E 36-375-A-15

Evaluacin cardiolgica
preoperatoria en ciruga
no cardaca
P. Abraham, V. Piriou, J.-L. Fellahi

La evaluacin preoperatoria del riesgo vinculado a una patologa cardiovascular com-

prende la exploracin fsica, la anamnesis y una valoracin del estrs quirrgico. En los
pacientes de riesgo ms elevado sera conveniente hacer algunas exploraciones com-
plementarias con el n de establecer la necesidad de aplicar una estrategia teraputica
especca para cada paciente, la cual podra disminuir la morbimortalidad cardiovas-
cular perioperatoria. Segn las recomendaciones para la evaluacin del riesgo cardaco
preoperatorio y el manejo cardaco perioperatorio, hay tres elementos que permiten cla-
sicar a los pacientes: los factores de riesgo clnicos, la aptitud para el ejercicio fsico y
la gravedad del estrs quirrgico. Esta estraticacin permite seleccionar a los pacientes
que deberan someterse a exploraciones cardacas no invasivas complementarias. Sin
embargo, la utilidad de estas pruebas complementarias es difcil de determinar en los
pacientes de riesgo intermedio, en los que una estrategia de exploraciones no invasivas
no siempre conduce a una modicacin del tratamiento, sino, en cambio, a un retraso
en la programacin quirrgica. Aunque estas estrategias permiten detectar anomalas
coronarias, todava no se ha demostrado su benecio para reducir el riesgo quirrgico
en presencia de un tratamiento mdico optimizado. El mtodo de eleccin en las car-
diopatas valvulares es la ecografa cardaca, que se realiza a partir de los elementos
clnicos puestos de maniesto en la consulta preanestsica. Por lo general, la evaluacin
preoperatoria de los trastornos de conduccin se limita al electrocardiograma acoplado
a la anamnesis y a la exploracin fsica. Esto permite detectar algunas patologas infre-
cuentes que necesitan dictamen de un especialista y exploraciones complementarias.
En la insuciencia cardaca, la evaluacin del riesgo de descompensacin cardaca es
un requisito previo indispensable. Otras patologas requieren una atencin particular,
como la hipertensin arterial sistmica o pulmonar. El estado clnico del paciente y el
tipo de intervencin quirrgica son los mejores indicadores del riesgo de complicaciones
cardacas perioperatorias.
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Escala de Lee; Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones;

Ecocardiografa de estrs; Cardiopata isqumica; Ecocardiografa transtorcica

Plan Pruebas no invasivas 7

Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo 7
Introduccin 2 Ecocardiografa de reposo 7
Pruebas no invasivas de la isquemia miocrdica 8
Contexto clnico 2 Prueba de esfuerzo cardiopulmonar 8
Estratificacin preoperatoria 3 Ecocardiografa de estrs y tomogammagrafa miocrdica 8
Estrs quirrgico 3 Coronariografa, tomografa computarizada y resonancia
Plazo quirrgico 4 magntica de las arterias coronarias 8
Acceso quirrgico 4 Sntesis 9
Evaluacin global del riesgo. Inters de los modelos Conducta prctica de la exploracin cardiovascular 9
multivariantes 4 Situaciones especcas 9
Evaluacin de la aptitud para el ejercicio fsico 5 Conclusin 9
Lugar de los biomarcadores en individuos de alto riesgo 6

