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Informacin recolectada con fines acadmicos, de su uso exclusivo evaluativo en la asignatura intervencin y

tratamiento psicolgico clnico, la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas
de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y
DIVULGACION

FECHA:___________________
HISTORIA CLNICA PARA ADULTOS
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre y Apellido:
______________________________________________________________________
Edad: _____________________ Sexo: M____ F____ C.I.:
_______________________________________
Fecha y lugar de nacimiento:
______________________________________________________________
Estado civil: ___________________________Nacionalidad:
_____________________________________
Nivel de instruccin: ____________________________Ocupacin:
_______________________________
Religin: ___________________ Direccin:
__________________________________________________
Telfono de casa: ________________________________ Celular:
________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:


_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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III. GENOGRAMA

Observacin:
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IV. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS:
Antecedentes personales patolgicos:
Cardiovasculares_____ Pulmonares____ Digestivo____ Diabetes____ Quirrgicos____
Alrgicos _____ Transfusiones _____
Medicamentos:
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Evaluador: Simn Rodrguez Exp:HPS-113-0070 C.I.21563475
Informacin recolectada con fines acadmicos, de su uso exclusivo evaluativo en la asignatura intervencin y
tratamiento psicolgico clnico, la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas
de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y
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Especifique:
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V. ANTECEDENTES PERSONALES:
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_______________________________________________________________________________________
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VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
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_______________________________________________________________________________________
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VII. HBITOS:
o Sueo:
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o Alimentacin: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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o Higiene Personal:
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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o Manas:
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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o Miedo Especfico:
__________________________________________________________________
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o Sustancias:
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VIII. REAS
o rea Personal:
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Evaluador: Simn Rodrguez Exp:HPS-113-0070 C.I.21563475
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o rea Acadmica:
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o rea Laboral:
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o rea Familiar:
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o rea Social:
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_______________________________________________________________________________________
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o rea de Pareja:
____________________________________________________________________
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o rea Sexual:
______________________________________________________________________
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o rea Econmica:
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_______________________________________________________________________________________
o rea Religiosa:
____________________________________________________________________
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IX. EXAMEN MENTAL:
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X. EVALUACION MULTIAXIAL:

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EJE I.

EJE II.

EJE III.

EJE IV.

EJE V.

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:


XII. CONCLUSION:
XIII. RECOMENDACIN:

EVALUACION MENTAL
Afectividad Sensopercepcion Actividad
cuantitati Cualitativa Cuantitativ Cualitativa Periodo de elaboracin
va a
Cuantitat Cualitativa
iva
-Atimia Tenacidad Aperceptivo Ilusiones Abulia Impulsos
Hipertimia Labilidad Hiperpercepti Alucinanciones Hipobulia compulsiones
Eutimia Incontinencia vo Pseudoalucina hiperbulia
Disforia Ambivalencia hipopercepti cion
hipotimia Perplejidad vo Sinestesia
Neotimias Pensamiento
Catatimia Cuantitativ Cualitativas Periodo de ejecucin
as
Curso Contenido Apraxia Interceptacin
Retardada Ecopraxia Obediencia
Aspecto Acelerada Incoherencia Extravaga Flexibil. Crea
Indument Actitud Perseveranci Idea ncia Cataplexia
aria a sobrevalorada Estereotipi
Adecuado Excitado Interceptaci Delirios a
Sobrevalor Deprimido n Negativis

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ado Indiferente Rigidez mo


Desaliado Obnubilado Estereotipia
Verbigeracio Creible Lenguaje oral
n Increble Orgnica Psicolgicas
Disgregacin Placentero s
alogia Displacentero Afasia Disfona
Hbitos del sueo Celotipia Dislalia Traquilalia
Disomna Insomnio Grandeza Disartria Bradilalia
Hipersom Erotomana Disfemia Verbigeracion
Inicial
nia Persecutorio Mutismo
Medio
Somatico Musitaciones
Tardo
mixto Monlogos
Neologismos
Jergafasia
Escolalia
estereotipia
Juicio Vista - audicion Obsesiones Lenguaje escrito
Cuantita Cualitat Psicol Orgnica Fbica Agrafia Alexia
tiva iva gicas s Impulsiva disgrafia
Insuficien Desviado Micropsi Miopa Ideas
te a Hipoacausi sobrevalorada Lenguaje mmico
Debilitado macropsi a Ideas fijas Cuantitat cualitativa
Suspendi a hiperacau iva
do sia

Memoria Conciencia Ammia Parammia


Cuantitativa Cualitatita De Orientacin Hipermmi
Hipermnesia Ya visto situacin Autopsiquica a
Hipomnesia Paramnesia De Alopsiquica Hipommia
Dismnesia Nunca visto enfermedad
Ilusin obnubilacio
Amnesia Alucinacin n
Criptomnesia Estrechami
Ecmnesia ento
Paramnesia Estad.
Reduplicadora crespuscula
r
Parcial
Fijacin
(Anter)
Evocacin
(Retr)
Global
(Retroante).

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