Cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria es una enfermedad heptica crnica del adulto. El

nombre de la enfermedad no es el ms apropiado, ya que actualmente la mayora
de pacientes no tiene una cirrosis. A pesar de ello sigue denominndose as, lo
cual contribuye al desasosiego de los pacientes, pues interpretan que tienen una
enfermedad muy grave. La enfermedad se produce por una inflamacin de los
pequeos conductos biliares de causa desconocida que impide que se pueda
eliminar correctamente la bilis; de ah el nombre de biliar. Adems, se denomina
primaria porque la enfermedad no es secundaria a obstruccin conocida de las
vas biliares.

CAUSA
La causa de la enfermedad es desconocida y supuestamente est relacionada con
procesos de autoinmunidad, en los cuales el cuerpo reacciona frente a sus propios
rganos, en este caso el hgado. La presencia de importantes alteraciones de la
inmunidad sugiere que cirrosis biliar primaria sea de origen autoinmune. La
enfermedad no es hereditaria, pero es ms comn entre familiares. Hay evidencia
de una cierta predisposicin gentica y existen hiptesis que plantean un posible
agente externo microbiano (bacterias, virus) o qumico ambiental.

PRESENTACIN Y SINTOMATOLOGA La enfermedad aparece generalmente

entre los 35 y los 60 aos, y el 90% son mujeres. Actualmente, la mayora de
pacientes no tienen sntomas y se diagnostican porque se les ha hallado una
alteracin de las pruebas hepticas (aumento de la fosfata alcalina) en un anlisis
rutinario por otros procesos, o bien en una evaluacin del estado de salud en el
trabajo. En ocasiones, la enfermedad se pone de manifiesto por prurito e ictericia
en el embarazo. En los casos que tienen sntomas destaca la presencia de prurito (
picor en distintas zonas del cuerpo), y los pacientes pueden consultar incluso a un
dermatlogo por este problema.

El cansancio es frecuente, aunque difcil de relacionar con la enfermedad. Son

mucho menos frecuentes otras manifestaciones tales como dolorimiento en la
zona anterior derecha del abdomen, ictericia (color amarillo de la piel y del blanco
de los ojos), melanodermia (piel muy oscura), o la presencia de depsitos de
colesterol y otros lpidos en la piel, generalmente alrededor de los ojos
(xantelasmas) o en las palmas de las manos o plantas de los pies, o en zonas de
extensin de las extremidades (xantomas). Cuando la enfermedad est muy
avanzada puede haber una acumulacin de lquido en la cavidad abdominal
(ascitis), hemorragia gastrointestinal, o encefalopata (trastorno mental
generalmente transitorio con incoordinacin del movimiento extrao, que puede
llegar a la inconsciencia).

Frecuentemente los pacientes tienen otras enfermedades, consideradas de causa

autoinmune, como sequedad de los ojos y de la boca que puede ser muy molesta
(sndrome de Sjgren), o trastornos de la glndula tiroides con falta de hormona
tiroidea. Tambin pueden tener otros trastornos que se asocian a la cirrosis biliar
primaria como la esclerodactilia (dedos afilados con piel dura), sndrome de
Raynaud (con la exposicin al fro los dedos y otras zonas pueden padecer una
disminucin de irrigacin sangunea y estas zonas quedan muy plidas y fras).
Con mucha menor frecuencia pueden tener lupus eritematoso sistmico,
esclerodermia, artritis reumatoide, etc. Por el contrario, la osteoporosis se observa
en casi tercera parte de pacientes.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la cirrosis biliar primaria debe sospecharse ante un paciente de

mediana edad, en especial una mujer, que presenta prurito, con ictericia o sin ella.
En los anlisis de sangre se observa un aumento de la fosfata alcalina, y de la
gammaglutamil transferasa, y un ligero aumento de transaminasas. La bilirrubina
suele ser normal y el colesterol elevado. Una prueba que es muy importante para
el diagnstico es la presencia de anticuerpos antimitocondriales que son muy
especficos de la enfermedad y positivos en el 95% de pacientes. Asimismo, es
frecuente que haya un aumento de la fraccin M de las inmunoglobulinas. En la
actualidad el diagnstico puede hacerse exclusivamente con los sntomas y las
alteraciones analticas, especialmente la presencia de anticuerpos
antimitocondriales, y descartada una obstruccin de las vas biliares mediante una
ecografa (presencia de clculos u otras lesiones que impiden la salida de la bilis).
La biopsia heptica era una prueba que se consideraba imprescindible para el
diagnstico, pero en el momento actual slo es necesaria en algunos casos, o para
confirmar la extensin de la enfermedad desde una fase inicial con inflamacin
muy incipiente de los pequeos conductos biliares microscpicos, hasta una
cirrosis que es la fase final de la enfermedad.