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 43 > n 1 > febrero 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)81743-0
E 36-375-A-15  Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca
 Introduccin
La atencin de un paciente afectado por una cardiopa-
ta y que debe someterse a una ciruga no cardaca es una
situacin frecuente para los mdicos anestesistas. Ahora
bien, est claramente establecido que cuanto ms grave
es la cardiopata y/o ms complejo el acto quirrgico, ms
elevado es el riesgo de complicaciones perioperatorias [1] .
Este contexto conduce, en primer lugar, a la evaluacin
preoperatoria del riesgo relacionado con la cardiopata
subyacente, sobre todo el riesgo de da no miocrdico, que
es uno de los principales factores de morbimortalidad pos-
toperatoria.
La evaluacin preoperatoria es tambin el momento
para determinar:
si las condiciones cardiovasculares o los factores de
riesgo identicados necesitan una modicacin del tra-
tamiento a corto, medio o largo plazo;
si hay que proponer una modicacin de los tratamien-
tos medicamentosos y la prctica de exploraciones o de
actos invasivos cardiovasculares complementarios;
si hay que hacer recomendaciones especcas para los
perodos pre, per y postoperatorio con el n de instau-
rar un tratamiento acorde al estado preoperatorio del
paciente y al estrs quirrgico cardaco y hemodin-
mico al que ser sometido, para que de este modo la
estrategia sea la ms adecuada.
Las unidades de vigilancia continua probablemente
sean un lugar de eleccin para la vigilancia postoperatoria
de estos pacientes.
Las cardiopatas valvulares tambin necesitan una eva-
luacin especca debido a su frecuencia en la poblacin,
sobre todo en las personas mayores, ms an si han sido
diagnosticadas de novo durante la consulta preanestsica
y/o no han sido objeto de una evaluacin y un segui-
miento previos.
Por ltimo, y de una manera ms general, la insu-
ciencia cardaca y la hipertensin arterial (HTA) son
comorbilidades frecuentes en el anciano y justican una
estrategia perioperatoria adecuada.
Punto importante
Algunos pacientes son sometidos por primera
vez a una exploracin cardiovascular rigurosa
antes de una ciruga. Por lo tanto, no hay
que perder esta oportunidad para detectar una
enfermedad importante como, por ejemplo, una
miocardiopata isqumica subclnica.
La estrategia de prevencin del riesgo de isque-
mia miocrdica perioperatoria se relaciona con los
riesgos inherentes al paciente (datos clnicos, ante-
cedentes de cardiopatas isqumicas, escalas de
evaluacin del riesgo, capacidad funcional) y la
intervencin quirrgica prevista (grado de urgen-
cia y modalidades), as como el efecto posible de
las pruebas complementarias sobre el futuro del
paciente.
 Contexto clnico
De forma global, el ndice medio de complicaciones
con inclusin de las elevaciones postoperatorias asinto-
mticas de troponina (da no miocrdico) despus de una
ciruga no cardaca es del 7-11% [2] . Casi el 50% de estas
complicaciones es de origen cardaco. El desarrollo de
una isquemia miocrdica perioperatoria es uno de los
2 EMC - Anestesia-Reanimacin
principales factores de morbimortalidad postoperatoria,
con una incidencia del 1,5-5% segn la metodologa de
los estudios [3] . Sin embargo, este riesgo puede aumen-
tar mucho en relacin con el estado de salud del paciente
antes de la ciruga, la existencia de comorbilidades, el tipo
de ciruga, su carcter de urgencia y su duracin.
El abanico de las complicaciones cardiovasculares pos-
toperatorias necesita algunos elementos de denicin. En
este sentido, varios acontecimientos inuyen en el pro-
nstico despus de un procedimiento quirrgico.
El infarto de miocardio est estrictamente denido por
una elevacin de troponina (I o T) asociada, o bien a
signos clnicos de isquemia (dolor torcico de tipo isqu-
mico, disnea, etc.), o bien a modicaciones elctricas
(modicaciones del segmento ST de tipo ascenso o des-
censo, aparicin de un bloqueo de rama izquierda o de
una onda Q) [4] .
Existen varias entidades, sobre todo el infarto de tipo
1, tpicamente con ruptura de placa aterosclertica y
accidente isqumico agudo. En realidad, estas estenosis
crticas rara vez forman parte del mecanismo siopatol-
gico de los infartos postoperatorios. En este sentido, la
activacin simptica resultante de la ciruga y la anes-
tesia, la inestabilidad hemodinmica y las hemorragias
son factores que ms bien van a favorecer el desarrollo
de un infarto de tipo 2 por una inadecuacin entre el
suministro y el requerimiento de oxgeno, con sntomas
menos denidos, y que con frecuencia slo se expresa
por la elevacin de las troponinas despus de la ciruga.
Por estas razones, la denicin del infarto de miocardio
mencionada anteriormente sera muy restrictiva, ya que
la troponina postoperatoria es un marcador pronstico,
est o no asociada a signos elctricos o a signos clnicos.
Al respecto, la mortalidad a largo o medio plazo es ms
alta cuando la troponina aumenta en el postoperatorio
inmediato.
De esta comprobacin se desprende un nuevo con-
cepto, el del da no miocrdico correspondiente a una
isquemia resultante o no de una necrosis miocrdica que
altera el pronstico, sobre todo dentro de los 30 das pos-
toperatorios. Esto comprende una elevacin de troponina,
correspondiente o no a un infarto, es decir, elevaciones de
troponina que incluyen signos clnicos de isquemia o sig-
nos elctricos, aunque tambin elevaciones de troponina
aisladas y asintomticas. Esta denicin reciente del da no
miocrdico corresponde, por tanto, a todos los pacientes
con un nivel mximo de troponina superior a 0,03 ng/ml
(30 ng/l) de origen isqumico en los 30 das siguientes a
la ciruga (fuera de las elevaciones de troponina no isqu-
micas: embolias pulmonares, sepsis o cardioversin).
En el contexto perioperatorio, hay dos elementos cen-
trales para el desarrollo de un accidente isqumico:
una inadecuacin aporte-metabolismo en relacin con
una estenosis coronaria que limita el ujo sanguneo
coronario al producirse las modicaciones hemodin-
micas peroperatorias;
una fragilizacin de la placa de ateroma en relacin con
la respuesta neurohumoral e inamatoria al estrs qui-
rrgico, en presencia de una enfermedad ateromatosa
cuya progresin puede acelerarse de forma repentina.
Pueden asociarse otros mecanismos favorecedores: una
alteracin de la hemostasia (presencia de un sndrome
protrombtico por hiperagregabilidad, hiperbrinoge-
nemia y reduccin de la brinlisis); un sndrome
inamatorio postoperatorio, la alteracin del tono
vasomotor, la activacin del eje hipotalmico-hiposario-
adrenal y del sistema neuroadrenrgico con aumento de
las necesidades metablicas [5] .
Estas complicaciones pueden producirse, en particular,
en los pacientes afectados por cardiopatas isqumicas
demostradas o asintomticas, disfunciones ventriculares
izquierdas, arritmias o patologas valvulares, y que adems
desarrollan un estrs hemodinmico y cardaco durante
los procedimientos quirrgicos.
 Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca  E 36-375-A-15

Cuadro 1.
Riesgo de complicaciones cardiovasculares segn el tipo de ciruga (modicado segn V. Piriou) [9] .
Procedimiento de alto riesgo Ciruga urgente mayor, particularmente en ancianos
(> 5% a ) Ciruga de la aorta u otras cirugas vasculares mayores
Ciruga vascular perifrica
Fractura del extremo superior del fmur
Procedimiento quirrgico prolongado con prdidas sanguneas sustanciales o cambios de volmenes
considerables
Ciruga duodenopancretica
Perforacin digestiva
Neumonectoma
Adrenalectoma
Cistectoma total
Riesgo intermedio Ciruga intratorcica e intraperitoneal
(1-5% a ) Endarterectoma carotdea sintomtica
Ciruga de la cabeza y del cuello
Ciruga ortopdica y neurolgica mayor (cadera y columna vertebral)
Ciruga urolgica mayor (prstata)
Tratamiento endovascular del aneurisma
Trasplante renal
Angioplastia arterial perifrica
Trasplante pulmonar y heptico
Riesgo bajo Procedimientos endoscpicos
(< 1% a ) Ciruga de la mama
Ciruga dental
Ciruga endocrina
Ciruga ortopdica menor (menisco)
Ciruga oftalmolgica
Ciruga reconstructiva
Ciruga carotdea asintomtica
Otros procedimientos menores superciales
a
Riesgo de complicacin cardiovascular mayor (mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio) dentro de los 30 das siguientes a la ciruga no
cardaca.

