Seccin II

TRATAMIENTO DE LOS TIPOS

ESPECFICOS DE ESTRABISMO
CAPTULO 4. ENDOTROPA
4
1. Endotropa no acomodativa
Alicia Galn Terraza, Diego Torres Garca, Josep Visa Nasarre
INTRODUCCIN
Endotropa es la situacin en que el eje visual de
un ojo se cruza por delante del objeto de fijacin.
(fig.1). Se denomina tambin esotropa o estrabis-
mo convergente.
La endotropa infantil tiene una prevalencia del
0,3 al 1%(1). Las desviaciones convergentes se pue-
den presentar de manera constante, intermitente o
latente. La desviacin latente es aquella que slo se
pone de manifiesto cuando se rompe la coopera-
cin binocular y se denomina endoforia. Las siglas
que se suelen usar para diferenciar las tres situacio-
nes son: endotropa (ET), endotropa intermitente
[E(T)] y endoforia (E).
La endotropa se puede presentar aislada o aso-
ciada a otras anomalas motoras como son: hipertro-
pa en aduccin, desviaciones verticales disociadas, o
nistagmus latente. Es el estrabismo que se asocia con
mayor frecuencia con ambliopa y puede acompaar-
se de tortcolis, sobre todo en endotropas congnitas.
En las endotropas juegan un papel muy impor-
tante la hipermetropa y la relacin CA/A (Conver-
Figura 1: Endotropa de ojo izquierdo. El ojo derecho mira
la estrella por lo que su eje visual pasa por ella. El eje visual
del ojo izquierdo se cruza por delante por lo que ese ojo est
en endotropa.
gencia acomodativa/Acomodacin). La influencia
que ejercen es variable segn la forma clnica de que
se trate, desde moderada en la endotropa congnita,
hasta primordial en la endotropa acomodativa.
Con respecto a la herencia, es frecuente en la cl-
nica diaria encontrar familiares afectos de estrabismo
convergente, pero no se hereda la endotropa en s
misma, sino una serie de variables genticas que ac-
tuando en conjunto, provocaran la aparicin de la
endotropa, por lo que es una herencia plurifactorial.
La forma de herencia ms comn en la endotropa es
la dominante con un grado de penetrancia variable(2).
El tratamiento de toda endotropa debe comen-
zar siempre con la correccin ptica de cualquier
defecto refractivo existente, as como tratar la am-
bliopa, frecuente en este tipo de estrabismos, ya
que el resultado de la ciruga mejora cuando estos
parmetros estn bien diagnosticados y tratados(3).
El objetivo primordial del tratamiento es conse-
guir, en primer lugar, una buena agudeza visual, y en
segundo lugar alcanzar el mayor alineamiento ocu-
lar posible y proporcionar la oportunidad de conse-
guir visin binocular.
Las tres actuaciones bsicas en el tratamiento de
las endotropas son: a) estudio de la refraccin y
prescripcin de la correccin ptica adecuada, b)
tratamiento de la ambliopa para conseguir igualar
las visiones y conseguir la alternancia en la desvia-
cin c) la ciruga.
CLASIFICACIN
Para el desarrollo del tratamiento seguiremos el
siguiente esquema:
ENDOTROPAS
Endotropa congnita
Endotropa adquirida no acomodativa
Endotropa acomodativa
*Refractiva por hipermetropa
*ndice CA/A alto
Microtropa
Endotropa sensorial
Endotropa consecutiva
Endotropa adquirida del adulto
200 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Otros tipos de estrabismo que pueden presentar
endotropa, como son cuadros restrictivos o paral-
ticos, se tratarn en el captulo correspondiente.
Se considera que la endotropa acomodativa es
la ms frecuente (36,4%), seguida de la adquirida
no acomodativa (16,6%). La endotropa congnita
se presenta en el 8,1% de todas la endotropas(4).
