urologia oncologia cirurgia vascular

volume 5

cirurgia vascular
oncologia
urologia
UROLOGIA

Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
CAPTULO

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Anatomia cirrgica do trato geniturinrio
Carlos Henrique Suzuki Bellucci

1. Rim com a fscia contralateral. Inferiormente, no se funde e

Macroscopicamente, os rins so rgos pares situados
no retroperitnio e que repousam sobre a parede posterior
do abdome. Pesam, em mdia, 150g no homem e 135g na
mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5
a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.
permanece como um espao aberto em potencial. Alm
disso, serve como barreira para disseminao de neoplasias
e colees perirrenais. Assim, colees perirrenais podem
se estender inferiormente at a regio plvica sem que haja
violao da fscia de Gerota (Figura 2).

A - Relaes anatmicas e envoltrios renais

O rim direito situa-se 1 a 2cm mais caudalmente que o es-
querdo em virtude da presena do fgado. Em geral, o rim direito
situa-se ao nvel de L1-L3, e o esquerdo ao nvel de T12-L3.
Posterossuperiormente, o diafragma recobre o tero su-
perior de ambos os rins, com a 12 costela acompanhando
a extremidade inferior do diafragma, no sendo rara, por-
tanto, a ocorrncia de leses iatrognicas pleurais em ci-
rurgias renais. Posteriormente, os 2/3 inferiores repousam
sobre os msculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral
e medialmente, os rins apresentam ntimo contato com o
arco lombocostal e o tendo do msculo transverso do ab-
dome, respectivamente.
O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em
relao ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal
paralelo ao eixo do msculo psoas. Alm disso, a borda me-
dial renal discretamente voltada anteriormente, ao passo
que a borda lateral tem direo posterior. Isso confere uma
angulao de cerca de 30 no plano frontal (Figura 1).
Cada rim envolto por uma massa de tecido adiposo
(gordura perirrenal), que, por sua vez, envolvida pela
fscia renal (mais conhecida como fscia de Gerota). Pos-
teriormente, a fscia renal circundada por outra camada
adiposa de espessura varivel, denominada gordura parar-
renal. Superior e lateralmente, a fscia de Gerota fecha-
da, porm medialmente cruza a linha mdia e fusiona-se Figura 1 - Eixo renal

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UROLO G I A
A Figura 3 demonstra a ntima relao dos rins com os
demais rgos intra-abdominais. Tais relaes explicam al-
guns achados comuns prtica clnica. Primeiro, rara le-
so renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o
ndice de leses a outros rgos abdominais associadas a
trauma renal alto. Por ltimo, inmeras so as possibili-
dades de leses iatrognicas de rgos vizinhos durante ci-
rurgias renais, como, por exemplo, leso esplnica durante
nefrectomia esquerda.
Figura 2 - Envoltrios renais
Figura 3 - Relao anatmica dos rins com demais rgos intra-
-abdominais
B - Anatomia intrarrenal bsica
A seco renal mediana demonstra 3 regies de medial
para lateral: pelve, medula e crtex renais (Figura 4).
A pelve renal uma estrutura coletora formada pela
poro superior expandida do ureter que se comunica com
a medula renal. Na face medial renal h uma passagem ova-
lada, denominada hilo renal, que d acesso ao seio renal,
uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve
renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direo medula
renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maio-
res, que, por sua vez, ramificam-se em clices menores (es-
tes em nmero varivel de 8 a 18).
2
A medula renal a poro mdia renal e apresenta de
8 a 18 pirmides renais, estruturas dispostas longitudinal-
mente em formato de cone. A base de cada pirmide volta-
-se para o crtex renal, colocado mais externamente. De
sua base, a pirmide renal projeta estruturas filiformes,
denominadas raios medulares, para o interior do crtex. O
pice de cada pirmide termina em uma papila renal que se
abre em um clice menor. A urina drena das papilas renais
para o interior da via coletora nos clices menores e segue
para clices maiores, pelve renal e ureter, at a bexiga.
A poro mais externa compreende o crtex renal, que
pode ser dividido em 2 pores: externa ou subcapsular e jus-
tamedular. Tem aparncia granulosa e se estende at a base
das pirmides renais. Projees de crtex renal entremeiam
as pirmides renais e so denominadas colunas renais.
Figura 4 - Anatomia intrarrenal
C - Anatomia vascular renal
Classicamente, o pedculo renal consiste em 1 nica ar-
tria e em 1 nica veia renal, porm alteraes anatmicas
no so incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente
artria renal no hilo renal. A pelve renal posterior s
estruturas vasculares.
As artrias renais so ramos diretos da aorta abdominal
e emergem logo abaixo da projeo da artria mesentrica
superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artrias renais
fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral.
Ao atingir o seio renal, a artria renal divide-se, mais
comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: pos-
terior, apical, superior, mdio e inferior (Figura 5). Normal-
mente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema
coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artria
segmentar supre uma regio distinta renal sem a existncia
de circulao colateral entre elas. Assim, a ocluso ou leso
de um ramo segmentar causar infarto segmentar renal.
Ainda, a inexistncia de circulao colateral entre os ramos
segmentares permite a identificao de um plano renal

avascular na congruncia do ramo posterior com os ramos
anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para exe-
cuo de incises no parnquima renal com menos perda
sangunea possvel.
No interior do seio renal, as artrias segmentares divi-
dem-se em artrias lobares e, posteriormente, em interlo-
bares, que seguem ao lado das pirmides renais. Prximo
base da pirmide renal, passam a ser denominadas artrias
arqueadas, que, posteriormente, ramificam-se em artrias
interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glo-
mrulos renais, denominados arterolas aferentes (Figura 6).
A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a
circulao arterial. As veias interlobulares drenam os capi-
Figura 5 - Ramos segmentares da artria renal (posterior, apical, superior, mdia e inferior) e linha avascular de Brodel
Figura 6 - Ramificaes da artria renal
D - Drenagem linftica renal
A drenagem linftica renal abundante e segue os vasos
sanguneos atravs das colunas renais para sair do parnqui-
ma renal e formar grandes troncos linfticos no seio renal.
Vasos linfticos vindos da cpsula renal e dos tecidos perirre-
A N AT O M I A C I R R G I C A D O T R AT O G E N I T U R I N R I O
lares ps-glomerulares e, progressivamente, so chamadas
arqueadas, interlobares, lobares e segmentares. Cursam
paralelamente s respectivas artrias e, normalmente, coa-
lescem em 3 grandes troncos para, ento, formarem a veia
renal. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e de-
UROLOGIA
semboca na veia cava inferior, aps cruzar anteriormente
a aorta, e posteriormente a artria mesentrica superior.
Normalmente, recebe 3 tributrias: artria gonadal esquer-
da, artria adrenal esquerda e artria lombar. Por outro
lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e, geralmente,
no recebe tributrias, sendo que as veias adrenal e gona-
dal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior.
nais juntam-se a estes troncos no seio renal, em associao a
vasos linfticos da pelve e da poro superior do ureter.
O tronco linftico renal esquerdo drena primeiro para
linfonodos para-articos laterais esquerdos, incluindo linfo-
nodos anteriores e posteriores da aorta abaixo da artria
mesentrica inferior, at a parte inferior do diafragma. Em
geral, no ocorre drenagem linftica periaorticocaval, exce-
to em estgio avanado de doena.
O tronco linftico direito drena, primariamente, para
linfonodos interaorticocavais e linfonodos anteriores e pos-
teriores veia cava inferior, estendendo-se dos vasos ilacos
comuns direitos at o diafragma. Embora infrequentemen-
te, linfticos oriundos do rim direito podem drenar para lin-
fonodos prximos ao hilo renal esquerdo.
E - Acesso cirrgico ao rim
a) Laparoscopia
- Transperitoneal;
- Retroperitoneoscpica.
3
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b) Lombotomia

- Posio: decbito lateral com extenso do flanco (Fi-

gura 7);
- Inciso acompanhando a 12 costela, supra ou infra-
costal;
- Inciso do msculo grande dorsal (Figura 8);
- Inciso do msculo oblquo externo do abdome (Fi-
gura 8);
- Inciso do msculo oblquo interno do abdome; Figura 7 - Posicionamento do paciente para lombotomia esquerda

- Inciso do msculo transverso do abdome;

- Acesso ao retroperitnio;
- Resseco subperiosteal da 12 costela (opcional),
com o objetivo de ganhar campo cirrgico (Figura 9).

c) Laparotomia transversa (Figura 10)

- Posio: decbito dorsal horizontal;
- Inciso infracostal, com extenso varivel (geralmente
da linha axilar anterior at a metade do reto abdomi-
nal contralateral);
- Inciso da bainha anterior e posterior do msculo reto
abdominal;
- Inciso do msculo oblquo externo do abdome;
- Inciso do msculo oblquo interno do abdome;
- Inciso do msculo transverso do abdome;
- Acesso ao retroperitnio atravs da inciso da goteira Figura 8 - Inciso muscular durante lombotomia

parietoclica.

d) Laparotomia mediana
- Tcnica habitual de laparotomia mediana;
- Vale ressaltar que esta deve ser a inciso utilizada no
caso de tratamento cirrgico de traumas renais. Como
j dito, o ndice de leses associadas alto, e toda a
cavidade abdominal deve ser explorada.

e) Acesso percutneo ao rim

- Puno guiada por radioscopia do sistema coletor atra-
vs dos clices menores, aps realizao de pielografia
(injeo de contraste atravs de um cateter no ureter)
(Figura 11);
- Dilatao do trajeto at a via coletora, permitindo pas-
sagem de materiais endoscpicos para remoo de
clculos, resseco de tumores de pelve renal e colo-
cao de nefrostomia. Figura 9 - Resseco da 12 costela durante lombotomia

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 A N AT O M I A C I R R G I C A D O T R AT O G E N I T U R I N R I O

So descritos, classicamente, 3 pontos de estreitamen-

to: a juno ureteropilica, o cruzamento com vasos ilacos
e a juno ureterovesical.
O ureter recebe irrigao de mltiplos ramos arteriais
em seu trajeto. O ureter abdominal irrigado por ramos

UROLOGIA
das artrias renal, gonadal, aorta e ilaca comum. O ureter
plvico irrigado por ramos da artria ilaca interna e seus
ramos. De grande importncia ao cirurgio que, em seu
trajeto abdominal, os ramos arteriais atingem o ureter me-
dialmente e, na poro plvica, aps cruzar os vasos ilacos,
a irrigao atinge-o lateralmente (Figura 12).
Aps atingir o ureter, os ramos arteriais formam uma
extensa rede anastomtica na adventcia ureteral, o que
permite a mobilizao cirrgica ureteral do retroperitnio
sem que haja isquemia do rgo.

B - Acesso cirrgico ao ureter

a) Laparoscopia
Figura 10 - Laparotomia transversa - Transperitoneal;
- Retroperitonioscpica.
b) Cirurgia aberta
- Ureter proximal:
Lombotomia (Figuras 7, 8 e 9);
Laparotomia subcostal (Figura 13);
Lombotomia vertical posterior (Figura 14).
- Ureter mdio:
Inciso de Gibson (Figura 15).
- Ureter inferior:
Inciso de Gibson (Figura 15);
Inciso de Pfannenstiel (Figura 16).

Figura 11 - Puno renal percutnea

2. Ureter

A - Anatomia
Didaticamente, o ureter pode ser dividido em 3 pores:
superior, mdio e inferior. Sua poro superior inicia-se na
juno ureteropilica. Posteriormente aos vasos renais,
corre sobre o msculo psoas e os processos transversos e
estende-se at a borda superior do sacro. A poro mdia
ureteral compreende a sua extenso ao nvel da articulao
sacroilaca, e a inferior abaixo da borda inferior do sacro at
atingir a bexiga.
Assim que adentra a pelve, o ureter cruza anteriormen-
te os vasos ilacos, geralmente na altura da bifurcao em
vasos ilacos internos e externos. Figura 12 - Irrigao ureteral

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UROLO G I A

Figura 15 - Inciso de Gibson

Figura 13 - Inciso subcostal

Figura 16 - Inciso de Pfannenstiel

3. Bexiga

Figura 14 - Lombotomia vertical posterior
A - Anatomia
A bexiga urinria um rgo oco, de formato tetra-
drico, que se divide em teto, 2 paredes laterais e base (ou
assoalho).
Anterior e lateralmente, a bexiga relaciona-se com o
espao retropbico (espao de Retzius) e msculos eleva-
dor do nus e obturador interno. No sexo masculino, pos-
teriormente, relaciona-se com ductos deferentes, vescula
seminal, ureter e reto; inferiormente, relaciona-se com a

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prstata, e superiormente com leo e clon. No sexo femini-
no, posteriormente, relaciona-se com tero, vagina e reto;
inferiormente, relaciona-se com a uretra, e superiormente
com tero e leo.
A irrigao arterial vesical realizada, principalmente,
pelas artrias vesicais superior, mdia e inferior. Todas so
ramos da artria ilaca interna (hipogstrica). Irrigaes su- da veia cava inferior e entre a veia cava e a artria aorta. O
plementar e varivel advm de ramos das artrias umbili-
cais, obturatrias e gltea inferior.
B - Acesso cirrgico
a) Cirurgia aberta
- Laparotomia mediana suprapbica.
b) Cirurgia endoscpica (Figura 17).
c) Cirurgia videolaparoscpica.
Figura 17 - Resseco transuretral de tumor de bexiga
4. Testculos e escroto
O escroto uma bolsa localizada na regio genital, que
abriga os testculos, os epiddimos e elementos do funculo
espermtico. Abaixo da pele, encontra-se a tnica dartos,
formada por fibras musculares lisas, que contnua com as
fscias perineal superficial e superficial do abdome. No per-
odo embriolgico, durante a descida dos testculos, eles ad-
quirem camadas oriundas da parede abdominal, conhecidas
como fscias espermticas. A fscia espermtica externa de-
riva da aponeurose do msculo oblquo externo do abdome.
Mais internamente, localiza-se a fscia espermtica mdia,
msculo cremster, que deriva do msculo oblquo interno
do abdome. Mais internamente ainda, encontra-se a tnica
espermtica interna, derivada da fascia transversalis. A ca-
mada mais profunda a tnica vaginal derivada do peritnio,
dividida em 2 folhetos: parietal e visceral (Figura 18).
Os testculos apresentam 2 polos (superior e inferior), 2
margens (lateral e medial) e 2 faces (anterior e posterior).
So 3 as artrias que promovem a irrigao arterial testi-
cular: artria testicular, ramo direto da aorta; deferencial e
cremastrica, ramos da artria ilaca interna. O testculo drenagem venosa se d pelo plexo venoso periprosttico, e
drenado pelo plexo pampiniforme que, na regio do anel
A N AT O M I A C I R R G I C A D O T R AT O G E N I T U R I N R I O
inguinal interno, origina a veia testicular. A veia testicular
esquerda desemboca na veia renal ipsilateral, e a veia testi-
cular direita desemboca na veia cava inferior.
A drenagem linftica do escroto feita para linfonodos
inguinais superficiais. O testculo direito drena para linfono-
UROLOGIA
dos retroperitoneais situados ao longo do pedculo renal e
testculo esquerdo drena para linfonodos situados ao longo
do hilo renal esquerdo e da aorta.
Figura 18 - Escroto e suas camadas
5. Epiddimos, ductos deferentes e ve-
sculas seminais
Os epiddimos so localizados na face posterolateral dos
testculos e podem ser didaticamente divididos em cabea,
corpo e cauda. A artria epididimria, ramo da artria tes-
ticular, supre a cabea e o corpo do epiddimo. A cauda
irrigada pelas artrias epididimria, deferencial e testicular.
As principais veias do epiddimo contribuem, tambm, para
a formao do plexo venoso pampiniforme.
Os ductos deferentes so a continuao dos ductos
epididimrios, ascendendo medialmente aos epiddimos,
fazendo parte dos componentes do funculo espermtico.
Ao passar pelos canais inguinais, curvam-se em torno das
artrias epigstricas inferiores e cruzam, anteriormente, as
artrias ilacas externas, voltando-se posterior e inferior-
mente, cruzando os vasos ilacos externos e penetrando a
pelve. Cruzam a face medial dos ureteres, atingindo a face
posterior da bexiga e continuam em direo inferior sobre a
face medial das vesculas seminais. Nessa regio, ficam dila-
tados e tortuosos, sendo denominados ampolas dos ductos
deferentes. A irrigao se faz pela artria deferencial, ramo
da artria ilaca interna, e a drenagem venosa, pelo plexo
pampiniforme, localizado ao seu redor.
As vesculas seminais so rgos alongados que apre-
sentam uma extremidade superior alargada e um colo lo-
calizado inferiormente, que recebe os ductos deferentes.
So rgos multiloculados, compostos, principalmente,
por musculatura lisa. Relacionam-se, anteriormente, com
a bexiga, e posteriormente com o reto. Sua vascularizao
feita por ramos da artria ilaca interna, principalmente
pelas artrias deferencial, vesical inferior e retal mdia. A
a drenagem linftica vai para os linfonodos ilacos internos.
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UROLO G I A

6. Prstata
A - Anatomia
A prstata apresenta 1 face anterior, 2 faces inferolate-
rais, 1 base superiormente e 1 pice inferiormente. A base
contnua com o colo vesical, e o pice repousa sobre a fscia
superior do diafragma urogenital. A face anterior relaciona-
-se com o pbis, ao qual fixada pelo ligamento avascular
puboprosttico. Posteriormente, relaciona-se com a superf-
cie anterior do reto, do qual separada por um segmento
de peritnio obliterado, denominado fscia de Denonvilliers.
Divide-se didaticamente em 4 zonas: central, perifrica,
de transio e anterior (Figura 19). A zona central consiste
de uma poro de tecido glandular que circunda os ductos
ejaculatrios e representa 20% da massa total de tecido glan-
Figura 19 - Zonas da prstata
dular prosttico. A zona perifrica a maior regio prosttica,
responsvel por 70% da massa glandular total. o principal
local de desenvolvimento da neoplasia maligna da prstata e
tem localizao posterolateral e, portanto, facilmente exa-
minada atravs do toque retal. A zona de transio responde
por 5 a 10% do tecido glandular prosttico e localiza-se ao
redor da uretra (zona periuretral). Seu crescimento patol-
gico responsvel pelas manifestaes clnicas observadas
na hiperplasia prosttica benigna. A zona anterior, por fim,
composta unicamente por tecido fibromuscular.
A artria vesical inferior (ramo da artria ilaca interna)
d origem s artrias prostticas que, atravs de 2 ramos
(uretrais e capsulares), promovem a irrigao da prstata
(Figura 20). Os ramos uretrais penetram posterolateralmen-
te na juno prostatovesical, perpendicular uretra e, en-
to, direcionam-se inferiormente, paralelamente uretra,
Figura 20 - Irrigao da prstata
onde irrigam as glndulas periuretrais e a zona de transio.
Os ramos capsulares correm posterolateralmente prsta-
ta, junto com os nervos cavernosos, e emitem pequenos
ramos que adentram a glndula perpendicularmente. A
drenagem linftica prosttica se faz, principalmente, para
linfonodos ilacos internos, incluindo os obturadores.

B - Vias de acesso
a) Via suprapbica
- Transvesical (Figura 21);
- Retropbica (Figura 22).
b) Via perineal (Figura 23)
- Inciso arqueada em U invertido a 2cm da borda
anal;
- Divulso da musculatura perineal, superiormente, e
do elevador do nus, inferiormente;
- Seco do msculo e do tendo retouretral e liberao
posterior do reto.
c) Via videolaparoscpica.
d) Via endoscpica (Figura 24). Figura 21 - Acesso transvesical prstata

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Figura 22 - Acesso retropbico prstata
Figura 23 - Acesso perineal prstata
A N AT O M I A C I R R G I C A D O T R AT O G E N I T U R I N R I O
UROLOGIA
Figura 24 - Resseco endoscpica da prstata
7. Pnis
O pnis composto por 1 corpo esponjoso e 2 corpos
cavernosos (Figura 25). O corpo esponjoso apresenta locali-
zao mediana e contm a uretra em seu interior. Os corpos
cavernosos tm localizao lateral e so as principais estru-
turas erteis. Abaixo da pele, observa-se a fscia superficial
do pnis. Inferiormente, encontra-se a fscia profunda do
pnis (fscia de Buck), que envolve os corpos cavernosos
e o corpo esponjoso. Por fim, situada abaixo da fscia de
Buck, a tnica albugnea consiste em um envoltrio fibroso
denso, que envolve os corpos cavernosos (dupla camada) e
o corpo esponjoso (nica camada).
Cada artria pudenda interna (ramo da ilaca interna),
aps emitir vrios ramos perineais, passa a ser denominada
artria comum do pnis. Estas do origem a 3 ramos para
irrigao peniana: artria bulbouretral, artria dorsal do
pnis e artria cavernosa. As artrias bulbouretrais so res-
ponsveis pela irrigao da uretra e dos corpos esponjosos.
A artria dorsal do pnis localiza-se superficialmente t-
nica albugnea e profundamente fscia de Buck. Por fim,
as artrias cavernosas localizam-se no interior dos corpos
cavernosos.
A drenagem venosa do pnis se faz, principalmente,
atravs da veia dorsal profunda do pnis, que desemboca
no plexo venoso periprosttico.
Linfonodos inguinais superficiais, localizados acima da
fscia lata, recebem a drenagem linftica da pele e do pre-
pcio. Por sua vez, estruturas penianas mais profundas dre-
nam para linfonodos inguinais profundos (abaixo da fscia
lata) e linfonodos ilacos externos.
Nervos dorsais do pnis, os quais so ramos do nervo
pudendo, inervam a pele e principalmente a glande. A ure-
tra inervada por ramos profundos dos nervos perineais
que penetram a regio do bulbo. Os nervos cavernosos so
ramos do plexo hipogstrico inferior, e so os principais res-
ponsveis pela inervao autonmica peniana e, portanto,
essenciais para a funo ertil.
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UROLO G I A

Figura 25 - Anatomia peniana bsica

8. Adrenais
As glndulas adrenais localizam-se superomedialmente aos rins e so envolvidas pela fscia de Gerota, que se delamina
para envolv-las.
Anteriormente, a adrenal direita relaciona-se com o lobo heptico direito, e a esquerda com o estmago, o pncreas
e, eventualmente, o bao. Posteriormente, ambas as glndulas relacionam-se com o diafragma. Lateralmente, ambas as
glndulas relacionam-se com os rins. Medialmente, a suprarrenal direita normalmente entra em contato com a veia cava
inferior, mas a esquerda no entra em contato com a aorta abdominal (Figura 26).
O suprimento arterial extenso e provm das artrias suprarrenais superior, mdia e inferior (Figura 26). Respectiva-
mente, originam-se da artria frnica inferior, da aorta abdominal e da artria renal. Por outro lado, a drenagem venosa
, em geral, nica, sendo que a veia adrenal direita curta e drena quase imediatamente para a veia cava inferior. A veia
adrenal esquerda mais longa e drena para a veia renal esquerda.

Figura 26 - Anatomia vascular das adrenais

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CAPTULO
2
1. Definio
A Infeco do Trato Urinrio (ITU) definida como uma
resposta inflamatria dos tecidos de qualquer parte do tra-
to urinrio invaso bacteriana ou, mais raramente, a ou-
tros agentes infecciosos, como fungos e vrus. A presena
de patgenos na urina implica infeco, pois se espera que
esta seja estril.
Essas infeces podem ser sintomticas ou assintomti-
cas e, em alguns casos, evoluir com sepse e at morte, caso
no sejam tratadas.
A bacteriria assintomtica um termo muito utilizado
e significa isolamento de bactrias na urina, em contagens
significativas, porm sem sintomas locais ou sistmicos.
Conforme o Guidelines 2011 da European Association of
Urology (EAU), a bacteriria assintomtica definida por 2
uroculturas positivas, colhidas com um intervalo superior
a 24 horas e contendo 105 uropatgenos/mL da mesma
cepa bacteriana (geralmente apenas a espcie pode ser
detectada).
A ITU considerada a infeco bacteriana mais comum,
porm sua real incidncia no totalmente conhecida. Nos
Estados Unidos, estima-se que, anualmente, cause cerca de
7.000.000 de consultas ambulatoriais, 1.000.000 de con-
sultas de emergncia e 100.000 hospitalizaes, e que a
sua incidncia entre mulheres seja o dobro daquela entre
homens. Dentre as infeces nosocomiais, a ITU a 1 em
incidncia, embora a mortalidade das pneumonias nosoco-
miais seja maior. Entre os homens, as ITUs so incomuns
at os 50 anos. Aps essa idade, pode ocorrer hipertrofia
prosttica, causando obstruo ao fluxo urinrio, com au-
mento da incidncia de ITU.
Alm disso, algumas populaes so especialmente sus-
cetveis ITU, incluindo:
Infeco do trato urinrio
Roberto Gomes Junqueira
- Crianas pequenas;
- Mulheres grvidas;
- Idosos;
- Pacientes com leses medulares;
- Usurios de sondas vesicais;
- Diabticos;
- Imunossuprimidos.
2. Conceitos
Diversos termos relacionados s ITUs, usados de forma
muitas vezes indevida, devem ser conhecidos para melhor
caracterizao das infeces.
A - Bacteriria
anormal a presena de bactria na urina em qualquer
quantidade. Muitas vezes, difcil diferenciar bacteriria
decorrente de infeco ou de contaminao. Assim, em
1956, foi introduzido, por Kass et al., o termo de bacteriria
significativa, ou seja, mais de 100.000 colnias/mL. Estudos
recentes consideram infeco em pacientes mulheres sinto-
mticas com contagem de 103 bactrias/mL, pacientes ho-
mens com contagem de 104 bactrias/mL e pacientes com
uso de cateteres urinrios com contagem de 102 bactrias/
mL. Aproximadamente, 5% dos adultos jovens tero bacte-
riria 1 vez, e a incidncia aumenta com a idade na taxa de
1 a 2% por dcada. Desenvolve-se muito mais em mulheres
com histria de infeces urinrias frequentes, e, se no
existe histria de infeco sintomtica, h a tendncia de,
em poucos dias, desaparecer espontaneamente. Contudo,
52% das mulheres em que desaparece a bacteriria sofre-
ro recorrncia da bacteriria assintomtica, algumas vezes
sintomtica, pelo menos 1 vez, nos prximos 2 anos.
11
UROLO G I A
Tabela 1 - Definio de ITU contagem de colnia com piria
Definio
Tipo de infeco
(cc*/mL)
- Cistite aguda no complicada em mulher:
Causada por GNB**; 103
Causada por Staphylococcus ou GNB + piria. 102
- Pielonefrite aguda no complicada:
Causada por GNB**; 104
Causada por Staphylococcus. 103
- ITU complicada; 104
- ITU em homens; 105
- Bacteriria assintomtica crescimento puro
+ piria; 104
+ 2 espcimes + piria. 105
* cc: contagem de colnias.
** GNB: bactrias Gram negativas.
B - Bacteriria assintomtica
Como norma geral, segundo as diretrizes da Sociedade
Brasileira de Urologia, pacientes idosos e com disfunes
neurognicas no devem ser tratados com antibiticos,
pois existe o risco desnecessrio de seleo de bactrias
mais resistentes, da interao alrgica s drogas, alm dos
custos dos tratamentos. Essa regra no deve ser seguida
em algumas situaes, quando h sintomas, nos casos de
obstruo do trato urinrio quando h a necessidade de
procedimentos invasivos, e em doenas com potencial de
interferir na resposta orgnica, como no diabetes.
Tabela 2 - Bacteriria significativa em adultos
- 103 uropatgenos/mL no jato mdio da urina em cistite aguda
no complicada em mulheres;
- 104 uropatgenos/mL no jato mdio em pielonefrite aguda
no complicada em mulheres;
- 105 uropatgenos/mL no jato mdio da urina em mulheres, ou
104 uropatgenos/mL no jato mdio da urina em homens (ou
em urina colhida diretamente por cateterismo em mulheres)
com ITU complicada;
- Na amostra colhida por puno suprapbica, qualquer conta-
gem de bactrias relevante.
- Infeco urinria recorrente por reinfeco
Trata-se de infeco das vias urinrias causada por
novos micro-organismos em intervalos variveis aps a
erradicao de uma infeco prvia. provvel que 80% principalmente, por Pseudomonas aeruginosa e Serratia
de todas as infeces recorrentes do trato urinrio sejam
reinfeces, cujas causas ainda no esto completamente
esclarecidas. Porm, tcnicas modernas de imagem tm
demonstrado estruturas celulares bacterianas chamadas
fmbrias ou pilis, que so apndices proteicos filamento-
sos e longos, que se aderem s clulas uroteliais como
causa de reinfeco.
12
C - Infeco urinria recorrente por recidiva
Trata-se de infeco das vias urinrias causada pelo
mesmo micro-organismo durante ou aps a concluso do
tratamento.
D - Piria
A presena de leuccitos na urina, conhecida como
piria, no uma indicao absoluta de infeco urinria
inespecfica. importante salientar que muito comum a
interpretao equivocada de piria como infeco urinria
inespecfica. No se deve esquecer que a presena de bac-
trias importante para tal diagnstico. Podem causar pi-
ria tuberculose urinria, clculos renais e uretrites.
E - Infeco urinria no complicada
Caracteriza-se por no apresentar alteraes anatmi-
cas ou doenas associadas, sistmicas ou locais (diabetes,
clculos). As ITUs no complicadas apresentam-se como
cistite e pielonefrite e comumente deixam poucas sequelas.
Tabela 3 - Categorias de ITU
- ITU aguda (baixa) em mulheres no complicadas;
- Pielonefrite aguda no complicada;
- ITU complicada e ITU em homens;
- Bacteriria assintomtica;
- ITU recorrente (profilaxia com antibitico).
F - Infeco urinria complicada
uma infeco em um indivduo com o trato geniturin-
rio anormal, funcional ou de forma estrutural.
3. Etiologia e fisiopatologia
As ITUs desenvolvem-se mais frequentemente em mu-
lheres, quando uropatgenos da flora fecal colonizam o
introito vaginal. Ao discutir ITU, devem ser considerados
fatores relacionados ao micro-organismo e a fatores do
hospedeiro.
Entre os fatores do micro-organismo, esto a virulncia
e a resistncia a antimicrobianos. As infeces urinrias so
causadas, principalmente, por germes Gram negativos, sen-
do cerca de 85% pela bactria Escherichia coli, cujos fatores
de virulncia j foram amplamente estudados. Considera-
se vir de fonte intestinal, sendo o seu reservatrio a co-
lonizao colnica. Infeces nosocomiais so causadas,
marcescens, que requerem tratamentos diferenciados.
Cerca de 10% das infeces urinrias sintomticas do trato
urinrio inferior, em mulheres sexualmente ativas, so cau-
sadas pelo Staphylococcus saprophyticus. Outros agentes
importantes so Enterococcus spp. e outros bacilos Gram
negativos, como Klebsiella, Proteus e Enterobacter, que tm
outros mecanismos de adeso epitelial. Os Proteus mira-

bilis so importantes por produzirem urase, uma enzima
que decompe a ureia, tornando a urina alcalina, o que fa-
vorece a precipitao de fosfatos e a formao de clculos
de fosfato amonaco-magnesiano (estruvita).
Alguns fatores so importantes para o aparecimento de
ITU. Dentre os relacionados ao hospedeiro, esto idade, fa-
tores comportamentais, Diabetes Mellitus (DM), leso espi-
nhal, cateterizao vesical e gravidez.
A - Idade
Na populao geritrica, a apresentao clnica da ITU E - Gravidez
frequentemente atpica. H uma alta prevalncia de bac-
teriria assintomtica, por isso uma urocultura positiva no
necessariamente requer tratamento. A maioria dos estudos
envolveu pacientes idosos institucionalizados e pode no
refletir o que ocorre com aqueles que vivem independen-
temente na comunidade. O risco de ITU associa-se difi-
culdade de controle urinrio (incontinncia em mulheres e
prostatismo em homens). O uso de cateteres urinrios e as
alteraes anatmicas ou funcionais do trato urinrio tam-
bm so fatores de risco. A ITU aumenta a prevalncia de
incontinncia urinria em mulheres mais idosas e aumenta
significativamente o risco de morte. A bacteriria assinto-
mtica comum e geralmente benigna, afetando at 50%
das mulheres e 30% dos homens em instituies, e a sua
frequncia aumenta com a idade e com comorbidades.
Entre idosos, a E. coli representa menos de 50% dos agentes
de ITU. Infeces polimicrobianas so frequentes.
B - Fatores comportamentais
Os fatores comportamentais associados ITU so ativi-
dade sexual (mulheres mais sexualmente ativas tm maior
incidncia de ITU) e uso de espermicidas (que aumenta a
colonizao por E. coli). No h aumento de risco de ITU as-
sociado aos hbitos de mico ou higiene ntima. H, ainda,
diferenas anatmicas que predispem a ITU, como uma
menor distncia entre a uretra e o nus.
C - Diabetes mellitus
Bacteriria assintomtica e ITU sintomtica so mais fre-
quentes em diabticos que em no diabticos. Bacteriria
assintomtica um fator de risco para pielonefrite e subse-
quente queda da funo renal em mulheres com DM tipo 1.
A presena de DM leva a um maior risco de complicaes,
incluindo apresentaes raras de ITU, como cistite e pielo-
nefrite enfisematosa, abscesso, necrose papilar e pielone-
frite xantogranulomatosa.
Vrios fatores em DM tm sido propostos como de risco:
controle glicmico ruim, durao da doena, microangio-
patia diabtica, disfuno leucocitria secundria hiper-
glicemia e vaginite de repetio. Alm disso, parece haver
uma maior prevalncia de alteraes anatmicas e funcio-
nais do trato urinrio entre pacientes com DM. Embora o
agente etiolgico mais comum seja E. coli, Klebsiella spp.
I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O
e Acinetobacter spp., Streptococcus do grupo B e Candida
spp. so causas de ITU em pacientes com DM.
D - Leso espinhal ou cateterizao vesical
UROLOGIA
Em pacientes com leso espinhal ou em uso de catete-
res, a ITU muito frequente e est relacionada a mortali-
dade e morbidade importantes. Fatores que aumentam a
suscetibilidade so hiperdistenso da bexiga, dificuldade de
mico e litase urinria.
Cerca de 4 a 10% das grvidas tm bacteriria assinto-
mtica, e 1 a 4% desenvolvem cistite aguda. A pielonefrite
aguda afeta 1 a 2% das grvidas no final do 2 e incio do
3 trimestre. As implicaes de ITU durante a gravidez so
aumento do risco de pielonefrite, parto prematuro e morta-
lidade fetal. Se no tratada, uma bacteriria assintomtica
pode evoluir para pielonefrite. possvel que, em grvidas,
se manifeste apenas com sintomas de trato urinrio baixo.
4. Classificao
Podem-se classificar as ITUs, de acordo com sua locali-
zao anatmica, em alta e baixa (Tabela 4), em sintomtica
ou assintomtica, complicada ou no complicada, recorren-
te ou espordica. Essa classificao importante tanto para
a teraputica a ser utilizada quanto para o tempo de trata-
mento, que pode variar.
Tabela 4 - Classificao da ITU de acordo com sua localizao ana-
tmica
ITU baixa ITU alta
Cistite - Pielonefrite aguda.
Uretrite - Pielonefrite crnica.
Orquite - Pielonefrite xantogranulomatosa.
Epididimite - Pielonefrite enfisematosa.
- Abscesso perinefrtico e paranefrtico;
Prostatite
- Abscesso renal.
A ITU no complicada quando envolve o trato urinrio
normal e complicada quando o trato apresenta alteraes
estruturais ou funcionais, incluindo instrumentao com
cateter vesical.
5. Outros fatores envolvidos e vias de
aquisio da infeco
A - Fatores envolvidos
Vrios fatores esto envolvidos no desenvolvimento das
infeces urinrias, como virulncia da bactria e mecanis-
mos de defesa do hospedeiro. Um dos mais importantes
mecanismos de defesa do hospedeiro uma sequncia de
13
UROLO G I A
fatores hidrodinmicos por meio de diluio, lavagem e eli-
minao das bactrias, atravs da diurese e da adequada
mico. Quanto virulncia bacteriana, as fmbrias (ou pi-
lis) parecem ser um dos fatores de maior importncia nas
infeces urinrias.
Tabela 5 - Fatores envolvidos no desenvolvimento das infeces
urinrias
Mecanismos de defesa
- pH e osmolaridade;
- Diurese;
- Camada de mucopolissacardeos;
- Juno ureterovesical;
- Defesa imunolgica;
- Secrees prostticas.
Virulncia bacteriana
- Cepas nefritognicas;
- Elementos de aderncia (fmbrias tipos 1 e P);
- Lipopolissacardeos antiperistlticos;
- Lipopolissacardeos antifagocitrios;
- Produo de hemolisinas (maior citotoxicidade).
B - Vias de aquisio
Os mecanismos de entrada das bactrias no trato uri-
nrio no so sempre estabelecidos com certeza. H 4 vias
principais: ascendente, hematognica, linftica e extenso
direta de outro rgo.
a) Via ascendente
A via ascendente a mais frequente e mais importante
de infeco do trato geniturinrio a partir da uretra. Vrios
mecanismos so necessrios para haver a infeco vesical:
colonizao por bactrias da flora intestinal devido a fatores
mecnicos, defecao, higiene pessoal e sudorese. Como a
uretra feminina mais curta e h tendncia de colonizao
do perneo e do vestbulo vaginal por bactrias da flora in-
testinal, as meninas e as mulheres so mais suscetveis a in-
feces por via ascendente. Essa colonizao depender da
competio com a flora local e do pH vaginal, que muito
influenciado pelo nvel de estrognio.
b) Via hematognica
A disseminao hematognica do trato geniturinrio
rara e acontece em situaes especficas, como tuberculo-
se, abscessos renais e perinefrticos.
c) Via linftica
A disseminao via linftica do trato geniturinrio prov-
vel, porm rara. H especulao e poucas provas de que a con-
taminao por bactrias da prstata e da bexiga via linftica
acontea por meio dos capilares periureterais e periuterinos.
d) Extenso direta
Algumas doenas podem causar infeco urinria por
extenso direta: abscessos intraperitoneais, causados por
14
doenas intestinais inflamatrias (diverticulite), abscessos
perivesicais e fstulas do trato geniturinrio.
6. Achados clnicos
A urina normal estril. Assim, a presena de micro-or-
ganismos na urina considerada uma ITU. As ITUs baseadas
no stio de infeco classificam-se em:
- Cistite: envolvendo a bexiga;
- Pielonefrite: quando envolvem o rim.
A - Bacteriria assintomtica
Como j discutido, trata-se de um diagnstico microbio-
lgico. Afeta cerca de 10% das grvidas e mais comum
entre pessoas com DM, idosos e mulheres. A atividade
sexual influencia a sua presena. Tambm afeta, com alta
frequncia, idosos institucionalizados (at 55% das mulhe-
res e 31% dos homens). Geralmente, no deve ser tratada,
exceto em grupos especficos (grvidas, diabticos e idosos
e com disfuno neurognica com sintomas ou que sero
submetidos a procedimentos invasivos).
B - Cistite
a forma mais comum de infeco urinria, mais fre-
quente em mulheres sexualmente ativas. Mais de 50% das
mulheres tero ao menos 1 ITU durante a vida. Foi demons-
trado que elas levam at 5 dias com sintomas como disria
e polaciria para procurarem ajuda mdica; quando esses
sintomas se iniciam de 24 a 36 horas aps a relao sexual,
elas dificilmente os correlacionam com o ato. Em idosas, sin-
tomas so menos frequentes. Disria (dor ou dificuldade
mico) causada por cistite, porm pode ser um sintoma de
uretrite (causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria go-
norrhoeae ou vrus Herpes simplex) ou vaginite (por Candida
spp. ou Trichomonas vaginalis). Normalmente, associada a
polaciria, sensao de urgncia urinria e dor suprapbica.
Piria acontece na cistite e na uretrite, mas rara na va-
ginite. Hematria ocorre em 25% dos pacientes com cistite,
mas rara nas 2 outras afeces. Costuma ocorrer no final
do jato urinrio e se resolve com o tratamento da infeco.
Os sintomas da cistite so geralmente agudos e mltiplos, e
na uretrite so graduais e leves. Pacientes com corrimento
vaginal tm maior chance de terem uretrite ou vaginite.
Alguns fatores que sugerem cistite so histria de cistite
prvia, atividade sexual recente e uso recente de espermi-
cida, urgncia miccional e polaciria. A Tabela 6 descreve os
principais fatores associados a essa infeco.
Tabela 6 - Principais fatores associados ITU recorrente
Intercurso sexual versus frequncia (>4/ms) e novo
parceiro no ltimo ano
- Uso de diafragma e espermicida;
- 1 ITU <15 anos;
- Histria de ITU recorrente;

Intercurso sexual versus frequncia (>4/ms) e novo
parceiro no ltimo ano
- Tratamento com antibitico recente;
- Fatores anatmicos pequena distncia entre nus e uretra;
- Grupo ABO no secretrio (somente em ps-menopausa);
- Nvel baixo de estrognio;
- Incontinncia urinria;
- Cistocele;
- Resduo ps-miccional;
- Funo defeituosa do gene CXCRI.
Dispareunia (dor genital no ato sexual), corrimento va-
ginal, odor alterado, disria sem polaciria e sem urgncia
urinria sugerem vaginite. O exame fsico pouco revela na
cistite, mas necessrio um exame ginecolgico para ava-
liar pacientes com corrimento vaginal. O exame de urina
(urina tipo 1 ou sedimento urinrio) pode ser utilizado para
confirmar piria ou presena de bactrias.
A urocultura geralmente no necessria nos casos de
cistite, mas deve ser realizada com antibiograma na suspei-
ta de pielonefrite.
- Anatomia patolgica: na cistite, aparece uma resposta
inflamatria do urotlio que se manifesta na fase ini-
cial por hiperemia da mucosa vesical, edema e infiltra-
do inflamatrio, principalmente por neutrfilos. Com
a evoluo, ocorre a substituio da mucosa por uma
superfcie glandular, hemorrgica, frivel e ulcerada,
em geral preservando-se a muscular.
C - Pielonefrite
Febre, em geral, acima de 38C, taquicardia, sinal de
Giordano, dor costovertebral, nuseas e vmitos so suges-
tivos de pielonefrite. A grande maioria dos pacientes apre-
senta sintomas de ITU baixa, como disria e polaciria, mas
esses achados podem ser negativos.
A pielonefrite pode, ainda, ser pouco sintomtica, princi-
palmente em certos grupos, como gestantes. Assim, conside-
ra-se difcil o diagnstico clnico de pielonefrite. Na suspeita,
devem ser realizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedi-
mento urinrio) e urocultura com antibiograma.
Pacientes com sonda vesical podem apresentar coloni-
zao e ITU; quando usada sonda de demora, a incidn-
cia de bacteriria de 5% ao dia. Deve-se preferir o uso de
sonda de alvio intermitente, que se associa a risco menor
de infeco. Os cateteres vesicais so um fator de risco im-
portante para infeco nosocomial, principalmente em uni-
dades de terapia intensiva. Nesses casos, deve-se lembrar
que a microbiologia diferente das infeces adquiridas
na comunidade, ocorrendo com frequncia infeces por
Pseudomonas, Morganella morganii, entre outros agentes
associados a infeces nosocomiais. Nesses pacientes, mui-
tas vezes a nica manifestao de quadro febril sem mani-
festaes localizatrias.
I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O
As infeces por Candida tambm so associadas a cate-
ter vesical. A retirada do cateter resolve a infeco em 40%
dos casos, embora a troca da sonda vesical apresente o mes-
mo efeito em menos de 20% dos pacientes. Muitas vezes,
difcil diferenciar quadros de infeces urinrias de coloniza-
UROLOGIA
o em pacientes em uso de cateter vesical, considerando
que a piria tem correlao bem menor com a presena de
ITU nesses casos, em comparao com no sondados.
- Anatomia patolgica: na pielonefrite, o rim aparece
geralmente aumentado de volume devido ao edema
na superfcie capsular. Observam-se pequenos absces-
sos amarelados, elevados, circundados por uma bor-
da hemorrgica e que aparecem, principalmente, no
crtex renal. A pelve renal apresenta-se com a mucosa
congestionada, espessada e recoberta com exsudato.
Devem ser comentados alguns tipos especficos de pie-
lonefrite:
a) Pielonefrite xantogranulomatosa
A pielonefrite xantogranulomatosa representa uma for-
ma rara e severa de infeco bacteriana renal crnica de
patogenia no clara. Pode ser observada em qualquer ida-
de, porm mais frequente na 5 e na 6 dcadas de vida.
Mulheres so 3 vezes mais afetadas do que homens.
A patogenia no clara. Infeco crnica, obstruo e
doena calculosa esto associadas pielonefrite xantogra-
nulomatosa, mas no so encontradas em todos os casos.
As bactrias mais comuns encontradas na cultura de urina
so o Proteus mirabilis e a E. coli.
A maioria dos pacientes apresenta histria de clculos
renais, nefropatia obstrutiva, DM ou cirurgia urolgica. Os
sintomas incluem dor em flanco, febre, anorexia, emagre-
cimento, hematria, mal-estar e sinais de irritao, como
urgncia, disria e polaciria. Ao exame fsico, geralmente
ocorrem dor palpao em flanco e at massa palpvel.
A arteriografia era comumente usada para o diagnsti-
co, mostrando, em geral, massas relativamente avasculares.
A tomografia particularmente til no diagnstico de pielo-
nefrite xantogranulomatosa, demonstrando ausncia ou di-
minuio de excreo de contraste, calcificaes, hidrone-
frose, leses em parnquima e aumento de volume renal.
- Anatomia patolgica: rim geralmente aumentado de
volume, com dilatao pielocalicial causada por clculo
e/ou pus. Ndulos amarelo-laranja, reas de necrose
tecidual e supurao. Microscopia com neutrfilos, lin-
fcitos, plasmcitos e resduos necrticos. Os grandes
macrfagos com citoplasma espumoso contendo gran-
de material lipdico so as mais caractersticas clulas
gigantes encontradas microscopia da pielonefrite
xantogranulomatosa. Muitas vezes, difcil diferenciar
a pielonefrite xantogranulomatosa de outras causas
de massas renais, principalmente carcinoma renal. O
diagnstico definitivo geralmente feito pelo anato-
mopatolgico. Os pacientes frequentemente necessi-
tam de nefrectomia, principalmente pela dificuldade
de diferenciar do carcinoma renal no pr-operatrio.
15
UROLO G I A
b) Pielonefrite enfisematosa
A pielonefrite enfisematosa uma complicao rara da
pielonefrite aguda, principalmente em diabticos insulino-
-dependentes no controlados (90%), com presena de gs
nos tbulos coletores. mais frequente em mulheres. A
obstruo do trato urinrio est presente em 20 a 40% de
todos os pacientes; quando ocorre em no diabticos, ge-
ralmente h a obstruo do rim. Acredita-se que o gs pro-
duzido no parnquima renal seja atribudo fermentao
da glicose pela bactria. Em no diabticos, no so bem
esclarecidas as causas da formao gasosa. O agente mais
frequentemente causador a Escherichia coli, responsvel
em cerca de 65 a 70%. Klebsiella, Aerobacter e Proteus so
menos comuns.
Os pacientes apresentam quadro semelhante ao das
pielonefrites habituais, com febre, dor lombar e sinais ir-
ritativos urinrios baixos, porm no evoluindo bem com o
incio do tratamento habitual. O diagnstico da pielonefrite
enfisematosa feito por mtodos de imagem que demons-
tram gs tanto no parnquima renal quanto no retroperit-
nio. A tomografia computadorizada o melhor exame para
identificar gs no rim e no espao retroperitoneal. Esses
pacientes apresentam mortalidade alta. O controle do dia-
betes e da infeco deve ser iniciado de maneira imediata.
Habitualmente, a nefrectomia necessria, e, quando ela
no realizada, raros pacientes conservam a funo renal
do rim afetado.
7. Exames complementares
Em pacientes do sexo feminino com ITU no complicada,
definida pela presena de sintomas como polaciria, dis-
ria, dor suprapbica e urgncia urinria, sem alterao es-
trutural de trato urinrio, o diagnstico se baseia na histria
clnica. Exames complementares no so indicados (urina
tipo 1 e urocultura). Quanto a todos os outros pacientes,
necessria a confirmao diagnstica, com exames labora-
toriais. ITU em homens considerada infeco complicada,
pois frequentemente se associa a anormalidades estrutu-
rais de trato urinrio. Teste com fitas reagentes quimica-
mente impregnadas so de grande utilidade, e o resultado
positivo geralmente suficiente. Se um deles demonstra
leuccitos e esterase ou nitrito (Gram negativos), pode-se
iniciar o tratamento, pois se trata de infeco urinria. Caso
a esterase ou o nitrito sejam negativos e haja leucocitria,
indica-se um exame do sedimento urinrio com ou sem
bacterioscopia (colorao de Gram), que poder demons-
trar presena de bactrias.
A presena de piria praticamente universal, seja em
pacientes com ITU baixa, seja com pielonefrite, e a ausncia
dela sugere fortemente diagnstico alternativo no infec-
cioso. O melhor mtodo para determin-la a anlise do
jato mdio da urina por hemocmetro com contagem maior
que 10 leuccitos/mL. Pode, ainda, estar presente em cerca
de 30 a 35% dos pacientes com bacteriria assintomtica.
16
Independente desse achado, esses pacientes continuam
sem indicao de tratamento, exceto em subgrupos espe-
cficos. A deteco de nitritos na urina, procedimento diag-
nstico usado desde 1920, representa evidncia de cresci-
mento bacteriano, com boa sensibilidade e especificidade
diagnstica para pacientes com grandes contagens de bac-
trias em urocultura, mas com acurcia inadequada.
O exame definitivo para o diagnstico de ITU a urocul-
tura, que deve ser colhida antes da introduo de antibiti-
cos. Considera-se que o melhor espcime para a urocultura
seja a urina de jato mdio aps higiene ntima. Realiza-se
cultura quantitativa, e se considera positiva uma contagem
105 Unidades Formadoras de Colnias por mL (UFC/mL).
Em mulheres com sintomas fortemente sugestivos, podem-
-se considerar contagens menores, a partir de 102UFC/mL.
Hemograma com leucocitose e desvio para a esquerda,
com aumento da velocidade de hemossedimentao, pode
ocorrer em pacientes com pielonefrite.
Deve-se suspeitar da presena de complicaes como
o abscesso perinefrtico em todos os pacientes em que a
febre no ceda aps 5 dias de antibioticoterapia prolonga-
da, e exames de imagem devem ser realizados nessa situa-
o. Os seguintes achados nesses exames so sugestivos da
complicao:
- Ultrassonografia demonstrando cavidade espessada
com parede cheia de fluido;
- Achados na tomografia so dependentes da evoluo.
Em estgios iniciais, aparecem leses tipo massa e hi-
podensas, que evoluem com liquefao. Tipicamente,
encontra-se rim hiperdenso, com contraste circundan-
do uma cavidade de abscesso.
8. Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de ITU inclui as vaginites e as
uretrites, conforme j discutido. A cistite intersticial outro
diagnstico diferencial que deve ser lembrado, principal-
mente em idosos.
A pielonefrite aguda, por sua vez, deve ser diferenciada
da pielonefrite crnica, que uma causa comum de doena
tubulointersticial por infeces recorrentes, como as que
acontecem em pacientes com obstruo renal por clculos
ou refluxo vesicoureteral.
9. Tratamento
A - Bacteriria assintomtica
A bacteriria assintomtica no deve ser tratada, exceto
nas seguintes situaes:
- Gravidez;
- Pr-operatrio de cirurgia urolgica;
- Pr-operatrio de colocao de prteses;
- Portadores de transplantes de rgos slidos;
- Granulocitopenia.

H grande discusso na literatura sobre o tratamento
dessas situaes em diabticos, pois a presena de bac-
teriria assintomtica poderia ter evoluo desfavorvel e
piorar o controle metablico. Estudos nessa populao no
demonstraram benefcio no tratamento.
B - Cistite na mulher
A mulheres com sintomas sugestivos no se indicam
exames de urina ou de urocultura, desde que sejam exclu-
das as seguintes condies:
- Febre;
- Sintomas presentes por mais de 7 dias;
- Sintomas sugestivos de vaginite;
- Dor abdominal, nuseas ou vmitos;
- Hematria franca em maiores de 50 anos;
- Imunossupresso;
- DM;
- Gravidez;
- Alteraes urolgicas ou doena renal crnica;
- Clculos renais recentes ou atuais;
- Internao hospitalar nas ltimas 2 semanas;
- Tratamento de ITU nas ltimas 2 semanas;
- ITU sintomtica recorrente.
A terapia com dose nica de antibitico foi analisada
em diversos estudos e, em algumas meta-anlises, sempre
apresentou resultado inferior ao tratamento-padro com 3
dias de antibioticoterapia, com taxas inaceitveis de recor-
rncia. Portanto, no pode ser recomendada como trata-
mento. H consenso na literatura de que o tratamento por
3 dias seja to eficaz quanto o tratamento por 5 a 7 dias.
Deve-se iniciar tratamento emprico oral por 3 dias com:
- Norfloxacino (400mg), 12/12 horas;
- cido nalidxico (500mg), 6/6 horas;
- Nitrofurantona (100mg), 6/6 horas;
- Cefadroxila (250mg), 12/12 horas;
- Cefalexina (250mg), 6/6 horas.
A amoxicilina no considerada uma opo apropriada
para esses pacientes. A escolha inicial do antibitico depen-
de da resistncia esperada ao SMX = sulfametoxazol, TMP =
trimetoprim estabelecido para a regio. Se menor que 10 a
20%, tal medicao pode ser utilizada como agente de es-
colha. As fluoroquinolonas so uma tima opo com resis-
tncia sua ao em apenas 5% dos casos.
A eficcia dos regimes com 3 dias de antibioticoterapia
superior a 90%. Em caso de resoluo dos sintomas, no
necessrio o seguimento clnico ou laboratorial. Caso no
haja a melhora dos sintomas, devem ser realizados exame
de urina (urina I ou sedimento urinrio) e urocultura com
antibiograma, orientando o tratamento com base nos seus
resultados. importante lembrar-se, ainda, dos diagnsti-
cos diferenciais de cistite (vaginite e uretrite).
I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O
C - Cistite na mulher grvida
Devem ser colhidos exames de urina (urina tipo 1 ou se-
dimento urinrio) e urocultura, e deve ser iniciado o trata-
mento emprico com cefadroxila, cefalexina ou amoxicilina.
UROLOGIA
O tratamento deve durar 7 dias e ser alterado se necessrio,
com base no resultado da cultura e no antibiograma. No
se devem usar quinolonas (contraindicadas). Estudos tm
demonstrado diminuio da recorrncia de infeco em
gestante com uso de suco de cranberry.
D - Cistite no homem
Na maioria dos casos, a cistite no homem associa-se
hiperplasia prosttica. Devem ser realizados exame de uri-
na (urina tipo 1 ou sedimento urinrio) e urocultura, alm
do exame clnico da prstata. O tratamento deve durar 7
dias.
E - Cistite em pacientes com diabetes, imunos-
supresso, internao hospitalar recente ou
histria de clculos renais
Devem ser realizados exames de urina (urina tipo 1 ou
sedimento urinrio) e urocultura antes do tratamento em-
prico. A durao do tratamento, em geral, de 3 dias, e, ao
seu final, deve ser realizada a urocultura. Caso no haja a
resoluo dos sintomas ou haja histria de alteraes renais
ou urolgicas, como rins policsticos ou alteraes anatmi-
cas, deve ser feita uma investigao mais ampla. Na presen-
a de sinais sistmicos como febre, dor abdominal, nuseas
ou vmitos, deve-se suspeitar de pielonefrite, tratada por
10 a 14 dias (eventualmente, 28 dias).
F - Cistite no idoso
Deve-se evitar tratar casos sem sintomas. Em mulheres
idosas, sem comorbidades e com ausncia de achados de
pielonefrite, a medicao de escolha a ciprofloxacina por
3 dias (250mg, 12/12 horas). Em homens ou mulheres com
comorbidades, pela dificuldade do diagnstico de pielone-
frite em tal populao, costumam ser realizados tratamen-
tos mais longos: 7 a 10 dias para mulheres, e 14 a 28 dias
(quando se considera prostatite) para homens.
G - Pielonefrite aguda no complicada
Recomendam-se exame de urina (urina tipo 1 ou se-
dimento urinrio) e urocultura com antibiograma. O tra-
tamento inicial deve ser emprico oral ou parenteral, com
internao hospitalar, de acordo com o estado geral dos pa-
cientes, considerando que cerca de 12% deles apresentam
bacteremia. As opes so:
- Ciprofloxacina: 400mg IV, ou 500mg VO, 12/12 horas;
- Ceftriaxona: 1 a 2g IM/IV, 1x/dia;
- Aminoglicosdeo: IM ou IV em dose nica diria ami-
cacina, 15mg/kg, ou gentamicina, 5mg/kg.
17
UROLO G I A
A durao total do tratamento ser de 10 a 14 dias, sen-
do possvel a passagem da via parenteral para a oral, con-
forme haja melhora do quadro geral, e alta hospitalar. Se
no houver uma melhora importante do quadro clnico em
24 a 48 horas de tratamento, deve-se considerar avaliao
com imagem para verificar se h complicaes ou absces-
sos, principalmente na presena de febre persistente por
mais de 5 dias aps o incio da antibioticoterapia.
H - Infeces em pacientes com sonda vesical
Os cateteres devem ser trocados, e, caso a bacteriria
persista 48 horas aps a retirada do cateter, indica-se o
tratamento. Porm, pacientes criticamente doentes, com
diagnstico presuntivo de ITU, devem receber tratamento
antibitico imediato. A terapia antibitica deve ter durao
de 10 a 14 dias, e a escolha do antibitico depende dos re-
sultados de culturas.
Em pacientes em que a colorao de Gram no apre-
sente cocos Gram positivos (etiologia provvel de infeco
por enterococos ou estafilococos coagulase negativos), o
agente de escolha cefalosporina de 3 gerao, como cef-
triaxona, 2g/dia, ou fluoroquinolonas, como ciprofloxacino,
400mg IV, 12/12 horas.
Na suspeita de infeco por Pseudomonas, indica-se
ceftazidima, 2g, 8/8 horas, e pode-se considerar o uso de
aminoglicosdeos.
Em infeces por enterococos, antibiticos como ampi-
cilina, vancomicina e eventualmente aminoglicosdeos so
os agentes de escolha. Em se tratando de pacientes com es-
tafilococos coagulase-negativos, o uso , preferencialmen-
te, de vancomicina, 1g, 12/12 horas.
I - Infeces por Candida
O objetivo do tratamento erradicar sinais e sintomas
que se associam a infeco urinria parenquimatosa. Esse
tratamento pode diminuir o risco de infeco ascendente
ou disseminada.
Pacientes sem sintomas clnicos, sem piria e urocultura
com mais de 10.000UFC/mL, no devem ser tratados, exce-
to neutropnicos, transplantados e em pr-operatrio de
cirurgia urolgica. Nesse caso, se o paciente estiver usando
sonda vesical, esta dever ser trocada e a urocultura repe-
tida em 48 horas; se novamente apresentar urocultura com
mais de 10.000UFC/mL, dever ser indicado tratamento.
Entre pacientes com piria, mas sem sintomas clnicos,
devem ser tratados os de risco. Os demais no tm indi-
cao de tratamento, embora este possa ser discutido em
indivduos com leucocitria muito importante.
Pacientes com candidria sintomtica devem ter sonda
vesical trocada e o tratamento iniciado. So possveis as se-
guintes opes:
- Fluconazol: 200mg ao dia, por 7 a 14 dias;
- Anfotericina B: 0,3mg/kg/dia, em dose nica (alguns
autores recomendam curso de at 7 dias).
18
A irrigao vesical com anfotericina B, na maioria dos ca-
sos, melhora transitoriamente a candidria, mas no deve
ser indicada rotineiramente.
10. Profilaxia
Em pacientes com infeces urinrias de repetio, defi-
nidas por 3 ou mais episdios ao ano, deve ser considerada
profilaxia.
O uso de antibiticos para tal propsito tem demonstra-
do uma reduo da reinfeco em aproximadamente 95%
(cerca de 2 episdios por paciente por ano para 0,1 a 0,2
episdio), exceto em reas onde a resistncia bacteriana
alta. Uma variedade de antibiticos pode ser usada na me-
tade da dosagem ou 1/4 noite, antes de dormir. O agen-
te a ser utilizado deve ter uma boa concentrao urinria,
ser efetivo contra bactrias localizadas no introito vaginal e
nas fezes e no causar resistncia bacteriana. O tempo de
utilizao varia de 2 a 6 meses. As drogas mais usadas so
nitrofurantona, sulfametoxazol-trimetoprim, norfloxacino,
cefalexina (Tabela 7). Em mulheres em que o aparecimento
de ITU tem forte correlao com atividade sexual, pode-se
considerar a realizao de profilaxia aps o coito.
Tabela 7 - Antibiticos e dosagem para profilaxia
Antibitico Dose
Nitrofurantona macrocristal 100mg/dia
Nitrofurantona 50mg/dia
SMX = Sulfametoxazol + TMP =
400mg + 80mg/dia
Trimetoprim
Trimetoprim 100mg/dia
Cefalexina 125 ou 250mg/dia
Norfloxacino 200mg/dia
Ciprofloxacino 125mg/dia
O estrognio tpico altamente efetivo em pacientes
na menopausa que habitualmente apresentam ITU e cisti-
tes de repetio. Sua atuao se d na restaurao do tro-
fismo vaginal, no restabelecimento da colonizao por lac-
tobacilos e na eliminao dos uropatgenos. H estudos em
andamento para a preveno de ITU com uso de biologia
molecular, lactobacilos e mesmo sucos ou extratos de cran-
berry, mas os resultados ainda no so definitivos.
11. Resumo
Quadro-resumo
Concluses com base na Sociedade Brasileira de Urologia
- Bacteriria assintomtica no deve ser tratada com antibiti-
cos, salvo situao urolgica, como obstruo do trato urinrio
ou portadores de doenas que interfiram na resposta orgnica
(exemplo: diabetes) (D) (A);
- Infeco urinria sintomtica deve ser tratada com antibiticos
baseados nos testes de sensibilidade, tolerabilidade, concentra-
o local, interao medicamentosa, funo renal e custos (D);
 I N F E C O D O T R AT O U R I N R I O

Concluses com base na Sociedade Brasileira de Urologia

- As cistites bacterianas, em mulheres, podem ser tratadas por
curto perodo 3 dias; nos homens, a durao do tratamento
dever ser de 7 a 10 dias (D) (A);

UROLOGIA
- As fluoroquinolonas, associaes de sulfametoxazol-trimeto-
prim, aminoglicosdeos e cefalosporinas de 3 gerao consti-
tuem os antibiticos mais empregados (D);
- As pielonefrites devem ser tratadas por perodos de 2 a 4 se-
manas (D);
- O tratamento com estrgeno vaginal em mulheres menopau-
sadas um meio eficaz de prevenir recorrncia das infeces
(D) (A);
- A hidratao e o estmulo s mices frequentes contribuem
para o tratamento e a preveno das ITUs;
- Antibioticoterapia em baixas doses por longo perodo (3 a 6
meses) pode ser eficaz na profilaxia de ITUs recorrentes (B);
- Infeces sintomticas recorrentes ou febris devem ser explo-
radas com mtodos propeduticos por imagem (D);
- A resoluo ou o controle das causas orgnicas constituem a
principal medida para evitar recorrncia das ITUs.
A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consis-
tncia.
B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consis-
tncia.
C - Relato de casos (estudos no controlados).
D - Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consen-
sos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

19
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO
CAPTULO
3
1. Definio
uma sndrome clnica causada, principalmente, por
bactrias coliformes que podem ascender da uretra para
a bexiga. O adenovrus pode afetar, em especial, crianas,
causando cistite hemorrgica, o que raro em adultos. A
bactria de maior incidncia nas cistites bacterianas a
Escherichia coli (85%); outras bactrias que ocasionais so
Proteus mirabilis e Klebsiella sp. Dentre as bactrias Gram
positivas, o Staphylococcus saprophyticus a mais impor-
tante, responsvel por at cerca de 10% das infeces.
2. Anatomia patolgica
H uma resposta inflamatria do urotlio que se ma-
nifesta, na fase inicial, por hiperemia da mucosa vesical,
edema e infiltrado inflamatrio, principalmente por neu-
trfilos. Com a evoluo, h a substituio da mucosa por
uma superfcie glandular, hemorrgica, frivel e ulcerada,
geralmente preservando-se a muscular.
3. Incidncia
Exceto no perodo neonatal, a incidncia maior nas
mulheres do que nos homens. Estima-se que 25% delas te-
ro uma infeco urinria durante um perodo da vida. Em
homens, sempre importante uma investigao mais pro-
funda em um 1 episdio. Infeco urinria comum em
mulheres aps relao sexual (cistite de lua de mel).
Tabela 1 - Fatores de risco em infeco do trato urinrio recorrente
- Intercurso sexual versus frequncia (>4/ms) e novo parceiro
no ltimo ano;
- Uso de diafragma + espermicida;
- 1 ITU <15 anos;
20
Cistite aguda
Roberto Gomes Junqueira
- Histria de ITU recorrente;
- Tratamento com antibitico recente;
- Fatores anatmicos pequena distncia entre o nus e a uretra;
- Grupo ABO no secretrio (somente em ps-menopausa);
- Nvel baixo de estrognio;
- Incontinncia urinria;
- Cistocele;
- Resduo ps-miccional;
- Funo defeituosa do gene CXCRI.
4. Aspectos clnicos
A - Sintomas
Os sintomas, em geral, so autolimitados. Sintomas
miccionais irritativos, como polaciria, disria, hematria,
ardncia miccional, dor suprapbica, noctria e urgncia
miccional so os mais frequentes. Quando se iniciam aps a
relao sexual, cerca de 36 a 48 horas depois, dificilmente a
paciente reconhece a associao. Nos homens, os sintomas
so semelhantes e sempre secundrios a algum outro fator:
prostatite, clculos, infeces intestinais, como diverticulite
e abscesso do apndice.
B - Achados laboratoriais
Em geral, o hemograma normal ou com discreta leu-
cocitose. O exame de urina pode ser realizado rapidamente
em consultrio por meio de uma urinoscopia que demons-
tra urina turva, com grumos em suspenso, e ftida. Teste
com fitas reagentes quimicamente impregnadas de gran-
de utilidade e habitualmente suficiente. Em caso de exame
com fita demonstrando leuccitos e esterase ou nitrito
 CISTITE AGUDA

(Gram negativos), pode-se iniciar o tratamento, pois se tra-
ta de infeco urinria. Caso a esterase ou o nitrito sejam
negativos e haja leucocitria, um exame do sedimento uri-
nrio com ou sem bacterioscopia (colorao de Gram) est
indicado e poder demonstrar bactrias. Convm lembrar
tal. O uso do trimetoprima isolado tem menos efeitos colate-
rais e to efetivo quanto a associao das medicaes. Em
algumas comunidades, a taxa de resistncia desse antibitico
(beta-lactmicos) j elevada (cerca de 20%), tendendo-se a
substitu-lo pelo uso das fluoroquinolonas.

UROLOGIA
que a leucocitria isolada no indicativa de infeco uri-
nria. A cultura quantitativa e qualitativa pode ser solicitada B - Fluoroquinolonas
principalmente em pacientes com infeces recorrentes ou As fluoroquinolonas so uma boa opo teraputica,
persistentes ou em casos de insuficincia renal e alergia a com resistncia menor do que 5%. Recomenda-se o uso
drogas. Tm ganhado fora tcnicas modernas de diagns- desses antibiticos para pacientes com infeces recor-
tico de infeco urinria de cultura de tecido e identificao rentes, intolerncia ou falha (resistncia ao antibitico) de
de fragmentos bacterianos com biofilme e a utilizao de 1 linha de tratamento. So contraindicados para crianas,
tcnicas de biologia molecular (PCR). gestantes e mulheres que estejam amamentando, pois au-
mentam o risco de leso em cartilagem de crescimento.
C - Achados de imagem
Em geral, no h necessidade de exames por imagem C - Amoxicilina
em pacientes com cistite bacteriana; so indicados somen- A amoxicilina tem um alto ndice de resistncia e no
te na suspeita de anomalia do trato urinrio. Pacientes com indicada como 1 escolha. Junto s cefalosporinas de 1
infeco urinria causada por Proteus mirabilis devem ser gerao, deve ser indicada a gestantes como 1 opo no
mais bem investigados a fim de checar a possibilidade de tratamento da infeco urinria no complicada.
associao a clculos de estruvita infectados.
D - Aminoglicosdeos
5. Diagnstico diferencial Os aminoglicosdeos devem ser usados em cistites mais
O diagnstico diferencial da cistite bacteriana aguda complicadas que necessitem de antibioticoterapia intrave-
realizado com doenas infecciosas e inflamatrias do trato nosa.
urinrio que podem causar sintomas semelhantes uretri-
tes por doenas sexualmente transmissveis, vulvovagini-
E - Nitrofurantona
tes, carcinoma de bexiga, cistite intersticial, cistite actnica, A nitrofurantona um antibitico usado h muitos
clculos vesicais e ureterais. anos, que permanece como uma boa opo, pois apresenta
baixo ndice de resistncia (Tabela 2).
6. Complicao Tabela 2 - Toxicidade dos antibiticos durante a gestao
A principal complicao a pielonefrite, e as crianas Droga materna Toxicidade fetal Toxicidade
com refluxo e gestantes so as mais suscetveis. Penicilina No conhecida Alergia
Cefalosporina No conhecida Alergia
7. Tratamento Bases de eritro-
No conhecida Alergia
Embora existam vrios protocolos para o tratamento com micina
antibiticos, que podem variar de acordo com a preferncia Sulfas
Kernicterus
Alergia
do mdico, devem-se experimentar, primeiramente, drogas Hemlise
de menor custo, tambm evitando o uso descontrolado de Nitrofurantona Hemlise Pneumonia intersticial
antibiticos, o que pode implicar resistncia bacteriana, uma Aminoglicosdeos Toxicidade ao SNC Neuropatias
das grandes causas de recorrncia de infeco. Cloranfenicol Ototoxicidade Ototoxicidade
H um consenso quanto ao tratamento das infeces uri- Quinolonas Sndrome cinzenta Medula ssea
nrias de que, para cistite, o tratamento de 3 dias to efeti- Anormalidade no
vo quanto o tratamento mais prolongado de 5 a 7 dias, tanto Nefrotoxicidade Alergia
crescimento sseo
pelos menores efeitos colaterais que provocam (gastrintes-
tinal, rash, vaginite) como pelo menor custo. O esquema de
dose nica tem taxa menor de cura e maior recorrncia.
8. Profilaxia

A - Sulfametoxazol A - Antibiticos
Associado ao trimetoprima, o sulfametoxazol tem sido Estudos tm demonstrado uma reduo da taxa de rein-
considerado padro no tratamento da cistite h muitos anos feco em, aproximadamente, 95% (cerca de 2 episdios
e no deve ser usado em gestantes pela hepatotoxicidade fe- por paciente por ano para 0,1 a 0,2 episdio), exceto em

21
UROLO G I A

reas onde seja alta a resistncia bacteriana. Uma variedade Importante monitorar estas pacientes, principalmente
de antibiticos pode ser utilizada, usualmente, na metade no 1 trimestre para tratamento, se necessrio.
da dosagem ou 1/4, noite, antes de dormir. O agente a ser
utilizado deve ter uma boa concentrao urinria, ser efetivo
contra bactrias localizadas no introito vaginal e nas fezes e
no provocar resistncia bacteriana. O tempo de utilizao
varia de 2 a 6 meses. As drogas mais usadas so nitrofuran-
tona, sulfametoxazol-trimetoprima, norfloxacino, cefalexina.
Tabela 3 - Antibiticos e dosagem para profilaxia
Antibitico Dose
Nitrofurantona macrocristal 100mg/dia
Nitrofurantona 50mg/dia
Sulfametoxazol-trimetoprima 400mg + 80mg/dia
Trimetoprima 100mg/dia
Cefalexina 125 ou 250mg/dia
Norfloxacino 200mg/dia
Ciprofloxacino 125mg/dia

B - Atividade sexual
Sendo, em algumas mulheres, a atividade sexual desen-
cadeadora de ITU, o uso de antibiticos logo aps a relao
e a mico antes e depois dela reduzem as infeces signi-
ficativamente.

C - Tratamento tpico
O estrognio tpico altamente efetivo em pacientes
durante o climatrio que, frequentemente, apresentam
ITU e cistites de repetio. Sua atuao na restaurao do
trofismo vaginal, no restabelecimento da colonizao por
lactobacilos e na eliminao dos uropatgenos.

D - Outros mtodos
Em estudo para a preveno de ITU, foram propostos
tratamentos com base na utilizao de vacinas, extratos ou
suco de cranberry, lactobacilos e biologia molecular, com
resultados ainda no definitivos. Estudos tm demonstra-
do uma diminuio no ndice de infeces em pacientes
com infeco urinria de repetio com uso de suco de
cranberry, 200mL, 2x/dia, principalmente em gestantes.

9. Infeco em gestantes
A infeco do trato urinrio comum em gestantes, e
aproximadamente 20 a 40% das mulheres com bacteriria
sintomtica podem desenvolver pielonefrite.
Em gestantes, bacteriria assintomtica considerada
quando 2 coletas, em dias diferentes, so de 100.000 bac-
trias/mL do mesmo espcime de urina do jato mdio, ou 1
coleta com crescimento 100.000/mL de urina coletada por
cateterismo vesical.
Em gestante com sintomas, a urina coletada por cate-
terismo vesical ou jato mdio. O valor a ser considerado
de 1.000/mL.

22
CAPTULO

4
Pielonefrite
Roberto Gomes Junqueira

1. Pielonefrite aguda

A - Definio
uma doena inflamatria infecciosa que envolve o pa-
rnquima e a pelve renal, caracterizada por uma sndrome
clnica de febre moderada a alta, calafrios, dor lombar uni-
lateral ou bilateral e sintomas de cistite.

B - Etiologia
a mesma das infeces urinrias baixas (cistites), ou
seja, bactrias aerbias Gram negativas. A predominncia
da Escherichia coli, de 70 a 90% dos casos. As bactrias
Gram positivas, Staphylococcus saprophyticus, represen-
tam cerca de 5% das infeces. Mais raramente, apare-
cem outras enterobactrias, como Proteus, Klebsiella e
enterococo.
C - Anatomia patolgica
a) Macroscopia: rim geralmente aumentado de volume,
devido ao edema na superfcie capsular; observam-se pe-
quenos abscessos amarelados, elevados e circundados por
uma borda hemorrgica. Esses abscessos aparecem, sobre-
tudo, no crtex renal. A pelve renal representa-se com a
mucosa congestionada, espessada e recoberta com exsuda-
to (Figura 1).
b) Microscopia: leuccitos polimorfonucleares no in-
terstcio e em tbulos. A natureza focal do envolvimento
renal com inflamao mais significativa.
Figura 1 - Pielonefrite aguda com microabscessos no parnquima renal
D - Patogenia
A via ascendente a mais comum de contaminao do
trato superior (rim) a partir de uma infeco da bexiga que
ascende por meio dos ureteres. O envolvimento renal
influenciado pelos fatores de virulncia das bactrias e de
defesa do hospedeiro. A via hematognica muito rara, e a
linftica raramente ou nunca contaminada.
E - Aspectos clnicos
a) Sintomas: mal-estar, prostrao, nuseas, vmitos,
dor lombar unilateral ou bilateral (distenso da cpsula re-
nal), febre moderada ou alta, calafrios.
Observao:
As infeces dos rgos parenquimatosos (rins, testculos e prs-
tata) geralmente so acompanhadas de febre e sintomas gerais e
podem tornar-se crnicas.

23
UROLO G I A
b) Sinais: fcies toxemiada, febre geralmente acima de
38C, taquicardia. A manobra de Giordano geralmente pro-
duz dor. Pode haver distenso abdominal, e a dor des-
compresso pode sugerir uma leso intraperitoneal. Urina
comumente turva, com grumos e odor ftido.
c) Achados laboratoriais: hemograma com leucocitose
e desvio esquerda, com aumento da velocidade de he-
mossedimentao. A urina habitualmente turva, com
piria, podendo ter hematria tanto macroscpica quanto
microscpica, com presena de bactrias tanto na sedimen-
toscopia quanto na colorao pelo Gram.
Podem-se encontrar cilindros leucocitrios e proteinria
leve. A urocultura deve ser solicitada para a identificao
da bactria antes de iniciar o tratamento, e hemoculturas
podem ser necessrias na suspeita de sepse urinria.
d) Achado de imagem: exame radiolgico simples de
abdome para afastar uma litase associada ao quadro de
infeco que pode mudar o enfoque do tratamento, ultras-
Sinais e sintomas de pielonefrite
(febre, dor lombar, piria, leucocitose)
Nuseas, vmitos ou sepse
No
- Urinlise e cultura de urina;
- Ultrassom, raio x;
- Tratamento do paciente externo;
- Terapia oral de 7 a 14 dias;
- Fluoroquinolonas;
- Aminopenicilina mais um inibidor beta-
lactamase;
- Cefalosporinas (grupo 2 ou 3);
- Sulfametoxazol-trimetoprima, somente
se a suscetibilidade for conhecida.
Melhora dentro de 72h
- Terapia oral;
- Urinocultura 4 a 10 dias
aps o trmino da terapia;
- Avaliao urolgica, se
indicada.
Figura 2 - Manejo clnico da pielonefrite aguda
24
som para complementar o exame radiolgico na suspeita
de um clculo obstrutivo, hidronefrose ou abscesso renal.
Na dependncia da evoluo clnica do paciente e dos acha-
dos radiolgicos e ultrassonogrficos, podem ser necess-
rios exames como tomografia e cintilografia com DMSA
(cido dimercaptossuccnico marcado com tecncio 99m).
importante lembrar que a cintilografia particularmente
til na criana e deve ser o 1 exame a ser utilizado.
F - Tratamento
A pielonefrite divide-se em no complicada e compli-
cada. A 1 responde rapidamente a antibiticos orais, e a
2 necessita de tratamento mais agressivo, com evoluo
mais arrastada e maior toxicidade ao paciente, muitas ve-
zes necessitando de internao. Cerca de 12% dos pacien-
tes hospitalizados com pielonefrite aguda no complicada
tm bacteremia.
Sim
- Urinlise, cultura, hemocultura;
- Ultrassom, raio x;
- Tratamento internado;
- Iniciar tratamento parenteral;
- Fluoroquinolonas;
- Aminopenicilina mais um inibidor beta-
lactamase;
- Cefalosporinas (grupo 2 ou 3);
- Aminoglicosdeos;
- Durao total de 14 a 21 dias.
Sem melhora ou piora
- Hospitalizao do paciente
externo;
- Reviso da cultura e sensibilidade;
- Avaliao urolgica para fatores
complicadores;
- Drenagem de obstruo ou
abscesso.

