Dolor neuroptico en el trigmino

Trigeminal neuralgia
Diego A Jimnez P, Angela M Alvarez H

RESUMEN
Las neuralgias constituyen dolores neuropticos cuyo criterio diagnstico fundamental es la localizacin, el criterio
espacial es el ms importante y de algn modo determinante para clasificar un dolor como una neuralgia espec-
fica de algn nervio, es el conjunto de todas las caractersticas clnicas lo que nos permitir hacer el diagnstico
y diferenciarlo de otros dolores craneofaciales. La Neuralgia del Trigmino es la ms frecuente en presentacin y
en todas las patologas de dolor neuroptico, es la que est asociada a mayor sintomatologa depresiva y con ms
ndice de suicidio e ideas de muerte por la severidad de la intensidad del dolor y de la alteracin en la calidad de
vida del paciente. Es importante sospecharla, diagnosticarla y darle un tratamiento adecuado ya que el paciente
puede padecer un dolor crnico que se convierte posteriormente en una enfermedad. Conocer la existencia de
estos sndromes dolorosos y sus caractersticas clnicas ayudar al neurlogo en el diagnstico diferencial de las
cefaleas y en la orientacin diagnstica y teraputica correcta.
PALABRAS CLAVES. Neuralgia del trigmino, Dolor, Enfermedades del nervio trigmino, Neuralgia, Dolor
facial (DeCS).
(Diego A Jimnez P, Angela M Alvarez H. Dolor neuroptico en el trigmino. Acta Neurol Colomb
2011;27:S87-S92).

SUMMARY
Neuralgia neuropathic pain which are a key diagnostic criterion is the location, spatial approach is the most impor-
tant and decisive way to classify some pain and neuralgia, a nerve-specific, is the set of all the clinical features that
allow us to diagnosis and differentiate it from other craniofacial pain. Trigeminal neuralgia is the most common
presentation in all conditions of neuropathic pain, is one that is associated with higher depressive symptoms and
suicide rates with more ideas of death and the severity of pain intensity and alteration the quality of life of patients.
It is important to suspect, diagnose and give appropriate treatment because the patient may have chronic pain that
later becomes a disease. Knowing about these chronic pain syndromes and their clinical characteristics assist the
neurologist in the differential diagnosis of headache and a correct diagnostic and therapeutic orientation.
KEY WORDS. Facial neuralgia pain, Trigeminal neuralgia (MeHS).
(Diego A Jimnez P, Angela M Alvarez H. Trigeminal neuralgia. Acta Neurol Colomb 2011;27:S87-S92).

INTRODUCCIN y modo de inicio. Son desencadenados gracias a est-

Las neuralgias craneales son dolores en la distri-
bucin de los nervios craneales o las races cervicales
con caractersticas que tienden a ser constantes en lo
que se refiere a su intermitencia, brevedad, severidad
mulos que constituyen actividades diarias inevitables
(hablar, comer, tragar) lo que causa en el paciente una
alteracin incapacitante que conduce a depresin,
dependencia de analgsicos e incluso ideas de suicidio
y muerte en el enfermo que las padece (1).

Recibido: 18/05/11. Revisado: 17/05/11. Aceptado: 20/05/11.

Diego Antonio Jimnez Puerto. Neurlogo clnico y miembro grupo de dolor y cuidado paliativo MEDERI Clnica San Diego. Angela
Mara Alvarez Higuaran. Mdica General Universidad de la Sabana. Diplomado Curso Universitario Superior de Dolor Universidad del
Rosario. Mdica Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Hospital Universitario Mayor y Clnica San Diego. (CIOSAD).
Correspondencia: dajimenezp@gmail.com

