ACTUALIZACIN

Patologa inflamatoria y autoinmune

de la va biliar
A. Pereguez Lpez*, J. Egea Valenzuela y F. Carballo lvarez
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. IMIB Arrixaca. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Inflamacin va biliar Concepto. Grupo de enfermedades de carcter inflamatorio que afecta a la va biliar intra y extrahepti-
- Autoinmunidad ca.
- Colecistitis Etiopatogenia. El origen de estas patologas es variado, desde la obstruccin mecnica inicial de la cole-
cistitis, hasta la causa infecciosa de la colangitis aguda, o el origen autoinmune de la cirrosis biliar pri-
- Colangitis
maria y la colangitis esclerosante primaria.
- Cirrosis biliar
Manifestaciones clnicas. Son variables y poco especficas, y pueden ir desde la ausencia de sntomas,
hasta el dolor abdominal en hipocondrio derecho, la fiebre o la ictericia.
Diagnstico. Se basa fundamentalmente en la exploracin fsica del paciente, las determinaciones anal-
ticas (con especial relevancia de las enzimas hepticas), las pruebas de imagen y la biopsia heptica en
caso de diagnstico incierto.
Tratamiento. Es variable, pero en general est basado en el uso de medidas de soporte, antibiticos, ci-
ruga que puede abarcar desde la colecistectoma hasta el trasplante heptico, y medidas de alivio sin-
tomtico como el drenaje de la va biliar.

Keywords: Abstract
- Inflammation of the bile duct Inflammatory and autoimmune disease of the bile duct
- Autoimmunity Concept. Group of inflammatory diseases evolving the extrahepatic and intrahepatic bile duct.
- Cholecystitis
Etiology and pathogenesis. Etiology is variate, from the obstruction of the bile ducts in a cholecystitis to
- Cholangitis infections in acute cholangitis. Primary biliar cirrhosis and primary sclerosing cholangitis have an au-
- Biliary cirrhosis toimmune origin.
Clinical manifestations. These are variate and non-specific. Patients can be asymptomatic or presenting
with abdominal pain located in right upper abdomen, fever or jaundice.
Diagnosis. It is based on patients symptoms, physical examination, laboratory tests (specially liver
function tests), radiology and liver biopsies in certain cases.
Treatment. Therapy includes symptomatic treatment of pain or fever, antibiotics, drainage of the biliary
tract and surgery (cholecystectomy, liver transplantation).

*Correspondencia
Correo electrnico: anap.86@hotmail.com

442 Medicine. 2016;12(8):442-50


Colecistitis aguda
Concepto y clasificacin
Consiste en la inflamacin aguda de la pared vesicular. El
90% son de origen litisico, siendo la causa la obstruccin
del flujo biliar secundaria a la impactacin de un clculo bi-
liar a nivel del cuello vesicular o conducto cstico, y el 10%
restante son de origen alitisico, asociadas habitualmente a
un mal vaciamiento vesicular por diversas causas (enferme-
dades sistmicas como vasculitis o lupus, traumatismos, des-
nutricin, etc.).
Etiopatogenia
La colecistitis aguda se inicia con la obstruccin del drenaje
vesicular. En las de origen litisico, dicha obstruccin puede
ser parcial y de corta duracin, y manifestarse nicamente
como un clico biliar. Pero si la obstruccin es completa y
continua, se produce un aumento en la presin dentro de la
luz, desencadenado por el incremento del volumen de bilis y
secreciones vesiculares. El msculo liso de la vescula se con-
trae con el objetivo de expulsar dicho clculo, lo que genera
distensin vesicular y episodios de dolor. El aumento de la
presin dentro de la luz y el trauma generado por los clculos
sobre el epitelio vesicular, en el contexto de una bilis litog-
nica, conllevan la liberacin de prostaglandinas I2 y E2, lo
cual favorece an ms el proceso inflamatorio. Como conse-
cuencia del proceso inflamatorio, las paredes de la vescula
biliar se engrosan y se vuelven edematosas, y ocluyen inicial-
mente el flujo venoso; en los casos ms graves, existe una
obstruccin del flujo arterial que lleva a isquemia y necrosis
de la pared. En condiciones normales, la bilis es asptica por
su constante flujo y por la presencia de IgA. Sin embargo, la
estasis biliar secundaria a la obstruccin provee el medio am-
biente ideal para el crecimiento bacteriano de probable ori-
gen intestinal, como bacilos gramnegativos (Escherichia coli,
Klebsiella), anaerobios (Bacteroides fragilis, Clostridium spp.) y
cocos grampositivos. Por esta razn, la infeccin bacteriana
primaria no suele tener un papel en el proceso patolgico
inicial y, ms bien, es la infeccin secundaria la que puede
complicar el cuadro clnico en buena parte de los casos1.
