121.
ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS 783
ingreso seguidos de 20mg/da o 10mg/da durante 2 das antes y 3 das despus
del procedimiento).A4 A5 La N-acetilcistena ya no se recomienda en esta indicacin.A6
PRONSTICO
Por lo general, si la LRA secundaria a causas prerrenales se diagnostica y se trata
precozmente, tiene el mejor pronstico de recuperacin renal. Los pacientes con
LRA prerrenal suelen volver a su nivel basal de funcin renal y tienen una mortalidad
menor del 10%. De forma similar, los pacientes con LRA posrenal tambin tienen un
buen pronstico de recuperacin renal si la obstruccin se diagnostica con rapidez
y se trata de forma definitiva.
Por el contrario, los pacientes con LRA intrarrenal tienen una evolucin renal
menos previsible, y la mortalidad en este grupo es del 30-80%, dependiendo de la
gravedad de la lesin. Las tasas ms elevadas de mortalidad corresponden a pacientes
de mayor edad con LRA adquirida en el hospital e ingresados en la UCI. Adems, la
mortalidad de los pacientes con LRA es incremental, y unos incrementos aparente-
mente moderados de Cr srica pueden causar aumentos marcados de la mortalidad.
Incluso una elevacin de la Cr srica de tan solo 0,3 mg/dl provoca un aumento
significativo del riesgo de mortalidad.
La evolucin clnica despus de la recuperacin de una NTA es la regeneracin tubular
posterior, con recuperacin de la funcin renal. Sin embargo, este pronstico es menos
seguro en pacientes con enfermedad renal preexistente. Adems, debido a la frecuente
naturaleza sistmica de su enfermedad, puede que los pacientes con NTA, glomerulone-
fritis y vasculitis como causas de la LRA no recuperen del todo su funcin renal basal.11 La
recuperacin a menudo es difcil de cuantificar empleando la creatinina srica, ya que la
propia prdida de masa muscular da lugar a concentraciones ms bajas de creatinina.12 Los
pacientes que sufren un episodio grave de LRA con necesidad de hemodilisis pueden no
recuperar su funcin renal, por lo que pueden necesitar hemodilisis indefinida (cap.131),
sobre todo si tienen antecedentes de enfermedad renal crnica previa.13 La LRA acelera
la progresin de la enfermedad renal crnica hacia la enfermedad renal crnica terminal
y suele ser el principal factor que causa dicha progresin. Tambin es importante que el
nefrlogo atienda a la mayora de los pacientes con LRA intrahospitalaria y les haga un
seguimiento por si presentan progresin, hipertensin u otras alteraciones.
Bibliografa de grado A
A1. Jamale TE, Hase NK, Kulkarni M, etal. Earlier-start versus usual-start dialysis in patients with commu-
nity-acquired acute kidney injury: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:1116-1121.
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Rosuvastatin and Antiplatelet Therapy On contrast-induced acute kidney injury and myocardial
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BIBLIOGRAFA GENERAL
Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
121
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ENFERMEDADES GLOMERULARES
YSNDROMES NEFRTICOS
GERALD B. APPEL Y JAI RADHAKRISHNAN
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
ENFERMEDADES GLOMERULARES
DEFINICIN
Cada glomrulo, la unidad filtrante bsica del rin, est constituido por un ovillo
de capilares anastomosados formados por la ramificacin de la arteriola aferente.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico febrero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Alrededor de un milln de glomrulos constituyen cerca del 5% del peso del rin y
proporcionan casi 2 m2 de la superficie filtrante del capilar glomerular. La membrana
basal glomerular (MBG) constituye una barrera con selectividad tanto de tamao
como de carga para el paso de macromolculas circulantes. Una enfermedad renal
que afecte a todos los glomrulos se denomina difusa o generalizada; si solo algunos
glomrulos estn afectados, el proceso se denomina focal. A nivel del glomrulo
individual, un proceso es global si la totalidad del ovillo glomerular est afectada,
y segmentario si solo lo est una parte del glomrulo. Se suelen utilizar los trminos
modificantes proliferativa, esclerosante y necrosante (p.ej., glomeruloesclerosis focal y
segmentaria; nefritis lpica proliferativa global difusa). La proliferacin extracapilar,
o formacin de semilunas, se debe a la acumulacin de macrfagos, fibroblastos,
clulas epiteliales proliferantes y fibrina dentro del espacio de Bowman. En general, la
formacin de semilunas en cualquier forma de lesin glomerular conlleva un prons-
tico grave. Las cicatrices del tejido entre los tbulos y los glomrulos (fibrosis inters-
ticial) tambin son un signo de mal pronstico en cualquier enfermedad glomerular.
EPIDEMIOLOGA
En la actualidad, ms del 10% de la poblacin de EE. UU. tiene proteinuria o insu-
ficiencia renal, a menudo debido a enfermedades glomerulares. Ms de 500.000
estadounidenses se encuentran en programas de enfermedad renal terminal (ERT),
que cuestan alrededor de 33.000 millones de dlares anuales y representan en torno
al 28% de todo el gasto de Medicare, debido en gran parte a la afectacin renal por
enfermedades glomerulares. La lesin renal diabtica, por s sola, afecta a muchos
millones de personas y es la causa principal de ERT en EE. UU. (cap.124). Las enfer-
medades glomerulares asociadas a agentes infecciosos como el paludismo (cap.345),
la esquistosomiasis (cap.355), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los
virus de las hepatitis B y C (cap.149) constituyen un grave problema sanitario en todo
el mundo. Las manifestaciones de la lesin glomerular oscilan desde microhematuria
y albuminuria asintomticas hasta la insuficiencia renal oligrica rpidamente pro-
gresiva. Algunos pacientes desarrollan una retencin masiva de lquido y edema al
comienzo de su enfermedad glomerular, mientras que otros solo presentan signos y
sntomas insidiosos lentos de insuficiencia renal crnica (cap.130).
BIOPATOLOGA
Diversos mecanismos comunes, como las roturas de la pared del capilar glomerular
que producen hematuria y la prdida de la barrera selectiva para partculas basada en
el tamao y la carga asociada a la proteinuria, son caractersticas de las enfermedades
glomerulares. No obstante, la naturaleza de los procesos iniciadores vara entre las
diferentes enfermedades glomerulares. En algunas de estas, como la diabetes y la
amiloidosis, existen alteraciones bioqumicas y estructurales en la pared del capilar
glomerular. En otras, la lesin renal mediada por mecanismos inmunitarios est causa-
da por el depsito de inmunocomplejos circulantes, formacin de inmunocomplejos
in situ, los efectos localizados de anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-
MBG) u otros mecanismos. Y en otras se observan defectos genticos o adquiridos
de los podocitos que se asocian a proteinuria y disfuncin renal progresiva.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los hallazgos indicativos de un origen glomerular de una enfermedad renal incluyen
cilindros eritrocticos y eritrocitos dismrficos en el sedimento urinario, as como
la presencia de albuminuria intensa. La excrecin urinaria persistente de ms de
500-1.000 eritrocitos por milmetro (o de ms de 5 eritrocitos por campo de gran
aumento en el microscopio) es patolgica. Los eritrocitos dismrficos estn deforma-
dos por su paso a travs de la pared del capilar glomerular y los tbulos, y los cilindros
eritrocticos, que se forman cuando estos eritrocitos quedan atrapados en una matriz
proteincea en la luz de los tbulos, son tambin indicativos de glomerulopata.
En una persona sana, la excrecin urinaria de albmina es menor de 30 mg/da,
y el total de la excrecin urinaria de protenas es menor de 150 mg/da. Aunque los
incrementos de la excrecin urinaria de protenas pueden proceder de la filtracin
de protenas circulantes patolgicas (p.ej., cadenas ligeras en el mieloma mltiple)
o de la reabsorcin tubular proximal deficiente de protenas normales de bajo peso
molecular filtradas (p.ej., b2-microglobulina), la causa ms comn de proteinuria,
y en concreto de albuminuria, es la lesin glomerular. La proteinuria asociada a
enfermedad glomerular puede oscilar desde varios centenares de miligramos hasta
ms de 30 g diarios. En algunas enfermedades, como el sndrome nefrtico por
cambios mnimos, la albmina es la protena predominante en la orina. En otras,
como la glomerulonefritis esclerosante focal y la diabetes, la proteinuria, aunque
estcompuesta en gran parte de albmina, es no selectiva y contiene muchas pro-
tenas de peso molecular ms alto.
DIAGNSTICO
Algunos pacientes tienen microhematuria asintomtica o proteinuria que se des-
cubren en evaluaciones de rutina. Es probable que la hematuria microscpica aso-
ciada a eritrocitos dismrficos o cilindros eritrocticos sea de origen glomerular.
784 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS
Unaproteinuria de rango subnefrtico puede deberse a proteinuria ortosttica, La trombosis venosa es frecuente en pacientes con sndrome nefrtico. Esto
ejercicio, hipertensin, enfermedad tubular o lesin glomerular. puede deberse a las prdidas urinarias de antitrombina III, protena C y protena S,
En pacientes con alteraciones urinarias asintomticas de origen glomerular, la que previenen la trombosis, y al aumento de la sntesis de protenas de fase agudaque
lesin renal subyacente puede representar la fase temprana de una enfermedad favorecen la trombosis.
glomerular progresiva o puede deberse a una lesin glomerular benigna, no pro-
gresiva. En general, si los pacientes tienen menos de 1 g de proteinuria diario o MANIFESTACIONES CLNICAS
solo microhematuria glomerular, pero con una filtracin glomerular (FG) normal, Los pacientes pueden presentar ganancia de peso, edema perifrico y periorbitario.
y ninguna evidencia de enfermedad sistmica, no es necesario realizar una biopsia La hipertensin es frecuente y puede haber grados variables de hematuria. La orina
renal para establecer el diagnstico. La mayora de estos pacientes no necesitan trata- de 24h suele mostrar una proteinuria mayor de 3-3,5 mg/kg/da. Los pacientes
miento inmunodepresor. El paciente puede seguirse de cerca y la biopsia solo deber nefrticos suelen tener un estado de hipercoagulabilidad y son propensos a sufrir
realizarse en pacientes en quienes la proteinuria se incrementa progresivamente o se trombosis venosa profunda (cap.81), mbolos pulmonares (cap.98) y trombosis
evidencia un descenso de la FG. de la vena renal (cap.125). Los pacientes con sndrome nefrtico tienen un mayor
riesgo de complicaciones ateroesclerticas. La mayora de los pacientes nefrticos
SNDROME NEFRTICO tienen niveles elevados de colesterol total y de colesterol unido a lipoprotenas de baja
DEFINICIN densidad (LDL), con cifras bajas o normales de colesterol unido a lipoprotenas de
El sndrome nefrtico (tabla121-1) se define por albuminuria mayor de 3-3,5 g/da alta densidad (HDL). Los niveles de lipoprotena (a) tambin estn incrementados
acompaada de hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. En la prctica, muchos y se normalizan con la remisin del sndrome nefrtico.
