MESA REDONDA.

RETOS Y ESTRATEGIAS DEL NEUROPEDIATRA DEL SIGLO XXI

El neuropediatra y las urgencias neurolgicas peditricas

J.J. Garca-Peas a, R. Muoz-Ordua b

EL NEUROPEDIATRA Y LAS URGENCIAS NEUROLGICAS PEDITRICAS

Resumen. Introduccin. El conocimiento de la incidencia y el tipo de las urgencias neurolgicas peditricas que acuden a los
servicios de urgencias de los hospitales es fundamental para mejorar la calidad de la atencin de estos pacientes. Objetivo.
Conocer la incidencia real de las urgencias neurolgicas peditricas. Pacientes y mtodos. Estudio observacional de cohorte
histrica de las urgencias neurolgicas atendidas en un hospital peditrico terciario en el perodo de un ao. Resultados. De
un total de 93.469 urgencias analizadas, 1.760 eran urgencias relacionadas con patologas neurolgicas. El motivo de con-
sulta ms frecuente fue la aparicin de episodios paroxsticos (48%), seguidos por cefaleas (41%) y alteraciones de la mar-
cha (5%). El diagnstico ms frecuente al alta fue la cefalea (39%), seguido por los episodios paroxsticos no epilpticos
(20%) y las crisis epilpticas (15%). Tan slo necesitaron ingreso hospitalario un 17% de los pacientes, y la epilepsia fue el
motivo ms frecuente de ingreso (41%). Las urgencias peditricas ms frecuentes son las enfermedades gastrointestinales y
respiratorias, las urgencias neurolgicas y los problemas neonatales. Cuatro procesos claves como son las cefaleas, los epi-
sodios paroxsticos no epilpticos, las crisis epilpticas y las convulsiones febriles engloban casi un 85% del total de las ur-
gencias neurolgicas. Conclusiones. Las urgencias neurolgicas constituyen un porcentaje significativo del total de las
urgencias peditricas hospitalarias. Los protocolos de urgencias se deben dirigir al diagnstico y tratamiento de las patolo-
gas ms prevalentes. [REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-43]
Palabras clave. Asistencia neurolgica. Demanda neurolgica. Neuropediatra. Pediatra. Servicio de urgencias. Urgencias
neurolgicas.

INTRODUCCIN Otra diferencia importante entre la neuropediatra y la neu-

La asistencia peditrica en los servicios de urgencias hospitala-
rios es un problema creciente que preocupa a la poblacin gene-
ral, a los polticos y a los responsables sanitarios, tanto local,
como autonmica y estatalmente. Muchos son los factores que
han contribuido al continuo aumento de la demanda de asisten-
cia urgente en este mbito, entre ellos: cambios de comporta-
miento de la sociedad ante la enfermedad, inseguridad de los
padres ante la enfermedad de los nios, facilidad de acceso a la
urgencia hospitalaria, mejor acceso global a los avances mdi-
cos tecnolgicos, aumento de la poblacin de las grandes ciuda-
des sin un aumento paralelo de recursos en atencin primaria,
tiempos de latencia prolongados en la asistencia programada
(tanto para la atencin primaria como para la atencin especia-
lizada), aumento de la poblacin inmigrante, etc. [1-6].
Es indiscutible que la patologa neuropeditrica constituye
una parte considerable de las urgencias mdicas peditricas,
tanto en los pases desarrollados como en los del Tercer Mundo
[2-12], pero son pocos los estudios epidemiolgicos realizados
sobre este tema, y destaca la carencia de publicaciones al res-
pecto en nuestro pas [2,3,5,6].
Sin embargo, en el campo de la neurologa de adultos exis-
ten estudios epidemiolgicos recientes y bien diseados [13-15]
que analizan la demanda neurolgica en los servicios de urgen-
cias, los motivos de consulta ms frecuentes, los diagnsticos
principales y secundarios al alta, el destino final de dichos pa-
cientes y si se realiz valoracin o no de estos casos por el neu-
rlogo de guardia.
Aceptado: 30.06.08.
a
Seccin de Neurologa Peditrica. b Servicio de Urgencias. Hospital In-
fantil Universitario Nio Jess. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Juan Jos Garca Peas. Seccin de Neurologa Pe-
ditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Avda. Menndez Pela-
yo, 65. E-28009 Madrid. E-mail: jgarciape.hnjs@salud.madrid.org
2008, REVISTA DE NEUROLOGA
rologa de adultos es que en esta ltima especialidad se ha de-
fendido desde un principio la necesidad de contar con la presen-
cia de un neurlogo de guardia, ya sea como guardia de presencia
fsica o como guardia localizada, en los grandes hospitales de la
red asistencial pblica, lo que ha permitido una mejor protoco-
lizacin de la asistencia neurolgica urgente. Esto ha sido espe-
cialmente llamativo con la creacin de protocolos de asistencia
urgente para ictus y, recientemente, con la creacin de unidades
especializadas de ictus. Sin embargo, no se ha contemplado
nunca la creacin de un puesto de neuropediatra de guardia, ni
siquiera en los grandes hospitales terciarios de Madrid o Barce-
lona. Por este motivo, todo el peso de la asistencia de las urgen-
cias neurolgicas peditricas sigue a cargo de los equipos de
guardia de pediatra hospitalaria, ya sea a travs de los mdicos
internos residentes (MIR) o de los mdicos adjuntos de pedia-
tra, que dependen de los recursos y la organizacin interna de
cada hospital que se considere. Es por ello fundamental que
existan en todos los hospitales unos protocolos de actuacin an-
te las urgencias neuropeditricas ms frecuentes (episodios pa-
roxsticos, cefaleas, debilidad aguda, coma, etc.) que puedan ser
consultados por todos los pediatras de guardia y que incluyan
unas guas bsicas de orientacin diagnstica y teraputica. Se-
ra ideal que todos los hospitales de una misma rea geogrfica
consensuaran unos protocolos con caractersticas similares para
las patologas ms prevalentes, lo cual facilitara el intercambio
de informacin interhospitalaria sobre determinados procesos.
Los objetivos fundamentales de este trabajo de revisin so-
bre las urgencias neurolgicas peditricas son:
Obtener datos sobre la incidencia y distribucin cualitativa
real de la enfermedad neurolgica peditrica atendida en los
servicios de urgencia hospitalarios, con la finalidad de ayu-
dar a racionalizar la demanda y su coste econmico.
Conocer la problemtica actual de las distintas categoras
diagnsticas de las urgencias neurolgicas peditricas e in-
cidir en las dificultades de diagnstico y tratamiento que

REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43 S35

J.J. GARCA-PEAS, ET AL
persisten en algunas de las patologas atendidas con ms
frecuencia.
Conocer si el desarrollo de protocolos de actuacin diagns-
tica y teraputica frente a las patologas prevalentes en las
urgencias neurolgicas peditricas puede ayudar a mejorar
y racionalizar la calidad de la asistencia de estos pacientes.
Para dar respuesta a estas preguntas nos basaremos en los datos
obtenidos en una revisin epidemiolgica realizada con el fin de
conocer las urgencias neurolgicas peditricas que se atendie-
ron en el Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid
durante el ao 2007.
PACIENTES Y MTODOS
Se trata de un estudio observacional de cohorte histrica en el que se realiza
una revisin retrospectiva protocolizada de todos los pacientes consecutivos
que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Uni-
versitario Nio Jess de Madrid (HIUNJ) entre el 1 de enero y el 31 de di-
ciembre de 2007. Se seleccionaron todos los casos que tenan como diag-
nstico al alta una enfermedad neurolgica. Para ello se ha llevado a cabo
un registro pormenorizado de la actividad del Servicio de Urgencias de
nuestro hospital, se ha desglosado la enfermedad mdica peditrica y se han
cuantificado los casos de enfermedad neurolgica, as como el proceso que
siguieron los pacientes y su destino al alta.
El HIUNJ es un hospital terciario que cubre el rea sanitaria nmero 2 de
Madrid, pero sin ningn tipo de restriccin para la atencin de cualquier pa-
ciente menor de 18 aos de edad que acuda al Servicio de Urgencias.
En todos los pacientes se analizaron las caractersticas siguientes: datos de
filiacin, si fue valorado o no previamente por el pediatra de atencin prima-
ria, motivo de consulta, exploraciones complementarias, diagnstico refleja-
do en el alta y, por ltimo, destino al alta desde el Servicio de Urgencias.
Se estudiaron los datos de 93.469 historias clnicas atendidas en el Servi-
cio de Urgencias durante el perodo especificado. En este total estn inclui-
dos todos los pacientes que fueron valorados por los mdicos de guardia de
los servicios de Pediatra, Ciruga, Traumatologa, Neurociruga y Psiquia-
tra. Con respecto a las urgencias de Pediatra, stas representaron un 77,26%
(72.212 pacientes) del total de las urgencias atendidas en el hospital.
En este registro no se contabilizaron los traumatismos craneoenceflicos
(TCE), que en nuestro centro son atendidos habitualmente por Neurociru-
ga; ni los cuadros de tortcolis, cervicalgias y lumbalgias, que son valora-
dos generalmente por Traumatologa, ni los pacientes con agitacin psico-
motora, delirio o ansiedad, que son atendidos por Psiquiatra, a no ser que se
solicitase la valoracin del pediatra de guardia.
RESULTADOS
Incidencia de las urgencias neurolgicas
En total se atendieron 1.760 pacientes en el Servicio de Urgencias del HIUNJ
por algn proceso neurolgico durante el perodo especificado, sobre un to-
tal de 93.469 urgencias, lo que representa el 1,88% de las urgencias totales
del hospital y un 2,43% de las 72.212 urgencias de pediatra. Si incluimos
los TCE (2.103 casos) en el total de las urgencias neurolgicas, el nmero
de stas asciende hasta 3.863 pacientes (4,13% del total de las urgencias del
hospital).
Sexo
Del total de urgencias neurolgicas, el 57% fue mujer.
Edad
La media de edad fue de 5,2 aos, con un intervalo de edad comprendido
entre los 3 das y los 18 aos. Hasta un 62% de los pacientes tenan edades
menores de 6 aos.
Valoracin peditrica previa
Tan slo 528 pacientes (30%) haban sido valorados previamente por el pe-
diatra de atencin primaria. Un total de 252 pacientes (14%) fueron deriva-
S36
Tabla I. Motivos de consulta de las urgencias neurolgicas peditricas
(n = 1.760).
Episodios paroxsticos agudos 856
Cefaleas 723
Alteraciones de la marcha y coordinacin postural 97
Alteracin de pares craneales 31
Debilidad aguda 15
Deformidad craneal no traumtica 12
Alteracin progresiva del nivel de conciencia 8
Hipotona 6
Retraso psicomotor 4
Parlisis cerebral infantil 4
Parestesias 2
Hipertona 1
Alteracin del lenguaje 1
dos desde los servicios de urgencia peditrica de otros centros hospitalarios
de la Comunidad Autnoma de Madrid (10%) o de otras comunidades aut-
nomas (4%).
Motivo de consulta
Se han analizado mltiples motivos de consulta, y se puede dar el caso de
que un paciente tenga varios motivos de valoracin en urgencias (p. ej., aso-
ciacin de cefalea aguda y episodios paroxsticos epilpticos), aunque slo
se contabiliz en el registro de datos el indicado como categora diagnstica
principal al alta. Los episodios paroxsticos agudos, adems de los paroxis-
mos epilpticos y no epilpticos, representaron el motivo de consulta ms
frecuente (48,6%), seguido por las cefaleas (41%) y las alteraciones de la
marcha y coordinacin motriz (5,5%). Con menos frecuencia, se incluyen
los cuadros de debilidad aguda, alteraciones del nivel de conciencia, altera-
ciones de los pares craneales y alteraciones de la sensibilidad. En la tabla I
se representan todos los motivos de consulta.
Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias ms solicitadas fueron las analticas san-
guneas (52%). Las pruebas de neuroimagen, como la ecografa transfonta-
nelar y/o la tomografa computarizada (TC) craneal, se realizaron en un to-
tal de 450 pacientes (25%). Al no disponer en nuestro hospital de resonan-
cia magntica (RM) de urgencias, no incluimos esta prueba en el cmputo
de exploraciones de neuroimagen realizadas. Hubo 410 pacientes (23%)
que no precisaron realizar ningn tipo de exploracin complementaria. La
tabla II recoge las exploraciones complementarias realizadas.
Diagnsticos neurolgicos
Por lo que se refiere a los diagnsticos al alta, las cefaleas representan la ca-
tegora diagnstica ms frecuente (39%), con un total de 693 casos. Las ms
frecuentes son las inespecficas, con 462 casos (66% del total de cefaleas),
seguidas por las migraosas (173 casos; 25%), las tensionales (45 casos; 6%)
y las sintomticas o secundarias (12 casos; 2%). La neuralgia del trigmino
contabiliza tan slo un caso (0,14%). Entre las cefaleas secundarias o sinto-
mticas se diagnosticaron ocho tumores del sistema nervioso central (SNC)
1% del total de cefaleas, dos hemorragias subaracnoideas y dos hemato-
mas subdurales.
Un total de 360 pacientes (20%) se agruparon en la categora diagnstica
de episodios paroxsticos no epilpticos (EPNE), en la que se incluyen EPNE
de tipo anxico (233 casos; 65% del total de EPNE), EPNE tipo trastorno
motor paroxstico (51 casos; 14%), EPNE tipo trastornos del sueo (31 ca-
sos; 9%), EPNE de tipo psicognico (33 casos; 9%) y episodios aparente-
mente letales (12 casos; 3%). Como categora diagnstica independiente, el
REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43
 RETOS Y ESTRATEGIAS DEL NEUROPEDIATRA