Presentacin clnica
La clnica ms frecuente se caracteriza por dolor abdominal
localizado en hipocondrio derecho, o en epigastrio con irra-
diacin a hipocondrio derecho. Inicialmente el dolor suele
ser de tipo clico, acompaado de nuseas y/o vmitos que
pueden provocar intolerancia oral. En estos primeros mo-
mentos estamos ante un clico biliar no complicado, provo-
cado por la simple obstruccin del drenaje biliar. En un alto
porcentaje de casos (probablemente hasta un 90%), la obs-
truccin se resuelve y el cuadro cede. Sin embargo, en el
resto de los casos persiste la obstruccin de la va biliar y la
situacin clnica evoluciona a una colecistitis aguda, en la
cual el dolor se vuelve constante (ms de 6 horas) y se asocian
PATOLOGA INFLAMATORIA Y AUTOINMUNE DE LA VA BILIAR
otros sntomas: se agrava la sensacin nauseosa y aparece la
fiebre, que caractersticamente no suele ser mayor de 39C.
Si, adems, se presenta la trada de Charcot (fiebre, ictericia
y dolor en el hipocondrio derecho) debe descartarse colangi-
tis aguda asociada.
Diagnstico
Es fundamental la historia clnica combinada con una explo-
racin fsica exhaustiva. En el reconocimiento general, el
paciente puede presentar dolor intenso y signos de respuesta
inflamatoria sistmica (taquicardia y fiebre), taquipnea y des-
hidratacin. En la exploracin fsica resulta una maniobra
muy til la palpacin profunda en hipocondrio derecho,
mientras se pide al paciente que respire profundamente, ya
que estos pacientes pueden presentar una vescula distendida
y palpable. Cuando el dolor aumenta al realizar esta manio-
bra, se considera que el paciente presenta un signo de Mur-
phy positivo.
La sospecha clnica se debe apoyar en tcnicas de labora-
torio y pruebas de imagen2 como veremos a continuacin.
Datos de laboratorio
Son los siguientes:
1. Leucocitosis variable con desviacin izquierda.
2. Discretas elevaciones de bilirrubina y fosfatasa alcalina
(FA).
3. La leucocitosis de alto rango, la ictericia franca, altas
elevaciones de las cifras de bilirrubina y la hipertransamina-
semia deben orientar a otros cuadros como la colangitis agu-
da.
Estudios de imagen
Ecografa abdominal. Es la primera prueba de imagen a
realizar, y en ocasiones puede ser diagnstica. Hay que tener
en cuenta que la mera presencia de litiasis no es suficiente
para el diagnstico, aunque con un cuadro clnico compati-
ble lo apoya. La pared vesicular puede aparecer engrosada (5
mm de espesor o ms), o el paciente puede presentar el lla-
mado signo de Murphy ecogrfico que consiste en la men-
cionada aparicin de dolor en hipocondrio derecho cuando
el paciente respira profundamente, originado al apoyar el
transductor ecogrfico directamente sobre la vescula biliar.
En diferentes estudios y revisiones sistemticas se han esta-
blecido unas cifras de sensibilidad y especificidad del 88 y
80%, respectivamente3.
Gammagrafa con 99mTc. Esta tcnica est indicada si la
ecografa no arroja datos diagnsticos definitivos. Es una tc-
nica de medicina nuclear basada en la inyeccin intravenosa
de cido iminodiactico heptico marcado con tecnecio, el
cual se elimina desde el hepatocito a la bilis. Su sensibilidad
y especificidad estn en torno a un 90%, ambas, pero es una
tcnica poco utilizada4.
Colangiografa por resonancia magntica. Ciertos estu-
dios han demostrado que tiene una mayor sensibilidad en la
deteccin de clculos en el conducto cstico que la ecografa,
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
pero esta es menor cuando se trata de medir el grosor de la
pared vesical. Por el momento, su uso se limita a modelos
experimentales y no est indicada en la prctica clnica para
el diagnstico de colecistitis.
Tomografa computadorizada abdominal. Su uso no es
frecuente, aunque puede ser de utilidad en la deteccin del
edema de pared, la presencia de colecciones lquidas y la eva-
luacin de las complicaciones3.
Diagnstico diferencial
Es necesario realizar el diagnstico diferencial con otras enti-
dades que cursan con clnica localizada en hemiabdomen supe-
rior, principalmente el clico biliar, pero tambin otras como
colangitis aguda, pancreatitis aguda, o disfuncin de esfnter de
Oddi. Para ello es necesario apoyarnos en pruebas de laborato-
rio y de imagen, y en el cuadro clnico que refiera el paciente,
teniendo en cuenta que existen sntomas digestivos que no son
indicativos de una etiologa biliar, como la intolerancia a los
alimentos grasos no en forma de dolor, las nuseas no asociadas
con el dolor, el dolor solo unos minutos despus de una comi-
da, el hbito intestinal irregular o los eructos5.
Complicaciones
Sin tratamiento, los sntomas de la colecistitis pueden resol-
verse en 7-10 das. Sin embargo, las complicaciones son co-
munes, por lo que los pacientes con sospecha de colecistitis
aguda requieren tratamiento definitivo. La complicacin
ms comn es el desarrollo de la gangrena de la vescula bi-
liar (hasta un 20% de los casos). Otras complicaciones con la
fstula colecistoentrica, la perforacin, leo biliar y la cole-
cistitis enfisematosa6.