Los cambios demogrcos, con el envejecimiento de
la poblacin, van a provocar un gran impacto en el
manejo perioperatorio de los pacientes. En este sentido,
los ancianos estn ms expuestos al riesgo de miocardio-
patas isqumicas, valvulares, trastornos del ritmo o de
la conduccin, asociados a comorbilidades ms frecuen-
tes. Adems, las personas mayores requieren hasta cuatro
veces ms procedimientos quirrgicos que el resto de la
poblacin [6, 7] . Sin embargo, la edad en s misma slo sera
responsable de un ligero aumento del riesgo de complica-
cin postoperatoria, en comparacin con la presencia de
una comorbilidad cardaca, pulmonar y renal o la necesi-
dad de una ciruga de urgencia.
Aunque la evaluacin de la enfermedad y del riesgo
coronario sera indispensable en este contexto, no garan-
tiza por s sola la reduccin de la morbimortalidad
quirrgica. En realidad, lo que permite disminuir el
riesgo son las modicaciones posibles de la estrategia
teraputica, que resultan de esta evaluacin efectuada
inicialmente por el anestesista [8] . La dicultad reside
entonces, en primer lugar, en la seleccin de los pacien-
tes aptos para una estrategia de reduccin del riesgo
de isquemia miocrdica perioperatoria. Segn las reco-
mendaciones comunes de las sociedades europeas de
cardiologa y anestesia de 2009, actualizadas en 2014, y de
la Socit Francaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR)
y la Socit Francaise de Cardiologie (SFC) de 2011 [9] ,
tres elementos permiten clasicar a los pacientes durante
la consulta de anestesia: la gravedad del estrs quirr-
gico, la aptitud para el ejercicio fsico y los factores de
riesgo clnicos [10] . Estos ltimos permiten una evaluacin
individualizada del riesgo de complicacin cardaca perio-
peratoria, con la oportunidad de instaurar o de optimizar
un tratamiento mdico, considerar un tratamiento qui-
rrgico y un manejo anestsico especco para mejorar
el pronstico o, incluso, de ser necesario, practicar una
revascularizacin.
La mayora de los pacientes con una cardiopata estable
pueden ser programados, sin una evaluacin especiali-
zada complementaria para una ciruga de riesgo bajo
o intermedio o incluso de riesgo alto si el paciente es
asintomtico y recibe un seguimiento peridico [10] . En
cambio, en el caso de algunos pacientes en los que la opti-
mizacin del tratamiento mdico preoperatorio podra
disminuir el riesgo de complicacin postoperatoria, hay
que considerar una evaluacin multidisciplinaria. En este
sentido, para optimizar el manejo perioperatorio se puede
constituir un equipo con el anestesista, el cirujano y el
cardilogo, asociados segn necesidad a especialistas en
reanimacin, geriatra u otros. Este tratamiento multidis-
ciplinario podra proponerse tambin a pacientes con alto
riesgo de cardiopatas y programados para una ciruga de
riesgo elevado.
 Estraticacin
preoperatoria
Estrs quirrgico
Las complicaciones cardacas despus de una ciruga no
cardaca dependen principalmente de la aptitud para el
ejercicio fsico y de las comorbilidades del paciente, as
como del tipo de ciruga: intensidad del estrs quirr-
gico, duracin de la intervencin, el carcter invasivo o
no invasivo de sta y el contexto en que se ha efectuado
(programada o de urgencia) [1] . Los factores quirrgicos
asociados comprenden los cambios de temperatura cor-
poral, la posicin del paciente en la mesa de operaciones
o la magnitud de las prdidas sanguneas, que junto al
dano tisular y a la respuesta neuroendocrina participan
en un desequilibrio del sistema nervioso autnomo.
Existen tres niveles de gravedad segn el tipo de ciru-
ga: riesgo elevado, riesgo intermedio o riesgo bajo, con
una incidencia respectiva de complicaciones mayores aso-
ciadas dentro de los 30 das (paro cardaco, infarto de
miocardio) superior al 5%, del 1-5% e inferior al 1% [11]
(Cuadro 1).

EMC - Anestesia-Reanimacin 3
E 36-375-A-15  Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca
Plazo quirrgico
Tambin debe prestarse atencin al grado de urgencia
de la ciruga, pues condiciona el plazo posible antes de la
intervencin y el tiempo en relacin con las posibilidades
de evaluacin preoperatoria:
ciruga sin demora, con riesgo vital o funcional inme-
diato, el tpico plazo quirrgico inferior a 6 horas, en el
que rara vez hay tiempo suciente para una evaluacin
clnica previa;
ciruga de urgencia con un plazo quirrgico de 6-
24 horas, caso en que la evaluacin preoperatoria est
limitada por el tiempo;
ciruga con una exigencia de tiempo de 1-6 semanas,
en la que un diferimiento tendra una incidencia nega-
tiva en la evolucin de los pacientes (la mayora de las
cirugas por cncer entra en esta categora);
ciruga programada o ciruga no urgente que puede dife-
rirse hasta 1 ano.
Acceso quirrgico
En las recomendaciones europeas [10] se se nala que
la evaluacin preoperatoria debe efectuarse con inde-
pendencia de la decisin de practicar una ciruga por
laparotoma o laparoscopia. En este sentido, aunque el
acceso laparoscpico expondra a menos da no tisular,
dolor posquirrgico, complicacin parietal e leo paral-
tico, y a una mejor funcin respiratoria postoperatoria,
el neumoperitoneo comnmente realizado es peor tole-
rado por los pacientes frgiles, obesos o que tienen una
patologa cardiopulmonar [12] . El aumento de la presin
intraabdominal, en ocasiones asociada a una posicin de
Trendelenburg, induce un aumento de la presin arte-
rial media, de la presin venosa central, de las presiones
pulmonar arterial y capilar y de las resistencias vascula-
res sistmicas con aumento del trabajo cardaco [13] . As,
en los pacientes obesos, expuestos a un mayor riesgo
de conversin, o en los que presentan una insucien-
cia cardaca, no se ha observado una disminucin del
riesgo cardaco en funcin del acceso quirrgico. Sin
embargo, es probable que el benecio de la laparoscopia
en trminos de reduccin del tiempo de hospitalizacin
y de hemorragia peroperatoria, con una reanudacin ms
precoz del trnsito intestinal y menos complicacin car-
daca postoperatoria, sea signicativo en ancianos [14] . Hay
pocos datos disponibles sobre la videotoracoscopia. En un
estudio no aleatorizado, usando escalas de propensin,
se ha demostrado una disminucin de las morbilidades
postoperatorias globales, sin diferencia signicativa en
trminos de mortalidad [15] .
Es probable que los riesgos vinculados al acto quirr-
gico sean menores que los inherentes al paciente, pero no
pueden ignorarse.
Evaluacin global del riesgo. Inters
de los modelos multivariantes
La escala de Lee [16] , versin modicada del ndice ori-
ginal de Goldman et al [17] , tambin denominado Revised
Cardiac Index, es la que ms se aplica desde siempre.
Punto importante
Se recomienda usar una escala de riesgo clnico,
como la escala de Lee.
Comprende cinco variables clnicas en relacin con
los antecedentes del paciente (escala de Lee clnica),
4 EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 2.
Escala de riesgo cardaco de Lee (modicada segn V. Piriou) [9] .
Factor de riesgo
1 punto Ciruga de alto riesgo denida por una ciruga
vascular suprainguinal, inguinal, intratorcica o
intraperitoneal
1 punto Coronariopata denida por un antecedente de
infarto de miocardio, una angina de pecho clnica,
el uso de derivados nitrados, una onda Q en el
electrocardiograma o positividad de una prueba no
invasiva de la circulacin coronaria
1 punto Insuciencia cardaca denida por un antecedente
de insuciencia cardaca congestiva, de edema
pulmonar, una disnea paroxstica nocturna,
estertores crepitantes bilaterales o un galope R3, o
una redistribucin vascular radiolgica
1 punto Antecedente de accidente cerebrovascular
isqumico o de accidente cerebral isqumico
transitorio
1 punto Diabetes con insulinoterapia
1 punto Insuciencia renal crnica denida por una
creatinina > 2,0 mg/dl (177 mmol/l)
Una puntuacin de Lee = 0 posee un buen valor predictivo negativo
de la ausencia de complicacin cardiovascular postoperatoria; escala
vlida a cualquier edad.
Una puntuacin de Lee > 2 se asocia a un riesgo ms elevado de
complicaciones cardiovasculares postoperatorias.
asociadas al tipo de ciruga (ciruga de alto riesgo): antece-
dente de cardiopata isqumica, antecedente de accidente
cerebrovascular/accidente isqumico transitorio, insu-
ciencia cardaca, insuciencia renal, diabetes (Cuadro 2).
La escala es vlida con independencia de la edad y per-
mite distinguir de forma correcta a los pacientes con bajo
riesgo de sufrir complicaciones cardacas y a los de riesgo
elevado. La aplicacin de esta escala fuera del contexto
de la cohorte con la que fue establecida ha sido validada
de forma reciente en una cohorte de gran magnitud por
Andersson et al, y en los pacientes con puntuacin de
cero tiene un gran valor predictivo negativo de ausencia
de complicacin cardiovascular postoperatoria [18] .
De manera complementaria, tambin es posible
usar otro modelo predictivo, disponible en lnea
o para descarga desde www.surgicalriskcalculator.com/
miorcardiacarrest. Desarrollado en 2011 por Gupta et al
a partir de una amplia base de datos del American College
of Surgeon National Surgical Quality Improvement Pro-
gram (NSQIP) [19] , el objetivo primordial de este ndice
era estimar la posibilidad de un infarto de miocardio
per o postoperatorio o de paro cardaco en los primeros
30 das. Se han considerado cinco factores predictivos: el
tipo de ciruga, el estado funcional, una elevacin de la
creatinina, la clase American Society of Anesthesiologist
(ASA) y la edad. Este modelo incluye cocientes de posi-
bilidades (OR, odds ratio) ajustados a distintos tipos de
ciruga. Las complicaciones diana son el paro cardaco
(cualquier ritmo cardaco catico que necesita la ins-
tauracin de un tratamiento especco) o el infarto de
miocardio (denido como una elevacin de 1 mm del seg-
mento ST en ms de una derivacin contigua, un nuevo
bloqueo de rama izquierda, una nueva onda Q en ms de
dos derivaciones contiguas o un valor de troponina tres
veces superior al normal en un contexto de sospecha de
isquemia). Estas deniciones han permitido a los auto-
res elaborar un ndice de riesgo slido que tiende a ser
ms ecaz que la escala de Lee (puesto a prueba con el
mismo conjunto de datos), en particular en los pacientes
sometidos a una ciruga vascular. Sin embargo, es dif-
cil usarlo de forma corriente. Adems, puede decirse que
subestima el riesgo real, ya que en las cohortes evalua-
das no se ha tenido en cuenta (sobre todo debido a la
ausencia de determinacin sistemtica postoperatoria de
 Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca  E 36-375-A-15

