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Resumen Abstract
La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad Infectious mononucleosis (IM) is a widely spread
sistmica producida en el 90% de ocasiones por el systemic viral disease caused in 90% of cases by the
virus de Ebstein-Barr (VEB) y que infecta al 95% de la Epstein-Barr virus (EVB) and approximately 95% of the
poblacin. Se caracteriza por: fiebre, adenomegalias, adult population is EBV-seropositive. Characteristically
faringoamigdalitis y, ocasionalmente, esplenomegalia it consists of fever, lymphadenopaty and acute
y exantema, especialmente tras la toma de ampicilina. pharyingitis and ocasionally it will also present
Otros grmenes (citomegalovirus, toxoplasma, rubola y splenomegaly and rash, specially after taking ampicillin.
VIH) tambin pueden ocasionar sintomatologa similar, Other viruses such as cytomegalovirus, toxoplasma,
son los llamados sndromes mononuclesicos. rubella (German measles) or HIV can cause a similar
En los nios pequeos, la primoinfeccin es ms clinical picture (mononucleosis-like illness) and they
precoz y, a menudo, asintomtica o presenta should be included in the differencial diagnosis.
sntomas inespecficos. En los pases desarrollados, la In children, primary infection occurs at an earlier age
infeccin es ms tarda, y los adolescentes y adultos and produces mild flu-like symptoms, if any at all. In
presentanMI. economically more developed countries infection occurs
El hombre es la nica fuente de contagio y la trasmisin later and adolescents and adults will present the typical
principal la saliva. La complicacin local ms frecuente symptoms of IM.
es la sobreinfeccin bacteriana faringoamigdalar. Humans are the only host to EBV and it is spread
Larotura esplnica es grave pero rara. via salivary secretions. The most frequent local
El diagnstico de MI se basa en: sintomatologa complication is bacterial pharyngotonsillar infection.
clnica, hallazgos hematolgicos [leucocitosis Splenic rupture is rare but it may be a serious
con linfomonocitosis (>50%), linfocitos atpicos complication.
(>10%) y aumento de enzimas hepticas] y pruebas Diagnosis of IM is based on clinical manifestations,
microbiolgicas. La presencia de anticuerpos heterfilos laboratory findings (leucocytosis with
(AH) es diagnstica. En el caso de sospecha, pero lymphomonocytosis (>50%), atypical limphocytes
negatividad de AH, se recurre a la serologa especfica. (>10%), increased liver enzymes) and microbiological
No existe un tratamiento especfico para la MI. tests. Presence of heterophile antibodies (HA) confirms
Loscorticoides podran utilizarse en complicaciones the diagnosis. If heterophile antibodies are negative
graves. La MI es una enfermedad benigna y but we highly suspect EVB, specific serology should
autorresolutiva en 3-4 semanas. be studied. Theres no specific treatment for IM.
Corticosteroids may be used in severe complications.
It is a benign disease and it generally resolves
spontaneously within 3-4 weeks.
Sndrome mononuclesico (SM) enfermedad tan pronto como desa- tiempo fuera de las secreciones(3). El
parecen los anticuerpos protectores periodo de transmisin es indetermi-
Se engloban bajo esta denominacin a
maternos (6-8 meses); de aqu, la nado. El riesgo de transmisin peri-
una serie de cuadros infecciosos caracteri-
zados clnicamente por: fiebre, faringitis,
baja seroconversin en menores de natal es muy bajo (no est indicado el
aumento del tamao de los ganglios y bazo,
un ao(6). En los pases desarrollados, cribado serolgico prenatal), aunque se
y cuya alteracin hematolgica ms carac- la infeccin se adquiere en la 2-3 han descrito anomalas placentarias y
terstica es la aparicin de leucocitosis y dcada de vida. Los nios con bajo miocarditis fetal en los productos de
linfocitosis con un porcentaje variable de nivel socioeconmico y de pases en abortos de mujeres que cursaron una
linfocitos atpicos(1-4). vas de desarrollo se infectarn en MI durante el embarazo(1,7). El contagio
la lactancia y primera infancia(3). La intrafamiliar es del 10%.
side viral se disuelve y el genoma viral tes formas de latencia. Esta expresin trficas, hasta amgdalas cubiertas
es transportado al ncleo. gnica limitada impide que las clulas por exudados blanquecinos o gri-
Patogenia. La principal va de con- sean reconocidas por las clulas T cito- sceo-necrticos (nios mayores).
