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Estenosis laríngea adquirida

Abrir en modo de lectura Las funciones básicas de la laringe consisten en conducir el aire, proteger la vía respiratoria de la aspiración, intervenir en la fonación y la tos, fijar el tórax para las actividades de esfuerzo y mantener una presión teleespiratoria positiva. Todas estas funciones están alteradas en los pacientes con estenosis 1234 .

La estenosis laríngea adquirida es una afección infrecuente. Stell y cols. estimaron que un otorrinolaringólogo promedio puede ver cinco casos durante toda su carrera 4 . La estenosis laríngea puede deberse a varias causas, y el grado de disfunción laríngea oscila ampliamente. La diversidad de los métodos terapéuticos descritos en la bibliografía sólo se ve igualada por la imaginación de los cirujanos que se ocupan de este problema.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

La laringe está protegida por la mandíbula, el esternón y el mecanismo de flexión del cuello. Sin embargo, puede lesionarse por traumatismos externos o iatrogénicos. Las enfermedades sistémicas, infecciones y neoplasias también pueden causar estenosis.

La lesión de los tejidos blandos laríngeos o de su esqueleto cartilaginoso puede causar cicatrices y la pérdida de soporte, con el colapso subsiguiente y estenosis de la vía respiratoria. El esqueleto cartilaginoso laríngeo depende del pericondrio para

su irrigación sanguínea. El cartílago privado de esta irrigación se necrosa con rapidez

y actúa como un cuerpo extraño que induce una reacción inflamatoria y provoca una

mayor destrucción tisular y formación de cicatrices. Después de la lesión, los planos de los tejidos blandos laríngeos están alterados y rellenos de sangre, lo que puede dar lugar a un hematoma organizado, con más fibrosis.

La localización de la lesión también influye en la aparición de la estenosis. Las distintas áreas de la laringe tienen características intrínsecas que protegen o

predisponen a sufrir varias lesiones. La supraglotis tiene más tejidos blandos y una mucosa más redundante, por lo que depende menos del soporte externo que la glotis

o la subglotis. Las estructuras supraglóticas, como el hioides y la epiglotis, pueden sacrificarse sin una pérdida significativa de la función laríngea. Por tanto, las lesiones supraglóticas se asocian con un mejor pronóstico.

La glotis representa el punto más estrecho de la vía respiratoria adulta. Los tejidos blandos de la glotis dependen del soporte cartilaginoso, la movilidad de la articulación cricoaritenoidea y de una coordinación neuromuscular perfecta para lograr una función normal. El nervio laríngeo recurrente proporciona una inervación preferente a los músculos aductores, lo que predispone a la glotis a sufrir una parálisis abductora en caso de lesión.

La región subglótica está sustentada por el anillo cricoideo, que es el único cartílago circular del complejo laringotraqueal y la parte más estrecha de la vía respiratoria en los recién nacidos. La subglotis está revestida por epitelio respiratorio situado sobre una submucosa compuesta por tejido areolar laxo. El epitelio respiratorio no está muy bien adaptado para tolerar traumatismos y se lesiona con facilidad, lo que da lugar a una curación por segunda intención y formación de cicatrices. Estos factores hacen que la subglotis sea más susceptible a las estenosis que cualquier otra región de la laringe.

ETIOLOGÍA

Traumatismos externos

El aumento de la violencia civil y de los accidentes de tráfico ha provocado un incremento de la incidencia de las estenosis laríngeas postraumáticas. Incluso cuando se realiza una reparación adecuada e inmediata, una alteración grave de las estructuras de soporte o una separación laringotraqueal suele acompañarse de un cierto grado de estrechamiento de la vía respiratoria 567 . La incidencia de estenosis laríngea tras un traumatismo externo varía del 0 al 59%.

Intubación

La incidencia de estenosis laríngea después de una intubación prolongada o repetida se ha estimado en el 3-8% tanto en adultos como en niños 891011 , con cifras de hasta el 44% en recién nacidos de bajo peso al nacer y en los que han tenido un síndrome de dificultad respiratoria 89101112 . Una exploración endoscópica y una traqueotomía más precoces en los lactantes con bajo peso al nacer, así como en otros grupos de alto riesgo, puede reducir la frecuencia de estenosis laringotraqueal relacionada con la intubación en estos pacientes 12 .

Las causas de estenosis laríngea tras la intubación son multifactoriales. Los mecanismos de lesión laríngea que se asocian con más frecuencia a la intubación laringotraqueal son el tiempo de intubación, el tamaño del tubo, la presión y el roce del tubo contra la laringe, la intubación repetida, la reacción de cuerpo extraño frente al tubo, la liberación de sustancias tóxicas utilizadas para la esterilización, el uso de un fiador, la vía de intubación, los cuidados de enfermería y las diferencias anatómicas entre los sexos.

En varios estudios clínicos y con animales se ha establecido una correlación entre los distintos métodos de intubación y los patrones clínicos e histológicos de lesión. Nordin y Linholm 13 , en un modelo de conejos, correlacionaron el grado de lesión con el tiempo de intubación y las características del balón. Estos autores concluyeron que la presión del balón sobre la superficie traqueal es más relevante que la duración de la intubación. Debido a que la microcirculación de la mucosa laríngea se interrumpe a una presión de 30 mmHg, los balones de bajo volumen y alta presión tienen más probabilidades de provocar una lesión isquémica que los de alto volumen y baja presión.

Whited 14 , en un modelo canino, estudió el modo en el que la biomecánica de los tubos endotraqueales produce la ulceración de la porción posterior de la glotis y una

lesión circunferencial a la subglotis y la tráquea. Este autor demostró que la reacción inflamatoria progresa incluso después de haber retirado el tubo. Whited 15 confirmó los hallazgos de su estudio con animales en un estudio clínico prospectivo en el que

el grado de lesión se correlacionó con los patrones y la duración de la intubación.

Este autor observó que los pacientes intubados durante 2-5 días tenían una

incidencia de estenosis crónica del 0-2%, los intubados durante 10 días, del 4-5%, y los intubados durante más de 10 días, del 12-14%. Sugirió que una traqueotomía puede evitar la estenosis laringotraqueal en los pacientes que requieren una intubación endotraqueal durante más de 10 días.

Bryce 16 también correlacionó el tiempo de intubación con las lesiones laríngeas. Las lesiones causadas por la intubación repetida eran las más graves. Este estudio sugirió que la pericondritis es el factor más significativo para el desarrollo de estenosis.

La edad es otro factor destacado que influye en la localización y el grado de estenosis.

Los recién nacidos muestran una predisposición para sufrir una afectación

subglótica 9 , mientras que los adultos son más propensos a las lesiones de la comisura posterior 891011 . Sin embargo, las estenosis combinadas suponen alrededor del 33% de todos los casos de estenosis laríngea a cualquier edad.

Traqueotomía

Una traqueotomía alta puede asociarse con una lesión glótica y subglótica. El tipo de incisión y los factores biomecánicos relacionados con la cánula contribuyen al

desarrollo de estenosis 17 . Lo ideal sería realizar la traqueotomía a través del tercero

o cuarto anillo traqueal. Una traqueotomía alta a través del primer anillo o del

cartílago cricoides puede provocar una condronecrosis, con la aparición de fibrosis y estenosis.

De forma similar, la cricotiroidotomía se ha asociado con una mayor incidencia de

estenosis laríngea que la traqueotomía. La membrana cricotiroidea oscila de 8 a 13

mm (promedio, 9 mm) en los adultos 18 . La lesión del cricoides debido a la

introducción de microorganismos o por un traumatismo directo del cartílago puede provocar una condronecrosis. Las cánulas de traqueotomía son muy inadecuadas

para intubar la laringe subglótica, debido a la falta de tejidos blandos suprayacentes.

Además, el diámetro externo de una cánula de traqueotomía del n.° 6 es de 10 mm, que es mayor que la altura de la membrana cricotiroidea en una proporción significativa de personas.

