ALTERACIONES DEL

EQUILIBRIO
ACIDOBSICO
RAQUEL YAGE ZAPICO
R1 MEDICINA INTENSIVA
Servicio de Medicina Interna 2012

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CONGRESO
 GENERALIDADES
DIARIAMENTE:

-Hidrogeniones ( cidos no voltiles): 70 a 100 mmol en dieta y metabolismo

- cido carbnico : 20000 mmol

CONCENTRACIONES BAJAS EN SANGRE ARTERIAL Y LIQUIDO

INTERSTICIAL (en comparacin con otros iones)

LIMITES MUY ESTRECHOS: pH 7,35 7,45 ( 45 a 35 mmol/L)

LIMITES COMPATIBLES CON LA VIDA: pH 6,8 7,8

Presin parcial de oxgeno (PaO2): 75 - 100 mmHg

SISTEMAS TAMPN: defensa del organismo Presin parcial de dixido de carbono (PaCO2): 38 - 42 mmHg

pH de sangre arterial de 7.38 - 7.42

Saturacin de oxgeno (SaO2): 94 - 100% ESPACIO PARA

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Bicarbonato (HCO3): 22 - 28 mEq/litro CONGRESO
SISTEMAS TAMPN:

Lquido intracelular: protenas, fosfatos orgnicos y carbonato seo

Lquido extracelular : in bicarbonato y cido carbnico ( control renal)

el ms importante por ser el ms abundante
equilibrio con el CO2 (control respiratorio y SNC)

ELIMINACIN Y RETENCIN DE CIDOS O LCALIS

ECUACIN DE HENDERSON HASSELBALCH

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HIATO ANINICO O ANION GAP

Son los aniones no medidos en el plasma..10 12 mmol/L

Aniones indeterminados: albmina, protenas y , fosfato, lactato, sulfato

y aniones orgnicos ( cetocidos).
Cationes indeterminados: gammaglobulinas, calcio, magnesio, potasio

Hiato aninico disminuido: aumento de los cationes ( no sodio), litio,

gammaglobulinas (MM), o descenso de los aniones ( hipoalbuminemia)
Hiato aninico aumentado: incrementos de aniones ( no cloro ni
bicarbonato), hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.

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DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS CIDOBSICOS

1. Medir simultneamente gases y electrolitos en sangre arterial (ABG)

2. Comparar la concentracin de bicarbonato en ABG y electrolitos para

verificar su exactitud

3. Calcular la brecha aninica (AG)

4. Identificar cuatro causas de acidosis por incremento de AG

5. Identificar dos causas de acidosis hiperclormica alta o que no depende

de brecha aninica ( ATR y prdida de bicarbonato va gastrointestinal)

6. Estimar la respuesta compensatoria

7. Comparar los cambios en cloruros al cambiar el sodio

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 Ejemplo:

Alcohlico con vmito

Alcalosis metablica:
pH 7,55 PaCO2 48, HCO3- 40, Na+ 135 Cl-80 y K+ 2,8

Cetoacidosis alcohlica superpuesta ( 15 mM de hidroxibutirato beta)

pH 7,40 HCO3- 25 PaCO2 40

Gases sanguneos normales pero con AG alta ( 30mmol/L)

Mezcla de alcalosis metablica y acidosis metablica

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 ALTERACIONES ACIDOBSICAS

Las alteraciones clnicas ms frecuentes son los trastornos acidobsicos

simples
Trastornos simples: ocasionan respuestas metablicas compensadoras
Trastornos mixtos: son independientes coexistentes y no meramente
respuestas compensadoras.
- Pacientes de UCI
- Cifras extremas peligrosas de pH

- Cetoacidosis diabtica + problema respiratorio

- Cetoacidosis diabtica + disfuncin renal
- Sobredosis de combinaciones de frmacos (sedantes y
salicilatos)
- Alteraciones triples: cetoacidosis alcohlica + vmito +
hiperventilacin

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TRASTORNOS ACIDOBSICOS SIMPLES