Tratamiento
Tratamiento de soporte
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser ingresado en el
hospital, con medidas de soporte como hidratacin intrave-
nosa, control del dolor y correccin de desrdenes hidroelec-
trolticos. Como se ha explicado previamente, la colecistitis
aguda es principalmente un proceso inflamatorio, pero pue-
de tener lugar la infeccin secundaria de la vescula biliar
como resultado de la obstruccin del flujo biliar7,8. Por este
motivo, la necesidad de administracin de antibiticos a todo
paciente con esta patologa es un asunto an controvertido,
y no hay estudios con suficiente evidencia para recomendar
o desaconsejar esta actitud, aunque en la prctica clnica, la
mayora de los pacientes reciben tratamiento antibitico in-
travenoso. Lo que s est claramente indicado es el trata-
miento antibitico en pacientes inmunodeprimidos, diabti-
cos, de edad avanzada, pacientes con sospecha de sepsis o
aquellos con pruebas de imagen que hagan sospechar isque-
mia o necrosis vesicular7-9. Los regmenes ms recomenda-
dos se muestran en la tabla 1, por orden de idoneidad.
444 Medicine. 2016;12(8):442-50
TABLA 1
Antibioterapia por orden de idoneidad en la colecistitis aguda
Antibitico Dosis
Piperazilina-tazobactam 4.5 g i.v. cada 6 horas
Ampicilina-sulbactam 3 g i.v. cada 6 horas
Ceftriaxona + metronidazol 1 g i.v. cada 24 horas + 500 mg i.v.
cada 8 horas
Ciprofloxacino + metronidazol 400 mg i.v. cada 12 horas + 500 mg i.v.
cada 8 horas
Levofloxacino + metronidazol 500 mg i.v. cada 24 horas + 500 mg i.v.
cada 8 horas
Imipenem o meropenem 500 mg i.v. cada 6 horas/ 1 gr
cada 8 horas
i.v.: intravenoso.
Tratamiento definitivo
Una vez que un paciente desarrolla sntomas o complicacio-
nes relacionadas con la presencia de litiasis biliar, se debe
realizar un tratamiento definitivo (colecistectoma laparos-
cpica o abierta, colecistostoma, esfinterotoma endoscpi-
ca, disolucin mdica de las litiasis). El tratamiento definitivo
de la colecistitis aguda es usualmente la ciruga, que ha de
llevarse a cabo, si es posible, en las primeras 48-72 horas.
En caso de complicaciones como gangrena o perforacin
biliar, o de que el paciente presente fiebre de muy alto grado,
importante leucocitosis o inestabilidad hemodinmica, se
trata de una urgencia quirrgica, y la intervencin ha de rea-
lizarse cuanto antes.
Si el paciente presenta buen estado clnico y no se obser-
van datos de gravedad, se puede diferir la intervencin para
realizarla durante el ingreso.
Los pacientes de alto riesgo (ASA III, IV y V) tienen una
mayor mortalidad perioperatoria, por lo que deben ser trata-
dos inicialmente de forma conservadora con antibioterapia y
reposo intestinal. Si con esta actitud no presentan mejora, se
puede realizar un drenaje de la va biliar de tipo endoscpico
mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) (el drenaje transpapilar efectivo logra resolver el 80-
90% de las colecistitis tratadas de esta manera) o drenaje
ecoendoscpico transmural, o mediante drenaje percutneo10.
Colangitis aguda
Concepto
Se trata de un sndrome clnico caracterizado por fiebre, ic-
tericia y dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho.
Es el resultado de una obstruccin en la va biliar que produ-
ce estasis del jugo biliar y una infeccin del mismo11.
Etiopatogenia
Es causada principalmente por una infeccin bacteriana en
un paciente con obstruccin biliar y estasis biliar secundaria.
Generalmente se trata de una obstruccin brusca, de recien-
te aparicin, como la secundaria a coledocolitiasis. Los orga-

nismos generalmente ascienden desde el duodeno, siendo la
propagacin hematgena desde la vena porta una fuente
poco comn de infeccin12.
Las causas ms comunes de obstruccin biliar en pacien-
tes con colangitis aguda sin stents en la va biliar son: clculos
biliares (28-70%), estenosis biliar benigna (5-28%) y los tu-
mores malignos (10-57%).
Por lo general, se entiende que la bilis es un fluido estril.
El esfnter de Oddi impide el paso de material duodenal a la
va biliar y, por tanto, es una barrera eficaz frente al paso de
grmenes. En condiciones normales, solo una insignificante
cantidad de bacterias es capaz de atravesar el esfnter. Se
piensa que la presencia de cuerpos extraos en la va biliar
favorece su colonizacin, como han puesto de manifiesto
ciertos estudios. Adems, cuando se elimina la barrera que
supone el esfnter de Oddi (esfinterotoma endoscpica, ci-
ruga, colocacin de prtesis biliares, etc.), los microorganis-
mos pueden encontrar va libre para ascender desde el tubo
digestivo, colonizando las vas biliares.
