Sei sulla pagina 1di 12

Mononucleosis infecciosa

en la infancia

J. Martn Ruano*, J. Lzaro Ramos**


*Mdico Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud de Santa Marta de Tormes. Salamanca.
**Mdico Residente R-2 Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Salamanca.

Resumen Abstract
La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad Infectious mononucleosis (IM) is a widely spread
sistmica producida en el 90% de ocasiones por el systemic viral disease caused in 90% of cases by the
virus de Ebstein-Barr (VEB) y que infecta al 95% de la Epstein-Barr virus (EVB) and approximately 95% of the
poblacin. Se caracteriza por: fiebre, adenomegalias, adult population is EBV-seropositive. Characteristically
faringoamigdalitis y, ocasionalmente, esplenomegalia it consists of fever, lymphadenopaty and acute
y exantema, especialmente tras la toma de ampicilina. pharyingitis and ocasionally it will also present
Otros grmenes (citomegalovirus, toxoplasma, rubola y splenomegaly and rash, specially after taking ampicillin.
VIH) tambin pueden ocasionar sintomatologa similar, Other viruses such as cytomegalovirus, toxoplasma,
son los llamados sndromes mononuclesicos. rubella (German measles) or HIV can cause a similar
En los nios pequeos, la primoinfeccin es ms clinical picture (mononucleosis-like illness) and they
precoz y, a menudo, asintomtica o presenta should be included in the differencial diagnosis.
sntomas inespecficos. En los pases desarrollados, la In children, primary infection occurs at an earlier age
infeccin es ms tarda, y los adolescentes y adultos and produces mild flu-like symptoms, if any at all. In
presentanMI. economically more developed countries infection occurs
El hombre es la nica fuente de contagio y la trasmisin later and adolescents and adults will present the typical
principal la saliva. La complicacin local ms frecuente symptoms of IM.
es la sobreinfeccin bacteriana faringoamigdalar. Humans are the only host to EBV and it is spread
Larotura esplnica es grave pero rara. via salivary secretions. The most frequent local
El diagnstico de MI se basa en: sintomatologa complication is bacterial pharyngotonsillar infection.
clnica, hallazgos hematolgicos [leucocitosis Splenic rupture is rare but it may be a serious
con linfomonocitosis (>50%), linfocitos atpicos complication.
(>10%) y aumento de enzimas hepticas] y pruebas Diagnosis of IM is based on clinical manifestations,
microbiolgicas. La presencia de anticuerpos heterfilos laboratory findings (leucocytosis with
(AH) es diagnstica. En el caso de sospecha, pero lymphomonocytosis (>50%), atypical limphocytes
negatividad de AH, se recurre a la serologa especfica. (>10%), increased liver enzymes) and microbiological
No existe un tratamiento especfico para la MI. tests. Presence of heterophile antibodies (HA) confirms
Loscorticoides podran utilizarse en complicaciones the diagnosis. If heterophile antibodies are negative
graves. La MI es una enfermedad benigna y but we highly suspect EVB, specific serology should
autorresolutiva en 3-4 semanas. be studied. Theres no specific treatment for IM.
Corticosteroids may be used in severe complications.
It is a benign disease and it generally resolves
spontaneously within 3-4 weeks.

Palabras clave: Mononucleosis; Virus de Epstein-Barr; Linfocitos atpicos.


Key words: Mononucleosis; Epstein-Barr; Atypical lymphocytes.

Pediatr Integral 2014; XVIII(3): 141-152

PEDIATRA INTEGRAL 141


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Sndrome mononuclesico (SM) enfermedad tan pronto como desa- tiempo fuera de las secreciones(3). El
parecen los anticuerpos protectores periodo de transmisin es indetermi-
Se engloban bajo esta denominacin a
maternos (6-8 meses); de aqu, la nado. El riesgo de transmisin peri-
una serie de cuadros infecciosos caracteri-
zados clnicamente por: fiebre, faringitis,
baja seroconversin en menores de natal es muy bajo (no est indicado el
aumento del tamao de los ganglios y bazo,
un ao(6). En los pases desarrollados, cribado serolgico prenatal), aunque se
y cuya alteracin hematolgica ms carac- la infeccin se adquiere en la 2-3 han descrito anomalas placentarias y
terstica es la aparicin de leucocitosis y dcada de vida. Los nios con bajo miocarditis fetal en los productos de
linfocitosis con un porcentaje variable de nivel socioeconmico y de pases en abortos de mujeres que cursaron una
linfocitos atpicos(1-4). vas de desarrollo se infectarn en MI durante el embarazo(1,7). El contagio
la lactancia y primera infancia(3). La intrafamiliar es del 10%.