Endoscopia

Los efectos de los instrumentos endoscópicos sobre la vía respiratoria laríngea reflejan el cuidado y la habilidad del cirujano. Una manipulación tosca de los tejidos, una biopsia tisular excesiva, una ablación con láser inadvertida o imprecisa, así como

el uso de instrumentos de un tamaño excesivo favorecerán la fibrosis tisular y la

estenosis.

Quemaduras por cáusticos

La acción esfintérica de la supraglotis suele impedir el contacto de una sustancia cáustica ingerida con la glotis. Por consiguiente, las causticaciones graves de la supraglotis suelen producirse sin que se afecte la glotis. Sin embargo, las paredes faríngeas suelen lesionarse cuando el producto químico pasa al esófago cervical. Las quemaduras cáusticas se caracterizan por una destrucción extensa de la mucosa, la submucosa y los músculos. La contractura subsiguiente de la herida y la fibrosis pueden provocar una disfunción.

Intubación nasogástrica

Las sondas nasogástricas son una fuente de traumatismos que suele pasarse por alto. Las sondas nasogástricas provocan una reacción inflamatoria secundaria a una reacción de cuerpo extraño frente a la sonda, disfagia con acumulación de secreciones, necrosis por presión y reflujo gastroesofágico. Todos estos factores intervienen en la aparición de una ulceración retrocricoidea que culmina en una pericondritis. La cicatrización da lugar a fibrosis y contractura. El traumatismo asociado con la sonda nasogástrica puede ser sinérgico con el inducido por el tubo endotraqueal.

Enfermedades infecciosas y granulomatosas

La tuberculosis, la histoplasmosis, la blastomicosis, la lepra y la sífilis son endémicas en varias partes del mundo. Comparten una fase común de eritema y edema que progresa a condritis, necrosis y formación de cicatrices 19 . La sífilis y la tuberculosis laríngeas ( fig. 45-1A) , así como la difteria, aunque son infrecuentes en la actualidad en países occidentales, fueron causas habituales de estenosis en el pasado. Además, la granulomatosis de Wegener (fig. 45-1B y C ) y la sarcoidosis ( fig. 45-1D ) pueden afectar a la laringe. La estenosis subglótica se produce en el 10-20% de los pacientes con granulomatosis de Wegener, y el elemento fundamental del tratamiento sigue siendo no quirúrgico (p. ej., ciclofosfamida, esteroides). El tratamiento quirúrgico, que suele consistir en la dilatación y métodos adyuvantes, como el uso de esteroides inyectables y de mitomicina C tópica, se reserva por lo general a los fracasos del tratamiento médico y sólo se lleva a cabo durante la remisión de la enfermedad 2021 .

Enfermedades autoinmunitarias

Las enfermedades autoinmunitarias, como la policondritis recidivantepueden destruir el esqueleto cartilaginoso o afectar a las articulaciones laríngeas y provocar el colapso de la vía respiratoria o la fijación de la articulación cricoaritenoidea. Esta fijación puede ser la manifestación inicial de la artritis reumatoide.

Reflujo gastroesofágico

La exposición repetida a la pepsina y al ácido del reflujo gástrico provoca una lesión mucosa y submucosa, lo que da lugar a la aparición de más cicatrices 22 . Se recomienda realizar una profilaxis con fármacos antirreflujo después de cualquier lesión laríngea. Los pacientes deberían ser monitorizados de forma cuidadosa para detectar este reflujo, y en quienes presenten una estenosis recalcitrante debe asumirse que tienen reflujo gastroesofágico y tratarse de forma consecuente.

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES

Evaluación clínica

Los pacientes con estenosis laríngea pueden referir disnea, disnea de esfuerzo, estridor, disfonía, disfagia, aspiración, dificultad para expulsar las secreciones, o cualquier combinación de estos síntomas y signos. Aunque los signos de la vía respiratoria han sido de forma tradicional el principal foco de interés, en estudios recientes se ha demostrado una alteración subjetiva y objetiva considerable de la calidad vocal de los pacientes con estenosis laríngea 2324 . Los niños suelen tener antecedentes de crup recidivante o de problemas cardiopulmonares.

En la consulta, la laringoscopia con un fibroscopio flexible es esencial para evaluar la localización y el grado de estenosis, así como la movilidad de las cuerdas vocales. En una revisión retrospectiva de casos pediátricos de resección cricotraqueal, un análisis multifactorial reveló que la inmovilidad uni o bilateral de las cuerdas vocales era el único factor de riesgo significativo para la imposibilidad de descanular al paciente tras la reconstrucción de la vía respiratoria 25 . La videolaringoscopia y las fotografías fijas proporcionan una documentación objetiva que puede comentarse con el paciente y revisarse por parte de otros otorrinolaringólogos. La electromiografía ayuda a diferenciar los déficit musculares de la fijación o subluxación de la articulación cricoaritenoidea.

La exploración mediante laringoscopia directa rígida, con la ayuda de telelaringoscopios y con el paciente sometido a anestesia general, complementa la exploración realizada en la consulta. La laringoscopia directa rígida permite evaluar la movilidad pasiva de los aritenoides y realizar una exploración circunferencial de la subglotis, además de informar sobre la firmeza del tejido cicatrizal. Se han descrito varios métodos endoscópicos de cuantificar la extensión y gravedad de la estenosis, así como de monitorizar el éxito del tratamiento 26 . Cuando se sospeche una traqueomalacia o laringomalacia, se debería realizar una laringobroncoscopia con un endoscopio de fibra óptica o rígido, mientras el paciente está en respiración espontánea.

Se dispone de métodos no invasivos de mejorar el diagnóstico y de monitorizar a los pacientes con estenosis laríngea y tienen un futuro prometedor; sin embargo, su papel práctico en el contexto clínico sigue sin estar claro. Nouraei y cols. han desarrollado y puesto a prueba un modelo basado en bucles de flujo-volumen que se

pueden utilizar para cuantificar la magnitud mecánica y el impacto clínico de la estenosis laringotraqueal 27 .

Pruebas de imagen

La tomografía computarizada (TC) se considera la técnica de imagen estándar para corroborar la integridad del esqueleto cartilaginoso y evaluar la articulación cricoaritenoidea. Carretta y cols. 28 compararon las evaluaciones preoperatorias mediante endoscopia y TC con los hallazgos intraoperatorios en 12 pacientes en quienes se realizó una reconstrucción de la vía respiratoria. Estos autores encontraron que la endoscopia rígida sigue siendo la herramienta más fiable para evaluar con precisión la longitud, extensión y localización de la estenosis de forma preoperatoria 28 .

Otras pruebas de imagen adecuadas son la resonancia magnética, la ecografía y la fluoroscopia. La RM es útil para evaluar las estenosis laringotraqueales extensas y no conlleva ninguna exposición a la radiación. Permite una evaluación en los planos sagital y coronal, que puede ser útil para planificar el tratamiento. Sin embargo, una limitación destacada de la RM es que el paciente debe permanecer inmóvil durante un período prolongado, lo que no toleran los niños ni los adultos con una estenosis significativa, debido a la aparición de ortopnea. La ecografía puede constituir un método no invasivo, cómodo y bien tolerado para evaluar el diámetro de la vía respiratoria subglótica 29 . La fluoroscopia es más útil para evaluar las áreas de traqueomalacia que pueden sufrir un colapso inspiratorio, pero que tienen un aspecto normal durante la endoscopia directa rígida realizada bajo anestesia general. En los niños pequeños, las radiografías de los tejidos blandos pueden ser suficientes para localizar y cuantificar la estenosis.

TRATAMIENTO GENERAL

El tratamiento de la estenosis laríngea ha evolucionado de un modo no lineal, desde la filosofía de la «actitud expectante» a la dilatación y, al final, a los procedimientos endoscópicos con microcirugía. Estas estrategias quirúrgicas se han combinado con el uso de antibióticos, endoprótesis, corticoides y procedimientos de aumento de la luz, con o sin injertos. Por desgracia, ninguna de estas técnicas ofrece una tasa de descanulación del 100%. La mayoría de los estudios clínicos que abordan las distintas opciones terapéuticas chocan con la limitación de su naturaleza retrospectiva y no aleatorizada, y carecen de definiciones estándar. Además, las publicaciones sobre el uso de distintos métodos quirúrgicos y procedimientos auxiliares, como las endoprótesis y los esteroides, así como las técnicas similares usadas por otorrinolaringólogos de prestigio, han dado lugar a conclusiones y hallazgos enfrentados.

