ENFOQUE DE MANEJO EN CITOLOGA ANORMAL

DR. YESID SNCHEZ JIMNEZ. * sep-2013

INTRODUCCIN

El cncer de cuello uterino era el primer cncer en la mujer colombiana y el

segundo a nivel mundial, ahora ocupa tambin el segundo lugar a nivel
nacional, despus del cncer de mama.
A pesar del programa de citologa de cuello uterino, todava en nuestro pas
persisten tasas altas que varan de regin a regin. En los pases desarrollados
el impacto de la citologa en cuanto a la prevencin secundaria fue muy alto,
en nuestro territorio no present el mismo resultado; se determina que influye
en estos resultados la calidad de la citologa desde la toma, fijacin, marcacin,
embalaje, lectura e interpretacin de los resultados; la accesibilidad a los
servicios de salud, la oportunidad, pero tambin falta mucha concientizacin de
las mujeres y falta de bsqueda activa por parte del personal de salud de las
pacientes que nunca se han tomado citologa o que son de alto riesgo para
sufrir la enfermedad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
- EPIDEMIOLGICOS:

EDAD: LIE BAJO GRADO son ms frecuentes en la segunda dcada de la

vida.
LIE DE ALTO GRADO ms frecuentes en la tercera dcada de la vida.
Sexo: femenino
Procedencia: No tiene preferencia
Ocupacin: No discrimina
Factores de riesgo:
Inicio precoz de vida sexual. Antes de los 17 aos
Mltiples compaeros sexuales.
Otras neoplasias del tracto genital inferior.
Infecciones de transmisin sexual (Herpes, Gonorrea, etc).
Inmunodeficiencia (VIH entre otras)
Estrato socio econmico bajo.
Tabaquismo.
Multiparidad
Exposicin in tero al dietil estilbestrol
Factores masculinos (promiscuo, antecedente Ca. de pene o
convivencia previa con mujer con Ca. De cuello uterino)
No toma de citologa regularmente

Infeccin por HPV: parece ser el agente primordial en la gnesis del

cncer del cuello uterino. Est relacionado de manera directa con
todos los dems factores y su presencia en la mayora de las veces
asintomtico. Este es un DNA virus que se integra al DNA celular a
travs de las zonas episomales E6 y E7, produce una lesin
caracterstica a nivel de las clulas epiteliales, dada por la formacin
 de una gran vacuola y rechazo del citoplasma (denominada
coilocitosis). Su transmisin se da la mayora de las veces por
contacto sexual, pero no necesariamente requiere de penetracin
vaginal.

Se reconocen ms de cien tipos diferentes de HPV en el humano pero

los principalmente relacionados con LIE de Alto Grado y Cncer son
el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58,59,68.

CLNICOS:
Anamnesis:
La gran mayora de lesiones preinvasivas son completamente
asintomticas, pero se puede presentar sangrado genital,
sinusorragia, leucorrea o dispareunia.
Examen fsico:
Cuello Uterino inflamado, congestivo o con placas que se
evidencian al aplicar cido actico.

PARACLNICOS:

A. CITOLOGA DE CUELLO UTERINO (CCU):

Es el examen de tamizacin utilizado en la patologa cervical. Tiene una
sensibilidad del 52% y una especificidad del 93%. La nomenclatura de
las lesiones intraepiteliales ha cambiado, y la que se utiliza hoy en da es
la derivada del consenso del National Cncer Institute en la ciudad de
Bethesda en el ao de 1989 y fue nuevamente revisada en el ao 2001.
Lo importante de esta clasificacin es que permite una terminologa
uniforme y utiliza trminos descriptivos para mejorar la comunicacin
entre el citopatlogo y el clnico. Evala los siguientes parmetros:
Calidad de la muestra, microorganismos, cambios en el cuello e
identifica las alteraciones en las clulas epiteliales escamosas y
glandulares.
Por este motivo, se ha insistido en la toma de CCU mnimo una vez cada
ao por tres (3) aos y luego cada 3 aos para pacientes de bajo riesgo.
En pacientes con factores de riesgo o antecedentes de lesiones, cada
ao o segn el tipo de lesin histolgica se determinar el intervalo de
toma citolgica.

SISTEMA BETHESDA 2001

Este informe citolgico tiene varios tems que deben ser diligenciados
completamente por el tomador de la citologa y por quien la estudia
microscpicamente. Estos son:

IDENTIFICACIN
Debe contener todos los datos de la paciente, nombre completo,
identificacin, edad, direccin, telfonos y Entidad a la que pertenece.

ANTECEDENTES
Se debe diligenciar antecedentes como FUM, mtodos de planificacin,
paridad, tratamientos previos (radioterapia, crioterapia, etc) , cirugas
 ginecolgicas previas (cono, histerectomas, etc), citologas previas y
resultados, entre otros.

HALLAZGOS AL TOMAR LA CITOLOGA Y NOMBRE Y CARGO DE QUIEN LA

TOMA
Se debe consignar algn hallazgo relevante que se evidencia al tomar la
citologa como por ejemplo, tumoracin, flujo, cuello uterino inflamado,
etc. Adems el nombre y el cargo de quien tom la citologa

CALIDAD DEL ESPECIMEN

Satisfactorio para evaluacin (anotar la presencia/ ausencia de
componente endocervical / zona de transformacin)
Insatisfactorio para evaluacin.... (Especificar la razn: lmina no
marcada, lmina rota, lmina marcada incorrectamente, lmina no fijada,
etc.)

MICROORGANISMOS
Trichomonas vaginalis
Hongos con morfologa de Cndida
Gardnerella Vaginalis
Bacterias con morfologa de Actinomyces
Cambios celulares consistentes con herpes simples virus

OTROS HALLAZGOS NO NEOPLSICOS

Cambios celulares reactivos asociados con
Inflamacin (incluye reparacin tpica)
Radiacin
DIU
Clulas glandulares en post-histerectoma
Atrofia

CATEGORIZACIN GENERAL
Negativa para Lesin Intraepitelial o malignidad
Anormalidades en clulas epiteliales
Otros

Anormalidades de clulas epiteliales

Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC)
de significado indeterminado (ASC-US)
no se puede excluir LIE AG (ASC-H)
Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIE BG L-SIL)
Virus del Papiloma Humano
NIC I / Displasia Leve
Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIE AG H- SIL)
NIC II / Displasia Moderada
NIC III / Displasia Severea y
Carcinoma Insitu (CIS)
Carcinoma Escamocelular infiltrante

Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC)
AGC NOS: Atipias de clulas glandulares no especfica
AGC FN: Atipias de clulas glandulares a favor de
 neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma infiltrante