Alguns fatores podem tornar uma pielonefrite com-
plicada: diabetes, clculos obstrutivos, presena de cate-
teres, resduo ps-miccional, refluxo vesicoureteral, deri-
vao urinria e imunodeficincia. Recomendam-se, para
pielonefrite no complicada, como 1 opo, as fluoroqui-
nolonas. Para crianas, gestantes e durante a amamenta-
o, so contraindicadas, e so indicadas as aminopeni-
cilinas (ampicilina ou amoxicilina associada a inibidor da
beta-lactamase) ou uma cefalosporina de 2 ou 3 gerao
(Figura 2).
2. Pielonefrite xantogranulomatosa
A - Definio
Representa uma forma rara e severa de infeco bacte-
riana renal crnica de patogenia no clara.
B - Incidncia
Pode ser observada em qualquer idade, porm com
maior frequncia na 5 e na 6 dcadas de vida. As mulhe-
res so 3 vezes mais afetadas do que os homens.
C - Etiopatogenia
A patogenia no clara. Infeco crnica, obstruo e
doena calculosa esto associadas pielonefrite xantogra-
nulomatosa, mas no so encontradas em todos os casos.
As bactrias mais comumente encontradas na cultura de
urina so o Proteus mirabilis e a E. coli.
D - Clnica
A maioria dos pacientes tem histria de clculos renais,
nefropatia obstrutiva, diabetes mellitus ou cirurgia urolgica.
Os sintomas incluem dor em flanco, febre, anorexia, ema-
grecimento, hematria, mal-estar e sinais de irritao, como
urgncia, disria e polaciria. Ao exame fsico, geralmente
ocorrem dor palpao do flanco e at massa palpvel.
E - Exames complementares
a) Laboratoriais: hemograma anormal com anemia,
leucocitose, exames de urina com bacteriria, hematria e
leucocitria. Urinocultura geralmente com desenvolvimen-
to de E. coli e Proteus.
b) Imagem: no passado, a arteriografia era comumente
usada, mostrando, em geral, massas relativamente avascu-
lares. A tomografia particularmente til no diagnstico,
demonstrando ausncia ou diminuio de excreo de con-
traste, calcificaes, hidronefrose, leses no parnquima e
aumento de volume renal.
c) Anatomia patolgica: rim, em geral, aumentado de
volume, com dilatao pielocalicial causada por clculo e/
ou pus. Ndulos de cor amarelo-laranja, reas de necrose
P I E LO N E F R I T E
tecidual e supurao. Microscopia com neutrfilos, linfci-
tos, plasmcitos e resduos necrticos. Os grandes macr-
fagos com citoplasma espumoso contendo grande material
lipdico so as mais caractersticas clulas gigantes encon-
tradas na microscopia da pielonefrite xantogranulomatosa.
UROLOGIA
F - Diagnstico diferencial
Muitas vezes, difcil diferenciar a pielonefrite xanto-
granulomatosa de outras causas de massas renais, prin-
cipalmente carcinoma renal. O diagnstico definitivo, na
maioria das vezes, feito pelo anatomopatolgico.
G - Tratamento
Usualmente, o tratamento feito com a nefrectomia,
principalmente pela dificuldade de diferenciao do carci-
noma renal no pr-operatrio.
3. Pielonefrite enfisematosa
A - Definio
uma rara e grave infeco do parnquima renal, causa-
da por germes formadores de gs que podem estender-se
para o espao perirrenal ou sistema coletor.
B - Epidemiologia
uma complicao rara da pielonefrite aguda, princi-
palmente em diabticos insulino-dependentes no contro-
lados (90%), e mais comum em mulheres. A obstruo do
trato urinrio est presente em 20 a 40% de todos os pa-
cientes, e, quando acontece em no diabticos, a obstruo
do rim est geralmente presente. Acredita-se que o gs pro-
duzido no parnquima renal seja atribudo fermentao
da glicose pela bactria. Em no diabticos, as causas da
formao gasosa no so bem esclarecidas.
C - Etiologia
Na maioria dos casos descritos, a Escherichia coli res-
ponsvel em cerca de 65 a 70%. Klebsiella, Aerobacter e
Proteus so menos comuns.
D - Diagnstico
a) Clnico: a clnica semelhante de uma pielonefrite
bacteriana aguda com febre, dor lombar e sinais irritativos
urinrios baixos, porm no evoluindo bem com o incio do
tratamento habitual.
b) Laboratorial: leucocitose, piria, hiperglicemia e
glicosria so os achados mais comuns. urocultura, a
Escherichia coli a bactria mais comumente encontrada.
c) Imagem: o diagnstico feito por mtodos de ima-
gem, que demonstram gs tanto no parnquima renal
quanto no retroperitnio. A tomografia computadorizada
25
UROLO G I A

o melhor exame para identificar gs no rim e no espao

retroperitoneal.
d) Tratamento: a taxa de mortalidade alta. Os con-
troles do diabetes e da infeco devem ser iniciados ime-
diatamente. Habitualmente, a nefrectomia necessria, e,
quando ela no realizada, raros pacientes conservam a
funo renal do rim afetado.

26
CAPTULO

5
Litase urinria
Marcelo Jos Sette

1. Epidemiologia Tabela 1 - Composio e frequncia dos clculos urinrios

Tipos de clculo Frequncia (%)
A litase urinria uma das doenas mais frequentes do
trato urinrio (de 1 a 5% da populao adulta dos pases Clculo de clcio 80
industrializados), com recorrncia de 50% em 5 anos e maior Oxalato (mono e di-hidratado) 35
incidncia entre a 3 e a 5 dcadas. Ocorre proporo de Fosfato 10
3 homens para cada mulher acometida. Oxalato e fosfato 35
Outros cristais 20
2. Etiologia e fisiopatologia Estruvita 10
Os sais de clcio esto presentes na maioria dos casos cido rico 8
(80%), e o oxalato de clcio (Figura 1), que representa o Cistina 1
composto mais comumente encontrado (at 70% dos Outros tipos 1
casos), apresenta 2 tipos de cristais (monoidratado
Triantereno -
e o di-hidratado), que diferem na sua morfologia e
em propriedades. O fosfato de clcio (apatita) tem Xantina -
diferentes composies, a mais comum a hidroxiapatita Matriz -
[Ca10(PO4)6(OH)2]. Na Tabela 1, observam-se a composio
e a frequncia dos clculos. Tabela 2 - Fatores etiolgicos de alguns clculos
Tipos de clculo Fatores etiolgicos
Supersaturao urinria de clcio por:
a) Perda renal.
Oxalato de clcio
b) Absoro intestinal.
c) Reabsoro ssea, hiperoxalria.
Fosfato de clcio pH urinrio alcalino, hipercalciria.
Carbonato de clcio Hipercalciria
cido rico Hiperuricosria
Cistina Cistinria
Estruvita (fosfato Urina alcalina produzida por bactrias
amnio de magnsio) desdobradoras de ureia
Urina alcalina produzida por bactrias
Figura 1 - Clculo de oxalato de clcio bilateral: radiografia simples Matriz
desdobradoras de ureia
e UIV (urografia excretora)

27
UROLO G I A

O desenvolvimento de litase no trato urinrio computadorizada. O triantereno tambm pode produzir

complexo e multifatorial. Os fatores epidemiolgicos clculos radiotransparentes.
mais conhecidos so climtico (clima seco), ocupacional,
a) Diagnstico
diettico e hereditrio.
A avaliao metablica demonstra a etiologia da litase
A - Fisiologia e litognese em 90% dos pacientes. A passagem de um nico clculo
pela via urinria sugere a avaliao com dosagem srica
Com a alimentao normal, ingere-se 1g de clcio por
de clcio, fsforo e cido rico, alm da dosagem urinria
dia, e 25% deste so absorvidos ativamente pelo intestino
de 24h da creatinina, clcio, fsforo, cido rico e oxalato.
(duodeno e jejuno proximal) com o auxlio da vitamina D. Em
Pacientes com alguma anormalidade nesses exames devem
contrapartida, 10g de clcio so filtrados no rim, dos quais
ser avaliados com mais detalhes.
98% so reabsorvidos pelos tbulos renais. Esse equilbrio
mantido pela regulao do clcio srico controlado pelo b) Avaliao metablica
paratormnio por meio da mobilizao do clcio sseo. - Avaliao inicial: em pacientes com dieta normal,
O mecanismo de formao do clculo implica um estado so dosados, na urina de 24h, creatinina, clcio,
de supersaturao de solutos associado a certas condies fsforo, cido rico, oxalato e citrato. Associados ao
que levam precipitao de cristais sobre uma base pH e ao volume urinrio total, dosagem srica de
de caractersticas bioqumicas semelhantes (nucleao clcio, creatinina, fsforo e cido rico tambm so
homognea) ou uma base de caractersticas bioqumicas pesquisados;
diferentes e/ou sobre outros cristais (nucleao heterognea
ou epitaxial). Como exemplos de nucleao heterognea, Tabela 3 - Dosagem dos componentes bioqumicos do clculo
tm-se molculas de oxalato de clcio se depositando sobre urinrio
fragmentos de clulas epiteliais descamadas ou clculos de Componente
Homens (mg) Mulheres (mg)
oxalato de clcio que, frequentemente, contm molculas bioqumico
de cido rico. A adio de novas molculas do mesmo Clcio <300 <250
soluto denomina-se crescimento do cristal; quando ocorre cido rico <800 <750
a adeso de 2 ou mais ncleos em crescimento, chama-se
Oxalato <50 <50
agregao do cristal.
A cristalizao do soluto no costuma acontecer em Citrato 450 a 600 650 a 800
condies normais, pois o organismo possui substncias
que inibem esse mecanismo, denominados inibidores
- Restrio diettica: os pacientes so submetidos a
uma dieta pobre em clcio (400mg) e sdio (100mEq)
da cristalizao. Estes atuam ligando-se aos solutos ou
aumentando o solvente (diluindo o soluto). Para ocorrer a por 1 semana. Aps esse perodo, faz-se uma nova
litognese, os inibidores de cristalizao urinria geralmente coleta dos mesmos exames;
esto com nveis abaixo do necessrio. A gua um grande - Sobrecarga de clcio: aps a ingesto de gua somente
inibidor da formao do clculo, pois, quando ingerida em no perodo da noite, o paciente vai ao laboratrio s 7h
grande quantidade, aumenta o solvente. O citrato liga-se ao da manh. Aps desprezar a urina da noite, coletada
clcio (citrato de clcio), e o magnsio, ao oxalato (oxalato a das 7 s 9h. O paciente recebe 1g de gluconato de
de magnsio). Tambm so inibidores da cristalizao as clcio oral s 9h, e coletada a urina das 9 s 13h.
protenas de Tamm-Horsfall, nefrocalcina e uropontina.
Matriz uma mucoprotena no cristalina geralmente B - Alteraes bioqumicas nos formadores de
associada ao clculo renal. Em pacientes no formadores clculos renais
de clculo renal, essa substncia atua como inibidor da
cristalizao, mas em formadores de clculo serve como base a) Hipercalciria
para a deposio dos cristais. Clculo de matriz puro visto A hipercalciria pode ser causada por reabsoro ssea
somente em associao infeco por Proteus mirabilis. (mais comumente, hiperparatireoidismo), aumento da
Disfuno tubular renal pode ser um importante fator absoro do trato intestinal ou leso de filtrao renal.
na formao do clculo. O crescimento do cristal inicia-se no Observam-se 3 tipos de hipercalciria (Tabela 4).
tbulo coletor distal, e, gradualmente, ocorre a extruso para
o sistema coletor, tornando-se um clculo urinrio livre. Tabela 4 - Tipos de hipercalciria
Existem substncias exgenas que, ao serem ingeridas, Clcio Clcio urinrio Clcio urinrio
podem formar clculo urinrio. O indinavir um inibidor Tipo Srico Restrio clcio Sobrecarga clcio
de protease utilizado no tratamento da sndrome da Reabsortiva Aumentado Aumentado Aumentado
imunodeficincia adquirida (AIDS) que produz clculos
Absortiva Normal Normal Aumentado
moles e gelatinosos. Esses clculos so radiotransparentes,
Renal Normal Aumentado Aumentado
portanto no visveis em raio x convencional ou tomografia

28

I. Hipercalciria reabsortiva: a hipercalciria est
presente, independente de restrio diettica.
- Etiologia: o hiperparatireoidismo primrio acomete
menos de 5% dos pacientes com litase de clcio. O
excesso de hormnio da paratireoide (PTH) resulta na
reabsoro excessiva de massa ssea e no estimulo
da sntese de vitamina D, que aumenta a absoro de
clcio intestinal. Os efeitos finais so a elevao da
reabsoro renal de clcio (hipercalcemia) e o aumento
da excreo de fosfato, resultando em hipercalciria.
Metade dos pacientes portadores de hiperparati-
reoidismo primrio desenvolve litase. Outras causas
de hipercalciria reabsortiva so tumores sseos
metastticos, mieloma mltiplo, doena de Cushing e
imobilizao prolongada.
- Tratamento: tratar a doena primria (hiperpara-
tireoidismo primrio paratireoidectomia).
II. Hipercalciria absortiva: a causa nica mais
comum de hipercalciria (encontrada em >50% dos
pacientes com litase).
- Etiologia: dividida em 3 tipos:
Tipo I: aumento da permeabilidade mucosa
intestinal ao clcio;
Tipo II: permeabilidade normal, porm aumento da
dieta de clcio;
Tipo III: perda de fosfato pelo rim levando a elevada
produo de vitamina D que aumenta a absoro
intestinal de clcio.
A hipercalcemia resultante aumenta a filtrao renal
de clcio e diminui a reabsoro tubular, suprimindo
o PTH. O excesso da perda de clcio compensado
com o aumento da absoro de clcio intestinal para
manter a calcemia.
- Tratamento: essa a modalidade de hipercalciria em
que a dieta deve ser restrita em clcio e sdio (400mg
de clcio/dia e 100mEq de sdio/dia).
3 a 4L de gua/dia;
Fosfato de celulose sdico: resina de troca inica
que atua no trato intestinal, trocando sdio por
clcio e inibindo a absoro de clcio;
Ortofosfatos: aumentam a excreo urinria de
clcio e a excreo de pirofosfato e citrato.
III. Hipercalciria renal: representa em torno de 10%
das hipercalcirias.
- Etiologia: elevao da reabsoro tubular de clcio
urinrio, causando hiperparatireoidismo secundrio.
Nveis sricos do clcio permanecem normais porque
a produo de PTH causa aumento da produo de
vitamina D ativa (calcitriol), elevando a absoro de
clcio intestinal e ssea;
- Tratamento: diurticos tiazdicos (50mg, 2x/dia).
Atuam diminuindo a perda urinria de clcio e o
volume extracelular. A suplementao de potssio
necessria eventualmente.
LITASE URINRIA
Quanto aos casos que no respondem aos tiazdicos,
podem-se tentar ortofosfatos e a restrio de clcio.
b) Hiperuricosria
Clculos puros de cido rico (Figura 2) so encontrados
UROLOGIA
em cerca de 10% dos clculos. A solubilidade desse cido
muito dependente do pH do meio (torna-se insolvel com
pH <5,8).
- Etiologia: aproximadamente 25% dos pacientes com
clculo de cido rico so portadores de gota, alm
de doenas malignas e doenas mieloproliferativas.
Entretanto, muitos portadores de clculo de cido
rico no apresentam hiperuricemia nem hiperuri-
cosria. O desenvolvimento do clculo depende da
acidez urinria, do baixo volume urinrio e da excreo
de cido rico. Hiperuricosria encontrada em 20%
dos pacientes com clculo de clcio (alguns autores
acreditam que o cido rico sirva de base para a
formao desse clculo);
- Tratamento: hidratao com ingesto de 3L de gua/dia.
Alcalinizao da urina com 650mg de bicarbonato de
sdio oral, 6x/dia. O pH deve manter-se acima de 6,5;
Reduo da carga de cido rico ingerido na dieta
(reduzir dieta proteica para 90g/dia) e uso de
alopurinol (200 a 600mg/dia), quando necessrio.
Figura 2 - Clculo radiotransparente pilico em pielografia
descendente (imagem negativa na seta): presena de cateter
ureteral e ponta de agulha de puno renal em clice mdio
c) Hiperoxalria
O cido oxlico um produto final do metabolismo,
sendo muito insolvel. Menos de 10% do oxalato so
absorvidos pelo trato gastrintestinal, pois a maioria deriva
do metabolismo.
- Hiperoxalria primria: doena autossmica recessiva
rara, que apresenta nveis elevados de oxalato urinrio.
O tratamento com piridoxina, 100 a 400mg/dia, reduz
a excreo de oxalato, alm de promover adequadas
hidratao e reduo do oxalato da dieta;
- Hiperoxalria entrica: paciente com doena intestinal
causando m absoro (doena inflamatria intestinal
29
UROLO G I A

ou sndrome do intestino curto) com aumento de D-penicilamina e a alfamercaptopropionilglicina so usadas

cidos graxos e sais biliares e consequente saponifi- para se ligarem cistina.
cao do oxalato que se liga ao clcio e ao magnsio,
g) Clculos de estruvita
aumentando sua disponibilidade. O tratamento inclui
baixa ingesto de oxalato e gordura, hidratao e Os clculos de estruvita (Figura 3) so compostos de
suplementao de clcio, e a colestiramina pode fosfato amnio de magnsio e carbonato de apatita, e
auxiliar na m absoro; seu crescimento se d no interior do sistema coletor renal
- Hiperoxalria exgena: acontece quando so (clculo coraliforme). Algumas condies permitem que
ingeridas, em grandes quantidades, substncias que organismos produtores da enzima urase transformem a
apresentam oxalato no seu produto final (por exemplo, ureia em amnia (NH3) e dixido de carbono (CO2). A amnia
etilenoglicol, cido ascrbico e metoxiflurano). uma base que alcaliniza a urina e se liga ao hidrognio,
formando o amnio (NH4). Em pH alcalino (acima de 7), o
A falta da bactria Oxalobacter formigenes no intestino amnio combina-se ao fosfato e ao magnsio, formando o
leva a uma maior absoro de oxalato por esta ser clculo de estruvita (MgNH4PO4). O CO2 pode combinar-se
responsvel pela degradao da substncia em questo, ao clcio urinrio e formar o carbonato de clcio (CaCO3).
consequentemente aumenta a chance de formao de Proteus sp. o germe mais encontrado (75% dos casos).
clculos de oxalato de clcio. Tambm produzem urase Klebsiella sp., Pseudomonas
d) Hipocitratria sp., Providencia sp., Staphylococcus e, mais recentemente,
A hipocitratria tem sido encontrada em 50% dos casos Ureaplasma urealyticum. Mulheres so 2 vezes mais
de clculos de clcio. O citrato inibe a precipitao de afetadas que homens. Aproximadamente 10% dos
cristais de clcio na urina, pois o composto de citrato de portadores de leso medular produzem clculo de estruvita.
clcio impede a formao do oxalato de clcio, o qual um Outras populaes de risco so portadores de conduto ileal
possvel formador de litase. ou cateter vesical suprapbico de longa data.
- Diagnstico: pacientes com pH urinrio elevado (acima
e) Acidose tubular renal de 7) causado por infeco urinria. A radiografia
A acidose tubular renal causada por acidose metablica simples de abdome geralmente demonstra o clculo,
hipocalmica por defeito de secreo do on hidrognio do mas pode ser pouco radiopaco. A urografia excretora
tbulo renal. A litase ocorre na acidose tubular renal tipo I, ou a tomografia computadorizada auxiliam na
em que existe uma deficincia no tbulo distal em manter avaliao, e a cintilografia nuclear demonstra funo
um gradiente adequado de on hidrognio. Est associada e perfuso renal;
hipocitratria e urina supersaturada com fosfato e clcio. - Tratamento: retirada total do clculo e da erradicao
O resultado do excesso de cido no sangue cronicamente da infeco.
a absoro de clcio e fosfato dos ossos que acabam sendo
excretados na urina (hipercalciria e hiperfosfatria). A
hipocitratria decorrente da acidemia e da hipocalemia leva
a uma deficincia de crescimento e raquitismo, a presena
de clcio no parnquima renal leva nefrocalcinose, e
podem-se formar clculos de fosfato ou oxalato de clcio
e mistos.
O tratamento consiste na alcalinizao da urina com
bicarbonato de sdio ou citrato de potssio.
f) Cistinria
A cistina em abundncia na urina forma clculos, pois
esse elemento pouco solvel no pH urinrio. Trata-se
de uma doena autossmica recessiva, caracterizada pelo
defeito do transporte transepitelial no intestino e no rim,
que se manifesta com diminuio de absoro de cistina. O
pico de incidncia est entre a 2 e a 3 dcadas. O nvel de
cistina acima de 250mg/dia considerado cistinria.
O tratamento consiste na restrio diettica de cistina
presente em vrios alimentos (carne, aves). Devem-se
adicionar hidratao e alcalinizao com bicarbonato de
sdio ou citrato de potssio. A alcalinizao da urina para
pH >7 aumenta a solubilidade da cistina para 400mg/L
de urina. Quando a hidratao e a alcalinizao falham, a Figura 3 - Clculo de estruvita em raio x simples de abdome

30
 LITASE URINRIA

Preveno: quando a infeco no pode ser
erradicada, os inibidores da urase com cido
acetoidroxmico podem ser administrados para
diminuir o pH urinrio e os nveis de amnio.
a baixo grau de opacidade (por exemplo, clculo de cido
rico), sobreposio de gases intestinais, estruturas sseas,
calcificaes (por exemplo, fleblitos) e clculos menores
de 2mm.
A ultrassonografia do trato urinrio um mtodo

UROLOGIA
Tabela 5 - Resumo das principais condies, causas e tratamentos bastante utilizado (Figura 4), pois demonstra a presena
da litase recorrente
de clculo, inclusive radiotransparente, e mostra possveis
Condio Causa Tratamento dilataes ocasionadas por ele. No entanto, pode ser difcil
Hipercalciria Hiperparatireoidis- identificar clculos pequenos.
Paratireoidectomia
reabsortiva mo primrio
Hipercalciria Restrio diettica, clcio
Absoro de clcio
absortiva e ingesto de lquidos
Hipercalciria Reabsoro renal
Diurtico tiazdico
renal tubular de clcio
Hiperuricos- Acidez urinria Bicarbonato de sdio e
ria (gota 25%) ingesto de lquidos
Hiperoxalria Doena autossmi-
Piridoxina
primria ca recessiva
Oxalato e gordura e Figura 4 - Dilatao pilica e clculo em ureter distal (seta) prximo
Hiperoxalria M absoro intes-
ingesto de lquidos e bexiga, com dilatao a montante
entrica tinal
suplementao de Ca++
Hiperoxalria A urografia excretora (Figura 5) um mtodo adequado
Ingesto de oxalato Restrio de dieta para identificar possveis repercusses anatmicas e
exgena
Dieta restrita em
funcionais. Seu uso mais restrito por apresentar efeitos
Hipocitratria Ingesto de citrato colaterais ao contraste iodado (incluindo alergia em graus
citrato
variados e nefrotoxicidade) em 5 a 8% dos casos, bem
Acidose tubu- Acidose tubular
Alcalinizao de urina como reao cruzada com alguns hipoglicemiantes orais.
lar renal renal
Apresenta uma sensibilidade de 96% em clculos ureterais,
Restrio de ingesta cisti-
Doena autossmi- porm diminui quando a radiografia simples no demonstra
Cistinria na, hidratao e alcaliniza-
ca recessiva litase.
o da urina
Clculo de Infeco e estase Retirada do clculo e tra-
estruvita urinria tamento da infeco

3. Apresentao clnica e tratamento

A - Litase do trato urinrio superior

O clculo renal geralmente assintomtico at o Figura 5 - Clculo renal em clice superior e inferior: raio x simples
momento em que se move, causando obstruo do trato e UIV
urinrio. A obstruo urinria pode causar dor, nusea,
vmito, infeco urinria e septicemia; crnica, pode ser A tomografia computadorizada (Figura 6) o mtodo
assintomtica. Deve-se suspeitar de clculo urinrio quando com maiores sensibilidade (97%) e especificidade (96%)
o paciente apresenta de forma repentina dor em clica e permite o diagnstico diferencial de clculos, cogulos
na regio lombar ou abdominal. Essa dor pode irradiar- e tumores. Muitas vezes, possvel dispensar o uso de
se para a regio inguinal e a genitlia e, eventualmente, contraste.
levar a irritao vesical (polaciria, urgncia miccional),
dependendo do local da obstruo. Em 25% dos casos, h
histria familiar de litase urinria. Hematria (micro ou
macroscpica) est presente em 85% dos casos.
a) Diagnstico
A avaliao inicial deveria incluir hemograma, creatinina
srica, urinlise, urocultura e radiografia simples de
abdome. O raio x simples de abdome permite diagnstico Figura 6 - (A) Os mesmos clculos da Figura 5 tomografia
em at 90% dos casos, porm sua falha est relacionada computadorizada e (B) posterior reconstruo em 3D

31
UROLO G I A

A ressonncia magntica urogrfica um mtodo de O ureterorrenoscpio pode ser semirrgido ou flexvel;

imagem que tem sido sugerido por alguns autores como
promissor, porm, atualmente, no faz parte da rotina
mdica.
b) Tratamento
O tratamento depende do tamanho, da localizao,
do grau de obstruo do clculo e do quadro clnico do
paciente.
B - Clculo ureteral
a) Analgesia na clica renal
O alvio da dor o foco mais importante na clica
nefrtica. As drogas mais utilizadas, na prtica mdica, so
os anti-inflamatrios no esteroides.
Quando a dor mais intensa, deve-se lanar mo de
drogas injetveis, como opioides. O uso de antiemtico
importante, pois tanto a inervao do rim quanto a do
estmago seguem para o plexo celaco, causando nuseas e
vmitos que so comuns na clica renal.
Drogas como esteroides e alfa-bloqueador tipo 1 auxiliam
na eliminao do clculo mais precocemente. Atualmente,
so denominadas terapia expulsiva medicamentosa de
clculo ureteral. Pacientes com clculos menores de 5mm
e mnima dilatao do trato urinrio devem ser tratados
com analgsicos e hidratao. Cerca de 90% dos clculos
menores de 4mm passaro espontaneamente pelo ureter,
enquanto somente 20% passaro em caso de tamanho
maior que 6mm. Os locais com maior dificuldade para a
passagem so a juno ureteropilica, o cruzamento dos
vasos ilacos e a juno ureterovesical.
A realizao de mtodo de imagem (como radiografia ou
ultrassonografia) semanalmente til para a monitorizao
da eliminao do clculo. O tempo permitido para a sada
do clculo de 4 a 6 semanas; aps esse perodo, deve ser
sugerido outro mtodo teraputico.
b) Interveno imediata
Indica-se uma interveno quando h um alto grau de
obstruo do trato urinrio com risco de perda de funo
renal em longo prazo, clculo ureteral em rim nico
funcionante, elevao da creatinina, insuficincia renal
preexistente, infeco urinria por uropatia obstrutiva e
dor intratvel com medicao. A utilizao de um cateter
ureteral temporrio (duplo J) adequada. Quando no se
obtm sucesso ou a infeco muito grave, a indicao
mais precisa a nefrostomia percutnea.
c) Ureterolitotripsia
A ureterolitotripsia a modalidade de tratamento em que
se introduz um aparelho endoscpico de fino calibre (7 a 10Fr)
pela uretra do paciente, chegando ao interior do ureter. Sob
viso direta do clculo, pode-se fragment-lo com litotriptor
intracorpreo (laser, eletro-hidrulico ou pneumtico) e retirar
os fragmentos com pina ou cesta de Dormia (basquet).
costuma-se dar preferncia pelo aparelho semirrgido em
clculos do ureter inferior. Nos clculos de ureter mdio e
proximal, a preferncia o ureterorrenoscpio flexvel.
Clculo ureteral obstrutivo com repercusso sistmica,
dor refratria ao tratamento, falha da LECO, fragmentos
mltiplos obstruindo o ureter (rua de clculos). As
principais complicaes so perfurao, sangramento,
avulso e fstula urinria.
Aps a retirada do clculo ureteral, importante avaliar
a condio do ureter, pois, se houver processo inflamatrio
intenso ou leso da parede, adequada a colocao de
cateter duplo J e mant-lo por perodo mnimo de 1 semana
para a cicatrizao do ureter.
Figura 7 - Ureterolitotripsia
d) Litotripsia extracorprea por ondas de choque
A litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO)
um tratamento em que se utiliza o litotriptor extracorpreo,
em que o paciente se deita e localiza o clculo por
ecografia ou radioscopia. O aparelho dispara ondas de
choque (podem ser eletro-hidrulicas, eletromagnticas e
piezeltricas) em direo ao clculo, causando, assim, a sua
fragmentao. Aps o procedimento, o clculo fragmentado
deve ser eliminado espontaneamente. No ureter, com
at 1cm, os clculos respondem bem ao tratamento. Esse
procedimento contraindicado na suspeita de infeco e
pode desenvolver sepse urinria.
e) Ureterolitotripsia laparoscpica
Utilizada em pacientes com clculos ureterais acima
de 2cm ou naqueles em que os outros mtodos foram
contraindicados. O uso de duplo J aps a retirada do clculo
adequado.
f) Ureterolitomia aberta
Para casos eventuais em que no se disponibilizam os
mtodos anteriores. Apresenta boa eficcia, porm com
morbidade maior que a ureterolitotripsia endoscpica ou
laparoscpica.

32
 LITASE URINRIA

C - Clculo renal - Complicaes mais comuns: sangramento (que podem

levar necessidade de embolizao seletiva), leso
- Conservador: clculos renais menores de 6mm e extravasamento do sistema coletor (podendo levar
apresentam grandes chances de serem eliminados a fstulas renocutneas no ps-operatrio), leso de
espontaneamente; rgos adjacentes como clon, pleura, pulmo, bao,

UROLOGIA
- LECO: clculos renais com at 2cm de dimetro podem fgado, duodeno. As complicaes clnicas mais comuns
ser submetidos a estas modalidades de tratamento, so sepse, hipotermia, trombose;
com bons resultados. A LECO est indicada a clculos - Cirurgia aberta: com o avano das tcnicas
renais menores de 2cm; acima de 1,5cm, sugere-se endourolgicas, a cirurgia convencional (aberta) est
o uso de cateter ureteral temporrio. Est indicada, restrita aos locais sem o mtodo j descrito. Cirurgias
tambm, a clculos ureterais de at 1cm com bons como pielolitotomia e nefrolitotomia anatrfica so
resultados. As complicaes so hematoma perirrenal, menos utilizadas, tendo como complicaes dor,
hematria, clica renal (migrao de fragmentos), enfraquecimento da parede abdominal na inciso,
sepse (se o paciente estiver infectado) e raramente hrnia incisional, maior tempo de recuperao. E todas
pancreatite. Estudos tm sugerido complicaes as complicaes clnicas j descritas;
como hipertenso e diabetes mellitus em longo prazo.
Portanto, a utilizao indiscriminada de LECO em
- Cirurgia laparoscpica: a pielolitotomia laparoscpica
est sendo utilizada em casos eventuais de clculos
portadores de litase recorrente no uma prtica
maiores de 2cm na pelve com experincia positiva,
adequada. As principais contraindicaes so gravidez,
porm limitada at o momento.
ditese hemorrgica e infeco urinria;
- Nefrolitotripsia percutnea: a nefrolitotripsia percutnea
um procedimento cirrgico em que se realiza
inicialmente uma pielografia ascendente com cateter
ureteral colocado previamente, puno percutnea por
via lombar com agulha do clice desejado (auxiliado por
radioscopia), introduz-se um fio-guia pela luz da agulha
e posteriormente dilata-se o trajeto at a passagem do
nefroscpio. Sob viso direta, ocorrem a fragmentao
e a retirada do clculo. um mtodo indicado a clculos
renais maiores de 2cm, coraliformes, em divertculos
renais, refratrios LECO, obstrutivos e volumosos no
ureter proximal (Figura 8).

Figura 9 - Algoritmo semiolgico e teraputico relacionado ao

tamanho do clculo renal. HDA: anamnese clnica, US: ultrassom,
TC: tomografia computadorizada, UIV: urografia excretora,
raio x simples: radiografia simples de abdome, LECO: litotripsia
extracorprea por ondas de choque, UR: ureterolitotripsia, NP:
nefrolitotripsia percutnea, CA: cirurgia aberta

Figura 8 - Clculo coraliforme extrado do rim e UIV demonstrando
clculo coraliforme no rim esquerdo; passos da nefrolitotripsia
percutnea
- Situaes especiais
- Gestao: colocao de cateter duplo J em casos que
necessitem de alguma interveno o mais adotado.
A LECO contraindicada;
- Rua de clculos: situao em que vrios clculos ou
fragmentos obstruem o ureter; nessa situao, pode-
se tratar conservadoramente por at 6 semanas (a
maioria eliminada espontaneamente). A LECO poder
ser resolutiva se no houver infeco associada ou
sintomas severos. Caso contrrio, a ureterolitotripsia
ou a passagem de duplo J esto indicadas;
- Clculos urinrios na infncia: em geral, podem ser
tratados da mesma forma que em adultos (LECO ou
ureterolitotripsia, quando necessrio).

33
UROLO G I A

- Clculo coraliforme: o tratamento depende da - Etiologia e fisiopatologia:

total da eliminao do clculo e da erradicao da
infeco.
Nefrolitotripsia percutnea: 85% dos pacientes
esto livres de clculo em 3 meses. o tratamento
de escolha;
Cirurgia aberta ou laparoscpica: quando a funo
renal pequena, a nefrectomia est indicada. A
nefrectomia parcial pode ser realizada quando uma
poro do rim est sem funo;
LECO: como tratamento nico, apresenta uma
taxa de 40 a 60% livre de clculo. Tem um melhor
resultado quando associada a outro tratamento
(tcnica de sanduche), em que se realiza uma
nefrolitotripsia percutnea seguida por uma LECO,
e por uma nova nefrolitotripsia percutnea ou
quemlise em clculo residual;
Quemlise: mtodo pouco efetivo em clculo de
clcio, porm possui uma boa eficcia em clculos
de cido rico, eventualmente em casos de
estruvita, carbonato de apatita e cistina.
D - Litase do trato urinrio inferior
- Clculos vesicais
Os clculos vesicais so mais encontrados em pacientes
do sexo masculino, em geral portadores de qualquer
disfuno infravesical que mantenha resduo urinrio aps
a mico (por exemplo, bexiga neurognica, hiperplasia
prosttica benigna, cncer de prstata e estenose de uretra).
Tambm podem ser motivo de litase a presena de corpo
estranho vesical (cateteres vesicais, sutura inabsorvvel,
objetos inseridos na bexiga) e, eventualmente, clculos
renais e ureterais que migraram para a bexiga.
a) Apresentao clnica: dor em hipogstrio ou genitlia,
disria, hematria e infeco de repetio.
b) Diagnstico: radiografia simples de abdome,
ultrassom de bexiga e cistoscopia.
c) Tratamento: normalmente, a investigao demonstra a
causa da litase (por exemplo, hiperplasia prosttica e estenose
de uretra), devendo ser tratada concomitantemente para
evitar recidiva. O tratamento especfico da litase vesical pode
ser feito via endoscpica. A cirurgia aberta (cistolitotomia)
uma opo quando a litase muito volumosa ou em situaes
menos comuns (ampliao vesical na bexiga neurognica,
hiperplasia prosttica volumosa, entre outros).
Composio dos clculos: clcio 80% (oxalato 35%, fosfato
10%, oxalato + fosfato 35%), estruvita 10%, cido rico 8%,
cistina 1%, outros 1%.
- Litognese: supersaturao de solutos (cristais) e/ou diminuio
de solventes (exemplos: gua, citrato, magnsio).
- Alteraes bioqumicas:
Hipercalciria mais comum das anormalidades (absortiva,
reabsortiva e renal);
Absortiva: defeito na absoro intestinal;
Reabsortiva: hiperparatireoidismo primrio;
Renal: defeito na reabsoro tubular renal;
Hiperuricosria; acidez urinria (25% possuem gota);
Hiperoxalria; m absoro intestinal a mais comum;
Hipocitratria; presente em 50% dos clculos de clcio;
Acidose tubular renal; acidose metablica hipocalmica por
defeito de secreo do on hidrognio do tbulo renal tipo I;
Cistinria: doena autossmica recessiva;
Clculos de estruvita (fosfato amnio de magnsio), clculo
de infeco urase + Proteus, o germe mais comum.
- Apresentao clnica e tratamento:
Clculo do trato urinrio superior: clica renoureteral (raio x
simples, US eventualmente UIV. TAC o mtodo com maior
acurcia).
* Tratamento: clculos >4mm, eliminao espontnea em
90% dos casos. Demais, conforme tamanho e localizao.
Clculo do trato urinrio inferior: o clculo vesical o mais
comum e est relacionado a estase urinria geralmente por
obstruo infravesical (HPB, estenose de uretra, cncer de
prstata), bexiga neurognica ou corpo estranho vesical (fio
inabsorvvel, sonda de demora).

5. Resumo
Quadro-resumo
- Epidemiologia: tem recorrncia de 50% em 5 anos e maior
incidncia entre a 3 e a 5 dcadas de vida, a uma proporo
de 3 homens para cada mulher acometida.

34
CAPTULO

6
Urgncias urolgicas no traumticas
Roberto Gomes Junqueira

1. Introduo Causas no urolgicas

- Emergncia: perigo de vida ou de viabilidade de rgo. - Distrbios gastrintestinais;

Necessidade de resoluo imediata; - Pancreatite;
- Urgncia: sem perigo de vida ou viabilidade imediato. - Desordens ginecolgicas;
Necessidade de resoluo em curto prazo. - Doena musculoesqueltica.

As urgncias tratadas sero: A - Sintomatologia

a) Clica renal (dor em flanco aguda).
b) Reteno urinria. Dor lombar, que pode surgir bruscamente, de maneira
c) Priapismo. violenta, e que pode se irradiar para abdome, flanco, fossa
d) Escroto agudo. ilaca e regies inguinocrural e inguinogenital (testculos ou
e) Parafimose. grandes lbios, na mulher).
O mecanismo a obstruo aguda parcial ou completa
2. Clica renal do ureter, alm de aumento da presso intraluminal e dis-
tenso do sistema coletor, com estimulao dos terminais
Frequentemente ocorre, sendo um dos eventos dolo-
rosos mais intensos da existncia humana. Ureterolitase nervosos da lmina prpria, com contrao e espasmos do
a causa mais comum, entretanto cerca de 40% das clicas msculo liso do ureter, produo de cido lctico e estimu-
podem ser causadas por outras doenas (Tabela 1). lao das vias aferentes da dor (medula espinhal D11-L1).
Os sintomas no urinrios mais frequentes so nuseas
Tabela 1 - Principais causas de dor em flanco de causas urolgicas e vmitos por irritao do plexo solar e leo reflexo.
e no urolgicas (Guidelines EAU 2011)
Causas urolgicas
- Clculo renal ou ureteral;
- Infeco do trato urinrio (pielonefrites, pionefrose, abscesso
renal);
- Obstruo ureteropilica;
- Desordens renovasculares (infarto renal, trombose veia renal);
- Necrose papilar;
- Sangramento intra ou perirrenal.
Causas no urolgicas
- Aneurisma artico;
- Gallbladder disorder; Figura 1 - Etiologia da dor em litase

35
UROLO G I A

Assim, histria e exame fsico, incluindo verificao de
temperatura, podem ajudar a diferenciar o diagnstico de
dor aguda lombar, ou seja, pielonefrite aguda no compli-
cada, de clica renal complicada.
Exames de imagem so imprescindveis em pacientes com
dor em flanco (clica) portadores de rim nico. Dor aguda na
regio lombar em pacientes com risco aumentado de eventos
tromboemblicos levanta a suspeita de infarto renal. Aneuris-
ma abdominal com cuidadoso exame abdominal pode ajudar
na suspeita diagnstica. Trombose de veia renal pode causar
dor em flanco ou dor abdominal (clica), acompanhada de he-
matria, proteinria, insuficincia renal e hipotenso. Esteno-
se de juno ureteropilica (JUP) pode ocasionar clica aps
grande ingesta de lquido. Necrose renal papilar comum em
doenas sistmicas com diabetes ou em nefropatia diabtica e
pode ocasionar dor lombar e hematria.
Sangramentos renais ou no retroperitnio podem oca-
sionar dor aguda em pacientes com uso de anticoagulantes
ou tumores.
colo vesical), clculos vesicais e uretrais, disfunes neuro-
gnicas, uso de medicamentos, processos obstrutivos cong-
nitos (vlvula de uretra posterior, fimose com aderncia do
meato uretral por processo inflamatrio), prostatite aguda,
hiperplasia benigna de prstata e cncer de prstata.
B - Sintomas
Comumente apresenta dor na regio hipogstrica de
forte intensidade, com massa palpvel ou visualizada (glo-
bo vesical), associada ou no a sudorese, palidez, histria
de poliria, noctria, urgncia urinria, interrupo do jato
urinrio, resduo ps-miccional e jato urinrio fraco.
C - Tratamento
Desobstruo por puno ou cirrgica, tomando-se o
cuidado fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hema-
tria ex vacuo. Outra complicao a hipotenso por res-
posta vagal (Figura 2).

B - Avaliao laboratorial e por imagem

Exames de urina (urinlise mais cultura), hemograma,
creatinina, protena C na dependncia dos sintomas.
Raio x simples de abdome, ultrassom, urografia excreto-
ra e tomografia helicoidal podem ser usadas na dependn-
cia da suspeita diagnstica.
Tabela 2 - Recomendaes de diagnsticos por imagem (EAU - Gui-
delines 2011)
- Pacientes febris (38C), com dor lombar aguda e/ou rim nico Figura 2 - (A) Passagem sonda via uretral e (B) puno suprapbica
necessitam de realizao urgente de exames de imagem;
- TC helicoidal no amplificada a modalidade de diagnstico 4. Priapismo
por imagem com maiores sensibilidade e especificidade para a
a ereo contnua (prolongada) e persistente do corpo
avaliao de dor lombar aguda no traumtica;
do pnis no da glande , que costuma ficar flcido, no
- O ultrassom pode ser uma alternativa TC na abordagem inicial
acompanhada de desejo sexual. O termo tem origem no
da dor lombar aguda no traumtica.
deus Priapo (grego), antigo cone de virilidade e sexualidade.
C - Tratamento
Analgesia sistmica e tratamento, de acordo com a do-
ena bsica.

3. Reteno urinria
A reteno urinria aguda uma condio caracteriza-
da pela interrupo abrupta de eliminao de urina, com a
presena desta represada na bexiga, sem possibilidade de
eliminao, seja em virtude de fatores anatmicos obstruti-
vos, ou por motivos funcionais.
A reteno urinria aguda de tratamento urgente e vai
desde cateterismo evacuador at a cistostomia suprapbica
por puno ou cirrgica, de acordo com a doena bsica.

A - Etiologia
Tumores vesicais e uretrais, causando hematria, proces-
sos inflamatrios crnicos (estenose de uretra, esclerose de Figura 3 - Priapismo

36
 URGNCIAS UROLGICAS NO TRAUMTICAS

A - Classificao e etiologia Locais

- Neoplasias;
a) Priapismo isqumico (baixo fluxo ou veno-oclusivo)
- Inflamaes urogenitais;
o de maior frequncia, associado diminuio do re- - Traumas perineais e pnis.
torno venoso, levando a estase vascular, que determina is-

quemia tecidual. Seu tratamento de urgncia. O sangue
dos corpos cavernosos durante a puno e a aspirao tem
colorao vermelho-escura.
So mltiplas as origens: de 30 a 50% idiopticos, 20%
medicamentos injetveis intracavernosos penianos, 10 a
30% anemia falciforme, 7% diabetes juvenil, 3 a 8% neo-
plasias, 3% disfunes neurolgicas, 3 a 6% leucemia (em
adultos) e 15% leucemia (nas crianas).
UROLOGIA
b) Priapismo no isqumico (alto fluxo ou arterial)
menos comum e caracteriza-se pelo aumento de fluxo
arterial e retorno venoso normal, comumente no doloro-
so, e o sangue aspirado dos corpos cavernosos tem colora-
o vermelho-clara. O tratamento pode ser eletivo.
B - Diagnstico

Tabela 3 - Causas Histria clnica para tratamento especfico com exame

fsico. Exames de laboratrio para tentar descobrir a etio-
Hematolgicas
logia: gasometria arterial, hemograma, glicemia, eletrofo-
- Anemia falciforme;
rese de hemoglobina (hemoglobinas B e C, Hbs) e exames
- Leucemia; de urina.
- Trombocitopenia; No priapismo isqumico, a gasometria dos corpos ca-
- Trombocitemia; vernosos demonstra acidose metablica, com baixa con-
- Mieloma mltiplo; centrao de oxignio (PO2 <30mmHg; PCO2 >60mmHg); pH
- Talassemia; <7,25). O sangue dos corpos cavernosos, quando aspirado,
- Policitemia. tem colorao vermelho-escura.
Infecciosas No priapismo no isqumico, a gasometria dos cor-
- Tularemia; pos cavernosos do tipo arterial (PO2 >90mmHg; PCO2
<40mmHg, pH = 7,4), sem acidose ou hipoxemia.
- Hidrofobia;
Exames: raio x de trax para averiguar metstase, US
- Parotidite;
com Doppler colorido do pnis, que pode demonstrar sinais
- Rickettsiose.
de fstula arteriocavernosa e um aumento do fluxo nas ar-
Metablicas trias cavernosas no priapismo no isqumico e diminuio
- Enfermidade de Fabri; no priapismo isqumico. Arteriografia somente est indi-
- Amiloidoses; cada na embolizao seletiva, nos casos de priapismo no
- Diabetes tipo I. isqumico.
Neurolgicas
C - Tratamento
- Esclerose mltipla;
- Tabes dorsalis;
- Hrnia de disco;
- Trauma medular;
- Trauma cerebral;
- Aneurisma roto intracranial.
Medicamentos e drogas
- Injeo intracavernosa e frmacos;
- Fenotiazinas;
- Trazodona;
- Clonazepam;
- Guanetidina;
- Hidralazina;
- Corticoides;
- Andrgenos;
- lcool;
- Maconha. Figura 4 - Tratamento do priapismo

37
UROLO G I A

a) Priapismo isqumico
Tentar identificar a etiologia do priapismo isqumico,
para tratar, se possvel, concomitante. O paciente deve ser
esclarecido sobre os riscos de disfuno ertil, lembrando
que, quanto mais precoce o tratamento, menor a possibili-
dade de impotncia.
Puno e esvaziamento (Figura 5) seguidos ou no de
lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiolgico. Caso
o priapismo no seja resolvido, segue-se com o tratamen-
to medicamentoso intracavernoso. As drogas indicadas so
agonistas alfa-adrenrgicos (epinefrina, norepinefrina, feni-
Figura 6 - Tcnicas: (A) e (B) distais; (C) e (D) proximais
lefrina, metaraminol).

b) Priapismo no isqumico ou alto fluxo

Puno dos corpos cavernosos serve para diagnstico,
no sendo indicada para esvaziamento e lavagem. Embora
dados de literaratura sejam insuficientes para concluir sua
eficincia, gelo local pode ser usado. Sedao, analgesia,
hidratao, alfa-adrenrgicos intracavernosos, arteriografia
com embolizao seletiva e ligadura arterial so, tambm,
propostos.

D - Complicaes
O incio do tratamento no deve ultrapassar 4 horas,
pois o risco de veno-ocluso prolongado pode levar a fi-
brose dos corpos cavernosos e, como consequncia, causar
impotncia.
Figura 5 - Puno e esvaziamento

O tratamento cirrgico pode ser cogitado na falha da 5. Escroto agudo

puno, e o objetivo estabelecer fstulas entre o corpo es-
ponjoso e o corpo cavernoso, sendo utilizadas fstulas de lo- Define-se como quadro doloroso sbito com aumento
calizao distal e proximal, caso a distal no seja resolutiva. de volume da bolsa testicular, geralmente unilateral, com
edema e rubor, podendo ser acompanhado por manifesta-
Tabela 4 - Tcnicas cirrgicas es gerais como febre, sudorose, nuseas e vmitos (Fi-
Tcnica cirrgica Taxa de sucesso gura 7).
Winter 66% O diagnstico preciso e rpido deve ser realizado para
Al-Ghorab 74% que o procedimento teraputico permita preservar o rgo.
Ebbehoj 73%
Quackels* 77% - Etiologia
Grayhack* 76% A conduta teraputica a ser instituda depende do diag-
* Taxa de disfuno ertil nos procedimentos proximais mais nstico etiolgico correto. Vrias doenas podem se apre-
alta (Quackels and Grayhack), por volta de 50%, e distais 25% sentar sob este diagnstico sindrmico (Figura 7):
ou menos.
- Orquite aguda;
- Orquiepididimite aguda;
- Toro do cordo espermtico;
- Toro de apndice testicular;
- Edema escrotal idioptico;
- Hrnia inguinoescrotal estrangulada;
- Edema escrotal idioptico.

38
 URGNCIAS UROLGICAS NO TRAUMTICAS

dade nveis de 42%, quando bilateral, e 23%, quando

unilateral.

UROLOGIA
Figura 7 - Anatomia do testculo

a) Epididimite, orquite e orquiepididimite aguda (Figu-

ras 8 e 9)
A epididimite aguda a causa mais comum, no adulto,
de escroto agudo, sendo que sua etiologia pode ser viral,
bacteriana e idioptica. Comumente, seu quadro clnico
de incio insidioso, uni e, mais raramente, bilateral, com si-
nais flogsticos, aumento de volume do contedo da bolsa
testicular, sendo que o epiddimo doloroso e espesso. Fre- Figura 8 - Orquiepididimite aguda (aspecto de bolsa testicular)
quentemente, aps 24 horas existe participao do testcu-
lo, causando o que se denomina orquiepididimite.
A inflamao aguda do testculo, isolada, pouco fre-
quente, sendo a orquite ps-parotidite (caxumba) de etio-
logia viral a mais frequante. Atinge os adultos jovens em
at 30% dos casos. Comumente, os sintomas aparecem de
maneira insidiosa, 7 dias aps a parotidite, sendo unilateral
em cerca de 70%. A evoluo autolimitada, podendo levar
a atrofia testicular em cerca de 50% e, quando atinge os
testculos bilateriais, pode levar esterilidade (10%).
A orquiepididimite aguda o processo inflamatrio
mais comum da bolsa testicular, podendo ser evoluo da
epididimite, e comumente de etiologia bacteriana, sendo
que, em pacientes com menos de 40 anos, a Chlamydia e a
Neisseira gonorrhoeae so as mais comuns, e acima de 40
anos as Gram negativas, sendo a via de contaminao mais
comum a retrgada (uretra prosttica).
- Diagnstico: feito pela histria clnica, pelo exame f-
sico e pelos exames laboratoriais e por imagem, como Figura 9 - Orquiepididimite aguda (aspecto de testculo e epiddimo)
hemograma, urinlise mais cultura, e ultrassom com
Doppler. Deve ser feito o diagnstico diferencial com b) Toro de cordo espermtico
outras doenas, principalmente toro de cordo es-
permrtico e hrnia encarcerada; Em um quadro de escroto agudo deve ser levantanda a
- Tratamento: recomendam-se medidas gerais, que vi- hiptese de toro de cordo espermtico, at que se prove
sam a melhora dos sintomas, como repouso relativo, o contrrio, principalmente em crianas e adolescentes.
suspenso escrotal, analgsicos, anti-inflamatrios e an- As tores podem ser de 2 tipos, extra e intratnica va-
tibitico especfico, direcionado ao diagnstico etiolgico ginal.
especfco. Convm lembrar ao paciente que a melhora - Extravaginais: ocorrem em testculos no descidos,
pode ser lenta, mesmo com tratamento adequado, e o sendo exclusivas no perodo intrauterino ou em re-
restabelecimento completo pode levar at 1 ms; cm-nascidos, quando as fixaes da tnica vaginal e
- Complicaes: as principais complicaes podem ser do gubernculo ao msculo dartos so frouxas. Cor-
abscesso escrotal e infarto testicular, tendo a infertili- responde a 10% de todas as tores;

39
UROLO G I A
- Intravaginais: ocorrem em qualquer idade, com pico
de incidncia na puberdade, devido a uma anomalia
de fixao do testculo, que permite que o mesmo e o
epiddimo flutuem livremente dentro da tnica vagi-
nal, tal qual um badalo de sino. So defeitos anat-
micos congnitos, via de regra e bilaterais (Figuras de
11 a 14).
Figura 10 - Anatomia do testculo
Figura 11 - Escroto agudo: toro em adolescente, com aumento
de volume de bolsa testicular direita
Figura 12 - Toro de cordo espermtico
40
Figura 13 - Toro de cordo espermtico: (A) anatomia normal e
(B) toro testicular
Figura 14 - Toro de cordo: tempo de isquemia maior de 10 horas
A dor de inicio sbito, de grande intensidade, poden-
do estar acompanhada de nuseas e vmitos, no estando
relacionada a traumas e exerccios fsicos.
O diagnstico deve ser feito de maneira precisa e rpida,
para um tratamento cirrgico na tentativa de salvar o tes-
tculo, pois o tempo de isquemia pode alterar a viabilidade
deste (Tabela 5 e Figura 13).
A toro pode ser de 90 a 180, acreditando-se que,
quanto maior o nmero de toro, pior o prognstico.
Tabela 5 - Tempo de isquemia e comprometimento testicular
- 80% de viabilidade nas primeiras 5 horas;
- 20% de viabilidade aps 10 horas.
O sintoma predominante a dor, presente em mais de
90% dos casos, de incio abrupto e intenso, sendo referida
ao longo do cordo espermtico e/ou no baixo abdome,
podendo ser acompanhada de nuseas e vmitos. Altera-
es no leucograma e febre so raras. Podem existir antece-
dentes de episdios de dor semelhantes, que melhoraram
 URGNCIAS UROLGICAS NO TRAUMTICAS

espontaneamente, explicando ser possvel distorcer-se por

si. Em recm-nascidos, o quadro aumento de volume do
testculo, com bom estado geral.
O epiddimo pode mostrar-se anteriorizado, porm, se

UROLOGIA
estiver em sua posio normal, no afasta a toro, pois
pode estar torcido 360. Outro sinal que chama a ateno
no exame fsico a elevao do testculo na bolsa (redux
testis), em aproximadamente 1/3 dos pacientes. Edema,
eritema, dor palpao e endurecimento so achados co-
muns, que podem confundir o diagnstico.
Para diferenciar toro de cordo de orquiepididimite,
2 sinais so importantes, respectivamente: sinal de Angell e Figura 15 - Ultrassom com Doppler de toro de cordo com au-
sncia de vascularizao esquerda
sinal de Prehn (Tabela 6).

- Exames de imagem
O exame que fecha o diagnstico da toro do tes-
tculo a ultrassonografia do escroto, com Doppler em
cores. Pouco invasivo e de custo acessvel, mostra a ana-
tomia do cordo e o fluxo sanguneo, que nos casos de
toro se encontra reduzido ou ausente. A cintilografia
escrotal com o tecncio 99m demonstra, tambm com
preciso, a irrigao dos testculos, porm demanda mais
tempo e no est disponvel na maioria dos servios de
urgncia.
Figura 16 - Ultrassom com Doppler de orquiepididimite aguda com
O diagnstico por imagem indicado, que no deve vascularizao bilateral
atrasar o tratamento cirrgico, o ultrassom de bolsa
testicular com Doppler, que demonstra falta de vascula- c) Toro dos apndices testiculares
rizao. Os apndices testiculares so estruturas remanescentes
do desenvolvimento embriolgico. A extremidade cranial
Tabela 6 - Sinais de Angell e de Prehn do ducto mlleriano persiste como apendix testis. O tero
mdio torna-se o deferente e a extremidade caudal o utr-
Paciente em p, testculo contralateral en-
Sinal de Angell
contra-se horizontalizado.
culo prosttico (Figura 18). So 4 os apndices testiculares:
apendix testis, apendix epididimitis, paradidimitis (rgo de
Piora da dor com a elevao do testculo
Giralds) e vas aberrans (rgo de Haller), sendo o apen-
Sinal de Prehn na toro testicular e melhora da dor na
orquiepididimite. dix testis o mais comumente encontrado e torcido. uma
estrutura de at 1cm de dimetro, geralmente ovoide e pe-
dunculada, situada no polo superior do testculo, prximo
- Tratamento cabea do epiddimo (Figura 17).
O objetivo a revascularizao do testculo pelo distor-
cimento do cordo espermtico. Como cerca de 2/3 das
tores ocorrem de fora para dentro, a tentativa de distor-
cimento manual pode ser feita de maneira inversa, sempre
visando a manter a vitalidade do testculo.
A correo cirrgica est indicada mesmo quando, ma-
nualmente, consegue-se distorc-lo, e feita sempre a or-
quipexia bilateral, pois o defeito anatmico que permitiu a
toro de um lado geralmente existe bilateralmente. A or-
quiectomia pode ser realizada caso haja comprometimento
da sua vitalidade. Figura 17 - Localizao mais comum dos apndices testiculares

41
UROLO G I A

Figura 20 - Parafimose com edema de mucosa e infeco secund-

ria pela perda de fluxo glande, infeco secundria com 5 dias
de evoluo

- Tratamento
A conduta a tentativa de reduo manual ou inciso
dorsal do prepcio, geralmente sob algum grau de aneste-
sia, se no houver sinais de necrose do pnis. Se j existirem
Figura 18 - Origem dos apndices testiculares sinais de isquemia ou se a reduo manual no for efetiva,
o paciente dever ser encaminhado cirurgia para a circun-
O diagnstico se d pela clnica de dor, que pode ser de
ciso (Figuras 21 e 22).
leve a forte intensidade, tambm de instalao sbita, co-
mumente no polo superior do testculo, acompanhada ou
no de edema e hiperemia de bolsa.
O ultrassom o exame indicado e, ao ser diagnosticado,
o tratamento pode ser conservador, com analgsicos e anti-
-inflamatrios.

6. Parafimose
Em homens que no se submeteram cirurgia de cir-
cunciso, a glande coberta por um revestimento de pele
conhecido como prepcio. Quando o prepcio no facil-
mente retrado ou no se consegue retrair, est definida a
presena de uma fimose. Figura 21 - (A) Inciso na rea de constrio e (B) pele prepucial
Quando o prepcio, com abertura estentica, retra- em posio normal aps reduo
do, expondo a glande e no reduzido, este fica preso no sul-
co balanoprepucial, causando edema, dor e perda de fluxo
da extremidade do pnis (Figuras 19 e 20).

Figura 22 - (A) Parafimose; (B) compresso manual e (C) presso

da glande peniana e reduo de pele prepucial

Figura 19 - Parafimose com edema de mucosa e infeco secund-

ria pela perda de fluxo glande

42
CAPTULO
7
Uropatia no obstrutiva refluxo
1. Introduo
O refluxo vesicoureteral definido como fluxo no fisio-
lgico retrgrado de urina da bexiga para o ureter. A pior
consequncia do refluxo a falncia renal progressiva, se-
cundria a episdios de pielonefrites, levando diminuio
do parnquima renal (hidronefrose). Entre 10 e 15% dos pa-
cientes com refluxo sofrem de hipertenso renina-depen-
dente como sequela da isquemia causada pela cicatrizao
do parnquima renal.
2. Incidncia
A incidncia de refluxo na criana normal, sem infeco,
de 0,5 a 1%. Em recm-nascidos, a incidncia a mesma
em ambos os sexos, e, mais tarde, as meninas so 4 vezes
mais afetadas que os meninos. Em crianas, a associao
a infeco urinria significativamente alta (de 29 a 50%).
A incidncia de refluxo inversamente proporcional
idade. Em adultos, estudos demonstram cerca de 8% de
refluxo vesicoureteral quando associado bacteriria. O
refluxo vesicoureteral familiar foi observado por vrios
autores, sugerindo uma herana autossmica dominante,
tornando-se necessria a pesquisa em outros membros da
famlia quando primrio.
3. Etiologia
De maneira sucinta, a principal causa de refluxo vesicou-
reteral o enfraquecimento do trgono e de sua musculatu-
ra ureteral intravesical contgua (qualquer fator que altere o
mecanismo de preveno natural do refluxo: ao valvular
passiva e contrao muscular ativa).
a) Fraqueza do trgono (refluxo primrio): a causa
mais comum de refluxo ureteral, mais frequente no sexo
vesicoureteral
Roberto Gomes Junqueira
feminino (tanto crianas quanto adultos). Supe-se que a
fraqueza do trgono ureteral esteja relacionada ao desen-
volvimento do boto ureteral no ducto mesonfrico.
b) Infeco urinria: sugere-se que quadros de infeco
do trato urinrio atuariam na regio da juno ureterovesi-
cal, naquelas que se apresentam no limite da normalidade.
O edema e o infiltrado inflamatrio local tornariam rgido o
teto do ureter intravesical, levando ao aparecimento do re-
fluxo. Geralmente, o refluxo associado infeco tem car-
ter temporrio, de pequena intensidade, sem dilatao da
via excretora, e desaparece com a erradicao do processo
infeccioso.
c) Ectopia ureteral: ureter nico ou em par; pode abrir-
-se no trgono, no colo vesical e na uretra.
d) Duplicao ureteral completa: o orifcio vesical do
ureter, correspondente unidade inferior do rim, comu-
mente incompetente e localiza-se superior e lateralmente
ao orifcio ureteral da unidade superior do rim.
e) Divertculo paraureteral ou divertculo de Hutch: o
local de penetrao do ureter na parede vesical um ponto
de fraqueza, em que pode haver dilatao do trajeto intra-
vesical do ureter, permitindo a formao de hrnia de mu-
cosa posterolateral ao meato ureteral, chamada divertculo
de Hutch.
f) Hereditariedade: o refluxo vesicoureteral primrio
de origem hereditria, multifocal e polignica.
g) Iatrognicas: tratamentos cirrgicos para o tratamen-
to de ureterocele, prostatectomias e meatotomia ureteral
podem levar a refluxos, temporrios ou no.
4. Classificao
O refluxo pode ser primrio ou secundrio, alm de ati-
vo (durante a mico e associado alta presso) e passivo
43
UROLO G I A
(geralmente em baixa presso e aparece j colocao de
contraste durante a uretrocistografia).
- Refluxo primrio: anomalia congnita da juno vesi-
coureteral, em que a deficincia da musculatura lon-
gitudinal no trajeto intravesical do ureter leva a um
mecanismo valvular incompetente;
- Refluxo secundrio: ocorre devido a fatores que de-
terminam alta presso intravesical, ultrapassando os
limites do sistema valvular da juno ureterovesical.
O grau de refluxo avaliado pela uretrocistografia mic-
cional. O Comit Internacional para Estudo do Refluxo in-
troduziu um sistema uniforme para a descrio do refluxo,
graduando-o conforme a Tabela a seguir.
Tabela 1 - Graus de refluxo vesicoureteral, segundo o Comit
Internacional para Estudo do Refluxo
- Refluxo no alcana a pelve renal;
Grau I
- Varia o grau de dilatao ureteral.
- Refluxo alcana a pelve renal;
Grau II - Sem dilatao do sistema coletor;
- Frnice normal.
- Pequena ou moderada dilatao do ureter, com ou
sem tortuosidade;
Grau III
- Moderada dilatao do sistema coletor;
- Normal ou mnima deformidade do frnice.
- Moderada dilatao do ureter, com ou sem tortuo-
sidade;
Grau IV - Moderada dilatao do sistema coletor, com presen-
a de baqueteamento dos clices, porm com ma-
nuteno das impresses papilares na maioria dos
clices.
- Grande dilatao e tortuosidade do ureter (dolico-
megaureter);
- Dilatao acentuada do sistema coletor;
Grau V
- Impresses papilares no mais visveis na maioria
dos clices;
- Refluxo intraparenquimatoso.
Figura 1 - Patologia do refluxo vesicoureteral
A graduao do refluxo e a descrio da posio e da
morfologia do stio ureteral (normal, estadio, ferradura,
buraco de golfe) podem ajudar no planejamento do trata-
44
mento. A posio do stio ureteral pode ser categorizada
como A (trigonal), B, C ou D (lateral ao trgono).
5. Quadro clnico
As manifestaes clnicas podem ser gerais e urolgicas.
A febre, de intensidade varivel, a manifestao geral
mais comum de refluxo vesicoureteral associado infeco
urinria e est presente em 85% das vezes. Em crianas,
pode ser intensa e ser o 1 sinal de refluxo.
Ainda em crianas, alm da febre, outros sinais e sinto-
mas devem levar suspeita de refluxo, como irritabilidade,
queda do estado geral, nuseas, vmitos e, por vezes, dimi-
nuio do desenvolvimento ponderoestatural, hipertenso
e insuficincia renal.
Os sintomas urolgicos so compatveis com o quadro
de pielonefrite aguda e variam de acordo com a faixa et-
ria. Em crianas, a enurese pode aparecer em cerca de 25%
dos casos. Distrbios miccionais, como polaciria, noctria
e disria, so comuns. Em pacientes com disfuno neuro-
gnica (mielomeningocele, esclerose mltipla, paraplegia,
quadriplegia, espinha bfida, entre outras), o refluxo vesi-
coureteral deve ser pesquisado.
6. Diagnstico
Por ser a infeco urinria a complicao mais comum,
a investigao laboratorial deve incluir urina I, urocultura,
creatinina srica e outras provas de funo renal.
Exames de imagem sem exposio radiao, como o
ultrassom, so o 1 passo na procura de fatores que predis-
pem ao refluxo ou mesmo na avaliao de complicaes
(duplicidade, dilataes, avaliao do parnquima renal). A
cintilografia (medicina nuclear) pode evidenciar ou excluir
refluxo vesicoureteral. A cistografia com radionucldeos
um procedimento com baixa exposio irradiao que,
alm de verificar a presena de refluxo, pode ser usado
para acompanhamento. Convm lembrar que a avaliao
radiolgica no deve ser realizada na presena de quadro
de infeco urinria, j que esta pode ser a causa do refluxo.
A urografia excretora normal no exclui refluxo vesicou-
reteral, mas pode mostrar sinais indiretos que faam suspei-
tar da doena como dilatao persistente da poro inferior
do ureter, reas de dilatao do ureter, ureter visualizado
em toda a sua extenso, presena de urtero-hidronefrose
com um segmento justavesical estreito, alm de diminuio
do tamanho renal, irregularidades de seu contorno e avalia-
o dos clices.
Se a uretrocistografia e o ultrassom forem negativos,
mas se a suspeita clnica persistir, os exames podero ser
repetidos aps certo intervalo, pois o grau do refluxo pode
no ser constante nas diferentes condies do exame.
Caso a urina residual seja elevada, sem a presena de
obstruo infravesical, a urodinmica pode ser executada
para afastar a disfuno vesicoesfincteriana e, desse modo,
o refluxo secundrio.
 U R O P AT I A N O O B S T R U T I V A R E F L U XO V E S I C O U R E T E R A L

A cistoscopia pode ser til para planejar o tratamento ci- raco de golfe, ectopia, duplicao com ureterocele e refluxo
rrgico, alm de evidenciar stios ureterais alterados e sua para ureter no envolvido).
posio, assim como excluir obstruo infravesical.
Tabela 2 - Tratamento clnico do refluxo (sem unanimidade)
7. Complicaes 1 ano Conservador.

UROLOGIA
1 a 5 anos Graus I a III Conservador.
As principais implicaes so as leses renais e a di-
Meninos Indicao rara de cirurgia.
minuio do crescimento renal. A dilatao do ureter, da
pelve renal e de clices de graus variveis e pode levar >5 anos Cirrgica (em razo da alta taxa de
insuficincia renal. Quanto maior o grau do refluxo, maior Meninas infeco, principalmente durante a
gestao).
a chance de escara renal ou de progresso das escaras j
existentes. A infeco urinria e a consequente pielonefrite Tabela 3 - Tratamento cirrgico do refluxo (sem unanimidade)
so consideradas as principais causas de escaras renais no
Infeco recorrente, apesar da anti-
refluxo vesicoureteral.
bioticoterapia. Cirurgia (no antes da
O refluxo intrarrenal diagnosticado por meio da ure-
Malformao (duplicao, ureter ec- idade de 6 meses).
trocistografia, com o aparecimento de contraste no parn-
tpico, divertculo de Hutch).
quima renal. Trabalhos sugerem que, para a formao de
escaras na nefropatia de refluxo, sejam necessrias a pre-
sena de refluxo vesicoureteral, refluxo intrarrenal e in- 9. Resumo
feco. Outros estudos demonstram que a infeco no
fator absoluto na gnese das escaras renais no refluxo ve- Quadro-resumo
sicoureteral. Embora seja controversa, a literatura sugere Incidncia
que o refluxo permanente expe o rim a um grande risco. - Na criana normal, sem infeco, de 0,5 a 1%;
Entretanto, no significa que o achado de refluxo em adul- - Em recm-nascidos, a incidncia a mesma em ambos os sexos,
to assintomtico e sem infeco necessite de tratamento. e, mais tarde, as meninas so 4 vezes mais afetadas que os me-
ninos;
- Em crianas, a associao infeco urinria significativa-
mente alta (de 29 a 50%);
- Em adultos, estudos demonstram cerca de 8% de refluxo vesi-
coureteral quando associado bacteriria;
- O refluxo vesicoureteral familiar sugere uma herana autoss-
mica dominante;
- A principal causa de refluxo vesicoureteral o enfraquecimento
do trgono e de sua musculatura ureteral intravesical contgua
Figura 2 - Diagnstico de refluxo primrio (qualquer fator que altere o mecanismo de preveno natural do
refluxo: ao valvular passiva e contrao muscular ativa).
Etiologia
8. Tratamento a) Fraqueza do trgono (refluxo primrio).
O objetivo do tratamento impedir complicaes b) Infeco urinria.
tardias, como a nefropatia de refluxo. O princpio do trata- c) Ectopia ureteral.
mento baseia-se no conceito de que refluxo, na ausncia de d) Duplicao ureteral completa.
infeco e de obstruo, um fenmeno benigno, embora e) Divertculo paraureteral ou divertculo de Hutch.
f) Hereditariedade.
no esteja completamente descartado que a deteriorao
g) Iatrognicas.
renal progrida mesmo na ausncia de infeco.
Classificao
A teraputica consiste em tratamento clnico medica-
mentoso e tratamento cirrgico aberto e endoscpico. A - Refluxo no alcana a pelve renal;
Grau I
estratgia de tratamento influenciada pela idade do pa- - Varia o grau de dilatao ureteral.
ciente, pelo grau do refluxo, pela posio e tipo de stio e - Refluxo alcana a pelve renal;
pela evoluo clnica. Baseado no fato de que a tendncia Grau II - Sem dilatao do sistema coletor;
natural do refluxo desaparecer ou melhorar com o tem- - Frnice normal.
po, o tratamento clnico visa prevenir a infeco urinria.
- Pequena ou moderada dilatao do ureter, com ou
Recomendam-se aumento de ingesta lquida, esvaziamento sem tortuosidade;
Grau
vesical completo, boa higiene e profilaxia com antibiticos
III - Moderada dilatao do sistema coletor;
por longo perodo, especialmente em pacientes jovens com
baixo grau de refluxo e sem alterao do stio ureteral (bu- - Normal ou mnima deformidade do frnice.

45
UROLO G I A

Classificao
- Moderada dilatao do ureter, com ou sem tortuosidade;
Grau - Moderada dilatao do sistema coletor, com presena
IV de baqueteamento dos clices, porm com manuten-
o das impresses papilares na maioria dos clices.
- Grande dilatao e tortuosidade do ureter (dolicome-
gaureter);
- Dilatao acentuada do sistema coletor;
Grau V
- Impresses papilares no mais visveis na maioria dos
clices;
- Refluxo intraparenquimatoso.
Diagnstico

Diretrizes SBU

46
CAPTULO
8
1. Introduo
As doenas csticas renais compreendem um grupo
heterogneo de distrbios hereditrios ou adquiridos
que se assemelham pela presena de cistos renais uni
ou bilaterais. Os cistos renais so dilataes e/ou ex-
panses progressivas de segmentos tubulares renais
contendo lquido (cloreto e sdio), revestidos por uma
nica camada de clulas epiteliais. Esses cistos podem
comunicar-se ou no com um glomrulo, ducto coletor
ou clice renal.
Os rins que apresentam mltiplos cistos, porm com
uma estrutura renal completa, so denominados policsti-
cos. Quando ocorre uma displasia severa, sem configurao
reniforme e de drenagem calicial, a denominao de rim
multicstico.
As doenas renais csticas so classificadas, mais comu-
mente, como genticas e no genticas:
Tabela 1 - Principais doenas renais csticas
Genticas
- Doena renal policstica autossmica dominante (adulto);
- Doena renal policstica autossmica recessiva (infantil);
- Nefronoftise juvenil medular;
- Nefronoftise juvenil (autossmica recessiva);
- Doena medular cstica (autossmica dominante);
- Nefrose congnita (sndrome nefrtica familiar) autossmica
recessiva;
- Doena glomerulocstica hipoplsica familiar (autossmica do-
minante);
- Doenas multissistmicas (von Hippel-Lindau, esclerose tube-
rosa etc.).
Doenas csticas do rim
Marcelo Jos Sette
No genticas
- Rim multicstico displsico;
- Cisto multilocular benigno;
- Cisto simples;
- Doena renal glomerulocstica espordica;
- Doena renal cstica adquirida;
- Divertculo calicial.
2. Doena renal policstica autossmica
dominante
A - Gentica
A Doena Renal Policstica Autossmica Dominante
(DRPAD) compreende um distrbio sistmico caracterizado
pela formao de cistos em mltiplos rgos e desenvolvi-
mento de anormalidades no sistema cardiovascular. A maio-
ria das mutaes (85% dos casos) acontece no gene PKD1
(Polycystic Kidney Disease 1), localizado no cromossomo
16p13-3. A minoria (15%) acontece no gene PKD2 (Polycystic
Kidney Disease 2), mapeado no cromossomo 4q21-23.
O gene PKD1 codifica a policistina-1, e o PKD2, a poli-
cistina-2, determinando a DRPAD1 e a DRPAD2, respectiva-
mente. Apesar de as 2 alteraes demonstrarem situaes
clnicas semelhantes, demonstrou-se que a DRPAD1 apre-
senta uma forma mais grave da doena, com sobrevidas
renal e do paciente menores, alm de maior propenso a
hipertenso arterial sistmica, infeces do trato urinrio
e hematria.
As policistinas 1 e 2 so protenas de membrana com
ampla distribuio (as 2 interagem numa via comum), que
parecem ser importantes para a manuteno das estruturas
epiteliais e endoteliais maduras.
47
UROLO G I A

B - Manifestaes clnicas
A DRPAD constitui uma das doenas hereditrias huma-
nas mais comuns, cuja prevalncia varia de 1:400 a 1:1.000
habitantes. A doena pode manifestar-se em qualquer ida-
de, porm se apresenta mais comumente entre a 3 e a 4
dcadas de vida. Cerca de metade dos pacientes atinge os
58 anos sem Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT), ao
passo que apenas 23% sobrevivem alm dos 70 anos sem
apresentarem essa evoluo.
A renomegalia pode predominar no quadro clnico, com
distenso, dor ou desconforto abdominal. Por outro lado,
pode ser descoberta de forma incidental ao exame fsico ou
em exames de imagem abdominal.
A nefropatia pode desenvolver um defeito na concen-
Figura 1 - Ultrassom com imagens dos rins com cistos
trao urinria e na excreo de amnia, alm de infec-
o recorrente do trato urinrio e presena de clculos
renais.
A hipertenso est presente em 50% dos casos. A ane-
mia menos proeminente que nas outras doenas renais,
provavelmente pelo fato de a eritropoetina estar preserva-
da. A proteinria tambm menos frequente nesta doena
renal.
As infeces dos cistos ocorrem pelas bactrias comuns
ao trato urinrio e podem levar sepse. Caracterizam-se
por febre, calafrios, dor em flanco e/ou em abdome e leuco-
citose. J a ruptura e a hemorragia dos cistos (espontneas
ou por trauma) caracterizam-se por dor aguda e hematria.
Cerca de 4 a 15% dos pacientes portadores de DRPAD
desenvolvem aneurismas cerebrais (4 a 10 vezes mais do
que na populao geral), o que pode levar a hemorragias e,
eventualmente, morte.
Tabela 2 - Manifestaes extrarrenais mais comuns da DRPAD
Hepticos, pancreticos, em aracnoide, prostticos
Cistos
e vescula seminal.
Hrnias Umbilical, ventral, inguinal.
Prolapso da vlvula mitral, insuficincia artica,
Cardacas
hipertrofia do ventrculo esquerdo.
Aneurismas (intracranianos e de coronrias),
Vasculares dilatao de raiz artica, disseco de artrias
(aorta ascendente, cervicoceflicas e coronrias).