clnicos recurren al trmino proteinuria en rango nefrtico con independencia de
si los pacientes presentan las otras manifestaciones del sndrome nefrtico completo, DIAGNSTICO
que es una consecuencia de la proteinuria. La evaluacin inicial del paciente nefrtico consta de pruebas de laboratorio para
definir si el paciente tiene un sndrome nefrtico idioptico primario (v. tabla121-2)
EPIDEMIOLOGA o una causa secundaria relacionada con una enfermedad sistmica, txica o un
El sndrome nefrtico puede ser primario e idioptico (tabla121-2) o puede deberse frmaco (v. tabla121-3).1 Las pruebas de cribado habituales son la glucemia en
a enfermedades previas como la diabetes, la amiloidosis o el lupus eritematoso sis- ayunas y la hemoglobina glucosilada para la diabetes, la cuantificacin de anticuerpos
tmico (tabla121-3). Aunque la enfermedad de cambios mnimos es la causa ms
habitual de sndrome nefrtico en nios, la nefropata membranosa idioptica y la
esclerosis glomerular segmentaria y focal son las causas ms frecuentes en adultos,
siendo el primero ms frecuente en blancos y el segundo en negros. TABLA 121-3 S NDROME NEFRTICO ASOCIADO CON CAUSAS
ESPECFICAS (SNDROME NEFRTICO SECUNDARIO)
BIOPATOLOGA ENFERMEDADES SISTMICAS
La hipoalbuminemia, que se debe en gran parte a la prdida urinaria de protenas,
tambin puede ser secundaria al catabolismo tubular proximal de la albmina fil- Diabetes mellitus
Lupus eritematoso sistmico y otras colagenosis vasculares
trada, la redistribucin de la albmina en el organismo y la reduccin de su sntesis Amiloidosis (asociada a amiloide AL o AA)
heptica. Como resultado, la relacin entre la prdida urinaria de protenas, el nivel Enfermedad inmunolgica vascultica (crioglobulinemia mixta, polivasculitis
de la albmina srica y otras consecuencias secundarias de la albuminuria nefrtica granulomatosa, polivasculitis microscpica, glomerulonefritis rpidamente
es inexacta. progresiva, prpura de Henoch-Schnlein, enfermedad anti-MBG)
La retencin de volumen y sal en el sndrome nefrtico puede ocurrir al menos INFECCIONES
a travs de dos mecanismos principales diferentes. Segn la teora clsica, la hipoal-
Bacterianas (postestreptoccica, sfilis secundaria y congnita, endocarditis bacteriana
buminemia reduce la presin onctica del plasma y la deplecin de volumen intra-
subaguda, nefritis de derivacin ventriculoauricular cerebral)
vascular resultante activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, activacin que Virales (hepatitis B, hepatitis C, infeccin por el VIH, mononucleosis infecciosa,
incrementa la retencin renal de sodio y lquido. Sin embargo, la retencin primaria infeccin por citomegalovirus)
de sal en la nefrona distal tambin puede ocurrir con independencia del eje renina- Parasitarias (paludismo, toxoplasmosis, esquistosomiasis, filariasis)
angiotensina-aldosterona. RELACIONADAS CON FRMACOS
Oro, mercurio y metales pesados
Penicilamina
Antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los inhibidores de la COX-2
Litio
TABLA 121-1 C
 OMPARACIN DE LOS HALLAZGOS TPICOS Parametadiona y trimetadiona
ENTREELSNDROME NEFRTICO Y LA NEFRITIS Captopril
SNDROME NEFRTICO NEFRITIS Herona
Otros: probenecida, clorpropamida, rifampicina, tolbutamida, fenindiona, pamidronato
INSUFICIENCIA RENAL
ALRGENOS, VENENOS E INMUNIZACIONES
Infrecuente en la presentacin Frecuente en la presentacin
NEOPLASIAS
PROTEINURIA
Linfoma de Hodgkin y leucemias/linfomas (con lesin de cambios mnimos)
Habitualmente alta (> 3 g/da) Variable Tumores slidos (con nefropata membranosa)
HEMATURIA ENFERMEDADES HEREDITARIAS Y METABLICAS
Escasa Prominente Sndrome de Alport
CILINDROS ERITROCTICOS EN LA ORINA Enfermedad de Fabry
Drepanocitosis
Improbables Probables
Sndrome nefrtico congnito (tipo finlands)
Sndrome nefrtico familiar
Sndrome ua-rtula
Lipodistrofia parcial
OTROS
TABLA 121-2 C
 AUSAS DE SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO EN ADULTOS Relacionado con el embarazo (incluye preeclampsia)
CAUSA INCIDENCIA (%) Rechazo de trasplante
Enfermedad del suero
Enfermedad de cambios mnimos 5-10
Nefroesclerosis hipertensiva acelerada
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 20-25 Estenosis unilateral de la arteria renal
Nefropata membranosa 25-30 Obesidad mrbida-apnea del sueo
Nefropata por reflujo
Glomerulonefritis membranoproliferativa 5
COX=ciclooxigenasa; MBG=membrana basal glomerular; VIH=virus de la inmunodeficiencia
Otras glomerulonefritis proliferativas y esclerosantes 15-30 humana.

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 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS 785

TABLA 121-4 C
 ONCENTRACIN DEL COMPLEMENTO SRICO
ENENFERMEDADES GLOMERULARES
ENFERMEDADES CON HIPOCOMPLEMENTEMIA
Glomerulonefritis postestreptoccica
Endocarditis bacteriana subaguda, abscesos viscerales, nefritis por derivacin
Lupus eritematoso sistmico
Crioglobulinemia
Glomerulonefritis membranoproliferativa idioptica
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON COMPLEMENTO SRICO NORMAL
Sndrome nefrtico de cambios mnimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Nefropata membranosa
Nefropata por inmunoglobulina A
Prpura de Henoch-Schnlein
Enfermedad antimembrana basal glomerular
Glomerulonefritis rpidamente progresiva pauciinmunitaria (p.ej., polivasculitis
granulomatosa y polivasculitis microscpica)

FIGURA 121-1. Aspecto al microscopio ptico de la glomerulopata de la enfermedad

de cambios mnimos, sin que se aprecien alteraciones llamativas. Las membranas basales
antinucleares para las colagenosis vasculares y la determinacin de la concentra- glomerulares son delgadas y no existe hipercelularidad glomerular.
cin del complemento srico, lo que detecta muchas enfermedades mediadas por
inmunocomplejos (tabla121-4). En pacientes seleccionados, las crioglobulinas, la
serologa de hepatitis B y C, las pruebas para el VIH, los anticuerpos anticitoplasma
de neutrfilos (ANCA), anticuerpos anti-MBG, protenas sricas e inmunoelec-
troforesis y otras pruebas pueden ser tiles.
Despus de descartar las causas secundarias, con frecuencia se requiere una biopsia
renal en el sndrome nefrtico del adulto. Es probable que los resultados de la biopsia en
pacientes con proteinuria intensa y con sndrome nefrtico faciliten un diagnstico
especfico determinen el pronstico y orienten el tratamiento.

TRATAMIENTO Tto

El tratamiento depende de la causa especfica.2 Los niveles elevados de lpidos

deberan ser tratados (cap.206). La anticoagulacin no se recomienda de rutina,
pero es necesaria si se producen complicaciones trombticas. Se recomienda
habitualmente en pacientes con otros factores de riesgo de trombosis (p.ej., un
episodio tromboemblico previo idioptico, inmovilizacin, insuficiencia carda-
ca grave u obesidad mrbida) y puede considerarse en pacientes que presentan
nefropata membranosa y con riesgo de hemorragia. Los edemas se tratan con
una dieta pobre en sal y con diurticos. La combinacin de un diurtico de
asa y albmina puede ser ms eficaz que un diurtico de asa solo en algunos
pacientes con edemas refractarios y datos sugestivos de deplecin de volumen
intravascular.A1 En el sndrome nefrtico infantil recurrente o dependiente de
esteroides, el rituximab (375mg/m2 semanal durante 4 semanas) puede lograr
un intervalo libre de recadas de unos 9 meses.A2
FIGURA 121-2. Enfermedad de cambios mnimos. Micrografa electrnica que muestra
un amplio borramiento de los pedicelos podocticos, con transformacin microvellosa del
epitelio visceral. No se observan depsitos electrodensos (acetato de uranilo, tincin con
citrato de plomo; 6.000).
Sndrome nefrtico idioptico
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MNIMOS
La enfermedad de cambios mnimos, que es el patrn ms comn de sndrome (de ah el trmino ms antiguo de nefrosis lipoidea). Las tinciones de inmunofluores-
nefrtico infantil, supone solo el 5-10% de los casos de sndrome nefrtico en adultos. cencia y la microscopia electrnica (fig.121-2) no muestran depsitos inmunes. En la
Un patrn histolgico similar puede observarse como reaccin adversa a ciertas microscopia electrnica, la MBG es normal y se observa el borramiento o fusin
medicaciones (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], litio) o en asociacin con de los pedicelos de los podocitos viscerales a lo largo de casi toda la distribucin del
ciertos tumores (p.ej., enfermedad de Hodgking). conjunto de las asas capilares.

MANIFESTACIONES CLNICAS
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Los pacientes suelen presentar ganancia de peso y edema periorbitario y perifrico
relacionado con la proteinuria. La proteinuria puede llegar en los pacientes adultos a
una media de 10g/da, siendo poco frecuentes los niveles subnefrticos. Alrededor
del 30% de los adultos afectados son hipertensos y el 30% presentan hematuria
microscpica. Sin embargo, un sedimento urinario activo con cilindros eritrocticos
no es caracterstico de esta enfermedad. Muchos pacientes adultos tienen uremia
leve o moderada, que puede relacionarse con la hipoalbuminemia y la deplecin de
volumen intravascular. Los niveles de complemento y los resultados de las pruebas
serolgicas son normales.