«Actitud expectante»

Esta estrategia se ha aplicado a los niños con estenosis congénita con la esperanza de que el paciente superará el defecto con la edad. En el caso de las estenosis

laríngeas adquiridas, el proceso continuo de maduración y contracción de la cicatriz hace que este resultado sea muy improbable. Por tanto, la actitud expectante pocas veces está justificada en los pacientes con una estenosis laríngea adquirida.

Dilatación

El mayor éxito de la dilatación se logra cuando se utiliza para casos seleccionados de sinequias congénitas delgadas. Las estenosis adquiridas suelen implicar una forma más grave refractaria a la dilatación y que se caracteriza por la hialinización del tejido conjuntivo y la formación de puentes cruzados de colágeno, lo que se traduce en una cicatriz rígida e incompresible 3 .

La tasa de éxito de la dilatación mejora cuando la técnica se utiliza para las cicatrices blandas o inmaduras de mínimo grosor y cuando se emplea como medida complementaria de otras técnicas (p. ej., incisiones radiales). Puede ser un método paliativo en los pacientes que tienen una mala situación médica 30 . Un inconveniente significativo de la técnica es la necesidad de repetir el procedimiento varias veces en cada paciente. De forma global, alrededor del 75% de los pacientes tratados con dilatación como método primario presentarán una recidiva de la estenosis y requerirán una intervención posterior 3132 .

Microcirugía endoscópica

El resultado tras la microcirugía endoscópica depende de la causa, la localización y la extensión de la estenosis; por tanto, la selección apropiada de los pacientes es esencial. Es probable que la microcirugía endoscópica para las estenosis laríngeas fracase cuando se usa en pacientes con múltiples puntos de estenosis, cuando dicha estenosis se asocia a la pérdida del soporte cartilaginoso, cuando es más ancha de 1 cm, en las lesiones circunferenciales y cuando se acompaña de la presencia de una infección bacteriana 30 .

Microcirugía endoscópica con láser

La cirugía con láser ofrece la ventaja única de proporcionar hemostasia y un campo visual que no se ve obstaculizado por los instrumentos. Existen controversias acerca de si el láser es menos traumático que los instrumentos microquirúrgicos. Los datos experimentales sugieren que las heridas producidas por un haz de láser presentan una reepitelización precoz con una proliferación fibroblástica y formación de colágeno lentas. Sin embargo, como regla general, los instrumentos microquirúrgicos conservan mejor los tejidos sanos. Los defectos extensos cicatrizan por segunda intención (es decir, con formación de más cicatrices) con independencia del método de incisión 123 . Los principales inconvenientes del láser de CO 2 son el coste, el riesgo de incendio y las lesiones corneales.

Muchos pacientes con estenosis glótica posterior pueden descanularse y conservar una voz de una calidad buena o razonable después de la escisión de la cicatriz a través de un colgajo en trampilla 33 , de una aritenoidectomía, o de ambas 34 .

Procedimientos externos

Los abordajes transcervicales básicos consisten en la faringotomía lateral, la resección del segmento estenótico con una anastomosis término-terminal y una tirotomía medial. Los partidarios de los procedimientos transcervicales creen que estos abordajes permiten una escisión precisa del tejido cicatrizal, facilitan el cierre primario al permitir el avance de colgajos mucosos y, por tanto, disminuyen la necesidad de una cirugía de revisión 35 .

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

Endoprótesis

El uso de una endoprótesis para mantener la luz es otro motivo de controversia. La

finalidad de las endoprótesis es mantener la luz mientras se permite que se desarrolle la dinámica de la cicatrización de la herida alrededor de un objeto relativamente inerte que resiste el proceso de contracción. Los cirujanos que se oponen al uso de endoprótesis sugieren que incluso el material más inerte puede causar una reacción de cuerpo extraño, con exacerbación de la respuesta inflamatoria, una mayor destrucción tisular y una reepitelización lenta.

Se han moldeado endoprótesis con materiales rígidos y blandos. Las endoprótesis rígidas (destinadas a mantener la luz) no se recomiendan, porque producen un traumatismo similar al de los tubos endotraqueales. Las endoprótesis más populares son las de tipo blando, como los dediles rellenos de esponja o de material de taponamiento nasal, láminas de silicona polimérica enrollada y las endoprótesis tubulares o sólidas prefabricadas con teflón o silicona polimérica.

Los dediles pueden moldearse y adaptarse con facilidad a las necesidades de cada paciente y son baratos. Sin embargo, producen una reacción significativa de cuerpo extraño y pueden convertirse en una fuente de infección si se contaminan con saliva. Las endoprótesis de silicona polimérica pueden hacerse con tubos endotraqueales reblandecidos o con láminas enrolladas de este material. Estas láminas enrolladas inducen un tejido de granulación exuberante. Los modelos prefabricados de silicona

y de teflón están disponibles en distintos tamaños y longitudes, y permiten

modificaciones. Son los materiales preferidos. Las endoprótesis son más útiles en el período postoperatorio como complemento de la mayoría de los procedimientos de aumento de la vía respiratoria para sustentar un injerto libre o un colgajo vascularizado y conservar la luz. Se ha descrito que el período ideal para el uso de las endoprótesis oscila de 2 semanas a 10 meses 3637 . Como norma general, un período

de 2-4 semanas de utilización de la endoprótesis es suficiente. Las endoprótesis también pueden utilizarse como tratamiento primario de los casos complejos con estenosis en múltiples puntos o como medida de rescate en pacientes en quienes han fracasado múltiples intentos de reconstrucción de la vía respitaroria 38 . Sin embargo, las endoprótesis pueden ser problemáticas y requieren una gran atención a sus complicaciones potencialmente mortales.

Corticoides

Los corticoides previenen el secuestro intracelular y estabilizan las membranas celulares, lo que impide la liberación de los lisosomas que producen tumefacción y destrucción tisular. También inhiben la síntesis de colágeno, favorecen la degradación de éste y reducen la mitosis y el transporte activo de fibroblastos. Sus beneficios clínicos para la estenosis laríngea no se han demostrado, pero en este cuadro las lesiones intralesionales pueden ser beneficiosas para ablandar las bandas cicatriciales y las sinequias.

Mitomicina C

La mitomicina C se suele aceptar como un tratamiento adyuvante seguro y rentable asociado a la cirugía laringotraqueal 39 . Se trata de una sustancia alquilante que inhibe la síntesis de proteínas y de ADN. Actúa impidiendo la proliferación de los fibroblastos, lo que disminuye la probabilidad de reestenosis 40 . Eliashar y cols. 41 investigaron el uso de la mitomicina C tópica para la prevención de la estenosis tras una lesión aguda de la laringe en perros. Estos autores redujeron la incidencia de estenosis del 85 al 27%. Rahbar y cols. 42 describieron el uso de la mitomicina C tópica (a una concentración de 0,4 mg/ml durante 4 minutos) como complemento de la cirugía endoscópica con láser para la estenosis laringotraqueal. Nueve de doce (75%) pacientes con estenosis subglótica o traqueal (o ambas) se descanularon con esta técnica. De forma similar, en una revisión retrospectiva sobre la mitomicina C tópica, los pacientes que recibieron un tratamiento adyuvante con mitomicina C tras una microcirugía endoscópica tuvieron un intervalo asintomático más prolongado que los que sólo se sometieron a tratamiento endoscópico (23,2 frente a 4,9 meses) 43 .

Antibióticos

La cirugía laríngea se clasifica como un procedimiento limpio-contaminado, para el que se recomiendan antibióticos profilácticos perioperatorios. En circunstancias especiales, puede que esté indicado un ciclo prolongado de antibióticos (p. ej., condritis activa). Nouraei y cols. observaron una asociación muy significativa entre la colonización de la endoprótesis con bacterias específicas (Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa) y el desarrollo de granulación en la vía respiratoria 44 . El valor teórico de un ciclo prolongado de antibióticos consiste en controlar la infección, lo que corta el círculo vicioso de condritis, necrosis, formación de tejido de granulación y depósito cicatrizal.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Establecer y estabilizar la vía respiratoria son los elementos clave de todos los procedimientos de corrección de las estenosis laríngeas. La vía respiratoria debe estabilizarse con un tubo endotraqueal o una traqueotomía.