Las bacterias aisladas con ms frecuencia son Escherichia
coli (50%), Klebsiella, Enterococcus faecalis, Enterobacter y Pseu-
domonas13.
Presentacin clnica
La presentacin clsica de la colangitis aguda es la fiebre, el
dolor abdominal y la ictericia (la denominada trada de Char-
cot), aunque solo el 50-70% de los pacientes con colangitis
aguda tiene estos tres sntomas. En situaciones graves pue-
den presentar tambin estado de shock y confusin mental
(pentada de Reynolds)14.
En general, se presenta clnicamente como un cuadro
con signos de mayor gravedad que la colecistitis aguda, pu-
diendo llegar a ser origen de un fallo multiorgnico.
Diagnstico
Se basa en la sospecha ante un paciente con el cuadro clnico
que acabamos de describir, y determinadas alteraciones ana-
lticas y en los estudios de imagen. El diagnstico debe sos-
pecharse si el paciente tiene una de las siguientes15:
1. Fiebre y/o escalofros.
2. Pruebas de laboratorio que apunten al desarrollo de
una respuesta inflamatoria (recuento de leucocitos anormal,
aumento de la protena C reactiva en suero u otros cambios
sugestivos de inflamacin).
Y una de los siguientes:
1. Ictericia.
2. Enzimas hepticas anormales (elevacin de FA, gam-
maglutamil transpeptidasa, alanina aminotransferasa, aspar-
tato aminotransferasa).
El diagnstico se considera definitivo si, adems de cum-
plir con los criterios para un diagnstico de sospecha, el pa-
ciente tambin tiene:
1. Presencia de dilatacin biliar en una prueba de imagen.
2. Evidencia de etiologa probable en una prueba de ima-
gen (por ejemplo, estenosis biliar, litiasis o stent).
PATOLOGA INFLAMATORIA Y AUTOINMUNE DE LA VA BILIAR
Los estudios de imagen indicados son los que enumera-
mos a continuacin.
Ecografa abdominal
Por ser una tcnica accesible, no invasiva y con buena sensi-
bilidad, es la de eleccin en un primer momento. Es til para
diagnosticar la dilatacin de la va biliar y la presencia de li-
tiasis, aunque puede ser negativa hasta en un 10% de los
casos si estas son de muy pequeo tamao.
Tomografa computadorizada abdominal
Puede desempear un papel en aquellos casos en que la eco-
grafa abdominal no es capaz de detectar las coledocolitiasis
de menor tamao.
Colangiografa por resonancia magntica
La resonancia magntica nuclear centrada en la va biliar y el
pncreas es en la actualidad la tcnica de mayor sensibilidad
para la deteccin de la causa de la obstruccin de la va biliar
en pacientes con colangitis.
Ultrasonografa endoscpica
La ultrasonografa endoscpica, al igual que la colangiografa
por resonancia magntica, proporciona imgenes ms fieles
y con mayor sensibilidad que la ecografa convencional de la
va biliar, siendo de este modo muy til para determinar la
presencia de coledocolitiasis.
Si tras realizar estas pruebas (o en caso de estar contrain-
dicada alguna de ellas), persiste la sospecha de obstruccin
biliar sin haber llegado al diagnstico, se puede optar por
realizar una CPRE.
Diagnstico diferencial
Se debe hacer con varias patologas como la colecistitis, pan-
creatitis, sndrome de Mirizzi y absceso heptico, entre otras.
Tratamiento
Los pacientes con sospecha de colangitis aguda deben ser
ingresados en el hospital para su evaluacin y tratamiento. El
manejo de los pacientes con colangitis aguda incluye una se-
rie de pasos que enumeramos a continuacin.
Tratamiento de soporte
Ser precisa la monitorizacin de constantes, dieta absoluta,
fluidoterapia intensa, antitrmicos, antiemticos, etc. En ge-
neral, el tratamiento de los sntomas y el control de la apari-
cin de eventuales complicaciones.
Tratamiento antibitico
Se debe brindar cobertura antibitica emprica de amplio
espectro, cubriendo microorganismos de origen entrico, se-
guido por tratamiento antibitico basado en los resultados
de hemocultivos. Los frmacos ms recomendados son: am-
picilina, piperacilina-tazobactam, meropenem/imipenem,
cefalosporinas de tercera generacin y fluoroquinolonas. El
tratamiento se debe mantener durante 7-10 das13.