DIAGNSTICO
En la enfermedad de cambios mnimos verdadera, la histopatologa no suele mostrar
anomalas glomerulares en la microscopia ptica (fig.121-1). Los tbulos pueden
mostrar acumulacin de gotas de lpidos procedentes de las lipoprotenas absorbidas
TRATAMIENTO Tto
El sndrome nefrtico de cambios mnimos suele evolucionar con remisiones
y recadas, que responden tpicamente a los corticoides.3 Cuando se trata con
corticoides durante 8 semanas, el 85-95% de los nios experimentan una remi-
sin de la proteinuria. En los adultos, la tasa de respuesta es algo menor, con un
75-85% de pacientes que responden a regmenes de prednisona diarios (1 mg/
kg, mximo 80 mg) o en das alternos (2 mg/kg, mximo 120 mg), cuya dosis
se reduce despus de 2 meses de tratamiento hasta un total de 5-6 meses de
terapia. El tiempo necesario para lograr la respuesta clnica es ms prolongado
en los adultos, que solo se consideran resistentes a los esteroides si no ha habido
respuesta a las 16 semanas de tratamiento. El descenso de la dosis de esteroides
despus de la remisin debera ser gradual a lo largo de un perodo de 1-2 meses.
Alrededor del 40% de los adultos recidivan en 1 ao. La mayora de los clnicos

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tratan la primera recidiva de forma parecida que el episodio inicial. Los pacientes
que recidivan una tercera vez o que se vuelven corticodependientes (incapaces
de disminuir la dosis de prednisona sin que recidive la proteinuria) pueden tratar-
se con un ciclo de 2-3 meses con ciclofosfamida (un agente alquilante) en dosis
de 2 mg/kg/da. Hasta el 50% de los pacientes tendrn una remisin de al menos
5 aos, pero la tasa de respuesta es menor en los pacientes corticodependientes.
Otros tratamientos alternativos para pacientes que recidivan con frecuencia o
que son corticodependientes son rituximab (375mg/m2 a la semana durante
4 semanas), las dosis bajas de ciclosporina (3-5 mg/kg/da durante 4 meses),
tacrolims (0,05-0,1 mg/kg/da) y micofenolato de mofetilo (750-1.000 mg dos
veces al da). Todos proporcionan tasas de remisin y recidiva aproximadamente
iguales, pero la ciclosporina y el tacrolims son potencialmente nefrotxicos,
por lo que sus niveles sanguneos deben monitorizarse.

PRONSTICO
El pronstico de la enfermedad de cambios mnimos es excelente y la mayora
de los pacientes que tienen un descenso de dicha funcin en realidad presentan
una glomeruloesclerosis segmentaria y focal en una biopsia renal posterior. Sin
embargo, ms del 50% de los pacientes tienen recidivas y un 10-20% se vuelven
corticodependientes.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Alrededor de un 20-25% de los adultos con sndrome nefrtico idioptico presentan
una glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS) en la biopsia.4 La incidencia de
la GFS se est incrementando en todas las razas, pero es especialmente frecuente
en afroamericanos. La GFS puede ser idioptica o secundaria (p.ej., asociada con
consumo de herona, infeccin por VIH, drepanocitosis, obesidad, reflujo de orina
desde la vejiga a los riones y lesiones asociadas a rin nico o residual). La GFS
puede tener lugar en varios miembros de una familia, debido a defectos genticos
en los componentes del podocito, que es la clula epitelial visceral. Los defectos ms
frecuentes son: un patrn autosmico recesivo causado por mutaciones en la protena
estructural podocina y formas autosmicas dominantes, causadas por mutaciones de
la protena estructural a-actinina 4, el canal asociado al diafragma de la hendidura
glomerular TRPC6 o INF2, que codifica una formina (protena reguladora de actina). FIGURA 121-3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. A. Micrografa ptica de una
La predisposicin de los afroamericanos a la GFS se relaciona en parte con alelos en glomeruloesclerosis focal y segmentaria clsica. B. Tincin con plata de una glomeruloes-
el gen de la apolipoprotena L1. clerosis focal y segmentaria colapsante, que muestra el colapso del ovillo glomerular.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes con GFS idioptica suelen presentarse con proteinuria asintomtica
o edema. Aunque el 66% estn completamente nefrticos en la presentacin, la
proteinuria puede variar de menos de 1 g a ms de 30 g/da. Se observa hipertensin
en un 30-50% de los pacientes y se detecta microhematuria en alrededor de la mitad
de los pacientes. La FG est disminuida en la presentacin en un 20-30% de los
pacientes. Los niveles de complemento y otros resultados de pruebas serolgicas
son normales.
DIAGNSTICO
La microscopia ptica muestra que solo algunos glomrulos tienen inicialmente
reas de cicatrices segmentarias (fig.121-3). A medida que la funcin renal disminu-
ye, en las muestras de biopsias repetidas se observan ms glomrulos con lesiones
esclerosantes segmentarias y un incremento de glomrulos totalmente escler-
ticos. La tincin con inmunofluorescencia muestra que la inmunoglobulinaM
(IgM) y el C3 suelen estar atrapados en las reas de esclerosis glomerular. La
microscopia electrnica, sin embargo, no muestra depsitos de tipo inmunitario
y solo se observa un borramiento de los pedicelos de los podocitos. Las variantes
histopatolgicas de GFS se asocian a diferencias epidemiolgicas, clnicas y del
pronstico. Por ejemplo, la variante lesin de las puntas tiene una evolucin
relativamente benigna, mientras que la forma colapsante progresa ms deprisa
a insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
Para la GFS primaria (idioptica), los corticoides se emplean como tratamiento
inicial (p.ej., prednisona, 1 mg/kg/da, mximo 80 mg o 2 mg/kg cada 48h,
mximo 120 mg, segn tolerancia) durante un mnimo de 3-4 meses y con
reduccin lenta durante los siguientes 3-6 meses si se logra la remisin. Se
puede observar una remisin parcial o completa en el 40-60% de los pacientes,
con conservacin a largo plazo de la funcin renal. En pacientes que recidivan
despus del tratamiento inicial o que son resistentes a los esteroides se emplea
ciclosporina (5 a 6mg/kg/da), que parece ser tan eficaz como la combinacin
de pulsos diarios de dexametasona (0,9mg/kg por dosis [mximo 40mg] en
2 das consecutivos semanalmente durante las primeras 8 semanas, cada 2 se
manas durante las semanas 8 a 26 y luego cada 4 semanas hasta la semana 50)
ms micofenolato de mofetilo (25 a 36mg/kg/da, mximo 2g/da). A3 El ta
crolims (0,05 a 0,1mg/kg/da) es tan eficaz como la ciclofosfamida.A4 Por ello,
se recomienda el tratamiento con ciclosporina o tacrolims durante entre 12 y
24 meses en los pacientes resistentes a esteroides que respondan, con des
censo progresivo de la dosis despus. Cuando se emplean estos inhibidores de
la calcineurina, es necesario vigilar estrechamente la funcin renal y sus con-
centraciones sricas para evitar la nefrotoxicidad. En un pequeo nmero de
pacientes refractarios se ha empleado abatacept, una protena de fusin com
puesta por una inmunoglobulina fusionada al antgeno 4 de los linfocitosT cito
txicos.
PRONSTICO
La GFS no tratada suele evolucionar de forma progresiva a proteinuria y descenso
de la FG. Solo una minora de pacientes experimenta una remisin espontnea de la
proteinuria, y en la mayora de los casos que no remiten acaba por desarrollarse ERT
a los 5-20 aos de la presentacin. Es poco probable que los pacientes con remisin
mantenida de su sndrome nefrtico progresen a ERT.
La mayora de los pacientes con formas genticas de GFS son corticorresistentes,
Tto
tienen una evolucin progresiva y no experimentan recidivas de la GFS cuando
reciben un trasplante renal. En conjunto, sin embargo, la GFS recidiva en el rin
trasplantado hasta en el 30% de los casos, lo que suele asociarse a niveles elevados de
un factor de permeabilidad circulante. Los pacientes ms jvenes, aquellos con una
evolucin rpida hacia la insuficiencia renal y los que han sufrido una recidiva previa
tienen ms probabilidad de presentar una recidiva en el aloinjerto.
NEFROPATA MEMBRANOSA
La nefropata membranosa es el patrn ms frecuente de sndrome nefrtico idio-
ptico en los pacientes de raza blanca. Puede asociarse tambin a infecciones (sfilis

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 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS
FIGURA 121-4. Nefropata membranosa. A. Micrografa ptica de una nefropata mem-
branosa que muestra engrosamiento de la pared del capilar glomerular sin hipercelulari-
dad. B. Tincin con plata de una nefropata membranosa donde se observa la formacin
de espigas a lo largo del lado externo de la membrana basal glomerular, correspondientes
a proyecciones de la membrana basal entre los depsitos epimembranosos.
[cap.319] y hepatitis B y C [cap.149]), lupus eritematoso sistmico (LES; cap.266),
frmacos (sales de oro, AINE) y ciertos tumores (tumores slidos y linfomas). En la
mayora de los pacientes con nefropata membranosa idioptica el antgeno de los
depsitos inmunitarios es el receptor de fosfolipasa A2 de tipo M, que est presente
en los podocitos. Algunos anticuerpos circulantes se combinan con este antgeno
formando inmunocomplejos in situ localizados en la cara epitelial de la membrana
basal y provocando proteinuria.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La nefropata membranosa suele presentarse con proteinuria y edema. La hiper-
tensin y la microhematuria no son infrecuentes, pero la funcin renal y la FG a
menudo estn conservadas en la presentacin. A pesar del hallazgo de complemento
en los depsitos inmunitarios del glomrulo, los niveles de complemento srico
son normales. La nefropata membranosa es el patrn de sndrome nefrtico que
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se asocia con ms frecuencia a estados de hipercoagulabilidad y a trombosis de
la vena renal(cap.125). La presencia de dolor brusco en el flanco, deterioro de la
funcin renal o sntomas de enfermedad pulmonar en un paciente con nefropata
membranosa debera motivar una investigacin en busca de trombosis de una vena
renal y de embolia pulmonar.
DIAGNSTICO
En la microscopia ptica, las asas capilares glomerulares suelen aparecer rgidas
o engrosadas (fig.121-4), pero no existe proliferacin celular. Las tinciones de
inmunofluorescencia y la microscopia electrnica muestran depsitos inmunitarios
densos subepiteliales a lo largo de todas las asas capilares glomerulares (fig.121-5).