En los pacientes que tengan un compromiso significativo de la vía respiratoria (p. ej., estridor) y en los que requieran un abordaje transcervical se recomienda la realización de la traqueotomía bajo anestesia local.

Los pacientes que tienen una sinequia delgada susceptible de tratarse con procedimientos endoscópicos y que requiera una mínima manipulación quirúrgica, así como los pacientes seleccionados con estenosis mucosas supraglóticas y subglóticas, pueden intubarse. Una manipulación suave de los tejidos durante la cirugía es fundamental para evitar el edema postoperatorio y el compromiso de la vía respiratoria. El uso de esteroides en el período perioperatorio puede ayudar a minimizar el edema, aunque su beneficio no se ha demostrado desde el punto de vista científico.

La ventilación con presión a chorro (p. ej., con un sistema Venturi) suele desaconsejarse, porque la estenosis implica una restricción del flujo espiratorio que puede provocar un incremento de la presión pulmonar y un neumotórax a tensión. Sin embargo, en pacientes seleccionados, se puede utilizar un laringoscopio rígido, un subglotoscopio o un broncoscopio para salvar la estenosis y garantizar el flujo espiratorio.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Existen tres principios básicos que son fundamentales para lograr un resultado satisfactorio en cualquier intervención quirúrgica de una estenosis laríngea:

exposición adecuada, conservación del tejido sano y prevención de la recidiva estimulando la curación por primera intención.

Estenosis supraglótica

La estenosis supraglótica puede tratarse mediante escisión con láser o con una laringectomía supraglótica. A diferencia de una laringectomía supraglótica oncológica, este procedimiento conserva la inervación de los nervios laríngeos superiores, el hueso hioides y los tejidos blandos adyacentes a la zona cicatrizal 45 .

Se realiza una incisión horizontal en un pliegue cutáneo horizontal sobre el cartílago tiroides, tras lo que se levantan unos colgajos subplatismales en sentido superior para exponer la inserción de la musculatura suprahioidea y en sentido inferior hasta el nivel del cricoides. Los músculos infrahioideos se seccionan en su inserción para exponer la porción del hueso hioides medial a las astas menores y después se disecan del cartílago tiroides. La entrada en la faringe se realiza como se ha descrito en la faringotomía transhioidea (v.cap. 29 ) . Esto permite una visualización directa de la estenosis. La tirotomía se realiza con una hoja de bisturí del n.° 10 o con una sierra oscilante si el cartílago está calcificado. Las astas superiores del cartílago tiroides y los fascículos neurovasculares laríngeos superiores se respetan. Las incisiones de los tejidos blandos engloban la zona estenótica después de haber realizado las secciones de la tirotomía. El defecto se repara suturando la base de la lengua al pericondrio del ala tiroidea. Si la epiglotis no se sacrifica, se incorpora al cierre. Es esencial fijar la epiglotis en sentido anterior al resto del cartílago tiroides, o de lo contrario la epiglotis se plegará hacia abajo y obstruirá la visión de la glotis más adelante, en el período postoperatorio. Los músculos infrahioideos se reaproximan al hueso hioides y entre sí en la línea media. La herida se repara en varios planos y se dejan drenajes aspirativos.

En casos seleccionados, como los pacientes con mal estado general, puede lograrse un cierto efecto paliativo mediante la inyección submucosa de corticoides y con dilatación.

Estenosis glótica

La estenosis del área glótica debería subdividirse en las lesiones anteriores, posteriores o combinadas. Esta clasificación simple es esencial, porque la causa, el tratamiento y el pronóstico son muy diferentes según el tipo de estenosis.

Estenosis glótica anterior

La estenosis glótica anterior suele producirse después de la lesión de la comisura anterior por un traumatismo externo (p. ej., fractura laríngea), una cirugía endoscópica (p. ej., decorticación de una cuerda vocal), o tras una cirugía oncológica (p. ej., laringectomía parcial vertical). Las estenosis glóticas anteriores producen un acortamiento de la glotis y restringen la abducción de las cuerdas vocales verdaderas.

El método de resección, tanto si se usa un láser o instrumentos microquirúrgicos «fríos», o si el abordaje es endoscópico o transcervical, es menos relevante que el empleo de una técnica quirúrgica correcta, que ampliará la vía respiratoria y estimulará la cicatrización por primera intención. El aumento del campo quirúrgico con un microscopio o con gafas-lupa optimiza la conservación del tejido sano y el uso de un instrumental adecuado es esencial para minimizar el traumatismo tisular.

La corrección de la estenosis glótica anterior producirá de forma invariable dos superficies enfrentadas con el epitelio denudado. Ambas superficies tenderán a cicatrizar juntas y a formar una sinequia (es decir, reestenosis). Es necesario utilizar una endoprótesis o una quilla que separe estas dos superficies denudadas para evitar este problema. Como alternativa, la sinequia puede dividirse en las capas superficial y profunda, con una base situada en el tercio anterior del borde libre de las cuerdas vocales verdaderas. A continuación, estos colgajos se rotan para cubrir las áreas denudadas de la cuerda, lo que evita la necesidad de una quilla.

Las sinequias glóticas anteriores menores de 1 cm de altura son susceptibles de una escisión endoscópica. El paciente se coloca en decúbito supino y el cuello se hiper- extiende con un rodillo bajo los hombros. Un laringoscopio directo ancho que permita una visión aumentada con un microscopio binocular se suspende en su posición, tras lo que la lesión se expone de forma adecuada. La lisis de la sinequia puede efectuarse con un láser o con instrumentos microquirúrgicos «fríos».

Durante la cirugía con láser de CO 2 , la seguridad del paciente y del personal del quirófano es un elemento fundamental. Todo el personal del quirófano debe utilizar gafas de protección. Los ojos del paciente se mantienen cerrados con un apósito adhesivo y luego se cubren con apósitos oculares empapados en suero salino. La cara, la parte superior del tórax y el laringoscopio se cubren con paños quirúrgicos empapados en suero salino. El tubo endotraqueal (la porción expuesta fuera de la boca) debería cubrirse con cinta adhesiva metálica o con papel de aluminio. En la vía respiratoria, el tubo se protege con lentinas húmedas. Todas estas maniobras

complementan, pero no sustituyen, a un buen criterio clínico y a una técnica quirúrgica cuidadosa. Antes de comenzar la cirugía, se debería probar el láser para asegurarse de que la mira está alineada (es decir, es coaxial) con el haz láser. Se debería evitar el «rebote» del haz láser contra el laringoscopio durante la cirugía. De forma similar, se debería impedir que el haz láser incidiese sobre la subglotis cuando el cirujano esté trabajando en el borde libre de las cuerdas vocales, para evitar una lesión subglótica no deseada y para no incrementar la posibilidad de punción inadvertida del tubo endotraqueal y un incendio. La subglotis puede protegerse con lentinas empapadas con suero salino fisiológico, o utilizando una plataforma no reflectante por debajo del borde libre de la cuerda que recibe el haz de láser. La carbonilla del láser se limpia con frecuencia mediante torundas empapadas en suero salino fisiológico. Las sinequias anteriores suelen requerir una baja potencia (p. ej., 4-6 W) para la vaporización y la hemostasia.

Cuando se utilizan instrumentos microquirúrgicos «fríos», la hemostasia se consigue con una solución de adrenalina tópica al 1:10.000 aplicada con una lentina neuroquirúrgica de 1,2 × 1,2 cm. Se debe recordar que la adrenalina se absorberá a la circulación sistémica de inmediato. Debería respetarse la dosis máxima recomendada, y el personal de anestesia debe ser advertido antes de aplicar la solución. La sinequia se secciona con unas microtijeras de corte hacia arriba, y el tejido de granulación se reseca con micropinzas de cucharilla. La aplicación tópica de mitomicina C (una solución de 0,4 mg/ml durante 4 minutos) reduce la formación de cicatrices y puede disminuir la probabilidad de recidiva.