Medicine. 2016;12(8):442-50 445
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
Drenaje biliar
La colangitis aguda es una situacin potencialmente grave y
que requiere el drenaje de la va biliar. La esfinterotoma
endoscpica mediante CPRE es el procedimiento de elec-
cin para el drenaje de la va biliar en la colangitis aguda,
ofreciendo en la mayora de las ocasiones un tratamiento
definitivo (con una efectividad del 90-95%), con una morbi-
lidad baja. Adems presenta menos complicaciones que la
ciruga16. Sin embargo, a veces la CPRE no es tcnicamente
factible o no puede establecer el drenaje biliar. En tales ca-
sos, el drenaje biliar se puede lograr mediante colangiografa
transheptica percutnea o descompresin quirrgica abier-
ta. Si la CPRE se retrasa y el paciente no ha mejorado du-
rante las primeras 24 horas con tratamiento conservador, se
requiere la descompresin biliar urgente, la cual est indica-
da en pacientes con signos como: dolor abdominal persis-
tente, hipotensin a pesar de hidratacin adecuada, fiebre
superior a 39C o confusin mental (predictor de mal pro-
nstico).
En pacientes con importantes enfermedades de base, al-
teraciones de la coagulacin o litiasis de gran tamao puede
estar contraindicada la esfinterotoma endoscpica. En estos
casos, una opcin teraputica vlida es la colocacin de un puesto diferentes mecanismos que enumeramos a continua-
drenaje nasobiliar o de un stent interno sin esfinterotoma
previa, mediante acceso percutneo.
La ciruga ha sido desplazada progresivamente por las
tcnicas anteriormente descritas. En la actualidad, es excep-
cional la intervencin quirrgica de urgencia, y se realiza de
forma electiva, tras la resolucin del proceso agudo, en caso
de no ser posible la realizacin del drenaje no quirrgico o
fracaso del mismo.
Complicaciones
La colangitis aguda es un cuadro potencialmente grave que
requiere ingreso hospitalario y tratamiento de forma urgen-
te. Entre las complicaciones ms frecuentes destacan la for-
macin de abscesos hepticos, la hipotensin y el shock, la dad (HLA) se asocian con una mayor susceptibilidad para la
sepsis, la peritonitis y el fallo multiorgnico.
Las tasas de mortalidad de la colangitis aguda son varia-
bles. Con los avances en los tratamientos, dichas tasas han
disminuido en los ltimos aos, estando situadas actualmen-
te en torno a un 11-20%17.
Colangitis esclerosante primaria
Concepto
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enferme-
dad colestsica crnica, que con frecuencia es progresiva y,
aunque su evolucin puede ser variable, en muchos casos
conduce a una enfermedad heptica terminal. La enferme-
dad se caracteriza por la inflamacin progresiva, fibrosis y
estenosis de los conductos biliares intra y extrahepticos. La
mayora de los casos de CEP se dan en pacientes que presen-
tan de base una colitis ulcerosa (CU). Si se realizan biopsias
de recto y sigma en pacientes con CEP, hasta un 90% son
446 Medicine. 2016;12(8):442-50
positivas para CU. Sin embargo, menos del 5% de los pa-
cientes con CU presentarn CEP18.
El trmino primaria se utiliza para distinguirlo de
otras enfermedades que tambin ocasionan alteraciones co-
langiogrficas similares, como la colangitis bacteriana crni-
ca en pacientes con estenosis de las vas biliares o coledoco-
litiasis, las lesiones isqumicas de la va biliar producidas por
agentes como formol o fluoxuridina, la colangiopata asocia-
da al sndrome de inmunodeficiencia adquirida, la ciruga
previa de las vas biliares, as como las neoplasias del tracto
biliar19.
Aproximadamente, el 70% de los pacientes con esta pa-
tologa son hombres, con una edad media al diagnstico de
40 aos. Es una enfermedad con una mayor incidencia y pre-
valencia en los pases escandinavos. En Espaa hace aos se
estim una incidencia de 0,68 casos por milln de habitantes,
y una prevalencia de 2,24 casos por milln de habitantes.
Etiopatogenia
La causa de la enfermedad es desconocida, pero se han pro-
cin.
Autoinmunidad
La estrecha asociacin entre esta enfermedad y la CU sugie-
re un proceso autoinmune. Sin embargo, otros mecanismos
deben intervenir, ya que solo una minora de pacientes con
CU presentan CEP. La potencial patogenia autoinmune se
basa tambin en la observacin de alteraciones de la inmuni-
dad humoral con presencia en el suero de estos pacientes de
niveles elevados de inmunoglobulina (Ig) G e IgM, as como
la presencia de autoanticuerpos antinucleares, antimsculo
liso, y especialmente los anticuerpos anticitoplasma de los
neutrfilos (P-ANCA), apareciendo estos ltimos en el 80%
de pacientes. Otro de los aspectos que apoyara la base au-
toinmunitaria es que ciertos antgenos de histocompatibili-
enfermedad. As, se ha descrito una mayor frecuencia de
HLA B8, -DR3 y -DRw52a en la CEP, al igual que lo que
ocurre en otras enfermedades autoinmunitarias20.
Isqumica
La lesin isqumica de los conductos biliares es otra de las
hiptesis que se ha planteado para entender la patogenia de
la CEP, y se sustenta en la observacin de lesiones idnticas
a la CEP en pacientes con traumatismos hepticos con dis-
minucin del flujo arterial heptico, en pacientes trasplanta-
dos y en pacientes con infusin intraarterial de fluoxiuridina
o alcohol.
Infecciosa
Otra hiptesis causal es la de que el paso crnico o recurren-
te de bacterias a la circulacin portal puede desencadenar
una reaccin inflamatoria en el hgado y las vas biliares. El
dao heptico puede tambin ser resultado de la acumula-
cin de cidos biliares txicos que producen las bacterias del
colon o una infeccin vrica crnica.

Fibrosis qustica
Por ltimo, tambin se han visto asociadas anormalidades en
el regulador de la conduccin transmembrana de la fibrosis
qustica, especialmente en individuos diagnosticados a edad
temprana.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son muy variables. Algunos pa-
cientes estn asintomticos y son diagnosticados como parte
de la evaluacin de pruebas anormales de laboratorio. Otros
pacientes tienen sntomas inespecficos e intermitentes ms
o menos notorios de hepatopata crnica. En estos casos,
puede haber signos de colestasis, concretamente prurito e
ictericia. Otros sntomas como fiebre, escalofros, sudores
nocturnos y dolor en hipocondrio derecho tambin pueden
estar presentes (pudiendo representar episodios de colangitis
aguda por obstruccin biliar). En ocasiones, la enfermedad se
diagnostica cuando ya hay una hipertensin portal, con asci-
tis o hemorragia digestiva por varices esofgicas21.
Tambin hay que tener en cuenta que muchos pacientes
pueden tener sntomas o signos relacionados con la colitis
ulcerosa.
Diagnstico
Se basa en 3 pilares fundamentales y otro secundario21.
Examen fsico
Puede revelar ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia y ex-
coriaciones, aunque a menudo (el 50% de pacientes) es nor-
mal.
Pruebas analticas hepticas
Generalmente demuestran un patrn de colestasis, con ele-
vacin de la FA en suero predominante en la mayora de los
pacientes. Las transaminasas en suero suelen estar por deba-
jo de 300 UI/l. Tambin podemos detectar: hipergam-
maglubulinemia (en el 30% de los pacientes), aumento de
IgM srica (40-50% de los pacientes), P-ANCA positivos
(30-80% de los pacientes) y positividad de otros autoanti-
cuerpos (antinucleares, antimsculo liso, anticardiolipina,
etc.), pero estos son de significado clnico incierto. Los anti-
cuerpos antimitocondriales (AMA), que son caractersticos
de la cirrosis biliar primaria (CBP), por lo general estn au-
sentes en la CEP.
Pruebas de imagen
La colangiografa es el procedimiento imprescindible para
hacer el diagnstico de la enfermedad. Los hallazgos radio-
lgicos son caractersticos con visualizacin de estenosis di-
fusas y zonas con dilataciones saculares que adoptan un as-
pecto arrosariado de los conductos biliares intrahepticos y
extrahepticos. En la mayora de los casos hay afeccin intra-
heptica y extraheptica. Este procedimiento se puede llevar
a cabo mediante colangiorresonancia magntica, mediante
CPRE o mediante colangiografa transheptica percutnea.
PATOLOGA INFLAMATORIA Y AUTOINMUNE DE LA VA BILIAR
El mtodo colangiogrfico ms preciso para el diagnstico es
la CPRE, pero esta exploracin invasiva puede dar lugar a
complicaciones infecciosas y pancreatitis, por lo que en el
momento actual se considera que la colangiorresonancia
magntica es la tcnica inicial y que solo debe realizarse el
procedimiento invasivo (la CPRE) cuando se contempla una
actuacin teraputica. La ecografa tiene escaso inters para
el diagnstico de CEP. Por ltimo, los estudios sugieren que
la elastografa de transicin puede ser utilizada para estimar
el grado de fibrosis heptica en pacientes con enfermedad
heptica colestsica, incluyendo CEP.
Biopsia heptica
Es una prueba adicional para el diagnstico, que apoya los
hallazgos colangiogrficos. De hecho, las recientes guas cl-
nicas proponen que la biopsia heptica solo debera indicarse
en los pacientes que no tienen evidencias colangiogrficas de
lesin de grandes vas biliares o cuando hay sospecha de un
sndrome de solapamiento CEP/hepatitis autoinmune (HAI).
Los hallazgos ms especficos son la fibrosis y la obliteracin
de los conductos de pequeo tamao, con acumulacin con-
cntrica de tejido conectivo, siguiendo un patrn en capas
de cebolla. Los hallazgos histolgicos afectan en un primer
momento a los espacios porta, pero se van extendiendo al
resto del parnquima heptico conforme progresa la enfer-
medad22. As, aunque no es diagnstica, la biopsia heptica s
es til para la estadificacin de la CEP (tabla 2), la cual es
similar a la utilizada en la CBP.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar con otras causas secundarias de colangitis
esclerosante (colangiopata isqumica, colangiocarcinoma,
metstasis intraheptica difusa, etc.), con la colangitis asocia-
da a IgG4, y con el sndrome solapamiento CEP/HAI.
