategias planteadas fueron: la mejora del estado socio-
econmico y la provisin de medicamentos ms baratos.
Otra estrategia es la diseada por Cegala et al234 para observar la relacin que pudiera
existir entre la utilizacin de tcnicas de instruccin a los pacientes en habilidades de
comunicacin y su cumplimiento del tratamiento recomendado. Este trabajo se realiz con
150 pacientes que aleatoriamente pasaron a integrar tres grupos, uno control al que no se
le informaba especialmente, otro al que dos o tres das antes de una entrevista con un
mdico le llegaba a su domicilio un manual de comunicacin mdico-paciente, y un tercer
grupo que slo reciba los puntos esenciales de dicho manual. Este trabajo parta de la
conclusin a la que llegan trabajos publicados en los que los pacientes que ms preguntan
a los mdicos y ms participan son los que mejor salud disfrutan, determinando que utilizar
estas tcnicas constituye una forma muy efectiva de colaborar para conseguir los objetivos
teraputicos establecidos con los pacientes.
Como indican Mrquez et al162, este tipo de intervenciones son fciles de ejecutar; sin
embargo, los resultados obtenidos a largo plazo son escasos si se utilizan de forma
aislada, por ello deben ser utilizados en combinacin con otro tipo de estrategias. As Mata
et al235, realizaron un ensayo aleatorio controlado de educacin sanitaria en pacientes
hipertensos en asistencia primaria. Utilizaron una tcnica informativa y participativa y no
observaron diferencias en el cumplimiento autocomunicado. Por otra parte, Morisky et al236
emplearon una tcnica de dinmica de grupo en pacientes con tratamiento para la
tuberculosis y aumentaron el cumplimiento respecto al grupo control en los primeros dos
aos, posteriormente se perdi el efecto cuando pasaron cinco aos.
Los problemas de cumplimiento en la hipertensin refractaria fueron analizados en 2004

por Werlerman et al237, esta patologa se define cuando un plan teraputico que incluye
tratamiento no farmacolgico y la combinacin de tres medicamentos en dosis adecuadas,
incluyendo un diurtico, no consigue descender la presin arterial por debajo de 140/90

mmHg. La resistencia verdadera se puede encontrar en slo el 2-5% de todos los
hipertensos.
La pseudoresistencia a la terapia antihipertensiva es frecuente y a menudo debido a un

rgimen subptimo de frmacos, a interacciones con otras drogas o a formas secundarias
de hipertensin. Se estima que en ms de dos terceras partes de los hipertensos el bajo
cumplimiento del tratamiento es parte de este problema. El bajo cumplimiento no es
detectable fcilmente por los mdicos. Los factores para un bajo cumplimiento son la
carencia de informacin sobre la hipertensin y su tratamiento, efectos secundarios,
carencia de enseanza sobre automedidas de la presin arterial y la falta de aceptacin de
la enfermedad.
La mejora del cumplimiento puede alcanzarse con la adecuada seleccin de frmacos

de larga duracin y medicamentos en combinacin. Los programas de enseanza
estructurados como pueden ser los denominados Programas de gerencia de la
enfermedad realizados en Alemania (DMPs) pueden tambin mejorar el cumplimiento.
En general, las diversas estrategias consiguen un aumento del cumplimiento, si bien el

efecto es mayor cuando se realiza sobre el conocimiento del rgimen teraputico, que
cuando se efecta sobre el conocimiento de la enfermedad. As Machuca238 analiza en un
trabajo experimental en pacientes que acuden a una farmacia con receta de antibiticos, la
influencia de una estrategia para mejorar el cumplimiento en la salud del paciente. El
estudio con 214 pacientes que lo finalizan, contempla dos grupos, uno control que recibe
informacin verbal sobre posologa del tratamiento, duracin de ste, hbitos que
favorezcan el restablecimiento e importancia del cumplimiento teraputico para evitar
recadas y futuras resistencias y otra intervencin que recibe la misma informacin verbal y
adems reforzada por escrito. El cumplimiento se comprueba mediante encuesta telefnica
al da siguiente de haber terminado tericamente la duracin del tratamiento antibitico. La
mejora del cumplimiento del grupo intervencin frente al grupo control es del 14,2%, siendo
la percepcin de salud igual en ambos grupos. En otro trabajo publicado por Machuca239
concluye que las herramientas que mejoran el cumplimiento, no necesariamente
garantizan la mejora de la salud de los pacientes, afirmando que al trabajar sobre variables
intermedias como el cumplimiento, se puede intervenir sobre pacientes que no tienen
problemas de salud y no intervenir sobre pacientes que si los tienen.
Existen variadas estrategias que utilizan la educacin sanitaria individual o en grupos

mediante diferentes tcnicas como los envos postales, llamadas telefnicas, videos,

informacin verbal, informacin escrita, diversas tcnicas de telemedicina y telefarmacia
(videoconferencia, ordenadores, internet, fax, radio, televisin, telfono y televisin), las
tarjetas de control, automedicin del cumplimiento, etc., siendo su aplicacin, en general,
positiva sobre el cumplimiento. As, Fulmer et al240 realizaron un estudio para aumentar el
cumplimiento de la medicacin en ancianos de 65 aos diagnosticados de insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC). Se realizaron tres grupos: un grupo que recibi cuidados
normales, otro grupo que adems recibi llamadas telefnicas y un tercer grupo que
recibi llamadas por videoconferencia. Las intervenciones telefnicas fueron efectivas al
aumentar el cumplimiento de la medicacin, pudindose establecer un mayor coste-
efectividad, que la visita clnica o que los preservidores de caja de pastilla en casa. Esto
permite concluir que los avances tecnolgicos permiten a los mdicos monitorizar y
aumentar el cumplimiento de la medicacin de los pacientes pudiendo reducir el coste y la
estancia en el hospital de los ancianos con ICC. A la misma conclusin llegan Ramalle-
Gomara et al61, usando un sistema basado en llamadas telefnicas a los diez das de
haberse prescrito un tratamiento antibitico a nios en el domicilio familiar y utilizando para
valorar el cumplimiento el test de Morisky-Green.
Las intervenciones que utilizan varias estrategias suelen dar mejores resultados, as
Mrquez Contreras et al101,102, realizaron un ensayo clnico controlado, randomizado, para
estudiar la eficacia de la educacin para la salud, mediante sesin grupal y con refuerzo
postal. Las intervenciones sobre el cumplimiento teraputico de la hipertensin arterial se
realizaron, en atencin primaria, durante dos aos. Se realizaba en el grupo de
intervencin una sesin de educacin sanitaria inicial grupal, utilizando una combinacin
de la tcnica de dinmica de grupo, con un claro componente informativo y un posterior
refuerzo postal peridico domiciliario. El cumplimiento se valor mediante el recuento
domiciliario de comprimidos y por sorpresa. Se calcul la reduccin del riesgo absoluto,
relativo y el nmero de pacientes necesarios para evitar un incumplimiento. Hubo
diferencias significativas entre ambos grupos, con mayor cumplimiento en los grupos de
intervencin, obtenindose un beneficio superior al 40% en el porcentaje de cumplidores,
pero del 5% en el porcentaje de cumplimiento medio. La intervencin consigui un
beneficio absoluto del 40,1% y relativo del 90,3%.
Existen otro tipo de estrategias encaminadas a recordar el horario de la toma de la

medicacin, y de esta forma evitar los olvidos. Algunos autores241,242 indican que este tipo
de estrategias deben estar presentes en cualquier programa que pretenda mejorar el
cumplimiento de la medicacin.

El olvido es una de las causas ms importantes y frecuentes de
4,72,162,192,243-245
incumplimiento , as en la hipertensin arterial, el olvido de la toma constituye
la causa de incumplimiento ms frecuente en Espaa243, ocasionando entre el 22,6% y el
73,2% de las causas de incumplimiento. Siendo los olvidos ms frecuentes al aumentar la
complejidad del rgimen teraputico, al aumentar el nmero de antihipertensivos
prescritos, al asociarlos a otros tratamientos, al aumentar su precio, cuando se asocian a
modificaciones del estilo de vida o cuando coincide el horario de la toma con ciertas
ocupaciones.
Mrquez Contreras et al162 indica el tipo de intervenciones que se pueden realizar en

este sentido, y que incluyen: llamadas telefnicas a travs de operadores automatizados,
mensajes a telfonos mviles, mensajes postales, mecanismos con alarmas que suenan a
la hora de la toma de la medicacin, organizadores de medicacin de diferentes formas y
modelos, empaquetamiento de la medicacin con blister calendarios, cartas de medicacin
donde se anota que se ha tomado la medicacin, fomento de la autoeficacia del paciente
para que sea capaz de asociar la toma a una actividad de su vida diaria o la combinacin
de alguno de estos mtodos. Continan los autores sealando que estas intervenciones
son capaces de aumentar el cumplimiento teraputico en un 7%.
Otro trabajo que confirma la importancia del olvido es realizado por Almas et al244, se
trata de un estudio trasversal de 200 pacientes con hipertensin leve o moderada, que
inician tratamiento farmacolgico antihipertensivo. El objetivo era determinar los factores
que afectan al cumplimiento de la terapia y comparar grupos de cumplidores y de
incumplidores. Encontraron que el 43% de los pacientes eran incumplidores siendo el
olvido la razn principal del incumplimiento con un 56,8% del total. Otros factores
relacionados fueron: el 12,7%, omisin voluntaria; el 11,6%, efectos secundarios; el 10,4%,
nmero elevado de comprimidos; el 4,6%, inadecuada informacin y el 3,48%, elevado
coste. El estudio conclua que la presin arterial era mejor en el grupo de cumplidores.
Tambin, los pacientes trasplantados de rin, analizados por Orr et al245, sugieren que
el incumplimiento fue en gran parte debido al olvido. La investigacin ha demostrado que
los pacientes en etapas finales de fallo renal prefieren como tratamiento el trasplante, lo
cual implica medicamentos inmunosupresores a diario durante toda la vida del rin. El
rechazo supone una vuelta a la dilisis o, incluso, la muerte. A pesar de esto, ms del 50%
de los pacientes trasplantados no toma su medicacin como le fue prescrita. Un anlisis de
la experiencia de estos pacientes en relacin con la adherencia muestra que los motivos

para ser adherentes eran evitar el rechazo del rin y la gratitud al equipo renal y a los
donantes. Mientras que la no adhesin, fue debida a olvidos y a efectos secundarios.
En general, este tipo de estrategias mejoran el cumplimiento, sin embargo Garnett et

al246, estimularon el cumplimiento de los pacientes mediante llamadas telefnicas, frente a
la aportacin de instrucciones verbales y escritas, no hallando diferencias entre ambas
estrategias. Este estudio inclua 82 pacientes repartidos en cuatro grupos: uno control, otro
al que se llamaba por telfono, un tercero al que se le daba informacin oral y escrita y un
cuarto al que se le daba dicha informacin y se le llamaba por telfono. El cumplimiento
fue, respectivamente del 76,6% para el primer grupo, 86,6% para el segundo, 87,5% para
el tercero y 85,4% para el cuarto. La conclusin es que el seguimiento telefnico no mejora
el asesoramiento verbal y escrito a la hora de mejorar el cumplimiento teraputico de los
pacientes. Frente a esto, Simkins et al247 encuentran que la llamada telefnica aislada
mejora el cumplimiento en un 6%. Tambin dieron resultados positivos los estudios
realizados por Fulmer et al240 y Faulkner et al248 ejecutados respectivamente en
insuficiencia cardiaca y dislipemias, que mediante llamadas telefnicas personalizadas de
recordatorio consiguieron mejoras del cumplimiento y de ambas patologas.
Por su parte, Boswort et al249 en 2005, realizaron un trabajo sobre hipertensos de edad
media 63 aos, que fueron asignados aleatoriamente al grupo control que recibi el
cuidado habitual o al grupo intervencin, cuyos pacientes recibieron llamadas telefnicas 2
veces al mes durante 2 aos. Las llamadas telefnicas para mejorar el cumplimiento y la
presin arterial fueron realizadas por enfermeras, su duracin media fue de 3,7 minutos y
los resultados indican que los individuos que recibieron la intervencin de la enfermera
tenan un mayor cumplimiento y control de la hipertensin.
El uso de nuevas tecnologas como el SMS mediante telfono mvil, tambin se ha

utilizado, as, Mrquez Contreras et al250, analizan la eficacia en el cumplimiento
teraputico de la hipertensin arterial, de una intervencin informativa mediante mensajes
de alerta al telfono mvil de hipertensos en veintisis consultas de atencin primaria en
Espaa. El trabajo inclua 104 pacientes hipertensos no controlados en monoterapia. Los
pacientes del grupo control recibieron la intervencin habitual de su mdico, mientras que
los pacientes del grupo intervencin recibieron mensajes de alerta al telfono mvil dos
das a la semana durante cuatro meses. Los SMS fueron del tipo: tmese siempre la
pastilla para la presin al levantarse por la maana, tome siempre su pastilla para la
presin, aunque est acatarrado, durante los fines de semana o cuando vaya de viaje, no
deje de tomar sus pastillas aunque est tomando otra medicacin, etc. El recuento de

comprimidos y el control de la presin arterial se determinaron al inicio y en los meses 1,3
y 6. Fueron buenos cumplidores el 85,7% del grupo control y el 84,4% del grupo
intervencin, mientras que el porcentaje de controlados al final fue de 51,5% y 64,7% en el
grupo control e intervencin, respectivamente. Por tanto, la intervencin mediante
mensajes de alerta al telfono mvil de hipertensos no mejor el cumplimiento teraputico.
A pesar de todo, se debe considerar que el pequeo tamao muestral impide sacar
conclusiones sobre la relevancia clnica de esta intervencin.
El telfono mvil puede convertirse en una tecnologa muy fcil de utilizar y con un
coste asequible para ayudar a los pacientes en su cumplimiento farmacolgico.
A los pacientes se les puede avisar de que tomen la medicacin mediante dispositivos
de alarma horaria que tambin consigue buenos resultados en cumplimiento como indica
Laster et al251 en su estudio sobre cumplimiento en pacientes que utilizan pilocarpina.
Una forma de recordar la necesidad de mantener los tratamientos y de tomar la

medicacin es la realizacin de visitas de control. El empleo de visitas de control un poco
despus de iniciar un tratamiento puede ser un modo eficaz de aumentar el cumplimiento
de la medicacin y alcanzar mejores resultados con los tratamientos. As, en un ensayo
clnico para la psoriasis, que inclua a 29 pacientes, Feldman et al252 realizaron un
seguimiento de 8 semanas. Es conocido que la eficacia de las medicacioners tpicas es
limitada por la falta de adherencia y, adems, las intervenciones para mejorar la
adherencia a tratamientos tpicos no estn bien caracterizadas. Los pacientes deban
aplicarse acido saliclico al 6% dos veces al da y para valorar la adherencia se usaron
monitores electrnicos, resultando que los porcentajes de adherencia eran
considerablemente ms altos alrededor de la visita de control. La conclusin es que las
frecuentes visitas de control en ensayos clnicos aumenta la adherencia de los pacientes a
los medicamentos.
El tratamiento directamente observado (TOD) es otra forma de mejorar la adherencia

que se ha empleado con xito en el tratamiento de la tuberculosis, como as lo demuestran
los trabajos de Zwarenstein et al253, Davidson et al254, Palanduz et al69, Salar et al255,
Ruiz256 y Volmink et al257. Este mtodo tambin se se ha intentado adaptar a las
caractersticas de los tratamientos antirretrovirales, habindose obtenido resultados
favorables en diversos estudios258-260 a corto y largo plazo, aunque no estn bien definidos
los programas que mejor se adaptan al TAR, siendo necesario clarificar la duracin ptima

del mismo, cuales son los mejores candidatos para ingresar en estos programas y si su
relacin coste-efectividad, es favorable.
Becker et al261 no fueron capaces de mejorar el cumplimiento, ni el control de las cifras

de presin arterial de hipertensos, mediante un contenedor especial de medicacin, que
inclua toda la medicacin que tomaba el paciente por dosis y donde se anotaba el da y
hora de la toma. Sin embargo, trabajos posteriores64,106,117,262,263 que utilizan otro tipo de
dispositivos como los MEMS, comprobaron que el simple uso de este mecanismo mejor
el cumplimiento. Por otra parte, Wetzels et al257 en 2006, realizaron un estudio que
comparaba el cumplimiento del paciente con los frmacos antihipertensivos mediante dos
mtodos: monitores electrnicos y control de frmacos retirados de la farmacia.
Observaron que haba concordancia muy pequea entre las dos medidas. Mientras que los
registros de farmacia mostraban una gama grande de valores, el cumplimiento, segn lo
medido por MEMS, era alto casi en todos los pacientes con estimaciones entre el 90 y el
100%. Concluyen que aunque la supervisin electrnica es un mtodo de referencia para
las medidas de cumplimiento, los resultados del estudio indican que un periodo de
supervisin electrnico a corto plazo con el paciente enterado de la supervisin electrnica
es probablemente escaso para obtener datos vlidos de cumplimiento. Chiu et al264
evaluaron a un grupo de 42 pacientes en un estudio observacional con MEMS para
diurticos y cuestionarios sobre diversos aspectos de la enfermedad. En las conclusiones
se confirma que un mejor conocimiento sobre la accin de este grupo de medicamentos
origina una mejor adherencia a la medicacin. Adems, este hecho se asoci con un
menor nmero de hospitalizaciones, directa o indirectamente relacionadas con la
insuficiencia cardaca. El uso de MEMS permiti valorar en la adherencia la importancia
del horario de las tomas y su cumplimentacin en el momento adecuado.
Otro tipo de mecanismos para organizar la medicacin por los pacientes, sus familiares
o cuidadores son los sistemas personalizados de dosificacin (SPD), tambin llamados
sistema individualizados de dosificacin de frmacos (SIDD) o dispositivos de ayuda al
cumplimiento (DAC), que constituyen una herramienta ms265 para ayudar en el
cumplimiento de la medicacin. Son sistemas multicompartimentales que se han diseado
para facilitar la administracin de medicamentos a pacientes con dificultades para cumplir
una pauta posolgica. Permiten el acceso del medicamento a los pacientes ambulatorios
en dosis unitaria, facilitando el cumplimiento posolgico, a la vez que incluye a los
pacientes en en un sistema de atencin farmacutica con su consiguiente seguimiento
farmacoteraputico. Aunque presentan el inconveniente de su elevado coste266 y el tiempo
que necesitan para su preparacin. Moreno266 indica que una farmacia que dedicara 1/3 de

su tiempo a la preparacin de estos dispositivos, no podra atender a ms de 30 pacientes
al ao. Por tanto, expone que si no se solicita remuneracin por el trabajo realizado,
impedir la oferta global a la administracin.
Estos sistemas deben devolverse para retirar la nueva medicacin, lo que permitir
identificar el cumplimiento. As, Estrada et al153 miden la efectividad de la utilizacin de
MediPACK en 252 pacientes distribuidos en 232 farmacias de Espaa. Despus de 2
meses de utilizacin de este dispositivo, el 75,5% de los pacientes present una mejora
en algun resultado de sus patologas: control de hipertensin arterial, control de la
glucemia, disminucin de los niveles de colesterol y triglicridos, y disminucin de la pauta
prescrita. Concluye, finalmente, que la utilizacin de este dispositivo mejora la eficacia
teraputica del tratamiento y concretamente en este estudio ha contribuido a resolver PRM
tipo 4 y tipo 5 (inefectividad cuantitativa e inseguridad no cuantitativa, respectivamente).
En la misma direccin, Marro et al154 utilizaron SPD para la medicacin de 60 pacientes

en una farmacia, siguiendo un total de 248 tratamientos distintos con una media de 4,1
frmacos por paciente. Los autores constatan que la dosificacin individualizada facilita la
labor de los cuidadores de enfermos polimedicados, siendo adems este sistema
demandado por los mdicos de familia para mejorar el cumplimiento.
Sanz156 referencia a Heneghan et al por una reciente revisin sistmatica de Cochrane,

publicada en 2006, que analiza los resultados de ensayos aleatorizados y controlados,
afirmando que la utilizacin de sistemas SIDD que incorporan el da o la hora de
administracin de cada frmaco han demostrado su efectividad en la mejora de la
adherencia a los tratamientos. Tambin, este hecho, es evidenciado por Serra-Prat et al152
en un trabajo realizado en farmacias comunitarias que incluy a pacientes mayores de 64
aos, diagnosticados de diabetes mellitus e hipertensin que tomaban 3 frmacos o ms.
A los pacientes asignados al grupo intervencin se les prepar en farmacias comunitarias
un sistema SPD (Venalink), donde se les inclua la medicacin de una semana y se les
recoga el de la semana anterior con los comprimidos no ingeridos. Por otra parte, el grupo
control reciba el sistema habitual de dispensacin de frmacos. De esta forma, al finalizar
el primer mes se observ en el grupo control un cumplimiento del 73,5%, mientras que en
el grupo intervencin, ste fue de 98,9%, que indica la bondad de este mtodo al conseguir
un cumplimiento cercano al 100%. Es decir, en las personas mayores polimedicadas el
dispositivo SPD podra incrementar el cumplimiento teraputico, alcanzando unos valores
de cumplimiento ptimos al primer mes de seguimiento. Sin embargo, es de destacar que
en este estudio, la mejora en el cumplimiento no se traduce en una mejora significativa en

el control de las enfermedades de base. Los autores152 explican este hecho por la limitada
muestra del estudio, el limitado perodo de seguimiento o por la presencia de otros factores
no farmacolgicos, como el ejercicio o la dieta, que pueden condicionar el correcto control
de la diabetes y la hipertensin.
Como indica Mrquez Contreras et al162, con la utilizacin de diferentes combinaciones

se obtuvieron mejores resultados sobre el cumplimiento, aumentndolo en un 12%, siendo
la combinacin ms frecuentemente usada el documento escrito con el seguimiento
telefnico, mientras que la ms eficaz la combinacin de mensaje postal con SPD.
Existen otro tipo de estrategias que intentan disminuir el miedo a los posibles efectos
adversos y capacitar al paciente para actuar ante ellos debido a que los efectos adversos
son una razn importante de incumplimiento4,46,163, aunque, no la principal. Los pacientes
deben perder el miedo a la aparicin de efectos adversos, deben conocer los efectos ms
frecuentes y graves que pueden aparecer con la medicacin, para ser capaces de
reconocerlos y acudir a su mdico o farmacutico cuando aparezcan.
Tras realizar un estudio para investigar el cumplimiento de los pacientes que reciben
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), irbesartn o
antagonistas del calcio, para la hipertensin esencial por un periodo de 6 meses, Koylan et
al267, afirman que los pacientes en tratamiento con irbesartn eran ms cumplidores con la
medicacin despus de 3 y 6 meses del tratamiento. Menos pacientes que reciban
irbesartan precisaron cambiar su medicacin. La causa puede ser que irbesartn
presentaba perceptiblemente menos acontecimientos adversos, aunque los tres
tratamientos del estudio exhibieron perfiles similares de eficacia. Irbesartn es, por lo tanto,
una terapia de primera lnea para la hipertensin esencial en la prctica clnica diaria. De
igual forma en el trabajo de Almas et al244 el 11,6% del incumplimiento fue debido a los
efectos secundarios, tambin Werlerman et al237, indican que la exisencia de efectos
secundarios es causa de bajo cumplimiento.
La educacin sanitaria ensea al paciente a entender cuando se debe o no suspender

un frmaco ante un efecto adverso162, y va a ser la actuacin ms importante para evitar
que los pacientes abandonen la medicacin ante efectos adversos. As, Edworthy et al268,
informaron a los pacientes sobre los efectos adversos de la medicacin antiinflamatoria y
la actitud a tomar ante su aparicin. El grupo intervencin registr un significativo aumento
del uso correcto de los frmacos antiinflamatorios, y el doble de pacientes consiguieron un
cumplimiento superior al 80%.

La siguiente barrera que se ha de combatir es el soporte social, familiar y sanitario. Es
por ello, que Mrquez Contreras162 indica que un buen soporte social, el apoyo de la familia
y los amigos en el control de la enfermedad y la medicacin, as como la buena relacin
mdico-paciente, tienen un impacto positivo en el cumplimiento. En este sentido, Cirici28
indica que probablemente, la mejor solucin para aumentar la adherencia es conseguir un
mayor acercamiento a los procesos cognitivos de los pacientes, escuchando ms
atentamente sus motivaciones y objetivos vitales.
Los profesionales sanitarios tambin pueden actuar sobre otros aspectos con el fin de
mejorar el cumplimiento162, mediante el uso de frmacos en monodosis, la intensa
supervisin, facilitando la automonitorizacin de la enfermedad y su tratamiento, mediante
la incentivacin econmica o reduciendo las citas. As, en el terreno concreto de la
disminucin de dosis se han publicado muchos estudios que evidencian que la monodosis
mejora el cumplimiento. Por ejemplo, Domino269 en 2005, publica un trabajo de
metaanlisis para deteminar la eficacia de intervenciones para aumentar la adherencia a la
medicacin antihipertensiva. Se incluyeron 38 estudios que estudiaban 58 intervenciones y
que contenan datos sobre 15.519 pacientes. Los estudios fueron realizados en 9 pases
entre 1975 y 2000. Debido a la heterogeneidad entre los estudios en cuanto a
intervenciones y a los mtodos usados para medir la adherencia, los resultados no fueron
uniformes. La simplificacin de dosis de frmacos aument la adherencia del 8% al 19,6%
en 7 de 9 estudios. El autor concluye que la reduccin del nmero de dosis diarias parece
ser eficaz en la mejora de la adherencia y debe intentarse como estrategia de primera
lnea, aunque tambin afirma que hay menos pruebas de su efecto sobre la reduccin de
la presin arterial.
Muchos pacientes estn tomando medicaciones mltiples. La adherencia puede

descender cuando el nmero de frmacos y la complejidad del tratamiento aumentan.
Mientras que hay razones tericas plausibles por las que los comprimidos combinados
pueden mejorar el cumplimiento, sin embargo las actitudes de los pacientes son
desconocidas. Ante este hecho, Williams et al270 en 2005, exploran las actitudes y las
prcticas de los pacientes en relacin con los regmenes de medicacin mltiple, para
deteminar si un comprimido combinado sera percibido como ventajoso. Este estudio
cualitativo se realiz sobre 92 sujetos mayores de 40 aos que, en general, vean los
frmacos como incmodos, pero necesarios. La rutina fue considerada como la clave para
hacer frente a las medicaciones mltiples, aunque fue amenazada a veces por los cambios
en prescripciones y circunstancias de la vida. Mientras que algunos participantes daban su

aprobacin a un comprimido combinado, haba incertidumbre sobre si una combinacin de
sus dosis actuales estara disponible. Haba tambin preocupaciones por el tamao del
comprimido, alergias, los efectos secundarios y la capacidad de alterar los valores de las
dosis. La conclusin fue que mientras que algunos pacientes estaran dispuestos a intentar
un comprimido combinado y apreciaran sus ventajas, es preciso tener en cuenta sus
preocupaciones.
Brown et al271 tambin corroboran que la utilizacin de monodosis en pacientes con

dislipemia y enfermedad coronaria mejora el cumplimiento. De igual forma, Akpa et al170
realizan un estudio observacional para conocer el porcentaje de cumplidores entre 100
pacientes ambulatorios con edades entre 30 y 79 aos atendidos en el Hospital de
Harcourt. Se les entrevist sobre el tratamiento antihipertensivo mediante cuestionario,
encontrando que el cumplimiento fue bueno en el 60% de los pacientes. Los pacientes que
tomaban un solo frmaco eran cumplidores en el 74% frente al 33% de cumplidores
cuando el consumo era de 4 frmacos. Tambin afirman los autores que los pacientes que
tomaban una sola dosis diaria eran cumplidores en el 70%, cuando la dosis era dos veces
al da cumplan el 55% y si la dosis era 3 veces al da eran cumplidores el 17% de los
pacientes. La conclusin que aporta el trabajo era que el buen cumplimiento de la terapia
antihipertensiva se mejora con la monoterapia, dada con una sola dosificacin.
La terapia antirretroviral tambin ha avanzado al realizar la coformulacin de varios

principios activos en una sola forma de dosificacin debido a disponer de frmacos que
pueden administrarse una vez al da y en dosis nica diaria. No obstante, existen
problemas a tener en cuenta como son: interacciones, toxicidad, efectividad, relacin con
la adherencia y su impacto sobre la calidad de vida. Se debe considerar la simplificacin
del TAR a pautas que hayan demostrado igual o mejor seguridad y eficacia.
En este mismo sentido, Roca et al160 en su bsqueda de un consenso clnico espaol

sobre la adherencia teraputica en la esquizofrenia indican que la psicoeducacin es la
estrategia no farmacolgica con un mayor grado de consenso en caso de necesidad de
intervencin y que los tratamientos con frmacos antipsicticos atpicos inyectables de
larga duracin obtienen el mayor grado de acuerdo como estrategia farmacolgica de
primera eleccin en diversas situaciones clnicas para evitar o mejorar la baja adherencia
teraputica.
La automonitorizacin de la enfermedad es otra estrategia importante a tener en

cuenta, as, Orueta272 respecto a la automedicin de la presin arterial (AMPA) y su papel

en la concienciacin y motivacin del paciente hipertenso y, como consecuencia de ello, la
presumible mejora en el cumplimiento teraputico y en el control del proceso. Indica que la
hiptesis de partida parece acertada, pero los resultados alcanzados no son todo lo
positivo que pudiera desearse. Si bien en un primer momento se consigue un aumento del
porcentaje de control, este efecto se diluye a corto plazo sin que se obtenga un aumento
de las tasas de adhesin teraputica y de control del proceso.
Con un enfoque similar, Dalfo et al122 en 2005, evalan la efectividad de la automedicin

de la presin arterial en el estudio Dioampa, que inclua 1325 pacientes con HTA mal
controlada. A los pacientes se les facilitaron medidores en 2 ocasiones para su utilizacin
durante 15 das (a las semanas 6 y 14). Adems se registro la PA en cada visita de
seguimiento (basal, 6, 8, 14, 16 y 24 semanas). La principal variable de control de PA fue
considerada como PAS/PAD < 140/90 mmHG (130/85 mmHg en pacientes diabticos). La
actitud del paciente frente al tratamiento se evalu a las 6 y a las 14 semanas mediante los
cuestionarios de Morisky-Green y Haynes-Sackett. Los pacientes se repartieron 622 en el
grupo intervencin y 703 en el grupo control. Inmediatamente despus de la primera
automedicin la proporcin de pacientes bien controlados fue superior en el grupo
intervencin, con una diferencia del 7,6%. Tras la segunda automedicin esta diferencia se
redujo al 4,1% y al final del estudio, la diferencia fue del 4,9%. Se observ un porcentaje
de pacientes considerados cumplidores similar en ambos grupos en el caso del test de
Haynes-Sackett o ligeramente superior en el grupo intervencin en caso del test de
MoriskyGreen. Los autores concluyen que la AMPA es efectiva en el control de la PA a
corto plazo, pero su efecto se amortigua con el tiempo, no observndose una mayor
implicacin del paciente en el cumplimiento teraputico.
Otro estudio que intenta clarificar si la automedicin domiciliaria intermitente de la PA

mejora el control del hipertenso es realizado por Halme et al273. Se realiz sobre 200
hipertensos repartidos al azar en grupo control e intervencin. Los resultados indicaron que
al principio ambos grupos presentaban valores similares de PA. Despus de 6 meses
haba disminuciones significativas de presiones sistlicas, diastlicas y de pulso en ambos
grupos, aunque la presin sistlica y de pulso disminuy considerablemente ms en el
grupo de automedicin frente a la disminucin de la presin diastlica que fue similar en
ambos grupos. Se observ que los pacientes del grupo intervencin (AMPA) alcanzaron
adecuado grado de control ms a menudo que en el grupo control (el 29% frente al 16%;
p=0,016). Las conclusiones sealan que la presin sistlica y de pulso disminuyen con la
automedicin considerablemente ms que con el control ordinario y se consigue mejor
grado de control. Los autores piensan que esto es muy probablemete debido a la mejor

adherencia del paciente y a un tratamiento ms activo de los mdicos, por tanto exponen
que la automedicin domiciliaria es til en el control de la presin arterial.
La incentivacin econmica la realizaron Tulsky et al274, obteniendo buenos resultados.

Analizaron la profilaxis de TBC con isoniazida y el incentivo que consigui mejorar el
cumplimiento mediante observacin directa del tratamiento fueron 5 dolares bisemanales.
Marquez Contreras et al162 consideran que la mejor estrategia es la combinacin de
diferentes intervenciones que acten sobre diferentes aspectos, sin olvidar que la eficacia
de cualquiera de ellas estar influida por las caractersticas individuales del paciente y de
la poblacin a la que van dirigidas. Igualmente Orueta272 afirma que hay evidencias que
constatan que la implicacin del paciente en el proceso de atencin contribuye a la mejora
del cumplimiento, pero probablemente sea poco realista pensar que una intervencin
aislada podra dar solucin a algo tan complejo como el incumplimiento teraputico; ste
es un problema de etiopatogenia multifactorial que representa un patrn de conducta que
tiende a reproducirse en el tiempo; adems, los mejores resultados para su abordaje se
obtienen con tcnicas combinadas y mantenidas en el tiempo, ya que el empleo de una
tcnica aislada tiende a ser escasamente eficaz y sus beneficios disminuyen con el tiempo.
Estas afirmaciones de los distintos autores, no hacen ms que refrendar la complejidad del
problema y encaminan la solucin del incumplimiento teraputico en una lnea de
colaboracin multidisciplinar a travs de estrategias mltiples, de anlisis individual, y
sobre todo con reiteracin en el tiempo275. La reiteracin en el tiempo es sugerida por
varios estudios25,122,156,162,236,275 que indican que son necesarios recordatorios para
mantener la efectividad, ya que los beneficios de las intervenciones disminuyen con el
tiempo.
Este hecho, se pone de manifiesto en un estudio americano, realizado por Lee et al156 ,
dirigido a aumentar el grado de cumplimiento teraputico en pacientes polimedicados
mayores de 65 aos, que combina dos importantes estrategias, la educacin al paciente y
los sistemas SIDD. En el estudio se demuestra lo que ocurre cuando un programa se
interrumpe. De los 2 grupos aleatorizados: continuacin de la intervencin o cuidado usual,
los pacientes que continan en la intervencin mantienen una buena adherencia (95,52%)
y mejora la PAS (124,4 mmHg), mientras que en los dems se pierde el efecto de la
intervencin y vuelven a las cifras iniciales (adherencia: 69,1% y PAS: 133,3 mmHg).

1.8 INCUMPLIMIENTO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
1.8.1 La enfermedad cardiovascular

Cuando se habla de enfermedad cardiovascular (ECV), se refiere a una alteracin
vascular isqumica, caracterizada por el desarrollo sintomtico de una cardiopata
isqumica o enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio, angina estable o
inestable), una enfermedad cardiovascular (ictus o ataque isqumico transitorio) o una
vasculopata perifrica.
En el mundo, especialmente en los pases ms desarrollados, la ECV es un problema

de salud pblica por su elevada frecuencia y mortalidad276. En los Estados Unidos, las ECV
constituyen el mayor problema de salud y la principal causa de muerte, una de cada tres
personas sufre algn tipo de ECV. Esto Incluye HTA (65 millones), cardiopata coronaria
(13 millones), enfermedad cerebrovascular (5,5 millones) e ICC (5 millones). Casi 1 de
cada 2,7 fallecimientos se produce como resultado de una enfermedad cardiovascular.
Ms de 2.400 estadounidenses mueren a diario debido a enfermedades cardiovasculares,
lo que representa un promedio de una muerte cada 36 segundos. Aproximadamente un
tercio (33 por ciento) de las muertes por enfermedades cardiovasculares fueron
prematuras (antes de los 75 aos de edad, la expectativa de vida promedio)277.
Por su parte, en Espaa, en el ao 2005, de las 387.355 defunciones, 126.859

(32,75%) fueron por ECV, convirtindose en trminos generales en la primera causa de
muerte278. En el ao 2006, con resultados muy similares al anterior, hubo 371.478 muertes,
de las cuales las ECV aportaron aproximadamente el 32,5%. La enfermedad
cerebrovascular (32.877), el infarto agudo de miocardio (22.014) y la insuficiencia cardiaca
(18.888) causaron ms del 60% de la mortalidad cardiovascular total279. Adicionalmente, se
estima que de unos 6 a 8 millones de espaoles (15 al 20% de la poblacin), entre los 35 y
64 aos de edad, tienen valores de colesterolemia superiores a los 200 mg/dL o de presin
arterial por encima de 140/90 mmHg y, por tanto, requieren de intervenciones tendentes a
controlar dichos factores, bien sea con actividades educativas o terapia farmacolgica, al
igual que del seguimiento y valoracin del resultado obtenido280.
Desde la prespectiva farmacutica, algunos estudios muestran que la vinculacin del

farmacutico en programas de educacin y seguimiento de pacientes con factores de
riesgo o con ECV, favorece la adquisicin de conocimientos281, la adopcin y los resultados
logrados en cambios de estilos y hbitos de vida282, la identificacin de candidatos283 y los
resultados de las intervenciones en prevencin primaria284 o secundaria285 y, en general,

con el aumento del porcentaje de pacientes con RCV alto en los que se alcanzan los
objetivos teraputicos relacionados con los lpidos286, las cifras de presin arterial287 y con
la diabetes mellitus288. Por ello, la actuacin del farmacutico en programas educativos y
de seguimiento farmacoteraputico, se vislumbra como una estrategia que contribuye al
logro de los objetivos teraputicos buscados con la adopcin de hbitos y estilo de vida
saludables, y con las intervenciones farmacoteraputicas, basadas en la evidencia
cientfica.
1.8.2 El riesgo cardiovascular

El Riesgo cardiovascular (RCV) se define como la probabilidad de presentar un evento
cardiovascular (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o arteriopata
perifrica) en un periodo definido, usualmente 10 aos. El factor de RCV corresponde a
una caracterstica biolgica o comportamiento presente en una persona sana que est
relacionada de forma independiente con el desarrollo posterior de una ECV, es decir
aumenta la probabilidad de la presentacin de dicha enfermedad. Por su parte, el riesgo
coronario (RC) predice slo el desarrollo de una enfermedad coronaria y puede ser total
(angina estable, angina inestable, infarto de miocardio y muerte por enfermedad
coronaria), o restringido (angina inestable, infarto y muerte por enfermedad coronaria). En
general, el RC se convierte en una buena aproximacin del RCV, aunque algunos autores
recomiendan multiplicar por 4/3 el RC para obtener el RCV289.
Lo importante de la valoracin del RCV o del RC es que permite identificar 3 grupos de

riesgo:
- bajo (si es menor al 10%).
- moderado (entre el 10 y 19%).
- alto (igual o superior a 20%).
As como, priorizar las actividades de prevencin cardiovascular (primaria o secundaria)

y definir la intensidad con la que deben ser tratados los factores de riesgo cardiovascular.
En general la prevencin cardiovascular se puede cosiderar como el conjunto de

actividades e intervenciones, ya sean de carcter poblacional, comunitario, grupal e
individual, que tienen como objetivo reducir la probabilidad de padecer o morir por una
ECV. Existen diferentes niveles de actuacin en prevencin cardiovascular:
- Prevencin primordial. Es el nivel ms inferior temprano de prevencin, est orientada a

la poblacin general. Las intervenciones de este tipo buscan modificar o evitar la

incorporacin de los hbitos y estilos de vida que favorecen desarrollo de la enfermedad
cardiovascular, como el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y los hbitos
alimenticios inadecuados. Su objetivo bsico es reducir el riesgo de presentar una
enfermedad cardiovascular.
- Prevencin primaria. Es el nivel intermedio de prevencin, est orientada a las personas

sin ECV, utilizando intervenciones que permitan el control de los factores de riesgo
cardiovascular. Pretende evitar la aparicin de casos nuevos de ECV.
- Prevencin secundaria. Se destina a los pacientes que han sufrido un episodio

cardiovascular previo, con el fin de evitar su muerte o el desarrollo de nuevos episodios de
la enfermedad y , con ello, mejorar la supervivencia de los pacientes que han presentado
un evento cardiovascular.
En el marco del concepto de riesgo, se consideran como factores de riesgo relevantes

para el desarrollo de la ECV los siguiente290: hipertensin arterial, dislipemia
(hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia), tabaquismo, diabetes mellitus y edad (hombres
mayores de 55 y mujeres mayores de 65 aos).
La hipertensin arterial, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la diabetes son los 4

factores de riesgo cardiovascular de mayor relevancia que son modificables o controlables.
Por su parte, la obesidad o sobrepeso, el sedentarismo al igual que algunos hbitos
alimentarios, incluyendo el consumo excesivo de alcohol, son otros factores considerados
como modificables o controlables. La edad, el gnero masculino y los antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura (hombres menores de 55 aos y mujeres
menores de 65 aos) se consideran como no modificables. La microalbuminuria o una
filtracin glomerular inferior a 60 mL/ minuto, tambin se consideran factores de RCV.
1.8.3 Los factores de riesgo cardiovascular ms relevantes
1.8.3.1 La hipertensin arterial (HTA)290.

Existe un nmero significativo de estudios epidemiolgicos que han evidenciado que las
cifras elevadas de presin arterial (sistlica y diastlica) son un factor de riesgo para la
enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad cerebrovascular y la
insuficiencia renal. Por su parte, diversos estudios clnicos con frmacos antihipertensivos
han puesto de manifiesto que la reduccin y mantenimiento de las cifras de presin arterial
a valores considerados como normales (inferiores a 140/90 mmHg, en poblacin general o

inferiores a 130/80 mmHg, en pacientes de alto riesgo: con diabetes, afectacin renal,
enfermedad coronaria o cerebrovascular) reducen en forma significativa el riesgo de
accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca291. Por otro lado,
en pacientes con edades superiores a los 60 aos, la reduccin de la presin arterial
sistlica por debajo de 160 mmHg disminuye la mortalidad general, al igual que la
cardiovascular. Las revisiones sistemticas muestran que el beneficio del tratamiento
antihipertensivo es mayor en los pacientes que tienen un RCV absoluto mayor292.
Se estima que la HTA, en la poblacin espaola con edad de 16 aos y ms, se

enuentra entre los trastornos crnicos ms frecuentemente diagnosticados por un mdico
(en el 20,7% de las personas). Por otra parte, segn resultados de la Encuesta Nacional
de Salud de 2006293, el 84,8% de la poblacin declara que se ha controlado la presin
arterial en los ltimos tres aos.
1.8.3.2 Dislipemias-Hipercolesterolemia294.
Entre los valores de colesterol total y los de baja densidad (LDLc) existe una asociacin
fuerte y positiva con el riesgo de eventos cardiovasculares, en especial de enfermedad
coronaria295. Varios estudios epidemiolgicos y clnicos han evidenciado el papel etiolgico
del LDLc en el desarrollo de la ateroesclerosis, al igual que el efecto beneficioso de la
disminucin del colesterol, en la incidencia y mortalidad cardiovascular. Por su parte, el
colesterol de alta densidad (HDLc) cumple un papel protector para la enfermedad
cardiovascular (transporta colesterol de la pared arterial al hgado para ser
296
metabolizado) , existiendo una realcin inversa entre los niveles de HDLc y el riesgo de
desarrollo de una ECV.
La disminucin del colesterol en sangre conduce a una reduccin en la tasa de eventos

cardiovasculares, al igual que en la mortalidad por cardiopata isqumica y por ECV en
general, incluyendo el accidente cerebrovascular isqumico297. La utilizacin de estatinas y
de cidos grasos poliinsaturados de 3 dobles enlaces (n3) son las intervenciones,
farmacoteraputica y diettica respectivamente, de las que existe mayor evidencia de sus
efectos favorables en la disminucin de los niveles de lpidos. Con los frmacos
integrantes de este grupo teraputico se puede alcanzar una disminucin hasta de 70
mg/dL en los miveles de LDLc, lo que se asocia con una reduccin del riesgo de
coronariopata y de accidente cerebrovascular de 60 % y 17%, respectivamente291.
Los resultados de distintos estudios respaldan la recomendacin de la utilizacin de las

estatinas como grupo farmacolgico de primera opcin en el tratamiento de las dislipemias.

Con este grupo de frmacos, independientemente del perfil lipdico inicial y de otras
caractersticas, la reduccin durante cinco aos de 1 mmol/L (38,5 mg/dL) de LDLc se
asocia con una disminucin del 20% en la incidencia de los eventos coronarios
restringidos, de la revascularizacin coronaria y del ictus297; siendo el beneficio superior en
los pacientes con un RCV absoluto ms elevado.
En pacientes sin otros factores de riesgo de determina el colesterol total, mientras que
la identificacin de otro factor de riesgo mayor, seala la necesidad de realizar el perfil
lipdico completo (colesterol total, HDLc, LDLc y triglicridos). Se considera como factor de
riesgo: colesterol total > 240 mg/dL, LDLc > 160 mg/dL, colesterol no HDL (colesterol total
menos HDLc) >190 mg/dL o HDLc < 40 mg/dL. Los niveles de colesterol total se pueden
utilizar para establecer hipercolesterolemia lmite (200-249 mg/dL) o definitiva (> 250
mg/dL).
En Espaa, segn la Encuesta Nacional de Salud de 2006293, el 77,7% de la poblacin

se ha controlado el colesterol en los ltimos tres aos. Adems la dislipemia no aparece
citada entre los trastornos crnicos ms frecuentemente diagnosticados por un mdico en
la poblacin espaola con edad de 16 aos y ms. Por otra parte, en la poblacin con
edades entre los 35 y 64 aos, el 20% presenta valores de colesterol en sangre superiores
a los 250 mg/dL, y el 57,8% mayores o iguales a los 200 mg/dL294.
1.8.3.3 Diabetes Mellitus298.

La diabetes mellitus se considera como un factor mayor o independiente para el
desarrollo de la ECV. Los resultados de estudios recientes respaldan la consideracin de
la diabetes como equivalente a la presencia de una ECV (riesgo cardiovascular alto). En
este sentido, la mayora de los mtodos de valoracin del RCV asumen la presencia de
diabetes tipo 1 con microalbuminuria o la diabetes tipo 2 como marcador de riesgo
cardiovascular alto, independientemente de la valoracin que se haga. En Espaa, el 5,6%
de la poblacin general refiere padecer diabetes (5,2% hombres y 6,0% mujeres),
porcentaje que alcanza el 16% en los mayores de 65 aos293.
1.8.3.4 El Tabaquismo299.
Fumar es uno de los principales factores que afecta negativamente al estado de salud
de las personas. En los pases desarrollados alcanza la dimensin de ser la principal
causa de morbilidad precoz, siendo responsable de ms de la mitad de la mortalidad
prevenible, especialmente de tipo cardiovascular. Para el 2025, se estima que anualmente
se estarn produciendo 10 millones de muertes relacionadas con el consumo de tabaco.