Tras la lisis de la sinequia, se coloca una endoprótesis por vía endoscópica y se fija en su posición con una sutura transcutánea de hilo monofilamento. La endoprótesis se deja colocada 10-14 días, tras lo que el paciente vuelve al quirófano para retirarla e inspeccionar el lecho quirúrgico.

Las sinequias más gruesas de 1 cm, las que afectan a la subglotis y las asociadas con una estenosis glótica posterior pueden requerir un abordaje mediante laringofisura (v. cap. 42 ). Un paraguas de silicona de Montgomery se deja colocado tras seccionar la sinequia. Este dispositivo protésico se mantiene en posición 2-4 semanas. El momento óptimo para su retirada es cuando el tercio anterior de las cuerdas vocales verdaderas muestre una epitelización completa, lo que puede determinarse mediante laringoscopia flexible. La retirada de la endoprótesis requiere la apertura de la incisión con el paciente sometido a anestesia local, y puede realizarse en la consulta.

La pérdida del segmento anterior del cartílago tiroides debido a un traumatismo o a una cirugía oncológica requiere la reconstrucción del soporte cartilaginoso. El método de elección para esta reconstrucción es la laringoplastia con epiglotopexia descrita por Kambic y cols. 46 . Este procedimiento consiste en un abordaje transcervical, similar al descrito para la laringofisura (v. cap. 42 ). Cuando sea posible, el cartílago tiroides se secciona en la línea media, aunque ésta puede ser difícil de establecer en presencia de cicatrices. En estos casos, la línea media de la comisura anterior puede estimarse a través del laringoscopio directo, antes de comenzar el procedimiento transcervical. Sin embargo, en la mayoría de los casos

este punto es discutible, porque la presencia de abundantes cicatrices y la pérdida del tejido obligan a una reconstrucción de toda la anatomía laríngea anterior. La membrana tirohioidea se incide entre las astas menores para exponer el espacio preepiglótico superior. La superficie anterior de la epiglotis se diseca de los tejidos

blandos del espacio preepiglótico. A continuación, el peciolo de la epiglotis se sujeta

y se separa en sentido inferior para facilitar la lisis de los ligamentos epiglóticos medial y lateral Se debería conservar la continuidad de las porciones lateral y superior de la mucosa con la base de la lengua y las valléculas.

A continuación, se coloca una endoprótesis laríngea de Montgomery y se fija con una

sutura transcervical transcutánea de hilo monofilamento. Como alternativa, se puede utilizar una endoprótesis laríngea de Eliachar. El cartílago epiglótico se secciona en la línea media conservando la mucosa de la superficie laríngea de la

epiglotis para crear una comisura anterior en ángulo agudo. Los bordes laterales de

la epiglotis se suturan a los bordes anteriores de las alas tiroideas con puntos sueltos

de hilo reabsorbible. El peciolo también se sutura; por lo general, al margen superior

de la membrana cricotiroidea. En ocasiones, el peciolo puede movilizarse lo bastante hacia abajo para aumentar el arco cricoideo anterior, algo que puede ser necesario si la estenosis subglótica anterior afecta al cartílago cricoides. Los músculos infrahioideos se aproximan y la herida se cierra en varios planos. Se deja colocado un drenaje de silicona blanda (p. ej., Penrose) y se aplica un vendaje compresivo.

Esta técnica tiene la ventaja de proporcionar una reconstrucción inmediata de la infraestructura y del revestimiento endolaríngeo con tejidos vascularizados locales, lo que acelera la cicatrización. Aunque la reconstrucción se completa en una sola intervención, el paciente debe volver al quirófano para la retirada transendoscópica de la endoprótesis. Esta técnica también tiene el inconveniente de una tendencia a producir una comisura anterior redondeada, incluso con el método descrito.

Estenosis glótica posterior

La estenosis glótica posterior se produce, sobre todo, por cicatrices interaritenoideas secundarias a una intubación endotraqueal prolongada o por traumatismos. Con independencia del método o de la técnica quirúrgica depurada que se utilice, el éxito de la cirugía depende del grado y profundidad de las cicatrices. Por ejemplo, una sinequia mucosa glótica posterior es más fácil de corregir y tiene un pronóstico mucho mejor que las cicatrices secundarias a la necrosis de los músculos interaritenoideos. En realidad, la posibilidad de ofrecer una solución funcional a largo plazo a este último problema es baja. Otro factor destacado es la movilidad de las articulaciones cricoaritenoideas. Si están fijas, la lisis del tejido cicatrizal no restaurará una vía respiratoria adecuada.

El método de elección para la reconstrucción de las estenosis posteriores secundarias

a las cicatrices de la mucosa es la escisión de la cicatriz a través de un colgajo en

microtrampilla, según la descripción de Dedo y Sooy 33 . Se realiza un colgajo de base inferior, que se levanta de la zona interaritenoidea con láser o, preferiblemente, con instrumentos microquirúrgicos. La cicatriz submucosa se reseca y se comprueba la

movilidad pasiva de los aritenoides. El colgajo se recoloca sobre la zona operada para estimular la cicatrización por primera intención.

Cuando un aritenoides está fijo, se intenta movilizar desplazando la base de la apófisis vocal en dirección lateral y balanceando el aritenoides repetidamente en todos los ejes. Esta maniobra tiene que realizarse con el máximo cuidado para no fracturar la apófisis vocal.

Cuando la movilización del cartílago aritenoides no es posible, se realiza una aritenoidectomía medial, bien mediante microcirugía endoscópica con láser, o por vía transcervical a través de una laringofisura o de un abordaje de Woodman. Este último es más difícil de efectuar, pero la mucosa se conserva y la recuperación postoperatoria es más rápida (v. cap. 38 ), aunque se reseca todo el aritenoides y el paciente queda con un mayor riesgo de aspiración. Una alternativa a la aritenoidectomía es la cordotomía posterior.

Cuando el colgajo en microtrampilla no es eficaz, pero los aritenoides son móviles o cuando la estenosis posterior afecta a la musculatura interaritenoidea, se puede lograr la máxima liberación del tejido cicatrizal mediante una laringofisura. A continuación, la cobertura mucosa se logra con un colgajo de avance hipofaríngeo, que supone un menor sacrificio de la calidad vocal y conlleva menos posibilidades de aspiración de lo que se observa en la aritenoidectomía transendoscópica con láser.

Estenosis subglóticas

Las estenosis subglóticas adquiridas pueden ser segmentarias o secundarias al colapso o a la aparición de sinequias, o bien pueden afectar a toda la circunferencia de la luz. El procedimiento de corrección debería centrarse en tratar el área afectada a la vez que se conserva el tejido sano adyacente.

Las sinequias delgadas pueden resecarse mediante microcirugía endoscópica. (Un subglotoscopio es muy útil para visualizar toda la extensión de la lesión.) La escisión en cuña de la sinequia mucosa en cada cuadrante o las incisiones radiales amplían la vía respiratoria y conservan una cantidad suficiente de epitelio para evitar la reestenosis.

En las estenosis recidivantes o en las que sean más gruesas de 1 cm, es necesario usar un abordaje externo y un procedimiento de aumento. Se puede extraer cartílago del tabique nasal, del ala tiroidea o costal para usarlo como injerto libre. Nosotros preferimos la última opción, porque el cartílago es abundante, más grueso y más fácil de tallar.

Se realiza una incisión horizontal en un pliegue cutáneo sobre el cartílago cricoides, tras lo que se levantan unos colgajos subplatismales para exponer la escotadura tiroidea y la porción superior de la tráquea. Los músculos infrahioideos se separan en la línea media para exponer el complejo laringotraqueal. Se realiza una cricoidotomía medial y se extiende a lo largo de los dos anillos traqueales superiores. La membrana cricotiroidea se abre en horizontal para facilitar la separación lateral

de los segmentos de la condrotomía cricoidea. La mucosa se incide para exponer la superficie mucosa posterior de la laringe y la tráquea. Después, se realiza una condrotomía cricoidea posterior conservando la integridad de las articulaciones cricoaritenoideas y la mucosa retrocricoidea. Si la porción posterior de la glotis es cicatrizal y estenótica, se efectúa una escisión submucosa de la cicatriz. Se talla un injerto libre de cartílago para que se adapte a la zona cricoidea posterior. Luego se pasan alambres de Kirschner por el injerto para fijarlo en posición 47 . La misma maniobra se emplea en la parte anterior.

