(Sello y Firma)

SANTA MARIA DE CHICMO

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de C
EDIFICACIN - FUE N de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

X A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

GAMBOA JARA SAUL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

41735012
DNI / CE
Domicilio
APURIMAC ANDAHUAYLAS SANTA
Departamento Provincia Distrito
MARIA DE CHICMO
NUEVA ESPERANZA AV. PERU
S/N Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
S/N
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
LOA RODRIGO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
KETTY
45856557
DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

APURIMAC ANDAHUAYLAS
SANTA Departamento
MARIA DE CHICMO Provincia Distrito

NUEVA ESPERANZA L2 6 AV. PERU

S/N Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

159.6 M2 9.95 ML 16.00 ML 11.61 ML

14.80 ML
Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos
X
a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
P26012055
Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria

por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el

Registro de Predios
XDocumento que acredite derecho a edificar
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Jurdicas X Certificado de parmetros urbansticos
y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
XPlanos de Ubicacin y Localizacin
Planos (02 ) de Arquitectura
X XPlanos (02 ) de Estructuras
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones
y memoria descriptiva
XPlanos (02 ) de Instalaciones Sanitarias

X Planos (02 ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecnicas (para Anteproyecto)
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) XBoletas de Habilitacin de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de sub partidas con costos
unitarios de mercado publicados XComprobante de pago por los Derechos
correspondientes

X Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de

obra o Dec. Fbrica
XInforme Tcnico favorable emitido por los
Revisores Urbanos
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiedad comn) Demolicin Total
Autorizaciones para uso de explosivos Dscame ( ) Pliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):

Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total
Construida
1er PISO 80.00 m2
2er PISO 86.30 m2
Azotea

Pisos Superiores
(Acumulado) (3)
Totales 166.30 m2
Coef. Edificacin
REA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

Nombres y apellidos N CAP Cantidad

Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS

Nombres y apellidos N CIP Cantidad

Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS

Nombres y apellidos N CIP Cantidad

Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS

Nombres y apellidos N CIP Cantidad

Planos
Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos N CIP Cantidad

Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 166.30 416.33 69235,68
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN m2
Valor Total (S/.) 69235,68
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil

QUISPE SOTO FREDY ALBERTO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

24714605 183365
DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

APURIMAC ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS

Departamento Provincia Distrito

MODULO DE JUSTICIA JR. AYACUCHO 345

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA 12 MES 01 AO 17

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE: SANTA MARIA DE CHICMO

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:

LICENCIA DE : CONSTRUCCION

USO: VIVIENDA Y SERVICIOS ZONIFICACIN: ZAE ALTURA: 6.09 ml.

02 Pisos

PROPIETARIO: GAMBOA JARA SAUL Y CUNYUGE

LOA RODRIGO KETTY

UBICACIN:
APURIMAC ANDAHUAYLAS SANTA MARIA DE CHICMO
Departamento Provincia Distrito

NUERVA ESPERANZA 01 AV. PERU S/N

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: 160.30 m2. VALOR DE OBRA: S/. 69235,68

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA: Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha: ANDAHUAYLAS, AGOSTO DEL 2016 Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la
Licencia