Estudios observacionales han encontrado una asociacin entre el consumo de tabaco y el
incremento de la enfermedad isqumica vascular y de la mortalidad general295. Adems,
existe evidencia de que la eliminacin del hbito de fumar disminuye el riesgo
cardiovascular300. En pacientes que han sufrido un infarto de miocardoio se ha evidenciado
que el abandono del tabaco reduce 3 veces la posibilidad de sufrir un nuevo infarto301, al
igual que la mortalidad general302. Desde el punto de vista de la exposicin al tabaco como
factor de riesgo es conveniente tener presente los siguientes conceptos:
-Fumador: persona que fuma regularmente cualquier cantidad de tabaco o que lleva
menos de un ao de haber abandonado el hbito tabquico. Desde la perspectiva prctica,
se considera fumador a toda persona que al preguntarle: usted fuma?, responde
afirmativamente.
- Exfumador: persona, quien habiendo sido consideradacomo fumadora, lleva ms de un

ao sin fumar. Usualmente los fumadores que fallan en su intento de dejar el tabaco lo
hacen en los 3 primeros meses; mientras que despus de un ao del abandono, slo recae
un 10%299.
- No fumador: persona que nunca ha fumado regularmente mnimo durante un mes.
En este sentido, en 2006, en Espaa293, el 26,4% de la poblacin fumaba (31,6%

hombres y el 21,5% mujeres); el 20,5% era exfumador y slo el 50,0% nunca haba
fumado, siendo el 3,1% fumadores ocasionales. Algunos estudios, realizados slo en
mujeres con edades entre 16 y 65 aos, muestran una prevalencia superior del consumo
de tabaco, alcanzando el 31,9%303.
1.8.4 El incumplimiento en pacientes con riesgo cardiovascular o con enfermedad

cardiovascular.
Se define el incumplimiento farmacoteraputico en los pacientes con riesgo o con

enfermedad cardiovascular, como: la incapacidad del paciente de implicarse
adecuadamente en la eleccin, mantenimiento y control de la medicacin para reducir el
riesgo cardiovascular o la enfermedad cardiovascular en sus diversos aspectos, y que por
lo tanto no va a permitir seguir correctamente un tratamiento que permita conseguir una
apropiada disminucin del riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular, evitar el
desarrollo de nuevos episodios de la enfermedad o evitar una muerte prematura.

Diversos autores han analizado el incumplimiento en la enfermedad cardiovascular, as,
Simpson et al304 en 2006, realizaron un meta-anlisis sobre la asociacin de la adherencia
teraputica y la mortalidad, que inclua diversas patologas cardiovasculares, entre las que
se encontraban situaciones como el post-infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, el
post-transplante, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, la prevencin primaria
cardiovascular, la hipertensin arterial, etc., que demuestra que la falta de adherencia
teraputica no es simplemente un problema de indicadores clnicos intermedios, como
puede ser un peor grado de control de estas patologas, sino que se relaciona con el
indicador epidemiolgico ms potente: la muerte. En definitiva, se llega a la conclusin que
los buenos cumplidores se mueren menos, lo cual proporciona un buen mensaje para
trasladar a la prctica clnica. Los autores analizaron los datos de 21 estudios que haban
incluido un total de 46.847 individuos. Se indica que en comparacin con la falta de
adherencia, una buena adherencia teraputica se asociaba a una menor mortalidad.
Igualmente, encuentran que una buena adherencia a frmacos potencialmente peligrosos,
como algunos antiarrtmicos o antidiabticos orales actualmente en desuso, se asociaba a
un aumento de la mortalidad.
Un resultado interesante de este estudio es que los pacientes incluidos en ensayos

clnicos controlados de morbimortalidad, que reciban placebo y eran buenos cumplidores
del mismo, tambin tenan menos mortalidad. Estos datos han llevado a los autores304 del
meta-anlisis a proponer la existencia del efecto del cumplidor saludable; de manera que
una buena adherencia teraputica sera, adems, un marcador indirecto de un
comportamiento saludable sobre otros aspectos no farmacolgicos como la dieta, ejercicio
fsico, etc. Por otra parte, los autores tambin sugieren que la deteccin de posibles
efectos adversos en ensayos clnicos o estudios post-comercializacin podra verse
facilitada si se estratifica a los pacientes en funcin de la adherencia teraputica.
En este sentido, Granger et al305 realizaron un ensayo clnico que comparaba los
efectos de la adherencia a candesartan y a placebo en 7.599 pacientes con fallo cardiaco
crnico, mediante un seguimiento de 38 meses. Los resultados indicaron que la buena
adherencia a la medicacin se asocia con un bajo riesgo de muerte en los pacientes con
fallo cardaco crnico, menor riesgo de hospitalizacin y con una mejor evolucin de la
enfermedad, y, que por esto, la conducta respecto a la adherencia afecta a los resultados.
Por ello, se apunta a realizar intervenciones para mejorar la adherencia.
Igualmente, en otro estudio realizado sobre 3.998 pacientes con diabetes y con
enfermedad isqumica cardiaca, Ho et al157 evaluaron la relacin entre la adherencia a la

medicacin cardioprotectora (IECA, ARA II, betabloqueantes y estatinas) con la mortalidad.
La adherencia a la medicacin fue calculada en funcin de la proporcin de das cubiertos
por las prescripciones mdicas realizadas. Los resultados indicaron que la mayora de los
pacientes que recibieron por lo menos un medicamento cardioprotector (92,8%)
presentaron menor mortalidad comparado con los pacientes que no recibieron ninguna
medicacin (7,9% vs 11,5%; p=0,03). Adems, entre los pacientes que recibieron
medicacin cardioprotectora, la mayora (80,3%) fueron cumplidores. Los cuales,
presentaron menor mortalidad que los no adherentes (6,7% vs 12.1%; p<0,01). En
conclusin, se afirma que la adherencia a la medicacin se asocia con la mejora de los
resultados en pacientes con diabetes y enfermedad isqumica cardiaca e indica que se
necesitan intervenciones que mejoren la adherencia a la medicacin para maximizar el
beneficio de la medicacin cardioprotectora. Este mismo autor158 que afirma que la
asociacin entre incumplimiento y mortalidad permanece inexplorada fuera del contexto de
los ensayos clnicos, en otro estudio sobre 11.532 pacientes con diabetes mellitus, en el
cual la adherencia fue calculada mediante la proporcin de das cubiertos por las
prescripciones de antidiabticos orales, antihipertensivos y estatinas encuentra un 21,3%
de pacientes incumplidores. Durante el seguimiento los pacientes incumplidores tuvieron
valores mayores de hemoglobina glicosilada, presin arterial y colesterol. Adems,
presentaron una mayor tasa de hospitalizacin (23,2% vs 19,2%; p<0,01) y de mortalidad
(5,9% vs 4,0%; p<0,01). Por tanto, el anlisis estadstico indic que el incumplimiento se
encuentra significativamente asociado con el incremento del riesgo de hospitalizacin y de
mortalidad en este tipo de pacientes.
Por tanto, la importancia del cumplimiento teraputico en pacientes con factores de

riesgo cardiovascular o con enfermedades cardiovasculares, que son muchos en la
sociedad del siglo XXI, radica en que su dficit, no slo puede dar lugar a malos resultados
clnicos intermedios, sino que puede tener consecuencias ms graves, como indica estos
autores157,158,304,305 de mortalidad. Esta es, quizs, la principal diferencia con otras
patologas, ya que en stas el incumplimiento es cuestin de morbilidad, de resultados
clnicos intermedios negativos y no de mortalidad.
Conthe et al20 reconocen que la irregularidad en el cumplimiento teraputico es uno de

los factores principales de desestabilizacin e ingreso hospitalario en el paciente con
insuficiencia cardaca (IC). En esta revisin se alude especficamente a la adhesin
teraputica farmacolgica en el paciente con IC, y en especial a los problemas de
adherencia relacionados con los frmacos que han mostrado capacidad de mejorar el
pronstico de la enfermedad. El impacto de una deficiente adherencia teraputica

farmacolgica compromete la eficiencia teraputica de los nuevos frmacos inhibidores
neurohormonales (bloqueadores beta, supresores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, etc.), que han mostrado beneficio en el contexto de amplios y costosos
ensayos clnicos. Es preciso disponer de mayor informacin sobre la adherencia,
desarrollar habilidades y mtodos de identificacin de pacientes no cumplidores, as como
mejorar, en la prctica, las acciones que han mostrado algun efecto positivo frente al
incumplimiento. Algunos problemas relacionados con la deficiente adherencia pueden venir
de la mano de regmenes teraputicos inadecuados, efectos adversos, deprivacin social,
escasa comunicacin con el mdico y de una educacin sanitaria inadecuada. Los
pacientes no informados tienden a creer que deben tomar la medicacin slo cuando se
sienten enfermos y estn sintomticos, pero creen que podrn abandonarla cuando se
sientan mejor. Distintos grupos farmacolgicos pueden presentar problemas diferentes de
adhesin en la IC. Se estima que las intervenciones dirigidas a mejorar la adhesin son
eficientes en la reduccin de costes sanitarios y posiblemente ms efectivas an que los
efectos producidos por la eleccin teraputica concreta. El mtodo de eleccin para valorar
fielmente la adherencia en la prctica es el recuento de comprimidos combinado con una
encuesta de cumplimentacin. El tiempo dedicado a mejorar la adhesin no slo puede
mejorarla, sino tambin disminuir el tiempo total consumido por el mdico en la atencin
evolutiva de estos pacientes.
Otro punto importante del incumplimiento teraputico en las enfermedades

306
cardiovasculares es su magnitud. As, Navarro et al indican respecto al incumplimiento
farmacolgico, en la enfermedad crnica cardiovascular, que vara entre el 40 y el 60%, y
el no farmacolgico oscila entre el 70 y el 95%, lo que da a entender la dificultad que lleva
consigo tomar la medicacin de forma continua en el tratamiento farmacolgico, realizar
los cambios en el estilo de vida y el abandono de los hbitos txicos en el tratamiento no
farmacolgico.
En la misma lnea, Merino y Gil275, consideran que probablemente ms del 50% de los
enfermos con enfermedades cardiovasculares siguen mal las indicaciones de la
teraputica farmacolgica prescrita, y esa cifra puede elevarse al 60-70% en hbitos de
vida saludable. Cirici28 coincide con esta valoracin, cuando alude que en patologas
graves de tipo crnico cardiovascular (hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemias,
etc.) el incumplimiento vara entre el 40% y el 60%. Adems, el conocimiento de los
factores de riesgo en enfermedades cardacas, como apuntan Alm-Roijer et al307 se
correlaciona con el comportamiento del paciente respecto a algunos factores de riesgo y

en cambios en su estilo de vida para lograr metas y adherencia al tratamiento
farmacolgico.
Mrquez y Casado48 tambin creen que el incumplimiento teraputico en el tratamiento

farmacolgico de los diferentes FRCV sigue siendo relevante. La evolucin de la
prevalencia en Espaa del incumplimiento en la HTA a travs de 3 metaanlisis que
abarcan desde 1984 a 2005 es del 53,6%56, 44,5%24 y 32,78%55, que nos indican que el
porcentaje de incumplimiento en el tratamiento farmacolgico de la HTA en Espaa ha
descendido en los ltimos aos, aunque sigue siendo elevado. Tambin en las
dislipemias34,35,63,173,227,308,309 y en diabetes109,209,227 los diferentes estudios indican
prevalencias importantes de incumplimiento. Aunque, Garca Navarro et al109 encuentran
que el incumplimiento farmacolgico es una causa fundamental del mal control de la
hipertensin arterial y la diabetes, estando esta relacin menos marcada en el caso de la
dislipemia.
Pladevall et al209 apuntan que la falta de adherencia a la medicacin es un problema

comn, especialmente entre pacientes con enfermedades con condiciones crnicas
asintomticas como es la diabetes, la hipertensin y la hipercolesterolemia. Refieren estos
autores209 un meta-anlisis de Di Mateo que muestra que el promedio de adherencia en
pacientes con diabetes es el 67,5%, que es ms bajo que los encontrados entre otras
enfermedades. En esta lnea de trabajo se encuentra una reciente revisin sistemtica
sobre la adherencia a la medicacin en diabetes realizada por Cramer310 que muestra que
el promedio de adherencia a los antidiabticos orales esta situado entre el 36% y 93%.
Adems, afirman que, a pesar, de que son conocidas las consecuencias negativas que
produce el incumplimiento, el porcentaje de incumplimiento a quedado inalterado desde los
aos setenta.
Todos estos estudios nos marcan la importancia del incumplimiento teraputico en la

prevencin de las enfermedades cardiovasculares. As, en relacin con la importancia del
incumplimiento en los FRCV, Chapman et al311 afirman en 2005, que la adherencia al
tratamiento es especialmente importante en los pacientes que presentan alto riesgo de
enfermedad cardiovascular, como son los pacientes con hipertensin y dislipemia
concomitante. El riesgo cardiovascular se puede atenuar considerablemente con un
tratamiento adecuadamente cumplimentado. El estudio describe los patrones y los
predictores de la adherencia con terapia concomitante antihipertensiva e hipolipemiante, y
se trata de una cohorte retrospectiva de 8.406 pacientes que iniciaron el tratamiento
concomitante. Se consideraba que un paciente era adherente si haba consumido las

prescripciones suficientes para cubrir por lo menos el 80% de los das con ambas clases
de medicaciones, asimismo, un modelo de regresin multivariante evalu predictores
potenciales de la adherencia. Los resultados mostraban que el porcentaje de pacientes
adherentes con ambas terapias declin gradualmente despus de la iniciacin del
tratamiento, con 44,7%, 35,9% y 35,8% de los pacientes cumplidores a los 3, 6 y 12
meses, respectivamente. Despus del ajuste por edad, el sexo y otros predictores
potenciales, se vi que los pacientes eran ms probablemente cumplidores si haban
iniciado terapia antihipertensiva e hipolipemiante conjunta, tenan una historia de
enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, o tomaban pocos frmacos. Los autores
concluyen que la adherencia con terapia concomitante antihipertensiva e hipolipemiante es
pobre, y solamente 1 de cada 3 pacientes son cumplidores a ambas medicaciones a los 6
meses. Piensan que los mdicos pueden mejorar perceptiblemente la adherencia iniciando
terapia antihipertensiva e hipolipemiante concomitante, y reduciendo el nmero de
comprimidos.
En relacin con la importancia del riesgo temprano de interrupcin de la terapia

antihipertensiva, Burke et al312, en un estudio de cohortes de seguimiento, evalan la
discontinuidad de la terapia en pacientes diagnosticados de novo. Los pacientes incluidos
abarcaron 109.454 y fueron diagnosticados de hipertensin entre 1991 y 2001, siendo
posteriormente tratados con 223.228 frmacos. Se consider interrupcin del tratamiento
cuando no se constat una nueva prescripcin en el plazo de 90 das tras la expiracin de
la prescripcin ms reciente. En estas condiciones, la interrupcin total del frmaco fue del
20,3% a los 6 meses y del 28,5% al primer ao. El tiempo medio de discontinuacin por
grupo teraputico fue ms largo para los ARA-II (2,9 aos) seguido por los IECAs (2,24),
los antagonistas del calcio (1,86), los bloqueadores beta (1,35) y los diurticos ahorradores
de potasio (0,40). La interrupcin anual se situ entre el 29,4% y el 64,1% para los ARA-II
y los diurticos ahorradores de potasio, respectivamente. De este estudio se deduce la
necesidad de que tanto los mdicos como los farmacuticos deben supervisar a los
pacientes en el inicio de los tratamientos, por el riesgo que existe de interrupcin total. En
este sentido los ARA-II seguidos por los IECA y los antagonistas del calcio fueron los
frmacos con un riesgo ms bajo de interrupcin. Con todo, en el estudio no se profundiza
en las causas de este orden en el tiempo de interrupcin.
Para Caetano et al313, la utilizacin a largo plazo de frmacos en enfermedades

crnicas (diabetes, hipertensin, dislipemia) es una realidad para millones de individuos,
pero ocurre que los tratamientos pueden interrumpirse antes de que ejerzan su efecto
beneficioso. Es por ello, que varios estudios han medido la duracin inadecuada del

tratamiento (es lo que se conoce como persistencia), usando bases de datos
administrativas de salud. Este artculo de revisin identifica 31 artculos, que generalmente
no definen la persistencia utilizada, y que utilizan 5 modelos para medirla. La aplicacin de
estos modelos indic que la persistencia total con terapia farmacolgica se situ en un
rango entre 7 das y ms de un ao. El estudio indica que contina siendo inconsistente la
definicin de persistencia y los mtodos por la que se mide. Adems, se indica que una
definicin operacional estndar de la persistencia debe tener 2 dimensiones y cuantificar
no slo la duracin total de la terapia, sino tambin la cantidad medicacin que se debe
tomar dentro de este intervalo.
Por su parte, Roca-Cusachs9 afirma que un motivo habitual del abandono teraputico
es el concepto errneo de la limitacin en el tiempo del uso de los frmacos, indicando que
debe informarse claramente de que en los tratamientos crnicos, como por ejemplo la
medicacin antihipertensiva, a diferencia de otros tratamientos, no consiguen la curacin
del proceso, por tanto no tienen un uso temporal, sino que, simplemente corrigen una
alteracin mientras se consume, lo que obliga a su uso continuado, concepto que debe
transmitirse no slo a los pacientes, sino tambin a sus familiares. Es evidente que el paso
del tiempo produce una disminucin de la adherencia, este hecho es analizado por
Blackburn et al314 en un estudio de adhesin a las estatinas, bloqueadores-beta e IECA
despus de un primer episodio cardiovascular. As, la adherencia a las estatinas de 1.221
pacientes al final del primer ao fue 60,3% y 48,8% a los 5 aos. La disminucin de la
proporcin de la adherencia fue ms importante durante los dos primeros aos (100%
hasta 53,7%). De igual forma, la adherencia a beta-bloqueantes e IECA fue muy similar a
las estatinas en cada ao de seguimiento. Entre los factores asociados a la adherencia a
las estatinas se encontraron la edad, el nmero de visitas al mdico, los test en las
enfermedades crnicas, la adherencia al beta-bloqueante y la adherencia al IECA. Entre
las conclusiones se expone que los pacientes que presentaron adherencia ptima 2 aos
despus del acontecimiento cardiocascular inicial, generalmente permanecen adherentes
los aos siguientes. Adems, se pudo asociar la adherencia a bloqueadores-beta e IECA
con la adherencia a estatinas en un grupo de pacientes. Sin embargo, la adhesin total a
los 3 frmacos fue de modo similar pobre.
Merino y Gil275 reflexionan sobre por qu determinadas enfermedades muy prevalentes,

como la hipertensin, la diabetes o la dislipemia, no consiguen un buen control a pesar de
disponer de medidas eficaces para ello. Una de las respuestas que aportan es la
existencia del incumplimiento de las medidas indicadas para controlar la enfermedad.
Adems, indican que en el terreno de las enfermedades cardiovasculares este hallazgo es

clave, porque se ha comprobado que los frmacos disponibles desde hace unas dcadas
han aportado un considerable beneficio en la reduccin de la morbimortalidad
cardiovascular que puede cifrarse en un 40% de la reduccin de la mortalidad por ictus y
un 20% la de causa coronaria.
Como se ha visto no puede sealarse un mtodo nico como ideal para valorar el
cumplimiento. Esto tambin ocurre el las enfermedades cardiovasculares. Por tanto, se
han realizado estudios para intentar buscar cual sera el mejor mtodo, y para ello se han
diseado nuevos sistemas de validacin para conocer sus limitaciones. Surge as el
clculo de los indicadores de validez que ayudan a conocer su utilidad en la prctica
clnica.
Merino et al81 realizan una tabla que seala los indicadores de validez de varios
mtodos indirectos en la valoracin del cumplimiento, utilizando como prueba estndar el
recuento de comprimidos en el tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial, de las
dislipemias y de la diabetes mellitus no insulinodependiente. En ella se pueden apreciar
que para valorar el cumplimiento en la HTA, la comunicacin de autocumplimiento obtiene
la mayor especificidad (97%), exactitud (73%) y valor predictivo positivo (88%). El test de
Morisky-Green presenta mayor sensibilidad para la dislipemia (68%) frente a HTA (52%) y
DMNID (67%), mientras que es ms especfico para la HTA (55%). Para valorar el
cumplimiento de la diabetes la asistencia a citas presenta la mayor especificidad (94%) y
probabilidad de bajo cumplimiento (84%), mientras que el grado de control de la
enfermedad es el que tiene la mayor sensibilidad (82%) y la mayor probabilidad de alto
cumplimiento (61%), respecto al valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c). En cuanto a la
dislipemia la mayor sensibilidad la presenta el grado de control de la enfermedad (88%), la
mayor especificidad el juicio del mdico y la asistencia a citas, ambos con el 91%, y la
exactitud mayor es aportada por el juicio del mdico (62%). Estos mismos autores81,
tambin proponen un esquema para identificar a los no cumplidores en las enfermedades
cardiovasculares. Si es posible, se realizar a todos los enfermos cardiovasculares el test
de comunicacin del autocumplimiento. Los enfermos no controlados o que faltan a las
citas concertadas, probablemente son incumplidores y, por tanto, se debe intervenir. Si el
resultado del test dice no cumplir, tambin se debe intervenir. Si el resultado es que
cumple, se aplicar el grado de control de la enfermedad. Cuando ste es malo se
verificar la asistencia a citas, que cuando no acude muy probablemente es incumplidor y
si acude quizs sea cumplidor, pero si no es posible verificarlo se puede realizar recuento
de comprimidos. Si se obtiene un buen grado de control se aplicar recuento de

comprimidos y se calificar de buen cumplidor un resultado entre 80%-110% y mal
cumplidor cuando se obtiene <80% >110%.
Conocer la magnitud del problema es muy importante, pero tambin se deben buscar
las causas para poder aplicar medidas que eviten las graves consecuencias del
incumplimiento cardiovascular.
Diversos autores coinciden en que las consecuencias sanitarias derivadas del

incumplimiento en las enfermedades cardiovasculares son graves e importantes, as Gil et
al315 hablan de un aumento de dosis o adicin de nuevos frmacos, reingresos, episodios
cardiovasculares, aumento de los costes; en consecuencia una disminucin de la eficacia y
de la efectividad de las medidas teraputicas, un aumento de la morbimortalidad
cardiovascular y reduccin de la eficiencia sanitaria. Tambin Merino et al81 advierten que
en las enfermedades cardiovasculares no se reduce su riesgo o el de sus complicaciones
y, por tanto, no se reduce su morbilidad ni la mortalidad, o ello se hace en una medida
mucho menor de la que podra conseguirse.
De igual forma, Garca-Reyes Ramos et al182 citan, tambin, como consecuencia un

aumento de la morbimortalidad cardiovascular, que interfiere en la consecucin del objetivo
teraputico, un agravamiento y retraso en la curacin de la enfermedad, y la presentacin
de recadas. Por otra parte, exponen que el incumplimiento teraputico tiene importantes
consecuencias econmicas y sociales, incluidas las derivadas del absentismo laboral y la
perdida de productividad, as como un incremento del nmero de consultas,
prescripciones, hospitalizaciones y urgencias.
Tambin Hope et al316 realizan un estudio sobre la asociacin de adherencia a la

medicacin y mayor conocimiento de la medicacin con visitas a urgencias de mayores de
50 aos con fallo cardiaco congestivo. Los resultados del estudio indicaron que la baja
adherencia a la medicacin y la falta de habilidad para leer las prescripcines y etiquetas
de los frmacos, fueron asociadas a un aumento del nmero de visitas relacionadas con
problemas cardiovasculares, mientras que un mayor conocimiento de la medicacin y una
buena adherencia fueron asociados con menos visitas a urgencias en un centro mdico
de Jackson (USA).
En relacin con la elevacin de los gastos sanitarios ocasionados por el incumplimiento,

Sokol et al317 evalan el impacto de la adherencia a la medicacin en el coste para 4
enfermedades crnicas cardiovasculares: diabetes, HTA, hipercolesterolemia e

insuficiencia cardiaca. Para ello, analizan una cohorte retrospectiva de 137. 277 pacientes
menores de 65 aos. Adems, se identificaron las demandas del paciente en servicio de
urgencias, hospitalizaciones, consumo de medicamentos y adherencia a la medicacin
durante un perodo de 12 meses para cada paciente. Para cada enfermedad se calcularon
los costes mdicos, los costes de los frmacos y el riesgo de hospitalizacin. Mediante el
uso de un anlisis de regresin, estas medidas fueron relacionadas con los niveles de
adherencia a la medicacin. Los resultados indicaban que para la diabetes y la
hipercolesterolemia, un alto nivel de adherencia a la medicacin se asoci a costes
mdicos ms bajos. Para estas condiciones, los costes ms altos de la medicacin eran
compensados por las reducciones de costes mdicos, produciendo una reduccin neta del
gasto. Se encontr que para diabetes, hipercolesterolemia e HTA, las compensaciones del
coste se observaron con altos niveles de adherencia a la medicacin. As, para las 4
condiciones, los costes de hospitalizacin eran perceptiblemente ms bajos para los
pacientes con alta adherencia a la medicacin, ya que se ha observado que el riesgo de
hopitalizaciones puede reducirse a la mitad si existe una buena adherencia. Las
conclusiones aportadas indican que para algunas enfermedades crnicas la utilizacin
creciente de frmacos puede proporcionar un ahorro econmico neto cuando se acompaa
de un alto nivel de adherencia al tratamiento.
La sustitucin de marcas por especialidades farmacuticas genricas (EFG) es una

forma importante de reducir los costes del tratamiento farmacolgico. Sin embargo, los
farmacuticos y los mdicos encuentran a menudo que los pacientes tienen dudas sobre la
equivalencia del frmaco sustituido, hecho que puede influir en la adherencia al
tratamiento. Ante esta situacin, en un interesante estudio de seguimiento, Van Wijk et
al318 intentaron determinar la asociacin entre la sustitucin por frmacos antihipertensivos
genricos y la no adherencia al tratamiento. Los datos fueron obtenidos de Pharmo, que es
un sistema de registro que contiene expedientes de frmacos que dispensan las farmacias
de la comunidad, asociados a las historias clnicas del hospital de aproximadamente
950.000 personas en los Pases Bajos. Para ello, se determin la adherencia al tratamiento
antihipertensivo despus de la sustitucin de un genrico, estableciendo el lmite del 80%.
Se identificaron a 463 pacientes con una sustitucin en la terapia y 565 controles,
emparejados por edad, sexo, fecha de comienzo de la terapia, duracin y cdigo del
producto genrico. De los pacientes que cambiaron de marca a genrico, el 13,6% eran
incumplidores, y de los pacientes control (que no cambiaron a genrico), el 18,7% eran no
adherentes. Adems no se oberv ninguna diferencia en las hopitalizaciones por
enfermedad cardiovascular en los 6 meses posteriores a la sustitucin. Por tanto, las
conclusiones indican que la sustitucin por genricos de los frmacos antihipertensivos no

disminuye la adherencia ni produce ms hospitalizaciones relacionadas con enfermedad
cardiovascular. Recomiendan, en consecuencia, que cuando un equivalente genrico del
antihipertensivo menos costoso est disponible, se debe considerar la sustitucin genrica
para alcanzar ventajas econmicas.
En la lnea de establecer, mediante anlisis de supervivencia, la duracin del

cumplimiento teraputico y la probabilidad de abandono de la medicacin en pacientes con
enfermedades cardiovasculares, as como los factores pronsticos que los determinan,
Garca-Reyes et al182, en un estudio obervacional seleccionaron a 493 pacientes que
iniciaron tratamiento cardiovascular. A lo largo de 6 observaciones peridicas se constat
el consumo o abandono de la medicacin prescrita, resultando que se abandon la toma
del 39,4% de los frmacos prescritos por el mdico general, frente al 22,4% de los
recetados por el especilista. Dichos abandonos fueron significativamente superiores entre
los consumidores de vasodilatadores perifricos y vasoprotectores, mientras que los
glucosidos cardacos e IECA fueron los subgrupos teraputicos en los que se observ un
mayor tiempo de continuidad de toma de medicamentos. Adems, se comprob que el
riesgo de abandono fue superior en los que tomaban dos o ms dosis del frmaco al da,
en consumidores de medicamentos con un coste diario inferior a 0,6 y en sujetos de
edad inferior a 65 aos. La conclusin es que se produce un mayor abandono de los
tratamientos cardiovasculares originados en atencin primaria, siendo casi dos veces
inferior (22,4% vs 39,4%), en relacin con una mayor prescripcin en dicho nivel de
frmacos de utilidad teraputica baja. Posiblemente, el menor abandono de los
tratamientos del especialista podra ser por la mayor consideracin que el paciente otorga
a este nivel de atencin, demostrando mayor confianza en el tratamiento y procurando un
mejor cumplimiento. En este sentido Buitrago319 manifiesta que la prescripcin del
especialista tiene un reconocimiento social y que la capacidad de ste para inducir la
adherencia del paciente a sus tratamientos es mayor.
Tambin indican los autores182, que en el abandono de la medicacin intervienen tanto

las variables sociodemogrficas de los pacientes como las caractersticas del tratamiento.
En relacin a estas causas de abandono, la mejora o ausencia de sntomas, unidas a la
consideracin de un consumo excesivo de frmacos y a la dificultad en la administracin,
constituyeron el 59,8% de los casos, mientras que la presencia de efectos adversos fue la
causa en el 17,2% de las ocasiones.
En relacin con la presencia de efectos adversos Rottlaender et al81 al analizar la

polimedicacin, el cumplimiento y la utilizacin de especialidades farmacuticas

publicitarias (EFP), en pacientes con enfermedad cardiovascular, encontraron que el 78%
de los pacientes reciban ms de 4 comprimidos al da. Adems, slo el 52% de los
pacientes conocan las indicaciones de su medicacin y aunque el 83% indic ser
cumplidores el estudio revel que slo lo eran el 52%. El trabajo indica que el cumplimiento
decrece significativamente cuando se incrementa el nmero de medicamentos prescritos
por encima de 4 comprimidos al da. Asimismo, el 48% de los pacientes toma regularmente
EFP y el 35% ms de 3 productos adicionales a diario. Sin embargo no afecta al
cumplimiento de los pacientes. Esta medicacin no prescrita es ampliamente usada y
puede ser considerada causa de potenciales efectos adversos e interacciones. Conthe et
al20 indica que algunos efectos adversos comunes en los frmacos cardiovasculares (tos,
disgeunesia, calambres o bradicardia) no suelen relacionarse por parte del paciente con la
introduccin de nuevos frmacos y, que por tanto, la accesibilidad inmediata para consultar
a su mdico de atencin primaria o farmacutico puede tener una importancia capital.
En otro reciente estudio Sicras Mainar et al320, indican que el incumplimiento es un

importante factor causante de las diferencias entre los resultados de ensayos clnicos y la
eficacia en la prctica mdica, que contribuye a un escaso control a los factores de riesgo
cardiovascular. Por esto, debido a que el conocimiento de los factores asociados al
incumplimiento es limitado se plantearon como objetivo determinar indirectamente el nivel
de cumplimiento en pacientes con hipertensin y/o dislipemia y determinar los factores
asociados al incumplimiento. Partiendo de 9.001 pacientes dislipmicos y/o hipertensos
estiman el cumplimiento por la relacin entre la cantidad de comprimidos dispensados y
prescritos, resultando que el cumplimiento fue del 79% en dislipmicos no hipertensos,
81,2% en dislipmicos e hipertensos y 82,4% en hipertensos no dislipmicos. Por tanto, las
conclusiones indican que los pacientes con dislipemia muestran peor cumplimiento que los
hipertensos, y la dislipemia empeor el cumplimiento global en los hipertensos. Adems,
en este estudio observacional encontraron que los factores que se relacionaban con el
cumplimiento fueron: las caractersticas del paciente, la actitud del mdico, la existencia de
cartas recordatorias, el tipo de frmaco y la simplicidad del tratamiento.
Los mdicos deberan ser conscientes de que el empleo de estatinas es dinmico y que
muchos pacientes tienen periodos largos de incumplimiento. Las visitas de seguimiento al
mdico que prescribi la estatina y realizar anlisis de colesterol pueden promover el
reinicio de la terapia. Los resultados de Brookhart et al309 sugieren que la continuidad en la
atencin combinada con un incremento del seguimiento y la realizacin de anlisis de
colesterol pudieran promover la adherencia a largo plazo, acortando o eliminando los
periodos de incumplimiento en la toma de las estatinas. Estas conclusiones estn basadas

en el estudio realizado sobre 239.211 nuevos usuarios de estatinas, de los cuales 129.167
(53,8%) tuvieron periodos de incumplimiento que duraron al menos 90 das. De estos
pacientes, el 48% comenzaron de nuevo el tratamiento durante el primer ao y el 60% en
los 2 primeros aos. Los acontecimientos asociados con la vuelta a la adherencia fueron:
visitas con el mdico que inici el rgimen de estatinas, una visita con otro mdico, anlisis
de colesterol, infarto de miocardio y otras hospitalizaciones cardiovasculares relacionadas
con la enfermedad.
Mann et al173 disearon un estudio para identificar los factores potencialmente

modificables respecto a la medicacin, la enfermedad y la dieta relacionada con la
adherencia a estatinas. Indican que su eficacia para reducir el colesterol y la enfermedad
cardiovascular esta limitada y comprometida por la pobre adherencia. Por ello, 71
pacientes que recibieron su primera dispensacin de estatinas para prevencin primaria
fueron entrevistados al comienzo, 3 meses y 6 meses. Los resultados indicaban que a los
6 meses de seguimiento el 55% eran incumplidores, habiendo un 10% que nunca haba
comenzado su tratamiento, adems el 50% tena ideas falsas sobre la duracin del
tratamiento con una media de interrupcin del tratamiento menor de 2 meses. Por tanto los
predictores de incumplimiento y de corta duracin del tratamiento fueron: bajo riesgo
percibido de infarto de miocardio, la preocupacin por el potencial dao de las estatinas,
ser hispano o edad joven.
A continuacin se exponen, algunos de los resulados de revisiones bibliogrficas en

que se evalan diversas intervenciones para mejorar la adherencia en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular. As, en el trabajo de
Schedlbauer et al321, se indica que la pobre adherencia es un factor principal en la carencia
de xito de los hipolipemiantes. En esta revisin se enfoca hacia intervenciones que
animan a pacientes con enfermedad cardiaca a tomar la medicacin con regularidad, tanto
en prevencin primaria como secundaria de enfermedad cardiovascular, en un ajuste
ambulatorio. Se encontraron ocho estudios con datos de 5.943 pacientes y las
intervenciones se estratificaron en cuatro categoras: 1) simplificacin del rgimen
farmacolgico, 2) informacin/educacin al paciente, 3) intensificacin de los cuidados al
paciente as como los recordatorios y, 4) intervenciones complejas conductuales como
sesiones de grupo. Las variaciones en la adherencia que se produjeron oscilaron entre
disminuciones del 3% hasta aumentos del 25%. Algunos estudios apuntaban mejoras
importantes en la adherencia, principalmente, con las tres primeras categoras. Adems,
se indica que centrarse y aumentar el nfasis en la perspectiva del paciente,
conjuntamente con compartir la toma de decisiones podra conducir a respuestas ms

concluyentes en la bsqueda de instrumentos que animen a tomar la medicacin
hipolipemiante. En el trabajo de Fahey et al322, se determina la eficacia de intervenciones
para mejorar el control de la tensin arterial en pacientes con hipertensin, mediante la
evaluacin de las siguientes intervenciones: 1) auto-monitorizacin, 2) intervenciones
eductivas dirigidas al paciente, 3) intervenciones educativas dirigidas al profesional
sanitario, 4) atencin dirigida por enfermera o farmacutico, 5) intervenciones en la
organizacin que aspiran a mejorar la atencin y 6) sistemas de recordatorios de citas.
Siendo los resultados evaluados: 1) media de la presin sistlica y diastlica, 2) control de
la presin arterial, 3) proporcin de pacientes seguidos. La auto-monitarizacin fue
asociada con una reduccin moderada de la presin arterial diastlica. Los recoratorios de
cita aumentaron el nmero de individuos en seguimiento. Las intervenciones educativas
dirigidas a pacientes o profesionales presentaron resultados heterogneos y no se pueden
asociar con reducciones grandes de la presin arterial. Sin embargo, la atencin dirigida
por enfermeras o farmacuticos fue muy prometedora en sus resultados, al ser asociado
con un mejora del control de la presin arterial. En otra revisin de Schedlbauer et al323,
que inclua nueve ensayos aleatorios controlados. Cuatro de los nueve ensayos
presentaron porcentajes de adherencia considerablemente mejorados, siendo las
intervenciones asociadas con la mejora de la adherencia, la simplificacin del rgimen
farmacolgico (incremento absoluto del 11%), informar y educar a los pacientes (13%) y la
atencin intensificada del paciente (8,6% y 24%). La duracin del seguimiento fue corta (2-
24 meses). En definitiva, no se encontr ningn modelo ideal para mejorar la adherencia a
los medicamentos hipolipemiantes.

1.9 EL FARMACUTICO Y EL INCUMPLIMIENTO
La profesin farmacutica, a finales del siglo XIX y principios del XX se estaba

adaptando a la gran cantidad de descubrimientos cientficos aportados por la ciencia. En
ese momento el boticario era el elaborador de los frmacos, dispona de un autntico
laboratorio qumico-farmacutico, donde realizaba con toda solvencia sus preparaciones, e
intentaba sintetizar nuevos medicamentos, adems de realizar numerosos preparados a
base de plantas medicinales. Se puede considerar esta etapa como pionera desde el punto
de vista del farmacutico comunitario como investigador. El desarrollo de la industria
farmacutica a lo largo del siglo XX, fue propiciando la desaparicin de estos laboratorios
anejos y la consiguiente disminucin de la actividad de la Oficina de Farmacia como centro
cientfico324.
Durante el siglo XX el farmacutico pas a ser principalmente un dispensador de

medicamentos que no elabora, y este servicio de dispensacin es el que, generalmente, se
constituye en el centro de la actividad del farmacutico y representa la principal demanda
del consumidor. As, encontramos que Shommer et al325 en un estudio en farmacias
comunitarias americanas en el ao 2000, encontraron que los farmacuticos destinaban el
56% del tiempo a la dispensacin.
A mediados de los aos 60 comienza a surgir la farmacia clnica y los farmacuticos

empiezan a desarrollar toda su capacidad profesional, producindose una
reprofesionalizacin del farmacutico que, mediante la Atencin Farmacutica, va a
intentar la bsqueda de resultados en salud de sus pacientes. Se produce un cambio en el
papel del farmacutico pasando, como indican Fernndez-Lims et al221, de mirar a los
problemas de utilizacin de los medicamentos en cada paciente, a lo que se ha dado en
llamar el nuevo paradigma, o mirar a los problemas de salud de los pacientes cuando
utilizan medicamentos, porque esos son los resultados de la farmacoterapia.
El farmacutico comunitario mediante la dispensacin informada y el seguimiento

farmacoteraputico, procesos englobados ambos en la Atencin Farmacutica, puede
actuar sobre el proceso y los resultados de la atencin sanitaria para intentar mejorar la
adherencia a los tratamientos. Podr realizar una labor prospectiva para averiguar los
conocimientos del paciente sobre su enfermedad, causa del tratamiento, conocimiernto del
rgimen teraputico, dosis, pautas, forma de administracin, se debe asegurar que el
paciente lleva a cabo las tcnicas de correcta administracin y las recomendaciones

asociadas y debe comprobar que el paciente conoce la duracin del tratamiento,
condiciones de conservacin, precauciones y efectos adversos. Una buena dispensacin
puede proporcionar, por tanto, el conocimiento necesario al paciente del uso de sus
medicamentos, esto puede llegar a evitar el incumplimiento involuntario y esta
dispensacin debe promover la utilizacin de la medicacin, intentar cambiar la actitud del
paciente para que tome la medicacin e impedir el posible incumplimiento voluntario4.
Desde la oficina de farmacia, tambin, se puede conocer el estilo de vida de los pacientes,
horarios, actividades y trabajos que realiza habitualmente, para poder ajustar la
administracin de frmacos a sus necesidades, adems, la Atencin Farmacutica va a
permitir conocer el resto de medicamentos que toman los pacientes, lo que permitir
detectar los resultados clnicos negativos de la farmacoterapia.
Garca-Jimnez17 indica que a la hora de identificar el incumplimiento de los

tratamientos farmacolgicos en los pacientes, el farmacutico dispone de la entrevista
farmacutica como herramienta que va a permitir obtener informacin relevante sobre los
problemas con la medicacin que presenta el paciente. En este sentido, Barris326,
establece que en la relacin con los pacientes, no es aconsejable pensar que el problema
del incumplimiento nicamente se encuentra en el paciente, sino que este problema puede
residir tambin en la habilidad del entrevistador; ya que en la entrevista se suelen emplear
mtodos indirectos como el de autocumplimiento, basado en preguntar directa o
indirectamente al paciente sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento. Adems, el
autor puntualiza que el momento adecuado para calificar el incumplimiento radica en las
visitas posteriores que hace el paciente a la farmacia una vez que ha entrado en
seguimiento farmacoteraputico. A modo de conclusin, Barris326 afirma que prcticamente
todas las estrategias o tcnicas utilizadas en la farmacia comunitaria para mejorar el
cumplimiento de los pacientes estn enmarcadas dentro del complejo campo de las
relaciones humanas y de las decisiones personales. Por ende, la relacin farmacutico-
paciente debe seguir una estrategia de cooperacin, respetando a los pacientes que no
consiguen seguir adecuadamente sus tratamientos sin realizar juicios de valor. El
farmacutico se debe adaptar a las necesidades de sus pacientes, debido a que se trata
de una relacin que puede modificarse a medida que se profundiza en la interaccin
teraputica que se establece en las actividades de atencin farmacutica.
Desde la farmacia, mediante informacin verbal y/o escrita, se deben aportar a los
pacientes la educacin sanitaria y los conocimientos suficientes que permitan una correcta
utilizacin de los medicamentos, para as, obtener el mximo beneficio de stos.
Informacin sobre los hbitos adecuados para su enfermedad, rgimen teraputico (dosis,

pauta y duracin del tratamiento), consejos y normas de administracin, e informacin
sobre efectos adversos ms relevantes. Adems, de resaltar la importancia de la
adherencia al tratamiento. El farmacutico, por otra parte, presenta una serie de ventajas
que pueden facilitar la mejora del cumplimiento10, como es la proximidad al paciente y a su
entorno familiar y social, la facilidad de comunicacin entre farmacutico-paciente y su
entorno, mayor sinceridad en las respuestas, poder supervisar ms fcilmente a pacientes
poco cooperadores, conocimiento ms rpido de todo el arsenal teraputico disponible y
conocimiento de toda la medicacin que toma el paciente.
Estrada5 indica que algunos de los factores que influyen en el incumplimiento pueden
modificarse desde la farmacia, as durante la dispensacin activa, el farmacutico puede
intervenir para evitar o corregir aquellos problemas relacionados con la coordinacin entre
profesionales, como pueden ser errores de prescripcin o de dispensacin, adems de
incidir en aquellos factores relacionados con los pacientes que pueden ser causa de PRM
y posteriormente de RNM. La autora afirma que en la entrevista farmacutica de la
dispensacin activa se pone en evidencia la falta de informacin del paciente respecto a la
posologa, y ante la expectativa de unos resultados se evidencia el fracaso teraputico que
origina el no observar correctamente las instrucciones clnicas. Esta misma autora ofrece
un listado de las posibilidades de la intervencin farmacutica que incluyen: analizar las
causas y determinar el tipo de incumplidor que es el paciente, buscar la alianza teraputica
con el paciente, y preguntarle si se ve capaz de cumplirlo (lo que denomina autoeficacia o
coste/esfuerzo percibido), establecer objetivos teraputicos, adaptar la informacin y la
pauta al perfil caracterstico del paciente, establecer un esquema individualizado para el
paciente segn su estilo de vida, horarios, actividades cotidianas y laborales, adaptar el
envasado y etiquetado del medicamento (como pueden ser los pictogramas adheridos en
el cortonaje), transmitir la informacin por escrito, utilizando un registro que mejore la
comprensin, entrenar al paciente para el uso de formas farmacuticas complejas, evitar
dispensaciones para periodos muy largos, implantar sistemas individualizados de
dispensacin (SPD) y abordar la comorbilidad que pueda darse.
El incumplimiento teraputico representa un nuevo desafo para el farmacutico

comunitario, por tanto debe aprender a identificarlo y a cuantificarlo en los pacientes. As,
Valbona et al327 reflexionan que es ms importante trabajar para reconocer el
incumplimiento que ignorarlo y asumir las consecuencias. El farmacutico debe incorporar
esta valoracin a la prctica habitual de la oficina de farmacia y una vez identificado debe
intervenir para corregirlo mediante estrategias multiples y multidisciplinares. Adems, debe
prevenir su aparicin con actuaciones concretas de intervencines preventivas que

impliquen y responsabilicen al paciente. Los tratamientos deben adaptarse a las
caractersticas de los pacientes con baja adherencia. Se realizar el seguimiento de estos
pacientes, especialmente al inicio de las terapias, y se seguir su evolucin clnica
mediante el seguimiento farmacoteraputico. Los pacientes que lo necesiten pueden
recibir desde la farmacia los SPD. Adems, el registro de dispensaciones va a permitir,
mediante un anlisis de las dispensaciones realizar valoraciones indirectas de la
adherencia que servirn para apoyar una buena Atencin Farmacutica.
La Atencin Farmacutica y la nueva manera de trabajar ha posibilitado que se realicen