Alteraciones respiratorias primarias ( cambios PaCO2) ocasionan

respuestas metablicas compensadoras (cambios secundarios de HCO3-)

Trastornos metablicos primarios desencadenan respuestas

respiratorias compensadoras previsibles

Se puede pronosticar la compensacin fisiolgica

Compensacin respiratoria en forma simple de acidosis metablica:

PaCO2 = ( 1,5 x HCO3- ) + 8 2
Disminuye 1,25 mmHg de PaCO2 por cada mmol/L de disminucin de HCO3-

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ALTERACIONES ACIDOBSICAS

Las alteraciones clnicas ms frecuentes son los trastornos acidobsicos

simples
Trastornos simples: ocasionan respuestas metablicas compensadoras
Trastornos mixtos: son independientes coexistentes y no meramente
respuestas compensadoras.
- Pacientes de UCI
- Cifras extremas peligrosas de pH

- Cetoacidosis diabtica + problema respiratorio

- Cetoacidosis diabtica + disfuncin renal
- Sobredosis de combinaciones de frmacos (sedantes y
salicilatos)
- Alteraciones triples: cetoacidosis alcohlica + vmito +
hiperventilacin

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 ACIDOSIS METABLICA
Acmulo de cidos endgenos ( insuficiencia renal)
Aumento de la produccin endgena de cidos ( lactato o cetocidos)
Prdida de bicarbonato ( diarrea)
Efectos notables en aparatos respiratorio, cardiaco y sistema nervioso
Respiracin de Kussmaul

Contractilidad cardaca deprimida, vasodilatacin arterial perifrica,

venoconstriccin central, edema pulmonar, cefalea, letargo, confusin y
coma.

Dos categoras principales:

Acidosis metablica con brecha aninica alta
Acidosis metablica con brecha aninica normal o acidosis
hiperclormica

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 ACIDOSIS CON DIFERENCIA ANINICA ALTA

Revisar la anamnesis ( toma de txicos) y medicin de ABG detectar alcalosis

respiratoria coexistente (salicilatos)
DM
Urea y Creatinina
Pruebas de alcoholismo (cetoacidosis alcohlica)
Orina : bsqueda de cristales de oxalato ( etilenglicol)
Diagnstico de situaciones clnicas con valores elevados de lactato: hipotensin

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Acidosis lctica ( L-lactato)

Riego hstico deficiente:

( insuf. circulatoria, anemia intensa, defectos enz. mitocondriales e
inhibidores)

Trastornos aerobios:
( cncer, inhibidores de la transcriptasa inversa anloga de nuclesidos en
el VIH, diabetes mellitus, insuf. renal o heptica, deficiencia de tiamina,
infecciones graves, convulsiones, ingestin de frmacos o toxinas)
PROPILENGLICOL

(D lactato) ISQUEMIA O INFARTO INTESTINAL

Derivaciones yeyunoileales, sd. de intestino corto, obstruccin intestinal

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Cetoacidosis diabtica
Aumento del metabolismo de los cidos grasos y la acumulo de cetocidos.
Insulinodependientes
Aumento de AG
hiperglucemia
Cetocidos en orina que disminuye la diferencia aninica
Insulina simple por va IV

Cetoacidosis alcohlica
Disminucin o cese repentino del consumo de alcohol
Nutricion deficiente
Borracheras desenfrenadas, vmitos, dolor abdominal, inanicin y
disminucin volumtrica
Incremento de cetonas (hidroxibutirato beta)
Si la funcin renal es normal puede excretar cantidades relativamente
grandes de cetocidos y mostrar AG relativamente normal.

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Insuficiencia renal

Avanzada: acidosis con AG alta

Nefronas insuficientes
Disminucin de la produccin y eliminacin de NH4

Amortiguacin por sales alcalinas del hueso. HCO3- NO < 15mmol/L

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TRATAR AL PACIENTE CON ACIDOSIS METABLICA

Soluciones alcalinas si acidemia intensa

Aniones metabolizables?