Tabla II. Exploraciones complementarias realizadas en el Servicio de Ur-
gencias.
Analtica de sangre
Hemograma
Bioqumica srica
Coagulacin
Niveles sricos de medicacin antiepilptica
Perfil metablico (amonio, lactato, cetonemia)
Serologas de agentes neurotropos
Estudios especficos de metabolismo intermediario
Determinacin de txicos en sangre
Enzimas musculares
Puncin lumbar
Citoqumica en lquido cefalorraqudeo
Cultivo en lquido cefalorraqudeo
Serologas de agentes neurotropos
Perfil metablico (amonio y/o lactato)
Estudios especficos de metabolismo intermediario
Analtica de orina
Anormales y sedimento
Estudios especficos de metabolismo intermediario
Determinacin de txicos en orina
Determinacin de mioglobinuria
Perfil metablico (cuerpos reductores)
Pruebas de neuroimagen
Tomografa computarizada craneal
Ecografa transfontanelar
Radiografa simple de crneo
Radiografa simple de columna vertebral
Tomografa computarizada espinal
bles a los frmacos antiepilpticos. Tan slo 78 pacientes (28%) consultaban
por crisis epilpticas o epilepsia de comienzo reciente, adems de 12 nios
menores de 2 aos de edad con espasmos infantiles y/o crisis mioclnicas.
915 Un total de 125 pacientes (46%) se encuadraban en la categora de epilepsias
secundarias, destacando las que son debidas a malformaciones congnitas
915
del SNC, secuelas de patologa isqumica prenatal o perinatal y enfermeda-
915 des metablicas congnitas con afectacin del SNC. Hasta un total de 80 pa-
cientes (29% del total de epilepsias) estaban catalogados en los informes de
243 neurologa peditrica como epilepsias refractarias o de difcil control.
Las convulsiones febriles (CF) se reflejaban en los informes de urgencias
221 como categora diagnstica independiente en 214 casos (12%), e inclua
189 pacientes etiquetados como CF tpicas o simples (88%) y 25 como CF
82
atpicas o complejas (12%).
67 Las alteraciones de la postura y la coordinacin motriz representan otra
categora diagnstica frecuente con 97 casos (5%), que comprende 17 pa-
54 cientes con ataxia de la marcha, otros 25 casos con vrtigo y hasta 55
pacientes con cuadros descritos bajo los epgrafes inespecficos de mareos
41
y/o desequilibrio.
31 En cuanto a la patologa infecciosa del SNC, se diagnosticaron un total
de 40 pacientes (2%), y la meningitis fue la categora diagnstica ms fre-
89 cuente con 34 casos. Por las caractersticas del lquido, 4 eran presumible-
mente bacterianas, otras 24 vricas y 6 debidas a otras causas (se incluan las
89 denominadas meningitis decapitadas o parcialmente tratadas). Por otra
parte, se diagnosticaron 5 encefalitis agudas (tres encefalitis vricas prima-
89
rias y dos encefalomielitis agudas diseminadas) y 1 ttanos infantil.
67 Menos frecuentes son las alteraciones de los pares craneales (31 casos,
1,7%); en este grupo destacan las parlisis faciales perifricas tipo Bell, con
65 29 casos, seguidas a distancia por la afeccin de los nervios oculomotores
con dos casos.
54 Los cuadros de debilidad neuromuscular aguda estaban implicados en el
62 diagnstico de 13 pacientes (0,7%), que incluan 5 casos de parlisis flcida
aguda (PFA) 3 sndromes de Guillain-Barr y 2 mielitis agudas y 8 casos
62 de miositis aguda postinfecciosa.
Las alteraciones progresivas del nivel de conciencia incluyeron un total de
54 8 pacientes (0,45%), y la etiologa ms frecuente fue la txicometablica.
Las neoplasias del SNC de nuevo diagnstico representaron un total de
41
10 casos (0,5%), y todas ellas eran tumores primarios del encfalo de loca-
9 lizacin infratentorial. Esta categora diagnstica se incluy en 8 casos en el
grupo de las cefaleas estructurales y, en 2 casos, en el contexto de ataxias
5 por patologa tumoral.
Tan slo dos pacientes (0,1%) acudieron al Servicio de Urgencias por un
450 cuadro de hemiparesia aguda, y ambos fueron diagnosticados de infarto ce-
398 rebral.
Hasta un total de 30 pacientes (1,7%) se agruparon en una categora diag-
49 nstica denominada miscelnea, que incluy 5 retrasos psicomotores (RPM),
5 parlisis cerebrales infantiles (PCI), 7 alteraciones del tono muscular, 12
10 alteraciones del tamao y/o la forma craneal y 1 alteracin del lenguaje ex-
presivo.
6
La tabla III recoge la totalidad de los diagnsticos al alta del Servicio de
5 Urgencias.