Tratamiento
El tratamiento de la CEP persigue dos objetivos fundamen-
talmente: enlentecer en la medida de lo posible la progresin
de la enfermedad y el manejo de los sntomas y complicacio-
nes de la misma.
Farmacolgico
No existe en la actualidad ningn tratamiento que detenga la
evolucin natural de la enfermedad. Clsicamente se ha uti-
lizado el cido ursodesoxiclico (AUDC), aunque en la dosis
TABLA 2
Estadificacin histolgica de la colangitis esclerosante primaria
Estadio I Edema y desestructuracin de los espacios porta. Infiltrado de
clulas mononucleares y necrosis de conductos biliares aislados
Estadio II Expansin de los espacios porta, con extensin de la fibrosis
al parnquima subyacente
Estadio III Fibrosis en bandas
Estadio IV Cirrosis heptica
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
habitual de 13-15 mg/kg/da no aumenta la supervivencia ni
retrasa la progresin histolgica de la enfermedad, pero s
existen resultados ms favorables con dosis de 20 mg/kg/
da23. Sin embargo, existe cierta controversia, ya que varias
guas clnicas americanas recientes desaconsejan el uso de
AUDC o, al menos, aconsejan limitar su utilizacin a dosis
menores a 28 mg/kg/da, e incluso dosis de 10-15 mg/kg/da
en pacientes que quieran tratarse con este frmaco, pese a lo
incierto de sus beneficios, o en pacientes con ciertos datos de
ineficacia (aumento de bilirrubina o FA, o empeoramiento
del prurito)24,25. No existen datos consistentes sobre la utili-
dad de distintos frmacos inmunomoduladores o agentes
antifibrosantes (azatioprina asociada a prednisona, colchici-
na, ciclosporina, tacrolimus, metotrexato) pero, en general,
los resultados son decepcionantes. En ocasiones se puede
asociar tratamiento antibitico como profilaxis de episodios
recurrentes de colangitis aguda.
Endoscpico
Los pacientes con afectacin predominante de los conductos
biliares de gran tamao o de la va extraheptica pueden ver-
se beneficiados del tratamiento mediante dilataciones endos-
cpicas peridicas26.
Ciruga de reconstruccin
En casos muy concretos y seleccionados se puede llevar a
cabo una ciruga de reconstruccin, mediante hepatectoma
parcial o hepatoyeyunostoma. La indicacin de estas inter-
venciones y sus resultados a largo plazo no estn claros, pero
parece que podran dar una calidad de vida aceptable a un
buen nmero de pacientes durante muchos aos, mientras se
espera el trasplante heptico27.
Trasplante heptico
El nico tratamiento definitivo conocido hasta la fecha es el
trasplante ortotpico de hgado (TOH). La CEP es una in-
dicacin bien establecida de TOH, pero con relativa fre-
cuencia se da la recidiva de la enfermedad28. Se acepta que el
paciente con CEP es candidato a trasplante cuando aparece:
hemorragia digestiva por varices esofgicas o gastropata hi-
pertensiva; ascitis de mal control; complicaciones infeccio-
sas; encefalopata heptica. Adems, se desarroll en la Clni- portantes alteraciones, tanto de la inmunidad celular como hu-
ca Mayo un modelo que ayuda a predecir la supervivencia en
pacientes con CEP utilizando parmetros como la edad, bi-
lirrubina srica, estadio histolgico, presencia de esplenome-
galia, niveles de transaminasas y albmina, sangrado digesti-
vo, etc. Se conoce como Mayo Risk Score y ha sido revisado y
actualizado en 2006. Segn este modelo, se debe incluir al
paciente en lista de espera para TOH cuando su superviven-
cia estimada ronda los 6 meses, ya que parece demostrado
que el pronstico post-TOH es mejor que el pronstico en
ese punto de la evolucin de la enfermedad. El TOH propor-
ciona buenas tasas de supervivencia en pacientes con CEP.
La recurrencia de la enfermedad se da aproximadamente en
el 12% de los receptores, pero no afecta de modo significa-
tivo a la supervivencia del paciente a largo plazo. En la actua-
lidad, est bien documentada la recurrencia de la enfermedad
primaria en el hgado trasplantado con una incidencia que va
desde el 5 al 20%, a partir del primer ao del trasplante. La
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supervivencia esperable despus del trasplante es del 80-90% en
el primer ao y del 60-80% a los 5 aos29.
Complicaciones y pronstico
La destruccin continua de los conductos biliares que se produ-
ce en la CEP conduce a una enfermedad heptica terminal (ci-
rrosis heptica), con posibilidad de aparicin de complicaciones
habituales de la misma como varices, ascitis o encefalopata he-
ptica. Pero adems, los pacientes con CEP pueden desarrollar
otra serie de complicaciones que incluyen: dficit de vitaminas
liposolubles (A, D, E y K); enfermedad metablica sea; colangi-
tis recurrente y colelitiasis; colangiocarcinoma; cncer de vescu-
la biliar; carcinoma hepatocelular, en pacientes con cirrosis, y
cncer de colon, en pacientes con CU concomitante.