ENDOTROPA CONGNITA
Es la endotropa que aparece entre los dos y los
seis primeros meses de vida(5). Sin embargo, la en-
dotropa intermitente que aparece en los primeros
3 meses, si es de pequeo ngulo, no implica nece-
sariamente la evolucin hacia un estrabismo cons-
tante(6-8). Suele ser alternante y cuando el ngulo de
desviacin es grande puede presentar fijacin cru-
zada (fijan con el ojo derecho en aduccin cuando
miran hacia la izquierda y con el ojo izquierdo en
aduccin cuando miran a la derecha), lo que pro-
voca un tortcolis con la cara hacia el lado del ojo
fijador. Estas endotropas congnitas de gran n-
gulo con estas caractersticas se han denominado
tambin sndrome de Ciancia, pseudoparlisis de la
abduccin o sndrome de bloqueo(9,10).
Clnica
Aparicin precoz, normalmente entre los dos
y cuatro meses del nacimiento, rara vez est
presente al nacer(11).
Gran ngulo de desviacin, con mucha fre-
cuencia variable sobre todo en los primeros me-
ses(12,13) (fig.2).
Figura 2: Endotropa congnita con ngulo de desviacin variable.
Figura 3: Endotropa congnita con fijacin cruzada y tortcolis discordante. Cuando mira con su ojo derecho en aduccin
tiene tortcolis a la derecha y cuando mira con su ojo izquierdo en aduccin tiene tortcolis a la izquierda.
Dificultad en la abduccin, con nistagmus en
el intento de abduccin. Suele ser en ambos
ojos, salvo en los raros casos monoculares que
ocurre slo en el ojo afecto. En estos pacientes
el diagnstico diferencial con la parlisis del
VI n.c. y algunos tipos de sndrome de Duane
puede ser difcil.
Nistagmus horizontal en resorte, con la fase
rpida hacia el lado del ojo fijador(14). Aumen-
ta en el intento de abduccin y disminuye en
aduccin(15). El nistagmus persiste en la edad
adulta a pesar de la correccin quirrgica del
estrabismo(16).
Fijacin cruzada. Como consecuencia de la
dificultad de abduccin fijan con el ojo en
aduccin (fig.3).
Tortcolis. Con frecuencia presentan tortco-
lis horizontal como consecuencia de la fija-
cin en aduccin. La cara gira hacia el lado
del ojo fijador. Cuando el estrabismo es al-
ternante el tortcolis tambin lo es y se deno-
mina discordante, esto es, que la posicin de
la cabeza vara de acuerdo segn sea el ojo
fijador. A veces se asocia a una inclinacin de
la cabeza sobre el hombro, lo que nos indica
que existe un componente vertical (DVD)(17).
Frecuente asociacin con desviacin vertical
disociada, hasta en el 80%(16) (fig.4), nistag-
mus latente, e hipertropa en aduccin (fig.5).
Es caracterstica la poca frecuencia de amblio-
pa, comparado con otras endotropas, debido a la
tendencia a la alternancia de este tipo de estrabis-
mo, aunque puede existir hasta en el 50% de estos
pacientes(18).
El grado de hipermetropa es similar al de los
nios no estrbicos de su edad por lo que si una
4.1. Endotropa no acomodativa 201

Figura 4: Endotropa congnita asociada a DVD en ojo izquierdo.

endotropa de aparicin precoz tiene una alta hi- el mayor alineamiento posible en posicin primaria,
permetropa es primordial corregirla ya que puede normalizar las versiones y evitar la ambliopa. En
tratarse de una endotropa acomodativa de apari- muchas ocasiones queda un microestrabismo que
cin precoz. permitir un cierto grado de cooperacin binocu-
lar, que puede proporcionar incluso una estereopsis
Endotropa congnita. Clnica grosera, que nos ayudar a la estabilidad del ngu-
Aparicin precoz lo. Para conseguir estos objetivos con frecuencia se
Dficit de abduccin debe reintervenir a estos pacientes a lo largo de los
Tortcolis frecuente aos por lo que el nmero de reintervenciones por
paciente de endotropa congnita es de 1,9 a 2,6 ci-
Frecuente alternancia: ambliopas ligeras o
rugas(13,16,20).
inexistentes
1) Correccin ptica: Aunque en la endotropa
Hipermetropas bajas congnita, el defecto refractivo no juega un papel
Asociacin frecuente a DVD, nistagmus, hipertropa tan importante como en los otros tipos de endotro-
en aduccin pa el tratamiento se iniciar corrigiendo cualquier
defecto refractivo o anisometropas que pudieran
influir tanto en el ngulo del estrabismo como en el
Tratamiento desarrollo de la agudeza visual.