Ecografa Doppler cerebral 2 Ingresos por patologa neurolgica

Radiografa simple de trax 51
Electrocardiograma 59
Electroencefalograma 5 tal. Si analizamos el total de ingresos a cargo de la Seccin de Neurologa
sncope constituye el diagnstico ms frecuente de los EPNE en nuestra se-
rie (201 casos; 56% del total de EPNE). Aunque la inmensa mayora de los
casos obedeci a causas no estrictamente neurolgicas, el sncope se ha cla-
sificado bajo un epgrafe especfico debido a la elevada frecuencia por la
que se consulta al neurlogo infantil por esta patologa.
La epilepsia y los sndromes epilpticos fueron la tercera categora diag-
nstica ms registrada. Se contabiliz un total de 272 pacientes (15%) que
recibieron este diagnstico. La mayora de ellos (72%) eran epilpticos co-
nocidos que acudan por el cambio en el patrn de crisis, aumento de la fre-
cuencia global de crisis y/o presencia de posibles efectos adversos atribui-
De los 1.760 pacientes que acudieron a urgencias por patologa neurolgica
se ingres un total de 296 nios (17%). Si consideramos una cifra total de
3.844 ingresos procedentes del Servicio de Urgencias durante el ao 2007,
los 296 ingresos de patologa neurolgica han representado un 7,7% del to-
durante el ao 2007, stos han agrupado 454 casos, de los cuales los 296 in-
gresos procedentes del Servicio de Urgencias han representado un 65%. La
cifra de estancia media de los pacientes ingresados a cargo de la Seccin de
Neurologa ha sido de 3,23 das. La epilepsia representa la patologa que
condicion un nmero de ingresos mayor, en nmeros absolutos, incluyen-
do 123 casos (41%). El resto de las categoras diagnsticas comprende 45
convulsiones febriles (15%), 35 EPNE (12%), 32 infecciones del SNC (11%),
21 casos con hipertensin intracraneal (7%), 10 cefaleas no sintomticas
(3%), 9 ataxias agudas (3%), 7 alteraciones del nivel de conciencia (2%), 5
PFA (1%), 2 hemiparesias agudas (0,6%) y 7 pacientes con encefalopatas
no filiadas que ingresaron para estudio neurolgico (2%).
Si analizamos los 1.464 pacientes que no ingresaron, stos fueron derivados
a las consultas externas de Neurologa Peditrica (732 pacientes; 50%) del

REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43 S37

J.J. GARCA-PEAS, ET AL

Tabla III. Diagnsticos al alta del Servicio de Urgencias (n = 1.760).

Cefaleas y algias craneofaciales 693 Convulsiones febriles 214

Cefalea inespecfica 462 Convulsiones febriles simples 189

Cefaleas migraosas 173 Convulsiones febriles complejas 25

Cefaleas tensionales 45 Alteraciones de la postura, equilibrio 97

y coordinacin motora
Cefaleas sintomticas por patologa estructural 12
Ataxia 17
Tumores 8
No tumoral 15
Hemorragia cerebral 4
Tumores infratentoriales 2
Neuralgia del trigmino 1
Vrtigo 25
Episodios paroxsticos no epilpticos (EPNE) 360
Mareos o desequilibrio inespecficos 55
EPNE de tipo anxico 233
Patologa infecciosa del sistema nervioso central 40
Sncopes 201
Meningitis aguda 34
Espasmos del sollozo 32
Encefalitis aguda 5
EPNE de tipo trastorno motor paroxstico 51
Ttanos infantil adquirido 1
Tics 21
Alteraciones de los pares craneales 31
Temblores 13
Parlisis facial perifrica tipo Bell 29
Estereotipias 6
Parlisis adquirida del VI par 2
Distona 5
Debilidad neuromuscular aguda 13
Mioclonas 4
Parlisis flcida aguda 5
Corea 2

EPNE de origen psicognico 33 Sndrome de Guillain-Barr 3

Pseudocrisis 12 Mielitis transversa 2

Rabietas 10 Miositis aguda postinfecciosa 8

Fenmenos de autoestimulacin 8 Alteraciones progresivas del nivel de conciencia 8

Onanismo 3 Origen estructural 2

EPNE de tipo trastornos del sueo 31 Origen txico-metablico 6

Mioclonas hipnaggicas 11 Hemiparesia aguda 2

Terrores nocturnos 10 Patologa cerebrovascular isqumica 2

Pesadillas 8 Miscelnea 30

Mioclona neonatal del sueo 2 Retraso psicomotor 5

EPNE de tipo episodios aparentemente letales 12 Parlisis cerebral infantil 5

Episodios paroxsticos de origen epilptico 272 Alteraciones del tono muscular 7

Inicio epilptico 77 Alteraciones craneales no traumticas 12

Epilpticos ya conocidos 195 Alteracin del lenguaje 1

HIUNJ o de otros centros hospitalarios, a los servicios de Pediatra Hospitala-
ria (293 pacientes; 20%) o a los pediatras de atencin primaria (439; 30%).
En la tabla IV se especifican los destinos al alta desde Urgencias.
DISCUSIN
El neuropediatra se enfrenta a un reto multifactorial con respec-
to a las urgencias. Es fundamental conocer qu cantidad y qu
tipo de patologas acuden a urgencias, qu protocolos se emple-
an para valorar a estos pacientes y si se adecuan realmente a la
demanda, cules son las vas que utilizan los padres para acudir
a urgencias con este tipo de problemas y si existen medios alter-
nativos para encauzar mejor la asistencia.
En el transcurso de los ltimos 25 aos hemos asistido en
nuestro pas a un incremento progresivo de la demanda de asis-
tencia en los servicios de urgencia hospitalarios peditricos, de