E l SMN, en un 90% de las ocasio-


nes, tiene su causa en el virus de
Epstein-Barr (VEB). El citomega-
lovirus (CMV) (7%) y ms raramente
el virus de inmunodeficiencia humana
edad del paciente tiene una profunda
influencia sobre la expresin clnica de
la infeccin(4). En los nios pequeos, la
primoinfeccin por el VEB suele pasar
inadvertida o con sntomas inespec-
Periodo de incubacin
El periodo de incubacin en el caso
de nios y jvenes suele estar entre
una y tres semanas (10 das por tr-
(VIH) y el Toxoplasma gondii (1%), ficos de infeccin del tracto respira- mino medio), pero en jvenes y adul-
pueden producir manifestaciones cl- torio superior, siendo los anticuerpos tos puede prolongarse hasta 30-50
nicas muchas veces indistinguibles de heterfilos frecuentemente negativos(5). das(5,7). La reactivacin de la enfer-
las producidas por el VEB(2,4). El diag- Los adolescentes y adultos jvenes pre- medad slo ha sido comunicada en
nstico de mononucleosis infecciosa sentan con mucha frecuencia la sinto- pacientes que han recibido trasplantes
(MI) lo aplicaremos a la enfermedad matologa clsica de MI y su serologa y no se ha detectado una reactivacin
causada por VEB. suele ser positiva(2,3). sintomtica de la enfermedad en per-
sonas sanas(5).
Historia Reservorio y portadores
La MI es el sndrome clnico mejor Los humanos son el nico reser- Etiopatogenia
conocido de los causados por el VEB. vorio natural para el VEB (fundamen- Estructura y genoma. El virus de
Las primeras reseas de la MI son debi- talmente en las glndulas salivares)(5). Epstein-Barr (Human herpes virus 4)
das a Filatov y a Pfeiffer(5). El trmino El grado de contagiosidad es escaso. pertenece a la familia Herpesviridae.
de MI fue introducido en 1920 por La eliminacin del VEB en saliva per- Se compone de un ncleo DNA bica-
Sprunts y Evans cuando se describi manece durante meses tras padecer la tenario lineal, rodeado de una cpside
un sndrome caracterizado por: fiebre, enfermedad aguda, va disminuyendo icosadrica (162 capsmeros), un tegu-
linfadenomegalias, fatiga y linfocitosis. despus gradualmente y reaparece de mento de protenas y una envoltura
En 1932, Paul y Bunnell descubrieron forma intermitente durante toda la viral con glicoprotenas(8). Existen dos
que el suero de los pacientes con MI vida(3). La inmunosupresin puede tipos: A (ms frecuente en occidente)
causaba la aglutinacin de los eritrocitos facilitar la reactivacin de un VEB y B (en frica central), que difieren
de cordero, siendo su anticuerpo hete- latente(4). No parece existir predomi- en los genes EBNA-3 (transformacin
rfilo (AH) la base del diagnstico nio anual ni estacional, como tampoco y reactivacin de clulas infectadas).
serolgico. En 1968, Henle demostr una predisposicin diferente por el Ambos tipos son indistinguibles por
que el VEB era el agente etiolgico de sexo(2). pruebas serolgicas convencionales,
los SMN con anticuerpos heterfilos siendo necesaria la electroforesis en gel
positivos(5,6). El VEB fue identificado Mecanismo de transmisin de productos de digestin del genoma
en 1964 en el linfoma de Burkitt, en El virus se transmite de forma viral para diferenciarlos.
1970 en el carcinoma nasofarngeo y directa por las secreciones orales Tropismo. El VEB es un herpes
en 1980 se relacion con el linfoma no mediante los besos de la persona virus con tropismo por linfocitos B
Hodgkin y la leucoplasia oral del SIDA. infectada o mediante el intercambio (linfotrpico), clulas del epitelio oral,
de saliva de nio a nio como sucede clulas del epitelio parotdeo y clu-
Epidemiologa en las guarderas(3). Se ha encontrado las del epitelio cervical uterino(9). Para
El VEB est ampliamente distribuido el VEB en sangre, epitelio vaginal y poder penetrar en estas clulas, el VEB
por todo el mundo. La prevalencia de semen, haciendo probable que se requiere la actuacin de las glicopro-
la infeccin por VEB a escala mundial transmita por contacto sexual(3-5). En tenas de la envoltura viral, BMRF-2 y
sobrepasa el 95%(3). raras ocasiones, puede trasmitirse a gH/gl en clulas epiteliales, y gp350 y
receptores susceptibles por transfusio- gp42 en linfocitos B, con integrinas y
Edad nes sanguneas o trasplantes de mdula receptores CD21, respectivamente, des-
La MI puede afectar a cualquier sea(3,5). Los contactos no ntimos y los encadenando la fusin de membranas
individuo con independencia de su fmites no contribuyen a su propa- y la entrada del virus en la clula. En el
edad. Los nios pueden padecer la gacin. El virus no sobrevive mucho interior de la clula infectada, la cp-

142 PEDIATRA INTEGRAL


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

side viral se disuelve y el genoma viral tes formas de latencia. Esta expresin trficas, hasta amgdalas cubiertas
es transportado al ncleo. gnica limitada impide que las clulas por exudados blanquecinos o gri-
Patogenia. La principal va de con- sean reconocidas por las clulas T cito- sceo-necrticos (nios mayores).
tagio es la saliva (enfermedad del beso). txicas (13), permaneciendo el virus en La odinofagia (motivo principal de
El virus infecta clulas epiteliales de la el husped de por vida y reactivndose consulta) aumenta paulatinamente
orofaringe y glndulas salivares donde en determinadas situaciones de inmu- junto a la fiebre.
tiene lugar el proceso de replicacin, nodepresin. Hepatitis anictrica (80-90%): la
con produccin de viriones. Posterior- hepatomegalia slo se presenta
mente, penetra en el torrente circula- Manifestaciones clnicas en un tercio de los pacientes (20-
torio, donde ataca directamente a los 30%). Sin embargo, la casi totalidad
La MI es una enfermedad aguda que
linfocitos B. Los linfocitos B tambin de los pacientes presentan eleva-
se caracteriza por la presencia de fiebre
pueden infectarse a travs del contacto cin transitoria y moderada de las
faringoamigdalitis y adenopatas. En los
con clulas epiteliales infectadas o nios, la infeccin primaria es a menudo
enzimas hepticas. La ictericia y
directamente, al pasar el virus por las asintomtica. La fiebre suele ser la primera
la hepatomegalia son signos ms
criptas amigdalares con la consiguiente manifestacin de enfermedad y la odinofa- comunes en adultos que en edades
diseminacin por el sistema linforre- gia el principal motivo de consulta. jvenes(14).
ticular. Esplenomegalia (50%): la mitad de
En la fase aguda de la enfermedad, La primoinfeccin por VEB en los pacientes presentan un grado
la proliferacin de las clulas B infecta- nios pequeos suele ser asintomtica leve de esplenomegalia, cuya
das y las clulas T reactivas inducen la o producir sntomas inespecficos; sin mxima intensidad se alcanza a la
tumefaccin del tejido linftico (gan- embargo, en adolescentes y adultos se 2-3 semana. A veces, se necesita
glios, bazo). Las clulas B producen manifiesta como una MI. El periodo de estudio ecogrfico.
anticuerpos dirigidos a antgenos de incubacin de la MI suele ser de dura- Exantema (5%): suele ser maculopa-
otras especies (AH) y anticuerpos espe- cin variable. El periodo prodrmico puloso, pero tambin puede presen-
cficos frente al VEB (IgM e IgG VCA suele durar de 1 a 2 semanas (malestar, tarse como morbiliforme, petequial,
viral capside antigen, anticuerpos anti mialgias, fatiga, cefalea, sudoracin, escarlatiniforme o urticarial. Ocurre
EBNA Epstein Barr nuclear antigen, sensacin febril, dolor abdominal, en el 90% de los casos con la toma
anticuerpos anti EA early antigen)(10). etc.), seguida de una fase de estado de ampicilina.
Contrariamente a la escasa prolifera- que, en su forma ms tpica, se carac- Astenia: sntoma observado frecuen-
cin de los linfocitos B, se observa teriza por la trada de: fiebre, faringitis/ temente por los padres, con dismi-
un aumento intenso de la inmunidad odinofagia y linfoadenopatas; trada a nucin importante de la actividad
celular (control de la infeccin ms la que se aade con frecuencia hepa- fsica normal del nio que puede
importante). En la fase inicial, el con- toesplenomegalia y edema palpebral, durar varios meses.
trol corre a cargo de las clulas Natu- junto con otros(13) que nombramos a Otras: enantema en paladar (30%-
ral Killer, clulas supresoras y algunos continuacin: 50%) en forma de petequias en la
linfocitosT citotxicos inespecficos. Fiebre (85-98%): suele ser la primera unin del paladar duro y blando.
En la fase posterior, las clulas T CD8+ manifestacin de la enfermedad. Edema palpebral bilateral (30%)(15)
citotxicas especficas frente a prote- Generalmente elevada (en torno a y conjuntivitis.
nas de membrana del VEB destruyen las 39C), con una duracin media de
clulas infectadas y originan la mayora 10-14 das, presenta carcter remi- Complicaciones
de los sntomas de la MI; dando lugar a tente o intermitente, puede prolon-
La complicacin local ms frecuente
una relacin de linfocitos T4/T8 baja o garse hasta 3-4 semanas o tener un
es la sobreinfeccin bacteriana faringo-
invertida(11). Los linfocitos atpicos que curso bifsico. amigdalar. La rotura esplnica es una
se observan en los enfermos son en Linfadenopatas (94-100%): casi complicacin grave pero rara(16).
gran parte linfocitos T que responden siempre presente. Lo ms habitual
a la infeccin de los linfocitos B(12). La es la afectacin de los ganglios lin- La MI es una enfermedad benigna
fase de latencia tiene lugar en las clulas fticos cervicales (tanto anteriores y autorresolutiva, con un pronstico
B de memoria (episoma viral). Alrede- como posteriores, ms frecuente leve en el 95% de los casos. En un 20%
dor de 100 genes virales se expresan occipitales), de forma simtrica, de los enfermos, encontramos compli-
durante la replicacin, pero slo 11 lo con una consistencia duro-elstica, caciones, siendo graves slo un 5%, que
hacen durante el periodo de latencia mviles, moderadamente doloro- afectan a los sistemas respiratorio, neu-
(seis antgenos EBNA, tres antgenos sos a la palpacin. Pueden afectar rolgico y hematolgico (Tabla I).
de membrana, y dos ARNs de pequeo de forma difusa tambin a otras Rotura esplnica (<0,5% en nios).
tamao EBER 1 y 2(3)). Dependiendo cadenas ganglionares. Complicacin grave. Ocurre entre
de la expresin de estos genes en la Faringitis/odinofagia (84%): desde la 2 y 3 semana y se manifiesta
clula husped se producen las diferen- amgdalas hipermicas e hiper- como un dolor intenso en hipocon-

