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ANAMNESIS

Nombre del nio (a):________________________________________________


Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________
Edades: Madre: Padre: _____________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________
Ocupacin: Madre: Padre: ___________________________________________
Religin: Madre: Padre: _____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DEL PROBLEMA

CONDUCTA HABITUAL

DESARROLLO MOTOR

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:


Sostuvo la cabeza:
Volteo el cuerpo:
Se sent:
Gate:
Camin con ayuda:
Subi gradas:
Corri:
Salt:
Pint:
Rayas:
Dibuj garabatos:
Mano que utiliza ms:
Observaciones:

CONTROL DE ESFNTERES
A qu edad avis para orinar:
A qu edad avis para defecar:
Qu mtodos utiliz para avisar:
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:
De qu tipo:
Cuanto tiempo duraron esas dificultades:
Observaciones:

LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:


Sonri por primera vez:
Balbuce:
Vocaliz:
Dijo frases:

Dijo oraciones:

Sigui instrucciones:

Observaciones:

HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado:
Razn:
Por cuanto tiempo:
Golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades que ha padecido:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
Observaciones:

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las dems personas:


Que juegos le gustan:
Juega con nios mayores:
Juega con nios menores:
Juega con nios de su edad:
Juega con nios del otro sexo:
Animales que le agradan:
Animales que le desagradan:
Prefiere estar solo o acompaado:
Cmo se comporta dentro de un grupo:
Le gusta ir a reuniones sociales:
Qu diversiones le gustan:
Participa en grupos de algn tipo:
Observaciones:

HISTORIA ESCOLAR

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela: ________________


Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________
Ha repetido grado: __________________________________________________
Cuales: ___________________________________________________________
Motivo de la repitencia: _______________________________________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros: ______________________
Observaciones: _____________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est conformado en hogar: ______________________________________


Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres: ___________________________
Es hijo nico: _______________________________________________________
Qu nmero de hijo es: _______________________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as):_____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos (as):________________
Cul es la razn: ____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quin: ____________________________________________________________
Cundo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha
Influido en el nio (a):________________________________________________
De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa: ________________
Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
_________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia: ____________________________
Quin o quienes: ____________________________________________________
Cmo le ha afectado al nio (a):________________________________________
Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica: _______________
Cul: _____________________________________________________________
Cmo le ha afectado: ________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________

Nombre del Entrevistador: ____________________________________________

Firma del Entrevistador: ______________________________________________

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