Paciente con factores

1 de riesgo
cardiovasculares

Riesgo vital o
funcional inmediato?

No S

Cardiopata
2 Ciruga
inestable?

No S

Evaluacin del riesgo de Evaluacin especializada

complicaciones cardiovasculares tratamiento
3
mayores en postoperatorio
Riesgo combinado clnico/quirrgico

6 Utilidad de hacer S
4 Bajo riesgo 5 Riesgo elevado una prueba
complementaria?

No
Sin prueba Evaluacin de Baja Prueba de estrs
complementaria la capacidad o farmacolgico
(clase III) funcional desconocida (clase IIa)

Normal Anormal

Ciruga Excelente Intermedia/buena Revascularizacin

> 10 MET > 4-10 MET coronaria (clase I)

Sin prueba complementaria Ciruga o alternativa

(clase IIa/IIb) teraputica

Ciruga

Figura 1. rbol de decisiones. Evaluacin cardaca y algoritmo de manejo preoperatorio de una ciruga no cardaca, basados en la
anamnesis y la exploracin fsica. MET: equivalentes metablicos.

troponina) el desarrollo de danos miocrdicos postopera- Evaluacin de la aptitud

torios (con frecuencia asintomticos y sin cambios en el
electrocardiograma [ECG]) [20] .
Estas escalas o modelos multivariantes no deben dic-
tar la conducta prctica, sino ms bien servir como un
mtodo que ayude a evaluar el riesgo cardiovascular glo-
bal en funcin de los datos clnicos y de la anamnesis.
Segn esta evaluacin multifactorial, pueden presentarse
varias situaciones (Fig. 1).
Se recuerda que no es recomendable proseguir las explo-
raciones cardacas en los pacientes programados para una
ciruga con bajo riesgo de complicaciones cardiovascula-
res mayores en perioperatorio [21, 22] . Adems, incluida la
edad elevada (superior a 85 a nos), no debe conducir a la
prctica de exploraciones complementarias (salvo quiz
de un ECG) si el resultado de la escala de riesgo de Lee es
cero, teniendo en cuenta el buen valor predictivo negativo
de esta prueba [18] .
Por ltimo, si con independencia del contexto preo-
peratorio est indicado un tratamiento especco, la
evaluacin del riesgo clnico y quirrgico combinado, con
la cooperacin del equipo quirrgico, puede hacer aplazar
la intervencin ante un estado cardiovascular inestable o
descompensado. En este caso, la participacin de diversos
especialistas, en primer lugar del cardilogo pero tam-
bin del neumlogo, del geriatra, etc., puede considerarse
para un tratamiento multidisciplinario, la optimizacin
del tratamiento mdico y la decisin de modicar el
procedimiento quirrgico o la monitorizacin per o pos-
toperatoria.
para el ejercicio fsico
La nalidad de la evaluacin clnica es detectar
una coronariopata latente en un paciente asintom-
tico que tiene factores de riesgo y evaluar la gravedad
de la enfermedad coronaria o de la insuciencia car-
daca en los pacientes sintomticos. Estos ltimos son
fcilmente identicables mediante la anamnesis cuando
presentan:
un sndrome coronario inestable (infarto de miocardio,
agudo o reciente, angina de pecho inestable o grave);
una insuciencia cardaca descompensada;
una arritmia signicativa (bloqueo auriculoventricular
[BAV] Mobitz II o BAV III, arritmia completa por bri-
lacin auricular [AC/FA] a ms de 100 por minuto en
reposo, disritmias ventriculares sintomticas y bradicar-
dias sintomticas);
una valvulopata grave (estenosis artica cuyo gra-
diente de presin medio es superior a 40 mmHg,
estenosis mitral sintomtica).
Son designados como de riesgo cardaco mayor, enfer-
medad cardaca activa (active cardiac condition), por las
recomendaciones estadounidenses [23] . Para esta categora
de pacientes, se recomienda explorar de forma sistemtica
la funcin cardaca preoperatoria (Fig. 2).
Por el contrario, en caso de pacientes asintomticos
con pocos factores de riesgo cardaco o ninguno (escala
de Lee = 0 o 1), no se recomienda hacer exploraciones