S38 REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43


Tabla IV. Destino al alta desde el Servicio de Urgencias (n = 1.760).
Ingresos 296
Episodios paroxsticos epilpticos 123
Convulsiones febriles 45
Episodios paroxsticos no epilpticos 35
Infecciones del sistema nervioso central 32
Hipertensin intracraneal 21
Cefaleas de origen no estructural 10
Ataxias agudas 9 Las cefaleas representan la categora diagnstica al alta ms fre-
Alteraciones del nivel de conciencia 7
Parlisis flcida aguda 5 baja incidencia de patologa estructural del SNC (2%). Es bien
Hemiparesia aguda 2
Encefalopatas no filiadas 7 cuente en las urgencias peditricas. Ante un nio con cefalea, el
Seguimiento ambulatorio 1.464
Control en la consulta externa de neuropediatra 732
Control por servicios de pediatra hospitalarios 293
Control por el pediatra de atencin primaria 439
forma que casi sistemticamente se han sobrepasado las previ-
siones asistenciales preestablecidas y han desbordado su capa-
cidad funcional [3,5,6]. Son mltiples las causas que se pueden
exponer para explicar este hecho, incluyendo factores sociales
como la intolerancia a la enfermedad por parte de los padres y
el deseo de un mximo de bienestar social en las familias; los
problemas de estructuracin de la asistencia mdica, como la
carencia endmica de medios en la atencin primaria que impo-
sibilita la asistencia rpida y eficaz de los pacientes y, por lti-
mo, el desconocimiento y la falta de informacin que existe so-
bre la disposicin de otros medios de atencin de urgencias pe-
ditricas distintos del mbito hospitalario [1-6]. Esta demanda
ha tenido un carcter multidisciplinario, sin que la enfermedad
neurolgica peditrica sea una excepcin significativa.
Es conocido que la enfermedad neurolgica es una parte im-
portante de las urgencias peditricas, aunque los datos existen-
tes en la literatura mdica sobre el particular son escasos [2-12].
Las cifras varan desde un 2-5% del total de las urgencias pedi-
tricas en los pases desarrollados [2-6,10-12] hasta un 15-20%
en los pases del Tercer Mundo, frica y Asia [7-9]. Por otra
parte, los distintos pases difieren en cuanto al tipo de urgencia
neuropeditrica ms frecuentemente atendida. Mientras que en
los pases desarrollados predominan las cefaleas, las crisis epi-
lpticas, los episodios paroxsticos no epilpticos y las convul-
siones febriles, en los pases del Tercer Mundo, las convulsio-
nes febriles, la malaria cerebral y las meningitis bacterianas agru-
pan hasta un 90-95% del total de las urgencias [7-9].
En nuestro registro, el porcentaje de urgencias neurolgicas
alcanza el 2,43%. Probablemente este dato est infraestimado
en nuestro estudio por la restriccin en los criterios de seleccin
aplicados, ya que se han excluido la patologa traumtica, la pa-
tologa psiquitrica y otras enfermedades inespecficas, as co-
mo la patologa neurolgica urgente generada por los pacientes
ingresados en el centro.
REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43
RETOS Y ESTRATEGIAS DEL NEUROPEDIATRA
En los estudios de neurologa de adultos realizados en Espa-
a, los porcentajes de las urgencias neurolgicas oscilan entre
un 2,85 y un 7,2%, en funcin de si se incluan o no patologas
como los traumatismos craneoenceflicos, y la media global es
de un 5% [13-15]. Existen diferencias cualitativas importantes
en cuanto a las patologas que constituyen las urgencias neuro-
lgicas peditricas y las propias de las urgencias neurolgicas
del adulto. As, mientras que en el adulto predomina claramente
el ictus, en el nio, sin embargo, destacan sobremanera los epi-
sodios paroxsticos y las cefaleas.
Cefaleas
cuente en nuestra serie, con un total de 693 casos (39%), en la
que predominan las cefaleas inespecficas (66%) y destaca la
conocido que la cefalea es muy comn en la infancia y la ado-
lescencia y constituye un motivo de consulta cada vez ms fre-
pediatra debe decidir si constituye un sntoma de enfermedad
grave del SNC o una queja banal, o dicho de otro modo, si con-
viene nicamente tratamiento sintomtico o es necesaria una
evaluacin ms exhaustiva que incluya la realizacin de pruebas
complementarias urgentes [16-18]. As pues, el principal objeti-
vo que debe cumplir un protocolo de valoracin de la cefalea en
la urgencia peditrica es conocer si existen criterios de organici-
dad, lo cual condicionar la indicacin de realizar una prueba de
neuroimagen urgente (principalmente, TC craneal). La historia
clnica minuciosa y sistematizada dirigida a definir las caracte-
rsticas de la cefalea y la patocrona de la misma permite reali-
zar un diagnstico correcto en la mayora de los pacientes. La
exploracin fsica debe incluir un reconocimiento peditrico ge-
neral y neurolgico completos, con el fin de excluir patologas
infecciosas locales o sistmicas, hipertensin arterial, sndrome
menngeo, sndrome de hipertensin intracraneal y datos de fo-
calidad neurolgica. Las pruebas complementarias se valorarn
en funcin de los hallazgos en la historia clnica y el examen f-
sico. En principio, no son necesarias si la historia es tpica de
cefalea primaria y la exploracin es normal. El pediatra de guar-
dia debe dar pautas claras del tratamiento farmacolgico agudo
siempre que el dolor interfiera con las actividades de la vida
diaria. La eleccin del frmaco, la dosis y la va de administra-
cin depender del tipo de cefalea y de las caractersticas de ca-
da ataque y de cada paciente en concreto [19].
Episodios paroxsticos
Estos espisodios, considerados como una categora nica, re-
presentaron el motivo de consulta ms frecuente en nuestra se-
rie (48% del total). Los trastornos paroxsticos que se originan
en el SNC se definen por la presentacin brusca de una modifi-
cacin en el estado de normalidad o anormalidad aparente del
individuo (actividad motora, nivel de conciencia, funciones su-
periores, control postural, sueo, etc.). En la prctica clnica co-
tidiana resulta fundamental diferenciar si un evento paroxstico
es de naturaleza epilptica o no epilptica. De esta diferencia-
cin, en virtud de la fenomenologa clnica, se deriva un aborda-
je diagnstico y teraputico distinto. La historia clnica minu-
ciosa y detallada es la clave para el diagnstico correcto del fe-
nmeno paroxstico en el nio que agrupa categoras tan distin-
tas como los episodios paroxsticos no epilpticos, las convul-
siones febriles y las crisis epilpticas [20].
S39
J.J. GARCA-PEAS, ET AL
Episodios paroxsticos no epilpticos
Estos episodios fueron la segunda categora diagnstica al alta
ms frecuente de nuestra serie, con 360 pacientes (20%). Con
esta denominacin se agruparon procesos tan heterogneos co-
mo los EPNE de tipo anxico, EPNE tipo trastorno motor paro-
xstico, EPNE tipo trastornos del sueo, EPNE de tipo psicog-
nico y los episodios aparentemente letales. Las claves del diag-