OTROS
Clulas endometriales en post-menopusicas

NOTAS EDUCACIONALES, RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

B. COLPOSCOPIA:
En trminos generales es la observacin de la superficie epitelial
mediante un instrumento provisto de lentes de aumento y foco de
iluminacin potente. Las imgenes observadas dependen de la
estructura, conformacin de los tejidos y formaciones epiteliales. Su
sensibilidad y especificidad estn en un 75 a 80%, es operador
dependiente. Ver anexo 1.
La tcnica colposcpica se basa en:
Visin inicial de vulva, vagina, exo y endocrvix y unin
escamo columnar.
Impregnacin del cuello con cido actico para limpiar moco
cervical y evidenciar las zonas de queratinizacin anormal,
dadas por la coagulacin de las protenas anormales.
Test de Schiller, el cual se hace con Lugol y que evidenciar las
zonas pobres en contenido de glucgeno.
La terminologa que se utiliza es:
Mucosa originaria: epitelio escamoso normal que recubre el
exocrvix.
Ectopia: es la presencia del lmite de epitelios por fuera del
orificio cervical externo.
Entopia: la presencia de la misma por dentro del orificio
cervical externo.
Zona de transformacin tpica.
Zona de transformacin atpica: dada por la falta de
maduracin y diferenciacin del epitelio. Se traduce en las
siguientes imgenes:
Leucoplasia.
Epitelio acetoblanco.
Punteado de base.
Mosaico.
Irregularidades vasculares.
Superficie micropapilar
Erosin verdadera

Los resultados de la visin colposcpica nos permiten denominarla como:

Adecuada: observacin total de la unin escamocolumnar.
Inadecuada: no se observa completa la zona de
transformacin
Tipos de Zona de Transformacin: Tipo 1: est en el ectocrvix;
Tipo 2: se observa, pero est en endocrvix y Tipo 3: no se
observa
 Negativa: No hay alteraciones o las encontradas son
inflamatorias.
Positiva: cuando se encuentran las imgenes descritas en la
zona transformacin atpica que pueden reflejar lesin.

3. PLAN DE MANEJO:
COMPLEMENTACIN DIAGNSTICA:
Citologa crvico uterina: medio de tamizacin indicado en toda
paciente que haya iniciado su vida sexual, con controles seriados en
esquema 1-1-3. con una sensibilidad del 52% y especificidad del
93%.
INICIAR LA TOMA REGULAR 3 AOS DESPUS DE EMPEZAR LA VIDA
SEXUAL.
Despus de los 30 aos realizamos el cotesting o cotest que es
toma de citologa acompaada al mismo tiempo de test de HPV
(DNA, Captura hbrida u otra). No es aceptado realizar HPV en las
mujeres menores a 30 aos.

Recordar que los trminos anormales son los descritos en el informe

segn Bethesda (ASC-US, ASC-H, LIE BG- LIE AG etc.) y que los
trminos NIC I-II-III son para los informes patolgicos.
Colposcopia:
se encuentra indicada en las siguientes condiciones:
Citologa anormal, reportada con alteraciones de los
epitelios.
Infeccin viral u otros cnceres en el tracto genital inferior.
Test de captura hbrida para HPV de ALTO RIESGO, positivo.
Cuello macroscpicamente anormal.
Plipos endocervicales.
Antecedente de tratamientos en el cuello.
Lesiones por HPV del tracto genital inferior
Como seguimiento de lesiones de alto grado en el embarazo
Sinusorragia con citologa normal

Los cambios que se pueden observar en la colposcopia compatibles

con NIC son los siguientes:
Cambios menores compatibles con NIC I
zona de transformacin atpica
epitelio acetoblanco tenue
punteado fino
mosaico regular
vasos tipo III
localizacin perifrica.

Cambios mayores compatibles con NIC II NIC III

localizacin central e introduccin en el canal
endocervical.
epitelio acetoblanco denso
punteado grueso
mosaico grueso e irregular
 vasos tipo IV

PARA DETERMINAR POSIBLEMENTE EL TIPO DE LESIN MS OBJETIVAMENTE

POR COLPOSCOPIA, SE HA PROPUESTO EL NDICE DE REID, QUE ABARCA UN
PUNTAJE DE 0 A 8 Y DE ACUERDO EL RANGO SE PUEDE DETERMINAR EL TIPO
DE LESIN QUE PUEDE PRESENTAR LA PACIENTE. SENSIBILIDAD MAYOR AL
87%. Hay que aclarar que en la nueva nomenclatura colposcpica el ndice de
Reid qued abolido, pero en nuestra institucin lo seguimos usando todava.

NDICE DE REID: Puntaje 0 1 2

MRGENES Mal definido Mellado Bien definido

COLOR Blanco nieve Intermedio Blanco

opaco
VASOS Vasos finos Ausentes Mosaico
YODO Impregnado Intermedio NO impregna

Los valores obtenidos por este ndice se pueden interpretar de acuerdo al

puntaje de la siguiente manera:

0-2: HPV Y NIC I

3-5: NIC I NIC II
6-8: NIC II NIC III

Tipificacin del HPV: es una tcnica realizada por biologa

molecular con una sensibilidad mayor al 95%, que puede ser usada
como esquema de tamizacin o como complemento de citologa. El
fundamento es determinar la presencia de cepas virales de alto
riesgo oncognico; la tcnica en nuestro pas consta de un coctel que
identifica 13 cepas de alto riesgo. Tambin existen otras que han
ingresado al mercado como DNA y RNA.

Biopsia: se realizan ante la evidencia de lesiones en la colposcopia.

Las formas de hacerla es dirigida, determinando el sitio por
colposcopia y test de Schiller. Si la sospecha es de lesin de bajo
grado solo est indicada la toma de biopsia exocervical debido a la
baja tasa de positividad del legrado endocervical (0.48%), e incluso
no est indicada la biopsia de exocrvix, mxime si la lesin es de
bajo grado colposcpicamente; pero si la sospecha es de lesin de
alto grado se debe incluso realizar CONO guiado por colposcopia y en
todos los casos tomar legrado endocervical como complemento de la
biopsia exocervical, ya que el porcentaje de lesin oculta es del 15
-30 %.

LLETZ: consiste en la eliminacin total de la zona de transformacin

con asa de radiofrecuencia (LLETZ: Large Loop Excision of the
Transformation Zone), tambin conocida como LEEP (Loop
Electrosurgical Excisional Procedures), que se traduce como
procedimiento escisional electroquirrgico con asa. Est indicada en
 lesiones extensas como mtodo diagnstico y teraputico, es
anlogo a la conizacin. Tambin est indicado realizarla de entrada
en lesiones citolgicas de alto grado, excepto en menores de 25
aos y embarazadas. Es de aclarar que es mal llamado en nuestra
regin como exresis. Se clasifica en Tipo I, cuando solamente se
extrae la Zona de Transformacin; Tipo II: cuando adems de la zona
de transformacin tambin se reseca una porcin de endocrvix y
Tipo III: cuando se extrae nicamente endocrvix.

