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Avances en teraputica
Tratamiento del quilotrax
IGNACIO BENTEZ, CRISTINA COPONS Y FLIX CASTILLO
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
34177ibs@comb.es; 33969ccf@comb.es; felixpapa@yahoo.es
El quilotrax es una acumulacin de linfa en la cavidad pleu-
ral. Descrito por primera vez por Pisek1 en 1917, es la causa
ms frecuente de derrame pleural en el recin nacido. Se des-
criben 2 grandes grupos etiolgicos: el quilotrax congnito y
el adquirido. La mayor parte de los quilotrax congnitos son
idiopticos, mientras que los adquiridos suelen presentarse
como complicacin de cualquier tipo de ciruga torcica, es-
pecialmente la cardaca. Los objetivos del tratamiento, que se
basa en medidas dietticas, farmacolgicas y quirrgicas, son
aliviar la afectacin respiratoria, mantener un estado nutricio-
nal adecuado, intentar disminuir la produccin de quilo y dis-
minuir la morbilidad asociada.
Fisiologa
El cuerpo humano dispone de una red de capilares linfticos
que actan como un sistema de drenaje, retirando el exceso
de lquidos, protenas y macromolculas del espacio intersti-
cial y retornndolos a la circulacin sangunea. Este lquido
recogido y transportado recibe el nombre de linfa. La linfa
que proviene del tracto gastrointestinal durante la absorcin
de nutrientes tiene aspecto lechoso, debido a su alto conteni-
do en lpidos, y recibe el nombre de quilo (tabla 1). La circu-
lacin linftica es esencial para controlar y mantener el equi-
librio entre los lquidos intravascular e intersticial, y prevenir
la aparicin de edema. Adems, la linfa mantiene la circula-
cin de linfocitos e inmunoglobulinas a travs del espacio in-
tersticial, y facilita la extraccin de materiales o microorganis-
mos extraos. Durante la digestin, la circulacin linftica es
la principal va de transporte hasta la circulacin sistmica de
colesterol y cidos grasos de cadena larga absorbidos desde el
tracto digestivo. Los cidos grasos de cadena media y corta se
absorben directamente en el sistema portal, un hecho que
sustenta la base del tratamiento mdico del quilotrax. El flu-
jo basal de linfa se ha estimado alrededor de 1,38 ml/kg/h,
valor que se incrementa significativamente en relacin con las
comidas.
El drenaje linftico de las extremidades inferiores, pelvis, la
mayor parte del abdomen, brazo izquierdo, trax izquierdo y
lado izquierdo de la cabeza vierte al conducto torcico. El
drenaje del brazo derecho, pulmn derecho, lado derecho de
la cabeza, cuello, diafragma derecho e hgado aboca al con-
ducto linftico derecho.
Las variaciones anatmicas del conducto torcico son fre-
cuentes. En un 50% de los casos, el sistema linftico se de-
sarrolla de acuerdo con el patrn anatmico definido como
normal: de la confluencia de todos los vasos linfticos de la
cavidad peritoneal y de la parte inferior del cuerpo, en la
proximidad del borde inferior de la II vrtebra lumbar, se
conforma lo que se conoce como cisterna quilosa o cisterna
de Pecquet. Esta estructura determina la terminacin de la
circulacin linftica abdominal retroperitoneal y el inicio
del conducto torcico. Desde ah, atraviesa el diafragma a
travs del hiato artico, por detrs de la aorta, y asciende a
la derecha de la columna vertebral. A la altura de la 5. vr-
tebra dorsal, se dirige a la izquierda, cruza la lnea media y
contina hacia arriba por detrs del esfago, ascendiendo
hasta el mediastino superior para abocar en el sistema ve-
noso, cerca de la unin entre las venas yugular interna y
subclavia del lado izquierdo. Desde un punto de vista teri-
co, podramos afirmar que la lesin u obstruccin del con-
ducto torcico en un nivel inferior a la 5. vrtebra dorsal
dar lugar a la aparicin de quilotrax de localizacin dere-
cha, mientras que en un punto superior sera izquierdo, y a
Puntos clave
El quilotrax es la causa ms frecuente de derrame
pleural en el perodo neonatal.
Se distinguen 2 grandes grupos etiolgicos: el
quilotrax congnito y el quilotrax adquirido.
El quilotrax adquirido se presenta como
complicacin de cualquier tipo de ciruga torcica.
Tambin se relaciona con la formacin de trombos en el
territorio de la vena cava superior y al aumento de la
presin venosa central por disfuncin miocrdica.
No se ha establecido una definicin generalizada de
quilo en el paciente neonatal. El contenido de
triglicridos de ms de 100 mg/dl con ms de 1.000
clulas/l de predominio linfocitario (> 80%) es la utilizada
de forma ms amplia.
El tratamiento del quilotrax tiene como objetivos
aliviar la afectacin respiratoria, mantener un estado
nutricional adecuado e intentar disminuir la produccin de
quilo.
Las medidas teraputicas incluyen estrategias
alimentarias (frmulas ricas en triglicridos de
cadena media [TCM] o nutricin parenteral total
[NPT]), tratamiento farmacolgico (anlogos de
somatostatina) y tratamiento quirrgico en casos
refractarios (ligadura del conducto torcico, pleurodesis
o shunt pleuroperitoneal).
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AVANCES EN TERAPU T ICA

Tratamiento del quilotrax
I. Bentez, C. Copons y F. Castillo

Tabla 1. Caractersticas clsicas y composicin del quilo quilotrax incluyen cardiopatas congnitas con afectacin
del retorno venoso pulmonar, sndrome de vena cava supe-
Caractersticas clsicas rior y malformaciones pulmonares. Tambin se han descrito
Aspecto lechoso
casos secundarios a traumatismo obsttrico y tumores tor-
cicos4.
pH alcalino 7,4-7,8
Dada la variabilidad anatmica del conducto torcico, el qui-
Densidad especfica 1.012-1.025
lotrax adquirido se ha descrito como una complicacin de
Estril cualquier tipo de ciruga torcica, especialmente despus de
ciruga cardaca, pero tambin en casos de ciruga esofgica,
diafragmtica, mediastnica y pleuropulmonar5. La mayor
Composicin
parte de las veces se produce como consecuencia de una le-
Protenas totales 20-40 g/l sin intraoperatoria del conducto torcico. Sin embargo,
Albmina 10-30 g/l
tambin puede ser secundario al aumento de presin venosa
central, por disfuncin miocrdica o trombosis del territorio
Globulinas 10-15 g/l
de vena cava superior, que pueden obstruir el flujo de linfa y
Fibringeno 150-250 mg/l
provocar dilatacin, rotura de los vasos y el correspondiente
Grasas totales 10-60 g/l derrame pleural.
TG pleura/TG plasma > 1
Colesterol pleura/colesterol plasma < 1
Colesterol/TG < 1 Clnica
Quilomicrones
Glucosa 2-11 mmol/l En el caso del quilotrax congnito, la presencia del derra-
me pleural puede observarse antes del nacimiento mediante
Urea 1-3 mmol/l
ecografa fetal. Su hallazgo obliga al obstetra a un estudio
Electrolitos: valores plasmticos, excepto menor
exhaustivo en busca de un diagnstico etiolgico. El segun-
contenido de calcio
do trimestre es un perodo crtico en el desarrollo pulmo-
Presencia de enzimas pancreticas exocrinas nar, de manera que el hallazgo de derrame pleural signifi-
Linfocitos 400-7.000 clulas/l cativo antes de las 28 semanas de gestacin comporta un
TG: triglicridos.
riesgo elevado de hipoplasia pulmonar, que tras el naci-
miento puede condicionar una insuficiencia respiratoria
grave, a menudo de mal pronstico. Adems de la hipopla-
sia pulmonar, el quilotrax congnito que se inicia prena-
la altura de esa 5. vrtebra dorsal podra originar un quilo- talmente puede condicionar la aparicin de hidropesa no
trax bilateral2,3. inmunitaria por insuficiencia cardaca congestiva, secunda-
El conducto linftico derecho vaca la linfa en la circulacin ria a la compresin de las cavidades cardacas y a la afecta-
venosa, en la unin de la vena yugular interna y de la subcla- cin del retorno venoso por compresin de la vena cava, y a
via del lado derecho. la hipoproteinemia fetal secundaria a las prdidas proteicas
a travs del quilotrax. Finalmente, la compresin intrato-
rcica y esofgica puede dificultar la deglucin fetal y favo-
Etiopatogenia recer la presencia de polihidramnios, que aumenta el riesgo
de prematuridad4.
Una alteracin del flujo de la linfa, ya sea por alteracin de la La posibilidad de que se desarrollen esas complicaciones ha
gnesis, lesin u obstruccin de los vasos linfticos, puede ge- conducido a los obstetras a proponer intervenciones prena-
nerar una fuga de quilo desde el conducto torcico y su acu- tales para evitarlas, como las punciones pleurales evacuado-
mulacin en el espacio pleural, dando lugar a la aparicin de ras o la colocacin de shunts pleuroamniticos, unas actitu-
quilotrax. Podemos distinguir 2 grandes grupos etiolgicos: des que han mejorado el pronstico de estos recin nacidos.
el congnito y el adquirido (tabla 2). En el caso de no detectarse de forma prenatal, clsicamente
El quilotrax congnito, aunque infrecuente, es la causa el neonato manifiesta sntomas de dificultad respiratoria
ms frecuente de derrame pleural en el perodo neonatal. desde el nacimiento, con hipofonesis ipsolateral, disminu-
La mortalidad perinatal oscila entre el 15 y el 30%. La ma- cin de la expansin torcica y desplazamiento del latido
yor parte de las veces es idioptico. En estos casos, el quilo- cardaco hacia el lado contralateral. El recin nacido puede
trax se atribuye a anomalas del sistema linftico torcico, tener aspecto hidrpico. La radiografa de trax muestra de-
ya sea por malformacin, agenesia o atresia del conducto rrame pleural, y, en el caso de evolucin prenatal prolonga-
torcico. Otras veces, es secundario a malformaciones del da, un tamao pulmonar disminuido indicativo de hipopla-
sistema linftico pulmonar (linfangiectasia pulmonar pri- sia pulmonar6.
maria), puede asociarse a sndromes dismrficos (sndrome El quilotrax adquirido normalmente se presenta como com-
de Noonan, sndrome de Turner, trisoma 21) o ser una ma- plicacin de cualquier tipo de ciruga torcica. Es menos fre-
nifestacin clnica de una malformacin linftica generali- cuente despus de procedimientos con esternotoma media
zada con ectasia y/o proliferacin anormal de los linfticos como va de tratamiento. La mayor parte de las veces se pro-
(linfangiomatosis sistmica). Otras situaciones asociadas a duce como consecuencia de la lesin del conducto torcico

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Tratamiento del quilotrax
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Tabla 2. Causas de quilotrax clara, y con frecuencia se han es-

tado aplicando los criterios diag-
Quilotrax congnito nsticos definidos en adultos8. En
Idioptico 1999, Btikker et al9 publicaron
un estudio en el que establecen
Asociado a traumatismo perinatal
unas guas para el diagnstico y el
Linfangiectasia pulmonar congnita
tratamiento del quilotrax en pa-
Primaria cientes peditricos. Se establecie-
Secundaria ron como criterios diagnsticos
Defectos obstructivos cardacos de quilotrax los derrames en los
Defectos pulmonares que el anlisis del lquido pleural
Asociado a cromosomopatas muestra un contenido de triglic-
Sndrome de Turner ridos > 1,1 mmol/l (> 100 mg/dl),
Sndrome de Noonan
> 1.000 clulas/l, y un predomi-
nio de linfocitos (> 80%). Esta
Trisoma 21
definicin es simple y en la mayo-
Linfangiomatosis
ra de los casos permite un diag-
Tumores nstico definitivo. Para ello, es
necesario un mnimo aporte ente-
Quilotrax adquirido
ral de grasas, sin el cual la distin-
Traumtico cin entre derrame pleural quiloso
Asociado a ciruga torcica y no quiloso es difcil. Para otros
Cardaca autores, en caso de que no se haya
iniciado la ingesta enteral, el pre-
Esofgica
dominio linfocitario permite esta-
Mediastnica
blecer el diagnstico casi con se-
Diafragmtica guridad7.
Pleuropulmonar Por primera vez, Wallis y Schld-
No traumtico berg10 en 1911, y posteriormente
Obstruccin y/o aumento de presin de la VCS Staats et al8 y otros autores, des-
Trombosis cribieron que el aspecto lechoso
Insuficiencia cardaca del derrame poda resultar til pa-
ra el diagnstico de quilotrax.
VCS: vena cava superior Hay que recordar que el quilo ad-
quiere esta apariencia slo si los
quilomicrones estn presentes, y
durante la intervencin quirrgica, o tras la colocacin de ca- que las caractersticas del lquido varan con el tipo de alimen-
tteres venosos centrales. Tambin puede estar relacionado tacin. Sin ingesta enteral, el quilo suele ser de color claro o
con la formacin de trombos en el territorio de la vena cava amarillo. Por otro lado, no todos los derrames que adquieren
superior o al aumento de presin venosa central por disfun- ese aspecto macroscpico lechoso se corresponden finalmente
cin miocrdica. La acumulacin de quilo suele producirse en con quilotrax, por lo que, en opinin de Btikker et al9, ni su
el lado ipsolateral a la toracotoma, si la causa es una lesin presencia lo confirma ni su ausencia lo descarta, haciendo
del conducto torcico, o a menudo bilateral en aquellos rela- prescindible ese dato como criterio diagnstico.
cionados con trombosis venosa. Es variable el intervalo entre Otras caractersticas clsicas del quilo incluyen la presencia
la intervencin y el diagnstico de quilotrax, as como su de protenas en valores superiores a 20 g/dl, su pH alcalino y
duracin, y son menores en los casos secundarios a lesin del cultivos estriles (tabla 1).
conducto torcico, y mayores en los casos relacionados con
trombosis o aumento de la presin venosa central5,7.
Independientemente de su etiologa, la prdida prolongada Tratamiento
de quilo en el espacio pleural, adems de ocasionar una afec-
cin respiratoria, est asociada a deplecin nutricional, como El tratamiento del quilotrax tiene como objetivos aliviar la
consecuencia de la prdida de lquido, protenas y electrolitos afectacin respiratoria ocasionada por la acumulacin de l-
y a inmunodeficiencia por la prdida mantenida de inmuno- quido en el espacio pleural, mantener un estado nutricional
globulinas y linfocitos. adecuado e intentar disminuir la produccin de quilo.
Si el derrame recidiva con rapidez tras una primera toraco-
centesis evacuadora y diagnstica, es preferible colocar un tu-
Diagnstico bo pleural para el drenaje continuo, que la prctica de toraco-
centesis repetidas11. Dependiendo de la situacin clnica del
La definicin de quilo en adultos est bien establecida en la paciente, la insuficiencia respiratoria se tratar con oxgeno
bibliografa. Sin embargo, en nios no ha hay una definicin y/o ventilacin mecnica.

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AVANCES EN TERAPU T ICA
Tratamiento del quilotrax
I. Bentez, C. Copons y F. Castillo
Se repondrn inmunoglobulinas, electrolitos, caloras y
protenas, segn las necesidades.
Las medidas actuales encaminadas a la resolucin del qui-
lotrax incluyen estrategias alimentarias (modificacin de
la dieta mediante la administracin de frmulas ricas en
triglicridos de vida media [TCM] y restringidas en cidos
grasos de cadena larga o nutricin parenteral total [NPT),
tratamiento farmacolgico con somatostatina o anlogos,
como la octreotida, y, en caso de quilotrax refractarios,
tratamiento quirrgico (ligadura del conducto torcico,
pleurodesis o shunt pleuroperitoneal). Aunque Beghetti et
al7 y posteriormente otros12 han propuesto algoritmos tera-
puticos, su tratamiento sigue sin estar bien establecido. La
mayora de los autores abogan por un perodo inicial de
tratamiento conservador, seguido de tratamiento quirrgico
en casos de difcil manejo mdico. La ciruga no est exenta
de riesgos y, en ocasiones, no es efectiva. Probablemente por
ello, el momento adecuado de indicarla no est definido de
manera uniforme. Algunos autores la recomiendan de forma
temprana, mientras que otros son partidarios del tratamiento
conservador durante perodos ms prolongados. ste es un
aspecto importante, dado que si el quilotrax persiste de ma-
nera prolongada puede contribuir a una morbilidad mayor y a
una estancia hospitalaria ms prolongada.
Cuidados nutricionales
El objetivo del tratamiento nutricional es mantener una in-
gesta calrica adecuada e intentar disminuir la produccin de
quilo. Para ello, se han propuesto bsicamente 2 alternativas:
NPT o modificacin de la dieta, sustituyendo la leche mater-
na o artificial por frmulas enriquecidas con TCM.
Dado que la ingesta enteral de grasas incrementa el flujo de
linfa a travs del conducto torcico, la mayora de regmenes
dietticos incluyen una disminucin de su ingesta y su susti-
tucin por TCM, que se absorben directamente en el sistema
portal sin formar quilomicrones. Hay que tener en cuenta que
cuando se administran dietas con alto contenido en TCM, y
pobres en triglicridos de cadena larga (TCL), se puede incu-
rrir en un dficit de cidos grasos esenciales si no se adminis-
tran al menos un 4% de la energa en forma de cido linolei-
co, algo especialmente importante en recin nacidos, los que
requieren ese aporte para un desarrollo adecuado del sistema
nervioso central.
Sin embargo, algunas publicaciones refieren slo un mnimo
efecto en la disminucin de quilo con TCM13,14, y algunos
autores indican que cualquier ingesta enteral, incluso agua15,
incrementa el flujo de linfa a travs del conducto torcico, por
lo que recomiendan una NPT.
La NPT disminuye al mnimo el estmulo de las secreciones
gastrointestinales y, por consiguiente, la produccin de quilo,
aunque su uso prolongado est asociado con una prevalencia
mayor de colestasis por toxicidad heptica y de complicacio-
nes relacionadas con el uso de catteres, como la trombosis o
infeccin.
En realidad, no hay estudios controlados que comparen la efi-
cacia en el tratamiento del quilotrax de las dietas enterales
enriquecidas con TCM y la alimentacin parenteral. La mayor
parte de los protocolos descritos para el quilotrax congnito
recomiendan NPT hasta la estabilidad clnica del paciente,
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mientras que la actitud con el quilotrax postoperatorio es
ms variable e incluye ambas opciones7,9,16.
Tratamiento farmacolgico
En 1990, Ulibarri et al17 describen el uso con xito de so-
matostatina en un paciente adulto con quilotrax. Desde
entonces, se han ido publicando casos de pacientes adultos y
peditricos con quilotrax tratados con somatostatina o
anlogos18-27.
La somatostatina es un pptido descrito por primera vez hace
ms de 30 aos28. La octreotida es un anlogo sinttico de la
somatostatina. Ambos ejercen un amplio espectro de acciones
inhibitorias en varios rganos, incluidos el sistema nervioso
central, la glndula pituitaria, el hgado y el pncreas, as como
el tracto gastrointestinal18. Inhiben la secrecin de varias hor-
monas o pptidos, suprimen la motilidad gastrointestinal, la
produccin de jugos gstricos, la secrecin de bilis y enzimas
pancreticas e inhiben el flujo sanguneo esplcnico y la absor-
cin intestinal.
Su efectividad en el tratamiento del quilotrax puede deberse
a una reduccin del flujo sanguneo gastrointestinal y, como
consecuencia, del drenaje linftico desde el intestino, con la
disminucin consiguiente del flujo de linfa a travs del con-
ducto torcico. Esto favorecera la coalescencia de las paredes
de los linfticos lesionados y su cicatrizacin24, lo que podra
explicar por qu este tratamiento generalmente no es eficaz
en pacientes con presin venosa central elevada o trombosis
del territorio de la vena cava superior.
Los efectos secundarios, utilizndolos como tratamiento de
quilotrax, son leves y transitorios. Incluyen nuseas y vmi-
tos, diarrea, disfuncin heptica, hipotiroidismo transitorio,
hipoglucemia e hiperglucemia. Sin embargo, se ha descrito
un cuadro de enterocolitis necrosante en un nio tratado con
somatostatina26.
La octreotida tiene una vida media ms larga que la soma-
tostatina (1-2 h frente a 2-3 min)27,28. Esta caracterstica
permite que no requiera administrarse exclusivamente en in-
fusin continua, y puedan usarse tambin las vas subcutne-
as o intramuscular29. Las dosis de octreotida que se han uti-
lizado varan desde 0,3 hasta 12 g/kg/h 11,27,30. No hay
uniformidad tanto en el momento de iniciarlo (2-7 das tras
el diagnstico) como en la duracin del tratamiento (3-34
das).
Todo parece indicar que estos frmacos pueden ser tiles para
el tratamiento del quilotrax, y que merece la pena integrar-
los en el algoritmo teraputico antes de las opciones quirrgi-
cas, aunque debera tenerse en cuenta que todos los datos de
los que se dispone estn tomados de la publicacin de casos
aislados o de series cortas, por lo que seran necesarios ensa-
yos clnicos prospectivos, aleatorizados, con el objetivo de es-
tablecer su eficacia y su seguridad.
Tratamiento quirrgico
Se reserva para los casos en que el tratamiento conservador
fracasa. El momento apropiado de hacerlo no est bien esta-
blecido y sigue siendo motivo de controversia y debate. Algu-
nos autores recomiendan ciruga si el quilotrax persiste ms
all de 2 semanas31, otros en caso de prdidas abundantes (>
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Figura 1. Protocolo teraputico del
quilotrax neonatal. *Tras las 2-3
semanas de alimentacin enteral con
triglicridos de cadena media (TCM),
se inicia la alimentacin con frmula
normal o leche materna. NPT: nutricin
parenteral total.
Fracaso
Octreotida + NPT 3 semanas
Fracaso
Ligadura conducto
torcico + NPT
1 semana
100 ml/ao de edad del nio/da o > 10 ml/kg/da durante 5
das), mientras que la mayora son partidarios de prolongar el
tratamiento mdico y no plantean la intervencin quirrgica
hasta ms all de la cuarta semana de evolucin5,32,33. Demo-
rar en exceso la ciruga conlleva estancias hospitalarias muy
prolongadas y complicaciones derivadas de la prdida mante-
nida de quilo (deplecin nutricional, trastornos metablicos e
inmunodeficiencia), mientras que la indicacin temprana de
la ciruga implica un nmero mayor de toracotomas.
Se han descrito diferentes procedimientos quirrgicos que in-
cluyen pleurodesis, pleurectoma, ligadura del conducto tor-
cico y derivaciones pleuroperitoneales. Las recomendaciones
sobre el tipo de ciruga de eleccin tambin son variables.
En 1948 Lampson34 introdujo la ligadura del conducto tor-
cico y generalmente se considera la tcnica de eleccin, sobre
todo, cuando se sospecha lesin del conducto torcico secun-
dario a ciruga7. Como consecuencia de la gran variabilidad
anatmica del conducto, no siempre es efectiva. La mayora
de los cirujanos son partidarios de realizarla mediante toraco-
toma derecha, a pesar de que recientemente se han publicado
casos en los que se ha realizado con xito mediante videoto-
racoscopia35.
En 1983 Azizkhan et al36 introdujeron las derivaciones pleu-
roperitoneales. Permiten paliar la afectacin respiratoria con
la reduccin del contenido pleural de lquido, que es drenado
en la cavidad peritoneal donde puede absorberse a travs del
peritoneo, y mantener as su estado nutricional y, posiblemen-
te, tambin su estado inmunolgico3,37,38. Parece una opcin
atractiva para recin nacidos prematuros cuando la toracoto-
AVANCES EN TERAPU T ICA
Tratamiento del quilotrax
I. Bentez, C. Copons y F. Castillo
Derrame pleural
Toracocentesis diagnosticoevacuadora
Quilotrax
NPT 1 semana
Mejora
TCM 23 semanas*
Mejora
TCM 23 semanas*
ma y la pleurectoma estn contraindicadas. Puede fracasar si
se produce una obstruccin de la vena cava inferior, por lo
que su permeabilidad debe comprobarse antes de contemplar
esta posibilidad38. Las derivaciones tienen un efecto limitado
si la presin en la aurcula derecha es superior a 10-16
mmHg, y es ineficaz si supera los 25 mmHg7.
La pleurodesis es un procedimiento que persigue obtener la
adhesin de la pleura y evitar la fuga de quilo al espacio pleu-
ral. Se han utilizado agentes qumicos diversos, incluidos
agentes esclerosantes, talco, OK-432, povidona yodada y
agentes antimalricos, como la quinacrina, etc.7, y tambin es
posible practicar pleurodesis mediante procedimientos fsicos.
En nuestro servicio de neonatologa aplicamos el protocolo
que se representa en la figura 1. En los 2 aos de utilizacin, se
ha incluido a 22 pacientes, 17 de los cuales respondieron al tra-
tamiento mdico. La octreotida fue eficaz en 5 de los 10 pa-
cientes en los que fracas la NPT. Ninguno de los pacientes en
los que se observ un fracaso de la octreotida mejor tras 3 se-
manas de NPT. No registramos complicaciones atribuibles al
tratamiento con octreotida. Tampoco observamos una asocia-
cin significativa entre la etiologa y la respuesta al tratamiento.
Pensamos que debera considerarse una ciruga temprana en
los pacientes que no responden al tratamiento mdico.
Conclusiones
Dada la complejidad de los pacientes atendidos actualmen-
te en las unidades de cuidados intensivos neonatales, est
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AVANCES EN TERAPU T ICA
Tratamiento del quilotrax
I. Bentez, C. Copons y F. Castillo
aumentando la incidencia de quilotrax, especialmente los
relacionados con procedimientos quirrgicos cardiotorci-
cos.
No hay un algoritmo teraputico uniforme. La mayora de
los autores abogan por un perodo inicial de tratamiento
conservador, con medidas nutricionales y somatostatina o
anlogos, seguido de tratamiento quirrgico en casos de tra-
tamiento mdico difcil. Seran necesarios ensayos clnicos
prospectivos aleatorizados, con el objetivo de establecer la
eficacia y la seguridad de la somatostatina o la octreotida . El
momento adecuado de indicar la ciruga sigue siendo motivo
de controversia.
Bibliografa
Importante Muy importante
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Bibliografa recomendada
Beghetti M, La Scala G, Belli D, Bugmann P. Etiology and management of
pediatric chylothorax. J Pediatr. 2000;136:653-8.
Aplicacin de un protocolo teraputico a 51 pacientes peditricos y
neonatales durante un perodo de 12 aos. Se clasificaron en 3
etiologas: a) congnito; b) por lesin directa del conducto torcico, y
c) por trombosis o hipertensin venosa del territorio de la vena cava
superior. El protocolo incluy la aplicacin de triglicridos de cadena
media durante 7 das, seguido de la nutricin parenteral total (NPT),
si no mejoraba, y de ciruga, si tras 3 semanas de NPT fracasaba.
Bttiker V, Fanconi S, Burger R. Chylothorax in children. Guidelines for
diagnosis and management. Chest. 1999;116:682-7.
Protocolo teraputico aplicado retrospectivamente a 39 pacientes
peditricos y neonatales afectados de quilotrax de diferentes etiologas,
recogidos durante 10 aos, donde se incluye tratamiento conservador
(con triglicridos de cadena media de entrada o nutricin parenteral
total ms dieta absoluta si no mejora tras 2-3 semanas) y ciruga.
164 An Pediatr Contin. 2008;6(3):159-165
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treatment of persistent chylothorax in children. Eur J Cardiothoracic Surgery.
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Anlisis retrospectivo de 85 pacientes afectados de quilotrax
neonatal y peditrico durante un perodo de 4 aos, con la aplicacin
de un protocolo teraputico que incluye triglicridos de cadena media,
nutricin parenteral total, somatostatina y ciruga. Incluir la
somatostatina consigui resolver el quilotrax en el 50% de los
pacientes.
Dubin PJ, King IN, Gallagher PG. Congenital chylothorax. Curr Opin Pediatr.
2000;12:505-9.
Extensa revisin de la etiologa del quilotrax congnito, su
tratamiento prenatal (por parte de los obstetras) y el tratamiento
posnatal, en el que se pone nfasis especial en la colocacin del
drenaje torcico, la nutricin parenteral total o triglicridos de
cadena media, el reemplazamiento de los fluidos perdidos y la
transfusin de albmina, fibringeno y gammaglobulinas.
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06 APC-5309.qxd 2/7/08 12:02 Pgina 165
Fernndez A Jr, Kalache KD, Grauel EL. Management of spontaneus
congenital chylothorax: oral mdium-chain triglycerides versus total
parenteral nutrition. Am J Perinatol. 1999;16:415-20.
Comparacin retrospectiva (anlisis de 17 pacientes, 6 pacientes
vistos en su unidad neonatal y los otros 11 extrados de la
bibliografa) del tratamiento del quilotrax congnito con nutricin
parenteral total (NPT) o triglicridos de cadena media (TCM). Sus
resultados concluyeron una efectividad mayor de la NPT, porque el
quilotrax se resolvi de manera ms temprana con NPT (10 das)
frente a 23 das con TCM, aunque la cantidad diaria de la prdida
de quilo fue similar en ambos grupos.
Kalomenidis I. Octreotide and chylothorax. Current Opinion Pulm Med.
2006;12:264-7.
Revisin del uso de la somatostatina o de la octreotida en nios
y adultos con diferentes enfermedades, el papel de ambos
medicamentos en el quilotrax en concreto, la inclusin de ambas
medicaciones como nuevas intervenciones teraputicas (siempre
despus de modificaciones dietticas) y la necesidad de estudios
controlados para su eficacia y seguridad.
AVANCES EN TERAPU T ICA
Tratamiento del quilotrax
I. Bentez, C. Copons y F. Castillo
Roehr CC, Jung A, Proquitte H, Blankenstein O, Hammer H, Lakhoo K, et al.
Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young
children: a systematic review. Intensive Care Med. 2006;32:650-7.
Primera y nica revisin sistemtica del tratamiento del quilotrax
peditrico y neonatal de diferentes etiologas con somatostatina y
octreotida. Se incluy la revisin de 35 casos de quilotrax tratados con
uno u otro, con las marcadas diferencias en las dosis, formas de
administracin y duracin del tratamiento. Se revisaron tambin los
efectos secundarios atribuidos a la medicacin. Se concluy un nivel de
evidencia no superior a nivel 4. En ausencia de estudios controlados
con el uso de somatostatina u octreotida, el tratamiento de primera
lnea del quilotrax peditrico debe incluir nutricin parenteral total
o triglicridos de cadena media. Slo en casos refractarios, debe tenerse
en cuenta el tratamiento con octreotida o somatostatina.
Van Straaten HLM, Gerards LJ, Krediet TG. Chylothorax in the neonatal
period. Eur J Pediatr. 1993;152:2-5.
Revisin del quilotrax en el perodo neonatal muy interesante, que
incluye un recuerdo anatmico, la etiologa, rasgos clnicos y diagnsticos,
as como tratamiento prenatal y posnatal (conservador y quirrgico).
An Pediatr Contin. 2008;6(3):159-165 165