CURSO Y PRONSTICO Actualmente, la cirrosis biliar primaria tiene un curso

muy benigno y la mayora de los pacientes presentan una buena calidad de vida,
incluso tras ms de 20 aos despus del diagnstico (Figura1). Aquellos pacientes
que no presentan ninguna sintomatologa en el momento del diagnstico, a
menudo permanecen asintomticos durante muchos aos, raramente presentan
manifestaciones de progresin de la enfermedad y tienen una esperanza de vida
muy buena, similar a la que se observa en la poblacin general de la misma edad
y sexo. Este hecho est relacionado con el diagnstico de la enfermedad en la fase
muy inicial, y por otra parte porque en estos casos la mayora de pacientes tienen
una buena respuesta al tratamiento con cido ursodesoxiclico, que mejora o
normaliza las alteraciones analticas y retrasa o impide la progresin de la
enfermedad hacia una verdadera cirrosis. Cuando hay ictericia (color amarillo)
indica un mal pronstico, y es el marcador, ms importante de progresin de la
enfermedad, junto con la presencia de ascitis, hemorragia digestiva y
encefalopata.

TRATAMIENTO Los pacientes deben hacer una vida normal y mantener una
actividad fsica como si no estuviesen enfermos, mientras su estado se lo permita.
No es necesario que siga ninguna dieta especial, salvo no consumir bebidas
alcohlicas. El aumento del colesterol est relacionado con la enfermedad, y en
este caso no comporta un riesgo de desarrollo de arteriosclerosis. En
consecuencia, generalmente no es necesario hacer tratamiento farmacolgico
para normalizar el colesterol.
El tratamiento especfico consiste en la administracin del cido ursodesoxiclico a
dosis de 13 15 mg/kg de peso y da de por vida. Con ello se consigue una mejora
de las pruebas de funcin heptica y retrasa la aparicin de sntomas. Tambin
retrasa la progresin de la lesin en el hgado y mejora la supervivencia. Cuando
hay una colestasis marcada deben administrarse suplementos de vitamina A,
Vitamina D y calcio por va oral. Para tratar la descalcificacin sea se recomienda
administrar alendronato. La funcin tiroidea deber ser estudiada y en caso de
hipotiroidismo deber ser corregida con hormona tiroidea. La aparicin de los
diferentes sntomas, en especial el prurito, deber tratarse con la administracin
de resincolestiramina o con rifampicina. En casos rebeldes se puede utilizar
naltrexo-na o bien dilisis con albmina.

A pesar de que el cido ursodesoxiclico es eficaz, (figura 1) existen algunos

pacientes que no responden de forma suficiente. En estos casos se ha propuesto el
tratamiento combinado con otros frmacos como corticosteroides, y ms
recientemente con budesonida. No obstante no hay datos que avalen este
tratamiento.

Cuando el tratamiento mdico no es eficaz para controlar la enfermedad y el

paciente presenta signos de insuficiencia hepatocelular grave est indicado el
trasplante heptico. Los signos ms frecuentes que indican una insuficiencia
hepatocelular son el aumento de la bilirrubina y las consecuencias de la
hipertensin portal, tales como, la ascitis, encefalopata heptica, malnutricin,
hemorragia gastrointestinal, prurito intenso e intratable, y fracturas seas. El
resultado del trasplante en la cirrosis biliar primaria es excelente.

Preguntas en torno a la alimentacin

Cules son las principales sustancias conocidas hasta ahora, a evitar con
la CBP?

La respuesta es que la causa de la cirrosis biliar primitiva podra ser una reaccin
anormal a una sustancia del medio ambiente (medicamentos, sustancias qumicas,
cosmticos). Sin embargo, estas sustancias permanecen no definidas y, por lo
tanto, no se puede elaborar un cuadro de los elementos que hay que evitar
padeciendo una CBP.