nstico de los EPNE se basan en una correcta descripcin de las
caractersticas clnicas del episodio paroxstico, los posibles
desencadenantes y la edad del paciente [21,22]. Ante todo, es
fundamental conocer la semiologa y la evolucin natural de los
distintos EPNE para realizar un diagnstico diferencial correc-
to. En este grupo diagnstico es donde mejor se puede aplicar el
dicho de que slo se diagnostica lo que se conoce. Los EPNE
de tipo anxico representaron el subgrupo ms frecuente, y en-
tre stos el sncope fue el ms referido en los diagnsticos al al-
ta (56% del total de EPNE). La gran mayora de los casos se co-
rresponde con sncopes vasovagales en los que no suele ser ne-
cesario realizar pruebas complementarias [22-24].
Episodios paroxsticos convulsivos
stos episodios agruparon dos categoras muy distintas como
son las convulsiones febriles y los episodios paroxsticos epilp-
ticos. Los objetivos fundamentales de nuestra primera valoracin
irn dirigidos a determinar si se trata de una autntica crisis epi-
lptica y, en un segundo trmino, conocer la etiologa de sta. Es
bsico recoger aspectos como el comienzo de la crisis, las carac-
tersticas semiolgicas del episodio paroxstico, los factores aso-
ciados con las crisis, los posibles precipitantes y los sntomas de
la poscrisis [20,25-27]. La exploracin fsica debe excluir signos
de enfermedad sistmica y la posibilidad de una focalidad neuro-
lgica. Las pruebas complementarias se orientarn en virtud de
la anamnesis y la exploracin fsica. En la gran mayora de los
casos no suele ser necesario realizar exmenes complementarios.
No obstante, nuestra misin en el Servicio de Urgencias debe ser
seleccionar qu casos necesitan una puncin lumbar y una prue-
ba de neuroimagen de forma urgente [25,26]. Por otra parte, es
prioritario detectar aquellos casos con convulsiones repetidas y/o
prolongadas con el fin de anticiparnos al desarrollo de un posible
estado epilptico [28,29]. Los objetivos del tratamiento de las
crisis son detener la actividad convulsiva, mantener la homeosta-
sis interna y tratar las posibles complicaciones derivadas de la ac-
tividad convulsiva mantenida. Los protocolos de actuacin far-
macolgica deben incluir frmacos de primer, segundo y tercer
nivel, definidos as en funcin a las caractersticas farmacocinti-
cas y farmacodinmicas y segn el momento en que los aplique-
mos (convulsin aguda, EE establecido o estado epilptico re-
fractario) [28,29]. Las benzodiacepinas an representan el fr-
maco de primera generacin ms eficaz, mientras que la fenito-
na y el cido valproico representan las mejores alternativas como
frmacos de segunda generacin. Por otra parte, los frmacos de
tercera generacin agrupan fenobarbital, anestsicos, barbitri-
cos y propofol, que se emplearn en caso de estados epilpticos
refractarios en la Unidad de Cuidados Intensivos [30].
Convulsiones febriles
Estas convulsiones representaron un 12% del total de las urgen-
cias neurolgicas de nuestra serie. Se trata de un problema fre-
cuente que afecta a un 2-5% del total de la poblacin infantil y
constituyen las crisis convulsivas ms frecuentes durante los 5
primeros aos de vida. Por las caractersticas epidemiolgicas y
S40
semiolgicas de las crisis, podemos diferenciarlas en CF simples
o tpicas (88% de nuestros casos) y CF complejas o atpicas
(12% restante) [31-33]. Nuestra valoracin en el Servicio de Ur-
gencias debe dirigirse fundamentalmente a considerar en qu ca-
sos se debe realizar una puncin lumbar para excluir una poten-
cial infeccin primaria del SNC [32]. Una de las mayores lagu-
nas que quedan en los protocolos del manejo de CF se refiere a
qu casos se deben ingresar, principalmente entre aquellos que
han sufrido su primera CF [31]. En nuestra serie, destaca que in-
gresaron el 21% de las CF atendidas en el Servicio de Urgencias.
Crisis epilpticas
Un grupo distinto lo constituyen las crisis epilpticas. La epilep-
sia y los sndromes epilpticos fueron la tercera categora diag-
nstica ms registrada al alta, con un 15% del total de las urgen-
cias neurolgicas en nuestro medio. En estos casos, es funda-
mental que podamos distinguir entre el inicio de una epilepsia
(28% de nuestra serie) y los casos de epilpticos ya conocidos
(72% restante). Al valorar a un nio epilptico ya conocido que
acude a urgencias podemos encontrarnos con pacientes que con-
sultan por un cambio en el patrn de crisis, por un aumento de la
frecuencia global de crisis y/o por posibles efectos adversos
neurolgicos y/o sistmicos ligados al tratamiento con frmacos
antiepilpticos [34-36]. En el grupo de pacientes que revisamos
destaca que necesitaron ingreso hasta el 45% del total de las epi-
lepsias. Es fundamental pues que los protocolos de urgencias re-
flejen bien las dosis y los potenciales efectos adversos de los an-
tiepilpticos ms comnmente empleados en epilepsia infantil,
ya que muchos de los casos atendidos en el Servicio de Urgen-
cias podran resolverse sin necesidad del ingreso hospitalario.
Alteraciones de la postura y la coordinacin motora
Otra categora diagnstica relacionada con los episodios paro-
xsticos es la definida con el epgrafe de alteraciones de la pos-
tura y la coordinacin motora, con un 5% del total de los casos
de nuestra revisin, y agrupados en procesos tan heterogneos
como las ataxias, los mareos y los vrtigos. Las ataxias, ya sean
agudas, agudas recurrentes o crnicas, constituyen un grupo
sindrmico que rene patologas de muy distinto significado
pronstico. Al valorar en el Servicio de Urgencias a un nio con
ataxia aguda, nuestra estrategia debe dirigirse a descartar las pa-
tologas ms frecuentes (cerebelitis e intoxicaciones) y las for-
mas potencialmente ms graves (tumores del SNC y otras cau-
sas de hipertensin intracraneal). As pues, nuestros protocolos
se dirigirn a seleccionar a qu pacientes se les solicita un estu-
dio de neuroimagen, una puncin lumbar y/o un estudio toxico-
lgico desde el mbito de la urgencia [37-39]. Una categora es-
pecial suponen las ataxias agudas recurrentes, ya que en este
grupo deberemos considerar siempre la posibilidad de una me-
tabolopata congnita, sobre todo en los menores de 6 aos de
edad, y orientar nuestras investigaciones en esa direccin con
una adecuada recogida de muestras de sangre y orina en fase
aguda [38]. Por otra parte, la gran mayora de los episodios agru-
pados como mareos y/o desequilibrio son trastornos muy in-
especficos, y en la infancia predominan claramente las formas
de mareo sin signos vertiginosos definidos y sin una etiologa
especfica. En la gran mayora de estos pacientes es suficiente
con una anamnesis dirigida y una exploracin neurolgica com-
pleta para descartar los casos de vrtigo central infrecuentes que
requieran estudio neurolgico ms amplio, adems de las prue-
bas de neuroimagen [40].
REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43