2) Oclusin: Se plantea el tratamiento con oclu-
La obtencin de la visin binocular en la endo- siones en tres circunstancias:
tropa congnita est cuestionada por muchos au- a) Cuando se sospecha la presencia de amblio-
tores (19). Nuestro objetivo primordial es conseguir pa porque existe una dominancia en la fijacin.

Figura 5: Endotropa congnita asociada a hipertropa en aduccin y patrn en V.

202 Estado actual del tratamiento del estrabismo
b) Cuando se evidencia una limitacin marca-
da de abduccin, para evitar con ello la contractura
del recto medio del ojo en aduccin.
c) En los casos en que el estrabismo sea alter-
nante y no haya dficit de abduccin pero todava
no sea candidato a la ciruga, se prescribir oclu-
sin alterna hasta que se realice.
La oclusin ser asimtrica si hay ambliopa o el
dficit de abduccin es asimtrico. La cantidad de
tiempo que se realiza la oclusin depender de las
caractersticas de cada caso. Cuando no se observe
mejora se puede realizar la intervencin quirrgica
para posteriormente continuar con la oclusin(22).
Ciruga
Cundo intervenir
La edad en la que se debe intervenir en la endo-
tropa congnita es el tema ms debatido en la estra-
bologa. Hay partidarios de la ciruga precoz (por
debajo del ao de edad) y otros partidarios de la ci-
ruga ms tarda, aunque incluso estos han rebajado
la edad en la que intervienen a estos pacientes.
Los partidarios de la ciruga precoz consideran
que cuanto antes se consiga corregir la desviacin,
ms posibilidades existen de alcanzar visin bino-
cular(23) y consideran que el 40% de la endotropas
congnitas que quedan alineadas antes de los 18
meses de edad, consiguen algn grado de visin
estereoscpica (24-26). Incluso afirman que los que
quedan alineados en menos de 10DP antes de los
18 meses mejoran sus funciones corticales binocu-
lares (16) y disminuye la severidad de la DVD y su
necesidad de ciruga(27).
Los partidarios de la ciruga tarda creen que
nunca se consigue visin binocular y que si se
espera a que el nio sea algo mayor se pueden
diagnosticar mejor las caractersticas del cuadro
clnico. Asimismo se considera que el nmero de
Figura 6: Nia de 2 meses de edad con endotropa cong-
nita de gran ngulo que se resuelve espontneamente por
completo a los 6 meses de edad.
reintervenciones es mayor en la ciruga precoz
que tarda(28). Otro de los argumentos esgrimidos
en contra de la ciruga precoz es que si se con-
sigue un alineamiento ocular esttico los padres
lo considerarn curado, y dejarn de asistir a las
revisiones, pero puede existir un microestrabismo
que provocar una ambliopa que no se tratar.
Tambin se debe tener en cuenta que existen casos
excepcionales en los que una endotropa congni-
ta puede resolverse espontneamente en los pri-
meros meses de vida(6) (fig.6).
Los partidarios de la ciruga tarda slo ope-
ran precozmente cuando el cuadro clnico se ma-
nifiesta con un nistagmus en PPM y una fijacin
en aduccin muy marcada de uno los ojos ya que
el desarrollo visual estara bastante comprome-
tido.
El estudio ELISSS (Early versus Late Infantile
Surgery Study) realizado de manera prospectiva,
controlada, no randomizado, multicntrico, com-
par los resultados entre la ciruga precoz (6-24
meses) y la tarda (32-60 meses). A los 6 aos de
edad el 13,5% del grupo de ciruga precoz frente al
3,9% del grupo de ciruga tarda tenan estereopsis
grosera. El 35,1% del primer grupo y el 34,8% del
segundo grupo presentaban un ngulo de desvia-
cin superior a 10 lo que implicara la necesidad
de una nueva ciruga en proporcin similar en am-
bos grupos(29).
En cualquier caso no deberan operarse precoz-
mente los nios con hipermetropas superiores a
4 D, los pacientes con parlisis cerebral y los que
presenten un dficit visual profundo.