Cules son los alimentos que deben evitarse absolutamente?

Alrededor de 3 a 4 de cada 10 casos de enfermos con cirrosis biliar primaria,

tienen una subida del colesterol. El objetivo en nuestra alimentacin sera limitar
esta subida del colesterol en la sangre. Esta subida del colesterol se debe al hecho
que el hgado, en la cirrosis biliar primaria, fabrica demasiado colesterol. Por ello,
el mejor medio de evitar esta subida de colesterol es limitar el consumo de
alimentos que lleven colesterol, para favorecer as al hgado la eliminacin de ste.
Los alimentos ricos en colesterol son la mantequilla, la nata, las grasas animales,
el queso, los huevos, la charcutera. Se aconseja pues slo comer queso de 20 a 30
g. por trmino medio al da y limitar el consumo de 2 a 4 huevos / semana
mximo. Por lo que se refiere a las grasas saturadas, es necesario evitarlas
absolutamente (grasas animales, grasas de despojos).

Conviene consumir aceites no saturados, el aceite de colza de primera presin, el

aceite de oliva y, por supuesto, consumir alimentos que tengan un elevado
contenido en omega 3, es decir, los pescados y, en particular, los pescados dichos
grasos que son los que tienen una concentracin suficiente en cidos grasos no
saturados. La administracin de grasas o cidos grasos no saturados en forma de
cpsulas se revel sin efecto a corto plazo, tan poco beneficiosos ni siquiera
malficos para los enfermos de CBP (estudio del Doctor Giral y del Profesor Poupon
efectuado en 1992).

Investigacin - Nuevos tratamientos

Dr. Albert Pars Darnaculleta

Servei dHepatologa
Hospital Clnic de Barcelona

El cido ursodesoxiclico es el tratamiento de eleccin para los pacientes con

cirrosis biliar primaria.

Cuando hay una buena respuesta analtica, al cabo de un ao de tratamiento, la

probabilidad de supervivencia es similar a la de la poblacin general.

En los pacientes con respuesta insuficiente se estn evaluando nuevos frmacos y

nuevas pautas de tratamiento. En este sentido, se estn realizando ensayos
clnicos con la participacin de ms de veinte centros de varios pases que estn
valorando un nuevo cido biliar, y hay otro ensayo en curso que analiza el efecto
del tratamiento combinado de cido ursodesoxiclico y budesonida (parecido a la
cortisona pero sin sus efectos adversos).

Nuevos frmacos para el tratamiento de las enfermedades colestsicas.

En los ltimos aos se estn realizando estudios que evalan nuevos frmacos
para el tratamiento de dichas enfermedades..

Uno de les estudios, con resultados muy alentadores, es el tratamiento

combinado de cido ursodeoxiclico y cido obeticlico (un nuevo cido
biliar sinttico) en enfermos con cirrosis biliar primaria que no responden
suficientemente al tratamiento con cido ursodeoxiclico.

Los resultados de este ensayo clnico se han presentado en congresos de la

especialidad tanto de la European Association for the Study of the Liver
(Viena, Austria) como de la American Society for the Study of Liver Diseases
(Boston, Estados Unidos). Tambin se presentarn en el prximo congreso de la
Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado (Madrid).
Bsicamente los resultados indican que el tratamiento combinado disminuye de
forma considerable los niveles de fosfatasa alcalina a los 3 meses de tratamiento.
Existen estudios, algunos finalizados y otros todava en marcha para evaluar este
frmaco en pacientes que no han sido tratados con cido ursodeoxiclico. Tambin
hay otros estudios multicntricos internacionales que evalan el efecto de aadir
budesonida (un frmaco inmunosupresor, similar a la cortisona pero sin los
efectos adversos de sta) combinado con el cido ursodeoxiclico. Este
estudio multicntrico europeo pretende corroborar datos btenidos en un menor
nmero de pacientes. Asimismo existen datos interesantes sobre el potencial
efecto de los fibratos (frmacos utilizados en el tratamiento del exceso de
colesterol).

Albert Pars, M.D.

Liver Unit,
Hospital Clnic
Villarroel 170 - 08036 Barcelona
SPAIN

http://www.albi-espana.org/enfermedad.php?id=5