TINJAUAN PUSTAKA

Congestive Hepatopathy dan Ischemic Hepatitis

Penyakit Hati Akibat Penyakit Jantung
Felix Kusmana
Dokter Umum, Rumah Sakit Gotong Royong, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

ABSTRAK
Interaksi kardio-hepatik diklasi ikasikan men adi pen akit hati akibat pen akit antun pen akit antun akibat pen akit hati dan
pen akit/kondisi an men ebabkan pen akit antun dan hati. Congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis adalah pen akit hati
akibat pen akit antun . Backward failure men adi mekanisme an mendasari congestive hepatopathy sedan kan forward failure
adalah mekanisme an mendasari ischemic hepatitis. ada penin katan en im-en im hati perlu dipertimban kan kemun kinan a al
antun . emeriksaan sik an len kap dan sistematis disertai temuan data laboratorium san at diperlukan untuk dia nosis dan terapi.

Kata kunci: Congestive hepatopathy a al antun interaksi kardiohepatik ischemic hepatitis

ABSTRACT
bur Cardio-hepatic interactions were classi ied into liver disease due to heart disease heart disease due to liver disease and diseases/
conditions that lead to heart and liver disease. Con estive hepatopath and ischemic hepatitis are diseases o the liver due to heart
disease. ackward ailure is the mechanism underl in con estive hepatopath while orward ailure is the mechanism underl in
ischemic hepatitis. he possibilit o heart ailure should be considered in patients with elevated liver en mes. Complete and s stematic
ph sical examination alon with laborator ndin are needed or dia nosis and therap . Felix Kusmana. Congestive Hepatopathy and
Ischemic Hepatitis: Liver Disease due to Heart Disease.

Keywords: Cardiohepatic interactions con estive hepatopath heart ailure ischemic hepatitis

PENDAHULUAN
ubun an antun dan hati dalam berba ai
pen akit masih sedikit diketahui. erba ai
studi an mempela ari enomena tersebut
sudah dilakukan se ak awal abad ke-20.1
ubun an kedua or an ini belum dibahas
secara komprehensi pada buku-buku teks
kardiolo i pen akit hati atau ilmu pen akit
dalam.3 ada penderita a al antun
serin terdapat e ala an berhubun an
den an hati seperti distensi abdomen n eri
perut kanan atas an hilan timbul mual
atau lemah. erkadan keluhan-keluhan ini
dievaluasi seba ai kelainan astrointestinal
primer tanpa mempertimban kan kondisi
patolo is primer antun .1 Nilai abnormal
hasil pemeriksaan laboratorium un si
hati pada pasien a al antun u a serin
ditemukan.
ubun an pen akit antun dan hati dapat
diklasi kasikan men adi: pen akit hati akibat
Alamat korespondensi email: felix_fr3eze@hotmail.com
pen akit antun pen akit antun akibat
pen akit hati dan pen akit/kondisi an
men ebabkan pen akit antun dan hati.2 3
rtikel ini akan membahas hubun an
interaksi antun dan hati an ber okus
pada pen akit hati akibat pen akit antun .
PENYAKIT HATI AKIBAT PENYAKIT
JANTUNG
1. Congestive Hepatopathy
Congestive hepatopathy, an sebelumn a
serin disebut cardiac cirrhosis merupakan
an uan hati an ter adi pada kondisi
a al antun kanan.4 Kelainan hati dalam
per alanan a al antun sudah lama
diketahui namun studi an men elaskan
hubun an ini relati sedikit dan hasiln a
serin berbeda-beda. al ini dikarenakan
etiolo i a al antun an telah men alami
perubahan dari awaln a berhubun an
den an pen akit katup rematik 5 sekaran
lebih ban ak karena kardiomiopati iskemik.6
Istilah cardiac cirrhosis merupakan
congestive hepatopathy an menimbul-
kan ibrosis hati.4 Namun hasil pen obatan
medis an e sien membuat kondisi ini
men adi aran ter adi.2 Saat ini terminolo i
congestive hepatopathy lebih tepat di-
unakan men antikan cardiac cirrhosis.
Congestive hepatopathy ter adi pada a al
antun akut ataupun kronis 2 sehin a
dapat ditemukan pada keban akan kasus
ambar 1 .
Etiologi
en ebab congestive hepatopathy antara
lain semua kondisi an men ebabkan
pen umbatan pasi akibat penin katan
tekanan ventrikel kanan dan a al antun
kanan aitu: perikarditis konstrikti
hipertensi arteri pulmonal berat stenosis
mitral re ur itasi trikuspid cor-pulmonale
kardiomiopati iskemik pasca-operasi den an
prosedur ontan untuk atresia pulmonal dan

CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016 23

 TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 1. A. Congestive hepatopathy den an pembesaran
vena renalis B. Congestive hepatopathy den an
pembesaran vena cava in erior.4
sindrom antun kiri hipoplasia.
Patofisiologi
ada a al antun kronis ter adi mekanisme
ke a alan mundur backward failure
aitu kondisi kerusakan antun an ber-
kemban ke arah berlawanan dari aliran
darah di antun . ada keadaan ini ter adi: 1
enin katan tekanan vena karena dis un si
ventrikel kanan men akibatkan atro he-
patosit dan edema perisinusoid sehin a
Gambar 2. ambaran mikrostruktur hati pada penin katan tekanan pen isian antun kanan.11
24
men an u di usi oksi en dan nutrien
ke hepatosit.1 9 10 enin katan tekanan
pen isian antun kanan ditransmisikan
ke sinusoid hati sentrilobular an akan
menekan struktur lobulus aitu kanalikuli
dan duktus biliaris ambar 2 .11 al ini
memicu kerusakan duktus biliaris karena
merusak sel endotel dan ikatan kuat
intrahepatosit an memisahkan ron a
ekstravaskuler dari kanalikuli biliaris
sehin a ter adi kolestasis.2 11 12 Ditambah
ter adin a penin katan pembentukan lim e
hati an u a akibat ke a alan mundur
akan men hasilkan asites saat la u produksi-
n a melebihi kemampuan drainase. 2
er adin a sta nasi aliran darah trombosis
di sinusoid venula dan alur vena porta
berlan ut timbuln a aktivasi broblas dan
deposisi kola en akhirn a ter adi ibrosis
hati. 2 3 13
Gejala Klinis
Kondisi a al antun kanan dapat
asimptomatis.2 e ala n eri rin an dan
tumpul di perut kanan atas disebabkan
pere an an kapsul hati. ada pasien
a al antun kanan kronis palin serin
ditemukan hepatome ali den an batas
halus dan te as disertai edema peri er.6
emeriksaan tekanan vena u ularis J
pentin karena pada kondisi ini ter adi re uks
hepato u ular sehin a J menin kat.4 14
sites ter adi pada hampir 25 pasien dan
splenome ali biasan a tidak ditemukan.6
eberapa pasien merasa lemah mual
muntah dan nokturia.4 Ikterus aran di-
laporkan. ila ke a alan antun kanan di-
awali a al antun kiri pasien men alami
a al antun biventrikel. ada kondisi ini
dapat muncul e ala a al antun kiri seperti:
sesak saat beraktivitas dyspnea deffort , sesak
malam hari paroxysmal nocturnal dyspnea ,
sesak saat berbarin orthopnea men i dan
mudah lelah.4
Data Laboratorium
ada congestive hepatopathy serin di-
temukan penin katan parameter biokimia
un si hati sebesar 2-3 kali batas normal
atas termasuk S /aspartate aminotrans-
ferase S /Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase /alanine aminotransferase
S /Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase
D Lactate Dehydrogenase Gamma-
Glutamyl Transpeptidase dan alkaline
phosphatase . iperbilirubinemia akibat pe-
nin katan bilirubin terkon u asi dan tidak
terkon u asi u a serin didapat kadar
bilirubin total aran mencapai 3 m /d .
enin katan dan bilirubin u a
menun ukkan kolestasis. Dera at keparahan
kolestasis berhubun an den an keparahan
a al antun penin katan tekanan
atrium kanan re ur itasi trikuspid dan
penin katan serum N Brain Natriuretic
Peptide 15 aitu polipeptida an disekresikan
ventrikel antun seba ai respons terhadap
pere an an otot antun berlebihan.
Kon esti hati kronis u a akan men ebab-
kan perpan an an prothrombin time dan
penurunan albumin serum an dapat
men ebabkan mortalitas pada pasien
den an penurunan raksi e eksi.16
Terapi
idak ada studi prospekti untuk men -
evaluasi terapi congestive hepatopathy.
Karena tidak ada data bahwa kondisi ini
memperburuk morbiditas dan mortalitas
pen obatan lebih ditu ukan pada pen akit
dasar aitu pen ebab an menin katkan
tekanan antun kanan dan pen umbatan
vena hati.4
an perlu diperhatikan adalah:4
awat inap untuk men in kirkan ke-
mun kinan pen akit antun iskemik
dan untuk pemberian diuretik secara
intravena.
ada seba ian besar kasus diuretik
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
 TINJAUAN PUSTAKA

