Escabiosis.

Descripcin del caso presentado en la seccin "Cul es su

diagnstico?" del nmero anterior

Dra. Mara L. Gioseffia, Dra. Clara Hernndez Gazcnb, Dra. Daniela Peronic,
Dra. Mara Britosd, Dra. Marcela Pazd y Dra. Margarita Giardellia

a Seccin Dermatologa Peditrica, Hospital Italiano de Buenos Aires.

b Clnica Peditrica, Hospital de Nios "Dr. Ricardo Gutirrez", Buenos Aires.
c Clnica San Lucas, Neuqun.
d Servicio Clnica Peditrica, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Correspondencia: Dra. Laura Gioseffi lauragioseffi@fibertel.com.ar

Recibido: 3-11-08
Aceptado: 14-11-08

CASO CLNICO

Paciente de sexo masculino, de 15 meses de edad, previamente sano. Consulta a

su pediatra de cabecera por presentar ppulas eritematosas en mueca izquierda.
Algunas de ellas se tornaron costrosas y, en pocos das, se sumaron ppulas,
placas y pequeos ndulos eritematosos con escamas en axila derecha, regin
supraumbilical y axila izquierda. Se encontraba en buen estado general y afebril.
FIGURA 1. A: axila derecha. B: axila izquierda. Ndulos eritematosos con pequeas escamas,
sobre una base eccematosa

FIGURA 2. Mueca izquierda: ppulas eritematosas pequeas impetiginizadas, cubiertas por

costras
 FIGURA 3. Trax: afeccin del ombligo con un ndulo eritematoso en borde superior

FIGURAS 4 A Y B: Axilas derecha e izquierda: Resolucin de la sobreinfeccin y eccematizacin.

Persisten ndulos a pesar del tratamiento. Son deshabitados y muy pruriginosos
 FIGURA 5: Mejora en la mueca izquierda, libre de lesiones en zona periumbilical

CMO ORIENTA EL INTERROGATORIO?

Hay prurito?
Existen otros afectados en el grupo conviviente?

DATOS:

Prurito intenso.
No se registran lesiones similares en el grupo conviviente.
El nio no concurre a guardera.

CUL ES SU DIAGNSTICO?

Frente a un paciente con lesiones nodulares pequeas, eritematoparduzcas,

pruriginosas, localizadas en zonas de pliegues o regin genital, debe
considerarse, en primera instancia y por orden de frecuencia, la escabiosis
nodular.

CONDUCTA:

El cuadro fue interpretado por su pediatra como probable sarna impetiginizada.

Indic cefalexina por va oral e higiene local con agua D'Alibour y deriv al
paciente a Dermatologa Peditrica.
Confirmamos el diagnstico de sarna nodular y agregamos tratamiento familiar
con permetrina al 5% (crema fluida) en tres aplicaciones a todo el grupo
conviviente y una cuarta para nuestro paciente, separadas una de otra por un
intervalo de cinco das. Complet adems diez das de cefalexina por va oral.
El nio recibi hidroxicina 2 mg/kg/da 3 veces/da por el prurito intenso, generador
de irritabilidad y despertares nocturnos.
A los 15 das constatamos franca mejora clnica, con desaparicin del eritema,
costras y eccema. Solo persistan ndulos eritematoparduzcos en ambas axilas y
en mueca izquierda, sin lesiones en rea supraumbilical.
Contina ahora con aplicacin diaria de mometasona (crema) en los ndulos.

ESCABIOSIS

La escabiosis es una ectoparasitosis producida por Sarcoptes

scabiei variedad hominis, clase aracnida. Es una enfermedad universal que no
reconoce sexo, edad ni condicin social. Se consideran factores de riesgo la
presencia de hacinamiento y pobreza. Es ms comn en invierno que en verano.
La transmisin es de persona a persona por contacto directo, incluido el contacto
sexual (adolescentes y adultos); es menos frecuente el contagio indirecto.
En general, el colegio no provee el grado de contacto suficiente necesario para la
transmisin.
La sarna que afecta a los animales es causada por otra subespecie
de Sarcoptes y se autolimita en pocos das en el hombre ya que ste no es el
husped definitivo.

Clnica
El sntoma capital de la escabiosis es el prurito, acentuado por la noche. Es una
reaccin de hipersensibilidad de tipo IV al caro, sus heces o sus huevos.
El signo clnico patognomnico es el surco, trayecto lineal y serpenteante, de 2-15
mm de largo, que se debe a la invasin cutnea del caro.
Debe buscarse en muecas, espacios interdigitales de manos, caras laterales de
los dedos, pliegues de los codos, zonas donde la piel fina del husped no dificulta
la penetracin de los caros. Slo se hallan en el 10% de los casos.
La erupcin es muy polimrfica: coexisten ppulas, vesculas, surcos, lesiones por
rascado e impetiginacin.
Reconocen una topografa caracterstica: axilas, regin periumbilical, muecas,
espacios interdigitales, glteos, genitales externos en el varn y rea periareolar
en la mujer.
En los nios pequeos es comn el compromiso de palmas, plantas, cuero
cabelludo y cuello. Pueden hallarse vesculas y ampollas pues las lesiones son
ms inflamatorias que en el adulto.
En 7-10% de los casos se observa la forma nodular. Se trata de ndulos firmes,
eritematoparduzcos y muy pruriginosos, ubicados en zonas cubiertas y en
pliegues: axilas, ingles, genitales externos masculinos, glteos.
Coexisten con la infeccin pero pueden permanecer muchos meses luego de
finalizar el tratamiento.
Son lesiones deshabitadas y representan una reaccin de hipersensibilidad del
husped al caro.
La sarna costrosa o sarna noruega afecta a individuos con alteracin de la
inmunidad celular. Las costras albergan mltiples caros. Es muy contagiosa y
poco pruriginosa.
Las complicaciones ms frecuentes de la escabiosis son la eccematizacin y la
impetiginizacin.
El diagnstico es clnico y el trpode: 1) interrogatorio, 2) topografa y 3) prurito,
constituye una gran ayuda para realizar el diagnstico frente al paciente.
En casos especiales puede confirmarse constatando la presencia del caro, de
sus heces o de sus huevos en los surcos: se raspa la lesin y el material se coloca
sobre un portaobjetos con una gota de aceite de inmersin para observar al
microscopio.

Diagnsticos diferenciales
Dermatitis atpica.
Dermatitis de contacto e irritativas.
Liquen plano.
Prurigo.
Histiocitosis.

Tratamiento
El tratamiento debe indicarse al nio afectado y a todos sus convivientes en forma
simultnea para evitar las reinfestaciones (efecto "ping pong").
Aun los convivientes asintomticos deben tratarse por lo siguiente:
La afeccin es altamente contagiosa.
El perodo de incubacin es asintomtico, promedio 30 das.
Una vez tratada, la escabiosis no deja inmunidad.
Por tal razn, es muy probable que los convivientes que quedaron sin tratarse se
encuentren ansintomticos, pero incubando la infestacin. Cuando aparece la
expresin clnica, el enfermo concluy el tratamiento y se contagia nuevamente,
iniciando nuevamente el ciclo intrafamiliar.
Por ello, se debe incluir sin excepcin a todos los convivientes en el tratamiento de
manera simultnea.
Es fundamental asegurarse de que la familia comprenda el tratamiento para lograr
el xito teraputico.
Las primeras lneas de eleccin en el tratamiento son la permetrina al 5% (todas
las edades) e ivermectina por va oral (adultos).
Nosotros utilizamos permetrina al 5%, crema fluida, en 3 aplicaciones: das 1, 5 y
10, es decir con 5 das de intervalo entre cada topicacin.
Puede indicarse a embarazadas, neonatos y mujeres lactantes.
Debe aplicarse por la noche, desde el cuello hasta los pies, incluidos
especialmente los pliegues:
axilares, inguinales, interglteo; zonas subungueales, genitales externos en el
varn.
Indicamos bao por la maana, con cambio de toda la ropa de cama utilizada la
noche de la aplicacin. Lo que no pueda lavarse, debe guardarse en una bolsa
hermtica por 72 h, con lo cual el parsito muere.
El prurito puede aliviarse con antihistamnicos y debe aclararse que puede
extenderse hasta un mes despus de iniciado el tratamiento. Por lo tanto, no sirve
como parmetro para evaluar la curacin.
Luego de la primera aplicacin de permetrina, el paciente no contagia y el nio
puede reintegrarse a clase.
En el caso de la forma nodular, las lesiones pueden persistir durante varios meses
y son muy pruriginosas. Tienen escasa respuesta a los escabicidas habituales. Se
aconseja agregar al tratamiento corticoides tpicos y antihistamnicos.
Recientemente se ha comunicado la resolucin de los ndulos con aplicacin de
pimecrolimus al 1%, en casos persistentes a pesar del esteroide tpico.
Otras alternativas para el tratamiento son: azufre precipitado al 6% y benzoato de
bencilo al 10-25%, que producen dermatitis por contacto y este ltimo a menor
concentracin asociado a permetrina.
El lindano est en desuso por la neurotoxicidad.

Escabiosis: datos importantes para recordar

La transmisin es de persona a persona.
Sntoma principal: prurito.
Topografa: pliegues (axilas, ingles, glteos), muecas, zona periumbilical, rea
periareolar (mujeres), genitales externos (varones), palma, plantas y cuero
cabelludo (lactantes).
Erupcin polimrfica.
Surcos: hallazgo infrecuente.
Tratamiento simultneo a todos los convivientes.
Complicaciones frecuentes: eccematizacin e impetiginizacin.
Cuando a pesar del tratamiento no hubiera mejora, considerar reinfestacin
(muy frecuente); menos probable, resistencia al tratamiento (con ivermectina,
recientemente descripto).

Motiva nuestra presentacin entrenar al pediatra para reconocer una presentacin

clnica infrecuente de una patologa frecuente en el consultorio, cuyo diagnstico
es esencialmente clnico.