C - Diagnstico
O mtodo de imagem mais comum para o diagnstico
a ecografia renal, porm a tomografia computadorizada
e a ressonncia magntica tm alta sensibilidade e especi-
Figura 2 - Tomografia computadorizada de abdome, demonstran-
ficidade.
do cistos renais bilateralmente
O diagnstico de DRP estabelecido quando so de-
tectados 2 cistos renais (uni ou bilaterais) em indivduos
com menos de 30 anos ou quando so encontrados 2 cistos D - Preveno e tratamento
renais em cada rim em indivduos entre 30 e 59 anos, ou
quando so observados 4 cistos renais bilateralmente em No existe tratamento especfico para portadores de
indivduos acima de 60 anos. A histria familiar compat- DRP, somente monitorizao e tratamento das complica-
vel com DRPAD em 60% dos casos. es.

48

A hipertenso arterial acelera o declnio da funo re-
nal, portanto a utilizao de anti-hipertensivo (inibidores
da enzima conversora de angiotensina) importante para
o controle da doena.
O tratamento e a preveno da infeco e da litase so
os mesmos da populao geral. J o tratamento ideal da
infeco dos cistos (renais e hepticos) deve ser feito com
antimicrobianos lipoflicos, que tm capacidade de pene-
trar nos cistos (ciprofloxacino, trimetoprima, clindamicina
e vancomicina). Puno do cisto com drenagem do material
purulento e at nefrectomia podem ser necessrias em ca-
sos com m resposta antibioticoterapia.
A ruptura e a hemorragia dos cistos so, geralmente, tra-
tadas de modo conservador (repouso e analgsicos). A as-
pirao dos cistos com esclerose utilizando substncias es-
clerosantes pode ser utilizada em alguns casos. Raramente,
a nefrectomia indicada antes do incio da Doena Renal
Policstica Terminal (DRPT).
Figura 3 - Tomografia computadorizada de abdome demonstran-
do cistos renais mltiplos
DOENAS CSTICAS DO RIM
UROLOGIA
Figura 4 - Tomografia computadorizada de abdome com cistos renais
E - Prognstico
Cerca de metade dos portadores de DRPAD desenvolve
IRCT em torno dos 60 anos. A progresso parece ser maior
entre os homens sem controle da hipertenso arterial, ida-
de precoce no diagnstico e mutaes no DRPAD1. Cerca de
5% de todos os portadores de DRPAD morrem por ruptura
de aneurisma cerebral. A sobrevida mdia de 55 e 65 anos
para aqueles com mutaes do DRPAD1 e DRPAD2, respec-
tivamente.
O mdico deve informar os familiares sobre a nature-
za gentica da doena e os benefcios do aconselhamento
para os que apresentem risco de desenvolv-la.
O screening pr-sintomtico deve ser recomendado so-
mente a familiares com indicao clnica (hipertenso arte-
rial precoce, histria familiar de aneurisma intracraniano,
prtica de esportes fsicos de contato e avaliao de risco
de um futuro filho).
3. Doena renal policstica autossmica
recessiva
A - Epidemiologia
A Doena Renal Policstica Autossmica Recessiva
(DRPAR) leva a IRCT precoce, insuficincia pulmonar e fi-
broses heptica e pancretica. Acomete 1:20.000 nascidos
vivos.
49
UROLO G I A
B - Gentica
A DRPAR est associada a mutaes do gene PKHD1, lo-
calizado no cromossomo 6, que codifica a protena chamada
poliductina. A mutao nesse gene produz alteraes na fun-
o ciliar, acometendo rim, fgado, pulmo e pncreas, alm
de desenvolver as respectivas complicaes j descritas.
C - Manifestaes clnicas
Cistos renais bilaterais, simtricos e com aumento do
volume renal, ocorrem geralmente entre a fase pr-natal
e o 1 ano de vida. Podem, tambm, ser encontrados na
fase adulta (menos frequentes e com quadro clnico mais
brando). Essas alteraes levam a poliria, enurese, hipo-
natremia e acidose metablica hiperclormica, podendo
chegar a IRCT.
O oligodrmnio pode estar presente, e presume-se que
essa seja a causa da hipoplasia pulmonar grave, respons-
vel pela maior parte das mortes no 1 ano de vida (30% dos
neonatos). O fentipo de Potter pode estar presente nesses
casos (hipoplasia pulmonar, anomalias faciais e deformida-
de de coluna e de membros). Os pacientes que sobrevivem
a essa fase tero 50% de chance de desenvolver IRCT na 1
dcada de vida.
A fibrose heptica leva hipertenso portal e suas com-
plicaes (varizes esofgicas e hepatoesplenomegalia), e a
fibrose pancretica mais rara.
Os portadores de DRPAR desenvolvem hipertenso ar-
terial sistmica (contribuindo para a falncia renal). Outras
complicaes conhecidas so infeces, ruptura de cistos e,
raramente, hematria.
D - Diagnstico
O diagnstico baseia-se nas apresentaes clnica e ra-
diolgica (ultrassom ou tomografia computadorizada) de rins
policsticos e fibrose heptica, com demonstrao negativa
nos pais com mais de 30 anos (para diferenciar de DRPAD).
E - Tratamento e prognstico
O tratamento visa detectar e manejar precocemente
as complicaes da hipertenso arterial sistmica (uso de
inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloque-
adores do canal de clcio). A IRCT deve ser tratada com di-
lise regular e, se possvel, com transplante renal. impor-
tante realizar tratamento adequado das infeces urinrias.
A hipertenso portal pode exigir uma derivao por-
tossistmica ou transplante heptico. E os pacientes aco-
metidos de DRPAR tm sua maior mortalidade no 1 ano
de vida. Aps esse perodo, a sobrevida aumenta para 50 a
80% at 15 anos.
4. Doena renal cstica adquirida
A Doena Renal Cstica Adquirida (DRCA) est relacio-
nada, comumente, aos portadores de IRC em dilise crni-
50
ca. Seu diagnstico feito com o surgimento de 3 a 5 cis-
tos em cada rim, agrupados e com at 3cm de dimetro.
O rim possui tamanho normal ou reduzido, com contornos
regulares.
As manifestaes clnicas so sangramento intracisto,
dor, macro-hematria e hematoma retroperitoneal. O car-
cinoma de clulas renais est presente em 4 a 7% dos pa-
cientes.
5. Nefronoftise e doena medular cstica
As nefronoftises (NF) so doenas autossmicas recessi-
vas heterogneas causadas por mutaes em pelo menos 4
genes: NPHP1 (cromossomo 2q13) e NPHP4 (cromossomo
1p36), que causam NF juvenil e codificam a nefrocistina 1 e
4, respectivamente. A NPHP2 (9q22) causa NF infantil, e a
NPHP3 (3q22), NF na adolescncia. A sndrome de Snior-
Loken (NF e retinite pigmentosa) foi descrita nos pacientes
com mutaes em NPHP 1,3 e 4.
A Doena Medular Cstica (DMC) engloba 3 doenas
de herana autossmica dominante: tipo 1 (DCM1, em
cromossomo 1q21), tipo 2 (DCM2) e Nefropatia Familiar
Hiperuricmica Juvenil (NFHJ), ambas locadas no cromosso-
mo 16p11-13, com mutao no gene UMOD (codifica a uro-
modulina).
A NF e a DMC so caracterizadas por rins reduzidos e
endurecidos com vrios cistos de paredes finas localizados
na juno corticomedular. Histologicamente, apresentam
atrofia tubular e fibrose intersticial difusa. O diagnstico
realizado por histria familiar e ultrassom ou tomografia
computadorizada.
O tratamento consiste em controle da hipertenso arterial
e correo de distrbios hidroeletrolticos (hiponatremia). A
IRCT tratada por dilise crnica e transplante renal.
6. Rim espongiomedular
Caracteriza-se por dilataes internas congenitamen-
te adquiridas dos ductos coletores papilares e medulares,
alm de hipercalciria. O diagnstico radiolgico, com a
apresentao de estriaes radiais ou colees csticas de
contraste nas papilas renais na urografia excretora.
A nefrolitase a complicao mais importante dessa
doena, e infeces e hematria tambm podem estar pre-
sentes.
7. Esclerose tuberosa
uma doena sistmica de herana autossmica do-
minante, com incidncia de 1:10.000, caracterizada pela
presena de hamartomas. As mutaes esto presentes em
2 genes: TSC1 (cromossomo 9q34) e TSC2 (16p13). Esses
genes so supressores tumorais, que produzem, respectiva-
mente, a hamartina e a tuberina.
Clinicamente, so observados angiofibromas cutneos,
mculas hipocrmicas e hamartomas no sistema nervoso

central (podem estar associados a crises convulsivas e ao
retardo mental).
Metade dos portadores de esclerose tuberosa apresen-
ta angiomiolipomas renais (tumores benignos compostos
por vasos e tecido muscular e adiposo). Os cistos renais es-
to presentes em 30% dos casos.
O tratamento especfico est direcionado aos casos em
que os hamartomas causam sintomas. Quando h evoluo
para IRC, necessrio o transplante renal.
8. Doena de von Hippel-Lindau
uma doena sistmica de herana autossmica domi-
nante, com incidncia de 1:36.000 a 1:53.000, caracteriza-
da por tumores benignos e malignos em diversos rgos. A
doena resultado da mutao no gene supressor tumoral
VHL, localizado no cromossomo 3p25-26.
A manifestao clnica mais comum a presena de
hemangioblastomas no cerebelo, na medula e na medula
oblonga. Carcinoma de clulas renais e cistos renais (tama-
nho e nmero varivel) esto presentes em cerca de 60%
dos portadores de von Hippel-Lindau.
Figura 5 - Tomografias computadorizadas de abdome
Exames de imagem peridicos auxiliam na deteco de
neoplasias mais precocemente.
DOENAS CSTICAS DO RIM
9. Cisto renal simples
O Cisto Simples (CS) aumenta a sua frequncia com a
idade, sendo de 33% aps os 60 anos. Os cistos costumam
ser solitrios, porm podem ser mltiplos e/ou bilaterais.
UROLOGIA
Variam de tamanho, podendo ter de 1cm a mais de 10cm
de dimetro. A parede do cisto composta por epitlio
cuboide e paredes finas sem elementos renais no seu in-
terior.
Os CS podem evoluir com dor ou somente como uma
massa abdominal, at mesmo hematria (por ruptura).
Os CS assintomticos devem somente ser observados.
Quando o cisto causa obstruo pielocalicial ou hiperten-
so, pode-se considerar o tratamento cirrgico. A retirada
da parede do cisto (marsupializao) ou a puno percu-
tnea do cisto com aspirao do contedo e posterior in-
jeo de substncia esclerosante so as opes mais co-
muns.
A presena de neoplasia (20%), concomitantemente
a cistos renais, aumentou o interesse em diagnosticar os
cistos e em, eventualmente, trat-los com maior precoci-
dade.
Em 1986, Bosniak dividiu os cistos renais simples em 4
categorias (conforme o aspecto radiolgico) para melho-
rar o seu controle.
Figura 6 - TC de abdome evidenciando cisto simples mesorrenal:
(A) com contraste e (B) sem contraste
51
UROLO G I A

Figura 9 - TCs de abdome com contraste, evidenciando tipo IIF:

septos ou paredes finas no mensurveis por contraste so iden-
tificados, margens bem definidas, contedo intracstico que no
contrasta. Leses com alta probabilidade de serem benignas, mas
que exigem acompanhamento mais prximo
Figura 7 - TC de abdome, evidenciando tipo I: cisto simples e benigno
com interior lquido sem debris, paredes finas e margem bem definida:
o tratamento conservador: (A) sem contraste e (B) com contraste

Figura 10 - TC de abdome, evidenciando tipo III: leses mais complica-

Figura 8 - TCs de abdome com contraste, evidenciando tipo II: le- das, que apresentam calcificaes mais extensas, paredes mais espes-
ses csticas benignas pouco complicadas, como discreta septa- sas e septaes mais frequentes, sugerindo serem multiloculares ou
o, pequenas calcificaes, alta densidade no seu interior: esses infeco crnica: o tratamento cirrgico deve ser questionado consi-
casos no requerero cirurgias derando cada caso (A) com contraste e (B) sem contraste

52
 DOENAS CSTICAS DO RIM

UROLOGIA
Figura 11 - TCs de abdome, evidenciando tipo IV: tumores csticos malignos com indicao de tratamento cirrgico

10. Resumo
Quadro-resumo
Histria Idade de dos Causa
Doena Frequncia Produto gnico Outras manifestaes
familiar incio rins de IRT
Cistos hepticos, aneurismas cerebrais, hi-
1:400 a Policistina 1
DRPAD Sim (AD) 20 a 30 anos Sim Sim pertenso, prolapso vlvula mitral, clculos
1:1.000 (85%) e 2 (15%)
renais, ITU
1:6.000 a 1 ano de Fibrose heptica, hipoplasia pulmonar, hi-
DRPAR Sim (AR) Poliductina Sim Sim
1:10.000 vida pertenso
Infncia/
NF Sim (AR) 1:80.000 Nefrocistina No Sim Anomalia na retina, no osso e no cerebelo
adolescncia
DMC Sim (AD) Rara Uromodulina Adulta No Sim Hipertenso
1:5.000 a
REM No - 30 anos No No Hipercalciria, clculos renais
1:20.000
Hamartina
Ca de clulas renais, angiomiolipomas, con-
ET Sim (AD) 1:10.000 (TSC1) e tuberi- Infncia Raro Raro
vulses, hipertenso
na (TSC2)

VHL Sim (AD) 1:40.000 Protena VHL 20 anos Raro Raro Ca de clulas renais, feocromocitoma

90% dos pa- 8 anos aps

DRCA No - Raro No Nenhuma
cientes IRC IRC
33% aps 60
CS No - Adulto No No Nenhuma
anos
DRPAD = Doena Renal Policstica Autossmica Dominante; AD = Autossmica Dominante; DRPAR = Doena Renal Policstica Autossmica
Recessiva; AR = Autossmica Recessiva; NF = nefronoftise; DMC = Doena Medular Cstica; ET = Esclerose Tuberosa; VHL = sndrome de
von Hippel-Lindau; DRCA = Doena Renal Cstica Adquirida; CS = Cisto Simples.

53
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

9
Abscesso renal

Roberto Gomes Junqueira

1. Abscesso renal cortical (carbnculo coletor. A hemocultura comumente negativa, podendo ter
hiperglicemia e glicosria frequentes.
renal) c) Estudo de imagem: a tomografia computadorizada,
com ou sem contraste, o exame mais preciso para o diag-
A - Definio nstico do abscesso renal. O ultrassom tambm pode ser
O abscesso renal cortical resulta da disseminao hema- til; porm, em fase inicial da leso, pode confundir com
tognica de bactria proveniente de infeco cutnea ou in- outras leses (neoplasias).
travascular, na maioria dos casos.
D - Tratamento
B - Etiologia e patogenia O uso de antibioticoterapia em abscessos renais por
Fatores predisponentes como diabetes, uso de drogas e Staphylococcus aureus, muitas vezes, pode ser eficaz e re-
hemodilise associada infeco cutnea favorecem o apa- presentar a nica forma de tratamento. A drenagem cirrgi-
recimento do abscesso. ca ainda a base do tratamento por via percutnea guiada
O abscesso renal cortical resulta em 90% dos casos pelo por ultrassom, tomografia ou cirurgia aberta. Recomenda-
Staphylococcus aureus e raramente causado por infeco se iniciar o tratamento parenteral com antibiticos e, se no
ascendente. houver resposta clnica favorvel em 48 horas, drenagem
A infeco no rim possivelmente resulta da bacteremia cirrgica, pois se suspeita de um patgeno resistente ou
estafiloccica, que promove mltiplos microabscessos que abscesso perinefrtico.
coalescem, resultando no abscesso do parnquima renal,
que usualmente solitrio e unilateral com predomnio do 2. Abscessos renais corticomedulares
rim direito. Esses abscessos podem romper a cpsula renal,
formando um abscesso perinefrtico.
A - Definio
C - Achados clnicos So o tipo mais comum de abscesso renal e resultam,
mais frequentemente, de infeco ascendente do trato uri-
a) Sinais e sintomas: apresentao tpica de calafrios,
nrio. Afetam igualmente os sexos masculino e feminino.
febre, dor em flanco ou abdominal, com irradiao para a
regio inguinal ou para a perna, principalmente quando a
B - Etiologia e patogenia
infeco acomete a pelve. Sintomas urinrios podem no
aparecer nos estgios iniciais da doena, pois ainda no h Ao contrrio dos abscessos corticais, causados pelo
comunicao do carbnculo com o sistema coletor. Staphylococcus aureus, os abscessos corticomedulares
b) Achados laboratoriais: leucocitose com desvio para a so causados, com maior frequncia, por bactrias corali-
esquerda. O exame de urina e a cultura podem ser normais formes, como Escherichia coli, Klebsiella e Proteus. H fa-
quando no h comunicao entre o abscesso e o sistema tores predisponentes que incluem uropatia obstrutiva, do-

54
 ABSCESSO RENAL

ena calculosa, refluxo vesicoureteral, bexiga neurognica

e diabetes. A infeco renal resulta da ascenso via papila
renal e medula, com progresso para tecido corticomedular
e supurao, podendo evoluir para abscesso perinefrtico.

C - Achados clnicos
a) Sinais e sintomas: os achados clnicos so inespecfi-
cos e semelhantes aos do carbnculo renal, porm os sinto-
mas urinrios so mais habituais.
b) Achados laboratoriais: so, tambm, semelhantes
aos achados no carbnculo renal, porm se diferenciam
por apresentarem exames de urina alterados e uroculturas
positivas. Tambm nessa doena, as hemoculturas so, em
maior frequncia, positivas em relao ao carbnculo renal.
c) Estudos de imagem: o ultrassom e a tomografia com-
putadorizada so os exames de maior confiabilidade para o
diagnstico.
D - Tratamento
O tratamento depende da localizao, do tamanho do
abscesso e do estado geral do paciente. Tanto o carbnculo
renal quanto o abscesso corticomedular podem, algumas
vezes, ser tratados clinicamente com antibiticos, sem a
necessidade de drenagem. Esta pode ser necessria, sendo
por via percutnea ou aberta. Em casos mais graves, pode
ser necessria a nefrectomia.
3. Abscesso perinefrtico
A - Definio
O abscesso perinefrtico pode ser definido como uma
coleo de material purulento nos tecidos ao redor do rim,
ou seja, entre a cpsula renal e a bainha perirrenal (cpsula
de Gerota).
UROLOGIA
Figura 1 - Abscesso perirrenal: exteriorizao na regio lombar
esquerda
C - Achados clnicos
a) Sinais e sintomas: habitualmente, trata-se de uma
doena de carter insidioso, com clnica confusa, podendo
ser difcil o diagnstico precoce. O paciente, em geral, pro-
cura o servio mdico de 2 a 3 semanas aps o incio dos
sintomas.
Pode-se obter uma histria de infeces urinrias recor-
rentes ou prolongadas. No tipo estafiloccico, quase sem-
pre h uma histria de infeco da pele prvia aos sintomas.
Febre (sinal universal), dor lombar, sinais de prostrao,
escoliose de coluna com concavidade para o lado compro-
metido devido ao espasmo do msculo psoas, perna fletida
sobre o abdome, sinais de massa na regio lombar, com a
possibilidade de calor e hiperemia.
b) Exames laboratoriais: leucocitose de moderada a
grave, desvio esquerda e anemia so achados de hemo-
grama. A cultura de urina pode ser normal em cerca de 40%
dos casos, e a urinlise, apresentar-se normal em cerca de
30% dos casos ou apresentar piria e proteinria.

B - Etiologia e patogenia c) Estudo de imagem

Cerca de 75% dos abscessos perinefrticos so resul-

- Radiolgico: raio x de trax pode demonstrar hemidia-
fragma elevado ou fixo, derrame pleural, abscesso pul-
tado de ruptura de abscessos corticomedulares para o
monar, infiltrado ou atelectasia do lobo inferior;
espao perirrenal. Assim, os micro-organismos infectan-
tes so os mesmos que causam abscessos intrarrenais:
- Raio x simples de abdome: pode demonstrar massa
em flanco, apagamento de psoas e renal, escoliose da
Staphylococcus (abscesso cortical), bactrias Gram negati-
coluna;
vas como Escherichia coli, Klebsiella e Proteus.
Embora a maior parte dos abscessos seja de origem re-
- Urografia excretora: deslocamento lateral do polo do
rim ou parte dele pelo abscesso, retardo de excreo
nal, outras causas podem levar a um abscesso perirrenal,
do contraste, sinais de calculose e hidronefrose;
como micobactria, bactrias anaerbias obrigatrias e
fungos (Candida). Em cerca de 25%, as culturas desenvol- - Tomografia computadorizada e ultrassom: so os me-
vem vrias bactrias diferentes no mesmo material que lhores exames para diagnstico e avaliao da exten-
so da doena.
enviado para exame.
Em geral, o abscesso restringe-se fscia de Gerota,
mas pode expandir-se amplamente pelo retroperitnio, in-
D - Tratamento
clusive com sinais de flogose na regio lombar, hoje mais O tratamento envolve a combinao de antibioticotera-
raramente (Figura 1). pia com manejo cirrgico. A mortalidade est diretamente

55
UROLO G I A
associada a retardo de diagnstico e tratamento adequado.
A drenagem do abscesso via cirurgia aberta ou percutnea
indicada, alm de nefrectomia, caso seja necessrio.
4. Resumo
Quadro-resumo
Abscesso renal cortical (carbnculo renal)
- O abscesso renal cortical resulta da disseminao hematognica
de bactria proveniente de infeco cutnea ou intravascular;
- 90% dos casos pelo Staphylococcus aureus, raramente causado
por infeco ascendente;
- Mltiplos microabscessos que coalescem, resultando no absces-
so do parnquima renal, que usualmente solitrio e unilateral
com predomnio do rim direito. Esses abscessos podem romper
a cpsula renal, formando um abscesso perinefrtico;
- Achados clnicos:
Sinais e sintomas: calafrios, febre, dor em flanco ou abdominal.
Sintomas urinrios podem no aparecer nos estgios iniciais da
doena, pois ainda no h comunicao do carbnculo com o
sistema coletor;
Achados laboratoriais: leucocitose com desvio para a esquer-
da, e o exame de urina e a cultura podem ser normais quando
no h comunicao entre o abscesso e o sistema coletor. A he-
mocultura comumente negativa, podendo ter hiperglicemia
e glicosria frequentes;
Estudo de imagem: a tomografia computadorizada, com ou sem
contraste, o exame mais importante para o diagnstico do abs-
cesso renal. O ultrassom tambm pode ser til, porm, em fase
inicial da leso, pode confundir com outras leses (neoplasias).
- Tratamento:
Antibioticoterapia em abscessos renais por Staphylococcus au-
reus, muitas vezes, pode ser eficaz e representar a nica forma
de tratamento;
Recomenda-se iniciar o tratamento parenteral com antibiticos
e, se no houver resposta clnica favorvel em 48 horas, drena-
gem cirrgica, pois se suspeita de um patgeno resistente ou
abscesso perinefrtico.
Abscessos corticomedulares
- Tipos mais comuns de abscesso renal;
- Resultam, mais frequentemente, de infeco ascendente do
trato urinrio;
- Afetam igualmente os sexos masculino e feminino;
- Etiologia: maior frequncia, por bactrias coraliformes, como
Escherichia coli, Klebsiella e Proteus;
- Fatores predisponentes: uropatia obstrutiva, doena calculosa,
refluxo vesicoureteral, bexiga neurognica e diabetes;
- A infeco renal resulta da ascenso via papila renal e medula,
com progresso para tecido corticomedular e supurao, po-
dendo evoluir para abscesso perinefrtico;
- Sinais e sintomas: so inespecficos e semelhantes aos do carbncu-
lo renal, porm os sintomas urinrios so mais frequentes;
- Achados laboratoriais: semelhantes aos achados no carbnculo
renal, porm se diferenciam por apresentarem exames de urina
alterados e uroculturas positivas. Hemoculturas so, em maior
frequncia, positivas em relao ao carbnculo renal;
56
Abscessos corticomedulares
- Estudos de imagem: ultrassom e tomografia computadorizada;
- Tratamento:
Podem ser tratados clinicamente com antibiticos, sem a necessi-
dade de drenagem;
A drenagem pode ser necessria, por via percutnea ou aberta;
Em casos mais graves, pode ser necessria a nefrectomia.
Abscesso perinefrtico
- 75% dos abscessos perinefrticos so resultado de ruptura de abs-
cessos corticomedulares para o espao perirrenal;
- Os micro-organismos infectantes so os mesmos que causam abs-
cessos intrarrenais: Staphylococcus (abscesso cortical), bactrias
Gram negativas como Escherichia coli, Klebsiella e Proteus;
- Outras causas: micobactria, bactrias anaerbias obrigatrias e
fungos (Candida). Em cerca de 25%, as culturas desenvolvem v-
rias bactrias diferentes no mesmo material que enviado para
exame;
- Em geral, o abscesso restringe-se fscia de Gerota, mas pode ex-
pandir-se amplamente pelo retroperitnio inclusive com sinais de
flogose na regio lombar, hoje mais raramente;
- Coleo de material purulento nos tecidos ao redor do rim, entre a
cpsula renal e a bainha perirrenal (cpsula de Gerota).
- Sinais e sintomas: carter insidioso, com clnica confusa, poden-
do ser difcil o diagnstico precoce. O paciente, em geral, procu-
ra o servio mdico 2 a 3 semanas aps o incio dos sintomas.
Pode-se obter uma histria de infeces urinrias recorrentes ou
prolongadas. No tipo estafiloccico, quase sempre h uma hist-
ria de infeco da pele prvia aos sintomas. Febre (sinal univer-
sal), dor lombar, sinais de prostrao, escoliose de coluna com
concavidade para o lado comprometido devido ao espasmo do
msculo psoas, perna fletida sobre o abdome, sinais de massa
na regio lombar, com a possibilidade de calor e hiperemia.
- Exames laboratoriais: leucocitose de moderada a grave, desvio
esquerda e anemia so achados de hemograma. A cultura de
urina pode ser normal em cerca de 40% dos casos, e a urinlise,
apresentar-se normal em cerca de 30% dos casos ou apresen-
tar piria e proteinria;
- Estudo de imagem:
Radiolgico: raio x de trax pode demonstrar hemidiafragma
elevado ou fixo, derrame pleural, abscesso pulmonar, infiltrado
ou atelectasia do lobo inferior;
Raio x simples de abdome: pode demonstrar massa em flanco, apa-
gamento de psoas e renal, escoliose da coluna;
Urografia excretora: deslocamento lateral do polo do rim ou
parte dele pelo abscesso, retardo de excreo do contraste, si-
nais de calculose e hidronefrose;
Tomografia computadorizada e ultrassom: so os melhores exa-
mes para diagnstico e avaliao da extenso da doena.
- Tratamento:
Combinao de antibioticoterapia com manejo cirrgico;
A mortalidade est diretamente associada a retardo de diagns-
tico e tratamento adequado;
A drenagem do abscesso via cirurgia aberta ou percutnea
indicada, alm de nefrectomia, caso seja necessria.
CAPTULO
10
1. Introduo
O rim pode ser acometido de neoplasia proveniente do
tecido parenquimatoso ou do sistema excretor. O cncer
renal parenquimatoso se origina no epitlio renal e cor-
responde a 85% das neoplasias que acometem este rgo,
denominada carcinoma de clulas renais. No Brasil, a inci-
dncia de 7 a 10 casos por 100.000 habitantes/ano nas
reas mais industrializadas. Homens apresentam o dobro
da incidncia das mulheres, e a frequncia maior na 7 e
na 8 dcadas de vida.
Tabela 1 - Principais fatores de risco para o cncer renal
- Tabagismo;
- Hipertenso arterial sistmica;
- Obesidade;
- Uso crnico de diurticos tiazdicos e furosemida;
- Exposio a asbesto e derivados de petrleo;
- Doena renal cstica adquirida em pacientes com insuficincia
renal crnica em hemodilise;
- Predisposio gentica a partir de algumas sndromes, como
von Hippel-Lindau.
2. Apresentao clnica e diagnstico
Na fase inicial, os tumores renais so frequentemente
assintomticos. Atualmente, mais de 50% dos tumores so
achados incidentais de exames de imagem. Entretanto, ain-
da um nmero significativo das leses descoberto somen-
te nas fases mais avanadas.
A trade clssica da apresentao clnica do tumor renal
composta por hematria, massa palpvel e dor em flanco,
porm atualmente essa apresentao cada vez mais rara.
Hematria, o sinal clnico mais comum, ocorre em at 60%
Cncer renal
Ernesto Reggio
dos casos. Podem tambm ocorrer febre, fadiga, perda de
peso, sudorese noturna e hipertenso.
O tumor renal pode se apresentar associado a diversas
sndromes paraneoplsicas, como eritrocitose, hipercalce-
mia, hipertenso por produo aumentada de renina e in-
suficincia heptica aguda reversvel aps tratamento (sn-
drome de Stauer).
A evoluo dos mtodos de imagem alterou radicalmen-
te o diagnstico e o tratamento do tumor renal, pois cada
vez mais as leses so diagnosticadas em fase precoce. No
passado, o principal exame de diagnstico era a urografia
excretora, com sensibilidade e especificidade baixas para
tumores na fase inicial. O emprego da ultrassonografia em
diversas especialidades aumentou o diagnstico de leses
renais slidas assintomticas; 2/3 das leses localizadas so
identificados em exames rotineiros de ultrassonografia.
Vale lembrar que as leses tumorais renais nem sempre
so malignas, existindo uma grande variedade de leses cs-
ticas e mesmo slidas benignas. Na Tabela 2, esto descri-
tos os principais tumores renais, sendo inclusas, tambm,
leses benignas, cujo tratamento diferente do tratamento
do cncer renal, visto que na maioria dos casos a conduta
mais adequada compreende a observao e o acompanha-
mento peridico com exames de imagem. Apenas quando
estas leses atingem maiores dimenses e provocam sinto-
mas ou, no caso dos angiomiolipomas, pelo risco de sangra-
mento, h necessidade de interveno.
Tabela 2 - Classificao dos tumores renais
Benignos
- Cistos simples;
- Adenoma;
- Oncocitoma;
57
UROLO G I A

Benignos Tabela 3 - Tipo celular, prevalncia e agressividade

- Angiomiolipoma; Tipo de clula Prevalncia Agressividade
- Pielonefrite xantogranulomatosa. Clulas claras 75% ++++
Malignos Papilar 15% +++
- Carcinoma de clulas renais; Clulas cromfobas 5% +
- Sarcoma; Ducto coletor 2% +++++
- Carcinoma de urotlio (clulas transicionais);
O estadiamento do cncer de rim, proposto em 1960 por
- Tumor de Wilms. Robson, foi utilizado por vrios anos (Figura 2). Entretanto,
por uma avaliao equivocada da importncia do acome-
O exame de escolha para a avaliao de leses renais timento venoso na evoluo da doena, esse sistema de
slidas a tomografia computadorizada do abdome (Figura estadiamento foi suplantado pelo sistema TNM (Tabela 4
1), que permite avaliar as dimenses da leso renal, pro- e Figura 3).
gramar resseces parciais em leses pequenas e distantes
do hilo renal, avaliar o acometimento de rgos adjacen- Tabela 4 - Estadiamento TNM para cncer renal
tes, como fgado, clon, alm do acometimento linfonodal. T1 Tumor <7cm confinado cpsula renal
Trombo venoso neoplsico comum em leses mais avan- T1a Tumor 4cm
adas, e, nesses casos, a tomografia convencional pode no T1b Tumor entre 4 e 7cm
fornecer dados suficientes. Atualmente, as reconstrues T2 Tumor 7cm confinado cpsula renal
em 3 dimenses e as tomografias multislice permitem um
T3a Tumor com extenso aos tecidos perirrenais ou adrenal
melhor estudo das leses com trombo neoplsico, porm ipsilateral, porm limitado fscia de Gerota
a ressonncia nuclear magntica continua a ser o melhor
T3b Invaso da veia renal ou invaso da veia cava inferior (in-
exame para avaliao venosa. fradiafragmtica)
T3c Invaso da veia cava inferior (supradiafragmtica)
N Envolvimento linfonodal
Nx Linfonodos no podem ser avaliados
N0 Sem metstase em linfonodo regional
N1 Linfonodo isolado regional
N2 Linfonodo em mais de 1 linfonodo regional
Envolvimento venoso e linfonodal
T4 Extenso alm da fscia de Gerota (exceto adrenal ipsila-
teral)

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome demonstran-

do leso slida com captao heterognea de contraste pelo rim
esquerdo (seta), imagem caracterstica da neoplasia renal

Os exames de imagem contm elevada acurcia no diag-

nstico dos tumores renais, de modo que, perante o achado
de tumores renais slidos tomografia computadorizada
abdominal, no h indicao de avaliao histolgica pr-
-operatria por bipsia com agulha, por exemplo, devido
alta sensibilidade e especificidade do exame de imagem
para diagnstico de neoplasia renal.
O carcinoma de clulas renais o tipo histolgico mais
habitual em adultos e apresenta diversos tipos celulares,
com comportamento biolgico e agressividade heterog-
neas, como descrito na Tabela 3. Figura 2 - Estadiamento de Robson

58

Figura 3 - Estadios no rgo acometido
3. Tratamento
O cncer renal responde mal ao tratamento com radio-
terapia e quimioterapia, tornando o nico tratamento efe-
tivo a extirpao cirrgica da leso. A nefrectomia radical,
que consiste na remoo do rgo e de tecidos perirrenais
envolvidos pela fscia de Gerota, o tratamento mais fre-
quentemente realizado. A remoo obrigatria da glndula
suprarrenal em todos os casos ainda um tema controver-
so, assim como a linfadenectomia. A 1 padronizao da
nefrectomia radical foi, como o estadiamento, realizada por
Robson em 1963 (Figura 4), tendo popularizado a tcnica
em virtude da melhoria dos resultados.
Figura 4 - Nefrectomia radical padronizada por Robson em 1963
O acesso ao rim pode ser realizado por laparotomia e
lombotomia, e por via laparoscpica, com resultados ci-
rrgicos semelhantes; o acesso toracoabdominal descri-
to para grandes massas tumorais, uma vez que permite a
abordagem mais segura dos grandes vasos. O tratamento
por via laparoscpica considerado o padro-ouro, com
menor morbidade e resultados oncolgicos iguais ou at
mesmo superiores em algumas sries (Figura 5).
CNCER RENAL
UROLOGIA
Figura 5 - (A) Leso slida com componente cstico associado e (B)
produto da nefrectomia radical laparoscpica
As resseces apenas da leso, pela nefrectomia parcial,
tm ganhado espao nos ltimos anos. Inicialmente, foram
realizadas em portadores de tumores renais bilaterais, tu-
mores em rim nico e em pacientes com funo renal lim-
trofe, a fim de preservar o mximo de tecido renal. Todavia,
tumores menores que 4cm, localizados nas extremidades
do rim, so frequentemente tratados por nefrectomia par-
cial com resultados satisfatrios. O procedimento reali-
zado com clampeamento do pedculo renal para controle
do sangramento, resseco da leso com margem de segu-
rana e sutura da via excretora e controle hemosttico dos
pequenos vasos. Atualmente, pela evoluo dos equipa-
mentos em cirurgia minimamente invasiva, a nefrectomia
parcial laparoscpica apresenta resultados idnticos aos da
cirurgia convencional, tendo sido empregada nos centros
mais avanados cotidianamente.
59
UROLO G I A

Figura 6 - Leso em polo inferior com dimenses e localizao que

permitem nefrectomia parcial

Figura 9 - Controle tomogrfico da posio da agulha, j dentro do

tumor renal, para realizao da ablao

4. Resumo
Quadro-resumo
- Hematria, dor, tumor (trade clssica),
Diagnstico atualmente muitos por achado em exames
de imagem.
Figura 7 - Tcnica da nefrectomia parcial Tipo histolgico - Carcinoma de clulas claras.
A ablao de tumores renais por diferentes formas de Estadiamento - Tomografia de abdome, raio x de trax.
energia tem sido amplamente estudada. Crioterapia e ra- - Nefrectomia radical;
diofrequncia so as principais fontes de energia utilizadas Tratamento - Nefrectomia parcial para leses pequenas;
e tm, como grande vantagem, a preservao de tecido re- - Quimioterapia para doena metasttica.
nal (Figuras 8 e 9).
Novas formas de quimioterapia recentemente foram
introduzidas com bons resultados iniciais, como o sunitini-
be. Pacientes com doena avanada e metasttica evoluem
com melhora dos sintomas e regresso parcial das leses.
Pesquisas com imunoterapia, interferon e interleucinas tm
sido desenvolvidas com o objetivo de tratar tumores me-
tastticos.

Figura 8 - Planejamento em tomografia computadorizada para

puno renal e ablao

60
CAPTULO

11
Imagens em Urologia

Marcelo Jos Sette

1. Introduo - Imagem contemplando todo o abdome do paciente

Os mtodos de imagem so cada vez mais importantes
para a elucidao diagnstica de inmeras doenas. Obser-
vamos que a melhoria desses mtodos tem corroborado
com o diagnstico e o tratamento da maioria das doenas
do trato geniturinrio.
Vamos dividir os mtodos diagnsticos em radiologia
convencional, ultrassonografia, tomografia computadoriza-
da, ressonncia magntica e medicina nuclear.
(panormica);
- Imagem localizada das lojas renais com maior penetrao
do raio x para ter maior visibilizao das unidades renais;
- Imagem localizada, na regio da bexiga.
Este mtodo procura avaliar a presena de calcificaes
patolgicas urinrias, gastroenterolgicas, esquelticas ou
eventual corpo estranho.

2. Radiologia
Os raios x so absorvidos pelo corpo humano de forma
irregular, dependendo da estrutura que atravessam. Por
esse motivo, observamos variaes entre a parte ssea
(atenuam os raios com maior intensidade) e o gs den-
tro das alas intestinais (atenuam menos). Essas variaes
so observadas no exame de raio x pela intensidade da
cor cinza (mais claro, estruturas slidas, e mais escuro,
estruturas lquidas e, por ltimo, as gasosas). A limitao
do mtodo est relacionada nitidez do rgo em estudo
(comparado a exames mais modernos) e tambm ao fato
de demonstrar imagens bidimensionais de estruturas tri- Figura 1 - (A) Raio x simples de clculo renal bilateral; (B) clculo
dimensionais. no ureter proximal (seta azul) de rim em ferradura (bordo renal,
A radiologia digital um avano da radiologia conven- seta amarela)
cional, pelo qual podemos melhorar a qualidade da imagem
com menor radiao para as gnadas do paciente, poden- Tabela 1 - Principais indicaes para raio x simples
do, inclusive, subtrair as imagens menos importantes, dan- - Calcificaes urinrias e no urinrias (principalmente
do assim mais nfase ao que se deseja. litase urinria);
- Suspeita de corpo estranho abdominal;
a) Radiografia simples de abdome
- Doenas gastroenterolgicas radiopacas ou com efeito
Em Urologia, preferimos utilizar a tcnica de radiografia
de massa;
denominada RUB (Rins, Ureter e Bexiga), que composta
por 3 incidncias diferentes: - Doenas sseas.

61
UROLO G I A
b) Urografia Excretora (UE)
Exame que tem como principal interesse estudar a anato-
mia das vias excretoras com razovel avaliao da funo renal.
As indicaes mais comuns, atualmente, para este m-
todo so: litase e/ou obstruo urinria alta (acima da bexi-
ga), infeco urinria de repetio ou hematria.
As contraindicaes so: alergia a contraste, insuficin-
cia renal, gestao e mieloma mltiplo.
As reaes ao meio de contraste (iodo) ocorrem entre
5 e 8% dos casos. A maioria apresenta reaes leves (nu-
sea, vmito, taquicardia, prurido). Entre 1 e 2% das reaes
so moderadas (edemas facial e larngeo, broncoespasmo)
e entre 0,05 a 0,1% so graves (parada cardiorrespiratria,
edema de glote, convulso, choque por hipotenso).
A tcnica baseada em realizar radiografia simples pa-
normica, inicialmente para avaliar alguma concreo no
trato urinrio. Realizam-se infuso em bolo de contraste
iodado, no 1 minuto, e clichs com cortes planigrficos
(nefrotomografia). Aps 5 minutos, nova imagem na fase
nefrogrfica (avalia contorno e funo renal). Em 10 minu-
tos, imagem panormica para avaliar opacificao de vias
excretoras e ureter, seguida por localizadas de bexiga cheia
e vazia (avaliar formato da bexiga e resduo ps-miccional).
Apresentando demora de opacificao de 1 das 2 uni-
dades renais, denominamos de retardo de excreo renal.
Esse diagnstico sugere obstruo e/ou menor funo da
unidade com retardo. Neste caso, podemos realizar radio-
grafias com at 24h aps a infuso do contraste para diag-
nosticar o fator obstrutivo.
Esse mtodo tem sido utilizado com menor frequncia
nos dias de hoje por apresentar menor acurcia que a to-
mografia computadorizada.
Figura 2 - (A) UE demonstrando clculo no ureter distal esquerdo
(seta amarela) e (B) clculo no clice inferior esquerdo
Tabela 2 - Principais indicaes para urografia excretora
- Litase urinria;
- Anomalias congnitas do trato urinrio alto;
- Trauma do trato urinrio (menos utilizado atualmente);
- Obstruo aguda ou crnica do trato urinrio alto;
62
- Hematria;
- Infeco urinria de repetio.
c) Uretrocistografia retrgrada
Infuso de contraste pela uretra sob leve presso de-
monstrando a morfologia da uretra e da bexiga.
Este exame demonstra leses uretrais (estenose, di-
vertculo, prstata obstrutiva, fstula, leses traumticas) e
vesicais (divertculos, trabeculaes, neurognica, refluxo
vesicoureteral, hiperplasia prosttica, tumoraes, fstulas).
d) Uretrocistografia miccional
o exame que demonstra o contraste iodado sendo eli-
minado da bexiga pela uretra. Pode ser feito introduzindo
sonda uretral e infundindo contraste diretamente na bexi-
ga, ou como 2 fase da uretrocistografia retrgrada. Quan-
do no possvel infuso via uretral, pode-se realizar pun-
o suprapbica.
Indica-se o exame na suspeita de anomalias congnitas
(vlvula de uretra posterior), infeco (refluxo vesicoureteral),
enurese, hematria, bexiga neurognica, estenose de uretra.
Est indicado, tambm, na avaliao de bexiga desfuncionali-
zada de paciente que ser submetido a transplante renal.
Aps a mico completa, realiza-se clich na bexiga para
avaliar o resduo urinrio.
Tabela 3 - Principais indicaes para uretrocistografia
Divertculo, estenose, trauma, reteno urinria,
Uretrais uretrorragia, fstula, congnitas (vlvula da uretra
posterior).
Divertculo, neurognica, refluxo vesicoureteral,
Vesicais pr-transplante renal, desfuncionalizada, tumor,
trauma, fstula, enurese.
e) Pielografia antergrada e retrgrada
- Antergrada: puno percutnea pielocalicial e infu-
so de contraste no sistema coletor urinrio para ava-
liar anatomia;
- Retrgrada: introduo de cateter via endoscpica pelo
ureter e injeo de contraste pela via excretora tambm
avaliam a anatomia do ureter e da pelve renal.
Figura 3 - Pielografia retrgrada (cateter intrapilico), mostrando
clculo radiotransparente na juno ureteropilica (seta azul) e
agulha para puno percutnea de clculo no clice mdio
 I M A G E N S E M U R O LO G I A

Tabela 4 - Principais indicaes de pielografia um exame muito til para a realizao de drenagem
- Obstruo do trato superior (estenose ureteral); percutnea de cistos ou abcessos, bem como para a realiza-
- Fstula urinria; o de bipsias (exemplos: renal, prosttica).
- Opacificao do trato para auxiliar puno e procedi-

UROLOGIA
mento percutneo;
- Avaliar presso intrapilica (em desuso atualmente);
- Avaliar anatomia e drenagem renal ps-procedimento
cirrgico.

f) Angiografia
Avaliao de anomalias vasculares do aparelho urinrio
(fstulas arteriais, venosas, neoformaes ou estenoses).
Seu emprego atualmente est limitado a suspeita de doen-
a renovascular, estudo arterial prvio a nefrectomia parcial
ou doador renal.
Pela facilidade de realizar tomografia com melhor quali-
dade de imagem (multislice), a angiografia tem sido menos
utilizada.
A aortografia abdominal (aortorrenal) avalia a perfuso
do rim estudado. Angiografia renal seletiva avalia perfuso de
uma rea especfica do rim. Cavografia inferior observa pre-
sena de ocluso venosa intrnseca ou extrnseca, bem como
anomalias congnitas. Flebografia renal seletiva para avaliar
fstulas venosas (causa de hematria). Coleta de sangue de
veias renais, adrenais e testicular serve para testes especficos.
Tabela 5 - Principais indicaes para angiografia

- Hipertenso renovascular;
- Avaliao de doador renal;
- Mapeamento arterial pr-operatrio;
- Suspeita de obstruo do pedculo renal (trauma);
Figura 4 - (A) Ultrassonografia de rim com dilatao pilica e (B)
- Diagnstico e tratamento de fstula arterial ou venosa; dilatao do ureter demonstrando o clculo prximo bexiga
- Pr-embolizao renal (tumor ou trauma); (seta azul)
- Pesquisa de doenas vasculares renais (exemplo: heman-
giomas).

3. Ultrassonografia
um mtodo muito popular na Urologia, pois um exa-
me no invasivo, rpido, seguro e com boa acurcia quando
realizado por um profissional competente.
Com ele, podem-se avaliar o formato, a textura e a fun-
cionalidade (Doppler em rim e testculo) dos rgos do siste-
ma urinrio, alm de verificar a presena de neoformaes
(vasculares, tumorais, infecciosas, lquidas), hidronefrose e
resduo vesical, entre muitas outras indicaes.
A litase renal tem na ultrassonografia um exame mui-
to til, pois avalia tamanho, localizao, dilatao do trato
urinrio e espessura do parnquima renal. Pode ser feito
em gestantes sem riscos da irradiao dos demais mto-
dos. Esse exame fica limitado aos casos de clculo no ureter
mdio, pois a presena de gases intestinais impossibilita a Figura 5 - Ultrassonografia de bexiga demonstrando leso neopl-
avaliao. sica (seta azul)

63
UROLO G I A

Tabela 6 - Principais indicaes para ultrassonografia

Litase, obstruo, abscesso, cistos, tumores
Rim (malignos e benignos), parnquima renal, guia
para bipsia ou puno.
Litase, obstruo (limitado pelos gases intesti-
Ureter
nais).
Tumores, litase, bexiga neurognica, resduo
Bexiga
vesical, corpo estranho, divertculos.
Tamanho, tumor, abscesso, guia para bipsia,
Prstata
hiperplasia prosttica.
Testculo/bol- Toro, inflamatrio, hidrocele, tumor, hrnia
sa escrotal inguinal, varicocele.

4. Tomografia computadorizada
A Tomografia Computadorizada (TC) tem se tornado um
mtodo cada vez mais importante no armamentrio diag-
nstico urolgico. Avalia detalhadamente a anatomia de
partes moles e de estruturas sseas. Mede os graus de ate-
nuao dos tecidos do organismo e traduz-se pelas respec-
tivas densidades atravs da escala de Hounsfield (variaes
da cor cinza). Por definio arbitrria, o valor zeroUH refere-
-se a gua, -1.000UH refere-se ao ar (cinza muito escuro) e
+1.000UH refere-se ao osso compacto (cinza muito claro).
Todos os tecidos possuem densidade entre o ar e o osso,
variando de pontuao entre -1.000UH e +1.000UH. Por
exemplo, cisto renal simples pode ter densidade prxima a
zero e massa slida renal +60UH.
Para avaliao de perfuso de um rgo como o rim,
podem-se realizar a injeo de contraste iodado e definir a
anatomia do parnquima renal, alm de avaliar parcialmen- Figura 6 - (A) Tomografia computadorizada demonstrando clculo
te a funo deste rgo. O estudo renal completo compre- no clice inferior (seta amarela); (B) em fase angiogrfica e (C)
ende 4 fases: fase pr-contraste e ps-contraste, sendo esta sem contraste em reconstruo tomogrfica
dividida em cortical, medular e excretora.
Tcnicas de anlise tardias e uso de aparelhos mais mo-
dernos (multislice) vm melhorando de forma exponencial
o diagnstico das mais variadas doenas urolgicas.

Figura 7 - Reconstruo da imagem anterior de tomografia

Tabela 7 - Principais indicaes para tomografia computadorizada

Tumor, abscesso, litase, avaliao do parn-
Rim quima renal, trauma, obstruo intrnseca e
extrnseca, guia de bipsia, hematria.
Obstruo intrnseca e extrnseca, litase, fs-
Ureter
tula (sem limitao dos gases intestinais).

64

Bexiga Tumor, litase, corpo estranho, fstula.
Prstata Tamanho, abscesso, tumor.
Estadiamento de tumores urogenitais, abs-
Retroperitnio
cessos.
5. Ressonncia magntica
A Ressonncia Magntica (RM) um mtodo que uti-
liza o campo magntico produzido pelo rgo em estudo
para definir seu formato e sua densidade. O contraste o
gadolnio, que no nefrotxico (porm, em pacientes com
funo renal debilitada, pode causar fibrose sistmica ne-
frognica), diferentemente da tomografia, que emite radia-
o e utiliza contraste base de iodo para definir a forma.
A ressonncia possui uma excelente resoluo para de-
terminadas avaliaes, como massas tumorais, plano de
clivagem ou extenso de tumores intravasculares. O uso de
coil endorretal tem sido importante para definir a presena
de tumor extraprosttico.
A sensibilidade para litase ou concrees base de cl-
cio pequena, portanto no um exame importante no
diagnstico de clculo renal.
Figura 8 - RM de prstata demonstrando ndulo (seta) de origem
tumoral
Figura 9 - RM de abdome demonstrando tumor renal (seta azul) e
metstase heptica (seta amarela)
I M A G E N S E M U R O LO G I A
Tabela 8 - Principais indicaes para ressonncia magntica
- Pacientes alrgicos ao iodo com indicao de tomografia
(menos adequado para litase);
- Avaliao do plano de clivagem de tumor e estadiamento;
UROLOGIA
- Tumores com extenso intravascular;
- Massas adrenais e linfonodos retroperitoneais;
- Estadiamento do tumor de prstata (coil endorretal);
- Angiorressonncia (ex.: doena renovascular);
- Urorressonncia para fatores obstrutivos.
6. Medicina nuclear
A Medicina Nuclear (MN) objetiva identificar tecidos vi-
veis e quantificar a atividade metablica e funcional des-
ses tecidos. No oferece muita acurcia para definir a ana-
tomia do rgo estudado.
Diferentemente dos mtodos j descritos, a MN neces-
sita que o paciente receba radiofrmacos, que sero cap-
tados pelos rgos desejados e, na sequncia, lidos pela
cmara de cintilao, que definir o quanto e como o rgo
est funcionando.
O funcionamento do rim o maior interesse da Urologia
com a MN. Os radiofrmacos mais utilizados so DTPA-99Tc,
DMSA-99Tc e MAG3-99Tc.
- DTPA-99Tc (cido dieteleno-triamino-penta-actico
marcado com tecncio 99m): excretado exclusiva-
mente por filtrao glomerular (sem ser reabsorvido),
possui fase angiogrfica e posterior, estudo dinmico
com renograma quantificando e comparando a filtra-
o renal bilateral. Na suspeita de hipertenso reno-
vascular, o uso de captopril durante o exame demons-
tra hipoperfuso do lado da estenose renal;
- DMSA-99Tc (cido dimercaptossuccnico, marcado com
tecncio 99m): este radiofrmaco filtrado e reabsor-
vido pelo tbulo proximal. a droga de escolha para
realizar imagens do crtex renal e estimar a massa de
parnquima renal funcionante bilateral, demonstran-
do, assim, a presena de cicatrizes renais;
- MAG3-99Tc (cido dimercaptossuccnico, marcado
com tecncio 99m): pode ser utilizado nas mesmas
situaes em que se utiliza o DMSA. Possui secreo
tubular. Seu uso fica mais limitado por apresentar
um custo elevado.
65
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO
CAPTULO
12
1. Introduo
As prostatites so a 3 doena da prstata, de alta inci-
dncia, tratamento difcil e resultados frustrantes. So de
alta morbidade, causam dor plvica crnica e sintomas mic-
cionais, podendo levar a disfuno sexual e infertilidade, e
podem ser classificadas conforme a presena ou no de bac-
trias (Gram negativas; alguns autores sugerem Chlamydia e
Mycoplasma), recorrncia e alteraes laboratoriais.
Tabela 1 - Classificao das prostatites segundo o NIH
Categoria I - Prostatite bacteriana aguda.
Categoria II - Prostatite bacteriana crnica.
- Prostatite crnica abacteriana;
Categoria III
- Sndrome da dor plvica crnica.
Categoria IIIa - Sndrome dolorosa plvica inflamatria.
Categoria IIIb - Sndrome dolorosa plvica no inflamatria.
Categoria IV - Prostatite inflamatria assintomtica.
2. Prostatite bacteriana aguda categoria I
A - Definio
A prostatite bacteriana aguda definida como infeco
aguda da glndula prosttica, geralmente associada cistite
aguda e podendo causar reteno urinria. mais frequen-
te em homens sexualmente ativos, com idades compreen-
didas entre os 20 e os 40 anos.
B - Patogenia
As possveis vias de disseminao das bactrias para a
prstata so:
- Refluxo direto de urina infectada para dentro dos duc-
tos prostticos;
66
Prostatites
Roberto Gomes Junqueira
- Disseminao linftica por meio do reto;
- Disseminao hematognica de stios distantes;
- Ascenso a partir da uretra.
C - Etiologia
Os agentes bacterianos mais comuns so os Gram ne-
gativos aerbios, principalmente Escherichia coli (85%) e
Pseudomonas.
D - Achados clnicos
a) Sintomas: quadro agudo de dores na regio suprap-
bica, flancos e perneo, febre, calafrios, polaciria, noctria,
disria, urgncia miccional, dor ao ejacular e grau varivel
de obstruo urinria.
b) Sinais: urina turva, ftida, febre e, ao toque retal, prs-
tata amolecida e extremamente dolorosa. Hemospermia
pode estar presente, assim como hematria macroscpica.
c) Exames laboratoriais: hemograma com leucocito-
se e urinlise com leucocitria, hematria e bacteriria.
Secreo prosttica com muitas bactrias aps toque retal,
o que deve ser evitado pela possibilidade de provocar bac-
teremia e pela dor intensa. O antgeno prosttico especfico
(PSA) em geral est elevado. Diminui a nveis normais aps
tratamento.
d) Imagem: a suspeita clnica. O ultrassom pode ser
til para a confirmao diagnstica e para o diagnstico de
abscesso prosttico.
E - Complicaes
Reteno urinria, prostatite crnica, abscesso prostti-
co, orquiepididimite, pielonefrite aguda. A complicao mais
grave a bacteremia, podendo levar a choque sptico.

F - Tratamento
Embora apresentem quadro clnico mais grave, os pa-
cientes respondem muito bem a antibiticos que se di-
fundem mal do plasma para a prstata. Acredita-se que o
processo inflamatrio permita a difuso de drogas que, nor-
malmente, no tenham penetrao na prstata, visto que
os antibiticos lipossolveis, no ionizados e no ligados a
protenas so os ideais. Fluoroquinolonas, cefalosporinas
de 3 gerao e aminoglicosdeos podem ser utilizados na
dependncia do quadro clnico do paciente, e o recomen-
dado o uso por at 4 semanas.
Medidas gerais, como hidratao, repouso, analgsicos
e antitrmicos podem ser necessrias. Quando o paciente
faz reteno urinria, o recomendado a puno suprap- a localizao da infeco. Alm disso, utilizada para fazer
bica, evitando-se, assim, a manipulao via uretral, o que
pode piorar o quadro do paciente.
3. Prostatite bacteriana crnica categoria II
A - Definio
A prostatite bacteriana crnica uma infeco recorrente
da prstata, com sintomas de durao superior a 3 meses.
Oscila em intensidade, alternando perodos de agravamento
com perodos assintomticos. Na prostatite crnica ocorrem
episdios de ITU agudos recorrentes em 25 a 43% dos casos,
causados por bactrias semelhantes s da prostatite aguda.
B - Etiologia
Aerbios Gram negativos, principalmente Escherichia coli.
C - Patogenia
As possveis vias de infeco so as mesmas que as da
prostatite aguda, e por vezes no bem definidas.
D - Achados clnicos
a) Sintomas: podem ser variveis ou assintomticos,
com diagnstico feito por alterao em exames de urina, e
apresentar sintomas de infeco urinria com disria, dor
perineal, afebril, dor lombar e perineal, urgncia miccional
e dor ao ejacular. A febre incomum, s aparecendo na re-
agudizao do quadro.
b) Sinais: ao toque retal, a prstata pode ser normal ou
amolecida, dolorosa, com presena de clculos prostticos.
Pode-se encontrar epididimite secundria prostatite crnica
bacteriana. importante lembrar que, na infeco urinria re-
corrente, se deve suspeitar de prostatite crnica bacteriana.
c) Exames laboratoriais: achados de leucocitria, bacte-
riria e aumento de leuccitos em secreo prosttica so aqueles com sinais de inflamao prosttica (categoria IIIa)
comuns. Na fase de reagudizao, as culturas de urina po-
dem desenvolver bactrias.
Uma prova importante para diferenciar prostatites cr-
nicas, tanto bacterianas quanto abacterianas, a prova de
Stamey-Meares (Figura 1).
P R O S TAT I T E S
UROLOGIA
Figura 1 - Teste de Stamey-Meares
A prova de Stamey-Meares importante para identificar
o diagnstico diferencial com uretrites ou outros tipos de
prostatites:
- VB1: coleta dos primeiros 10mL de urina amostra
uretral;
- VB2: coleta de urina do jato mdio 200mL, amostra
vesical;
- EPS: massagem prosttica e coleta da secreo;
- VB3: coleta de 10mL de urina ps-massagem.
Essas amostras devem ser levadas ao laboratrio ime-
diatamente, e devem ser pesquisados leuccitos e bact-
rias e, se necessrio, cultura.
Geralmente, quando o nmero de leuccitos no 1 jato
ultrapassa a quantidade das amostras posteriores, deve-se
suspeitar de uma uretrite. Se o inverso for verdadeiro, a
prostatite dever ser a suspeita diagnstica.
E - Tratamento
A resposta a antibiticos tambm boa, porm com tra-
tamento mais prolongada, variando de 4 a 12 semanas. Os
antibiticos lipossolveis so os ideais, e fluoroquinolonas
e sulfametoxazol-trimetoprim so os mais indicados.
4. Prostatite crnica abacteriana ou
sndrome da dor plvica crnica ca-
tegoria III
A - Definio
A prostatite crnica abacteriana ou Sndrome da Dor
Plvica Crnica (SDPC) a causa mais comum das sndro-
mes de prostatite, e sua prpria causa desconhecida.
Raramente apresenta complicaes, e seu tratamento
emprico. Podem-se separar os pacientes em 2 categorias:
e aqueles sem inflamao prosttica (categoria IIIb).
O diagnstico , habitualmente, confirmado pela exclu-
so de outras formas de prostatites.
Os sinais e os sintomas da prostatite abacteriana so
semelhantes, muitas vezes, aos da bacteriana (sinais irrita-
67
UROLO G I A

tivos), porm no se acha o agente etiolgico. Em pacientes Prostatite bacteriana aguda

de meia-idade e idade avanada, deve-se diferenciar de car- A suspeita clnica. O ultrassom pode ser til
cinoma in situ de bexiga. Imagem para a confirmao diagnstica e para o diag-
O diagnstico baseia-se na clnica e nos achados labora- nstico de abscesso prosttico.
toriais, principalmente na prova de Stamey-Meares. Prostatite bacteriana crnica
a) IIIa (SDPC inflamatria): caracteriza-se pela presena Aerbios Gram negativos, principalmente a
de leuccitos no esperma, na secreo prosttica aps toque Etiologia
Escherichia coli.
retal ou na amostra de urina ps-massagem prosttica (VB3).
Podem ser variveis ou assintomticos, com
b) IIIb (SDPC no inflamatria): ausncia de leuccitos diagnstico feito por alterao em exames de
no esperma, secreo prosttica ou VB3. urina, e apresentar sintomas de infeco urin-
Sintomas ria com disria, dor perineal, afebril, dor lombar
B - Tratamento e perineal, urgncia miccional e dor ao ejacular.
A febre incomum, s aparecendo na reagudi-
O tratamento emprico. Uso de antibiticos, massa- zao do quadro.
gem prosttica, alfa-bloqueadores, anti-inflamatrios, fito- Ao toque retal, a prstata pode ser normal ou
terpicos, relaxantes musculares, biofeedback e cirurgia em amolecida, dolorosa, com presena de clcu-
casos muito especiais. los prostticos. Pode-se encontrar epididimite
Sinais secundria prostatite crnica bacteriana.
5. Prostatite inflamatria assintomtica - importante lembrar que, na infeco urinria re-
corrente, se deve suspeitar de prostatite crnica
categoria IV bacteriana.
Os pacientes so assintomticos, com presena de leu- Achados de leucocitria, bacteriria e aumento
Exames de leuccitos em secreo prosttica so co-
ccitos na secreo prosttica ou em tecidos prostticos
laboratoriais muns. Na fase de reagudizao, as culturas de
obtidos por bipsias. urina podem desenvolver bactrias.
Habitualmente, tais indivduos no requerem tratamen-
Prostatite crnica abacteriana ou sndrome da dor
to, exceto quando existe alterao no PSA (elevado), em plvica crnica
que se deseja excluir adenocarcinoma de prstata, ou em
a causa mais comum das sndromes de prosta-
casos de infertilidade. Etiologia
tite, e sua prpria causa desconhecida.
Baseia-se na clnica e nos achados laboratoriais,
6. Resumo Diagnstico
principalmente na prova de Stamey-Meares.
Quadro-resumo Tratamento emprico.
Categoria I - Prostatite bacteriana aguda. Prostatite inflamatria assintomtica
Categoria II - Prostatite bacteriana crnica. Pacientes assintomticos, com presena de leu-
Etiologia ccitos na secreo prosttica ou em tecidos
- Prostatite crnica abacteriana; prostticos obtidos por bipsias.
Categoria III
- Sndrome da dor plvica crnica.
Categoria IIIa - Sndrome dolorosa plvica inflamatria.
Categoria IIIb - Sndrome dolorosa plvica no inflamatria.
Categoria IV - Prostatite inflamatria assintomtica.
Prostatite bacteriana aguda
Etiologia Gram negativos, 85% E. coli.
Quadro agudo de dores na regio suprapbica,
flancos e perneo, febre, calafrios, polaciria,
Sintomas
noctria, disria, urgncia miccional, dor ao eja-
cular e grau varivel de obstruo urinria.
Urina turva, ftida, febre e, ao toque retal,
prstata amolecida e extremamente dolorosa.
Sinais
Hemospermia pode estar presente, assim como
hematria macroscpica.
Hemograma com leucocitose e urinlise com
leucocitria, hematria e bacteriria. Secreo
prosttica com muitas bactrias aps toque re-
Exames
tal, o que deve ser evitado pela possibilidade de
laboratoriais
provocar bacteremia e pela dor intensa. O PSA
em geral est elevado. Diminui a nveis normais
aps tratamento.

68
CAPTULO
13
1. Introduo
A Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB) uma entidade
definida pela proliferao (hiperplasia) de clulas do epit-
lio e do estroma prosttico, formando um tecido nodular
adenomatoso. Isso geralmente provoca um aumento do vo-
lume da glndula, associado a uma histria clnica de sinais
e sintomas obstrutivos/irritativos, mais comum em homens
acima dos 45 anos.
2. Anatomia
A prstata normal de um homem adulto pesa cerca de
20g e est localizada inferiormente bexiga, sendo atraves-
sada pela 1 poro da uretra, limitada anteriormente pela
snfise pbica e posteriormente pelo reto. um rgo cons-
titudo de tecido glandular e um componente de estroma
fibromuscular, contendo msculo liso e tecido conjuntivo.
Figura 1 - Limites anatmicos da prstata
Hiperplasia prosttica benigna
Odival Timm Jr.
Na glndula normal, h cerca de 30% de componente
glandular e 60% de estroma fibromuscular.
O compartimento glandular constitudo de clulas
epiteliais basais e secretoras, distribudas em uma estrutu-
ra tubuloalveolar. Sua secreo representa 20% do volume
ejaculado e constituda de cido ctrico, frutose, fosforil-
colina, espermina, aminocidos livres, fosfatase cida pros-
ttica e antgeno especfico da prstata.
Deve-se a McNeal a mais completa descrio anatomo-
funcional da prstata, que o levou a uma concepo tridi-
mensional do rgo. No modelo concebido por McNeal, 4
regies anatmicas podem ser individualizadas (Figura 2):
zona perifrica, zona central, zona de transio e estroma
anterior. A zona perifrica constitui 70% da prstata, a zona
central contribui com 25%, a zona de transio com 4%, e
o estroma anterior, 1%. Este ltimo formado apenas por
msculo liso e tecido conjuntivo, no contendo tecido glan-
dular. A zona perifrica derivada do seio urogenital e re-
presenta o local mais frequente do aparecimento do cncer,
enquanto a zona de transio o stio exclusivo de origem
da hipertrofia benigna.
Figura 2 - Regies anatmicas da prstata
69
UROLO G I A
3. Etiopatogenia
O aumento da idade e a presena dos testculos repre-
sentam as determinantes mais importantes para o desen-
volvimento da HPB.
No incio, acreditava-se que o desenvolvimento do qua-
dro de HPB resultasse da produo elevada de testostero-
na, uma vez que, em homens castrados antes da puber-
dade, no se encontravam casos da doena. Atualmente,
acredita-se que o desenvolvimento dessa hiperplasia re-
sulte da ao de vrios mecanismos interativos, em que
se destacam a testosterona, a diidrotestosterona (DHT) e
alguns fatores de crescimento teciduais.
Nos casos de HPB, ocorre um aumento de ambos os
componentes da prstata, com predomnio do crescimento
do estroma fibromuscular, que passa a representar mais de
70% do peso da glndula. Tal componente, disperso dentro
da glndula sob a forma de septos e presente na cpsula
prosttica, tem seu tnus regulado pelo sistema autnomo
simptico. Receptores alfa-1-adrenrgicos so encontrados
em abundncia no estroma e ao nvel do colo vesical, de
modo que a hiperatividade do sistema simptico promove
contrao muscular local, com aparecimento de foras cen-
trpetas que tendem a ocluir a uretra prosttica e o colo da
bexiga.
O componente glandular, por sua vez, formado por c-
lulas sensveis s aes da testosterona e de fatores de cres-
cimento. Isso torna a prstata dependente do eixo hipotal-
mico-hipofisrio-gonadal, o que permite que manipulaes
endcrinas em diferentes pontos desse sistema interfiram
no funcionamento e na proliferao das glndulas prostti-
cas. Ao nvel das clulas prostticas, a testosterona trans-
formada em DHT por ao de uma enzima microssmica, a
5-alfa-redutase. A testosterona e, principalmente, a DHT se
ligam a um receptor andrognico especfico, e tal complexo
DHT-receptor migra para o ncleo e se fixa em segmentos
especficos das molculas de DNA, estimulando a transcri-
o de genes sensveis aos andrgenos e promovendo, fi-
nalmente, a sntese proteica e a diviso celular.
Nos pacientes com HPB, h um aumento de concentra-
o tecidual de DHT, que, por formar complexos mais es-
tveis com os receptores andrognicos, acaba exercendo
um efeito trfico mais intenso que a testosterona sobre a
proliferao das clulas prostticas. Isso as leva a secretar
fatores de crescimento, que, por meio do mecanismo par-
crino, modulam o crescimento das clulas epiteliais.
4. Fisiopatologia
O processo de hiperplasia prosttica condiciona o apa-
recimento de sintomas miccionais, que podem resultar de
3 fenmenos fisiopatolgicos:
- Um componente esttico (efeito mecnico), no qual o
aumento volumtrico da prstata provoca diminuio
do calibre e aumento da resistncia uretral, com con-
sequente dificuldade de esvaziamento vesical;
70
- Um componente dinmico (efeito funcional), repre-
sentado pela musculatura lisa presente na cpsula, na
glndula prosttica e no colo vesical, em que um au-
mento da atividade alfa-adrenrgica nas fibras muscu-
lares hipertrofiadas provoca a elevao da resistncia
uretral;
- Um componente vesical, decorrente de alteraes
secundrias obstruo produzida pela HPB na mus-
culatura detrusora, traduzindo-se em hiperatividade,
como resposta ao esforo contnuo na tentativa de es-
vaziamento, ou em hipoatividade, como resultante da
falncia muscular nas fases mais avanadas da doena.
Cabe salientar que, constantemente, tais fatores atuam
simultaneamente, e a resultante desses componentes, na
dependncia da intensidade de suas aes, promove o apa-
recimento e a gravidade da sintomatologia vista na HPB.
5. Manifestaes clnicas
A - Sinais e sintomas clssicos do prostatismo
As manifestaes clnicas da HPB apresentam uma inten-
sidade bastante varivel, de discretos sintomas irritativos e
obstrutivos a reteno urinria. Os sintomas so divididos em
obstrutivos e irritativos (Tabela 1). Os obstrutivos decorrem
da obstruo produzida pela massa tumoral e pelo tnus da
musculatura lisa da uretra e do estroma prosttico, enquanto
os irritativos se devem a uma disfuno vesical.
Os sintomas obstrutivos ocorrem durante a mico e in-
cluem hesitao para iniciar a mico, diminuio da fora
do jato, diminuio do calibre do jato, sensao de esvazia-
mento incompleto da bexiga, jato intermitente, gotejamento
ps-miccional e reteno urinria aguda. Tais sintomas esto
presentes na obstruo infravesical produzida pela HPB ou
podem ser atribudos a contraes ineficientes do detrusor.
Tabela 1 - Manifestaes clnicas da HPB
Sintomas obstrutivos
- Esforo miccional;
- Hesitao;
- Gotejamento terminal;
- Jato fraco;
- Esvaziamento incompleto;
- Incontinncia paradoxal;
- Reteno urinria.
Sintomas irritativos
- Urgncia;
- Polaciria;
- Nictria;
- Incontinncia de urgncia;
- Pequenos volumes de mico;
- Dor suprapbica.
 HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

Os sintomas irritativos acontecem durante a fase de en- Tabela 3 - Avaliao da qualidade de vida relacionada a sintomas
chimento vesical e so representados por polaciria, nict- urinrios
ria, urgncia miccional e incontinncia de urgncia. Parece

Muito insatisfeito
Muito satisfeito
que esses sintomas esto relacionados a uma hiperativida-

Insatisfeito
Satisfeito
Regular
de do detrusor em consequncia da obstruo infravesical,

UROLOGIA
Infeliz
Feliz
embora possam ser relacionados com a presena de res-
duo urinrio.
Devido grande variao de intensidade desses sinto-
mas e ao diferente grau de importncia que os autores
Se voc tivesse de passar o resto da
atribuem a eles, decidiu-se estabelecer uma pontuao vida com a sua condio urinria
para transformar, em nmero, a presena e a intensida- 0 1 2 3 4 5 6
da forma como est hoje, como se
de dos sintomas, tornando, dessa forma, uniforme sua sentiria?
valorizao. A tabela de pontuao dos sintomas mais
utilizada a recomendada pelo Escore Internacional de O escore composto por 7 perguntas sobre os sintomas
Sintomas Prostticos (IPSS), criado em 1991 e aceito pela do paciente, com notas individuais de 0 a 5. Dependendo
Associao Americana de Urologia (AUA) e pelo FDA, da intensidade de cada sintoma e de acordo com os resulta-
nos EUA. Posteriormente, com o apoio da Organizao dos obtidos, os pacientes podem ser classificados em:
Mundial de Sade, foi acrescentada uma nova avaliao, - Sintomatologia leve: escore de 0 a 7;
relacionada qualidade de vida desses pacientes (Tabelas - Sintomatologia moderada: escore de 8 a 19;
2 e 3). - Sintomatologia grave: escore de 20 a 35.
Tabela 2 - Escore Internacional de Sintomas Prostticos (IPSS) muito importante considerar que os sintomas miccio-
nais na HPB podem apresentar uma variao de intensida-
Mais da metade das vezes
Menos da metade das

de em um mesmo paciente e est na dependncia de ml-

Metade das vezes
Menos de 1 vez

tiplos fatores, como estresse, frio, volume miccional e uso

Quase sempre
Nenhuma

de medicamentos (simpticomimticos, anticolinrgicos).

vezes

No ltimo ms, quantas ve-
zes voc teve a sensao de
no esvaziar completamente
a bexiga aps urinar?
No ltimo ms, quantas ve-
zes voc teve de urinar nova-
mente em menos de 2 horas
aps ter urinado?
No ltimo ms, quantas vezes
voc observou que, ao urinar,
parou e recomeou vrias
vezes?
No ltimo ms, quantas ve-
zes voc observou que o jato
urinrio estava fraco?
No ltimo ms, quantas ve-
zes voc teve de fazer fora
para comear a urinar?
No ltimo ms, quantas
vezes, em mdia, voc teve
de se levantar noite para
urinar?
B - Complicaes
a) Reteno urinria aguda: acontece em 2 a 10% dos
pacientes, podendo acometer mesmo aqueles que apre-
sentam pouca sintomatologia e estando relacionada ao
componente dinmico da obstruo. So fatores que po-
0 1 2 3 4 5 dem desencadear a reteno urinria aguda o uso de sim-
pticomimticos ou anticolinrgicos, distenso aguda da
bexiga (diurese forada), prostatite aguda, clculo vesical
ou infarto prosttico.
0 1 2 3 4 5 b) Infeco urinria e prostatite: surge em torno de 5%
dos pacientes com HPB, exacerbando os sintomas urinrios
e, por vezes, desencadeando reteno urinria. Essas infec-
es resultam de colonizao prosttica ou da presena de
0 1 2 3 4 5 urina residual e podem provocar quadros de bacteremia.
c) Litase vesical: pode surgir por estase local ou impos-
sibilidade de eliminar clculos migrados dos rins. Os pacien-
tes podem apresentar bloqueio abrupto do jato urinrio e,
0 1 2 3 4 5 s vezes, hematria macroscpica.
d) Insuficincia renal aguda ou crnica: 3% dos pa-
cientes com HPB tm leso renal causada pela prpria
0 1 2 3 4 5
obstruo prosttica (nefropatia obstrutiva crnica), e, em
metade desses casos, o quadro de hidronefrose se instala
de maneira insidiosa, frequentemente sem manifestaes
urinrias importantes.
0 1 2 3 4 5 e) Hematria: a hematria macroscpica surge em pou-
cos pacientes com hiperplasia prosttica e se deve ruptura
de vasos submucosos locais.