adalah landasan terapi awal untuk
meredakan e ala.
Setelah kondisi euvolemik beta-blocker
dan ACE-inhibitor harus diberikan bila
pen ebab diawali ke a alan ventrikel
kiri.
Spironolakton dipertimban kan bila
a al antun memasuki functional
class III atau I N .
ACE-inhibitor dan beta-blocker adalah
terapi utama untuk a al antun
kronis dan congestive hepatopathy. ACE-
inhibitor menin katkan cardiac output dan
menurunkan tekanan pen isian ventrikel
kiri den an e ek vasodilatasin a. eberapa
ACE-inhibitor adalah prodrug an perlu
diubah oleh hati a ar men adi metabolit
akti sehin a pen unaan obat tersebut
serin kali tidak e ekti karena itu diperlu-
kan pen amatan e kasi pada pasien.
ACE-inhibitor an serin di unakan di
Indonesia kaptopril dan lisinopril adalah
bentuk obat akti . en unaann a tidak
memerlukan perubahan dosis pada kelainan
hati.
ntuk pasien an ter an u e ek sampin
batuk ACE-inhibitor direkomendasikan
olon an Angiostensin Receptor Blocker
. osartan dimetabolisme men adi
metabolit akti den an karboksilasi
hati karena itu pada an uan hati
bioavailabilitasn a men adi dua kali lipat
dan eliminisasi dari plasma men adi se-
ten ahn a oleh karena itu disarankan
dosis awal lebih rendah. ada valsartan dan
irbesartan konversi metabolisme an
ter adi san at kecil sehin a lebih di-
sarankan untuk penderita an uan hati
karena tidak diperlukan perubahan dosis.
e ek natriuretikn a lebih besar dibandin
diuretik lain. Namun respons armakolo i
pasien dis un si hati dan a al antun
berkuran dibandin kan den an individu
sehat. erubahan dosis tidak perlu bila
un si in al normal.1
miodaron terbukti e ekti menekan
aritmia ventrikel pada pasien a al
antun . eskipun dimetabolisme di hati
tidak diperlukan pen esuaian dosis. bat
olon an statin dikontraindikasikan ika
penin katan serum transaminase 3 kali
normal karena dimetabolisme di hati.
2. Ischemic Hepatitis
Ischemic hepatitis acute cardiogenic
liver injury hypoxic hepatitis atau shock
liver) adalah kerusakan hati an meluas
akibat hipoper usi akut. Kondisi ini
berbeda dari in ark hati an merupakan
kerusakan iskemik okal disebabkan oleh
kemoembolisasi arteri hati trombosis .1
Ischemic hepatitis men ebabkan nekrosis
sel hati sentrilobular dan penin katan ta am
serum aminotrans erase pada pasien a al
antun a al sirkulasi atau a al napas.
Saat ini ischemic hepatitis adalah pen ebab
terserin kerusakan hati akut di IC den an
prevalensi mencapai 10 .19
Etiologi
Ischemic hepatitis lebih disebabkan karena
forward failure aitu menurunn a cardiac
output an men akibatkan hipoper usi.
Se ala kondisi an men ebabkan
hipotensi dan instabilitas hemodinamik
dapat men akibatkan ischemic hepatitis.1
Kondisi-kondisi tersebut antara lain: Kolaps
kardiopulmonal setelah in ark miokard
eksaserbasi a al antun emboli paru 20 21 22
s ok kardio enik 1 s ok hipovolemik
dehidrasi berat tamponade perikardium
pembedahan antun terbuka as ksia
ke an lama heat stroke.23
ada kondisi tanpa hipotensi ischemic
hepatitis dapat u a ter adi pada:
ipoksemia berat seperti obstructive sleep
apnea dan a al napas penin katan ke-
butuhan metabolisme seperti s ok septik/
toksik 1 20-22 anemia berat dan an uan
suplai darah ke hati karena an uan okal
seperti tumor anemia sickle-cell trombosis
arteri hati pada pasien den an trombosis
vena porta trombosis arteri hati sa a tidak
men ebabkan kondisi ini karena suplai
darah ke hati bercaban dua .1 23
Ischemic hepatitis palin ban ak ter adi
pada pen akit antun primer a al

olon an beta-blocker seperti propranolol

diberikan secara hati-hati karena dimeta-
bolisme di hati. ada sirosis konsentrasi
dalam darah menin kat 2 5 kali normal
karena itu perlu dipertimban kan pe-
rubahan dosis. erubahan dosis tidak
diperlukan pada enis beta-blocker lain.
bat olon an ini terbukti menurunkan
mortalitas penderita a al antun hin a
30 .