numerosos trabajos de investigacin desde el mbito de la farmacia comunitaria, en todos
los campos y tambin en los relacionados con el incumplimiento
teraputico4,17,18,51,72,118,123,124,130,147,153,155,214,219,221,238,239,255,256,265,266,283,318,324,326,328-334,336-338.
As, Lindenmeyer et al328 en una revisin realizada en 2006, para ver el papel de los
farmacuticos cuando realizan intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacin
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, encuentra que la atencin farmacutica a
pacientes con esta enfermedad puede ayudar a mejorar el cumplimiento del tratamiento.
La revisin muestra el beneficio potencial de las medidas farmacuticas destinadas a
mejorar el cumplimiento teraputico en la diabetes, en especial la de proporcionar
educacin al paciente.
Gregoire et al329, en 2006, mediante los registros de una red de 173 farmacias, se
identificaron 509 pacientes a los que se prescriba monoterapia antihipertensiva, se
entrevist por telfono a los participantes 2 veces durante un periodo de 3 meses, y se
analiz el cumplimiento autocomunicado por el paciente. El 23,2% manifestaron incumplir
el tratamiento que se asoci al uso de IECA, ARA II y con la creencia de que la
hipertensin no es un FRCV. Tambin el incumplimiento se asoci al uso de ms de 4
comprimidos al da. Las conclusiones obtenidas indicaban que el cumplimiento podra
mejorarse mediante la seleccin apropiada de la medicacin, y mediante actuaciones para
corregir las falsas creencias de los pacientes sobre hipertensin.
Tambin los datos de la base de datos PHARMO, sistema de registro que contena la
informacin de frmacos dispensados en farmacias, relacionados con historias clnicas de
hospital, fueron utilizados por Van Wijk et al318 en un trabajo donde se encontr que la
sustitucin por genricos no disminua la adherencia. El mismo autor330 realiz un estudio
en el ao 2006 sobre el abandono del tratamiento en pacientes que inician monoterapia
antihipetensiva. Encontrando que en una cohorte de 39.714 nuevos usuarios de frmacos

antihipertensivos, se identificaron 9.111 casos y 9.111 controles. El porcentaje de
incumplidores entre casos y controles fue del 14% y 5,8%, respectivamente. Los pacientes
que usaron el frmaco menos de 90 das tenan un riesgo ms alto de abandono que los
pacientes que lo utilizaron ms de 90 das. Es de destacar que la asociacin era similar
entre varones y mujeres, entre los diversos tipos de antihipertensivos y entre los diversos
grupos de edad. El estudio concluye indicando que en pacientes que empiezan
monoterapia antihipertensiva, el incumplimiento se sigue a menudo del abandono del
tratamiento, adems afirman que la historia de la medicacin de la farmacia es una
herramienta valiosa para identificar a los pacientes que tienen un alto riesgo de abandono
del tratamiento.
Igualmente Rodrguez et al4 utilizaron el registro de dispensaciones en un estudio

realizado en dos farmacias rurales espaolas sobre 89 pacientes en seguimiento
farmacoteraputico, encontrando un 39,32% de incumplimiento. Adems, el 15,63% de los
resultados negativos de la medicacin fueron debidos al incumplimiento, en los cuales el
farmacutico intervino y resolvi la mayora (74,42%). Otro de los datos obtenidos en el
trabajo indica que las causas de incumplimiento ms frecuente en los pacientes analizados
fueron por desconfianza en el tratamiento (18,61%), y la sensacin de curacin (16,28%).
El registro de datos informticos de farmacia es poco utilizado en Espaa para la

medida del cumplimiento, apenas se encuentran trabajos, sin embargo en otros pases si
se utiliza con regularidad y da lugar a resultados interesantes, es el caso de Wogen et
al331, que utilizan una base de datos de retirada de medicamentos de farmacias para
comparar la persistencia en el tratamiento del uso de 3 frmacos (amlodipino, lisinopril o
valsartn). Adems, el registro de datos de farmacia, tambin fue utilizado para clasificar la
severidad de la enfermedad del paciente como leve, moderada o severa. Se midi la
persistencia del frmaco, la duracin de la terapia y la discontinuidad del medicamento. Se
encontr que el 63% de los pacientes a los que se prescribi valsartn persisten en su
terapia tras doce meses, comparados con el 53% de amlodipino y el 50 % de lisinopril. Por
tanto, los pacientes que recibieron valsartn presentan mejor cumplimiento y persistencia
en su tratamiento farmacolgico independientemente de la severidad de la enfermedad del
paciente. Es destacable apuntar que los pacientes que reciben valsartn mantienen sin
cambios su tratamiento en alto porcentaje, es posible que una causa sea la presencia de
efectos adversos, aunque este aspecto no se analiza en el trabajo.
En todos estos trabajos4,35,76,78,191,257,318,329-333 se utilizan los registros informticos de

farmacia, que podran ser una herramienta de utilidad para la evaluacin del cumplimiento

en la oficina de farmacia. Esta valoracin indirecta del cumplimiento es un mtodo
novedoso que realmente mide la persistencia del tratamiento sin entrar en el grado de
control de la enfermedad.
La medicin del cumplimiento se ha realizado por otros mtodos no habituales en la

farmacia comunitaria como es el uso de MEMS, en farmacias portuguesas118, donde el
hecho de ser un mtodo costoso, no impidi su utilizacin con xito en la adhesin al
tratamiento de erradicacin. Por otra parte, en la farmacia del Hospital Central de Yaounde
en Camern se midi la regularidad de la renovacin de prescripciones de antirretrovirales,
mediante el anlisis de los ficheros mdicos y farmacuticos de 230 pacientes durante el
periodo de iniciacin de 21 meses. Tambin se entrevist a 99 pacientes durante los
ltimos 6 meses. Los autores335 afirman que, en este contexto de demanda explosiva, la
adherencia es primero dependiente de la calidad de la informacin sobre la enfermedad y
el protocolo del tratamiento, mientras que el cumplimiento a largo plazo es parcialmente
dependiente de la capacidad financiera e incluye una fuerte influencia de las condiciones
de vida y de actividad. El artculo recomienda la introduccin del tratamiento gratuito y el
seguimiento a largo plazo de los pacientes en el contexto de pobreza africana, donde la
cuestin de disponibilidad de los recursos destaca profundamente.
Paes et al332, tambin desde 2 farmacias comunitarias, probaron diferentes mtodos

para medir la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El trabajo
analiza varios mtodos y descarta el recuento de comprimidos por depender de la relacin
del paciente con la farmacia, tambin rechaza el sistema MEMS por su precio. Seala
como adecuados para la farmacia la entrevista y los registros informticos de dispensacin
a pacientes.
Con el objetivo de describir la conducta de cumplimiento farmacolgico antihipertensivo

y sus determinantes en el modelo ASE (modelo conductual Attitude-Social influence-self
Efficacy) con el fin de detectar qu determinantes explican mejor dicha conducta. En 28
oficinas de farmacia asturianas se entrevist a 400 pacientes resultando que la mayoria de
ellos tomaban un solo medicamento para la HTA (70,1%), lo tomaban una sola vez al da
el 86,3% y el 54,3% controlaban la presin arterial en la farmacia al menos una vez al
trimestre. Los autores72 indican con relacin a los determinantes del modelo ASE, que la
actitud obtuvo una puntuacin de 14,67 puntos (valor lejano de la puntuacin mxima que
se situaba en 36). La puntuacin media de la influencia social fue 5,86 (con unos lmites
entre 0 y 33), por tanto, los pacientes percibieron escasa influencia social siendo el
farmacutico (19,8%) el tercero de la lista de las personas influyentes, precedido del

mdico (31%) y enfermero (26%), y seguidos por pareja (18%) e hijos (16,8%). La media
de autoeficacia fue 4,8 (con un rango posible entre 0 y 5), es decir, la mayora de los
pacientes no percibi dificultades importantes que les impidiese tomar la medicacin
antihipertensiva, siendo estas: tomar ms medicamentos (21,3%), miedo a los efectos
secundarios (12%), espera en la consulta para conseguir la receta (9,8%), dificultades para
ir al centro de salud a por recetas (9,8%) y olvido por mala memoria (8%). El porcentaje de
cumplimiento vari considerablemente segn el mtodo utilizado: test de Batalla (49,8%),
test de Haynes (77%), test de Morisky-Green (63%), autoinforme de cumplimiento (97,3%),
olvido de comprimidos autoinformado (90,3%), toma de comprimidos autoinformado (85%),
Test de Prochaska y DiClemente (92,2%) y concordancia de preguntas directas (78,3%).
Aunque predominan valores elevados, posiblemente, porque la mayora de los pacientes
tomaban un solo medicamento y una sola vez al da. Esta gran variacin indica que la
medicin del cumplimiento teraputico en hipertensin resulta complicada. Por otra parte,
las ventajas y desventajas percibidas por los pacientes sealan la necesidad de lograr un
equilibrio entre el tratamiento ms efectivo y el ms cmodo. Adems, el trabajo corrobora
la necesidad de involucrar a los pacientes y su familia en el seguimiento del tratamiento,
as como asegurar una buena comunicacin entre estos y los profesionales sanitarios.
Entre las aportaciones del trabajo de Mndez et al72 es interesante destacar que el
farmacutico ocupa el tercer lugar en influencia en el cumplimiento del paciente, lo cual
debe ser aprovechado para conseguir unos hbitos adecuados respecto al cumplimiento
teraputico.Tambin es de destacar que la mitad de los pacientes encuestados controlaba
su presin arterial en la farmacia, lo cual puede facilitar el seguimiento farmacoteraputico
y el control de los paciente hipertensos desde la oficina de farmacia.
La utilizacin de estrategias para mejorar el cumplimiento tambin ha sido realizada por

los farmacuticos, como el estudio de Salar et al255 desarrollado en 13 farmacias
comunitarias de la Comunidad Valenciana (Espaa), sobre un programa de Tratamiento de
Observacin Directa (TOD) en pacientes con tuberculosis se aument la adherencia de los
pacientes con un porcentaje de adhesin al tratamiento del 95%, gracias al seguimiento
farmacoteraputico, superando el 90% que establece como deseable el Documento de
Consenso sobre TODs en tuberculosis del Ministerio de Sanidad y Consumo. Tambin,
Ruiz256, en la misma comunidad en pacientes diagnosticados de tuberculosis y de infeccin
tuberculosa latente (ITL), 41 farmacias ayudaron, mediante el TOD, a mejorar el
cumplimiento de los pacientes afectados, resultando evidente la necesidad de incentivar el
cumplimiento en este tipo de pacientes que padecen enfermedades con repercusin social.

Garca-Jimnez et al333 realizan en 18 farmacias comunitarias de la provincia de Zaragoza
(Espaa) un programa piloto sobre deshabituacin tabquica. Se establece una relacin
directa entre el grado de cumplimiento del tratamiento farmacolgico y el xito en el mismo
de los pacientes fumadores.
Entre las posibles actuaciones del farmacutico para evitar el incumplimiento

Fernndez10 cita las siguientes: supervisar in situ, en la propia farmacia, la toma de la
medicacin; evaluar si existen limitaciones personales para tomar la forma farmacutica
prescrita; evaluar la frecuencia de reposicin de la medicacin; reiterar las instrucciones
del mdico para reforzar el recuerdo; evaluar si el factor precio puede ser causa de
incumplimiento; utilizar sistemas de recuerdo, como calendarios o carteles; corregir
eventuales ambigedades o confusiones en la pauta prescrita, y en pacientes
polimedicados se pueden utilizar los sistemas individualizados de dosificacin.
Otra intervencin con resultados positivos desde una farmacia comunitaria de Sevilla
(Espaa) fue llevada a cabo por Machuca18 cuya intervencin mediante informacin verbal
reforzada por escrito, registro un incumplimiento del 39% en el grupo intervencin frente al
53,2% del grupo control. Las conclusiones de este trabajo indican que la informacin
escrita del farmacutico como intervencin mejora el cumplimiento de los pacientes en
tratamiento antibitico, adems la intervencin del farmacutico y la pauta diaria de
dosificacin son las nicas variables encontradas con influencia sobre el cumplimieto
teraputico. Asimismo, Andrs et al130 en 14 farmacias de la provincia de Pontevedra
(Espaa), encuentran que la intervencin educativa que forma parte de la intervencin
farmacutica en el proceso de seguimiento farmacoteraputico consigue una mejora
significativa en el conocimiento del paciente sobre los medicamentos y en la adherencia al
tratamiento farmacolgico, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Esta mejora se asocia
a un mejor control metablico de la diabetes. Los autores para valorar el cumplimiento
farmacolgico en los medicamentos relacionados con la diabetes administraron una
modificacin del test de Morisky-Green, tanto en la visita inicial como final. Adems,
afirman, que como profesional sanitario, el farmacutico desempea una importante
funcin en la mejora del cumplimiento teraputico, tanto en diabetes como en otras
enfermedades.
En otro estudio realizado en 15 farmacias comunitarias gallegas, Andrs et al51,

valoraron si la dispensacin de antibiticos en dosis unitaria produca mejora en el
cumplimiento teraputico frente a la dispensacin en envases convencionales, cuando
ambas se acompaaban de informacin activa por parte del farmacutico. En el estudio se

asignaron 7 farmacias comunitarias al estudio piloto de dosis unitarias y 8 farmacias con
dispensacin de envases convencionales. En el proceso de dispensacin protocolizado, se
entreg informacin escrita al paciente sobre el correcto uso del tratamiento y se comprob
mediante llamada telefnica el cumplimiento. Adems, se consideraron buenos
cumplidores los pacientes que tomaron el 100% del tratamiento. Se encuentr que en el
grupo de dosis unitaria los buenos cumplidores eran el 62,07% frente al 73,40% del grupo
de envases convencionales, lo que estableca una diferencia del 11,3% entre ambos
grupos. Por tanto, se rechazaba la hiptesis de que la dispensacin de antibiticos en
dosis unitaria mejora el cumplimiento teraputico. Como objetivo secundario se confirm el
papel clave que el farmacutico desempaa como impulsor del cumplimiento teraputico
mediante una actitud activa en la dispensacin, al haber superado, el trabajo, el
cumplimiento medio de la antibioterapia en Espaa.
Es evidente, por tanto, que la intervencin del farmacutico, reforzando las indicaciones
del mdico y aplicando acciones de educacin sanitaria, es un elemento eficaz y necesario
para evitar el incumplimiento teraputico. Para ello, el farmacutico est avalado por sus
conocimientos sobre la medicacin y por su privilegiada situacin en la dispensacin, que
conlleva una responsabilidad ineludible hacia los pacientes.
March et al124 realizaron un estudio prospectivo a 335 pacientes ambulatorios atendidos

en 12 oficinas de farmacia catalanas. El objetivo fue determinar el grado de cumplimiento
que tienen los pacientes en el uso de los medicamentos antihipertensivos para poder as
valorar la efectividad y la seguridad de estos tratamientos. El grado de control de la HTA
en el grupo de pacientes estudiados fue moderado (62%) y el grado de cumplimiento de la
poblacin estudiada segn el test de Morisky-Green fue del 724,8%. Se observ que
exista una relacin entre el cumplimiento teraputico segn el test de Morisky-Green y los
valores de presin arterial medidos, adems se comprob que las intervenciones
farmacuticas mejoraron la implicacin del paciente en el tratamiento en relacin con la
adherencia e incidieron en la modificacin de sus hbitos.
Por otra parte, Krass et al76 valoran el efecto de un servicio especializado de

seguimiento de la medicacin en diabeticos tipo 2, realizado por farmacuticos
comunitarios australianos que inclua ayuda a la adherencia y deteccin de problemas
relacionados con los medicamentos. Comparando el grupo control de 67 pacientes con el
grupo intervencin (87 pacientes), estos ltimos presentaron una significativa mejora de la
adherencia a lo largo de 9 meses de seguimiento. La valoracin de la adherencia fue

realizada mediante el uso de la escala BMQ y de registros informatizados de dispensacin
en farmacia.
Otra herramienta que se utilizan en farmacia comunitaria para mejorar el cumplimiento

es el MediPACK, Segura et al123 miden el cumplimiento mediante el test de Morisky-
Green a pacientes con hipertensin y dislipemias e indican que la educacin sanitaria y el
uso del MediPACK son herramientas tiles en atencin farmacutica para la mejora del
153
cumplimiento. El mismo sistema es utilizado tambin con xito por Estrada et al en 232
155
farmacias espaolas. As como, Almirall et al lo emplean en pacientes de edad
avanzada debido a la polimedicacin, la dificultad de entender la posologa y la falta de
memoria. As, los diversos sistemas de dosificacin personalizada se vienen usando,
preferentemente en las farmacias, para ayudar a mejorar el cumplimiento, como evidencia
la literatura consultada123,152-156. Otro ejemplo que justifica que el dispositivo SPD
Medipack, mejora la adherencia del tratamiento farmacolgico, se realiz en 25 farmacias
de Andaluca Oriental336, mediante un estudio cuasi-experimental con grupo control, sobre
117 pacientes. Los pacientes del grupo control mejoraron el cumplimiento un 7%, mientras
que el grupo intervencin triplic este valor obteniendo un aumento del cumplimiento del
23% en pacientes polimedicados, mayores de 60 aos que presentaban hipertensin y/o
dislipemia.
Busquets et al337 comprobaron el grado de cumplimiento farmacolgico de pacientes

tratados con antiagregantes orales que acudieron a farmacias rurales de Girona y Almeria
mediante un estudio observacional descriptivo transversal, encontrando que se incumple el
tratamiento antiagregante oral en un 43%, siendo la causa ms importante de
incumplimiento el olvido (50% de los casos). Por otra parte, Pruja et al338, en una farmacia
tambin de Girona, evaluaron el uso y el grado de cumplimiento de pacientes que toman
hipolipemiantes mediante los tests de Batalla y de Morisky-Green-Levine. Se encontr que
el grado de cumplimiento en los hipolipemiantes, segn el test de M-G-L, fue del 68%,
siendo de igual forma que en el trabajo anterior, el olvido de la toma la mayor causa de
incumplimiento (47%). El test de Batalla, sin embargo, present resultados dispares, con
un 62% de incumplimiento. Adems, se observ que cuanto ms informacin tienen los
pacientes sobre los medicamentos, ms adherencia al tratamiento presentan.
Tambin en el mbito de la farmacia comunitaria, Pauls et al334 disearon un programa

de atencin farmacutica en dislipemias que aportaba educacin en el cumplimiento de la
medicacin, en la modificacin de estilos de vida y que priorizaba conseguir metas en
valores de colesterol para asegurar una mejora en la calidad de vida. Fue aplicado en

farmacias comunitarias chilenas durante 16 semanas. Aunque los dos grupos, intervencin
y control fueron seguidos, el grupo intervencin fue entrevistado con ms frecuencia y ms
ampliamente. Los resultados indican que en ambos grupos se detectaron 26 PRM, de los
cuales se resolvieron ms en el grupo intervencin (24 vs 5). De igual forma, la
disminucin media de los valores de colesterol fue mayor, tambin, en el grupo
intervencin (27,0 41,1 mg/dL; p = 0.0266 vs 1,4 37,2 mg/dL; p = 0,6624), as como la
media del nivel de triglicridos (50,5 80,3 mg/dL; p = 0,0169 vs 29,6 118,5 mg/dL; p =
0,1435). El resultado de la intervencin fue que mejor la calidad de vida del grupo
intervencin, encontrando entre las conclusiones que la atencin farmacutica contribuye a
mejorar los factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular y la calidad de vida de los
pacientes.

1.10 MTODO DDER DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO
La definicin de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) ha evolucionado en los ltimos

aos, desde que los profesores Hepler y Strand339, en 1990, lo definieron como la
provisin responsable de la farmacoterapia con el propsito de alcanzar unos resultados
concretos que mejoren la calidad de vida de cada paciente, siendo estos resultados: 1)
curacin de la enfermedad, 2) eliminacin o reduccin de la sintomatologa del paciente, 3)
interrupcin o enlentecimiento del proceso patolgico y 4) prevencin de una enfermedad o
de una sintomatologa. En 2007, el Tercer Consenso de Granada sobre Problemas
Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la
Medicacin (RNM)224, lo define como la prctica profesional en la que el farmacutico se
responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto
se realiza mediante la deteccin de problemas relacionados con medicamentos (PRM)
para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM).
Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada
y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del
sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de
vida del paciente.
En este tiempo lo que no ha variado es el concepto filosfico inicial de ayudar a los

pacientes para obtener el mximo beneficio de los medicamentos, tampoco sus objetivos.
La reduccin de la morbilidad y mortalidad asociadas al uso de medicamentos es el
principal objetivo del SFT, que va a actuar, para ello, sobre dos de las tres reas en las
que Donabedian213 dividi las actividades de la atencin sanitaria, sobre las causas de los
resultados clnicos negativos que son elementos de proceso (PRM) y sobre los propios
resultados clnicos negativos intermedios, que constituyen los RNM.
El Tercer Consenso de Granada224 asume la entidad de los PRM, entendidos como

causas de RNM y son son definidos como aquellas situaciones que el proceso de uso de
medicamentos causan o pueden causar la aparicin de un resultado negativo asociado a la
medicacin. Asimismo, se admite que estas causas pueden ser mltiples, aceptando por
tanto la existencia de un listado de PRM (Anexo 10) que no es exhaustivo ni excluyente, y
que podr ser modificado con su utilizacin en la prctica clnica. Este listado incorpora al
incumplimiento como un tipo de PRM. Igualmente, se definen los RNM como resultados
en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso
o fallo en el uso de medicamentos.

El Foro de Atencin Farmacutica340, en su documento de consenso de Enero de 2008,
actualiza la definicin de SFT, como el servicio profesional que tiene como objetivo la
deteccin de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevencin y
resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este servicio implica
un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en
colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud,
con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
Este documento340 indica que los objetivos del SFT son:
a) Detectar los PRM, para la prevencin y resolucin de RNM.
b) Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos
asociados al uso de medicamentos.
c) Contribuir a la racionalizacin de los medicamentos, mejorando el proceso de uso
de los mismos.
d) Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
e) Registrar y documentar la intervencin profesional.
El mtodo Dder fue desarrollado en el ltimo trimestre del ao 1999 por el Grupo de
Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada (CTS-131)17,
comenz como un programa docente de seguimiento farmacoteraputico que tena como
objetivo inicial dotar al farmacutico de una herramienta que le permitiese prevenir,
identificar y solucionar los PRM y RNM que presentaba la poblacin. Constituye un mtodo
de tipo indirecto17, es decir, que se busca el logro de objetivos con mejora o no del
problema de salud y la verificacin segn los indicadores oportunos. Actualmente, este
procedimiento es utilizado por muchos farmacuticos en su actividad clnica habitual y
consta de las siguientes fases341 (Figura 1):
-1. Oferta del servicio.

-2. Primera entrevista.
-3. Estado de situacin (Anexo 11).
-4. Fase de estudio.
-5. Fase de evaluacin.
-6. Fase de intervencin.
-7. Entrevistas sucesivas.
La oferta del servicio se realiza cuando el farmacutico percibe que se pueden mejorar
los resultados de la farmacoterapia de un paciente. Para ello se le cita a la primera
entrevista y se le solicita que lleve todos los medicamentos que usa. El objetivo de esta

primera entrevista, que consta de tres fases (preocupaciones de salud, medicamentos y
repaso) es obtener un estado de situacin (Anexo 11), en una fecha concreta, que
relacione los problemas de salud y la medicacin del paciente. Esto va a permitir visualizar
y estudiar los problemas de salud de una forma estructurada en el Estado de Situacin o
perfil farmacoteraputico del paciente, que nos proporciona la informacin mnima que se
necesita del paciente para poder detectar los RNM. En l, se encuentran en cada lnea
enfrentados los problemas de salud y sus tratamientos, as como la evaluacin y
sospechas de RNM.
La siguiente fase es de estudio y tiene como propsito obtener informacin basada en

la evidencia cientfica de los problemas de salud y de los medicamentos descritos en el
estado de situacin. Esta fase va a permitir valorar si se cumplen los objetivos establecidos
para la farmacoterapia, y si sta falla, detectar los correspondientes PRM y RNM. De esta
forma, con la informacin obtenida se hace la evaluacin de cada estrategia farmacolgica
y de cada medicamento. Posteriormente, el farmacutico debe priorizar los RNM
detectados en funcin de la probabilidad y la gravedad, para establecer un plan de
actuacin que habr de acordar con el paciente.
En la fase de intervencin, segn las circunstancias particulares de cada paciente, se

establece un plan de actuacin para resolver los RNM. Este plan es el conjunto de
intervenciones que el paciente y el farmacutico acuerdan realizar para resolver los RNM
detectados. Debe ser individual y adaptarse a las preocupaciones del paciente, al criterio
del farmacutico y a las caractersticas de la atencin sanitaria disponible. Se va a efectuar
una intervencin farmacutica cuando se acta para intentar solucionar un RNM detectado
y sta se puede definir como la accin del farmacutico tendente a mejorar el resultado
clnico de los medicamentos, mediante la modificacin de su uso. La intervencin se
completa cuando se observa el resultado de la estrategia acordada en la fecha pactada. El
resultado de la intervencin farmacutica llevar a que un problema de salud se resuelva o
no, lo cual puede ocasionar un cambio en la situacin clnica del paciente, es decir, un
problema de salud o un medicamento puede desaparecer, quedar controlado o aparecer.
Estos cambios conducen, por tanto, a un nuevo estado de situacin que va a requerir
continuar con el plan de actuacin si siguen existiendo RNM o establecer un plan de
seguimiento consistente en proyectar una serie de encuentros entre paciente y
farmacutico, para asegurar que los medicamentos que toma siguen siendo slo aquellos
que necesita y que continan siendo lo ms efectivos y seguros posible.

FIGURA 1. Etapas del Mtodo Dder.
Razn de
Consulta
No
1. Oferta del Salida
Aceptacin
Servicio del
del Servicio?
servicio
Si
2. Entrevista Farmacutica
(primeras entrevistas) Programacin
de la Entrevista
3. Estado de
Situacin
4. Fase de
Estudio
5. Fase de Evaluacin
Identificacin de
RNM, PRM y otras
necesidades del
paciente
Plan de
6. Fase de Actuacin
Intervencin
No Si
Intervencin
aceptada?
7. Entrevistas Sucesivas
PS PS no
controlado controlado

1.11 HIPTESIS DE TRABAJO
La hiptesis de este trabajo es la siguiente: La actuacin farmacutica, mediante

seguimiento farmacoteraputico o educacin sanitaria, mejorara la adherencia y, por
consiguiente, los objetivos teraputicos en pacientes con RCV moderado y alto.

Objetivos

2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general

Evaluar el efecto de la actuacin del farmacutico, mediante seguimiento
farmacoteraputico o educacin sanitaria, en la mejora de la adherencia y de los objetivos
teraputicos de pacientes ambulatorios con RCV alto o moderado, que acuden a farmacias
comunitarias espaolas.
2.2 Objetivos especficos

1. Establecer el porcentaje de pacientes que mejoran la adherencia.
2. Establecer el promedio de mejora del valor cuantitativo y cualitativo de la adherencia.
3. Establecer el porcentaje de pacientes que alcanzan las cifras de presin arterial,

acorde con su situacin clnica y analizar su posible relacin con el cumplimiento de la
medicacin.
4. Establecer el porcentaje de pacientes que alcanzan las cifras de colesterol total,

acorde con su situacin clnica y analizar su posible relacin con el cumplimiento de la
medicacin.
5. Establecer la relacin entre la adherencia inicial y la final cualitativa con las

caractersticas sociodemogrficas y clnicas iniciales de todos los pacientes.
6. Analizar la diferencia entre los resultados en la mejora de la adherencia entre la

semana 16 y la 32, que se corresponden con la mitad y el final del estudio.

Mtodo

3. MTODO
3.1 MTODO
3.1.1 Tipo de estudio

Estudio clnico experimental controlado, aleatorio, comparativo de un programa de
seguimiento farmacoteraputico con el proceso habitual en farmacias comunitarias
espaolas mejorado con educacin sanitaria, en las que trabajen farmacuticos que estn
realizando seguimiento farmacoteraputico.
3.1.2 Poblacin de estudio

Pacientes que acudieron a farmacias comunitarias de Espaa, a retirar medicamentos
antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes, antidiabticos orales o nitratos.
3.1.3 Criterios de inclusin

Pacientes con edades entre 25 y 74 aos que acudieron a las farmacias comunitarias
durante el perodo de estudio con una receta, a su nombre, de al menos un medicamento
cuya indicacin principal sea la hipertensin arterial, las dislipemias, la profilaxis
cardiovascular, la diabetes tipo 2 o la enfermedad coronaria y que tuviesen un RCV alto o
moderado.
3.1.4 Criterios de exclusin

Personas que acudieron a la farmacia con recetas que no eran para ellas, en
embarazo, con cifras de presin arterial mayores a 180/110 mmHg, con historia de infarto
de miocardio inferior a 3 meses, vinculados a programas de rehabilitacin cardiaca, con
enfermedad terminal, que no acepten participar en el estudio o cuya valoracin muestre un
RCV bajo. Al igual que los casos en los que el mdico tratante no estime conveniente que
a su paciente se le realice seguimiento farmacoteraputico.
3.1.5 Muestra
Subanlisis de la poblacin del estudio EMDADER-CV342 a los cuales se valor la
adherencia farmacoteraputica. El estudio EMDADER-CV fue iniciado por 714 pacientes y
finalizado por 640. Durante la realizacin del estudio EMDADER-CV342 sobre 714
pacientes, se detect un grado de cumplimiento del 63,5% (poblacin total), por lo que
partiendo de esta premisa, se consider importante valorar el efecto de la actuacin
farmacutica, mediante seguimiento farmacoteraputico o educacin sanitaria, en la

adherencia, establecer y realizar un anlisis especfico de la influencia de esta variable
tambin en el logro de los los objetivos teraputicos en pacientes con RCV moderado y
alto.
Para conseguir una potencia estadstica del 80,0% y poder detectar diferencias en el
contraste de la hiptesis nula Ho:p1=p2, teniendo en cuenta que el nivel de significacin es
5% (p=0,05), que el grado de cumplimiento en el estudio EMDADER-CV341 fue del 63%, y
estimando que la intervencin en seguimiento farmacoteraputico mejorara en el grupo
intervencin la adherencia elevndola al 90,0%, siguiendo una distribucin de la poblacin
al 50% en ambos grupos, era necesario incluir 38 pacientes en el grupo Control y 38
pacientes en el grupo Intervencin, necesitando por lo tanto un mnimo de 76 pacientes en
el estudio.
3.1.6 Perodo de estudio

Ocho meses de seguimiento farmacoteraputico o de atencin habitual mejorada con
educacin sanitaria por paciente. A pesar de que un ao podra ser considerado como el
tiempo ideal para valorar y seguir cambios en los valores de adherencia, PA y CT, debidas
a intervenciones que generan modificaciones teraputicas, tanto farmacolgicas como no
farmacolgicas; para este estudio se consider que 8 meses era un perodo adecuado
para el seguimiento, debido a que permita observar mnimo 4 cambios estables en los
valores de adherencia, PA y CT (semanas 2-4, 6-8, 16 y 32). Por ello, durante los 8 meses
de seguimiento se podra valorar al menos 3 veces las variables relacionadas con el
objetivo general del estudio.
3.1.7 Procedimiento detallado del estudio (Figura 2)
Con el propsito de asegurar lo mximo posible el seguimiento de las caractersticas de

un estudio controlado y aleatorio, se asegur el cumplimiento de los siguientes aspectos:
1. A los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin (edades entre 25 y 74 aos que
acudieron a las farmacias comunitarias durante el perodo de estudio con una receta, a su
nombre, de al menos un medicamento cuya indicacin principal era la hipertensin arterial,
las dislipemias, la profilaxis cardiovascular, la diabetes tipo 2 o la enfermedad coronaria) se
les pedi autorizacin para participar en el estudio (consentimiento informado, anexo 1).

2. A los pacientes que aceptaron participar, el investigador (farmacutico de la respectiva
farmacia comunitaria), les hizo una entrevista inicial, que incluy el test de Morisky-Green-
Levine (anexo 4), que consiste en una serie de cuatro preguntas de contraste con
respuesta dicotmica si/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento.
Se pretenden valorar si el enfermo adopta actitudes correctas en relacin al tratamiento
para su enfermedad, se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es
incumplidor. Se considera buen cumplidor al paciente que contesta correctamente a las
cuatro preguntas, mientras que a partir de una respuesta incorrecta se califica como
incumplidor. Las cuatro preguntas se realizaron entremezcladas con la conversacin
durante la entrevista, de forma cordial. Adems, se tomaron y registraron los valores de
colesterol total y presin arterial, y se determin el RCV del paciente (entrevista inicial,
anexo 2). Si el RCV era moderado o alto el paciente fue incluido en el estudio, en caso
contrario No.
3. El investigador (farmacutico de la respectiva farmacia comunitaria) envi por fax o por

correo electrnico el anexo 2 de los pacientes que cumplan los criterios de inclusin a la
coordinacin central del proyecto. La funcin de coordinacin central la cumpli el
coordinador del proyecto y un farmacutico del Centro de Atencin Farmacutica (CAF) del
laboratorio STADA, y tuvo como sede un despacho en las instalaciones de la Facultad de
Farmacia de la Universidad de Granada.
4. El coordinador del proyecto de investigacin asign, en forma aleatoria, el paciente al

programa de seguimiento farmacoteraputico o al proceso de atencin habitual en las
farmacias comunitarias espaolas.
La asignacin se realiz de forma aleatoria en una secuencia uno a uno, mediante un

programa especfico diseado con el programa operativo Linux, el compilador gcc versin
3.3.5 (Debian 1:3.3.5-12) y el lenguaje de programacin C++. La salida del programa fue
un archivo de texto con los resultados, el cual se import al programa Excel para
recuperar los datos.
Bsicamente el programa utilizado: 1) gener una secuencia de mil nmeros aleatorios

(entre el 1 y el 1.000) sin repeticin (equivalente a los 1.000 posibles pacientes
participantes en el estudio); 2) asign el cdigo CERO a 500 nmeros y el cdigo UNO a
los 500 restantes; 3) agrup los 1.000 nmeros aleatorios (500 codificados como UNO y
500 codificados como CERO) en 50 grupos de 20, numerados consecutivamente del 1 al
50.

Por sorteo, el cdigo del grupo intervencin fue el UNO y, por tanto, el del grupo control
fue el CERO. A los farmacuticos participantes en el estudio al inicio el envo del anexo 2,
por fax o por correo electrnico. En dicho formato se recopilaban los datos de los pacientes
a quienes se les haba verificado el cumplimiento de los criterios de inclusin del estudio.
Con dicha informacin, la coordinacin central del estudio verificaba el cumplimiento de los
criterios y, proceda a asignar, por sorteo, uno de los 50 grupos de 20 cdigos definidos
previamente.
En todo momento, el farmacutico desconoci la secuencia respectiva de cdigos que

le corresponda. Finalmente, en cada farmacia, la asignacin al paciente del cdigo fue
determinada por su orden de ingreso al estudio en dicha farmacia.
5. La coordinacin central del proyecto verificaba el cumplimiento de los criterios de

inclusin del paciente e inform, va telefnica y va correo electrnico al investigador
(farmacutico de la respectiva farmacia comunitaria), el grupo de asignacin del paciente
(CONTROL o INTERVENCIN). Debido a las caractersticas de la intervencin (SFT),
despus de asignado el paciente, el farmacutico y el mismo paciente conocan el grupo al
que se haba asignado al paciente; por ello, no fue posible seguir la caracterstica de doble
ciego, deseada para este tipo de estudios.
6. El investigador (farmacutico de la respectiva farmacia comunitaria) cit al paciente

(independiente de su asignacin a la primera entrevista).
7. En esta primera entrevista, el investigador (farmacutico de la respectiva farmacia

comunitaria) aplic el cuestionario sobre conocimiento del RCV del paciente (cuestionario
de conocimiento, anexo 3), brind informacin oral y escrita sobre prevencin
cardiovascular (folleto Como mejorar su salud cardiovascular)343 y cumplimiento
farmacoteraputico, durante el perodo de tiempo que estim conveniente y acorde con las
caractersticas y necesidades del paciente. Finalmente, se aplic nuevamente el
cuestionario de conocimiento, con el propsito de establecer el impacto inmediato de esta
intervencin educativa sobre el conocimiento del paciente sobre los factores de RCV. En
esta segunda oportunidad, el paciente pudo consultar el folleto Como mejorar su salud
cardiovascular343 para responder el cuestionario de conocimiento.

8. Dependiendo del grupo al que pertenece el paciente se sigue el siguiente proceso:
a. Pacientes del grupo control (Atencin habitual en la farmacia-Educacin sanitaria).

Fueron contactados y citados a las semanas 16 y 32 de la primera entrevista. En cada una
de estas citas se realiz el siguiente tratamiento:
- Dispensacin de medicamentos.
- Realizacin del test de Morisky-Green-Levine y el cuestionario de conocimiento.
- Valoracin de los indicadores de los objetivos del estudio (colesterol total y presin
arterial).
- Actividad educativa sanitaria individualizada orientada por el contenido de la gua Cmo
mejorar su salud cardiovascular343 referida a la prevencin cardiovascular, conocimiento
de los objetivos teraputicos que se buscaban de los valores de CT y PA del paciente,
acorde con su situacin clnica y sobre la importancia del cumplimiento
farmacoteraputico. Adems, se imparti educacin sanitaria no farmacolgica,
especialmente sobre alimentacin y actividad fsica.
b. Pacientes del grupo de intervencin (Seguimiento farmacoteraputico Mtodo

Dder225). En cada una de estas citas se realiz el siguiente tratamiento:
- Dispensacin de medicamentos.
- Realizacin del test de Morisky-Green-Levine y el cuestionario de conocimiento (Anexo
3).
- Valoracin de los indicadores de los objetivos del estudio (colesterol total y presin
arterial).
- Actividad educativa sanitaria individualizada orientada por el contenido de la gua Cmo
mejorar su salud cardiovascular343 referida a la prevencin cardiovascular, conocimiento
de los objetivos teraputicos que se buscaban de los valores de CT y PA del paciente,
acorde con su situacin clnica y sobre la importancia del cumplimiento
farmacoteraputico. Adems, se imparti educacin sanitaria no farmacolgica,
especialmente sobre alimentacin y actividad fsica.
- Seguimiento farmacoteraputico personalizado mediante el Mtodo Dder225:

procedimiento establecido y validado ampliamente, en el que se pueden establecer los
siguientes aspectos claves: elaboracin del primer estado de situacin del paciente,
evaluacin e identificacin de sospechas de RNM, intervencin para resolver los RNM y el
nuevo estado de situacin del paciente.

A los pacientes de este grupo se les realiz un mnimo de 4 citas de seguimiento
farmacoteraputico y 4 valoraciones en los indicadores del objetivo primario del estudio
(valores de presin arterial y de colesterol total): la primera, entre la semana 2 y 4 de la
primera entrevista, la segunda, entre la semana 6 y 8 de la primera entrevista, la tercera,
entre la semana 16 y 18 de la primera entrevista, y la ltima a la semana 32 de la primera
entrevista. En la visitas de la semana 16 a 18, y en la de la semana 32, se les aplicaron
nuevamente el test de Morisky-Green-Levine y el cuestionario de conocimiento (Anexo 3).

3.2 MATERIAL
1. Modelo de consentimiento informado (anexo 1)

2. Formato de recoleccin de informacin inicial (anexo 2).
3. Cuestionario de conocimiento (anexo 3).
4. Formato de recogida de datos del test de Morisky-Green-Levine (anexo 4)
5. Folleto Como mejorar su salud cardiovascular343.
6. Gua de actuacin farmacutica en prevencin cardiovascular344.
7. Equipo para cuantificar los niveles de colesterolemia en los pacientes por mtodo seco
(Accutrend GC, Roche Diagnostics S.L.).
8. Tensimetros para medir las cifras de tensin arterial en los pacientes (de mercurio,
aneroide o automtico) recientemente calibrado.
9. Balanzas y medidores de talla para pesar y medir a los pacientes.
10. Programa estadstico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) para tabular y analizar
la informacin.

FIGURA 2. Esquema general del estudio:
Pacientes con receta de medicamentos antihipertensivos, hipolipemiantes, antidiabticos orales, antiagregantes
plaquetarios o nitratos, y sospecha de RCV alto-moderado.
1. Farmacutico: informa del estudio y solicita autorizacin para participar

(consentimiento informado).
Paciente excluido del

estudio. Acepta participar
No
Si
2. Entrevista Inicial. Determinacin de colesterol total,

cifras de presin arterial, valoracin del RCV absoluto y
aplicacin del test de Morisky-Green-Levine.
3. RCV absoluto alto o moderado y cumple

criterios de inclusin (envo por fax a
Granada).
Si
No
INTERVENCIN:
4. Asignacin aleatoria por coordinador del Seguimiento
CONTROL: proyecto (Control, Intervencin) . Farmacoteraputico
Atencin habitual 5. Comunicacin al Farmacutico. 6. Farmacutico cita para
6. Farmacutico cita para Primera Entrevista.
Primera Entrevista.
7. Primera entrevista. Seguimiento farmacoteraputico

7. Primera entrevista. Informacin escrita y oral sobre acorde con el Mtodo Dder. Informacin escrita y oral
prevencin cardiovascular (acorde con el riesgo) y sobre prevencin cardiovascular y adherencia.
adherencia. Aplicacin pre y post del cuestionario de Aplicacin pre y post del cuestionario de conocimiento.
conocimiento.
8. Semana 2-4: Visita de seguimiento y valoracin de

colesterol total y cifras de presin arterial.
8. Semana 16: Visita para valoracin de Colesterol
total y cifras de presin arterial. Aplicacin del
cuestionario de conocimiento y aplicacin del test
de Morisky-Green-Levine.
8. Semana 6-8: Visita de seguimiento y valoracin de
colesterol total y cifras de presin arterial.
8. Semana 32: Visita para valoracin de Colesterol

total y cifras de presin arterial final. Aplicacin del
cuestionario de conocimiento y aplicacin del test
de Morisky-Green-Levine. 8. Semana 16-18: Visita de seguimiento y valoracin
de CT y cifras de PA. Aplicacin del cuestionario de
conocimiento y del test de Morisky-Green-Levine.
8. Semana 32: Visita de seguimiento y valoracin de

colesterol total y cifras de presin arterial. Aplicacin
del cuestionario de conocimiento y del del test de
Morisky-Green-Levine.

3.3 VARIABLES RELACIONADAS CON LOS OBJETIVOS
3.3.1 Variables del objetivo general.
-Resultados de Adherencia cualitativos del test de Morisky-Green-Levine iniciales,

intermedios y finales: Cumplidor o No Cumplidor. Su medicin se realiz aplicando el test
de Morisky-Green-Levine, que consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con
respuesta dicotmica si/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento.
Se considera buen cumplidor al paciente que contesta correctamente a las cuatro
preguntas No/ Si/ No/ No, mientras que a partir de una respuesta incorrecta se califica
como incumplidor. Las cuatro preguntas se realizaron entremezcladas con la conversacin
durante la entrevista, de forma cordial.
- Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

- Toma los medicamentos a las horas indicadas?
- Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicacin?
- Si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomarla?
-Resultados de Adherencia cuantitativos del test de Morisky-Green-Levine iniciales,

intermedios y finales: Promedio del valor de respuestas acertadas del test de Morisky-
Green en cada grupo. Se considera el valor de 4 la mxima adherencia.
-Cifras de PA buscadas: En general deben ser inferiores a 140/90 mmHg y en pacientes

co DM, insuficiencia renal, IAM o ictus, deben ser inferiores a 130/80 mmHg. La medicin
del valor de la tensin arterial sistlica y diastlica se realiz de acuerdo con las
recomendaciones de las guas internacionales, tras 5 minutos de reposo y utilizando un
instrumento recientemente calibrado (de mercurio, aneroide o automtico)290. Su valor
corresponde al promedio de 2 medidas en posicin sentado, con un espacio de unos 3-5
minutos. Sus unidades son milmetros de mercurio (mmHg).
-Cifras de CT buscadas: Para los pacientes en prevencin primaria deben ser valores
inferiores a 200 mg/dL y en pacientes en prevencin secundaria inferiores a 175 mg/dL. La
concentracin plasmtica del CT se mide en miligramos por decilitro (mg/dL) y se obtiene
al cuantificar los niveles de colesterol total en una muestra de sangre capilar del dedo
ndice, utilizando el equipo Accutrend GL (Roche Diagnostics, S.L., Barcelona). Este
equipo permite cuantificar los niveles de colesterol total en 3 minutos, y la precisin y
fiabilidad de las mediciones obtenidas han sido establecidas en estudios previos y

generalmente, sus valores son levemente inferiores a los obtenidos de sangre venosa y
por qumica hmeda341.
3.3.2 Variables de los objetivos especficos.
-Valores de PA y CT: valor promedio de PA y CT. Expresado en mmHg y mg/dL,

respectivamente.
-Edad: variable cuatitativa continua, en aos cumplidos del paciente.
-Gnero: variable dicotmica, masculina o femenina.
-RCV: probabilidad a 10 aos de padecer una de las formas de ECV (enfermedad

coronaria, cerebrovascular o perifrica). La medicin se realiz mediante el mtodo
propuesto por el equipo de trabajo que elabor la gua del proceso asistencial integrado
para el riesgo cardiovascular, en la Comunidad Autnoma de Andaluca, resultante de la
adaptacin de las propuestas de Wilson y Grundy, basadas en el estudio Framinghan, que
predice el riesgo coronario a 10 aos y el mtodo propuesto por el Sistema SCORE. Las
categoras que se establecen son: alto: RCV mayor al 20% (mayor o igual al 5% por el
Sistema SCORE). Moderado: RCV entre 11 y 20% (entre el 2 y 4% por el Sistema
SCORE). Leve: RCV menor del 10% (menor al 2% por el Sistema SCORE).

3.4 ANLISIS ESTADSTICO
La elaboracin de la base de datos se someti a reglas de coherencia interna y a

rangos para controlar las inconsistencias y/o fallos en la tabulacin de los datos.
Las caractersticas iniciales entre grupos (SFT y Atencin habitual en la farmacia con
educacin sanitaria) se compararon mediante Chi cuadrado para proporciones y
porcentajes, y t de Student para variables continuas. Los porcentajes de pacientes con
valores de PA, CT y PA/CT dentro de los objetivos teraputicos, acordes con su situacin
clnica, y la Adherencia cualitativa M-G, al inicio, semana 16 y final del estudio, mediante el
estadstico Chi cuadrado para grupos independientes. Los valores de PAS, PAD, CT y la
Adherencia M-G-L se compraron utilizando t de Student para grupos independientes.
La relacin entre la adherencia inicial cualitativa y los objetivos teraputicos iniciales

(porcentajes de pacientes cumplidores o incumplidores que alcanzaron los objetivos
teraputicos en logro de objetivos de cifras de HTA Inicial, logro de objetivos de cifras de
CT Inicial, logro de objetivos de PA y CT Inicial, PAS inicial, PAD inicial y CT inicial), se
cotejan mediante anlisis estadstico de la prueba t de Student para muestras relacionadas
de los pacientes cumplidores e incumplidores.
Asimismo, la relacin entre la adherencia final cualitativa y los objetivos teraputicos

finales (porcentajes de pacientes cumplidores o incumplidores que alcanzaron los objetivos
teraputicos en logro de objetivos de cifras de HTA final, logro de objetivos de cifras de CT
final, logro de objetivos de PA y CT final, PAS final, PAD final y CT final), se cotejan
mediante anlisis estadstico de la prueba t de Student para muestras relacionadas de los
pacientes cumplidores e incumplidores.
La relacin entre ser un paciente cumplidor al inicio del estudio y los logros de objetivos
teraputicos en las variables de logro de objetivos de cifras de HTA, logro de objetivos de
cifras de CT y logro de objetivos de PA y CT, se realizaron mediante la prueba no
paramtrica de McNemar.
De la misma forma, para establecer si exista relacin entre ser un paciente cumplidor al
final del estudio y los logros de objetivos teraputicos en las variables de logro de objetivos
de cifras de HTA, logro de objetivos de cifras de CT y logro de objetivos de PA y CT, se
realizaron mediante la prueba no paramtrica de McNemar.