71
UROLO G I A

6. Diagnstico
O diagnstico inicial de HPB deve ser feito por meio de
histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais.
a) Histria clnica
importante avaliar os sintomas prostticos caracters-
ticos da HPB descritos nas manifestaes clnicas (obstruti-
vos e irritativos) e o IPSS.
b) Exame fsico
Alm do exame fsico geral para a avaliao global do
paciente, o exame urolgico completo imprescindvel.
Deve-se observar a mico, avaliando seu jato urinrio, re-
alizar a palpao do hipogstrio, para detectar massas ou
globo vesical, e realizar o toque retal. O toque (Figura 3)
avaliar se a prstata est aumentada de volume e detecta-
r possveis nodulaes.
No exame digital da prstata devem ser avaliadas a
contrao e a sensibilidade do esfncter anal, o reflexo bul-
bocavernoso, as caractersticas prostticas (volume, consis-
tncia, regularidade, limites, sensibilidade e mobilidade), as
vesculas seminais e a parede retal.
A palpao de uma prstata pequena em um paciente
com sintomas obstrutivos e irritativos pode sugerir cresci-
mento de lobo mdio, assim como pacientes assintomti-
cos podem apresentar prstatas aumentadas de volume.
A medida do resduo urinrio pode ser obtida com a
passagem de uma sonda vesical aps a mico ou por meio
de ultrassonografia transabdominal.
Figura 3 - Toque retal
c) Exames laboratoriais obrigatrios
- Exame de urina: investigar a presena de piria (infec-
o) e hematria;
- Ureia e creatinina: avaliar uma complicao importan-
te da HPB, a nefropatia obstrutiva;
- PSA (antgeno prosttico especfico): uma glicoprote-
na produzida pelo tecido prosttico que pode elevar os
seus nveis sricos em qualquer doena prosttica infla-
matria ou neoplsica. O valor normal de at 4ng/mL.
d) Outros exames no obrigatrios
- Ultrassonografia: avalia a morfologia do trato urin-
rio, o volume da prstata (Figura 4) e o resduo ps-
-miccional;
Figura 4 - Ultrassonografia da prstata
- Urofluxometria: mtodo urodinmico recomendvel,
que registra, em grfico, a curva do fluxo urinrio, for-
necendo dados como fluxo mximo, mdio e perfil de
curva. Deve ser efetuado com volume urinrio acima
de 150mL;
- Uretrocistoscopia: avalia a presena ou no de este-
nose de uretra, extenso da uretra prosttica, aspecto
da parede vesical (trabeculaes e divertculos) e ob-
servao de doenas associadas (clculos ou tumores
vesicais);
- Urografia excretora: permite diagnosticar outras
doenas (tumor, clculo, cisto) e fornece imagens da
bexiga, como trabeculaes, divertculos, clculos e
tumores.
e) Diagnstico diferencial
Os sintomas do trato urinrio inferior so inespecficos
e acontecem em uma grande variedade de doenas, o que
torna necessrio lanar mo de exames complementares
para o esclarecimento de tais doenas (Tabela 4), que mi-
metizam os sintomas da HPB.
Tabela 4 - Doenas envolvidas no diagnstico diferencial da HPB
Uretrais
- Estenose de uretra;
- Uretrite;
- Divertculo de uretra;
- Litase de uretra;
- Disfunes do esfncter externo;
- Dissinergia detrusora esfincteriana;
- Pseudodissinergia.
Prostticas
- Prostatites;
- Cncer de prstata;
- Infarto prosttico.
Vesicais
- Disfunes do colo vesical;

72

Vesicais
- Cistites especficas;
- Cistites inespecficas;
- Cistite actnica;
- Litase vesical;
- Tumores vesicais superficiais;
- Tumores vesicais infiltrativos;
- Tumores vesicais Ca in situ;
- Hiperatividade vesical.
7. Tratamento
O tratamento da HPB tem sido motivo de muita contro-
vrsia nos ltimos anos. A melhor compreenso de sua
histria natural e dos processos fisiopatolgicos envolvidos
tem permitido a mudana dos critrios para indicao do
Figura 5 - Tratamento da HPB
As opes disponveis para o tratamento da HPB so:
- Observao e acompanhamento;
- Tratamento farmacolgico;
- Tratamento cirrgico.
A - Observao e acompanhamento
Devem ser anuais e esto indicados a todos os pacientes
com sintomas leves e sem complicaes (escore de sinto-
mas entre 0 e 7).
B - Tratamento farmacolgico
indicado aos pacientes com sintomatologia modera-
da (escore de sintomas entre 8 e 19) e deve ter morbidade
mnima e boa aceitao e no interferir na sua qualidade
de vida. Os agentes mais utilizados so bloqueadores alfa-
-adrenrgicos, inibidores da 5-alfa-redutase e fitoterpicos.
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA
tratamento. Essas indicaes devero ter base no escore de
sintomas e na avaliao clnica que podero ser reforados,
sempre que possvel, com parmetros especficos, como ul-
trassom e urofluxometria.
A ausncia de uma correlao significativa entre as di-
UROLOGIA
menses da prstata e a intensidade dos sintomas clnicos
torna precria a indicao de uma interveno teraputi-
ca em HPB quando baseada exclusivamente no volume da
prstata.
H situaes em que o tratamento cirrgico da HPB
absoluto: reteno urinria, infeco urinria recorrente,
hidronefrose, hematria macroscpica refratria, inconti-
nncia urinria paradoxal e sintomas urinrios acentuados
persistentes aps tratamento clnico. Por outro lado, h ou-
tro extremo em que as queixas so discretas e as avaliaes
clnica e por imagem no revelam alteraes funcionais.
Nesses casos, no se indica tratamento algum, e o paciente
orientado para avaliaes peridicas.
a) Bloqueadores alfa-adrenrgicos
O impedimento do fluxo urinrio resulta do componen-
te dinmico, alm do componente esttico ou mecnico.
Esse fator dinmico depende da quantidade de estroma,
que compreende cerca de 70% do tecido hiperplsico, e do
tnus da musculatura lisa prosttica, que mediado pela
estimulao simptica da musculatura lisa da prstata por
meio de receptores alfa-adrenrgicos. H 2 subtipos de re-
ceptores alfa-1-adrenrgicos: alfa-1a e alfa-1b. O 1 deles
especfico para o tecido muscular prosttico, enquanto o 2
especfico para os vasos sanguneos.
Os alfa-bloqueadores seletivos alfa-1 amenizam os sin-
tomas miccionais com efeitos sistmicos de intensidade e
frequncia menores. Por isso, so chamados urosseletivos.
Os pacientes com sintomas urinrios moderados/severos
(pontuao da AUA >7), afetando a qualidade de vida, e
os que no aceitam ou no tm indicao absoluta de ci-
73
UROLO G I A
rurgia, so candidatos para essa modalidade de terapia. As
contraindicaes ao uso dos alfa-bloqueadores podem ser
divididas em absolutas e relativas.
- Contraindicaes absolutas:
Insuficincia renal ps-renal e/ou resduo vesical
elevado, causados pela HPB;
Pacientes com histria de hipotenso postural ou
hipersensibilidade droga.
- Contraindicaes relativas:
Doena cerebrovascular;
Histria de sncope;
Reteno urinria aguda repetida ou infeco urin-
ria recorrente atribuda HPB.
Existem vrios alfa-bloqueadores disponveis, todos
comparveis quanto acurcia no alvio dos sintomas, di-
ferindo na urosseletividade, farmacocintica e efeitos cola-
terais. Entre os seus efeitos colaterais, destacam-se a hipo-
tenso postural, astenia, tontura e cefaleia. Os alfa-bloque-
adores disponveis so:
- Prozasina: atua promovendo a diminuio das pres-
ses arterial e uretral. Sua vida mdia de 4 a 6 horas,
e a dose habitual, de 4 a 6mg, dividida em 2 ou 3 toma-
das dirias, aconselhando-se aumento progressivo da
dose inicial. Provoca hipotenso postural acentuada,
podendo levar sncope; por isso e pela baixa urosse-
letividade, usada com pouca frequncia;
- Terazosina: embora tenha ao similar da proza-
sina, tem menor atividade, mais urosseletividade e
efeitos colaterais menos acentuados. A vida mdia
de 12 horas, e a dose habitual, de 10 a 20mg, ao
deitar, aconselhando-se igualmente um regime de ti-
tulao da dose;
- Alfuzosina: possui urosseletividade mais elevada que
as drogas anteriores e, por essa razo, tem menos
efeitos colaterais. A vida mdia de 5 horas e pode
ser usada como dose nica (10mg/dia) ou fracionada
(2,5mg, 3x/dia). Sua ao na melhoria dos sintomas
tem sido demonstrada, em longo prazo, em vrios tra-
balhos;
- Doxazosina: tem afinidade elevada pelos receptores
alfa-1, e a vida mdia de 20 horas. A dosagem de 2
a 8mg, em nica dose, tomada ao deitar, ou doses ml-
tiplas com titulao progressiva. Age favoravelmente
com reduo da pontuao dos sintomas, e seus efei-
tos colaterais so leves;
- Tansulosina: o mais moderno e potente bloqueador
alfa-1 sintetizado para o tratamento das obstrues
prostticas de fundo dinmico, com algum grau de es-
pecificidade para os receptores alfa-1-adrenrgicos.
usada em dose diria de 0,4mg.
74
Figura 6 - Atuao dos alfa-bloqueadores
b) Inibidores da 5-alfa-redutase
A finasterida um inibidor potente e reversvel da
5-alfa-redutase tipo 2, o que impede a transformao, em
nvel intraprosttico, de testosterona em diidrotestostero-
na. Esse mecanismo inibitrio leva reduo do volume
prosttico em percentuais variados, sobretudo em porta-
dores de glndulas acima de 40g. A administrao regular
de finasterida por tempo prolongado (>6 meses), alm da
diminuio volumtrica mencionada, atua beneficamente
sobre o quadro clnico com melhoria do fluxo urinrio e da
reduo do escore internacional de sintomas prostticos. A
finasterida, comprovadamente, diminui o risco de reteno
aguda de urina e a necessidade de tratamento cirrgico da
HPB, alm de ser usada na dose de 5mg/dia. Estudos indi-
cam que, quando administrada precocemente, essa droga
capaz de reverter o processo evolutivo da glndula. Seus
efeitos colaterais ficam restritos esfera sexual. Em apro-
ximadamente 12% dos casos, h diminuio da libido, do
volume ejaculado e da capacidade ertil. Tomada por um
perodo acima de 6 a 12 meses, a finasterida promove re-
duo dos nveis plasmticos de PSA em cerca de 50%. Por
isso, recomendvel que, para no mascarar o diagnstico
precoce do cncer de prstata, o PSA seja dobrado em seus
valores para uma interpretao clnica mais correta.
Recentemente, outro inibidor da 5-alfa-redutase foi
descoberto: a dutasterida. Essa droga atua como inibidor
seletivo tipo 1 e tipo 2, bloqueando a ao de uma enzi-
ma intracelular que converte a testosterona em diidrotes-
tosterona. A administrao de 0,5mg por dia, pelo tempo
mnimo de 3 a 6 meses, ameniza os sintomas de prostatis-
mo, reduzindo o tamanho da prstata, melhorando o fluxo
urinrio e reduzindo o risco de reteno urinria e a neces-
sidade da cirurgia relacionada HPB. As reaes adversas
mais frequentes so disfuno ertil, diminuio da libido,
distrbios da ejaculao e ginecomastia. A dutasterida tam-
bm reduz os nveis plasmticos do PSA em cerca de 50%
quando tomada por perodo mnimo de 6 meses, sendo re-
comendvel que o valor do PSA seja dobrado nos seus valo-
res para uma interpretao mais correta que no mascare o
diagnstico precoce do cncer de prstata.

c) Fitoterpicos
Os fitoterpicos tm sido utilizados h muitas dcadas
no tratamento da HPB, com grande atuao por serem na-
turais e desprovidos de efeitos colaterais. Os meios acad-
micos relutam em aceitar a validade da fitoterapia devido
carncia de estudos; outro problema que torna seu uso
menos frequente pela classe urolgica o fato de muitos
produtos preconizados pelas indstrias terem mltiplos
componentes, o que dificulta a compreenso da farmaco-
cintica. A Serenoa repens tem sido um dos agentes mais
estudados, e as respostas clnicas tm sido positivas.
C - Tratamento cirrgico
Deve ser indicado nos casos de:
- Reteno urinria;
- Infeces recorrentes ou persistentes do trato urinrio;
- Distrbios anatmicos ou funcionais do trato urinrio
superior, decorrentes de obstruo prosttica;
- Calculose ou divertculos vesicais secundrios obs-
truo;
- Hematria macroscpica recorrente de origem pros-
ttica;
- Insucesso ou impossibilidade de tratamento clnico.
A escolha da tcnica cirrgica deve ter base na experin-
cia do cirurgio, no estado clnico do paciente, no tamanho
da prstata, nas doenas associadas HPB, na disponibili-
dade das tcnicas e no desejo do paciente.
a) Inciso transuretral da prstata
Esta uma opo atraente para pacientes selecionados,
com indicao cirrgica, porm com sintomatologia leve ou
moderada e prstata <30mg. realizada por meio de 2 inci-
ses posteriores (4 a 8 horas) do colo vesical at o veromon-
tanum com faca de Sashe, ala de Collins ou ressector. H
controvrsia sobre a inciso da cpsula prosttica, pois esta
propicia melhor desobstruo, mas aumenta as taxas de
sangramento. Tal tcnica oferece taxas razoveis de melho-
ra dos sintomas e da obstruo, mas por curto perodo (2
anos, em mdia).
b) Tratamentos minimamente invasivos
Muitas foram as tcnicas desenvolvidas para o tratamen-
to da HPB a fim de serem igualmente eficazes como as pros-
tatectomias, mas com uso de anestesia local, menor mor-
bidade, menor tempo de internao e melhor reabilitao
dos pacientes. A maioria delas baseia-se no uso de formas
variadas de energia para a destruio do tecido prosttico.
O Consenso Internacional de HPB de 2000 classificou tais
tcnicas em inaceitvel, aceitvel com restrio e aceitvel.
Dilatao por balo, hipertermia e uso de ultrassom de alta
frequncia foram considerados mtodos inaceitveis de tra-
tamento por seus resultados inconstantes e imprevisveis,
alm da necessidade de mltiplas sesses e a recidiva preco-
ce dos sintomas. O uso de stent uretral foi considerado acei-
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA
tvel com restrio pela falta de evidncias cientficas de seu
benefcio. As tcnicas com uso de micro-ondas transuretral,
ablao por agulha (TUNA), coagulao intersticial por laser e
eletrovaporizao transuretral foram consideradas mtodos
aceitveis de tratamento. Alm de no possibilitar o estudo
UROLOGIA
anatomopatolgico da prstata, nenhuma dessas tcnicas
alcanou taxas de sucesso comparveis s prostatectomias
ainda, sendo elas consideradas tratamento alternativo a pa-
cientes no candidatos s ltimas.
c) Resseco transuretral de prstata
Atualmente, a resseco transuretral da prstata (RTUP)
corresponde ao tratamento cirrgico mais utilizado (mais de
90%), considerado padro-ouro devido sua alta taxa de su-
cesso e ao fato de preencher requisitos de tcnica minima-
mente invasiva, pois possibilita curva de aprendizado rpida
com uso de microcmera, menor tempo de cateterizao ve-
sical com deambulao, reabilitao e alta precoces, poden-
do ser utilizado em pacientes de risco cirrgico elevado. H
melhora nos sintomas e no fluxo urinrio em cerca de 85%
dos pacientes operados, e a mortalidade ps-RTUP se situa
em torno de 2%. A principal complicao intraoperatria
a sndrome de intoxicao hdrica, que decorre da absoro
excessiva, pelo leito prosttico cruento, da soluo salina hi-
potnica empregada para irrigao vesical durante o proce-
dimento. Acontece em 2% dos pacientes, caracterizada por
hiponatremia, confuso mental, nuseas e vmitos, hiper-
tenso arterial, bradicardia e distrbios da viso.
Outras complicaes so:
- Hemorragia perioperatria (10%);
- Perfurao da cpsula (2%);
- Reteno urinria ps-operatria (7%);
- Tamponamento por cogulos (5%);
- Infeco urinria (3%);
- Ejaculao retrgrada (50%);
- Disfuno ertil (12%);
- Esclerose de colo vesical (3%);
- Incontinncia urinria (1,5%).
Cerca de 20% dos pacientes submetidos RTUP necessi-
taro de uma nova resseco ao longo da vida.
75
UROLO G I A
Figura 7 - (A) Resseco transuretral de prstata; (B) e (C) viso
endoscpica da RTUP
Figura 8 - Resseco transuretral de prstata
d) Terapia a laser
A terapia a laser GreenLight, tambm conhecida por
laser verde, um tratamento que combina a eficcia do
procedimento cirrgico tradicional (RTUP) com a vantagem
de apresentar menos efeitos colaterais.
No princpio dos anos 1990, comeou-se a utilizar a
energia laser para tratar, por via endoscpica, a HPB, pro-
duzindo menor perda de sangue e sendo to eficaz como a
energia eltrica utilizada na cirurgia endoscpica clssica. A
desvantagem dessa terapia est no fato de ser uma tcnica
muito cara, devido ao elevado custo do equipamento; hoje,
h uma gama maior de aparelhos com custo menor.
As 2 energias laser atualmente mais utilizadas na cirur-
gia da prstata so a de Holmium e a de KTP (potassium-
76
-titanyl-phosphate). Esta ltima, tambm conhecida por
GreenLight ou laser verde, a mais moderna e avanada.
Permite a chamada vaporizao fotosseletiva da prstata
(PVP, do ingls Photoselective Vaporization of the Prostate),
uma tcnica de ablao da glndula, de elevadas eficcia
e preciso. A cirurgia feita sob anestesia geral, epidural
ou raquidiana e dura cerca de 2 horas. Uma das maiores
vantagens da utilizao do GreenLight, alm da quase au-
sncia de hemorragias operatrias (que at permite operar
doentes que utilizam anticoagulantes), a baixa taxa de
disfuno ertil que provoca. A incontinncia urinria ps-
-operatria tambm muito rara e, quando acontece, ge-
ralmente ligeira e transitria. A nica complicao frequen-
te a ocorrncia de sintomas miccionais irritativos durante
algumas semanas, queixa que, em geral, bem tolerada
pelos doentes.
Figura 9 - Plataforma do laser GreenLight
e) Prostatectomia aberta
A prostatectomia aberta a forma de tratamento com
taxas mais elevadas na melhoria dos sintomas e do fluxo
urinrio, porm com o maior ndice de morbimortalidade
entre todas as tcnicas de tratamento cirrgico da HPB. A
cirurgia aberta indicada aos casos de prstatas volumosas
(acima de 80g) pelo aumento nas taxas de complicaes da
RTUP e aos pacientes com contraindicaes RTUP (alte-
raes na bacia que impossibilitam o adequado posiciona-
mento do paciente e estenose uretral extensa). Pode ser
realizada pela tcnica suprapbica transvesical (PTV) ou re-
tropbica. A PTV (Figura 10) uma cirurgia consagrada, de
fcil aprendizado e que possibilita uma tima abordagem
nas prstatas volumosas com lobo mdio proeminente e
alteraes vesicais concomitantes, como clculos e divert-
culos. Como desvantagens, h a abertura da parede vesical,
que necessita de cateterismo vesical prolongado, com risco
 HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

de fstula urinria, e a dificuldade de hemostasia pelo aces-

so loja prosttica. A tcnica retropbica possibilita uma
melhor abordagem da loja prosttica, sem necessidade de
abertura da parede vesical, porm com prejuzo ao acesso
do lobo mediano e bexiga.

UROLOGIA
As complicaes mais comuns so:
- Hemorragia (15%);
- Perfurao da cpsula (1%);
- Reteno urinria ps-operatria (5%);
- Fstula urinria (5%);
- Infeco urinria (5%);
- Ejaculao retrgrada (65%);
- Disfuno ertil (25%);
- Esclerose do colo vesical (5%);
- Incontinncia urinria (1%). Figura 10 - Prostatectomia suprapbica transvesical

8. Resumo
Quadro-resumo
A Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB) uma entidade definida pela proliferao (hiperplasia) de clulas do epitlio e do estroma pros-
ttico, formando um tecido nodular adenomatoso.
Manifestaes clnicas da HPB
- Esforo miccional;
Sintomas obstrutivos - Hesitao;
- Gotejamento terminal;
- Jato fraco.
- Urgncia;
- Polaciria;
- Noctria;
Sintomas irritativos
- Incontinncia de urgncia;
- Pequenos volumes de mico;
- Dor suprapbica.
Tratamento

77
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO
CAPTULO
14
1. Introduo
O adenocarcinoma de prstata uma das mais impor-
tantes doenas da medicina atual em razo da alta preva-
lncia e do intenso impacto econmico. A incidncia cres-
cente do cncer de prstata decorre do envelhecimento da
populao. Mais do que qualquer outro tipo de cncer, esse
considerado o cncer da 3 idade, uma vez que cerca de
3/4 dos casos no mundo acontecem a partir dos 65 anos e
raramente h ocorrncia em pacientes com idade inferior
a 45 anos.
A propagao da dosagem do antgeno prosttico espe-
cfico (PSA) em programas de rastreamento, alm do aper-
feioamento da ultrassonografia e a bipsia de prstata por
via transretal, contriburam muito para o aumento da inci-
dncia, principalmente de casos na fase inicial, quando a
cura possvel.
2. Epidemiologia e fatores de risco
O cncer de prstata a neoplasia de rgo slido mais
prevalente em homens. No Brasil, a taxa de mortalidade
bruta vem apresentando um ritmo acentuado de cresci-
mento, com elevao percentual relativa de 139% nos lti-
mos 20 anos. Sem considerar os tumores de pele no me-
lanoma, o cncer de prstata o mais frequente em todas
as regies do Brasil. Conforme dados fornecidos pelo INCA
(Instituto Nacional do Cncer), o 2 em taxas de morta-
lidade no Brasil, superado apenas pelo cncer de pulmo.
Homens com antecedentes familiares de cncer da
prstata tm maior chance de desenvolverem a doena. Os
riscos aumentam 2,2 vezes quando um parente de 1 grau
(pai ou irmo) acometido pelo problema, 4,9 vezes quan-
do 2 parentes de 1 grau so portadores do tumor, e 10,9
vezes quando 3 parentes de 1 grau tm a doena. Quanto
78
Cncer de prstata
Ernesto Reggio
raa, parece haver maior acometimento de pacientes ne-
gros. Os negros norte-americanos apresentam maior ndice
de mortalidade (2 vezes maior do que o da populao bran-
ca). Entretanto, a incidncia entre os negros africanos me-
nor do que a dos negros norte-americanos. De modo geral,
os negros so os mais acometidos, seguidos dos brancos e,
por fim, amarelos.
Alguns autores defendem que o consumo de dieta rica
em gorduras e pobre em fibras esteja relacionado a maior
incidncia de cncer de prstata. Estudos multicntricos
com o objetivo de avaliar a efetividade de drogas quimio-
protetoras, como selnio e vitamina D, esto sendo desen-
volvidos, porm ainda no h consenso na sua utilizao.
No h dvida quanto correlao entre cncer de prs-
tata e hormnios, visto que, virtualmente, todo cncer de
prstata apresenta algum grau de dependncia andrge-
na. A observao da ausncia desse cncer em populaes
de eunucos corrobora ainda mais tal relao.
Tabela 1 - Epidemiologia e fatores de risco do cncer de prstata
Epidemiologia Fatores de risco
Prevalncia Tumor de rgo slido mais prevalente
Mortalidade 2 tumor mais letal no Brasil
2,2 vezes maior com 1 familiar, 4,9 vezes
Histria familiar com 2 familiares, 10,9 vezes com 3 familia-
res de 1 grau
Raa Negros >brancos >amarelos
3. Histria natural e quadro clnico
A histria natural do cncer de prstata bem variada;
h uma variao entre o cncer latente, clinicamente silen-
te, que raras vezes resulta em qualquer morbidade e com
frequncia diagnosticado apenas em exames de autpsia,

e o cncer clnico, que pode progredir para condies gra-
ves e at bito caso no seja tratado de forma conveniente.
Assim, a histria natural do cncer de prstata ainda pou-
co compreendida, sendo a prevalncia de doena histolgi-
ca, comumente latente, superior de doena clinicamente
detectvel. Estudos de autpsias em homens ao redor de
50 anos, sem histria de cncer de prstata, mostraram
30% de incidncia de doena oculta, enquanto, aos 80 anos,
a mesma incidncia se eleva para 70%.
Nas fases iniciais, quando o tumor ainda est na forma
localizada e, portanto, curvel, o cncer de prstata rara-
mente sintomtico. O diagnstico geralmente feito com
base em alteraes do PSA ou toque retal. Com a evoluo
da doena, sintomas decorrentes do crescimento local do
tumor comeam a surgir, como diminuio do jato, esforo
miccional, hematria e hemospermia. Dor ssea, compres-
so medular por leso vertebral e fraturas patolgicas so
comuns na fase avanada da doena, decorrentes de me-
tstases.
O exame clnico da prstata realizado pelo toque retal
o mais importante instrumento de avaliao clnica do
cncer de prstata; sua sensibilidade para o diagnstico
desse cncer de 67 a 69%, e a especificidade, de 89 a
97%. Porm, o toque retal frequentemente normal em
portadores de tumores localizados na poro central ou
anterior da prstata, que ocorrem em cerca de 20% dos
casos. Em doenas localmente avanadas, o toque retal
tem elevado ndice de suspeio, com achados de ndu-
los endurecidos com limites imprecisos. Acometimento de
rgos vizinhos, particularmente o reto e a bexiga, pro-
vocando obstruo e sangramento, so comuns na fase
avanada da doena.
Tabela 2 - Quadro clnico mais comum do cncer de prstata
Tumor locali- Geralmente assintomtico; 70 a 80% apre-
zado sentam ndulo prosttico ao toque.
Sintomas obstrutivos, hematria, hemosper-
Tumor localmen-
mia; prstata heterognea, mltiplos ndu-
te avanado
los, limites imprecisos.
Sintomas decorrentes das metstases, dor
Tumor avanado
ssea, compresso vertebral.
4. Diagnstico
O advento do PSA revolucionou o diagnstico do cncer
de prstata, visto que tumores na forma localizada so as-
sintomticos, e, muitas vezes, j h alterao na dosagem
do PSA mesmo na fase inicial. As campanhas de preveno
e de conscientizao contra o cncer de prstata estimula-
ram a populao masculina a procurar auxlio mdico para
exames de rastreamento. Com base na epidemiologia e nos
fatores de risco, atualmente considera-se que todo homem
com idade superior a 40 anos, mesmo assintomtico, deve
fazer avaliao prosttica anual. A avaliao para o rastrea-
mento feita pelo exame clnico, com nfase ao toque retal
e dosagem do PSA.
C N C E R D E P R S TATA
O PSA, uma glicoprotena produzida na prstata e secre-
tada em altas concentraes no fluido seminal, um marca-
dor especfico de alteraes do parnquima prosttico, po-
dendo estar alterado em diversas doenas que acometem
a prstata. Assim, no um marcador exclusivo do cncer
UROLOGIA
de prstata. Quando h alterao na concentrao srica
do PSA, o paciente deve ser avaliado quanto a outras doen-
as prostticas que acometem a glndula, como hipertrofia
prosttica benigna e prostatites. Alm de doenas, mani-
pulaes prostticas, como bipsia, massagem prosttica,
ultrassonografia transretal e uretrocistoscopia tambm
elevam o PSA. Logo, apesar de este ser considerado nor-
mal quando inferior a 4ng/mL, a interpretao do resul-
tado deve ser feita para cada paciente.
Por outro lado, a concentrao do PSA tambm se eleva
com a idade e o aumento do tamanho da prstata. Em ca-
sos de leso benigna, a molcula de PSA est menos ligada
a protenas no soro. Assim, mtodos auxiliares na interpre-
tao da dosagem do PSA podem ser teis na diferenciao
entre doena benigna e cncer. H uma correlao entre
volume prosttico e produo do PSA, e, logo, espera-se
que em grandes adenomas haja uma elevao do PSA. O
quociente entre o PSA srico e o peso ou volume da prsta-
ta medido pela ultrassonografia denominado densidade
do PSA, e esse recurso utilizado quando o paciente apre-
senta hipertrofia prosttica associada elevao do PSA. A
densidade deste considerada normal quando inferior a
20%. O PSA pode tambm elevar-se com o envelhecimento;
normal um aumento de at 0,75ng/mL/ano. Tal conceito
denominado velocidade do PSA. O PSA pode tambm ser
estratificado por idade, conforme a Tabela 3.
Tabela 3 - PSA srico estratificado por idade
Faixa etria Limite superior
(anos) (ng/mL)
40 a 49 2,5
50 a 59 3,5
60 a 69 4,5
70 a 79 6,5
Atualmente, entretanto, o mtodo alternativo de do-
sagem do PSA mais utilizado a relao PSA livre/total.
Foi observado que, em pacientes portadores de cncer de
prstata, a frao livre do PSA inferior da populao nor-
mal em decorrncia do aumento da forma complexa do PSA
ligado a protenas plasmticas. Considera-se sugestiva de
cncer de prstata a relao PSA livre/total inferior a 25%.
Tabela 4 - Outras formas de interpretao do PSA
Definio Valor normal
Densidade do PSA/volume da prstata
<20%
PSA pelo UGS
Velocidade do <0,75ng/mL/
Elevao anual
PSA ano
Forma livre/conjugada a
PSA livre/total >25%
protenas
79
UROLO G I A
Os pacientes com toque retal suspeito, principalmen-
te pela presena de ndulos endurecidos, e/ou alterao
na dosagem do PSA que sugere a presena de cncer, de-
vem prosseguir a investigao com bipsia prosttica.
Atualmente, a bipsia realizada, na grande maioria dos
centros, por via transretal e guiada por ultrassonografia
(Figura 1). Tal procedimento permite avaliar o tamanho da
prstata, a presena de ndulos com ecogenicidade altera-
da e que sugerem presena de cncer, assim como a obten-
o de mltiplos fragmentos prostticos para avaliao his-
tolgica. Porm, os achados da ultrassonografia de prstata
no so patognomnicos de cncer e apenas auxiliam na
avaliao global do paciente. A acurcia desse exame para
deteco de cncer, quando avaliados apenas os achados
radiolgicos, de 50 a 60%. Em casos localmente avana-
dos, a ultrassonografia transretal j pode demonstrar sinais
de leso extraprosttica, como ndulos grandes com exten-
so alm dos limites da cpsula.
Figura 1 - Indicaes e tcnica de bipsia de prstata: (A) toque
retal (DRE Digital Rectal Examination); (B) produo do PSA
na prstata e sua passagem ao sangue; (C) introduo do tubo
(transdutor do aparelho de ultrassonografia) pelo nus e retirada
de fragmentos
A fosfatase cida prosttica foi o 1 marcador bioqumi-
co utilizado em cncer de prstata, porm a introduo do
PSA na prtica clnica cotidiana diminuiu a utilizao desse
marcador, uma vez que a fosfatase cida se eleva geralmen-
te em doena metasttica, principalmente metstase ssea.
5. Histologia e graduao
O tipo histolgico mais comum em cncer de prstata
o adenocarcinoma, que corresponde a mais de 95% das
neoplasias. Tumor de clulas escamosas e/ou tumor de c-
lulas transicionais so raros.
Um achado frequente em bipsias prostticas, no de-
finido como cncer, a neoplasia intraepitelial prosttica
(PIN), que consiste em uma glndula com estrutura de aspec-
to benigno, porm com atipias citolgicas de caractersticas
80
malignas. A PIN graduada em alto e baixo grau, esta ltima
sem importncia clnica e no utilizada rotineiramente, mes-
mo em laudos de bipsias. A PIN de alto grau, entretanto,
considerada leso pr-maligna, e orienta-se uma nova bip-
sia em um perodo de 6 a 12 meses. A positividade para o
adenocarcinoma, nessa 2 bipsia, varia de 20 a 35%.
Figura 2 - Graus do adenocarcinoma com base no sistema de
Gleason
O adenocarcinoma de prstata graduado pelo sistema
de Gleason, que estabelece 5 padres de morfologia glandu-
lar, graduados de 1 a 5, sendo 1 correspondente arquite-
tura prosttica mais prxima do normal e 5 correspondente
mais indiferenciada (Figura 2). A soma dos 2 padres mais
frequentes chamada de escore de Gleason, que varia, por-
tanto, de 2 a 10. H uma estreita correlao entre o escore de
Gleason e o comportamento biolgico do tumor, com uma
ntida reduo de sobrevida em escores superiores a 6. De
acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 repre-
sentam tumores bem diferenciados, 5 a 7, moderadamente
diferenciados, e 8 a 10, tumores indiferenciados.
6. Estadiamento
Como em toda neoplasia, o tratamento do cncer de
prstata depende do estadiamento. A avaliao local visa di-
ferenciar o cncer localizado, que no invade a cpsula pros-
ttica, do tumor localmente avanado, que pode atingir ves-
culas seminais, colo vesical e at mesmo o reto. Tal distino
pode ser difcil quando o acometimento extraprosttico pe-
queno. O exame digital da prstata mostrando a presena de
mltiplos ndulos endurecidos ou a perda dos limites anat-
micos bastante sugestivo de doena localmente avanada.
A avaliao radiolgica da prstata, em muitas ocasies,
ineficaz no diagnstico de acometimento extracapsular.
Os achados ultrassonogrficos mais sugestivos de cncer de
prstata so leses nodulares hipoecognicas com bordas ir-
regulares (60%), porm as leses podem ser isoecoicas ou, at
mesmo, hiperecoicas. A sensibilidade e a especificidade da ul-
trassonografia so baixas.

A ressonncia nuclear magntica com bobina endorretal
o exame radiolgico que proporciona imagens melhores
das leses extraprostticas e de acometimento dos feixes
vasculonervosos que contm o nervo eretor. Mesmo assim,
a ressonncia nuclear magntica negativa para doena ex-
traprosttica no exclui totalmente essa possibilidade.
O PSA no faz parte, mas auxilia no estadiamento clni-
co, uma vez que a grande maioria dos pacientes com do-
sagens superiores a 50ng/mL raramente apresenta tumo-
res localizados, enquanto indivduos com PSA menor que
10ng/mL tm baixa probabilidade de metstases.
Todos esses exames so utilizados no estadiamento cl-
nico local da neoplasia, como indicado a seguir (Figura 3).
- T1: tumor localizado respeita os limites da cpsula.
Geralmente, produto de resseco transuretral de
prstata. No tem ndulo palpvel.
T1a e b: achados incidentais em cirurgia de rotina
para HBP;
T1c: bipsia efetuada por elevao do PSA.
- T2: tumor localizado com ndulo palpvel;
- T3: tumor localmente avanado, invade vesculas se-
minais ou estruturas extracapsulares;
- T4: invaso de rgos vizinhos, como reto e bexiga.
Figura 3 - Estadiamento local do cncer de prstata
Os linfonodos acometidos inicialmente por metstases
so os do grupo obturador da cadeia ilaca externa. Em ge-
ral, quanto maior e menos diferenciado o tumor, maior o
risco de metstase linftica. A avaliao linfonodal varia de
N0 (ausncia de comprometimento) a N3 (mltiplas me-
tstases de linfonodos de grande volume). A disseminao
hematognica acontece, em especial, para ossos, pulmo,
fgado e rins; os ltimos, mais tardiamente.
Pelo alto risco de metstase linftica em pacientes com
PSA acima de 30ng/mL, recomenda-se avaliao por tomo-
C N C E R D E P R S TATA
grafia computadorizada, mtodo com sensibilidade varivel,
de 30 a 70%, e especificidade ao redor de 70%, alm de ser
capaz de identificar linfonodos quando maiores que 2cm.
No se recomenda a tomografia computadorizada a pacien-
tes com tumores de baixo grau e dosagens baixas de PSA.
UROLOGIA
Na suspeita de acometimento linfonodal devido
elevao do PSA ou tumor de alto grau, muitos autores
defendem a linfadenectomia obturatria como estadia-
mento. Alguns a defendem no mesmo tempo cirrgico
da prostatectomia radical e anlise por congelao ou
como procedimento cirrgico isolado. Tumores localmen-
te avanados apresentam 35 a 46% de acometimento
linfonodal. A avaliao do acometimento sseo pelo tu-
mor de prstata feita pela cintilografia ssea (Figura 4),
recomendada, sobretudo, a pacientes com PSA acima de
10ng/mL. Metstases sseas ocorrem em 80% dos pacien-
tes com doena avanada; 80%, leses osteoblsticas, 5%,
osteolticas, e o restante, mistas; a cintilografia ssea
mais sensvel do que a radiografia simples do esqueleto
(Figura 5) e detecta a metstase ssea, em mdia, 6 meses
antes da alterao radiogrfica.
Tabela 5 - Exames utilizados no estadiamento do cncer de prstata
Exame Indicao
Tomografia computa- PSA >30ng/mL, pesquisa de metstase
dorizada linfonodal acima de 2cm
Ressonncia nuclear Avaliao do acometimento prosttico,
magntica feixes vasculonervosos
Cintilografia ssea PSA >10ng/mL
Linfadenectomia
PSA >20ng/mL, tumores de alto grau
obturatria
Figura 4 - Cintilografia ssea demonstrando metstases difusas
81
UROLO G I A

vida em bloco, junto com as vesculas seminais (Figura 10);

o colo vesical ento reconstrudo e anastomosado ao coto
de uretra membranosa. A prstata pode ser acessada por
via perineal, retropbica, videolaparoscpica e mais recen-
temente robtica. A via perineal utilizada em pacientes
com anatomia plvica favorvel e PSA inferior a 10ng/mL,
pois esse acesso no permite a disseco dos linfonodos
plvicos, e a linfadenectomia pode ser omitida nesse grupo.
A via retropbica a mais frequentemente utilizada, com a
vantagem de permitir a disseco dos feixes vasculonervo-
sos envolvidos no mecanismo da ereo. A prostatectomia
radical robtica j uma realidade em diversos centros na
Europa, Estados Unidos e mais recentemente no Brasil, re-
duzindo perodo de internao e taxas de transfuso, po-
rm os benefcios quanto disfuno ertil e incontinn-
cia urinria ainda esto sendo avaliados.

Figura 5 - Metstase em poro proximal do mero

7. Tratamento
Poucas doenas tm formas de tratamento to varia-
das e eficientes, o que obriga o mdico a decidir por uma
conduta particularizada. Para definir a melhor conduta,
necessrio avaliar a extenso da doena, a agressividade
da neoplasia, a expectativa de vida, a presena de co-
morbidades e a opo do paciente perante as vantagens
e as possveis complicaes de cada tratamento. A seguir, Figura 6 - Anatomia cirrgica da prstata
sero discutidas as principais modalidades de tratamento
e, posteriormente, a indicao conforme o estadiamento.

A - Observao vigilante ou conduta expectante

O cncer de prstata altamente prevalente em idosos.
Porm, frequentemente, o tumor apresenta comportamen-
to biolgico pouco agressivo, latente. Assim, pacientes mais
velhos, principalmente com idade superior a 75 anos, no
se beneficiam com o tratamento radical, pois mais comum
morrerem de outras causas, mesmo na ausncia de trata-
mento para o cncer de prstata. Pacientes com outras co-
morbidades graves, em que se confirma expectativa de vida
inferior a 10 anos, tambm podem apresentar essa mesma
evoluo. Para tais grupos, idosos e/ou com comorbidades
graves, quando portadores de tumores com caractersticas
pouco agressivas, ou seja, escore de Gleason baixo e dosa-
gem de PSA pouco elevada, proposta a observao com
avaliao peridica do PSA e toque retal.

B - Prostatectomia radical
O tratamento cirrgico do cncer da prstata pela re-
moo total da glndula foi proposto h muitos anos, po-
rm ganhou impulso somente aps os estudos de Walsh e
Figura 7 - Seco do complexo venoso dorsal e uretra
Reiner, nos anos 1980 (Figuras de 6 a 9). A prstata remo-

82

Figura 8 - Preservao dos nervos eretores e tratamento do colo
vesical aps retirada da pea
Figura 9 - Anastomose uretrovesical
Figura 10 - Produto de prostatovesiculectomia radical
C N C E R D E P R S TATA
A hemorragia, historicamente, tem sido a complicao
intraoperatria mais comum e incmoda, porm os refina-
mentos tcnicos permitiram a reduo substancial da perda
sangunea. Leso retal uma complicao rara, ao redor de
0,5%. A mortalidade perioperatria das grandes sries de
UROLOGIA
0,5%. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pul-
monar so mais frequentes, pois h aumento da prevalncia
em pacientes oncolgicos e submetidos a cirurgias plvicas.
A incontinncia urinria persiste como a mais temerosa
complicao da prostatectomia radical. A disseco cuida-
dosa do pice prosttico e a preservao dos feixes vascu-
lonervosos e da musculatura esfincteriana permitiram a
diminuio das taxas de incontinncia. Dados provenientes
de grandes centros norte-americanos referem taxas de in-
continncia ao redor de 10%; na maioria dos homens, as
perdas ocorrem aos grandes esforos.
Disfuno ertil a complicao mais frequente aps
prostatectomia radical e est relacionada idade, estadio
da neoplasia e preservao ou exciso dos feixes vascu-
lonervosos. Diminuio da funo ertil, parcial ou total,
acontece em at 70% dos pacientes, porm os refinamen-
tos tcnicos propostos por diversos cirurgies demonstram
redues desses ndices.
O candidato ideal para prostatectomia radical o paciente
com doena localizada, com caractersticas biolgicas agressi-
vas, expectativa de vida de 10 a 20 anos e livre de graves co-
morbidades. Optando-se por conduta conservadora, 50 a 75%
de tumores com essas caractersticas progrediro em 10 anos
de acompanhamento, e, na ausncia de tratamento, 13 a 20%
desses pacientes evoluiro para bito decorrente do cncer de
prstata. Em doenas confinadas prstata, a prostatectomia
radical oferece a maior chance de sobrevida livre de doena
em longo prazo (85% em 15 anos). O PSA tambm utilizado
no seguimento da prostatectomia radical, e valores inferiores a
0,2ng/mL so considerados como livre de doena.
C - Radioterapia
A radioterapia tem sido utilizada no tratamento do cn-
cer de prstata por dcadas, pois est demonstrado que a
doena responsiva radiao ionizante. Nos ltimos anos,
a evoluo nos mtodos de imagem por tomografia compu-
tadorizada, reconstrues tridimensionais e o melhor en-
tendimento da biologia molecular desse cncer permitiram
uma grande evoluo no tratamento radioterpico, sendo
introduzidos novos mtodos, como a radioterapia confor-
macional e a radioterapia de intensidade modulada, que
permitem maior dose de radiao e melhores resultados.
Os resultados oncolgicos so satisfatrios e semelhan-
tes aos da prostatectomia radical, porm, em geral, ligeira-
mente inferiores. A comparao de resultados dos mtodos
bastante difcil, uma vez que, frequentemente, a radio-
terapia indicada a pacientes idosos e com tumores mais
avanados. Grandes sries de radioterapia conformacional
apresentam taxas de sobrevida livre de doena em 5 anos
em torno de 75%. A braquiterapia tambm tem sido utili-
83
UROLO G I A
zada em indivduos com adenocarcinoma de prstata com
glndulas de tamanho normal e sem antecedentes de ma-
nipulao cirrgica (Figura 11).
O seguimento ps-radioterapia no to simples quan-
to aps a prostatectomia radical, uma vez que a prstata
permanece in loco, influindo na dosagem do PSA durante
o tratamento.
As principais complicaes da radioterapia prosttica so:
- Leses actnicas dos rgos circunjacentes prstata,
como o reto e a bexiga;
- Sintomas urinrios cujas taxas esto ao redor de 5%;
- Disfuno ertil, cujas taxas, aps 1 ano de procedimen-
to, esto em torno de 50%, porm a resposta ao silde-
nafila bastante satisfatria (aproximadamente, 85%).
Figura 11 - Braquiterapia por agulha
D - Crioterapia
A aplicao de temperaturas extremamente baixas para
o tratamento de cncer bastante antiga. Foi empregada
para o tratamento de cncer de prstata inicialmente nos
anos 1960; porm, apenas com a evoluo dos mtodos
de imagem para o controle do processo de congelamento
e dos equipamentos de congelao que a tcnica foi rein-
troduzida no final dos anos 1980. Atualmente, utilizada
para pacientes com tumores localizados, localmente avan-
ados e em recidivas aps radioterapia, em que os resulta-
dos e as complicaes so bastante satisfatrios.
84
Figura 12 - Modelo esquemtico e punes perineais para criote-
rapia
E - Hormonoterapia
Na dcada de 1940, Huggins e Hodges estudaram os
efeitos da estrogenoterapia sobre o cncer de prstata, o
que lhes rendeu o prmio Nobel em 1946. Desde ento, o
bloqueio andrognico tem sido utilizado no tratamento do
cncer de prstata, principalmente nas formas metastticas
da doena.
Os andrgenos so produzidos, principalmente, pelas
clulas de Leydig, localizadas nos testculos, e em menor
quantidade no crtex adrenal. A produo desses horm-
nios estimulada pelos hormnios hipofisrios LH, FSH e
ACTH. O tratamento hormonal visa interrupo direta da
produo ou reduo do estmulo hipofisrio para dimi-
nuir a produo de andrgenos.
Os mecanismos utilizados para o bloqueio so:
- Castrao cirrgica pela orquiectomia bilateral;
- Agonistas parciais dos hormnios hipofisrios (LHRH);
- Esteroides antiandrognicos (glutamida, ciproterona);
- Estrogenoterapia.
O bloqueio andrognico promove a apoptose das clu-
las cancerosas, com reduo da massa tumoral, regresso
das metstases e diminuio dos nveis de PSA. Contudo,
pela presena de clulas cancerosas hormnio-resistentes,
essa forma de tratamento no curativa, mas promove me-
lhora dos sintomas urinrios obstrutivos e reduo da dor
ssea e, at mesmo, da compresso medular por metsta-
ses vertebrais na fase inicial do tratamento.
Os principais efeitos colaterais do bloqueio andrognico
so anemia, osteoporose, diminuio da libido, disfuno
ertil e ondas de calor.
F - Quimioterapia
Recentemente, demonstraram-se benefcios da quimio-
terapia em portadores de cncer de prstata hormnio-
 C N C E R D E P R S TATA

-resistente, utilizando docetaxel associado a estramustina Tabela 6 - Evoluo por tratamento e caractersticas da neoplasia
ou prednisona. Houve aumento da sobrevida dos pacientes Caractersticas/
Tratamento Evoluo
quando comparados aos esquemas antigos. Entretanto, o estadiamento
melhor momento para a utilizao da droga ainda no foi - Prostatectomia
definido, e estudos maiores, multicntricos, ainda so ne- Tumores locali- radical, radiote-

UROLOGIA
cessrios para definirem a eficincia do tratamento. zados, Gleason rapia, observao - >10 anos.
<7 vigilante em casos
selecionados.
8. Prognstico - Prostatectomia - Recidiva mais co-
Tumores locali-
radical, radioterapia mum, sendo neces-
Como j comentado, o prognstico do cncer de prs- zados, Gleason
em pacientes mais srio tratamento
tata est intimamente relacionado s caractersticas do tu- 7
idosos. adicional.
mor, o que atualmente se avaliam por fatores como escore - Radioterapia com-
de Gleason, estadiamento etc., assim como condies clni- binada com hormo-
cas e dade. Neoplasias de baixa agressividade em muitos Tumores noterapia; prosta- - Doena metasttica
idosos ou portadores de graves comorbidades geralmen- localmente tectomia radical em aps alguns anos do
avanados casos selecionados tratamento inicial.
te no trazem prejuzo sobrevida ou qualidade de vida. (melhor controle
Contudo, neoplasias indiferenciadas ou metastticas apre- local da doena).
sentam evolues extremamente desfavorveis. A seguir, a - Hormonoterapia;
descrio de tratamentos e evoluo mais frequentes das - Prognstico reserva-
Tumores - Quimioterapia na
do, raramente supe-
situaes mais comuns dos indivduos com adenocarcino- metastticos falha hormonal;
rior a 5 anos.
ma de prstata. - Cuidados paliativos.

9. Tratamento
Sintomas ou exame preventivo

Diagnstico confirmado por elevao de PSA

ou alterao no toque retal

Cncer pequeno Cncer volumoso Invaso dos Metstase ssea

e restrito ainda restrito tecidos peri- ou linfonodal
prstata prstata prostticos prostticos

Cirurgia se boas
condies
Observao
clnicas/jovem
vigilante,
radioterapia ou
cirurgia

Hormonoterapia e
Avaliar tratamento adjuvante com radioterapia ou
tratamento dos
hormnio
sintomas/obstruo

10. Resumo Estadiamento

Quadro-resumo - Depende do PSA e achados no toque retal tomografia, resso-
nncia, cintilografia.
Diagnstico
Tratamento depende do estadio e das condies clnicas do
- Doena localizada elevao do PSA, toque retal suspeito; paciente
- Doena localmente avanada sintomas urinrios, hematria; - Doena localizada prostatectomia radical ou radioterapia;
- Doena metasttica dor ssea, obstruo urinria. - Doena localmente avanada radioterapia, associada hor-
Tipo histolgico monoterapia;
- Adenocarcinoma. - Doena metasttica hormonoterapia.

85
SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

15
Cncer de bexiga

Ernesto Reggio

1. Introduo 3. Quadro clnico e diagnstico

O tumor vesical uma das mais desafiadoras doenas Cerca de 80% dos pacientes apresentam hematria mi-
da Urologia, pois envolve, principalmente quando invade croscpica ou macroscpica, geralmente indolor, imotivada
o msculo detrusor, cirurgias de grande porte e reconstru- e recorrente. Sintomas irritativos, como polaciria e urgn-
es urinrias das mais variadas. a 2 neoplasia genituri- cia miccional e disria, constituem os sintomas iniciais em
nria mais comum, e o pico de incidncia se d dos 50 aos at 20%, mais comumente nos portadores de carcinoma in
70 anos, sendo 3 vezes mais comum em homens. situ. A obstruo do trato urinrio superior ocorre, habitu-
Mais de 90% dos tumores vesicais so carcinomas de almente, nos casos de tumores invasivos.
Diante dessas queixas, a avaliao radiolgica , ento,
clulas transicionais, e so mais raramente encontrados
indicada; so fundamentais o correto diagnstico e o esta-
tumores de clulas escamosas (7 a 8%) e adenocarcinoma
diamento do tumor vesical. O ultrassom tem a vantagem de
(1 a 2%).
ser no invasivo e no ionizante e permitir a avaliao do
trato superior, porm no til no estadiamento local da
2. Etiologia doena. Na urografia excretora, podem-se encontrar falhas
A etiologia do cncer de bexiga est intimamente rela- de enchimento em 60% dos casos (Figura 1), permitindo,
cionada com fatores agressores da mucosa vesical. Os prin- tambm, a avaliao do trato superior.
cipais fatores de risco so:
- Tabagismo: responsvel por at 60% dos tumores. O
fumo leva deficincia de vitamina B6, importante
no metabolismo de produtos endgenos derivados
do triptofano, que so carcinognicos. O risco relacio-
nado ao tabagismo cumulativo e dose-dependente.
Estima-se que o abandono do hbito de fumar reduza,
em at 4 anos, 60% do risco de cncer, porm o risco
nunca ser igual ao da populao no fumante;
- Anilina e benzina, utilizados no corante e/ou na manu-
fatura de borracha, couro e corantes;
- Ciclofosfamida, agentes alquilantes;
- Radioterapia plvica;
- Infeces de repetio, corpo estranho intravesical. Figura 1 - Falha de enchimento vesical em urografia excretora

86

A cistoscopia a conduta-padro no diagnstico e no
acompanhamento do cncer vesical. Leses compatveis
com cncer de bexiga, nesse exame, so confirmadas na
maioria dos casos pelo anatomopatolgico. Alm da cis-
toscopia, a resseco transuretral do tumor proporciona
material para diagnstico histolgico e, at mesmo, para
tratamento em tumores superficiais. Toda mucosa vesical,
assim como mucosa prosttica e da uretra bulbomembra-
nosa, deve ser avaliada minuciosamente.
Figura 2 - Resseco transuretral do tumor
Tendo sido confirmado o diagnstico de cncer vesical
na bipsia proveniente da cistoscopia, a avaliao radiol-
gica completada, principalmente em tumores invasivos,
com tomografia computadorizada. Esse exame permite a
avaliao de tumores com extenso para tecidos perive-
sicais, acometimento prosttico e das vesculas seminais,
linfonodos maiores que 2cm; portanto, muito til no es-
tadiamento do tumor vesical (Figura 3). O estadiamento
complementado por radiografia de trax e, quando h sus-
peita, tomografia computadorizada de trax. Aos pacientes
com queixa de dor ssea ou que apresentam elevao de
fosfatase alcalina, indica-se a cintilografia ssea.
CNCER DE BEXIGA
UROLOGIA
Figura 3 - Leso vesical e dilatao do ureter esquerdo
A avaliao da urina, por ser fcil e incua, utilizada
tanto para o diagnstico como para o seguimento do tumor
vesical. A citologia onctica urinria um excelente mtodo
diagnstico para tumores indiferenciados, todavia com bai-
xa sensibilidade em tumores bem diferenciados. A especi-
ficidade da citologia, entretanto, extremamente elevada,
devendo ser considerada a presena de neoplasia urotelial,
mesmo que a cistoscopia no tenha identificado a leso.
Tumores do trato superior devem sempre ser lembrados
nesta situao.
Diversos marcadores tumorais urinrios foram propos-
tos, sendo muito promissora a sua utilizao; contudo, ain-
da no so utilizados rotineiramente na prtica clnica pela
sua baixa acurcia.
Estabelecido o diagnstico de carcinoma vesical, o es-
tadiamento local realizado com base no acometimento
das diversas camadas de parede vesical (Figura 4), ava-
liado pela cistoscopia ou pela resseco transuretral. O
envolvimento da camada muscular confere maior agres-
sividade ao tumor. Entretanto, a presena de tumores
multifocais, grandes, tumores superficiais indiferencia-
dos denominados carcinoma in situ, pode tambm de-
monstrar sinais de agressividade e necessidade de trata-
mento radical.
Tabela 1 - Classificao TNM
Ta Tumor papilfero no invasivo.
TIS Carcinoma in situ.
T1 Invaso do tecido conectivo subepitelial.
T2a Invaso do tecido muscular superficial.
T2b Invaso do tecido muscular profundo.
T3a Invaso microscpica do tecido perivesical.
T3b Invaso macroscpica do tecido perivesical.
T4a Invaso da prstata, do tero, da vagina.
T4b Invaso da parede plvica ou abdominal.
87
UROLO G I A
Figura 4 - Estadiamento local
4. Tratamento
A deciso da teraputica decorre, principalmente, da
extenso do acometimento tumoral da parede vesical.
Outros fatores, como grau de diferenciao do tumor, re-
cidivas e envolvimento da mucosa prosttica, podem tam-
bm influenciar a indicao de tratamento cirrgico radical.
A - Estadio I (Ta a T1)
A apresentao mais frequente do cncer de bexiga
a neoplasia superficial, em at 80% dos casos. Esse tipo de
leso tratado, inicialmente, por resseco endoscpica rios. A resseco do tumor completada com a linfadenecto-
transuretral. Todavia, em at 50% dos tumores, h a recor-
rncia da leso, esta mais frequente quando o tumor, ape-
sar de superficial, formado por clulas indiferenciadas,
multifocais ou ento de grande volume. At 25% dos tumo-
res superficiais evoluem para tumores invasivos da camada
muscular. Devido a essa possvel evoluo, os tumores que
apresentam caractersticas agressivas devem ser tratados
com terapia complementar. A instilao vesical de BCG, ob-
tida a partir de cepas atenuadas de Mycobacterium bovis,
usada rotineiramente como profilaxia da recorrncia destes
tumores, com ndices de sucesso de at 60%. Quimioterapia
intravesical, com diferentes drogas, como tiotepa, mitomi-
cina e epirrubicina, tambm utilizada a fim de aumentar
o intervalo de recorrncia, porm no diminui a progresso
tumoral ou o tempo de surgimento de metstases.
Em pacientes que apresentam recorrncia da leso, no
responsiva aos tratamentos intravesicais, principalmen-
te na presena de caractersticas tumorais que conferem
maior agressividade leso, pode ser indicada a cistecto-
mia radical. A possibilidade de subestadiamento do tumor
tambm um grande dilema na conduta de tumores re-
cidivantes. Pacientes submetidos cistectomia radical por
leses superficiais, em at 30% dos casos, apresentam
envolvimento da camada muscular quando da avaliao
anatomopatolgica do espcime.
88
B - Estadio II (T2)
O acometimento da camada muscular da bexiga tem,
como tratamento-padro, a cistectomia radical. Entretanto,
pela morbimortalidade desse procedimento, tratamen-
tos alternativos so propostos em ocasies especiais.
Procedimentos que promovem a preservao vesical so
muito interessantes para os pacientes, principalmente
aqueles que no aceitam derivao urinria externa.
Portadores de tumores com invaso superficial da cama-
da muscular (T2a), no associados presena de carcinoma in
situ, so candidatos resseco transuretral, frequentemente
associada a algum esquema de quimioterapia. A cistectomia
parcial pode ser indicada a portadores de tumores solitrios,
com margens bem definidas, e localizados distncia do trgo-
no vesical. A grande preocupao nos casos de resseco par-
cial e preservao de bexiga que o tecido vesical remanes-
cente permanece exposto ao fator agressor e carcinognico,
sendo, portanto, elevado o risco de recorrncia. Protocolos
de preservao vesical tm sido desenvolvidos em diversos
centros, com o objetivo de diminuir a morbidade do tratamen-
to convencional por cistectomia. Nestes casos, o tratamento
geralmente multimodal, comumente envolvendo resseco
transuretral, quimioterapia e radioterapia.
A cistectomia radical o tratamento mais efetivo para os
tumores que invadem a camada muscular. Nos homens, o
procedimento compreende a retirada em bloco da bexiga, da
prstata e das vesculas seminais, ou seja, cistoprostatectomia
radical. Nas mulheres, indicada a exenterao plvica ante-
rior, com retirada da bexiga, do tero, dos anexos e dos ov-
mia plvica bilateral; procede-se, ento, derivao urinria.
A mortalidade relacionada ao procedimento de 2,5%,
porm as complicaes relacionadas ao procedimento nos
primeiros 4 meses acontecem em 27% dos pacientes.
A despeito das tcnicas de preservao dos nervos ere-
tores, a disfuno ertil permanece uma complicao co-
mum nos submetidos cistoprostatectomia. A sobrevida
livre de doena, 5 anos aps o procedimento, na maioria
dos estudos, de 65%, todavia o acometimento linfonodal
reduz tal expectativa.
Procedimentos por via laparoscpica e at mesmo cirur-
gia robtica tm sido cada vez mais frequentes, reduzindo a
morbidade do ato cirrgico, com menor sangramento, tempo
de leo paraltico etc., e com resultados oncolgicos, at o mo-
mento, semelhantes em mdio prazo de acompanhamento.
A escolha da derivao urinria considera cada paciente.
Idade, condies clnicas e extenso da neoplasia so os fa-
tores decisivos na escolha. A derivao mais prxima do me-
canismo fisiolgico de armazenamento e esvaziamento uri-
nrio a neobexiga ortotpica (Figura 5), em que realizada
a reconstruo com ala intestinal em forma de bolsa, so
anastomosados os ureteres nessa bolsa e, por fim, a uretra
bolsa. Est indicada a pacientes com tumores no localmen-
te avanados, pacientes mais jovens, sem comprometimento
linfonodal ou do colo vesical e da uretra prosttica.

Figura 5 - Neobexiga ileal ortotpica
Para pacientes com as mesmas condies clnicas, po-
rm com leso no colo vesical ou uretra prosttica, so de
escolha as derivaes urinrias externas continentes, ou
seja, sem necessidade de bolsa coletora, e os indivduos
procedem ao esvaziamento da derivao em mdia 4 vezes
por dia, por meio de cateterismo (Figura 6).
Em idosos, pacientes com condies clnicas menos
favorveis ou tumores localmente avanados, a derivao
mais frequentemente utilizada o conduto ileal ou a cirur-
gia de Bricker, em que um segmento de ala ileal excludo
do trato digestivo, so anastomosados os ureteres na ala e,
ento, realizada ileostomia cutnea (Figura 7).
Figura 6 - Autocateterismo
Figura 7 - Cirurgia de Bricker
CNCER DE BEXIGA
C - Estadio III (T3)
O tratamento mais indicado a cirurgia radical, em ge-
ral, seguida de derivao urinria pela tcnica de Bricker.
Diversos protocolos de quimioterapia neoadjuvante ou ad-
UROLOGIA
juvante tm sido desenvolvidos, com resultados animado-
res em algumas sries.
D - Estadio IV (T4)
Em muitos casos, os tumores so irressecveis por
cirurgia radical, ento so realizadas a resseco tran-
suretral, para o controle de sangramento, e medidas
alternativas, como radioterapia. Caso persista o sangra-
mento, podem ser realizados derivao urinria e con-
trole daquele por ligadura de artrias vesicais ou, ento,
instilao de solues, como formol. Diversos protocolos
de quimioterapia so propostos e, atualmente, algumas
drogas menos txicas que a cisplatina, tradicionalmente
indicada ao cncer de bexiga, tm apresentado resulta-
dos promissores.
Figura 8 - Diagnstico e tratamento do cncer de bexiga
5. Resumo
Quadro-resumo
Fator de risco Tabagismo.
Tipo histol-
Carcinoma de clulas transicionais.
gico
Quadro cl-
Hematria, disria, dor lombar.
nico
Diagnstico USG, TC, RTU da leso, citologia urinria.
89
UROLO G I A

- Ta/T1 (superficial) - RTU e, se necessrio, trata-

mento adjuvante intravesical;
- T2 (profundo - invaso da camada muscular) - cis-
Tratamento
tectomia radical;
depende da
- T3 (profundo - invaso de tecidos adjacentes)
profundidade
- cistectomia radical, quando possvel, e qui-
da leso
mioterapia;
- T4 (metasttico) - quimioterapia, derivao uri-
nria, se necessrio.
Tratamento

90
CAPTULO

16
Disfuno ertil

Odival Timm Jr.

1. Introduo
A Disfuno Ertil (DE) a incapacidade persistente em
obter e/ou manter ereo adequada para uma atividade se-
xual satisfatria. A expresso disfuno ertil define com
maior preciso a natureza desse distrbio sexual do que o
termo impotncia. De acordo com a intensidade dos sin-
tomas, pode ser classificada em:
- Leve: de incio, h uma ereo normal durante o inter-
curso do ato sexual e, em seguida, perda da rigidez;
- Moderada: logo aps a penetrao, percebe-se a per-
da da rigidez;
- Grave: no se consegue o enrijecimento para a pene-
trao.
Diversos elementos orgnicos e psicolgicos esto en-
volvidos na funo ertil normal, incluindo fatores vascula-
res, neurolgicos, hormonais e cavernosos.
2. Classificao
4. Etiologia
A maioria dos fatores que afeta a prevalncia da DE or-
gnica relaciona-se a doenas crnicas, cirurgias, traumas,
agentes farmacolgicos, tabagismo e abuso de lcool.
A - Doenas crnicas
- A doena aterosclertica ocorre em cerca de 40% dos
casos de DE em homens com mais de 50 anos;
- A DE ocorre em cerca de 50% dos pacientes com diabe-
tes (variando de 28 a 59%);
- Acomete 90% dos homens com depresso grave.
Esto associadas DE:
Insuficincia renal crnica (45%);
Insuficincia heptica (70%);
Esclerose mltipla (71%);
Doena de Alzheimer (53%);
Doena pulmonar obstrutiva crnica (30%).

- Orgnica: provocada por leses ou distrbios vascula-

res, neurolgicos, hormonais ou cavernosos;
- Psicognica: em decorrncia de inibio central do
mecanismo de ereo, sem a participao de compo-
nente orgnico;
- Mista (orgnica/psicognica): composta pela combi-
nao de fatores orgnicos e psicognicos.

3. Prevalncia
O painel de consenso do Instituto Nacional de Sade
(NIH) dos EUA revelou que a DE pode afetar at 30 milhes
de norte-americanos; 52% dos homens relataram algum Figura 1 - Prevalncia da DE completa em homens com enfermida-
grau de DE (40 a 70 anos). des concomitantes tratadas

91
UROLO G I A

B - Drogas
Maconha (pode provocar esterilidade), lcool, herona,
cocana, barbitricos. Algumas drogas das seguintes clas-
ses:
- Anti-hipertensivos;
- Vasodilatadores;
- Hipoglicemiantes;
- Agentes de ao cardaca;
- Antidepressivos;
- Antagonistas H2;
- Hormnios;
- Anti-inflamatrios no hormonais;
- Tranquilizantes.

Figura 3 - Anatomia do pnis

Figura 4 - Antagonismo funcional

Figura 2 - Medicaes associadas DE completa

NANC Clulas endoteliais

NO
5. Fisiologia da ereo peniana GTP Guanilato-cliclase
Relaxamento

Constitui um evento hemodinmico que envolve fato- GMPc Ereo peniana

res dos sistemas nervosos central e perifrico, regulado GMP PDE5

pelo relaxamento das artrias cavernosas e da muscula-
tura lisa dos corpos cavernosos. Em uma ereo normal,
com o estmulo ertico, h a liberao de neurotransmis-
sores, sendo o principal deles o xido ntrico. Este age na
musculatura lisa peniana e ativa a enzima guanilato-cicla-
se, que provoca um aumento dos nveis de monofosfato
de guanosina cclico (GMPc), produzindo um relaxamento
da musculatura lisa dos corpos cavernosos e permitindo
o influxo de sangue e, consequentemente, a tumescncia
peniana.
A enzima fosfodiesterase-5 (PDE-5), presente no tecido
cavernoso, responsvel pela degradao do GMPc no cor-
po cavernoso, o que provoca o retorno do estado flcido
do pnis.
Figura 5 - Mecanismo bioqumico da ereo peniana
6. Diagnstico
- Histria clnica: elemento importante para a desco-
berta de fatores que podem desempenhar algum pa-
pel no desencadeamento de quadros de DE;
- Histria sexual: deve ser obtida tanto do paciente
quanto da parceira sexual, sempre que possvel;
- Exame fsico: contribui igualmente para a identificao
de fatores causais ou complementares;
- Avaliao psicolgica: deve ser realizada tambm
como parte da triagem inicial para determinar se fa-

92

tores psicossociais esto relacionados DE e podem
requerer avaliao e/ou tratamento psicolgico;
- Testes laboratoriais: recomendados para excluir even-
tuais quadros de diabetes no diagnosticados ou ou-
tras doenas sistmicas;
- Exames radiolgicos: a cavernografia foi um exame
muito utilizado no passado, com o objetivo de avaliar,
radiologicamente, pela injeo intracavernosa de con-
traste, os corpos cavernosos e a drenagem peniana.
Atualmente, sua indicao restrita aos casos de do-
ena cavernoso-vaso-oclusiva de origem traumtica,
em candidatos cirurgia vascular;
Figura 6 - Cavernografia
- Teste de ereo frmaco-induzida: tem por finalidade
avaliar o tecido ertil mediante a injeo intracavernosa
de drogas vasoativas, identificar fator orgnico por meio
de uma resposta negativa ou parcial e tambm iniciar a
titulao da dose, quando o paciente opta pela terapia
intracavernosa. Diferentes drogas podem ser utilizadas,
como papaverina, prostaglandinas, fentolaminas, den-
tre outras. A reao adversa mais preocupante a ere-
o prolongada, que pode requerer as mesmas medidas
necessrias para o tratamento do priapismo.
Figura 7 - Injeo
DISFUNO ERTIL
7. Tratamento
- Eliminao dos fatores de risco modificveis;
- Aconselhamento e/ou psicoterapia;
- Medicamentos;
UROLOGIA
- Administrao de drogas por via transuretral;
- Aplicao de injeo intracavernosa;
- Implantao de prtese peniana;
- Cirurgia venosa/arterial.
A - Eliminao dos fatores de risco
Evitar o uso de fumo, lcool e drogas; tratar a hiperten-
so arterial, o diabetes e as taxas elevadas de colesterol,
substituir medicamentos que prejudiquem a ereo por
outros sem tais efeitos colaterais, promover o controle do
peso e a prtica de exerccios fsicos em obesos e sedent-
rios, evitar condies de estresse etc.
B - Aconselhamento e/ou psicoterapia
Os resultados positivos da psicoterapia quanto melho-
ra da ereo, nos casos da DE de origem psicognica, so-
mam 75% dos casos em 6 meses, e ao longo de 3 anos se
chega soma de 96%.
A mdia de 16 sesses, na maioria dos casos. Os pa-
cientes que fazem terapia de casal evoluem mais rapida-
mente.
C - Medicamentos de uso oral
O tratamento da DE com uma droga por VO, eficaz e sem
efeitos colaterais, o ideal tanto para os mdicos quanto
para os pacientes. Ao longo do tempo, diversos medica-
mentos foram utilizados, todavia, sem apresentar eficincia
comprovada.
Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), como o
citrato de sildenafila (Viagra), a tadalafila (Cialis), a vardena-
fila (Levitra) e o cloridrato de lodenafila (Helleva) tm apre-
sentado excelentes resultados em estudos clnicos, dando
um novo alento ao tratamento da DE. Todavia, como todo
medicamento, necessita de uma avaliao criteriosa do pa-
ciente pelo mdico, para estabelecer uma indicao precisa
de seu uso. Em hiptese alguma, o homem deve tentar ex-
perimentar qualquer medicao sem orientao mdica. A
automedicao sempre perigosa e deve ser evitada.
Recentemente, tivemos o lanamento do Ciallis Dirio
e do Levitra ODT, sendo o 1 medicamento orodispersvel
(dissolvido na boca, sem a necessidade da ingesta de l-
quido).
Os efeitos colaterais destas medicaes costumam ser
transitrios e de leve intensidade. Os mais frequentes so
cefaleia, rubor facial, epigastralgia e congesto nasal. Dor
lombar e mialgia so mais frequentes com o uso da tada-
lafila.
93
UROLO G I A
D - Dispositivos de constrio a vcuo
O estado de ereo obtido por meio de uma pequena
cmara de vcuo, onde introduzido o pnis. A suco pro-
vocada pelo vcuo causar o intumescimento dos tecidos
penianos.
A ereo artificialmente provocada mantida por meio
de um anel de borracha colocado na base do pnis, que im-
pede o retorno do sangue atravs das veias superficiais do
rgo. um mtodo de difcil emprego por pacientes sem
muita destreza manual.
Figura 8 - Tratamento da DE com sistema a vcuo
E - Administrao de medicamentos por meio da
uretra
Medicao especfica, a prostaglandina alprostadil in-
troduzida na uretra atravs de um aplicador prprio, que
acompanha o medicamento. Ento, absorvida pela mu-
cosa uretral, relaxando a musculatura lisa e promovendo a
ereo. Estatisticamente, os resultados obtidos so inferio-
res aos observados com a injeo intracavernosa, mas tem
a vantagem de no utilizar agulhas.
Figura 9 - Dispositivo de aplicao intrauretral
94
F - Aplicao de medicamentos no interior do
corpo cavernoso
A injeo intracavernosa de determinadas drogas tem
sido uma tima opo de tratamento na falha dos medica-
mentos orais para a DE. Prostaglandina, fentolamina, papa-
verina e clorpromazina so as principais drogas utilizadas,
isoladas ou em associao. A injeo aplicada pelo pr-
prio paciente, que deve ser bem orientado e treinado pelo
mdico at o perfeito domnio do mtodo. O sucesso do
tratamento varia de 65 a 85%.
Figura 10 - Locais adequados para a injeo intracavernosa
G - Implantao de prteses penianas
Procedimento cirrgico, em que so colocadas estruturas
cilndricas de silicone no interior dos corpos cavernosos, de
modo a promover a manuteno artificial de um estado de
rigidez peniana. A indicao bsica da utilizao das prteses
penianas so as disfunes erteis de origem orgnica e a pa-
cientes que no se adaptem ou no apresentem resultados
satisfatrios com outros mtodos menos invasivos de trata-
mento. Atualmente, as prteses mais utilizadas so de 2 tipos:
a) Semirrgidas: constitudas por 2 cilindros com cama-
das de silicone que envolvem filamentos de prata ou de ao
inoxidvel, permitindo rigidez e maleabilidade satisfatrias
do pnis. Promovem uma rigidez permanente ao rgo.
Figura 11 - Prtese semirrgida
 DISFUNO ERTIL

b) Inflveis: constitudas por 2 cilindros inflveis conecta-

dos a um reservatrio de lquido e a uma bomba. O reserva-
trio de lquido pode ser de 2 e 3 volumes. Quando h 2 vo-
lumes, ficam na base dos prprios cilindros, que so introdu-
zidos nos corpos cavernosos, e a pequena bomba, colocada

UROLOGIA
sob a pele da bolsa escrotal. O manuseio da bomba promove
a insuflao do lquido nos cilindros, provocando a rigidez do
pnis. Na prtese inflvel de 3 volumes, o lquido fica em um
reservatrio independente, que colocado no abdome. As
prteses inflveis, quando no acionadas, permitem que o
pnis assuma um aspecto mais natural de flacidez.

Figura 14 - Implante de prtese semirrgida

I - Cirurgias venosas e arteriais

Objetivam restabelecer a perfeita circulao de sangue
no pnis, nos casos em que esta se acha comprometida,
levando DE. Diversas tcnicas cirrgicas foram propostas
ao longo dos anos. Atualmente, tm um papel limitado no
tratamento da DE.
Figura 12 - Prtese flexvel
8. Resumo
H - Cirurgia de implante de prtese semirrgida Quadro-resumo
Disfuno ertil
A DE a incapacidade persistente em obter e/ou manter ereo
adequada para uma atividade sexual satisfatria.
De incio, h uma ereo normal durante o inter-
Leve
curso do ato sexual e, em seguida, perda da rigidez.
Logo aps a penetrao, percebe-se a perda da ri-
Moderada
gidez.
No se consegue o enrijecimento para a penetra-
Grave
o.
- Diversos elementos orgnicos e psicolgicos esto envolvidos
na funo ertil normal, incluindo fatores vasculares, neurol-
gicos, hormonais e cavernosos.
Classificao
- Orgnica: provocada por leses ou distrbios vasculares, neu-
Figura 13 - Cirurgia rolgicos, hormonais ou cavernosos;
- Psicognica: em decorrncia de inibio central do mecanismo
de ereo, sem a participao de componente orgnico;
- Mista (orgnica/psicognica): composta pela combinao de fa-
tores orgnicos e psicognicos.
Diagnstico
- Histria clnica;
- Histria sexual;
- Exame fsico;
- Avaliao psicolgica;
- Testes laboratoriais;
- Exames radiolgicos.

95
UROLO G I A

Tratamento
- Eliminao dos fatores de risco modificveis;
- Aconselhamento e/ou psicoterapia;
- Medicamentos;
- Administrao de drogas por via transuretral;
- Aplicao de injeo intracavernosa;
- Implantao de prtese peniana;
- Cirurgia venosa/arterial.

96
CAPTULO
17
1. Introduo
Neoplasia rara em pases desenvolvidos, o cncer de pnis
pode corresponder de 10 a 20% das neoplasias masculinas em
alguns pases africanos. No Brasil, a distribuio heterog-
nea, com alta prevalncia nos estados do Norte. O carcinoma
de pnis mais comum entre homens de 40 a 70 anos.
Homens no circuncidados apresentam at 3 vezes mais
risco de desenvolver em neoplasia peniana. Tal fato tem es-
timulado campanhas para a realizao de postectomia em
reas de alta prevalncia da doena, como em alguns pases
africanos e em estados do norte do Brasil. Foi sugerido que
o acmulo de esmegma no prepcio intacto o fator indu-
tor da neoplasia, porm no se identificou at o momento
a substncia carcinognica contida no esmegma. Fimose,
higiene inadequada e antecedente de mltiplas doenas
sexualmente transmissveis so fatores de risco bem esta-
belecidos. A associao ao papilomavrus humano (HPV)
subtipos 16 e 18 clara, particularmente nos pacientes com
leses condilomatosas extensas.
Figura 1 - Condiloma extenso na glande e na haste peniana
Cncer de pnis
Ernesto Reggio
Tabela 1 - Fatores de risco para cncer de pnis
- Presena do prepcio - esmegma;
- Fimose;
- Doenas sexualmente transmissveis - HPV;
- Higiene inadequada.
2. Patologia
O pnis pode ser acometido por neoplasias primrias ou
metastticas; estas ltimas so raras e podem se originar,
principalmente, a partir de neoplasias de rgos plvicos
masculinos, como bexiga, prstata e reto. J as leses prim-
rias so, em mais de 90% dos pacientes, carcinomas espino-
celulares.
A avaliao histopatolgica obrigatria frente a qual-
quer leso peniana sugestiva de neoplasia. Algumas enti-
dades benignas, porm consideradas pr-malignas, podem
confundir o diagnstico e as condutas corretas, como leu-
coplaquia, balanite xertica obliterante, doena de Bowen,
eritroplasia de Queyrat e condiloma gigante. A presena de
cncer confirmada quando se identificam as clulas esca-
mosas, com graus variados de atipias e formao de pontes
intercelulares.
3. Apresentao clnica
A leso neoplsica pode ser verrucosa ou ulcerada e fre-
quentemente acompanhada de infeco secundria com
secreo purulenta e odor ftido. Acomete, na sua apresen-
tao inicial, a glande em 48% dos casos, prepcio em 21%,
e sulco coronal em 6%.
A linfadenopatia inguinal muito comum e pode de-
correr por reao inflamatria ou por metstase linftica.
Os pacientes devem ser tratados com antibioticoterapia
97
UROLO G I A

prolongada aps tratamento da leso primria e, ento, Metstases (M)

reavaliada a regio inguinal para definir presena de ne-
Mx Metstase no pode ser avaliada
oplasia metasttica. As metstases hematognicas e o
comprometimento visceral so raros, sendo que pacientes M0 Sem evidncia de metstase distante
no tratados evoluem com infeco local e inguinal, com M1 Metstase distante
acometimento tardio dos vasos femorais, sangramento e
bito. Outro sistema de estadiamento, mais simples porm
menos detalhado, a classificao de Jackson.

Tabela 3 - Classificao de Jackson

Estadio Descrio
I Confinado a glande e prepcio.
II Invaso do corpo cavernoso.
Metstases linfonodais inguinais passveis de
III
resseco cirrgica.
- Invaso de estruturas adjacentes;
IV - Linfonodos inoperveis;
- Metstase a distncia.