ntuk olon an diuretik loop diuretic seperti

urosemid di unakan untuk men atur
volume pada pasien a al antun karena Gambar 3. tiolo i dan pato enesis ischemic hepatitis.26

CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016 25

 TINJAUAN PUSTAKA

antun kon esti 65 in ark miokard hepatitis dan normal kembali 5-10 hari Komplikasi an dapat ter adi adalah
1 sepsis 15 dan a al napas kronis setelah onset. ada keban akan kasus hipo likemia spontan sesak napas
12 .24 keadaan ini ter adi san at cepat setelah karena sindroma hepatopulmonal dan
hipoper usi akut an disebabkan s ok hiperamonemia.19
Patofisiologi perdarahan resusitasi atau s ok septik. 25
erdapat empat mekanisme hemodinamik Data Laboratorium
an bertan un awab atas ter adin a Backward failure an merupakan proses Karena keluhan dan e ala kadan tidak
ischemic hepatitis ambar 3 aitu a al ter adin a congestive hepatopathy u a ditemukan pada pasien dia nosis serin
antun kiri forward failure a al antun dapat memperparah hipoper usi arteri berdasarkan temuan laboratorium. Karak-
kanan backward failure a al napas dan hati. al ini memperkuat proses ischemic teristik an pentin abun an kriteria
s ok sepsis/toksik.25 hepatitis.24 ibson dan Dudle adalah:24 2
enin katan si ni kan serum amino-
Saat aliran darah ke hati berkuran ekstraksi Gejala Klinis trans erase kali batas atas nilai
oksi en dari darah an melalui hati oleh idak ada e ala klinis spesi k. e ala klinis normal dan sementara 5-25 hari
hepatosit menin kat hin a 95 . al ini biasan a menun ukkan kondisi s ok an den an/tanpa penin katan D .
merupakan mekanisme hati melindun i diri mendasari1 atau e ala hepatitis viral akut. ukti histolo i an menun ukkan
dari kerusakan akibat hipoksia. ada kondisi asien biasan a men eluh mual muntah nekrosis sentrilobuler ona 3 histolo i
hipoper usi di or an akhir hipoksia arin an tidak napsu makan lemah tidak enak badan hati . Nekrosis ter adi di sekitar vena
persisten atau s ok akut forward failure n eri perut kanan atas ikterik 1 sesak 26 sentral tempat oksi enasi memburuk.
mekanisme perlindun an hati ini tidak oli uria dan tremor. Kadan pasien u a Keparahan ter antun durasi iskemi
mampu bertahan. kibatn a ter adi tidak menun ukkan e ala.26 bisa ter adi kolaps di sekitar vena.
kerusakan sel-sel hati diikuti penin katan Nekrosis dapat men ebar hin a ona
ta am S S D perpan an an Ischemic hepatitis biasan a tidak mematikan ten ah hepatosit bila iskemi meman an
prothrombin time dan kadan disertai dan dapat sembuh sendiri. Dia nosis klinis namun aran dominan pada ona di
penurunan un si in al. Kelainan ini hampir selalu tidak disen a a saat en im hati ten ah ambar 4 .1
mencapai puncakn a pada hari pertama ditemukan menin kat ta am 1-3 hari setelah roses perbaikan patolo i an cepat
hin a keti a setelah onset ischemic episode hipotensi sistemik. -10 hari .
ksklusi pen akit hati lain.

Selain kriteria di atas serin didapati

penin katan serum D dan disertai
perpan an an prothrombin time.
enin katan D biasan a cukup besar.
asio S / D 1 5 membantu mem-
bedakan in uri iskemik dari bentuk lain
hepatitis akut.2 29 Ikterik han a ter adi pada
kasus an men akibatkan in uri hati akut.30
Serum aminotrans erase cepat berkuran
setelah pen ebab diatasi.24