Correccin de la Insuficiencia Renal
reposicin de HCO3-

Administracin de alcalinos como medida adicional de seguridad

Controlar los electrolitos
K+

Corregir el trastorno primario ( ac. Lctica )

Fluidoterapia (solucin salina isotnica) + Insulina simple intravenosa

(cetoacidosis diabtica) . Fluidoterapia ( cetoacidosis alcohlica)

Lavado gstrico con solucin isotnica y carbn vegetal activado

Diuresis salina + tiamina + pirazinamida , fomepizol, etanol o dilisis

(intoxicaciones por alcohol)
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ACID. CON DIFERENCIA ANINICA NORMAL O HIPERCLORMICAS

UAG: ( Na+ + K+) u (Cl-)u

negativo: causa extraR

positivo: causa R

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 ALCALOSIS METABLICA
Aumento del pH. Aumento de HCO3- .
Aumento de PaCO2 por hipoventilacin
Ganancia de HCO3-. Rin incapaz de eliminar HCO3-
Prdida de cidos no voltiles ( HCl, vmitos)

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 Contracin de ECFV : vmitos y diarrea

Administrar solucin salino isotnica

Corregir los dficits de K+ acompaantes
Correccin del trastorno cidobsico y el dficit de cloruro

Hipopotasemia crnica: eliminacin urinaria de cido

Tratamiento repentino: acidosis lctica o cetoacidosis

Posthipercapnia : PaCO2 normalizada sbitamente con VM

CLINICA: SNC y SNP, confusin, embotamiento, predisposicin a las

convulsiones, parestesias, agravamiento del EPOC

HIPOPOTASEMIA E HIPOFOSFATEMIA
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 ACIDOSIS RESPIRATORIA
Aumento de PaCO2. Disminucin del pH. Compensacin con HCO3-

Enfermedad pulmonar, fatiga, alteracin ventilacin, trastornos crnicos trax

Aumento rpido de PaCO2
ansiedad, disnea, psicosis.coma

Hipercapnia crnica: alteracin del sueo, la memoria, somnolencia

Depresin del centro respiratorio

Ventilacin mecnica mal ajustada!!! HIPERCAPNIA PERMISIVA

TRATAR: segn su intensidad y rapidez de instauracin

- intubacin y ventilacin mecnica asistida
- O2 con cuidado!!!
- Evitar correccin enrgica y rpida: clinica de alcalosis respiratoria
aguda ( arritmias, convulsiones)
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 ALCALOSIS RESPIRATORIA
Hiperventilacin alveolar : disminucin de la PaCO2
Aumenta: HCO3- / PaCO2 .Aumenta pH

Eliminacin de CO2

Hipocapnia de 2-6h : disminucin de la eliminacin renal de amonio y ac. titulable

Respuesta renal directa al descenso de PaCO2

Trastorno acidobsico ms frecuente en el sujeto en estado crtico

Efectos segn duracin e intensidad: enfermedad subyacente

TRATAR: corregir el trastorno primario
Frecuente durante la ventilacin mecnica
- VM: modificar el espacio muerto y la frecuencia
ventilatoria ESPACIO PARA
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- Sd. Hiperventilacin: tranquilizar, NO sedacin,
NO antidepresivos CONGRESO
A RECORDAR
pH compatible con la vida: 6,8 7,8

3 sistemas clave: respiratorio, renal y SNC

Buena funcin renal!!! (control de diurticos, Insuficiencia renal)

Buena anamnesis : DM, txicos

AG : diferencia acidosis metablicas

Alcalosis respiratoria: trastorno ms frecuente en sujetos en estado crtico

O2: uso prudente y controlado

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 BIBLIOGRAFA
Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Fauci Anthony. Cap 48

Medicina Interna. 16 edicin. Farreras, Rozman. Cap 223

Trastornos electrolticos ms frecuentes. E. Rotellar

Medio Interno. Arturo Ortiz Gonzlez

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MUCHAS GRACIAS

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