PEDIATRA INTEGRAL 143


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Tabla I. Complicaciones de la Tabla II. Infeccin por VEB y


parece estimular la formacin de
mononucleosis infecciosa neoplasias autoanticuerpos, lo que mantendra
un estado proinflamatorio en deter-
Esplnica Linfoma Burkitt minadas enfermedades autoinmunes
Rotura traumtica Carcinoma nasofarngeo anaplsico (LES, colitis ulcerosa, artritis reuma-
Rotura espontnea del bazo Linfoma de Hodgkin toide, EM, etc.).
E
 nfermedad linfoproliferativa (en
Neurolgicas pacientes con inmunodeficiencia Diagnstico
Meningitis asptica congnita o adquirida)
Meningoencefalitis El diagnstico de MI se realiza basn-
Linfoma no Hodgkin dose en: sintomatologa clnica, hallazgos
Parlisis facial
Sndrome de Guillain-Barr hematolgicos y pruebas microbiolgicas.
Mielitis transversa Los criterios clsicos de laboratorio son:
Complicaciones de la va area supe- linfocitosis (>50%), linfocitos atpicos
Neuritis perifrica rior (1%): la hipertrofia amigdalar
Neuritis ptica (>10%) y prueba serolgica positiva para
junto con el edema de la mucosa VEB.
Convulsiones
farngea puede ocasionar una obs-
truccin de la va area tributaria El diagnstico de la MI es funda-
Respiratorias
de tratamiento corticoideo e ingreso mentalmente clnico. La asociacin de
Obstruccin de vas respiratorias
Neumona
hospitalario. Ocurre en los nios fiebre, adenopatas y amigdalitis exu-
Pleuritis
ms pequeos. dativa con hepatoesplenomegalia suele
Adenopatas hiliares Complicaciones hematolgicas: ser muy sugerente, pero la confirma-
Neumonitis intersticial generalmente autolimitadas y no cin se realizar a travs de las pruebas
suelen precisar tratamientos espec- de laboratorio.
Hepticas ficos. Trombocitopenia leve (50%).
Hepatitis Neutropenia discreta y transitoria Hallazgos de laboratorio
Necrosis heptica (50-80%). Anemia hemoltica auto- Hemograma
inmune por anticuerpos anti i (3%). Es muy sugerente de MI la elevacin
Hematolgicas Complicaciones psicolgicas: en de leucocitos 2-4 semanas tras la infec-
Anemia: hemoltica, aplsica la fase aguda de la infeccin, con cin, con cifras de 10-20.000 clulas/l)
Trombocitopenia somatizacin, incapacidad funcio- acompaada de una linfocitosis mayor
Neutropenia nal, sndrome depresivo y meta- del 50% y con al menos 10% de lin-
morfopsias (distorsiones de la per- focitos atpicos(1,3,5,6,13) (mayor tamao,
Cardiacas cepcin del espacio y el tamao, basofilia del citoplasma y ncleos gran-
Miocarditis sndrome de Alicia en el pas de des e irregulares)(4,17). Es frecuente el
Pericarditis las maravillas). hallazgo de trombopenia(4) y, a veces,
Complicaciones en pacientes inmu- neutropenia, sobre todo en el primer
Dermatolgicas nocomprometidos (sndrome de mes de enfermedad(1).
Rash inducido por ampicilina Duncan, dficit de inmunidad
Vasculitis celular, VIH, trasplantados): la Bioqumica
Acrocianosis infeccin por VEB en estos pacien- Las pruebas de funcin heptica
Acrodermatitis papulosa infantil
tes puede ser intensa, persistente y estn alteradas en el 90% de los nios,
Urticaria a frigore
a veces mortal. siendo tpica la elevacin de las transa-
Mononucleosis infecciosa crnica: minasas hepticas, fosfatasa alcalina y
es rara. Se considera la MI de ms de LDH(13,18). Es rara la ictericia y la hiper-
drio izquierdo, irritacin peritoneal 6 meses de duracin, con evidencia bilirrubinemia(2).
y shock hipovolmico. No relacio- histolgica de enfermedad crnica,
nada con el tamao. Puede ocurrir ttulos elevados de anticuerpos anti Estudio microbiolgico y serolgico
de forma espontnea o por leves VCA y anti EA y bajos o ausentes Cultivo del VEB
traumatismos, como la simple pal- anti EBNA. Es posible el cultivo del VEB de las
pacin del bazo. secreciones orofarngeas o linfocitos
Complicaciones neurolgicas: la Infeccin por VEB: neoplasias y circulantes en un 80-90% de pacientes
cefalea es un sntoma frecuente enfermedades autoinmunitarias con MI aguda, pero su positividad no
entre los pacientes con MI (50%). La presencia del VEB se asocia a un asegura infeccin aguda, pues el virus
El resto de manifestaciones son raras mayor riesgo de desarrollo de deter- puede tambin cultivarse de la orofa-
(1-5%) y suelen ser de breve dura- minados tipos de cncer (TablaII). ringe de personas sanas(3). El procedi-
cin y curan sin secuelas. La presencia del VEB en linfocitosB miento es largo y costoso.

144 PEDIATRA INTEGRAL


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Tabla III.