Se puede utilizar una placa de fijación rígida para fijar el injerto anterior en su posición. Dicho injerto se talla en forma de cerradura, según la descripción de Zalzal y Cotton 48 . Como alternativa, se pueden pasar alambres de Kirschner (calibre 24) a través del injerto de cartílago e insertarlos a través del cartílago del sitio donante. A continuación, los extremos de los alambres se doblan y se fijan en su posición con un alambre del calibre 28. Los músculos infrahioideos y el platisma se reaproximan con suturas reabsorbibles. Después, se deja colocado un drenaje de silicona blanda (p. ej., Penrose) y la piel se cierra con grapas, tras lo que se aplica un vendaje compresivo.

El colgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo, según la descripción de Friedman y Colombo, es una técnica alternativa para lograr el aumento de la porción anterior del anillo cricoideo y de la tráquea cervical 49 . El abordaje quirúrgico y la exposición son similares a las que ya se han descrito. El origen esternoclavicular del músculo esternocleidomastoideo izquierdo se expone a través de la incisión cervical después de la movilización de los colgajos subplatismales. Si es necesario (p. ej., en pacientes con un cuello largo), se realiza una segunda incisión horizontal más cerca de la clavícula. El vientre esternal se secciona. El periostio clavicular que rodea la inserción clavicular se incide y se levanta como un colgajo mioperióstico. Este colgajo se moviliza hacia el defecto hasta que se pueda lograr un cierre sin tensión. A continuación, el colgajo se sutura a los bordes anteriores del cricoides y de la tráquea sobre un tubo en T de Montgomery. Se deja colocado un drenaje de silicona blanda. La herida se cierra en varios planos y se aplica un vendaje compresivo.

Estenosis subglótica en la población pediátrica

Sección anterior del cricoides

En la actualidad, una de las indicaciones para realizar una sección anterior del cricoides es el tratamiento de las estenosis subglóticas anteriores leves en recién nacidos y lactantes. Antes de que los pacientes se consideren candidatos para esta intervención, la estenosis debería comprobarse mediante visualización endoscópica directa y deberían haber fracasado al menos dos intentos de extubación. El paciente debería pesar más de 1.500 g, no debería requerir ventilación mecánica ni un aporte suplementario de oxígeno mayor que una fracción inspiratoria de oxígeno (F io 2 ) del 35%, no debería tener infecciones respiratorias bajas ni insuficiencia cardíaca congestiva durante los 30 días previos a la intervención y no debería precisar fármacos antihipertensivos 49 .

Si el paciente cumple estos criterios, se pueden realizar la endoscopia y la sección anterior del cricoides en una única intervención. Durante la endoscopia, es esencial descartar otras causas de obstrucción que puedan interferir con la extubación, porque pueden influir en el plan terapéutico. Después de la endoscopia, la ventilación se continúa a través del broncoscopio o, si es posible, se coloca un tubo endotraqueal. El cuello se prepara y se cubre con paños según una técnica estéril. Se realiza una incisión horizontal situada en un pliegue de la zona media del cuello, que se profundiza a través del tejido subcutáneo y del platisma. Se levantan unos colgajos subplatismales para exponer el área correspondiente a todo el complejo laringotraqueal. Los músculos infrahioideos se disecan en la línea media para exponer los cartílagos tiroides y cricoides, así como la porción superior de la tráquea. El cartílago cricoides y los dos primeros anillos traqueales, junto con la mucosa subyacente, se seccionan en la línea media. A ambos lados de la tráquea se colocan unas suturas de exposición para facilitar la tracción sobre el complejo laringotraqueal seccionado hacia la superficie de la herida. La mitad inferior del cartílago tiroides se incide en la línea media, pero la mucosa y la comisura anterior se dejan intactas. Se utiliza un tubo endotraqueal a modo de endoprótesis. El paciente se mantiene con sedación profunda en una unidad de cuidados intensivos durante 7-10 días. La extubación se intenta en el quirófano, de modo que el paciente se pueda reintubar si aún existe un compromiso de la vía respiratoria.

Aumento laríngeo

El aumento laríngeo para los casos de estenosis subglótica puede lograrse mediante un injerto cricoideo anterior o posterior, o con una combinación de ambos. El aumento anterior suele recomendarse para las estenosis moderadas que no se asocian a una pérdida significativa de cartílago ni a una estenosis glótica. El aumento posterior es más útil cuando la estenosis subglótica se asocia a una estenosis glótica posterior. Sin embargo, el injerto posterior casi nunca se utiliza de forma aislada. La estenosis gloto-subglótica suele corregirse con injertos anterior y posterior, que se obtienen en la mayoría de los casos del cartílago costal.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Los pacientes se trasladan a una unidad de cuidados intermedios o intensivos para efectuar una monitorización continua y unos cuidados frecuentes de la traqueotomía. El cabecero de la cama se mantiene elevado a 30 grados para reducir la posibilidad de reflujo gástrico y para facilitar la ventilación. Se administra oxígeno humidificado mediante una mascarilla facial o de traqueotomía, según las circunstancias. La aplicación de oxígeno a través de tubuladuras con una conexión en T a la cánula de la traqueotomía no se recomienda, porque ejerce tracción sobre dicha cánula y provoca dolor y tos. Además, esta tracción puede romper las suturas periestomales y causar una contaminación considerable de la herida con las secreciones traqueales.

Los pacientes se mantienen en dieta absoluta durante las primeras 24 horas tras la cirugía para disminuir la posibilidad de que aparezcan náuseas y vómitos, que pueden causar tensión sobre la reparación endolaríngea. Se recomienda usar una

sonda nasogástrica para la aspiración de los contenidos gástricos durante el período postoperatorio inicial y para la alimentación posterior.

La cánula de traqueotomía puede cambiarse por una de tamaño menor o se puede sustituir por otra sin balón, pero se debe esperar al menos 72 horas tras la intervención. Esto permite la formación de un trayecto, lo que facilita en gran

medida la inserción de la segunda cánula. Sin embargo, en la mayoría de los casos,

la cánula de traqueotomía no se cambia hasta que el paciente pueda deglutir la saliva

y no muestre signos de aspiración. Cuando se ha utilizado un abordaje externo, como una laringofisura, es prudente mantener una cánula de traqueotomía con balón durante 5-7 días para evitar la formación de un enfisema subcutáneo masivo y la contaminación de las heridas cervicales cuando el aire y las secreciones se insuflan a través de la herida endolaríngea.

La cánula de traqueotomía no debería retirarse hasta que se haya estabilizado una vía respiratoria permeable y competente. Dicho de otro modo, el paciente debería ser capaz de respirar y de proteger la vía respiratoria frente a la aspiración antes de retirar la cánula. Ciertos signos clínicos, como la capacidad de tolerar la cánula tapada y la ausencia de broncorrea, de asfixia o de otros signos de aspiración, sugieren que el paciente está listo para la descanulación. Un laringoscopio flexible es una ayuda de incalculable valor para determinar la idoneidad de la vía respiratoria y la fase faríngea de la deglución, así como para monitorizar el proceso de cicatrización.

Los pacientes que necesitan mantener a largo plazo la cánula de traqueotomía o una endoprótesis de tipo tubo en T deberían recibir un entrenamiento sobre los cuidados

de estas vías respiratorias artificiales. Los acompañantes de estos pacientes deben estar advertidos de las posibles complicaciones y ser capaces de realizar maniobras urgentes, como la extracción y reinserción de la cánula de traqueotomía. En el caso de las endoprótesis de tipo tubo en T, los acompañantes deberían saber cómo retirar

la endoprótesis e insertar una cánula de traqueotomía.