4. Tratamento
Leses pequenas, confinadas ao prepcio, podem ser
Figura 2 - Leso ulcerada por carcinoma epidermoide tratadas apenas com postectomia, contudo as taxas de
recidiva so maiores. Neoplasias que invadem a glande
A bipsia da leso obrigatria, muitas vezes realizada
ou a extremidade distal da haste peniana devem ser tra-
j em sala cirrgica, por congelao, para ento se proceder
ao tratamento da leso primria. tadas com penectomia parcial. Margem de 1,5 a 2cm deve
O estadiamento deve ser realizado com a avaliao cui- ser respeitada a partir da margem inferior da leso. O coto
dadosa da regio inguinal, acompanhado de tomografia peniano remanescente deve ter pelo menos 3cm para per-
computadorizada ou de ressonncia nuclear magntica. O mitir mico adequada e at mesmo atividade sexual com
sistema de estadiamento mais utilizado o TNM. O grau de penetrao. Tumores mais avanados ou que acometem a
diferenciao da neoplasia e a profundidade da invaso da base do pnis devem ser tratados com penectomia total e
leso so os 2 fatores prognsticos mais importantes para o uretroplastia perineal.
desenvolvimento de metstases.
A cirurgia realizada com disseco da uretra peniana,
Tabela 2 - Estadiamento mantendo-a com um coto um pouco mais longo que o nvel
Tumor (T) de resseco dos corpos cavernosos. Na sequncia, reali-
Tx Tumor primrio no avaliado zam-se a sutura da tnica albugnea, o fechamento da pele
e a maturao do coto uretral.
T0 Sem evidncia de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelial
T2 Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso
T3 Tumor invade uretra ou prstata
T4 Tumor invade outras estruturas adjacentes
Linfonodos (N)
Nx No avaliveis
N0 Sem evidncia de metstase linfonodal
N1 Metstase em apenas 1 linfonodo inguinal superficial
N2 Metstase em mltiplos ou bilateral superficial inguinal
Metstases em linfonodos inguinais profundos ou
N3
plvicos
Figura 3 - Neoplasia ulcerada em paciente com fimose

98
 CNCER DE PNIS

UROLOGIA
Figura 6 - Uretra posicionada no perneo

Figura 4 - Isolamento e seco (A) da uretra e (B) dos corpos ca-

vernosos
Figura 7 - Aspecto final da penectomia total

Aps o procedimento cirrgico e a recuperao do pa-

Figura 5 - Resseco completa prximo base do pnis
ciente, a ateno deve ser voltada para a linfadenopatia
da regio inguinal. Como h dvida se o componente in-
flamatrio/infeccioso o responsvel pelo aumento dos
linfonodos ou se j h metstase linfonodal se preconiza
antibioticoterapia por 4 a 6 semanas e reavaliao. Na
presena de linfonodomegalia residual deve-se, ento,
proceder a linfadenectomia inguinal bilateral. Diversas
tcnicas j foram descritas e a morbidade da cirurgia
elevada, com muitos pacientes evoluindo com linfedema
ou necrose de retalho. Se o exame de congelao confirma
presena de neoplasia, indica-se linfadenectomia plvica
bilateral.

99
UROLO G I A

Figura 8 - Limites da linfadenectomia inguinal

Tratamentos alternativos com preservao peniana, como radioterapia, laser e crioterapia tm sido tentados, porm
os resultados so pobres em leses mais infiltrativas ou indiferenciadas. A quimioterapia tambm j foi descrita, porm os
estudos foram realizados em pequenas sries de pacientes e no permitem, ainda, concluso definitiva.

100
CAPTULO
18
1. Introduo
O cncer de testculo apresenta caractersticas que o tor-
nam nico entre todas as neoplasias que acometem o homem.
o tumor mais prevalente na populao masculina jovem, en-
tre 15 e 35 anos, com alto ndice de cura nos estgios iniciais;
trata-se de uma neoplasia originria de clulas germinativas,
altamente suscetveis quimioterapia, mesmo em casos em
que a doena j no mais se apresenta na fase inicial, e consis-
te no melhor exemplo de sucesso do tratamento multimodal.
O estudo do cncer testicular merece destaque por tantas par-
ticularidades e pela tima resposta ao tratamento.
2. Diagnstico
O sinal clnico mais importante no diagnstico da neopla-
sia de testculo a presena de ndulo ou massa testicular,
geralmente detectada pelo paciente em autoexame (Figura
1). A leso costuma ser indolor, endurecida, com crescimento
progressivo. Em 10% dos pacientes, a apresentao inicial j
est acompanhada de sintomas e sinais decorrentes de leso
metasttica, como hemoptise, massa cervical, lombalgia e
massa abdominal. Dor testicular aguda possvel em casos
de infarto testicular decorrente do crescimento da neoplasia.
Figura 1 - Autoexame com deteco de ndulo testicular
Cncer de testculo
Ernesto Reggio
Tabela 1 - Alguns fatores de risco
- Criptorquidia ou ectopia gonadal;
- Tumor testicular contralateral;
- Irradiao;
- Exposio a hormnios exgenos femininos no perodo pr-
-natal;
- Parentes de 1 grau acometidos pela doena.
A evoluo dos mtodos de imagem contribuiu muito
para a avaliao e para o tratamento do cncer de testculo,
particularmente o estudo de metstases retroperitoneais
pela tomografia computadorizada.
A complementao do exame clnico feita pela ultras-
sonografia, que mostra presena de leso slida no parn-
quima testicular, com 95% de sensibilidade em detectar
cncer de testculo. Hidrocele pode estar associada em 10 a
20% dos pacientes, sendo muito til a ultrassonografia nes-
ses casos, prevenindo violao do escroto para tratamento
de simples hidrocele por escrototomia.
O diagnstico diferencial de massas testiculares deve in-
cluir, alm do cncer de testculo, orquiepididimite, orquite,
tuberculose testicular, toro de testculo.
A maioria dos tumores de testculo se origina a partir
de clulas germinativas, que produzem substncias utili-
zadas como marcadores tumorais, como alfa-fetoprotena
(alfa-FP) e beta-HCG, mais frequentemente elevados nos
tumores no seminomatosos. Outros marcadores, como
desidrogenase lctica e fosfatase alcalina, tambm podem
estar aumentados, porm no so especficos dessas le-
ses.
Diante de uma leso slida caracterstica de tumor tes-
ticular, necessria a avaliao dos mais habituais stios
metastticos. Nesse momento, importante recordar a
embriologia do testculo. Os testculos so inicialmente
101
UROLO G I A
formados no retroperitnio e, durante o desenvolvimento
do feto, ocorre a migrao relativa do rgo para o escro- mento do tratamento com dosagens desses marcadores.
to. Assim, a drenagem linftica testicular se faz toda para a
regio retroperitoneal e, como as metstases linfonodais
so frequentes nesta neoplasia, o retroperitnio deve ser
investigado por tomografia computadorizada (Figura 2). A
avaliao do trax pode ser realizada com raio x simples;
contudo, em casos de dvida, deve ser solicitada a tomo-
grafia de trax.
Figura 2 - Tomografia de abdome: metstase retroperitoneal obs-
truindo o ureter esquerdo e provocando dilatao pielocalicial
Aps avaliaes clnica e radiolgica, deve-se abordar a
massa testicular por via inguinal para realizao da orquiec-
tomia e anlise patolgica. Quando h dvida, pode-se
recorrer a exame de congelao e, caso seja confirmada a
suspeita de cncer testicular, deve-se completar o procedi-
mento com a orquiectomia radical (1 tempo do tratamen-
to do tumor testicular).
Tabela 2 - Orientaes para diagnstico de tumor testicular
Clnico Massa endurecida e indolor
Ultrassonografia Diferenciar tumor de outras leses.
Alguns tipos elevam alfa-FP e beta-
Marcadores
-HCG.
Tomografia de abdome
Avaliar o retroperitnio.
e pelve
Radiografia simples Avaliar o trax.
Histologia Sempre por inguinotomia.
3. Classificao
Os tumores primrios do testculo desenvolvem-se, na
maioria dos casos, a partir das clulas germinativas dos t-
bulos seminferos; so raros os provenientes de outra linha-
gem celular, como os tumores de clulas de Sertoli, clulas
de Leydig ou at mesmo sarcomas.
Didaticamente e por semelhana no diagnstico e no
tratamento, os tumores germinativos so divididos em 2
grandes grupos, seminomas e no seminomas, com preva-
lncia conforme a Figura 3. Os tumores seminomatosos no
apresentam elevaes de marcadores tumorais e so muito
responsivos radioterapia. J os tumores no seminoma-
tosos muito comumente apresentam elevao da alfa-FP e
102
beta-HCG, o que permite diagnstico bioqumico e segui-
Figura 3 - Prevalncia dos tumores primrios dos testculos origi-
nados de clulas germinativas
4. Estadiamento
O estadiamento baseia-se na avaliao da pea cirrgica
proveniente da orquiectomia radical e na presena de mets-
tases para linfonodos retroperitoneais e viscerais. A classifi-
cao de Boden modificada uma das mais utilizadas:
Tabela 3 - Classificao de Boden modificada
Estadio Definio
I Tumor restrito ao escroto
Ia Intratesticular.
Ib Invaso de albugnea, epiddimo ou cordo.
II Metstases em linfonodos retroperitoneais
IIa Metstases microscpicas.
IIb Metstases <2cm.
IIc Metstases >2cm.
III Metstase supradiafragmtica ou visceral
IIIa Metstase pulmonar.
IIIb Metstase mediastinal ou visceral.
5. Tratamento
Aps a confirmao ultrassonogrfica da leso testicular
com caracterstica de cncer, deve ser realizada a orquiec-
tomia radical com ligadura alta dos elementos do cordo,
junto ao anel inguinal interno. Esse procedimento permite
o estadiamento primrio, com excelente controle local e
mnima morbidade. A orquiectomia parcial tem sido pro-
posta em leses pequenas, menores que 2cm, usualmente
em pacientes com testculo nico, doena bilateral ou sus-
peita de leso benigna.
Definido o tipo histolgico do tumor, seminoma ou no
seminoma, o tratamento ser definido conforme a presen-
a de doena metasttica.
 C N C E R D E T E S T C U LO

Entre os pacientes com dificuldade de acesso a servio m-

dico, tratamento adicional deve ser realizado.
A linfadenectomia retroperitoneal (LFNRP) primria tem
carter de tratamento e estadiamento. Aproximadamente,
30% dos pacientes em estadio I e 60% dos pacientes IIa

UROLOGIA
apresentaro metstases linfonodais retroperitoneais na
LFNRP. Esse procedimento pode, tambm, ser feito por la-
paroscopia, com reduo da morbidade, apresentando atu-
almente resultados idnticos aos da cirurgia convencional.
As tcnicas atuais de linfadenectomia preservam a inerva-
o retroperitoneal e evitam o surgimento de ejaculao
retrgrada, a maior complicao das tcnicas antigas.

Figura 4 - (A) Orquiectomia radical por via inguinal e (B) pea cirr-
gica aberta longitudinalmente

A - Seminoma
Estadios I e IIa este grupo de pacientes apresenta ex-
celente resposta radioterapia, visto que o tumor extre-
mamente radiossensvel, e o volume tumoral nesses casos
pequeno, com aproximadamente 100% de cura.

B - No seminoma
Estadios I e IIa muitos pacientes so curados apenas
com a orquiectomia, entretanto de 20 a 30% apresentam
recorrncia, geralmente pacientes com sinais da maior
agressividade tumoral na pea cirrgica, como invaso vas-
cular, linftica, invaso de tnica albugnea ou histologia
desfavorvel, como carcinoma embrionrio. Assim, o trata-
mento adicional tem sido proposto, sendo as opes linfa-
denectomia retroperitoneal ou quimioterapia.
Devido a cerca de 70% dos pacientes evolurem com
cura aps a orquiectomia, muitos oncologistas propem Figura 5 - Limites utilizados para a linfadenectomia retroperitone-
apenas a observao vigilante, com tomografia peridica. al modificada (rea em amarelo)

103
UROLO G I A

C - Tratamento de leses avanadas (IIb, IIc e III)

Independente do tipo histolgico, as leses avanadas
so tratadas por quimioterapia. As drogas mais comumente
utilizadas so bleomicina, cisplatina e etoposdeo.
Leses retroperitoneais ps-quimioterapia so de difcil
avaliao, pois podem ser recorrncias do tumor primrio,
teratomas (que no responde quimioterapia) ou fibroses.
A LFNRP ps-quimioterapia indicada; trata-se de
uma cirurgia mais complexa que o procedimento prim-
rio, pois os tecidos frequentemente esto muito aderi-
dos devido intensa reao desmoplsica e ao fato de a
leso ser ressecada e estar em ntimo contato com estru-
turas vasculares. Mais recentemente, centro de refern-
cia em cirurgia minimamente invasiva tem realizado tal
procedimento por via laparoscpica, porm a morbidade
ainda elevada, principalmente pelo risco de sangra-
Figura 7 - Leses pulmonares: (A) pr-quimioterapia e (B) ps-
mento de grandes vasos. -quimioterapia

6. Resumo
Quadro-resumo
Diagnstico - Ndulo ou massa testicular.
Exames comple- - USG, TC de retroperitnio, raio x ou TC de
mentares trax, marcadores tumorais.
Tipo histolgico - Seminomatosos e no seminomatosos.
- Orquiectomia e, a seguir, tratamento confor-
me histologia e estadiamento;
- Seminoma localizado estadios I e IIa: or-
quiectomia e radioterapia do retroperitnio;
Tratamento - No seminomatoso estadios I e IIa: orquiec-
tomia; linfadenectomia retroperitoneal ou
quimioterapia;
Figura 6 - Linfadenectomia ps-quimioterapia - Estadios IIb, IIc e III: independentemente da
histologia quimioterapia.
A quimioterapia extremamente efetiva em cncer testi-
cular, com timas respostas, mesmo em tumores metastti-
cos. Muitos pacientes com leses pulmonares ou no sistema
nervoso central apresentam resoluo completa da leso.

104
CAPTULO
19
1. Estenose da juno ureteropilica
A - Introduo
A estenose da juno ureteropilica (estenose de JUP)
um estreitamento congnito no local onde ocorre a juno
entre a pelve renal e o ureter.
Esse estreitamento impede que ocorra uma drenagem
apropriada da urina do rim para o ureter, fazendo com que
essa urina se acumule no rim, causando uma condio co-
nhecida como hidronefrose (dilatao do sistema coletor
renal).
A estenose de JUP ocorre em cerca de 1 a cada 1.000 a
1.500 recm-nascidos, sendo 2 vezes mais comum no sexo
masculino e podendo ser bilateral em 5 a 15% dos casos.
Constitui a principal causa de massa abdominal na infncia
e o stio mais comum de obstruo do trato urinrio.
Figura 1 - Estenose de JUP
B - Fisiopatologia
Alterao intrnseca da musculatura na transio pielou-
reteral em nvel biomolecular e, assim, prejudica a trans-
Urologia peditrica
Odival Timm Jr.
misso da onda peristltica. o fator fisiopatolgico mais
reconhecido na gnese desta afeco.
Obstruo extrnseca por vasos anmalos do polo infe-
rior do rim cruzando a juno ureteropilica, representa at
30% dos casos, apesar de no raramente estar associada a
uma leso intrnseca.
Secundria por dilatao e tortuosidade do ureter le-
vando formao de dobras em casos de refluxo vesicou-
reteral, megaureter obstrutivo e vlvula de uretra posterior.
C - Quadro clnico
- Antenatal e neonatal: em casos de pacientes com rim
nico ou com JUP bilateral podem, eventualmente,
ocorrer oligodrmnio, azotemia, distrbio hidroeletro-
ltico ou oligoanria. Urossepse pode ser a manifesta-
o inicial, embora com menor frequncia;
- Crianas e adultos: dor abdominal ou lombar episdi-
ca, geralmente desencadeada ou agravada por ingesta
hdrica abundante e acompanhada de nuseas ou de
vmitos. Hematria pode ser observada aps trauma,
possivelmente por ruptura de pequenos vasos da mu-
cosa da via excretora.
O quadro clssico de massa palpvel, dor intermitente
no flanco ou relacionada com hiperingesta hdrica vem sen-
do progressivamente substitudo pelo diagnstico inciden-
tal num controle ultrassonogrfico, ainda na fase pr-natal.
Infeco urinria na fase neonatal pode ser o nico sinal
em 30% dos casos, mas quadro extremo de sepse e uremia
tambm pode ocorrer.
D - Diagnstico
Do ponto de vista propedutico, a urografia excretora
evidencia a morfologia da pelve dilatada at o ponto de
105
UROLO G I A

transio ureteropilica, com diferentes nveis de dilatao

calicial, de acordo com o grau de obstruo.
A ultrassonografia constitui exame fundamental no
diagnstico de dilatao pielocalicial e, na presena de ure-
ter de calibre normal, altamente sugestiva de estenose
da JUP.
A cintilografia renal com utilizao de cidos marcados
com radiofrmacos como Tc-DTPA ou Tc-MAG3, pode defi-
nir a funo proporcional de cada rim.

Figura 3 - Esquema demonstrativo da pieloplastia

2. Vlvula da uretra posterior

A - Introduo
A vlvula de uretra posterior representa a causa mais fre-
quente de obstruo uretral em crianas. Incide no sexo mas-
culino, a cada 5 a 8.000 nascimentos. Observa-se pior prog-
nstico em crianas abaixo de 1 ano de idade. H associao
Figura 2 - Exame de urografia excretora evidenciando a estenose com displasia renal em diversos graus e refluxo vesicourete-
de JUP ral. A patologia vesical varivel e a disfuno miccional levam
a controvrsias quanto ao tratamento e ao acompanhamen-
to, no existindo uniformidade de condutas.
E - Tratamento
A vlvula de uretra posterior uma anomalia congnita,
caracterizada por uma estrutura membranosa, localizada na
a) Tratamento clnico
mucosa do assoalho da poro prosttica da uretra masculina.
O tratamento clnico feito atravs da observao per- Acredita-se que a vlvula de uretra posterior estaria
manente, repetindo-se os exames de US e cintilografia pe- associada a uma interao de mltiplos genes de peque-
riodicamente e comparando-os com os exames anteriores, no efeito, como tm sido descritos em outras anomalias
com o objetivo de acompanhar a funo renal e o grau de urolgicas relacionadas com o desenvolvimento do ducto
dilatao e obstruo do rim. Caso durante essa observao mesonfrico.
for notada piora, a cirurgia estar indicada. Do ponto de vista anatmico, constitui resqucio da
b) Tratamento cirrgico membrana urogenital representada por pregas valvares dis-
talmente ao colculo (tipos I e III de Young).
Est indicado em cerca de 1/3 dos casos e existem vrias
tcnicas para a correo da estenose de JUP, chamadas de
pieloplastias, e todas visam melhorar a drenagem renal. A pie-
loplastia desmembrada a principal tcnica empregada, po-
dendo ser realizada aberta e, hoje, principalmente por vdeo.
Tabela 1 - Indicaes do tratamento cirrgico
- Pacientes sintomticos (ITU ou dor);
- Massa abdominal palpvel;
- Rim nico;
- Comprometimento bilateral;
- Funo renal diminuda ou em descanso durante o seguimento;
- Dilatao persistente na avaliao por USG na dilatao severa;
- Dilatao persistente na avaliao por USG na dilatao mode-
rada, e que apresenta curva tipo obstrutiva ou indeterminada
na cintilografia com diurtico, no seguimento de 6 a 12 meses;
- Dilatao progressiva no seguimento por ultrassom, desde que
confirmada por outros mtodos. Figura 4 - Vlvula de uretra posterior

106
 U R O LO G I A P E D I T R I C A

B - Quadro clnico
No neonato, podem-se verificar reteno urinria,
massas palpveis nos flancos, febre como manifestao
de infeco urinria, septicemia com anemia e ictercia,

UROLOGIA
prejuzo do crescimento ou perda de peso, desidratao
e distrbios hidroeletrolticos. Vmitos e diarreia podem
ser manifestaes de infeco e/ou da insuficincia renal.
A obstruo grave com displasia renal resulta em pouca
produo urinria fetal com oligodrmnio, e hipoplasia
pulmonar secundria com possibilidade de ocorrncia de
sndrome de desconforto respiratrio. A vlvula de uretra
posterior a principal causa de ascite urinria neste grupo
etrio.

Figura 5 - Uretrocistografia com vlvula de uretra posterior

C - Diagnstico

a) Clnico D - Tratamento
A vlvula de uretra posterior , atualmente, diagnostica- A eletrofulgurao endoscpica da vlvula o tratamen-
da no perodo antenatal, por meio da ultrassonografia, em to de eleio e pode ser realizada j a partir da 2 semana
2/3 dos casos. de vida. Todavia, o risco de leso iatrognica do esfncter
pode ser reduzido indicando-se a cirurgia apenas a partir
Cerca de 75% de todos os diagnsticos so feitos antes
do 3 ms, submetendo o paciente a uma cistostomia como
dos 5 anos de vida, e os restantes 25% compreendem os
derivao urinria temporria.
casos oligossintomticos. Dois teros dos bitos ocorrem
antes dos 2 anos de idade.
A partir da 20 semana de gestao, podem-se diagnos-
ticar as presenas de uropatia obstrutiva, bilateralidade,
bexiga espessada e constantemente cheia, oligodrmnio,
ascite ou presena de coleo perirrenal.
No neonato, podem-se verificar febre, vmitos, dor ab-
dominal, uremia ou septicemia por infeco urinria e de-
sequilbrio hidroeletroltico.

b) Mtodos de imagem
- Ultrassonografia:pode revelar hidronefrose bilateral
grave, geralmente por obstruo intravesical;
Figura 6 - Observao endoscpica de vlvulas da uretra posterior,
- Uretrocistografia miccional: deve ser realizada imedia- antes da sua remoo
tamente quando as condies clnicas permitirem, pois
confirma o diagnstico. Os achados so de dilatao da
uretra prosttica, hipertrofia do colo vesical, pouco flu-
xo distal, bexiga irregular (trabeculao e divertculos), e
refluxo vesicoureteral em 50% dos doentes;
- Cintilografia renal dinmica (DTPA), esttica (DMSA)
e com radiofrmacos mistos (MAG3): fornecem infor-
maes sobre a excreo renal, a filtrao glomerular
e a funo tubular proximal de cada rim. So teis no
controle sequencial evolutivo aps o tratamento inicial
ou definitivo;
- Urografia excretora: poder ser realizada aps o 1 ms
de vida, se a funo renal for normal, embora pouco Figura 7 - Vlvulas parcialmente destrudas por eletrocoagulao
auxilie na indicao. (lado direito da fotografia)

107
UROLO G I A

Tabela 2 - Procedimentos da vlvula de uretra posterior Laparoscopia ideal quando no se consegue palpar ou
- Insuficincia respiratria; identificar com segurana, por mtodos de imagem, o tes-
- Cateter vesical; tculo a ser tratado. Sua acurcia na localizao do testculo
- Distrbios eletrolticos:
no palpado aproxima-se de 100%.
Neonatais Hipernatremia;
Hipercalemia;
Acidose.
- Septicemia.
Ablao primria - cuidados
Vesicostomia
Ureterostomia/pielostomia
Cirurgias reconstrutivas

3. Alteraes do descenso testicular

A - Introduo
A presena de testculo em posio extraescrotal aps
o nascimento recebe a denominao genrica de distopia
testicular. O termo criptorquidia ou reteno refere-se a dis-
topia testicular no trajeto fisiolgico do descenso testicular,
enquanto o termo ectopia refere-se ao testculo fora deste
trajeto.
Distopia testicular o posicionamento congnito do tes-
tculo fora do escroto, por falha de sua migrao a partir
de seu local de origem embrionrio abdominal at a bolsa
testicular. Como sinonmias existem os termos criptorquidia
ou criptorquidismo e os testculos so denominados dist-
picos, criptrquidos ou criptorqudicos.

B - Incidncia
Isoladamente, distopia testicular compromete cerca de
3% dos meninos nascidos a termo. Destes, cerca de 70%
tm descenso testicular espontneo at 1 ano de idade,
quando apenas aproximadamente 1% dos meninos apre-
senta criptorquidia, valor que se manter para a puberdade
e a vida adulta. Em 30% de meninos prematuros, observa-
-se distopia testicular, que pode ser bilateral em cerca de
1/3 dos casos.

C - Diagnstico
A palpao em decbito horizontal e em posio ortos-
ttica permite a identificao do testculo distpico em 90%
dos casos.
Ultrassonografia, tomografia computadorizada, resso-
nncia magntica e flebografia tambm so utilizadas no
diagnstico.
Nos casos de difcil identificao testicular, deve-se sus- Figura 8 - Tipos de distopia testicular
peitar de testculo intra-abdominal ou anorquia. Nestes ca-
sos, o teste com gonadotrofina corinica (<5 anos 2.500 UI;
D - Tratamento
>5 anos 5.000 UI) por 3 dias consecutivos deve provocar
uma elevao nos nveis de testosterona srica acima de Antes dos 2 anos de vida, a maioria dos autores admite
20ng/100mL. o tratamento conservador atravs da aplicao intramus-

108
 U R O LO G I A P E D I T R I C A

cular de gonadotrofina corinica, que pode ter resultados

satisfatrios em at 15% dos casos. O tratamento definitivo
a orquidopexia.

UROLOGIA
Figura 9 - Criptorquidia

E - Complicaes
A relao entre neoplasia de 10 a 20%. Com relao Figura 10 - Classificao da hipospadia
espermatognese, acredita-se que as alteraes funcionais
so reversveis, desde que a correo da anomalia se d at
o 2 ano de vida.

4. Hipospadia
As hipospdias so malformaes uretrais, nas quais
o meato externo se posiciona em qualquer ponto da face
ventral do cilindro uretral. Ocorrem em ambos os sexos,
sendo que no masculino no provocam incontinncia uri-
nria, mas coexistem com outras malformaes penianas,
algumas funcionalmente muito importantes. Dentre elas,
h a estenose do meato e a presena de um tecido fibroso
no sulco intercavernoso inferior, chamado corda ventral ou
chordee.
Na maioria dos casos, o prepcio se apresenta redun-
dante com aspecto de um capuz dorsal (capucho).
Podem ser classificadas quanto localizao do meato
uretral:
- Anteriores: glandular, coronal e subcoronal;
- Mdias: peniana distal, mdio peniana, peniana pro-
ximal;
- Posteriores: penoscrotal, escrotal, perineal. Figura 11 - Tipos de hipospadia

As formas distais (anterior e mdia) so as mais comuns,

sendo responsveis por 80% de todos os casos.
A hipospadia a deformidade congnita mais frequente
da genitlia masculina (5:1.000) e est associada em 30%
dos casos com criptorquidia.
- Tratamento
O tratamento da hipospdia cirrgico, e seu objetivo
retificar o pnis e posicionar o meato uretral o mais distal-
mente possvel, permitindo um fluxo urinrio direcionado.

109
UROLO G I A
A cirurgia visa, tambm, melhorar o aspecto cosmtico do
pnis, corrigindo o capuz dorsal e dando glande um as-
pecto cnico.
Figura 12 - Tratamento cirrgico da hipospadia
5. Fimose
A - Introduo
a incapacidade de realizar a retrao do prepcio, im-
pedindo a exposio da glande. Nos recm-nascidos mas-
culinos, o prepcio retrtil somente em 4%, aos 6 meses,
em 20%, aos 3 anos, em 90% e aos 17 anos, em 99%. Basi-
camente, so 2 entidades: a congnita e a adquirida, base-
adas na idade e na fisiopatologia. Ambas se referem difi-
culdade ou incapacidade de retrair o prepcio distal sobre
a glande, sendo esta ltima em decorrncia de repetidos
episdios de infeco local (postites) ou ferimentos secun-
drios associados retrao prepucial forada.
Figura 13 - Fimose puntiforme
B - Diagnstico
feito pelo exame fsico. Devem-se diferenciar os diag-
nsticos de fimose, de aderncia balanoprepucial e de pre-
110
pcio redundante.
C - Tratamento
- Tratamento clnico: com esteroides tpicos, mostra
eficincia de aproximadamente 60%. Devem-se evitar
manobras foradas de retrao prepucial;
- Tratamento cirrgico: denominado postectomia,
deve ser considerado eletivamente para casos de fi-
mose persistente aps os 3 anos de vida.
Crianas com balanopostites recorrentes ou ITU de re-
petio com anomalia do trato urinrio tm indicao de
tratamento cirrgico em qualquer idade.
Figura 14 - Cirurgia de postectomia
6. Enurese
A - Definio
como uma mico involuntria, ou seja, corresponde ao
ato miccional normal que ocorre involuntariamente em local
e ou momento inadequado. Pode ser classificada de acordo
com o horrio em que ocorre, sendo diurna e noturna. Apro-
ximadamente 15% das crianas de 5 anos de idade apresen-
tam perdas noturnas de urina. A partir desta idade, o ndice
de resoluo espontnea de 15% ao ano, sendo que, aos 15
anos, cerca de 1% da populao apresenta enurese. A enure-
se noturna mais frequente em meninos (75%).
B - Classificao
a) Quanto evoluo
- Primria: quando a criana sempre teve enurese, isto
, nunca teve perodo prolongado de continncia no-
turna. Representa a maioria dos casos, e considera-se
 U R O LO G I A P E D I T R I C A

que seja causada por um retardo na maturao neu- Tabela 3 - Vantagens e desvantagens dos tratamentos
rolgica; Tratamento Vantagens Desvantagens
- Secundria: quando a criana volta a apresentar epi- - Demora semanas para
- Efetivo;
sdios de enurese aps um perodo de controle mic- obter resultados;
Alarmes - Baixa recor-
cional de pelo menos 6 meses. - Pode ser problemtico

UROLOGIA
rncia.
para a famlia.
b) Quanto aos sintomas
Desmopressina - Rpido resul-
- Simples ou monossintomtica: quando a enurese no- 10 a 40g spray tado;
- Altos ndices de recor-
rncia quando desconti-
turna no se associa a nenhum sintoma miccional ou nasal 0,2 a 0,6mg - Poucos efei-
nuado o tratamento.
vesical diurno, nem a anomalias neurolgicas e do tra- comprimidos tos colaterais.
to urinrio. Corresponde a 70 a 90% dos enurticos. Imipramina 0,9
- Alto risco de recorrncia
Frequentemente existem antecedentes familiares de a 1,5mg/kg 6 a 8
- Baixo custo; quando descontinuado
enurese; anos: 25mg 1x/dia
- Rpido resul- o tratamento;
- Polissintomtica: quando a enurese est associada a 8 a 12 anos: 50mg
tado. - Cardiotoxicidade, quan-
1x/dia >12 anos:
sintomas diurnos, como mices infrequentes, polaci- do em altas doses.
75mg 1x/dia
ria, urgncia, incontinncia de urgncia e jato miccio-
nal fraco. Tambm podem estar presentes a infeco
urinria, a obstipao intestinal e a encoprese.

C - Fisiopatologia
- Fatores genticos e familiares;
- Fatores psicolgicos;
- Alteraes vesicais: reduo da capacidade vesical fun-
cional;
- Produo noturna de urina: reduo ADH.
- Fatores relacionados ao sono:
Imaturidade do SNC;
Evoluo para cura.

D - Avaliao clnica
a) Histria
- Geral e exame fsico:
Descrever desenvolvimento fsico e neuropsicomotor;
Antecedentes familiares de enurese ou de outros
problemas urolgicos.
- Documentao da enurese:
Caracterizar a enurese como primria ou secundria.
b) Exames complementares
- Urinlise; Figura 15 - Diagnstico e tratamento

- Ultrassonografia do trato urinrio;

- Exame urodinmico.
E - Tratamento
- Consideraes gerais:
Terapia comportamental;
Alarme noturno;
Terapia medicamentosa;
Outras.

111
UROLO G I A
CAPTULO
20
1. Introduo
A anlise de amostra de urina, tambm conhecida como
bipsia renal sem agulha e espelho do rim, um dos
principais exames em Nefrologia, pois de simples execu-
o, barato, acessvel e muito elucidativo. A nomenclatura
da urinlise varia nas diversas regies do Brasil: pode ser
chamada de urina I, EAS e sumrio de urina.
Por meio da urinlise, faz-se uma avaliao qualitativa
de certos constituintes qumicos e do sedimento urinrio.
A urina utilizada para exame deve ter sido recm-emitida,
preferencialmente sem cateterismo vesical. Para a coleta de
urina na mulher, a genitlia deve ser cuidadosamente lim-
pa. Em homens e mulheres, o jato miccional inicial deve ser
desprezado, coletando-se o jato intermedirio. A amostra
pode ser avaliada no mximo 120 minutos aps a coleta,
desde que mantida durante esse perodo em refrigerador
(4C).
Grande parte dos dados no exame de urina pode ser ob-
tida por meio de fitas reativas, porm estas no substituem
o exame microscpico do sedimento urinrio.
2. Cor e aspecto
A 1 anlise da urina refere-se colorao e ao aspecto
dela, o que j pode indicar algumas patologias:
- Amarelo claro/mbar: normal;
- Amarelo escuro: urina concentrada;
- Amarelo escuro/marrom: bilirrubina (colria), cloro-
quina, nitrofurantona;
- Laranja: rifampicina;
- Vermelha/marrom: hematria, hemoglobinria, mio-
globinria, necrose tubular aguda, rabdomilise, feni-
tona, beterraba;
112
Urina I
Natlia Corra Vieira de Melo
- Vinho: porfirias;
- Turva/leitosa: infeces, piria, quilria, fungos, cris-
tais de fosfato, propofol;
- Rosa: cristalria de cido rico macia;
- Azul/verde: azul de metileno, pseudomonas, amitrip-
tilina, propofol.
3. Odor
Algumas condies patolgicas podem conferir odor ca-
racterstico urina:
- Odor ftido: infeco urinria;
- Odor adocicado: cetonria;
- Odor de leo de peixe: hipermetioninemia;
- Odor de mofo: fenilcetonria.
4. Densidade
A densidade urinria normal varia de 1.015 a 1.025.
Densidade urinria de 1.000 a 1.003 compatvel com
hiperdiluio urinria, que pode ocorrer no diabetes insi-
pidus e na polidipsia psicognica. Densidade >1.032 pode
ser compatvel com glicosria, e, quando >1.040, devem-se
considerar agentes osmticos extrnsecos, como manitol ou
contrastes osmticos.
5. Parmetros qumicos
A - pH
Embora seja determinado rotineiramente, o pH no
identifica nem exclui patologia renal. Pode variar entre 4,5
e 8, porm o valor esperado para urina normal est entre 5
e 6, na 1 urina da manh. Urina com pH alcalino (7) pode

sugerir infeco urinria ou proliferao de bactrias que tidade de corpos cetnicos, cido ascrbico e metablitos
desdobram a ureia, como ocorre quando h demora na re-
alizao do exame. Outras causas que elevam o pH urinrio
so uso de diurticos, dieta vegetariana, vmitos e uso de
substncias alcalinas. Por outro lado, indivduos em acido-
se metablica ou com dieta rica em carnes apresentam pH
urinrio baixo.
O pH urinrio pode ser til no diagnstico das acidoses
tubulares renais (reabsoro inadequada de bicarbonato
ou incapacidade de acidificar apropriadamente a urina), em
que a urina tende a ficar alcalina, apesar de o organismo
apresentar-se em acidose.
B - Bilirrubina e urobilinognio
Apenas a bilirrubina direta (conjugada) hidrossolvel
e pode, portanto, ser excretada na urina. Assim, na esta-
se biliar por obstruo ou drogas, a pesquisa de bilirrubina
na urina positiva. J em situaes de hemlise, em que
aumenta a bilirrubina indireta (que no hidrossolvel), a
pesquisa de bilirrubina na urina negativa.
O urobilinognio urinrio negativo nas ictercias obs-
trutivas, pois no h quebra de bilirrubina na luz intestinal;
entretanto, pode ser positivo em casos de hemlise e he-
morragias digestivas. A quantidade de urobilinognio consi-
derada normal na urina de 0,2 a 1mg/dL.
C - Esterase leucocitria e nitrito
Tanto a positividade do nitrito quanto a da esterase leu-
cocitria so achados indiretos que podem sugerir infeco
urinria.
O mtodo da esterase leucocitria baseia-se na detec-
o da esterase liberada por granulcitos atravs de fita
reativa. Quando h contaminao vaginal, podem ocorrer
resultados falsos positivos. Falsos negativos podem ocorrer
na presena de grande quantidade de glicose, albumina,
cido ascrbico, tetraciclina, cefalexina, cefalotina ou cido
oxlico.
Algumas bactrias (principalmente Enterobacteriaceae)
convertem nitrato em nitrito. A presena de nitrito tambm
detectada atravs de reao com fita reativa, e podem
ocorrer resultados falsos negativos quando h demora na
realizao do exame, o que causa a degradao prvia do
nitrito.
Deve ser considerado o fato de que alguns patgenos
no convertem nitrato em nitrito, como o Streptococcus fa-
ecalis e a Neisseria gonorrhoeae.
D - Glicose
A maior parte das fitas usa o mtodo glicose oxidase/
peroxidase, que normalmente detecta nveis baixos de gli-
cose urinria (50mg/dL). Como o limiar renal de glicose de
160 a 180mg/dL, a presena de glicosria geralmente indica
glicemia superior a 210mg/dL. A presena de grande quan-
URINA I
da fenazopiridina (Pyridium) pode alterar a reao.
Alm de ocorrer em pacientes com aumento da glice-
mia (diabetes mellitus, gestao), a glicosria pode estar
presente em casos de leso tubular (em que a reabsoro
UROLOGIA
de glicose no ocorre adequadamente), como na glicosria
renal ou na sndrome de Fanconi.
E - Corpos cetnicos
Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina de
pacientes em jejum prolongado, cetoacidose diabtica ou
alcolica. Geralmente, so detectados com a reao de ni-
troprussiato. Entretanto, o beta-hidroxibutirato, principal
corpo cetnico (80%), no detectado pela reao com ni-
troprussiato.
F - Hemoglobina e mioglobina
A fita reativa usa a atividade peroxidase-like da hemo-
globina para catalisar a reao. A presena de hemoglobina,
mioglobina ou hemcias resulta em positividade da reao.
Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em se
ligar hemoglobina livre excedida, surge a hemoglobin-
ria. A principal causa de hemoglobina livre a hemlise. A
presena de mioglobinria se deve rabdomilise.
Quando o teste positivo para hemoglobina, porm
com quantidade de hemcias normal, sugere-se que o pa-
ciente tenha hemoglobinria (hemlise) ou mioglobinria
(rabdomilise). Nessas circunstncias, o aspecto do plas-
ma pode ajudar, pois na hemoglobinria sua colorao
avermelhada e, na mioglobinria, sua colorao est inal-
terada.
O resultado negativo dessa reao afasta, com seguran-
a, hematria, hemoglobinria e mioglobinria. A presena
de urina vermelha, com reao negativa na fita, pode re-
presentar a excreo de pigmentos aps a ingesto de me-
dicamentos (fenazopiridina, rifampicina) ou de alimentos
(beterraba) ou a presena de porfiria.
6. Proteinria
Normalmente, so filtrados pelos glomrulos 170 a
180L de plasma diariamente, e cada litro filtrado contm
cerca de 70g de protena. No entanto, os tbulos apre-
sentam um eficiente mecanismo de reabsoro da pro-
tena filtrada, portanto menos de 150mg so excretados
por dia.
Dos 150mg de protenas excretadas diariamente, 30 a
50mg so compostos pela protena de Tamm-Horsfall (mu-
coprotena formada na poro espessa da ala de Henle e
poro inicial do tbulo distal), e o restante, por globulinas
e albumina (menos de 30mg/dia).
Em geral, as proteinrias ocorrem por leso tubular ou
glomerular, porm existem situaes em que ocorre protei-
nria transitria, sem leso tubular ou glomerular, como na
113
UROLO G I A
infeco urinria, febre, exposio ao frio ou calor, exerccio
fsico, postural (proteinria ortosttica) e convulses.
A - Determinao qualitativa da proteinria
Existem diferentes mtodos para deteco de prote-
na na urina. Os resultados podem ser expressos em g/dL
ou em cruzes (0 a ++++), de acordo com a intensidade da
reao. importante ressaltar que, para a interpretao
correta desses resultados, deve-se levar em conta o valor
da densidade urinria, pois, em situao de fluxo urinrio
elevado (urina diluda, com densidade baixa), a concentra-
o de protena baixa, podendo no ser detectada pelos
mtodos habituais.
B - Determinao quantitativa da proteinria
A avaliao quantitativa feita colhendo-se urina de 24h e
determinando-se o contedo de protena pelo mtodo de pre-
cipitao. A quantidade diria de protenas na urina no deve
ultrapassar 150mg/dia, portanto valores superiores a esse li-
mite significam alteraes importantes na permeabilidade glo-
merular ou na funo tubular. Proteinria acima de 3,5g/24h,
em adultos, considerada proteinria em faixa nefrtica.
Quando existe dificuldade para ser coletada urina de
24h, pode-se utilizar a relao protena/creatinina em
amostra isolada de urina. Normalmente, essa relao me-
nor do que 0,2mg/mg, portanto valores maiores indicam
excesso de protena na urina.
C - Albuminria
A quantificao de albumina urinria usada para scre-
ening e acompanhamento de nefropatia diabtica. Existem
diferentes mtodos utilizados para determinao da albu-
mina urinria: radioimunoensaio, ELISA, nefelometria. A in-
terpretao dos valores encontrados deve ser realizada da
seguinte forma:
- At 30mg/dia: normoalbuminria;
- 30 a 300mg/dia: microalbuminria;
- Maior que 300mg/dia: macroalbuminria.
7. Sedimento urinrio
O exame microscpico do sedimento urinrio pode indi-
car a presena de nefropatia e, muitas vezes, a natureza e a
extenso das leses. A seguir, sero especificadas as subs-
tanciais e clulas normalmente presentes no sedimento uri-
nrio e as indicativas de patologias renais.
A - Clulas
As clulas encontradas no sedimento urinrio podem
ser provenientes de descamao do epitlio do trato uri-
nrio ou dos elementos celulares do sangue (eritrcitos,
linfcitos, neutrfilos).
Nas nefropatias, as clulas epiteliais degeneram e so
eliminadas em grande nmero, particularmente quando h
114
proteinria intensa. Alm disso, na presena de proteinria,
ocorre tambm a degenerao gordurosa das clulas epite-
liais, com a incluso de partculas de gordura no interior dessas
clulas, as quais passam a ser chamadas de corpsculos ovais.
Leuccitos e hemcias podem ser provenientes tanto
dos rins como de qualquer parte do trato urinrio. consi-
derada normal a presena de at 10 leuccitos por campo e
3 hemcias por campo no sedimento urinrio.
Como o aumento do nmero de hemcias (hematria)
pode indicar tanto leso glomerular (hematria alta) como
do trato urinrio inferior (hematria baixa), sugere-se com-
plementar a investigao com a pesquisa de dismorfismo
eritrocitrio. Na hematria de origem glomerular, encontra-
-se um grande nmero de hemcias dismrficas (Figura 1),
pois essas clulas tm sua forma alterada ao passarem pela
barreira glomerular; o mesmo no ocorre na hematria bai-
xa. Adicionalmente, na hematria de origem glomerular, a
urina tem colorao amarronzada (ou cor de coca-cola)
da urina e no h formao de cogulos. Essas caractersti-
cas auxiliam na distino da hematria de origem glomeru-
lar daquela de origem nas vias urinrias baixas, que possui
colorao vermelho-viva e com cogulos.
A presena de hematria associada proteinria sugere
doena glomerular; j a presena de hematria isolada pode
ser encontrada em casos de litase, tumores, doena renal
policstica, mas pode tambm estar presente em algumas
doenas glomerulares, como nefropatia por IgA, doena da
membrana basal glomerular fina e sndrome de Alport.
A leucocitria reflete infeco ou inflamao do trato
urinrio, portanto pode estar presente em quadros de in-
feco do trato urinrio, pielonefrite, glomerulonefrites,
nefrite intersticial aguda, entre outros.
Figura 1 - Microscopia ptica de fase mostrando hemcias dismr-
ficas, acantcitos (seta), na urina de um paciente com sangramen-
to glomerular
B Cilindros
Os cilindros so elementos do sedimento urinrio de
grande importncia na distino entre nefropatia primria e
doena do trato urinrio baixo. So normalmente formados
por uma matriz proteica, onde se podem aglutinar clulas e
gotculas de gordura.
 URINA I

- Principais tipos de cilindros
Hialinos: so os cilindros compostos principalmente
por mucoprotena de Tamm-Horsfall, sem incluses.
Clinicamente, tm pouco significado, podendo ser
fisiolgicos (Figura 2A);
ficado diagnstico algum, j que essas substncias podem
cristalizar em decorrncia de alteraes de pH e temperatu-
ra. No entanto, cristais de cido rico podem estar presen-
tes na IRA por lise tumoral ps-quimioterapia (Figura 2C) e
cristais de oxalato de clcio podem sugerir intoxicao por

UROLOGIA
Leucocitrios: so compostos por mucoprotena de etilenoglicol (Figura 2D).
Tamm-Horsfall e leuccitos. Aparecem na inflama- Cristais de estruvita (fosfato amonaco-magnesiano) so
o intersticial; incomuns e podem estar relacionados litase associada a
Hemticos: so compostos por mucoprotena de infeces por bactrias produtoras de urase (Klebsiella,
Tamm-Horsfall e hemcias. A presena desse tipo Proteus). Os cristais de cistina tambm so incomuns, e a
de cilindro no exame do sedimento urinrio pa- cistinria deve ser investigada.
tognomnica de doena glomerular (Figura 2B);
Celulares/epiteliais: so compostos por mucopro-
tena de Tamm-Horsfall e clulas epiteliais desca-
madas. A presena de cilindros epiteliais renais
indicativa de leso tubular;
Granulosos: cilindros epiteliais com fragmentos de
clulas que se desintegraram. Podem ser fisiolgi-
cos ou estarem associados a quadro de leso tubu-
lar, como a necrose tubular aguda;
Creos: so cilindros muito largos, que refletem
a fase final da dissoluo dos cilindros epiteliais.
Esto associados estase urinria e ocorrem nos
estgios finais de doena renal crnica;
Gordurosos: so cilindros hialinos impregnados de
gotculas de gordura, tambm chamados de corpos
lipoides. Ocorrem em casos de sndrome nefrtica.

C - Cristais
Os cristais encontrados na urina I podem ser de diferen-
tes composies e significados. A presena de cristais de Figura 2 - Sedimento urinrio: (A) cilindro hialino; (B) cilindro he-
cido rico, fosfato e oxalato de clcio pode no ter signi- mtico; (C) cristal de cido rico e (D) cristal de oxalato de clcio

8. Resumo
Quadro-resumo
- A anlise de amostra de urina, tambm conhecida como urina I, EAS e sumrio de urina, um dos principais exames em Nefrologia,
pois de simples execuo, barato, acessvel e muito elucidativo;
- Atravs da urinlise, faz-se uma avaliao qualitativa de certos constituintes qumicos e do sedimento urinrio;
- A presena de glicosria geralmente indica glicemia superior a 210mg/dL;
- A presena de urina vermelha, com reao negativa para hemoglobina na fita, pode representar a excreo de pigmentos aps a inges-
to de medicamentos (fenazopiridina, rifampicina) e alimentos (beterraba) ou a presena de porfiria;
- Em geral, as proteinrias ocorrem por leso tubular ou glomerular, porm existem situaes em que ocorre proteinria transitria,
sem leso tubular ou glomerular, como infeco urinria, febre, exposio ao frio ou calor, exerccio fsico, postural (proteinria ortos-
ttica) e convulses;
- As clulas encontradas no sedimento urinrio podem ser provenientes de descamao do epitlio do trato urinrio ou dos elementos
celulares do sangue (eritrcitos, linfcitos, neutrfilos);
- Os cilindros so elementos do sedimento urinrio de grande importncia na distino entre nefropatia primria e doena do trato
urinrio baixo. So normalmente formados por uma matriz proteica, onde se podem aglutinar clulas e gotculas de gordura;
- Cristais de estruvita so incomuns e podem estar relacionados litase associada a infeces por bactrias produtoras de urase
(Klebsiella, Proteus).

115
urologia oncologia cirurgia vascular

volume 5

cirurgia vascular
oncologia
urologia
ONCOLOGIA

Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
ONC O LO G I A
CAPTULO
1
Pontos essenciais
- Noes bsicas de cirurgia oncolgica;
- Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles.
1. Introduo
Cncer significa o crescimento anormal de clulas em
qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas clulas anor-
mais se proliferam localmente, invadem e atravessam as
barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indefinida-
mente. As massas de clulas neoplsicas disseminam-se
pelo organismo, levando morte se no forem erradicadas.
Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o ni-
co mtodo curativo no tratamento do cncer. Atualmente,
com os avanos da farmacologia e os estudos da biologia
tumoral, foi possvel compreender a evoluo dos tumores
e o uso teraputico de drogas antineoplsicas. A radiao
ionizante de alta energia tambm se mostrou til na terapia
do cncer. Utilizam-se ondas eletromagnticas de raio x e
raios-gama ou partculas subatmicas, como as partculas
betas, eltrons e nutrons. Dessa maneira, cirurgia e radio-
terapia constituem medidas de tratamento locorregional,
enquanto a quimioterapia pode ser utilizada em esquema
de adjuvncia ou neoadjuvncia; ou ainda como tratamen-
to sistmico, nos casos em que h metstases.
Devido s particularidades oncolgicas, sero aborda-
dos neste captulo os sarcomas de partes moles.
2. Tratamento do tumor primrio
Tabela 1 - Princpios propostos por Halsted
- Determinao do diagnstico histopatolgico por meio de bi-
psias;
- Assepsia oncolgica;
- Remoo em bloco do(s) rgo(s) acometido(s) pela doena
maligna com margens cirrgicas livres, macro e microscpi-
cas, associadas retirada da rea de drenagem linftica lo-
corregional;
- Reparao, reconstruo e restaurao das funes dos rgos. mia nas cirurgias com intuito curativo.
Essa etapa depende da extenso da resseco e do local anat-
mico, podendo ser uma simples sutura at as grandes recons-
trues sseas e de partes moles com retalhos pediculados,
retalhos microcirrgicos e prteses.
116
Princpios de cirurgia oncolgica
Eduardo Bertolli
A - Bipsia
A bipsia consiste na retirada de tecido para diagnstico
anatomopatolgico. Pode ser incisional, quando retira um
fragmento da leso, ou excisional, quando retira toda a le-
so. A bipsia por puno com agulha grossa (tipo Tru-cut
ou core-biopsy, Figuras 1A, 1B e 1C) permite a avaliao
histolgica, enquanto a puno com agulha fina permite a
avaliao citolgica e tem indicaes precisas (exemplo: ti-
reoide, linfonodos; Figura 1D).
Figura 1 - Esquematizao da bipsia com agulha tipo Tru-cut
(esquerda) e esquematizao da bipsia com agulha fina (direita)
Deve-se planejar a bipsia de modo a no comprome-
ter o tratamento definitivo. Assim, as bipsias de membros
devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo
o maior eixo do membro. J as bipsias em tronco e dorso
devem acompanhar as linhas de fora da pele. Bipsias mal
planejadas podem comprometer o restante do tratamen-
to e, em alguns tumores, so consideradas fatores de pior
prognstico.
Em alguns tipos de tumores, comum a bipsia de con-
gelao. O material retirado durante a cirurgia imediata-
mente avaliado pelo patologista que pode determinar com-
prometimento de margens, linfonodos etc.
B - Cirurgia
A disseminao dos tumores pode ocorrer por contigui-
dade, via linftica e hematognica. Esses mecanismos justi-
ficam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenecto-
A retirada da rea de drenagem linftica faz parte da
cirurgia de diversos tipos de tumores. Em alguns casos,
pode ser feita com intuito de amostragem (exemplo: linfa-
denectomia ilaco-obturatria na prostatectomia radical),
 PRINCPIOS DE CIRURGIA ONCOLGICA

para completar estadiamento (exemplo: linfadenectomia

regional no cncer colorretal) ou at com valor teraputico
(exemplo: linfadenectomia em cadeia acometida por mela-
noma maligno ou cncer de mama).
A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor contro-
le locorregional em alguns tumores e podem ser emprega-
das antes e depois do procedimento. Atualmente, pos-
svel empregar a radioterapia intraoperatria, que consiste
em aplicar, no prprio leito cirrgico, a radiao ionizante,
aps a retirada do tumor primrio (Figura 2), como em al-
guns casos de sarcomas ou em cncer de mama. A radiao
local proporciona um campo local ideal com menor dose
ionizante. Poucos centros mdicos no Brasil dispem desse

ONCOLOGIA
recurso nos dias de hoje.

Figura 2 - Radioterapia intraoperatria aps amputao abdomi-

noperineal de reto por neoplasia avanada de canal anal, realiza-
da no Hospital A. C. Camargo, So Paulo/SP Brasil

O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertrmica

indicado em alguns casos especficos, como pseudomixoma
peritoneal, cncer gstrico localmente avanado e dissemi-
Figura 3 - Citorreduo com quimioterapia intraperitoneal hiper-
nao peritoneal de cncer colorretal e ovrio. Tambm so
trmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, So Paulo/SP Bra-
poucos os centros mdicos que realizam esse procedimen-
sil: (A) disseminao peritoneal; (B) tumor mucinoso de apndice
to (Figura 3). cecal; (C) cavidade abdominal com cnulas de perfuso e term-
metros e (D) sistema de perfuso intraperitoneal hipertrmico

A cirurgia pode ser empregada para tratamentos pa-

liativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente
com tumores avanados ou em casos de recorrncia tu-
moral, e para alvio de sintomas obstrutivos, controle de
hemorragia e anemia, fixao de fraturas patolgicas, en-
tre outros. Em algumas condies, a cirurgia mesmo palia-
tiva pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: cncer
gstrico).
A radioterapia proporciona um controle local com taxas
semelhantes s da cirurgia em alguns tipos de tumores.
Essa modalidade utilizada nos casos em que o risco de
complicaes cirrgicas grande (exemplo: cncer de prs-
tata), nos locais onde se desejam manter as funes orgni-

117
ONC O LOG I A

cas preservadas (exemplo: cncer de laringe) ou em locais clula mesenquimal primitiva, que reproduzem os com-
de difcil reconstruo ps-operatria (exemplo: tumores ponentes de partes moles, exceto os tumores sseos e
de cabea e pescoo). Nesses casos, os pacientes devem as neoplasias de origem hematolinfopotica (Tabela 2).
realizar seguimento rigoroso e, em caso de recorrncia, a Incluem-se, nesse conceito, msculos, tendes, tecidos
cirurgia de resgate pode ser empregada. fibrosos, gordura, vasos sanguneos, nervos e tecidos ao
redor das articulaes (tecido sinovial). So mais comuns
nas extremidades do corpo e em volta de rgos. Qua-
3. Sarcomas de partes moles renta e trs por cento ocorrem nas extremidades, 34% ao
redor de rgos (exemplo: retroperitnio), 10% no tron-
A - Definio
co e 13% em outros locais. Podem ocorrer em adultos e
Os Sarcomas de Partes Moles (SPM) correspondem crianas, com diferenas epidemiolgicas e de abordagem
histogenicamente a neoplasias malignas com origem na (Tabelas 2 e 3).
Tabela 2 - Exemplos de sarcomas em adultos
Tecido de origem Tipo de cncer Localizao habitual no corpo
- Fibrossarcoma; - Braos, pernas e tronco;
Tecido fibroso - Histiocitoma maligno; - Pernas;
- Dermatofibrossarcoma. - Tronco.
Gordura - Lipossarcoma. - Braos, pernas e tronco.
Estriado - Rabdomiossarcoma; - Braos e pernas;
Msculos
Liso - Leiomiossarcomas. - tero e trato digestivo.
- Hemangiossarcoma; - Braos, pernas e tronco;
Vasos sanguneos
- Sarcoma de Kaposi. - Pernas, tronco.
Vasos linfticos - Linfangiossarcoma. - Braos.
Tecidos sinoviais (envolvendo as cavidades articulares,
- Sarcoma sinovial. - Pernas.
bainhas dos tendes)
Nervos perifricos - Neurofibrossarcoma. - Braos, pernas e tronco.
- Condrossarcoma; - Pernas;
Cartilagem e tecidos sseos
- Osteossarcoma. - Pernas e tronco.
- Hemangiopericitoma;
Outros tipos
- Miofibrossarcoma.

Tabela 3 - Exemplos de sarcomas na infncia

Tecido de origem Tipo de cncer Localizao habitual no corpo Idade
- Rabdomiossarcoma
- Cabea, pescoo e geniturinrio; Lactente a 4 anos
embrionrio;
Msculos estriado/liso
- Alveolar; - Braos, pernas, cabea e pescoo; Lactente a 19 anos
- Leiomiossarcoma. - Tronco. 15 a 19 anos
- Fibrossarcoma; - Braos e pernas;
- Histiocitoma fibroso
Tecido fibroso - Pernas; 15 a 19 anos
maligno;
- Dermatofibrossarcoma. - Tronco.
Gordura - Lipossarcoma. - Braos e pernas. 15 a 19 anos
- Hemangiopericitoma
Vasos sanguneos - Braos, pernas, tronco, cabea e pescoo. Lactente a 4 anos
infantil.
Tecido sinovial - Sarcoma sinovial. - Pernas, braos e tronco. 15 a 19 anos
- Tumores da bainha
nervosa perifrica
(tambm chamados de
Nervos perifricos - Braos, pernas e tronco. 15 a 19 anos
neurofibrossarcomas,
schwannomas, sarcomas
neurognicos).
Cartilagem e tecidos - Condrossarcoma mixoide;
- Pernas. 10 a 14 anos
sseos - Osteossarcoma.

118

B - Fatores de risco
A origem de muitos SPMs no conhecida. Entretanto,
exposio radiao ionizante e certos produtos qumicos
podem ser os fatores de risco mais conhecidos para a maio-
ria dos tumores.
A radiao externa o fator de risco mais bem estabele-
cido para os SPMs. Pacientes que foram tratados com radio-
terapia para cnceres de retina, mama, cabea e pescoo,
testculos ou sistema linftico tm maior probabilidade de
desenvolverem o SPM. Outro fator de risco a exposio
a certos produtos qumicos, incluindo substncias como
arsnico, herbicidas e conservantes de madeira base de
clorofenis.
Outras doenas associadas podem aumentar o risco
para SPM. Muitos estudos demonstraram que tm alto
risco, para o desenvolvimento dos SPM, os portadores de
sndrome de Li-Fraumeni (associada a alteraes do gene
supressor tumoral - p53); doena de von Recklinghausen,
tambm chamada de neurofibromatose tipo 1 (associa-
da a alteraes no gene NF-1); leiomiomatose heredit-
ria; a sndrome do cncer de clulas renais (alteraes
Figura 4 - Imagens de RNM de sarcoma de membro inferior
PRINCPIOS DE CIRURGIA ONCOLGICA
do gene FH) e retinoblastoma hereditrio (alteraes no
gene RB1).
C - Quadro clnico
A apresentao clnica , geralmente, o surgimento de um
ndulo ou massa, mas raramente so dolorosos ou causado-
res de outros sintomas. So dados que sugerem malignidade
nos SPMs o tamanho maior que 5cm, o crescimento rpido
e a consistncia da leso. A histria de traumas prvios no
tem nenhuma relao com o aparecimento da leso.
A bipsia deve ser bem planejada, tomando-se todos
os cuidados previamente citados. O procedimento deve ser
realizado sem que haja a contaminao do trajeto e/ou da
ONCOLOGIA
pele, pois isso dificultaria o tratamento cirrgico e a progra-
mao de reconstruo (retalhos).
Para a investigao e o estadiamento, utilizam-se mto-
dos de imagem como a Tomografia Computadorizada (TC)
e a ressonncia magntica, em especial a ltima por ser
bastante adequada visualizao de partes moles (Figura
4). Como o principal stio de metstases dos sarcomas so
os pulmes, indispensvel a TC de trax no estadiamento
dos pacientes.
119
ONC O LOG I A

O sistema RNM o mais comumente usado no estadia-

mento dos SPMs e considera o tamanho do tumor, se su-
perficial ou profundo, a situao dos linfonodos regionais
e a presena ou ausncia de metstases. O grau histolgico
de malignidade tambm pode ser classificado como: G1
bem diferenciado; G2 moderadamente diferenciado; G3
pouco diferenciado; G4 indiferenciado.

D - Tratamento
O planejamento teraputico de pacientes com SPM
deve ser multidisciplinar. O ideal, sempre que possvel,
a resseco com margens tridimensionais de pelo menos
2cm (Figura 5). Entretanto, em sarcomas retroperitone-
ais, esse tipo de resseco invivel na maioria das vezes,
sendo necessrias resseces marginais. Para os pacientes
cujos tumores no so passveis de resseco com margem
adequada, o grau histolgico o fator determinante da con-
duta a ser adotada. Alguns grandes tumores de baixo grau
respondem razoavelmente bem radioterapia e quimio-
terapia pr-operatrias, a ponto de permitir cirurgia com
preservao do membro.

Figura 5 - Lipossarcoma de baixo grau no brao esquerdo: (A) deli-

mitao da rea a ser ressecada; (B) status ps-resseco; (C) pea
ressecada e (D) reconstruo com retalho lateral do brao

4. Resumo
Quadro-resumo
- O tratamento das neoplasias pode ser feito por meio de medi-
das de controle locorregional (cirurgia e radioterapia) ou sist-
mico (quimioterapia);
- So princpios bsicos de cirurgia oncolgica a bipsia adequa-
da, a remoo em bloco dos tecidos comprometidos com a lin-
fadenectomia regional e a reconstruo;
- possvel associar cirurgia com radioterapia intraoperatria ou
quimioterapia intraoperatria, em casos especiais;
- O manejo dos sarcomas pode ser complexo e exige equipe mul-
tidisciplinar;
- A bipsia deve ser cuidadosamente planejada para no com-
prometer o resultado final.

120
 CAPTULO

2
Cncer de pele
Eduardo Bertolli

Ceratose actnica e cornos cutneos podem preceder o

Pontos essenciais carcinoma espinocelular (Figuras 2B e C). A doena de Bo-
wen (Figura 2C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ
- Principais aspectos do cncer de pele no melanoma; que, quando ocorre no pnis, recebe o nome de eritroplasia
- Principais aspectos na abordagem do melanoma. de Queyrat (Figura 1).
Papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da
cavidade oral. A remoo cirrgica indicada para diagns-
1. Introduo tico e tratamento das leses.
As neoplasias de pele constituem o tipo de cncer mais
comum no Brasil. Infelizmente, a maioria dessas leses
negligenciada por parte do paciente ou, at mesmo, do m-
dico que presta o 1 atendimento. Ainda hoje, comum a
retirada de leses cutneas que no so enviadas para es-
tudo anatomopatolgico.
Pelo comportamento biolgico e pela incidncia, as ne-
oplasias de pele podem ser divididas nos casos de no me-
lanomas e melanomas.

2. Leses pr-malignas
As leses cutneas so queixas frequentes na prtica
mdica. Existem leses benignas e outras de comporta-
mento incerto, que podem ser consideradas pr-malignas
(Tabela 1).

Tabela 1 - Leses cutneas benignas e pr-malignas

- Ceratose seborreica (Figura 2A); Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat
- Nevo epidrmico linear (nevo verrucoso);
- Nevo comednico;
Leses benignas
- Acantoma de clulas claras;
- Cistos;
- Disceratoma verrucoso.
- Ceratose actnica;
- Leucoplasia oral;
- Papilomatose oral florida;
Leses pr-malignas - Doena de Bowen;
- Eritroplasia de Queyrat;
- Corno cutneo;
- Ceratoacantoma.

121
ONC O LOG I A

O CBC o tipo mais comum, compreendendo 75% dos

tumores epiteliais malignos e localiza-se, preferencialmen-
te, em reas do corpo expostas ao sol, como face, orelhas,
pescoo, couro cabeludo e tronco (Figura 3).
Clinicamente, o CBC foi classificado em papulonodular,
noduloulcerado, superficial, terebrante, vegetante, pigmen-
tado, esclerodermiforme, planocicatricial e cstico. Na forma
nodular, o CBC apresenta-se como ppula rsea, com bordas
perlceas e aparncia translcida com finas telangiectasias,
de progressivo crescimento. Conforme a progresso da leso,
h a possibilidade de ulcerao (forma noduloulcerativa). O
CBC tende a ser agressivo localmente, com baixa incidncia
de metstases linfonodais e sistmicas.

Figura 2 - Leses benignas e pr-malignas: (A) ceratose seborreica;

(B) ceratose actnica; (C) doena de Bowen e (D) corno cutneo

3. Cncer de pele no melanoma

Os principais tipos de cncer de pele no melanoma so
o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular
(CEC).

122

Figura 3 - Apresentaes do carcinoma basocelular: (A) nodular;
(B) esclerodermiforme; (C) multifocal; e (D) plano cicatricial
O CEC, alm de aparecer nas reas j descritas, aparece
tambm no lbio inferior, nos membros superiores, no p-
nis e em locais que sofreram algum tipo de trauma, como
queimaduras ou cicatrizes. Ao contrrio do CBC, raramente
apresenta colorao perlcea translcida e telangiectasias,
sendo a apresentao mais comum a presena de placas ou
ndulos com graus variveis de crostas, eroso e ulcerao
(Figura 4). Seu componente biolgico mais agressivo, com
maiores chances de metstases a distncia, sendo a mets-
tase linfonodal mais frequente que a visceral.
Figura 4 - Carcinoma espinocelular: (A) na regio temporal e (B)
no lbio inferior
CNCER DE PELE
No h critrio uniforme na literatura a respeito das
margens cirrgicas de resseco nos cnceres de pele no
melanomas. Como orientao geral, para um CBC nodular
bem definido, 2cm de dimetro, margens de 4mm so
adequadas na maioria dos casos. Entretanto, para tumores
de alto risco de recidiva (subtipo esclerodermiforme, radio-
terapia prvia ou tumores j recidivados) o ideal obter
margens cirrgicas de 10mm.
Quanto ao CEC, normalmente a margem de 5mm tam-
bm costuma ser suficiente. Pacientes com linfonodos cli-
nicamente suspeitos, ou com diagnstico confirmado aps
estudo anatomopatolgico, tm indicao de linfadenec-
tomia radical ou seletiva e avaliao quanto radioterapia
ONCOLOGIA
adjuvante.
A radioterapia tambm pode ser considerada 1 opo
em alguns casos. Pacientes idosos, com mltiplas leses,
principalmente na face, podem beneficiar-se dessa mo-
dalidade teraputica, pois, alm da menor morbidade, h
menor defeito esttico e menor necessidade de grandes
reconstrues.
4. Melanoma maligno
A - Introduo
O melanoma a neoplasia maligna de pele mais agressi-
va, com altos ndices de mortalidade (75% de todas as mor-
tes por cncer de pele). No Brasil, o estado com maior inci-
dncia o Rio Grande do Sul (8,61 casos/100 mil habitantes
no sexo masculino e 7,68 casos/100 mil habitantes do sexo
feminino), seguido de Santa Catarina, Paran e So Paulo.
Desenvolve-se a partir de melancitos presentes na epi-
derme, globo ocular e, mais raramente, mucosas genital e
oral. A prevalncia maior em adultos, podendo originar-se
de um nevo pigmentado ou de um lentigo maligno. A expo-
sio solar intermitente e intensa, principalmente de crian-
as de pele clara, aumenta o risco de melanoma. Histria
familiar de cncer de pele, mesmo no melanoma, tambm
aumenta o risco de desenvolver essa neoplasia.
B - Diagnstico
Nas fases iniciais, a forma cutnea caracteriza-se por
proliferao de clulas na juno drmico-epidrmica, que
logo invade os tecidos adjacentes. As clulas variam em
nmero e na pigmentao do citoplasma, os ncleos so
relativamente grandes e, frequentemente, tm formato bi-
zarro, com nuclolos acidfilos proeminentes, e as figuras
de mitose so numerosas.
Dentre os tipos de melanoma, o mais comum o exten-
sivo superficial (70%), seguido do nodular (15%), lentigino-
so maligno (10%) e acral (5%). O tipo lentiginoso maligno
ocorre, principalmente, entre idosos com exposio prolon-
gada ao sol e o de melhor prognstico. O tipo nodular,
por sua vez, o de pior prognstico. O tipo acral ocorre fre-
quentemente em extremidades, tem crescimento rpido e
mais comum entre negros.
123
ONC O LOG I A
So consideradas leses suspeitas ao exame fsico aque-
las que apresentam caractersticas didaticamente conheci-
das como a regra do ABCD (Assimetria, Bordas irregulares,
Colorao mal-definida com variao na tonalidade e Di-
metro >6mm Figura 5). Diante da suspeita clnica de me-
lanoma, preciso investigar o tempo de aparecimento da
leso e variaes recentes, alm de fatores de risco pessoal
e histria familiar.
Figura 5 - Leses suspeitas de melanoma: (A) assimetria; (B) bor-
das irregulares; (C) colorao heterognea e (D) dimetro >6mm
C - Estadiamento
O estadiamento do melanoma tem importncia prog-
nstica e orienta o tratamento. feita uma anlise anato-
mopatolgica e do nvel de invaso, de acordo com Clark e
Breslow (Figura 6).
Figura 6 - Nveis de Clark e Breslow
Tabela 2 - Nveis de propagao em profundidade da leso do me-
lanoma segundo Clark
Proliferao intraepidrmica sem componente invasi-
Nvel I
vo (melanoma in situ).
Nvel II Infiltrao de clulas isoladas na derme papilar.
Comprometimento da derme papilar por clulas tu-
Nvel III
morais chegando prximas derme reticular.
124
Franco comprometimento da derme reticular por c-
Nvel IV
lulas tumorais.
Infiltrao das clulas tumorais no tecido celular sub-
Nvel V
cutneo.
O crescimento radial do melanoma atinge os nveis I e II
de Clark. Os nveis III, IV e V correspondem fase de cresci-
mento vertical.
Breslow classifica o melanoma em funo da profundi-
dade linear da invaso e consiste no principal fator prog-
nstico. As leses com espessura entre 0,1 e 0,4mm so de
melhor evoluo; aquelas entre 0,5 e 0,75mm apresentam
risco intermedirio; e leses acima de 0,75mm, so de alto
risco para metstases linfonodais.
Outros fatores prognsticos so a presena de ulcerao
e/ou regresso, taxa mittica e margens comprometidas. O
laudo de anatomia patolgica da leso inicial deve fornecer
todas essas informaes.
Para estadiamento sistmico, preconizam-se o raio x de
trax, a ultrassonografia abdominal e a dosagem de DHL.
Outros exames, como ressonncia magntica de crnio e o
PET-CT, devem ser solicitados quando h forte suspeita cl-
nica de metstases linfonodais ou a distncia.
D - Tratamento
O tratamento adequado, aps a bipsia excisional, con-
siste na ampliao de margens e na pesquisa de linfonodo
sentinela em alguns casos.
A medida da ampliao de margens depende da espes-
sura da leso. Melanomas in situ devem ter as margens am-
pliadas em 0,5cm; melanomas com infiltrao de at 1mm
necessitam de 1cm de margem; infiltrao de at 2mm ne-
cessita de 2cm de margem. No h benefcio comprovado
de ampliaes maiores que 2cm, mesmo que a infiltrao
seja superior a 2mm.
O conceito de linfonodo sentinela foi proposto por
Morton em 1992 e corresponde ao 1 linfonodo a receber
a drenagem linftica do tumor. Sua pesquisa est indicada
aos casos de melanoma com Breslow maior que 0,75 mm.
Com o novo estadiamento proposto pela AJCC-UICC, mela-
nomas com ndice mittico >1/10 CGA (ou acima de 0mm3)
tambm tm indicao de pesquisa de linfonodo sentinela,
independentemente da espessura. Outras indicaes so
queles com Breslow menor que 0,75mm, mas com fatores
de risco como Clark IV ou V; fase vertical; ulcerao ou re-
gresso e invaso angiolinftica.
O estudo do linfonodo sentinela pode ser feito no pr-ope-
ratrio pela linfocintilografia, que consiste no mapeamento
por medicina nuclear aps a injeo de dextrana marcada com
istopo radioativo. Tambm pode ser feito no intraoperatrio
por meio da injeo de azul patente no plano intradrmico. A
associao dos 2 mtodos permite a identificao do linfono-
do sentinela em cerca de 98% dos casos (Figura 7).
 CNCER DE PELE

A retirada do linfonodo permite analisar seu compro-

metimento (histologia e imuno-histoqumica). Quando o
resultado negativo, a segurana de que no h dissemina-
o tumoral linftica alta. Por outro lado, se ocorre conta-
minao metasttica dos linfonodos estudados, indica-se o
esvaziamento linfonodal radical da cadeia comprometida.
Quando o paciente j apresenta linfonodos palpveis
na regio de drenagem linftica correspondente regio
do melanoma maligno, deve-se proceder ao esvaziamento
linfonodal radical. Nos acometimentos da regio inguinal,
realiza-se o esvaziamento inguinal superficial e profundo na
cirurgia inicial de retirada da leso.
Metstases a distncia devem ser avaliadas caso a caso,

ONCOLOGIA
e a indicao de remoo depende de cada situao em
estudo, discutida em reunio multidisciplinar na instituio
hospitalar.
a) Quimioterapia
A quimioterapia complementar empregada nos casos
de alto risco de recidiva e nos casos de doena sistmica
(metstases). As drogas antitumorais tm pouco efeito na
doena metasttica. Os agentes mais utilizados so dacar-
bazina (DTIC), nitrosureias, interleucina-2 e alfa-interferon
(taxas de resposta de 10 a 20%). Atualmente, o ipilimuma-
be vem ganhando espao como a 1 medicao capaz de
alterar a histria natural da sobrevida de pacientes com
melanoma. Entretanto, seu uso no est disponvel em lar-
ga escala e os efeitos colaterais ainda no so plenamente
conhecidos.
b) Perfuso/infuso isolada hipertrmica de membros
A autoperfuso e a infuso isolada de membros com hi-
pertermia, modalidades teraputicas empregadas em cen-
tros especializados, so indicadas a pacientes que apresen-
tam recidiva em trnsito nos tecidos profundos dos mem-
bros inferiores ou satelitose, e sem evidncia de doena
metasttica visceral. Realiza-se a circulao extracorprea
isolada do membro, e aplicam-se as drogas antineoplsicas
em hipertermia. Usa-se mais comumente o melfalana, as-
sociado ou no dactinomicina.

5. Resumo
Quadro-resumo
- O cncer de pele a neoplasia mais comum no Brasil;
- Os CBCs costumam apresentar agressividade local, mas baixo
potencial de metstases;
- Os CEC tm maior potencial de disseminao linfonodal e a
distncia;
- O melanoma o tumor de pele com maior mortalidade. O
tratamento depender da espessura da pele acometida e do
comprometimento linfonodal.
Figura 7 - Sequncia da pesquisa de linfonodo sentinela: injeta-se
o azul patente no plano intradrmico, aps a injeo prvia de ra-
diofrmaco, e considera-se linfonodo sentinela aquele corado pelo
azul patente e com captao pelo gama-probe

125
ONC O LO G I A

CAPTULO

3
Mastologia
Flvia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Eduardo Bertolli

Parte I
Doenas benignas da mama
1. Doenas infecciosas da mama
As mastites dividem-se em 2 grandes grupos, agudas e crnicas, cujas caractersticas so descritas a seguir.
Tabela 1 - Principais caractersticas das mastites
Mastites agudas Mastite crnica recorrente Mastite da ectasia ductal
O agente mais frequente o Staphylococcus
Etiologia: Gram negativos e anaerbios. No h processo infeccioso.
aureus.
90% em tabagistas, ocorre por metaplasia escamosa Dilatao crnica dos ductos
dos ductos terminais e consequente obstruo das terminais, acmulos de detritos
Mais comum em primparas. mamas (tabagismo), causando infeco crnica e e extravasamento para o tecido
recorrente com abscessos que se fistulizam para a intersticial, causando reao
regio periareolar, drenando-se espontaneamente. inflamatria.
Ocorre, geralmente, entre a 2 e a 5 semanas Ocorre por volta da 6 dcada de
4 e 5 dcadas de vida e no associada lactao.
de puerprio. vida.
Diagnstico clnico: tumorao
Quadro clnico: dor local, febre, hiperemia, Diagnstico clnico: abscesso com fstula periareolar,
dolorosa retroareolar com fibrose e
edema. febre baixa e linfonodomegalia dolorosa axilar.
retrao papilar.
Tratamento:
- Suspenso das mamas;
- Drenagem do leite excedente;
- Limpeza adequada do mamilo;
- No suspenso da amamentao; Tratamento:
- Calor local; - Cessao do tabagismo;
- Analgsicos e AINHs; - AINHs e antibiticos (metronidazol e cefalosporinas
Tratamento: AINHs e cuidados
- Antibiticos (cefalosporina de 1 gerao), de 1 e 2 geraes) para esfriar o processo
locais.
2g/dia, de 7 a 10 dias. infeccioso;
- Em caso de abscesso: - Resseco cirrgica dos ductos acometidos e do
Drenagem cirrgica; trajeto fistuloso.
Cultura de secreo;
Antibiticos de 2 espectro;
Suspenso da amamentao;
Compressa fria e agonista dopaminrgico.