Conizacin diagnstica: se deja como segundo set de biopsias y

su objetivo es realizar un procedimiento excisional del cuello uterino
en forma de cono, para establecer un diagnstico claro y poder
definir la conducta y el pronstico, segn los hallazgos histolgicos.
Sus principales indicaciones son:
Lesin endocervical o Legrado endocervical positivo.
Falta de correlacin citologa patolgica colposcpica,
siendo la citologa mayor que la histologa.
Carcinoma Microinfiltrante. IDEALMENTE EN FRO
Adenocarcinoma In Situ por biopsia dirigida. IDEAL EN FRO
Como complemento del estudio de las AGC
Colposcopia inadecuada, NEGATIVA, con lesin citolgica
Persistencia de una lesin intraepitelial de bajo grado por
mas de 2 aos
Cuando el estroma es insuficiente para hacer diagnstico.
Debemos tener en cuenta que en las primeras cinco (5)
indicaciones de conizacin diagnstica anotadas anteriormente,
no se puede tomar conducta diferente sin antes haber realizado el
respectivo cono diagnstico. Las otras se consideran opcionales

TRATAMIENTO:

Medidas generales:
Analgesia: manejo post-tratamiento con AINES o
Acetaminofn
Prevencin de efectos adversos: A cada paciente se le
entrega la respectiva hoja de recomendaciones para la
realizacin de la Colposcopia, Crioterapia y Conizacin o
cono LLETZ.
Educacin al paciente y la familia sobre la alteracin y sobre
los posibles mtodos diagnsticos y teraputicos
Consentimiento informado. Toda paciente lo debe firmar
antes de cualquiera de los procedimientos, previa
explicacin y aclaracin de las dudas por el personal de
salud.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE RESULTADOS CITOLGICOS ANORMALES:

Toda paciente con CCU reportada como anormal debe ser examinada
correctamente con anamnesis adecuada para determinar los posibles factores
de riesgo, cervicovaginoscopia, tacto vaginal y examen fsico completo, cada
caso debe ser INDIVIDUALIZADO.
Las guas suministradas en este documento se deben adaptar a cada usuaria.
Recordar que son unas guas de manejo adoptadas por consenso de opinin de
expertos en sep-2012 y publicadas en 2013, nunca deben sustituir el juicio del
clnico, con base en esto, el criterio clnico prima segn la individualizacin de
cada paciente.

ANORMALIDADES DE CLULAS EPITELIALES ESCAMOSAS

Citologa insatisfactoria: se presenta por debajo del 1% y pueden ocurrir

tres escenarios:
HPV desconocido o cualquier edad: repetir citologa entre 2 a 4
meses, si es negativa, ingresa al tamizaje normal
HPV negativo (mujer >30 aos): repetir citologa en 2 a 4 meses
HPV positivo: se puede realizar colposcopia o repetir citologa entre 2
a 4 meses

Citologa negativa para LIE o Malignidad, pero sin muestra de ZT o

muestra endocervical: Podemos tomar las siguientes conductas
dependiendo de la paciente.
Menor a 30 aos: se puede realizar la tamizacin normal
Mayor a 30 aos:
HPV negativo: se puede continuar el tamizaje normal
HPV desconocido:
Realizar estudio de HPV, es preferido
Repetir citologa en 3 aos, es aceptable.
HPV positivo:
Cotesting en un ao
Realizar genotipo viral y si es 16 o 18: colposcopia

Citologa negativa, pero HPV positivo en mujer mayor de 30 aos: en

este evento podemos realizar dos conductas:
Es aceptable repetir el cotest en un ao. Si sale > ASC-US o HPV
positivo, se realiza colposcopia; en caso contrario, tamizacin normal
Genotipo del HPV: si es de alto riesgo (16 o 18) realizamos
colposcopia, en su defecto, realizamos cotest en un ao.

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US)

Se presentan por debajo del 5% en las citologas y la prevalencia de cncer
infiltrante es muy baja. Para el enfoque diagnstico de este tipo de lesin
citolgica, las pacientes se deben dividir en dos grupos, pues cada uno puede
ser enfocado en una forma diferente: Entre los 21 y 24 aos y las mayores a
esta edad.
En las que tienen 25 o ms edad se pueden tomar dos (2) conductas, de
acuerdo a los factores de riesgo, accesibilidad o a la oportunidad y facilidad de
seguimiento. La conducta en las mayores de 50 aos que presentaban atrofia y
se administraba Estrgenos tpicos para repetir nuevamente la citologa no
tiene soporte cientfico. Lo planteado a realizar es lo siguiente:
Se prefiere realizar test de HPV. Si es positivo, se realiza colposcopia y
toma de biopsias. Si el HPV es negativo, se realiza cotest en 3 aos.
Es Aceptable repetir CCU en 12 meses. Si es negativa ingresa a la
tamizacin normal y si es > ASC-US, se realiza colposcopia.

ASC-US en circunstancias especiales:

Menores de 25 aos con ASC-US o LIE de BAJO GRADO

En este tipo de pacientes, con este informe de CCU se puede repetir

nuevamente la CCU a los 12 meses y si reporta nuevamente ASC-US LIE BG,
se puede repetir nuevamente a los 12 meses y si en este ltimo reporta
cualquier anormalidad, pasa a colposcopia. En cualquiera de las tomas
posteriores que informe LIE AG, se realizar colposcopia. Recordemos que
existen pacientes en este rango de edad con factores de riego importantes, por
lo tanto deben ser individualizadas y tomar conducta de acuerdo a los riesgos.

Clulas Escamosas Atpicas que no descarta Lesin de Alto grado

(ASC-H).

Estas pacientes pasan directamente a colposcopia y en caso de existir lesin

NIC II III, se trata de acuerdo a la gua de ASCCP y si sale negativa o NIC I, se
realiza COTEST en un ao

LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO: LIE BG

Todas las pacientes con esta anormalidad citolgica se les realiza colposcopia,
excepto en las menores de 25 aos. Si la patologa informa HPV o NIC I se
puede realizar manejo expectante y en caso de informar un resultado mayor,
se tomar la conducta de acuerdo a la paciente y a la gua.

LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO: LIE AG

En todas las pacientes se debe realizar colposcopia como mnimo, pero est
indicado PREFERIBLEMENTE realizar cono diagnstico y/o teraputico (LLETZ)
guiado por colposcopia, excepto en las menores de 25 aos y
embarazadas. Con base en lo anterior es importante solicitar autorizacin para
colposcopia y cono cuando se tenga una citologa con este reporte.

CARCINOMA ESCAMOCELULAR:

Toda CCU con este reporte y sin masa evidente pasa a colposcopia y toma de
biopsias o realizacin de cono si no hay evidencia de lesin. Cuando hay masa
exoftica, se toma biopsia sin necesidad de colposcopia y de acuerdo al reporte
de patologa y al examen fsico se etapifica.

ANORMALIDADES GLANDULARES:

En todas estas se debe realizar colposcopia ms toma de biopsias que siempre

debe incluir endocrvix y endometrio en las mayores de 35 aos o menores de
esta edad con hemorragias uterinas anormales o anovulacin crnica.

ATIPIA DE CLULAS GLANDULARS NO ESPECFICA, AGC NOS:

Se les debe realizar colposcopia y biopsias de exo y endocrvix y endometrio,

Si sale negativo para lesin histolgica, se debe realizar COTEST en 12 y 24
meses. Si son negativos pasa a tamizacin normal. En caso de alguna
anormalidad pasa nuevamente a colposcopia y si histolgicamente no se
reporta anormalidad se debe realizar cono diagnstico.