La presencia de anticuerpos circulantes para el receptor de la fosfolipasa A2 tipo
M tiene una sensibilidad y una especificidad altas para la nefropata membranosa
idioptica.
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787
FIGURA 121-5. Glomerulopata membranosa. En el estudio ultraestructural hay nume-
rosos depsitos electrodensos epimembranosos estrechamente adosados, separados por
espigas de membrana basal (acetato de uranilo, tincin con citrato de plomo; 2.500).
TRATAMIENTO Tto
La mayora de los estudios que han empleado solo corticoides para tratar la
nefropata membranosa no han logrado eficacia significativa en cuanto a remisin
del sndrome nefrtico o preservacin de la funcin renal. En comparacin, la
combinacin del tratamiento con corticoides (metilprednisolona, 1 g i.v. diario
durante 3 das, seguido de prednisona oral, 0,5 mg/kg/da durante 27 das, en los
meses 1, 3, y 5) con tratamiento con citotxicos por va oral (ciclofosfamida, 2-2,5
mg/kg/da, durante 30 das los meses 2, 4, y 6) administrados en meses alternos
durante 6 meses permite ms remisiones y una conservacin mejor de la funcin
renal en comparacin con el tratamiento sintomtico.A5 La combinacin de
ciclosporina (3,5 mg/kg/da, ajustando la dosis para lograr unos niveles sricos
de 125-225 mg/l) ms prednisona (0,15 mg/kg/da hasta un mximo de 15 mg/da)
durante 6 meses tambin tiene ms probabilidades de inducir una remisin del
sndrome nefrtico en comparacin con placebo o prednisona sola. La eficacia
del tacrolims ha sido similar a la de la ciclosporina. Otros frmacos usados con
xito en ensayos no controlados o controlados a pequea escala en la nefropata
membranosa son el micofenolato de mofetilo, la corticotropina y el anticuerpo
monoclonal anti-CD20, rituximab. En un estudio, dos tercios de 100 pacientes
consecutivos tratados con rituximab (375mg/m2 semanales o con dosis sucesivas
basadas en la recuperacin del recuento de CD20>5/ml) lograron la remisin
parcial o completa en un tiempo medio de 7,1 meses. Los pacientes con nefropa-
ta membranosa presentan un riesgo ms alto de desarrollar trombosis de la vena
renal, especialmente cuando disminuye su concentracin srica de albmina. Se
recomienda un abordaje que tenga en cuenta riesgos y beneficios; sin embargo,
no se ha establecido claramente cundo hay que iniciar la anticoagulacin.5
PRONSTICO
En la mayora de las series extensas, la supervivencia renal es superior al 75% a los 10
aos,6 con una tasa de remisin espontnea del 20-30%. En general, los pacientes de
mayor edad, los varones y aquellos con proteinuria intensa persistente tienen ms proba-
bilidad de progresar a insuficiencia renal y, por lo tanto, de beneficiarse del tratamiento.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa idioptica se divida anteriormente en
tres tipos (tipo I, II y III) segn la localizacin de los depsitos electrodensos. Ahora,
sin embargo, la clasificacin se basa en los hallazgos de la inmunofluorescencia, que la
divide en glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunoglobulinas
y mediada por complemento. La glomerulonefritis membranoproliferativa mediada
por inmunoglobulinas se asocia a enfermedades por inmunocomplejos, como el
lupus eritematoso sistmico (cap.266), infecciones como la hepatitis C (cap.149)
y las gammapatas monoclonales (cap.187).7 La glomerulonefritis membranoproli-
ferativa mediada por complemento incluye la glomerulonefritis por la enfermedad
por depsitos densos y por C3. Se ha propuesto que todos estos estmulos inducen
el crecimiento de las clulas mesangiales glomerulares, que protruyen a lo largo de
la pared del capilar glomerular y causan hendiduras de la MBG.8
788 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS
FIGURA 121-6. Glomerulonefritis membranoproliferativa con lobulacin del ovillo
glomerular y desdoblamiento de la membrana basal glomerular vistos mediante tincin
con plata.
La entidad antes llamada glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo II, o
enfermedad de los depsitos densos, y la glomerulonefritis C3, relacionada con la
anterior, son glomerulopatas poco frecuentes y asociadas con la activacin sistmica
descontrolada de la va alternativa del complemento. Algunos pacientes tienen el
factor nefrtico C3, que es un autoanticuerpo dirigido contra la C3 convertasa de la
va alternativa del complemento, mientras que otros tienen deficiencias del factor H
o I u otros inhibidores de la cascada alternativa del complemento. La enfermedad por
depsitos densos puede asociarse a lipodistrofia parcial. Los pacientes con activacin
de la va alternativa del complemento tambin pueden presentar una glomerulone-
fritis proliferativa con depsitos electrodensos distintos a los de la enfermedad de los
depsitos densos. Estos pacientes presentan una glomerulonefritis por C3. De hecho,
algunos de los pacientes inicialmente clasificados como portadores de una glomeru-
lonefritis membranoproliferativa de tipo I presentan en realidad una patogenia ms
cercana a la de la enfermedad de los depsitos densos y la glomerulonefritis por C3.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
La mayora de los pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa idioptica
son nios o adultos jvenes que se presentan con proteinuria o sndrome nefrtico. En la
glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a inmunoglobulina se suele observar
una hipocomplementemia intermitente, mientras que el nivel de C3 suele estar reducido
en la enfermedad por depsitos densos. El diagnstico de enfermedad de depsitos
densos requiere una biopsia renal que muestre el componente C3 del complemento
con un patrn caracterstico en ribete alrededor de las asas capilares (fig.121-6).
TRATAMIENTO Y PRONSTICO Tto
Los intentos para tratar la glomerulonefritis membranoproliferativa idioptica
han consistido en corticoides, otros frmacos inmunodepresores, anticoagulan-
tes y agentes antiplaquetarios. Ningn tratamiento ha demostrado ser eficaz en
ensayos clnicos aleatorizados en adultos, pero los corticoides han tenido cierto
xito en nios. La enfermedad de los depsitos densos y la glomerulonefritis por
C3 se han tratado ltimamente con eculizumab, un bloqueante del sistema de
complemento, con eficacia variable. Algunos casos pueden responder tambin
a tratamientos inmunodepresores.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA Y SNDROME
NEFRTICO
EPIDEMIOLOGA Y BIOPATOLOGA
Entre las causas conocidas inductoras de glomerulonefritis aguda se incluyen los
agentes infecciosos, como las cepas nefritgenas de estreptococos del grupo A de
los tipos 12 y 49 y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus y Streptococcus
viridans. La glomerulonefritis aguda tambin puede deberse al depsito de inmu-
nocomplejos en enfermedades autoinmunitarias, como el LES (cap.266), as como
al efecto lesivo de los anticuerpos circulantes dirigidos contra la MBG, como en el
sndrome de Goodpasture.
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Los neutrfilos y los monocitos infiltrantes, as como las clulas glomerulares
residentes, pueden lesionar el glomrulo a travs de varios mediadores, como oxidan-
tes, agentes quimiotcticos, proteasas, citocinas y factores de crecimiento. Algunos
factores, como el factor de crecimiento transformante b, se han relacionado con la
posible glomeruloesclerosis y lesin glomerular crnica.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Los pacientes con glomerulonefritis aguda a menudo presentan un cuadro nefrtico
caracterizado por disminucin de la FG, uremia, oliguria, hipertensin y un sedimento
urinario activo (v. tabla121-1). La hipertensin es frecuente y se debe a la expansin
del volumen intravascular, aunque los niveles de renina puede que no estn apropia-
damente suprimidos para el grado de expansin de volumen. Los pacientes pueden
presentar orina oscura, turbia o coluria asociada a un sedimento urinario activo,
compuesto por eritrocitos, leucocitos y diversos tipos de cilindros, como cilindros
eritrocticos. Aunque muchos pacientes con glomerulonefritis aguda tienen proteinu-
ria,a veces incluso en rango nefrtico, la mayora tiene grados menores de albuminuria,
sobre todo cuando la FG muestra una reduccin marcada. Con independencia de la
causa inductora, la glomerulonefritis aguda se caracteriza en la microscopia ptica
por hipercelularidad glomerular, que puede estar compuesta por clulas inflamatorias
infiltrantes, proliferacin de clulas glomerulares residentes o ambas.
Nefropata por inmunoglobulina A
EPIDEMIOLOGA Y BIOPATOLOGA
La nefropata por IgA, que en la actualidad se reconoce como la forma ms frecuente
de glomerulonefritis idioptica en todo el mundo, representa el 15-40% de las glo-
merulonefritis primarias en partes de Europa y Asia.9 En reas geogrficas donde las
biopsias renales se realizan por hallazgos urinarios ms leves, se ha detectado una
incidencia ms elevada de IgA. En EE. UU., algunos centros describen este diagns-
tico hasta en un 20% de todas las glomerulopatas primarias. Los hombres se afectan
con ms frecuencia que las mujeres y el pico de incidencia se sita entre la segunda
y tercera dcadas de la vida.
En la nefropata por IgA, la mayora de los pacientes y sus familiares directos
presentan concentraciones circulantes elevadas de molculas de IgA con deficiencia
de galactosa en la regin bisagra. La forma predominante de IgA est formada por
IgA1 polimrica. Los pacientes, aunque no sus familiares, presentan autoanticuerpos
IgG e IgA circulantes frente a la IgA con deficiencia de galactosa. Se cree que es un
fenmeno de second hit, o segundo evento (p.ej., infeccin, estrs oxidativo, etc.),
el que estimula la produccin de estos anticuerpos; y luego los inmunocomplejos
resultantes se depositan en los glomrulos, provocando una reaccin inflamatoria
con la consiguiente glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
La nefropata por IgA suele presentarse como microhematuria asintomtica con o sin
proteinuria (la presentacin ms frecuente en adultos), o como episodios de hematuria
macroscpica despus de una infeccin de vas respiratorias altas o del ejercicio (la forma
ms comn de presentacin en nios y adultos jvenes).10 La hipertensin est presente
en el 20-50% de todos los pacientes. El incremento de los niveles sricos de IgA, obser-
vado en el 33-50% de los casos, no se correlaciona con la evolucin de la enfermedad.