tagio es la saliva (enfermedad del beso). txicas (13), permaneciendo el virus en La odinofagia (motivo principal de
El virus infecta clulas epiteliales de la el husped de por vida y reactivndose consulta) aumenta paulatinamente
orofaringe y glndulas salivares donde en determinadas situaciones de inmu- junto a la fiebre.
tiene lugar el proceso de replicacin, nodepresin. Hepatitis anictrica (80-90%): la
con produccin de viriones. Posterior- hepatomegalia slo se presenta
mente, penetra en el torrente circula- Manifestaciones clnicas en un tercio de los pacientes (20-
torio, donde ataca directamente a los 30%). Sin embargo, la casi totalidad
La MI es una enfermedad aguda que
linfocitos B. Los linfocitos B tambin de los pacientes presentan eleva-
se caracteriza por la presencia de fiebre
pueden infectarse a travs del contacto cin transitoria y moderada de las
faringoamigdalitis y adenopatas. En los
con clulas epiteliales infectadas o nios, la infeccin primaria es a menudo
enzimas hepticas. La ictericia y
directamente, al pasar el virus por las asintomtica. La fiebre suele ser la primera
la hepatomegalia son signos ms
criptas amigdalares con la consiguiente manifestacin de enfermedad y la odinofa- comunes en adultos que en edades
diseminacin por el sistema linforre- gia el principal motivo de consulta. jvenes(14).
ticular. Esplenomegalia (50%): la mitad de
En la fase aguda de la enfermedad, La primoinfeccin por VEB en los pacientes presentan un grado
la proliferacin de las clulas B infecta- nios pequeos suele ser asintomtica leve de esplenomegalia, cuya
das y las clulas T reactivas inducen la o producir sntomas inespecficos; sin mxima intensidad se alcanza a la
tumefaccin del tejido linftico (gan- embargo, en adolescentes y adultos se 2-3 semana. A veces, se necesita
glios, bazo). Las clulas B producen manifiesta como una MI. El periodo de estudio ecogrfico.
anticuerpos dirigidos a antgenos de incubacin de la MI suele ser de dura- Exantema (5%): suele ser maculopa-
otras especies (AH) y anticuerpos espe- cin variable. El periodo prodrmico puloso, pero tambin puede presen-
cficos frente al VEB (IgM e IgG VCA suele durar de 1 a 2 semanas (malestar, tarse como morbiliforme, petequial,
viral capside antigen, anticuerpos anti mialgias, fatiga, cefalea, sudoracin, escarlatiniforme o urticarial. Ocurre
EBNA Epstein Barr nuclear antigen, sensacin febril, dolor abdominal, en el 90% de los casos con la toma
anticuerpos anti EA early antigen)(10). etc.), seguida de una fase de estado de ampicilina.
Contrariamente a la escasa prolifera- que, en su forma ms tpica, se carac- Astenia: sntoma observado frecuen-
cin de los linfocitos B, se observa teriza por la trada de: fiebre, faringitis/ temente por los padres, con dismi-
un aumento intenso de la inmunidad odinofagia y linfoadenopatas; trada a nucin importante de la actividad
celular (control de la infeccin ms la que se aade con frecuencia hepa- fsica normal del nio que puede
importante). En la fase inicial, el con- toesplenomegalia y edema palpebral, durar varios meses.
trol corre a cargo de las clulas Natu- junto con otros(13) que nombramos a Otras: enantema en paladar (30%-
ral Killer, clulas supresoras y algunos continuacin: 50%) en forma de petequias en la
linfocitosT citotxicos inespecficos. Fiebre (85-98%): suele ser la primera unin del paladar duro y blando.
En la fase posterior, las clulas T CD8+ manifestacin de la enfermedad. Edema palpebral bilateral (30%)(15)
citotxicas especficas frente a prote- Generalmente elevada (en torno a y conjuntivitis.
nas de membrana del VEB destruyen las 39C), con una duracin media de
clulas infectadas y originan la mayora 10-14 das, presenta carcter remi- Complicaciones
de los sntomas de la MI; dando lugar a tente o intermitente, puede prolon-
La complicacin local ms frecuente
una relacin de linfocitos T4/T8 baja o garse hasta 3-4 semanas o tener un
es la sobreinfeccin bacteriana faringo-
invertida(11). Los linfocitos atpicos que curso bifsico. amigdalar. La rotura esplnica es una
se observan en los enfermos son en Linfadenopatas (94-100%): casi complicacin grave pero rara(16).