ATIPIAS DE CLULAS GLANDULARES A FAVOR DE NEOPLASIA, AGC FN:

Realizar colposcopia y biopsias de exo y endocrvix y endometrio, si la

patologa no informa cncer infiltrante, se debe realizar conizacin.
Considero que en nuestro medio se debe realizar conizacin guiada
por colposcopia ms biopsia de endocrvix y endometrio de entrada,
pero actualmente la ASCCP recomienda colposcopia y toma de biopsias y
posteriormente el cono si no hay patologa infiltrante.

ADENOCARCINOMA IN SITU, AIS:

Si la CCU informa esta anormalidad, la ASCCP recomienda colposcopia y

biopsias de exo, endocrvix y endometrio, si NO hay patologa infiltrante,
sugieren conizacin.
El tratamiento ideal para el Adenocarcinoma in Situ por cono, es Histerectoma
abdominal ampliada, recordando: PREVIO CONO DIAGNSTICO. En caso de
que la paciente no tenga la paridad satisfecha y reporte bordes comprometidos
se puede brindar la opcin de la reconizacin.
Con base en lo anterior recomiendo que cuando se tenga una anormalidad
citolgica que informe Adenocarcinoma in situ, se realice de entrada conizacin
guiada por colposcopia + biopsia de endocrvix y endometrio

MEDIDAS ESPECFICAS:

MDICAS:
Manejo expectante: est indicado en pacientes con diagnstico de LIE de Bajo
Grado, con citologa , colposcopia y biopsia concordantes, ya que estas
lesiones tienen una regresin espontnea de mas del 60%, con unas tasa bajas
de persistencia y progresin.
El seguimiento se realiza con un seguimiento anual de citologa en un periodo
de 2 aos, si las CCU son negativas, entran al screening normal.

TCNICAS DE DESTRUCCIN LOCAL:

No estn indicadas en pacientes con LIE de Alto Grado, porque no se puede
obtener material para estudio anatomo-patolgico, excepto en adolescentes
que se puede dejar como alternativa, individualizando cada caso.
Estn indicadas en jvenes con paridad no satisfecha que cumplan las
siguientes condiciones:
LIE de Bajo Grado bien delimitadas exocervicales, y
persistentes (2 aos o ms con la lesin).
LIE de Alto Grado bien delimitadas exocervicales
(adolescentes)
Fcil control.
Adecuada correlacin citologa colposcpica
patolgica.
Legrado endocervical negativo.

Su fundamento radica en la destruccin de la lesin hasta la posiblemente

localizada en las criptas glandulares, cuya profundidad llega hasta 10mm, por
lo cual se busca eliminacin tisular hasta 6mm de profundidad.

Crioterapia: consiste en la destruccin del epitelio superficial por

cristalizacin del agua intracelular. La tcnica se fundamenta en el mtodo de
congelacin descongelamiento congelacin. Se debe realizar en los das
subsiguientes a la menstruacin y previo tratamiento de las vaginosis. Ver
anexo 2. Est indicada en:
Lesin intraepitelial de bajo grado exocervical persistente en pacientes
jvenes.
Lesin exocervical de alto grado, no extensa, bien delimitada y con
colposcopia satisfactoria en adolescentes.
Sus secuelas son la prdida de la visualizacin de la unin escamocolumnar,
estenosis cervical e infertilidad por alteracin del factor cervical. En la
actualidad NO es recomendada como tratamiento de rutina en NIC I.

Electrocoagulacin: conlleva la destruccin tisular por calor, con alteracin

masiva de tejido normal y anormal. Se realiza con las mismas condiciones
indicadas para el cro cauterio y sus complicaciones son las mismas. NO
recomendada
Lser: el lser es la luz amplificada por radicacin estimulada, la cual es
absorbida por las clulas llevando a ebullicin el agua intracelular; esto lleva a
una explosin, liberacin de vapor (vaporizacin) y coagulacin de los vasos.
Las pacientes tratadas con este mtodo presentan menos complicaciones, con
menor dao del tejido circundante y menos estenosis cervical, adems que
permite una destruccin limitada en profundidad y amplitud. Asimismo, es
posible la conservacin de la unin escamo-columnar en un gran porcentaje de
pacientes. Y favorece mejor cicatrizacin. No disponible en nuestro hospital.

Otras: cido tricloroactico y 5 Fluoracilo. NO recomendadas en ningn tipo de

lesin

EL USO DE ESTAS TCNICAS REALMENTE EST LIMITADO A UNOS POCOS

CASOS ESPECIALES Y SU USO CADA DA ES MENOR.

TCNICAS QUIRRGICAS
Son aquellas en las que se puede lograr la obtencin de material para estudio
anatomopatolgico y por tanto, estn indicadas en el manejo de las LIE de Alto
Grado o en algunas pacientes con persistencia de las lesiones de bajo grado.
Segn la posibilidad de fertilidad futura, se pueden dividir en tratamientos
conservadores y definitivos.

a. TRATAMIENTOS CONSERVADORES
Conizacin: Es un procedimiento tanto diagnstico como teraputico, dado
que permite la valoracin ulterior del tejido para definir infiltracin. Con ella
se busca la eliminacin de toda la zona de transformacin y del conducto
endocervical. Incluye adems del cono, legrado endocervical y si la lesin
previa era glandular, se debe incluir tambin endometrio. Se puede realizar
por las siguientes tcnicas:
Bistur fro.
Lser.
Radiofrecuencia: Tomando dos muestras separadas. La primera es el
LLETZ, y la segunda es el cubo endocervical (este ltimo se incluir en
lesiones glandulares).

Las indicaciones de conizacin diagnstica las mencionamos anteriormente. Se

considera teraputica en aquellas pacientes de fcil seguimiento en las que se
haya demostrado en la pieza quirrgica mrgenes y vrtice negativos y
ausencia de infiltracin al estroma (excepto el Adenocarcinoma in situ).

Sus complicaciones inmediatas son la hemorragia, perforacin uterina y a largo

plazo la estenosis o la incompetencia cervical y la infertilidad. Ver anexo 3

Reconizacin: indicada en pacientes con mrgenes positivos sin paridad

satisfecha.

b. TRATAMIENTOS DEFINITIVOS
Histerectoma Abdominal Ampliada (Piver I). Ver anexo 5
Es aquella que incluye la extirpacin del tero y del tercio superior de la
vagina. Est indicada en los siguientes casos:
Cono con mrgenes y vrtice positivo.
NIC III recidivante.
NIC III en pacientes con paridad satisfecha.
NIC III en pacientes peri o post menopusicas.
NIC y Otras patologas ginecolgicas concomitantes (miomatosis uterina,
adenomiosis, etc.).
Carcinoma micro invasivo. (Estadios IA1) luego de cono diagnstico.
Adenocarcinoma in situ, despus de cono diagnstico, as tenga los
bordes negativos, porque este tipo histolgico es multifocal y adems la
posibilidad de progresar a infiltrante es alta, excepto en las pacientes que
no tienen fertilidad satisfecha.
Pacientes de difcil seguimiento y control:

TRATAMIENTO SEGN EL DIAGNSTICO HISTOLGICO

A. LESIONES INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO

INFECCIN POR HPV NIC I POR HISTOLOGA

Manejo Teraputico:
LIE de Bajo Grado por HPV: manejo expectante con seguimiento citolgico
LIE de Bajo Grado NIC I: manejo expectante con seguimiento citolgico.
Se practicar crioterapia o conizacin por persistencia de la Lesin despus
de 2 aos de seguimiento.
Cono cuando la lesin citolgica previa inform LIE AG o Carcinoma
infiltrante.