Para identificar variables predictoras de la Adherencia cualitativa inicial y final en todos
los pacientes, se realiz el anlisis divariado (cumplidor vs cada variable), mediante la
prueba de Chi cuadrado para el anlisis de variables cualitativas y la prueba t de Student
para el anlisis de variables cuantitatrivas. Las variables que presentaron un valor de p <
de 0,20, seran sometidas a una regresin logstica para identificar realmente cuales
explicaban la adherencia.
Todos los anlisis se realizaron utilizando el programa SPSS versin 15,0 (SPSS Inc,
Chicago, III). Valores de p menores a 0,05 fueron considerados estadsticamente
significativos (IC: 95%).

3.5 ASPECTOS TICOS
El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comit de tica de la Universidad de

Granada. La participacin en el estudio fue voluntaria, para lo cual los pacientes firmaron
un consentimiento informado. Acorde con la categora de RCV y la presencia de
deteminados factores de riesgo, al paciente se le aport una actividad educativa con
informacin personalizada, tendente a mejorar o controlar los factores de riesgo
modificables directa o indirectamente con medidas higinico-dietticas. Adems, se le
inform de los objetivos teraputicos relacionados con sus factores de RCV y se le entreg
un documento escrito con la informacin considerada como bsica sobre la ECV y sus
factores de riesgo343.

Resultados

4. RESULTADOS
4.1 CARACTERSTICAS SOCIO-DEMOGRFICAS Y CLNICAS DE LA POBLACIN.
El nmero de pacientes incorporados a este estudio fue de 85 (inicialmente 87, pero

hubo dos prdidas). Estos pacientes se correspondan con 9 farmacias colaboradoras que
presentaron una media de 9,4 pacientes por farmacia, siendo el mximo 20 pacientes y el
mnimo 1 paciente (20, 18, 17, 10, 7, 7, 4, 1 y 1 paciente/s por farmacia, respectivamente).
Por lo tanto, la investigacin fue iniciada por estos 85 pacientes, y el anlisis, resultados y
conclusiones de los objetivos de este nuevo estudio llamado: EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO quedaron distribuidos de forma aleatoria, 41 pacientes en el grupo
control y 44 pacientes en el grupo intervencin. Las causas de abandono del estudio
aparecen indicadas en la tabla 3.
Tabla 3. Participacin y pacientes que finalizan el estudio.
Observaciones
Abandono por Abandono por

Sin cambio de muerte o por
observaciones residencia o por evento Total
prdidad de cardiovascular
contacto
Paciente finaliza NO 0 1 1 2
el estudio SI 85 0 0 85
Total 85 1 1 87
Las caractersticas socio-demogrficas se muestran en la tabla 4, encontrndose que

presentaban una edad media (DT) de 63,51 aos cumplidos (8,77). En el grupo control la
edad media fue 62,71 (8,19) aos cumplidos, mientras que el grupo intervencin 64,25
(9,31) aos cumplidos, con un valor de p de 0,421. En el resto de las caractersticas
socio-demogrficas de los pacientes incluidos en el estudio (gnero, nivel educativo,
estado civil y percepcin del estado de salud) tampoco se encontraron diferencias
estadsticamente significativa entre el grupo control y el grupo intervencin (p>0,05);
gnero (p=0,622); nivel educativo (p=0,848); estado civil (p=0,914) y percepcin del estado
de salud con un valor de p de 0,741.

Tabla 4. Caractersticas socio-demogrficas de los 85 pacientes incluidos en el estudio y
distribucin acorde con el grupo de asignacin aleatoria.
Grupo Grupo Grupo
Total Control Intervencin
Variables
N=85 N=41 N=44 Valor de
n % n % n % p*
Media 63,51 -- 62,71 -- 64,25 --
Desv. Tip. 8,770 -- 8,192 -- 9,309 --
Edad Minimo 30 -- -- -- -- -- 0,421
Mximo 74 -- -- -- -- --
Mujer 35 41,20 18 43,91 17 38,64
Gnero Hombre 50 58,80 23 56,09 27 61,36 0,622
Sin estudios o 68 80 32 78,05 36 81,82
Primarios
Nivel Secundarios 5 5,90 3 7,32 2 4,55 0,848
Educativo Universitarios 12 14,10 6 14,63 6 13,63
Tcnicos
Estado Sin pareja 17 20 8 19,52 9 20,45
Civil Con pareja 68 80 33 80,48 35 79,55 0,914
Percepcin Regular,malo, 65 76,50 32 78,04 33 75
muy malo
estado de 0,741
Bueno, 20 23,50 9 21,96 11 25
salud excelente
Grupo de Control 41 48,20 41 100 -- -- --
asignacin Intervencin 44 51,80 -- -- 44 100 --
* Entre pacientes asignados al grupo control y al grupo intervencin.
En las tablas 5, 6 y 7 se reflejan las caractersticas clnicas descriptivas de los pacientes

incluidos en el estudio, donde se observa que la asignacin aleatoria permite obtener un
balance adecuado en la distribucin de ambos grupos por sus caractersticas clnicas. La
comparacin de los pacientes por sus caractersticas clnicas, acorde con el grupo
asignado, no mostr diferencias significativas.

Tabla 5. Caractersticas clnicas descriptivas de los 85 pacientes incluidos en el
estudio y distribucin acorde con el grupo de asignacin aleatoria.
Grupo Grupo Grupo
Total Control Intervencin Valor de p*
Variables
N=85 N=41 N=44
Media 141,22 139,68 142,66
Desv. Tip. 17,813 18,631 17,104
PAS inicial Minimo 93 -- -- 0,445
(mmHg) Mximo 175 -- --
Media 83,16 83,63 82,73
PAD inicial Desv. Tip. 9,267 10,681 7,825
(mmHg) Mnimo 50 -- -- 0,655
Mximo 108 -- --
Media 183,11 181,49 184,61
Colesterol
Desv. Tip. 34,972 36,547 33,793
Total
inicial Mnimo 150 -- -- 0,683
(mg/dL)
Mximo 334 -- --
Media 3,51 3,39 3,61
Desv. Tip. 0,921 1,070 0,754
Adherencia
inicial (MG) Mnimo 0 -- -- 0,266
Mximo 4 -- --

Tabla 6. Frecuencia de las caractersticas clnicas de los pacientes incluidos en
el estudio.
Grupo Grupo Grupo
Total Control Intervencin Valor
Variables
N=85 N=41 N=44 de p*
n % n % n %
Presencia Sin HTA 6 7,1 2 4,88 4 9,09
de HTA ConHTA 79 92,9 39 95,12 40 90,91 0,449
Presencia Sin 34 40 16 39,02 18 40,91
de Dislipemia
0,859
Dislipemia Con 51 60 25 60,98 26 59,09
Dislipemia
Sin HTA y 36 42,4 17 41,46 19 43,18
Presencia Dislipemia
0,873
de HTA y Con HTA 49 57,6 24 58,54 25 56,82
Dislipemia y
Dislipemia
RCV alto Sin RCV 31 36,5 11 26,83 20 45,45
sin alto
necesidad 0,075
RCV alto
de sin
valoracin valoracin 54 63,5 30 73,17 24 54,55
Presencia Sin DM 45 52,9 19 46,34 26 59,09
de
Con DM 40 47,1 22 53,66 18 40,91 0,239
diabetes
Historia Sin IAM 78 91,8 38 92,68 40 90,91
de IAM Con IAM 7 8,2 3 7,32 4 9,09 0,766
Condicin Sin CCA 78 91,8 37 90,24 41 93,18
clnica
Con CCA 7 8,2 4 9,76 3 6,82 0,622
asociada
Tipo de Primaria 67 78,8 30 73,17 37 84,09
prevencin
CV Secundaria 18 21,2 11 26,83 7 15,91 0,218
Sin ECV 67 78,8 30 73,17 37 84,09
IAM 7 8,2 3 7,32 4 9,09
Forma
Ang. Pecho 6 7,1 5 12,20 1 2,27
clnica de
ECV Enf. cerebro- 1 1,2 1 2,44 0 0 0,350
vascular
Enf. arterial 4 4,7 2 4,87 2 4,55
perifrica

Tabla 7. Logro de objetivos teraputicos iniciales en PA, CT, PA/CT y Adherencia.
Grupo Grupo Grupo
Total Control Intervencin Valor
Variables
N=85 N=41 N=44 de p*
n % n % n %
Logro de NO 50 58,8 24 58,54 26 59,09
objetivos
cifras HTA SI 35 41,2 17 41,46 18 40,91 0,959
INICIAL
Logro de NO 34 40 16 39,02 18 40,91
objetivos
cifras COL SI 51 60 25 60,98 26 59,09 0,859
TOT INICIAL
Logro de NO 64 75,3 31 75,61 33 75
objetivos de
PA y CT SI 21 24,7 10 24,39 11 25 0,948
INICIAL
Adherencia No 31 36,5 17 41,46 14 31,82
INICIAL
cumplidor
Cualitativa 0,362
Cumplidor 54 63,5 24 58,54 30 68,18
En relacin con la presencia de las patologas relacionadas con los objetivos

teraputicos, hubo 79 pacientes que informaron (o se identific con los datos obtenidos en
la primera cita), que presentaban HTA (92,9%), 39 (95,12%) en el grupo control y 40
(90,91%) en el grupo intervencin; 51 (60%) indicaron que tenan dislipemia, (o se
identific con la informacin de la primera cita, se hallaron valores de colesterol total
superiores a 250 mg/dL), que estaban repartidos 25 (60,98%) en el grupo control y 26
(59,09%) en el grupo intervencin. Con los datos e informacin proporcionados por el
paciente en la primera cita presentaban HTA y dislipemia 49 pacientes (57,6%), 24
(58,54%) en el grupo control y 25 (56,82%) en el grupo intervencin; 40 (47,1%)
presentaban diabetes, 7 (8,2%) tenan historial de IAM, 54 (63,5%) RCV alto sin necesidad
de valoracin. Por otra parte 18 (21,1%) pacientes presentaban prevencin secundaria, 6
(7,1%) angina de pecho, 1 (1,2%), encuadrado en el grupo control enfermedad cerebro-
vascular y 4 (4,7%) enfermedad arterial perifrica.
Al comparar la distribucin de las caractersticas clnicas iniciales de los 85 pacientes

del estudio no se encontraron diferencias significativas por el grupo de asignacin. Slo el
valor de RCV alto sin necesidad de valoracin present peor balance al ser algo superior
en el grupo control: 30 (73,17%) versus en el grupo intervencin 24 (54,55%), valor de p de
0,075.

Por otra parte, al estudiar las variables relacionadas con el logro de objetivos
teraputicos iniciales (Tabla 7), acordes con su situacin clnica de PA, CT, PA/CT y
Adherencia en los 85 pacientes que finalizaron el estudio 35 (41,2%), 51 (60%), 21 (24,7%)
y 54 (63,5%) presentaban unos valores de PA, CT, PA/CT y Adherencia cualitativa acordes
con su situacin clnica, respectivamente y al comparar por grupos la distribucin de los
pacientes que cumplan con el objetivo teraputico relacionado con las cifras de PA, CT,
PA/CT y con la Adherencia, no se encontraron diferencias significativas, lo que indica que
la asignacin aleatoria gener un balance adecuado a la distribucin de los 85 pacientes
que finalizaron el estudio (Figura 3).
FIGURA 3. Porcentajes iniciales de pacientes por grupos que cum plan objetivos
teraputicos en PA, CT, PA/CT y pacientes con adherencia inicial.
80 Diferencia 9,64%
iniciales y pacientes con adherencia inicial.
% de pacientes con objetivos teraputicos
Diferencia 1,89% (p=0,362)

70 (p=0,859) Control
60 Diferencia 0,55% Intervencin
68,18
(p=0,959)
59,09
50 60,98
58,54
Diferencia 0,61%
(p=0,948)
40
41,46
40,91
30
20
24,39
25
10
0
Objetivo Objetivo Objetivo Adherencia
teraputico de teraputico de teraputico de inicial cualitativo
cifras de PA cifras de CT PA/CT inicial
inicial inicial
La asignacin aleatoria gener un balance adecuado en la distribucin en los dos

grupos de los pacientes por sus caractersticas sociodemogrficas (Tabla 4), clnicas
(Tabla 5), frecuencia de las caractersticas clnicas (Tabla 6) y logro de objetivos
teraputicos iniciales (Tabla 7 y Figura 3).

4.2 RESULTADOS CLNICOS RELACIONADOS CON LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO.
4.2.1 Evolucin temporal de los resultados relacionados con los objetivos del
estudio
Al analizar los resultados alcanzados con los objetivos del estudio por grupo de
asignacin de los 85 pacientes incluidos, se encontr que en el grupo control (Atencin
habitual en la farmacia-Educacin sanitaria) las medias iniciales (DT) de Adherencia
Morisky-Green-Levine, en nmero de respuestas correctas, PAS, PAD, en mmHg, y de CT,
en mg/dL (datos de 41 pacientes) fueron: 3,39 (1,070), 139,68 (18,631), 83,63 (10,681)
y 181,49 (36,547), respectivamente. Las medias intermedias (DT) correspondientes a la
semana 16 de Adherencia M-G, PAS, PAD, en mmHg, y de CT, en mg/dL (datos de 41
pacientes) fueron: 3,59 (0,836), 137,20 (18,351), 82,22 (10,558) y 178,22 (30,726),
respectivamente. Mientras que las medias finales (DT) de Adherencia Morisky-Green-
Levine, PAS, PAD, en mmHg, y de CT, en mg/dL (datos de 41 pacientes) fueron,
respectivamente, 3,56 (0,976), 137,10 (17,365), 83,59 (11,283) y 179,98 (31,185).
Por otra parte, en el grupo intervencin (Seguimiento Farmacoteraputico mediante el

Mtodo Dder) las medias iniciales (DT) de Adherencia M-G, PAS, PAD, en mmHg, y de
CT, en mg/dL (datos de 44 pacientes) fueron: 3,61 (0,754), 142,66 (17,104), 82,73
(7,825) y 184,61 (33,793), respectivamente. Las medias intermedias (DT)
correspondientes a la semana 16 de Adherencia M-G-L, PAS, PAD, en mmHg, y de CT, en
mg/dL (datos de 44 pacientes) fueron: 3,82 (0,390), 132,82 (13,010), 77.05 (7,465) y
179,70 (31,424), respectivamente. Mientras que las medias finales (DT) de Adherencia M-
G-L, en nmero de respuestas correctas, PAS, PAD, en mmHg, y de CT, en mg/dL (datos
de 44 pacientes) fueron, respectivamente, 3,89 (0,387), 136,41 (17,225), 79,66 (8,556)
y 172,59 (23,872) (Tabla 8).
En la tabla 8 y en las figuras 4 (Adherencia), 5 (PAS), 6 (PAD) y 7 (CT), se presenta la

evolucin de parmetros relacionados con los objetivos del estudio. En general, entre las
medias de los valores de los datos de los pacientes asignados al grupo control y al grupo
intervencin, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre ellos,
salvo en la adherencia final con un valor de p de 0,044 y en la PAD Intermedia con un valor
de p de 0,010.

Tabla 8. Evolucin de las medias de Adherencia, PAS, PAD y CT por grupos de asignacin.
Parmetro GRUPO Media Desv. Error tp. Diferencia Valor de p*

tp. de la (IC95%)
media
Control 3,39 1,070 0,167
Adherencia -0,22 (-0,62 a 0,174)
Inicial M-G Intervencin 3,61 0,754 0,114 0,266
Adherencia Control 3,59 0,836 0,131
Intermedia -0,23 (-0,511 a 0,046)
M-G Intervencin 3,82 0,390 0,059 0,100
Adherencia Control 3,56 0,976 0,152
Final M-G -0,33 (-0,642 a - 0,009)
Intervencin 3,89 0,387 0,058 0,044(ES)**
PAS Control 139,68 18,631 2,910
Inicial -2,98 (-10,685 a 4,733)
Intervencin 142,66 17,104 2,579 0,445
PAS Control 137,20 18,351 2,866
Intermedia 4,38 (-2,449 a 11,203)
Intervencin 132,82 13,010 1,961 0,206
PAS Control 137,10 17,365 2,712
Final 0,69 (-6,777 a 8,154)
Intervencin 136,41 17,225 2,597 0,855
PAD Control 83,63 10,681 1,668
Inicial 0,91 (-3,113 a 4,927)
Intervencin 82,73 7,825 1,180 0,655
PAD Control 82,22 10,558 1,649
Intermedia 5,17 (1,251 a 9,098)
Intervencin 77,05 7,465 1,125 0,010(ES)**
PAD Control 83,59 11,283 1,762
Final 3,93 (-0,375 a 8,228)
Intervencin 79,66 8,556 1,290 0,073
CT Control 181,49 36,547 5,708
Inicial -3,13 (-18,300 a 12,048)
Intervencin 184,61 33,793 5,094 0,683
CT Control 178,22 30,726 4,799
Intermedio -1,49 (-14,907 a 11,937)
Intervencin 179,71 31,424 4,737 0,826
CT Control 179,98 31,185 4,870
Final 7,38 (-4,548 a 19,317)
Intervencin 172,59 23,872 3,599 0,222
** (ES): Estadsticamente significativo.

FIGURA 4. Evolucin del promedio de adherencia de los
grupos control e intervencin.
4
3,89
3,9 3,82
P=0,100
3,8 P=0,266 P=0,044
3,7
Morisky-Green
3,61 3,59
Adherencia
3,6 3,56
Control
3,5 Intervencin
3,39
3,4
3,3
3,2
3,1
Adherencia Inicial Adherencia Adherencia Final
Intermedia
FIGURA 5. Evolucin de la PAS de los grupos control e intervencin
144 142,66
P=0,455
142
139,68
140 P=0,206 P=0,855
138 137,2 137,1

136,41
mmHg
136 Control
134 Intervencin
131,82
132
130
128
126
PAS Inicial PAS Intermedia PAS Final

FIGURA 6. Evolucin de la PAD de los grupos control e intervencin
86
83,63 P=0,010 83,59 P=0,073
84
82,73
82,22
82
P=0,655 79,66
80
mmHg
Control
78 Intervencin
77,05
76
74
72
PAD Inicial PAD Intermedia PAD Final
FIGURA 7. Evolucin de los promedios de CT de los grupos control e

intervencin
186 184,61
184 P=0,826 P=0,222
181,49
182
179,7 179,98
180
mg/dL
178,22
178
176 P=0,683
Control
174 172,59
Intervencin
172
170
168
166
CT Inicial CT Intermedio CT Final

4.2.2 Comparacin (antesdespus) de los resultados relacionados con los objetivos
del estudio
4.2.2.1 Datos globales de todos los pacientes.
La compararacin de los datos iniciales, intermedios y finales (antes-despus) de PAS,
PAD, CT, Logro de objetivos de cifras de HTA, Logro de objetivos de cifras de CT, Logro
de objetivos de cifras de PA/CT, Adherencia M-G-L y Adherencia, de todos los pacientes
que finalizaron el estudio mediante anlisis estadstico de la prueba t de Student para
muestras relacionadas se presenta en la tabla 9.
Tabla 9. Prueba de muestras relacionadas de datos Inicial-Intermedio-Final (antesdespus)

de Todos los Pacientes. (n=85)
Diferencia
Variables Valor Valor Final Desv. Tp. (intervalo de p
Inicial (Difer. Rel.) confianza del 95%)
PAS inicial-
PAS final* 141,22 136,74 15,144 -4,48 (-7,75 a -1,22) 0,008 (ES)**
PAS inicial.-
PAS intermedia* 141,22 134,93 16,318 -6,29 (-9,81 a -2,77) 0,001 (ES)
PAD inicial-
PAD final* 83,16 81,55 8,324 -1,61 (-3,41 a 0,18) 0,078
PAD inicial-
PAD intermedia* 83,16 79,54 8,980 -3,62 (-5,56 a -1,69) <0,001 (ES)
CT inicial-
CT final*** 183,11 176,15 25,946 -6,96 (-12,55 a 1,36) 0,016 (ES)
CT inicial-
CT intermedio*** 183,11 178,99 23,321 -4,12 (-9,15 a 0,91) 0,107
Logro objetivos
cifras (HTA 41,2% 56,5% 0,5234 15,3 (4 a 26,6) 0,009 (ES)
Inicial- HTA Final)
Logro objetivos
cifras (HTA 41,2% 54,1% 0,5730 12,9 (0,6 a 25,3) 0,040 (ES)
Inicial- HTA
Intermedia)
Logro objetivos
cifras (CT Inicial- 60% 69,4% 0,4787 9,4 (0,9 a 19,7) 0,073
CT Final)
Logro objetivos
cifras 60% 67,1% 0,4306 7,1 (-2,2 a 16,3) 0,134
(CT Inicial-
CT Intermedio)
Logro objetivos
cifras (PA y CT 24,7% 37,6% 0,5068 12,9 (2 a 23,9) 0,21
Inicial-PA y CT
Final)
Logro objetivos
cifras (PA y CT 24,7% 38,8% 0,5153 14,1 (3 a 25,2) 0,013 (ES)
Inicial-PA y CT
Intermedio)
Adherencia
Inicial MGL- 3,51 3,73 0,891 0,22 (0,03 a 0,42) 0,023 (ES)
Adherencia Final
MGL****
Adherencia
Inicial MGL-
Adherencia 3,51 3,71 0,720 0,20 (0,04 a 0,36) 0,012 (ES)
Intermedia
MGL****
Adherencia
Inicial
Cualitativo- 63,5% 90,6% 0,4469 27,1 (17,4 a 36,7) <0,001 (ES)
Adherencia Final
Cualitativo
* mmHg. ** (ES): Estadsticamente significativo. *** mg/dL. **** Respuestas Acertadas M-G.
- Prueba estadstica aplicada: Prueba T todos los pacientes. Prueba de muestras relacionadas.

En relacin con los resultados alcanzados en el grupo total de pacientes, las medias
iniciales, intermedias y finales (datos de los 85 pacientes) de PAS, en mmHg fueron 141,22
(17,813), 134,93 (15,870) y 136,74 (17,193), respectivamente. La PAD, en mmHg
present las siguientes medias 83,16 (9,267), 79,54 (9,401) y 81,55 (10,099),
respectivamente. Mientras que las medias de CT, en mg/dL, respectivamente fueron en los
tres momentos estudiados 183,11 (34,972), 178,99 (30,913) y 176,15 (27,723). Por
otra parte, las medias de Adherencia M-G-L fueron, respectivamente 3,51 (0,921), 3,71
(0,651) y 3,73 (0,746). Adems, los porcentajes de pacientes que alcanzaron sus
objetivos teraputicos, acorde con su situacin clnica, aumentaron, pasando del 41,2% al
56,5%, del 60% al 69,4%, del 24,7% al 37,6% y del 63,5% al 90,6%, en cifras de PA,
valores de CT, cifras/valores de PA/CT y en adherencia cualitativa M-G-L, respectivamente
(Figura 16). En la tabla 9 y en las figuras 8 (Adherencia M-G-L), 9 (PAS), 10 (PAD), 11
(CT), 12 (objetivos de PA), 13 (objetivos de CT), 14 (objetivos de PA/CT) y 15 (Adherencia
cualitativa) se presentan los cambios observados durante los 3 momentos (inicio, semana
16 y semana 32) de medicin conjunta de los diferentes indicadores o parmetros de los
pacientes del estudio.
FIGURA 8 . Evolucin del promedio de Adherencia M-G durante el

estudio: total y por grupos.
4
3,9 3,89
3,82
3,8
3,71 3,73
3,7
Morisky-Green
Adherencia
3,61 Total
3,6 3,59
3,56 Control
3,5 3,51
Intervencin
3,4 3,39
3,3
3,2
3,1
Adherencia Inicial Adherencia Adherencia Final
Intermedia

FIGURA 9. Evolucin de las medias de PAS durante el estudio: total y por
grupos.
144
142,66
142
141,22
140 139,68
138 137,1
137,2
136,74
mmHg
136
136,41
134,93
134
132 131,82 Total
130 Control
128 Intervencin
126
PAS Inicial PAS Intermedia PAS Final
FIGURA 10. Evolucin de las medias de PAD durante el estudio: total y

por grupos.
86
84 83,63
83,59
83,16
82 82,22
82,73 81,55
80 Total
mmHg
79,54 79,66
Control
78 Intervencin
77,05
76
74
72
PAD Inicial PAD Intermedia PAD Final

FIGURA 11. Evolucin de las medias de CT durante el estudio: total y por
grupos.
186
184,61
184
183,11
182 181,49 179,7
180 179,98
mg/dL
178,99
178
178,22 Total
176 176,15
Control
174 Intervencin
172,59
172
170
168
166
CT Inicial CT Intermedio CT Final
FIGURA 12. Porcentaje de pacientes que alcanzaron los objetivos

teraputicos en cifras de PA durante el estudio: total y por grupos.
70
% de pacientes con objetivos
63,6 59,1
60
teraputicos de PA
56,5
54,1
50 41,5 53,7
43,9 Total
40 41,22
40,9 Control
30
Intervencin
20
10
0
Objetivo Objetivo Objetivo
teraputico cifras teraputico cifras teraputico cifras
de PA inicial de PA intermedia de PA final

teraputicos en cifras de CT durante el estudio: total y por grupos.
80
% de pacientes con objetivos
67,1 75
68,2
70 61
69,4
teraputicos de CT
60 60 65,9 63,4
50 59,1 Total
40 Control
30 Intervencin
20
10
0
teraputico niveles teraputico niveles teraputico niveles
de CT inicial de CT intermedio de CT final

teraputicos en cifras de PA y CT durante el estudio: total y por grupos.
% de pacientes con objetivos teraputicos de
60
50 47,7
38,6
40 37,6
38,8 Total
PA/CT
24,4 36,6
30 Control
29,3
24,7
Intervencin
20
25
10
0
teraputico PA y teraputico PA y teraputico PA y
CT inicial CT intermedio CT final

FIGURA 15. Porcentaje de pacientes cumplidores durante el estudio: total
y por grupos .
% de pacientes con adherencia cualitativa
120
95,5
100 81,81
90,6
80 58,5 85,4
78,82 Total
63,5 75,6
60 Control
68,2
Intervencin
40
20
0
Adherencia Adherencia Adherencia
cualitativa inicial cualitativa cualitativa final
intermedia
Semana 32
De forma global, al final de la semana 32, en los pacientes del estudio se logr:
-Un aumento estadsticamente significativo del 27,1% (p<0,001; IC95%:17,4 a 36,7) en el
valor inicial de la adherencia cualitativa, el cual pas de 63,5% a 90,6%.
-Un aumento estadsticamente significativo de la Adherencia M-G-L, en respuestas
acertadas, de 0,22 (p=0,023; IC95%:0,03 a 0,42), el cual pas de 3,51 a 3,73.
-Paralelamente, se produjo un aumento estadisticamente significativo del 15,3% (p=0,009;

IC95%:4 a 26,6) en el valor inicial del porcentaje de pacientes que alcanz el objetivo
teraputico en cifras de PA, acorde con su situacin clnica, el cual pas del 41,2% al
56,5%.
-Un aumento no estadsticamente significativo del 9,4% (p=0,073; IC95%:0,9 a 19,7) en el
valor inicial del porcentaje de pacientes que alcanzaba el objetivo teraputico en cifras de
CT, acorde con su situacin clnica, el cual pas del 60% al 69,4%.
-Un aumento no estadsticamente significativo del 12,9% (p=0,21; IC95%:2 a 23,9) en el
PA y CT, acorde con su situacin cnica, el cual pas del 24,7% al 37,6%.
-Una disminucin estadsticamente significativa en los valores medios de PAS, en mmHg,
de -4,48 (p=0,008; IC95%: -7,75 a -1,22).

-Una disminucin no estadsticamente significativa en los valores medios de PAD, en
mmHg, de -1,61 (p=0,078; IC95%:-3,41 a 0,18).
-Una disminucin estadsticamente significativa en los valores medios de CT, en mg/dL, de
-6,96 (p=0,016; IC95%:-12,55 a 1,36).
Semana 16
Se comprueba que los logros conseguidos en la semana 16 (mitad de tiempo del

estudio) son en ocasiones muy similares o incluso mejores que al final del estudio (semana
32), por tanto se analiz, tambin, de forma global, al final de la semana 16, todos los
pacientes, logrndose:
-Un aumento estadsticamente significativo (semana 16), de la Adherencia M-G-L, en
respuestas acertadas, de 0,20 (p=0,012; IC95%:0,04 a 0,36), el cual pas de 3,51 a 3,71.
Lo cual representa un 90,90% del aumento obtenido al final del estudio.
-Paralelamente, se produjo un aumento estadsticamente significativo del 12,9% (p=0,040;

IC95%:0,6 a 25,3) en el valor inicial del porcentaje de pacientes que alcanz el objetivo
teraputico en cifras de PA, acorde con su situacin clnica, el cual pas a mitad del
estudio del 41,2% al 54,1%. Lo cual representa un 84,31% del aumento obtenido al final.
-Un aumento no estadsticamente significativo del 7,1% (p=0,134; IC95%:-2,2 a 16,3) en el
CT, acorde con su situacin clnica, el cual pas a mitad del estudio del 60% al 67,1%.
Esto, representa un 75,53% del aumento obtenido al final del estudio.
-Un aumento estadsticamente significativo del 14,1% (p=0,013; IC95%:3 a 25,2) en el
PA y CT, acorde con su situacin cnica, el cual pas a mitad del estudio del 24,7% al
38,8%. Lo cual representa un 109,13% del aumento obtenido al final del estudio. Por tanto,
el valor intermedio se redujo en 1,2% en el porcentaje de pacientes que alcanzaba el
objetivo teraputico en cifras de PA y CT.
-Una disminucin estadsticamente significativa, a mitad del estudio, en los valores medios
de PAS y PAD, en mmHg, de -6,29 (p=0,001; IC95%: -9,81 a -2,77) y -3,62 (p<0,001;
IC95%:-5,56 a -1,69), respectivamente. Representa un 140,40% y 224,84%,
respectivamente, de la disminucin obtenida al final del estudio. Por tanto, el valor
intermedio se redujo en 1,81 mmHg y 2,01 mmHg, respectivamente, en los valores medios
de PAS y PAD.

-Una disminucin no estadsticamente significativa, a mitad del estudio, en los valores
medios de CT, en mg/dL, de -4,12 (p=0,107; IC95%:-9,15 a 0,91). Esto representa un
59,28% de la disminucin obtenida al final del estudio.
FIGURA16. Porcentaje de pacientes iniciales, intermedios y finales con objetivos

teraputicos en cifras de PA, niveles de CT, PA/CT y Adherencia Cualitativa M-G
en todos los pacientes (n=85).
90 85,4 Inicial
78,82
Intermedia
80
65,9 Final
70 63,9
58,5 61
60
% pacientes con objetivos
53,7
50 41,5 43,9
teraputicos.
36,6
40
29,3
30 24,4
20
10
0
Adherencia Presin arterial Colesterol total PA/CT
cualitativa
Tipos de objetivos teraputicos

4.2.2.2 Datos de todos los pacientes por grupo de asignacin. Grupo Control.
En las tablas 10 y 11 se muestran la compararacin de los datos iniciales, intermedios y
finales, mediante anlisis estadstico de la prueba t de Student para muestras relacionadas
de PAS, PAD, CT, logro de objetivos de cifras de HTA, logro de objetivos de cifras de CT,
logro de objetivos de cifras de PA/CT, adherencia M-G-L y adherencia, de los pacientes del
grupo control (tabla 10) e intervencin (tabla 11), que finalizaron el estudio.
Tabla 10. Prueba de muestras relacionadas de datos Inicial-Intermedio-Final

(antesdespus) de los Pacientes del Grupo Control (n=41).
Diferencia
Variables Valor Valor Final Desv. Tp. (intervalo de p
Inicial o Valor (Difer. Rel.) confianza del
Intermedio 95%))
PAS inicial-
PAS final* 139,68 137,10 15,680 -2,59 (-7,53 a 2,36) 0,297
PAS inicial.-
PAS intermedia* 139,68 137,20 17,351 -2,49 (-7,96 a 2,99) 0,364
PAD inicial-
PAD final* 83,63 83,59 9,282 -0,05 (-2,98 a 2,88) 0,973
PAD inicial.-
PAD intermedia* 83,63 82,22 8,950 -1,41 (-4,24 a 1,41) 0,318
CT inicial-
CT final*** 181,49 179,98 24,214 -1,51 (-9,16 a 6,13) 0,691
CT inicial- CT
intermedio*** 181,49 178,22 17,659 -3,27 (-8,84 a 2,31) 0,243
Logro objetivos
cifras (HTA 41,5% 53,7% 0,5566 12,2 (-5,4 a 29,8) 0,168
Inicial- HTA Final)
Logro objetivos
cifras (HTA 41,5% 43,9% 0,5696 2,4 (-15,5 a 20,4) 0,785
Inicial- HTA
Intermedia)
Logro objetivos
cifras (CT Inicial- 61% 63,4% 0,4737 2,4 (-12,5 a 17,4) 0,743
CT Final)
Logro objetivos
cifras 61% 65,9% 0,3841 4,9 (-7,2 a 17) 0,421
(CT Inicial-
CT Intermedia)
Logro objetivos
cifras (PA y CT 24,4% 36,6% 0,4580 12,2 (-26,7 a 23) 0,096
Inicial-PA y CT
Final)
Logro objetivos
cifras (PA y CT 24,4% 29,3% 0,4445 4,9 (-18,9 a 9,2) 0,486
Inicial-PA y CT
Intermedia)
Adherencia
Inicial MGL- 3,39 3,56 0,972 0,17 (-0,14 a 0,48) 0,268
Adherencia Final
MGL****
Adherencia
Inicial MGL-
Adherencia 3,39 3,59 0,782 0,2 (-0.05 a 0,44) 0,118
Intermedia
MGL****
Adherencia
Inicial
Cualitativo- 58,5% 85,4% 0,4486 26,8 (12,7 a 41) <0,001 (ES)**
Adherencia Final
Cualitativo
P: Entre valores finales e iniciales o entre valores intermedios e iniciales.
- Prueba estadstica aplicada: Prueba T pacientes grupo control. Prueba de muestras relacionadas.

En el Grupo Control (Atencin habitual en la Farmacia-Educacin sanitaria), las medias
iniciales, intermedias y finales (datos de los 41 pacientes) de PAS, en mmHg fueron 139,68
(18,631), 137,20 (18,351) y 137,10 (17,365), respectivamente. La PAD, en mmHg
otra parte, las medias de Adherencia M-G-L fueron, respectivamente 3,39 (1,070), 3,59
(0,836 y 3,56 (0,976). Adems, los porcentajes de pacientes que alcanzaron sus
53,7%, del 61% al 63,4%, del 24,4% al 36,6% y del 58,5% al 85,4%, en cifras de PA,
valores de CT, cifras/valores de PA/CT y en Adherencia cualitativa M-G-L, respectivamente
(Figura 17). En la tabla 10 y en las figuras 8 (Adherencia M-G-L), 9 (PAS), 10 (PAD), 11
(CT), 12 (objetivos de PA), 13 (objetivos de CT), 14 (objetivos de PA/CT) y 15 (Adherencia
cualitativa), se presentan los cambios observados durante los 3 momentos (inicio, semana
16 y semana 32), de medicin conjunta de los diferentes indicadores o parmetros de los
pacientes del estudio.
Semana 32
En el grupo Control (Atencin habitual en la Farmacia-Educacin sanitaria), al final de la

semana 32, se logr:
-Un aumento estadsticamente significativo (p<0,01) del 26,8% (IC95%:12,7 a 41) en el
valor inicial de la Adherencia cualitativa, el cual pas de 58,5% a 85,4%.
-Un aumento no estadsticamente significativo de la Adherencia M-G-L, en respuestas
acertadas, de 0,17 (p=0,268; IC95%:0,14 a 0,48), el cual pas de 3,39 a 3,56.
-Paralelamente, a los parmetros de adherencia, se produjo un aumento no

estadsticamente significativo del 12,2% (p=0,168; IC95%:-5,4 a 29,8) en el valor inicial del
porcentaje de pacientes que alcanzaron el objetivo teraputico en cifras de PA, acorde con
su situacin clnica, el cual pas del 41,5% al 53,7%.
-Un aumento no estadsticamente significativo del 2,4% (p=0,743; IC95%:-12,5 a 17,4) en
el valor inicial del porcentaje de pacientes que alcanzaba el objetivo teraputico en cifras
de CT, acorde con su situacin clnica, el cual pas del 61% al 63,4%.
-Un aumento no estadsticamente significativo del 12,2% (p=0,096; IC95%:-26,7 a 23) en
de PA y CT, acorde con su situacin cnica, el cual pas del 24,4% al 36,6%.

-Una disminucin no estadsticamente significativo en los valores medios de PAS y PAD,
en mmHg, de -2,59 (p=0,297; IC95%: -7,3 a 2,36) y -0,05 (p=0,973; IC95%:-2,98 a 2,88),
respectivamente.
-Una disminucin no estadsticamente significativa en los valores medios de CT, en mg/dL,
de -1,51 (p=0,691; IC95%:-9,16 a 6,13).
Semana 16
Se comprob que, tambin en el grupo control, los logros conseguidos en la semana 16

(mitad de tiempo del estudio) fueron en ocasiones muy similares o incluso mejores que al
final del estudio (semana 32), por tanto se analiza al final de la semana 16, los logros
obtenidos por los pacientes del grupo control, que fueron:
-Un aumento no estadsticamente significativo, a mitad del estudio, de la Adherencia M-G-
L, en respuestas acertadas, de 0,20 (p=0,118; IC95%:-0,05 a 0,44), que pas a mitad del
estudio de 3,39 a 3,59. Lo cual representa un 117,65% del aumento obtenido al final del
estudio. Por tanto, el valor intermedio se redujo en 0,03 respuestas acertadas en el valor
medio de adherencia M-G-L.
- Paralelamente, a los parmetros anteriores, se produjo un aumento no estadsticamente

significativo del 2,4% (p=0,785; IC95%:-15,5 a 20,4) en el valor inicial del porcentaje de
pacientes que alcanz el objetivo teraputico en cifras de PA, acorde con su situacin
clnica, el cual pas a mitad del estudio del 41,5% al 43,9%. Lo cual representa un 19,67%
del aumento obtenido al final del estudio.
-Un aumento no estadsticamente significativo del 4,9% (p=0,421; IC95%:-7,2 a 17) en el
CT, acorde con su situacin clnica, el cual pas a mitad del estudio del 61% al 65,9%. Lo
cual representa ms del doble del valor obtenido al final del estudio, en porcentaje un
204,16% del aumento obtenido al final del estudio. Por tanto, el valor intermedio se redujo
en 2,5% en el valor del porcentaje de pacientes que alcanzaba el objetivo teraputico en
cifras de CT.
PA y CT, acorde con su situacin cnica, el cual pas a mitad del estudio del 24,4% al
29,3%. Lo cual representa un 40,16% del aumento obtenido al final del estudio.
medios de PAS y PAD, en mmHg, de -2,49 (p=0,364; IC95%: -7,96 a 2,99) y -1,41
(p=0,318; IC95%:-4,24 a 1,41), respectivamente. Lo cual representa un 96,14% y 2820%,

intermedio se redujo en 1,36 mmHg de los valores medios de PAD.
medios de CT, en mg/dL, de -3,27 (p=0,243; IC95%:-8,84 a 2,31). Lo cual representa ms
del doble del valor obtenido al final del estudio, en porcentaje un 216,56% del aumento
obtenido al final del estudio. Por tanto, el valor intermedio se redujo en 1,76 mg/dL en el
valor medio de CT.
FIGURA 17. Porcentaje de pacientes iniciales, intermedios y finales con

objetivos teraputicos en cifras de PA, niveles de CT, PA/CT y Adherencia
Cualitativa M-G en el grupo control (N=41).
90 85,4 Inicial
75,6 Intermedia
80
65,9 Final
70 63,9
58,5 61
60 53,7
50 43,9
41,5 36,6
teraputicos.
40
29,3
30 24,4
20
10
0
cualitativa

4.2.2.3 Datos de todos los pacientes por grupo de asignacin. Grupo Intervencin.
Tabla 11. Prueba de muestras relacionadas de datos Inicial-Intermedio-Final (antesdespus)

de los Pacientes del Grupo Intervencin (n=44).
Variables Valor Valor Final Desv. Tp. Diferencia (intervalo p
Inicial o Valor (Difer. de confianza del 95%))
Intermedio Rel.)
PAS inicial-
PAS final* 142,66 136,41 14,584 -6,25 (-10,68 a -1,82) 0,007 (ES)*
PAS inicial-
PAS intermedia* 142,66 132,82 14,610 -9,84 (-14,28 a -5,40) <0,001 (ES)
PAD inicial-
PAD final* 82,73 79,66 7,122 -3,07 (-5,23 a -0,90) 0,007 (ES)
PAD inicial-
PAD intermedia* 82,73 77,05 8,604 -5,68 (-8,30 a -3,07) <0,001 (ES)
CT inicial-
CT final*** 184,61 172,59 26,742 -12,02 (-20,15 a -3,89) 0,005 (ES)
CT inicial- CT
intermedio*** 184,61 179,70 27,767 -4,91 (-13,35 a 3,53) 0,247
Logro objetivos
cifras (HTA 40,9% 59,1% 0,4952 18,2 (3,1 a 33,20) 0,019 (ES)
Inicial- HTA Final)
Logro objetivos
cifras (HTA 40,9% 63,6% 0,5650 22,7 (5,5 a 39,9) 0,011 (ES)
Inicial- HTA
Intermedia)
Logro objetivos
cifras (CT Inicial- 59,1% 75% 0,4795 15,9 (1,3 a 30,5) 0,033 (ES)
CT Final)
Logro objetivos
cifras 59,1% 68,2% 0,4734 9,1 (-5,3 a 23,5) 0,210
(CT Inicial-
CT Intermedia)
Logro objetivos
cifras (PA y CT 25% 38,6% 0,5537 13,6 (3,2 a 30,5) 0,110
Inicial-PA y CT
Final)
Logro objetivos
cifras (PA y CT 25% 47,7% 0,5650 22,7 (5,5 a 39,9) 0,011 (ES)
Inicial-PA y CT
Intermedia)
Adherencia
Inicial MGL- 3,61 3,89 0,817 0,28 (0,02 a 0,52) 0,032 (ES)
Adherencia Final
MGL****
Adherencia
Inicial MGL-
Adherencia 3,61 3,82 0,668 0,21 (0,00 a 0,41) 0,048 (ES)
Intermedia
MGL****
Adherencia
Inicial
Cualitativo- 68,2% 95,5% 0,4505 27,3 (13,6 a 41,0) <0,001 (ES)
Adherencia Final
Cualitativo
P: Entre valores finales e iniciales o entre valores intermedios e iniciales.
- Prueba estadstica aplicada: Prueba T pacientes grupo Intervencin. Prueba de muestras relacionadas.
En el Grupo Intervencin (Seguimiento Farmacoteraputico), las medias iniciales,

intermedias y finales (datos de los 44 pacientes) de PAS, en mmHg fueron 142,66
(17,104), 132,82 (13,010) y 136,41 (17,225) , respectivamente. La PAD, en mmHg

otra parte, las medias de Adherencia M-G fueron, respectivamente 3,61 (0,754), 3,82
(0,390) y 3,89 (0,387). Adems, los porcentajes de pacientes que alcanzaron sus
59,1%, del 59,1% al 75%, del 25% al 38,6% y del 68,2% al 95,5%, en cifras de PA, valores
de CT, cifras/valores de PA/CT y en Adherencia cualitativa M-G, respectivamente (Figura
18). En la tabla 11 y en las figuras 8 (Adherencia M-G), 9 (PAS), 10 (PAD), 11 (CT), 12
(objetivos de PA), 13 (objetivos de CT), 14 (objetivos de PA/CT) y 15 (Adherencia
Cualitativa M-G) se presentan los cambios observados durante los 3 momentos (inicio,
semana 16 y semana 32) de medicin conjunta de los diferentes indicadores o parmetros
de los pacientes del estudio.
Semana 32
En el grupo Intervencin (Seguimiento Farmacoteraputico), al final de la semana 32,

se logr:
- Un aumento estadsticamente significativo del 27,3% (p<0,001; IC95%:13,6 a 41) en el

valor inicial de la Adherencia cualitativa, el cual pas de 68,2% a 95,5%.
-Un aumento estadsticamente significativo de la Adherencia M-G-L, en respuestas
acertadas, de 0,28 (p=0,032; IC95%:0,02 a 0,52), que pas de 3,61 a 3,89.
-Paralelamente, a los anteriores parmetros de adherencia, se produjo un aumento

estadsticamente significativo del 18,2% (p=0,019; IC95%:3,1 a 33,20) en el valor inicial del
porcentaje de pacientes que alcanz el objetivo teraputico en cifras de PA, acorde con su
situacin clnica, el cual pas del 40,9% al 59,1%.
-Un aumento estadsticamente significativo del 15,9% (p=0,033; IC95%:1,3 a 30,5) en el
CT, acorde con su situacin clnica, el cual pas del 59,1% al 75%.
-Un aumento no estadsticamente significativo del 13,6% (p=0,110; IC95%:-30,5 a 3,2) en
de PA y CT, acorde con su situacin cnica, el cual pas del 25% al 38,6%.
-Una disminucin estadsticamente significativa en los valores medios de PAS y PAD, en
mmHg, de -6,25 (p=0,007; IC95%: -10,68 a -1,82) y -3,07 (p=0,007; IC95%:-5,23 a -0,90),
respectivamente.