COMPLICACIONES

Vía respiratoria

La complicación más temida tras cualquier cirugía laríngea es la pérdida de la vía respiratoria. El compromiso de dicha vía puede deberse a la aparición de edema o de un hematoma en los tejidos blandos de la laringe, como sucede en los pacientes tratados con cirugía endolaríngea sin traqueotomía, o puede ser secundario al taponamiento o a la descanulación accidental de la cánula de traqueotomía o de un tubo en T. El viejo proverbio de que la prevención es el mejor tratamiento es aplicable en la cirugía laríngea. Durante todo el capítulo se han expuesto varias medidas preventivas.

En los pacientes que desarrollen un compromiso de la vía respiratoria tras someterse

a una intervención laríngea sin traqueotomía, será beneficioso aplicar oxígeno

humidificado y establecer una vía respiratoria quirúrgica. Es preferible realizar una

traqueotomía antes que una cricotiroidotomía, porque esta última produce más tejido cicatrizal subglótico y puede complicar el tratamiento futuro de la estenosis primaria. Sin embargo, si se necesita obtener una vía respiratoria de urgencia, la cricotiroidotomía es el procedimiento más rápido. Se puede utilizar una mezcla de helio y oxígeno al 70:30% como medida temporal. El helio es menos denso que el nitrógeno y fluye con menos fricción y turbulencias, lo que disminuye el trabajo respiratorio. Algunos pacientes seleccionados pueden tratarse con corticoides, epinefrina racémica y oxígeno humidificado o heliox, bajo una monitorización estrecha, hasta que se resuelva la tumefacción.

Si se ha taponado la cánula de traqueotomía, el tratamiento consiste en retirar la cánula interna (lo que puede permitir que la cánula externa quede permeable), desplazar o perforar el tapón con una sonda de aspiración, o, en última instancia, retirar y sustituir la cánula de traqueotomía. Durante el período postoperatorio precoz, la reinserción de la cánula de traqueotomía tras una descanulación accidental o terapéutica se ve facilitada por la tracción sobre las suturas de exposición (v. cap. 68 ). Estas suturas acercan la ventana traqueal a la piel, por lo que mejoran la visualización de la abertura y evitan que se cree una falsa vía. Una sonda de aspiración o un introductor de un tubo endotraqueal pueden utilizarse como guía si las suturas de exposición se rompen o si el paciente tiene un cuello muy grueso que dificulte la visualización directa de la ventana traqueal. Si se dispone con rapidez de un laringoscopio o broncoscopio flexible, proporciona una visualización directa de la tráquea y constituye una guía más segura que cualquier sonda de silicona.

El taponamiento de una endoprótesis de tipo tubo en T merece una consideración especial, porque no ofrece el mecanismo de seguridad de las cánulas dobles. Incluso aunque el tapón de moco pueda desplazarse o perforarse con una sonda de aspiración, se debe evaluar la permeabilidad del tubo mediante la exploración directa con un endoscopio flexible. Si el tapón de moco no se puede extraer con la ayuda del laringoscopio, se debería retirar el tubo en T y sustituirlo por una cánula de traqueotomía, que se insertará del modo descrito con anterioridad. El tubo en T puede reinsertarse después de haber estabilizado la vía respiratoria. Sin embargo, en el período postoperatorio precoz, la reinserción tiene que realizarse con el paciente sometido a anestesia general y guiarse mediante la visualización a través de un laringoscopio directo.

Enfisema subcutáneo

El enfisema subcutáneo puede ser masivo y asociarse a un neumomediastino, que puede causar un compromiso respiratorio en los lactantes. En los adultos, el enfisema subcutáneo, aunque es antiestético, tiene una escasa relevancia. El enfisema subcutáneo se debe a la insuflación de aire en los tejidos blandos a través de una herida laríngea durante la exhalación. El aire suele reabsorberse sin consecuencias. Sin embargo, debe recordarse que este aire puede acompañarse de secreciones (es decir, contaminación), por lo que se recomienda administrar antibióticos para evitar la infección de la herida.

Infección

El drenaje adecuado de la herida es fundamental para la prevención de la infección. El drenaje debería mantenerse colocado hasta que los colgajos tisulares hayan cicatrizado lo bastante como para evitar la acumulación de líquido. El drenaje de silicona blanda (p. ej. Penrose) debería extraerse despacio antes de su retirada. Los drenajes aspirativos deberían mantenerse hasta que el volumen recogido sea mínimo.

La infección postoperatoria de la herida puede asociarse, o no, a una fístula laringocutánea. En cualquier caso, el factor más significativo que influye en la evolución de cualquier infección de la herida es un drenaje adecuado de la misma. Si el drenaje de silicona aún está colocado, debería mantenerse hasta que el volumen recogido sea mínimo o nulo; sólo entonces podrá extraerse y retirarse. Deben administrarse antibióticos sistémicos de amplio espectro contra la flora oral (p. ej., clindamicina) para evitar la sepsis.

El control intraoperatorio de la vía respiratoria, ya sea mediante intubación endotraqueal o con traqueotomía, es fundamental en cualquier intervención quirúrgica de la estenosis laringotraqueal

La dilatación puede utilizarse con éxito como tratamiento primario de casos seleccionados de sinequias congénitas delgadas, como tratamiento dyuvante de las técnicas de microcirugía endoscópica, o cmo método paliativo en los pacientes que no sean candidatos a una cirugía reconstructiva mayor

Las técnicas de microcirugía endoscópica, con o son procedimientos complementarios como la inyección de esteroides o la aplicación de motomicina C, son idóneas para el tratamiento de sinequias delgadas o de otras estenosis menos graves que tengan un buen sostén cartilaginoso

Las sinequias glóticas anteriores menores de 1 cm de altura duelen poder tratarse mediante escisión endoscópica, con la colocación subsiguiente de una edoprotesis o de una quilla

Las estenosis glótica posteriores suelen tratarse con éxito mediante la escisión cicatrial a través de un colgajo en micrtrampilla; sin embargo, el éxito de la cirugía depende del grado y de la profundidad de las cicatrices, asi como de la movilidad de la articulación cricoaritenoidea.

PUNTOS CLAVE

Es probable que la microcirugía endoscópica para las estenosis laríngeas adquiridas fracase cuando se utiliza en pacientes con multiples zonas de estenosis, cuando la se asocia a la peredida del sostén cartilaginoso, cuando es mas ancha de 1 cm, cuando la lesión es circunferencual, y cuando se acompalan de la presencia de infección bacteriana.

Si no se controla el reflujo gastroesofágico en el periodo peropoeratorio, puede que contribuya a la recidiva o a la persistencia de la estenosis laríngea.

En la consulta, el paso de un fibroscopio flexible a través de una estenosis laríngea significativa puede provocar un compromiso de la via respiratoria y una situación de inestabilidad clínica

El cambio de una canula de traquestomia sin balón demasiado pronto después de una reconstrucción laringotraqueal puede casar un enfisema subcutáneo, la contaminación de las heridas cervicales, e incluso, una fistula laringocutanea.

Una fistula laringocutanea postoperatoria persistente suele significar que el drenaje de las heridas es inadecuado y la presencia de una infección subyacente

Referencias

1. 1. Olson NR: Wound healing by primary intention in the larynx. Otolaryngol Clin North Am 1979;

735-740

12:

pp.

2. 2. Richardson MA: Laryngeal anatomy and mechanisms of trauma. J Ear Nose Throat 1981; 60:

346-351

pp.

3. 3. Toohill RJ, Duncavage JA, and Grossman TW: Wound healing in the larynx. Otolaryngol Clin

429-436

North

Am

1984;

17:

pp.

4. 4. Stell PM, Maran AG, and Stanley RE: Chronic laryngeal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;

108-113

94:

pp.

5. 5. Alonso WA: Surgical management and complications of acute laryngotracheal disruption.

453-460

Otolaryngol Clin

North

Am

1979;

12:

pp.

6. 6. Snow JB: Diagnosis and therapy for acute laryngeal and tracheal trauma. Otolaryngol Clin

101-106

North

Am

1984;

17:

pp.