A. Tipos de antgeno y anticuerpo del VEB

Antgenos Anticuerpos

EBNA - Es el primero en aparecer - Aparecen tardamente


- Localizado en el ncleo de la clula infectada
- Presente en todas las clulas transformadas

EA antgeno temprano - El EA-R aparece antes que el EA-D -E


 l anti-EA-D aparece en MI y en reactivaciones y
- Primer signo de entrada en fase de infeccin ltica el anti-EA-R en linfoma de Burkitt

VCA - Antgeno tardo -E


 l anticuerpo de clase IgM es transitorio y el de
- Localizado en el citoplasma celular clase IgG persiste
- Se detecta en clulas productoras de virus

B. Caractersticas temporales de anticuerpos especficos frente a VEB

Anticuerpo Inicio Duracin Frecuencia Utilidad

Anti-VCA IgM Precozmente en fase aguda 6 meses 100% Infeccin aguda por VEB

Anti-VCA IgG Precozmente en fase aguda (1 Toda la vida 100% Diagnostica infeccin aguda o
a 2 semanas) pasada

Anti-EA 3 a 4 semanas 2 a 6 meses 70% Enfermedad prolongada o grave

Anti-EBNA 6 a 12 semanas Toda la vida 100% Tardos

Pruebas serolgicas frente al VEB ii. En la actualidad, existen nume- nios menores de 5 aos (casi el
Se dispone de un amplio espectro rosos inmunoanlisis enzimti- 50%) o si la extraccin de la mues-
de pruebas de laboratorio para el diag- cos y de aglutinacin especficos tra ha sido precoz. Existen tambin
nstico de las infecciones causadas por baratos y rpidos, con una sensi- falsos positivos (leucemia, lin-
el VEB(2). bilidad y especificidad del 85% foma, hepatitis viral, parotiditis,
I. Pruebas inespecficas para la detec- y 97% en nios mayores, para la malaria, enfermedad del suero),
cin de anticuerpos heterfilos deteccin de anticuerpos hete- pero con concentraciones mucho
(AH): rfilos, como la aglutinacin en menores.
i. Prueba de Paul-Bunnel (PB): es porta que utiliza partculas de II. Deteccin de anticuerpos espec-
el test serolgico ms especfico ltex. (MONOTEST)(1,3,5,13,17). ficos: se deben realizar en enfer-
(100%) y sensible (85%) para El porcentaje de positividad vara mos con clnica sugerente de MI
diagnosticar la infeccin por segn la edad, es rara antes de los con AH negativos o para confirmar
el VEB(3). Esta prueba detecta tres aos, entre los 3 y 10 aos son una infeccin previa(3). La serologa
inmunoglobulinas de la clase positivos en el 50%, y en los mayo- especfica de anticuerpos virales
IgM producidas por la infec- res, los anticuerpos son positivos IgG, IgM y, ocasionalmente, IgA,
cin del VEB, que reaccionan en ms del 90% de las infecciones frente a los complejos antignicos
de forma cruzada con antge- por VEB. Los AH no aparecen en VCA, EA y EBNA del VEB, es la
nos presentes en la superficie otros SMN(5). Se positivarn ya en prueba de eleccin para determinar
de los eritrocitos de diferentes la primera semana de la enferme- la infeccin aguda en un husped
especies: caballo, oveja o bovi- dad (en el 40%-60%) y alcanzan inmunocompetente, y monitorizar
nos y producen su aglutinacin. su mximo en el primer mes de la la progresin de la enfermedad a
El resultado es la mxima dilu- enfermedad (85%)(13). travs del tiempo(18). Los antgenos
cin que produce la aglutinacin Aproximadamente, hay un 15-20% del VEB son de tres tipos (Tabla III
de los eritrocitos de carnero al de enfermos con VEB asociado a A y B).
ponerlos en contacto con el MI que son falsos negativos para Para la deteccin de antgenos espe-
suero del nio enfermo(1,5,13). AH, este porcentaje aumenta en cficos frente a VEB se utilizan,

PEDIATRA INTEGRAL 145


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

infeccin y suelen persistir toda


Tabla IV. Diagnstico de estado clnico segn resultados serolgicos
la vida; en cambio, los anticuer-
pos anti-EBNA-2 pueden estar
Estado clnico VCA IgM VCA-IgG Anti-EBNA Anti-EA
presentes en el suero durante
Susceptible - - - - la fase aguda de la enfermedad.
La falta de desarrollo de anti-
Infeccin primaria + +o- - +o- EBNA tras dos meses del inicio
de los sntomas es un signo que
Infeccin crnica - + - + advierte de una evolucin severa
y prolongada de la MI(5).
Infeccin pasada - + + -
Diagnstico diferencial
Reactivaciones +o- + + + Sndrome mononuclesico
El diagnstico diferencial del SMN
incluye:
habitualmente, tcnicas de inmu- 8-12 semanas y pueden reapa- El virus de inmunodeficiencia
nofluorescencia (IFI) y ELISA, que recer en cualquier momento, humana (VIH) puede ocasionar
presentan una sensibilidad y especi- como respuesta espontnea, no en la etapa de primoinfeccin una
ficidad elevada (80-100%). Segn el especfica, a diversos estmu- enfermedad similar a la MI con lin-
momento de aparicin, la elevacin, los. Segn la forma de tincin focitos atpicos. Entre los sntomas,
la persistencia y su desaparicin, se diferencian en: hay que destacar: fiebre prolongada,
estaremos ante un momento u otro - Patrn Difuso (D): contra el odinofagia, cefalea, mialgias, exan-
de la enfermedad. Los anticuerpos citoplasma y membrana. Aso- tema, adenomegalias cervicales,
que podemos observar son (Tablas ciado a infecciones en adoles- esplenomegalia, etc.(5). El antece-
III y IV) (Fig. 1): centes y adultos. Positivo en la dente epidemiolgico de prcticas
i. Anticuerpos frente al antgeno enfermedad y en reactivacio- de riesgo, la negatividad de la reac-
de la Cpside Viral (VCA)(1,4,13,17), nes(2). cin de PB y de anticuerpos espec-
son de tipo IgG e IgM. Los anti- - Patrn restringido(R): tincin ficos contra el VEB, y la positividad
cuerpos IgM frente al VCA son del citoplasma perinuclear serolgica frente al VIH son rasgos
la prueba ms til y especfica asociado a infecciones en diferenciales(2).
de infeccin aguda por VEB. nios y en los enfermos con El citomegalovirus (CMV) es la
Los IgG-VCA alcanzan su pico linfoma de Burkitt(2). causa ms frecuente de SMN con
mximo a los 2-3 meses, dis- iii. Anticuerpos frente al EBNA: anticuerpos heterfilos negativos.
minuyendo gradualmente, per- los anticuerpos contra el EBNA En el adulto inmunocompetente, en
sistiendo durante toda la vida. (anti-EBNA) usualmente no general, la infeccin es inaparente
ii. Anticuerpos contra el Antgeno aparecen hasta 2-4 semanas o leve. El sntoma ms comn es la
Precoz (Anti-EA). Aparecen despus del inicio de los sn- fiebre, que puede ser prolongada.
tempranamente en la infeccin, tomas y persisten durante la Las pruebas hepticas estn alte-
alcanzan su mximo hacia las vida(4). Los anticuerpos IgG radas y la esplenomegalia es leve.
3-4 semanas del inicio de los anti-EBNA-1 se detectan hacia Muchas veces no se encuentran ade-
sntomas, persisten durante los 2-4 meses del inicio de la nomegalias ni faringitis. En sangre
perifrica, aparecen linfocitosis con
linfocitos atpicos (ms del 10%).
Los anticuerpos heterfilos y los
Incubacin especficos del VEB son negativos.
Sospecharlo ante un SMN con anti-
Ttulo de anticuerpos