gran parte linfocitos T que responden siempre presente. Lo ms habitual
a la infeccin de los linfocitos B(12). La es la afectacin de los ganglios lin- La MI es una enfermedad benigna
fase de latencia tiene lugar en las clulas fticos cervicales (tanto anteriores y autorresolutiva, con un pronstico
B de memoria (episoma viral). Alrede- como posteriores, ms frecuente leve en el 95% de los casos. En un 20%
dor de 100 genes virales se expresan occipitales), de forma simtrica, de los enfermos, encontramos compli-
durante la replicacin, pero slo 11 lo con una consistencia duro-elstica, caciones, siendo graves slo un 5%, que
hacen durante el periodo de latencia mviles, moderadamente doloro- afectan a los sistemas respiratorio, neu-
(seis antgenos EBNA, tres antgenos sos a la palpacin. Pueden afectar rolgico y hematolgico (Tabla I).
de membrana, y dos ARNs de pequeo de forma difusa tambin a otras Rotura esplnica (<0,5% en nios).
tamao EBER 1 y 2(3)). Dependiendo cadenas ganglionares. Complicacin grave. Ocurre entre
de la expresin de estos genes en la Faringitis/odinofagia (84%): desde la 2 y 3 semana y se manifiesta
clula husped se producen las diferen- amgdalas hipermicas e hiper- como un dolor intenso en hipocon-
Tabla III.
Antgenos Anticuerpos
Anti-VCA IgM Precozmente en fase aguda 6 meses 100% Infeccin aguda por VEB
Anti-VCA IgG Precozmente en fase aguda (1 Toda la vida 100% Diagnostica infeccin aguda o
a 2 semanas) pasada
Pruebas serolgicas frente al VEB ii. En la actualidad, existen nume- nios menores de 5 aos (casi el
Se dispone de un amplio espectro rosos inmunoanlisis enzimti- 50%) o si la extraccin de la mues-
de pruebas de laboratorio para el diag- cos y de aglutinacin especficos tra ha sido precoz. Existen tambin
nstico de las infecciones causadas por baratos y rpidos, con una sensi- falsos positivos (leucemia, lin-
el VEB(2). bilidad y especificidad del 85% foma, hepatitis viral, parotiditis,
I. Pruebas inespecficas para la detec- y 97% en nios mayores, para la malaria, enfermedad del suero),
cin de anticuerpos heterfilos deteccin de anticuerpos hete- pero con concentraciones mucho
(AH): rfilos, como la aglutinacin en menores.
i. Prueba de Paul-Bunnel (PB): es porta que utiliza partculas de II. Deteccin de anticuerpos espec-
el test serolgico ms especfico ltex. (MONOTEST)(1,3,5,13,17). ficos: se deben realizar en enfer-
(100%) y sensible (85%) para El porcentaje de positividad vara mos con clnica sugerente de MI
diagnosticar la infeccin por segn la edad, es rara antes de los con AH negativos o para confirmar
el VEB(3). Esta prueba detecta tres aos, entre los 3 y 10 aos son una infeccin previa(3). La serologa
inmunoglobulinas de la clase positivos en el 50%, y en los mayo- especfica de anticuerpos virales
IgM producidas por la infec- res, los anticuerpos son positivos IgG, IgM y, ocasionalmente, IgA,
cin del VEB, que reaccionan en ms del 90% de las infecciones frente a los complejos antignicos
de forma cruzada con antge- por VEB. Los AH no aparecen en VCA, EA y EBNA del VEB, es la
nos presentes en la superficie otros SMN(5). Se positivarn ya en prueba de eleccin para determinar
de los eritrocitos de diferentes la primera semana de la enferme- la infeccin aguda en un husped
especies: caballo, oveja o bovi- dad (en el 40%-60%) y alcanzan inmunocompetente, y monitorizar
nos y producen su aglutinacin. su mximo en el primer mes de la la progresin de la enfermedad a
El resultado es la mxima dilu- enfermedad (85%)(13). travs del tiempo(18). Los antgenos
cin que produce la aglutinacin Aproximadamente, hay un 15-20% del VEB son de tres tipos (Tabla III
de los eritrocitos de carnero al de enfermos con VEB asociado a A y B).
ponerlos en contacto con el MI que son falsos negativos para Para la deteccin de antgenos espe-
suero del nio enfermo(1,5,13). AH, este porcentaje aumenta en cficos frente a VEB se utilizan,
Estado
cuerpos heterfilos negativos, enzi-
IgG-VCA mas hepticas aumentadas y escasas
adenomegalias(2,5,13).