B. LESIONES INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

NIC II NIC III Y CARCINOMA IN SITU POR HISTOLOGA

Manejo teraputico:
Se definir segn la edad, deseos de paridad y condicin clnica de la
paciente.
Conizacin con bistur fro.
LLETZ guiado por colposcopia
Reconizacin.
Histerectoma abdominal ampliada
Criociruga en pacientes jvenes con lesin bien definida, colposcopia
satisfactoria y fcil seguimiento.
Braquiterapia en pacientes de riesgo para cualquiera de los procedimientos
anteriores, o con patologas de base que contraindidquen los
procedimientos quirrgicos; excepto adolescentes y embarazadas.

CITOLOGA DE CUELLO UTERINO (CCU) ALTERADA Y EMBARAZO

Toda paciente con CCU alterada tiene que ser examinada ginecolgicamente
para descartar la presencia de tumores. Recordemos que la sensibilidad de la
CCU es del 51 % y que en algunos cnceres avanzados han sido reportadas
como normales o como ASC-US.
Una tasa importante de embarazos ocurre en la mujer adolescente, 17 %, y
segn las normas de la ASCCP la conducta ante una CCU alterada es diferente
en la menor a 25 aos y en el embarazo con respecto al comn de las mujeres
(3).
Por norma en nuestro pas toda mujer que inicia el control del embarazo debe
tener CCU dentro de los paraclnicos del control prenatal (4), por lo tanto no es
admisible perder la oportunidad del control prenatal para la tamizacin con
CCU. Lo ideal es que los embarazos fueran planeados y que se hiciera una
evaluacin preconcepcional adecuada y completa, pero como esto no ocurre en
nuestro medio nos encontramos con las anormalidades citolgicas ya con la
mujer embarazada.
Recordemos que en las lesiones preinvasoras del cuello uterino por histologa
la terminacin del embarazo es por va vaginal a no ser que exista contra
indicacin obsttrica y al igual que el cncer infiltrante de Cuello Uterino estn
relacionados con el Virus del Papiloma Humano, HPV, en especial las cepas 16
y 18.

A continuacin daremos un derrotero para el manejo de las anormalidades

citolgicas durante la gestacin segn el informe citolgico de acuerdo al
reporte implementado por el sistema Bethesda. Ver anexo 4

ATIPIAS DE CLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

(ASC-US)
En el caso de una mujer embarazada, menor de 25 aos, cuya CCU informa
ASC-US o Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LIE BG), la conducta es
repetir la CCU 6- 8 semanas posparto, si sale LIE BG, ASC-US se debe repetir
nuevamente al ao. En caso de que esta ltima presente cualquier alteracin
mayor que ASC-US se debe realizar colposcopia y toma de biopsias segn los
hallazgos y la conducta se tomar de acuerdo al resultado histolgico (3).

Embarazada mayor de 25 aos, con CCU que informa ASC-US se repetir la

CCU 6-8 semanas posparto si es reportada como normal se continuar la
tamizacin normal y en caso que reporte lesin igual o mayor a ASC-US se
debe realizar colposcopia y la conducta se tomar de acuerdo a la histologa
(3).

Clulas Escamosas Atpicas que no descarta Lesin de Alto grado

(ASC-H).

En todas las pacientes se recomienda la colposcopia y toma de biopsia solo en

caso de cambios mayores que sugieran lesin de alto grado o cncer
infiltrante y no se tomar muestra endocervical. En caso que el reporte de
patologa informe lesin preinvasora el manejo se posterga para el posparto. Si
la patologa informa infiltracin, se tomar la conducta de acuerdo a la edad
gestacional y a la estadificacin como se ver ms adelante. Solamente est
indicado el cono diagnstico en el segundo trimestre cuando la histologa
informa microinfiltracin.
En un estudio reportado, el ASC-H como hallazgo citolgico en pacientes
embarazadas tiene un valor predictivo bajo para desarrollar LIE AG, comparado
con la poblacin general (5). En este estudio de las pacientes estudiadas
solamente el 10% se encontr en la histologa LIE AG, mientras que el 43%
fueron reportadas como LIE BG (5).

LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO: LIE BG

En este grupo estn la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) tipo NIC I y la
presencia del HPV.
En la mujer menor a 25 aos se manejar igual que el ASC-US. Repetir CCU
posparto.
En la mujer embarazada mayor de 25 aos con este tipo de anormalidad
citolgica se debe individualizar y se decidir una de las dos conductas
propuestas: puede evaluarse en el posparto, con colposcopia 6 semanas
postparto o se puede realizar colposcopia durante el embarazo y se
recomienda la toma de biopsia solo si hay cambios mayores que sugieran
lesiones de alto grado o cncer, sin incluir muestra de endocrvix. Si el
resultado histolgico es cualquier lesin preinvasiva se reevaluar la paciente
en el posparto, pero en caso de LIE AG se puede hacer seguimiento
colposcpico sin necesidad de repetir biopsias siempre y cuando la
anormalidad colposcpica no se incremente. (3)

LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO, LIE AG:

En este grupo se encuentran NIC II o Displasia Moderada, NIC III o Displasia
Severa y el Cncer escamocelular in situ.
En todas las CCUs reportadas como LIE AG a la paciente se le realiza
colposcopia y biopsia exocervical y si el informe anatomopatolgico confirma el
diagnstico el manejo se puede diferir hasta el posparto e incluso se puede
hacer seguimiento colposcpico y est indicado tomar biopsia solamente si hay
cambios que indiquen infiltracin. Solamente se tomar conducta diferente a la
expectante si la lesin es sospechosa de microinfiltracin o francamente
infiltrante (3).

La incidencia de carcinoma in situ de Cuello Uterino reportada es de 1 en 770

embarazos. Estas lesiones preinvasivas y de invasin temprana slo pueden
ser detectadas por medio de la CCU de rutina y comprobadas por el estudio
histolgico; el embarazo proporciona una situacin ideal para este propsito,
especialmente para aquellas mujeres que no tienen una CCU reciente. En ms
del 90% de los casos una CCU anormal durante el embarazo reporta NIC (3).
El manejo de las lesiones precancerosas en el embarazo, es actualmente una
controversia, debido a las infecciones y sangrados que se presentan durante
las biopsias cervicales. Sin embargo actualmente est indicado la vigilancia y
la tamizacin.