Terapi
Ischemic hepatitis biasan a tidak berbaha a
dan dapat sembuh sendiri. en obatan
ditu ukan untuk men atasi pen ebab
dan optimalisasi hemodinamik. idak ada
Gambar 4. apusan histolo i menun ukkan kon esti pasi hati an akut pada pasien den an a al antun . erubahan terapi spesi k. ro nosis lebih ditentukan
konsistensi pada in uri hati akibat dari kardio enik akut: hematoksilin dan eosin pembesaran asli x4 dan hematoksilin pen ebab s ok.1 Setelah pen ebab teratasi
dan eosin pembesaran asli x20. ola hepatosit kehilan an konsistensi karena iskemia. epatosit hilan sama sekali han a ischemic hepatitis akan membaik den an
menin alkan keran ka retikular tipis. idak ada aktivitas re enerasi atau brosis kola en. C en ecatan trikrom asson sendirin a.19
pembesaran asli x10 menun ukkan ke adian an sedan berlan sun . erdapat sedikit perubahan duktus termasuk
proli erasi duktus neutro l kadan muncul sehubun an den an duktus dan duktus biliaris an statis akibat iskemia. D al an harus dilakukan pada pasien
erubahan se alan den an kon esti pasi hati an kronis. ada pasien den an a al antun kronis hematoksilin dan eosin ischemic hepatitis adalah:31
pembesaran asli x10 . erdapat sedikit peradan an pada area porta dan tidak ada aktivitas an elas. an a 1 okus pada 1. en auhkan pen ebab seperti obat-
kolestatis kanal an terlihat. erdapat brosis perivenular an kuat dan men ebar ini men ebar ke dalam lobules dan obatan den an e ek inotropik ne ati atau
men hubun kan den an pusat area portal lain. encatatan trikrom asson pembesaran asli x10 menun ukkan brosis e ek hipotensi obat-obatan aritmia calcium-
luas di ona 3 sentrilobular . eberapa lapan pandan perisinusoid hati men alami atro dan menipis.1 channel blocker vasodilator obat-obatan

26 CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel. erbandin an congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis. kondisi output dan tekanan darah sistolik
an rendah. bat inotropik dapat di-
berikan se era saat diperlukan dan di-
hentikan se era saat per usi or an telah
adekuat kembali dan/atau pen umbatan
berkuran .
5. asopresor han a diindikasikan pada
kasus s ok kardio enik saat kombinasi
obat inotropik dan fluid challenge a al
menin katkan tekanan darah sistolik 90
mm dan per usi or an tidak adekuat.