Anticuerpos La infeccin por herpesvirus
heterfilos
humano 6 (HHV-6). El 90% de
IgM-VCA los nios de 4 aos presentan anti-
Anti-EBNA cuerpos frente a este virus. Produce
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cuadros indistinguibles de la MI por
Meses VEB. Es el agente de la rosola o
Figura 1. Serologa in-
exantema sbito del nio, aunque
feccin VEB.
habitualmente la infeccin cursa ducido por el Streptococcus pyogenes cos de eleccin para el tratamiento
en forma asintomtica, en el adulto (SBHGA)(2). sostn. Alivian la fiebre, la odinofa-
puede dar un SMN. El diagnstico Amigdalitis bacteriana: la MI puede gia y la fatiga, entre otros. No se
se realiza por el cuadro clnico y confundirse fcilmente con una debe emplear el cido acetil salic-
mtodos serolgicos(2,13). amigdalitis estreptoccica, aun- lico por el riesgo de un sndrome
Toxoplasma gondii: la infeccin que las adenopatas en este caso de Reye.
adquirida del adulto inmunocompe- son submandibulares y no existe 2. Frmulas de uso tpico: son fr-
tente suele ser generalmente asinto- esplenomegalia. En el hemograma, mulas compuestas de antisptico,
mtica. Cuando da sntomas, puede vemos una leucocitosis con neutro- antiinflamatorios y analgsicos para
causar: adenomegalias (sobre todo, filia. Hasta un 30% de las MI pue- aliviar los sntomas orofarngeos.
cervicales), mialgias, erupcin tran- den tener cultivo positivo para el 3. Antibiticos: se utilizaran nica-
sitoria, frecuente hepatomegalia, Streptococcus pyogenes(18). Se reco- mente en casos de sobreinfeccin
astenia con o sin fiebre y linfomo- mienda reevaluar a los pacientes en bacteriana. En la faringoamigdali-
nocitosis con linfocitos atpicos (no tratamiento por amigdalitis SBHGA tis exudativa sobreinfectada, est
suelen superar el 10%)(5). No afecta a que no mejoran a las 72 horas para implicado en un 30% de los casos
la faringe ni a las pruebas hepticas. descartar complicaciones locales o el SBHGA, siendo preferible el trata-
El diagnstico requiere el hallazgo valorar posible MI(4). miento con penicilina V, penicilina
de trofozotos y en la demostracin Amigdalitis por adenovirus, fre- benzatina o macrlido, por el riesgo
indirecta de su presencia por mto- cuente en nios pequeos, el exudado de exantema si utilizamos amoxici-
dos serolgicos (2, 18). es puntiforme y no membranoso y lina o ampicilina(2).
El virus de la rubola produce: no existe hepatoesplenomegalia. 4. Corticoesteroides: de uso contro-
fiebre, faringitis, exantema tpico, vertido. No se recomiendan en los
adenomegalias, en las regiones Leucemias y procesos casos de MI leve. Alivian la odi-
retroauricular y cervical posterior, linfoproliferativos nofagia y acortan la duracin de la
y linfocitosis(18). Las enfermedades malignas siempre fiebre. Mayor riesgo de complica-
Las hepatitis virales: la hepatitis A deben incluirse dentro del diagnstico ciones (inmunosupresin y riesgo
puede acompaarse de linfocitosis diferencial de linfadenopata persistente de infecciones). En los ltimos
atpica (poco intensa) y elevacin de que no responde al tratamiento anti- estudios, durante el tratamiento
transaminasas (mucho mayor que el bitico, con elevada leucocitosis y con con aciclovir y predinisolona la
VEB). sntomas de enfermedad sistmica(2,3). tasa de transmisin orofarngea
La linfomonocitosis infecciosa del VEB se reduce, pero casi no
aguda es una enfermedad benigna Tratamiento tiene efectos en la duracin de los
del nio, que transcurre con catarro La MI se suele resolver de manera
sntomas(19).
de las vas respiratorias superiores espontnea en un periodo de tiempo de Se reserva su uso en ciclos cortos
con leucocitosis y aumento impor- 3-4 semanas. No se dispone de frmacos (2 semanas) en casos de compli-
tante de linfocitos inmaduros, que especficos para su tratamiento. El princi- caciones graves de MI, como son:
puede persistir de uno a varios pal tratamiento es sintomtico a travs de afectacin miocrdica o neurol-
meses(2). medidas no farmacolgicas. El empleo de gica, obstruccin de vas areas,
Otros grmenes: Brucella spp, lep- frmacos puede aliviar las manifestaciones anemia hemoltica, neutropenia
tospirosis y sfilis. de la enfermedad(19). y trombocitopenia grave prolon-
Entre las causas no infecciosas, gada(20).