Patologa infecciosa del sistema nervioso central
En este epgrafe se agrupa una categora diagnstica heterog-
nea que engloba procesos de significado pronstico muy dis-
tinto. Es fundamental que los protocolos de los servicios de ur-
gencias peditricas recojan las caractersticas clnicas y las
etiologas asociadas con el sndrome menngeo y el sndrome
encefaltico, definiendo en cada grupo sindrmico las indica-
ciones de realizacin de pruebas complementarias urgentes co-
mo son la puncin lumbar y la TC craneal [41-43]. Tambin es
bsico que los protocolos de urgencias neurolgicas reflejen
los criterios para iniciar un tratamiento antibitico emprico en
los sndromes menngeos, con el empleo principalmente de la
denominada puntuacin de Boyer modificada, y los criterios de
inicio de tratamiento del aciclovir intravenoso en los sndromes
encefalticos con alto ndice de sospecha de encefalitis vrica
primaria [41].
Alteraciones de los pares craneales
Incluyen principalmente casos de parlisis facial perifrica tipo
Bell y parlisis adquirida de nervios oculomotores, principal-
mente el VI par craneal. Nuestra valoracin en el Servicio de
Urgencias debe ir dirigida a identificar aquellos casos en los
que la afectacin de nervios craneales puede ser la expresin de
una patologa focal neurolgica y/o un indicador de un sn-
drome de hipertensin intracraneal para indicar, entonces, una
prueba de neuroimagen urgente. La gran mayora de las parli-
sis faciales perifricas adquiridas en el nio se corresponde ha-
bitualmente con la forma de parlisis de Bell fcilmente diag-
nosticable por la historia clnica y la exploracin fsica, y en la
cual no suele ser necesario realizar ninguna prueba comple-
mentaria ni ningn tratamiento especfico [44]. Sin embargo,
en el grupo de las parlisis adquiridas de nervios oculomotores,
aunque son frecuentes las formas postinfecciosas benignas y
autolimitadas, todas nuestras pesquisas deben encaminarse a
excluir un sndrome de hipertensin intracraneal potencialmen-
te grave [45].
Cuadros de debilidad aguda
Agrupan procesos de etiopatogenia muy distinta, tanto de ori-
gen general/sistmico (alteraciones infecciosas, hematolgicas,
endocrinometablicas) como por patologa local (pseudoparli-
sis por dolor) o por un claro origen neurolgico, que incluyen
patologas con afectacin del SNC (parlisis espsticas) y pro-
cesos que implican al sistema nervioso perifrico (PFA) [46].
La historia clnica y la exploracin general y neurolgica per-
miten orientar si se trata de una u otra de estas categoras diag-
nsticas. Es fundamental identificar el sndrome de PFA por la
potencial gravedad de algunas de sus causas (botulismo, sndro-
me de Guillain-Barr, mielopata transversa aguda y miastenia
grave, entre otras) y la necesidad evolutiva de ingreso en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) que pueden pre-
cisar estos pacientes [46-48]. Tras haber conseguido la prctica
total erradicacin de la poliomielitis anterior aguda, el sndrome
de Guillain-Barr ha quedado como la causa potencialmente
grave ms frecuente que se debe tener en cuenta al valorar a un
nio con PFA [47]. Otras causas frecuentes de PFA son las mio-
sitis agudas, que presentan generalmente un curso benigno y
autolimitado, aunque pueden tener complicaciones derivadas
del sndrome de rabdomilisis que desarrollan algunos de estos
pacientes [49]. La sospecha de un sndrome de mielopata trans-
versa aguda como causa de la PFA condicionar indicar una
REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43
RETOS Y ESTRATEGIAS DEL NEUROPEDIATRA
prueba de neuroimagen de mdula espinal no diferida, con TC o
RM segn la disponibilidad de la prueba [48].
Alteraciones progresivas del nivel de conciencia
Representan una urgencia neurolgica peditrica con potencial
riesgo vital y necesidad de ingreso en la UCIP para monitoriza-
cin estrecha de constantes cardiovasculares, respiratorias y
neurolgicas. La primera valoracin en urgencias debe identifi-
car el grado de alteracin del nivel de conciencia (escala de Glas-
gow para nios y escala de Raimondi para lactantes), la perme-
abilidad de la va area, el patrn respiratorio, la funcin hemo-
dinmica, los posibles signos de hipertensin intracraneal y el
sufrimiento cerebral, y los indicadores de focalidad neurolgica
[50]. Segn esta primera aproximacin diagnstica se orienta-
rn las pruebas complementarias, principalmente de neuroima-
gen urgente y analtica, para descartar una patologa estructural
del SNC, una causa toxicometablica o una infeccin del SNC,
que representan las causas ms frecuentes del coma en la infan-
cia [51]. Por otra parte, aunque los errores congnitos del meta-
bolismo son una causa infrecuente en nmero, se deben tener en
cuenta en el diagnstico diferencial del coma en nios menores
de 2 aos de edad y orientar en este grupo la toma de muestras de
suero, orina y lquido cefalorraqudeo para descartar estas pato-
logas [52].
Hemiparesia aguda
Supone una categora sindrmica especial con etiologas mlti-
ples de muy diverso significado clnico y pronstico. A diferen-
cia de lo que ocurre en el adulto, es una patologa infrecuente en
el nio, y por ello no suele encontrarse bien protocolizada en los
servicios de urgencia peditrica. La gran mayora de los casos se
corresponde con enfermedades cerebrovasculares, de origen is-
qumico o hemorrgico, pero no deben olvidarse los procesos
expansivos, la patologa infecciosa, la epilepsia, la patologa
traumtica, los procesos endocrinometablicos y la migraa co-
mo potenciales causas de esta entidad [53-55]. Nuestra primera
valoracin en el Servicio de Urgencias debe dirigirse a conocer
si se trata de una hemiparesia aislada o asociada a otros signos de
disfuncin neurolgica para orientar la realizacin de pruebas
de neuroimagen urgente, preferentemente TC craneal. Nuestro
segundo objetivo es identificar una patologa cerebrovascular
potencialmente grave que requiera de valoracin neuroquirrgi-
ca. El tercer punto fundamental de nuestra valoracin se dirigir
a conocer qu casos necesitan un tratamiento anticoagulante y/o
antiagregante. Este punto, que no suele ser problemtico en el
campo de la neurologa de adultos, se mantiene an como un di-
fcil dilema en las urgencias neurolgicas peditricas [56].
Por otra parte, existe una miscelnea heterognea de patologa
neurolgica que consulta en las urgencias peditricas. Se trata
habitualmente de procesos no urgentes como alteraciones del
neurodesarrollo, deformidades craneales y trastornos de con-
ducta, en los que los familiares buscan una va alternativa para
acelerar el acceso al medio hospitalario con el fin de conseguir
un estudio neurolgico, una determinada prueba complementa-
ria y/o una posibilidad de un tratamiento especfico o bien una
segunda opinin diagnstica. La masificacin de las consultas
de Pediatra General, la falta de comunicacin con atencin pri-
maria, la ausencia de especialidades peditricas a nivel extra-
hospitalario y las largas listas de espera para acceder a la con-
sulta de Neuropediatra hospitalaria contribuyen a que estos pa-
S41
J.J. GARCA-PEAS, ET AL
cientes acudan al Servicio de Urgencias buscando una atencin
ms especializada.
En conclusin:
Las urgencias neurolgicas constituyen un porcentaje signi-
ficativo del total de las urgencias peditricas hospitalarias.
Cuatro procesos claves como son las cefaleas, los episodios
paroxsticos no epilpticos, las crisis epilpticas y las con-
vulsiones febriles engloban casi un 85% del total de las ur-
gencias neurolgicas. Por ello consideramos que los proto-
colos de urgencias neurolgicas se deben dirigir preferente-
mente al diagnstico y tratamiento de estas patologas ms
prevalentes.
Persisten an deficiencias importantes en las estrategias de
abordaje diagnstico y teraputico de algunas de las urgen-
cias neurolgicas peditricas. Esto es especialmente signifi-
cativo en el caso de patologas infrecuentes como la hemi-
pleja aguda y, lo que es ms grave, en el manejo de proce-
sos muy frecuentes como son las incidencias agudas del pa-
ciente epilptico crnico.
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S42
Es necesario actualizar peridicamente los protocolos de ac-
tuacin diagnstica y teraputica ante las patologas preva-
lentes en las urgencias neurolgicas peditricas para mejorar
y racionalizar la calidad de la asistencia de estos pacientes.
Es fundamental que los MIR de pediatra participen en la
elaboracin y actualizacin de los protocolos de actuacin
ante las urgencias neurolgicas, porque ellos son quienes
atienden habitualmente a estos pacientes en Urgencias.
Es bsico que los pediatras de atencin primaria conozcan
tambin los protocolos de urgencias neurolgicas, sobre to-
do a la hora de decidir cundo derivar a un paciente al Ser-
vicio de Urgencias y cmo estabilizar inicialmente al pa-
ciente neuropeditrico grave con crisis convulsivas o altera-
cin del nivel de conciencia.
Sera deseable poder realizar una programacin de la asis-
tencia neuropeditrica mejor en la Consulta Externa de Neu-
ropediatra, y as evitar la masificacin de las agendas y dis-
poner de un tiempo reservado para la atencin de procesos
agudos, principalmente los relacionados con el paciente epi-
lptico conocido.
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THE NEUROPEDIATRICIAN AND THE PEDIATRIC NEUROLOGICAL EMERGENCIES

