NOMBRE DEL ALBERGUE: CDULA:

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:

ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:

LUGAR DE PROCEDENCIA: NUMERO

DE HIJOS:

NUMERO DE INTEGRANTES DE SU HOGAR: N DE

TELEFONO:

SITUACION LABORAL ANTERIOR: SITUACION

LABORAL ACTUAL:

SU VIVIENDA ERA: PROPIA: ARRENDADA: PRESTADA:

HA PENSADO REGRESAR A SU CANTON?: SI NO POR

QUE?:

USTED SOLO TUVO PERDIDAS MATERIALES?: SI NO QUE

TIPO?:

USTED TUVO PERDIDAS FAMILIARES?: SI NO

MADRE/PADRE:
HIJO/JA: OTROS:

A continuacin llene la siguiente escala. Selecciones una opcin frente a

cada caracterstica segn representa de la mejor manera el estado en el
que usted se encuentra, de acuerdo a:
5 mucho; 4 bastante;3 poco;2 casi nada;1 nada

USTED ACTUALMENTE SE
SIENTE?:

DECIDIDO/DA: 1 2 3 4 5
FUERTE: 1 2 3 4 5
ACTIVO/A: 1 2 3 4 5
INTERESADO/A POR LAS
COSAS: 1 2 3 4 5
SATISFECHO/A CONSIGO
MISMO/A: 1 2 3 4 5
DESPIERTO/A: 1 2 3 4 5
ENTUSIASMADO/A: 1 2 3 4 5
ILUSIONADO/A O
EMOCIONADO/A: 1 2 3 4 5
INSPIRADO/A: 1 2 3 4 5
CONCENTRADO/A: 1 2 3 4 5
ASUSTADO/A: 1 2 3 4 5
MIEDOSO/A: 1 2 3 4 5
ANGUSTIADO/A: 1 2 3 4 5
AVERGONZADO/A: 1 2 3 4 5
AFECTADO/A: 1 2 3 4 5
CULPABLE: 1 2 3 4 5
NERVIOSO/A: 1 2 3 4 5
AGITADO/A: 1 2 3 4 5
IRRITABLE: 1 2 3 4 5
AGRESIVO/A: 1 2 3 4 5

USTED TIENE UNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

DIABETES: HIPERTENSION: EPILEPSIA:

INS. RENAL: HIPERTIROIDISMO: HIPOTIROIDISMO:

OTRAS CRONICAS:

HACE QUE TIEMPO LE DIAGNOSTICARON SU ENFERMEDAD:

CUANDO FUE SU ULTIMO CONTROL?:

TOMA ALGUN TIPO DE MEDICACION PARA SU ENFERMEDAD:

SI NO

DESDE HACE QUE TIEMPO?:

SI RECUERDA QUE MEDICAMENTO UTILIZA, MENCIONELO:

HA PRESENTADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES

AGUDAS EN LAS LTIMAS DOS SEMANAS: DENGUE: ZIKA:
GRIPA:

NEUMONIA: DIARREAS: OTRAS:

TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD?: SI NO

TIPO: FISICA MENTAL

OTRAS:

FAMILIOGRAMA (reverso):

ANALISIS FAMILIOGRAMA: