CARDIOLOGA

INSUFICIENCIA CARDIACA
Luis Vergara G, 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx
Insuficiencia Cardiaca 2 1 2
Niveles de conocimiento EMN:
Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2.
Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2.
Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin
Sndrome clnico complejo que es consecuencia de una alteracin cardaca funcional o estructural, que
altera o impide la capacidad ventricular de llenado y/o de eyeccin, produciendo sntomas y signos en
reposo o ejercicio (disnea, fatigabilidad, congestin).

Epidemiologa
La insuficiencia cardaca (IC) es una entidad crnica progresiva con una alta prevalencia en los
pases desarrollados (aproximadamente 2 % en Europa y USA), y con cerca de 550.000 nuevos
casos anuales en USA, en particular en adultos mayores. La mortalidad anual en la IC es muy alta.
Aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados con IC morirn en los prximos 5 aos una vez
establecido el diagnstico. Por otro lado, se trata de una condicin crnica caracterizada por
descompensaciones o exacerbaciones y por hospitalizaciones recurrentes, lo que determina un enorme
gasto en salud.

Fisiopatologa
El modelo de activacin neurohormonal, actualmente aceptado, establece que despus de un primer
evento (sobrecarga de volumen o presin o un IAM) se produce activacin del sistema renina-
angiotensina aldosterona (SRAA) y del sistema simptico, producindose neurohormonas con efectos
hemodinmicos y celulares en los ventriculos y en la vasculatura arterial y venosa. La activacin del
SRAA y del sistema simptico, mecanismos de compensacin inicial, mantenidos en el tiempo conducen
a la progresin de la IC. Los pptidos natriurticos, son los principales contrareguladores de la activacin
del SRAA y simptica, corresponden al pptido natriurtico auricular, al pptido natriurtico tipo B (BNP,
producido en el miocardio) y al pptido natriurtico tipo C (producido principalmente en el endotelio). El
pptido natriurtico auricular y el pptido natriurtico tipo B se producen en respuesta al mayor estrs o
tensin de la pared ventricular, siendo ms especfico el BNP. Estos pptidos promueven natriuresis y
diuresis e inhiben el SRAA y el tono simptico con lo que mejora la funcin endotelial y disminuye la
resistencia vascular. En la progresin de la IC y en sus descompensaciones, la activacin del sistema
neurohormonal sobrepasa a los sistemas contrareguladores.

Etiologa
Causas ms prevalentes de IC son la enfermedad coronaria y la HTA. Otras causas importantes son las
valvulopatas, miocardiopatas, dao cardaco txico/metablico, infiltracin del miocardio, infecciones y
drogas.

Presentacin clnica
Los pacientes con disfuncin VI o insuficiencia cardaca se presentan de las siguientes formas:
Sndrome de intolerancia al ejercicio: Corresponde a pacientes que consultan por una reduccin
de su tolerancia al esfuerzo, ya sea por disnea y/o fatiga siendo la forma de presentacin ms
frecuente.
Sndrome edematoso: en algunos casos se presenta como nico o principal sntoma.
Disfuncin ventricular: Estos son los pacientes en quienes por otro motivo, se estudian y se
les encuentra evidencia de una alteracin estructural y/o funcional cardaca, en ausencia de
sntomas de insuficiencia cardaca

Examen Fsico
Debe ser dirigido a documentar la presencia de signos de falla cardaca izquierda, como frialdad distal,
cianosis perifrica, crpitos pulmonares, auscultacin de tercer y/o cuarto ruido, con o sin galope y soplos
Adems se debe evaluar signos de falla derecha como presin venosa yugular elevada, hepatomegalia,
con o sin reflujo hepato-yugular, ascitis y edema maleolar blando.
Diagnstico
Segn los Criterios de Framingham se deben solicitar hemograma completo, nitrgeno ureico, creatinina,
pruebas hepticas, glicemia, electrolitos plasmticos. En casos especficos se puede solicitar serologa
para Chagas, toxoplasmosis, serologa HIV y pruebas tirodeas. Las concentraciones plasmticas de
ciertos pptidos natriurticos especialmente el BNP y NT-proBNP, son tiles en el diagnstico de la IC
por disfuncin sistlica y diastlica, encontrndose en esta ltima condicin valores plasmticos algo
menores. Un valor normal o bajo, en ausencia de tratamiento de insuficiencia cardaca, indica que la
probabilidad de IC como causa de los sntomas, es muy baja. Otras condiciones que pueden contribuir a
elevar los pptidos natriurticos son la isquemia aguda/crnica, la hipertensin, la embolia pulmonar, la
insuficiencia renal.

Exmenes
a) Electrocardiograma: Todo paciente con sospecha de IC debe tener un electrocardiograma
(ECG). Un ECG normal sugiere que el diagnstico de IC debe ser revisado (el valor predictivo
negativo para disfuncin ventricular es mayor a 90%). Se deben buscar evidencias de infarto al
miocardio previo, ondas Q especialmente de la pared anterior; signos de hipertrofia ventricular
izquierda y dilatacin de la aurcula. Tambin es til para detectar arritmias.
b) Radiografa de Trax: La presencia de un ndice cardio-torcico > a 0,5 y congestin venosa
pulmonar son indicadores de funcin cardaca anormal,y sugieren una presin de llenado
ventricular aumentada . La ausencia de cardiomegalia sin embargo no descarta falla cardaca.
Otro hallazgo frecuente es el derrame pleural. La radiografa de torax permite adems el
diagnstico diferencial con enfermedades pulmonares.
c) Ecocardiograma Doppler: Todo paciente con sospecha de IC debera tener un ecocardiograma
Doppler ya que permite definir la presencia de dao estructural del miocardio, vlvulas o
pericardio, y las cmaras involucradas. En presencia de una fraccin de eyeccin preservada (>
50%), el hallazgo de alteracin en la relajacin, disminucin de la distensibilidad o aumento de
la rigidez del VI, permite diagnosticar una disfuncin diastlica.
d) Coronariografa: Se justifica slo en aquellos pacientes susceptibles a ser sometidos a terapia
de revascularizacin. Tambin est justificado hacer estudio angiogrfico en diabticos y
pacientes con factores de riesgo coronario, sin angina.
e) Ecocardiograma de estrs con dobutamina, cintigrama miocrdico, resonancia nuclear
magntica): Son tiles en pacientes con IC y evidencia de cardiopata coronaria sin angina,
debido a que estos pacientes se benefician con la revascularizacin en presencia de extensas
reas de miocardio no infartado, hipoperfundido e hipocontrctil.

Manejo

ESTADIO A: Sin cardiopata estructural ni sntomas, solamente factores de riesgo

cardiovascular: HTA, DM

1. Control de factores de riesgo cardiovascular.

ESTADIO B: Disfuncin VI sistlica asintomtica

1. Control de Factores de Riesgo Cardiovascular.

2. IECAs: Menor desarrollo de IC sintomtica y menos riesgo de muerte y hspitalizaciones.
En pacientes con FE disminuida aunque no hayan tenido infarto y en personas con HTA e
hipertrofia VI. Si hay intolerancia, utilizar ARAII
3. B Bloqueadores: En todos los pacientes con infarto antiguo o reciente. Adems en todo
paciente sin infarto con FE disminuida.
4. Antagonistas de la Aldosterona: Epleronona ha disminuido la morbi-mortalidad en
pacientes post IAM con FE disminuida y sin IC clnica, que se encuentran en tratamiento
con inhibidores de la ECA y betabloqueadores. La Espironolactona est indicada en
pacientes post infarto con FEVI 40% y que no puedan recibir un inhibidor de la ECA por
presencia de hipotensin.
 ESTADIO C: Cardiopata estructural y sntomas de IC
1. Control de Factores de Riesgo Cardiovascular.
2. IECAs: determina una progresin ms lenta de la enfermedad, disminucin de la
sintomatologa, y una mayor supervivencia. Si hay intolerancia utilizar ARAII.
3. B Bloqueadores: han demostrado ser efectivos en mejorar la calidad de vida y la sobrevida
en pacientes con IC en CF II - IV. Este efecto ha sido observado independiente de si la
etiologa de la IC fue isqumica o no.
4. Antagonistas de la Aldosterona: Han demostrado ser de utilidad en pacientes con
insuficiencia cardaca crnica moderada a severa (CF III a IV) y en aquellos pacientes que
post un IAM cursaron precozmente con una disfuncin sistlica severa (FE < 40%).
5. Diurticos: Son beneficiosos en el control de pacientes con IC cuando existe edema o
sntomas secundarios a la retencin de sodio y agua. Su uso apropiado es determinante
para obtener una adecuada respuesta de los IECA y BB. No existen estudios controlados
randomizados que hayan evaluado la efectividad de los diurticos en la mejora de la
sobrevida.
6. Digitlicos: Su utilizacin debe considerarse en pacientes con IC, en ritmo sinusal, que
persisten sintomticos luego del uso de diurticos, BB e IECA, y tambin en la IC severa
en tratamiento con espironolactona. La digoxina ha demostrado disminuir las
hospitalizaciones sin afectar la mortalidad.
7. Estatinas: El beneficio del uso de estatinas en pacientes con IC de etiologa isqumica ha
sido ampliamente demostrado previniendo la aparicin de nuevos eventos isqumicos que
deterioran an ms la disfuncin ventricular. En pacientes con IC de etiologa no
isqumica el empleo de estatinas ha reportado resultados iniciales promisorios.