Tcnica quirrgica
En la endotropa congnita la ciruga que se rea-
liza de forma ms habitual es el RETROCESO DE
AMBOS RECTOS MEDIOS (fig.7)(30). La dosifi-
cacin de la ciruga va a depender de:
Magnitud del ngulo de desviacin.
Edad del nio. En ciruga precoz los milme-
tros de retroceso sern menores.
Tcnica quirrgica del cirujano que abarca
desde el tipo de incisin conjuntival, el grado
de diseccin de los tejidos etc. Por lo que las
tablas de dosificacin quirrgica son solo una
gua que deber adaptarse a la tcnica propia
de cada cirujano.
En endotropas congnitas de ngulos grandes
se puede asociar al retroceso de ambos rectos me-
4.1. Endotropa no acomodativa 203
Figura 7: Endotropa congnita. Ciruga realizada: retroceso de rectos medios de ambos ojos.
dios una reseccin de uno o ambos rectos latera-
les (31,32). Hay autores que en estos casos prefieren
realizar solo amplios retrocesos de hasta 9 mm (33)
sin referir limitaciones de aduccin en el postope-
ratorio. En ocasiones, en casos de ngulo grande
o ngulo variable se puede asociar al retroceso del
recto medio, ciruga del hilo(34) o inyeccin simult-
nea de toxina botulnica(16).
Si al ngulo horizontal, se asocian desviaciones
verticales del tipo de hipertropa en aduccin o des-
viaciones verticales disociadas, se realizar simult-
neamente la ciruga apropiada para la correccin
total de la desviacin.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de la endotropa congnita con
toxina botulnica se describe ampliamente en el ca-
ptulo 2. Tiene su indicacin cuando el ngulo de
desviacin es pequeo y su porcentaje de xito es
inferior al conseguido con la ciruga(35).
Seguimiento
Es fundamental realizar controles oftalmolgicos
despus de operar una endotropa congnita para:
Valorar un microestrabismo residual que pue-
da producir ambliopa.
Figura 8: Misma nia de la figura 7. Se le ponen gafas para corregir el defecto acomodativo. Un ao despus de la inter-
vencin aparece una DVD.
Tratar componentes acomodativos del estra-
bismo que pudieran hacer recidivar la desvia-
cin(36).
Controlar la aparicin de desviaciones verti-
cales (DVD, hipertropa en aduccin) (figs.7
y 8)(37,38).
ENDOTROPA ADQUIRIDA NO
ACOMODATIVA
Suele presentarse entre el primer y el tercer ao
de vida. El comienzo suele ser brusco, muchas ve-
ces coincidiendo con una enfermedad sistmica o
una alteracin emocional. Su inicio puede ser inter-
mitente aunque lo ms frecuente es de inicio cons-
tante. Aunque al principio puede ser alternante,
lo habitual es que sea monocular, por lo que con
frecuencia desarrollan ambliopa dependiendo del
tiempo de evolucin. Al inicio no es infrecuente que
el nio guie, cierre un ojo o incluso puede manifes-
tar diplopa. Cuando existe hipermetropa, normal-
mente no es alta y su correccin no suele afectar al
ngulo de desviacin de forma significativa (fig.9).
La magnitud de la desviacin suele ser inferior a
45-50 dioptras prismticas. Puede acompaarse de
alteraciones verticales, con patrones en V o en A,
aunque con menor frecuencia que en la endotropa
congnita. La presencia de desviacin vertical diso-
ciada y/o nistagmus latente es excepcional ya que
son tpicos de la endotropa congnita.
204 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 9: Endotropa adquirida no acomodativa. Con correccin ptica ha disminuido ligeramente el ngulo de desviacin
pero necesita tratamiento quirrgico.
Ante la aparicin de un estrabismo de forma brus-
ca es importante descartar que no se trate de una par-
lisis del VI nervio. En nios mayores es imprescindible
descartar patologa intracraneal que se puede mani-
festar como un estrabismo adquirido no paraltico.