Acta Neurol Colomb Vol. 27 No. 2 Junio Suplemento (2:2) 2011

Revisin
 El dolor neuroptico trigeminal es un grupo
de condiciones que resulta de una directa lesin,
enfermedad o consecuencia que afecta el sistema
somatosensorial.
De estas condiciones la ms reconocida es
la neuralgia del trigmino, otras formas de dolor
neuroptico facial incluyen neuralgia pos herptica,
neuralgia del glosofarngeo, una variedad llamada
neuralgia facial, dolor neuroptico trigeminal u odon-
talgia atpica (2). Las etiologas de estas entidades son
variables, en casos desde infeccin por una neuralgia
postherptica hasta compresin del nervio trigmino
por causas secundarias. Otro grupo de condiciones
muy frecuente y con las que se debe hacer diagns-
tico diferencial son las cefaleas autonmicas trige-
minales las cuales se incluye cefalea hemicraneana
paroxstica, entre cefalea cluster, SUNCT (cefalea
unilateral de corta duracin con inyeccin conjunti-
val y lagrimeo) y SUNA (cefalea neuralgiforme con
sntomas autonmicos) (3). Para entender de manera
adecuada la neuralgia del trigmino es necesario
tener en cuenta la anatoma del nervio, como que
es el tronco nervioso ms grueso de todos los pares
craneales con diferentes funciones: sensitiva, sen-
sorial, motora y vegetativa. La mayora de sus fibras
aferentes tienen los cuerpos celulares en el ganglio de
Gasser el cual se encuentra en la fosa craneal media
y unos pocos localizados en el ncleo mesenceflico.
Se divide en tres ramas: oftlmica, maxilar superior
y maxilar inferior. El nervio del trigmino puede
verse alterado por diferentes estmulos nocivos en
cualquier punto de su recorrido desde la periferia a
los ncleos trigeminales (1).
DEFINICIN
La neuralgia del trigmino fue definida por la
Asociacin Internacional para Estudio del Dolor
(IASP) como episodios de dolor sbito, usualmente
unilateral, de intensidad severa, como pualadas,
con episodios recurrentes, en la distribucin de una
o ms ramas del nervio, afectando en gnero ms a
las mujeres en proporcin de dos a uno y de mayor
presentacin entre la quinta y sexta dcada de la vida
aunque esto no quiere decir que no pueda presentarse
en cualquier edad (4).
La neuralgia del trigmino se puede dividir en
tipo idioptica (ninguna patologa de base) y sinto-
mtica, las neuralgias trigeminales sintomticas (5)
se presentan en raros casos en donde como causa
primaria se identifica un tumor benigno o maligno,
desmielinizacin como ocurre en la esclerosis ml-
tiple, siringobulia, infarto de tallo cerebral o malfor-
maciones arteriovenosas (1).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Como en la mayora de condiciones relacionadas
con dolor, el diagnstico de la neuralgia del trigmino
se realiza con una adecuada y cuidadosa historia
clnica del paciente que debe ser completa y con
examen fsico minucioso, hasta el momento an no
se han validado como tal criterios diagnsticos de
esta patologa (6). Muchas veces los pacientes son
mal diagnosticados con tratamientos analgsicos
inadecuados durante un largo tiempo.
Se considera una alteracin dolorosa en la cara
caracterizada por dolores breves, repetitivos, a modo
de descarga elctrica, como un disparo, la duracin
de los ataques es menor a 2 minutos, de terminacin
abrupta, con periodos de remisin y provocados
por diferentes estmulos que se consideran triviales
entre los que se incluyen actividades cotidianas de
la vida diaria como lavarse la cara, afeitarse, fumar,
hablar, lavarse los dientes, comer, corrientes de
viento o de manera espontnea. La localizacin del
dolor es preferiblemente unilateral, sin pasar al lado
contralateral en la misma crisis aunque en un 5%
puede ser bilateral en formas familiares y en escle-
rosis mltiple. Siempre definida en un rea especfica
(punto gatillo) (7).
Tratamiento mdico
La colaboracin Cochrane ha realizado varias
revisiones sistemticas sobre el uso de anticonvul-
sivantes en neurologa del trigmino, pero varios
factores han dificultado el desarrollo de investigacin
en esta patologa, como son la baja frecuencia, con
perodos de remisin y la imposibilidad del uso de
placebo para comparar eficacia analgsica ya que
el paciente presenta siempre dolor de intensidad
severa (9).
Las medidas de eficacia a valorar son: desapari-
cin del dolor (en el mejor de los casos) o bien alivio
en su intensidad en una magnitud igual o superior al
50%, o disminucin de los ataques de dolor en un
nmero igual o superior al 50% (10).
Dolor neuroptico en el trigmino
 Los medicamentos utilizados en el manejo de
esta neuralgia son:
Carbamazepina: se considera el medicamento de
eleccin (11) pero es de vital importancia iniciar con
dosis mnimas e ir aumentando progresivamente la
dosis de acuerdo a la evolucin clnica en el paciente
es decir realizar titulacin del medicamento. Es
necesario que el paciente aprenda sobre la dosis
diaria, el uso y los efectos adversos del medicamento.
Dosis: Iniciar con 200 mg da, aumento de 200 mg
cada 3 das, dosis mxima 1000 mg/da, uso cuatro
veces al da. (12) Efectividad: NNT 2.6 (13) Efectos
secundarios: somnolencia, ataxia, cefalea, nauseas,
estreimiento, visin borrosa, hiponatremia. NNH
3.4 y casos de suspender medicamento NNH 24.
Alto ndice de interacciones medicamentosas prin-
cipalmente con warfarina (14).
Oxcarbazepina: es un derivado de la carbama-
zepina y es excretado sin muchos cambios por va
renal, tiene menor probabilidad de interacciones
medicamentosas y es mejor tolerada por el paciente.
Con altas dosis se puede desarrollar hiponatremia
que es ms frecuente en pacientes con consumo
diario de diurticos. Las recomendaciones de la
Academia Americana de Neurologa y la Federacin
Europea de Sociedades Neurolgicas sitan a la car-
bamazepina y oxcarbazepina dentro de las primeras
lneas de tratamiento. Dosis: iniciar con 300 mg da,
aumento de 300 mg cada 3 das, dosis mxima 1200
mg/da, uso cuatro veces al da. Efectividad: NNT
no disponible. Efectos secundarios: fatiga, vrtigo,
nauseas, hiponatremia con altas dosis (14).
Lamotrigina: las guas sugieren que el medica-
mento en segunda lnea de eleccin debera ser este o
baclofen,(12) es un medicamento adicional y no como
eleccin inicial, el aumento de los niveles es muy lento
por lo cual no tiene indicacin en ataques agudos.
Medicamento de eleccin en pacientes con SUNCT
y SUNA. Dosis: inicio 25 mg/da, aumento 25 mg
cada 3 das, dosis mxima 400 mg/da, uso 4 veces
al da. Efectividad: NNT 2.1 Efectos secundarios:
vrtigo, estreimiento, ataxia, diplopa, irritabilidad.
Baclofen: ha sido evaluado en estudios en donde
la eficacia que ha mostrado es alta en combinacin
con la carbamazepina ya que se potencia la accin.
Dosis: iniciar 10 mg/da, aumento de 10 mg cada
semana, dosis mxima 800 mg/da, uso cuatro veces
al da (12).
Acta Neurol Colomb Vol. 27 No. 2 Junio Suplemento (2:2) 2011
Gabapentin: se recomienda para uso en el dolor
neuroptico ya que tiene un mecanismo de accin
adicional a los otros medicamentos anticonvulsi-
vantes, acta tambin en los canales de calcio. (15)
Dosis: inicio con 300 mg/da, aumento 300 mg cada
3 das, dosis mxima 3600 mg/da, uso 3 veces al da.
Efectividad: NNT 2.4 Efectos secundarios: ataxia,
vrtigo, nuseas, cefalea, edema.
Pregabalina: se recomienda para uso en el dolor
neuroptico ya que tiene un mecanismo de accin
adicional a los otros medicamentos anticonvulsivan-
tes, acta tambin en los canales de calcio. Dosis:
inicio con 150 mg/da, aumento cada 3 das de a
75mg, dosis mxima 1200 mg/da, uso dos veces al
da. (16) Efectividad: buena. Efectos secundarios:
ataxia, somnolencia, edema, cefalea (22).
A continuacin se analiza, como un diagrama de
flujo el tratamiento de la neuralgia del trigmino, con
los frmacos ms utilizados y con mejor NNT, con
las dosis respectivas, siempre realizando titulacin
y al final el cuadro de opioides (Figura 1).
Opioides: la evidencia actual demuestra que
estos medicamentos son seguros y eficaces en el
tratamiento del dolor neuroptico (17) existe miedo
o temor a los efectos secundarios o adversos que
producen, pero debe tenerse muy en cuenta que en
esto tambin influyen las condiciones relacionadas
con la interaccin con otros medicamentos, edad del
paciente y enfermedades concomitantes (18). Actan
sobre los receptores centrales y perifricos mu, delta
y kappa mediantes los siguientes mecanismos:
Cierran canales de calcio presinpticos depen-
dientes de voltaje
Producen hiperpolarizacin postsinptica, con
inhibicin de neuronas postsinpticas por aper-
tura de canales de potasio
Bloquean la trasmisin de seales nociceptivas,
inhibiendo la recaptacin de serotonina y nora-
drenalina
Bloquean y activan vas descendentes inhibitorias
en circuitos supraespinales
Bloquean los canales de sodio voltaje dependientes
Actan sobre los receptores opioides mu y delta
perifricos con efecto antialodnico
Tramadol: es un opioide atpico y agonista par-
cial, se le atribuyen seis importantes mecanismos
 Carbamazepine 100-600 mg QD 1200 mg QD
Si no hay Gabapentin (300; 600 mg) 1800 mg QD
Oxcarbazepina 600 mg QD 1800 mg QD Pregabalin (75; 150 mg) 600 mg QD