A - Mastites agudas
Em geral, as mastites agudas so associadas lactao. Na maior parte das vezes, ocorrem unilateralmente e apresen-
tam boa evoluo, sendo mais frequentes em primparas, por volta da 2 e da 5 semanas de puerprio (Figura 1A). As
mastites lactacionais so classificadas, segundo a Epidemiologia:

126

a) Epidmica
A forma epidmica est associada a infeces por cepas
altamente virulentas de Staphylococcus aureus em recm-
-nascidos nos berrios e nas maternidades, sendo, portan-
to, uma infeco hospitalar. Dessa forma, tende a ocorrer
precocemente, at o 4 dia de puerprio. O diagnstico
clnico, podendo ser realizadas cultura para abscessos e ul-
trassonografia para confirmao.
Realiza-se antibioticoterapia intravenosa segundo o an-
tibiograma, e, devido alta chance de recorrncia, sugere-
-se a suspenso da amamentao com drogas agonistas
dopaminrgicas e compressas frias. No deve ser realizado
o esvaziamento manual, o que pode estimular a produo
de leite. O abscesso drenado e explorado cirurgicamente.
b) No epidmica (espordica)
A forma espordica a mais comum e acontece, geral-
mente, aps a 2 semana de puerprio. Os agentes envol-
vidos so o Staphylococcus aureus e, em menor frequncia,
o Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus do grupo B.
A principal forma de contaminao a inoculao da bact- como miase, filariose e outros; e a sfilis, que pode acome-
ria, a partir da orofaringe do lactente, por meio de fissuras
do mamilo ou pelos orifcios ductais. O diagnstico feito
da mesma maneira que o da forma epidmica.
O tratamento pode ser realizado com antibioticoterapia
por via oral ou intravenosa, nos casos mais severos. No ne-
cessria a suspenso da amamentao, e o esvaziamento da
mama comprometida deve ser estimulado. Em caso de abs-
cesso, pode-se suspender temporariamente a amamentao
na mama acometida, e o acmulo de pus deve ser drenado.
B - Mastites crnicas
a) Abscesso periareolar recidivante (recorrente)
uma infeco crnica, com recorrncias frequentes e
evoluo para fstulas que, em geral, aparecem na transio
da arola com a pele da mama. Acomete, principalmente,
as mulheres fumantes na 4 e na 5 dcadas de vida, rara-
mente no sexo masculino. No se associa lactao, mas ao
tabagismo, uma vez que este leva metaplasia escamosa e
obstruo por queratina nos ductos terminais da mama.
Consequentemente, ocorrem estase das secrees mam-
rias, dilatao dos ductos terminais e colonizao destes
por bactrias, mais comumente anaerbias e Gram nega-
tivas. O processo tende a fistulizar no local de menor resis-
tncia da pele, ou seja, na regio periareolar.
O diagnstico clnico e, na fase de abscesso, deve ser
tratado com antibioticoterapia (em geral, metronidazol e
cefalosporinas de 1 ou 2 gerao) e anti-inflamatrios. Es-
friado o processo, realiza-se a cirurgia para a resseco dos
ductos acometidos e do trajeto fistuloso. muito importan-
te que a paciente seja orientada e desestimulada a fumar.
b) Mastite da ectasia ductal
Ocorre em mulheres por volta da 6 dcada de vida, em
decorrncia da dilatao crnica dos ductos terminais infra-
M A S T O LO G I A
-areolares. A dilatao seguida de acmulo de detritos da
descamao do prprio ducto e subsequente rotura da pa-
rede ductal, com extravasamento de material para o tecido
intersticial adjacente, ocasionando uma reao inflamat-
ria. Em geral, no h concomitncia de quadro infeccioso.
O diagnstico clnico, e pode, muitas vezes, ser detec-
tada tumorao dolorosa retroareolar com fibrose e retra-
o da papila. A mamografia mostra aumento da densidade
na regio retroareolar e pode ou no evidenciar ductos di-
latados, enquanto a ultrassonografia mostra ectasia ductal.
O tratamento feito com anti-inflamatrios e cuidados
locais. A cirurgia fica restrita aos casos com tumor associa-
do e em que no haja resposta ao tratamento clnico.
ONCOLOGIA
c) Outras
A mama pode, ainda, ser acometida por outros proces-
sos inflamatrios e/ou infecciosos, porm em menor inci-
dncia. Dentre eles, podem-se citar a tuberculose mamria
que, frequentemente, causa o aparecimento de fstulas cr-
nicas no periareolares (Figura 1B); as mastites parasitrias
ter a mama nas suas fases primria, secundria ou terciria.
Vale alegar ainda a mastite oleogranulomatosa, comum
em indivduos de ambos os sexos que injetam silicone l-
quido, parafina ou cera de abelha nas mamas. Estas podem
tambm ser acometidas por processos fngicos, como can-
didase, e virais, como herpes-simples ou zster. O trata-
mento especfico para cada caso.
Figura 1 - Doenas inflamatrias da mama: (A) mastite puerperal
e (B) tuberculose mamria
2. Leses benignas da mama
A - Cistos mamrios
So leses consideradas decorrentes do processo de
involuo das mamas e so mais frequentes em mulheres
na pr-menopausa, por volta dos 40 anos. Consistem na
dilatao e no consequente acmulo de secreo de uma
unidade ductolobular terminal. Assim, so leses arredon-
dadas, circunscritas e mveis, que podem ter consistncia
amolecida ou endurecida ao exame fsico.
A melhor maneira de diferenci-los das leses slidas por
meio da ultrassonografia das mamas, que mostra leses cir-
cunscritas e anecoicas, com reforo acstico posterior (Figura 2).
127
ONC O LOG I A
Quando muito pequenos (em geral, <3mm) ou quando o con-
tedo do cisto espesso, pode ser difcil, mesmo ultrassono-
grafia, diferenci-los de leses slidas. Nessa situao, a puno
com agulha fina (PAAF) esclarece o diagnstico.
Figura 2 - Aspecto ultrassonogrfico de cisto mamrio anecoico
com reforo acstico
Os cistos podem ser classificados, segundo seu dime-
tro, em microcistos e macrocistos. Os valores para tal classi-
ficao variam na literatura, podendo ser de 3mm, segundo
Cooper, 5mm ou at 1cm, para Harris. H ainda uma clas-
sificao de acordo com as caractersticas histolgicas dos
cistos, que os divide em tipo I, ou apcrinos, e tipo II. Os do
tipo I so mais associados multiplicidade e s recidivas.
A conduta pode ser expectante ou ativa, por meio PAAF.
Esta ltima reservada a cistos dolorosos ou que causem
prejuzo esttico paciente, ou ainda quando se deseja
diferenci-los de leses slidas (Figura 3). A frequncia de
malignidade em cistos simples menor do que 1%, o que
leva alguns autores a no sugerirem, de rotina, a anlise ci-
tolgica do lquido do cisto, desde que seja citrino.
Aps a puno, a paciente deve ser reavaliada dentro de
3 a 6 semanas quanto recidiva.
Figura 3 - Conduta nos cistos
Tabela 2 - Leses benignas da mama
- Mais frequente na pr-menopausa (4 dcada de
Incidncia
vida).
128
- Leses arredondadas, circunscritas e mveis;
- USG de mamas o melhor exame para diferenciar
Quadro
cistos de leses slidas na mama (leso circunscrita
clnico
e anecoica com reforo acstico posterior);
- Cisto simples tem frequncia de malignidade <1%.
- Conduta expectante na maioria dos casos.
- Indicar Puno Aspirativa com Agulha Fina
(PAAF):
1 - Cistos dolorosos.
2 - Cistos que causem prejuzo esttico.
3 - Diferenciao de leses slidas.
- Cirrgico:
1 - Citologia suspeita.
Tratamento
2 - Recidiva aps 2 a 3 punes.
3 - Massa residual ps-puno.
4 - Vegetao intracstica (no deve ser puncionado
previamente).
5 - Cistos gigantes (volume aspirado >50mL).
6 - Lquido sanguinolento no PAAF.
7 - Achados mamogrficos suspeitos aps o
esvaziamento do cisto.
B - Fibroadenoma
O fibroadenoma (FA) o tumor slido benigno mais fre-
quente das mamas e acomete cerca de 10 a 15% das mu-
lheres, sobretudo na faixa etria entre 20 e 30 anos. Alguns
autores no o consideram um tumor propriamente dito,
mas o classificam, juntamente com os cistos, nas chama-
das Alteraes do Normal Desenvolvimento e Involuo das
mamas (ANDI).
Na maioria das vezes, so leses unilaterais, mveis,
bem delimitadas, ovais ou lobuladas, de consistncia fibro-
elstica, que atingem dimenses de at 3cm (Figura 4B).
Quando acometem mulheres mais jovens e apresentam
crescimento rpido e tamanhos superiores a 5cm, deve-se
suspeitar da variante juvenil do FA.
So leses hormnio-dependentes que, microscopica-
mente, apresentam componente epitelial e conjuntivo e
expressam receptores para estrognio e progesterona.
 M A S T O LO G I A

ONCOLOGIA
Figura 4 - Fibroadenoma de mama: (A) aspecto ultrassonogrfico
(leso de forma geralmente elptica com sombra acstica) e (B)
aspecto macroscpico

Quanto relao com doenas malignas da mama, pa-

rece haver um risco aumentado, porm pequeno, de desen-
volvimento de carcinoma. A transformao do prprio FA em
leso maligna rara (0,1%); quando ocorre, o tipo mais fre-
quente o carcinoma lobular in situ leso de risco, mas no
considerado um cncer em mulheres acima dos 40 anos.
Embora se chegue com altos ndices de certeza ao diag-
nstico de um FA, por meio do quadro clnico e da ultrassono-
grafia, recomenda-se o trplice diagnstico, somando-se aos
2 mtodos citados a PAAF ou a bipsia com agulha grossa.
Na certeza diagnstica, a conduta pode ser expectante,
com seguimento clnico e ultrassonogrfico semestral nos
Figura 5 - Aspecto mamogrfico dos tumores phyllodes
primeiros 2 anos, em mulheres jovens (Figura 4A). A litera-
tura apresenta divergncias quanto a partir de que idade
deve ser preconizada a exrese cirrgica do FA, variando D - Papiloma
entre 25, 35 e 40 anos de idade. De qualquer modo, se a
paciente se sente ansiosa quanto presena do FA, se h O papiloma uma leso proliferativa dos ductos maio-
prejuzo esttico ou, ainda, se a paciente apresenta fatores res, subareolares, em geral nica, que acomete mulheres
de risco para o desenvolvimento de cncer de mama, a ex- na pr-menopausa e se manifesta como fluxo papilar he-
rese deve ser recomendada, independentemente da idade. morrgico, espontneo e intermitente. Pode haver espessa-
mento retroareolar palpvel. Em pacientes aps os 60 anos,
C - Tumor phyllodes com fluxo papilar sanguinolento, o diagnstico diferencial
deve ser feito com carcinoma papilfero.
O tumor phyllodes, tambm denominado Cystosarcoma Em cerca de 10% das vezes, encontra-se a chamada
phyllodes em razo das projees foliceas de tecido tumo- papilomatose ou a sndrome do papiloma mltiplo. Nesse
ral no interior de cavidades csticas, uma neoplasia mista caso, as leses so mltiplas e perifricas, e o fluxo papilar
de tecido epitelial e conectivo, caracterizando-se por um menos frequente. A papilomatose tem maior associao a
crescimento rpido e podendo apresentar grandes dimen- carcinoma ductal in situ e leses atpicas da mama.
ses no momento do diagnstico (Figura 5). Seu crescimen- O tratamento consiste na exrese cirrgica do ducto
to depende de alguns fatores, como traumatismo, lactao acometido.
e gravidez. um tumor raro, que representa 0,5% de todos
os tumores mamrios. A recidiva frequente, porm rara-
mente metastatiza e, quando isso ocorre, geralmente por
3. Dor mamria
via hematognica. A bilateralidade rara, representando A dor mamria compreende uma das principais queixas
cerca de 1%. em consultrios de ginecologistas e mastologistas e desper-

129
ONC O LOG I A
ta grande preocupao por parte das pacientes. O 1 passo
na abordagem da mulher com dor mamria consiste na ten-
tativa de determinar se, de fato, a dor de origem mamria
ou no. Quadros inflamatrios da parede torcica, nervos
intercostais e de outras estruturas podem causar dor re-
ferida nas mamas, sem que estas estejam acometidas por
qualquer processo patolgico. A dor mamria pode ser c-
clica (dor piorada no perodo pr-menstrual) e acclica (no
relacionada com o perodo menstrual). A dor acclica pode
estar relacionada a afeces mamrias prprias (processos
inflamatrios, traumas etc.) ou a afeces ligadas pare-
de torcica (mialgias, neurites, dores sseas e articulares,
dermatites e flebites). A intensidade pode ser: leve (mais
comum) no interfere nas atividades dirias da paciente;
moderada incomoda, mas sem interferir nas atividades
dirias; e intensa interfere nas atividades dirias, sendo
necessrio o frequente uso de medicamentos.
A - Alterao funcional benigna das mamas
A principal causa de dor mamria em mulheres na me-
nacme so as chamadas Alteraes Funcionais (ou Fibro-
csticas) Benignas das Mamas (AFBM), termo que substitui,
desde 1994, o antigo termo displasia mamria. Embora
algumas pacientes ainda o utilizem, h confuso, uma vez
que engloba, sob a mesma denominao, leses com dife-
rentes riscos para o desenvolvimento de cncer de mama.
Assim, com o conhecimento anatomopatolgico das dife-
rentes leses mamrias, as leses foram renomeadas, e
apenas algumas alteraes se encaixam, hoje, na denomi-
nao AFBM.
A AFBM caracteriza-se por quadro de dor cclica geral-
mente acompanhada de intumescimento mamrio, sobre-
tudo no perodo pr-menstrual. Sua fisiopatologia envolve
fatores emocionais e hormonais, que levam reteno h-
drica e de sdio e produo de substncias mediadoras
de inflamao nas clulas mamrias. O principal hormnio
envolvido o estrognio, seguido pela prolactina.
A mastalgia da AFBM no um evento psicossomtico,
mas os fatores emocionais desempenham um papel impor-
tante, potencializando a reao dolorosa. No raramente, a
mastalgia apenas a exteriorizao do medo de desenvol-
ver cncer de mama. A ingesta excessiva de metilxantinas
e de cafena parece estar relacionada maior sensibilidade
das mamas aos hormnios.
O quadro histolgico consiste em fibrose, proliferao
epitelial leve e microcistos, alteraes que no elevam o ris-
co de desenvolvimento de cncer de mama. Esse dado de
extrema importncia durante a abordagem. A 1 conduta
na AFBM deve ser sempre a orientao verbal e esclareci-
mentos; a teraputica medicamentosa fica restrita aos ca-
sos que no responderem ou aos quais a sintomatologia for
muito intensa.
Na falha da orientao verbal, a droga mais utilizada o
cido gama-linoleico, que aumenta a sntese de prostaglan-
dina E1 pelas clulas da mama. O tratamento deve ser de,
130
no mnimo, 4 meses. Em menor frequncia, utilizam-se ago-
nistas dopaminrgicos, complexos vitamnicos, analgsicos,
anti-inflamatrios, diurticos e antiestrognicos.
Tabela 3 - Alterao funcional benigna das mamas
Principal causa de dor mamria na menacme, antigamente
chamada de displasia mamria: dor cclica e intumescimento
mamrio, principalmente pr-menstrual, bilateral.
Principais hormnios envolvidos: estrognio e, em 2 plano, a
prolactina (reteno hdrica e de sdio e produo de mediadores
inflamatrios).
Fatores emocionais potencializam a reao dolorosa (no um
evento psicossomtico).
Fatores agravantes:
- Cafena e outras metilxantinas;
- Estresse;
- Tabagismo;
- Hipotireoidismo.
Quadro histolgico: fibrose, proliferao epitelial leve e
microcistos.
No eleva o risco de cncer de mama.
Diagnstico: principalmente clnico.
Tratamento:
- Orientao verbal, esclarecimento e tranquilizao do paciente
em 1 plano.
- Sintomticos (restritos a pacientes com sintomatologia intensa):
cido gamalinoleico;
Analgsicos e AINHs;
Diurticos ou ansiolticos;
ACO (se desejar anticoncepo);
Casos graves: antiestrognicos (tamoxifeno, danazol).
B - Ectasia ductal
Ectasia ductal a dilatao dos ductos com consequen-
te acmulo de secreo e inflamao periductal (Figura 6).
Geralmente, assintomtica, podendo ser causa de dor
no cclica. Acomete, principalmente, mulheres na ps-
-menopausa. O tratamento feito com analgsicos e anti-
-inflamatrios e, raramente, por meio da exrese cirrgica
dos ductos acometidos.
Figura 6 - Aspecto ultrassonogrfico da ectasia ductal

C - Dor de origem extramamria
Os principais diagnsticos diferenciais incluem:
- Costocondrite (sndrome de Tietze);
- Radiculopatia cervical;
- Neurite intercostal;
- Tromboflebite da veia epigstrica superficial (doena
de Mondor);
- Angina, dispepsia e pleurite.
O tratamento especfico para cada etiologia.
4. Alterao da fisiologia mamria: galac-
torreia
Denomina-se galactorreia a produo inapropriada, no
fisiolgica de leite. Em geral, multiductal e bilateral, uma
vez que provocada por ao hormonal. Mltiplos fatores
esto envolvidos na sntese e na liberao de prolactina, e,
dessa forma, existem diferentes patologias que podem le-
var galactorreia.
A secreo de prolactina pode estar aumentada pela
presena de adenomas hipofisrios ou por hipotireoidismo.
Inmeros medicamentos podem ter, como efeito adverso,
inibio da produo e/ou dos receptores de dopamina com
consequente aumento da secreo de prolactina e galactor-
reia, uma vez sabido que a dopamina inibe a produo de
prolactina pelo hipotlamo. Os principais so fenotiazina e
derivados metildopa, opioides, reserpina e derivados, an-
fetaminas, benzodiazepnicos e antidepressivos tricclicos.
Anticoncepcionais orais combinados, sobretudo os de do-
sagens mais elevadas, podem elevar os nveis de prolactina,
causando secreo inapropriada de leite.
Outras situaes menos frequentes, mas que podem
causar galactorreia, so estresse, tumores renais ou pul-
monares e estmulo persistente e prolongado dos mamilos
como suco, presena de cicatrizes, herpes-zster e, at
mesmo, piercing.
O tratamento consiste, na maioria das vezes, no uso de
drogas agonistas dopaminrgicas, e a cirurgia transesfenoi-
dal fica reservada a casos raros, uma vez que seu ndice de
recidiva bastante elevado. As principais drogas so a bro-
mocriptina e a cabergolina, com menos efeitos colaterais e
maior facilidade posolgica.
Parte II
Doenas malignas da mama
1. Introduo
As mamas podem ser sede de diferentes doenas ma-
lignas. As mais comuns so representadas pelos carcino-
mas, tumores malignos originados nas clulas epiteliais dos
ductos e lbulos mamrios. Correspondem a cerca de 98%
dos casos e podem apresentar diferenas histolgicas. Os
M A S T O LO G I A
sarcomas tambm so tumores malignos que podem com-
prometer as mamas, porm se originam do componente es-
tromal e perfazem 0,5 a 1% do total das afeces malignas
desses rgos.
Podem ainda ser sede de metstases de outros tumo-
res, como linfoma e carcinoma espinocelular de diferentes
rgos. A incidncia delas ainda mais rara.
O cncer de mama a principal causa de morte por cn-
cer entre as mulheres no Brasil. Os dados do INCA estima-
vam, para 2010, 49.240 novos casos com uma incidncia de
68,04 casos para 100.000 mulheres, somente no estado de
So Paulo.
A incidncia aumenta com o decorrer da vida, sendo
ONCOLOGIA
de 1:6.000 aos 30 anos, chegando a 1:8 aos 80 (dados de
estatstica americanos; no Brasil, de, aproximadamente,
1:20). Metade do risco durante toda a vida acontece aps
os 50 anos.
As maiores incidncias esto nos EUA e no Norte Euro-
peu, seguidas do Sul e Leste Europeus e Amrica do Sul;
as menores incidncias so encontradas no continente asi-
tico. No Brasil, a incidncia global, a partir dos 35 anos,
de 60 a 100/100.000 mulheres-ano. As regies de maior
incidncia da doena so, em ordem decrescente, Sudes-
te, Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte. A maior incidncia
est no Rio Grande do Sul, com 81,57 casos novos/100.000
mulheres-ano.
2. Histria natural e fatores de risco
Todo cncer de mama tem origem gentica, embora
apenas 10 a 15% sejam de causa familiar. Isso significa que,
para que um cncer possa surgir, necessria uma altera-
o no DNA da clula. Porm, em apenas 10 a 15% das ve-
zes, tal alterao herdada das geraes anteriores.
A clula mamria alterada geneticamente perde sua ca-
pacidade de reparo do DNA e de autorregulao da morte
celular. Com essa perda de controle da proliferao, ocorre
um crescimento indiscriminado daquele clone de clulas, as
quais, medida que se tornam mais indiferenciadas, adqui-
rem capacidade de invadir tecidos vizinhos e de enviar me-
tstases a distncia. No caso do cncer de mama, a principal
via de disseminao a distncia a cadeia linftica axilar.
At o momento, foram identificados alguns genes envol-
vidos no processo de carcinognese mamria. Os principais
so BRCA-1, BRCA-2, pT53, C-erb B2, bcl-2, ras e c-myc.
No entanto, nem todas as mulheres com clulas geneti-
camente alteradas desenvolvem cncer de mama. Sabe-se
que, alm do dano ao DNA, alguns fatores estimulam essas
clulas a se reproduzirem. So os chamados fatores de pro-
moo, e o principal envolvido no carcinoma de mama o
estrognio. Este, portanto, no causa leso gentica, mas
estimula a proliferao de clulas previamente alteradas.
Dessa forma, os fatores de risco para cncer de mama
so aqueles que aumentam a chance da mulher ser geneti-
camente alterada ou que a submetem a uma exposio es-
trognica prolongada (Tabela 4). Hoje, sabe-se que a proges-
131
ONC O LOG I A
terona, considerada como exercendo efeito protetor nas c-
lulas mamrias at alguns anos, na verdade age em conjunto
com o estrognio na promoo do carcinoma de mama.
Tabela 4 - Fatores de risco para o cncer de mama
A proporo de cncer de mama entre mu-
Sexo
lheres e homens de 100:1.
Idade O risco maior entre mulheres de 45 a 55 anos.
Menarca precoce Aps 55 anos, h aumento de 3% no Risco Re-
e menopausa lativo (RR) por ano retardado. O risco menor
tardia para as menopausadas antes dos 45 anos.
Histria repro- H maior risco para nuligestas e menor para
dutiva as que tiveram a 1 gestao at os 25 anos.
Terapia de repo- Aps 5 anos de uso, h aumento de RR de
sio hormonal 1,35 em mulheres sadias.
Evidncias de discreto aumento no risco
Contraceptivos
para usurias de ACOs de alta dosagem (eti-
hormonais orais
nilestradiol, 50mg), aps 5 a 10 anos de uso.
Radiao ioni- Aumento do risco em idades precoces. A ra-
zante diao da mamografia no aumenta o risco.
Cncer de mama
O RR 5 vezes maior.
prvio
A hiperplasia atpica confere aumento do RR
Presena de
de 4 a 5 vezes. Esse risco aumenta para 11
leses mamrias
se, alm disso, h parente de 1 grau com
com atipia
cncer de mama.
O risco maior se me, irms ou filhas tive-
Antecedente fa-
ram a doena, sobretudo na pr-menopausa
miliar de cncer
e se foi bilateral. RR de 2 a 4 vezes; se houver
de mama
2 parentes, o RR aumenta para 14.
Com presena de BRCA-1 e BRCA-2 mutados
(85% de risco ao longo da vida). Recente meta-
Histria compro- -anlise mostrou uma taxa de risco menor, de
vada de heredita- 55% de risco at os 70 anos para BRCA-1 e de
riedade 47% para BRCA-2. A ausncia de mutao nes-
ses genes no exclui a paciente do grupo de
risco, quando outros fatores esto presentes.
Obesidade, dieta
Aumento de risco, sobretudo na ps-meno-
rica em gordura,
pausa.
lcool
Diversos modelos estatsticos tentam predizer o risco
de uma mulher desenvolver cncer de mama ao longo da
vida. Os mais utilizados so o de Gail, Claus, BRCAPRO e
de Tyrer-Cuzick; este ltimo o que apresenta maior acu-
rcia. De qualquer forma, nenhum deles foi desenvolvido
para a populao brasileira, com isso podem apresentar
distores.
3. Tipos histolgicos
A - Carcinoma ductal in situ
O Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) caracteriza-se pela
presena de clulas tumorais intraductais, sem evidncia,
132
microscopia, de invaso da membrana basal. Do ponto de
vista histolgico, o CDIS apresenta diferentes padres, sen-
do mais comum a classificao que o divide em comedocar-
cinoma, slido, micropapilar, cribiforme, papilfero.
Atualmente, alguns patologistas no utilizam essa dife-
renciao; pode-se encontrar comedonecrose nos diferen-
tes padres, no mais como um subtipo independente.
De qualquer maneira, a identificao de reas de come-
donecrose, como um padro independente ou como parte
de outro, de extrema importncia, uma vez que os tumo-
res com comedonecrose tm maior chance de recidiva e de
microinvaso do que os que no apresentam esse padro
(comedocarcinoma).
Em 65% das vezes, o CDIS detectado na sua forma sub-
clnica, por meio de mamografias de rastreamento. Quando
clinicamente evidente, pode aparecer como fluxo papilar, ge-
ralmente espontneo, uniductal e unilateral, tipo gua de
rocha ou sanguinolento, ou ainda como ndulo palpvel.
A mamografia mostra microcalcificaes pleomrficas,
lineares ou indeterminadas ou, mais raramente, ndulo ou
assimetrias focais.
O diagnstico pode ser feito por meio de bipsia por
agulha grossa (core-biopsy), bipsia a vcuo (mamotomia)
ou bipsia cirrgica. No caso de microcalcificaes, a an-
lise intraoperatria de congelao bastante falha; d-se
preferncia ao estudo anatomopatolgico em parafina. A
PAAF, muito utilizada no passado, permite a identificao
de clulas neoplsicas, mas no a diferenciao do tumor
in situ e invasivo.
O tratamento deve ser adequado a cada caso, a de-
pender das caractersticas anatomopatolgicas da leso. A
fim de diminuir as recidivas locais ps-tratamento do CDIS,
Silverstein props o ndice prognstico de Van Nuys, que
confere um escore de risco de recidiva local para os CDIS,
considerando tamanho do tumor, caractersticas histolgi-
cas e distncia das margens cirrgicas (Tabela 5). Em 2003,
esse ndice foi modificado, passando a levar em conta, tam-
bm, a idade das pacientes, sendo de maior risco aquelas
com idade inferior a 40 anos. Assim, os tumores so pon-
tuados seguindo parmetros e, ento, analisados quanto
a maior ou menor probabilidade de recidivar localmente.
Os de maior probabilidade so tratados de maneira mais
agressiva (incluindo radioterapia ou mastectomia) do que
os outros (Tabela 6).
Tabela 5 - ndice de Van Nuys
1 2 3
Tamanho
15 16 a 40 40
(mm)
Margem
10 1a9 1
(mm)
Alto grau
Baixo grau sem Baixo grau com
Histologia com ou sem
comedonecrose comedonecrose
comedonecrose

Tabela 6 - Tratamento de CDIs, segundo ndice de Van Nuys
Soma dos pontos Tratamento*
3a4 Conservador
5a7 Cirurgia conservadora + radioterapia
8a9 Mastectomia
8 a 9 com comedonecrose Mastectomia + linfonodo sentinela
* Deve-se realizar a anlise de receptores tumorais nos tumores.
Se positivo, associar hormonoterapia aps o tratamento proposto.
Quando a soma dos pontos for 3 ou 4, realiza-se tra-
tamento conservador; entre 5 e 7, cirurgia conservadora e
irradiao das mamas; e 8 ou 9, indica-se a mastectomia.
Nos casos extensos e com comedonecrose, pela possi-
bilidade de focos de microinvaso no detectadas, faz-se
a anlise do linfonodo sentinela ou esvaziamento axilar do
nvel I de Berg. O Linfonodo Sentinela (LS) o 1 linfonodo
axilar para onde drena a linfa e a metstase do cncer de
mama, geralmente contido no nvel I de Berg.
Apenas nos tumores receptores hormonais positivos est
indicada a hormonoterapia aps o tratamento primrio, a
fim de diminuir os riscos de recidiva e de novos tumores.
B - Carcinoma lobular in situ
Na verdade, o Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) uma
leso de risco para o desenvolvimento de carcinoma inva-
sor, no um cncer propriamente dito. No apresenta sin-
tomatologia nem achado mamogrfico caracterstico. Na
maioria das vezes, detectado quando da bipsia por outra
leso ou sintomas suspeitos. O risco de desenvolvimento
de carcinoma invasor de 10 a 25%, podendo ser ductal ou
lobular, homo ou contralateral leso.
Detectado o CLIS, deve ser oferecido paciente segui-
mento com exame clnico semestral e mamografia anual,
complementada com ultrassom de mamas e ressonncia
magntica, se necessrio. Tamoxifeno profiltico deve ser
oferecido, considerando sempre os riscos e os seus bene-
fcios.
C - Carcinoma ductal invasivo ou infiltrante
O Carcinoma Ductal Invasivo ou Infiltrante (CDI) o
tipo mais frequente dentre os tumores malignos da mama
(75%). Histologicamente, caracteriza-se pela presena de
clulas neoplsicas com intenso pleomorfismo, formao E - Outros
tubular e grupos pouco coesos, com invaso da membrana
basal e estroma adjacente. frequente a presena de reas
de CDIS estendendo-se alm dos limites do CDI (componen-
te intraductal extenso).
O quadro clnico mais comum um ndulo nico, de
consistncia ptrea, pouco mvel e indolor. Os ndulos
tornam-se clinicamente evidentes a partir de 1cm e podem
ser detectados precocemente por meio de exames de ras-
treamento. Outros sintomas que podem estar associados
ao CDI so retrao ou abaulamento de pele e fluxo papilar
semelhante ao do CDIS (Figura 7). Os gnglios axilares tor-
M A S T O LO G I A
nam-se aumentados, endurecidos e coalescentes, quando
comprometidos pela neoplasia.
Quanto aos exames complementares, a mamografia t-
pica de CDI mostra ndulo de alta densidade radiolgica,
espiculado, podendo ou no conter microcalcificaes. Fre-
quentemente, quando presentes, estas manifestam reas
de extenso intraductal. A mamografia pode, ainda, mos-
trar rea de distoro do parnquima, geralmente com o
centro de alta densidade. Ao ultrassom, os ndulos so hi-
poecognicos, irregulares ou arredondados, com margens
indefinidas, e produzem sombreamento acstico posterior.
ONCOLOGIA
Figura 7 - Apresentaes clnicas do cncer de mama
O diagnstico histolgico feito por core-biopsy, mamo-
tomia ou bipsia incisional ou excisional e exame de conge-
lao ou parafina.
O CDI metastatiza, principalmente, para ossos, pleura,
pulmo e fgado. A pesquisa primria de metstases feita
por meio de radiografia de trax, cintilografia ssea, ultras-
som de abdome e dosagem do marcador tumoral CA-15-3.
D - Carcinoma lobular invasivo
O Carcinoma Lobular Invasivo (CLI) corresponde a 5 a
10% dos casos de cncer de mama. Microscopicamente, di-
fere do CDI por apresentar clulas pequenas e montonas,
em arranjo linear tipo fila indiana. Apresenta alta porcen-
tagem de multifocalidade e bilateralidade. Clinicamente,
apresenta-se como espessamento mal definido, muitas ve-
zes de difcil percepo ao exame clnico.
A mamografia mostra, mais comumente, rea de assi-
metria focal e distoro. O ultrassom pode mostrar rea de
alterao textural. Para o diagnstico anatomopatolgico,
utilizam-se os mesmos mtodos descritos para CDI.
Em frequncia bem mais baixa, variando de 2 a 5%, en-
contram-se outros subtipos histolgicos:
- Carcinoma tubular;
- Carcinoma medular;
- Carcinoma mucinoso ou coloide;
- Carcinoma papilar;
- Carcinoma apcrino.
Esses tipos no apresentam quadros clnico ou radio-
lgico especficos e podem apresentar-se como quaisquer
133
ONC O LOG I A
dos achados j descritos. Os 4 primeiros tipos tm menor
incidncia de comprometimento axilar e, portanto, melhor
prognstico.
F - Tipos especiais: carcinoma inflamatrio e do-
ena de Paget
a) Carcinoma inflamatrio
O mais agressivo dos tumores malignos da mama carac-
teriza-se por evoluo rpida e prognstico desfavorvel,
com mortalidade de cerca de 90% em 1 ano se no trata-
do com quimioterapia. Em 50% dos casos, h envolvimento
axilar no momento do diagnstico e, em 25%, metstases
a distncia. A frequncia rara: corresponde a 1 a 3% dos
tumores malignos da mama.
Clinicamente, caracteriza-se por aumento sbito do vo-
lume mamrio, dor, eritema, espessamento difuso da pele
(peau dorange) e calor local. A mamografia mostra espes-
samento da pele e aumento difuso da densidade. Deve-se
iniciar o tratamento com quimioterapia neoadjuvante, pois
a doena considerada sistmica desde o diagnstico. Se-
gue-se, ento, com cirurgia e/ou radioterapia, seguida de
quimioterapia adjuvante. Comumente, so tumores recep-
tores negativos para estrognio e progesterona, mas as pa-
cientes com positividade dos mesmos podem se beneficiar
de hormonoterapia adjuvante.
b) Doena de Paget
A doena de Paget caracteriza-se por alteraes eczema-
tosas da arola e da papila, geralmente unilateral e corres-
ponde a at 4% dos casos de cncer de mama. Associa-se
leso palpvel em 48% dos casos. As clulas de Paget so c-
lulas in situ e, frequentemente, esto associadas a CDIS. Pode
ocorrer a associao com carcinoma ductal invasivo.
O diagnstico clnico, e a confirmao ocorre por meio
de bipsia da pele da arola. No tumor adjacente, a massa
deve sofrer bipsia. A mamografia e a ultrassonografia po-
dem ser normais ou mostrar ndulo suspeito, geralmente
retroareolar.
O prognstico est mais relacionado leso subjacente
do que extenso da doena na pele. Desse modo, o tra-
tamento feito de acordo com o tipo e o estadiamento do
tumor associado. Se houver apenas a leso areolopapilar,
poder ser realizada a quadrantectomia central.
4. Fatores prognsticos
A - Status axilar
o principal fator prognstico. As pacientes com 1 a 3
linfonodos comprometidos tm prognstico melhor do que
aquelas com 4 ou mais. Embora se saiba que o status axilar
ainda o fator prognstico mais importante, algumas pa-
cientes com axila negativa comportam-se como axila positi-
va no que se refere recorrncia e Sobrevida Livre de Do-
ena (SLD) e, portanto, podem beneficiar-se de tratamento
quimioterpico adjuvante.
134
Com o intuito de identificar tais pacientes, foi desenvol-
vido um teste gentico (21 genes) denominado Oncotype-
-DX. Aplicado em mulheres com tumores positivos para
receptor de estrognio, axila negativa, o teste confere um
escore de risco de recorrncia. Com base nesses resulta-
dos, a equipe mdica poder, ento, adotar uma conduta
mais agressiva quanto prescrio de quimioterapia para
pacientes que, se julgadas apenas pelo status axilar, no se-
riam submetidas a tal tratamento.
O estudo NSABP-20 determinou os nveis de corte como
baixo risco (18), intermedirio (entre 18 e 31) e alto risco
(31). As pacientes que se enquadram no escore de alto ris-
co devem receber quimioterapia adjuvante.
B - Tamanho do tumor
Quanto maior o tumor, maiores as chances de compro-
metimento axilar.
Tabela 7 - Relao entre tamanho tumoral e comprometimento
axilar
Tamanho do tumor (cm) % de comprometimento axilar
1 20%
3 At 50%
C - Tipos histolgicos
Os de pior prognstico so lobular invasivo e ductal in-
vasivo; os subtipos medular, mucinoso, tubular e papilar
puros tm melhor prognstico. Mais do que o tipo histol-
gico, hoje em dia, busca-se analisar o comportamento tu-
moral com base na expresso de seus genes. Dessa forma,
fala-se, atualmente, em assinatura gentica do cncer de
mama. Usando microensaios baseados na expresso gnica
dos tumores, diversos autores classificaram os tumores de
mama em luminal A, luminal B, basal (basaloide ou triplo
negativo), HER-2 positivo e normal-like. Os tumores basa-
loides e os que apresentam superexpresso de gene ERBB2
so os de pior prognstico.
D - Grau histolgico e nuclear
Quanto mais indiferenciado, pior o prognstico. Assim,
os de grau III tm sobrevida livre de doena e sobrevida glo-
bal consideravelmente menores do que os de graus I e II.
E - Receptores hormonais
Melhor prognstico para mulheres com tumores recep-
tores positivos para estrognio e progesterona, pois podem
beneficiar-se com antiestrognicos.
F - C-erb B2
Os tumores com elevada expresso desse gene tm maior
chance de no responderem adequadamente quimiotera-
pia; so, portanto, tumores de pior prognstico. Cerca de
25% dos tumores ductais invasivos de mama apresentam su-
perexpresso desse gene. H 2 tcnicas para identific-lo: o
 M A S T O LO G I A

Herceptest, que identifica por imuno-histoqumica e confere
um escore em cruzes, podendo variar de zero a 3, e so consi-
derados positivos os casos 3+; e o teste que se baseia em tc-
nica de imunofluorescncia (FISH). Apresenta maior acurcia
e custo bem mais elevado, ficando como 2 linha, quando
o Herceptest duvidoso (2+). As pacientes que apresentam
FISH positivo ou Herceptest 3+ beneficiam-se do tratamento
adjuvante com o anticorpo monoclonal trastuzumabe.
Os fatores tipo histolgico, BRCA e P53 mostraram-se de
menor valor prognstico do que os outros, ficando a maior
importncia para o status axilar, o tamanho do tumor e o
grau histolgico.
- N1: micrometstase ou metstase para linfonodos au-
xiliares ipsilaterais mveis:
N1mi: micrometstase 0,2mm, mas <2cm;
N1a: de 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos,
nenhum >2mm;
N1b: metstases macro ou micro em cadeia mam-
ria interna, detectada por linfonodo sentinela, mas
sem evidncia clnica;
N1c: de 1 a 3 linfonodos axilares e em mamria in-
terna, detectada por linfonodo sentinela, mas sem
evidncia clnica.
- N2: metstases axilares ipsilaterais ou mamria interna:

ONCOLOGIA
5. Estadiamento N2a: metstase para 4 a 9 linfonodos axilares ipsi-
laterais coalescentes ou aderidos a estruturas adja-
O carcinoma de mama estadiado segundo o sistema centes, pelo menos um >2mm;
TNM, desenvolvido na Frana entre 1943 e 1952 e atualiza- N2b: metstases clinicamente aparentes na cadeia
do de tempos em tempos. Atualmente, usa-se a 7 edio, ganglionar da mamria interna na ausncia de me-
proposta a partir de 2010 pelo American Joint Committee tstase axilar.
on Cancer (AJCC Tabela 8).
- N3: metstase infraclavicular ipsilateral, ou axilar e
A - Classificao T Tumor primrio mamria interna cinicamente detectveis, ou supra-
clavicular:
- Tx: tumor primrio no pode ser avaliado; N3a: metstase para linfonodo infraclavicular ou
- T0: no h evidncia de tumor primrio; acima de 10 linfonodos axilares;
- Tis: carcinoma in situ: N3b: metstase para linfonodos da mamria inter-
Carcinoma ductal in situ; na e axilar;
Carcinoma lobular in situ; N3c: metstase para linfonodo supraclavicular.
Doena de Paget da papila sem tumor associado. ** Casos em que a metstase linfonodal consiste apenas de clulas
- T1: tumor 2cm: tumorais isoladas ou formando agrupamentos <0,2mm, que, em
T1mic: carcinoma microinvasor, 0,1cm; sua maioria, so detectados pela imuno-histoqumica (I) ou por
biologia molecular (MOL), so classificados como pN0, pois,
T1a: tumor maior que 0,1cm e 0,5cm;
tipicamente, no mostram evidncia de atividade metasttica.
T1b: tumor maior que 0,5cm e 1cm;
T1c: tumor maior que 1cm e 2cm. C - Classificao M Metstase a distncia
- T2: tumor maior que 2cm e 5cm; - Mx: metstase a distncia no pode ser avaliada;
- T3: tumor >5cm; - M0: ausncia de metstase a distncia;
- T4: tumor de qualquer tamanho, com extenso para: - M1: presena de metstase a distncia.
T4a: parede torcica;
Tabela 8 - Classificao por estadios
T4b: edema ou ulcerao da pele;
Estadio 0 Tis N0 M0
T4c: 4a + 4b;
Estadio I T1* N0 M0
T4d: carcinoma inflamatrio.
T0 N1 M0
Parede torcica inclui arcos costais, msculos intercostais e Estadio IIA T1* N1 M0
msculo serrtil anterior, mas no o msculo peitoral. Doena de T2 N0 M0
Paget associada a tumor classificada de acordo com o tamanho Estadio IIB T2 N1 M0
do tumor. T3 N0 M0
T0 N2 M0
B - Classificao N linfonodos regionais T1* N2 M0
Estadio IIIA
- Nx: linfonodos regionais no podem ser avaliados; T2 N2 M0
- N0: ausncia de metstases para linfonodos regionais; T3 N1, N2 M0
- pN0: ausncia de metstases para linfonodos regio- Estadio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
nais: Estadio IIIC Qualquer T N3 M0
pN0 - (I-/+)**; Estadio IV Qualquer T Qualquer N M1
pN0 - (MOL -/+)**. * T1 inclui T1 mic.

135
ONC O LOG I A
6. Tratamento
O tratamento cirrgico do cncer de mama envolve as
chamadas cirurgias radicais, que so as mastectomias, e as
conservadoras, em que so preservadas variveis pores
das mamas.
A 1 cirurgia de fato racional para o tratamento do cncer
de mama foi descrita por William Halsted em 1894 e ampla-
mente utilizada at meados do sculo XX, quando alguns es-
tudos passaram a questionar a real necessidade da retirada
completa da glndula mamria e mostraram que, em deter-
minadas situaes, a retirada de parte da mama, seguida de
radioterapia, apresentava semelhantes taxas de recorrncia e
sobrevida, com melhor resultado esttico. A quadrantectomia
seguida de radioterapia (QUART) foi proposta por Umberto Ve-
ronesi, do Instituto Europeu de Oncologia em Milo, e passou
a ser amplamente adotada a partir da dcada de 1970.
A mastectomia radical Halsted consiste na retirada de
toda a glndula mamria, msculos peitorais maior e me-
nor e esvaziamento axilar dos nveis I, II e III de Berg. Anos
mais tarde, Patey props a chamada mastectomia radical
modificada, em que se preserva o msculo peitoral menor.
Auchincloss-Madden descreveu a mastectomia preservan-
do-se ambos os msculos peitorais e realizando-se somente
o esvaziamento dos gnglios da base da axila (nvel I). Essas
so as 3 modalidades mais utilizadas de cirurgias radicais
das mamas. Sempre que possvel, quando a indicao cirr-
gica for de mastectomia, tentam-se preservar os msculos
peitorais (Figura 8). Sua retirada s deve ser realizada se h
comprometimento tumoral deles. Pacientes com tumores
maiores que 5cm, localmente avanados ou com mais de 4
linfonodos axilares comprometidos, devem ser submetidas
radioterapia, mesmo aps a mastectomia.
Figura 8 - Aspecto intraoperatrio aps mastectomia radical mo-
dificada esquerda, com preservao do peitoral maior e menor
As cirurgias conservadoras de mama so tumorectomia,
setorectomia e quadrantectomia. A 1 consiste na exrese
apenas do tumor, muito pouco ou quase nunca utilizada nos
casos de tumores malignos das mamas. Sua utilizao para
cncer fica restrita s situaes em que a retirada do tumor
136
somente paliativa, quando a radicalidade do tratamento
local no mais modificar o prognstico j comprometido
de uma paciente.
A setorectomia bastante semelhante tumorectomia,
porm com retirada de um pouco de tecido mamrio ao
redor do tumor, e usada apenas nas mesmas situaes
descritas ou nos casos de carcinoma in situ de baixo grau
histolgico e pequena extenso.
A quadrantectomia clssica consiste na retirada do tu-
mor com parte da mama ao redor, fragmento de pele e
esvaziamento dos 3 nveis axilares. Classicamente, era in-
dicada para tumores de at 2 a 2,5cm. Atualmente, mais
do que o tamanho tumoral, muitos grupos analisam a re-
lao tamanho do tumor x tamanho da mama e realizam
quadrantectomias em tumores maiores, desde que sejam
bem analisadas as margens de tecido ao redor e que elas
estejam livres de tumor. O conceito de livre pode variar
um pouco de um servio para outro; mais aceita a presen-
a de uma unidade ductoalveolar livre de doena.
Outra variao da QUART de Veronesi a no retirada de
pele, possvel apenas quando o tumor se encontra distante
dela. importante ressaltar que, sempre que for feita qual-
quer cirurgia conservadora de mama para o tratamento de le-
ses malignas, ser mandatria a radioterapia, salvo em raros
casos de tumorectomia paliativa. Diversos estudos tm sido
realizados com o objetivo de avaliar a eficcia de uma dose
nica de radiao, realizada no intraoperatrio, em substitui-
o radioterapia convencional, ps-operatria. Os resultados
da IORT tm sido satisfatrios quanto s taxas de recidiva local.
O esvaziamento linfonodal tambm evoluiu ao longo
dos anos. Pela tcnica de Halsted, eram retirados linfono-
dos axilares, da mamria interna, supra e infraclaviculares,
o que aumentava a morbidade e pouco acrescentava so-
brevida. Passou-se, ento, a realizar apenas a disseco dos
linfonodos axilares, nos seus 3 nveis (Figura 9). A principal
complicao desse procedimento o surgimento de linfe-
dema, que pode comprometer, consideravelmente, a movi-
mentao e a funo daquele membro superior.
Figura 9 - Os 3 nveis linfonodais axilares
 M A S T O LO G I A

Visando minimizar os efeitos deletrios da linfadenecto-
mia axilar completa, alguns grupos, dentre eles o de Milo
(Veronesi), passaram a estudar a possibilidade da retirada
de apenas 1 ou poucos linfonodos. Descobriu-se que a dre-
nagem tumoral axilar respeita, em 99% das vezes, os nveis
axilares, comprometendo, primeiramente, o nvel I e depois
os nveis II e III. Descobriu-se, tambm, a existncia do que
se passou a chamar linfonodo sentinela, o 1 linfonodo a
receber a drenagem linftica do tumor. Assim, depois de
inmeros estudos, concluiu-se que, se o linfonodo sentinela
estiver livre de doena, nos casos de tumores de at 3cm, a
possibilidade de comprometimento de outro gnglio da ca-
deia prxima a zero. Assim, passou-se a estudar o linfono-
segurana para tumores de at 5cm (T1-T2), desde que a
axila no esteja comprometida clinicamente.
A melhor acurcia verificada quando ambas as tc-
nicas so utilizadas concomitantemente. O uso do radioi-
stopo apresenta maior custo, porm a tcnica com azul
patente apresenta como inconvenientes a possibilidade de
causar tatuagem na pele, a reao anafiltica (rara, cerca de
1%), a propagao muito rpida do corante aps a injeo
e a impossibilidade de identificao de stios extra-axilares.
Quando o linfonodo sentinela se apresenta comprome-
tido, h chance de 50% de estar acontecendo o mesmo com
outros linfonodos. Nesse caso, preconiza-se o esvaziamento
axilar completo. Alguns autores aceitam a retirada apenas

do sentinela por meio de tcnicas que utilizam corantes ou
radiofrmacos. O tamanho do tumor para o qual se realiza o
sentinela tambm varia de servio para servio; segundo o
guideline da ASCO 2005, a tcnica pode ser empregada com
ONCOLOGIA
dos nveis I e II.
O tratamento adjuvante sistmico do cncer de mama
realizado com quimioterapia e hormonoterapia. As indi-
caes e esquemas teraputicos, bem como doses e tipos
de medicaes e associaes utilizadas, variam caso a caso.

Tabela 9 - Tratamento do cncer de mama

Categoria de risco Tratamento adjuvante
- Linfonodos negativos; - Nenhum ou hormonoterapia isolada;
- ER* ou PR** positivos;
- Tu 1cm ou grau I;
Baixo risco
- Ausncia de invaso (linftica e perivascular); - Considerar Oncotype.
- HER*** 2 negativo;
- Idade 35 anos.
- Linfonodos negativos associados a, pelo menos, 1 dos
fatores:
Tu >2cm ou grau II/III; - HT**** ou QT***** seguida de HT para os casos
Risco intermedirio Invaso presente; ER ou PR positivos;
Idade <35 anos;
HER 2 positivo.
- Um a 3 linfonodos positivos e HER 2 negativo. - Somente QT para os casos receptores negativos.
- HT ou QT seguida de HT para os casos ER ou PR
- Um a 3 linfonodos positivos e HER2 positivo;
Alto risco positivos;
- Quatro ou mais linfonodos positivos. - Somente QT para os casos receptores negativos.
* Positivo para o receptor de estrognio.
** Positivo para o receptor de progesterona.
*** Positivo ou negativo para o receptor HER.
**** Hormonoterapia.
***** Quimioterapia.

7. Doena metasttica A partir desses dados, avalia-se se o paciente ser mais

bem conduzido com quimioterapia e/ou hormonoterapia.
Os stios mais comuns para o aparecimento de mets-
Os objetivos devem ser controle da doena e manuteno
tases no cncer de mama so pulmo, fgado, ossos e cre-
da qualidade de vida.
bro. O tratamento da doena metasttica deve ser realizado
A cirurgia fica restrita a procedimentos paliativos, como
considerando a biologia do tumor (receptores hormonais e
mastectomias higinicas nos casos de infeco e toracocen-
HER-2), o estado menopausal, o stio e o nmero de mets-
tese seguida de pleurodese nos derrames pleurais de difcil
tases, o intervalo livre de doena, tratamentos previamente
controle.
recebidos (e respostas obtidas) e, principalmente, as condi-
es clnicas do paciente.

137
ONC O LOG I A

CAPTULO

4
Oncologia ginecolgica
Flvia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Eduardo Bertolli

Introduo A - Etiologia
O sistema reprodutor feminino sede de diversas pa-
tologias oncolgicas, muitas de tratamento cirrgico. O ci-
rurgio deve estar familiarizado com as doenas mais pre-
valentes e saber conduzi-las, pelo menos no que tange ao
diagnstico, ao estadiamento e s orientaes teraputicas.
Este captulo abordar, resumidamente, as principais neo-
plasias do corpo e colo uterino, alm dos principais tumores
de ovrios.

I - tero
1. Neoplasias intraepiteliais cervicais
As Neoplasias Intraepiteliais escamosas do Colo uterino Figura 2 - Evoluo das leses pr-malignas
(NIC) correspondem a um grupo de alteraes da matura-
Vrios estudos mostram a relao direta entre a pre-
o celular restritas ao epitlio (no invadem a membrana
sena do HPV e as NIC. Alguns tipos de HPV agregam-se ao
basal) e graduadas segundo a proporo de clulas imatu-
genoma celular e fazem que as clulas se desviem de seu
ras atpicas e grau de discariose.
processo natural de maturao, formando um novo tipo ce-
Essas leses caracterizam-se pelo aumento da relao
lular anrquico e displsico e iniciando a carcinognese do
ncleo/citoplasmtica, atipias nucleares e mitoses e, geral-
colo uterino.
mente, so acompanhadas de sinais citolgicos indicativos
H cerca de 70 tipos de HPV, alguns de baixo risco (6, 11,
de infeco pelo papilomavrus (HPV). Podem ser classifi-
42, 43, 44; relacionados com condilomas) e outros de alto
cadas em 3 graus de intensidade: NIC I, II ou III. Por outro
risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58; relacionados
lado, atualmente, h uma tendncia a classificar tais leses com NIC).
em 2 grupos: as de baixo grau (NIC I) e as de alto grau (NIC
II e III). Embora tal classificao sugira um aspecto evolutivo B - Diagnstico
entre as NICs, tal padro no necessariamente observado.

Figura 3 - Evoluo da neoplasia intraepitelial cervical at carci-

noma invasor

O diagnstico das NICs baseia-se no trip colpocitologia,

colposcopia e exame anatomopatolgico. A colpocitologia,
pela nova classificao de Bethesda, de 1988, modificado
Figura 1 - Padres histolgicos das neoplasias intraepiteliais em 1991, prope os seguintes achados para a citologia:

138

- Normal;
- Inflamatrio;
- Achados anormais;
- Leses intraepiteliais de significado indeterminado;
- Leses intraepiteliais de baixo grau (NIC I e condiloma
plano);
- Leses intraepiteliais compatveis com carcinoma epi-
dermoide, adenocarcinoma e carcinoma de clulas
claras.
E a classificao citolgica de Papanicolaou, de 1942,
prev 5 grupos distintos:
- Classe I: epitlio normal;
- Classe II: alteraes inflamatrias;
- Classe III: displasias:
Classe IIIa: leve;
Classe IIIb: moderada;
Classe IIIc: acentuada.
- Classe IV: carcinoma in situ;
- Classe V: carcinoma invasor.
Figura 4 - Aparncia no Papanicolaou
Sempre que se encontra um achado citolgico alterado,
prope-se a investigao com a colposcopia. As principais
indicaes de sua realizao so clnicas (alteraes do exa- NIC III) devem ser tratadas com mtodos excisionais (coni-
me fsico) ou citolgicas. A funo mais importante da col-
poscopia identificar a leso e delinear sua extenso para a
realizao de uma bipsia dirigida.
O exame consiste na visualizao do colo e da vagina por
meio de um colposcpio que permite um aumento de 6 a
40 vezes da imagem da zona que est sendo analisada. Tal
exame realizado com o auxlio de solues, como soro fi-
siolgico, cido actico a 2 e a 5% e soluo iodada de lugol.
A partir da aplicao da soluo de cido actico, sur-
giro as figuras colposcpicas, algumas compatveis com
a normalidade (achados colposcpicos normais) e outras
sugestivas de alteraes no epitlio estudado (achados col-
poscpicos anormais Figura 5).
- Epitlio acetobranco: plano, micropapilar ou microin-
voluo;
- Pontilhado;
- Mosaico;
- Leucoplasia;
- Vasos atpicos.
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A
ONCOLOGIA
Figura 5 - Espectro de achados da colposcopia. Extrado de www.
colposcopia.com.br
Nas leses pr-cancerosas, o que se nota uma acen-
tuao das figuras descritas como os achados colposcpi-
cos anormais, tornando-as distintas de simples alteraes
inflamatrias/infecciosas. No possvel determinar, com
exatido, o grau da leso por meio da colposcopia, mas ape-
nas supor a sua existncia e determinar a topografia correta
para explorao mais detalhada e seu eventual tratamento.
C - Tratamento
No haveria razo para deixar de tratar as NICs. Con-
tudo, atualmente, h quem questione essa assertiva. Evi-
dncias atuais sugerem que as leses de alto grau (NIC II e
zao), ao passo que leses de baixo grau (NIC I) permitem
uma conduta mais conservadora, contanto que haja a ade-
quao dos mtodos diagnsticos e a adeso da paciente
(Figura 6).
Assim, os princpios do tratamento baseiam-se em algu-
mas evidncias:
- A gravidade da leso definida pela histopatologia
(no se pode tirar concluso a partir do exame de Pa-
panicolaou, e necessria a confirmao histolgica);
- Tcnicas de biologia molecular (captura hbrida, PCR
para HPV) podem ser teis, mas no indicam trata-
mento;
- Tratar sempre as leses de alto grau por mtodos ex-
cisionais (NIC II e NIC III), pois se sabe que, caso no
sejam tratadas, 1 em cada 10 evoluir para cncer in-
vasor em algum momento durante a vida da mulher;
- Quanto s leses de baixo grau (NIC I), as evidncias
sugerem que regresses espontneas devem ocorrer,
e que esse grupo de leses no est necessariamente
139
ONC O LOG I A
associado progresso para o cncer invasor ao longo
do tempo. O tratamento conservador exige a adeso
da paciente e a disponibilidade de material para acom-
panhamentos colpocitolgico e colposcpico.
Figura 6 - Conduta na abordagem s neoplasias intraepiteliais cer-
vicais
O tratamento baseia-se nos mtodos excisionais (retira-
da da rea acometida) ou de destruio local. Os mtodos
excisionais so bipsia por bisturi, conizao do colo uteri-
no com laser ou cirurgia de alta frequncia, histerectomia
total abdominal ou vaginal.
Em caso de suspeita de cncer invasor, o mtodo exci-
sional deve ser o de escolha. Caso a leso penetre no canal
endocervical, est contraindicado o mtodo de destruio
local. No caso de discordncia dos exames citolgicos, col-
poscpicos e anatomopatolgico, indica-se o mtodo exci-
sional.
Tabela 1 - Tratamento de leses pr-invasivas do colo uterino
NIC I - Realizar tratamento conservador com controle
colpocitolgico trimestral no 1 ano e semestral no 2. Cerca
de 70% dos NICs I regridem espontaneamente. Indicaes de
conizao em NIC I:
- Imunossupresso;
- NIC I persistente por mais de 1 ano;
- NIC I recidivante.
NIC II e III - Realizar conizao por:
- Bisturi frio;
- Laser de CO2;
- CAF (Cauterizao de Alta Frequncia).
A conizao um mtodo diagnstico e teraputico se o grau
histolgico de leso neoplsica intraepitelial.
Grau histolgico indicando cncer de colo uterino invasor sugere
estadiamento especfico, para avaliar o tipo de tratamento.
Lembramos que o diagnstico de NIC deve ser feito com base na
citologia e na colposcopia; a confirmao dada somente com a
histologia (bipsia dirigida ou conizao).
140
2. Neoplasia do colo uterino
A - Epidemiologia
O cncer de colo uterino representa cerca de 23% das
neoplasias ginecolgicas, precedido apenas pelo cncer de
mama. Acomete, em mdia, mulheres entre 40 e 50 anos,
principalmente em regies brasileiras mais carentes e com
piores indicadores de sade. No Brasil, eram esperados
cerca de 18.430 novos casos para 2010, segundo dados do
INCA (Instituto Nacional do Cncer).
Possui fcil diagnstico e baixo custo, o que favorece a
preveno por meio do rastreamento pela citologia oncti-
ca (Papanicolaou) e a educao sexual, visando reduo
dos principais fatores de risco: contaminao genital pelo
HPV. Vale ressaltar que a evoluo para a forma invasora
lenta e sucede, na maioria dos casos, a leses intraepiteliais
(NIC). Estima-se que a progresso da doena de leso intra-
epitelial para o cncer invasor ocorra em torno de 7 anos.
Os principais fatores de risco so incio precoce de ativi-
dade sexual, multiparidade, promiscuidade, uso de contra-
ceptivos hormonais, carncia nutricional (hipovitaminose
A, C e E), tabagismo, imunossupresso, infeco pelo vrus
HIV e infeco pelo vrus HPV (principalmente, os subtipos
16 e 18), considerado o principal fator etiolgico da doena.
B - Quadro clnico e diagnstico
As leses precursoras do colo uterino (NIC) podem ser
assintomticas ou oligossintomticas. As pacientes porta-
doras da forma invasora da doena podem apresentar cor-
rimento ftido, sangramento genital irregular, sinusorragia
(sangramento s relaes sexuais), caquexia, disria/olig-
ria/perda involuntria de urina por fstulas, dispareunia ou
dor constante no baixo-ventre.
O exame do abdome, em geral, pouco informativo, j
o exame dos rgos genitais internos mais rico, podendo
apresentar desde um aumento global do colo uterino com
preservao de seu contorno e superfcie at a presena de
massas tumorais exofticas, crateriformes, vegetantes, que
no tm quaisquer semelhanas anatmicas com o colo
uterino normal (Figura 7A). A presena de necrose na su-
perfcie dessas leses comum, ocasionando fceis sangra-
mentos e infeces secundrias por germes anaerbios que
exalam o odor caracterstico.
Figura 7 - Carcinoma avanado no colo de tero: (A) aspecto do
colo uterino e (B) cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total
com parametrectomia e linfadenectomia plvica; neste caso, um
dos ovrios foi preservado devido idade da paciente)

A avaliao retal, por meio do exame digital, um tem-
po imprescindvel, pois avalia o comprometimento dos li-
gamentos paramtricos, mucosa retal, definindo aspectos
fundamentais do estadiamento da doena.
Pode-se, ainda, lanar mo de alguns exames subsidi-
rios para complementao propedutica, como hemo-
grama completo, provas de funo renal, ultrassonografia
plvica e de vias urinrias; urografia excretora, cistoscopia e
retossigmoidoscopia; ressonncia magntica e tomografia
de pelve; alm de radiografia de trax para estadiamento.
C - Patologia e estadiamento
O tipo histolgico mais comum o carcinoma de clulas
escamosas (CEC), que representam 90% dos casos. O ade-
nocarcinoma encontra-se em seguida. O grau de diferencia-
o dos tumores, independente de seu tipo histolgico,
de suma importncia prognstica.
O cncer de colo uterino o nico tumor genital cujo
estadiamento clnico. O estadiamento proposto pela FIGO
(Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia) ba-
seia-se nos seguintes parmetros:
a) Estadio zero: cncer in situ.
b) Estadio I: restrito ao colo uterino.
Cncer de colo microinvasor:
- Ia: cncer invasor diagnosticado apenas por microscopia
(invaso do espao vascular no altera estadiamento).
Ia1: invaso de at 3mm de profundidade e 7mm
de extenso;
Ia2: invaso de 3 a 5mm de profundidade e 7mm
de extenso.
- Ib: leso clnica confinada ao colo e maiores que o es-
tadio Ia2.
Ib1: leso clnica no maior que 4cm;
Ib2: leso clnica maior que 4cm.
c) Estadio II: envolvimento da vagina, mas no o 1/3 in-
ferior ou invaso de 1 ou ambos os paramtrios sem invadir
a parede plvica.
- IIa: envolvimento da vagina, sem o 1/3 inferior;
- IIb: envolvimento dos paramtrios sem atingir a pare-
de plvica.
d) Estadio III: envolvimento da vagina at seu 1/3 infe-
rior ou de 1 ou ambos os paramtrios at a parede plvica.
- IIIa: envolvimento da vagina at o 1/3 inferior;
- IIIb: envolvimento de 1 ou ambos os paramtrios at
a parede plvica; urtero-hidronefrose com excluso
renal por comprometimento ureteral.
e) Estadio IV: extenso da neoplasia para fora do trato
genital.
- IVa: envolvimento de reto e/ou bexiga;
- IVb: metstases a distncia.
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A
ONCOLOGIA
Figura 8 - (A) Cncer de colo estadio IIa; (B) cncer de colo estadio
IIb; (C) cncer de colo estadio IIIa e (D) cncer de colo estadio IIIb
D - Tratamento
O tratamento do cncer de colo uterino envolve cirur-
gia, rdio e quimioterapia, em associao ou isoladamente,
de acordo com o estadiamento do tumor.
a) Estadio zero
Trata-se de carcinoma in situ e deve ser tratado por m-
todos excisionais do colo uterino por meio da conizao
clssica, ou da cirurgia de alta frequncia. Essa conduta
diagnstica (pois confirma o cncer in situ ou pode revelar
a presena de doena invasora, que ento merecer outra
abordagem) e teraputica.
b) Estadio Ia (carcinoma microinvasor)
Para o diagnstico de carcinoma microinvasor e planeja-
mento teraputico, pressupem-se a realizao de coniza-
o e a anlise anatomopatolgica que define a extenso e
a profundidade das leses microscopia.
No estadio Ia1, a incidncia de comprometimento linfo-
nodal de, aproximadamente, 1%. Dessa forma, a amputa-
o do colo uterino tratamento suficiente, desde que no
haja comprometimento de margens ou invaso linfovascu-
lar nas mulheres com desejo reprodutivo.
Havendo invaso linfovascular, deve-se proceder his-
terectomia total com parametrectomia e linfadenectomia
plvica.
No caso de comprometimento das margens cirrgicas,
sem invaso linfovascular, pode-se apenas complementar
a cirurgia, realizando a histerectomia total abdominal, sem
exrese de paramtrios ou ligamentos uterossacros e vagina.
No estadio Ia2, a teraputica cirrgica indicada a re-
alizao de histerectomia total por via abdominal, para-
metrectomia, retirada do 1/3 superior da vagina e linfade-
141
ONC O LOG I A
nectomia plvica sistemtica (cirurgia de Wertheim-Meigs
Figura 7B). Nesta cirurgia, indicada nos casos em que a
infiltrao tumoral esteja acima de 5mm e naqueles em que
o tumor invasivo restrinja-se ao colo uterino e 1/3 superior
da vagina, removem-se o tero e seus ligamentos, o que
possibilita margem cirrgica adequada, e tambm os linfo-
nodos plvicos.
c) Estadios Ib e IIa
No estadio Ib1, o tratamento pode ser tanto cirrgico
como radioterpico. O 1 reservado a pacientes jovens,
no obesas e sem comorbidades, com a vantagem da pre-
servao dos ovrios, manuteno de elasticidade vaginal e
possibilidade de seguimento clnico morfolgico mais fide-
digno. A radioterapia pode ocasionar vaginite, retite e cis-
tite actnicas que provocam desconforto. A sobrevida aps
5 anos, no entanto, para os 2 tipos de tratamento, est em
torno de 80 a 90%.
Nos estadios Ib2 e IIa, o tratamento cirrgico a mesma
cirurgia de Wertheim-Meigs, mas, a depender do volume
da massa tumoral inicial, prope-se a radioterapia neoad-
juvante (alguns autores propem, ainda, o emprego da qui-
mioterapia neoadjuvante) para reduzir a massa tumoral e
diminuir a morbidade cirrgica (leso inadvertida de rgos
plvicos vizinhos, sangramento e infeco). Nesses casos,
ressalta-se que o emprego da radioterapia exclusiva (sem
o tratamento cirrgico) apresenta resultados prximos do
tratamento com a cirurgia radical.
No caso de o estudo anatomopatolgico da pea cirrgi-
ca da operao de Wertheim-Meigs evidenciar comprome-
timento linfonodal, imperativa a radioterapia adjuvante
(aps a cirurgia) para complementao teraputica.
Todos os casos de cncer de colo, cujo tipo histolgico
evidencia um adenocarcinoma, merecem tratamento radio-
terpico adjuvante, independente do estado de comprome-
timento linfonodal.
d) Estadios IIb, III e IV
No estadio avanado da doena, o tratamento torna-se
paliativo, com assistncias nutricional e higinica paciente.
Quando h comprometimento das vias urinrias com
obstruo delas, realiza-se nefrostomia para drenagem e
tentativa de preservao da funo renal. A colostomia
indicada aos casos de obstruo intestinal.
Tabela 2 - Tratamento de cncer de colo uterino para cada estadio
Estadio zero Colonizao e estudo de margens e comprometi-
Estadio Ia1 mento linfovascular.
Estadio Ia2
Estadio Ib1
Cirurgia de Wertheim-Meigs + radioterapia (Ib2
e IIa).
Estadio Ib2
Estadio IIa
142
Estadio IIb
Estadio IIIa
Tratamento paliativo (quimioterapia, radiotera-
Estadio IIIb
pia, cirurgia paliativa).
Estadio IVa
Estadio IVb
E - Seguimento e prognstico
Devem ser realizadas reavaliaes clnicas e colpocitol-
gicas a cada 3 a 4 meses nos primeiros 2 anos. Os intervalos
aumentam para 6 meses do 3 ao 5 ano do seguimento, e
o retorno torna-se anual aps 5 anos.
Os exames de imagem devem ser individualizados de
acordo com o estadiamento inicial da paciente e as queixas
clnicas. O prognstico (sobrevida em 5 anos) depende do
estadiamento (Tabela 3).
Tabela 3 - Prognstico no cncer de colo de tero
Estadiamento SV em 5 anos
Linfonodos negativos 85 a 90%
Linfonodos comprometidos 25 a 66%
Estadio I 80 a 95%
Estadio IIa 64 a 83%
Estadio IIb 58 a 66%
Estadio IIIa 45%
Estadio IIIb 36%
Estadio IV 14 %
3. Cncer de endomtrio
A - Epidemiologia
A mdia de idade do cncer de endomtrio de 62
anos; 15% dos casos em mulheres com menos de 50 anos,
e de 20 a 25% em pacientes em pr-menopausa. O cncer
de endomtrio a neoplasia maligna genital feminina mais
comum nos pases desenvolvidos sem contar o cncer de
mama e tambm a de melhor prognstico em sua apre-
sentao tpica.
O adenocarcinoma endometrioide (tipo I de cncer de
endomtrio) o tumor mais facilmente diagnosticvel por
apresentar sintomas precocemente (sangramento), an-
tes de atingir estadios avanados de invaso uterina, pela
disseminao linftica e pela cavidade abdominal. O tipo
II do cncer de endomtrio (adenocarcinoma seroso) tem
apresentaes menos caractersticas: no tem relao com
estmulo estrognico, mas com mutaes genticas. Essa
forma menos prevalente, responsvel por menos de 20%
dos tumores de endomtrio, porm tem alta taxa de corre-
lao com as falhas teraputicas e recorrncias, e se de-
senvolve em permeio ao endomtrio atrfico, portanto, em
mulheres mais velhas (acima de 65 anos).
Algumas caractersticas epidemiolgicas podem ser
observadas entre as portadoras do cncer endometrial. A

base comum entre todos esses fatores de risco a maior
exposio aos estrognios, endgenos ou exgenos. Os
principais fatores so obesidade, nuliparidade, ciclos ano-
vulatrios, terapia hormonal exclusiva com estrognio ou
uso de tamoxifeno, alteraes genticas, a trade obesida-
de-hipertenso-diabetes, entre outros.
Figura 9 - Fisiopatologia da hiperplasia endometrial
B - Quadro clnico e diagnstico
O principal sinal e sintoma referido o sangramento
anormal em mulheres na perimenopausa e na ps-meno-
pausa, o que no significa que a principal causa do sangra-
mento ps-menopausa seja o cncer endometrial; pelo
contrrio, os plipos e, principalmente, a atrofia endome-
trial so as causas mais comuns. No entanto, como dentre
todas as causas de sangramento genital ps-menopausa, as
neoplasias representam as mais graves, mandatrio pen-
sar em cncer endometrial na vigncia de sinal/sintoma e
investigar adequadamente. Alm de sangramento, outros
sintomas possveis so dor plvica, corrimento, massa ab-
dominal e emagrecimento.
Como rotina na investigao propedutica de mulheres
na perimenopausa com sangramento anormal ou mulheres
ps-menopausa, obrigatria a solicitao de ultrassono-
grafia plvica ou transvaginal para a avaliao da espessura
endometrial. Nas mulheres menopausadas sem reposio
hormonal, essa espessura endometrial no deve ultrapas-
sar 5mm. Quando isso acontece, torna-se necessria a an-
lise do endomtrio para diagnstico histolgico por meio
de histeroscopia com bipsia.
Tabela 4 - Correlao entre sintomas e avaliao ultrassonogr-
fica
Sintomas USG
Sangramento ps- Espessamento endometrial
menopausa. >5mm.
Dor plvica. Aumento do volume uterino.
Leucorreia purulenta ou Doppler com vasos de baixa
sanguinolenta. resistncia.
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A
Em mulheres em uso de terapia hormonal, considera-se
normal o valor de espessura endometrial at 10mm. Se a
mulher ainda no est na menopausa, mas apresenta um
endomtrio denso, espesso e heterogneo com quadro de
sangramento irregular, tambm se recomenda avaliao
histolgica do tecido endometrial.
C - Patologia e estadiamento
Os principais tipos histolgicos dos cnceres de endo-
mtrio so:
a) Adenocarcinoma
o principal tipo histolgico (88,2%); na prtica, quando
ONCOLOGIA
se fala sobre cncer de endomtrio, quase sempre se trata
desse tipo. Como subtipo, encontra-se o adenocarcinoma
clssico (59,6%), seguido do adenoacantoma (21,7%) e do
carcinoma adenoescamoso (6,9%).
b) Carcinoma de clulas claras
Representa 5,7% dos tumores do corpo uterino.
c) Adenocarcinoma seroso papilfero
Cerca de 4,7% dos tumores.
d) Outros
Carcinoma secretor (1,5%) e sarcoma (0,5%).
Alm do tipo, o grau histolgico apresenta importante
papel no prognstico da doena. Os graus variam de I a III:
grau I significa componente slido 5%; grau II, entre 5 e
50%; e grau III, >50%.
O estadiamento, obrigatoriamente cirrgico, consiste na
laparotomia, coleta de lquido peritoneal em que ser anali-
sada a presena de clulas neoplsicas, histerectomia total
com salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia plvi-
ca e retroperitoneal (para-artica, intercavoartica e para-
caval Figura 10). O estadiamento varia de zero (carcinoma
in situ) a 4b (metstase a distncia) e est diretamente re-
lacionado s taxas de sobrevida em 5 anos. Outros fatores
prognsticos so o grau e o tipo histolgico do tumor.
143
ONC O LOG I A

Tabela 5 - Estadiamento do cncer endometrial

0 Carcinoma in situ
I Confinado ao corpo do tero
Ia Endomtrio
Ib Infiltra at 50% da espessura do miomtrio
Ic Alm de 50% da espessura do miomtrio
II Corpo e colo do tero
IIa Glndulas cervicais
IIb Estroma cervical
III Restrito pelve
IIIa Infiltra serosa, anexo ou citologia peritoneal positiva
IIIb Metstase vaginal
IIIc Linfonodos plvicos
IV Alm da pelve
IVa Mucosa da bexiga ou reto
IVb Metstases inguinais
Estadiamento completo deve acompanhar avaliao do grau
histolgico (G1, G2, G3) importante fator prognstico.

D - Tratamento
A etapa cirrgica inicial fundamental para a confirmao
diagnstica, e o estadiamento consiste na arma teraputica
mais importante. Um bom resultado cirrgico, com remoo
adequada dos rgos j mencionados, da poro superior da
vagina ou mesmo omentectomia, tambm fundamental
para facilitar as outras etapas teraputicas que sucedem.
Tabela 6 - Cirurgia completa para estadiamento
- Coleta de citologia peritoneal;
- HTA + anexectomia bilateral;
- Linfadenectomia plvica;
- Linfadenectomia para-artica;
- Omentectomia;
- Exrese de tumores plvicos;
- Bipsias peritoneais.

Quando houver comprometimento linfonodal, deve-se

indicar a radioterapia plvica complementar. Outras abor-
dagens para casos avanados podem ser a hormonoterapia
com altas doses de progestgenos (acetato de megestrol,
160mg/dia) e quimioterapia com drogas usadas habitual-
mente para tratamento de carcinoma de ovrio (platina,
ciclofosfamida e taxol).