Los niveles sricos de complemento son normales. El diagnstico de la nefropata por
IgA se establece mediante el hallazgo de depsitos glomerulares de IgA, que puede ser la
inmunoglobulina dominante o codominante en la microscopia de inmunofluorescencia
(fig.121-7). Tambin se observan depsitos de C3 e IgG. En la microscopia ptica,
el cuadro vara desde la imagen ms frecuente de proliferacin mesangial leve hasta
una glomerulonefritis con semilunas grave. La microscopia electrnica suele mostrar
depsitos densos de tipo inmunitario en las reas mesangial y paramesangial.
TRATAMIENTO Tto
La patogenia de la nefropata por IgA puede implicar una estimulacin
antignica anmala de la produccin de IgA en las mucosas y el consiguiente
depsito de inmunocomplejos en los glomrulos. Por lo general, los esfuerzos
para tratar la enfermedad mediante la prevencin de la estimulacin antignica,
con antibiticos de amplio espectro (p.ej., doxiciclina), amigdalectoma y
manipulaciones dietticas (p.ej., eliminacin del gluten), han sido controver-
tidos o infructuosos. Los ensayos clnicos en los que se han usado aceites de
pescado para disminuir la proteinuria y frenar la progresin de la enfermedad
han ofrecido resultados contradictorios. Algunos estudios comparativos apoyan
el uso de inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (ECA) y de
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) (v. tabla67-7) para reducir
la proteinuria y proteger la funcin renal.A6 Otros estudios aleatorizados sugieren
que un ciclo de 6 meses de glucocorticoides (p.ej., 6 meses de prednisona oral,
comenzando con 0,8 a 1mg/kg/da durante 2 meses y reducindola despus en
0,2mg/kg/da cada mes durante los 4 meses siguientes) reduce la proteinuria y
 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS
FIGURA 121-7. Nefropata por inmunoglobulina A (IgA) con proliferacin de clulas mesangiales por microscopia ptica y depsito de IgA en la inmunofluorescencia.
el riesgo de insuficiencia renal.A7 La combinacin de inhibidores de la ECA o ARA
con glucocorticoides parece mejorar los resultados. Hay datos contradictorios
sobre la utilidad de los frmacos inmunodepresores (p.ej., ciclofosfamida,
azatioprina, micofenolato de mofetilo). En los escasos pacientes con nefropata
por IgA con semilunas se han utilizado frmacos citotxicos.
PRONSTICO
La evolucin es variable. Algunos pacientes no muestran un descenso de la FG
durante dcadas y otros desarrollan sndrome nefrtico, hipertensin e insuficiencia
renal. Los factores predictivos de mal pronstico de la nefropata por IgA son la
hipertensin, la proteinuria persistente superior a 1 g/da, el sexo masculino,
la concentracin srica de creatinina elevada y los datos histolgicos de proliferacin
mesangial y endotelial y esclerosis o lesin tubulointersticial y formacin de semilu-
nas. Las concentraciones de IgA con deficiencia de galactosa y de anticuerpos contra
estas IgA con deficiencia de galactosa guardan relacin con el pronstico renal. Las
tasas de supervivencia renal se estiman en un 80-85% a los 10 aos y en un 65% a los
20 aos. Un porcentaje significativo de receptores de trasplante tienen una recidiva
morfolgica en el aloinjerto, pero la prdida del injerto es infrecuente.
Prpura de Henoch-Schnlein
La prpura de Henoch-Schnlein (PHS; cap.270) se caracteriza por una vasculitis
de pequeo vaso con artralgias, prpura cutnea y sntomas abdominales, as como
una glomerulonefritis proliferativa aguda. La PHS es sobre todo una enfermedad de
la infancia, aunque se producen casos a cualquier edad. Como sucede en la nefropata
por IgA, los pacientes y sus familiares presentan concentraciones elevadas de mol-
culas de IgA circulantes que presentan deficiencia de galactosa. Las biopsias renales
son idnticas a las de la nefropata por IgA. Algunos investigadores consideran que
la nefropata IgA y la PHS son dos caras de un espectro de la misma enfermedad
patognica. Ningn agente infeccioso o alrgeno se ha definido como el causante y
los niveles sricos de complemento son normales.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas de la PHS (cap.270) asocian hallazgos dermatolgicos,
digestivos, reumatolgicos y renales. La afectacin cutnea suele comenzar con un
exantema macular que confluye en lesiones purpricas (v. fig.270-2) en los tobillos,
piernas y ocasionalmente en brazos y nalgas. Los sntomas digestivos son retortijones,
diarrea, nuseas y vmitos, con melenas y diarrea sanguinolenta en los casos ms
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graves. Aunque las artralgias de las rodillas, muecas y tobillos son habituales, una
verdadera artritis es rara. Los sntomas que implican a diferentes rganos y sistemas
pueden concurrir o aparecer por separado, y los episodios recidivantes no son infre-
cuentes durante el primer ao. La histopatologa renal de la PHS es similar a la de la
nefropata por IgA. Las biopsias cutneas suelen mostrar angetis leucocitoclstica
de pequeo vaso con depsitos inmunitarios de IgA.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO Tto
Al igual que la nefropata por IgA, la PHS no tiene un tratamiento de eficacia
probada. Los episodios de exantema, artralgias y los sntomas abdominales
suelen resolverse de forma espontnea. Algunos pacientes con hallazgos
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abdominales graves se han tratado con ciclos cortos de dosis altas de esteroides.
En los pacientes con afectacin glomerular grave, las modalidades utilizadas
para tratar a los pacientes con nefropata por IgA grave pueden ser beneficiosas,
es decir, inhibidores de la ECA y ARA y un tratamiento de 6 meses de corticoides.
Aunque la mayora de los pacientes con PHS se recuperan del todo, aquellos
con una presentacin nefrtica o nefrtica ms grave y una lesin glomerular
ms intensa en la biopsia renal tienen un pronstico desfavorable a largo plazo.
Glomerulonefritis postestreptoccica
La glomerulonefritis postestreptoccica (GNPE) puede ocurrir como forma epi-
dmica o como casos espordicos despus de la infeccin con cepas nefritgenas
de estreptococo b-hemoltico del grupo A (cap.290). La glomerulonefritis postes-
treptoccica es en gran medida una enfermedad de la infancia, aunque tambin se
han documentado casos de enfermedad grave en adultos. La enfermedad es ms
frecuente despus de episodios de faringitis, pero puede aparecer tras infeccio-
nes estreptoccicas en cualquier otra localizacin, y los casos asintomticos son
ms numerosos que los casos clnicos. La glomerulonefritis postestreptoccica es
una enfermedad aguda por inmunocomplejos, caracterizada por la formacin de
anticuerpos contra estreptococos, con la presencia de inmunocomplejos y com-
plemento en el rin.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
La mayora de los casos se manifiestan con hematuria, proteinuria, hipertensin
y sndrome nefrtico (v. tabla121-1) entre 10 das y varias semanas despus de
una infeccin estreptoccica. Los cultivos de la faringe y la piel de los focos sos-
pechosos de afectacin estreptoccica a menudo pueden ser negativos para el
estreptococo b-hemoltico del grupo A. Es frecuente detectar ttulos elevados
de varios anticuerpos (p.ej., antiestreptolisina O [ASLO], antihialuronidasa
[AHT]), y con frecuencia existen ttulos elevados de un panel de anticuerpos
de estreptozima contra antgenos estreptoccicos (como ASLO, AHT, anties-
treptocinasa y anti-ADNasa), pero un cambio del ttulo a lo largo del tiempo es
ms indicativo de una infeccin estreptoccica reciente. Ms del 95% de los pacien-
tes con glomerulonefritis postestreptoccica secundaria a faringitis y el 85% de
los pacientes con infecciones drmicas estreptoccicas presentan ttulos de anti-
cuerpos positivos. Los niveles sricos del complemento hemoltico total y los
niveles de C3 se encuentran disminuidos en ms del 90% de los pacientes durante
el episodio de glomerulonefritis aguda.
En los pacientes con un episodio de sndrome nefrtico agudo clsico despus
de una infeccin estreptoccica documentada, un cambio del ttulo de anticuerpos
estreptoccicos y un nivel de complemento srico disminuido, la biopsia renal aade
poco al diagnstico. En otros casos, la biopsia puede ser necesaria para confirmar o
rechazar el diagnstico. En la microscopia ptica (fig.121-8), los glomrulos mues-
tran un aumento marcado del tamao y a menudo rellenan el espacio de Bowman.
Los glomrulos muestran hipercelularidad debido a infiltracin de monocitos y
clulas polimorfonucleares, as como una proliferacin de elementos celulares glo-
merulares. Las luces de los capilares suelen estar comprimidas. En ocasiones, se
observa proliferacin extracapilar con formacin de semilunas. En la microscopia de
inmunofluorescencia, hay un depsito granular grueso de IgG, IgM y complemento,
sobre todo C3, a lo largo de la pared capilar. La microscopia electrnica muestra
grandes depsitos subepiteliales electrodensos cupuliformes similares a la joroba
de un camello a intervalos aislados a lo largo de la MBG.
790 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS
FIGURA 121-8. Glomerulonefritis postestreptoccica con un glomrulo hipercelular
ocupando el espacio de Bowman e infiltrado por polimorfonucleares y otras clulas.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO Tto
El tratamiento es sintomtico y se dirige a controlar la hipertensin y la
retencin de lquidos con frmacos antihipertensores (v. tabla67-7) y diurticos.
En la mayora de los pacientes, esta es una enfermedad autolimitada, con
recuperacin de la funcin renal y desaparicin de la hipertensin en varias
semanas. Sin embargo, la presencia de enfermedad renal subyacente, sobre
todo la nefropata diabtica, se asocia con un pronstico peor. La proteinuria y
la hematuria pueden resolverse ms despacio, durante un perodo de meses.
Glomerulonefritis con endocarditis y abscesos viscerales
Los pacientes con endocarditis bacteriana aguda y crnica pueden tener varias
lesiones glomerulares (cap.76). Aunque los fenmenos emblicos pueden causar
isquemia e infartos glomerulares, la glomerulonefritis por inmunocomplejos es un
hallazgo frecuente. En la endocarditis por S. viridans, las glomerulonefritis prolifera-
tivas tanto focales como difusas son frecuentes. Con el incremento de la incidencia
de endocarditis por S. aureus, el 40-80% de los pacientes tienen signos clnicos de una
glomerulonefritis proliferativa por inmunocomplejos. La glomerulonefritis es ms
frecuente en la actualidad con la endocarditis bacteriana aguda que con la subaguda.