Estado
cuerpos heterfilos negativos, enzi-
IgG-VCA mas hepticas aumentadas y escasas
adenomegalias(2,5,13).
Anticuerpos La infeccin por herpesvirus
heterfilos
humano 6 (HHV-6). El 90% de
IgM-VCA los nios de 4 aos presentan anti-
Anti-EBNA cuerpos frente a este virus. Produce
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cuadros indistinguibles de la MI por
Meses VEB. Es el agente de la rosola o
Figura 1. Serologa in-
exantema sbito del nio, aunque
feccin VEB.

146 PEDIATRA INTEGRAL


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

habitualmente la infeccin cursa ducido por el Streptococcus pyogenes cos de eleccin para el tratamiento
en forma asintomtica, en el adulto (SBHGA)(2). sostn. Alivian la fiebre, la odinofa-
puede dar un SMN. El diagnstico Amigdalitis bacteriana: la MI puede gia y la fatiga, entre otros. No se
se realiza por el cuadro clnico y confundirse fcilmente con una debe emplear el cido acetil salic-
mtodos serolgicos(2,13). amigdalitis estreptoccica, aun- lico por el riesgo de un sndrome
Toxoplasma gondii: la infeccin que las adenopatas en este caso de Reye.
adquirida del adulto inmunocompe- son submandibulares y no existe 2. Frmulas de uso tpico: son fr-
tente suele ser generalmente asinto- esplenomegalia. En el hemograma, mulas compuestas de antisptico,
mtica. Cuando da sntomas, puede vemos una leucocitosis con neutro- antiinflamatorios y analgsicos para
causar: adenomegalias (sobre todo, filia. Hasta un 30% de las MI pue- aliviar los sntomas orofarngeos.
cervicales), mialgias, erupcin tran- den tener cultivo positivo para el 3. Antibiticos: se utilizaran nica-
sitoria, frecuente hepatomegalia, Streptococcus pyogenes(18). Se reco- mente en casos de sobreinfeccin
astenia con o sin fiebre y linfomo- mienda reevaluar a los pacientes en bacteriana. En la faringoamigdali-
nocitosis con linfocitos atpicos (no tratamiento por amigdalitis SBHGA tis exudativa sobreinfectada, est
suelen superar el 10%)(5). No afecta a que no mejoran a las 72 horas para implicado en un 30% de los casos
la faringe ni a las pruebas hepticas. descartar complicaciones locales o el SBHGA, siendo preferible el trata-
El diagnstico requiere el hallazgo valorar posible MI(4). miento con penicilina V, penicilina
de trofozotos y en la demostracin Amigdalitis por adenovirus, fre- benzatina o macrlido, por el riesgo
indirecta de su presencia por mto- cuente en nios pequeos, el exudado de exantema si utilizamos amoxici-
dos serolgicos (2, 18). es puntiforme y no membranoso y lina o ampicilina(2).
El virus de la rubola produce: no existe hepatoesplenomegalia. 4. Corticoesteroides: de uso contro-
fiebre, faringitis, exantema tpico, vertido. No se recomiendan en los
adenomegalias, en las regiones Leucemias y procesos casos de MI leve. Alivian la odi-
retroauricular y cervical posterior, linfoproliferativos nofagia y acortan la duracin de la
y linfocitosis(18). Las enfermedades malignas siempre fiebre. Mayor riesgo de complica-
Las hepatitis virales: la hepatitis A deben incluirse dentro del diagnstico ciones (inmunosupresin y riesgo
puede acompaarse de linfocitosis diferencial de linfadenopata persistente de infecciones). En los ltimos
atpica (poco intensa) y elevacin de que no responde al tratamiento anti- estudios, durante el tratamiento
transaminasas (mucho mayor que el bitico, con elevada leucocitosis y con con aciclovir y predinisolona la
VEB). sntomas de enfermedad sistmica(2,3). tasa de transmisin orofarngea
La linfomonocitosis infecciosa del VEB se reduce, pero casi no
aguda es una enfermedad benigna Tratamiento tiene efectos en la duracin de los
del nio, que transcurre con catarro La MI se suele resolver de manera
sntomas(19).
de las vas respiratorias superiores espontnea en un periodo de tiempo de Se reserva su uso en ciclos cortos
con leucocitosis y aumento impor- 3-4 semanas. No se dispone de frmacos (2 semanas) en casos de compli-
tante de linfocitos inmaduros, que especficos para su tratamiento. El princi- caciones graves de MI, como son:
puede persistir de uno a varios pal tratamiento es sintomtico a travs de afectacin miocrdica o neurol-
meses(2). medidas no farmacolgicas. El empleo de gica, obstruccin de vas areas,
Otros grmenes: Brucella spp, lep- frmacos puede aliviar las manifestaciones anemia hemoltica, neutropenia
tospirosis y sfilis. de la enfermedad(19). y trombocitopenia grave prolon-
Entre las causas no infecciosas, gada(20).
se mencionan diversas reacciones Medidas no farmacolgicas 5. Aciclovir: bloquea la fase ltica de
toxoalrgicas medicamentosas, Adecuada hidratacin. Reposo replicacin del virus en orofaringe,
sobre todo las ocasionadas por relativo en cama en la fase aguda de pero no la latente. Disminuye la
difenil-hidantona, que puede dar la enfermedad. Evitar deportes de con- excrecin VEB en la orofaringe pero
lugar a un aumento de clulas lin- tacto y actividad fsica excesiva durante sta se reanuda una vez finalizado el
fomonocitarias, adenomegalias y al menos 3 semanas por el riesgo de tratamiento. No se ha demostrado
exantema. La penicilina, isoniazida rotura traumtica del bazo. Advertir efecto sobre la latencia del virus
y fenilbutazona pueden producir un a los pacientes y familiares que, ante en sangre perifrica(20-22). Aun-
cuadro similar. la presencia de signos de alarma (difi- que la evidencia clnica es pobre,
cultad respiratoria, dolor abdominal) podra utilizarse en combinacin
Otras amigdalitis debern acudir a un centro sanitario. con corticoides para el tratamiento
El 50 al 80% de las faringoamigda- de algunas complicaciones graves.
litis son de etiologa viral, incluyendo: Medidas farmacolgicas Podra estar indicado su empleo en
inf luenza, herpes virus y tambin 1. Analgsicos y antiinflamatorios: el pacientes con tratamiento inmuno-
EBV. Un porcentaje variable est pro- paracetamol y AINES son los frma- supresor.