EMC - Anestesia-Reanimacin 5
E 36-375-A-15  Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca

Sin indicacin de evaluacin cardaca preoperatoria ni de optimizacin mdica

Ciruga con riesgo vital S
1 El anestesista debe proponer un manejo perioperatorio, una vigilancia adecuada de la evolucin cardiovascular
o funcional
postoperatoria y, de ser posible, la continuacin de los tratamientos medicamentosos crnicos

No
Atencin multidisciplinar
S Considerar, ante semiologa de angina inestable, una revascularizacin coronaria asociada a doble
2 Cardiopata inestable
antiagregacin plaquetaria subsiguiente si es posible aplazar la ciruga o, en caso contrario, simple
optimizacin del tratamiento mdico
No

Riesgo quirrgico Bajo

3
(cf Cuadro 1) Optimizacin del tratamiento mdico :
- considerar los betabloqueantes (en caso de coronariopata), IEC (en caso de insuficiencia
Elevado cardaca), estatinas (en caso de ciruga vascular)
Recomendaciones higinico-dietticas
Capacidad funcional > 4 MET Considerar la prctica de un ECG preoperatorio para tener un trazado de referencia
4
(cf Cuadro 3)

4 MET

Intermedio Adems de las recomendaciones precedentes :

5 Riesgo quirrgico
- considerar la prctica de pruebas no invasivas

Elevado

Escala de Lee 2 Adems de las recomendaciones precedentes :

6
(cf Cuadro 2) - considerar la evaluacin de la funcin ventricular izquierda, ETT de reposo y biomarcadores

3
Ausencia o poca isquemia
Ciruga
inducida por el estrs

6 Pruebas no invasivas?

Tratamiento individualizado, beneficio/riesgo ciruga frente a complicacin

Isquemia inducida por el
cardiovascular, inters de una optimizacin del tratamiento mdico y/o
estrs significativa
revascularizacin coronaria. Tener en cuenta el plazo quirrgico

Figura 2. rbol de decisiones. Algoritmo de la evaluacin cardaca preoperatoria. MET: equivalentes metablicos; IEC: inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiografa transtorcica.

preoperatorias de la funcin cardaca. Sin embargo, la Lugar de los biomarcadores

evaluacin de la tolerancia al esfuerzo supera el marco
de la deteccin de la enfermedad coronaria y es pre-
dictiva del riesgo de complicacin cardaca postopera-
toria.
La tolerancia al esfuerzo se dene por la capacidad para
efectuar tareas diarias, como las compras, las actividades
domsticas o caminar alrededor de la casa, y se expresa en
equivalentes metablicos (MET).
Un MET corresponde al consumo de oxgeno basal por
una persona de 40 a nos y 70 kg en reposo. En periopera-
torio, se considera la capacidad funcional como excelente
(> 10 MET), buena (7-10 MET), media (4-6 MET) o mala
(< 4 MET). Esta capacidad funcional corresponde al con-
sumo de oxgeno evaluado mediante pruebas de esfuerzo
no invasivas [24] y correlaciona con la probabilidad de que
se produzcan accidentes cardacos en perioperatorio [25, 26] .
Una anamnesis simple permite evaluar la tolerancia al
esfuerzo. Tpicamente, el esfuerzo asociado a subir dos
plantas por escalera corresponde a un MET superior a 4. De
un modo ms formal se pueden usar escalas, como el Duke
Activity Status Index (DASI) [27] o una escala especca de
actividad [28] (Cuadro 3).
El inters de las pruebas cardiopulmonares es notable,
sobre todo la determinacin de un umbral de anaero-
biosis superior a 11 ml/kg/min o un consumo mximo
de oxgeno (VO2 mx) (cantidad mxima de oxgeno que
el organismo puede extraer, transportar y consumir por
unidad de tiempo) de alrededor de 15 ml/kg/min, expre-
sin de un paciente con muy bajo riesgo de complicacin
cardiovascular postoperatoria, incluso en un contexto de
ciruga de alto riesgo [29, 30] .
en individuos de alto riesgo
En el contexto perioperatorio existen varios tipos de
biomarcadores: los propios del da no o la isquemia mio-
crdica, los biomarcadores de la inamacin y los de la
funcin ventricular. La sensibilidad y la sensibilidad de
las troponinas T e I las convierten en los marcadores pre-
ferentes para el diagnstico de la isquemia miocrdica.
Sus valores pronsticos son independientes y comple-
mentarios de otros elementos clnicos y procedentes de
las pruebas complementarias, como una modicacin del
segmento ST o la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI). Para la evaluacin del riesgo cardaco en
pacientes de alto riesgo quiz deban considerarse antes
de la ciruga, pero sobre todo a las 48-72 horas de sta
para identicar a los pacientes con un da no miocrdico
perioperatorio [4, 31] .
Los marcadores de la inamacin podran potencial-
mente identicar a los pacientes con ms riesgo de ruptura
de placa de ateroma. Sin embargo, estos datos no han sido
conrmados en el contexto perioperatorio [32] .
La estraticacin del riesgo de complicaciones carda-
cas perioperatorias podra mejorar con la determinacin
plasmtica del pptido natriurtico cerebral (BNP). Es
sintetizado por los cardiomiocitos auriculares o ventri-
culares, sobre todo en respuesta a su estiramiento, en
forma de precursor pro-BNP, luego escindido en BNP
(fragmento activo) y NT-pro-BNP (inactivo). Tras su
sntesis, el BNP es rpidamente secretado a la circula-
cin y las semividas de los BNP y los NT-pro-BNP son
breves (20 min y 60-120 min, respectivamente). Estos