se mencionan diversas reacciones Medidas no farmacolgicas 5. Aciclovir: bloquea la fase ltica de
toxoalrgicas medicamentosas, Adecuada hidratacin. Reposo replicacin del virus en orofaringe,
sobre todo las ocasionadas por relativo en cama en la fase aguda de pero no la latente. Disminuye la
difenil-hidantona, que puede dar la enfermedad. Evitar deportes de con- excrecin VEB en la orofaringe pero
lugar a un aumento de clulas lin- tacto y actividad fsica excesiva durante sta se reanuda una vez finalizado el
fomonocitarias, adenomegalias y al menos 3 semanas por el riesgo de tratamiento. No se ha demostrado
exantema. La penicilina, isoniazida rotura traumtica del bazo. Advertir efecto sobre la latencia del virus
y fenilbutazona pueden producir un a los pacientes y familiares que, ante en sangre perifrica(20-22). Aun-
cuadro similar. la presencia de signos de alarma (difi- que la evidencia clnica es pobre,
cultad respiratoria, dolor abdominal) podra utilizarse en combinacin
Otras amigdalitis debern acudir a un centro sanitario. con corticoides para el tratamiento
El 50 al 80% de las faringoamigda- de algunas complicaciones graves.
litis son de etiologa viral, incluyendo: Medidas farmacolgicas Podra estar indicado su empleo en
inf luenza, herpes virus y tambin 1. Analgsicos y antiinflamatorios: el pacientes con tratamiento inmuno-
EBV. Un porcentaje variable est pro- paracetamol y AINES son los frma- supresor.
Bibliografa recomendada miento. Disponible en: http://www. tigacin y Desarrollo. Vircell S.L. Con-
Medranda de Lzaro I, Bentez Rubio enfermedaddelbeso.com/virus_de_ trol de Calidad SEIMC. Granada. 2009.
MR. Sndrome mononuclesico. En: epstein-barr. Acceso 30 noviembre de Disponible en: http://postpoliosinmex.
Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, 2013. blogspot.com.es/2010/03/diagnostico-
Clemente Polln J, eds. Pediatra Extra- Excelente pgina web en la que se revisan los serologico-de-la-infeccion.html. ltimo
hospitalaria. Fundamentos Clnicos para aspectos etiolgicos, patognicos, clnicos y acceso: 30 de noviembre de 2013.
Atencin Primaria. 4 edicin. Madrid: epidemiolgicos, as como el diagnstico y En este trabajo, se realiza una revisin de los l-
Ergon; 2008. p. 451-6. tratamiento de la mononucleosis infecciosa, de timos conocimientos sobre la etiologa del VEB,
Este captulo estudia de forma detallada tanto forma amplia, clara, actualizada y accesible de su relacin con procesos tumorales y, sobre todo,
la clnica como el diagnstico serolgico y las forma fcil. el diagnstico serolgico.
posibles complicaciones del VEB. Socorro A, Daz H, Vzquez JG. Diagns-
Gmez AE. Mononucleosis infecciosa.
Malmierca Snchez F, Pellegrini Belin- Revisin y actualizacin. Farmacia Pe- tico y tratamiento de la mononucleosis.
chn J. Mononucleosis infecciosa (sn- ditrica 2009; 23(1). Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
drome mononuclesico). En: Del Pozo J. El artculo actualiza los conocimientos sobre la Social, CENETEC. 2010. Disponible en:
SEPEAP (Sociedad Espaola de Pediatra mononucleosis infecciosa, haciendo una descrip- www.Cenetec.salud.gob.mx/interior/
Extrahospitalaria y Atencin Primaria), cin detallada de los aspectos clnicos y diagns- gpc.html
eds. Tratado de Pediatra Extrahospita- ticos, as como de los ltimos tratamientos utili- Gua de prctica clnica donde los autores se han
laria. Madrid: Ergon; 2011. p. 1019-26.. zados. Podemos encontrar tambin un algoritmo esforzado en aportar una informacin completa
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fecciosa y los sndromes mononuclesicos. Di- infecciosa. mendaciones que tienen como objetivo la orien-
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Mendoza J, Rojas A. Diagnstico sero- cia disponible en relacin a las manifestaciones
Virus de Epstein-Barr. Sntomas y signos. lgico de la infeccin por el virus de clnicas, diagnstico, signos de alarma y toma de
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