Summary. Introduction. Knowledge of the spectrum and frequencies of pediatric neurological emergencies presenting to an
emergency department is vital in optimizing the quality of care delivered locally. Aim. To know the real incidence of pediatric
neurological emergencies. Patients and methods. We present an observational study of a cohort of histories of neurological
emergencies at a pediatric tertiary hospital during a period of one year. Results. On analysis of all emergencies (93,469
cases), 1,760 were neurological conditions. The commonest causes of consultation were acute paroxysmal episodes (48%),
headache (41%) and gait disturbances (5%). Headache was the most often made diagnoses (39%), followed by acute non-
epileptic paroxysmal episodes (20%) and e pileptic seizures (15%). Only 17% of patients needed hospital admission, being
epilepsy the most frequent diagnoses involved (41%). The most common reasons for attending the pediatric emergency
department are gastrointestinal and respiratory illnesses, neurological emergencies, and neonatal problems. Four illnesses,
i.e. headaches, acute non-epileptic paroxysmal episodes, epileptic seizures and febrile convulsions, comprise nearly 85% of all
the emergency visits of neurological origin. Conclusions. Neurological emergencies constitute a large percentage of pediatric
emergencies. Guidelines developed for neurological emergencies should target the commonest presenting problem categories.
[REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-43]
Key words. Emergency department. Neurological care. Neurological demand. Neurological emergencies. Neuropediatrician.
Pediatrics.

REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S35-S43 S43