6 EMC - Anestesia-Reanimacin

Cuadro 3.
Evaluacin de las capacidades funcionales (modicado segn V. Piriou) [9] .
Aptitud fsica MET a VO2 estimado
(escala de Dukes) (ml/kg/min)
Excelente > 10 > 35
Muy buena-buena 7-10 24,5-35,0
Moderada 4-7 14,0-24,5
Baja <4 < 14
No evaluable
a
Necesidades energticas estimadas para diversas actividades fsicas, representadas por los equivalentes metablicos (MET). 1 MET = 3,5 ml/kg/min
de O2.
biomarcadores se denen como buenos indicadores pro-
nsticos para numerosas patologas cardiovasculares fuera
del contexto quirrgico. La determinacin de la con-
centracin de NT-pro-BNP y BNP podra considerarse
para obtener un valor pronstico independiente en los
pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovascu-
lares perioperatorias o ms tardas [33, 34] . En una revisin
reciente de las publicaciones, Deveraux et al estiman que
el efecto de la determinacin del BNP en el preoperato-
rio es signicativo [35] . En un metaanlisis con ms de
2.000 pacientes, de los cuales un poco ms del 10% haba
tenido un da no miocrdico postoperatorio, un aumento
preoperatorio del BNP (BNP superior a 92 ng/l o NT-pro-
BNP superior a 300 ng/l) era, de forma independiente,
el mejor factor predictivo de complicacin cardiovascular
postoperatoria (OR: 3,4, intervalo de conanza [IC] 95%:
2,57-4,47) [33] . Su lugar en la evaluacin preoperatoria del
paciente cardipata para una ciruga no cardaca todava
no est bien denido, pero puede ser una se nal de alarma
en pacientes con alto riesgo de complicacin [3, 4] .
 Pruebas no invasivas
El objetivo de las exploraciones cardiovasculares preo-
peratorias es detectar a los pacientes que tienen factores
de riesgo cardaco, como una disfuncin ventricular
izquierda, una isquemia miocrdica o una valvulopata
signicativa, cada uno relacionado con un riesgo conside-
rable de complicacin postoperatoria. Con estas pruebas
(ecocardiografa de estrs y gammagrafa miocrdica),
practicadas en reposo y/o con el esfuerzo, se intenta descu-
brir una limitacin de la reserva coronaria, es decir, una
incapacidad de la red coronaria para aumentar su ujo
ante el estrs.
La radiografa de trax, salvo indicaciones especcas,
no se justica en el perodo preoperatorio.
Fuera del objetivo de deteccin de una cardiopata
isqumica latente o subclnica, esta evaluacin preope-
ratoria tambin es la ocasin de informar al paciente,
adaptar el tratamiento perioperatorio en funcin de la
ciruga prevista y del riesgo inherente a sta, pero tambin
de modicar el manejo anestsico para mejorar potencial-
mente el pronstico a largo plazo.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca  E 36-375-A-15
Actividad fsica posible sin sntoma Riesgo quirrgico estimado
Natacin, baloncesto Bajo
Tenis individual
Esqu de fondo
Atletismo
Carrera de corta distancia
Tenis dobles
Ftbol
Baile
Tareas pesadas de mantenimiento del
hogar
Subir una colina
Subir dos plantas o ms
Caminar rpido en terreno llano
Subir de una a dos plantas
Tareas domsticas
Caminar en terreno llano a 3-5 km/h Intermedio-elevado
Caminar dentro de casa
Asearse, vestirse, comer
Ninguna
Electrocardiograma de 12 derivaciones
en reposo
Aunque esta prueba se efecta de forma habitual
en la evaluacin preoperatoria, el valor predictivo de
una complicacin cardaca perioperatoria es bajo, salvo
en el paciente afectado por una miocardiopata isqu-
mica [36, 37] . Su inters indiscutible se basa en el diagnstico
de los trastornos del ritmo o de la conduccin, para los
que la sensibilidad y la especicidad de esta prueba son
mximas. Sin embargo, aunque puede aportar numero-
sos datos en un contexto de miocardiopata isqumica
conocida, no es adecuada para conrmar o detectar una
cardiopata isqumica, aun si se diagnosticaran anomalas
de la repolarizacin. En este sentido, la presencia de ano-
malas electrocardiogrcas preoperatorias (trastorno de
la repolarizacin, arritmia, bloqueo de rama, hipertroa
ventricular izquierda) no est claramente asociada a un
pronstico desfavorable en el postoperatorio [3840] .
Sin embargo, su prctica preoperatoria permite tener
un ECG de referencia para comparar con los ECG posto-
peratorios realizados en pacientes de riesgo o en caso de
aumento de la troponina despus de la ciruga.
Las recomendaciones para su uso en la evaluacin preo-
peratoria de una ciruga no cardaca y los ttulos de los
estudios de referencia varan segn la sociedad cientca
de la que proceden (Cuadro 4).
Para las cirugas de riesgo elevado, el ECG de reposo:
debe efectuarse en el paciente que tiene factores de
riesgo [36] ;
podra estar indicado en los pacientes afectados por
una coronariopata, una valvulopata o una arterio-
pata perifrica, incluso sin comorbilidad vascular;
puede efectuarse en ausencia de factor de riesgo,
siempre que el paciente tenga ms de 65 a nos [41] .
Para las cirugas de bajo riesgo, el ECG de reposo:
no se recomienda de forma sistemtica en los pacien-
tes asintomticos y/o sin factor de riesgo [38, 42] ;
puede efectuarse en los pacientes con factores de
riesgo.
Ecocardiografa de reposo
Se usa mucho debido a la simplicidad de su prctica. Sin
embargo, las anomalas morfolgicas o funcionales que
7
E 36-375-A-15  Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca
Cuadro 4.
Electrocardiograma (ECG) preoperatorio.
Indicacin del ECG preoperatorio
Riesgo quirrgico
Bajo
Intermedio o elevado
permite detectar no son predictivas del riesgo cardiovascu-
lar. Tiene lugar sobre todo para evaluar las valvulopatas,
cuyo efecto sobre la morbilidad cardaca puede estar sub-
estimado, as como para evaluar la funcin ventricular
izquierda en caso de disnea reciente inexplicada o de
insuciencia cardaca inestable o descompensada [23] . No
se recomienda de rutina, en ausencia de signo clnico
de cardiopata o de anomala electrocardiogrca, si el
paciente est programado para una ciruga de riesgo bajo
o intermedio [10] . Al respecto, quiz se trate de un gasto
adicional innecesario que puede agravar el pronstico si
provoca un retraso de la ciruga o de un mtodo diag-
nstico inadecuado (ecocardiografa de reposo falsamente
tranquilizadora) [43] .
Pruebas no invasivas de la isquemia
miocrdica
El ejercicio fsico (en cinta rodante, bicicleta en posicin
sentada o semisentada) o simulado mediante un estrs far-
macolgico permite evaluar las capacidades funcionales
del paciente, monitorizar su respuesta cardiovascular al