Si no hay control
Desipramina 25 -75 mg QD h.s
Si no hay
Nortriptilina 25 75 mg QD h.s.
Si no hay
Amitriptilina 25 mg QD
Si no hay
Baclofen 5; 15 mg QID 25 mg QID
Duloxetina 30 mg QD 60 mg QD
o
Venlafaxina 37.75 mg QD 225 mg QD

Si no hay control con los medicamentos anteriores, adicionar

Tramadol 25 mg QID 200 mg QD

Oxycodone 5-10 mg QID (durante dos semanas)
Morfina 10 mg (durante dos semanas)
Fenitoina 300 mg QD 500 mg QD
Parches de buprenorfina aumentar la dosis
segn respuesta cada 3.5 das
Lamotrigina 100 mg QD 200 mg QD
Comenzar con 2.5 ug hasta 50 mg, si es necesa-
rio cambiar cada 3 das
Cualquier opioide de larga accin, incluyendo
metadona, luego de titular por dos semanas con
uno de accin corta cuando no hay respuesta
emocional

FIGURA 1.
Esquema que hace referencia diagrama de flujo de tratamiento de la Neuralgia del Trigmino. hs: horas de sueo,
el medicamento debe tomarse una hora antes de ir a dormir, ATC: antidepresivos triciclicos, DN: neuromoduladores
(Venlafaxina y Duloxetina). El cuadro que rodea la amitriptilina significa que debe tenerse especial cuidado con
el uso de este medicamento, no exceder dosis descrita debito a que podra causar muerte sbita, QD: una vez al
da, BID: dos veces al da, TID: tres veces al da, QID: cuatro veces al da. (*): si el paciente tiene antecedente
de infarto de miocardio, arritmia cardiaca administrar DN, si el tratamiento falla reemplace DN con ATC. (**):
cuando usamos opioides de liberacin corta y el dolor esta controlado se recomienda hacer cambio con los de
accin prolongada, los analgsicos opioides no deben suspenderse abruptamente ya que pueden causar sndrome
de abstinencia, las flechas indican la dosis ms alta despus de la titulacin, dosis mayores a las indicadas no se
recomiendan. .

de accin. (19) Ocupa receptores mu, con accin Inhibicin parcial en receptores NMDA
analgsica central sin inhibir prostaglandinas
Bloquea canales de potasio en clulas neuronales
Inhibe la recaptacin de serotonina y noradrena-
Reduce la secrecin de catecolaminas por inhibi-
lina en el asta dorsal manteniendo los mecanis-
cin nicotnica sin influencia de canales de calcio
mos de inhibicin descendente
o de sodio voltaje dependientes
Inhibe canales de sodio voltaje dependientes