Los pacientes suelen tener hematuria y cilindros eritrocticos urinarios, proteinuria
que oscila desde menos de 1 g/da hasta niveles nefrticos e insuficiencia renal pro-
gresiva. El complemento srico total y los niveles de C3 suelen estar disminuidos. La
insuficiencia renal puede ser leve y reversible con un tratamiento antibitico apro-
piado o puede ser progresiva y culminar en insuficiencia renal irreversible y dilisis.
Tambin se puede producir una glomerulonefritis proliferativa por inmunocom-
plejos en pacientes con abscesos bacterianos viscerales profundos e infecciones,
como empiema pulmonar (cap.99) y osteomielitis (cap.272). Las formas de glome-
rulonefritis aguda por inmunocomplejos tambin se han descrito en pacientes con
neumonas bacterianas, incluido Mycoplasma (cap.317), y en pacientes con infeccin
crnica de derivaciones ventriculoauriculares cerebrales por hidrocefalia. Muchos
pacientes tienen proteinuria en rango nefrtico y solamente disfuncin renal leve.
Con un tratamiento antibitico apropiado, la mayora de las lesiones glomerulares
de los pacientes se curan y la funcin renal se recupera.
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE
PROGRESIVA
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) engloba enfermedades glo-
merulares que progresan a insuficiencia renal en un perodo de semanas a meses
(tabla121-5). La biopsia renal en todas las GNRP muestra una extensa proliferacin
extracapilar, es decir, formacin de semilunas. Los pacientes con GNRP primaria
pueden dividirse en tres patrones definidos por la patogenia inmunolgica: aquellos
con enfermedad por anticuerpos anti-MBG (p.ej., sndrome de Goodpasture), aque-
llos con depsito de inmunocomplejos (p.ej., LES, prpura de Henoch-Schnlein,
postestreptoccica) y aquellos sin depsitos inmunitarios ni anticuerpos anti-MBG
(denominada GNRP pauciinmunitaria, habitualmente GNRP ANCA-positiva).
Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal
glomerular
La enfermedad tiene dos picos de presentacin: en la tercera dcada de la vida predo-
minantemente en hombres y en mayores de 60 aos sobre todo en mujeres. La enfer-
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TABLA 121-5 C
 LASIFICACIN DE LAS GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE
PROGRESIVAS (CON SEMILUNAS)
PRIMARIAS
Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular, sndrome de Goodpasture
(con enfermedad pulmonar)
Mediada por inmunocomplejos
Pauciinmunitaria (generalmente con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
positivos)
SECUNDARIAS
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata por inmunoglobulina A, prpura de Henoch-Schnlein
Glomerulonefritis postestreptoccica
Lupus eritematoso sistmico
TABLA 121-6 E NFERMEDADES RENALES COMNMENTE ASOCIADAS
CONENFERMEDADES PULMONARES
ENFERMEDAD MARCADOR
Sndrome de Goodpasture Anticuerpos antimembrana basal glomerular +
Vasculitis de vasos pequeos Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo +
(polivasculitis granulomatosa y
polivasculitis microscpica)
Lupus eritematoso sistmico Anticuerpos anti-ADN +,
hipocomplementemia
Sndrome nefrtico, trombosis de la TC de pulmn + o angio-TC +
vena renal, embolia pulmonar
Neumona con glomerulonefritis Hipocomplementemia, inmunocomplejos
porinmunocomplejos circulantes
Pulmn urmico Nivel de creatinina elevado
TC = tomografa computarizada.
medad por anticuerpos anti-MBG (tabla121-6) est causada por anticuerpos circu-
lantes dirigidos contra el dominio no colgeno de la cadena a3 del colgeno tipo IV.
Estos anticuerpos lesionan la MBG, lo que produce una respuesta inflamatoria,
roturas de la MBG y la formacin de una glomerulonefritis proliferativa y a menudo
con semilunas. Si los anticuerpos anti-MBG reaccionan de forma cruzada con la
membrana basal de los capilares pulmonares y la lesionan, el paciente desarrolla
hemorragia pulmonar y hemoptisis, asociacin denominada sndrome de Goodpasture.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Los pacientes presentan un cuadro nefrtico (v. tabla121-1). La funcin renal puede
deteriorarse desde la normalidad hasta niveles que requieran dilisis en cuestin de
das o semanas. Los pacientes con afectacin pulmonar pueden tener una hemoptisis
potencialmente mortal con disnea e infiltrados alveolares difusos en la radiografa
de trax. La anatoma patolgica de la enfermedad por anti-MBG muestra una
glomerulonefritis proliferativa, a menudo con una proliferacin intensa de semilunas
en el espacio de Bowman. Hay un depsito lineal de inmunoglobulinas (generalmente
IgG) a lo largo de la MBG por inmunofluorescencia (fig.121-9), pero el microscopio
electrnico no muestra depsitos electrodensos.
Aunque el tratamiento de esta rara enfermedad no se ha evaluado en ensayos
clnicos controlados a gran escala, la terapia inmunodepresora intensiva con
ciclofosfamida (p.ej., 2 mg/kg/da segn tolerancia) y corticoides (p.ej., pulsos
de metilprednisolona, 15-30 mg/kg hasta un mximo de 1.000 mg i.v. al da
durante tres dosis, seguidos de prednisona, 1 mg/kg/da v.o. hasta un mximo de
60-80 mg/da, con reduccin lenta despus de alcanzar la remisin clnica) para
reducir la produccin de anticuerpos anti-MBG, combinada con plasmafresis
para eliminar los anticuerpos anti-MBG circulantes, ha tenido xito en muchos
pacientes. Se recomienda un tratamiento precoz para prevenir la lesin renal
irreversible y es necesario en pacientes con hemorragia pulmonar. La duracin
ptima del tratamiento no se conoce con precisin, pero se debera realizar una
plasmafresis diaria, preferiblemente hasta que los anticuerpos anti-MBG sean
indetectables, mientras que los corticoides y la ciclofosfamida deberan continuarse
hasta alcanzar la remisin clnica, por lo general entre 3 y 6 meses. Los pacientes
que ya precisan dilisis en el momento del tratamiento no suelen recuperar la
funcin renal a pesar de una terapia intensiva. Las recidivas de esta enfermedad
son infrecuentes.
 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS
FIGURA 121-9. Glomerulonefritis antimembrana basal glomerular (anti-MBG). Una
micrografa de inmunofluorescencia de una parte de un glomrulo con glomerulonefritis
anti-MBG muestra una tincin lineal de la MBG para inmunoglobulina G (IgG) (tincin con
isotiocianato de fluorescena anti-IgG, 600). (Tomado de Falk RJ, Jennette JC, Nachman
PH. Primary glomerular disease. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rectors The Kidney. 7th
ed. Philadelphia: Elsevier; 2004.)
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
porinmunocomplejos
La GNRP asociada con lesin glomerular mediada por inmunocomplejos puede
producirse con glomerulopatas idiopticas, como la nefropata por IgA y la glome-
rulonefritis membranoproliferativa idioptica, o con enfermedades sistmicas, como
la glomerulonefritis postinfecciosa y el LES. Muchos casos de glomerulonefritis
postinfecciosa con semilunas se resuelven con el tratamiento eficaz de la infeccin
subyacente. El tratamiento de la nefritis lpica grave se comenta ms adelante.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
pauciinmunitaria y asociada a vasculitis
La GNRP pauciinmunitaria tipo III incluye pacientes con y sin signos de vasculitis
sistmica. La mayora de los pacientes tienen ANCA circulantes que se dirigen
contra los componentes de los grnulos primarios del neutrfilo. Algunos pacientes
presentan una polivasculitis granulomatosa (antes denominada granulomatosis de
Wegener) con afectacin de vas respiratorias superiores e inferiores por una vasculitis
granulomatosa (cap.270) que acompaa a la glomerulonefritis pauciinmunitaria.
Otros presentan una polivasculitis microscpica similar a la que antes se consideraba
un subgrupo de panarteritis. Otros, por ltimo, presentan polivasculitis eosinoflica,
antes llamada enfermedad de Churg-Strauss (cap.270).
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Los pacientes suelen presentar insuficiencia renal progresiva y un cuadro nefrtico
(v. tabla121-1). Los pacientes con polivasculitis microscpica suelen tener ANCA
perinucleares (anticuerpos dirigidos contra la mieloperoxidasa del granulocito) y un
cuadro clnico sistmico (cap.270) con artritis, angetis leucocitoclstica drmica,
enfermedad pulmonar y signos constitucionales y sistmicos. Los pacientes con
polivasculitis granulomatosa suelen tener ANCA citoplsmicos (anticuerpos diri-
gidos contra una serina proteinasa del granulocito, anti-PR3) y afectacin de vas
respiratorias superiores e inferiores por una vasculitis granulomatosa junto con la
glomerulonefritis pauciinmunitaria (cap.270). Sin embargo, existe un solapamiento
considerable entre estos grupos, y algunos pacientes tienen tanto ANCA como
anticuerpos anti-MBG (fig.121-10). Los pacientes con polivasculitis eosinoflica
suelen tener antecedentes de asma, infiltrados pulmonares y eosinofilia circulante.
Si tienen ANCA, a menudo presentan tambin glomerulopata. Aunque no existe
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una correlacin directa entre los ttulos de ANCA y la actividad de la enfermedad,
los pacientes con ttulos elevados (sobre todo ttulos elevados de anti-PR3) y aque-
llos con un incremento mayor reciente de los ttulos son ms propensos a presentar
brotes de su enfermedad.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO Tto
Para la terapia de induccin, el tratamiento combinado con corticoides (p.ej.,
pulsos de metilprednisolona, 10-15 mg/kg/da hasta un mximo de 500-1.000 mg
i.v. diarios, durante 3 das, seguidos de prednisolona, 1 mg/kg/da v.o.)
y ciclofosfamida (p.ej., 15 mg/kg i.v. cada 2-3 semanas o 1,5-2 mg/kg/da
v.o.), con o sin plasmafresis, ha mejorado considerablemente las tasas de
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791
FIGURA 121-10. Glomerulonefritis con semilunas tpica de la enfermedad antimem-
brana basal glomerular y de la glomerulonefritis pauciinmunitaria con anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilos positivos.
supervivencia renal y del paciente en casos de polivasculitis granulomatosa y
polivasculitis microscpica (cap.270). El rituximab, un anticuerpo monoclonal
frente a linfocito B con CD-20 (375mg/m2 semanales durante 4 semanas), es tan
eficaz y seguro como la ciclofosfamida a los 6 y 18 meses.A8 El metotrexato es
tan eficaz como la ciclofosfamida para lograr la remisin, pero la tasa de recidivas
es ms alta, por lo que no se emplea como alternativa inicial a la ciclofosfami-
da o el rituximab en la mayora de los pacientes. En vasculitis renales graves
la adicin de plasmafresis mejora la supervivencia renal, pero no la superviven-
cia del paciente.A9 Deben administrarse pautas de mantenimiento con rituximab
(500mg a los 6, 12 y 18 meses),A10 azatioprina (1,5mg/kg/da), micofenolato de
mofetilo (1.000mg dos veces al da) o metotrexato (20 a 25mg/semana) durante
12 a 18 meses tras conseguir la remisin. Los corticoides deben ser disminuidos
lentamente, en funcin de la presencia de sntomas clnicos.