E - Seguimento e prognstico
O seguimento semelhante ao preconizado s pacien-
tes com cncer de colo de tero. O prognstico tambm
Figura 10 - Cirurgia para cncer de endomtrio: (A) aspecto do te- depende do estadiamento e do grau histolgico (Tabela 7).
ro removido e seccionado, evidenciando tumorao endometrial;
(B) aspecto intraoperatrio aps linfadenectomia retroperitoneal Tabela 7 - Prognstico no cncer de endomtrio
at a altura das renais; (C) aspecto intraoperatrio aps linfade- Estadio Sobrevida (%)
nectomia plvica e (D) aspecto intraoperatrio aps linfadenecto-
mia ilaco-obturatria Ia 91

144

Estadio Sobrevida (%)
Ib 88
Ic 81
IIa 77
IIb 67
IIIa 60
IIIb 41
IIIc 32
IVa 20
IVb 5
Grau Sobrevida (%)
1 92
2 87
3 74
II - Ovrios
1. Tumores de baixo potencial maligno ou
tumores proliferativos atpicos do ovrio
Tais tumores costumam ter evoluo mais prxima dos
tumores benignos. Antigamente, eram conhecidos como
tumores borderline, mas o termo foi condenado pela FIGO
(Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia). Re-
conheceu-se, tambm, que no se trata de um estgio ini-
cial dos tumores malignos e, por outro lado, tm a mesma
origem proliferativa dos outros mesoteliomas que acome-
tem tanto o ovrio como o peritnio.
No ovrio, de acordo com o tipo de tecido a que mais se
assemelham, recebem denominaes distintas. Quando as-
sumem caractersticas de endotlio similar ao revestimento
das trompas, so chamados serosos; similares ao endom-
trio, endometrioides; similares ao epitlio endocervical,
mucinosos; e ainda similares s clulas transicionais da be-
xiga, chamados de clulas claras.
Os tipos mais frequentes so, em concordncia com os
tumores tipicamente benignos e malignos, os serosos e mu-
cinosos. Os serosos podem ser bilaterais, mas costumam
atingir dimenses inferiores s dos mucinosos (que so os
de maiores volumes Figura 11). Os tumores endometrioi-
des so outra variante mais rara, como os tumores prolife-
rativos atpicos de clulas claras e os de Brenner (tumor de
clulas transicionais).
Figura 11 - Tumores benignos de ovrio: (A) cistoadenofibroma e
(B) cistoadenoma mucinoso
O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A
Do ponto de vista epidemiolgico, atingem a mesma
faixa etria da populao que os tumores malignos (5 d-
cada, em mdia), tambm tm menor incidncia entre as
mulheres que foram usurias de contraceptivos orais e po-
dem apresentar-se na forma totalmente assintomtica ou
com sintomas como dismenorreia, alteraes menstruais,
dor e/ou aumento do volume abdominal.
H, tambm, tendncia familiar neoplasia de modo
similar aos tumores malignos, e o diagnstico costuma ser
feito por meio da ultrassonografia associada ao CA-125. A
ultrassonografia mostra imagem tpica de tumorao sli-
do-cstica com septos espessos, normalmente maiores que
1mm; o CA 125 costuma estar, normalmente, at 35U/mL.
ONCOLOGIA
O tratamento, de acordo com a FIGO, para pacientes
sem desejo reprodutivo, a histerectomia total abdominal
com salpingooforectomia bilateral, eventualmente acom-
panhada de apendicectomia (quando for a variante muci-
nosa intestinal). Nos casos de mulheres jovens com tumo-
res estadio Ia, pode-se optar pela anexectomia unilateral.
Alm disso, sugere-se que a cirurgia radical seja realizada
aps a paciente ter completado a sua prole.
2. Cncer de ovrio
Os tumores malignos de ovrio representam um grande
desafio prtica mdica atual, devido ao estado avanado
em que costumeiramente so diagnosticados, sua parca
sintomatologia no incio da doena e, tambm, s altas ta-
xas de mortalidade que ainda os acompanham.
Dentre os diferentes tipos histolgicos que compem o
quadro das neoplasias malignas ovarianas, os tumores epi-
teliais representam cerca de 80%, sendo a variante serosa
a mais frequente.
Os mtodos diagnsticos atualmente disponveis so
pouco sensveis e especficos; o exame clnico completo da
pelve ainda parece ser o mais til em termos de suspeita
de tumorao anexial; de modo que, independentemente
da idade, qualquer aumento de volume ovariano deve ser
seguido criteriosamente, e toda tumorao do ovrio con-
siderada suspeita para neoplasia.
No Brasil, o cncer de ovrio o 8 em prevalncia no
sexo feminino, e sua incidncia est relacionada s melho-
res condies socioeconmicas da populao. Em pases
desenvolvidos, exceto o Japo, a incidncia do cncer de
ovrio de 3 a 7 vezes maior do que nos pases em desen-
volvimento.
Os fatores de risco absolutos ainda no esto totalmen-
te estabelecidos, mas, atualmente, alguns fatores so con-
siderados, como hereditariedade, raa branca, maior nvel
socioeconmico e de desenvolvimento, menarca precoce e
menopausa tardia, nuliparidade, distrbios na diferencia-
o, distrbio endcrino, irradiao prvia e endometriose.
Ainda no se conseguem estabelecer, com certeza, os
fatores protetores, mas, aparentemente, as mulheres que
usaram anovulatrios orais por mais de 1 ano, alm daquelas
que tiveram caxumba, estariam menos suscetveis doena.
145
ONC O LOG I A
A - Classificao dos tumores epiteliais
Os carcinomas ovarianos podem ser classificados de
acordo com sua origem:
a) Epitlio celmico
Cistoadenocarcinoma seroso.
, tambm, o epitlio que dar o revestimento das tubas
uterinas. o tumor mais comum (40% dos tumores epite-
liais), a faixa etria predominante dos 40 aos 60 anos; em
metade dos casos, pode ser bilateral.
b) Epitlio semelhante ao canal endocervical
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Corresponde a 15 a 20% dos carcinomas primrios do
ovrio. Tem a caracterstica de atingir os maiores volumes e
preenchido com contedo viscoso amarelado de aspecto
gelatinoso. Como todos os tumores mucinosos, pode apre-
sentar o pseudomixoma peritoneal, como complicao, si-
tuao em que a cavidade abdominal se encontra preenchi-
da pelo material amarelo gelatinoso.
c) Cistoadenocarcinoma endometrioide
o cncer em que o epitlio se assemelha ao de reves-
timento da cavidade endometrial. Corresponde a 15% dos
carcinomas primrios do ovrio, de aspecto macroscpio
parecido com o endometrioma ovariano.
d) Outros tipos:
- Tumor mesodrmico misto;
- Carcinoma de clulas claras;
- Tumor de Brenner (clulas transicionais).
B - Quadro clnico e diagnstico
Conforme j comentado, o diagnstico ainda perma-
nece um grande desafio. O incio do processo patolgico
silencioso, assintomtico ou com sintomas leves que no
sugerem se tratar de uma neoplasia maligna. A doena pro-
gride com maior ou menor velocidade, e, com isso, surgem
os sintomas de aumento do volume abdominal, dispepsia,
flatulncia, eructaes e azia, associados a emagrecimento,
inapetncia e fraqueza. A ascite instala-se quando j existe
um avano maior do processo, e, tardiamente, a paciente
torna-se caqutica.
Aceita-se, como premissa, e devido aos bons resulta-
dos obtidos quando o tumor tratado ainda em estados
iniciais, que o diagnstico precoce o nico recurso de que
se dispe para combater a doena. Armas de preveno pri-
mria so desconhecidas; logo, na preveno secundria
que est a grande oportunidade de cura das pacientes.
Embora no haja um exame especfico de rastreamento
do cncer de ovrio, utiliza-se a ultrassonografia como m-
todo de diagnstico de tumores anexiais, principalmente se
realizada por via transvaginal devido maior proximidade
do transdutor com o rgo em questo, o que permite a
visualizao mais detalhada dos ovrios. Infelizmente, a
146
especificidade do mtodo para diagnosticar uma neoplasia
como maligna no ideal; melhora um pouco quando asso-
ciada dopplerfluxometria, que permite ver vasos neofor-
mados com desarranjo arquitetural estimulados pelos fato-
res angiognicos que acompanham os tumores malignos.
Quanto aos marcadores tumorais, o mais utilizado o
CA-125. Nas pacientes com cncer de ovrio, ele se encon-
tra elevado em mais de 80% dos casos. Assim como a ul-
trassonografia, o CA-125 tambm no pode ser masculino
o mtodo ideal de rastreamento, pois se apresenta elevado
em condies benignas (endometriose, MIPA, mioma, por
exemplo) e no se altera em todas as mulheres com cncer
de ovrio.
Por todos os fatores j comentados, ainda hoje o diag-
nstico de confirmao do cncer de ovrio acontece na
prpria cirurgia, a qual tambm j permite o estadiamento
da doena.
C - Estadiamento
O estadiamento atual foi estabelecido pela FIGO (1988).
- I: tumor limitado aos ovrios.
Ia: tumor limitado a um ovrio, sem ascite, cpsula
ntegra sem tumor;
Ib: tumor limitado a ambos os ovrios, sem ascite,
cpsulas ntegras sem tumor;
Ic: estadiamento A ou B com ascite ou lavado peri-
toneal positivo, tumor na superfcie externa do ov-
rio ou cpsula rota.
- II: tumor envolvendo 1 ou ambos os ovrios, com ex-
tenso para a pelve.
IIa: envolvimento de tero ou tubas;
IIb: envolvimento de outros rgos plvicos (peri-
tnio, bexiga);
IIc: A ou B com ascite, lavado peritoneal positivo,
cpsula rota ou tumor na superfcie ovariana.
- III: tumor envolvendo 1 ou ambos os ovrios com im-
plantes peritoneais fora da pelve ou linfonodo retro-
peritoneal positivo. Tumor limitado pelve verdadeira
com metstase para omento, intestino delgado ou su-
perfcie heptica.
IIIa: tumor limitado pelve verdadeira com linfo-
nodos negativos, mas microtumor (histolgico) na
superfcie peritoneal;
IIIb: tumor 2cm de dimetro limitado pelve ver-
dadeira com linfonodos negativos;
IIIc: tumor em 1 ou ambos os ovrios, com derra-
me pleural positivo ou metstase em parnquima
heptico.
D - Tratamento
A cirurgia constitui a arma teraputica mais importante,
principalmente quando se consegue aplicar o princpio da
 O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

citorreduo, que consiste em deixar a menor massa tu-
moral possvel. O ideal que restem, no mximo, 2cm de borderline
tumor para que se possam aplicar, posteriormente, os tra-
tamentos adjuvantes, como quimioterapia e radioterapia.
A cirurgia, obrigatoriamente, inclui a histerectomia total
abdominal com salpingooforectomia bilateral, alm de pes-
quisa de clulas neoplsicas em lquido asctico ou, se a as-
cite estiver ausente, pesquisa no lavado peritoneal (coloca-
-se soro fisiolgico na cavidade e recupera-se uma amostra
em que se faz a pesquisa). Procede-se, tambm, bipsia
mltipla do peritnio plvico, goteiras parietoclicas e dia-
fragma, alm dos linfonodos plvicos e para-articos.
O cncer de ovrio dissemina-se por contiguidade, por
c) Carcinomas com baixo grau de malignidade tumor
- Estadio I: 95%;
- Estadio II: 75 a 80%;
- Estadio III: 65 a 70%.
d) Tumores derivados do cordo sexual-estroma (so-
brevida em 5 anos por tipo tumoral)
- Neoplasia confinada ao ovrio: sobrevida de 85 a 90%;
- Neoplasia com extenso extraovariana: sobrevida de
55 a 60%;
- Tumores de clulas de Sertoli e Leydig: pouco diferen-
ciados tm pior prognstico.

ONCOLOGIA
via linftica e pelo implante de clulas que ficaram sobre-
e) Tumores germinativos do ovrio (taxa de sobrevida
nadando no lquido asctico ou que se mobilizaram com os
por tipo de tumor e intervalo de tempo)
movimentos respiratrios ou peristlticos. Com base nesse
conhecimento, dependendo do estadiamento cirrgico en- - Disgerminomas (5 anos):
contrado, realiza-se ou no a linfadenectomia. Estadio I: 90 a 95%;
A citorreduo cirrgica, seguida de quimioterapia in- Outros estgios: 60 a 90%.
traperitoneal hipertrmica, pode ser utilizada em casos se- - Tumores do seio endodrmico (2 anos):
lecionados, mas ainda no consenso. A radioterapia pode
Estadio I e II: 90%;
ser empregada para teraputica e tambm como tratamen-
Estadio III e IV: 50%.
to paliativo; tambm tem melhores resultados quanto me-
nores as massas tumorais a serem abordadas, o que refora - Teratomas imaturos (5 anos):
o princpio da citorreduo. Estadio I: 90 a 95%;
A quimioterapia tambm tem papel fundamental no Todos os estgios: 70 a 80%;
tratamento adjuvante. Diversas drogas so empregadas: Grau 1: 80%;
agentes alquilantes, drogas do grupo da cisplatina, taxol, Grau 2: 60%;
antraciclinas, metotrexato, fluorouracil. O tamoxifeno e os Grau 3: 30%.
progestgenos tm pouco efeito no tratamento do cncer
de ovrio. Atualmente, o esquema de 1 linha consiste na - Carcinoma embrionrio (5 anos):
associao de platina a taxol. Outros esquemas utilizados Todos os estadios: 40%.
so cisplatina + ciclofosfamida ou cisplatina + doxorrubicina
+ ciclofosfamida, e este tem maior toxicidade e no muda 3. Outros tipos de tumores ovarianos
o prognstico em termos de intervalo livre de doena e de
sobrevida. no epiteliais
E - Prognstico A - Tumores dos cordes sexuais
O prognstico no cncer de ovrio depende do tipo his- a) Estroma
tolgico e do estadiamento. Cinco por cento de todos os tumores ovarianos so neo-
a) Carcinomas epiteliais do ovrio plasias com potencial esteroidognico.
- Estadio I: Ia = 85%, Ib = 70%, Ic = 60%; b) Tumores de clulas da granulosa
- Estadio II: IIa = 60%, IIb = 50%, IIc = 45%; De 1 a 3% das neoplasias ovarianas acometem a faixa
- Estadio III: IIIa = 30%, IIIb = 40%, IIIc = 20%; da menacme e ps-menopausa. Tm atividade hormonal
- Estadio IV: 8%. com produo estrognica ou andrognica, logo seu qua-
dro clnico varia conforme a faixa etria acometida, desde
b) Doena residual, em todos os estadiamentos, aps pseudopuberdade precoce isossexual, disfuno menstrual
cirurgia citorredutora inicial (hipermenorragia, espaniomenorreia, anovulia, esterilida-
- Microscpica: sobrevida de 40 a 60%; de) ou sangramento genital ps-menopausa, hiperplasia
endometrial, hirsutismo e virilizao.
- Macroscpica (citorreduo tima): sobrevida de 30
a 35%; c) Tecomas
- Macroscpica (citorreduo subtima): sobrevida de Um por cento dos tumores ovarianos normalmente
5%. benigno.

147
ONC O LOG I A
d) Androblastomas
Tumores de clulas de Leydig-Sertoli.
- Clulas de Sertoli do ovrio: com a funo de susten- dora em mulheres jovens, cujo estadiamento seja Ia; aps
tao, podem produzir pequenas quantidades de es-
trognios;
- Clulas de Leydig: tm grande capacidade de produ-
o de andrognios no ovrio normal em desenvolvi-
mento. Tais grupamentos celulares so substitudos
pelos folculos primordiais, mas podem restar dessas
clulas, e, a partir da, desenvolvem-se as neoplasias.
So tumores raros, com comportamento benigno ou
maligno, e podem ser bilaterais.
B - Tumores de clulas germinativas
Estes tumores correspondem aos oriundos das clulas
germinativas da gnada embrionria. Representam 20% de
todos os tumores ovarianos, costumeiramente acometem
mulheres jovens, portanto seu tratamento depender do ris-
co de recidiva, do tipo histolgico e do desejo reprodutivo.
Figura 12 - Teratoma maduro: viso laparoscpica
a) Teratoma maduro
o tumor mais comum das mulheres jovens (40% de
todos os tumores ovarianos dessa faixa etria). Tambm
denominado cisto dermoide, o tipo histolgico mais fre-
quente na infncia, na adolescncia e na gravidez (Figura
12). Raramente, maligno (s 2% dos casos), e, em seu in-
terior, podem-se identificar restos de cabelos, ossos, den-
tes, cartilagens e outros tecidos. O risco de malignizao
maior conforme mais avanada a faixa etria da mulher.
Logo, nas jovens, o tratamento mais conservador (tumo-
rectomia ou ooforectomia, se necessrio), e, nas pacientes
idosas, mais radical (histerectomia total com salpingoofo-
rectomia bilateral).
b) Disgerminoma
Acomete, principalmente, a faixa entre 12 e 22 anos.
Eventualmente, podem desenvolver-se nas gnadas disge-
148
nticas dos pseudo-hermafroditas, tornando necessria a
realizao do caritipo. Pode-se tentar a cirurgia conserva-
a prole estar completa, devem ser submetidas cirurgia
radical. Nos estadios mais avanados, a cirurgia radical j
estar indicada, independente da idade ou da paridade da
paciente.
c) Tumor do seio endodrmico
o 2 tumor maligno, em incidncia, em crianas, ado-
lescentes e mulheres jovens, representando 1 a 2% dos
tumores ovarianos. As clulas neoplsicas assemelham-se
a estruturas precoces do embrio como vescula vitelnica.
Pode estar associado a outros tumores germinativos (tera-
tomas, coriocarcinomas) e marcado por nveis elevados
de alfa-fetoprotena e, infelizmente, altamente letal. A qui-
mioterapia ps-operatria obrigatria por 12 a 18 meses.
d) Teratoma imaturo
o 3 tumor maligno mais comum em jovens e repre-
senta 1% dos tumores ovarianos. Composto de estruturas
imaturas derivadas dos 3 folhetos germinativos (ectoder-
me, mesoderme, endoderme), o prognstico determina-
do pela quantidade de elementos neurais imaturos. Tam-
bm muito letal, o que torna obrigatria a associao de
cirurgia e quimioterapia.
e) Tumores altamente especializados
- Struma ovarii: neoplasia constituda totalmente ou
em grande parte por tecido tireoidiano; acomete a 4
e a 5 dcadas de vida, podendo ser assintomtica ou
com sintomas tireotxicos em 25% dos casos.
f) Tumor carcinoide
Tem a capacidade de sintetizar a serotonina, logo o qua-
dro clnico tpico, quando presente, a sndrome carcinoi-
de (rubor facial fugaz, diarreia, broncoespasmo, alteraes
cardiovasculares).
g) Fibroma
Representa de 1,5 a 6% dos tumores ovarianos benig-
nos, acometendo, principalmente, a faixa dos 30 aos 50
anos. Tem sintomatologia inespecfica ou assintomtico
quando pequeno; quando maior que 6cm, pode associar-se
ascite e ao derrame pleural, constituindo a sndrome de
Meigs.
h) Metstases do ovrio
Normalmente, so secundrias s neoplasias de mama
ou do trato gastrintestinal.
Um tumor que se destaca o tumor de Krukenberg, ca-
racterizado pela presena de clulas em anel de sinete,
com caracterstica mucossecretora. Costuma ser a mets-
tase ovariana de tumores malignos do trato gastrintestinal
que se disseminaram por implantes da descamao das
clulas neoplsicas. Frequentemente, o tumor primrio
o de estmago. Acomete mulheres na 4 e na 5 dcadas
 O N C O LO G I A G I N E C O L G I C A

de vida, tem quadro clnico inespecfico, , na maioria das

vezes, bilateral e deve ser sempre tratado cirurgicamente
com exrese do tumor primrio e histerectomia total + ane-
xectomia bilateral + omentectomia. O prognstico muito
ruim, com altas taxas de mortalidade j no 1 ano ps-ci-
rurgia.
i) Outros tipos mais raros
Carcinoma embrionrio, coriocarcinoma primitivo do
ovrio, tumores de clulas germinativas mistos.

ONCOLOGIA

149
ONC O LOG I A
CAPTULO
5
Tumores do sistema nervoso central
1. Classificao
H diversas maneiras de classificar os tumores do
Sistema Nervoso Central (SNC): primrio versus secundrio
(tumores metastticos), peditrico versus adulto, por locali-
zao no sistema nervoso, pela clula de origem ou por sn-
dromes tpicas causadas pelo tumor. No h um esquema
de classificao ideal. A classificao WHO (World Health
Organization) cita mais de 150 tipos diferentes de tumo-
res cerebrais primrios divididos em 7 categorias. Aqui,
sero divididos os tumores mais frequentes em primrios
(benignos e malignos) e secundrios (metstases do SNC).
At 50% de todas as neoplasias do SNC so metstases de
cnceres de outros stios, destacando-se pulmo e mama.
Dos tumores primrios do SNC, 35% so de linhagem glial
(astrocitomas, por exemplo), 40% meninges e 25% outros
(neurnios, linfcitos). Os tumores cerebrais primrios in-
cluem tumores do parnquima cerebral, meninges, nervos
cranianos e outras estruturas intracranianas (como hipfise
e glndula pineal).
Tabela 1 - Classificao dos tumores cerebrais - WHO abreviada
Tumores do tecido neuroepitelial
- Tumores dos astrcitos;
- Tumores oligodendrogliais;
- Tumores dos oligoastrcitos;
- Tumores das clulas ependimrias;
- Tumores do plexo coroide;
- Outros tumores neuroepiteliais;
- Tumores neuronais e neurogliais mistos;
- Tumores da regio da glndula pineal;
- Tumores embrionrios.
Tumores craniais e dos nervos paraespinhais
- Schwannomas;
- Neurofibromas;
- Tumores malignos da bainha de nervos perifricos.
Tumores das meninges
- Meningiomas;
150
Rodrigo Antnio Brando Neto / Mauro Augusto de Oliveira
Tumores das meninges
- Tumores mesenquimais;
- Leses melanocticas primrias;
- Outros.
Linfomas e outros neoplasmas do tecido hematopotico
Tumores de clulas-tronco
Tumores da regio selar
Tumores metastticos
Fonte: OMS (2007).
2. Quadro clnico
Independente do tipo histolgico da leso, as manifes-
taes dos tumores intracranianos podem dever-se a inva-
so cerebral local, compresso de estruturas adjacentes ou
aumento da presso intracraniana, podendo levar a edema
perilesional, hidrocefalia ou desvio de estruturas crticas. O
quadro neurolgico pode ter, como sintomas:
- Dficitneurolgico progressivo: a apresentao
mais comum (68%), frequentemente fraqueza motora;
- Cefaleia: em 54%, normalmente, na forma de cefaleia
do tipo tensional;
- Convulso: em cerca de 26% dos casos.
O diagnstico obtido pela caracterstica evolutiva e pro-
gressiva dos sintomas e, principalmente, por meio dos exa-
mes de neuroimagem, como Tomografia Computadorizada
Contrastada (TCC), e pela Ressonncia Nuclear Magntica
(RNM) com contraste (gadolnio), que hoje constitui o exa-
me de escolha para a avaliao das leses. Em linhas ge-
rais, tumores de alto grau histolgico manifestam-se com
achados neurolgicos focais e alteraes progressivas do
estado mental; cefaleia e vmitos so comuns. Em tumores
de baixo grau histolgico, a apresentao inicial mais carac-
terstica de convulses, podendo no haver cefaleia, nu-
seas ou sinais focais possivelmente ocasionados por edema
discreto.
 T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

Tabela 2 - Apresentao neurolgica dos tumores cerebrais

Generalizadas Focais
Dor de cabea Crise convulsiva
Crise convulsiva Fraqueza
Nuseas e vmitos Perda sensitiva
Depresso do nvel de conscincia Afasia
Disfuno neurocognitiva Disfuno visuoespacial
Fonte: UpToDate.

3. Tumores benignos primrios

ONCOLOGIA
A - Meningioma
O meningioma constitui um tumor de crescimento len-
to extra-axial. Origina-se da aracnoide (no da dura-mter),
localiza-se mais comumente ao longo da foice, mas pode
ocorrer em qualquer local onde haja clulas aracnoides
(entre o crebro e o crnio, ngulo pontocerebelar, forame
magno, dentro dos ventrculos e ao longo da medula espi- Figura 1 - RNM axial T1 com contraste: meningioma parietal direito
nal). Tem crescimento lento, circunscrito (no infiltrativo)
Tabela 3 - Caractersticas bsicas dos meningiomas
e carter potencialmente benigno. Pode ser mltiplo em
- Origem nas clulas meningoteliais da aracnoide;
at 8% dos casos, achado mais comum na neurofibroma-
- Grau varivel de malignidade (semelhante aos gliomas): benig-
tose. Frequentemente se calcifica e causa hiperosteose do
no, atpico e maligno ou anaplsico;
osso adjacente. Ocorre, principalmente, entre os 40 e os 50
- Meningioma atpico: atividade mictica aumentada;
anos, com pico de incidncia aos 45 anos. A proporo mu-
- Meningioma anaplsico: sinais positivos de malignidade.
lher X homem de 1,8:1.
O tipo histolgico mais comum o meningoteliomatoso B - Neurinoma do acstico
ou sincicial. O quadro clnico depender da localizao da
leso, porm no raro haver sintomas inespecficos, ou O termo schwannoma vestibular tem sido proposto
como a denominao de escolha, uma vez que o tumor se
mesmo como achado de exame.
origina da bainha neurilemal da diviso superior do ner-
TCC, aparece como massa de impregnao densa e
vo vestibular (VIII nervo craniano), no a diviso acstica.
homognea, com uma ampla base de ligao ao longo da
Tipicamente, torna-se sintomtico aps os 30 anos. Pelo
borda dural. Pode haver pouco edema cerebral, ou este
menos 95% so unilaterais; na neurofibromatose tipo 2,
ser acentuado e estender-se atravs da substncia branca
so bilaterais. Os sintomas esto relacionados a tamanho
de todo o hemisfrio. RNM, uma boa sequncia para es-
do tumor, e os mais frequentes so zumbido, perda auditiva
tudar essa leso o T2WI. Alm de avali-la em vrios pla-
neurossensorial e dificuldades de equilbrio. Tumores maio-
nos (axial, sagital e coronal), mostra a relao com os seios res podem causar dormncia facial ou sintomas de tronco;
durais, que podem estar invadidos pela leso; so isoin- raramente, produzem hidrocefalia. Na patologia, os tumo-
tensos na RM tanto em T1 como em T2. A imagem com res so compostos de fibras de Antonio A (clulas bipolares
contraste mostra realce brilhante e vascularizao proe- estreitas e alongadas) e B (reticuladas frouxas). O principal
minente. A angiografia por subtrao digital importante diagnstico diferencial o meningioma e, menos frequen-
para avaliar a irrigao da leso e possibilita, por meio de temente, com o neurinoma do nervo trigmeo. A avaliao
procedimento endovascular, uma desvascularizao de auditiva prvia importante para o tratamento. A RNM
sua irrigao, facilitando o controle do sangramento tran- o exame de escolha, sendo uma leso ovalada ou redonda
soperatrio e favorecendo um melhor plano de clivagem. com impregnao homognea, centrada no canal auditivo
A cirurgia o tratamento de escolha para os meningiomas interno. Grandes leses podem mostrar reas de aspecto
sintomticos, e a sobrevida em 5 anos a pacientes com cstico. O tratamento pode ser expectante, radioterpico ou
meningiomas de 91,3%. cirrgico. O tumor , quase sempre, ressecvel.

151
ONC O LOG I A

Figura 3 - (1) Glndula hipofisria; (2) haste hipofisria; (3) quias-

ma ptico; (4) nervo oculomotor; (5) giro reto; (6) crista etmoidal;
(7) seio esfenoidal; (8) clula etmoidal; (9) bulbo olfatrio

Tabela 5 - Manifestaes do adenoma de hipfise

Figura 2 - Neurinoma do acstico em crianas sem associao a
neurofibromatose. Fonte: Arq. Neuro-Psiquiatr. vol. 57, n. 1, So
Paulo, Mar., 1999
- Microadenomas: (1) galactorreia; (2) acromegalia/gigantismo;
(3) Cushing; (4) hipertireoidismo com TSH elevado (raro); (5)
falha primria da tireoide; (6) hormnio basal baixo/normal;
- Macroadenomas e carcinoma da hipfise: (1) paralisia dos
movimentos oculares, causando viso dupla ou viso turva; (2)
perda da viso perifrica; (3) cegueira sbita; (4) dormncia ou
dor facial; (5) dor de cabea; (6) tontura; (7) perda de consci-
ncia (desmaio).

Tabela 4 - Caractersticas bsicas dos neurinomas do acstico

4. Tumores malignos primrios
- Neurinoma (schwannoma) acomete mais comumente o VIII
nervo, mas tambm podem ter sua origem no V par; So classificados em tumores gliais (gliomas), heman-
gioblastomas, meduloblastomas e linfomas primrios do
- Neurinoma do acstico pode alargar o meato acstico interno;
SNC. Os gliomas podem ser divididos, principalmente, em
- Devido ao seu crescimento lento, pode comprimir estruturas astrocitomas (astrocitoma piloctico, anaplsico e glioblas-
adjacentes (no neurinoma do acstico, pode haver manifesta- toma multiforme) e oligodendrogliomas.
es clnicas relacionadas ao nervo facial e/ou trigmeo).
A - Astrocitoma piloctico
C - Adenoma de hipfise
Tambm chamado de astrocitoma cstico cerebelar ou
Os tumores da hipfise originam-se, primariamente, astrocitoma piloctico juvenil, constitui um dos tumores
na adeno-hipfise e podem ser classificados pela funo cerebrais peditricos mais comuns e compreende de 27 a
endcrina (funcionais prolactinomas, tumores produto- 40% dos tumores peditricos da fossa posterior. classifi-
res de ACTH, tumores produtores de GH e no funcionais) cado como grau I, com bom prognstico. Frequentemente
ou pelo tamanho (microadenomas e macroadenomas). cstico, metade tem ndulos murais. O tratamento cirrgico
So mais comuns na 3 e na 4 dcadas de vida e afetam quase sempre curativo.
igualmente ambos os sexos. O quadro clnico mais comum
o distrbio endcrino, com secreo aumentada em
75% dos pacientes com adenoma hipofisrio. Em tumo-
res maiores, pode ocorrer efeito compressivo no quiasma
ptico, levando a uma hemianopsia bitemporal. O diag-
nstico requer um perfil hormonal e exames de neuroima-
gem. O adenoma hipofisrio hipodenso na ressonncia
magntica no estudo com contraste, e o tratamento clni-
co indicado, aos casos de prolactinomas, com agonistas
dopaminrgicos, como a bromocriptina e a cabergolina.
No caso de leses maiores, o tratamento cirrgico reco-
mendado e pode ser abordado por via transesfenoidal ou
mesmo por craniotomia.
A Figura a seguir mostra a hipfise e suas relaes com
as diferentes estruturas:

152
 T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

B - Astrocitoma anaplsico
classificado como grau III e tem evoluo agressiva,
com aspecto heterogneo. o 2 tumor mais comum.

C - Glioblastoma multiforme (GBM)

o tumor cerebral primrio mais comum e o astrocito-
ma mais maligno, classificado como grau IV. Tem pssimo
prognstico, devido a seu comportamento agressivo e infil-
trativo, e apresenta-se nos exames de imagem com morfo-
logia multiforme, impregnao heterognea do contraste e
reas de necrose. Possui sobrevida mdia de 5 meses.
O GBM ocorre mais habitualmente na substncia branca

ONCOLOGIA
subcortical dos hemisfrios cerebrais. A localizao combi-
nada frontotemporal particularmente tpica. A infiltrao
do tumor muitas vezes se estende para o crtex adjacente
ou gnglios da base. Quando um tumor no crtex frontal
se espalha atravs do corpo atravs do corpo caloso para o
hemisfrio contralateral, que cria a aparncia de uma leso
bilateral simtrica, surge o termo glioma em borboleta.
Locais menos frequentes de GBM so tronco cerebral (que
muitas vezes encontrada em crianas afetadas), cerebelo
e da medula espinhal.
Claramente, so necessrias novas abordagens para o
tratamento do GBM. Um maior nmero de pacientes em
estudos clnicos gerar novas informaes sobre terapias
em investigao. Novas abordagens, como uso de terapia
gnica e imunoterapia, bem como mtodos aperfeioados
para o surgimento de terapias antiproliferativa, antiangio-
gnica e no invasivo, so auspiciosas.

Figura 4 - Ressonncias magnticas de astrocitomas em diversos Figura 5 - TC com contraste: glioblastoma multiforme de corpo
cortes anatmicos caloso

153
ONC O LOG I A
D - Oligodendrogliomas
So tumores de crescimento lento e habitualmente se
apresentam com convulses. Calcificaes so comuns.
Apresentam caractersticas histolgicas clssicas de cito-
plasma de ovo frito e vascularizao em tela de arame.
Seu tratamento envolve cirurgia para alguns, quimioterapia
para todos e radioterapia para transformao anaplsica.
E - Hemangioblastoma
o tumor intra-axial mais comum na fossa posterior em
adultos. Pode ocorrer esporadicamente ou como parte da
doena de von Hippel-Lindau e estar associado eritrocito-
se (policitemia).
F - Meduloblastoma
o tumor maligno do SNC mais comum na Pediatria,
com pico de incidncia na 1 dcada de vida. Geralmente,
origina-se no vermis cerebelar, no assoalho do IV ventrcu-
lo localizao que predispe hidrocefalia precoce , e
aparece como uma leso slida, mediana, que se intensi-
fica com contraste. altamente radiossensvel e modera-
damente quimiossensvel. Tem alta disseminao no eixo
cranioespinal, e a recorrncia comum. Recomenda-se o
tratamento cirrgico.
Figura 6 - Correlao radioanatomopatolgica dos tumores ence-
flicos. Fonte: Neurology and Clinical Neuroscience
154
G - Linfomas do SNC
Podem ser primrios ou secundrios, ambos os tipos pa-
tologicamente idnticos. Suspeita-se deles nas leses que
se contrastam homogeneamente na poro central da mas-
sa cinzenta ou corpo caloso. Podem apresentar-se com pa-
ralisias mltiplas dos nervos cranianos e estar relacionados
AIDS. Seu principal diagnstico diferencial obtido com
neurotoxoplasmose. Tem boa resposta com radioterapia e
corticoterapia, porm o prognstico no bom, devido
alta taxa de recorrncia (78%).
5. Metstases do SNC
So os tumores mais comumente vistos clinicamente.
Segundo dados de necrpsia, 25% dos indivduos com neo-
plasias sistmicas tm metstase cerebral. A via de dissemi-
nao principalmente hematognica. As fontes mais co-
muns so cncer de pulmo (44%), mama (10%), rim (7%),
TGI (6%) e melanoma (3%).
O tumor com maior taxa de sangramento o melano-
ma. Nos exames de imagem, apresenta-se como leso ar-
redondada, originando-se na juno da substncia branca/
cinzenta, com edema profundo da substncia branca (de-
dos de edema); pode ter impregnao anelar, que pode
ser confundida com abscesso. Mltiplas leses em exames
de imagem sugerem o diagnstico de metstases, porm
estas podem manifestar-se como leso solitria em 50%
dos casos.
Leses nicas com controle tumoral primrio podem ter
tratamento cirrgico. Em leses mltiplas, o tratamento
feito com radioterapia ou radiocirurgia estereotxica, sem
cirurgia. Quimioterapia tem valor limitado para tumores do
SNC, devido barreira hematoenceflica.
Figura 7 - RNM axial T1 com contraste: mltiplas metstases
Os glicocorticoides reduzem o edema vasognico rela-
cionado com o tumor e so teis no tratamento de alguns
pacientes com tumores intracranianos. Entretanto, no so
necessrios em todos aqueles com neoplasia intracraniana,
a menos que haja evidncia de hipertenso intracraniana,
cujos sinais e sintomas incluem cefaleia e vmitos, rebaixa-
mento do nvel de conscincia, papiledema e evidncia, em
 T U M O R E S D O S I S T E M A N E R VO S O C E N T R A L

neuroimagem, de efeito de massa significativo, apagamen-
to de sulcos, ou desvio da linha mdia. Um neurocirurgio
deve ser consultado em adio administrao de corticoi-
de, uma vez que a deteriorao produzida pela hipertenso
intracraniana pode evoluir rapidamente. O esquema usual
compreende dexametasona, 10mg IV, seguida por 4mg de
6/6h, podendo ser diminuda posteriormente, na depen-
dncia da resposta clnica.
Outro stio de metstase para o SNC a medula. Deve-
se suspeitar de metstases vertebrais em todo paciente
com histria de malignidade, com dor na coluna vertebral
de incio subagudo, independente de achados neurolgicos
ao exame. A compresso da medula espinal secundria
- O meningioma um tumor benigno, de crescimento lento, com
calcificaes e frequentes hiperosteoses do osso adjacente;
- O glioblastoma multiforme o tumor cerebral primrio mais
comum e o astrocitoma mais maligno. Apresenta-se nos exa-
mes de imagem com morfologia multiforme e impregnao
heterognea do contraste em reas de necrose;
- Os tumores cerebrais mais vistos clinicamente so as metsta-
ses para SNC. As principais fontes so pulmo, mama, rim, TGI
e melanoma;
- Com relao a metstases, os fatores de resultado associados
a melhor prognstico so: pontuao de Karnofsky alta, >70%;
idade <70 anos; nenhuma doena sistmica ou doena sistmi-
ca controlada; nenhuma metstase sistmica dentro de 1 ano

ONCOLOGIA
aps o diagnstico da leso primria; paciente do sexo femi-
metstase ocorre em 5% de todos os pacientes com pro- nino;
cessos malignos ou pode ser a 1 manifestao de uma ne-
- Cirurgia e WBRT (radioterapia em crebro total) permanecem o
oplasia subjacente. Tumores mais comumente associados padro de tratamento.
a essa complicao tm origem no pulmo, na prstata e Dados emergentes sugerem que a quimioterapia e a radioci-
na mama. rurgia so to promissoras quanto a cirurgia e WBRT, especial-
Na apresentao inicial, 95% dos pacientes tm dor, mente em pacientes com mais de 1 leso cerebral;
localizada na coluna vertebral, 75% tm fraqueza neurog- Alm disso, nenhuma diferena significativa foi observada en-
nica, e um nvel sensitivo pode estar presente, indicando tre a radiocirurgia estereotxica e a quimioterapia combinadas e
comprometimento medular. Sinais inequvocos de mielopa- a radiocirurgia nesta populao de pacientes;
Assim, os doentes de RAP (analise de participao de recur-
tia (Babinski, reteno urinria) no devem ser aguardados
sos) classe 2 ou 3 podem no ter vantagem de sobrevivncia com
para solicitar neuroimagem, uma vez que, na ocasio em o tratamento agressivo e prolongado, e a radiocirurgia sozinha
que esses sintomas aparecem, j pode haver incapacidade pode ser uma opo teraputica mais sensata.
permanente.
Radiografias da coluna podem mostrar evidncias de
metstases em at 80% dos casos, porm o exame de es-
colha, na suspeita, a RNM. A compresso da medula es-
pinal uma emergncia neurolgica, e o tratamento deve
ser iniciado antes que se desenvolvam dficits neurolgi-
cos. Altas doses de dexametasona constituem o tratamento
inicial de escolha. Radioterapia deve ser instituda o mais
precocemente possvel. A cirurgia pode ser indicada a casos
de instabilidade medular. E a analgesia adequada outro
aspecto importante do tratamento.
Processos malignos slidos e hematolgicos podem ge-
rar metstases nas meninges, produzindo carcinomatose
leptomenngea. Os sinais e sintomas incluem alterao do
estado mental, hidrocefalia, neuropatias cranianas, fraque-
za e dor radicular. RNM o exame de escolha nesses ca-
sos, e as metstases aparecem como rea de impregnao
anmala dos meios de contraste, com aspecto nodular ou
linear, sendo focais ou difusas.
O exame citolgico do LCE tem sensibilidade de 60%,
que pode elevar-se para at 90% com 3 punes.

6. Resumo
Quadro-resumo
- Cefaleia e convulses so 2 das principais formas de apresenta-
o dos tumores do SNC;
- Podem ocorrer hidrocefalia e sintomas focais que dependem do
tamanho e da localizao dos tumores;

155
urologia oncologia cirurgia vascular

volume 5

cirurgia vascular
oncologia
urologia
CIRURGIA VASCULAR

Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
CI RUR G I A V ASC U L A R
CAPTULO
1
Obstruo arterial crnica de MMII
1. Introduo
A isquemia crnica de MMII, tambm conhecida como
Doena Arterial Obstrutiva Perifrica (DAOP), uma das
causas mais comuns da perda da capacidade de andar. A
manifestao geralmente se d por dor de diversos tipos e
graus variados de isquemia muscular, levando aos sintomas
de claudicao at isquemia crtica. A arteriosclerose cons-
titui a principal causa de insuficincia arterial crnica nos
membros inferiores.
2. Epidemiologia
Estima-se que a prevalncia da arteriopatia obstrutiva
crnica perifrica avaliada pelos sintomas da claudicao
intermitente seja menor que 2% para homens com menos
de 50 anos, aumentando para mais de 5% naqueles com
mais de 70 anos. Em mulheres, essa prevalncia quase
semelhante, considerando 1 dcada de diferena.
Quando so utilizados testes no invasivos, como ndice
tornozelo-brao com uso do Doppler, a incidncia aumenta
de 3 a 4 vezes, com prevalncia de 5% abaixo de 50 anos e
chegando a 20% em homens com mais de 70 anos.
3. Fatores de risco
A - Tabagismo
Principal fator predisponente com impacto em ambos
os sexos, dobrando o risco.
B - HAS
Com o aumento da presso, aumenta o risco nos ho-
mens em 2,5 vezes, e nas mulheres, 4 vezes. A presena de
156
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
hipertrofia ventricular esquerda fator preditivo de claudi-
cao intermitente em ambos os sexos.
C - Hiperlipidemia
Relao entre nveis elevados de lpides plasmticos e
desenvolvimento de arteriosclerose.
D - Idade e sexo
Predominam na faixa etria de 50 a 70 anos, principal-
mente nos homens. O risco de arteriosclerose aumenta de
1,5 a 2 vezes a cada 10 anos na idade.
4. Histria natural
Pacientes com DAOP assintomtica podem desenvolver
sintomas que inicialmente se caracterizam pela claudicao
intermitente e raramente progridem para dor de repouso e
isquemia crtica.
Independentemente dos sintomas, pacientes com ndi-
ce tornozelo-brao (razo entre a medida da presso arte-
rial sistlica medida no tornozelo pela do brao, com apa-
relho de Doppler para deteco de fluxo) abaixo de 0,9 tm
maior morbimortalidade que pacientes com ndice normal.
Os riscos so inversamente proporcionais quantidade de
atividade fsica feita por dia. Atividade fsica reduzida est
relacionada a um aumento de eventos cardiovasculares, e
morte, relacionada a eles.
O risco de amputao entre os claudicantes de apro-
ximadamente 1,4% ao ano. A expectativa de vida desses
casos menor do que a da populao sem claudicao da
mesma faixa etria, estimando-se ndice de mortalidade de
3 a 5% ao ano.

A doena aterosclertica, de carter sistmico, tambm
compromete principalmente os territrios coronariano e
carotdeo. A principal causa de bito a isquemia miocr-
dica, em 10 a 15% dos claudicantes, e a doena cerebro-
vascular.
5. Aspectos fisiolgicos
As artrias constituem um sistema de conduo com
alta presso e baixa resistncia. Assim, do corao at as
artrias terminais, o sangue transportado com pequena
perda de presso e pequeno gasto de energia.
As artrias terminais e as arterolas tm alta resistncia
e grande capacidade de variar seu calibre, regulando a re-
sistncia ao fluxo. Desta forma, nessa regio do sistema
arterial que se concentra quase todo o controle da resistn-
cia perifrica (PA e pulso).
Quando ocorre estenose ou obstruo em um tronco ar-
terial, surge uma resistncia fixa ao fluxo (r1). Em repouso,
se a resistncia perifrica nas arterolas (r2) distalmente
obstruo for maior do que essa resistncia (r1), no haver
sinal de isquemia.
Figura 1 - Resistncia perifrica da arterola resistncia fixa ao
fluxo: sem sinais de isquemia
Em condies de exerccios, h aumento do metabolis-
mo muscular, e a resistncia (r2) cai.
Figura 2 - Resistncia perifrica da arterola < resistncia fixa ao
fluxo: fluxo insuficiente
Quando h fluxo insuficiente, as clulas musculares uti-
lizam o metabolismo anaerbio acumulando catablitos
cidos, responsveis pelo aparecimento da dor tipo clau-
dicao.
Em caso de progresso da doena troncular, a resistn-
cia fixa aumenta, desencadeando a isquemia de repouso,
pois o volume de sangue que irriga a extremidade insufi-
ciente para promover as necessidades metablicas bsicas
teciduais.
OBSTRUO ARTERIAL CRNICA DE MMII
Figura 3 - Resistncia fixa ao fluxo < resistncia perifrica da arte-
rola: fluxo insuficiente
6. Quadro clnico
A arteriosclerose acomete, principalmente, artrias de
grande e mdio calibre. Nos membros inferiores, a sintoma-
tologia pode variar de assintomtica presena de lcera
ou gangrena.
A - Claudicao intermitente
Dor em aperto ou tipo cibra, acometendo a musculatu-
ra isqumica, durante caminhada e melhora com repouso.
CIRURGIA VASCULAR
A dor corresponde ao territrio da obstruo arterial,
ou seja, quando a obstruo femoropopltea, a manifes-
tao dolorosa se d na panturrilha. Nas obstrues mais
altas, aortoilacas, a dor pode estender-se musculatura
gltea e da coxa.
B - Dor isqumica em repouso
O paciente tem dor mesmo em repouso, a qual aconte-
ce nas pores distais da extremidade. O indivduo dorme
sentado com o p pendente, o que favorece o aparecimen-
to do edema e, em uma fase mais avanada, at de pet-
quias (leso isqumica capilar).
C - lceras e gangrenas
Podem ocorrer ps-trauma ou espontaneamente, ca-
racterizando estgio avanado da doena.
Observao:
A chamada sndrome de Leriche ocorre aos pacientes com in-
suficincia arterial crnica aortoilaca bilateral com trombo na
bifurcao artica, e caracteriza-se pela trade de Leriche, cujos
componentes so ausncia de pulso femoral bilateral, claudica-
o de glteos, alm de impotncia nos homens e amenorreia
secundria nas mulheres.
7. Diagnstico
a) Histria e exame fsico
Queixa de dor tipo claudicao intermitente indica do-
ena arterial do membro.
- Inspeo esttica: alteraes decorrentes da diminui-
o do fluxo sanguneo como rarefao dos pelos, pele
brilhante, edema de extremidades, palidez, cianose,
atrofia muscular, lceras e necrose;
157
CI RUR G I A V ASC U L A R

- Inspeo dinmica: elevando o membro, h palidez da f) Angiotomografia

extremidade; abaixando, h hiperemia reativa, tempo
A introduo dos tomgrafos com mltiplos detectores,
de enchimento venoso prolongado no p;
sobretudo os de 64 canais, trouxe vrios benefcios, como a
capacidade de examinar grandes extenses com espessura
de corte de cerca de 0,6mm, gerando imagens de alta re-
soluo, que guardam tima correlao com os achados da
arteriografia. Desta forma, o mtodo no momento tem sido
utilizado como pr-operatrio.

Figura 4 - P isqumico

- Palpao: ausncia de pulsos distais (indica o nvel da

obstruo), hipotermia, frmito;
- Ausculta: sopros sistlicos nos trajetos vasculares indi-
cam pontos de estenose.
b) ndice tornozelo-brao
obtido a partir da relao das medidas da presso na
artria tibial posterior ou dorsal do p e na artria braquial
utilizando o Doppler. Deste modo:
- 0,9: sem isquemia; Figura 5 - Obstruo arterial infrapatelar
- 0,5 a 0,9: claudicao;
- 0,5: isquemia crtica.
Em diabticos, como consequncia da calcificao, no
h a compresso nem a ocluso total das artrias pelo
manguito, e a determinao da presso nas artrias pode
revelar-se normal ou at aumentada. Nesses casos, pode-se
utilizar a medida da presso digital.
c) USG duplex
No invasivo e sem risco que depende da habilidade do
examinador. Permite avaliar a parede vascular e identificar
as placas de ateroma; alm de apontar os efeitos hemodi-
nmicos das leses arteriais. A medida de estenose feita
de forma indireta atravs da medida, de velocidade do fluxo.
d) Angiorressonncia
Mtodo no invasivo, que no utiliza contraste iodado e
fornece informaes anatmicas do sistema arterial. con-
traindicado para pacientes com marca-passo cardaco ou
clipes metlicos. A qualidade da imagem no totalmente
satisfatria, j que o mtodo tende a superestimar graus de
estenose arterial.
Figura 6 - Obstruo aortoilaca
e) Arteriografia
um mtodo de estudo da circulao arterial perifrica, 8. Classificaes
que fornece apenas informaes anatmicas. Alm disso,
invasivo e atualmente utilizado como mtodo de avaliao H 2 classificaes clnicas utilizadas para insuficincia
intraoperatria e procedimentos cirrgicos. arterial crnica (Tabelas 1 e 2).

158
 OBSTRUO ARTERIAL CRNICA DE MMII

Tabela 1 - Classificao de Fontaine do colesterol total e das lipoprotenas de baixa densidade

- Assintomtico; (LDL). Manter LDL <100mg/dL ou <70 em alto risco.
- Claudicao intermitente:
Grandes distncias; D - Controle do diabetes mellitus
Pequenas distncias. O diabetes mellitus constitui fator de risco aterognico,
- Dor de repouso. uma vez que induz a dislipidemia (aumento dos triglicri-
- Leso trfica: des) e a alteraes enzimticas, responsveis por dificultar
Pododctilos; a destruio dos lipdios que penetram na parede por meio
Antep;
do endotlio.
Retrop.

Tabela 2 - Classificao de Rutherford E - Controle da hipertenso arterial sistmica

Grau Categoria Dados clnicos
0 0 Assintomtico
1 Claudicao leve
I 2 Claudicao moderada
3 Claudicao grave
II 4 Dor de repouso
5 Necrose menor
III
6 Necrose maior
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) predispe a le-
ses endoteliais especficas; algumas precedem a elevao
da presso sistmica. Ainda no se sabe se o tratamento
da presso arterial reverte esses processos. Seu controle
capaz de reduzir a morbimortalidade cardiovascular em ar-
teriopatas (manter PA <140x90mmHg).
F - Combate ao estresse
Aumenta o nvel de catecolaminas circulantes, com efei-

9. Tratamento clnico
O tratamento da insuficincia arterial crnica visa re-
tardar a progresso da doena de base, melhorar o aporte
sanguneo nas extremidades e evitar complicaes locais e
cardiovasculares.
Independente da classificao clnica, todos os pacien-
tes devem ser orientados a realizar controle rigoroso dos
fatores de risco, bem como modificaes de certos hbitos
de vida dirios:
A - Controle do fumo
O efeito aterognico do tabaco consiste na afinidade
do monxido de carbono com a hemoglobina, competin-
do com o oxignio. Como resultado da hipxia tecidual, h
rearranjo da estrutura endotelial, ponto de partida para a
leso vascular no processo aterosclertico. Alm do efeito
aterognico, o tabaco tem ainda os efeitos vasoconstritor e
trombognico, que podem prejudicar o fluxo nas extremi-
dades. O tratamento clnico conservador oferece melhora
sintomtica em 85% dos pacientes que pararam de fumar,
em comparao com 20% dos que no pararam. Desta for-
ma, a interrupo do fumo o que, isoladamente, mais faz
diferena na evoluo clnica.
B - Controle da hiper-homocisteinemia
Apresenta um risco maior do que 6 vezes para o desen-
volvimento de aterosclerose. A elevao da homocistena
estaria ligada a processos que propiciam a leso endotelial,
alm da adesividade e agregao plaquetria, estas propi-
ciando a trombose nas reas do endotlio lesado.
C - Controle da dislipidemia
Os distrbios dos lipdios sricos constituem um impor-
tante fator na aterognese. So aterognicos os aumentos
CIRURGIA VASCULAR
to vasoconstritor importante e at trombognico.
G - Proteo contra o frio
A proteo contra o frio e a perda de calor deve ser feita
de forma passiva (cobertores e meias), na tentativa de dimi-
nuir a vasoconstrio perifrica compensatria, que pode
ser fator de descompensao do membro.
H - Medicaes
Com relao ao uso de medicamentos, todos os pacien-
tes devem fazer uso de antiagregantes plaquetrios, como
AAS, clopidogrel, ticlopidina, dentre outros. Essa classe de
drogas tem a propriedade de reduzir os eventos trombti-
cos nos territrios arteriais acometidos pela aterosclerose,
minimizando complicaes, em longo prazo, da insuficin-
cia arterial crnica de MMII, bem como a morbimortalidade
por eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
Outra classe de drogas que deve ser utilizada por todos
os pacientes so as estatinas, dados seus efeitos, em longo
prazo, no controle de dislipidemias e estabilizao de placas
ateromatosas.
I - Medidas gerais
Os pacientes claudicantes devem somar as orientaes
citadas anteriormente com outras medidas, visando me-
lhora dos resultados da marcha e ao aumento das distn-
cias de claudicao:
- Condicionamento fsico: programas de exerccios, de
preferncia supervisionados, que mostram efeitos me-
lhores do que os realizados em casa. A marcha deve
ser feita em terreno plano, por pelo menos 30 minu-
tos, diariamente, at o ponto de dor ou at a fadiga
muscular, quando ser interrompida; aps o alvio (2 a
3 minutos), deve ser novamente iniciada, tendo como

159
CI RUR G I A V ASC U L A R

meta alcanar distncias progressivamente crescentes B - Tromboendarterectomia

com o menor nmero possvel de interrupes;
Abertura da artria com retirada da placa, evitando o
- Uso de drogas vasodilatadoras: drogas que podem uso de prtese. mais utilizada no territrio aortoilaco, mas
apresentar efeitos mltiplos como antiagregao pla-
tambm pode ser usada no segmento femoropoplteo. Pode
quetria e propriedades hemorreolgicas, alm de
ser feita pela tcnica aberta, por everso ou ainda por anel.
ao na musculatura lisa dos vasos ou estimulao dos
receptores beta-adrenrgicos, determinando, assim,
efeito vasodilatador. Atualmente, o medicamento mais
utilizado o cilostazol, que age inibindo a fosfodieste-
rase 3, a qual, em ltima anlise, por meio do acmulo
de AMPc na clula, produz o relaxamento da parede
muscular lisa, causando vasodilatao.

10. Tratamento cirrgico

As indicaes cirrgicas ocorrem fundamentalmente
nas seguintes condies:
- Claudicao com sintomas limitantes, que acarretam
dificuldade para a realizao de atividades, sem res-
posta ao tratamento clnico;
- Dor isqumica de repouso;
- lceras ou gangrena.
O estudo angiogrfico deve demonstrar leses passveis
de restaurao, ou seja, leito distal adequado que permita
bom fluxo de sangue para as extremidades.
As alternativas cirrgicas dependem da localizao e da
extenso das leses. So elas:
A - Derivaes ou pontes
So as cirurgias mais frequentes, indicadas em leses obs-
trutivas arteriais extensas. O princpio derivar o local de obs-
truo com pontes que podem ser tanto com substituto aut-
geno como prteses. O substituto autgeno mais utilizado
a veia safena interna, e as prteses de dcron ou PTFE. O tipo
de enxerto a ser realizado vai depender do ponto de origem,
vaso com fluxo, para uma artria receptora com luz prvia e
bom escoamento. Podem ser principalmente pontes aortoila-
ca, aortofemoral ou ilaco-femoral nos segmentos proximais e
femoropopltea, poplteo-distais (artrias de perna).
Figura 8 - Leso obstrutiva de territrio aortoilaco e segmento de
placa de ateroma retirado aps tromboendarterectomia
C - Tratamento endovascular
Consiste na passagem de um fio-guia pela leso arterial
e na posterior dilatao com um balo. Podem ser utiliza-
dos stents, que so colocados sobre a leso previamente
dilatada para diminuir as chances de ocluso da artria. No
territrio aortoilaco, os stents so preferencialmente colo-
cados nas artrias ilacas, como o so nas artrias femorais.
Na artria popltea, o uso restrito, por tratar-se de regio
de dobra com grande chance de ocluso do stent. Nas art-
rias de perna, a angioplastia o mtodo mais usado devido
a ndices de perviedade menores com stents. Pode ser feita
tanto pela luz verdadeira do vaso como subintimal. Nesta
tcnica, a abertura da luz do vaso se faz com ponto de en-
trada pela camada subintimal do vaso com reentrada para a
luz verdadeira e comunicao com o ponto de origem.

Figura 7 - Enxerto aortobifemoral

160

Figura 9 - Recanalizao de artria femoral superficial com colo-
cao de stent
D - Amputao
Est reservada aos pacientes no estgio avanado da
doena arterial com necrose e gangrena no passveis de
revascularizao. Podem ser realizadas amputaes maio-
res (transfemoral, transtibial) ou menores (transmetatrsi-
ca, transtrsica).
E - Complicaes
As complicaes podem ser divididas em precoces ou
tardias:
a) Precoces
- Clnicas: infarto agudo do miocrdio, complicaes
pulmonares (decorrentes DPOC), IRA (pode correr
principalmente se o clampeamento for suprarrenal),
isquemia medular (ocluso de ramos lombares asso-
ciados a hipoperfuso e clampeamento das artrias
hipogstricas);
- Tcnicas: podem decorrer da prpria dificuldade tc-
nica ou ainda ser inerentes ao procedimento em si,
como a toro da veia durante a tunelizao, anas-
tomose inadequada, tenso local, substituto venoso
inadequado, entre outras. Podem ainda ocorrer san-
gramento ou trombose do enxerto. Nos procedimen-
tos endovasculares podem ocorrer tambm disseco,
perfurao, ocluso do vaso etc.;
- Sangramento: mais associado a endarterectomia pela
extenso na disseco, pontos de sangramento na li-
nha de sutura, leses venosas inadvertidas, leso da
parede da aorta pelo clamp;
- Isquemia intestinal: 2% dos casos, geralmente multi-
fatorial; embora a ligadura de vias colaterais para ir-
rigao do clon seja a mais comum causa do evento,
hipotenso perioperatria e ateroembolismo podem
contribuir.
b) Tardias
- Trombose do enxerto: mais frequente, 30% dos casos,
geralmente unilateral por progressiva hiperplasia inti-
OBSTRUO ARTERIAL CRNICA DE MMII
mal ou progresso da doena aterosclertica;
- Fstula aortoentrica: complicao rara, mas poten-
cialmente fatal, ocorre pela eroso da linha de sutura
proximal e a 3 ou 4 poro do duodeno;
- Pseudoaneurisma anastomtico: 1 a 5% dos casos,
ocorre por fraqueza da linha de sutura por fadiga ou
degenerao do material;
- Infeco: principalmente envolvendo prteses, sua
incidncia varia de acordo com a indicao e o local
do implante da prtese. A maior parte causada por
S. aureus e S. epidermidis e bactrias Gram negativas.
O diagnstico baseia-se nas manifestaes clnicas,
geralmente tardias, aps 4 meses (20% de diagnstico
precoce). As infeces relacionadas a prteses confi-
nadas no abdome podem se manifestar como sepse
de origem indeterminada, leo adinmico prolongado,
distenso abdominal, dor ou massa pulstil. Nas regi-
es inguinais, podem apresentar sinais evidentes de
reao inflamatria, celulite, fstula purulenta, hemor-
ragia ou pseudoaneurisma anastomtico palpvel.
CIRURGIA VASCULAR
As opes de tratamento so baseadas em:
- Retirada da prtese com revascularizao extra-ana-
tmica: opo de escolha; o princpio fundamental
que a prtese, por ser um material sinttico, funcio-
na como corpo estranho e, por conseguinte, deve ser
removida, a fim de que a infeco seja erradicada. O
novo enxerto deve estar fora do local contaminado e,
portanto, fora do trajeto anatmico anterior;
- Retirada de prtese sem revascularizao: alta taxa
de mortalidade e de amputao;
- Retirada da prtese com revascularizao in situ: a
substituio por outra prtese tem grande chance de
infeco;
- Preservao da prtese e manejo local da infeco:
limitadas regio inguinal ou extracavitria, para os
casos em que as anastomoses no esto envolvidas
nos sinais de sepse.
161
CI RUR G I A V ASC U L A R
CAPTULO
2
Doena cerebrovascular extracraniana
1. Introduo
A insuficincia vascular cerebral a 3 causa de bito
na populao, a 2 causa de bito entre as molstias car-
diovasculares e a principal causa de bito de origem neu-
rolgica. A incidncia de AVC de 150 para cada 100.000
habitantes por ano nos EUA. Alm de ser uma importante
causa de bito, a disfuno decorrente do infarto cerebral
um fator socioeconmico relevante.
2. Etiopatogenia
O fluxo sanguneo cerebral corresponde a 20% do d-
bito cardaco. A vascularizao enceflica apresenta um
mecanismo de autorregulao que implica proteo ins-
talao de isquemia. Quando h alguma regio isqumica,
pequenos ramos arteriais formam a circulao colateral,
podendo haver recuperao total ou parcial do trofismo do
tecido nervoso.
A aterosclerose a causa mais frequente de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) e de Ataque Isqumico Transitrio
(AIT) em doentes com leses das artrias extracranianas.
Na sua localizao extracraniana, o ponto mais frequen-
temente acometido a bifurcao carotdea, seguida das
artrias cartida comum, subclvia e vertebral.
A isquemia cerebral decorre no s do estreitamento
provocado pela placa arteriosclertica, mas tambm de
alteraes dentro dela, principalmente as hemorrgicas
(acidente intraplaca). A microembolizao de fragmen-
tos da placa aterosclertica ou de trombos murais das
artrias cartidas muito comum, sendo mais frequen-
te na retina e no territrio da artria cartida interna
(Tabela 1).
162
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
Tabela 1 - Causas de insuficincia vascular cerebral
- Arteriosclerose;
- Arterite de Takayasu;
- Displasia fibromuscular;
- Aneurisma;
- Disseco;
- Acotovelamento da artria cartida;
- Embolia de origem cardaca;
- Tumores de pescoo;
- Radioterapia.
3. Quadro clnico
A insuficincia cerebrovascular causada pela doena
carotdea leva a manifestaes neurolgicas por alteraes
isqumicas nas artrias da retina e dos hemisfrios cere-
brais, frontal, parietal e temporal do mesmo lado da leso,
com repercusses sensitivas e motoras contralaterais. A
sintomatologia pode ser maior ou menor, de acordo com o
territrio acometido. Podem ocorrer os seguintes sintomas:
- Amaurose fugaz homolateral;
- Hemianopsia homolateral;
- Cefaleia;
- Sonolncia;
- Deteriorao mental;
- Sensao de fraqueza e de cansao;
- Hemiparesia e hemiplegia;
- Dficit sensitivo hemicorpo.
As manifestaes clnicas podem variar de episdios de
ligeira disfuno cerebral com rpida recuperao a qua-
dros de acentuado comprometimento cerebral, que deixam
sequelas definitivas ou culminam em bito.

Considerando o perodo de durao dos sintomas, o
tempo de demora para o estabelecimento definitivo do
quadro clnico e a recuperao, possvel classificar os qua-
dros clnicos em:
A - Ataque Isqumico Transitrio (AIT)
Aparecimento sbito dos sintomas, que desaparecem
em at 24 horas, sem deixar sequelas. O principal exemplo
o distrbio visual denominado amaurose fugaz, associado
ou no s manifestaes motoras contralaterais.
- AIT em crescendo
Caracteriza-se pela ocorrncia de AITs consecutivos.
Alguns doentes apresentam vrios episdios em perodos
curtos. considerado uma emergncia cirrgica.
B - Dficit neurolgico reversvel
Como no AIT, tambm no deixa sequelas, porm a sua
durao superior a 24 horas.
C - Acidente Vascular Cerebral (AVC)
O AVC caracteriza-se pela perda sbita da funo neu-
rolgica, decorrente de leso cerebral provocada por isque-
mia aguda, e deixa sequelas variveis.
- AVC em progresso
Caracteriza-se por ser progressivo, ou seja, as manifes-
taes tornam-se mais intensas, acometendo um maior n-
mero de reas com o passar do tempo. Pode ser considera-
do uma emergncia cirrgica.
D - Isquemia cerebral generalizada
Perda contnua da funo cerebral, decorrente de isque-
mia crnica. notada em pacientes que apresentam ocluses
e estenoses significativas das artrias que irrigam o crebro.
4. Diagnstico
As leses obstrutivas ou estenosantes das artrias car-
tidas podem ser detectadas pelo quadro clnico j descrito,
pelo exame fsico e por exames de imagem e de fluxo.
A - Exame fsico
O exame fsico deve ser completo, iniciando-se pelos
sinais vitais, com observao de arritmias e sopros carda-
cos. Segue o exame fsico vascular, com a palpao de todos
os pulsos (especialmente cervicais e da artria temporal
superficial), ausculta dos trajetos vasculares na busca de
sopros, e, em seguida, deve-se realizar o exame fsico neu-
rolgico, visando avaliar possveis dficits estabelecidos em
quadros isqumicos prvios.
B - USG Doppler
A ultrassonografia Doppler um exame de avaliao
no invasivo com alta sensibilidade e especificidade para
D O E N A C E R E B R OV A S C U L A R E X T R A C R A N I A N A
avaliar a estenose das artrias carotdeas. Porm, o mtodo
tem algumas limitaes, pois calcificaes arteriais, tortu-
osidade arterial, bifurcao alta e pescoo curto limitam a
confiabilidade diagnstica. Por ser um mtodo barato, se-
guro e sensvel, a escolha inicial para a avaliao da doen-
a carotdea. um mtodo indireto que avalia a estenose
atravs da medida da velocidade de fluxo.
C - Tomografia computadorizada de crnio
A Tomografia Computadorizada (TC) de grande impor-
tncia, principalmente na manifestao aguda da doena is-
qumica cerebral. Estabelece o diagnstico diferencial entre
hemorragia e isquemia e identifica leses antigas que ocor-
rem de forma assintomtica. A angiotomografia de fcil
execuo, no examinador-dependente, e a reconstruo
3D muito utilizada para o planejamento cirrgico. H uma
concordncia de aproximadamente 95% com a arteriografia.
D - Ressonncia nuclear magntica de crnio
Assim como a TC, a Ressonncia Nuclear Magntica
CIRURGIA VASCULAR
(RNM) pode mostrar alteraes cerebrais em pacientes
com doena carotdea, mais sensvel e capaz de detec-
tar pequenas leses isqumicas no cerebelo, as quais so
oriundas de embolizao das artrias vertebrais.
E - Oculopletismografia
A presso negativa aplicada sobre a esclera de um olho
anestesiado leva ao aumento da presso intraocular at a
parada da circulao da artria oftlmica. A partir desse
momento, reduzida a presso de forma gradativa at a
deteco do 1 fluxo pela artria oftlmica.
A medida feita em ambos os olhos simultaneamente.
O valor absoluto da presso sistlica comparado com a
presso braquial, que medida ao mesmo tempo.
F - Doppler transcraniano
Demonstra a velocidade e o sentido do fluxo das art-
rias do polgono de Willis e, indiretamente, a presena de
leses proximais ao ponto estudado.
G - Arteriografia
Figura 1 - Arteriografia das artrias cartidas
163
CI RUR G I A V ASC U L A R

o mtodo mais objetivo na avaliao da relao da do-
ena carotdea com o quadro clnico. Alm disso, mostra os
detalhes anatmicos da circulao cerebral e a concomitn-
cia, ou no, com doenas obstrutivas. Por ser um mtodo
invasivo, atualmente tem sido utilizado como exame intrao-
peratrio seguido de angioplastia em alguns casos.
5. Tratamento
O tratamento da doena carotdea diferenciado nos
pacientes sintomticos e nos assintomticos.
A - Sintomticos
Consideram-se sintomticos os pacientes que j tenham
apresentado, em algum momento, quadro de AIT, AVC ou
amaurose fugaz. Nesse grupo, ficou estabelecido, a par-
tir de vrios estudos clnicos (European Carotid Surgery
Trial ECST , North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial NASCET e VAST), que leses caro-
tdeas com estenose maior do que 50% devem ser tratadas
cirurgicamente. De acordo com esses estudos, o benefcio
da cirurgia maior do que o risco de AVC no tratado, de
modo que esse benefcio aumenta quanto maior o grau de
estenose. Nesses casos, a cirurgia reduz em 65% a incidn-
cia de AVC nos pacientes com ulcerao carotdea.
A monitorizao do fluxo cerebral durante o ato cirr-
gico e o consequente clampeamento carotdeo podem ser
feitos com:
- Anestesia locorregional: o paciente mantm-se acor-
dado, e monitora-se o nvel de conscincia durante o
clampeamento;
- Presso de refluxo: a presso medida com o pin-
amento das artrias cartidas comum e externa. O
refluxo da artria cartida interna deve ser acima de
50cm de gua, caso contrrio necessrio o uso de
derivao temporria;
- Monitorizao com eletroencefalograma: com a is-
quemia, pode-se observar alterao nas ondas cere-
brais;
- Doppler transcraniano: capaz de detectar emboli-
zao durante o ato cirrgico e mostrar, por estudos
especficos (teste com acetazolamida ou CO2), a reati-
vidade vascular das artrias intracranianas.

B - Assintomticos
Quatro grandes estudos tentaram demonstrar o me-
lhor tratamento para os pacientes com estenose carotdea
assintomtica: CASANOVA (Carotid Artery Stenosis with
Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin), Mayo
Trial, VA Asymptomatic Trial, ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study).
A conduta baseia-se no grau de estenose da bifurcao
carotdea. Se a estenose for <50%, a melhor opo ser o
Figura 2 - Disseco das artrias cartidas
tratamento clnico, com controle dos fatores de risco (hiper-
tenso, obesidade, fumo e hiperlipidemia) e antiagregante
plaquetrio (AAS, clopidogrel).
Caso o grau de estenose esteja acima de 70%, o trata-
mento mais adequado o cirrgico, pois 15% destes pa-
cientes tero AVC em 3 anos, e a maior parte destes ocorre-
r nos primeiros 6 meses.
Se o grau de estenose variar entre 50 e 70%, vrios fato-
res devero ser observados: idade do paciente, caractersti-
cas da placa e habilidade da equipe cirrgica. Apesar disso,
h uma tendncia a no indicar correo cirrgica para esse
grupo, dada a baixa taxa de complicaes isqumicas com o
tratamento clnico isolado.
a) Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico predominante a cirurgia aber-
ta. A endarterectomia das cartidas pode ser feita sob anes-
tesia geral ou locorregional, com ou sem o uso de derivao Figura 3 - Monitorizao da presso de refluxo artria da cartida
temporria. interna

164
 D O E N A C E R E B R OV A S C U L A R E X T R A C R A N I A N A

b) Complicaes da endarterectomia artrias vertebrais. Nesses casos, as principais manifesta-

- Precoces es clnicas sero:
Trombose aguda carotdea; - Diplopia;
Embolia para SNC; - Disartria;
AVC; - Disfasia;
Leses de nervos cranianos: - Desequilbrio;
* Nervo hipoglosso; - Distrbios visuais bilaterais;
* Nervo vago; - Nistagmo;
* Ramo mandibular do nervo facial; - Ataxia.
* Nervo larngeo superior;
* Hematoma cervical. O diagnstico feito pelo quadro clnico associado aos
- Tardias mtodos no invasivos, como Doppler, TC, RNM e, princi-
palmente, arteriografia digital por subtrao.
Reestenose;
Deve ser realizado o tratamento cirrgico:
AVC. - Estenose severa sintomtica;
Outro tratamento das estenoses carotdeas pode ser o - Estenose sintomtica das artrias vertebrais cujos sin-
endovascular, com angioplastia de cartida com colocao tomas no amenizam aps a correo das leses ca-
de stent. Classicamente, era indicado aos pacientes com rotdeas;
pescoo hostil (como presena de retraes cicatriciais - Estenose sintomtica das artrias vertebrais e ocluso
cervicais e radioterapia cervical) e aos casos de bifurcao carotdea;

carotdea alta ou com alto risco para complicaes cardio-
lgicas. Aps o advento dos filtros de proteo cerebral du-
rante o procedimento, o mtodo vem apresentando bons
resultados e menores ndices de complicao, sendo, ento,
empregado de forma mais liberal. A tcnica endovascular
diminui os riscos de complicaes cervicais, como as leses
nervosas; em contrapartida, h um aumento das complica-
es na via de acesso, como pseudoaneurismas da artria
femoral.
CIRURGIA VASCULAR
- Embolizao cerebelar.
Para as artrias vertebrais, uma boa opo teraputica
a endovascular, j que os troncos supra-articos necessitam
de acesso cirrgico amplo, e os episdios emblicos so in-
frequentes nessa localizao.

Figura 4 - Angioplastia de cartida

6. Artrias vertebrais
Algumas vezes, os sintomas neurolgicos podem estar
associados a comprometimentos isqumicos por leses nas

165
CI RUR G I A V ASC U L A R

CAPTULO

3
Obstruo arterial aguda
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introduo Clulas distintas tm tolerncia varivel isquemia e so

A Obstruo Arterial Aguda (OAA) a interrupo sbita
do fluxo sanguneo de uma artria, levando diminuio da
perfuso do tecido irrigado por ela e causando isquemia de
intensidade e repercusses sistmicas variveis.
Constitui uma condio de grande importncia pela
morbidade e pela mortalidade considerveis, alm de,
na maior parte das vezes, indicar a existncia de arterio-
patia prvia ou fonte embolignica potencial no diag-
nosticada.
bastante comum e vem crescendo em frequncia,
devido ao aumento da idade na populao e incidncia
de doenas cardiovasculares de natureza aterosclertica.
Sua incidncia aproximada de 17 casos por 100.000 ha-
bitantes.
A OAA deve ser prontamente diagnosticada, pois a de-
mora no tratamento pode resultar em uma srie de eventos
com danos irreversveis ao membro acometido, com amea-
a da sua viabilidade, leses de rgos como os rins e, no
raramente, bito.
As causas so variveis, e importante conhecer a fisio-
patologia do dficit agudo do fluxo arterial.
As causas mais comuns so:
- Embolia;
- Trombose;
- Trauma;
dependentes da taxa metablica da clula em questo.
A via comum da isquemia tissular inicia-se com a di-
minuio do fluxo arterial e a consequente diminuio da
oferta de oxignio aos tecidos, que gera diminuio do me-
tabolismo e depleo das reservas de ATP.
A diminuio do oxignio leva ativao do metabolis-
mo anaerbio, com consequente produo de cido lctico
e energia insuficiente para manter certos mecanismos vi-
tais, como a bomba de Na/K ATPase.
Desta forma, sem o funcionamento adequado da bom-
ba inica, h o influxo de ons para a clula, instabilidade do
meio citoplasmtico, edema e morte celular.
Fluxo sanguneo
Oferta oxignio
Metabolismo anaerbio
cido lctico
ATP
Bomba ATPase

- Disseco arterial aguda.