Tratamiento
El tratamiento es generalmente quirrgico, pero
antes de realizarlo, es prioritario descartar la pre-
sencia de defectos refractivos que puedan influir en
el ngulo de desviacin y tratar la ambliopa si est
presente. Al ser un estrabismo de aparicin tarda
con potencial de visin binocular es imprescindible
no retrasar el tratamiento. Una vez corregido el de-
fecto refractivo y tratada la ambliopa si la hubie-
ra, se realizar la correccin quirrgica. En caso de
que la ciruga se deba posponer, se puede corregir
la desviacin con prismas y no se debe prolongar la
oclusin ya que eso disminuir las posibilidades de
conseguir recuperar la visin binocular. Se puede
intervenir en uno (retroceso-reseccin)(39) o en am-
bos ojos (retroceso bimedial).
MICROESTRABISMO
Es una forma de estrabismo inaparente desde el
punto de vista esttico, con una desviacin menor
de diez dioptras prismticas y cierto grado de vi-
sin binocular de gran importancia funcional, ya
que se pueden desencadenar movimientos de fusin
y percepcin estereoscpica(40).
El microestrabismo puede ser de dos tipos:
a) Primario: Sera el microestrabismo verdade-
ro, asociado con frecuencia a anisometropa, con
un componente hereditario importante (41) y con
una alteracin sensorial como es la corresponden-
cia retiniana anmala, que va a mantener estable el
microestrabismo.
b) Secundario: Por disminucin de un estrabis-
mo de mayor ngulo, despus del tratamiento.
Clnica
La edad del diagnstico es tarda debido a que
no hay una desviacin visible. El hallazgo ms fre-
cuente es la ambliopa. Es por ello que, delante de
cualquier ambliopa es imprescindible realizar el
cover test meticuloso para poner de manifiesto este
tipo de estrabismo. Slo los casos con fijacin excn-
trica pueden no mostrar movimiento al cover test.
Adems del cover test se puede utilizar el test de
las cuatro dioptras para la confirmacin diagnsti-
ca(40). Este test consiste en que al incorporar el prisma
de 4DP base externa delante del ojo desviado no se
origina ningn movimiento porque la imagen sigue
cayendo en el escotoma de supresin, mientras que
si el prisma se coloca delante del ojo fijador si que se
origina movimiento de ambos ojos en la misma direc-
cin, que no ir acompaado de movimiento correc-
tor del ojo sin prisma, como ocurrira en un paciente
con ortotropa y visin binocular (ver captulo 1-3).
Con los cristales estriados de Bagolini el pacien-
te refiere ver una cruz luminosa al mirar la luz de
fijacin, lo que demuestra la existencia de visin bi-
nocular anmala.
Tratamiento
En este tipo de estrabismo el nico tratamiento
que se plantea es el de la ambliopa.
Con respecto a la ambliopa del microestrabis-
mo hay que hacer tres consideraciones muy impor-
tantes:
1. Tras la correccin quirrgica de un estrabis-
mo sobre todo si se trata de ciruga precoz hay que
vigilar la aparicin de una ambliopa secundaria al
microestrabismo residual.
4.1. Endotropa no acomodativa 205
Figura 10: Endotropa sensorial de OI. Resultado postoperatorio tras ciruga de retroceso reseccin de ojo izquierdo.
2. La ambliopa del microestrabismo tiene una
alta tendencia a la recidiva debido a que la causa
de esta ambliopa es la desviacin, que sigue exis-
tiendo, aunque sea de pequeo ngulo. Por ello los
controles oftalmolgicos deben continuarse hasta
la edad no ambliognica.
3. En ocasiones el tratamiento oclusivo puede
descompensar este microestrabismo y provocar un
aumento del ngulo de desviacin que puede nece-
sitar tratamiento quirrgico.