PEDIATRA INTEGRAL 147


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

6. Otros tratamientos: inmunoglobu- Bibliografa de Epstein-Barr. Departamento de In-


vestigacin y Desarrollo. Vircell S.L.
lina intravenosa en la trombocito- Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor. Control de Calidad SEIMC. Granada.
penia aislada severa. Plasmafresis 2009. Disponible en: http://postpo-
e inmunoglobulina en el sndrome 1.*** Medranda de Lzaro I, Bentez Rubio
liosinmex.blogspot.com.es/2010/03/
de Guillain-Barr. Anticuerpos MR. Sndrome mononuclesico. En:
diagnostico-serologico-de-la-infec-
monoclonales del tipo anti clulas Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI,
cion.html. ltimo acceso: 30 de no-
Clemente Polln J, eds. Pediatra Extra-
B en asociacin con leucocitos de hospitalaria. Fundamentos Clnicos para
viembre de 2013.
donante irradiados, en los procesos Atencin Primaria. 4 edicin. Madrid: 13.*** Socorro A, Daz H, Vzquez JG. Diagns-
linfoproliferativos graves inducidos Ergon; 2008. p. 451-6. tico y tratamiento de la mononucleosis.
por el VEB(23). No existe un claro Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
2.*** Malmierca Snchez F, Pellegrini Belin-
beneficio del uso de IL-2 e IFN alfa Social, CENETEC. 2010. Disponible en:
chn J. Mononucleosis infecciosa (sn-
www.Cenetec.salud.gob.mx/interior/
en la MI(24). drome mononuclesico). En: Del Pozo J.
gpc.html
SEPEAP (Sociedad Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y Atencin Primaria), 14. Cohen JI. Infeccin por el virus de
Pronstico y prevencin
eds. Tratado de Pediatra Extrahospita- Epstein-Barr (VEB). N Engl J Med. 2000;
El pronstico de la MI es favorable en laria. Madrid: Ergon; 2011. p. 1019-26. 343: 481-92.
la mayora de los casos, cursando habitual- 3. Gallart-Catal A. Infecciones por el virus 15. Remn C, Palacios MA, Praena M. Edema
mente sin sntomas o con sntomas muy de Epstein-Barr: mononucleosis infec- palpebral como expresin oligosintom-
moderados(1). ciosa. En: Cruz M, ed. Tratado de Pedia- tica de mononucleosis infecciosa. Rev
tra. 9 edicin. Madrid: Ergon; 2006. p. Pediatr Aten Primaria. 2012; 14: 139-43,
Los sntomas suelen tener una pre- 449-55. 16. Hurt C, Tammaro, D. Diagnostic evalua-
sentacin monofsica(4), no siendo 4. Jenson HB. Virus de Epstein-Barr. En: tion of mononucleosis-like illnesses. Am
rara la presentacin bifsica (agrava- Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, J Med. 2007; 120(10): 911.e1-8.
miento de los sntomas despus de Nelson WE, eds. Nelson. Tratado de Pe- 17. Prez Quintero JA, Encinas SM, Gonz-
una franca mejora)(2). La fiebre y la diatra. 15 edicin. Madrid. McGraw- lez Hachero J. Mononucleosis Infecciosa.
astenia son los sntomas que ms puede Hill.Interamericana; 2004. p. 1129-34. En: Infectologa Peditrica. Barcelona:
alargarse en el tiempo. La esplenome- 5. Vera-Izaguirre DS, Chvez-Tapia NC, ESPAX; 2006. p. 215-8.
galia puede palparse durante varios Lizardi-Cervera J, Mndez-Snchez N. 18. Ruiz Contreras J, Ramos JT. Sndrome
meses(18). Mononucleosis infecciosa. Med Sur. mononuclesico. En: Protocolos diag-
2003; 10(2). nsticos y teraputicos. Infectologa.
C omo me d id a s p r e v e nt iv a s:
6.*** Virus de Epstein-Barr. Sntomas y signos. Madrid: AEP; 2001. p. 233-8.
medidas de aislamiento normales
Cmo se produce. Diagnstico. Trata- 19.*** Sullivan JL. Clinical manifestations and
de cualquier enfermedad infecciosa.
miento. Disponible en: http://www. treatment of Epstein-Barr virus infec-
Evitar el contacto con la saliva del enfermedaddelbeso.com/virus_de_ tion. UpToDAte 2013.
enfermo. Evitar especialmente el con- epstein-barr. Acceso 30 noviembre de
tacto con pacientes con inmunodefi- 20. Delgado A, Madariaga L. Infeccin por
2013.
virus de Epstein-Barr. Mononucleosis
ciencias, trasplantados, etc., al igual 7. Ciria Calavia L. Infeccin por virus infecciosa. En: Enfermedades infeccio-
que con mujeres embarazadas. No Epstein-Barr. En: Moreno D, Mellado sas en Pediatra. Madrid: Mcgraw-Hill/
deben donar sangre durante infec- MJ, Ramos JT, eds. Infectologa pedi- Interamericana de Espaa. SAU; 2009.
cin reciente(1), ni acudir al colegio trica. Gua de actuacin diagnstico- p. 397-406.
durante la fase aguda de la enfermedad teraputica. Madrid: EDIKAMED; 2007.
21. Tynell E, Aurelius E, Brandell A, et al.
(1-2 semanas)(2). p. 189-91.
Acyclovir and prednisolone treatment of
A pesar de ensayos clnicos, todava 8. Cohen J. Infecciones causadas por el acute infectious mononucleosis: a multi-
no se ha conseguido desarrollar una virus de Epstein-Barr, incluida la mo- center, double-blind, placebo-controlled
nonucleosis. Harrison. Principios de study. J Infect Dis. 1996; 174: 324.
vacuna eficaz y segura frente al VEB(1). medicina interna. 17 ed. Vol 1. Mxico:
No es aconsejable la utilizacin de McGraw-Hill; 2008. p. 1112-5.
22. Van der Horst C, Joncas J, Ahronheim
virus vivos(3). La protena gp350 adyu- G, et al. Lack of effect of peroral acyclo-
9.*** Gmez AE. Mononucleosis infecciosa. vir for the treatment of acute infectious
vada con aluminio parece tener buen Revisin y actualizacin. Farmacia Pe- mononucleosis. J Infect Dis. 1991; 164:
poder inmungeno y sera til en la ditrica 2009; 23(1). 788.
produccin de una vacuna frente a la 10. Fica A. Sndrome de mononucleosis 23. Noguera-Julin A. Infecciones por virus
MI(3). Esta vacuna debera ser eficaz, no infecciosa en pacientes adolescentes y Epstein-Barr. Mononucleosis infecciosa.
slo para prevenir la MI, sino tambin adultos. Rev Chil Infect. 2003; 20(4): En: Cruz M, ed. Manual de Pediatra. 3
para disminuir la incidencia del lin- 235-42. edicin; 2013. p. 247-51.
foma de Burkitt y otras neoplasias(3,5). 11. Lara VHP. Mononucleosis infecciosa. Rev 24. Torre D, Tambini R. Acyclovir for
El interfern alfa previene o disminuye Med Cos Cen. 2009; 66(587): 73-7. treatment of infectious mononucleosis:
el riesgo de infeccin por el VEB en el 12.*** Mendoza J, Rojas A. Diagnstico se- a meta-analysis. Scand J Infect Dis. 1999;
trasplante renal(3). rolgico de la infeccin por el virus 31: 543.