Dolor neuroptico en el trigmino

 Es un medicamento seguro y efectivo, estas pro-
piedades lo hacen capaz de actuar sobre mecanismos
de sensibilizacin central, perifrica y sistema de
control endgeno del dolor. Es considerado como
primera lnea de eleccin para el tratamiento en dolor
neuroptico con un NNT de 3.5
Dosis: es necesario realizar titulacin analgsica la
cual se puede llevar a cabo por va IV o por VO, no
se debe realizar titulacin con opioides de liberacin
lenta. En IV inicio con aplicacin de 25 mg en bolo
y se va administrando de mg en mg cada 10 minutos
hasta que el dolor se encuentre menor o igual a 4/10
segn EVA y si es por va oral se inicia con 3 gotas
cada 6 u 8 horas y se aumenta de gota en gota con
cada dosis hasta obtener control adecuado del dolor.
Efectos secundarios: nusea, vmito, boca seca,
mareo y sedacin con un NNT 7.7
Codeina: no existen estudios de evidencia que
avalen este medicamento para tratamiento de dolor
neuroptico. Tiene accin central sobre el sistema
de control endgeno del dolor lo que podra resultar
efectivo en algunos pacientes. Termina su accin
convirtindose en morfina ya que es un profrmaco.
Hidrocodona: acta sobre mecanismos de sen-
sibilizacin central en receptores NMDA, termina
su accin convirtindose en oxicodona ya que es
un profrmaco.
Oxicodona: con gran biodisponibilidad oral,
doble de potencia que la morfina, es una muy buena
alternativa para realizar rotacin de opioides (pos-
terior a realizar titulacin analgsica y lograr dosis
adecuada para control del dolor, podemos cambiar
el opioide a uno de liberacin lenta para disminuir
intervalos de dosificacin y lograr mayor adhesin al
tratamiento por parte del paciente) por ser de libera-
cin lenta. Es eficaz en el dolor neuroptico (18, 19).
Morfina: est plenamente comprobada su accin
en dolor neuroptico, es el opioide ms estudiado,
(18,19) no se recomienda como primera lnea de
tratamiento, es una buena alternativa para titular
opioides en fase aguda o de reagudizacin para luego
rotar a uno de mayor especificidad. La titulacin
analgsica se puede llevar a cabo IV o VO, no se debe
realizar titulacin con opioides de liberacin lenta.
En IV inicio con aplicacin de 5 mg en bolo y se va
administrando de mg en mg cada 10 minutos hasta
que el dolor se encuentre menor o igual a 4/10 segn
Acta Neurol Colomb Vol. 27 No. 2 Junio Suplemento (2:2) 2011
EVA y si es por va oral se inicia con 3 gotas cada 4
horas y se aumenta de gota en gota con cada dosis
hasta obtener control adecuado del dolor.
Buprenorfina: es un opioide agonista parcial,
acta como agonista de receptores mu y antago-
nista de receptores kappa y delta, tambin produce
apertura de canales de potasio. Ha demostrado su
eficacia en neuralgia del trigmino.
Dosis: parches transdrmicos de liberacin 35
mcg/hora, cambio de parches cada 3 das y medio, se
realiza la titulacin previa con opioide de liberacin
lenta y posterior a esto se hace equianalgesia para
conocer dosis de los parches. (20,21)
Existe una tendencia desde hace mas de 20 aos
de terapias no medicinales para la neuralgia del trig-
mino y dentro de ellas est la acupuntura que puede
tener algn beneficio en la neuralgia del trigmino.
Shuhan y colaboradores (23) estudiaron en 1500
pacientes el papel de la acupuntura y concluyeron
que la mayora de los pacientes requirieron una
media de 26 sesiones para obtener alivio y 99,2%
de los pacientes obtuvieron mejora, 44% tuvieron
una recurrencia de los ataques de la neuralgia del
trigmino pero estos fueron menos graves de lo que
eran antes de la terapia y se observ mejor beneficio
en los que tenan menor tiempo de evolucin de el
dolor independiente del territorio.
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