Los virus de alto riesgo de HPV se encuentran relacionados con casi todos los
cnceres en Cuello Uterino, y los cambios fisiolgicos que se dan son debido a
la presencia de ste (7). En el posparto se encuentra una disminucin del virus.
Un estudio compar las tasas de HPV de alto riesgo en mujeres embarazadas y
no embarazadas. Todas fueron llevadas a colposcopia para evaluar si
presentaban displasia cervical moderada a severa. Al inicio del embarazo 63%
de las pacientes presentaban HPV de alto riesgo comparado con una lnea base
de 68% para las mujeres no embarazadas. Las tasas permanecieron
equivalentes en las mujeres embarazadas durante los 3 trimestres de
gestacin, mientras que en las no embarazadas disminuyeron a 53%. Se
encontr una diferencia significativa en el posparto donde las cifras llegaron a
31% en las mujeres embarazadas vs. 50% en las no embarazadas. Se
evidenci que las mujeres embarazadas mostraron un aumento en la
eliminacin del HPV de alto riesgo durante el posparto en comparacin con las
no embarazadas (4). En un estudio similar se concluy que la prevalencia de
HPV de alto riesgo en mujeres embarazadas y no embarazadas es equivalente
(5). Las posibles explicaciones de una disminucin en el HPV posparto es un
menor nmero de compaeros sexuales durante esta etapa, o una respuesta
inmune mejorada relacionada con la reparacin del trauma cervical durante el
parto.

La hipertrofia y eversin del epitelio endocervical ocurre desde la dcima

semana del embarazo; esto permite una completa visualizacin de la zona de
transformacin. Sin embargo, las alteraciones fisiolgicas normales del
embarazo, como la fase dinmica de la metaplasia, aumento de la
vascularizacin, y cambios deciduales en el Cuello Uterino, pueden dificultar la
interpretacin de los hallazgos colposcpicos, dando como resultado un sobre
diagnstico. Esto requiere un alto grado de habilidad y experiencia. Se ha
reportado que el 0.2% de pacientes con displasia leve a moderada en la CCU
tienen carcinoma invasivo. (7). La colposcopia sin biopsia tiene alto riesgo de
subestimar la severidad de la lesin (7). Puede haber sangrado vaginal luego
de una biopsia dirigida que se controla con facilidad con presin local; en varios
estudios se ha demostrado el bajo riesgo de hemorragia luego de una biopsia
dirigida por colposcopia. (8). A menos que se trate de un colposcopista
experimentado en la presencia de anormalidades durante el embarazo, es
esencial realizar una biopsia dirigida y evitar as la realizacin de una
conizacin diagnstica.

La conizacin cervical con bistur fro durante el embarazo conlleva gran

morbilidad materna fetal; se han reportado tasas de aborto espontneo del
25% y de sangrado cervical excesivo de 5-15% (7). Reportes similares se han
obtenido con escisin con asa. (9). Adems, la conizacin durante el embarazo
no necesita ser teraputica ya que se ha reportado persistencia de la
enfermedad en el 50% de los pacientes (8).

El tratamiento definitivo con ablacin o escisin debe posponerse para el

posparto (2). Se ha reportado un beneficio en cuanto la regresin de estas
lesiones, al tener partos vaginales en pacientes con displasia cervical (3).

La paciente embarazada con NIC o microinvasin igual o menor a 3 mm. puede

tener un parto vaginal pero requiere una reevaluacin a las seis semanas
posparto. Se ha reportado que el 75% de las pacientes diagnosticadas con NIC
durante el embarazo tienen enfermedad progresiva o persistente en la
evaluacin posparto. (8). Otros autores observaron una tasa de regresin de
12% en 28 mujeres con NIC III. (7). Estas observaciones resaltan la importancia
de la reevaluacin de la paciente en el posparto.

ATIPIAS DE CLULAS GLANDULARES (AGC)

Recordemos que la clasificacin citolgica de las atipias glandulares segn
Bethesda es:
AGC NOS (No especfica)
AGC a favor de neoplasia (FN)
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Adenocarcinoma infiltrante

En todas est indicada realizar colposcopia y toma de biopsias segn hallazgos,

pero se obvia la muestra endocervical, excepto que la lesin sea muy evidente;
adems que tambin en esta etapa ocurre ectopia del Cuello Uterino lo que
permite observar parte del tejido endocervical. Los hallazgos colposcpicos de
adenocarcinoma en el embarazo son difciles de precisar. Est indicado realizar
cono en el segundo trimestre en los casos de AGC FN y en AIS con fines
diagnsticos, pero tambin con el objetivo primordial de descartar infiltracin,
pues recordemos que el Adenocarcinoma es multifocal. Si la histologa informa
como lesin AIS, el manejo se puede postergar al posparto y si es lesin
infiltrante se tomar la conducta de acuerdo a la edad gestacional (13).

Las clulas glandulares atpicas con significado incierto en frotis muestran

atipia glandular y debe ser vigilado ya que el 30% de ellos se puede
transformar en una lesin intraepitelial escamosa de alto o bajo grado (6).
Se pueden realizar LEEP del Cuello Uterino de una forma segura durante el
embarazo (10), si se sospecha microinvasin o hay evidencia citolgica de
carcinoma invasivo en ausencia de confirmacin colposcpica se puede realizar
conizacin (12).
El adenocarcinoma invasivo de Cuello Uterino, sin importar la profundidad de
invasin, debe ser manejado como un cncer invasivo.

A TODAS LAS PACIENTES SE LES DEBE EXPLICAR CON LENGUAJE CLARO Y

SENCILLO Y SE LES ENTREGA UN DOCUMENTO ESCRITO DONDE SE ESTIPULAN
LAS RESCOMENDACIONES ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LOS DIFERENTES
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN CON RESPECTO A LAS
ALTERACIONES DE LA CITOLOGA, COLPOSCOPIA, CRIOCIRUGA, CONIZACIN E
HISTERECTOMA. VER ANEXOS

VACUNAS:
Existen en nuestro pas dos (2) tipos de vacunas sintticas, aprobadas por la
FDA, solamente est una, dentro del Plan Obligatorio de Salud. Las vacunas
son:

Tetravalente (Gardasil), contra las cepas 6, 11, 16 y 18. Ampolla de 0,5 c.c.
para aplicarla entre los 9 y 26 aos, va intramuscular, con intervalos de: 0 6
meses y refuerzo a los 5 aos. Esta es la que se encuentra en el POS.
Bivalente (Cervarix), contra las cepas 16 y 18. Ampolla de 0,5 c.c. para
aplicarla entre los 9 y 55 aos, va intramuscular, con intervalos de: 0 - 6
meses y refuerzo en 5 aos.

PLAN DE EGRESO:
Se dar contra remisin si amerita o es de otro municipio, para el nivel I o nivel
II con las recomendaciones, informe del tratamiento recibido y la periodicidad
en la toma de citologa de acuerdo al tipo de lesin, para que sea realizada en
el respectivo nivel.

Luego de tratamiento exitoso y sin complicaciones se prescribir.