esfuerzo (presin arterial, frecuencia cardaca, modica-
cin del segmento ST) y evaluar la respuesta durante el
estudio del miocardio por ecocardiografa o gammagra-
fa. Practicar estas pruebas con esfuerzo (ecocardiografa o
tomogammagrafa de esfuerzo) se recomienda para la eva-
luacin antes de una ciruga de riesgo elevado en pacientes
con al menos otros dos factores de riesgo, segn el ndice
de Lee, y una capacidad funcional inferior a 4 MET (clase
I nivel C) [10] . Tambin puede considerarse en caso de
cirugas de menor riesgo en pacientes con baja capacidad
funcional y de uno a dos criterios de la escala de Lee [10] ,
pero no antes de una ciruga de bajo riesgo, sea cual sea la
puntuacin de la escala de Lee [23] .
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
Cuando la capacidad funcional del paciente no es
evaluable o el riesgo es considerable, puede resultar
interesante practicar estas pruebas de forma complemen-
taria [25] . Al respecto, la denicin de un umbral de
anaerobiosis de unos 11 ml/kg/min de O2 permitira
identicar a los pacientes con riesgo de complicacio-
nes postoperatorias. Adems, cabe se nalar que algunos
pacientes cuya tolerancia al esfuerzo puede asociarse a una
baja capacidad funcional durante una evaluacin estn-
dar (por ejemplo, escala DASI) pueden presentar valores
de VO2 mx y umbrales de anaerobiosis correctos en las
pruebas cardiopulmonares [44] . Esta medida objetiva de
la aptitud cardiovascular para el esfuerzo es, por tanto,
una pista interesante para la evaluacin preoperatoria de
los pacientes de riesgo, pero los datos relativos a su posi-
ble impacto sobre la morbimortalidad perioperatoria son
limitados [45, 46] .
Ecocardiografa de estrs
y tomogammagrafa miocrdica
Consiste en analizar las anomalas de la cintica seg-
mentaria del ventrculo izquierdo en reposo y despus de
un estrs (fsico o farmacolgico). La ecocardiografa de
estrs (con dobutamina) permite evaluar la funcin ven-
8 EMC - Anestesia-Reanimacin
Riesgo paciente
Bajo Intermedio Elevado
No Discutible Discutible
Discutible si > 65 a
nos Hacer Hacer
tricular en reposo, las anomalas valvulares y la aparicin
o la agravacin de una isquemia miocrdica inducida por
el estrs. El ventrculo izquierdo se divide en 17 segmen-
tos que se analizan mediante ecocardiografa transtorcica
(ETT) en 4-5 incidencias [47] . La estimulacin farmacol-
gica est indicada cuando el paciente es incapaz de hacer
un esfuerzo sostenido (patologa reumtica, vascular o
neurolgica); el agente ms utilizado en pases de nuestro
entorno es la dobutamina. Las contraindicaciones y los
lmites de la ecografa con dobutamina son el sndrome
coronario agudo de menos de 3 das, una arritmia grave, la
hipertensin arterial no controlada, la hipotensin arte-
rial, la miocardiopata obstructiva y la estenosis artica
calcicada grave.
El principio de la tomogammagrafa se basa en la bs-
queda de un defecto en la captacin cardaca de un
trazador radiactivo durante el esfuerzo y en reposo, con
ayuda de una gammacmara. La prueba de isquemia
puede ser provocada con el ejercicio fsico y/o un media-
dor farmacolgico, bsicamente dipiridamol, que es un
vasodilatador de las arterias coronarias. Produce un fen-
meno de robo vascular que en la gammagrafa se expresa
por una hipocaptacin relativa en el territorio de una arte-
ria coronaria estenosada. Las contraindicaciones para su
prctica son bsicamente respiratorias (asma grave, bron-
copata espstica). Con el n de mejorar la sensibilidad
de la exploracin, se recomienda suspender los betablo-
queantes 48 horas antes de la prueba, y 24 horas antes,
los antagonistas del calcio.
La gammagrafa de perfusin miocrdica sincronizada
con el electrocardiograma (tomografa computarizada de
emisin de fotn nico [SPECT]) es una tcnica ms
reciente de 8-16 tomografas del ventrculo izquierdo en el
ciclo RR. Es posible analizar entonces la cintica regional
del ventrculo izquierdo mediante la deteccin autom-
tica del endocardio y del epicardio.
Aunque su valor predictivo negativo es elevado (supe-
rior al 90%), estas pruebas no invasivas de estrs remiten
a publicaciones de hace ms de 10 a nos. Por desgracia,
estos instrumentos para la prediccin de los accidentes
cardacos perioperatorios se han evaluado sin plantear el
asunto de la optimizacin del tratamiento medicamen-
toso. Se trata, por tanto, de publicaciones antiguas en las
que se se nala que las pruebas tienen un valor predictivo
positivo muy bajo para detectar complicaciones cardacas,
tal vez asociado a la prctica excesiva de un procedimiento
de revascularizacin en pacientes que podran haberse
beneciado de una simple optimizacin del tratamiento.
Coronariografa, tomografa
computarizada y resonancia magntica
de las arterias coronarias
La indicacin de la coronariografa, rara vez preopera-
toria, debe ser la misma que en el contexto no quirrgico.
La coronariografa preoperatoria debe efectuarse teniendo
en mente una revascularizacin, sobre todo en los pacien-
tes con una coronariopata grave, extensa, y en los que
tienen sntomas que hacen pensar en una estenosis del
tronco coronario izquierdo, una patologa de los tres tron-
cos coronarios o en los que se mantienen sintomticos a
pesar de un tratamiento mdico correcto.
 Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca  E 36-375-A-15
En ningn estudio se ha determinado hasta ahora el
inters diagnstico o pronstico de la cardiotomogra-
fa computarizada (cardio-TC) o la resonancia magntica
(RM) cardaca para evaluar el riesgo coronario antes de
una ciruga mayor. El valor agregado de la cardio-TC sera
til en caso de examen no invasivo dudoso por su valor
predictivo negativo aceptable. Lo mismo ocurre con la
RM cardaca, que puede efectuarse en reposo y/o durante
un estrs mediante dobutamina. No validadas para una
aplicacin preoperatoria, y en ausencia de datos prospecti-
vos publicados, estas pruebas quiz deberan considerarse
como tcnicas alternativas o complementarias de la gam-
magrafa o de la ecocardiografa con dobutamina [9] .
Sntesis
La comparacin de estas pruebas de esfuerzo entre s
revela rendimientos globalmente similares e incluso una
ventaja para la ecocardiografa de estrs. En este sentido,
la ecocardiografa de estrs suele preferirse en primer lugar
debido a su mayor disponibilidad, la ausencia de irradia-
cin y su menor coste. Tambin presenta el inters de
evaluar la frecuencia cardaca a partir de la cual apare-