-Una disminucin estadsticamente significativa en los valores medios de CT, en mg/dL, de
-12,02 (p=0,005; IC95%:-20,15 a -3,89).
Semana 16
Igualmente, tambin en el grupo Intervencin, los logros conseguidos en la semana 16

(mitad de tiempo del estudio) fueron en ocasiones muy similares o incluso mejores que al
final del estudio (semana 32), por tanto se analiza al final de la semana 16, los logros
obtenidos por los pacientes del grupo Intervencin, que fueron:
-Un aumento estadsticamente significativo, a mitad del estudio, de la Adherencia M-G-L,
en respuestas acertadas, de 0,21 (p=0,048; IC95%:0,00 a 0,41), que pas a mitad del
estudio de 3,61 a 3,82. Lo cual representa un 75% del aumento obtenido al final del
estudio.
-Paralelamente, a los parmetros anteriores, se produjo un aumento estadsticamente

significativo del 22,70% (p=0,011; IC95%:5,5 a 39,9) en el valor inicial del porcentaje de
pacientes que alcanz el objetivo teraputico en cifras de PA, acorde con su situacin
clnica, el cual pas a mitad del estudio del 40,9% al 63,6%. Lo cual representa un
124,73% del aumento obtenido al final del estudio. Por tanto, el valor intermedio se redujo
en 4,5% en el valor inicial del porcentaje de pacientes que alcanzaba el objetivo
teraputico en cifras de PA.
CT, acorde con su situacin clnica, el cual pas a mitad del estudio del 59,1% al 68,2%.
Lo cual representa un 57,23% del aumento obtenido al final del estudio.
-Un aumento estadsticamente significativo del 22,7% (p=0,011; IC95%:5,5 a 39,9) en el
PA y CT, acorde con su situacin cnica, el cual pas a mitad del estudio del 25% al
47,7%. Lo cual representa un 166,91% del aumento obtenido al final del estudio. Por tanto,
el valor intermedio se redujo en 9,1% en el valor inicial del porcentaje de pacientes que
alcanzaba el objetivo teraputico en cifras de PA/CT.
-Una disminucin estadsticamente significativa, a mitad del estudio, en los valores medios
de PAS y PAD, en mmHg, de -9,84 (p<0,001, IC95%: -14,28 a -5,40) y -5,68 (p<0,001;
IC95%:-8,30 a -3,07), respectivamente. Lo cual representa un 157,44% y 185,02%,

intermedio se redujo en 3,59 y 2,61 mmHg, respectivamente, en los valores medios de
PAS y PAD.
medios de CT, en mg/dL, de -4,91 (p=0,247; IC95%:-13,35 a 3,53). Lo cual representa un
40,85% de la disminucin obtenida al final del estudio.
FIGURA 18. Porcentaje de pacientes iniciales, intermedios y finales con

objetivos teraputicos en cifras de PA, niveles de CT, PA/CT y Adherencia
Cualitativa M-G en el grupo intervencin (N=44).
100 95,5 Inicial
90 Intermedia
81,81
75 Final
80
68,2 68,2
70 63,6
59,1 59,1
60
47,7
50
teraputicos.
40,9 38,6
40
30 25
20
10
0
cualitativa

En la tabla 12 se resumen los resultados de logros de los objetivos teraputicos (finales
e intermedios) relacionados con el objetivo general y los especficos en todos los pacientes
y por grupos de asignacin.
Tabla 12. Resumen de los resultados de logros de los objetivos teraputicos (finales e
intermedios) relacionados con el objetivo general y los especficos en todos los pacientes y
por grupos de asignacin.
Diferencia
Parmetro Valor Inicial Valor Final (semana 32) (%) IC95% Final (%) Valor de p*
(%) Valor Intermedio (sem. 16) IC95% Intermedio Valor de p**
(%) (%)
Todos los pacientes
(n=85)
Logros de objetivos
de Adherencia (%) 63,5 90,58 27,08 (17,4 a 36,7) <0,001 (ES)
78,82 15,32 (8,0 a 18,0 ) 0,032 (ES)
Logros de objetivos
de Adherencia M-G-L 3,51 3,73 0,22 (0,03 a 0,42) 0,023 (ES)
(Resp. acertadas) 3,71 0,20 (0,04 a 0,36) 0,012 (ES)
Logro de objetivos de 56,47 15,27 (4 a 26,6) 0,009 (ES)
PA (%) 41,2 54,1 12,9 (0,6 a 25,3) 0,040 (ES)
Logro de objetivos de 69,41 9,41 (0,9 a 19,7) 0,073
CT (%) 60 67,1 7,1 (-2,2 A 16,3) 0,134
Logro de objetivos de 37,64 12,94 (2 a 23,9) 0,210
PA/CT (%) 24,7 38,8 14,1 (3 a 25,2) 0,013 (ES)
Grupo Control
(n=41)
Logros de objetivos
de Adherencia (%) 58,5 85,36 26,86 (12,7 a 41) <0,001 (ES)
75,6 17,1 (-5,0 a 44,0) 0,118
Logros de objetivos
de Adherencia M-G-L 3,39 3,56 0,17 (-0,14 a 0,48) 0,268
(Resp. acertadas) 3,59 0,20 (-0,05 a 0,44) 0,118
Logro de objetivos de 53,65 12,15 (-54 a 29,8) 0,168
PA (%) 41,5 43,9 2,4 (-15,5 a 20,4) 0,785
Logro de objetivos de 63,41 2,41 (-12,5 a 17,4) 0,743
CT (%) 61 65,9 4,9 (-7,2 a 17) 0,421
Logro de objetivos de 36,58 12,18 (-26,7 a 23) 0,096
PA/CT (%) 24,4 29,3 4,9 (-18,9 a 9,2) 0,486
Grupo Intervencin
(n=44)
Logros de objetivos
de Adherencia (%) 68,2 95,45 27,34 (13,6 a 41,0) <0,001 (ES)
81,81 13,61 (0,0 a 41,0 ) 0,048 (ES)
Logros de objetivos
de Adherencia M-G-L 3,61 3,89 0,28 (0,02 a 0,52) 0,032 (ES)
(Resp. acertadas) 3,82 0,21 (0,00 a 0,41) 0,048 (ES)
Logro de objetivos de 59,09 18,19 (3,1 a 33,20) 0,019 (ES)
PA (%) 40,9 63,6 22,7 (5,5 a 39,99 0,011 (ES)
Logro de objetivos de 75,00 15,9 (1,3 a 30,5) 0,033 (ES)
CT (%) 59,1 68,2 9,1 (-5,3 a 23,5) 0,210
Logro de objetivos de 38,63 13,63 (3,2 a 30,5) 0,110
PA/CT (%) 25 47,7 22,7 (5,5 a 39,9) 0,011 (ES)
*Entre el valor final y valor inicial. **Entre el valor intermedio y el valor inicial.
(ES): Estadsticamente significativo.
- Prueba estadstica aplicada: Prueba T. Prueba de muestras relacionadas.

4.2.3 Comparacin de los resultados relacionados con los objetivos del estudio por
grupos de asignacin.
Para comparar entre la atencin habitual en la oficina de farmacia mejorada con

educacin sanitaria y el Seguimiento Farmacoteraputico, en la tabla 13 y en la figura 19
se cotejan los porcentajes finales de pacientes por grupos que alcanzaron los objetivos
teraputicos en, adherencia cualitativa M-G-L, cifras de presin arterial, colesterol total y
presin arterial/colesterol total. Mientras que en la tabla 14 y en la figura 20 se cotejan los
porcentajes intermedios de pacientes por grupos que alcanzaron los objetivos teraputicos
en, adherencia cualitativa M-G-L, cifras de presin arterial, colesterol total y presin
arterial/colesterol total.
Tabla 13. Valores finales (semana 32) de las variables relacionadas con los objetivos del
estudio por grupos de asignacin.
Variables finales
relacionadas con TOTAL Control Intervencin Diferencia
logros de objetivos (N=85) (N=41) (N=44) (IC 95%) Valor de p*
Adherencia M-G-L
Cualitativa, n (%) 77 (90,58) 35 (85,36) 42 (95,45) 10,09 (-2,48 a 22,65) 0,114
Presin
Arterial, n (%) 48 (56,47) 22 (53,65) 26 (59,09) 5,44 (-16,20 a 27,06) 0,619
Colesterol
Total, n (%) 59 (69,41) 26 (63,41) 33 (75,00) 11,59 (-8,39 a 31,56) 0,252
PA y CT,
n (%) 32 (37,64) 15 (36,58) 17 (38,63) 2,05 (-19,11 a 23,21) 0,848
*Entre pacientes asignados al gupo control y al grupo intervencin.
-Pruebas de chi-cuadrado y prueba T para igualdad de medias.
FIGURA 19. Porcentajes finales de pacientes por grupos que alcanzaron los objetivos
teraputicos en cifras de Adherencia Cualitativa M-G-L, PA, CT y PA/CT.
100 95,45
Grupo Control
Porcentajes de pacientes con objetivos
85,36
90 Grupo Intervencin
75
80
Diferencia 10,09%
70 63,41
IC95% (-2,48 a 22,65) 59,09
teraputicos.
P=0,114 53,65
60
Diferencia 11,59%
50 IC95% (-8,39 a 31,56)
Diferencia 5,44% 36,58 38,63
P= 0,252
40 IC95% (-16,20 a 27,06)
P=0,619
30 Diferencia 2,05%
IC95% (-19,11 a 23,21)
20
P= 0,848
10
0
Adherencia Presin arterial Colesterol total Presin arterial y
Cualitativa M-G Colesterol total

De los anteriores resultados se puede establecer que no se produjeron aumentos
estadsticamente significativos en la semana 32, al comparar la atencin habitual en la
Oficina de Farmacia ms educacin sanitaria con el SFT (Tabla 13 y Figura 19).
Concretamente:
- En comparacin con la Atencin habitual en la Farmacia mejorada con educacin

sanitaria, el SFT caus un aumento estadsticamente no significativo en el porcentaje de
pacientes que alcanzan el objetivo de ser cumplidores (Adherencia M-G-L= 4) del 10,1%
(p=0,114; IC95%: -2,48 a 22,65)
pacientes que alcanzan sus objetivos teraputicos relacionados con cifras de PA y niveles
de CT del 5,44% (p=0,619; IC95%: -16,20 a 27,06) y 11,59% (p=0,252; IC95%: -8,39 a
31,56), respectivamente.
- En comparacin con la Atencin habitual en la Farmacia-educacin sanitaria, el SFT
caus un aumento estadsticamente no significativo en el porcentaje de pacientes que
alcanzan sus objetivos teraputicos relacionados con cifras de PA/CT del 2,05% (p=0,848;
IC95%: -11,19 a 23,21).
Tabla 14. Valores intermedios (semana 16) de las variables relacionadas con los objetivos del
estudio por grupos de asignacin.
Variables
intermedias TOTAL Control Intervencin Diferencia
relacionadas con (N=85) (N=41) (N=44) (IC 95%) Valor de p*
logros de objetivos
Adherencia M-G-L
Cualitativa, n (%) 67 (78,82) 31 (75,60) 36 (81,81) 6,21 (-15,75 a 18,41 ) 0,113
Presin
Arterial, n (%) 46 (54,11) 18 (43,90) 28 (63,63) 19,73 (-1,61 a 41,07 ) 0,068
Colesterol
Total, n (%) 57 (67,05) 27 (65,85) 30 (68,18) 2,33 (-22,86 a 18,20 ) 0,819
PA y CT,
n (%) 33 (38,82) 12 (29,26) 21 (47,72) 18,46 (-2,45 a 39,37 ) 0,081

FIGURA 20. Porcentajes intermedios (semana 16) de pacientes por grupos que
alcanzaron los objetivos teraputicos en cifras de Adherencia Cualitativa M-G-L, PA, CT y
PA/CT.
90 81,81 Grupo Control

80 75,6 Grupo Intervencin
Porcentajes de pacientes con
68,18
63,63 65,85
objetivos teraputicos.
70
60
Diferencia 6,21% Diferencia 2,33% 47,72
50 IC95% (-15,75 a 18,41) 43,9 IC95% (-22,86 a 18,20)
P=0,113 0,819
40 29,26
Diferencia 19,73%
30 IC95% (-1,61 a 41,07)
P=0,068 Diferencia 18,46%
20 IC95% (-2,45 a 39,37)
P=0,081
10
0
Adherencia Presin arterial Colesterol total Presin arterial y
Cualitativa M-G Colesterol total

pacientes que alcanzan el objetivo de ser cumplidores (Adherencia M-G-L= 4) en la
semana 16 del estudio del 6,21% (p=0,113; IC95%: -15,75 a 18,41).
pacientes que alcanzan sus objetivos teraputicos relacionados con cifras de PA y niveles
CT en la semana 16 del estudio del 19,73% (p=0,068; IC95%:-1,61 a 41,07) y 2,33%
(p=0,819; IC95%:-22,86 a 18,20), respectivamente.
pacientes que alcanzan sus objetivos teraputicos relacionados con cifras de PA/CT en la
semana 16 del estudio del 18,46% (p=0,081; IC95%:-2,45 a 39,37).
Adems, para comparar entre la atencin habitual en la oficina de farmacia mejorada

con educacin sanitaria y el Seguimiento Farmacoteraputico, en la tabla 15 y en las
figuras 21 y 22 se cotejan por grupos las cifras finales medias (semana 32) de adherencia
cualitativa M-G-L, cifras medias de PAS, PAD y colesterol total. Mientras que en la tabla 16
y en las figuras 23 y 24, tambin, se comparan por grupos las medias de las cifras
intermedias (semana 16) medias de Adherencia M-G-L, de PAS, PAD y colesterol total.

Tabla 15. Valores Finales (semana 32) de las cifras finales medias de las variables
relacionadas con los objetivos del estudio por grupos de asignacin.
Variables finales TOTAL Control Intervencin Diferencia

medias (N=85) (N=41) (N=44) (IC 95%) Valor de p*
Adherencia M-G-L
(Resp. Acertadas) 3,73 3,56 3,89 0,33 (0,90 a 0,642) 0,044 (ES)
PAS
(mmHg) 136,74 137,10 136,41 -0,69 (-8,154 a 6,777) 0,855
PAD
(mmHg) 81,55 83,59 79,66 -3,93 (-8,228 a 0,375) 0,073
Colesterol
Total, (mg/dL) 176,15 179,98 172,59 -7,39 (-19,317 a 4,548) 0,222
*Entre pacientes asignados al gupo control y al grupo intervencin. (ES): Estadsticamente
significativo.
FIGURA 21. Valores finales (semana 32) medios en cifras de Adherencia M-G-L por
3,9
3,85 Grupo Control
3,89 Grupo Intervencin
3,8
3,75
3,7
3,65
Diferencia 0,33
3,6 IC95% (0,90 a 0,64)
P=0,044
3,55
3,5 3,56
3,45
3,4
3,35
Adherencia M-G-L (resp. acertadas)

FIGURA 22. Valores finales (semana 32) medios en cifras de PAS, PAD y CT por grupos de
asignacin.
180
Grupo Control
160 137,1 Grupo Intervencin 179,98 172,59
136,41
140
120
100 83,59
79,66
Diferencia -0,69 Diferencia -7,39
IC95% (-8,15 a 6,77) IC95% (-19,31 a 4,54)
80
P=0,855 P=0,222
60 Diferencia -3,93
IC95% (-8,22 a 0,37)
P=0,073
40
20
0
PAS (mmHg) PAD (mmHg) CT (mg/dL)
Al comparar, en la semana 32, la Atencin habitual en la Farmacia mejorada con

educacin sanitaria con el SFT, el SFT produjo un aumento estadsticamente significativo
en las cifras de Adherencia Morisky-Green-Levine de 0,33 respuestas acertadas (p=0,044;
IC95%: 0,90 a 0,64).
Por otra parte, el SFT caus, en comparacin con la Atencin habitual en la farmacia
mejorada con educacin sanitaria, una disminucin estadsticamente no significativa en las
cifras de PAS de 0,69 mmHg (p=0,855; IC95%: -8,15 a 6,77), en las de PAD de 3,93
mmHg (p=0,073; IC95%: -8,22 a 0,37) y en las de CT de 7,39 mg/dL (p=0,222; IC95%: -
19,31 a 4,54).
Tabla 16. Valores intermedios (semana 16) de las cifras finales medias de las variables
relacionadas con los objetivos del estudio por grupos de asignacin.
Variables intermedias TOTAL Control Intervencin Diferencia

medias (N=85) (N=41) (N=44) (IC 95%) Valor de p*
Adherencia M-G-L
(Resp. Acertadas) 3,71 3,59 3,82 0,23 (-0,046 a 0,511) 0,100
PAS
(mmHg) 134,93 137,20 132,82 -4,18 (-11,203 a 2,449) 0,206
PAD
(mmHg) 79,54 82,22 77,05 -5,17 (-9,098 a 1,251) 0,010 (ES)
Colesterol
Total, (mg/dL) 178,99 178,22 179,70 1,48 (-11,937 a 14,907) 0,826

FIGURA 23. Valores Intermedios (semana 16) medios en cifras de Adherencia M-G-L por
Grupo Control
3,85
Grupo Intervencin
3,8
3,75
3,82 Diferencia 0,23

3,7 IC95% (-0,04 a 0,51)
P=0,100
3,65
3,6
3,55
3,59
3,5
3,45
Adherencia M-G-L (res. acertadas)
FIGURA 24. Valores Intermedios (semana 16) medios en cifras de PAS, PAD y CT por
180
Grupo Control
Grupo Intervencin 178,22 179,7
160 137,2 132,82
140
120
Diferencia 1,48
100 82,22 77,05 IC95% (-11,93 a 14,90)
P=0,826
80 Diferencia -4,18
IC95% (-11,20 a 2,44)
60 P=0,206 Diferencia -5,17
IC95% (-9,09 a 1,25)
40 P=0,010
20
0
PAS (mmHg) PAD (mmHg) CT (mg/dL)
Al comparar, en la semana 16, la Atencin habitual en la Oficina de Farmacia mejorada

con educacin sanitaria con el SFT, el SFT produjo una disminucin estadsticamente
significativa en las cifras de PAD de 5,17 mmHg (p=0,010; IC95%: -9,09 a 1,25).
Por otra parte, el SFT caus, en comparacin con la Atencin habitual en la farmacia
mejorada con educacin sanitaria, un aumento estadsticamente no significativo en las
cifras de Adherencia M-G-L de 0,23 respuestas acertadas (p=0,100; IC95%: -0,04 a 0,51),
una disminucin en las de PAS de 4,18 mmHg (p=0,206; IC95%: -11,20 a 2,44) y ocasion

un aumento estadsticamente no significativo en las cifras de CT de 1,48 mg/dL (p=0,826;
IC95%: -11,93 a 14,90).
Asimismo, en la figura 25 se confrontan las diferencias existentes entre los porcentajes

finales (semana 32) e intermedios (semana 16) de pacientes entre los grupos control e
inervencin que alcanzaron los objetivos teraputicos en cifras de Adherencia Cualitativa
M-G-L, PA, CT y PA/CT.
FIGURA 25. Diferencias entre porcentajes finales (semana 32) e intermedios (semana 16) de
pacientes por grupos que alcanzaron los objetivos teraputicos en cifras de Adherencia
Cualitativa M-G-L, PA, CT y PA/CT.
20
Diferencias Finales
19,7
pacientes con objetivos teraputicos.
18
Diferencias en los porcentajes de
Diferencias Intermedias 18,4

16
14
11,6
12 10,1
10
8
5,4
6
6,21
4 2,3 2
2
0
Adherencia Cualitativa Presin arterial Colesterol total Presin arterial y
M-G Colesterol total

sanitaria, el SFT caus un aumento mayor en las diferencias de los porcentajes de valores
intermedios (semana 16) (Figura 20) frente a valores finales (semana 32) (Figura19) de PA
(19,7 versus 5,4) y de PA/CT (18,4 versus 2,0).
sanitaria, el SFT caus un aumento mayor en las diferencias de los porcentajes de valores
finales (semana 32) (Figura 19) frente a valores intermedios (semana 16) (Figura20) de CT
(11,6 versus 2,3) y en adherencia cualitativa M-G-L (10,1 versus 6,21).
Por otro lado, en la figura 26 se confrontan las diferencias existentes entre los
porcentajes finales (semana 32) e intermedios (semana 16) de pacientes entre los grupos
control e intervencin en cifras medias de Adherencia M-G-L, PAS, PAD y colesterol total.

FIGURA 26. Diferencias entre porcentajes finales (semana 32) e intermedios (semana 16)
de pacientes por grupos en cifras medias de Adherencia M-G-L, PAS, PAD y CT. PA/CT.
8 Diferencias Finales
medios de Adherencia M-G, PAS, PAD y
7 Diferencias Intermedias
Diferencias en las cifras de valores
7,39
6 5,17
5 4,18 3,93
4
CT.
3
2 0,69
1 0,33 0,23
0
-1 -1,48
-2
Adherencia M-G PAS PAD CT

sanitaria, el SFT caus un aumento mayor en las cifras medias de valores intermedios
(semana 16) (Figuras 23 y 24), frente a valores medios finales (semana 32) (Figuras 21 y
22) de PAS (4,18 versus 0,6) y de PAD (5,17 versus 3,93).
sanitaria, el SFT caus un aumento mayor en las diferencias de los valores medios finales
(semana 32) (Figuras 21 y 22), frente a valores medios intermedios (semana 16) (Figuras
23 y 24) de Adherencia M-G-L (0,33 versus 0,23).
sanitaria, el SFT caus una diferencia de los valores medios finales (semana 32) (Figuras
21 y 22) de 7,39 frente a los valores medios intermedios (semana 16) (Figuras 23 y 24),
que ocasionaron una diferencia a favor de la Atencin habitual/Educacin sanitaria de 1,48
frente al SFT.

4.2.4 Categorizacin de la adherencia segn el grupo de asignacin
Al someter los resultados obtenidos en relacin a la adherencia cualitativa final e inicial

en ambos grupos a las pruebas de chi-cuadrado, en la prueba de McNemar, se obtuvo,
tanto en el grupo control como en el grupo intervencin una relacin estadsticamente
significativa, lo que indica que la poblacin inicial y final, tanto control (p=0,001) como
intervencin (p<0,001), eran diferentes en relacin con la adherencia (Tabla 17 y figuras
27, 28, 29 y 30).
Tabla 17. Tabla de contingencia Adherencia inicial cualitativo-Adherencia Final cualitativo de

los grupos de asignacin: control o intervencin.
Adherencia Final
Grupo de asignacin: Cualitativo Total p*
control o intervencin
Incumplidor Cumplidor
Control: Incumplidor 6 (14,63%) 11 (26,84%) 17 (41,47%)
Adherencia inicial Cumplidor 0 (0%) 24 (58,53%) 24 (58,53%) 0,001
cualitativo Total 6 (14,63%) 35 (85,37%) 41 (100%)
Intervencin: Incumplidor 2 (4,54%) 12 (27,27%) 14 (31,81%)
Adherencia inicial Cumplidor 0 (0%) 30 (68,19%) 30 (68,19%) <0,001
cualitativo Total 2 (4,54%) 42 (95,46%) 44 (100%)
-Prueba estadstica: Prueba de McNemar.

Figura 27. Categorizacin de la Figura 28. Categorizacin de la
Adherencia Inicial en el grupo Adherencia Final en el grupo Control.
Control.
14,63% 85,37%
41,47% 58,53%
Cumplidor Cumplidor
Incumplidor Incumplidor
Figura 29. Categorizacin de la Figura 30. Categorizacin de la

Adherencia Inicial en el grupo Adherencia Final en el grupo
Intervencin. Intervencin.
31,81% 68,19% 4,54% 95,46%
Cumplidor Cumplidor
Incumplidor Incumplidor

4.3 INFLUENCIA DE LA ADHERENCIA EN EL LOGRO DE OBJETIVOS
TERAPUTICOS.
4.3.1 Relacin entre la adherencia cualitativa y el logro de objetivos teraputicos
Para establecer la relacin entre la adherencia inicial cualitativa y los objetivos

teraputicos iniciales, en la tabla 18 se cotejan los porcentajes de pacientes cumplidores o
incumplidores que alcanzaron los objetivos teraputicos en logro de objetivos de cifras de
HTA Inicial, logro de objetivos de cifras de CT Inicial, logro de objetivos de PA y CT Inicial,
PAS inicial, PAD inicial y CT inicial, mediante anlisis estadstico de la prueba t de Student
para muestras relacionadas de los pacientes cumplidores e incumplidores.
Tabla 18. Relacin de la Adherencia Inicial Cualitativa con el logro de objetivos teraputicos.
Iniciales.
Variables Iniciales
relacionadas con la
adherencia Inicial
Cumplidor Incumplidor Diferencia P*
Cualitativa (N=54) (n=31) (IC95%)
Logro de objetivo
cifras de HTA Inicial
(%)
37% 48,4% -11,4 (-33,53 a 10,83)
0,312
Logro de objetivo
cifras de CT Inicial
(%)
61,1% 58,1% 3 (-19,26 a 25,26)
0,786
Logro de objetivo
cifras de PA y CT
Inicial (%)
22,2% 29,0% -6,8 (-26,32 a 12,70)
0,489
PAS Inicial
(mm Hg)
139,93 143,48 -3,56 (-11,55 a 4,43)
0,379
PAD Inicial
(mm Hg)
82,65 84,06 -1,42 (-5,58 a 2,75)
0,501
CT Inicial
(mg/dL)
182,67 183,87 -1,20 (-16,97 a 14,56)
0,880
*Entre pacientes cumplidores e incumplidores. (ES): Estadsticamente significativo.
-Prueba estadstica: Prueba t de Student.
De los anteriores resultados se puede establecer que la adherencia cualitativa inicial

(cumplidor /incumplidor) no presentan diferencias estadsticas en relacin con las variables
iniciales del estudio (logro de objetivos de cifras de HTA Inicial, logro de objetivos de cifras
de CT Inicial, logro de objetivos de PA y CT Inicial, PAS inicial, PAD inicial y CT inicial)
(Tabla 18).
Para establecer la relacin entre la adherencia final cualitativa y los objetivos

teraputicos finales, en la tabla 19 se cotejaron los porcentajes de pacientes cumplidores o
incumplidores que alcanzaron los objetivos teraputicos en logro de objetivos de cifras de
HTA final, logro de objetivos de cifras de CT final, logro de objetivos de PA y CT final, PAS

final, PAD final y CT final, mediante anlisis estadstico de la prueba t de Student para
muestras relacionadas de los pacientes cumplidores e incumplidores.
Tabla 19. Relacin de la Adherencia Final Cualitativa con el logro de objetivos teraputicos
finales.
Variables Finales
relacionadas con la
adherencia Final
Cumplidor Incumplidor Diferencia P*
Cualitativa (N=77) (N=8) (IC95%)
Logro de objetivo
cifras de HTA Final 34,7 (-1,55 a 71,03)
(%)
59,7% 25,0% 0,600
Logro de objetivo
cifras de CT Final 21,4 (-12,7 a 55,56)
(%)
71,4% 50,0% 0,215
Logro de objetivo
cifras de PA y CT 27,8 (-7,95 a 63,47)
Final (%)
40,3% 12,5% 0,126
PAS Final
(mm Hg) -13,67 (-26,096 a -1,245)
135,45 149,13 0,031 (ES)
PAD Final
(mm Hg) -7,12 (-14,461 a 0,227)
80,88 88,00 0,057
CT Final
(mg/dL) -9,08 (-29,587 a 11,434)
175,30 184,38 0,381
*Entre pacientes cumplidores e incumplidores. (ES): Estadsticamente significativo.
Asimismo, de los anteriores resultados se puede establecer que la adherencia

cualitativa final (cumplidor /incumplidor), no presenta diferencias estadsticas en relacin
con las variables finales siguientes: logro de objetivos de cifras de HTA final, logro de
objetivos de cifras de CT final, logro de objetivos de PA y CT final, PAD final y CT final
(Tabla 19). Mientras que la buena adherencia final cualitativa produjo una relacin
estadsticamente significativa en la PAS final (p=0,031) (tabla 19).

4.3.2 Relacin entre ser paciente cumplidor y el logro de objetivos teraputicos.
Por otra parte, para establecer si existe una relacin entre ser un paciente cumplidor al
inicio del estudio, y los logros de objetivos teraputicos en las variables de logro de
objetivos de cifras de HTA, logro de objetivos de cifras de CT y logro de objetivos de PA y
CT, se realiz la prueba no paramtrica de McNemar, cuya estadstica de contraste
indicaba que no existe relacin estadsticamente significativa entre ser un paciente
cumplidor al inicio del estudio y los logros de objetivos teraputicos obtenidos, tanto en la
semana 16, como al final del estudio (Tabla 20).
Tabla 20. Relacin entre ser paciente cumplidor al inicio del estudio y el logro de objetivos
teraputicos.
Variables Logro de Logro de Logro de Logro de Logro de Logro de
relacionadas objetivos objetivos objetivos objetivos objetivos objetivos
con cifras de HTA cifras de HTA cifras de CT cifras de CT cifras de PA y cifras de
pacientes FINAL y logro INTERMEDIO FINAL y logro INTERMEDIO CT FINAL y PA y CT
cumplidores de objetivos y logro de de objetivos y logro de logro de INTERMEDIO
al inicio del cifras de HTA objetivos cifras de CT objetivos objetivos y logro de
estudio INICIAL cifras de HTA INICIAL cifras de CT cifras de PA y objetivos
INICIAL INICIAL CT INICIAL cifras de PA y
(N=54) CT INICIAL
P* 0,077 0,143 0,180 0,754 0,180 0,092

*Entre logro de objetivos teraputicos antes/despus de pacientes cumplidores al inicio del estudio.
-Prueba estadstica: Prueba no paramtrica de McNemar.
Igualmente, para establecer si existe una relacin entre ser un paciente cumplidor al
final del estudio y los logros de objetivos teraputicos en las variables de logro de objetivos
de cifras de HTA, logro de objetivos de cifras de CT y logro de objetivos de PA y CT,
tambin se realiza la prueba no paramtrica de McNemar (Tabla 21).
Tabla 21. Relacin entre ser paciente cumplidor al final del estudio y el logro de objetivos
teraputicos.
Variables Logro de Logro de Logro de Logro de Logro de Logro de
relacionadas objetivos objetivos objetivos objetivos objetivos objetivos
con cifras de HTA cifras de HTA cifras de CT cifras de CT cifras de PA y cifras de
pacientes FINAL y logro INTERMEDIO FINAL y logro INTERMEDIO CT FINAL y PA y CT
cumplidores de objetivos y logro de de objetivos y logro de logro de INTERMEDIO
al final del cifras de HTA objetivos cifras de CT objetivos objetivos y logro de
estudio INICIAL cifras de HTA INICIAL cifras de CT cifras de PA y objetivos
INICIAL INICIAL CT INICIAL cifras de PA y
(N=77) CT INICIAL
P* 0,004 (ES) 0,043 (ES) 0,064 0,424 0,017 (ES) 0,027 (ES)
*Entre logro de objetivos teraputicos antes/despus de pacientes cumplidores al final del estudio.
-Prueba estadstica: Prueba no paramtrica de McNemar .

- Ser cumplidor al final del estudio presenta una relacin estadsticamente significativa con
los logros de objetivos teraputicos de cifras de HTA, tanto final (p=0,004), como
intermedia (p=0,043), es decir, que ser paciente cumplidor al final del estudio est
relacionado significativamente con la mejora de la PA.
- Ser cumplidor al final del estudio presenta una relacin estadsticamente significativa con
los logros de objetivos teraputicos de cifras de PA y CT, tanto final (p=0,017), como
intermedio (p=0,027), es decir, que ser paciente cumplidor al final del estudio est
relacionado significativamente con la mejora de la PA/CT.
- Sin embargo, ser cumplidor al final del estudio no presenta una relacin estadsticamente
significativa con los logros de objetivos teraputicos de cifras de CT, ni final (p=0,064), ni
intermedia (p=0,424), es decir, que ser paciente cumplidor al final del estudio no est
relacionado significativamente con la mejora del CT.

4.3.3 Relacin entre la adherencia inicial cualitativa y las caractersticas
sociodemogrficas y clnicas iniciales
Para identificar variables predictoras de la Adherencia cualitativa en el grupo inicial, se

compar la distribucin de las variables socio-demogrficas y clnicas por la adherencia
inicial cualitativa M-G-L (cumplidor o no cumplidor), mediante el anlisis de variables
cualitativas (prueba de Chi cuadrado), (Tablas 22) y el de variables cuantitativas (prueba t
de Student), (Tablas 23). Se identificaron como variables relacionadas las variables que al
realizar el anlisis bivariado (cumplidor vs cada variable) daban un valor de P menor de 0,2
o muy prximas a este valor. Las variables que presentaron un valor de P < de 0,20, no
fueron sometidas a una regresin logstica para identificar realmente cuales explicaban la
adherencia, debido a que se obtuvieron muy pocas.
Tabla 22. Caractersticas sociodemogrficas y clnicas vs adherencia inicial cualitativa

(variables cualitativas).
Variables Total Cumplidor No cumplidor Valor de
N=85 N=54 N=31 P*
Gnero, n (%)
Hombre 50 (58,82) 33 (61,11) 17 (54,84) 0,572
Mujer 35 (41,18) 21 (38,89) 14 (45,16)
Nivel Educativo, n (%)
Sin estudios/primaria 68 (80,00) 44 (81,48) 24 (77,42)
Bachiller 5 (5,88) 3 (5,56) 2 (6,45) 0,902
Universitario/Tcnico 12 (14,12) 7 (12,96) 5 (16,13)
Estado Civil, n (%)
Sin pareja 17 (20,00) 10 (18,52) 7 (22,58) 0,652
Con pareja 68 (80,00) 44 (81,48) 24 (77,42)
Percepcin estado
salud, n(%)
Regular, malo, muy malo 65 (76,47) 44 (81,48) 21 (67,74) 0,151
Bueno, excelente 20 (23,53) 10 (18,52) 10 (32,26)
Fumador inicial, n (%)
No fuma 63 (74,12) 42 (77,78) ( 21 (67,74) 0,309
Si fuma 22 (25,88) 12 (22,22) 10 (32,26)
Prctica de ejercicio,
n(%) 0,990
No practica ejercicio 22 (25,88) 14 (25,93) 8 (25,81)
Si practica ejercicio 63 (74,12) 40 (74,07) 23 (74,19)
Peso Inicial, n (%)
Normal 8 (9.41) 6 (11,11) 2 (6,45) 0,396
Sobrepeso 33 (38,82) 23 (42,59) 10 (32,26)
Obesidad 44 (51,77) 25 (46,30) 19 (61,29)
Presencia de HTA en
el paciente, n (%) 6 (7,06) 4 (7,41) 2 (6,45) 0,868
Sin HTA 79 (92,94) 50 (92,59) 29 (93,55)
Con HTA
*Entre pacientes cumplidores y no cumplidores vs cada variable.
-Prueba estadstica: Prueba de Chi cuadrado.

Tabla 22 (Continuacin). Caractersticas sociodemogrficas y clnicas vs adherencia inicial
cualitativa (variables cualitativas).
Presencia de Dislipemia en
el paciente, n (%)
34 (40,00) 20 (37,04) 14 (45,16) 0,462
Sin Dislipemia 51 (60,00) 34 (62,96) 17 (54,84)
Con Dislipemia
Presencia de HTA y
Dislipemia, n (%) 36 (42,35) 22 (40,74) 14 (45,16)
Sin HTA y Dislipemia 49 (57,65) 32 (59,26) 17 (54,84) 0,691
Con HTA y Dislipemia
RCV sin necesidad de
valoracin, n (%) 31 (36,47) 17 (31,48) 14(45,16)
Sin RCV alto 54 (63,53) 37 (68,52) 17(54,84) 0,207
RCV alto sin valorac
Presencia de diabetes en
el paciente, n (%) 45 (52,94) 27 (50,00)
Sin DM 40 (47,06) 27 (50,00) 18 (58,06) 0,473
Con DM 13 (41,94)
Historia de IAM en el
paciente, n (%)
Sin IAM 78 (91,76) 49 (90,74) 29 (93,55) 0,650
Con IAM 7 (8,24) 5 (9,26) 2 (6,45)
Condicin clnica
asociada, n (%) 78 (91,76) 49 (90,74) 29 (93,55)
Sin CCA 7 (8,24) 5 (9,26) 2 (6,45) 0,650
Con CCA
Tipo de CCA, n (%)
Sin CCA 78 (91,76) 49 (90,74) 29 (93,55)
IC-HVI 4 (4,71) 2 (3,70) 2 (6,45) 0,561
CT mayor 320 mg/dL 1 (1,18) 1 (1,86) 0 (0,00)
Dislipemia Familiar 2 (2,35) 2 (3,70) 0 (0,00)
RCV Cualitativo
Inicial, n (%) 18 (21,18) 10 (18,52) 8 (25,81)
RCV Cuali Moderado 67 (78,82) 44 (81,48) 23 (74,19) 0,429
RCV Cuali Alto
Tipo de prevencin
CV, n (%) 67 (78,82)
Prevencin Primaria 18 (21,18) 42 (77,78) 25 (80,65) 0,755
Prev. Secundaria 12 (22,22) 6 (19,35)
Forma Clnica de
ECV, n (%) 67 (78,82) 42 (77,78) 25 (80,65)
Sin forma ECV 7 (8,24) 5 (9,26) 2 (6,45)
IAM 6 (7,05) 3 (5,55) 3 (9,68) 0,829
Angina de Pecho 1 (1,18) 1 (1,86) 0 (0,00)
Enf. Cerebro-Vascular 4 (4,71) 3 (5,55) 1 (3,22)
Enf. Arterial Perifrica
Pacientes Mayores de
60 aos, n (%) 25 (29,41) 17 (31,48) 8 (25,81)
Menor de 60 aos 60 (70,59) 37 (68,52) 23 (74,19) 0,580
Mayor de 60 aos
65 aos, n (%) 43 (50,59) 28 (51,85) 15 (48,39)
Menor de 65 aos 42 (49,41) 26 (48,15) 16 (51,61) 0,758
Mayor de 65 aos
70 aos, n (%) 58 (68,24) 36 (66,67) 22 (70,97)
Menor de 70 aos 27 (31,76) 18 (33,33) 9 (29,03) 0,682
Mayor de 70 aos

Tabla 23. Caractersticas sociodemogrficas y clnicas vs adherencia inicial cualitativa
(variables cuantitativas).
Variables Total Media DT Diferencia Valor de P*

N=85 (IC95%)
Edad del No
paciente en Cumplidor 31 63,32 9,948 -0,29
aos (-4,242 a 3,665) 0,885
cumplidos
Cumplidor 54 63,61 8,116
ndice de No
Masa Cumplidor 31 31,316 4,4919 0,777
Corporal (-1,3661 a 2,9206) 0,473
Inicial Cumplidor 54 30,539 4,9390
Las variables sociodemogrficas o clnicas, identificadas como favorecedoras de la

adherencia inicial cualitativa fueron (Tabla 24):
-Percepcin del estado de salud como regular malo o muy malo (P=0,151).
-Riesgo cardiovascular alto sin necesidad de valoracin (P=0,207).
Tabla: 24. Variables sociodemogrficas o clnicas favorecedoras de la adherencia inicial

cualitativa
Variables Cumplidor (%) No Cumplidor (%) Valor de P*
Percepcin del estado de salud 67,70 32,30 0,151
como regular, malo, muy malo
Riesgo cardiovascular alto sin 68,52 31,48 0,207
necesiad de valoracin
En general, ninguna de las variables estudiadas: genero (hombre o mujer), nivel

educativo (sin estudios, bachiller, universitario), estado civil (con o sin pareja), pecepcin
del estado de salud (regular, malo, muy malo o bueno, excelente), ser fumador, practicar
ejercicio, clasificacin del peso (peso normal, sobrepeso, obesidad), presencia de HTA, de
Dislipemia, de HTA y Dislipemia, tener RCV alto sin necesidad de valoracin, presencia de
diabetes, historia de IAM en el paciente, CCA, tipo de CCA (sin CCA, IC-HVI, CT>320
mg/dL, Dislipemia familiar), RCV cualitativo (moderado, alto), tipo de prevencin CV
(primaria, secundaria), forma clnica de la ECV (sin forma ECV, IAM, angina de pecho,
enfermedad cerebro-vascular, enfermedad arterial perifrica), edad del paciente en aos
cumplidos, el ndice de masa corporal, pacientes mayores de 60 aos, pacientes mayores
de 65 aos y pacientes mayores de 70 aos, presentaron una relacin estadsticamente
significativa favorecedora o desfavorecedora de la adherencia inicial cualitativa.

4.3.4 Relacin entre la adherencia final cualitativa y las caractersticas
sociodemogrficas y clnicas iniciales
Para identificar variables predictoras de la Adherencia cualitativa en el grupo inicial, se

final cualitativa M-G (cumplidor o no cumplidor), mediante el anlisis de variables
cualitativas (prueba de Chi cuadrado), (Tablas 25) y el de variables cuantitativas (prueba t
de Student), (Tablas 26). Se identificaron como variables relacionadas las variables que al
realizar el anlisis bivariado (cumplidor vs cada variable) daban un valor de p menor de 0,2
o muy prximas a este valor. Las variables que presentaron un valor de p < de 0,20, no
fueron sometidas a una regresin logstica para identificar realmente cuales explicaban la
adherencia, debido a que se obtuvieron muy pocas.
Tabla 25. Caractersticas sociodemogrficas y clnicas vs adherencia final cualitativa

(variables cualitativas).
Variables Total Cumplidor No cumplidor Valor de
N=85 N=77 N=8 P*
Gnero, n (%)
Hombre 35 (41,18) 29 (37,66) 6 (75,00) 0,041 (ES)
Mujer 50 (58,82) 48 (62,34) 2 (25,00)
Nivel Educativo, n (%)
Sin estudios/primaria 68 (80,00) 60 (77,92) 8 (100,00)
Bachiller 5 (5,88) 5 (6,49) 0 (0,00) 0,332
Universitario/Tcnico 12 (14,12) 12 (15,59) 0 (0,00)
Estado Civil, n (%)
Sin pareja 17 (20,00) 15 (19,48) 2 (25,00) 0,710
Con pareja 68 (80,00) 62 (80,52) 6 (75,00)
Percepcin estado
salud, n(%)
Regular, malo, muy malo 65 (76,47) 62 (80,52) 3 (37,50) 0,006 (ES)
Bueno, excelente 20 (23,53) 15 (19,48) 5 (62,50)
Fumador inicial, n (%)
No fuma 63 (74,12) 58 (75,32) 5 (62,50) 0,431
Si fuma 22 (25,88) 19 (24,68) 3 (37,50)
Prctica de ejercicio,
n(%)
No practica ejercicio 22 (25,88) 19 (24,68) 3 (37,50) 0,431
Si practica ejercicio 63 (74,12) 58 (75,32) 5 (62,50)
Peso Inicial, n (%)
Normal 8 (9,41) 8 (10,39) 0 (0,00)
Sobrepeso 33 (38,82) 30 (38,96) 3 (37,50) 0,597
Obesidad 44 (51,77) 39 (50,65) 5 (62,50)
Presencia de HTA en
el paciente, n (%)
Sin HTA 6 (7,06) 5 (6,49) 1 (12,50) 0,528
Con HTA 79 (92,94) 72 (93,51) 7 (87,50)
*Entre pacientes cumplidores y no cumplidores vs cada variable. (ES): Estadsticamente significativa.

Tabla 25 (Continuacin). Caractersticas sociodemogrficas y clnicas vs adherencia final
cualitativa (variables cualitativas).
Presencia de Dislipemia en
el paciente, n (%)
34 (40,00) 28 (36,36) 6 (75,00)
Sin Dislipemia 51 (60,00) 49 (63,64) 2 (25,00) 0,034 (ES)
Con Dislipemia
Presencia de HTA y
Dislipemia, n (%) 36 (42,35) 30 (38,96) 6 (75,00)
Sin HTA y Dislipemia 49 (57,65) 47 (61,04) 2 (25,00) 0,05
Con HTA y Dislipemia
RCV sin necesidad de
valoracin, n (%) 31 (36,47) 27 (35,06) 4 (50,00)
Sin RCV alto 54 (63,53) 50 (64,94) 4 (50,00) 0,404
RCV alto sin valorac
Presencia de diabetes en
el paciente, n (%) 45 (52,94) 40 (51,95) 5 (62,50)
Sin DM 40 (47,06) 37 (48,05) 3 (37,50) 0,569
Con DM
Historia de IAM en el
paciente, n (%) 78 (91,76) 70 (90,91) 8 (100,00)
Sin IAM 7 (8,24) 7 (9,10) 0 (0,00) 0,373
Con IAM
Condicin clnica
asociada, n (%) 78 (91,76) 70 (90,91) 8 (100,00)
Sin CCA 7 (8,24) 7 (9,10) 0 (0,00) 0,373
Con CCA
Tipo de CCA, n (%)
Sin CCA 78 (91,76) 70 (90,91) 8 (100,00)
IC-HVI 4 (4,71) 4 (5,19) 0 (0,00) 0,851
CT mayor 320 mg/dL 1 (1,18) 1 (1,30) 0 (0,00)
Dislipemia Familiar 2 (2,35) 2 (2,60) 0 (0,00)
RCV Cualitativo
Inicial, n (%) 18 (21,18) 16 (20,78) 2 (25,00) 0,781
RCV Cuali Moderado 67 (78,82) 61 (79,22) 6 (75,00)
RCV Cuali Alto
Tipo de prevencin
CV, n (%) 67 (78,82) 60 (77,92) 7 (87,50)
Prevencin Primaria 18 (21,18) 17 (22,08) 1 (12,50) 0,528
Prev. Secundaria
Forma Clnica de
ECV, n (%) 67 (78,82) 60 (77,92) 7 (87,50)
Sin forma ECV 7 (8,24) 7 (9,10) 0 80,00)
IAM 6 (7,06) 5 (6,49) 1 (12,50) 0,790
Angina de Pecho 1 (1,18) 1 (1,30) 0 (0,00)
Enf. Cerebro-Vascular 4 (4,70) 4 (5,19) 0 (0,00)
Enf. Arterial Perifrica
60 aos, n (%) 25 (29,41) 24 (31,17) 1 (12,50)
Menor de 60 aos 60 (70,59) 53 (68,83) 7 (87,50) 0,270
Mayor de 60 aos
65 aos, n (%) 43 (50,59) 39 (50,65) 4 (50,00)
Menor de 65 aos 42 (49,41) 38 (49,35) 4 (50,00) 0,972
Mayor de 65 aos
70 aos, n (%) 58 (68,24) 54 (70,13) 4 (50,00)
Menor de 70 aos 27 (31,76) 23 (29,87) 4 (50,00) 0,244
Mayor de 70 aos
*Entre pacientes cumplidores y no cumplidores vs cada variable. (ES): Estadsticamente significativa.