- Tratamiento farmacolgico: analgsicos, recomendaciones y signos de alarma
- Controles: primer control a los 20 das para revisar patologa y si es patologa
premaligna y se realiz cono para LIE AG cuya patologa inform bordes
negativos; o CCU previa con LIE BG y la biopsia report NIC I y se realizar
manejo expectante, entonces se har controles cada 12 meses por 2 aos CON
CITOLOGA.
- Signos de alarma: hemorragia post-tratamiento, secrecin sero purulenta,
fiebre o dolor intenso.

REFERENCIAS:

ASCCP. 2013 consensus guidelines for the management of women with

abnormal cervical cancer screening tests.
G. de Palo, S Dexeus. W. Chanen PATOLOGA Y TRATAMIENTO DEL
TRACTO GENITAL INFERIOR 2 ed, 2007
Berek Hacker GINECOLOGIA ONCOLOGICA PRACTICA, 4 ed. 2005
Revisin de temas y pautas de tratamiento en ginecologa HOSPITAL DE
SAN JOS, 2 ed. 2008
The 2001 Bethesda System JAMA, Abril 24. 2002-Vol287, No 16
2001 Consensus Guidelines for Cervical Cytological Abnormalities, JAMA,
Abril 24, 2002-Vol287, No. 16
Y. Snchez, O. Suescn. Ginecologa y Obstetricia basada en las nuevas
evidencias, 2 edicin, 2009. Distribuna Ltda. Pg 521
* Yesid Snchez Jimnez

- Mdico Cirujano. Universidad del Quindo.

- Gerente en Servicios de Salud. Universidad Jorge Tadeo Lozano.
- Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Universidad de Caldas.
- Supra especialista en Ginecologa Oncolgica. Universidad Javeriana en convenio con
Instituto Nacional de cancerologa de Colombia.
- Diplomado en Calidad en Servicios de Salud. ICONTEC.
- Diplomado en Docencia Universitaria.
- Diplomado en Sistemas de comunicacin para divulgacin de la ciencia. U.del Tolima
- Docente Facultad de Medicina, Universidad del Tolima.
- Gineclogo Onclogo del Hospital Federico Lleras Acosta, Ibagu
- Coordinador Servicio Ginecologa y Obstetricia, Hospital Federico Lleras Acosta,
Ibagu
- Miembro del Comit Editorial de la Revista Biomdica de la Universidad de
Cartagena
- Gineclogo Onclogo de la Liga Colombiana de Lucha contra el Cncer, Seccional
Tolima
- Presidente de Asociacin Tolimense de Ginecologa y Obstetricia 2006 2008 y 2013-
2015
- Vicepresidente de la Asociacin Colombiana de Gineclogos Onclogos
- Asesor en prevencin, promocin y manejo del cncer Ginecolgico de la Gobernacin
del Departamento del Tolima, Secretara de Salud del Tolima.
- Miembro de STOG, FECOLSOG, FLASOG y ACPTGIC

Mail: yesid.sanchez@yahoo.com
 ANEXO N 1

COLPOSCOPIA

Estimada paciente a usted se le practicar un examen que consiste en examinar el cuello del
tero con un aparato que se llama colposcopio y de acuerdo a los hallazgos se toman
biopsias (parte de tejido) y se envan para que el mdico Patlogo las examine y as
concluir un diagnstico y poder planear un tratamiento adecuado.

RECOMENDACIONES PARA ANTES DE LA COLPOSCOPIA:

Traer copia de la remisin con la citologa, Colposcopias, patologas, exmenes o

ecografas previas
Asistir al examen con falda o vestido (No blue jean ni pantaln), sin media pantaln,
traer toalla higinica y venir acompaada de un adulto.
En caso de infeccin vaginal previa, debe hacerse tratamiento mdico.
No debe tener la menstruacin, en caso de que coincida con el examen, favor avisar al
telfono 310 8705110 - 2749144 y se le asignar una nueva cita.
No debe tener RETRASO menstrual.
No debe aplicarse vulos, cremas o duchas vaginales tres das antes.
No debe tener actividad sexual dos das antes del procedimiento.
Si est embarazada debe avisar.
Firmar el consentimiento informado

RECOMENDACIONES PARA DESPUS DE LA COLPOSCOPIA:

Usted misma se debe retirar la mecha vaginal (gasa larga) al da siguiente del
procedimiento.
No debe tener actividad sexual ocho (8) das despus del examen.
En caso de hemorragia o alguna alteracin importante, debe consultar por urgencias
al hospital o clnica asignada por su EPS o ARS.
Este procedimiento no genera incapacidad laboral
Consultar nuevamente en 15-20 das con el resultado de patologa para decidir el
tratamiento a seguir. PEDIR CITA
RECUERDE QUE CUALQUIER DUDA EN SU TRATAMIENTO ESTAREMOS
DISPUESTOS A RESOLVERLA.

YSJ.

ANEXO N 2

CRIOCIRUGA

Estimada paciente a usted se le practicar un tratamiento que consiste en aplicar una

sustancia para congelar el cuello del tero (APLICAR FRO) y as intentar destruir las
clulas alteradas.

RECOMENDACIONES PARA CRIOCIRUGA:

Traer copia de la remisin con la citologa, Colposcopias, patologas, exmenes

o ecografas previas.
Asistir al examen con falda o vestido (No blue jean ni pantaln), sin media
pantaln, traer toalla higinica y venir en compaa de un adulto.
En caso de infeccin vaginal previa, debe hacerse tratamiento mdico.
No debe tener la menstruacin, ni estar prxima su llegada, en caso de que
coincida con el tratamiento, favor avisar al telfono 310 8705110 - 2749144 y se
le asignar una nueva cita.
No debe tener RETRASO menstrual, ni estar embarazada.
Firmar el Consentimiento informado

RECOMENDACIONES PARA DESPUS DEL PROCEDIMIENTO:

Recuerde que expulsar lquido o flujo por la vagina durante 10 15 das

No debe tener actividad sexual durante 30 das.
Si presenta cualquier alteracin importante, debe consultar por urgencias a su
EPS.
No se debe baar en piscinas, jacuzzy, tinas o ros durante un mes.
Este procedimiento no genera incapacidad laboral.
Se recomienda usar preservativo (condn) POR 6 MESES cuando reinicie la
actividad sexual.
 Tomarse citologa en 6 meses y venir a control, PEDIR CITA.

RECUERDE QUE CUALQUIER DUDA EN SU TRATAMIENTO ESTAREMOS

DISPUESTOS A RESOLVERLA.

YSJ.

ANEXO N 3

CONIZACIN, EXRESIS O CONO POR RADIOFRECUENCIA

Estimada paciente a usted se le practicar un TRATAMIENTO que consiste en una ciruga

en la cual se secciona (corta) parte del cuello del tero; este procedimiento se puede realizar
bajo anestesia local o regional, en el consultorio o en el quirfano. El tejido que se extrae se
enva al mdico Patlogo para que las examine y as confirmar el diagnstico y poder
planear un seguimiento o un tratamiento ms amplio.