148 PEDIATRA INTEGRAL


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Bibliografa recomendada miento. Disponible en: http://www. tigacin y Desarrollo. Vircell S.L. Con-
Medranda de Lzaro I, Bentez Rubio enfermedaddelbeso.com/virus_de_ trol de Calidad SEIMC. Granada. 2009.
MR. Sndrome mononuclesico. En: epstein-barr. Acceso 30 noviembre de Disponible en: http://postpoliosinmex.
Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, 2013. blogspot.com.es/2010/03/diagnostico-
Clemente Polln J, eds. Pediatra Extra- Excelente pgina web en la que se revisan los serologico-de-la-infeccion.html. ltimo
hospitalaria. Fundamentos Clnicos para aspectos etiolgicos, patognicos, clnicos y acceso: 30 de noviembre de 2013.
Atencin Primaria. 4 edicin. Madrid: epidemiolgicos, as como el diagnstico y En este trabajo, se realiza una revisin de los l-
Ergon; 2008. p. 451-6. tratamiento de la mononucleosis infecciosa, de timos conocimientos sobre la etiologa del VEB,
Este captulo estudia de forma detallada tanto forma amplia, clara, actualizada y accesible de su relacin con procesos tumorales y, sobre todo,
la clnica como el diagnstico serolgico y las forma fcil. el diagnstico serolgico.
posibles complicaciones del VEB. Socorro A, Daz H, Vzquez JG. Diagns-
Gmez AE. Mononucleosis infecciosa.
Malmierca Snchez F, Pellegrini Belin- Revisin y actualizacin. Farmacia Pe- tico y tratamiento de la mononucleosis.
chn J. Mononucleosis infecciosa (sn- ditrica 2009; 23(1). Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
drome mononuclesico). En: Del Pozo J. El artculo actualiza los conocimientos sobre la Social, CENETEC. 2010. Disponible en:
SEPEAP (Sociedad Espaola de Pediatra mononucleosis infecciosa, haciendo una descrip- www.Cenetec.salud.gob.mx/interior/
Extrahospitalaria y Atencin Primaria), cin detallada de los aspectos clnicos y diagns- gpc.html
eds. Tratado de Pediatra Extrahospita- ticos, as como de los ltimos tratamientos utili- Gua de prctica clnica donde los autores se han
laria. Madrid: Ergon; 2011. p. 1019-26.. zados. Podemos encontrar tambin un algoritmo esforzado en aportar una informacin completa
Excelente revisin sobre la mononucleosis in- para el manejo de la sospecha de mononucleosis y actualizada, as como dan una serie de reco-
fecciosa y los sndromes mononuclesicos. Di- infecciosa. mendaciones que tienen como objetivo la orien-
dctica, coloquial y actualizada. tacin de decisiones basadas en la mejor eviden-
Mendoza J, Rojas A. Diagnstico sero- cia disponible en relacin a las manifestaciones
Virus de Epstein-Barr. Sntomas y signos. lgico de la infeccin por el virus de clnicas, diagnstico, signos de alarma y toma de
Cmo se produce. Diagnstico. Trata- Epstein-Barr. Departamento de Inves- decisiones ante la sospecha de complicaciones.

PEDIATRA INTEGRAL 149


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Caso clnico

Preescolar de 4 aos de edad sin antecedentes de inters, Comentario


que acude a la consulta de su pediatra del Centro de Salud La mononucleosis infecciosa puede presentarse con
por presentar fiebre de 38-39C, acompaado de odinofagia, amigdalitis con exudado y linfadenopata cervical. La
adenopatas laterocervicales y occipitales; dolor abdominal diferenciacin con la amigdalitis bacteriana, en ocasio-
difuso e inespecfico. No presenta tos ni moco ni otros sn- nes es difcil. Si sospechamos esta entidad, evitaremos
tomas catarrales. el uso de amoxicilina y derivados como primera opcin
de tratamiento, por el riesgo de erupcin exantemtica.
Examen fsico El exantema se produce en un 90% de los casos cuando
Nio con aspecto febril (39C rectal). Discreta afectacin los pacientes son tratados con estos antibiticos; suele
general, faringe enrojecida con amgdalas aumentadas de ser maculopapuloso, pero tambin puede ser morbiliforme,
tamao y con abundante exudado blanquecino. Adenopatas petequial, urticarial o escarlatiniforme. Un problema aa-
laterocervicales de 1,5-2 cm de dimetro, blandas, modera- dido es la frecuente sobreinfeccin faringoamigdalar (30%)
damente dolorosas. Abdomen sin visceromegalias. Resto de por Estreptococcus pyogenes, que podemos encontrar en
la exploracin: normal. cultivo farngeo.
Con el diagnstico de amigdalitis pultcea de origen bac- La esplenomegalia se observa en 50% de los casos de MI;
teriano, se inicia tratamiento con amoxicilina a 50 mg/kg/ sin embargo, la rotura espontnea del bazo en el curso de la
da durante 10 das. enfermedad aguda slo representa el 0,1-0,5%.
Es tpica la presencia en sangre de leucocitosis con linfo-
Evolucin monocitosis y linfocitos atpicos en frotis. Igualmente, es muy
A las 72 horas acude de nuevo a su pediatra por persisten- frecuente la alteracin de las pruebas de funcin heptica.
cia de fiebre de 38-39C y afectacin del estado general. En Entre un 25 a 50% de los pacientes con MI, tienen trombo-
la exploracin, destaca faringe muy enrojecida con exudado citopenia, de entre 100.000 a 150.000/mm3.
membranoso y petequias en paladar, linfadenopata cervical Dos test son tiles para detectar la existencia de anti-
y abdomen con dolor a la palpacin en hipocondrio izquierdo, cuerpos heterfilos: la reaccin de Paul-Bunnell-Davidsohn y
palpndose polo de bazo. el test de MI (es una reaccin cualitativa de aglutinacin en
Ante la sospecha de posible MI, se solicita cultivo de lmina). Ambas revelan la presencia de IgM que aglutinan
exudado farngeo y analtica sangunea general: hemograma, ciertos hemates de animales. La respuesta de AH alcanza su
frotis en sangre perifrica, VSG, PCR, procalcitonina, prueba valor mximo generalmente en la segunda o tercera semana
de anticuerpos heterfilos y serologa para el virus de Epstein- del inicio de la enfermedad. Si el test de AH es positivo no
Barr y citomegalovirus. es necesario investigar la presencia de anticuerpos espe-
cficos. Estos deben buscarse cuando esa prueba resulta
Examenes complementarios negativa. Aunque el test de MI es una reaccin simple,
Hematologa: leucocitos: 12,4x103/l. Frmula: 35% de rpida y econmica, deja sin diagnosticar ms del 10%
polimorfonucleares, 48% de linfocitos, 15% de monocitos de las MI. En estos casos, realizaremos estudio serolgico
y 2% basfilos, plaquetas: 135.000/mm3. PCR: 12 mg/L, especfico de VEB.
velocidad de sedimentacin globular 25 mm/h, pruebas El anticuerpo IgM frente a VCA es til para establecer el
hepticas, coagulacin, procalcitonina e ionograma nor- diagnstico de la MI aguda. El anticuerpo IgG frente a VCA se
males. Exudado farngeo: flora habitual. utiliza para el diagnostico de MI y para valorar la enfermedad
Serologa VEB: Monotest: negativo. Serologa especfica en el pasado, ya que persiste toda la vida. Los anticuerpos
frente a VEB: IgM anti VCA positivo, IgG anti VCA positivo. contra EBNA son detectados en un perodo tardo (tres a seis
IgM Anti-EBNA negativo. semanas). La MI cura espontneamente en 3 a 4 semanas,
Serologa CMV: IgM CMV negativa. dejando inmunidad permanente.
Al acudir a recoger los resultados, se observa la aparicin de La mononucleosis infecciosa no tiene tratamiento espec-
un exantema maculopapular eritematoso generalizado y prurigi- fico; el tratamiento es sintomtico: reposo en cama durante
noso. Se diagnostica de mononucleosis infecciosa y se le aconse- el periodo febril, analgsicos, antitrmicos y gargarismos. Si
jan: lquidos, reposo, analgsicos, grgaras, higiene escrupulosa existe sobreinfeccin bacteriana demostrada, se utilizarn
de manos y evitar contacto con secreciones de otros nios. antibiticos, preferiblemente, macrlidos.