Al igual que en todas las formas de GNRP, la funcin renal puede deteriorarse
rpidamente. En la GNRP pauciinmunitaria, los pacientes con riesgo elevado son
aquellos de edad avanzada, con afectacin pulmonar grave y con insuficiencia
renal grave. Los estudios no han hallado diferencias de pronstico entre los
pacientes con vasculitis sistmica o con GNRP semilunar aislada.
ENFERMEDADES GLOMERULARES ASOCIADAS
CON DEFECTOS GENTICOS
Como hemos descrito antes, algunos pacientes con GFS presentan alteraciones de
los genes que codifican las protenas o canales de los podocitos. Otros pacientes, a
menudo con antecedentes de nefropatas clnicas en hermanos u otros familiares,
presentan otros tipos de nefritis hereditarias.
El sndrome de Alport es una forma hereditaria de glomerulonefritis que suele
manifestarse con hallazgos urinarios asintomticos. En alrededor del 85% de los
casos es una afeccin ligada al cromosoma X con hematuria y proteinuria, asociada
a menudo con hipoacusia para frecuencias agudas y anomalas del cristalino (lentico-
no). La mayora de estos pacientes tienen una mutacin de la cadena a5 del colgeno
tipo IV (COL4A5). Otras familias tienen diferentes patrones de herencia, sobre todo
con mutaciones de las cadenas a3 y a4 del colgeno tipo IV (COL4A3, COL4A4).
Aunque los hallazgos en la microscopia ptica varan desde lesiones mesangiales
proliferativas leves hasta lesiones esclerosantes avanzadas, dependiendo del estadio
de la biopsia, la microscopia electrnica suele mostrar reas de adelgazamiento y
roturas de la membrana basal glomerular con laminizaciones. Algunos pacientes
con mutaciones del gen del colgeno IV tienen microhematuria y proteinuria con
solo reas de adelgazamiento extremo de la MBG en la microscopia electrnica (la
denominada enfermedad de membranas basales delgadas). En los varones, el sn-
drome de Alport suele culminar en glomeruloesclerosis progresiva y ERT. El empleo
de inhibidores de la ECA (v. tabla67-7) desde el comienzo de la proteinuria puede
hacer ms lenta la progresin de la insuficiencia renal.
La enfermedad de Fabry (cap.208), que est causada por un defecto gentico rece-
sivo de la a-galactosidasa ligado al cromosoma X, provoca el depsito de ceramida
trihexosa en los riones y otros rganos. Puede causar proteinuria progresiva e insu-
ficiencia renal en varones y en algunas mujeres portadoras. Se asocia a telangiectasias
cutneas, por lo general en la zona del traje de bao, acroparestesias, alteraciones car-
dacas y anomalas oculares. La reposicin con la enzima recombinante agalsidasa b
intravenosa logra una mejora clnica.
El sndrome ua-rtula, que se asocia con alteraciones esquelticas y deformidades
ungueales, es una causa infrecuente de sndrome nefrtico. Se debe a una mutacin
autosmica dominante del factor de transcripcin LMX1B, que regula la expresin
gnica del colgeno, la nefrina y la podocina.
792 121. ENFERMEDADES GLOMERULARES YSNDROMES NEFRTICOS
OTRAS ENFERMEDADES GLOMERULARES de mantenimiento para prevenir agudizaciones de la enfermedad o progresin a insu-
Lupus eritematoso sistmico ficiencia renal.A11 La adicin de plasmafresis no ha logrado mejorar los resultados. La
El patrn y grado de afectacin renal modifican en gran medida la evolucin y el terapia de mantenimiento con micofenolato de mofetilo (1.000 mg dos veces al da) o
tratamiento del LES (cap.266). Aunque la incidencia de la enfermedad renal clnica azatioprina (2 mg/kg/da) es ms eficaz y menos txica que el tratamiento continuo
en el LES vara del 15 al 75%, la evidencia histolgica de la afectacin renal se encuen- con ciclofosfamida intravenosa despus del perodo de induccin de 6 meses.A12
tra en la mayora de las muestras de biopsia. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, no ha demostrado ser benefi-
La clasificacin de la nefritis lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologa puede cioso para provocar remisiones cuando se aade a las dosis completas de otros agentes
proporcionar una gua para el tratamiento y el pronstico (tabla121-7). En general, los inmunodepresores en ensayos clnicos controlados de pacientes con nefritis lpica.
pacientes de las clases I y II tienen lesiones leves que no requieren tratamiento dirigido Podra ser til en casos refractarios o recurrentes, o como frmaco para evitar el uso
al rin. Todos los pacientes con lesiones de clase IV (nefritis lpica proliferativa de esteroides. Otros frmacos bajo investigacin son los bloqueantes de molculas
difusa) en la biopsia precisan alguna forma de tratamiento agresivo para su nefritis. coestimuladoras de linfocitos T y B, as como la terapia anti-BLyS.
Muchos pacientes de clase III (nefritis lpica proliferativa focal), sobre todo aquellos Muchos pacientes con nefritis lpica (40-50%) producen autoanticuerpos con-
con lesiones necrosantes activas y grandes cantidades de depsitos subendoteliales tra ciertos fosfolpidos, incluidos anticuerpos anticardiolipina. Los pacientes que
(fig.121-11), tambin se benefician del tratamiento intensivo. Para los pacientes de presentan trombos en el glomrulo y las arteriolas requieren anticoagulacin, agentes
clase V (nefritis lpica membranosa), el tratamiento ptimo est menos claro y las antiplaquetarios o ambos, as como medicaciones inmunodepresoras.
recomendaciones varan desde un tratamiento intensivo uniforme hasta reservar dicho Diabetes mellitus
tratamiento para aquellos con actividad serolgica o sndrome nefrtico ms grave.11 La nefropata diabtica, que es la forma ms frecuente de lesin glomerular observada
El tratamiento de induccin en la nefritis lpica proliferativa grave (de clase III en los pases desarrollados, se describe con detalle en el captulo124.
activa o de clase IV) se basa en una de estas dos pautas: corticoides (prednisona
hasta 1mg/kg v.o., en dosis descendente segn la respuesta clnica a lo largo de 6 a Amiloidosis
12 meses) junto con micofenolato de mofetilo diario (hasta 1.500mg v.o. dos veces Los depsitos renales de amiloide, ya sean de amiloide AL, AA o de formas hereditario-
al da) o junto con inyecciones de ciclofosfamida (0,5 a 1g/m2 i.v./mes durante genticas, se encuentran predominantemente dentro de los glomrulos, donde suelen
6meses o 500mg cada 2 semanas hasta completar 6 dosis) seguidas de tratamiento aparecer como ndulos extracelulares eosinfilos amorfos (cap.188). Todo el amiloi-
de se debe a la formacin de fibrillas de protenas con tendencia a adquirir una confor-
macin en lminas b plegadas. Todos se tien positivamente con rojo Congo y mues-
tran birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada. En la microscopia electrnica,
TABLA 121-7 C
 LASIFICACIN DE LA NEFRITIS LPICA
el amiloide aparece como fibrillas rgidas no ramificadas de 8-10 nm de dimetro.
CLASE MANIFESTACIONES CLNICAS En la amiloidosis AL se puede detectar mediante tincin por inmunofluorescencia
I. NL mesangial mnima Sin hallazgos renales solo para cadenas ligeras l o k la sobreproduccin de una cadena ligera anmala
II. NL proliferativa mesangial Enfermedad renal clnica leve; sedimento
(80% l, 20% k). La mayora de los pacientes presentan una proliferacin clonal de
urinario mnimamente activo; clulas plasmticas que tpicamente no alcanza los niveles observados en el mieloma
proteinuria leve o moderada (nunca mltiple sintomtico. En la amiloidosis AA, los antisueros frente a protena AA
nefrtica), pero puede tener serologa tien los glomrulos. Algunos pacientes con amiloidosis renal presentan formas
activa genticamente anormales de protenas como transtiretina, LECT2 y lipoprotenas,
III. NL proliferativa focal (< 50% Cambios en el sedimento ms activos; con lo que da lugar a la formacin de fibrillas y a la aparicin de depsitos de fibrillas
deglomrulos afectados) frecuencia serologa activa; proteinuria amiloides en el rin.
A. Activa elevada (nefrtica en 25%); Casi el 80% de los pacientes con amiloide AL tienen enfermedad renal. Las
A/C. Activa y crnica puede haber hipertensin; algunos manifestaciones renales consisten en albuminuria e insuficiencia renal. Alrededor del
C. Crnica evolucionan hacia el patrn de clase IV; 25% de estos pacientes presentan sndrome nefrtico, que al final se diagnostica en la
la lesin activa requiere tratamiento, la mitad de los pacientes. La afectacin extrarrenal por amiloidosis puede provocar car-
crnica no diopata (cap.60) o neuropata (cap.420). El diagnstico puede realizarse mediante
IV. NL proliferativa difusa (> 50% de los Afectacin renal ms grave con sedimento biopsia de otro rgano distinto del rin (p.ej., biopsia miocrdica, gingival, rectal
glomrulos afectados); todos pueden activo, hipertensin, proteinuria o del panculo adiposo). Las estrategias teraputicas para la amiloidosis AL renal
tener afectacin segmentaria o global intensa (sndrome nefrtico frecuente), son similares a las del mieloma mltiple y otras discrasias de clulas plasmticas
(S o G) reduccin frecuente de la filtracin
(cap.187).