Tabla 26. Caractersticas sociodemogrficas y clnicas vs adherencia final cualitativa
(variables cuantitativas).
Variables Total Media DT Diferencia Valor

(IC95%) de P*
N=85
Edad del No
paciente en Cumplidor 8 66,13 8,097
aos 2,89 0,378
cumplidos
Cumplidor 77 63,23 8,842 (-3,597 a 9,379)
No
ndice de Cumplidor 8 32,100 4,4929
Masa 1,410 0,429
Corporal Cumplidor 77 30,690 (-2,1205 a 4,9413)
Inicial 4,8046
Las variables sociodemogrficas o clnicas, identificadas como favorecedoras de la

adherencia final cualitativa fueron (Tabla 27):
-Gnero femenino (P=0,041, estadsticamente significativo).
-Percepcin del estado de salud como regular malo o muy malo (P=0,006,
estadsticamente significativo).
-Presencia de dislipemia (P=0,034, estadsticamente significativa).
-Presencia de HTA y dislipemia (P=0,05).
-Pacientes menores de 60 aos (P=0,270).
-Pacientes menores de 70 aos (P=0,244).
Tabla: 27. Variables sociodemogrficas o clnicas favorecedoras de la adherencia

final cualitativa
Variables Cumplidor (%) No Cumplidor
(%) Valor de P*
Gnero femenino 96,00 4,00 0,041 (ES)
Percepcin del estado de salud 95,38 4,62 0,006 (ES)
como regular, malo, muy malo
Presencia de Dislipemia 96,08 3,92 0,034 (ES)
Presencia de HTA y 95,92 4,08 0,05
dislipemia
Pacientes menores de 60 96,00 4,00 0,270
aos
Pacientes menores de 70 93,10 6,90 0,244
aos
*Entre pacientes cumplidores y no cumplidores vs cada variable. (ES): Estadsticamente significativo.

Se encontr que las variables: gnero (hombre o mujer), pecepcin del estado de salud
(regular, malo, muy malo o bueno, excelente) y presencia de dislipemia presentaban una
relacin con la adherencia final cualitativa estadsticamente significativa.
Asimismo, el resto de las variables analizadas: nivel educativo (sin estudios, bachiller,
universitario), estado civil (con o sin pareja), ser fumador, practicar ejercicio, clasificacin
del peso (peso normal, sobrepeso, obesidad), presencia de HTA, de HTA y dislipemia,
tener RCV alto sin necesidad de valoracin, presencia de diabetes, historia de IAM en el
paciente, CCA, tipo de CCA (sin CCA, IC-HVI, CT>320 mg/dL, Dislipemia familiar), RCV
cualitativo (moderado, alto), tipo de prevencin CV (primaria, secundaria), forma clnica de
la ECV (sin forma ECV, IAM, angina de pecho, enfermedad cerebro-vascular, enfermedad
arterial perifrica), edad del paciente en aos cumplidos, el indice de masa corporal,
pacientes mayores de 60 aos, pacientes mayores de 65 aos y pacientes mayores de 70
aos, no presentaron una relacin estadsticamente significativa favorecedora o
desfavorecedora de la adherencia inicial cualitativa.

Discusin

5. DISCUSIN
5.1 Resultados globales del estudio

La falta de adherencia a los tratamientos constituye un importante problema de salud
pblica en todo el mundo. En Espaa, numerosos estudios4,17,24,55 corroboran la relevante
magnitud de este problema. A pesar de esto, los profesionales sanitarios, entre ellos los
farmacuticos, no prestan a esta realidad la atencin que merecera y, tambin, los propios
pacientes, en general, desconocen el incumplimiento y sus consecuencias en la salud.
Asimismo, el trmino persistencia empieza a aparecer en los estudios de incumplimiento34-
36,161
, adoptando la definicin de abandono del tratamiento sin la indicacin del mdico.
Este problema, tanto el de la persistencia de la medicacin, como de la pauta, son
susceptibles de la intervencin del farmacutico, que puede llegar a modificarlo con su
intervencin.
La enfermedad cardiovascular y la falta de adherencia originan un conflicto que puede

derivar en aumento de la morbimortalidad, por ello, el control de la adherencia de los
tratamientos de algunos factores de RCV que pueden ser modificados (HTA, dislipemia,
diabetes), se hace imprescindible. El logro de objetivos teraputicos en cifras de PA, CT y
HbA1c son muy distintos entre los resultados de estudios clnicos controlados y la prctica
habitual. Amariles342 indica que slo un 30% aproximadamente de los pacientes alcanzan
los objetivos teraputicos para PA y CT, y menos del 20% para ambos factores de riesgo.
Existen evidencias en diversos estudios76,130,156,346-351, donde la mejora de la adherencia
puede llegar a mejorar los objetivos teraputicos en cifras de PA, CT y/o HbA1c. Es por ello
que el farmacutico, mediante el SFT de este tipo de pacientes, o mediante educacin
sanitaria individualizada sobre la ECV y de los factores de RCV, que se acompae de
informacin sobre las cifras de PA, CT y/o HbA1c (glucemia), puede mejorar la adherencia
y, en consecuencia los objetivos teraputicos. Segn varios estudios352, los pacientes que
han sido adecuadamente informados por el farmacutico sobre auto-cuidado de salud y
auto- responsabilidad en asistencia y tratamiento, presentan menos recadas hospitalarias,
toman la medicacin de acuerdo con la pauta prescrita, y siguen debidamente las
indicaciones sanitarias, lo cual les proporciona una mejor calidad de vida y disminuye los
PRM y en consecuencia los RNM.
En los ltimos aos la evolucin del trmino incumplimiento hacia adherencia, implica
un abandono del papel pasivo del paciente y supone una mayor responsabilidad de los
profesionales sanitarios sobre los objetivos del tratamiento farmacolgico para conseguir
una mayor efectividad y seguridad. Esto implica que el profesional sanitario, en concreto el

farmacutico intente crear un contexto de informacin sobre los problemas de salud y
objetivos del tratamiento26,27. Esta actuacin informativa, mediante educacin sanitaria o en
el SFT, puede incluir o se puede centrar principalmente en potenciar la adherencia a los
tratamientos para conseguir resultados positivos en salud.
A pesar de todo, apenas existen estudios en el mbito de las farmacias comunitarias

espaolas que tengan el objetivo de valorar el efecto de la actuacin del farmacutico,
mediante seguimiento farmacoteraputico o educacin sanitaria, en la consecucin de
objetivos de mejora de la Adherencia Farmacoteraputica, as como en el logro de
objetivos teraputicos en PA y CT en pacientes con factores de RCV o ECV. Tampoco en
el mbito mundial disponemos de muchos ejemplos.
Los resultados del estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, estudio clnico

experimental controlado, aleatorio, comparativo de un programa de seguimiento
farmacoteraputico con el proceso habitual en farmacias comunitarias espaolas, en las
que trabajan farmacuticos que estn realizando Seguimiento Farmacoteraputico,
muestran, que la intervencin del farmacutico comunitario, mediante seguimiento
farmacoteraputico (grupo intervencin), o mediante la atencin habitual en la farmacia
comunitaria acompaada de educacin sanitaria individualizada oral y escrita sobre
Adherencia Farmacoteraputica, ECV, FRCV (que incluyen la valoracin y la informacin a
los pacientes de las cifras y niveles de PA y CT) (grupo control), genera un aumento
significativo en el porcentaje de pacientes que logran ser cumplidores (Tabla 12). El grupo
total de pacientes logra una diferencia estadisticamente significativa de pacientes que
pasan a ser cumplidores de 27,08% (p<0,001; IC95%: 17,4 a 36,7). Tambin los grupos
control e intervencin consiguen diferencias estadisticamente significativas de pacientes
que logran ser cumplidores de 26,86% (p<0,001; IC95%: 12,7 a 41,0) y de 27,34%
(p<0,001; IC95%: 13,6 a 41,0), respectivamente. Las caractersticas educativas aplicadas
al grupo control, habituales en el Seguimiento Farmacoteraputico podran ser la
explicacin de estos exitosos resultados que se obtuvieron en ambos grupos.
A pesar de estos resultados en el estudio EMDADER-CV-IMCUMPLIMIENTO, la

actuacin del farmacutico en relacin con la adherencia ha sido evaluada por otros
trabajos que encontraron resultados dispares. Existen estudios que hallaron influencia
positiva de la intervencin farmacutica en la adherencia76,130,156,346-351, algunos estudios no
encontraron diferencias en la adherencia por influencia de la intervencin farmacutica en
ningn grupo353-356 e, incluso, hubo estudios que presentaron influencia negativa en la
adherencia de los pacientes con intervencin farmacutica357-359. Sin embargo, no es fcil

compararlos debido a la variedad de mtodos de medicin de la adherecia empleados:
adherencia auto comunicada, recuento de comprimidos, diversos test de adherencia entre
los que se encontraba el de Morisky-Green-Levine, y mtodos directos que medan la
concentracin del medicamento en plasma. Adems, siendo posiblemente, esta variedad
de mtodos una de las causas de estas diferencias. Por otra parte, los diferentes tamaos
muestrales supusieron otra limitacin a la hora de cotejar los diferentes trabajos, junto a la
variada duracin de los estudios acaecida.
Es importante resear, antes de comenzar la discusin, que la escasez de trabajos

similares realizados en el marco de la farmacia comunitaria, dificulta la comparacin de los
resultados obtenidos y oblig, en algunos casos, a recurrir a comparaciones con trabajos
realizados en otros mbitos, como atencin primaria, hospitalaria...etc.

5.2 Caractersticas socio-demogrficas y clnicas de la poblacin
La poblacin inicial constituida por 85 pacientes incluidos en el estudio EMDADER-CV-

INCUMPLIMIENTO present caractersticas peculiares debido a los criterios de inclusin.
Entre estas caractersticas se encontraron la edad media relativamente alta de 63,518,7
aos en el gupo total (62,718,2 aos en el grupo control y 64,259,3 aos en el grupo
intervencin) (Tabla 4). Esta edad media fue muy similar a la del estudio EMDADER-CV342
que presenta una media de 62,88,1 aos, debido indudablemente a que el EMDADER-
CV-INCUMPLIMIENTO es un subestudio realizado sobre el EMDADER-CV342, tambin
pareja al estudio australiano de Peterson et al355 donde se encontr una media en el grupo
control de 63,512,1 aos y en el grupo intervencin de 65,511,0 aos; al tailands de
Sookaneknum et al347 (GC: 63,239,2 y GI: 63,209,3 aos) y al brasileo De Castro et
al354, donde el grupo intervencin tuvo una edad media de 63,99,0 aos, pero que en el
grupo control fue un poco ms pequea (59,110,1 aos).
Al comparar la edad media con otros estudios que analizaron la adherencia se

encontr que Rodrguez et al4 en un anlisis del incumplimiento de 89 pacientes en SFT en
dos farmacias rurales encontraron una edad media de 67,60 aos; Garca-Prez et al73 en
el mbito de dos centros de salud urbanos al estudiar la prevalencia del incumplimiento en
pacientes con HTA y DM2 describrieron una edad media de 7010 aos; Rosinach Bonet
en un estudio de optimizacin de la farmacoterapia en 23 pacientes hipertensos no
controlados mediante SFT hall una edad media de 66,3912,2 aos en una farmacia
catalana353; el estudio HOME356 tuvo una edad media de 66,113,8 aos y 6411,1 aos
en los grupos de baja y alta intensidad, respectivamente y Molina Moya346 de 66,810,7
aos en un estudio que analiz el efecto de la intervencin farmacutica sobre los valores
de presin arterial de pacientes en una oficina de farmacia de la comunidad valenciana.
Pero, la mayor edad media encontrada la presentaron los 200 pacientes del estudio
FAME156, la cual se aproxim a los 80 aos (788,3 aos).
Asimismo, hay trabajos156,172 que directamente analizan el incumplimiento en pacientes

de ms de 60 aos. La edad media elevada se puede deber a que en general son
pacientes con alta prevalencia de factores de RCV, y a medida que la edad aumenta,
mayor es la prevalencia de factores de RCV. En este sentido, Amariles342 indic que la
prevalencia de los factores de riesgo se alejaba significativamente de los datos sobre la
poblacin general de Espaa.

Por otra parte, importantes estudios que analizaron el cumplimiento teraputico en
relacin con los factores de riesgo cadiovascular, y que tuvieron como criterio de inclusin
tener una edad entre 18 y 80 aos presentaron una edad media elevada: el estudio
EAPACUM-HTA360, que analiz la eficacia de la automedicacin de la presin arterial en el
cumplimiento teraputico de la HTA (250 pacientes con una edad media 58,911,9 aos
en el grupo control y 59,311,3 en el grupo intervencin); el estudio HTA-ALERT250, cuyo
objetivo fue analizar la eficacia de una intervencin informativa a hipertensos a travs de
mensajes de alerta (SMS) en el telfono mvil del paciente (67 pacientes con una edad
media de 56,2610,22 aos en el grupo control y 59,4310,94 aos en el grupo
intervencin); el estudio CUMAMPA-HTA361 que evalu el cumplimiento teraputico
antihipertensivo determinado con monitores electrnicos (302 pacientes con una edad
media de 58,311aos), y el estudio ETECUM-HTA362 que evalu la eficacia de dos
intervenciones, telefnica y postal, en el cumplimiento de la HTA leve-moderada (538
pacientes con una edad media de 61,0611,7 aos).
En el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO se encontr un 58,8% de hombres en

el grupo total (56,09% en el grupo control y 61,36% en el grupo intervencin) (Tabla 4), e
igual que sucede con la edad, los resultados se parecieron al estudio EMDADER-CV342
que tambin present un predominio masculino del 52,2%. En este sentido Amariles342
indica que esto se pudo deber a que las mujeres presentaron menor RCV y, por tanto, la
probabilidad de que fueran incluidas fue menor. Este hecho, tambin se observ en el
estudio SCRIP363 en el que un 60% de los pacientes incluidos fueron hombres, en el
estudio HTA-ALERT250 (52,9% de varones en grupo intervencin y 57,6% de varones en el
grupo control), en el trabajo de Rosinach Bonet353 (61% de hombres), en el estudio de
Peterson et al355 (69% de hombres en el grupo control y 56% en el grupo intervencin) y se
encontr el mayor porcentaje de hombres en el estudio FAME156 con un 77,1%.
Sin embargo, tambin existieron excepciones en trabajos similares, como un estudio

de Amariles364 sobre conocimiento y RCV realizado en farmacias comunitarias en 2005,
que present un 64% de mujeres y los trabajos de Rodrguez et al4 (62,86% de mujeres);
Garca Prez et al73 (75,9% de mujeres); el estudio CUMAMPA-HTA361 (61,6% de
mujeres); un trabajo de Mrquez-Contreras et al365 (56,7% de mujeres) que era un estudio
transversal, multicntrico sobre 1710 pacientes y donde el RCV absoluto se determin
segn pautas ESH-ESC; el estudio ETECUM-HTA362 (51,5% de mujeres); el trabajo de
Molina Moya346 (63,3% de mujeres); el estudio de Sookaneknum et al347, donde en ambos
grupos predominaba ampliamente el gnero femenino (GI: 76% y GC: 84%); el estudio
HOME356 con 64% y 58% en los grupos de alta y baja intensidad, respectivamente; y el

ensayo brasileo de De Castro et al354 con un 63,9% de mujeres en el grupo intervencin y
59,1% en el control.
El resto de caractersticas socio-demogrficas como son el nivel educativo, estado civil

y percepcin del estado de salud presentaron situacin similar a otros
130,156,172,342,346,347,353-359
estudios de incumplimiento. Asimismo, la prevalencia de los FRCV
presentaron valores muy similares a los del estudio EMDADER-CV342, as se encontr
presencia de HTA en el 92,9% de los pacientes EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO vs
86,7% de los pacientes del estudio EMDADER-CV342, en la dislipemia 60% vs 71,3%,
respectivamente y en diabetes 47,1% vs 41,9%, respectivamente.
En relacin con la adherencia inicial cualitativa, el grupo de pacientes EMDADER-CV-

INCUMPLIMIENTO presentaron unos valores de incumplimiento similares tanto a estudios
espaoles como a los de otros pases que oscilaron dentro de un margen bastante amplio
entre 7,1% y 66,2%102, as se encontr en el grupo total un incumplimiento inicial del 36,5%
(41,46% en el grupo control y 31,82% en el grupo intervencin). Estos valores son muy
prximos a los de otros estudios en pacientes con RCV o con ECV, como al 30% de
incumplimiento aportado por el estudio de Rosinach353, al 37% indicado por Mndez et al72
mediante test de Morisky-Green-Levine y realizado sobre 400 pacientes de 28 farmacias
comunitarias asturianas, al 32,5% de un meta-anlisis de Di Mateo209, al 38,7% y 25,9%,
respectivamente de los grupos de alta y baja intensidad del estudio HOME356 y, tambin, al
estudio FAME156 (38,8%).
Asimismo, estos valores de nuestro estudio fueron relativamente superiores al 21,3%

obtenido por Ho et al157 en 2006, al 24,4% de incumplidores aportado por el trabajo de
Molina Moya346, al 14,5% informado por el estudio ETECUM362, al 14,9% reportado por el
estudio HTA-ALERT250, al 17% obtenido en el estudio EAPACUM360, al 23,2% de pacientes
de una red de 173 farmacias que analizaron Gregoire et al329 en 2006, al 28% de
incumplimiento, segn el test de Morisky-Green, obtenido por March et al124 en 12
farmacias comunitarias catalanas (335 pacientes) y al 11% del estudio CUMAMPA y fueron
inferiores al 39,32% de pacientes incumplidores hallado en 2006 por Rodrguez et al4 en
dos farmacias rurales, al 47,7% y 46,1% obtenido por Tuesca Molina172 (2006) en hombres
y mujeres, respectivamente, al obtenido en el estudio tailands347 mediante recuento de
comprimidos (GI: 51,33% y GC: 56,48%) y al reportado en dos meta-anlisis24,56 realizados
por Puigventos Latorre et al56 y por Mrquez Contreras et al24 que abarcan desde 1984 a
2001, con tasas de incumplimiento de 53,6% y 44,5%, respectivamente. Sin embargo, en
el tercer meta-anlisis de la serie que abarca el periodo 1984-2005 y realizado tambin por

Mrquez Contreras et al55 sobre 3553 pacientes, se encuentra una media ponderada del
porcentaje de incumplidores del 32,53% (IC95%: 29,8 a 35,2), similar al del estudio
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, pero que se reduce hasta el 19,44% al considerar los
cinco ltimos aos del estudio (2000-2005).

5.3 Efecto de la actuacin farmacutica en la mejora de la adherencia.
El estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, realizado en farmacias comunitarias

espaolas no evidencia que el SFT, en comparacin con la atencin habitual en la
farmacia + educacin sanitaria, cause un aumento estadisticamente significativo en el
porcentaje de pacientes que llegan a ser cumplidores al final de los 8 meses de estudio,
acorde con el test de Morisky-Green-Levine, que clasifica como cumplidor a los pacientes
que aciertan las 4 respuestas del test. Se logr una diferencia de 10,09 (IC95%: -2,48 a
22,65) siendo p=0,114 (Tabla 13). Esto es debido a que tanto la atencin habitual en la
farmacia comunitaria + educacin sanitaria, como el SFT personalizado, obtienen
aumentos importantes en el porcentaje de pacientes cumplidores (llegando a 35 pacientes
en el grupo control y a 42 en el grupo intervencin). Por otra parte, el hecho de que el
grupo control no alcance el 90% de pacientes cumplidores es debido a que en este grupo
se parte de un cumplimiento inicial del 58,5%, que representa un 9,7% menos que el grupo
intervencin (68,2%). A pesar de esto, en relacin con la adherencia inicial, en la
asignacin aleatoria se haba generado un balance adecuado en la distribucin de los
pacientes asignados al grupo control y al grupo intervencin, no existan diferencias
significativas (p=0,362) (Tabla 7).
Pero, s se evidencia que la actuacin farmacutica a pacientes ambulatorios con RCV

alto o moderado, produce un aumento estadsticamente significativo en el porcentaje inicial
de pacientes que son cumplidores. Tanto en todo el grupo, con un porcentaje de aumento
de 27,1% (p<0,001; IC95%: 17,4 a 36,7) desde un valor inicial de adherencia de 63,5%
hasta 90,6% (Tabla 9), como en el grupo control, que evoluciona desde un porcentaje
inicial del 58,5% hasta 85,4%, que representa un aumento del porcentaje de pacientes
cumplidores de 26,8% (p<0,001; IC95%: 12,7 a 41) (Tabla 10) y, tambin, en el grupo
intervencin, donde se obtiene el mayor porcentaje de aumento de pacientes cumplidores
con un 27,3% (p<0,001; IC95%: 13,6 a 42,0), con una evolucin en el cumplimiento desde
68,2% hasta 95,5% (Tabla 11). Adems, este alto porcentaje de cumplidores observado en
el total de la muestra (90,6%), no se encuentra descrito en bibliografa utilizando una
muestra similar.
Es evidente que la actividad educativa individualizada oral y escrita sobre la adherencia

a la medicacin, adems de sobre la ECV y sus FRCV, puede explicar que los pacientes
del grupo control alcanzaran estas cifras de aumento en el porcentaje de pacientes
adherentes, tan similares a las del SFT, actividad que ya contempla estas caractersticas
educativas.

Al analizar la adherencia mediante la media de repuestas acertadas del test de Morisky-
GreenLevine, el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO evidencia que el SFT, en
comparacin con la atencin habitual en la farmacia + educacin sanitaria, produce un
aumento estadsticamente significativo en la media de respuestas acertadas del test de
Morisky-GreenLevine. Inicialmente, los 85 pacientes incluidos en el estudio presentaron
una media de respuestas acertadas de 3,51 (GC: 3,39 y GI: 3,61). Al final de las 32
semanas presentaron 3,73 (grupo total), 3,56 (grupo control) y 3,89 (grupo intervencin).
La diferencia significativa obtenida a favor del grupo de SFT fue de 0,33 (IC95%: 0,90 a
0,64), con un valor de p=0,044 (Tabla 15). Igualmente, encontramos que se produjo un
aumento estadisticamente significativo de este valor medio en el grupo total 0,22 (IC95%:
0,03 a 0,42, p=0,023), que evoluciona desde una cifra inicial media de 3,51 hasta 3,73
respuestas acertadas. Tambin en el grupo intervencin se present un aumento
significativo 0,28 (IC95%: 0,02 a 0,52; p=0,032) desde 3,61 hasta 3,89, mientras que en el
grupo control el aumento de 0,17 (IC95: -0,14 a 0,48) no fue significativo (p=0,268).
Esto puede indicar que este valor medio no sea un buen dato para analizar los
resultados, ya que no nos pemite diferenciar cumplidores de incumplidores, y deba ser
simplemente utilizado como un ndice de mejora de la adherencia, como llevan a cabo
Andrs et al130 mediante el clculo del nmero medio de fallos de preguntas. En este
sentido Krapek et al131, tambin asignan un ordinal en funcin del nmero de respuestas
correctas y separa a los pacientes en dos grupos: 0-2 aciertos (mala adherencia) y 3-4
(buena adherencia). Lo que hacen estos autores es determinar el porcentaje de pacientes
de cada grupo. Otra opcin similar es adoptada por Viejo et al77, que establece la siguiente
estratificacin: 0 aciertos (cumplimiento bajo: <50%), 1-2 aciertos (cumplimiento medio: 51-
79%) y 3-4 aciertos (cumplimiento alto: 80-119%). Por tanto, encontramos que nuestros
valores medios al inicio (3,51) y al final (3,73) encuadraran por ambos autores77,131 a los
pacientes del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, en ambos momentos, en general, como
buenos cumplidores.
Los resultados del estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, en relacin con la

adherencia, difieren de los obtenidos por Rosinach353 en un estudio cuasi-experimental
monocntrico, antes-despus, sin grupo control, realizado durante 2 aos en la oficina de
farmacia de Juneda (Lleida), y cuyo objetivo era analizar el efecto del SFT, utilizando el
mtodo Dder341, igual que el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, en la optimizacin de la
farmacoterapia de pacientes hipertensos no controlados, para la adecuacin de los valores
de PA a su situacin clnica. En este proyecto no se observ una mayor adherencia de los

pacientes en SFT al terminar los 2 aos de estudio, obtenindose un porcentaje de
cumplidores idntico al inicio y al final del estudio (70%). El anlisis estadstico de
McNemar indic que no hubo cambios estadisticamente significativos en las proporciones
de cumplidores antes y despus del periodo de estudio (p=1,00). Lo que si se mantuvo fue
la persistencia, seguramente por el SFT.
Las diferencias entre el estudio cataln y el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO,

podran deberse a la forma de obtencin del dato de incumplimiento, que fue por el juicio
del farmacutico acerca del grado de cumplimiento, utilizando la informacin aportada por
los propios pacientes, y en funcin del conocimiento previo que tena el farmacutico
sobre el paciente, las caractersticas personales o la impresin causada. Gil Guilln139
indica que existe una tendencia clara a la sobreestimacin del cumplimiento, incluso
cuando se conoce bien al paciente y que la fiabilidad de este juicio no suele ser superior al
azar. Este mtodo es sencillo e inexacto17. Asimismo, diversos estudios consideran que
existe una baja correlacin entre el cumplimiento real y el estimado por el profesional
sanitario43,148,149.
Sin embargo, los resultados del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, presentan algunas

semejanzas con un ensayo aleatorio de intervencin de alta intensidad frente a
intervencin de baja intensidad realizado durante 3 meses en 12 farmacias comunitarias
de Iowa, en los Estados Unidos, y cuyo objetivo era evaluar la efectividad de la
intervencin farmacutica en un programa de medida domiciliaria de la PA (Estudio
HOME)356. El grupo de alta intensidad recibi 4 visitas que incluyeron: educacin sobre la
HTA, proceso de la enfermedad y complicaciones, informacin sobre uso de la medicacin
y adherencia, modificacin del estilo de vida y tcnica de medida de la PA domiciliaria.
Mientras el grupo de baja intensidad recibi 3 visitas durante los 3 meses en las cuales se
midi la PA, pero los pacientes no recibieron educacin sanitaria ni aparatos para la
medida domiciliaria de la PA. Entre ambos grupos no se encontraron diferencias
significativas entre los porcentajes finales de pacientes con alta adherencia, debido al
aumento acaecido en ambos grupos (p=0,38). Al principio el 61,3% de los pacientes del
grupo de alta intensidad, y el 74,1% de los pacientes del grupo de baja intensidad,
presentaban alta adherencia. Al final de los 3 meses del estudio, 87,7% de pacientes del
grupo de alta intensidad (p=0,004) y 84,2% del de baja intensidad (p=0,7) presentaban
alta adherencia.
En el grupo intervencin del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO se consigue un

aumento en el porcentaje de pacientes adherentes del 27,34% (Tabla 12), muy similar al

26,4% de aumento obtenido en el estudio HOME, a pesar de ser un estudio de menor
duracin (3 meses). No obstante, se alcanzaron valores inferiores de pacientes
adherentes (95,45% vs 87,7%356). Si comparamos la adherencia final del estudio HOME
con la del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO a los 4 meses (78,82%), encontramos una
diferencia del 15,32%, muy inferior a la obtenida por el trabajo americano a los 3 meses.
Por tanto, el grupo de alta intensidad podra ser comparable al SFT, sin embargo el grupo
de baja intensidad no llega a ser comparable al grupo control del EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO, sino que podra asemejarse a un proceso normal de dispensacin, es
por ello que se obtienen diferencias con respecto al valor inicial mucho menores que en el
grupo control del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO (26,86%; P<0,001 (Tabla 12) vs
10,01%; P=0,7); es decir mientras en el estudio HOME no son significativas, s que lo son
en el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO. Sorprende por ello, el porcentaje final de
pacientes adherentes del estudio de Estados Unidos (84,1%), del orden del grupo control
del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO y muy prximo al grupo de alta intensidad. La
posible causa es que en este grupo de baja intensidad se parti de un alto porcentaje de
pacientes adherentes (74,1%), muy superior al valor inicial del grupo control del
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO (58,5%, Tabla 12) y al valor inicial del grupo de alta
intensidad (61,3%). Asimismo, los propios autores indican que estos buenos resultados
obtenidos podran deberse al efecto Hawthorne y no a la intervencin farmacutica.
Por otra parte, en un estudio cuasi-experimental, antes-despus, realizado en una

farmacia comunitaria de Alginet, en la Comunidad Valenciana, con 49 pacientes y durante
6 meses (2008), el objetivo era determinar el efecto de la intervencin farmacutica,
educacin sanitaria o SFT, sobre los valores de PA346. Los pacientes con PA
descontrolada se dividieron en dos grupos, uno que recibi SFT mediante el mtodo
Dder341 y otro que recibi educacin sanitaria. Inicialmente, el 42,9% de los pacientes
eran cumplidores y al final del estudio se alcanzaron unos niveles del 92,9% (p=0,016) de
cumplimiento (estadsticamente significativo). Al comparar por grupos, se advierte que el
grupo control (Educacin Sanitaria) que parta desde una adherencia muy baja del 28,6%,
lleg hasta un 85,7% de adherencia final, mientras que el grupo intervencin (SFT),
partiendo de unos valores iniciales ms altos que el grupo contol (57,1%), lleg a
conseguir un 100% de pacientes cumplidores, hecho destacable. El aumento del
porcentaje de pacientes cumplidores en los tres grupos fue del 50%, 57,1% y 42%
respectivamente para el grupo total, grupo control y grupo intervencin. Estos porcentajes
de pacientes cumplidores prcticamente doblan a los del estudio EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO, 27,1% vs 50%, 26,8% vs 57,1% y 27,3% vs 42,9%, respectivamente.
Por tanto, se observa que el grupo control es el ms beneficiado en el aumento del

porcentaje de pacientes adherentes, y ocurre que este grupo se beneficia de la actividad
educativa individualizada, al igual que ocurra en el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO.
As, la baja adherencia inicial del grupo control (28,6%) propici que la educacin sanitaria
se basara principalmente en fomentar el cumplimiento. A pesar de estas diferencias, el
hecho de que la adherencia se valorara mediante el test de Morisky-Green-Levine, y la
similitud en los resultados finales de adherencia (92,9% vs 90,6%, 85,7% vs 85,4% y
100% vs 95,5%), respectivamente, permiten equiparar los efectos positivos de la
participacin del farmacutico en la mejora de los resultados de la adherencia. Es de
destacar, en este trabajo, que los buenos resultados obtenidos podran deberse a que se
parta de hipertensos no controlados.
Asimismo, en un estudio130 experimental prospectivo, aleatorizado y controlado,

realizado en 14 farmacias comunitarias de la provincia de Pontevedra, entre febrero de
2003 y marzo de 2004, en el cual participaron 26 farmacuticos, el objetivo fue evaluar la
efectividad de las intervenciones farmacuticas en la mejora del conocimiento sobre los
medicamentos y el cumplimiento durante el SFT, y su relacin con el control metablico
en la diabetes tipo 2. El ensayo incluy 112 pacientes diabticos tipo 2: 56 en el grupo
control y 56 en el grupo intervencin. Para valorar el cumplimiento farmacolgico se aplic
una modificacin del test de Morisky-Green-Levine. En el grupo control el nmero medio
de fallos de preguntas del cumplimiento por medicamento aument de 0,81 a 0,91
(p=0,195). La HbA1c media aument de 7,81,7 a 8,51,9 (p<0,001), mientras que en el
grupo intervencin el nmero medio de fallos de cumplimiento por medicamento
disminuy de 0,60,9 a 0,20,5 (p<0,001). En este grupo, la HbA1c media disminuy de
8,41,8 a 7,91,7 (p<0,001). De nuevo, a pesar de las diferencias con el EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO, en este caso en la patologa y en la intervencin, en este estudio se
percibe el efecto positivo de la educacin que forma parte de la intervencin farmacutica
en el proceso de SFT, que consigui, respecto a la atencin habitual en la farmacia
comunitaria que recibi el grupo control, una mejora significativa en el cumplimiento del
tratamiento farmacolgico, asociado a un mejor control metablico de la diabetes.
En el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO la adherencia M-G-L medida, como la

diferencia en la media del nmero de respuestas acertadas antes-despus, fue de 0,22
(p=0,023; IC95%: 0,03 a 0,04), 0,17 (p=0,268; IC95%: -0,14 a 0,48) y 0,28 (p=0,032;
IC955: 0,02 a 0,52), respectivamente en el grupo total, control e intervencin. Al comparar
estas diferencias entre el estudio gallego130 y el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO,
respectivamente 0,1 vs 0,17, en el grupo control y -0,4 vs 0,28, en el grupo intervencin,
se advierte que el grupo control del estudio gallego, a diferencia del EMDADER-CV-

INCUMPLIMIENTO no se benefici de la actividad educativa realizada por el
farmacutico, por tanto, se observa una peor adherencia farmacolgica. Sin embargo el
grupo de SFT al igual que ocurre en el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, mejora la
adherencia en valores similares.
En un interesante estudio realizado en 2006, en Estados Unidos, denominado estudio

FAME (Federal Study of Adherente to Medications in the Elderly), realizado por Lee et al156,
estuvo dirigido a aumentar el grado de cumplimiento teraputico en pacientes
polimedicados mayores de 65 aos, de un programa llevado a cabo en 3 fases (fase inicial:
2 meses, fase 1: 6 meses y fase 2: 6 meses) que combin dos importantes estrategias, la
educacin individualizada al paciente y los sistemas SIDD, adems de un seguimiento
regular, cada dos meses, por el farmacutico con valoraciones de cifras de indicadores
relacionados con los objetivos. En el estudio se demuestra lo que ocurre cuando un
programa se interrumpe. As, en la fase inicial no se realiza intervencin y la medicin de la
adherencia result relativamente baja de 61,2%. Posteriormente en la fase 1 se realizan
las intervenciones mediante educacin sanitaria sobre los frmacos prescritos y se entrega
un sistema SIDD para 2 meses de tratamiento que conlleva un seguimiento regular y que
va a producir una mejora en la adherencia del 35,5%, llegando hasta 96,9%, adems, la
proporcin de pacientes que presentaron una tasa de adherencia igual o superior al 80%
aument del 5% al 98,7%. Finalmente, en la fase 2, se aleatoriza a 2 grupos: continuacin
de la intervencin o cuidado usual. Los pacientes que continan en la intervencin
mantienen una buena adherencia (95,52%), mientras que en los dems se pierde el efecto
de la intervencin y vuelven a las cifras iniciales (69,1%). Con ello, se demuestra que la
intervencin mediante educacin sanitaria y el uso de SIDD, mejora la adherencia al
tratamiento en la muestra de mayores de 65 aos. Sin embargo, en este estudio no es
posible establecer el grado de importancia de cada actuacin por separado en la mejora de
la adherencia. Estos resultados obtenidos en la fase 1 (96,9%) y en el grupo intervencin
de la fase 2 (95,52%) son prcticamente iguales a los obtenidos en el grupo intervencin
del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO (95,5%) y muy similares a los obtenidos en el
grupo control (85,4%). Tambin es similar el valor de la adherencia que se obtiene en el
grupo que cesa la educacin sanitaria, con el valor inicial del EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO (68,2% vs 69,1%). Por otra parte, aunque no se puede concretar la
influencia de la educacin sanitaria en esta intervencin, al ser compartida con el uso de
SIDD, s que se produce un efecto positivo en la adherencia al igual que ocurre en el
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO.

Otro estudio76 realizado en 14 farmacias australianas, con 67 pacientes en el grupo
control y 87 en el grupo intervencin, presentaba el objetivo de valorar el efecto de un
servicio especializado realizado en farmacias comunitarias para pacientes con DM tipo 2
en el uso de la medicacin, problemas relacionados con los medicamentos y la
adherencia farmacoteraputica. La intervencin del farmacutico fue monitorizacin de la
glucemia, educacin sobre la enfermedad y los medicamentos, estrategias de adherencia
y seguimiento regular mensual. La adherencia se valor mediante el cuestionario BMQ y
mediante el historial de la medicacin dispensada (DMHs). El efecto de la intervencin
farmacutica durante 9 meses en la adherencia se reflej en una reduccin significativa en
el valor medio alcanzado en la escala BMQ en el grupo intervencin (3,891,78 hasta
2,741,39), comparado con el grupo control (2,821,15 hasta 3,901,45), (P<0,001)
(Rango: 0-11; 0=adherente y 1-11=no adherente). As, al analizar el porcentaje de
pacientes incumplidores utilizando esta escala, al inicio del estudio encontramos el 59% y
el 50% de los pacientes en el grupo intervencin y control, respectivamente; mientras que
al final el 48% (intervencin) y el 48% (control) eran incumplidores. Aunque, se llega al
mismo resultado se parte de un porcentaje mucho mayor en el grupo intervencin. Los
porcentajes obtenidos de incumplimiento son mucho mayores a los obtenidos en el
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, tanto antes como despus de la intervencin
farmacutica y en ambos grupos: (preintervencin: 36,5%, 31,8% y 41,5%,
respectivamente en todo el grupo, intervencin y control) y (postintervencin: 9,4%, 4,5%
y 14,6%, respectivamente en todo el grupo, intervencin y control). La causa de estas
diferencias pueden estar en el mtodo empleado en la valoracin del incumplimiento
(BMQ vs test M-G-L), mientras que la semejanza que encontramos es el efecto positivo de
la IF sobre la adherencia en el grupo intervencin.
En este trabajo76 tambin se valor la adherencia mediante el historial de la medicacin

dispensada (DMHs) durante 6 meses, no encontrando en este caso diferencias
significativas entre los porcentajes de pacientes incumplidores de los grupos control e
intervencin. As, al analizar el porcentaje de pacientes incumplidores utilizando el historial
de la medicacin dispensada (DMHs), al inicio del estudio encontramos el 70% y el 77%
de los pacientes en el grupo intervencin y control, respectivamente; mientras que al final
el 67% (intervencin) y el 77% (control) eran incumplidores. Vuelve a diferir del
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO en los altos porcentajes de pacientes incumplidores
en ambos grupos y adems con este mtodo la adherencia del grupo control slo mejora
en 3 puntos a pesar de la intervencin farmacutica, mientras que en el grupo control
permanece inalterada. El resultado obtenido en este estudio nos indica que el instrumento
elegido para medir la adherencia es de gran importancia.

Asimismo, encontramos similitud con los resultados alcanzados en un estudio aleatorio
pre-test (antes)-post-test (despus), con grupo control, realizado durante 6 meses en una
farmacia universitaria y en dos centros de Atencin Primaria tailandeses sobre 235
pacientes, y cuyo objetivo fue evaluar los resultados de la intervencin del farmacutico
clnico en el control de pacientes con HTA347. En este estudio, en el grupo intervencin
particip el farmacutico realizando SFT que inclua educacin sanitaria, mientras que en
el grupo control, sin participacin del farmacutico, recibi el servicio tradicional de los
hospitales. La adherencia se valor mediante recuento de comprimidos y se alcanzaron al
final diferencias estadisticamente significativas entre los dos grupos (p=0,014). Al inicio del
estudio el 51,33% y el 56,48% de los pacientes, respectivamente en el grupo intervencin
y control, fueron cumplidores (buena adherencia >80%, p=0,534). Al final del estudio el
63,64% de los pacientes presentaban buena adherencia en el grupo intervencin,
mientras que el grupo control disminuy su porcentaje de cumplidores hasta el 55,56%.
Se evidencia que la intervencin del farmacutico produce una mejora considerable en la
adherencia respecto al grupo control, que incluso empeora. El efecto positivo de la
participacin del farmacutico es comn al acaecido en los grupos control e intervencin
del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, hecho que no aparece en el grupo control
tailands, donde el farmacutico no particip. No obstante, las diferencias obtenidas
respecto al valor inicial, aunque no comparables, son prcticamente doble y triple,
respectivamente en los grupos control e intervencin, que en el estudio de Tailandia
(12,31% vs 26,8% y 12,31% vs 27,3%). La utilizacin de un sistema de medida del
cumplimiento farmacoteraputico basado en el recuento de comprimidos pudo ser la
causa de estas diferencias.
En 2007, en una clnica de Brasil se realiz un estudio aleatorizado y controlado doble

ciego, donde fueron incluidos 71 pacientes ambulatorios con PA no controlada. Fue
realizado por 9 farmacuticos que fueron preparados para ello. El objetivo del estudio fue
valorar el efecto del SFT, mediante el Mtodo Dder341, en pacientes con HTA resistente
durante 6 meses de seguimiento354. La valoracin de la adherencia fue un objetivo
secundario y se realiz mediante un mtodo de determinacin directo y bastante exacto,
que consista en la determinacin de los niveles plasmticos de hidroclorotiazida al final
del estudio. As, se detect el diurtico en 21 de 27 pacientes del grupo intervencin
(77,77%) que asistieron a la cita y en 24 de 30 pacientes en el grupo control (80%), no
existiendo diferencia significativa entre ambos grupos (P=0,904). Pero, exista el
inconveniente de la ausencia de determinacin de los niveles plasmticos de
hidroclorotiazida antes de la intervencin, lo cual impeda la evaluacin de cambios en la

adherencia en los dos grupos. No obstante, se pudo obtener una aproximacin mediante 9
preguntas realizadas a los pacientes en la cita inicial de seguimiento, que dieron
informacin acerca de la adherencia. As se estim la adherencia por el conocimiento de
los pacientes sobre sus tratamientos, efectos adversos y mediante la comparacin de esta
informacin con los registros mdicos. La adherencia de los pacientes fue clasificada
como satisfactoria o insatisfactoria. As, presentaron adherencia satisfactoria 25 de 30
pacientes del grupo de SFT (83,3%), mientras que en el grupo control 26 de 34 (76,5%),
tampoco la diferencia entre grupos fue significativa (P=0,440). Tanto los valores iniciales
como los finales de adherencia fueron muy elevados. La causa de este hecho, segn los
autores354 puede ser debido a la prolongada duracin de la HTA, la a priori motivacin de
los pacientes que participaron en el ensayo y al libre suministro de medicamentos del
Sistema de Salud Brasileo. Estas causas permitieron obtener unos valores de
adherencia final muy similares a los del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, en donde
tampoco se produjeron diferencias significativas entre los dos grupos (95,5% y 85,4% vs
77,77%354 y 80%354, respectivamente en el grupo intervencin y control).
Con todo, no se encontaron ms estudios similares en el diseo, tipo de intervencin y

con el objetivo de evaluar la actuacin del farmacutico, mediante SFT o Educacin
Sanitaria, en la mejora de la adherencia y de los objetivos teraputicos de pacientes
ambulatorios con RCV alto o moderado, en farmacias comunitarias espaolas. No
obstante, existen interesantes estudios que encuentran un efecto positivo en la
participacin de los profesionales sanitarios para mejorar la adherencia, mediante
educacin sanitaria. As, encontramos que Mrquez Contreras et al101 realizaron un ensayo
clnico controlado, durante 6 meses, con distribucin aleatoria y cuyo objetivo era analizar
la eficacia de la educacin para la salud, mediante sesin grupal de 90 minutos de
duracin, con refuerzo postal de un folleto informativo. Este estudio difiere del EMDADER-
CV-INCUMPLIMIENTO en que se determin el cumplimiento mediante recuento de
comprimidos (se defini cumplidor aquel paciente cuyo consumo era del 80-110% del
prescrito). El ensayo lo concluyeron 94 pacientes hipertensos: 55 en el grupo intervencin
y 54 el grupo control. Fueron cumplidores al final del estudio 80,7% de pacientes, en el
grupo control 68,5% y en el grupo intervencin 92,7%, consiguiendo diferencias
significativas entre ambos grupos (p<0,002). El EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO obtiene
resultados similares al grupo intervencin, debido a que este fue el grupo que recibi la
educacin sanitaria oral y escrita y difiere del control que recibi slamente la atencin
habitual del mdico de familia.

Mrquez Contreras et al366, en otro ensayo clnico realizado en 2004, similar al
anterior101, analiza la eficacia de la educacin sanitaria, tambin mediante sesin grupal
con refuerzo postal, en el cumplimiento de las dislipemias. Fueron cumplidores al final del
seguimiento el 71,3% de la muestra (GC: 61,8% y GI: 81,1%), encontrando diferencias
significativas entre ellos (p<0,05). Al igual que ocurri con el estudio de la HTA101, el
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO tambin obtiene resultados ms prximos al grupo
intervencin, debido a que este fue el grupo que recibi la educacin sanitaria oral y
escrita, aunque quien realiz la intervencin fue el mdico y no el farmacutico. Se
evidencia, que lo importante para el paciente es recibir la intervencin,
independientemente que sea mdica o farmacutica.
En un estudio realizado en Italia sobre cumplimiento y persistencia del tratamiento a

largo plazo, Poluzzi et al161 incluyen a 6413 hipertensos a los cuales se realiz un
seguimiento durante 3 aos (2000-2002). Estos pacientes no recibieron educacin
sanitaria, ni SFT, por tanto permite ver las diferencias en la adherencia, cuando no se
realiza intervencin farmacutica. La evolucin de la persistencia fue a lo largo de los tres
aos: 100%, 69% y 60%, mientras que slo el 34% fueron cumplidores el primer ao, el
24% durante el segundo y el 20% durante el tercero. Mientras que el EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO y otros estudios se realizaron intervenciones encaminadas a aumentar
el conocimiento, el control de la enfermedad y la motivacin del cumplimiento teraputico,
en el estudio italiano, su falta ocasion un descenso considerable hasta valores muy bajos
de adherencia (20%), frente al 95,5% obtenido al final por el grupo intervencin del estudio
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO.