150 PEDIATRA INTEGRAL


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Algoritmo de diagnstico-teraputico

Clnica compatible

*Trada tpica
*Esplenomegalia, edema palpebral

NO S

Sugerentes de MI:
*>50% linfocitos
Amigdalitis bacteriana Hemograma *>10% linfocitos
Bioqumica atpicos
(enzimas hepticas) *ndice: linfocitos/
Ac heterfilos (AH) leucocitos >0,35
Tratamiento con aminopenicilinas

Rash cutneo AH negativos o


Curacin AH positivos
o no mejora pacientes <10 aos

S Alta NO
sospecha

Mononucleosis (+) Ac (-) Otras


infecciosa especficos etiologas*

NO Datos de alarma o progresin S Malestar general


de signos y sntomas? Signos y sntomas
de complicaciones

Tratamiento sintomtico Derivacin


y seguimiento hospitalaria

PEDIATRA INTEGRAL 151


A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Mononucleosis infecciosa en la d. El VIH. Caso clnico


infancia e. La difenilhidantona. 6. La mononucleosis infecciosa se
1. Adolescente de 13 aos que acude a 4. Respecto al sndrome mononu- manifiesta clnicamente con la
la consulta del Centro de Salud con clesico, seale la respuesta falsa: trada:
fiebre elevada e intenso dolor de a. El agente etiolgico ms fre- a. Leucocitosis, linfomonocitosis
garganta. En la exploracin fsica, cuente es el virus de Epstein- (>50%) y linfocitos atpicos
se observa: adenopatas laterocer- Barr (VEB). (>10%).
vicales y submandibulares, amig- b. La edad influye sobre la expresin b. Fiebre, faringoamigdalitis y ade-
dalitis exudativa y esplenomegalia. clnica de la infeccin. En nios nopatas.
El hemograma presenta leucoci- pequeos, la primoinfeccin por c. Fiebre, esplenomegalia y odi-
tosis (16.000) con linfomonoci- VEB cursa con la trada clsica de nofagia.
tos del 61%. Ante la sospecha de mononucleosis infecciosa. d. Faringoamigdalitis exudativa
mononucleosis infecciosa por el c. La odinofagia que aumenta pro- membranosa, fiebre y exantema.
virus Epstein-Barr, cul sera el gresivamente junto a la fiebre, e. Fiebre, amigdalitis y esplenome-
siguiente estudio a realizar para es el motivo principal de con- galia.
hacer diagnstico de mononucleo- sulta. 7. Cul de estos hallazgos no es fre-
sis aguda? d. La proliferacin de los linfocitos cuente encontrar en los estudios de
a. Anticuerpos heterfilos (reaccin B y clulas T reactivas inducen la laboratorio de la mononucleosis
de Paul-Bunnell y Davidshon). tumefaccin del tejido linftico. infecciosa?
b. Anticuerpos IgM contra ant- e. El tratamiento con corticoes- a. Leucocitosis.
genos de la cpside viral (anti- teroides se reserva para com- b. Trombocitosis.
VCA). plicaciones graves (afectacin c. Linfocitosis.
c. Anticuerpos IgG contra antge- miocrdica, neurolgica, anemia d. Elevacin de transaminasas.
nos tempranos (anti-EA). hemoltica, neutropenia y trom- e. Anemia hemoltica.
d. Anticuerpos IgM contra antge- bopenia grave prolongada). 8. Respecto al diagnstico diferencial
nos nucleares (anti-EBNA). 5. En lo referente al diagnstico de la entre el sndrome mononuclesico
e. Cualquiera de las pruebas ante- mononucleosis infecciosa: producido por el VEB y citomega-
riores son diagnosticas de enfer- a. Los tres criterios clsicos de lovirus es cierto que:
medad aguda. laboratorio son: neutrofilia, lin- a. En el sndrome mononuclesico
2. El tratamiento que recomendara a focitos atpicos y pruebas sero- producido por el CMV, la farin-
un nio diagnosticado de mono- lgicas positivas para el virus de gitis exudativa y las adenopatas
nucleosis infecciosa sera: Epstein-Barr (VEB). cervicales son raras.
a. Corticoides. b. Las alteraciones ms frecuentes b. La prueba de aglutinacin de
b. Inmunosupresores. en las pruebas hepticas son: anticuerpos heterfilos, prueba
c. Antivirales (aciclovir o ganciclo- ictericia e hiperbilirrubinemia. de Paul-Bunnell, es positiva en
vir) + medidas sintomticas. c. La prueba de Paul-Bunnel es el las dos enfermedades.
d. Interfern. test serolgico ms especfico c. La hepatoesplenomegalia y el
e. Medidas sintomticas y epide- y sensible para diagnosticar la exantema slo se producen en
miolgicas. infeccin por VEB. el SMN por el VEB.
3. Cul es la causa ms frecuente de d. La presencia de IgM VCA, IgG d. La fiebre prolongada no es un
sndrome mononuclesico con VCA, anti- EBNA positivo y sntoma relevante.
anticuerpos heterfilos (-)? anti-EA negativos es indicativa e. Ninguna de las anteriores son
a. El virus de Epstein-Barr (VEB). de infeccin pasada. correctas.
b. El citomegalovirus (CMV). e. La rotura esplnica es una com-
c. La rubola. plicacin grave y frecuente.

152 PEDIATRA INTEGRAL