Microestrabismo
Desviacin < de 10 DP
Suele haber correspondencia retiniana anmala
armnica
Puede haber movimientos de fusin y percepcin
estereoscpica
Pueden pasar desapercibidos en clnica
Hay que tratar la ambliopa con sus muy frecuentes
recidivas
No es quirrgico
ENDOTROPA SENSORIAL
Es la desviacin que aparece como consecuen-
cia de un dficit visual profundo. Este dficit visual
provoca un obstculo a la fusin sensorial. Cuando
la prdida visual es congnita o muy precoz es ms
comn que se desarrolle una endotropa, mientras
que cuanto mayor es la edad del nio es ms co-
Figura 11:Exotropa. A Tras retroceso de ambos rectos laterales aparece una endotropa consecutiva. B Que aumenta con
el tiempo C y requiere intervencin quirrgica.
mn la aparicin de una exotropa (42). Se plantea
tratamiento quirrgico cuando la desviacin es es-
tticamente apreciable. La edad en la que se opera
depender sobre todo de que al paciente le afecte
desde el punto de vista esttico. Hay que tener en
cuenta que la desviacin puede reaparecer tiempo
despus tanto hacia la endotropa como a la exotro-
pa y, por tanto, necesitar nueva ciruga, pero esto
no debe ser un motivo para negarle la ciruga a un
paciente que lo requiera. No se considera necesa-
rio variar la dosificacin quirrgica en estos casos y
siempre se intervendr sobre el ojo afecto (fig.10).
ENDOTROPA CONSECUTIVA
Es la desviacin que resulta de una hipercorrec-
cin quirrgica de una exotropa primaria. Se pue-
de presentar tanto con retrocesos de rectos laterales
como ciruga de retroceso-reseccin unilateral. De-
bido a la tendencia a la hipocorreccin en las exo-
tropas, un buen resultado quirrgico debera ser
una endotropa menor de 10dp(43). Pero en muchas
ocasiones si esta se presenta en el postoperatorio
inmediato con mucha frecuencia no desaparece e
incluso tiende a aumentar (fig.11).
Clnica
Se observa una endotropa en el postoperatorio
inmediato y el paciente refiere diplopa, sobre todo en
206 Estado actual del tratamiento del estrabismo
nios mayores y en adultos. Si se encuentra un dfi-
cit de abduccin y la ciruga previa ha sido retroceso
de recto lateral y reseccin de recto medio, los ejerci-
cios de abduccin pueden mejorar el cuadro. Si en un
adulto la diplopa es muy molesta se pueden prescri-
bir prismas. Si no se evidencia mejora en el primer
mes del postoperatorio, esta hipercorreccin ser per-
manente por lo que necesitar ciruga a corto plazo.
Antes de plantear la ciruga es importante valo-
rar el estado refractivo, ya que hipermetropas que
no haban sido corregidas previamente por tratarse
de una exotropa pueden controlar parcial o total-
mente la desviacin.
El planteamiento quirrgico depender de la
ciruga que se haya realizado previamente. Si en la
exploracin se evidencia un dficit de la abduccin
puede deberse tanto a una restriccin provocada por
una excesiva reseccin del recto medio, o una pseu-
doparesia secundaria a un exceso de retroceso del
recto lateral. Este diagnstico diferencial se realiza-
r mediante el test de duccin forzada en el inicio de
la ciruga. Si el test de duccin forzada es positivo se
deber retroceder el recto medio y si es negativo se
avanzar con o sin reseccin el recto lateral.
En los casos en que se ha realizado retroceso de
ambos rectos laterales y no haya alteracin en la
duccin es ms recomendable realizar ciruga de re-
troceso de uno o ambos rectos medios dependiendo
de la magnitud de la desviacin (ver captulo 3.11).
ENDOTROPA ADQUIRIDA DEL ADULTO
Es una endotropa que suele aparecer de forma
aguda, acompaada de diplopa y que es comitante,
por lo que se descarta una parlisis oculomotora de
causa neurgena o mioptica.
Puede aparecer por:
Descompensacin de una endoforia.
Descompensacin de un microestrabismo.
Asociada a miopa leve.
Parlisis de la divergencia, en la que la endo-
tropa aparece en la mirada de lejos, existiendo
ortotropia en la mirada de cerca. Es ms fre-
cuente en pacientes ancianos.
El hecho de que algunas endotropas agudas co-
mitantes puedan ser ocasionadas por un tumor in-
tracraneal(44), sobre todo en nios, obliga a realizar
una prueba de imagen a estos pacientes.
El tratamiento suele ser quirrgico y el prons-
tico bueno dado que tienen potencial de visin bi-
nocular(45).
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