Influxo ons para clula
2. Fisiopatologia
A OAA resulta em hipoperfuso grave do membro e, se Morte celular
no tratada, inevitavelmente progride para infarto do teci-
do e morte celular. Figura 1 - Fisiopatologia da OAA

166

Com isso, h liberao, pelos micitos, de grande quan-
tidade de mioglobina e de enzimas, como creatinofosfoqui-
nase (CPK), alm do on K+.
Iniciado esse processo, os derivados do O2 reagem com
cidos graxos da membrana lesada, formando radicais livres
que potencializam a leso celular, mesmo havendo a reper-
fuso do tecido em sofrimento.
A gravidade das leses varia de acordo com alguns fa-
tores, como:
- Local da ocluso;
- Espasmo arterial;
- Presena de circulao colateral;
- Trombose venosa associada;
- Condies hemodinmicas e gerais do paciente;
- Resistncia dos tecidos hipxia;
- Tempo de isquemia.
A - Local da ocluso
Quanto maior a quantidade de tecido isqumico, maior
a quantidade de catablitos como potssio e mioglobina
liberados na circulao, determinando, assim, maior inten-
sidade e repercusso sistmica das alteraes descritas.
Ocluso na artria ulnar tem repercusso diferente da oclu-
so na artria ilaca comum, por exemplo.
B - Trombose secundria
A trombose secundria diminuio do fluxo san-
guneo e estase do fluxo. Esta ocorre na rvore arterial
proximal e principalmente distal ao ponto de obstruo,
determinando ocluso de vasos colaterais em graus va-
riados que leva piora da perfuso do membro como
um todo. A trombose secundria agravada quando as
clulas endoteliais comeam a sofrer os efeitos da isque-
mia, j que antes da morte celular elas secretam fatores
teciduais trombolticos que minimizam a coagulao in-
travascular.
C - Espasmo arterial
O espasmo arterial distal ao ponto ocludo pode piorar
as condies locais da perfuso. Esse evento tem incidn-
cia proporcionalmente mais elevada em indivduos mais
jovens e em crianas, mas seus papis na proteo do or-
ganismo ou no favorecimento da formao do trombo so
discutveis.
D - Circulao colateral
Este o fator de maior importncia na OAA, uma vez
que a integridade tecidual distalmente obstruo dire-
tamente proporcional ao estado funcional das vias arteriais
colaterais. A presena de rede colateral mais desenvolvida
nos pacientes submetidos a um regime de insuficincia ar-
terial crnica explica a ocorrncia de isquemias agudas com
OBSTRUO ARTERIAL AGUDA
quadro mais insidioso, e em geral menos grave, nas trom-
boses em relao s embolias.
E - Trombose venosa associada
Estase venosa e leso isqumica do endotlio venoso
esto frequentemente presentes na OAA e so fatores pre-
disponentes de TVP. Causam piora no prognstico pelo au-
mento no edema e na isquemia, alm do risco de TEP aps
revascularizao.
F - Condies gerais do paciente
Pacientes com OAA que apresentam baixo dbito car-
daco secundrio ICC ou arritmia podem ter o quadro
isqumico agravado. Da mesma forma, pacientes com is-
quemias agudas traumticas com grande perda sangunea
ou outros traumas associados instabilidade hemodinmi-
ca apresentam-se com condio clnica pior do membro em
relao aos hemodinamicamente estveis.
G - Resistncia dos tecidos hipxia
CIRURGIA VASCULAR
A resistncia dos tecidos isquemia varivel e inversa-
mente proporcional intensidade e seletividade do meta-
bolismo aerbio do tecido.
Aps meia hora, o sofrimento nervoso se manifesta com
alteraes de sensibilidade e de motricidade. J o endotlio
vascular, tanto arterial como venoso, passa a sofrer signifi-
cativamente aps 6 a 8 horas.
A seguir, a musculatura esqueltica perde a contratili-
dade a partir de 4 horas do incio do quadro, e h alterao
irreversvel aps 12 a 24 horas de isquemia.
Pele, tecido celular subcutneo, ossos e cartilagem, pelo
seu metabolismo relativamente baixo, tm grande resistn-
cia isquemia, com alteraes reversveis em at 48 horas
de evoluo.
H - Tempo de isquemia
Fator de importncia varivel, no constitui critrio defi-
nido de conduta ou de prognstico. J outros fatores, como
a circulao colateral, podem manter vivel um membro
com ocluso aguda por longos perodos de tempo.
3. Classificao
Tabela 1 - Graus de isquemia
Descrio/ Sem ameaa imediata
prognstico ao membro
Perda sen-
Nenhuma
sorial
I - Vivel
Fraqueza
Nenhuma
muscular
Arterial/venoso
Sinal Doppler
Audvel/audvel
167
CI RUR G I A V ASC U L A R

Descrio/ Salvamento se tratado gnica. Em 2 lugar, esto as alteraes valvares (de origem
prognstico prontamente reumtica muitas vezes), sendo a estenose mitral a principal.
Perda sen- Nenhuma a mnima O mbolo desprendido segue o fluxo arterial, e a princi-
A - Margi- sorial (dedos) pal localizao da impactao so as artrias femorais, com
nalmente mais de 70% dos casos envolvendo os membros inferiores.
ameaado Fraqueza
Nenhuma Isso se deve, em parte, ao componente hemodinmico,
muscular
Arterial inaudvel/ve-
pois o mbolo tende a seguir pelo vaso de maior fluxo: a
II - Risco Sinal Doppler
noso audvel aorta. Alm disso, pode ocasionar embolia para os mem-
de perda
do mem- bros superiores em cerca de 10% dos casos.
Descrio/ Salvamento com ime-
bro prognstico diata revascularizao
A embolia pode ainda decorrer de placas ateromatosas
nas paredes das artrias proximais ao ponto de obstruo,
Perda sen- Mais do que os dedos,
de trombos murais que se desprendem das paredes de aneu-
B - Ameaa sorial dor em repouso
rismas e de leses inflamatrias (arterites) ou traumticas.
imediata Fraqueza
Leve a moderada
muscular Tabela 2 - Principais causas cardacas de formao de mbolos
Arterial Inaudvel/ve- - Fibrilao atrial;
Sinal Doppler
noso audvel
- Leses orovasculares;
Perda de tecido ou
Descrio/ - IAM;
dano nervoso irrever-
prognstico - ICC;
svel
Perda sen- - Arritmia por crise tireotxica;
Anestesia
III - Irreversvel sorial - Aneurisma ventricular;
Fraqueza - Miocardiopatia;
Paralisia
muscular - Cardioverso;
Arterial inaudvel/ve- - Endocardites;
Sinal Doppler
noso inaudvel - Materiais protticos;
Os pacientes com classe I de isquemia podem ser tra- - Mixoma atrial.
tados conservadoramente na fase inicial, j os de classe
H uma condio pouco habitual, denominada embo-
III no tm indicao para revascularizao. Os de classe II
lia paradoxal. Na presena de trombose venosa profunda,
requerem interveno, nos IIa h tempo para investigao
o trombo desprendido da veia alcana o corao direito e,
diagnstica, enquanto nos IIb qualquer atraso na revascu-
por um defeito septal, ganha o corao esquerdo e, conse-
larizao pode levar a isquemia irreversvel. Desta forma, a
quentemente, a rede arterial, causando a ocluso. Outras
distino entre classes IIa e IIb essencial e determinar o
causas raras so mbolos decorrentes de invaso tumoral
tratamento e o prognstico.
do corao esquerdo, aneurismas arteriais, prteses, em-
bolias spticas e embalia (embolia de projteis de fogo).
4. Etiopatogenia Cabe lembrar que as embolias spticas tm prognstico
especialmente grave, tanto pela gravidade da doena em si
A - Embolia quanto pela repercusso local do mbolo sptico na artria
que o abriga.
A embolia compreende a movimentao e a posterior Um fenmeno emblico de pequena proporo, deno-
impactao de um mbolo distante do seu local de origem. minado sndrome do dedo azul, consiste na obstruo de
O mbolo pode ser trombo, fragmentos de placas ateroma- artrias digitais, principalmente de membros inferiores,
tosas, clulas tumorais, gases ou outros corpos estranhos, pela migrao de pequenos fragmentos de placas de ate-
desprendidos ou introduzidos num local qualquer do apa- roma. O quadro clnico a cianose digital acompanhada
relho cardiovascular e que podem ocasionar a ocluso total de dor, com pulsos preservados no membro acometido. O
ou parcial da artria. dedo mais acometido o 1 pododctilo, e a fonte mais
A impactao se d principalmente nas bifurcaes ar- comum de mbolos a artria femoral superficial ao nvel
teriais, por serem os locais de diminuio abrupta de cali- do canal dos adutores.
bre, sendo a da artria femoral a mais frequente (30 a 50%
dos casos). a) Quadro clnico
A principal fonte embolignica a cardaca, em cerca O quadro clnico frequentemente sbito, de gravidade
de 95% dos casos (Tabela 2), sendo as arritmias e as leses varivel. Os sinais e sintomas acontecem no territrio afe-
valvares as principais causas. A fibrilao atrial, pelas altera- tado e so:
es hemodinmicas que acarreta, propicia a formao de - Palidez;
trombos murais, constituindo-se na principal fonte emboli- - Paresia;
168

- Parestesia;
- Ausncia de pulso;
- Dor;
- Hipotermia.
A isquemia aguda afeta primeiramente os nervos sensi-
tivos com perda de sensao. Os nervos motores so afeta-
dos logo aps, levando a fraqueza muscular. Em seguida, a
pele e os msculos so afetados pela reduo da perfuso
arterial, e a pele fica plida. Estabelecida a isquemia, ocor-
re a dilatao venosa, e a extremidade se torna azulada. O
estgio terminal da isquemia da pele se d com o extrava-
samento de sangue dos capilares lesados, e, quando se faz
a digitocompresso, a cor no se altera. Os principais sinais
e sintomas da OAA podem ser lembrados por meio do pro-
cesso mnemnico dos 6 Os.
Tabela 3 - Principais sinais e sintomas da OAA
- Pulseless: ausncia de pulso;
- Pallor: palidez;
- Pain: dor;
- Paresthesia: parestesia;
- Paralysis: paralisia/paresia;
- Poikilothermia: hipotermia.
b) Diagnstico
Na maioria dos casos, a histria e o exame fsico so
suficientes para o diagnstico. Entretanto, algumas vezes,
a sobreposio dos dados pode dificultar na diferenciao
do quadro clnico com obstruo arterial crnica descom-
pensada. Nesses casos, se no causar prejuzo ao paciente,
podem-se utilizar mtodos diagnsticos auxiliares, como o
ultrassom e a angiotomografia.
No 1, identifica-se a interrupo do fluxo arterial, e
diferenciam-se artrias normais de artrias doentes (placas
de ateroma, calcificao e trombo mural). Na tomografia,
podem-se visualizar a rvore arterial e possveis locais de
fonte embolignica. Na arteriografia, mais utilizada atual-
mente como exame intraoperatrio, observam-se rede de
artrias com poucas leses parietais ateromatosas, poucas
colaterais e a imagem de taa invertida, correspondente
ao local da impactao do mbolo.
Para a identificao da causa da fonte embolignica, ini-
cia-se com o ECG e o ecocardiograma, que podem revelar
a presena de arritmias e de trombos murais, entre outros.
c) Tratamento
O tratamento visa ao restabelecimento do fluxo sangu-
neo e, na maioria dos casos, feito pela abordagem cirrgi-
ca, para revascularizao.
Independente da causa da isquemia, deve-se iniciar o
tratamento clnico, visando evitar a trombose secundria,
que pode ocorrer distalmente obstruo. Podem-se ofe-
OBSTRUO ARTERIAL AGUDA
recer inicialmente medidas de suporte, como hidratao,
analgesia (sem sedar o doente) e anticoagulao com hepa-
rina intravenosa. O uso de vasodilatadores no tem efeito
sobre a rvore arterial isqumica. O procedimento cirrgico
no deve ser retardado por causa dessas medidas.
O procedimento realizado nesses casos a embolecto-
mia por cateter de Fogarty, que mudou o prognstico das
embolias arteriais. Essa tcnica simples e rpida permite
uma desobstruo antergrada e retrgrada da artria. A
abordagem nos membros inferiores feita dissecando a
bifurcao das artrias femorais com controle proximal e
distal, e nos membros superiores a artria braquial pro-
ximal prega do cotovelo. O dimetro do cateter de
acordo com o calibre do vaso e introduzido pela arterio-
tomia, geralmente transversal para evitar estenose aps
seu fechamento. Aps atravessar o trombo, o balo insu-
flado e retirado lentamente carregando consigo o trombo.
A presena de fluxo e refluxo sanguneo indica o sucesso
do procedimento. Pode ser feita arteriografia de controle
com o objetivo de confirmar a perviedade de todo o leito
vascular.
CIRURGIA VASCULAR
A utilizao de trombolticos na ocluso arterial agu-
da de membros inferiores (<14 dias) vem demonstrando
bons resultados. Mesmo naqueles pacientes em que no
h revascularizao total, a tromblise parece diminuir
a complexidade da cirurgia necessria para o salvamento
do membro. Entretanto, o tempo necessrio para a lise e a
trombose recorrente so os principais fatores limitantes
utilizao dessa tcnica. Dependendo do stio de ocluso,
do nmero de segmentos arteriais envolvidos e do local de
infuso do agente tromboltico, o ndice de sucesso tera-
putico pode variar entre 50 e 88%, e o de reocluso, entre
20 e 50%.
Com a reperfuso do membro, deve-se prestar ateno
aos sinais e sintomas da sndrome de reperfuso.
B - Trombose arterial
A trombose arterial implica a obstruo total ou parcial
de uma artria previamente doente. A causa mais frequen-
te a doena degenerativa aterosclertica, cuja evoluo
acaba em estenose progressiva da artria e, finalmente, em
sua obstruo. Essa a evoluo natural da doena, e nem
sempre possvel caracteriz-la clinicamente. A cronicida-
de permite a formao de rede colateral, e a ocluso nem
sempre sintomtica. O evento trombtico geralmente
ocorre no local de uma estenose arterial de leso endotelial
ou consequente a um estado de hipercoagulabilidade. A
principal diferena entre embolia e trombose que, nesta,
h doena na parede arterial, placa de ateroma.
Com o advento dos procedimentos intervencionistas,
as tromboses arteriais iatrognicas vm aumentando sua
incidncia, sendo o cateterismo cardaco a principal causa
de trombose arterial ps-procedimento em nosso meio,
esta, podendo ocorrer tanto em membro inferior quanto
superior.
169
CI RUR G I A V ASC U L A R

Outras doenas menos frequentes esto relacionadas c) Tratamento

trombose arterial, como os aneurismas (principalmente de
artria popltea), a sndrome do aprisionamento de popl-
tea, a doena cstica adventicial e as disseces.
a) Quadro clnico
A apresentao do quadro clnico tem a dor como seu
principal sintoma. Essa progressiva e se torna intensa e de
difcil controle. Os demais sintomas podem ser semelhantes
aos da embolia, entretanto a presena de claudicao inter-
mitente dos membros na histria leva suspeita de doena
arterial prvia. Na trombose, o membro muitas vezes pode
ser compensado, pois a estenose arterial progressiva pode
levar formao de rede colateral.
b) Diagnstico
Muitas vezes, difcil determin-lo somente pela his-
tria e pelo exame fsico. Assim, os exames auxiliares so
importantes. A ultrassonografia o exame utilizado para
investigao das doenas arteriais obstrutivas. A angioto-
mografia atualmente a mais utilizada para o diagnstico
das doenas arteriais pela fcil execuo, rapidez e qua-
lidade das imagens. A arteriografia utilizada principal-
mente nos casos cirrgicos e em geral apresenta leses
aterosclerticas difusas nas artrias livres de obstruo,
alm de marcada circulao colateral (secundria ao re-
gime de insuficincia arterial crnica desses pacientes),
sendo que o ponto de obstruo caracterizado habitual-
mente pela imagem de ponta de lpis ou rabo de rato
(Figura 2). A Tabela 4 demonstra as diferenas bsicas no
quadro clnico e arteriografia dos pacientes com embolia
e trombose arterial.
O tratamento deve ser iniciado com as mesmas medidas
iniciais para embolia. Nesse caso, somente a trombectomia
no suficiente, pois a trombose consequncia da doen-
a arterial. O melhor tratamento o cirrgico, com a revas-
cularizao do membro. Esta pode ser feita por meio das
pontes arteriais, usando as veias ou prteses como subs-
titutos, ou por meio de angioplastia. Nesse mtodo, faz-se
a puno arterial, e, com bales de dilatao, quebra-se a
placa de aterosclerose. Em alguns casos, conclui-se o proce-
dimento com a passagem de um stent, para manter a per-
viedade do vaso.
Em alguns casos, apesar do aspecto extenso da obstru-
o arterial, esta causada principalmente pela formao
de trombos secundrios. Nessa situao, pode-se usar a in-
fuso regional de fibrinoltico por cateter intratrombo e tra-
tar posteriormente o local doente que predisps ocluso.
Para a realizao do tratamento fibrinoltico, o paciente
deve apresentar 2 condies fundamentais: a presena de
quadro de isquemia leve, suficiente para tolerar a infuso
contnua de droga fibrinoltica por perodo prolongado sem
risco vida do doente, e a ausncia de leito distal arterio-
grafia que permitisse a realizao de enxerto arterial.

Figura 3 - Tromboembolectomia de artria femoral comum

Tabela 4 - Diferenas bsicas entre embolia e trombose arteriais

Embolia Trombose
Incio Agudo Agudo/gradual
Dor Aguda/intensa Moderada/intensa
Plida/mosque-
Cor Mosqueada/plida
ada
Antecedente de clau-
Ausente Presente
dicao
Doena cardaca Frequente Incomum
Fonte de mbolos Frequente Incomum
Dficit de pulso con-
Incomum Frequente
tralateral
Presena de frmito
Incomum Frequente
contralateral
Figura 2 - Arteriografia trombose e embolia

170
 OBSTRUO ARTERIAL AGUDA

5. Diagnstico diferencial A perna e o antebrao so formados por musculatura en-

- TVP evoluindo com flegmasia cerlea dolens;
- Disseco arterial;
- Vasoespasmos (uso de derivados de ergot);
- Choque por baixo dbito cardaco;
- Uso de drogas vasoativas (vasoconstritoras).
6. Sndrome da reperfuso
Independente da causa da obstruo arterial aguda,
todas tm em comum a ocorrncia de isquemia muscular
com necrose instalada ou no, em que h alteraes da per-
meabilidade da membrana celular e presena de contedo
intracelular na corrente sangunea. A isquemia muscular cli-
nicamente se manifesta com musculatura tensa, dolorosa,
que piora com a sua mobilizao. E pode haver colabamen-
to do sistema venoso superficial associado.
Com a morte celular, ocorrem acidose metablica, hi-
perpotassemia e elevao das enzimas da musculatura es-
triada (DHL, TGO e CPK). Essas alteraes variam de acordo
com a quantidade de massa muscular envolvida, o tempo
de evoluo da isquemia, a capacidade motora da extremi-
volta em aponeurose, que se dividem em compartimentos.
Apesar de a aponeurose ser deformvel, o tecido inelsti-
co. Com o edema muscular, h o aumento da presso nesses
compartimentos, com compresses arterial, venosa e nervo-
sa. Essa manifestao chamada de sndrome compartimen-
tal. O diagnstico baseia-se em achados clnicos e laborato-
riais aps a reperfuso: rigidez muscular, oligria, acidose
metablica e elevao de enzimas, principalmente da CPK.
O tratamento deve ser prontamente iniciado com hidra-
tao intravenosa, monitorao cardaca e do dbito urin-
rio e diurese mantida entre 0,5 e 1mL/kg/h. A alcalinizao
da urina e o uso de manitol podem auxiliar no tratamento
das diversas alteraes metablicas e hidroeletrolticas.
Nos casos de insuficincia renal aguda com altos nveis de
ureia, creatinina e potssio, devem-se utilizar procedimen-
tos dialticos. A fasciotomia deve ser realizada sempre para
o tratamento da sndrome compartimental. A amputao
do membro indicada quando h necrose extensa com le-
so nervosa irreversvel, refratria s medidas clnicas, aos
curativos e aos debridamentos.

CIRURGIA VASCULAR
dade e a contratura isqumica.
Aps a revascularizao, o tecido isqumico irrigado Obstruo arterial aguda

por sangue oxigenado, que limpa o territrio arterioloca-

pilar dos produtos decorrentes do metabolismo anaerbi-
co. Com isso, ocorrem alteraes sistmicas: a 1 a acido- Diminuio do fluxo
sanguneo
se metablica, decorrente do acmulo de radicais cidos,
dependentes da diminuio da oxigenao aerbica e da
formao de cidos lctico e pirvico.
A principal alterao eletroltica a hiperpotassemia, Metabolismo anaerbico cido lctico e pirvico
decorrente da morte celular e da liberao do on. Pode
causar arritmia at morte imediata.
Hiponatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia podem es- Isquemia grave

tar associadas a alteraes renais relacionadas rabdomilise.

O aumento da CPK muito sensvel e pode representar
fator prognstico, pois est, em nveis elevados, associado a Morte celular
Vasodilatador
arteriolar
maior mortalidade. A DHL e TGO se elevam, mas tm baixa
sensibilidade.
Outro metablito decorrente da isquemia muscular a
K+ Radicais livres
mioglobina. Quando h reperfuso, a mioglobina cai na cir-
culao sistmica e consequentemente na circulao renal.
A mioglobina, por sua vez, depositada nos tbulos renais,
Revascularizao
e parte excretada na urina, dando a esta uma colorao
acastanhada.
A mioglobinria associada hipovolemia responsvel
pela instalao da insuficincia renal aguda por necrose tu- Fluxo de sangue arterial
bular (NTA), que pode ser reversvel. A NTA cursa com olig-
ria, mioglobinria e aumento da ureia e da creatinina.
Mais recentemente, tm-se estudado os efeitos dos ra- Hiperpotassemia
Ac. metablica
dicais livres e da sua citotoxicidade, justificando assim o uso Rad. livres
de drogas como alfa-tocoferol, alopurinol e manitol, que te- Edema muscular

riam efeito citoprotetor.

Durante a fase de revascularizao, as alteraes funcio- Insuf. renal aguda
Arritmia
nais ocorridas durante a isquemia traduzem-se por edema Sd. compartimental
muscular e extravasamento de lquido e de hemcias para o Perda de membro
Morte
interstcio, decorrentes do aumento da permeabilidade da
membrana celular no msculo, alm da arteriolonecrose. Figura 4 - Fisiopatologia da sndrome da reperfuso

171
CI RUR G I A V ASC U L A R
CAPTULO
4
1. Introduo
A 1 descrio de Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)
foi feita por Vesalius, no sculo XVI. Matas foi quem primei-
ramente realizou a endoaneurismorrafia, reparo definitivo
de um aneurisma de aorta. Blakemore e Voorhees, 1954,
publicaram uma srie de 17 casos de aneurismas corrigidos
utilizando uma prtese. Parodi, em 1991, foi o 1 a descre-
ver a correo intravascular do aneurisma de aorta abdo-
minal.
Os aneurismas arteriais so dilataes localizadas e per-
manentes de uma artria com, pelo menos, 50% de aumen-
to do dimetro, em comparao ao esperado para aquela
artria.
A ectasia refere-se ao aumento do dimetro arterial em
at 50% e difere da arteriomegalia, pois esta um alarga-
mento difuso, ou seja, no focal e envolve vrios segmen-
tos da artria.
O calibre normal da aorta pode ser avaliado por mtodos
diferentes, oferecendo resultados variados. Por arteriogra-
fia, Malloney evidenciou, em 1995, um calibre de 18,7mm
abaixo das artrias renais, enquanto da Silva encontrou, em
1997, valores de 15,1 a 18,1mm em disseco de cadveres.
Na prtica, pode-se definir aneurisma quando:
- Aorta abdominal: dimetro transverso >3cm;
- Ilaca comum: dimetro transverso >1,8cm.
Quanto forma, os aneurismas apresentam-se como:
a) Saculares: desenvolvem-se quando h uma fraqueza
focal em uma poro da parede arterial resultando em dila-
tao assimtrica.
b) Fusiformes: com dilatao difusa para todas as dire-
es de um segmento arterial, o tipo mais comum e afeta
todas as camadas da parede arterial.
172
Aneurisma de aorta abdominal
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
c) Dissecantes: decorrentes da ruptura da camada inter-
na da artria; o sangue est entre as outras camadas, com
consequentes abaulamento e dilatao arterial.
O AAA afeta principalmente a populao acima de 55
anos e de 2 a 6 vezes mais comum nos homens do que nas
mulheres. A incidncia varia entre 2 e 5%, e a 15 causa
de morte geral nos EUA, e 10 causa de morte em homens
acima de 55 anos. Em mdia, so mais de 8.500 mortes/
ano, sendo subestimado, pois de 30 a 50% dos pacientes
com AAAs rotos morrem antes de chegarem ao hospital e
dos que chegam 30 a 40% morrem sem serem operados.
Quando combinado com a taxa de mortalidade cirrgica,
atinge uma mdia de 80 a 90% de mortalidade.
A incidncia vem aumentando, principalmente, pelo
crescimento do nmero de pacientes diagnosticados preco-
cemente e pelo aprimoramento dos mtodos de imagem.
A mortalidade da correo cirrgica eletiva do AAA dimi-
nuiu. O mesmo no ocorreu com os rotos, cuja mortalidade
permanece relativamente constante, apesar da melhora da
tcnica e dos materiais nos ltimos 20 anos.
Aneurismas acontecem em toda a extenso da aorta,
desde a sua origem na sua parte ascendente. O tipo de
aneurisma de aorta mais comum o degenerativo, locali-
zado na poro infrarrenal da aorta abdominal; aneurismas
torcicos isolados e toracoabdominais so menos frequen-
tes. Os aneurismas das artrias ilacas geralmente esto as-
sociados aos de aorta, sendo os mais habituais de artria
ilaca comum, seguidos da artria ilaca interna.
2. Etiologia
A - Aneurismas degenerativos
O processo degenerativo frequentemente atribudo
arteriosclerose, porm esta, como causa de AAA, falha na

tentativa de explicar algumas alteraes na aorta presentes
nos pacientes. Recentemente, alguns estudos mostraram
a relao de enzimas como a elastase na participao da
degradao de fibras elsticas, que estariam presentes nos
doentes com AAA.
O aumento da elastase acontece pela deficincia na pro-
duo de fatores teciduais que inibem as metaloproteases,
grupo do qual a elastase faz parte, conforme a Figura 1:
Produo de Metaloproteinases
fatores teciduais (elastase)
Figura 1 - Influncia dos fatores teciduais sobre a produo das
metaloproteinases
Para alguns autores, esse aumento na produo da elas-
tase apenas uma resposta tecidual ao remodelamento do
vaso causado pela progresso das placas de ateroma.
Provavelmente, os AAAs so decorrentes da degenera-
o arteriosclertica, em indivduos que, por constituio
gentica, carregam deficincia em inibir a elastase. Dessa
forma, a etiologia do AAA multifatorial, e o termo aneu-
risma arteriosclertico foi modificado para degenerativo ou
no especfico.
B - Aneurismas inflamatrios
Apesar das diversas causas sugeridas, a etiologia destes
aneurismas permanece desconhecida. H um envolvimen-
to de todas as camadas da parede aneurismtica por uma
reao inflamatria intensa. Vrias estruturas adjacentes
podem estar parcial ou totalmente englobadas no proces-
so. Na histopatologia, verifica-se infiltrado inflamatrio que
compromete, principalmente, a camada adventcia.
Cerca de 4 a 10% dos AAAs apresentam essa camada
fibrosa. Acredita-se em um envolvimento de mecanismos
autoimunes em sua gnese. O que se considera certo que
a destruio da elastina leva liberao de mediadores da
resposta inflamatria, dentre eles a interleucina 1-b, envol-
vendo a parede aneurismtica.
C - Aneurismas micticos ou infecciosos
Qualquer aneurisma associado diretamente a uma in-
feco, evidenciada por cultura positiva ou sinais da presen-
a de micro-organismos, pode ser denominado aneurisma
mictico ou infeccioso.
O aneurisma surge em funo da destruio da camada
mdia ou por contiguidade a processos infecciosos nos te-
cidos vizinhos.
Os mais frequentes so decorrentes da endocardite
bacteriana e da septicemia por bacilos Gram negativos.
Antigamente, a principal causa era a ao direta do Trepo-
nema pallidum sobre as fibras elsticas na camada mdia
da aorta torcica.
A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L
D - Aneurismas congnitos
So derivados de defeitos localizados na parede arterial
originados durante a embriognese, podem aparecer em
qualquer poca da vida e geralmente tm dimenses re-
duzidas. Acometem ramos intracranianos e vasos viscerais,
como a artria esplnica e as renais.
3. Fatores de risco
- Tabagismo (principal fator de risco, aumenta com o n-
mero de anos; 5 vezes maior do que na populao no
tabagista);
- Sexo masculino;
- Idade;
- Histria familiar de aneurisma;
- Doena coronariana;
- Hipercolesterolemia;
- DPOC.
4. Quadro clnico e diagnstico
CIRURGIA VASCULAR
Grande parte dos AAAs assintomtica, e em alguns
casos o prprio paciente sente algo pulstil no abdome e
procura o mdico. Quando o paciente apresenta sintomas,
so inespecficos decorrentes de compresso local ou ainda
de sua expanso. Os sintomas so raros e podem ser:
- Dor abdominal: geralmente incaracterstica e modera-
da no epigstrio;
- Dor lombar (pode ser decorrente de eroso vertebral);
- Dor localizada no aneurisma que se acentua com a pal-
pao da aorta;
- Quadros de isquemia perifrica;
- Embolizao (mais raramente);
- Sintomas de compresso (hidronefrose, TVP, nusea/
vmito por compresso do duodeno);
- Paralisia de MMII (isquemia medular);
- Nuseas, vmitos e empachamento ps-prandial.
Os aneurismas rotos podem se manifestar com dor ab-
dominal de incio sbito, irradiada ou no para regio lom-
bar e massa abdominal pulstil (pode ser difcil caracteri-
zar em pacientes obesos ou muito distendidos). A rotura,
na maior parte das vezes, ocorre na parede posterior (80%
dos casos) e pode por isso ser tamponada pelo retroperi-
tnio e estruturas adjacentes. A hipotenso pode variar
de acordo com a perda sangunea e o local da rotura. O
quadro clnico clssico descrito se baseia na trade presen-
te em apenas 30% dos casos: dor abdominal ou lombar,
hipotenso e massa abdominal pulstil. Os pacientes com
AAA roto devem ser encaminhados imediatamente para a
sala cirrgica.
Embora a grande maioria dos AAAs clinicamente signifi-
cativos possa ser palpvel, a sensibilidade da tcnica vari-
vel e depende do tamanho do aneurisma, da obesidade do
173
CI RUR G I A V ASC U L A R

paciente e da procura ativa do examinador. Somente o exa-
me fsico pode diagnosticar cerca de 50% dos aneurismas
com dimetro entre 4 e 4,9cm e at 75% dos aneurismas
acima de 5cm.
Ao exame fsico, deve-se procurar um abaulamento ab-
dominal pulstil. O AAA muitas vezes pode ser falsamente
suspeito em pacientes com aorta normal, mas tortuosa,
massa sobre a aorta com pulsatilidade por transmisso, e
pacientes com HAS e aumento da amplitude do pulso.
Esses achados enfatizam a necessidade de um exame
complementar diagnstico. O exame mais indicado a ul-
trassonografia, pois de fcil execuo e baixo custo, sim-
ples e muito apropriado para o diagnstico. Desta forma,
o mtodo mais utilizado para o rastreamento de AAA em
homens acima dos 50 anos.
Homens >50 anos
paciente. O dado mais importante para o risco de rotura
atualmente o dimetro. Estudos mostram que o risco de
rotura em pacientes com AAAs menores do que 4,9cm de
cerca de 1% ao ano, enquanto em aneurismas com dime-
tro acima de 5cm o risco cerca de 11% ao ano.
Desta forma, os grandes centros indicam cirurgia ape-
nas para AAA com dimetro mximo maior do que 5,5cm.
Outra indicao so aqueles com AAA entre 4 e 5cm que
tem um crescimento maior ou igual a 1cm por ano e que
apresenta boas condies clnicas, ou ainda pacientes com
aneurismas sintomticos, caracterizados por isquemia de-
corrente de embolizao, sintomas compressivos, corroso
de corpos vertebrais, entre outros.
O melhor tratamento para AAA menor que 4cm consiste
em observao clnica e seguimento com USG de controle
a cada 6 meses para acompanhar o dimetro mximo e de-
terminar se h crescimento.

USG abdome

Abdome Dilatao da aorta

Acompanhamento
3 a 5cm 5cm ou crescimento
0,5cm/ano

USG a cada 6
TC abdome
meses

Figura 2 - Rastreamento e seguimento dos AAAs

A tomografia computadorizada o melhor exame para

anlise anatmica do aneurisma, pois tem a capacidade de
avaliar de forma fidedigna sua real dimenso, bem como
sua relao com estruturas vizinhas. Alm disso, com a to-
mografia computadorizada possvel avaliar relaes entre
os stios dos ramos da aorta e os limites do aneurisma, in-
formaes importantes para a programao cirrgica. Pode
ser realizada em pacientes no pr-operatrio de cirurgias
eletivas ou ainda na urgncia para pacientes estveis he-
modinamicamente.
A ressonncia nuclear magntica realizada apenas nos
doentes com contraindicao tomografia.

Figura 3 - AAA roto: hematoma retroperitoneal

5. Histria natural e indicao cirrgica
Os AAAs tendem a crescer at se romperem. A velocida- 6. Tratamento cirrgico
de de crescimento progressiva e varivel; quanto maior o
aneurisma, mais rapidamente ele cresce.
A escolha entre cirurgia e observao clnica para os
A - Avaliao pr-operatria
AAAs baseia-se principalmente em risco de rotura, risco Os pacientes com indicao de correo cirrgica de-
cirrgico, expectativa de vida ou ainda opo do prprio vem passar por uma avaliao clnica criteriosa, j que os

174
 A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L

fatores de risco incluem comorbidades clnicas como DPOC,

doena coronariana, HAS, diabetes, hipercolesterolemia.
Os exames pr-operatrios devem incluir:
- Exame de sangue com perfil bioqumico;
- ECG e raio x de trax;
- Avaliao cardaca especfica com ecocardiograma e/
ou cintilografia miocrdica, em pacientes com risco in-
termedirio para eventos cardacos durante e aps o
procedimento cirrgico (classificao de Detsky);
- Prova de funo pulmonar (quando houver DPOC).
B - Cirurgia
a) Aberta
O tratamento consiste em substituir o segmento de aorta
doente por um tubo sinttico de dcron, tcnica denominada
endoaneurismorrafia. A tcnica cirrgica empregada visa subs- Figura 4 - Exemplos de correo aberta de aneurismas de aorta
tituir a parede doente do aneurisma, permitindo a anastomo-
se por dentro do saco aneurismtico e evitando assim grandes b) Endovascular
disseces e possveis complicaes decorrentes destas. Consiste no implante, atravs de acesso arterial, na

Permite ainda a ligadura das artrias lombares e o tratamen-
to da artria mesentrica inferior, tanto ligando como reimplan-
tando quando necessrio. Aps a correo do aneurisma, o saco
aneurismtico ento suturado, isolando a prtese.
O acesso cirrgico pode ser feito tanto por laparotomia
mediana como por acesso extraperitoneal.
A mortalidade de 5 a 15%, dependendo da seleo do
doente e do centro em que realizada. Como complicaes
precoces, podem ocorrer:
- Isquemia de membro: microembolizao do trom-
bo e/ou placa durante a manipulao do aneurisma.
Pode, em ltima instncia, evoluir com amputao;
- Isquemia intestinal: a mortalidade decorrente perma-
nece alta, cerca de 40 a 60%; vigilncia e reconheci-
mento precoce so essenciais;
- Isquemia medular: complicao rara para cirurgias de
aorta abdominal;
- Complicaes clnicas: IAM, pneumonia, insuficincia
renal so as mais frequentes.
CIRURGIA VASCULAR
maior parte das vezes femoral, de uma endoprtese que se
fixa nas paredes das artrias proximais e distais ao aneuris-
ma, excluindo-o da circulao. Todo o procedimento rea-
lizado por fluoroscopia, sem a necessidade de abordagem
cirrgica direta do aneurisma.
A eficcia do tratamento intravascular depende de uma
cadeia de eventos: fixao da endoprtese em uma artria
no dilatada proximal e distal ao aneurisma, excluso da pa-
rede do aneurisma da circulao arterial, reduo da pres-
so no saco aneurismtico, preveno de rotura e dilatao.
O sucesso tcnico evidenciado:
- Nos pacientes em que a prtese ao trmino da cirur-
gia est localizada satisfatoriamente sem vazamentos
(endoleaks):
Tipo I: quando h vazamento para dentro do saco
aneurismtico por falta de selamento proximal ou
distal da prtese;
Tipo II : quando h vazamento por ramos arteriais
que enchem o saco aneurismtico;
Tipo III : quando h problemas na prtese, defeitos
na parede do dispositivo.
- Pela ausncia de obstruo significativa (>30% de es-
tenose da luz).

Esse procedimento indicado principalmente a pa-

cientes com alguma contraindicao para o procedimento
aberto, como idade avanada, cirurgias abdominais pr-
vias, doenas associadas (doena coronariana, DPOC, en-
tre outras).
Os estudos atuais mostram que os resultados com en-
doprteses resultam em menos complicaes, recuperao
mais rpida, internao mais breve em UTI e menor tem-
po de hospitalizao. Esses procedimentos muitas vezes
necessitam de novas abordagens devido s complicaes

175
CI RUR G I A V ASC U L A R
decorrentes das prprias endoprteses: migrao, remode-
lamento, fraturas, desgaste do material. As principais com-
plicaes so:
- Clnicas: insuficincia renal e infarto agudo do mio-
crdio;
- Embolizao distal;
- Isquemia intestinal;
- Relativas ao procedimento: mau posicionamento da
prtese (podem causar endoleaks, obstrues arte-
riais), disseco pelo fio-guia, ruptura de vaso durante
a passagem da prtese, ocluso de ramo da prtese,
ocluso da artria renal;
- Endotenso: pressurizao do saco aneurismtico mes-
mo aps a excluso deste da circulao aps a passa-
gem da endoprtese;
- Converso para laparotomia por dificuldade tcnica.
Podem ser consideradas algumas contraindicaes ao
procedimento:
- Insuficincia renal no dialtica (uso de contraste du-
rante o procedimento);
- Tortuosidade importante das artrias ilacas;
- Calibre pequeno das artrias femoral/ilacas;
- Trombo no colo proximal do aneurisma (dificulta o se-
lamento e propicia migrao da prtese);
- Colo proximal muito curto (no h espao suficiente
entre as artrias renais e o incio do aneurisma).
Figura 5 - Correo intravascular de aneurisma de aorta
Atualmente, outros modelos de prteses esto sendo
confeccionados para a resoluo de alguns problemas que
seriam contraindicao para o implante destas prteses,
como endoprteses fenestradas (aberturas para as artrias
renais) ou ainda ramificadas (para correo de aneurisma
de artria ilaca comum).
7. Aneurismas da artria ilaca
Aneurismas de artria ilaca isolados sem o envolvimen-
to da aorta abdominal constituem cerca de 0,6 a 2% dos
176
aneurismas abdominais aortoilacos. Os aneurismas dege-
nerativos envolvem a artria ilaca comum (70 a 90%) ou
ilaca interna (10 a 30%) ou ambos juntos. Aneurismas iso-
lados de artria ilaca externa so raros. Podem ser assinto-
mticos ou ainda apresentar sintomas plvicos compressi-
vos ou decorrentes de processo erosivo (obstruo uretral,
hematria, trombose de veia ilaca, obstruo intestinal ou
dficit neurolgico). O tratamento cirrgico indicado para
os casos assintomticos com dimetro acima de 3cm tanto
pela tcnica intravascular como pela aberta.
8. Aneurismas toracoabdominais
Os aneurismas toracoabdominais (ATAs) so pouco fre-
quentes, devido baixa prevalncia (25 casos por 100.000
habitantes) e dificuldade de diagnstico, mas vm aumen-
tando principalmente devido ao aumento da idade da po-
pulao.
O desenvolvimento multifatorial e envolve uma inte-
rao complexa dos fatores genticos, alteraes celulares
e fatores hemodinmicos. Em cerca de 80% dos casos, h
a degenerao da camada mdia, e 15 a 20% so decor-
rentes de disseco da aorta secundrias a outras doenas
de base, como doenas do tecido conectivo (sndrome de
Marfan), doena arterial inflamatria (Takayasu ou de clu-
las gigantes) e a traumas.
Figura 6 - (A) ATA tipo IV e (B) ATA
Os ATAs so geralmente fusiformes e assintomticos,
e o diagnstico se faz durante a investigao para outras
doenas. Os principais sintomas, quando ocorrem, podem
ser:
- Dor vaga localizada no trax, dorso, flanco e abdome;
- Dor torcica por corroses vertebrais, compresso de
nervos intercostais, expanso do aneurisma;
- Dispneia e tosse por compresso da traqueia e dos
brnquios;
- Disfagia por compresso esofgica;
- Rouquido por compresso do nervo larngeo recor-
rente;

- Hemoptise/hematmese por ruptura para estruturas
adjacentes;
- Sintomas neurolgicos, como paraplegia e paraparesia.
Ao exame fsico em ATA com dilatao da aorta abdo-
minal, pode-se palpar tumorao pulstil sem limites nti-
dos junto ao bordo costal no epigstrio, caracterizando o
sinal de DeBakey. Para o diagnstico, o exame de escolha
a angiotomografia de trax e abdome (com reconstruo
em 3D), para melhor avaliao da poro torcica e da tran-
sio toracoabdominal da aorta.
Os aneurismas de aorta toracoabdominal so classifica-
dos, de acordo com Crawford, em 4 grupos.
Tabela 1 - Classificao de Crawford
I
Envolve a aorta torcica descendente desde a origem da
artria subclvia esquerda at a regio das artrias viscerais.
Envolve a aorta torcica a partir da artria subclvia esquer-
II
da at a bifurcao da aorta abdominal.
Compromete a aorta torcica descendente distal e pores
III variveis da aorta abdominal; acomete entre a 6 costela e
as artrias renais.
Acomete toda a aorta abdominal, inicia-se abaixo do diafrag-
IV
ma e se estende at as artrias renais.
Essa classificao engloba o tipo IV na classificao dos
ATAs (apesar de este no envolver a aorta torcica) porque
seu tratamento cirrgico feito pela mesma via: toracofre-
nolaparotomia.
A indicao cirrgica tem, como critrio, o dimetro mxi-
mo acima de 6cm ou crescimento maior que 0,6cm por ano.
A tcnica cirrgica a via aberta, com toracofreno-
laparotomia e correo do aneurisma em toda a sua exten-
so. Nos grupos de I a III, deve ser feito o reimplante das
artrias intercostais, visando diminuir o risco de paraplegia
ps-operatria.
A cirurgia intravascular est restrita, ainda, aos aneuris-
mas apenas torcicos, ou quando associadas a procedimen-
tos abertos de revascularizao das artrias viscerais (cirurgia
combinada) para os tipos III e IV. As complicaes so seme-
lhantes s do AAA, incluindo paraplegia, complicaes pulmo-
nares, insuficincia cardaca (clampeamento) e hemorragia.
9. Disseco da aorta
A disseco da aorta a catstrofe mais comum afetan-
do a aorta. A 1 descrio dessa disseco e seu conceito de
luz verdadeira e falsa foram feitos por Shelton em meados
de 1800. Estima-se que, nos EUA, ocorram por ano cerca de
3.000 casos.
A disseco da aorta uma doena letal. Estudos indicam
que os pacientes que no so tratados morrem nos primei-
ros 3 meses do diagnstico e poucos sobrevivem fase cr-
nica, devido degenerao aneurismtica e rotura.
Mesmo com a melhora nas opes teraputicas, tanto
medicamentosa como cirrgica, a mortalidade mantm-se
significativa.
A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L
Os fatores que predispem ao desenvolvimento da dis-
seco so:
- Idade avanada;
- Hipertenso;
- Alteraes estruturais da parede da aorta.
A fisiopatologia caracteriza-se pela separao longitudi-
nal da tnica mdia, iniciada por uma rotura ou lacerao
transversa da ntima e da vasa vasorum, que se alastra por
uma extenso varivel da aorta; esta pode ocorrer tanto no
sentido proximal como no distal.
A separao das camadas arteriais forma uma luz verdadei-
ra e uma falsa luz, esta geralmente composta pelas camadas
dissecadas da parede da artria. Com a progresso do sangue
pelo falso lmen, h um progressivo colabamento da luz ver-
dadeira. Assim, essa luz tende a ser menor do que a luz falsa.
O maior problema da disseco da aorta a rotura da
falsa luz, com extravasamento do sangue para fora da aorta
e morte.
So vrias as causas para a disseco da aorta:
- Arteriosclerose;
CIRURGIA VASCULAR
- Sndrome de Marfan;
- Gestao;
- Coarctao da aorta;
- Sfilis;
- Trauma.
A doena pode ser dividida em aguda, quando o diag-
nstico feito em menos de 14 dias, e crnica, acima desse
perodo. Podem-se classificar as disseces com base no lo-
cal do incio e na extenso.
- Stanford
Tipo A: atinge a aorta ascendente, independente de
sua extenso;
Tipo B: no atinge a aorta ascendente. Geralmente se
inicia aps a emergncia da artria subclvia esquerda.
- DeBakey
Tipo 1: atinge a aorta ascendente e descendente;
Tipo 2: atinge apenas a aorta ascendente;
Tipo 3: atinge apenas a aorta descendente.
Figura 7 - Classificaes de Stanford e DeBakey para disseco de aorta
177
CI RUR G I A V ASC U L A R
O quadro clnico agudo caracteriza-se pela dor sbita, tipo
rasgando, de grande intensidade, principalmente no incio,
com tendncia migratria (trajeto). Pode estar associada a:
- Sncope;
- ICC aguda, tamponamento cardaco, infarto agudo do
miocrdio e insuficincia artica;
- Hipertenso pulmonar;
- Manifestaes neurolgicas como AVC, ocluso de 1
ou mais artrias intercostais, neuropatia perifrica, pa-
raparesia ou paraplegia;
- Insuficincia arterial aguda;
- Dor abdominal, hemorragia digestiva e irritao peri-
toneal decorrentes de isquemia;
- Derrame pleural, hemotrax, fstulas aortodigestivas.
O diagnstico feito por meio da histria associada a
exames de imagem. O ECG importante para descartar IAM
e arritmias.
A radiografia de trax demonstra em geral alargamento
de mediastino, podendo apresentar derrame pleural nos
casos de rotura da falsa luz.
O ecocardiograma tem alta acurcia, especialmente o
transesofgico, para deteco de disseces acometendo luz com restaurao do fluxo das artrias viscerais, ocluso
aorta ascendente, crossa e aorta descendente proximal.
A TC e a RNM so excelentes para a identificao do flap
intimal e a extenso da disseco, sendo de escolha para
confirmar a suspeio diagnstica.
A aortografia permite a avaliao do ponto do flap e de
ambas as luzes da disseco e, atualmente, tem sido utiliza-
da para a realizao do tratamento.
Como principais complicaes agudas, tm-se:
- Disseco retrgrada e tamponamento cardaco;
- Rotura do arco artico;
- Compresso do hematoma dissecante sobre as art-
rias pulmonares;
- Leso de rgo-alvo: causada pela isquemia, devido
compresso e/ou ausncia do fluxo sanguneo: is-
quemia renal, medular, membros, visceral etc.
A principal complicao crnica a dilatao da aorta
dissecada.
Figura 8 - Aortografia abdominal
178
a) Tratamento na fase aguda
Consiste em reduo da presso arterial sistmica be-
ta-bloqueadores seletivos de ao rpida associados a va-
sodilatadores (nitroprussiato de sdio) e analgesia.
Se a disseco for do tipo A, o tratamento definitivo ser
cirrgico, com substituio da aorta ascendente por prte-
se necessitando de circulao extracorprea e parada cir-
culatria total.
Caso a disseco seja do tipo B, s ser cirrgico caso
haja dilatao >6cm, rotura da falsa luz, ocluso de ramos
articos ou dor intratvel. Do contrrio, o tratamento cl-
nico, com a manuteno das medidas iniciais.
O tratamento cirrgico da disseco do tipo B consiste
na substituio restrita da aorta aps a emergncia da ar-
tria subclvia por uma prtese, j que a extenso distal
da correo pode causar isquemia medular e morte, desta
forma deve ser realizado apenas em condies especiais.
Os procedimentos endovasculares so indicados para
disseces do tipo B quando o objetivo a cobertura do
local do incio da disseco, entrada, para expanso da falsa
da luz falsa com posterior trombose da mesma. Assim, de-
vem ocorrer a remodelao da aorta e, consequentemente,
a preveno da degenerao aneurismtica futura.
b) Tratamento na fase crnica
Restringe-se aos casos de disseco do tipo B quando a
aorta se dilata. A indicao cirrgica a mesma dos aneu-
rismas da aorta, tanto torcica quanto abdominal. Pode ser
feito de maneira convencional ou endovascular.
Figura 9 - Disseco aguda da aorta torcica
10. Aneurismas perifricos
Os aneurismas de membros inferiores so os mais co-
muns aps os aneurismas de aorta abdominal infrarrenal.
Os aneurismas podem ser assintomticos ou sintomti-
cos. Os primeiros podem ser detectados atravs do exame
fsico, no qual se palpa um abaulamento pulstil, ou de exa-

me de imagem. Os sintomas principais so dor local, neu-
ralgia e edema por compresso nervosa e venosa, sintomas
secundrios de isquemia devido embolizao distal ou
trombose do aneurisma. Rotura rara.
Aneurisma da artria popltea
Entre os aneurismas perifricos, o da artria popltea
corresponde a 70% do total. So frequentemente bilaterais,
e comumente h outros associados. Quando bilaterais, a
incidncia de aneurisma de aorta cerca de 60%. Quase ex-
clusivamente doena de homens, de 95 a 100% dos casos.
A principal etiologia degenerativa.
O diagnstico pode ser um achado de exame como
massa pulstil assintomtica na regio posterior do joelho
ou causar sintomas de isquemia tanto por trombose distal
como por embolizao. Uma minoria pode ter sintomas
compressivos como edema do membro, trombose venosa
profunda ou ainda dor na perna. Na suspeita de aneuris-
ma de popltea, deve ser feita a confirmao com ultrassom
Doppler. Outros mtodos utilizados so a angiorressonn-
cia e a angiotomografia. A vantagem desta a avaliao
da anatomia do leito distal, facilitando o planejamento
pr-operatrio. A arteriografia pode ser utilizada tanto na
avaliao do leito distal como nos casos de tromblise de
pacientes com aneurisma trombosado.
O diagnstico diferencial se faz com cisto de Baker, lipo-
mas e tumores benignos da regio popltea.
Figura 10 - Angiotomografia de aneurisma da artria popltea: (A)
reconstruo 3D e (B) corte transversal
A indicao cirrgica deve ser feita pesando risco cirr-
gico versus observao clnica. Em aneurismas pequenos
assintomticos, o ndice de salvamento de membros de
cerca de 95%, com mortalidade perioperatria de 1 a 2%. J
nos sintomticos, com isquemia crtica, a mortalidade au-
menta em 3 a 4 vezes.
Desta forma, pacientes com aneurismas assintomticos
podem ser operados quando o dimetro maior ou igual
a 2cm. Trombo intramural, tortuosidade importante e au-
A N E U R I S M A D E A O R TA A B D O M I N A L
sncia de pulsos distais aumentam o risco de complicaes
decorrentes do aneurisma, portanto so indicaes para a
correo.
A tcnica aberta por acesso medial a mais utilizada
com a ligadura proximal e distal, e utilizao de enxerto ve-
noso para restabelecer o fluxo sanguneo.
Aproximadamente 30% dos pacientes com aneurisma
da artria popltea tm sintomas isqumicos como quadro
clnico inicial. Quando estudados por angiografia, 25 a 45
deles tm comprometimento do leito distal diminuindo as
chances de revascularizao. Nesses casos, a tromblise
pode ser feita atravs de um cateter localizado na artria
com injeo local de tromboltico, aumentando as chances
de uma revascularizao.
As tcnicas intravasculares so de exceo pela locali-
zao da artria (local de dobra) e dos melhores resultados
com as revascularizaes abertas.
11. Aneurismas viscerais
Os aneurismas viscerais so relativamente raros, e a
CIRURGIA VASCULAR
complicao mais frequente a rotura. Dos aneurismas vis-
cerais, os mais comuns so os de artria esplnica (60%),
seguidos pelos de artria heptica (20%) e artria mesent-
rica superior (5,5%).
- Aneurisma da artria esplnica
A prevalncia baixa na populao em geral (0,1 a 10%),
sendo mais frequente em mulheres (4:1) (mdia de idade de
52 anos), tende a ser sacular e a maioria se localiza no tero
mdio ou distal da artria esplnica ou ainda nos pontos de
bifurcao. Os fatores de risco mais comuns so: sexo femi-
nino, histria de mltiplas gestaes e hipertenso portal.
A principal complicao a rotura que pode ocorrer em at
10% dos casos. E o quadro clnico pode ser de dor abdomi-
nal no flanco esquerdo ou sintomas compressivos, e quan-
do rotos podem evoluir com choque, distenso abdominal
e morte. A indicao cirrgica de urgncia se faz para os
casos de rotura ou sintomticos. Para os assintomticos, o
critrio no absoluto, mas geralmente para aneurismas
acima de 2cm de dimetro. O tratamento cirrgico pode ser
tanto por tcnica intravascular ou ainda cirrgica aberta.
179
CI RUR G I A V ASC U L A R
CAPTULO
5
1. Introduo
A insuficincia venosa dos membros inferiores constitui
uma das doenas mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mu-
lheres, e 1 em cada 15 homens, e, alm da deformidade
esttica, pode ser incapacitante, com complicaes e se-
quelas graves.
Figura 1 - Varizes
Define-se como veia varicosa aquela que apresenta al-
teraes permanentes de calibre e de comprimento (tortu-
osidade). So salientes e visveis, com alteraes definitivas
e no reversveis de suas propriedades funcionais e anat-
micas, causando deformaes estticas e podendo levar a
sintomas que variam de desconforto a lceras da perna.
180
Insuficincia venosa crnica
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
Figura 2 - Microvarizes
As microvarizes so pequenas veias de trajeto tortuoso
ou retilneo, com cerca de 1mm de largura, que no cau-
sam salincia na pele. Sua deformidade esttica causada
pela colorao azulada ou esverdeada, porm no constitui
doena nem leva a outras complicaes. Muitas vezes so
veias normais, visveis pela transparncia da pele.
As telangiectasias so pequenos vasos, muito finos,
que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes.
Consistem em pequenos capilares que no produzem da-
nos sade nem sintomas importantes.
A incompetncia das vlvulas do sistema venoso pro-
fundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hi-
pertenso venosa. As principais causas da Hipertenso
Venosa Crnica (HVC) so as varizes dos MMII e as seque-
las de trombose venosa profunda. A estase venosa crnica
acomete indivduos de diferentes faixas etrias e pode de-

terminar complicaes estticas e funcionais que evoluem
lentamente ao longo dos anos. As lceras podem cicatrizar
e recidivar com certa frequncia, e as sequelas cutneas e
funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser de-
finitivas.
As lceras caracterizam uma das complicaes impor-
tantes e caractersticas da doena, representando 73% das
lceras em MMII.
Figura 3 - Telangiectasias
2. Fisiopatologia e histria natural
As varizes dos MMII podem ser classificadas em prim-
rias e secundrias.
A - Primrias
So varizes nas quais no se demonstram relaes cau-
sais com outros processos mrbidos, como a TVP ou a FAV
adquirida. Raramente, h insuficincia valvular associada,
como alteraes morfolgicas da veia e perda da capacida-
de de sustentao da sua parede. Geralmente, apresentam
fatores predisponentes e desencadeantes. Os predisponen-
tes:
- Hereditariedade;
- Sexo feminino;
- Obesidade;
- Outros defeitos de tecido de sustentao e da parede
venosa (hrnia e hemorroidas, respectivamente).
Os desencadeantes so os imediatamente responsveis
pelo aparecimento da doena, provocando sobrecarga no
sistema venoso:
- Perodos longos na posio sentada ou em p;
- Obesidade;
INSUFICINCIA VENOSA CRNICA
- Gestaes repetidas.
Nas varizes primrias, a estase venosa crnica estabe-
lece-se por dilatao, tortuosidade e insuficincia valvular
das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A
insuficincia valvular primria constitucional e aumenta
com a idade.
B - Secundrias
Decorrem de alteraes do sistema profundo levando
sobrecarga do sistema superficial e formao de varizes,
podendo ser:
- Congnitas: raras, ocorrem secundariamente a apla-
sias ou hipoplasias do sistema venoso profundo;
- Ps-trombticas: ocorrem como sequela de episdios
de trombose venosa profunda. A sndrome ps-trom-
btica consiste na HVC que se instala no membros de
um paciente com TVP prvia, ocorrendo tanto pela
ocluso das veias profundas acometidas em uma fase
inicial, como pelo refluxo venoso que pode se estabe-
lecer nessas veias aps a recanalizao e a consequen-
CIRURGIA VASCULAR
te perda valvular das mesmas;
- Ps-traumticas: representadas pelas fstulas arterio-
venosas que determinam hipertrofia do sistema veno-
so por sobrecarga de presso do sistema arterial.
3. Quadro clnico
Na maior parte dos casos, as varizes dos MMII apre-
sentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Alm das de-
formidades estticas, alguns pacientes podem apresentar
sensao de peso ou desconforto dos MMII, que piora com
a postura ereta ou sentada e diminui com os ps elevados
ou ao deambular.
Alguns pacientes apresentam edema principalmente
vespertino e perimaleolar predominantemente. Podem
ocorrer, tambm, prurido e cibras.
Com a progresso da Insuficincia Venosa Crnica (IVC) e
a instalao de HVC, ocorre eczema varicoso, mais frequen-
temente no tero distal da face medial da perna. O eczema
uma leso pr-ulcerada decorrente da hipertenso nas vnu-
las e do extravasamento de hemcias para o interstcio.
Com a degenerao dessas hemcias, h a deposio de
hemossiderina, que precipita e agrava a reao inflamat-
ria e exsudativa. Neste ponto, exacerba-se a melanognese,
evoluindo com a colorao acastanhada da pele. Qualquer
trauma superficial ou at mesmo o ato de coar para aliviar
o prurido pode ser fator da instalao da lcera varicosa.
A lcera de estase venosa crnica inicia-se de forma es-
pontnea ou traumtica, com tamanho e profundidade va-
riveis; so frequentes curas e recidivas. Quando o membro
est pendente, observa-se a exsudao da ferida.
A claudicao venosa um sintoma raro e caracteriza-
-se pela dor acentuada durante o exerccio fsico, indicando
obstruo do sistema venoso.
181
CI RUR G I A V ASC U L A R
4. Classificao
A classificao proposta para a IVC a classificao
CEAP, responsvel por dividir os diferentes quadros clnicos
de acordo com clnica, etiologia, anatomia e patofisiologia:
a) Clnica
- C0: assintomtica;
- C1: telangiectasias e veias reticulares;
- C2: varizes sem edema;
- C3: varizes com edema;
- C4: alteraes de pele (lipodermatoesclerose, atrofia
branca, dermatite ocre);
- C5: lcera varicosa cicatrizada;
- C6: lcera varicosa ativa.
b) Etiologia
- Congnita;
- Primria;
- Secundria.
c) Anatomia
- Sistema venoso superficial;
- Sistema venoso profundo;
- Veias perfurocomunicantes.
d) Patofisiologia
- Obstruo;
- Refluxo;
- Obstruo e refluxo.
5. Diagnstico
a) Histria clnica caracterstica
A histria caracteriza-se, como dito, em dor nos mem-
bros inferiores, em peso, vespertina, e pode estar acompa-
nhada de prurido e cimbras, dermatoesclerose e dermati-
te ocre, alm das lceras venosas.
b) Exame fsico
O exame fsico realizado inicialmente com o pacien-
te na posio ortosttica. A inspeo e a palpao revelam
os trajetos venosos dilatados e tortuosos, e demonstram
o grau de alterao da pele provocado pela estase venosa
crnica, hipercromia, presena do eczema e lcera. Muito
importante a palpao dos pulsos, pois podem mudar o
planejamento cirrgico.
c) Manobras
- Compresso do stio da veia safena interna: com o
membro elevado a 45, comprime-se o stio da veia
safena interna ao nvel da prega inguinal com o pole-
gar, colocando-se, em seguida, o paciente em posio
ereta. Nesse momento, retira-se o polegar. Se houver
enchimento retrgrado do sistema venoso superficial,
182
haver indicao de insuficincia valvular da veia safe-
na interna proximal;
- Compresso do stio da veia safena externa: feita da
mesma forma que a anterior, s que no cavo poplteo;
- Determinao das veias perfurantes comunicantes da
perna: por meio da palpao de defeitos faciais, princi-
palmente, na face medial da perna;
- Percusso venosa: com o paciente em p, palpa-se o
trajeto venoso, enquanto, com a outra mo, realiza-se
a percusso sobre ela, com o objetivo de determinar
refluxo neste segmento.
d) Ultrassonografia
Duplex-scan: permite o diagnstico anatmico e topo-
grfico de determinado vaso. Alm do mapeamento, por
meio de manobras, podem-se avaliar ainda a funo das
vlvulas e seu funcionamento, indicando os locais de reflu-
xo e de obstruo.
e) Flebografia
Exame invasivo considerado padro-ouro no estudo da
HVC. feito em 2 etapas: ascendente e descendente. A 1
mostra aspectos morfolgicos, como paredes, vlvulas e
luz, e a 2, aspectos funcionais, particularmente os refluxos
venosos.
f) Tomografia computadorizada
Atualmente, com este exame se pode obter, com inje-
o de contraste, uma boa visualizao do sistema venoso.
preciso tcnica apropriada para o tempo do contraste,
permitindo assim no s anlise do sistema venoso, como
tambm possveis causas de compresso.
g) Presso venosa ambulatria
Nesta tcnica, insere-se uma agulha na veia do p, co-
nectando-a a um transdutor de presso. Esta medida em
repouso e aps o exerccio, diferenciando ainda as pres-
ses do sistema venoso superficial e profundo. Padro-
ouro para a monitorizao hemodinmica da insuficincia
venosa.
h) Ultrassonografia intravascular
A tcnica utiliza um cateter com um probe para visuali-
zar a anatomia venosa e achar possveis locais de obstruo.
6. Complicaes
a) Flebite superficial
Devido estase venosa, h maior tendncia forma-
o de cogulos no sistema venoso superficial. Palpa-se o
cordo varicoso endurecido. O paciente apresenta dor, ver-
melhido e inchao no trajeto das varizes. Tem chance de
embolia se acomete a veia safena interna (principalmente
quando localizada acima do joelho prxima juno safe-
nofemoral).

b) Eczema varicoso
Presena de hemoglobina livre no tecido celular subcu-
tneo, que causa processo inflamatrio crnico e exsudati-
vo. O paciente apresenta queixa de prurido local.
c) Erisipela de repetio
O paciente apresenta edema crnico propiciando in-
feco de repetio de pele. principalmente causado por
Streptococcus e por Staphylococcus e pode ser ascendente
ou ainda evoluir com leses bolhosas. Em alguns casos mais
graves necessria a internao para antibioticoterapia in-
travenosa ou at debridamentos. Pacientes com lcera es-
to mais propensos a estas infeces.
d) lcera varicosa
Estas lceras caracterizam-se por acometerem o tero
distal da perna, prximo ao malolo medial. So indolores
e podem evoluir com processos infecciosos secundrios,
apresentando-se como celulite perilcera. As bordas so
elevadas, e o fundo, granuloso, coberto ou no de fibrina
e secreo purulenta. Quando o membro est pendente,
observa-se a exsudao da ferida.
Figura 4 - lcera varicosa
Pode acontecer por 2 principais motivos: soluo de con-
tinuidade da pele ou predisposio causada pelo edema.
e) Hemorragia
Fragilidade de veias subdrmicas, com eroso da parede.
Tabela 1 - Complicaes da IVC
- Flebite superficial;
- Eczema varicoso;
- lcera varicosa;
- Erisipela de repetio;
- Hemorragia.
7. Tratamento
a) Sintomtico
Atividades fsicas e medicamentos vasoativos auxiliam
no controle da sintomatologia. Esses medicamentos no
devem substituir o tratamento de compresso elstica nem
os hbitos de vida que amenizem a estase venosa.
INSUFICINCIA VENOSA CRNICA
b) Escleroterapia
A finalidade eliminar as pequenas microvarizes e te-
langiectasias por meio de injeo de substncia que provo-
ca uma irritabilidade na superfcie interna da veia. As subs-
tncias utilizadas so:
- Glicose hipertnica a 75%: principalmente em telan-
giectasias, pode ser resfriada com nitrognio lquido;
- Etamolinato de sdio: pouco utilizado;
- Polidocanol: seu uso na forma de espuma tem sido
amplamente divulgado. Pode ser usado tanto em
veias reticulares como em varizes e, em alguns casos,
na veia safena interna. a principal indicao como
forma alternativa ao fechamento de lceras venosas
em idosos. Pode causar manchas definitivas na pele.
Se utilizado em veias maiores ou ainda na veia safena
interna, recomendada a monitorizao do procedi-
mento com ultrassonografia.
c) Laser
Tem demonstrado eficcia clnica, principalmente quan-
do associado escleroterapia.
CIRURGIA VASCULAR
d) Cirrgico
- Retirada de microvarizes: podem ser feitas com anes-
tesia local e microincises escalonadas;
- Retirada de colaterais: erradicao das veias por inci-
ses escalonadas, de pequeno tamanho;
- Safenectomia: retirada da veia safena interna ou ex-
terna, quando h sintomatologia importante e insufi-
cincia comprovada por exame de imagem. Est con-
traindicada a casos de TVP;
- Valvuloplastia: indicadas na insuficincia do sistema
venoso profundo, quando h safenectomia e a erra-
dicao das colaterais no foi suficiente para controle
dos sintomas. So mais utilizadas na IVC primria;
- Intravascular: utilizado principalmente para o trata-
mento das doenas venosas obstrutivas das veias ila-
cas decorrentes de compresso extrnseca.
e) Conservador
Meias elsticas so prticas e eficientes, pois oferecem
compresso gradual, de valor segmentar constante, com
reduo no sentido proximal. Diminuem a capacitncia do
sistema venoso superficial e profundo e corrigem alguns re-
fluxos e distrbios de presses tissulares.
O tratamento das lceras se baseia em curativos locais
e no controle da infeco que, uma vez presente, deve ser
tratada com antibioticoterapia oral. A bota de Unna um
curativo fechado que, alm de atuar sobre a leso, reduz a
estase venosa crnica.
Tabela 2 - Tratamento da IVC
- Sintomtico;
- Escleroterapia;
- Laser;
- Cirrgico;
- Conservador.
183
CI RUR G I A V ASC U L A R
CAPTULO
6
1. Introduo
A Trombose Venosa Profunda (TVP) ocorre com frequ-
ncia, mas, pelo fato de muitas vezes apresentar sintoma-
tologia escassa, nem sempre reconhecida na sua fase
aguda. A mais temvel de suas complicaes, o tromboem-
bolismo pulmonar (TEP), uma das causas mais comuns
de morte evitvel em ambiente hospitalar, sendo tambm
uma importante fonte de morbidade para as vtimas no
fatais. Da mesma forma, a sndrome ps-trombtica e o
importante quadro de insuficincia venosa crnica gerada
por ela tambm implicam grande morbidade e impacto na
qualidade de vida dos pacientes com TVP prvia. A TVP e o
TEP acometem hospitalizados no perodo ps-operatrio,
gestantes, portadores de doenas inflamatrias ou dege-
nerativas e, em algumas situaes, at mesmo indivdu-
os previamente saudveis, sendo uma entidade com que
quase todas as especialidades clnicas ou cirrgicas depa-
ram no dia a dia.
D-se o nome de tromboflebite superficial formao
de trombo no interior de veias do sistema venoso super-
ficial, evento que apresenta manejo distinto em relao
TVP propriamente dita.
A incidncia de TVP recorrente, fatal e no fatal, foi esti-
mada em cerca de 900 mil casos por ano nos EUA. Ocorrem
cerca de 122 casos a cada 100 mil habitantes por ano, com
discreta predominncia do sexo masculino. A maior parte
secundria, ou seja, associada a outras doenas clnicas,
ps-operatrio, trauma ou ps-parto.
2. Fisiopatologia
Os fatores desencadeantes da TVP, descritos h cerca de
1 sculo por Virchow, so:
- Leso endotelial;
184
Trombose venosa profunda
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
- Hipercoagulabilidade;
- Estase venosa.
Na presena de leso endotelial, h a exposio do su-
bendotlio que determina aderncia de plaquetas e glbu-
los brancos sobre este e consequente ativao de mecanis-
mos de coagulao. Ocorre liberao de ADP e tromboxano
A2 pelas plaquetas, que determina a adeso de mais pla-
quetas. Tambm h a liberao de fatores tissulares que,
por sua vez, ativam o fator VII, este, ativando fatores IX e X
que, na presena dos cofatores VIII e V, levam formao
da trombina. A formao de trombina contribui para a ade-
rncia de novas plaquetas e a formao da fibrina que dar
consistncia ao trombo. Esse mecanismo de coagulao
ocorre na presena de leses endoteliais, devido agresso
direta, e provavelmente o mecanismo mais importante na
gnese das tromboses aps acessos centrais, cirurgias orto-
pdicas, plvicas, ginecolgicas e urolgicas.
A hipercoagulabilidade est relacionada a aspectos me-
tablicos, fisiolgicos ou patolgicos (gestacional, puerp-
rio, uso de anticoncepcional, reposio hormonal, neopla-
sias e septicemia), quando h aumento dos nveis sangu-
neos dos fatores de coagulao e diminuio dos nveis de
anticoagulantes naturais, inibidores da ativao dos meca-
nismos de coagulao.
A maioria dos trombos origina-se em reas de fluxo san-
guneo baixo, como as veias soleares ou atrs das cspides
valvares. Em condies de diminuio do fluxo sanguneo
no interior das veias, o turbilhonamento de sangue nos
seios valvares leva formao de redemoinhos com acmu-
lo local de clulas sanguneas, progressivamente estabiliza-
das naquele local com a formao de fibrina e, consequen-
temente, de trombina. Esse processo leva agregao de
mais fibrina com aderncia do ncleo do trombo parede

da veia e crescimento do mesmo, com obstruo venosa
e formao de trombo secundrio. Algumas situaes, por
hipo ou imobilidade do paciente, bem como por doena
prpria do sistema venoso, favorecem estase sangunea e
predispem ao TVP, o que observado em imobilizaes e
paralisias, anestesia geral, obesidade, insuficincia cardaca
e insuficincia venosa de MMII.
3. Fatores de risco
A Tabela 1 mostra todos os possveis fatores de risco j
descritos como relacionados ocorrncia de TVP.
- Idade: tromboembolismo ocorre em todas as idades,
mas tem sido mais associado a idades mais avanadas;
- Imobilizao: estases nas veias soleares e nas cspides
das vlvulas esto aumentadas na falta de atividade da
musculatura da panturrilha;
- Viagens prolongadas: a sndrome da classe econmica
acontece quando o paciente permanece muito tempo na
mesma posio, como ocorre nos longos voos de avio;
- Histria de trombose: de 23 a 26% dos pacientes tm
histria prvia de trombose, e geralmente o trombo
agudo est associado fibrose remanescente do trom-
bo prvio;
- Malignidade: 20% de todos os primeiros eventos
trombticos esto relacionados a ela;
- Cirurgia: alta incidncia de trombose no ps-operat-
rio (imobilidade, desidratao, idade);
- Trombofilias: mais comum a mutao do fator V de
Leiden, mas tambm pode haver associao muta-
o do gene da protrombina, protenas C e S e anti-
trombina.
Tabela 1 - Fatores de risco para TVP
- Idade;
- Trombofilias;
- Cirurgia recente;
- Traumas;
- Gravidez e puerprio;
- Imobilidade cirrgica;
- TVP ou embolia pulmonar prvias;
- Sndrome nefrtica;
- Reposio hormonal;
- ICC;
- AVC;
- Infeco;
- Puno central;
- Anestesia geral;
- Gravidade da doena de base;
- Sndrome do anticorpo antifosfolpide;
- Quimioterapia;
- Varizes;
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
- Obesidade;
- Anticoncepo oral;
- Doena inflamatria intestinal;
- Policitemia vera;
- Isquemia arterial;
- Vasculites.
A cirurgia constitui um espectro de risco influenciado
pela idade do paciente, associao a outros fatores de risco
coexistentes, tipo do procedimento, extenso do trauma ci-
rrgico, localizao do procedimento, durao e localizao
da imobilizao no ps-operatrio. Podemos dividir em 3
categorias de risco:
- Baixo: idade <40 anos, sem outros fatores de risco, ci-
rurgia torcica ou abdominal no complicada;
- Mdio: idade >40 anos, cirurgia torcica ou abdominal
>30 minutos;
- Alto: histria recente de tromboembolismo venoso,
procedimento abdominal ou plvico por neoplasia,
procedimentos ortopdicos maiores de MMII.
CIRURGIA VASCULAR
4. Quadro clnico
Os sintomas clnicos desenvolvem-se quando ocluda
frao suficiente do fluxo venoso, geralmente cerca de 24 a
36 horas aps o momento em que o cogulo comea a se
formar.
Os sintomas mais comuns so dor (86,7%), edema
(86,7%), empastamento muscular (86,7%), dilatao de
veias superficiais (48,6%) e cianose (17,5%). Em uma boa
parcela dos casos, os sintomas so frustros e a doena pode
at passar despercebida.
A gravidade e a extenso dos sintomas variam de acordo
com a veia profunda acometida, sendo mais grave o quadro
clnico quanto mais proximal localizao da trombose.
Figura 1 - TVP (edema unilateral)
185
CI RUR G I A V ASC U L A R
5. Complicaes
A - Embolia pulmonar
A complicao mais grave da TVP a Embolia Pulmonar
(EP), que acontece em 20 a 50% em pacientes com TVP
proximal de MMII tratada de forma inadequada. A TVP de
MMSS tambm pode ser responsvel por embolia pulmo-
nar, que ocorre em cerca de 7 a 17% dos casos tratados ina-
dequadamente. Cerca de 25% dos casos de EP sintomtica
tm a morte sbita como 1 apresentao clnica, e 11%
evoluem com bito na 1 hora aps o incio dos sintomas.
B - Sndrome ps-trombtica
A sndrome ps-trombtica, apesar de menos grave que
a EP, uma complicao tardia da TVP responsvel por um
grau elevado de morbidade e impacto na qualidade de vida.
Constitui-se em um quadro de insuficincia venosa crnica
grave com manifestaes clnicas de dor, edema, hiperpig-
mentao e aparecimento de lceras secundrias hiper-
tenso venosa determinada pela insuficincia valvular e
pela persistncia de pontos de obstruo no sistema veno-
so. Cerca de 29 a 79% dos pacientes com TVP evoluem com
sndrome ps-trombtica.
C - Flegmasias
- Alba dolens: a trombose do segmento ilaco-femoral
que cursa com vasoespasmo arterial reacional deter-
minando quadro clnico de dor, edema, palidez e at
diminuio de pulsos distais;
- Cerlea dolens: a trombose do segmento ilaco-femoral
que apresenta acometimento concomitante de sistema
venoso superficial e profundo, prejudicando quase total-
mente o retorno venoso. O quadro clnico determinado
por essa condio cursa com edema intenso e muito do-
loroso, associado cianose, frialdade e formao de re-
as de epidermlise contendo lquido sero-hemorrgico,
situao habitualmente denominada gangrena venoso.
Figura 2 - Gangrena venosa na flegmasia cerlea dolens
186
6. Diagnstico diferencial
A - Celulite ou erisipela
Constituem processos infecciosos da pele e do tecido
celular subcutneo. Apresentam edema, dor e sinais infec-
ciosos sistmicos (febre, leucocitose, queda do estado ge-
ral), podendo evoluir com linfedema secundrio.
B - Rotura muscular
A rotura de grupos musculares da panturrilha acontece
aps esforo sbito, conhecido como sndrome da pedrada
(ou sndrome de Martorell), surgindo aumento de volume
de panturrilha e tenso palpao.
C - Rotura de cisto de Baker
Trata-se de um cisto sinovial localizado na parte poste-
rior do joelho. Pode mimetizar a TVP, por compresso da
veia popltea e diminuio do retorno venoso.
D - Miosite
Compreende o processo inflamatrio das clulas mus-
culares, ocasionando inflamao, edema e necrose muscu-
lar (rabdomilise).
E - Outras
Vasculite cutnea e linfedema tambm devem ser consi-
derados no diagnstico diferencial das TVPs.
7. Mtodos diagnsticos
A - USG duplex-scan
Trata-se de um exame no invasivo, com boa resoluo;
a doena se manifesta como imagem hipoecognica e no
colabvel compresso. o exame de imagem mais utiliza-
do, em funo de sua fcil execuo.
B - Flebografia
Exame invasivo que depende da infuso de contraste
para o estudo da morfologia dos troncos venosos. mais
utilizado na fase de sequelas, para estabelecer a presena
ou no de recanalizao e de leses valvares, e ainda consi-
derado o padro-ouro.
C - Pletismografia
Mostra alterao de volume, decorrente da obstruo
venosa.
D - TC ou RNM
Pouco empregada nos dias atuais, traz benefcio para ava-
liao do acometimento da veia cava e suas tributrias e da EP.

E - D-dmero
Teste laboratorial com boa sensibilidade e baixa espe-
cificidade, em que feita a dosagem desse produto da de-
gradao da fibrina pela plasmina. A formao do D-dmero como antagonistas competitivos da vitamina K e na produ-
ocorre 1 hora aps a formao do trombo e permanece
detectvel, em mdia, por 7 dias. Se for positivo, o pacien-
te dever seguir na investigao com outro exame comple-
mentar. Se negativo, exclui TVP.
8. Tratamento
A - Medidas gerais
O objetivo do tratamento da TVP :
- Prevenir a progresso do trombo;
- Prevenir a ocorrncia de TEP;
- Aliviar a estase venosa.
So adotadas medidas como Trendelenburg, analgsi-
cos e anti-inflamatrios (pouco utilizados, pois a heparina
tem potente efeito anti-inflamatrio).
Com a amenizao da dor e do edema, a deambulao
pode ser iniciada com o uso de meia elstica, o que estimu-
la o retorno venoso e melhora ainda mais o edema.
B - Anticoagulantes
a) Heparinas
Pequenas concentraes de heparina podem inibir os
estgios iniciais da coagulao, mas grandes concentraes
so necessrias para inibir a ao pr-coagulante da trom-
bina. Sua administrao deve ser precoce tanto da forma
no fracionada (venosa contnua ou subcutnea) como
fracionada (subcutnea), devendo ser mantida at o pa-
ciente apresentar anticoagulao adequada com droga por
via oral. A dose controlada pelo TTPA, e os valores do RT
devem ficar entre 1,5 e 2,5. As heparinas de baixo peso mo-
lecular podem ser utilizadas de forma ampla e semelhante
de outras heparinas. As de baixo peso podem ser contro-
ladas pela medida do fator X ativado, mas apresentam rela-
o dose-efeito muito confivel.
A anticoagulao pode ser feita com:
- Heparina no fracionada:
Dose de ataque: 80UI/ kg de peso;
Dose de manuteno: 18UI/kg peso/h.
- Heparina de baixo peso molecular:
Enoxaparina: 1mg/kg em 2 doses a cada 12 horas;
1,5mg/kg dose nica diria.
- Complicaes:
Hemorragia;
Trombocitopenia (plaquetopenia e fenmenos trom-
bticos graves e recorrentes);
Osteoporose e fraturas (uso crnico >3 meses).
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
b) Anticoagulantes orais
So derivados cumarnicos ou da varfarina e interferem
na produo dos fatores vitamina K-dependentes, agindo
o dos fatores II, VII, IX e X. Os dicumarnicos agem sobre
os fatores sintetizados no fgado, e no sobre aqueles j cir-
culantes. Devem ser iniciados juntamente com a heparina,
mas seu efeito anticoagulante demora 3 a 5 dias para se es-
tabelecer. Deve ser mantido o INR entre 2 e 3 para o efeito
anticoagulante.
- Complicaes:
Hemorragia: a mais frequente, cerca de 20 a 30%
exteriorizada como hematria microscpica ou san-
gue oculto nas fezes. Para reverso, devem ser ad-
ministrados plasma fresco congelado e vitamina K;
Necrose hemorrgica de pele e de tecido celular
subcutneo: principalmente em mulheres (acmu-
lo de gordura);
Reao alrgica: sndrome dos dedos roxos.
CIRURGIA VASCULAR
Anticoagulantes orais: no devem ser utilizados du-
rante o 1 trimestre da gestao, pois atravessam
a placenta e causam malformaes fetais, sendo
proscritos tambm no 3 trimestre, por causarem
sangramento importante, e na amamentao.
Atualmente, os agentes antitrombticos tm uma s-
rie de limitaes, como via de administrao (intravenosa
ou subcutnea), risco de trombocitopenia, necessidade de
monitorizao, entre outras. Desta forma, vm surgindo no
mercado alguns outros agentes trombticos:
- Inibidor de fator Xa:
Indiretos: fondaparinux inibem seletivamente o
fator Xa atravs da mudana da conformao da
molcula de antitrombina;
Diretos: rivaroxibana inibem de forma seletiva e
reversvel o fator Xa.
- Inibidor direto da trombina:
Dabigatrana: inibidor direto da trombina via oral,
rapidamente absorvido, e no precisa de exames
para controle.
C - Drogas fibrinolticas
Atualmente, os fibrinolticos tm sido a opo de es-
colha para o tratamento de TVP proximal (MMSS e MMII)
com melhores resultados em longo prazo para os sintomas
decorrentes da incompetncia venosa residual e possveis
sequelas da sndrome ps-trombtica. O uso de trombolti-
co, nessa situao, realizado com o emprego de cateteres
intratrombo com infuso locorregional da droga, sendo a
estreptoquinase e a rTPA as mais empregadas.
A principal complicao hemorrgica, e a reao alr-
gica bastante comum.
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CI RUR G I A V ASC U L A R

D - Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico consiste na retirada do trombo
na fase aguda e mais indicado para TVP do segmento
ilaco-femoral nos pacientes com contraindicao terapia
fibrinoltica. Alm disso, tem altos ndices de recidiva, o que
faz a indicao restringir-se aos casos de flegmasia cerlea
dolens, em que a estase venosa pronunciada e compro-
mete a viabilidade do membro e sua recuperao funcional.
O tratamento da tromboflebite aguda de veia safena
interna abaixo do joelho deve ser feito com o uso de anti-
-inflamatrios, analgsicos e repouso. Quando for acima
do joelho ou apresentar uma flebite ascendente, devero
ser feitas a anticoagulao e a pesquisa de fatores predis-
ponentes para trombofilia. A ligadura da crossa da safena
uma alternativa geralmente utilizada aos casos nos quais
a anticoagulao contraindicada ou, ainda, aos trombos
que no chegaram at a veia femoral (pelo alto risco de em-
bolia durante o procedimento).

E - Filtro de cava
As indicaes absolutas ao uso do filtro de cava so:
contraindicao ao uso de anticoagulao, TEP na vigncia
de anticoagulao adequada, trombo ileofemoral flutuante
flebografia e imediatamente aps embolectomia pulmo-
nar. So indicaes relativas: embolia sptica e baixa reser-
va pulmonar (pacientes que no toleram nenhum tipo de
perda funcional por TEP).

9. Recorrncia e sequelas
A incidncia cumulativa de TVP aumenta com o passar
dos anos e pode chegar a 30% ao final de 8 anos. A recor-
rncia est relacionada presena de neoplasias ou a es-
tados trombognicos. Diminui nos pacientes com fator de
risco temporrio, como TVP ps-procedimento cirrgico,
imobilizao por fraturas, reposio hormonal ou trauma.

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