7. 7. McCaffrey TV: Management of laryngotracheal stenosis on the basis of site and severity.

468-473

Otolaryngol Head

Neck

Surg

1993;

109:

pp.

8.

8. Hawkins DB, and Luxford MW: Laryngeal stenosis from endotracheal intubation: A review of

58

cases.

Ann

Otol

1980;

80:

pp.

454-458

9. 9. Papsidero HJ, and Pashley NRT: Acquired stenosis of the upper airway in neonates. Ann Otol

512-514

1980;

89:

pp.

10. 10. Parkin JL, Stevens MH, and Jung AL: Acquired and congenital subglottic stenosis in the infant.

573-581

Ann

Otol

1976;

85:

pp.

11. 11. Whited RE: A retrospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation.

367-377

Laryngoscope

1984;

94:

pp.

12. 12. Sisk EA, Kim TB, Schumacher R, et al: Tracheotomy in very low birth weight neonates:

928-933

Indications

and

outcomes.

Laryngoscope

2006;

116:

pp.

13. 13. Nordin U, and Linholm CE: The trachea and cuff-induced tracheal injury: An experimental study on causative factors and prevention. Acta Otolaryngol 1977; 96: pp. 1-71

14. 14. Whited RE: A study of postintubation laryngeal dysfunction. Laryngoscope 1985; 95: pp. 727-

729

15. 15. Whited RE: A study of endotracheal tube injury to the subglottis. Laryngoscope 1985; 95: pp.

1216-1219

16. 16. Bryce DP: The surgical management of laryngotracheal injury. J Laryngol Otol 1972; 86: pp.

547-587

17. 17. Lulenski GC, and Batsakis JG: Tracheal incision as a contributing factor to tracheal stenosis.

781-786

An experimental study.

Ann

Otol

1975;

84:

pp.

18. 18. Caparosa RJ, and Zavatsky AR: Practical aspects of the cricothyroid space. Laryngoscope

577-591

1957;

67:

pp.

19. 19. Caldarelli DD, Friedberg SA, and Harris AA: Medical and surgical aspects of the granulomatous

767-781

diseases

of

the

larynx.

Otolaryngol

Clin

North

Am

1979;

12:

pp.

20.

20. Alaani A, Hogg RP, and Drake Lee AB: Wegener's granulomatosis and subglottic stenosis:

Management of the airway.

J

Otolaryngol

Otol

2004;

118:

pp.

786-790

21. 21. Mair EA: Caution in using subglottic stents for Wegener's granulomatosis. Laryngoscope

2060-2061

2004;

114:

pp.

22. 22. Gaynor EB: Gastroesophageal reflux as an etiologic factor in laryngeal complications of

972-979

intubation.

Laryngoscope

1988;

98:

pp.

23. 23. Ettema SL, Tolejano CJ, Thielke RJ, et al: Perceptual voice analysis of patients with subglottic

730-735

stenosis. Otolaryngol Head Neck

Surg

2006;

135:

pp.

24. 24. Baker S, Kelchner L, Weinrich B, et al: Pediatric laryngotracheal stenosis and airway

reconstruction: A review of voice outcomes, assessment, and treatment issues. J Voice 2006; 20:

pp.

631-641

25. 25. White DR, Cotton RT, Bean JA, et al: Pediatric cricotracheal resection. Arch Otolaryngol Head

896-899

Neck

Surg

2005;

131:

pp.

26. 26. Nouraei SAR, McPartlin DW, Nouraei SM, et al: Objective sizing of upper airway stenosis: A quantitative endoscopic approach. Laryngoscope 2006; 116: pp. 12-17

27. 27. Nouraei SAR, Winterborn C, Nouraei SM, et al: Quantifying the physiology of laryngotracheal stenosis: Changes in pulmonary dynamics in response to graded extrathoracic resistive loading.

Laryngoscope 2007;

 

117:

pp.

581-588

 

28. 28. Carretta

A,

Melloni

G,

Ciriaco

P,

et

al:

Preoperative

assessment

in

patients

with

postintubation

tracheal

stenosis.

Rigid

and

flexible

bronchoscopy

versus

CT

scan

with

multiplanar

reconstruction.

Surg

Endosc

2006;

20:

pp.

905-908

29. 29. Lakhal K, Delplace X, Cottier J, et al: The feasibility of ultrasound to assess subglottic

611-614

diameter.

Anesth

Analg

2007;

104:

pp.

30. 30. Simpson GT, Strong MS, Healy GB, et al: Predictive factors of success or failure in the

endoscopic management of laryngeal and tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91:

384-388

pp.

31. 31. Clement P, laryngotracheal

Hans

S,

de

stenosis.

Mones

E,

et

al: Dilatation for assisted ventilation-induced

1595-1598

Laryngoscope

2005;

115:

pp.

32. 32. Herrington HC, Weber SM, and Andersen PE: Modern management of laryngotracheal

1553-1557

stenosis.

Laryngoscope

2006;

116:

pp.

33. 33. Dedo HH, and Sooy CD: Endoscopic laser repair of posterior glottic, subglottic and tracheal stenosis by division of micro-trapdoor flap. Laryngoscope 1984; 94: pp. 445-450

34. 34. Ossoff RH, Sisson GA, Duncavage JA, et al: Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1984; 94: pp. 1293-1297

35. 35. Bogdasarian RS, and Olson NR: Posterior glottic laryngeal stenosis. Otolaryngol Head Neck

765-772

Surg

1980;

88:

pp.

36. 36. Schuller DE: Long-term stenting for laryngotracheal stenosis. Ann Otol 1980; 89: pp. 515-525

37. 37. Montgomery WW, and Gamble JE: Anterior glottic stenosis: Experimental and clinical

560-567

management.

Arch

Otolaryngol

1970;

92:

pp.

38. 38. Phillips PS, Kubba H, Hartley BEJ, et al: The use of the Montgomery T-tube in difficult pediatric

39-44

airways.

Int

J

Pediatr

Otorhinolaryngol

2006;

70:

pp.

39. 39. Ubell ML, Ettema SL, Toohill RJ, et al: Mitomycin-C application in airway stenosis surgery:

Analysis of safety and costs. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: pp. 403-406

40. 40. Perepelitsyn I, and Shapshay S: Endoscopic treatment of laryngeal and tracheal stenosishas mitomycin C improved the outcome? Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: pp. 16-20

41. 41. Eliashar R, Eliachar I, Esclamado R, et al: Can topical mitomycin prevent laryngotracheal

1594-1600

stenosis?

Laryngoscope

1999;

109:

pp.

42. 42. Rahbar R, Shapshay SM, and Healy GB: Mitomycin: Effects on laryngeal and tracheal stenosis,

1-6

benefits,

and

complications.

Ann

Otol

Rhinol

Laryngol

2001;

110:

pp.

43. 43. Simpson CB, and James JC: The efficacy of mitomycin-C in the treatment of laryngotracheal

1923-1925

stenosis.

Laryngoscope

2006;

116:

pp.

44. 44. Nouraei SAR, Petrou MA, Randhawa PS, et al: Bacterial colonization of airway stents. Arch

1086-1090

Otolaryngol

Head

Neck

Surg

2006;

132:

pp.

45. 45. Minni A, Gallo A, Croce A, et al: Leroux-Robert-Huet laryngectomy for supraglottic stenosis.

194-198

Op

Tech

Otol

Head

Neck

Surg

1992;

3:

pp.

46. 46. Kambic V, Radsel Z, and Smid L: Laryngeal reconstruction with epiglottis after vertical

hemilaryngectomy.

J

Laryngol

Otol

1977;

9:

pp.

467-473

47. 47. Montgomery,

W:

Personal

communication,

October,

28,

1992.

48. 48. Zalzal GH, and Cotton RT: A new way of carving cartilage grafts to avoid prolapse into the tracheal lumen when used in subglottic reconstruction. Laryngoscope 1986; 96: pp. 1039

49. 49. Friedman M, and Colombo J: Sternocleidomastoid myoperiosteal flap for reconstruction of subglottic larynx and trachea. Op Tech Otol Head Neck Surg 1992; 3: pp. 202-205