ESTADIO D: Sntomas de IC refractarios a tratamiento mdico ptimo

1. Control de Factores de Riesgo Cardiovascular.
2. IECAs: Los pacientes con ICC refractaria tienen menor tolerancia a los IECA,
desarrollando ms hipotensin y falla renal, por lo cual en muchas ocasiones toleran
menores dosis a las recomendadas requiriendo en algunos casos el uso de vasodilatadores
alternativos como la hidralazina y/o nitritos.
3. B Bloqueadores: Su uso en la IC refractaria son de probada utilidad, pero debe
reevaluarse peridicamente de acuerdo a la situacin clnica tanto en su mantencin como
en la reduccin de la dosis.
4. Diurticos y manejo del edema: Los pacientes con IC refractaria presentan mayor grado
de retencin hdrica, mayor prevalencia de enfermedad renal y menor respuesta a
diurticos de ASA, por lo que frecuentemente requieren un incremento progresivo de la
dosis y/o la asociacin de otro diurtico, habitualmente una tiazida. La restriccin de sal,
de lquidos y el monitoreo diario del peso deben ser estrictos.
5. Vasodilatadores: Estn indicados en pacientes congestivos, que mantienen una perfusin
adecuada y que no resolvieron los sntomas con diurticos.
6. Intropos: Estn indicados cuando hay hipoperfusin perifrica, expresada como
hipotensin o deterioro de la funcin renal, con o sin congestin, con el objetivo de
mejorar el gasto cardaco, facilitar la diuresis y lograr una estabilizacin clnica. Sin
embargo, la utilizacin de los frmacos inotrpicos es potencialmente perjudicial,
pudiendo incrementar el riesgo arrtmico y la isquemia miocrdica. Numerosos estudios
con diferentes inotrpicos han demostrado un efecto perjudicial sobre la sobrevida de los
pacientes.
7. Dispositivos de Asistencia Ventricular: Estn indicados en pacientes con IC refractaria
como puente al trasplante, o como sostn hemodinmico esperando la recuperacin
ventricular.
8. Trasplante Cardaco: El trasplante cardaco se ha convertido en el tratamiento definitivo
para los enfermos en fase terminal de la IC.

Seguimiento
Evaluacin Clnica: Debe evaluarse la capacidad funcional segn la clasificacin de la NYHA,
el peso y cambios en el examen fsico sugerentes de sobrecarga de volumen y/o hipoperfusin.
Test funcionales del tipo test de caminata 6 minutos pueden ser complementarios.
 Evaluacin de laboratorio: De rutina deben ser monitorizados electrolitos plasmticos, por la
incidencia frecuente de hipokalemia, asociada a uso de diurticos (riesgo de arritmias),
hiperkalemia, hiponatremia, que marca un pronstico desfavorable; tambin pruebas de funcin
renal, para el ajuste de dosis de medicamentos, y hemograma, para detectar aparicin de anemia.
El ecocardiograma Doppler se puede repetir en casos en los cuales se sospecha progresin de la
enfermedad, como as tambin en la evaluacin de la mejora de la funcin ventricular con el
tratamiento.
Otro tipo de controles, como estudios hemodinmicos invasivos, no estn indicados
rutinariamente, no tienen rol en control de la terapia, se reservan para casos refractarios y
evaluacin de candidatos a trasplante.

Mayor estudio
Guas para el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardaca, Mario Alfaro, Ren
Asenjo, Pablo Castro, Jorge Jalil, Marcelo Llancaqueo, Luis Seplveda, Jos Luis Vukasovic,
Revista Chilena de Cardiologa - Vol. 26 N4, 2007

Anexo