cen los signos de sufrimiento miocrdico y, por tanto, el
objetivo de frecuencia que debe respetarse en periopera-
torio. En caso de mala ecogenicidad, la gammagrafa de
perfusin es una buena alternativa. Sin embargo, la eva-
luacin del conjunto de estas pruebas para la prediccin
de una complicacin cardaca perioperatoria es de larga
data y est basada en cohortes en las que no se planteaba
la optimizacin del tratamiento medicamentoso. Aunque
sus valores predictivos negativos todava son buenos, cabe
preguntarse cul debera ser la conducta prctica en los
pacientes con pruebas positivas. Quizs haya que reservar
estas pruebas para los pacientes con una coronariopata
no estabilizada mediante un tratamiento mdico ptimo
y tratar de no caer en el uso abusivo de estas evaluaciones
no invasivas, cuyo escaso valor predictivo positivo debe
conducir a indicaciones de revascularizacin racionales.
Conducta prctica de la exploracin
cardiovascular
La evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular de
un paciente combina instrumentos de clasicacin en los
que se tienen en cuenta la intensidad del estrs quirrgico,
elementos clnicos y biolgicos y la tolerancia clnica del
paciente al esfuerzo.
El proceso de evaluacin preoperatoria y la decisin
de hacer una o varias investigaciones complemen-
tarias deben ser facilitados por las recomendaciones
del American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA), de la European Society of Car-
diology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA)
de 2014 y de la SFC/SFAR (Fig. 2).
Situaciones especficas
Algunas patologas necesitan una atencin particular y
pueden suscitar una conducta especca de la exploracin
cardaca preoperatoria.
 Conclusin
El anestesista efecta la evaluacin cardiovascular preo-
peratoria durante la consulta de anestesia, de ser posible
a distancia de la ciruga. La anamnesis y la exploracin
fsica, asociadas a la valoracin de la capacidad funcional
en relacin con el riesgo quirrgico, siguen siendo la base
de la estraticacin del riesgo cardaco.
EMC - Anestesia-Reanimacin
En funcin del acto quirrgico previsto y del contexto
del paciente, el anestesista establece la necesidad de explo-
raciones complementarias cardiolgicas.
En el marco de una cardiopata isqumica y en una
poblacin de pacientes de riesgo, esto permite optimizar
la atencin al paciente, instaurando o reforzando un tra-
tamiento preventivo, y orientar hacia una estrategia de
revascularizacin coronaria a los pacientes en los que esta
decisin estara justicada, aun fuera del contexto qui-
rrgico. En la poblacin de los pacientes asintomticos,
la estrategia de exploraciones complementarias, en oca-
siones asociada a una revascularizacin, no proporciona
ningn benecio clnico si el manejo perioperatorio ha
sido optimizado.
La prueba de eleccin en el marco de una cardiopata
valvular es la ETT. Debe ser sistemtica si la valvulo-
pata se descubre durante la consulta de anestesia. Es
til cuando el ltimo control de la enfermedad valvu-
lar data de ms de 1 a no en un paciente asintomtico
y est justicada en caso de exacerbacin de los snto-
mas. Permite evaluar la gravedad de la lesin valvular
Puntos esenciales
La evaluacin del riesgo de morbimortalidad
cardiovascular se basa en la anamnesis y la explo-
racin fsica. El mdico anestesista puede tener
una participacin esencial en esta valoracin en el
momento de la consulta preanestsica obligatoria.
La evaluacin preoperatoria para una ciruga no
cardaca se relaciona con el grado de urgencia y
las modalidades del acto quirrgico, los datos cl-
nicos, los antecedentes de cardiopata isqumica,
las escalas de evaluacin del riesgo, la capaci-
dad funcional del paciente y el posible efecto de
las pruebas complementarias sobre el futuro del
paciente.
La prctica de pruebas complementarias debe
estar justicada. La estrategia de exploraciones
cardacas preoperatorias puede denirse a partir
de las recomendaciones recientes del ACC/AHA,
la ESA/ESC y de la SFAR/SFC.
En las cardiopatas isqumicas, las indicaciones
de revascularizacin son iguales a las que se reco-
miendan fuera del contexto quirrgico, teniendo
en cuenta el manejo de los antiplaquetarios en
pacientes con endoprtesis y el plazo necesario
antes de la ciruga programada. Siempre debe pro-
ponerse un tratamiento mdico optimizado.
La insuciencia cardaca debe detectarse y eva-
luarse mediante una ETT y/o la determinacin de la
concentracin de BNP, salvo si la ltima valoracin
es reciente y/o los sntomas son estables.
Las cardiopatas valvulares deben evaluarse
mediante una ETT si se diagnostican durante la
consulta preanestsica, si el ltimo control data
de ms de 1 a no o si los sntomas se han agravado
recientemente. Las que presentan un riesgo ms
elevado son las valvulopatas estenosantes (sobre
todo la estenosis artica calcicada sintomtica).
Los trastornos del ritmo cardaco (bradicardia
sinusal sintomtica, BAV Mobitz II, BAV III y blo-
queos bi y trifasciculares) detectados en la consulta
preanestsica deberan ser evaluados por un espe-
cialista antes de la ciruga.
9
E 36-375-A-15  Evaluacin cardiolgica preoperatoria en ciruga no cardaca
y anticipar las consecuencias hemodinmicas de las tc-
nicas anestsicas y quirrgicas empleadas.
En el marco de los trastornos de la conduccin, el elec-
trocardiograma es la prueba fundamental que permite
detectar las poco frecuentes patologas de la conduccin
cardaca, cuyo tratamiento podra necesitar el aplaza-
miento de una ciruga no urgente: bradicardia sinusal
asintomtica, BAV II Mobitz II, BAV III, bloqueos bi y
trifasciculares.
Por ltimo, en el marco de la insuciencia cardaca
global, al igual que para las coronariopatas, el estado
clnico y el tipo de ciruga son los mejores indicadores
de complicaciones cardacas perioperatorias. La determi-
nacin preoperatoria de la concentracin plasmtica del
BNP podra sumarse a la estraticacin del riesgo como
marcador de gravedad de la cardiopata, as como la de
VO2 mx y del umbral de anaerobiosis, que son una pista
interesante en la evaluacin preoperatoria objetiva de los
pacientes de riesgo, pero los datos relativos a su posible
efecto sobre la morbimortalidad perioperatoria son toda-
va limitados.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Abraham P, Piriou V, Fellahi JL. Evaluacin cardiolgica preoperatoria
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