RECOMENDACIONES PARA ANTES DE LA CONIZACIN:

Traer copia de la remisin con la citologa, colposcopias, patologas, exmenes

o ecografas previas.
Asistir al procedimiento con falda o vestido (No blue jean ni pantaln), sin
media pantaln, traer toalla higinica y venir acompaada de un adulto.
En caso de infeccin vaginal previa, debe hacerse el tratamiento mdico
ordenado.
No debe tener la menstruacin ni estar prxima su llegada, en caso de que
coincida con el examen, favor avisar al telfono 310 8705110 - 2749144 y se le
asignar una nueva cita.
No debe tener RETRASO menstrual ni estar embarazada.
No debe tener actividad sexual dos das antes del procedimiento.
Firmar el Consentimiento informado.

RECOMENDACIONES PARA DESPUS DE LA CONIZACIN:

 Despus del procedimiento debe quedarse en la sala de espera por lo menos una
hora y en caso de hemorragia, mareo u otro sntoma debe avisar
inmediatamente.
Debe retirarse la mecha vaginal (gasa larga) al da siguiente del procedimiento.
Puede expulsar material oscuro por la vagina durante ocho (8) a quince (15)
das.
No debe tener actividad sexual por 4 semanas y cuando las reinicie debe usar
preservativo (condn).
En caso de hemorragia o alguna alteracin importante despus de abandonar el
Consultorio, debe consultar por urgencias al hospital o su EPS.
Seguir el tratamiento indicado: vulos o medicamentos prescritos .
Consultar nuevamente en 15 20 das con el resultado de la patologa para
decidir la nueva conducta. PEDIR CITA

RECUERDE QUE CUALQUIER DUDA EN SU TRATAMIENTO ESTAREMOS

DISPUESTOS A RESOLVERLA.

YSJ.

ANEXO N 4

EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTTRICO

Estimada paciente usted fue remitida a la consulta de ALTO RIESGO OBSTTRICO

(ARO), donde un mdico especialista le practicar una consulta, un control regular y una
serie de exmenes, por cursar con un embarazo que tiene algn problema que puede afectar
su beb o tener un riesgo para usted. Es importante que nos colabore y siga las
instrucciones dadas para obtener un mejor resultado.

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO:

Traer la respectiva remisin, con la copia de todos los exmenes que le hayan
tomado, incluyendo de sangre, orina, flujo, ecografas, etc.
Mantener una carpeta bien organizada con copia de todos los exmenes y siempre
traerla especialmente si va a consultar por urgencias.
Sacar copias de todos los exmenes y ecografas que se le tomen durante los
controles y archivarlos en su carpeta.
Seguir todas las recomendaciones dadas y administrarse todos los medicamentos
formulados, al igual que asistir a las citas exigidas y traer los exmenes
requeridos.
Vacunarse contra el TTANOS en su EPS.
Asistir al odontlogo para el tratamiento de sus alteraciones dentales.
Recuerde que en caso de: Sangrado vaginal, expulsin de lquido, dolores intensos
en abdomen, ausencia de los movimientos del feto, dolor de cabeza intenso o
alteraciones que considere importantes, debe consultar por el servicio de
urgencias. POR FAVOR NO OLVIDE LLEVAR SU CARPETA.
 Tener en cuenta con que mtodo de planificacin familiar va a continuar al
terminar su embarazo.
En caso que desee practicarse la ciruga para no volver a tener hijos (Ligadura de
trompas), debe traer con anterioridad la autorizacin y firmar el consentimiento
informado.
Recuerde que su embarazo puede terminar por cesrea o parto vaginal, durante los
controles le haremos saber con anterioridad.
Despus del parto debe recibir la vacuna contra la RUBOLA.
Seguir las recomendaciones que se le dan para despus del parto y consultar
nuevamente en caso de alguna alteracin importante en usted o su hijo o hija.

RECUERDE QUE CUALQUIER DUDA EN SU TRATAMIENTO ESTAREMOS

DISPUESTOS A RESOLVERLA.

YSJ.

ANEXO N 5
RECOMENDACIONES PARA CIRUGA PROGRAMADA DE
GINECOLOGA

ESTIMADA PACIENTE, USTED VA A SER INTERVENIDA QUIRRGICAMENTE EL

DA________________. LA(S) CIRUGA(S) QUE SE LE PRACTICAR(N) ES O SON:
_____________________________________________
______________________________________________________________________

EL DA PROGRAMADO DEBE LLEVAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

RECIBO DE COPAGO O CUOTA DE RECUPERACIN Y/O LA AUTORIZACIN

DE LA EPS O ARS
PRESENTAR CDULA, TARJETA DE IDENTIDAD O REGISTRO CIVIL
PRESENTAR EL CARN DE LA EPS
TENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO
LA HISTORIA CLNICA CON TODOS LOS EXMENES, ECOGRAFAS,
TOMOGRAFAS U OTROS

DEBE SEGUIR LAS SIGUIENTES INDICACIONES:

 DOS (2) DAS ANTES DE LA CIRUGA CONSUMIR EN LO POSIBLE CALDOS,
CREMAS O SOPAS Y NO ALIMENTOS QUE PRODUZCAN GAS (REPOLLO,
COLES, LECHE, ETC)
COLOCARSE DOS (2) ENEMAS (LAVADO RECTAL) AS: UNO A LAS 2 P.M. Y
OTRO A LAS 6 P.M. EL DA ANTERIOR A LA CIRUGA. SIEMPRE Y CUANDO
HAYA SIDO RECOMENDADO. SI ___. NO ____
SI TOMA ASPIRINA O ASPIRINETA, SUSPENDERLA UNA SEMANA ANTES
LLEVAR LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA PARA ENFERMEDADES
CRNICAS COMO: HIPERTENSIN, DIABETES, CONVULSIONES, ETC.
SI SE LE SOLICIT SANGRE, FAVOR VERIFICAR LA RESERVA.
NO CONSUMIR NINGN ALIMENTO NI BEBIDA EL DA DE LA CIRUGA,
EXCEPTO LOS MEDICAMENTOS QUE TOME CON REGULARIDAD.
TRAER LOS UTENSILIOS BSICOS DE ASEO: CEPILLO DENTAL, CREMA,
CEPILLO DE CABELLO, JABN, TOALLA, PIJAMA, PANTUFLAS, ETC.
NO TRAER JOYAS NI MAQUILLAJE.
VENIR ACOMPAADA DE UNA PERSONA ADULTA
PREVIA EXPLICACIN Y ACLARACIN DE DUDAS, FIRMAR EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEBE HOSPITALIZARSE EL DA _________________ A LAS ____________

SI TIENE DUDAS O DECIDE NO REALIZARSE EL PROCEDIMIENTO

QUIRRGICO, DEBE LLAMAR CON ANTERIORIDAD AL TELFONO 3174346175
AL 317 5113180.

RECUERDE QUE CUALQUIER DUDA EN SU TRATAMIENTO ESTAREMOS

DISPUESTOS A RESOLVERLA.
YSJ.