A. Activa glomerular; serologa muy activa. Las
lesiones activas requieren tratamiento La protena amiloide AA se suele asociar a enfermedades inflamatorias crnicas,
A/C. Activa y crnica
C. Crnica como artritis reumatoide (cap.264), fiebre mediterrnea familiar (cap.261), enfer-
medad inflamatoria intestinal (cap.141), osteomielitis (cap.272) y otras infecciones
V. Glomerulonefritis NL membranosa Proteinuria significativa (con frecuencia crnicas. El tratamiento se dirige al proceso inflamatorio subyacente. La terapia
nefrtica) con serologa lpica menos
activa
especfica contra la enfermedad inflamatoria primaria (p.ej., tratamiento con anti-
factor de necrosis tumoral en la artritis reumatoide y colchicina en la fiebre medite-
VI. NL esclerosante avanzada Glomeruloesclerosis en ms del 90%; rrnea familiar) puede evitar la fibrilognesis en los pacientes con amiloide AA.
ningn tratamiento previene la
El eprodisato, un compuesto que inhibe la polimerizacin y el depsito de las fibri-
insuficiencia renal
llas amiloides, puede frenar la progresin de la enfermedad renal en pacientes con
NL = nefritis lpica.
amiloidosis AA.A13
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
La enfermedad por depsito de cadenas ligeras, como la amiloidosis AL, es un tras-
torno sistmico causado por la hiperproduccin y el depsito extracelular de una
cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal (cap.187). Sin embargo, los depsitos
no forman lminas plegadas b, no se tien con rojo Congo y son granulares en lugar
de fibrilares. La mayora de los pacientes con enfermedad por depsito de cadenas
ligeras tienen una enfermedad linfoplasmoctica de linfocitos B similar al mieloma
mltiple (cap.187).
La albuminuria es frecuente y la mitad de los pacientes tienen sndrome nefrtico
en la presentacin, a menudo acompaado de hipertensin e insuficiencia renal. En
la microscopia ptica, la mayora de los glomrulos contienen ndulos glomerulares
mesangiales eosinfilos. Algunas biopsias muestran cilindros de cadenas ligeras aso-
ciados con cilindros laminados y fracturados eosinfilos que obstruyen los tbulos,
como se observa en el mieloma. La inmunofluorescencia muestra que una sola clase
de cadena ligera de inmunoglobulina (k en el 80% de los casos) tie con un patrn
lineal difuso la MBG, los ndulos y las membranas basales tubulares. El tratamiento
para la mayora de los pacientes con enfermedad por depsito de cadenas ligeras es
FIGURA 121-11. Nefritis lpica proliferativa difusa con afectacin de todo el glomrulo. una quimioterapia similar a la del mieloma (cap.187).

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Glomerulopata fibrilar-glomerulopata inmunotactoide
Algunos pacientes con enfermedad renal tienen lesiones glomerulares con depsitos
de protenas fibrilares no amiloides, de un tamao que oscila desde 12 a ms de
50 nm. Los pacientes con estas lesiones se han dividido en dos grupos: aquellos con
glomerulonefritis fibrilar con fibrillas de 20 nm de dimetro y los que tienen glomeru-
lonefritis inmunotactoide, una enfermedad mucho ms rara que suele asociarse a enfer-
medades linfoproliferativas, en la que las fibrillas son mucho ms grandes (30-50 nm).
La proteinuria se observa en casi todos los pacientes, mientras que la mayora desarro-
lla con el tiempo hematuria, sndrome nefrtico e insuficiencia renal. En la actualidad,
no hay ningn tratamiento de eficacia probada para la glomerulopata fibrilar. En
pacientes con glomerulopata inmunotactoide es importante buscar alguna alteracin
previa tratable de los linfocitos B.
Nefropata asociada al virus de la inmunodeficiencia
humana
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (cap.386) se asocia
con varios patrones de enfermedad renal, incluidas la lesin renal aguda y una forma
especial de glomerulopata colapsante, denominada en la actualidad nefropata
asociada a VIH.12 Esta nefropata se caracteriza por proteinuria intensa y una pro-
gresin rpida a insuficiencia renal. Con el microscopio ptico, la biopsia muestra
colapso global difuso del ovillo glomerular, cambios tubulointersticiales intensos con
inflamacin intersticial, edema, dilatacin microqustica de los tbulos y cambios
degenerativos tubulares marcados. La microscopia electrnica pone de manifiesto
unas inclusiones tubulorreticulares en el endotelio glomerular. La utilizacin de
inhibidores de la ECA o ARA (v. tabla67-7) y el tratamiento antirretroviral pueden
frenar la progresin a insuficiencia renal y disminuir la proteinuria. Los corticoides
(p.ej., prednisona, 1 mg/kg/da durante 1 mes, seguida de una reduccin paulatina
durante varios meses) pueden ser beneficiosos en pacientes seleccionados con
nefropata asociada a VIH.
Crioglobulinemia mixta
La crioglobulinemia (cap.187) est causada por la produccin de inmunoglobulinas
circulantes que precipitan con el fro y se resolubilizan con el calor. La crioglobuline-
mia puede asociarse con infecciones, colagenosis vasculares y enfermedades linfopro-
liferativas tales como el mieloma mltiple y la macroglobulinemia de Waldenstrm.
Muchos pacientes en quienes se diagnostic originalmente una glomerulonefritis
debida a crioglobulinemia mixta esencial han resultado tener al final una enfermedad
renal asociada a hepatitis C. Algunos pacientes desarrollan un cuadro nefrtico agudo
con insuficiencia renal aguda. La mayora de ellos tienen proteinuria y alrededor del
20% presentan sndrome nefrtico. La mayora de los pacientes con enfermedad renal
tienen una evolucin lenta e indolente caracterizada por proteinuria, hipertensin,
hematuria e insuficiencia renal. La hipocomplementemia, sobre todo de los primeros
componentes C1q a C4, es un hallazgo caracterstico en la glomerulonefritis crio-
globulinmica, tanto relacionada con hepatitis C como idioptica. El tratamiento
de la crioglobulinemia asociada a la hepatitis C engloba el tratamiento antiviral
(cap.149). Cuando existe una enfermedad renal significativa, pueden intentarse
varias combinaciones de corticoides con o sin rituximab, o ciclofosfamida o plas-
mafresis.
Microangiopatas trombticas
Varias enfermedades sistmicas, como el sndrome hemoltico urmico (caps.125
y172), la prpura trombtica trombocitopnica (PTT; cap.172) y el sndrome
antifosfolipdico (cap.176), as como la microangiopata asociada a frmacos como
la mitomicina y la ciclosporina, se caracterizan por microtrombosis de los capilares
glomerulares y de las pequeas arteriolas. Los hallazgos renales pueden dominar el
proceso o ser solamente parte de un cuadro ms generalizado de microangiopata.
Las manifestaciones renales de la microangiopata trombtica pueden constar
de hematuria macroscpica o microhematuria, proteinuria que suele ser menor de
2 g/da, pero que puede alcanzar niveles nefrticos, e insuficiencia renal. Los
pacientes pueden tener lesin renal aguda oligrica o no oligrica. Los hallazgos
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histolgicos en todas las microangiopatas se asemejan entre s e incluyen trombosis
de los capilares glomerulares, reas de lesin isqumica y proliferacin de la ntima
con estrechamiento luminal por trombos de las arteriolas y pequeas arterias. En
todas las microangiopatas trombticas, el tratamiento consiste en la correccin de la
hipovolemia, el control de la hipertensin y la utilizacin de soporte con dilisis para
los pacientes con insuficiencia renal grave. En la PTT asociada a un dficit adquirido
o hereditario de la convertasa de von Willebrand ADAMTS-13 y en algunos otros
casos, la plasmafresis con plasma fresco congelado es beneficiosa (cap.172). En
algunos pacientes cuyo sndrome hemoltico urmico no se asocia a la toxina Shiga
se observan alteraciones de la va alternativa del sistema del complemento. Estos
pacientes con un sndrome hemoltico urmico atpico podran beneficiarse del uso
de eculizumab, un bloqueante monoclonal del quinto componente del complemento
(cap.172). En el sndrome antifosfolipdico, la anticoagulacin con heparina y luego
con warfarina es til (cap.176).
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122. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL 793
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122
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
ERIC G. NEILSON
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIN
Las nefritis intersticiales pueden ser primarias e iniciarse a nivel tubulointersticial o
aparecer como un fenmeno secundario y extenderse desde los vasos sanguneos,
incluidos los capilares glomerulares. La lesin del compartimento tubulointersticial
puede deberse a fenmenos de autoinmunidad, una agresin txica, una infeccin o
la exposicin a un frmaco. En todos los casos, sin embargo, el proceso inflamatorio
tiene un componente inmunolgico que provoca la liberacin de citocinas tisulares,
lo que atrae linfocitos T y otros monocitos, que con el tiempo transforman el epitelio
tubular en fibroblastos para producir fibrosis.
La nefritis tubulointersticial se puede dividir arbitrariamente en los tipos agudo
y crnico. La forma aguda de nefritis intersticial suele tener un comienzo brusco.
Cuando los fenmenos desencadenantes cesan, tambin lo hace la nefritis, y el filtrado
glomerular tiende a normalizarse, con escasa lesin residual excepto en pacientes con
enfermedad preexistente. La nefritis intersticial crnica es persistente y a lo largo del
tiempo reduce el nmero de nefronas funcionantes al envolverlas y desestructurarlas,
con fibrosis irreversible. La denominada nefropata txica es similar a esta forma de
nefritis. Algunas veces, las lesiones aguda y crnica son difciles de distinguir, ya
que la destruccin tubulointersticial global puede suceder en cuestin de semanas.
EPIDEMIOLOGA
La nefritis intersticial aguda aparece de manera inesperada por diversas causas en
personas por lo dems sanas. Alrededor del 1% de los pacientes con hematuria y
proteinuria tienen una nefritis intersticial aguda, y se observa en el 1-15% de las series
de autopsias. En las ltimas dcadas, su prevalencia ha aumentado en los mayores de
65 aos, quizs debido a la exposicin ms frecuente a medicamentos.1
Aunque el desarrollo de una nefritis intersticial aguda se debe en gran parte a la
utilizacin de frmacos,2 otras causas relevantes son las infecciones y enfermedades
idiopticas autoinmunitarias (tabla122-1). Las penicilinas (menos la nafcilina y la