5.4 Efecto de la actuacin farmacutica en la mejora de los objetivos teraputicos y
relacin con la adherencia.
El estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, realizado en farmacias espaolas,

evidencia que al comparar el seguimiento farmacoteraputico (grupo intervencin) con la
atencin habitual en la oficina de farmacia mejorada con educacin sanitaria oral y escrita
sobre RCV (grupo control), no hubo diferencias significativas en la mejora del porcentaje
de pacientes que alcanzaron los objetivos teraputicos en cifras de PA, acordes con su
situacin clnica, al final del estudio, entre los dos grupos (GI: 59,1% y GC: 53,7%;
p=0,619; IC95%: -16,20 a 27,06) (Tabla 13). Asimismo, la mejora, en el curso del estudio,
del porcentaje de pacientes que cumplan el objetivo teraputico en cifras de PA, fue
estadiststicamente significativo en el grupo intervencin (40,9% a 59,1%; p=0,019) (Tabla
11), mientras que en el grupo control no lo fue (41,5% a 53,7%; p=0,168) (Tabla 10).
Tampoco se obtuvieron diferencias significativas en la mejora del porcentaje de

pacientes que alcanzaron los objetivos teraputicos en niveles de CT, acordes con su
p=0,252; IC95%: -8,39 a 31,56) (Tabla 13). Asimismo, la mejora, en el curso del estudio,
del porcentaje de pacientes que cumplan el objetivo teraputico en cifras de CT, fue
estadiststicamente significativo en el grupo intervencin (59,1% a 75,0%; p=0,033) (Tabla
11), mientras que en el grupo control no lo fue (61,0% a 63,41%; p=0,743) (Tabla 10).
Con respecto a los objetivos teraputicos en cifras, niveles de PA y CT, acordes con su
p=0,848; IC95%: -19,11 a 23,21) (Tabla 13), tampoco se encontraron diferencias
significativas. Asimismo, la mejora, en el curso del estudio, del porcentaje de pacientes que
cumplan el objetivo teraputico en cifras, niveles de PA y CT, no fue estadiststicamente
significativo en el grupo intervencin (25,0% a 38,6%; p=0,110) (Tabla 11) ni en el grupo
control (24,4% a 36,6%; p=0,096) (Tabla 10).
En el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, se consiguen mejores resultados en

el SFT que en la atencin habitual en la farmacia comunitaria mejorada con educacin
sanitaria oral y escrita sobre RCV, en el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos
teraputicos finales de PA, CT y PA/CT, aunque, estas diferencias no llegan a ser
significativas (p=0,619, p=0,252 y p=0,848, respectivamente) (Tabla 13). Por su parte,
respecto a los porcentajes iniciales, en el SFT se obtienen aumentos significativos en los
porcentaje iniciales de pacientes que cumplan con el objetivo teraputico de PA y CT

(p=0,019 y p=0,033, respectivamente) (Tabla 11), hecho que no sucede en la atencin
habitual en la farmacia comunitaria mejorada con educacin sanitaria (p=0,168 y p=0,743,
respectivamente) (Tabla 10). Sin embargo, la adherencia cualitativa s que obtiene
aumentos significativos en los porcentajes iniciales de pacientes cumplidores, tanto en el
grupo de SFT (p<0,001) (Tabla 11) como en el grupo que recibi atencin habitual en la
farmacia comunitaria mejorada con educacin sanitaria (p<0,001) (Tabla 10).
Esta situacin revela que para mejorar la adherencia de una forma significativa es
suficiente con la realizacin de una buena educacin sanitaria, mediante una comunicacin
adecuada que motive al paciente. No obstante, la mejora de los porcentajes de pacientes
para que alcancen el objetivo teraputico significativo en cifras de PA o de CT necesitan un
plus adicional que proporciona el SFT. Si consideramos el contexto de las 3 actividades
centrales del proceso de atencin en salud (estructura, proceso y resultados clnicos),
complementado con la prctica del SFT, se puede identificar y diferenciar los RNM
(problemas con los resultados) de los PRM (problemas en el proceso de uso de los
medicamentos que causan RNM, caso del incumplimiento teraputico)367. Es decir, desde
la perspectiva de procesos y resultados213, los problemas de adherencia por s solo no
pueden ser considerados como RNM, lo cual no significa que el incumplimiento no sea un
problema importante367. Por el contrario, s que lo es, pero de una posible causa de RNM.
Por tanto, la educacin sanitaria puede modificar el proceso de uso de los medicamentos,
evitando PRM (como la falta de adherencia) e indirectamente los RNM, mientras que en el
SFT el farmacutico interviene directamente para resolver los RNM de necesidad,
inefectividad o inseguridad (para conseguir objetivos teraputicos, como pueden ser de PA
y CT) y, tambin, sobre los PRM. Es evidente que el SFT acta directamente sobre los
resultados clnicos, y al resolver la necesidad, la inefectividad o la inseguridad de la
farmacoterapia va a conseguir mejorar los logros en los objetivos teraputicos, proceso
que no ocurre con la educacin sanitaria. Adems, en el estudio EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO, en el SFT los pacientes tuvieron un mnimo de 5 visitas de SFT,
incluyendo la inicial (inicial, semana 2-4, semana 6-8, semana 16 y semana 32), mientras
que en el grupo control slo se realizaron 3 visitas. Factor que tambin influy facilitando la
persistencia de los buenos hbitos en el tiempo.
Por otra parte, en el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, la prueba no

paramtrica de McNemar nos indica que no existe relacin estadisticamente significativa
entre ser un paciente cumplidor al inicio del estudio y los logros de objetivos teraputicos
antes/despus en las variables de logro de objetivos de cifras de HTA, logro de objetivos
de cifras de CT y logro de objetivos de PA y CT (p=0,077, p=0,180 y p=0,180) (Tabla 20).

Pero, se encuentra que s que existe una relacin estadisticamente significativa entre ser
un paciente cumplidor al final del estudio y los logros de objetivos teraputicos
antes/despus en las variables de logro de objetivos de cifras de HTA (p=0,004) y en el
logro de objetivos de PA/CT (p=0,017) (Tabla 21). Aunque, no se encontr relacin
significativa con el logro de objetivos de cifras de CT (p=0,064) (Tabla 21). Por tanto, la
mejora de la adherencia farmacoteraputica conseguida mediante la intervencin
farmacutica, ya sea mediante la atencin habitual en la farmacia comunitaria mejorada
con educacin sanitaria o mediante la realizacin de SFT, ocasion la mejora del
porcentaje de pacientes que lograron los objetivos teraputicos en PA y en PA/CT, pero no
consigue mejorar el porcentaje de pacientes que lograron sus objetivos de CT.
Los resultados del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, relacionado con los objetivos en

cifras de PA, CT y PA/CT, difieren de los reportados por el estudio EMDADER-CV342. Por
grupos de asignacin, en el primero no se encontraron diferencias significativas entre los
porcentajes de pacientes que alcanzaron los objetivos teraputicos en cifras de PA, ni en
los de CT, ni tampoco en los de PA/CT, debido a que hubo un aumento importante en
ambos grupos, sin embargo en el trabajo de Amariles342, encontramos diferencias
estadisticamente significativas entre los porcentajes de pacientes que alcanzaron los
objetivos teraputicos en cifras de PA, en CT y en PA/CT, debido a que el grupo
intervencin present mayor aumento que el grupo contol. As, al comparar los aumento de
ambos grupos en relacin a la PA, CT y PA/CT encontramos: 9,5%342 vs 5,44%, 12,3%342
vs 11,59% y 15,3%342 vs 2,05%. Estas diferencias, podran deberse, al tamao de la
muestra, mucho mayor en el EMDADER-CV (714 pacientes de los cuales 640 finalizan el
estudio342 vs 85 pacientes), ya que en los dems aspectos de los estudios, ambos son
coincidentes.
Se encuentra similitud con el objetivo en cifras de PA, alcanzados en el estudio

tailands347. En este estudio, al igual que en el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, por
grupos de asignacin no se encontraron diferencias significativas entre los porcentajes de
pacientes que alcanzaron los objetivos teraputicos en cifras de PA, al presentar, tambin,
un aumento importante en los porcentajes de ambos grupos. El grupo control presentaba
al inicio del estudio 17,9% de pacientes con objetivos en cifras de PA, siendo al final el
57,3%, mientras que el grupo intervencin evolucion desde un porcentaje inicial del
22,9% hasta el 66,1% al final de los 6 meses. Los porcentajes finales superan
ampliamente a los valores del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO y a los del EMDADER-
CV. Estos buenos resultados en ambos grupos, son atribuidos por los autores del trabajo,
a que en el centro asistencial, al que estaba adscrita la farmacia universitaria, se estaba

realizando un programa de salud cardiovascular, potenciada por la posible identificacin y
nfasis en una mayor atencin de los pacientes incluidos en el estudio, por parte de los
mdicos347. La evolucin de la adherencia en el estudio tailands no fue pareja en los dos
grupos, como ocurre con los porcentajes de pacientes que alcanzaron los objetivos
teraputicos en cifras de PA. Mientras en el grupo intervencin, tanto la diferencia en la
adherencia (12,31%), como en los porcentajes de pacientes que alcanzaron los objetivos
teraputicos en cifras de PA obtienen diferencias significativas (43,2%), en el grupo control
se obtuvo respectivamente -0,92% y 39,4% de diferencias respecto a los valores iniciales.
Por tanto los resultados indican, segn los autores347, que los pacientes hipertensos que
reciben regularmente atencin farmacutica proporcionada por farmacuticos, alcanzan un
considerable mayor beneficio en reduccin y control de la PA, tan bueno como mejora su
porcentaje de adherencia.
Otro trabajo que presenta semejanza con el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO fue

realizado en Australia355, con un nmero similar de pacientes (81, repartidos 39 en el grupo
intervencin y 42 en el control), presentaba caractersticas de estudio controlado y
aleatorizado. Para valorar la intervencin farmacutica se utiliz el porcentaje de pacientes
que consiguieron niveles de CT inferiores a 155 mg/dL. A los pacientes del grupo
intervencin se les realizaron visitas mensuales, valoracin del CT y de la Adherencia
farmacoteraputica, educacin sanitaria en objetivos de cifras de colesterol, en estilos de
vida y en adherencia teraputica, as como identificacin de RNM. Mientras que el grupo
control recibi la atencin mdica estndar. Los resultados iniciales indicaban que el 28%
de los pacientes del grupo intervencin y el 29% del grupo control alcanzaban los objetivos
buscados en cifras de CT. Despus de 6 meses el 44% (intervencin) y el 24% (control)
alcanzaron los objetivos buscados. Sin embargo, a pesar que el grupo intervencin
prcticamente doblaba en porcentaje de pacientes con objetivos conseguidos al grupo
control, esta diferencia no fue estadisticamente significativa. No obstante, la intervencin
farmacutica logra un aumento del 16% en el grupo intervencin, prcticamente identico al
15,9% de aumento conseguido en el grupo intervencin del EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO, y muy similar al 14,1% de mejora evidenciado en este mismo grupo
en el estudio EMDADER-CV. La mayor diferencia la encontramos con el grupo control,
donde disminuye el porcentaje de pacientes controlados (-5%), mientras que en el
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO el aumento es pequeo en el porcentaje de pacientes
con logros finales de CT (2,4%), pero no negativo. La educacin sanitaria realizada al
grupo control produce mejores resultados que la atencin estndar realizada al control
australiano.

Por otra parte, en relacin con la adherencia, no se encontraron cambios en el curso
del estudio australiano y los niveles alcanzados de colesterol no estuvieron
significativamente relacionados con el cumplimiento del grupo control (p>0,50) ni del
intervencin (p>0,30), lo que representa una semejanza con el EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO. Por tanto, la adherencia no fue la mayor barrera para conseguir
objetivos en los valores de lpidos, y es probable que el resto de factores fueran los
elementos clave. Sin embargo, los autores355 indican que aunque la dislipemia es
asintomtica es necesario un seguimiento regular que refuerce la motivacin y asegure la
dieta y el cumplimiento de la medicacin.
Otra diferencia importante entre este estudio y el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO,

se encuentra en el mtodo empleado para determinar la adherencia. Mientras en nuestro
trabajo se utiliz el test de Morisky-Green-Levine, en el estudio australiano durante la visita
de los pacientes se les realiz una variacin del test de Haynes-Sackett, consistente en la
siguiente pregunta: Con qu frecuencia olvida tomar sus medicamentos, y estos, fueron
clasificados como cumplidores o incumplidores segn la respuesta. Los pacientes que
respondieron una vez al da, menos de una vez a la semana, pero ms de una vez al
da, una vez a la semana o una vez al mes fueron catalogados como incumplidores,
mientras que las respuestas raramente o nunca designaron a pacientes cumplidores.
Rodrguez et al368 indican que este test, aunque validado y sencillo de aplicar, tiende a
sobrestimar el cumplimiento y que si el paciente es incumplidor es un mtodo fiable.
Tambin en Australia, Krass et al76, en este estudio ya mencionado, que realizan

farmacuticos comunitarios a pacientes con DM tipo 2, encuentran que la proporcin de
pacientes con hemoglobina glicosilada >7% decreci desde el 72% hasta el 54% en el
grupo intervencin, mientras que subi desde el 53% hasta 61% en el grupo control. Por
otra parte, la intervencin farmacutica produjo una disminucin del nmero de
medicamentos prescritos, que fue mayor en el grupo intervencin (8,2 3,0 hasta 7,7 2,7
vs 7,6 2,4 hasta 7,3 2,4), lo cual puede favorecer la adherencia. Paralelamente a estos
resultados, se produjo una mejora en la adherencia del grupo intervencin superior al
grupo control, mediante la valoracin de la adherencia realizada con el cuestionario BMQ.
La mejora de la adherencia en el grupo intervencin alcanz el 11% (p=0,15), mientras que
en el control slo lleg al 2% (p=0,70). Ninguna fue significativa respecto al valor inicial.
Por su parte en el estudio de Rosinach353, que intenta la optimizacin de la

farmacoterapia de pacientes hipertensos no controlados, obtiene buenos resultados en el
porcentaje de pacientes controlados. Partiendo de un porcentaje inicial del 23% de

pacientes controlados, al final de los 2 aos obtiene un 70% de control de la PA mediante
el SFT. En este grupo de pacientes la adherencia no sufri modificacin, por consiguiente
los objetivos obtenidos a diferencia del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, no presentan
la influencia de una mejor adherencia. Es por ello que la mejora de resultados se debe en
exclusiva al SFT realizado. Al comparar los mejores resultados obtenidos en el estudio
EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO en el logro de objetivos de HTA, que se corresponden
precisamente con el grupo de SFT, se encuentran que los resultados obtenidos son
claramente superiores: 70% vs 59,1%. Siendo mayor la diferencia con el grupo
intervencin del estudio EMDADER-CV342: 70% vs 52,5%. Un resultado similar lo presenta
el estudio KORAL-HTA369, con un ao de duracin y 1657 pacientes atendidos en unidades
de HTA espaolas, que alcanz el mismo porcentaje de hipertensos controlados (70%). La
posible causa de estos buenos resultados en comparacin con el EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO, y a pesar de no presentar el influjo de una mejora en la adherencia
farmacoteraputica, podra ser la mayor duracin del estudio (2 aos frente a 8 meses),
adems del hecho de presentar una mayor frecuencia de visitas de SFT (1 visita mensual
durante 2 aos, frente a un mnimo de 5 visitas en 8 meses) que facilita la comunicacin y
aumenta el nmero de intervenciones farmacuticas dirigidas a controlar la PA.
En el estudio FAME156 al analizar las 3 fases de que consta, se observa que en la fase
inicial, cuando todava no se ha realizado ninguna intervencin, los datos basales son los
siguientes: (PAS: 133,2 mmHg; PAD: 70,5 mmHg; col-LDL: 91,7 mg/dL y la adherencia
61,2%). Posteriormente en la fase 1 se realizan las intervenciones mediante educacin
sanitaria, y se entrega un sistema SIDD para 2 meses de tratamiento que conlleva un
seguimiento regular y que va a producir una mejora en todos los valores: (PAS: 129,9
mmHg, p=0,02; PAD: 69,7 mmHg, p=0,3; col-LDL: 86,8 mg/dL, p=0,001 y la adherencia
96,9%, p<0,001), as, el considerable aumento en la adherencia fue asociado con mejoras
significativas en PAS y col-LDL. Estos valores son comparables al grupo de todos los
pacientes (Tabla 9) del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, donde un incremento
significativo de la adherencia, ocurre en paralelo con mejoras significativas de la PAS y CT
finales, adems de encontrar una relacin significativa entre la adherencia final con la PAS
(p=0,031) (Tabla 19), no as con el CT ni con la PAD. Este hecho se repite en otros
estudios156,354,370 donde la intervencin farmacutica produce una disminucin significativa
en los valores de PAS, mientras que las diferencias no son significativas en la disminucin
de PAD entre grupos. En el estudio HOME356, ocurri precisamente lo contrario, una
diferencia significativa de la PAD entre grupos (p=0,03), que no lo fue en la PAS (p=0,12).
Sin embargo, en el grupo intervencin del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, y gracias al

SFT se produce una mejora significativa tambin en la PAD (p=0,007; Tabla 11), as como
entre grupos, aunque sta, se produjo en la semana 16 (p=0,010; Tabla 16).
Finalmente, 6 meses despus, en la fase 2, se aleatoriza a 2 grupos: continuacin de

la intervencin o cuidado usual. La adherencia decrece hasta el 69,1% entre los pacientes
con atencin usual, alcanzando valores similares a los que tenan los pacientes antes de la
intervencin, y siendo tambin similares a los basales del estudio EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO. Sin embargo, los pacientes que continan con la atencin
farmacutica mantienen una buena adherencia (95,52%), alcanzando diferencias
significativas entre grupos (p<0,001). Este hecho fue asociado con significativas
reducciones en PAS en el grupo de atencin farmacutica (-6,9 mmHg; IC95%: -10,7 a -
3,1mmHg) vs el grupo de atencin usual (-1,0 mmHg;IC95%: -5,9 a 3,9 mmHg; p=0,04),
pero no se asocia con diferencias o reducciones significativas entre grupos en col-LDL ni
en PAD. La semejanza que existe con el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO es el efecto
positivo de la atencin farmacutica en el grupo intervencin del estudio norteamericano156
y en los grupos intervencin y control del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO. El grupo de
la atencin usual presenta similitud con el estudio italiano de Poluzzi et al161, en el cual la
ausencia de educacin sanitaria produce una disminucin de la adherencia y de la
persistencia.
Asimismo, en otro trabajo ya mencionado anteriormente, Molina Moya346 que parte de

pacientes con PA descontrolada, consigue que despus de la intervencin farmacutica, el
85,7% de los pacientes alcancen el objetivo teraputico de PA segn su situacin clnica,
tanto en el grupo de educacin sanitaria como en el grupo de pacientes incluidos en SFT.
Consiguiendo valores de control de la PA superiores al EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO
(todo el grupo: 56,5%, GI: 59,1% y GC: 53,75%), al EMDADER-CV342 (todo el grupo:
47,8%, GI: 52,5% y GC: 43,0%) y al trabajo de Rosinach353 (70%). Estas diferencias en
positivo se producen a pesar de que la duracin del estudio es menor a los antes citados
(8 meses, 8 meses342 y 2 aos353, respectivamente) y partiendo de una muestra inferior (22
pacientes descontrolados) en comparacin con los estudios antes mencionados (85
pacientes, 714 pacientes de los cuales 640 finalizan el estudio342, y 23 pacientes353,
respectivamente). Los altos valores de adherencia farmacoteraputica conseguidos en
ambos grupos (Grupo total: 92,6%, GC: 85,7% y GI: 100%) a travs de la intervencin
farmacutica, indica la autora que favorecieron la mejora de la PA. Sin embargo, estos
resultados difieren del EMDADER-CV342, que encuentra diferencias significativas a favor
del grupo de SFT y difieren, tambin, del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, que pese a
no encontrar diferencias significativas entre ambos grupos, presenta mejores resultados en

el grupo de SFT. Por tanto, el hecho de que el SFT, en el cual se detectaron 12 RNM
(66,7% de infefectividad, entre los que se encontraban algunos debidos al incumplimiento,
22 IF y 66,7% de RNM resueltos), presentara al final el mismo porcentaje de pacientes con
PA controlada que la educacin sanitaria, posiblemente se debiera a la limitacin que
present tener una muestra tan pequea.
En el estudio brasileo de De Castro et al354, se valoraba el efecto del SFT, mediante el

Mtodo Dder341, utilizando como indicador primario los cambios en PAS y PAD, valoradas
ambulatoriamente al inicio y a los 6 meses de seguimiento. As encontramos que el grupo
intervencin present una disminucin media de -6,0 mmHg y el grupo control de -1
mmHg, que no fueron significativas. En el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, las
disminuciones medias de PAS fueron muy similares (GI: -6,25 mmHg y GC:-2,59 mmHg),
aunque slo significativa en el grupo intervencin. Por otra parte en relacin con la PAD, el
grupo intervencin present una disminucin de -3 mmHg y el control de -1 mmHg, que
vuelven a ser muy similares a nuestro estudio (GI:-3,07 mmHg y GC:-0,05 mmHg), si bien,
tampoco significativas, y tambin muy parecidas al estudio EMDADER-CV (GI:-4,3 mmHg
y GC:-1,9 mmHg). Los autores indican que la falta de significacin clnica en las diferencias
de las disminuciones de las medias de PAS y PAD, son debidas a la prdida de poder
producida en la muestra por el efecto de bata blanca, que ocasion que un porcentaje alto
de pacientes (47% y 38%, respectivamente en el grupo control e intervencin) presentaran
unos valores de PA ambulatorios mas bajos que los medidos en la oficina, lo cual hizo que
el posible beneficio que podra generar el SFT para disminuir la PA, ya lo tuviesen casi la
mitad de los pacientes del grupo intervencin por el mencionado efecto de bata blanca. En
relacin con la adherencia ocurre lo mismo, el posible beneficio que podra aportar la
mejora de la adherencia para disminuir la PA, se ve anulado por el efecto de bata blanca.
Adems, al presentar los dos grupos valores altos de adherencia obtenidos por un mtodo
directo muy fiable no permite comparar su efecto entre los dos grupos, no presentan
significacin estadstica. La diferencia con el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, estriba
en que en el grupo intervencin al menos la adherencia es mayor que en el control (95,5%
vs 85,4%), mientras que en el estudio brasileo ocurre lo contrario (77,7% vs 80%).
En el estudio HOME356, en slo 3 meses, se obtuvo un descenso de la PAS de 13,4

mmHg mediante una intervencin de alta intensidad, mientras que en el grupo de baja
intensidad se consigu un descenso de 9,0 mm Hg. Para la PAD el descenso fue de 8,8
mmHg mediante una intervencin de alta intensidad, mientras que en el grupo de baja
intensidad se consigu un descenso de 5,6 mm Hg, siendo todos los descensos
significativos (p<0,05). Al final del estudio, las diferencias entre PAS/PAD entre los grupos

de alta y baja intensidad fueron -4,5/-3,2 mmHg (p=0,12 para PAS y p= 0,03 para PAD), es
decir, fue significativo slo para la PAD. Los valores de descenso de PAS y PAD en ambos
grupos fueron muy superiores a los producidos en el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, a
pesar del corto periodo de estudio y de que los valores finales de adherencia, medidos
tambin mediante el test de Morisky-Green-Levine, fueron inferiores al grupo intervencin
(95,5% vs 87,7%356 y 84,2%356, respectivamente en alta y baja intensidad), y similares al
grupo control del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO (85,4% vs 87,7%356 y 84,2%356,
respectivamente en alta y baja intensidad). Al contrario que en el EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO la intervencin farmacutica no afect a la adherencia y segn los
autores el efecto Hawthorne pudo influir en los resultados, pudiendo solaparse con la
mejora de la adherencia.
Los resultados del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO sustentan la hiptesis de que la

actuacin farmacutica, mediante seguimiento farmacoteraputico o educacin sanitaria,
mejora la adherencia en pacientes con RCV moderado y alto, sin embargo existen
estudios que obtuvieron resultados que indican todo lo contrario. As, los estudios de
Mehos et al357 y de Vivian358 a diferencia de lo que ocurre en el EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO presentaron influencia negativa en la adherencia de los pacientes con
intervencin farmacutica. El primero es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado,
publicado en 2000, realizado con 36 pacientes con HTA tipo 1 2 (segn JNC-VI) desde
la Univesidad de Colorado (USA) con el objetivo de valorar el impacto de la intervencin
farmacutica en la monitorizacin ambulatoria de la PA, en la adherencia y en la calidad
de vida durante 6 meses357. Los pacientes del grupo intervencin recibieron monitores e
instrucciones para medir a diario la PA en casa. Despus de 1 mes se contact con los
pacientes por telfono para evaluar la respuesta de la PA. Si la media mensual era
superior a 140/90 mm Hg se inform a los mdicos. Los pacientes, de nuevo, fueron al
mes evaluados va telefnica para valorar la respuesta de la terapia. Si la media mensual
de PA permaneca por encima de 140/90 mm Hg, fueron contactados en intervalos de 2
meses. El grupo control recibi la atencin habitual. A los 6 meses la media de adherencia
a la terapia antihipertensiva en el grupo control fue de 89%, y en el grupo intervencin de
82% (p=0,29), valores similares a los obtenidos al final de los 8 meses en el EMDADER-
CV-INCUMPLIMIENTO. Paralelamente, el 83% de pacientes del grupo intervencin
tuvieron cambios en la medicacin antihipertensiva, que consistieron en incrementos de
dosis, adicin de nuevos agentes o sustitucin de frmacos, mientras que en el grupo
control slo el 33% tuvieron cambios en la medicacin antihipertensiva (p<0,01). Esto
contribuy a reducciones significativas en PAS y PAD en el grupo intervencin (17,0 y
10,5 mm Hg, para ambos p<0,0001) pero no en el control (7,0 y 3,8 mmHg, p=0,12 y

p=0,09). Es evidente que los datos indican que la combinacin de intervencin
farmacutica con monitorizacin ambulatoria de la PA en pacientes hipertensos no
controlados mejora la PA. Sin embargo, la IF parece que perjudic a la adherencia en
comparacin con la atencin habitual. La causa la podemos encontrar en el nmero
limitado de pacientes, adems del hecho que ambos grupos recibieron asesoramiento
inicial en terapia antihipertensiva, modificacin de estilos de vida y recibieron folletos
informativos sobre HTA y RCV. Adems, no se aportan los valores iniciales de adherencia
que nos impide conocer la evolucin, simplemente ocurri que al final presentaron valores
superiores al 80%.
El segundo trabajo, es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, realizado

durante 6 meses en Piladelphia (USA) con 56 pacientes con HTA esencial y con el objetivo
de determinar si la atencin farmacutica suministrada por farmacuticos expertos en HTA
produce mejores resultados que la atencin tradicional358. En este estudio la intervencin
farmacutica consisti en reuniones programadas mensualmente con los farmacuticos
clnicos, quienes propiciaron cambios apropiados en los medicamentos prescritos, ajuste
de dosis, asesoramiento en HTA, recomendaciones sobre el estilo de vida y asesoramiento
en cumplimiento. Los resultados del tratamiento fueron medidos mediante cambios en el
cumplimiento, PA y satisfaccin del paciente. Al final del estudio el 81% de los pacientes
del grupo intervencin lograron los objetivos de PA frente al 30% logrado en el grupo
control (p<0,0001), mientras que no se encontraron diferencias significativas en la
adherencia entre ambos grupos. La medicin se realiz con un test de adherencia y con
registros de farmacia. Los registros de farmacia indicaron que el 85% de los pacientes del
grupo intervencin eran cumplidores versus el 93% del grupo control. De igual modo, el
test aplicado fue una variacin del test autocomunicado de Haynes-Sackett, que nos indica
que en el grupo control hubo un 52% de adherencia y en el grupo intervencin 32%. Nos
volvemos a encontrar ante una influencia negativa de la intervencin farmacutica en la
adherencia, contrariamente a lo que ocurre en el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, lo
cual nos indica que aunque el SFT produjo una mejora considerable en comparacin con
el seguimiento del mdico. La adherencia parece por tanto, no influir en los logros
teraputicos alcanzados. Entre las posibles causas de las diferencias con el EMDADER-
CV-INCUMPLIMIENTO, volvemos a encontrar la ausencia de datos iniciales de
adherencia. Adems, el test utilizado en la valoracin de la adherencia no fue previamente
administrado en prueba ni tampoco validado, contrariamente a lo que ocurre con el test de
Morisky-Green-Levine, que se encuentra validado para muchas patologas.

Por otra parte, el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO difiere de los resultados de 8
estudios y presenta similitud con los de 5 estudios de un meta-anlisis realizado por
Machado et al370 en 2007. En este trabajo el objetivo fue identificar y cuantificar los
resultados que pudieran ser afectados por la intervencin farmacutica, entre ellos la
adherencia. Se encontraron 13 estudios que evaluaban la adherencia al tratamiento de
pacientes hipertensos. El anlisis indic que slo 5 de los 13 estudios encontraron
influencia de la intervencin farmacutica en la adherencia, mientras que otros 8 estudios
no la encontraron. Por otra parte, casi todos los estudios analizados tuvieron tamaos de
muestras menores de 100, tanto en el grupo control como intervencin, hecho coincidente
con el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO. Slo el autor cita el estudio de Hawkins et al371
del cual se indica que tuvo un tamao de muestra medio de 349 pacientes en el grupo de
intervencin farmacutica y 280 en el grupo control, sin embargo la muestra que se us
para para comparar la adherencia fue menor de 30 en cada grupo. El estudio report una
influencia positiva en la adherencia de los pacientes del grupo intervencin, aunque no
significativa.
A continuacin, en la Tabla 28 se cotejan los resultados del estudio EMDADER-CV-

INCUMPLIMIENTO, en relacin con la adherencia y los objetivos teraputicos, con otros
estudios que tambin utilizan la Intervencin Farmacutica como medio para mejorar la
adherencia farmacoteraputica y alcanzar los objetivos teraputicos.

Tabla: 28. Estudios de Adherencia y logros de objetivos teraputicos analizados.
Logros de Logros de
N Tipo de Adherencia Adherencia Mtodo Objetivos Objetivos Duracin
Estudio Pac Intervencin Inicial % Final % medir teraputicos teraputicos del estudio
Farmacutica adheren Inicial % Final %
cia
GT: 63,5% GT: 90,6% (GT) PA:41,2% (GT) PA:56,5%
EMDADER-CV- GI: SFT Morisky- CT: 60% CT: 69,4%
INCUMPLIMIENTO, 85 GI: 68,2% GI: 95,5% Green- (GI) PA:40,9%, (GI) PA:59,1%, 8 meses
2009, Espaa. GC: Educ. Levine CT:59,1% CT:75%
Sanitaria GC: 58,5% GC: 85,4% (GC)PA:41,5%. (GC) PA:53,7%.
CT: 61% CT: 63,4%
(GT) PA: 34,3%, (GT) PA: 47,8%,
EMDADER-CV, 714 GI: SFT Morisky- CT: 40,8% CT: 50,3%
Amariles, 2008, (640) = = Green- (GI) PA: 32,9%, (GI) PA: 52,5%, 8 meses
Espaa342. GC: Educ. (85 Pac) (85 Pac) Levine CT: 42,4% CT: 56,5%
sanitaria (GC) PA: 35,8%. (GC) PA: 43,0%.
CT: 39,1 % CT: 44,1%
Sookaneknum et al, 235 GI: SFT +Educ. - - Rec. de (GC) PA:17,9% (GC) PA: 57,3%% 6 meses
2004, Tailandia347. sanitaria compr. (GI) PA:22,9% (GI) PA:66,1%%
GC: Sin I.F.
Grupo de Alta
Estudio HOME, Intensidad (HI) HI: 61,3% HI: 87,7% Morisky- (HI) PAS/PAD: (HI) PAS/PAD:
Zillich et al, 2005, 125 Grupo de Baja Green- 151,6/85,3 mmHg 138,1/76,5 mmHg 3 meses
Iowa (USA)356. Intensidad (LI) LI: 74,1% LI: 84,2% Levine (LI) PAS/PAD: (LI) PAS/PAD:
151,5/85,3 mmHg 142,6/79,7 mmHg
Juicio
Rosinach, 2008, 23 SFT 70% 70% Farmac. PA: 23% PA: 70% 2 aos
Lleida (Espaa)353.
GI: SFT GT: 42,9% GT: 92,9% Morisky-
Molina Moya, 2008, 49 GC: 28,6% GC: 85,7% Green- GC y GI:PA: 0% GI: PA:85,7% 6 meses
Valencia GC: Educ. GI: 57,1% GI: 100,0% Levine GC: 85,7%
(Espaa)346. sanitaria
Andrs et al, 2005, 112 GI: SFT +Educ. GC:0,8 r.i.* GC:0,9 r.i. Morisky- (HbA1c media) (HbA1c media)
Pontevedra sanitaria GI: 0,6 r.i. GI: 0,2 r.i. Green- GC: 7,8 GC:8,5 12 meses
(Espaa)130. GC: Sin I.F. *respuestas Levine GI: 8,4 GI: 7,9
incorrectas
PAS: 133,2 mmHg PAS: 129,9 mmHg
Estudio FAME, Lee Educ. sanitaria 61,2% 96,9% Rec. de PAD: 70,5 mmHg PAD: 69,7 mmHg 14 meses
et al, 2006, 200 y SIDD. compr. Col-LDL: 91,7 Col-LDL: 86,8
EE.UU156. mg/dL mg/dL
GI: 41% GI: 52% Test
GI: SFT en GC: 50% GC: 52% BMQ (HbAic < 7%) (HbAic < 7%)
Krass et al, 2005, 154 DM2 . GI: 28% GI: 46% 9 meses
Australia76. GC: Sin I.F. GI:30% GI:33% Registro GC. 47% GC. 39%
GC:23% GC:23% Farmac.
Inicio: (GI) (GI)
test y PAS: 140 mmHg PAS: 134 mmHg
de Castro et al, GI: SFT . GI: 83,3% GI: 77,77% registro PAD: 80 mmHg PAD: 77 mmHg
2007, Brasil354. 71 GC: Sin I.F. GC: 76,5% GC: 80% Final: (GC) (GC) 6 meses
Niveles PAS: 136 mmHg PAS: 135 mmHg
HCTZDA PAD: 79 mmHg PAD: 78 mmHg
Test
Peterson et al, 81 GI: SFT . No Sin Haynes- GI: 28% GI: 44% 6 meses
2004, Australia355. GC: Sin I.F. documentada cambios Sacket GC: 29% GC: 24%
(GI) (GI)
Mehos et al, 2000, GI: SFT- No GI: 82% Registro PAS: 158 mm Hg PAS: -17 mm Hg
Colorado 36 Monitor de PA documentada GC: 89% Farmac. PAD: 91 mm Hg PAD: -10,5 mm Hg 6 meses
357
(EE UU) . / telefonica . (GC) (GC)
GC: Sin I.F PAS: 154 mm Hg PAS: -7,0 mm Hg
PAD: 89,6 mm Hg PAD: -3,8 mm Hg
Test (GI) (GI)(PA): 81%
Vivian, 2002, GI:32% auto- PAS: 149,0 mmHg PAS: 130,5 mmHg
Philadelphia, 56 GI: SFT . No GC:52% comun. PAD: 89,8 mmHg PAD: 77,7 mmHg 6 meses
358
(EE UU) . GC: Sin I.F. documentada (GC) (GC) (PA): 30%
GI: 85% Registro PAS: 152,8 mmHg PAS: 148,4 mmHg
GC:93% Farmac. PAD: 77,9 mmHg PAD: 80,4 mmHg
GT: Grupo total; GI: Grupo intervencin; GC: Grupo control; SFT: Seguimiento Farmacoteraputico; PA: Presin arterial;
CT: Colesterol total; HI: Grupo de alta intensidad; LI: Grupo de baja intensidad; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2;
IF: Intervencin Farmacutica; HCTZDA: Hidroclorotiazida; PAS: Presin arterial sistlica; PAD: Presin arterial diastlica;

5.5 Relacin entre la adherencia inicial y final cualitativa con las caractersticas
sociodemogrficas y clnicas iniciales de todos los pacientes.
Al analizar las variables predictoras de la Adherencia cualitativa en el grupo inicial, se

inicial cualitativa M-G-L (cumplidor o no cumplidor) (Tablas 22 y 23). La mayora de las
variables estudiadas no presentaron relacin estadsticamente significativa favorecedora o
desfavorecedora de la adherencia inicial cualitativa. Entre estas variables se encontraron:
genero, nivel educativo, estado civil, pecepcin del estado de salud, ser fumador, practicar
ejercicio, clasificacin del peso, presencia de HTA, de dislipemia, de HTA y dislipemia,
tener RCV alto sin necesidad de valoracin, presencia de diabetes, historia de IAM en el
paciente, CCA, el tipo de CCA (sin CCA, IC-HVI, CT>320 mg/dL, dislipemia familiar), RCV
cualitativo (moderado, alto), tipo de prevencin CV (primaria, secundaria), forma clnica de
la ECV (sin forma ECV, IAM, angina de pecho, enfermedad cerebro-vascular, enfermedad
arterial perifrica), edad del paciente en aos cumplidos, el ndice de masa corporal, ser
paciente mayor de 60 aos, ser pacientes mayor de 65 aos y ser paciente mayor de 70
aos.
Sin embargo, s que se identificaron como variables sociodemogrficas o clnicas,

favorecedoras de la adherencia inicial cualitativa, la percepcin del estado de salud como
regular, malo o muy malo (p=0,151), y el riesgo cardiovascular alto sin necesidad de
valoracin (p=0,207), (Tabla 24). Es decir, que los pacientes que perciban que su salud
era regular, mala o muy mala, en contraposicin a los que tenan salud buena o excelente,
presentaban mejor adherencia. Lo mismo ocurre con los pacientes con RCV alto sin
necesidad de valoracin, para los cuales tambin la percepcin de su salud fue mala,
debido a que padecan algn factor de RCV importante que afectaba a su salud. Esto,
proporcion una mejor motivacin para tomar la medicacin, y por tanto, mejorar la
adherencia. En este sentido Blackwell7 y Evans96, indican que la percepcin de gravedad
por parte del paciente, y no la gravedad real, es la que genera mayor adherencia al
tratamiento, hecho que coincide con los resultados de nuestro estudio.
Por otra parte, cuando se compar la distribucin de las variables socio-demogrficas y

clnicas por la adherencia final cualitativa M-G-L (cumplidor o no cumplidor) (Tablas 25 y
26). Las variables estudiadas al realizar el anlisis bivariado que no presentaron relacin
estadsticamente significativa, favorecedora o desfavorecedora de la adherencia final
cualitativa, fueron: nivel educativo, estado civil, ser fumador, practicar ejercicio,
clasificacin del peso, presencia de HTA, de HTA y dislipemia, tener RCV alto sin

necesidad de valoracin, presencia de diabetes, historia de IAM en el paciente, CCA, tipo
de CCA (sin CCA, IC-HVI, CT>320 mg/dL, dislipemia familiar), RCV cualitativo (moderado,
alto), tipo de prevencin CV (primaria, secundaria), forma clnica de la ECV (sin forma
ECV, IAM, angina de pecho, enfermedad cerebro-vascular, enfermedad arterial perifrica),
edad del paciente en aos cumplidos, el ndice de masa corporal, pacientes mayores de 60
aos, pacientes mayores de 65 aos y pacientes mayores de 70 aos.
Asimismo, se identificaron como variables sociodemogrficas o clnicas favorecedoras

de la adherencia final cualitativa, las siguientes: gnero femenino (p=0,041), percepcin
del estado de salud como regular malo o muy malo (p=0,006), presencia de dislipemia
(p=0,034), presencia de HTA y dislipemia (p=0,05), ser paciente menor de 60 aos
(p=0,270), y ser paciente menor de 70 aos (p=0,244) (Tabla 27). Siendo, adems
significativas el gnero femenino, otra vez la percepcin regular mala o muy mala del
estado de salud y la presencia de dislipemia. La presencia conjunta de HTA y de dislipemia
qued al lmite de la significacin estadstica. Nuevamente, los pacientes que percibieron
que su salud era mala o los que presentaron FRCV como dislipemia o HTA manifestaron
ms motivacin para tomar la medicacin. Adems, se encontr que al final del estudio ser
mujer signific favorecer la adherencia final. En este caso se produjo una evolucin en los
pacientes desde la primera comparacin con la adherencia inicial hasta la comparacin
con la adherencia final. As, se observ que la intervencin farmacutica, tanto en el grupo
control Atencin habitual en la farmacia, acompaada de la dispensacin de
medicamentos, actividad educativa individualizada oral y escrita sobre la ECV y sus FRCV
y con valoracin e informacin al paciente de las cifras de PA y CT, como en el grupo
intervencin, al que se le realiz SFT, que incluy todas las caractersticas educativas
anteriores, adems de las propias del Mtodo Dder341, produjo una mejora en la
adherencia final, especialmente en el gnero femenino, que a pesar de ser menos
numeroso (41%) (Tabla 4), tuvo mayor motivacin, lo que conllev una mejor adherencia
final. De igual forma, los pacientes con mala percepcin de su estado de salud o los
pacientes con FRCV como la HTA o dislipemia, especialmente, tambin favorecieron la
adherencia final, debido a la educacin sanitaria recibida que incluy valoracines de PA y
CT e informacin sobre las cifras de PA y CT, as como conocimiento de la importancia de
estos factores de RCV.
Es evidente, que aunque algunos de estos factores socio-demogrficos (edad, sexo,

raza, estado civil, nivel cultural y socioeconmico, situacin laboral, religin, etc.), pueden
tener alguna influencia en la adherencia, actualmente se acepta, como indican algunos
autores como Garca-Jimnez17, que su influencia es escasa, hecho corroborado por

Feldman et al179, Rigueira50 y por Tuesca et al172, que no encontraron asociacin relevante
del gnero con el cumplimiento. En contra, se encontr que en otros trabajos como el
realizado por Rodrguez Chamorro et al 4 y por Pedan et al35, los resultados son diferentes
al EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, ya que el gnero femenino presenta mayor
incumplimiento que el masculino.
Por otra parte, el hecho de que ser paciente menor de 60 o de 70 aos favoreciera la
adherencia final cualitativa pudo estar relacionado con las peculiaridades que caracterizan
el uso de los frmacos en los pacientes mayores, los cuales no asimilaron la educacin
sanitaria ni les benefici tanto el SFT como a los pacientes ms jvenes debido a la
polimedicacin y a la complejidad posolgica que conlleva, a la depresin y al deterioro
cognitivo que pueden presentar los ancianos, como as lo corroboran los estudios de Palop
et al25, Bedell et al174, Fernndez49 y Tuesca Molina172.

5.6 Diferencias entre los resultados en la mejora de la adherencia entre la semana
16 (mitad del estudio) y la semana 32 (final del estudio).
En relacin con la Adherencia media se comprob que los logros conseguidos en la

semana 16 (mitad de tiempo del estudio) fueron en ocasiones muy similares o incluso
mejores que los obtenidos al final del estudio (semana 32). As, se evidenci, en el grupo
total, un aumento estadsticamente significativo, a mitad del estudio, de la Adherencia M-
G-L, en media de respuestas acertadas, de 0,20 (p=0,012), el cual pas de 3,51 a 3,71.
Esto represent un 90,90% del aumento obtenido al final del estudio, el cual tambin fue
significativo, de 0,22 (p=0,023), pues pas de 3,51 a 3,73 (Tablas 9 y 12).
Al analizar este mismo parmetro por grupos de asignacin se encontr que en el grupo
control se produjo un aumento no estadsticamente significativo, a mitad del estudio, de la
Adherencia M-G-L, en media de respuestas acertadas, de 0,20 (p= 0,118), que pas a
mitad del estudio de 3,39 a 3,59, lo cual represent un 117,65% del aumento obtenido al
final del estudio. Por tanto, el valor intermedio se redujo en 0,03 respuestas acertadas en
el valor medio de adherencia M-G-L. De esta forma, al final del estudio el aumento de 0,17
logrado no fue estadsticamente significativo (p=0,268), el cual pas de 3,39 a 3,56 (Tablas
10 y 12).
Asimismo, en el grupo intervencin ocurri un aumento estadsticamente significativo, a

mitad del estudio, de la Adherencia M-G-L, en media de respuestas acertadas, de 0,21
(p=0,048), que pas a mitad del estudio de 3,61 a 3,82. Lo cual represent un 75% del
aumento obtenido al final del estudio, en el cual tambin se produjo un aumento
significativo de la Adherencia M-G-L, en respuestas acertadas, de 0,28 (p=0,032), que
pas de 3,61 a 3,89 (Tablas 11 y 12).
Se evidenci que en los primeros 4 meses la adherencia media M-G-L haba

aumentado el 90% de la mejora total producida en todo el grupo, el 75% de la mejora del
grupo intevencin e incluso en el grupo control fue mejor a mitad del estudio que al final.
Por otra parte, en todo el grupo, en la semana 32, se produjo un aumento significativo
del porcentaje de pacientes cumplidores del 27,08% en el valor inicial de la adherencia, el
cual pas de 63,50% a 90,58%. Mientras que en la mitad del estudio el porcentaje logrado
fue 78,82%, lo cual represent el 56,57% del aumento total. En el grupo control el
porcentaje de aumento producido a mitad del estudio en la adherencia cualitativa respecto
al porcentaje final fue del 63,66%, mientras que en el grupo intervencin este valor fue

49,78% (Tabla 12), es decir los aumentos en porcentajes de pacientes cumplidores se
produjeron por igual en ambos cuatrimestres.
De este modo, se comprob que en la comparacin con la Atencin habitual en la

Farmacia (mejorada con educacin sanitaria), el SFT no caus un aumento
estadsticamente significativo en el porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de ser
cumplidores (Adherencia M-G-L= 4) ni en la semana 16 del estudio (6,21%) (Tabla 14) ni
en la semana 32 (Final del estudio) (10,09%) (Tabla 13). Sin embargo, en la comparacin
con la Atencin habitual en la Farmacia (mejorada con educacin sanitaria), el SFT,
aunque en la semana 16 no causa un aumento significativo en la adherencia media
Morisky-Green-Levine (0,23) (Tabla 16), en la semana 32, s que produjo un aumento
estadsticamente significativo en las cifras de Adherencia Morisky-Green-Levine, de 0,33
respuestas acertadas (IC95%: 0,90 a 0,64; p= 0,044) (Tabla 15).
En el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO se encontr que a mitad del tiempo

programado del estudio ya se haban conseguido buenos resultados en adherencia, pero a
partir de la semana 16 la adherencia sigui mejorando, aunque no se consigui el mismo
avance que en el cuatrimestre inicial en la adherencia media M-G-L, es decir, se produjo
una deceleracin en la mejora. Sin embargo en el grupo de SFT, el porcentaje de
pacientes cumplidores creci en igual medida en ambos cuatrimestres, hecho que no
sucedi en el grupo control. En general, en los estudios analizados que examinaban la
adherencia farmacoteraputica en relacin con la intervencin farmacutica, slo se
realizaron medidas iniciales y finales de este parmetro. Por tanto, no se pudo analizar la
evolucin de la adherencia en otros momentos de los estudios.
En el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO la evolucin de la adherencia podra estar

ligada a la duracin del estudio (8 meses), y a la estructuracin del procedimiento general
del estudio (Figura 2), ya que se realizaron ms visitas de seguimiento en el primer
cuatrimestre del estudio que en el segundo. En el grupo de SFT los pacientes recibieron en
el primer cuatrimestre, a parte de la visita inicial, visitas en las semanas 4, semana 8 y
semana 16. Este nmero de visitas fue el mnimo programado, que pudo verse aumentado
con ms contactos, segn las necesidades de los pacientes que recibieron el SFT. Los
pacientes del grupo de SFT en el segundo cuatrimestre, slo tenan programada la visita
final, aunque tambin se pudieron ver incrementados los contactos con el farmacutico por
las visitas de SFT, no programadas pero necesarias en el proceso habitual del SFT, lo cual
puede explicar que el crecimiento en el porcentaje de cumplidores fuera el mismo en
ambos cuatrimestres. Sin embargo, en el grupo control slo se realizaron las visitas inicial,

semana 16 y semana 32, lo cual pudo ser la causa de la deceleracin en el aumento de
pacientes cumplidores.
A parte del menor nmero de visitas realizadas en el segundo cuatrimestre, otra posible
causa de la deceleracin en la mejora de la adherencia media M-G-L, pudiera estar en el
efecto cansancio, que se pudo producir en los farmacuticos investigadores a partir de la
semana 16, y que produjo una disminucin en el nfasis o persistencia del farmacutico
comunitario a favor de la adherencia a lo largo del tiempo, aunque no lleg a afectar al
aumento de cumplidores del grupo intervencin en ambos cuatrimestres. As, Rosinach353
indica que las visitas programadas del farmacutico comunitario que realiza SFT, permiti
mantener la persistencia del cumplimiento a lo largo de los dos aos de duracin de su
trabajo. Igualmente, Molina Moya346, consigue a los 3 meses un 100% de adherencia en el
grupo de SFT, la cual es mantenida hasta el fin del estudio acaecido al sexto mes. Es
evidente que la corta duracin de este trabajo346 permiti mantener estos parmetros.
Adems, debido a los buenos resultados obtenidos a mitad del estudio EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO, la progresin en la mejora de la adherencia no era fcil de conseguir.
Marquez Contreras et al366 en el ensayo que realizaron sobre cumplimiento teraputico

en dislipemias, que tuvo una duracin de 4 meses, el GI recibi educacin sanitaria inicial
y refuerzo postal durante el primero y segundo mes, mientras que en el GC, slo el manejo
habitual del mdico de familia en la consulta. Se realizaron 3 medidas de adherencia
mediante recuento de comprimidos el primer mes, el segundo mes y el cuarto, obteniendo
el GI: 67,9%, 72,5% y 86% de cumplidores, respectivamente. La evolucin de la
adherencia en el GC fue 74,1%, 69,8% y 68% de cumplidores, respectivamente para el
primer, segundo y cuarto mes. En el EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO el grupo de SFT
present similitud con el GI de este ensayo366, por la progresin positiva de la adherencia,
debida a la tcnica educativa empleada con refuerzo postal que consigue mantener la
persistencia en el cumplimiento, mientras que en el GC se produce un descenso de la
adherencia debido a la falta de nfasis en la educacin en cumplimiento.
Este mismo autor realiza otro ensayo de 6 meses que analiza la eficacia de los
programas de educacin para la salud en el cumplimiento teraputico de la HTA101. En el
GI se realiz una sesin educativa inicial, y refuerzo postal a los meses 1,3 y 5, mientras
que el GC el manejo habitual del mdico de familia en la consulta. A la vez se realizaron 6
medidas de la adherencia mediante recuento de comprimidos. La adherencia en el GI fue
mes a mes: 90,9%, 96,1%, 92,2%, 94%, 94% y 96%, donde se aprecia la alta adherencia
inicial debida a la actividad educativa inicial, y que es ligeramente inferior al 95,45%

obtenido en el grupo de SFT del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO al final de los 8 meses
del estudio. Tambin se observa la efectividad del refuerzo postal que logra aumentar el
porcentaje de cumplidores en los meses siguientes a su aplicacin. Sin embargo en el GC
encontramos los siguientes porcentajes de cumplidores en estos 6 meses: 77,8%, 82%,
85,7%, 80,4%, 80% y 77%. El porcentaje inicial de cumplidores es menor al no haber
recibido la educacin sanitaria inicial, y los valores que presenta a lo largo del tiempo son
similares al valor final del grupo control del EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, a pesar de
no haber recibido la educacin sanitaria que recibi ste. Los autores indican que este
porcentaje de cumplimiento superior a la media habitual, es posiblemente a consecuencia
del efecto Hawthorne, y al limitado periodo de seguimiento respecto a periodos de
estudio de medio y largo plazo (2 y 5 aos).
El estudio anterior se vi continuado con otro que inclua refuerzos postales cada 3
meses durante 2 aos102, resultando que el GI presentaba a los 2 aos un 95,7% de
cumplidores, es decir mantena prcticamente los mismos resultados de adherencia,
mientras que el GC disminuy de forma significativa hasta el 55,6% de cumplidores,
debido a la falta de persistencia en la actividad educativa sobre cumplimiento. Este
porcentaje es similar al 58,5% inicial que presenta al grupo control del EMDADER-CV-
INCUMPLIMIENTO antes de realizar la actividad educativa.

5.7 Limitaciones
Aunque, en el diseo, desarrollo y reporte del estudio EMDADER-CV-

INCUMPLIMIENTO se han seguido las especificaciones revisadas en los criterios
CONSORT para estudios controlados y aleatorizados372, el estudio presenta algunas
limitaciones que podran limitar la generalizacin de sus resultados y conclusiones, como
son:
- La generalizacin de los resultados se deben limitar a la intervencin del farmacutico

comunitario capacitado, y/o con entrenamiento en seguimiento farmacoteraputico, de
pacientes con RCV alto o moderado.
- En este tipo de estudios, en los que la intervencin es un programa y no un placebo, no

es posible cegar a los investigadores que realizan la intervencin, ni a los pacientes que la
reciben.
- El posible efecto Hawthorne que produce la metodologa utilizada, en la actuacin por

parte del farmacutico y del paciente, es decir, cuando la sensacin de los pacientes de
estar siendo analizados es la causa de las mejoras observadas.
- La variabilidad de la intervencin debido a la presencia de 9 farmacuticos diferentes.
- La utilizacin de la actividad educativa oral y escrita, acompaada de la medicin e

informacin de los valores de Adherencia, PA y CT, gener resultados notorios y
significativos en las variables de inters del grupo control, lo que limita establecer el efecto
real que tendra el SFT frente a la prctica habitual real (dispensacin de medicamentos).
- La medida de la presin arterial, los aparatos utilizados y los operarios.
- La utilizacin del CT y no el LDL-c como indicador de control de los lpidos, y utilizando

un mtodo de qumica seca (Accutrend GC. Roche Diagnostics SL, Bacelona, Espaa) que
no cuantifica valores inferiores a los 150 mg/dL y, por tanto, limita establecer, en algunos
casos, las reducciones exactas en este indicador. La utilizacin de este mtodo de
valoracin de CT pretendi acercar las caractersticas del estudio a las condiciones y a los
recursos disponibles accesibles a toda farmacia comunitaria.

5.8 Sugerencias
Los estudios sobre el incumplimiento farmacoteraputico no han dejado de crecer a lo

largo de las ltimas 5 dcadas. Sin embargo, el problema contina afectando a nuestros
pacientes y no existen visos que anuncien su pronta resolucin. Por ello, es necesario
seguir investigando en este campo para intentar encontrar soluciones que se puedan
aplicar en la prctica clnica de la farmacia comunitaria. Para la realizacin de futuras
investigaciones en esta lnea, pensamos que sera de inters profundizar en los siguientes
aspectos:
- Analizar la efectividad de la intervencin farmacutica sobre la adherencia a la

medicacin a largo plazo (2-5 aos).
- Comparar entre diferentes estrategias de intervencin farmacutica en educacin

sanitaria, con el fin de mejorar el cumplimiento teraputico.
- Estudiar la adherencia en otras enfermedades muy frecuentes, pero menos investigadas

en incumplimiento farmacoteraputico, como pueden ser la depresin y la esquizofrenia.
- Investigar la falta de persistencia del tratamiento mediante estudios retrospectivos que

eviten los sesgos que se pueden producir en los estudios prospectivos, utilizando las
bases de datos de farmacia o los datos aportados por la receta electrnica.
- Analizar la falta de cumplimiento farmacoteraputico en edades jvenes, comprendidas

entre los 18 y 50 aos, ya que estos rangos de edad son menos estudiados, en
comparacin con los pacientes mayores de 60 aos.
- Indagar sobre la menor cobertura teraputica ocasionada por el incumplimiento horario

de la dosificacin del tratamiento farmacolgico.

Conclusiones

6. CONCLUSIONES
1. Realizar Seguimiento Farmacoteraputico de pacientes, mediante el Mtodo Dder,

as como la Atencin habitual en las Farmacias comunitarias (mejorada con
Educacin sanitaria oral y escrita sobre RCV), causan un aumento
estadsticamente significativo en el porcentaje de pacientes cumplidores. Por tanto,
la intervencin farmacutica realizada en este estudio, ya sea con Seguimiento
Farmacoteraputico, o con Educacin sanitaria incorporada a la Atencin habitual
ofrecida en las Farmacias comunitarias, es una forma de contribuir a la mejora del
porcentaje del cumplimiento de pacientes con RCV alto o moderado, que acuden a
Farmacias comunitarias de Espaa.
2. El Seguimiento Farmacoteraputico de pacientes, utilizando el Mtodo Dder, en

comparacin con la Atencin habitual en las Farmacias comunitarias (mejorada con
Educacin sanitaria oral y escrita sobre RCV), tambin causa un aumento
estadsticamente significativo en la Adherencia Media cuantitativa segn el test de
Morisky-Green-Levine. Por tanto, la intervencin farmacutica mediante
Seguimiento Farmacoteraputico, es una forma de mejorar la Adherencia Media
cuantitativa M-G-L de pacientes con RCV alto o moderado que acuden a farmacias
comunitarias de Espaa.
3. En el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO se produce tanto en el grupo

control como en el grupo intervencin, un aumento en el porcentaje de pacientes
que alcanzan sus objetivos teraputicos en cifras de Presin Arterial, niveles de
Colesterol Total y cifras/niveles de Presin Arterial/ Colesterol Total, acorde con su
situacin clnica. Alcanzando, el grupo de Seguimiento Farmacoteraputico mejores
resultados, que la Atencin habitual en las Farmacias comunitarias (mejorada con
Educacin sanitaria oral y escrita sobre RCV), llegando a ser esta mejora
estadsticamente significativa respecto al porcentaje inicial de pacientes que
alcanzan sus objetivos teraputicos en cifras de Presin Arterial y en niveles de
Colesterol Total.
4. Ser paciente cumplidor, independientemente de recibir Seguimiento

Farmacoteraputico mediante el Mtodo Dder, o Atencin habitual en las
Farmacias comunitarias (mejorada con Educacin sanitaria oral y escrita sobre
RCV), presenta una relacin estadsticamente significativa en los logros de
objetivos teraputicos de cifras de HTA, y con los logros de objetivos teraputicos

de cifras/niveles de Presin Arterial y Colesterol Total, es decir, que ser paciente
cumplidor est relacionado significativamente con la mejora de la Presin Arterial y
de la Presin Arterial/ Colesterol Total, as como del RCV.
5. En relacin con las caractersticas sociodemogrficas y clnicas iniciales de todos

los pacientes, la percepcin por el paciente del estado de salud como regular, malo
o muy malo, favorece la adherencia, es decir que la percepcin de gravedad del
estado de salud por parte del paciente, y no la gravedad real, es la que genera
mayor adherencia al tratamiento.
6. La persistencia en el tiempo de la intervencin farmacutica a los pacientes, ya sea

mediante Seguimiento Farmacoteraputico, utilizando el Mtodo Dder, como con
la Atencin habitual en las Farmacias comunitarias (mejorada con Educacin
sanitaria oral y escrita sobre RCV), es una forma de contribuir a la mejora sostenida
en el tiempo de la adherencia y de los objetivos teraputicos de pacientes con RCV
alto o moderado que acuden a Farmacias comunitarias de Espaa.

Anexos

7. ANEXOS
Anexo 1: Consentimiento informado.
EFECTO DEL MTODO DDER DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO EN EL RIESGO

CARIOVASCULAR DE PACIENTES AMBULATORIOS (EMDADER-CV)
El objetivo que se pretende conseguir con este proyecto es: Evaluar la efectividad del mtodo Dder de
seguimiento farmacoteraputico, en el logro de los objetivos teraputicos en pacientes con factores de riesgo o
con enfermedad cardiovascular, que acuden a farmacias comunitarias de Espaa.
Para ello se le realizar una entrevista en la que se le preguntar por la medicacin que retira con receta
mdica (desde cundo, para que lo toma), los problemas de salud que refiere y sobre conocimiento de los
factores de riesgo cardiovascular. Al tiempo se le tomaran medidas de presin arterial, peso, talla y de
colesterol total.
A partir de ese momento, usted puede que:
a. Se le haga un estudio con todos esos datos y se le entregar informacin oral y escrita sobre factores de
riesgo cardiovascular y la importancia de cumplir con las recomendaciones mdicas. Adems, debe
regresar a la farmacia para medir nuevamente los valores de presin arterial y colesterol total dentro de 16
y 32 semanas, O.
b. Se le realice seguimiento farmacoteraputico durante 8 meses, con el objetivo bsico de optimizar los
resultados del uso de su tratamiento.
Su participacin es totalmente voluntaria y se podr retirar del estudio cuando lo desee, sin que esto repercuta
en su atencin habitual en la farmacia.
La informacin que nos suministre y obtengamos ser confidencial. Ninguna documentacin que lleve su
nombre podr ser suministrada a otras personas que no sean los investigadores implicados en este estudio.
Usted no ser identificado en ningn informe de este estudio.
A Mara Jos Faus, investigadora principal de este estudio, le podr pedir toda la informacin que necesite,
contestar a sus dudas y preguntas al telfono 958249585
Si usted acepta participar en este estudio le ruego firme el consentimiento del paciente por escrito que se
adjunta.
Yo:................................................................................................................., declaro bajo mi responsabilidad

que:
He ledo la hoja de informacin que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente informacin sobre el estudio.
He sido informado por el farmacutico: ________________________________
Comprendo que mi participacin es voluntaria y que puedo retirarme del estudio:
1.- Cuado quiera
2.- Sin tener que dar explicaciones
3.- Sin que esto repercuta en mis cuidados mdicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Fecha:............................ Firma del paciente________________________________________
Fecha:............................ Firma del investigador______________________________________

Anexo 2: Formato de recopilacin de informacin inicial de pacientes.
Cdigo de identificacin del paciente:____________________________ Telfono:

Edad:_____aos cumplidos Gnero: M ____ F____ Estado civil: S___ C___ V____ D____
Nivel educativo: Sin estudios ( ). Primaria ( ). Bachiller ( ). Auxiliar-Tcnica ( ) Universitaria ( ).
Ocupacin laboral: En paro ( ) Jubilado ( ) Contrato eventual ( ) Contrato indefinido ( ) Casa ( )
Fuma: SI____ Cuntos cigarros al da: ____ NO____
Fum antes: SI____ Cunto hace que dej de fumar: ____ Meses NO_____
Hace o prctica ejercicio regularmente: SI_____ Qu Hace:______________________________
Duracin:____________ Minutos Cuntas veces a la semana______________
NO:____________
Consumo de alcohol: SI ( ) Nmero de copas ____ Da____ Semana_____ Mes__________
NO ( )
Usted cree que su estado de salud es: Excelente ( ) muy bueno ( ) regular ( ) malo ( ) muy
malo ( )
Nmero de Medicamentos dispensados con receta: ______________
Identificacin de los medicamentos dispensados: Diligenciar la siguiente tabla.
Nombre Genrico Forma Concentracin Pauta Desde cundo Para qu (preguntar al
farmacutica lo toma paciente)
Enfermedades cardiovasculares que reconoce el paciente que sufre (preguntar al paciente)

Si tiene (sufre) o no la alteracin y registrar SI, si reconoce, o NO, si no reconoce.
Enfermedad o afeccin SI o NO Desde cuando conoce que la padece

Hipertensin arterial <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Colesterol o Triglicridos altos <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Diabetes tipo 2 <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Infarto agudo de miocardio <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Angina de pecho <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Insuficiencia cardiaca <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Arritmia cardiaca <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Accidente cerebrovascular (ictus) <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Enfermedad arterial perifrica <6 meses 6-12 meses 1-5 aos 5-10 aos > 10 aos
Otras: SI____ NO:____

Registrar otras patologas que el paciente reconoce que sufre:____________________________
______________________________________________________________________________
Cifras de PA: ______/_______

Cifras de colesterol total:______ mg/dL
RCV:
Paciente incluido. SI ( ) NO ( )
Grupo: CONTROL ( ) INTERVENCIN ( )
Fecha: Da_____ Mes______ Ao_______
Farmacia:__________________________________
Farmacutico:__________________________________

Anexo 3: Cuestionario de conocimiento del paciente sobre el RCV.
Cdigo de identificacin del paciente:____________________________ Telfono:
Grupo: CONTROL ( ) INTERVENCIN ( )

El paciente ha recibido informacin educativa previa sobre la enfermedad cardiovascular:
S
No
El paciente sabe leer:
S
No
En la siguiente escala (de 0 a 100), UBIQUE el sitio que est ms acorde con SU probabilidad
de sufrir un infarto agudo de miocardio en los prximos 10 aos:
MENOR RIESGO DE INFARTO MAYOR RIESGO DE INFARTO

0__5__10__15__20__25__30__35__40__45__50__55__60__65__70__75__80__85__90__95__100
Concretar y registrar el valor: ____________________ No sabe No responde ( )
Preguntas sobre conocimiento del riesgo cardiovascular
1. Cunto mide: ______ Medirlo:______ m. Cunto pesa: ______ Pesarlo: _____ Kg. Segn
su peso, usted se considera que tiene o est:
a. Peso bajo
b. Peso normal
c. Sobrepeso
d. Obeso
e. No sabe
2. Segn lo que usted conoce de hacer ejercicio, cul de las siguientes situaciones es la
mejor:
a. Correr 45 minutos DOS veces a la semana
b. Caminar 45 minutos CUATRO veces a la semana
c. Hacer ejercicio NO GENERA BENEFICIOS para la salud
d. No sabe
3. Entre dos hombres, cuya nica diferencia es que uno tiene 50 aos y el otro 60, con
respecto al riesgo de sufrir de un infarto agudo de miocardio, usted piensa que:
a. Tienen igual riesgo
b. El de 60 tiene menor riesgo
c. El de 50 tiene menor riesgo
d. No sabe
4. Entre un hombre y una mujer que tienen los dos 55 aos, con respecto al riesgo de sufrir
de un infarto agudo de miocardio, usted piensa que:
a. Tienen igual riesgo
b. El hombre tiene menor riesgo
c. La mujer tiene menor riesgo
d. No sabe
5. Valorar el colesterol total: __________ mg%. Segn este valor de colesterol, usted cree
que:
a. Est dentro de lo normal
b. Est por encima de lo normal
c. Est por debajo de lo normal
d. No sabe

6. Con respecto a los diferentes tipos de colesterol, usted piensa que:
a. Todos son malos para la salud
b. Todos son buenos para la salud
c. Existe uno bueno (HDL) y otro malo (LDL)
d. No sabe
7. Con respecto a los triglicridos y las enfermedades cardiovasculares, usted piensa que:
a. No tienen relacin.
b. Evitan su desarrollo.
c. Favorecen su aparicin
d. No sabe
8. Con respecto a la diabetes y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, usted

piensa que:
a. La diabetes y las enfermedades cardiovasculares NO tienen relacin
b. El sufrir diabetes FAVORECE el desarrollo de enfermedades cardiovasculares
c. El sufrir diabetes PROTEGE del desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
d. No sabe
9. Entre dos hombres de 60 aos que tienen cifras de tensin arterial elevada (son pacientes
con hipertensin arterial), sabiendo que la nica diferencia entre los dos es que uno fuma;
con respecto al riesgo de sufrir de una enfermedad del corazn usted piensa que:
a. Los dos tienen el mismo riesgo por ser hipertensos
b. El que fuma tiene menor riesgo
c. El que no fuma tiene menor riesgo.
d. No sabe
10. Cules son sus cifras de tensin arterial: ______ Medirlas:___/___ Segn sus cifras de
tensin de tensin arterial, usted las considera:
a. Normales
b. Un poco elevadas
c. Muy elevadas
d. No sabe
Fecha: Da_____ Mes______ Ao_______

Farmacia:__________________________________
Farmacutico:__________________________________
Tiempo empleado:___________ minutos.
Rellenar tras la sesin educativa con el paciente:
Tiempo empleado en la intervencin educativa (oral y escrita):____________ minutos

Considera suficiente el tiempo empleado?
Si
No
Para responder en la segunda oportunidad el cuestionario de conocimiento, el paciente consult el
folleto Como mejorar su salud cardiovascular entregado?
S
No
Cmo valora la atencin prestada por paciente durante la intervencin educativa oral?
Adecuada
Inadecuada
No lo s

Cmo valora el grado de comprensin por el paciente de la intervencin educativa oral?
Parece que ha sido adecuada
Parece que ha sido inadecuada
No lo s
Cmo valora el grado de comprensin por el paciente del folleto mejore su salud cardiovascular
(intervencin educativa escrita)?
Parece que ha sido adecuada
Parece que ha sido inadecuada
No lo s
El paciente se ha llevado el folleto Como mejorar su salud cardiovascular?
Si
No

Anexo 4: Recoleccin de datos. Proyecto EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO:
MORISKY-GREEN-LEVINE
DATOS DE LA FARMACIA
FARMACIA: Urbana Rural

FARMACUTICO:
CP: CIUDAD: PROVINCIA:
TELFONO:
DATOS DEL PACIENTE
Cdigo de identificacin del paciente: / /
Edad: aos. Gnero: Hombre Mujer
Grupo: CONTROL INTERVENCIN
SEMANA INICIAL
1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad (especificar)?
SI NO
2. Toma los medicamentos a las horas que le han indicado?
SI NO
3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomar la mediacin?
SI NO
4.Si alguna vez la medicacin le sienta mal, deja de tomarla?
SI NO
PUNTUACIN: VALORACIN: CUMPLIDOR SI NO
SEMANA 16-18
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SEMANA 32
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

Anexo 5: The Medication Adherence Report Scale (MARS) (Escala informativa de
adherencia a la medicacin).
Creencias en salud de los encuestados
-Tengo un conocimiento adecuado acerca de mi enfermedad.

-S que esperar de la gestin de mi enfermedad.
-Mi gestin actual mantendr mi enfermedad a raya.
-Estoy recibiendo la mejor gestin posible.
-El control sobre mi enfermedad es un misterio para m.
-Es provechoso conocer las experiencias de otros con enfermedades similares a la ma.
-Los remedios naturales son ms seguros que los medicamentos.
-Mis mdicos han limitado las opciones de gestin para ofrecerme.
-Mis medicamentos estn funcionando.
-El uso de cualquier medicamento implica algunos riesgos.
-Tengo demasiados medicamentos.
-Yo tengo algo que decir en la forma como mi enfermedad es gestionada.
-Tengo un conocimiento adecuado acerca de las opciones para la gestin de mi
enfermedad.
-Mis mdicos estn muy informados.
Experiencias en salud de los encuestados
-Estoy preocupado por los efectos de mis medicamentos.

-Es desagradable utilizar alguno de mis medicamentos.
-Es fsicamente difcil manejar alguno de mis medicamentos.
-Estoy satisfecho con la informacin que mis mdicos comparten conmigo.
-Mis mdicos son compasivos.
-Las dificultades financieras limitan mi acceso a la mejor atencin sanitaria.
-Mis mdicos dedican suficiente tiempo conmigo.
-La gestin de mi enfermedad perturba mi vida.
Comportamientos en salud de los encuestados
-Estoy confuso con mis medicamentos.

-Tengo rutinas estrictas para el uso ordinario de mis medicamentos.
-Guardo mis medicamentos muy cerca de donde tengo que utilizarlos.
-Me aseguro de tener suficiente medicacin para no tener que salir corriendo a buscarla.

-Yo me esfuerzo en seguir las instrucciones de mis mdicos.
-Hago cambios en las recomendaciones sobre la gestin de mi enfermedad para satisfacer
mi estilo de vida.
-Modifico las recomendaciones sobre mi enfermedad segn cmo me sienta.
-Afronto con nimo mis problemas mdicos antes de tomar cualquier medida.
Una puntuacin de 25 indica buena adherencia, mientras que si es menor de 25

revela una adherencia subptima.

Anexo 6: Muestra de items del Breve Cuestionario de Medicacin (BMQ)
1. Por favor, enumere todos los medicamentos que tom la semana pasada. Para cada
medicamento enumerado, por favor responda a las siguientes preguntas (a-g).
a. Nombre del medicamento.

b. Cuntos das lo tom usted?
c. Cuntas veces al da lo tom?
d. Cuntas pastillas tom cada vez?
e. Cuntas veces dej de tomar una pastilla?
f. Por qu razn la tomaba usted?
g. Cmo le funcionan los medicamentos? (1 bien, 2normal, 3mal)
a)___________ b)___ c)___ d)___ e)___ f)________________ g)____

_____________ ___ ___ ___ ___ ________________ _____
_____________ ___ ___ ___ ___ ________________ _____
_____________ ___ ___ ___ ___ ________________ _____
_____________ ___ ___ ___ ___ ________________ _____
_____________ ___ ___ ___ ___ ________________ _____
_____________ ___ ___ ___ ___ ________________ _____
_____________ ___ ___ ___ ___ ________________ _____
2. Le molesta de algn modo alguno de sus medicamentos? SI____ NO____
a. SI RESPONDE SI, por favor indique debajo el nombre del medicamento y cunto le
molesta.
Cunto le molesta?
Medicamento Mucho Algo Un poco Nada De qu modo le molesta?
___________ ______ ____ _______ ____ ____________________
___________ ______ ____ _______ ____ ____________________
___________ ______ ____ _______ ____ ____________________
___________ ______ ____ _______ ____ ____________________
3. Debajo hay una lista de problemas que la gente puede tener a veces con sus
medicamentos. Por favor, indique como le afecta cada uno de los siguientes.
Mucho Algo Nada Qu medicamento?

a. Abrir o cerrar el bote de medicamentos. ______ ____ _____ ________________
b. Leer la letra impresa en el bote. ______ ____ _____ ________________
c. Recordar tomar todas las pastillas. ______ ____ _____ ________________
d. Conseguir sus medicamentos a tiempo. ______ ____ _____ ________________
e. Tomar tantas pastillas al mismo tiempo. ______ ____ _____ ________________

PROCEDIMIENTO DE VALORACIN DEL TEST BMQ
Anlisis del rgimen (preguntas 1a-1e).
- El paciente fall en identificar su medicacin en la pregunta inicial? ..........1= si 0= no
- El paciente par o interrumpi la terapia debido a una reposicin
tarda de la medicacin o alguna otra razn? ................................................1= si 0= no
- El paciente relat alguna omisin de da o de dosis?...................................1= si 0= no
- El paciente diminuy la cantidad prescrita por dosis?..................................1= si 0= no
- El paciente tom alguna dosis suplementaria o ms
medicacin de la prescrita? ........................................................................... 1= si 0= no
- El paciente respondi no s a alguna pregunta?...................................... 1= si 0= no
- El paciente rechaz contestar a alguna pregunta?......................................1= si 0= no
NOTA: Resultados 1 indican potencial incumplimiento.
Anlisis de creencias (preguntas 1g y 2-2a).
- El paciente contest mal o no s en respuesta a la

pregunta 1g?................................................................................................. 1= si 0= no
- El paciente indic el nombre de algn medicamento que
le molestara?................................................................................................. 1= si 0= no
NOTA: Resultados 1 indican posibles barreras en las creencias.
Anlisis de memoria (preguntas 1c y 3c).
- El paciente recibe un rgimen mltiple de dosis

(2 o ms veces al da)?..................................................................................... 1= si 0= no
- El paciente respondi mucho o algo en la pregunta 3c?.........................1= si 0= no
NOTA: Resultados 1 indican posibles barreras en la memoria.

Anexo 7: Escala DAI-10 auto-aplicada para la evaluacin de la respuesta subjetiva a
los neurolpticos.
1. Para mi, lo bueno de la medicacin supera lo malo V F

2. Me siento raro/a como un zombi con la medicacin V F
3. Tomo la medicacin por decisin ma V F
4. La medicacin hace que me sienta ms relajado/a V F
5. La medicacin hace que me sienta ms cansado/a V F
6. Tomo medicacin slo cuando estoy enfermo/a V F
7. Me siento ms normal con medicacin V F
8. Es antinatural para mi cuerpo y mi mente estar
controlado/a por medicacin V F
9. Mis pensamientos son ms claros con medicacin V F
10. Por estar con medicacin puedo prevenir estar enfermo V F
Las instrucciones al paciente deben ser las siguientes:
Lea detenidamente cada una de las frases siguientes y decida si para usted son
verdaderas o falsas. Las frases se refieren nicamente a la medicacin psiquitica que
toma actualmente. Si una frase es verdadera o en su mayor parte verdadera rodee con un
crculo la V. Si una frase es falsa o en su mayor parte falsa, rodee con un crculo la F.

Anexo 8: Escala de evaluacin del cumplimiento teraputico Rating of Medication
Influences (ROMI)
CLASIFICACIN DE LA INFLUENCIA DEL MEDICAMENTO (ROMI)
Nombre del paciente______________________________________Fecha_____________
Nombre del Entrevistador____________________________________________________
COMIENZO DE LA ENTREVISTA:
Estoy tratando de aprender acerca de las actitudes de las personas hacia la toma de los
neurolpticos. Me gustara entender que hace que las personas estn dispuestas a tomar
medicamentos, y que les hace sentirse rehacios a tomar medicamentos. Pero antes de
preguntarle acerca de sus opiniones, necesito alguna informacin de trasfondo.
Si el paciente no ha tenido efectividad del medicamento, por lo menos una semana, dentro
del mes pasado o actualmente no est tomando el medicamento empiece con la Parte II,
de otro modo empiece con la parte I.
INTRODUCTORY QUESTION
Cul es la razn principal por la cual usted est dispuesto a tomar medicamentos?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ahora le voy a leer algunas razones por las cuales otras personas estn dispuestas a
tomar sus medicamentos. Por favor, dgame si alguna de ellas ha influenciado su
disposicin para tomar medicamentos durante el mes pasado.
PARTE I: RAZONES PARA TOMAR LA MEDICACIN

Por qu est usted dispuesto a tomar sus medicamentos?
GRADO DE INFLUENCIA
1. BENEFICIO DIARIO PERCIBIDO.
Cree que el medicamento le ayuda
a sentirse mejor? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
2. DEFERENCIA HACIA LA AUTORIDAD.
Le ha dicho su mdico que tome
su medicamento? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
3. RELACIN POSITIVA CON EL

CLNICO QUE LE RECETA EL
MEDICAMENTO.
Le ha influenciado la relacin con el mdico
que le receta el medicamento? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)

4. RELACIN POSITIVA CON
SU TERAPUTA.
Le ha influenciado la relacin
con su terapeuta? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
5. CREENCIA POSITIVA DE LA FAMILIA.

Hay alguien en su familia o un amigo
que cree que usted debera
tomar el medicamento? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
6. PREVENCIN DE LA RECADA.
Cree que tomar el medicamento
previene el regreso de su
enfermedad o sntomas? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
7. PRESIN/FUERZA DE LA FAMILIA.
Le presiona o le fuerza su familia
a tomar el medicamento? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
8. MIEDO A LA RE-HOSPITALIZACIN.
Tiene miedo a ser re-hospitalizado? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
9. REALIZACIN DE LAS METAS EN LA VIDA.
Siente que el medicamento le
ayuda a alcanzar ciertas metas
o aspiraciones en la vida? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
10. ALIVIO DE EFECTOS SECUNDARIO
En comparacin con otras
medicinas, sta tiene menos
efectos secundarios? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
PARTE II: RAZONES PARA NO TOMAR LA MEDICACIN

Aunque siempre tome el medicamento, puede haber momentos en que usted era rehacio
o deseara no tener que tomarlo. Cul es la razn principal por la que usted se ha sentido
rehacio o ha deseado no tener que tomar el medicamento durante este mes?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ahora le voy a decir algunas razones por las cuales otras personas estn rehacias a
tomar su medicamento. Por favor, dgame si alguna de ellas se le puede aplicar a usted?.
GRADO DE INFLUENCIA
11. NO PERCIBE UN BENEFICIO DIARIO.

Cree que el medicamento le ayuda
a sentirse mejor? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)

12. RELACIN NEGATIVA CON EL CLNICO.
Le afecta la mala relacin que
tiene con el mdico que le
receta el medicamento? . N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
13. RELACIN NEGATIVA CON EL TERAPUTA.

Le afecta la mala relacin que
tiene con su terapeuta? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
14. FAMILIA/AMIGOS SE OPONEN

A LOS MEDICAMENTOS.
Alguien cuya opinin es importante
para usted est en contra de que
tome el medicamento? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
15. PROBLEMAS DE ACCESIBILIDAD

AL TRATAMIENTO.
Tiene dificultad para obtener citas
y/o dificultad para obtener
sus medicamentos? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
16. VERGENZA O ESTIGMA POR CAUSA

DE MEDICAMENTOS/ ENFERMEDAD.
Se siente avergonzado de
tomar medicamentos? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
17. ABUSO DE SUSTANCIAS.

Preferira tomar otras drogas
o alcohol? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
18. NEGACIN DE LA ENFERMEDAD.

Cree que no tiene una
enfermedad mental? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
19. EL MEDICAMENTO ACTUALMENTE

ES INNECESARIO.
Cree que actualmente no
necesita el medicamento? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
20. LOS EFECTOS SECUNDARIOS

LE ANGUSTIAN.
Le son muy perturbadores los efectos
secundarios del medicamento? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
21. INTERFIERE CON SUS METAS

EN LA VIDA.
Siente que el medicamento interfiere
con el alcanzar ciertas metas
o aspiraciones en la vida? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)
22. CAMBIO DE APARIENCIA.

Hay gente que nota que est bajo
los efectos de la medicacin? N/A (no aplicable) 1 (ninguno) 2 (leve) 3 (fuerte)

23. RESUMEN:
En general, est dispuesto a tomar 1 2
medicacin, o ms bien no? SI NO

Anexo 9: Escala Maastrich Utrecht Adherence in Hypertension questionnaire (MUAH-
questionnaire).
Subescala 1: actitud positiva hacia la asistencia sanitaria y medicacin.
3 Siento que tomo la mejor medicacin cada da

5 Si tomo mi medicacin cada da, me siento seguro porque mi presin arterial.
est bajo control.
7 Los pros de tomar la medicacin pesan ms que los contras.
32 La informacin que el mdico me dio sobre la toma de mi medicacin era
satisfactoria.
33 La informacin que la farmacia me dio sobre la toma de mi medicacin era
satisfactoria.
34 No me preocupo demasiado de mi presin arterial si tomo mi medicacin
cada da.
35 Pienso que contribuyo a la mejora de mi presin arterial cuando tomo mi
medicacin cada da.
43 Cuando me preocupo demasiado de mi salud, trato de encontrar algo que me
distraiga.
Subescala 2: falta de disciplina.
18 Tengo personas en mi entorno que me ayudan a tomar mi medicacin.

23 Resulta que no estoy seguro si he tomado mis pastillas.
24 Tengo una vida ocupada, es por esto que a veces olvido tomar mi medicacin.
25 Tiendo a olvidar mi medicacin porque no soy consciente de tener hipertensin.
26 Durante las vacaciones o fines de semana, a veces, olvido tomar mi
medicacin.
36 Encuentro difcil de atenerme a mi rgimen diario de toma de medicacin.
Subescala 3: aversin hacia la medicacin.
9 Cuando mi presin arterial est bajo control durante los chequeos mdicos,
quiero tomar menos medicacin.
11 Prefiero la medicacin homeoptica para bajar mi presin arterial.
13 Tengo aversin a tomar la medicacin cada da.
14 Tengo miedo a los efectos secundarios.
16 Pienso que no es sano para el cuerpo tomar la medicacin cada da.

Subescala 4: comportamiento activo con los problemas de salud.
20 Tengo especial cuidado de practicar bastante ejercicio para reducir el

riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
21 Como menos grasas para evitar enfermedades cardiovasculares.
22 Como menos sal para evitar enfermedades cardiovasculares.
37 Cuando intento vivir una vida sana, casi siempre tengo xito en hacerlo.
39 Recopilo informacin sobre probabilidades de solucionar problemas de
salud.
40 Estoy orientando mis objetivos en solucionar los problemas de salud.

Anexo 10: Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos340.
-Administracin errnea del medicamento.

-Caractersticas personales.
-Conservacin inadecuada.
-Contraindicacin.
-Dosis, pauta y/o duracin no adecuada.
-Duplicidad.
-Errores en la dispensacin.
-Errores en la prescripcin.
-Incumplimiento.
-Interacciones.
-Otros problemas de salud que afectan al tratamiento.
-Probabilidad de efectos adversos.
-Problema de salud insuficientemente tratado.
-Otros.

Anexo 11: Estado de situacin.
NOMBRE(N): SEXO: EDAD: PESO: IMC: Alergias: FECHA:
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIN I.F

Contro- Preo- Pauta Pauta
Inicio Problemas de Salud
lado cupa
Inicio Medicamento (p.a.)
prescrita usada N E S Sospecha (fecha)
OBSERVACIONES:
PARMETROS

Anexo 12: Publicaciones realizadas durante el desarrollo de esta tesis y
relacionadas con el tema del Seguimiento Farmacoteraputico, la adherencia
farmacoteraputica, o la actuacin farmacutica en prevencin cardiovascular.
Artculos en revistas:
- Rodrguez Chamorro MA, Rodrguez Chamorro A, Prez Merino EM. Investigacin de

proceso y de resultados en salud (IPRS), otro peldao hacia la excelencia profesional del
farmacutico comunitario. Pharmaceutical Care Espaa 2006. 8(1): 23-27.
- Rodrguez Chamorro MA, Rodrguez Chamorro A, Garca-Jimnez E. Incumplimiento
teraputico en pacientes en Seguimiento Farmacoteraputico mediante el mtodo Dder.
Pharmaceutical Care Espaa 2006; 8(2):62-68.
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Nacional Farmacutico. Badajoz 2008).

Resumen

8. RESUMEN
Estudio clnico experimental controlado, aleatorio, que durante 8 meses evalu el

efecto de la actuacin del farmacutico, mediante Seguimiento Farmacoteraputico o
educacin sanitaria, en la mejora de la adherencia y de los objetivos teraputicos de
pacientes ambulatorios con RCV alto o moderado, que acudieron a farmacias comunitarias
espaolas. La investigacin fue iniciada por 85 pacientes: 41 en el grupo control y 44 en el
intervencin. Los pacientes del grupo intervencin, recibieron SFT mediante el Mtodo
Dder y se les realiz un mnimo de cinco citas que incluyeron: dispensacin de
medicamentos, el test de Morisky-Green-Levine, un cuestionario de conocimiento,
valoracin del colesterol total y presin arterial, y educacin sanitaria individualizada sobre
salud cardiovascular. Los pacientes del grupo control, recibieron la atencin habitual en la
farmacia y educacin sanitaria individualizada sobre salud cardiovascular en tres
contactos, que incluyeron: dispensacin de medicamentos, el test M-G-L, el cuestionario
de conocimiento y valoracin del CT y la PA.
En comparacin con el grupo control, el SFT caus un aumento estadsticamente no

significativo en: el porcentaje de pacientes que alcanzaron el objetivo de ser cumplidores
del 10,1% (p= 0,114); en el porcentaje de pacientes que alcanzaron sus objetivos
teraputicos relacionados con cifras de PA del 5,44% (p=0,619); en el porcentaje de
pacientes que alcanzaron sus objetivos teraputicos relacionados con niveles de CT del
11,59% (p=0,252); y en el porcentaje de pacientes que alcanzaron sus objetivos
teraputicos relacionados con cifras, niveles de PA/CT del 2,05% (p=0,848).
Adems, en el grupo intervencin, s se logr un aumento estadsticamente

significativo del 27,3% (p<0,001) en el valor inicial de la Adherencia cualitativa, que pas
de 68,2% a 95,5%; en el valor inicial del porcentaje de pacientes que alcanzaron el objetivo
teraputico en cifras de PA, acorde con su situacin clnica del 18,2% (p=0,019), que pas
del 40,9% al 59,1%; y en el valor inicial del porcentaje de pacientes que alcanzaba el
objetivo teraputico en cifras de CT, acorde con su situacin clnica del 15,9% (p=0,033),
pasando del 59,1% al 75%. En el grupo control slo se consigui un aumento
estadsticamente significativo del 26,86% (p<0,001) en el valor inicial de la Adherencia
cualitativa, que pas de 58,5% a 85,3% respecto a los valores iniciales.
Por otra parte, los datos del estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, indican que
ser paciente cumplidor presenta una relacin estadsticamente significativa con los logros

de objetivos teraputicos de cifras de HTA (p=0,004) y de cifras/niveles de PA y CT
(p=0,017). Adems, la percepcin por el paciente del estado de salud como regular, malo o
muy malo favoreci la adherencia, es decir que la percepcin de gravedad del estado de
salud por parte del paciente, y no la gravedad real, es la que gener mayor adherencia al
tratamiento.

Abstract

9. ABSTRACT
A controlled, random experimental clinical study, which evaluated the effect of

pharmacists activities during eight months through Pharmacotherapy follow-up or health
education, on the improvement of maintenance and therapeutic objectives in outpatients
with high to moderate CVD risk attended in Spanish community pharmacies. The research
project started with 85 patients: 41 comprising the control group and 44 in the experimental
group. Patients belonging to the experimental group received SFT through the Dader
Method and were subjected to a minimum of 5 appointments which included: drug supply,
Morisky-Green-Levine test, a knowledge questionnaire, Total Cholesterol and BP valuation
and individualized health education on cardiovascular health. Patients of the control group
received the normal services at the pharmacy and individualized health education on
cardiovascular health through three contacts which included: drugs supply, Morisky-Green-
Levine test, a knowledge questionnaire and Total Cholesterol and BP examination.
When compared to the control group, the SFT caused a statistically non-significant
rise in: the percentage of patients who met the objective of fulfilling 10,1% (p=0,114); the
percentage of patients who met their therapeutic objectives related to BP figures of 5,44%
(p=0,619); the percentage of patients who met their therapeutic objectives related to TC
levels of 11,56% (p=0,252) and the percentage of patients who reached their therapeutic
aims related with figures, levels of BP/TC of 2,05% (p= 0.848)
Besides, a significant increase of 27,3% (p<0,001) was achieved in the experimental

group regarding the initial value of qualitative adherence, which rose from 68,2% to 95,5%;
regarding the percentage of patients who achieved the therapeutic objective in BP figures
in accordance with their clinical situation, of 18.2% (p=0,019) which rose from 40,9% to
59,1%; and on the initial value of the percentage of patients who reached the therapeutic
objective in TC figures, in accordance with their clinical situation, of 15,9% (p=0,033), rising
from 59,1% to 75,0%. In the control group only a significant increase of 26,86% (p<0,001)
was achieved on the qualitative adherence initial value, which rose from 58,5% to 85,3%
with respect to the initial figures.
However, data from the EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO study show that the

reliable patient presents a significant statistical relationship with the therapeutic
achievements regarding hypertension figures (p=0,004) and BP and TC figures/levels
(p=0,017). Besides, the patients perceptions on the state of their health as fair, bad or very

bad facilitated adherence, that is to say that patients perception of the gravity of their state
of health, and not its actual seriousness, is what generated greater treatment adherence.

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Universidad de Granada

Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia del tratamiento

Miguel ngel Rodrguez Chamorro

Granada, Diciembre de 2008

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 1

Memoria que presenta el Licenciado

Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la direccin de:

Prof. Dra. D Mara Jos FAUS DADER

Dr. D. Emilio GARCA JIMNEZ

Prof. Dr. D. Pedro AMARILES MUOZ

Miguel ngel Rodrguez Chamorro,

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 2

Emilio GARCA JIMNEZ. Doctor en Farmacia. Miembro del Grupo de Investigacin en

Pedro AMARILES MUOZ. Doctor en Farmacia. Profesor de Farmacologa y Farmacia

Que el trabajo titulado Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia del

Y para que as conste, se expide el presente certificado, en Granada a 15 de Diciembre de

Profesora Dra. D Mara Jos FAUS DADER

Dr. D. Emilio GARCA JIMNEZ Profesor Dr. D. Pedro AMARILES MUOZ

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 3

Para mi esposa, Eva Mara.

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 4

La realizacin de una Tesis Doctoral representa un desafo para cualquier universitario,

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 5

Al profesor Dr. D. Fernando Martnez Martnez, director del Programa de Doctorado en

A los farmacuticos comunitarios investigadores por su participacin en el estudio

A Ana Moreno, por su amabilidad y por su colaboracin en la resolucin de las labores

A mi hermano, Alfonso, tambin farmacutico comunitario rural, adems de

A Laboratorios Stada S.A., concretamente a su Centro de Atencin Farmacutica (CAF)

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 6

A todos ellos, una vez ms, mi ms sincero agradecimiento.

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 7

- AMD: Adherencia a la Medicacin Dispensada.

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 8

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 9

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 10

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 11

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 12

4.3.1 Relacin entre la adherencia cualitativa y el logro de objetivos

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 13

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 14

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 15

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 16

Cuando se realiza el diagnstico de una enfermedad por un mdico, a continuacin

El farmacutico comunitario va a encontrar que muchos de sus pacientes no van a

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 17

Cada paciente es singular respecto al incumplimiento, con caractersticas propias y

El incumplimiento farmacoteraputico, inobservancia o falta de adherencia a los

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 18

Este hecho, el incumplimiento, es una de las grandes asignaturas pendientes de

El incumplimiento teraputico ya fue considerado como problema por el mismo

Por otra parte, el progreso de la farmacologa y la medicina, releg a una serie de

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 19

Actualmente, el incumplimiento del tratamiento farmacolgico es la causa del fracaso de

Aunque, como indica Machuca18 en 2000, este aumento de artculos publicados en

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 20

La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crnicos y sus

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 21

As, se puede comprobar que, tradicionalmente, las publicaciones espaolas vienen

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 22

El cambio en la terminologa implica no considerar al paciente un mero cumplidor de las

La OMS21 en 2004, en el proyecto de adherencia a los tratamientos a largo plazo

Tesis Doctoral-Miguel ngel Rodrguez Chamorro 23

Lpez San Romn et al32 en 2005, estudiaron la adhesin al tratamiento en la