SIMPULAN
erdapat dua enis pen akit hati akibat
pen akit antun aitu congestive
hepatopathy dan ischemic hepatitis. Keduan a
memiliki etiolo i pato siolo i temuan data
laboratorium dan terapi an berbeda.
emuan data laboratorium men adi ba ian
terpentin dalam proses dia nosis. al ini
karena e ala serin tidak spesi k bahkan
asimptomatis. Karena itu kemun kinan
adan a a al antun perlu dipertimban -
an men an u un si in al ACE- saturasi oksi en arteri 95 . kan pada penin katan en im hati den an
inhibitor dosis tin i atau obat- 3. emberian diuretik intravena di- serolo is viral ne ati tanpa adan a
obatan an terakumulasi bila a al in al rekomendasikan bila terdapat e ala pen ebab lain an elas . emeriksaan
memburuk contoh: di oksin . sekunder akibat pen umbatan dan antun den an K echocardiography
2. ksi en diberikan sese era mun kin kelebihan cairan. atau pemeriksaan lain perlu dilakukan untuk
pada pasien hipoksemia untuk mencapai 4. bat inotropik dipertimban kan pada membantu dia nosis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Samsk D atel C De ald Smith D elker o ess J et al. Cardiohepatic interactions in heart ailure: n overview and clinical implications. J m Coll Cardiol. 2013 61 24 :
39 -405.
2. oller S ernardi . Interactions o the heart and the liver. ur eart J. 2013 34: 2 04-11.
3. Naschit J Slobodin ewis J uckerman eshurun D. eart diseases a ectin the liver and liver diseases a ectin the heart. m eart J. 2000 140 1 : 111-20.
4. en XS earlman JD alavera udi J Suleman oi . Cardiac cirrhosis and con estive hepatopath . medicine Internet . 2014 Dec 23 cited 2015 14 pril 15 . vailable rom:
http://emedicine.medscape.com/article/151 92-overview
5. Sherlock S. he liver in heart ailure elation o anatomical unctional and circulator chan es. r eart J. 1951 13: 2 3-93.
6. ers Cerini Sa e h oreou De oti C ebrec D et al. Cardiac hepatopath : Clinical hemod namic and histolo ic characteristics and correlations. epatolo . 2003 3 : 393-
400.
. ouad ehia . epato-cardiac disorders. orld J epatol. 2014 6 1 : 41-54.
. lvare ukher ee D. iver abnormalities in cardiac diseases and heart ailure. Int J n iol. 2011 20 3 : 135-42.
9. Dunn D a es reen KJ Schenker S. he liver in con estive heart ailure: review. m J ed Sci. 19 3 265: 1 4- 9.
10. iallourakis CC osenber riedman S. he liver in heart ailure. Clin iver Dis. 2002 6: 94 -6 .
11. ilma Nikolaou eba aa . Cardiohepatic interactions in heart ailure. nadolu Kardi ol Der . 2013 13: 1 -34.
12. Co er C raser e Couteur D . iver d s unction and heart ailure. m J Cardiol. 2003 91: 1399.
13. anless I iu JJ utan J. ole o thrombosis in the patho enesis o con estive hepatic brosis cardiac cirrhosis . epatolo 1995 21: 1232- .
14. auci S raunwald auser S on o D Jameson J oscal o J. arrisons rinciples o Internal edicine. ol 2. New ork N : c raw- ill edical 200 .
15. oel l ss ussner-Seeber C achin er rick lmer . iver d s unction in chronic heart ailure: revalence characteristics and pro nostic si ni cance. ur J Clin Invest. 2012
42: 153-63.
16. mbros adu anathan u man D Khan S Kwasn J ou ht J et al. Clinical course and predictive value o liver unction tests in patients hospitali ed or worsenin heart
ailure with reduced e ection raction: n anal sis o the S trial. ur J eart ail. 2012 14: 302-11.
1 . redrick J ound DC all SD rater DC. urosemide absorption in patients with cirrhosis. Clin harmacol her. 1991 49: 241- .
1 . hee C. Ischemic hepatitis DDX acute hepatitis . Stan ord School o edicine. Internal edicine Internet . 2011 a 23. cited 2015 04 1 . vailable rom: http://errolo dal a.com/
medicine/pa es/ischemichepatitis.cr.5.23.11.html
19. uhrmann Ja er ubkova Drol . poxic hepatitis epidemiolo pathoph siolo and clinical mana ement. iener klinische ochenschri t. 2010 122 5-6 : 129-39.

CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016 27

 TINJAUAN PUSTAKA

20. enrion J inette Colin Schapira Delanno eller . poxic hepatitis caused b acute exacerbation o chronic respirator ailure: case-controlled hemod namic stud o
1 consecutive cases. epatolo 1999 29 2 : 42 -33.
21. athurin Durand anne N ollo J ebrec D De ott C et al. Ischemic hepatitis due to obstructive sleep apnea. astroenterolo 1995 109 5 : 16 2-4.
22. enrion J Schapira uwaert Colin Delanno eller . poxic hepatitis: Clinical and hemod namic stud in 142 consecutive cases. edicine altimore . 2003 2 6 : 392-
406.
23. alhotra Sin h Kapoor D abu S Kaur J June a D. cute ischemic hepatitis caused b sei ure. JI C . 2011 12 2 : 144-6.
24. irrer akuda akara . poxic hepatopath : athoph siolo and pro nosis. Intern ed. 200 46: 1063- 0.
25. Soultati Dourakis S . iver d s unction in the intensive care unit. nnals o astroenterolo . 2005 1 1 : 35-45.
26. Dubb SS ill S rnold J. Ischemic hepatitis durin cardiac arrest: case report. he est ondon edical Journal. 2009 1 3 : 61-5.
2 . ibson Dudle J. Ischemic hepatitis: Clinical eatures dia nosis and pro nosis. ust N J ed. 19 4 14: 22-5.
2 . itlin N Serio K . Ischemic hepatitis: idenin hori ons. m J astroenterol. 1992 : 31-6.
29. Cassid e nolds . Serum lactic deh dro enase in the di erential dia nosis o acute hepatocellular in ur . J Clin astroenterol. 1994 19 2 : 11 .
30. uhrmann Kneidin er N erkner ein Nik ard am o ic et al. poxic hepatitis: nderl in conditions and risk actors or mortalit in criticall ill patients. Intensive Care ed.
2009 35: 139 -405.
31. inden eld J lbert N oehmer J Collins S ekowit J ivert et al. S 2010 comprehensive heart ailure practice uideline. J Card ail. 2010 16: 1-194.

28 CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016