Cirrosis biliar primaria
Concepto
La CBP es una enfermedad crnica del hgado, de etiologa no
del todo aclarada, que afecta predominantemente a mujeres (el
90% de los casos) de edad media, caracterizada por una inflama-
cin y destruccin progresiva de los conductillos biliares, y que
da lugar a un cuadro clnico de colestasis. La prevalencia es va-
riable, siendo una enfermedad ms frecuente en el norte de Eu-
ropa y en Norteamrica30.
Etiopatogenia
Esta enfermedad se caracteriza por el ataque a los pequeos con-
ductos biliares intralobulillares, mediado por linfocitos T. El
dao continuo sobre las clulas epiteliales de las vas biliares
conduce a su deterioro gradual e incluso a su destruccin. La
prdida mantenida de los conductos biliares intralobulillares da
lugar a los signos y sntomas tpicos de la colestasis y, finalmente,
provoca cirrosis heptica.
La causa de la CBP es desconocida, pero la presencia de im-
moral, sugiere una patogenia autoinmune en sujetos con una
predisposicin gentica, e influenciada por ciertos factores am-
bientales. Se sabe que existe una incuestionable asociacin con
antgenos del sistema de histocompatibilidad (por ejemplo
HLA-DR8, HLA-DPB1), pero an no claramente estableci-
dos31. Los datos acumulados hasta el momento sugieren que de
base puede existir una anomala hereditaria de la regulacin in-
mune, tal vez una cierta incapacidad para suprimir el ataque in-
flamatorio a los pequeos conductos biliares, una vez iniciado
este. En cuanto al desencadenante de este ataque, se ha postula-
do el concepto de mimetismo molecular, el cual se basa en que
existen antgenos que evocan una respuesta inmune que tiene
suficiente similitud con protenas endgenas para incitar una
reaccin autoinmune. Este mecanismo ha sido ampliamente
propuesto, postulndose varios agentes candidatos (incluyendo
antgenos de bacterias, virus y diversos productos qumicos),
pero ninguno se ha comprobado definitivamente32.

Manifestaciones clnicas
Aproximadamente la mitad de los pacientes estn asintom-
ticos. Si se presentan sntomas, los ms frecuentes son fatiga
y prurito, pudiendo tambin aparecer ictericia, elevacin de
enzimas hepticas, dficit de absorcin de vitaminas liposo-
lubles, xantomas y xantelasmas, y los signos y sntomas tpi-
cos de la cirrosis heptica. La ictericia inicialmente suele ser
fluctuante, para luego ir aumentando de forma paulatina, al
mismo tiempo que progresa la CBP. Hay que tener en cuen-
ta que la prevalencia de enfermedades o sndromes autoin-
munes es muy frecuente (70-80%) en los pacientes con CBP,
pudiendo presentar sntomas de los mismos. El sndrome de
Sjgren es el trastorno asociado con ms frecuencia a la CBP,
y est presente entre el 53 y el 100% de los pacientes28,33.
Diagnstico
El diagnstico de CBP debe tenerse en cuenta en pacientes
con una FA elevada, sin obstruccin biliar extraheptica, y en
mujeres con prurito inexplicable, fatiga, ictericia o prdida
de peso inexplicable. Esta patologa es ms probable si obser-
vamos signos y sntomas sugestivos de trastornos asociados,
como el sndrome de Sjgren (en el cual se puede observar
sequedad de ojos y boca).
Alteraciones analticas
La concentracin de la FA en el suero est casi siempre eleva-
da, a menudo a niveles muy altos. Las transaminasas pueden
ser normales o ligeramente elevadas. La bilirrubina srica sue-
le ser normal al inicio de la enfermedad, pero se eleva (tanto
la fraccin directa como indirecta) en la mayora de los pacien-
tes segn esta progresa. Adems estos pacientes suelen presen-
tar niveles elevados de colesterol, LDL, VLDL y HDL34.
Marcadores serolgicos
Los AMA constituyen el hallazgo fundamental de esta pato-
loga, ya que estn presentes en un 95% de los pacientes
afectos. Tambin se puede detectar ANA (anticuerpos anti-
nucleares) en el suero del 70% de estos pacientes, as como
otros autoanticuerpos menos frecuentes. Si los AMA son ne-
gativos debern considerarse otras causas de colestasis y pro-
ceder a otros exmenes con finalidad diagnstica35.
Pruebas de imagen
Ante la sospecha clnica o analtica, se deben realizar inicial-
mente las exploraciones necesarias para descartar una obs-
truccin de la va biliar extraheptica (ecografa abdominal
colangiorresonancia magntica o CPRE).
Biopsia heptica
No es necesaria muchas veces para realizar el diagnstico,
pero aporta informacin til para la estadificacin y el pro-
nstico. En la prctica clnica, se reserva en muchas ocasio-
nes para casos en los que el diagnstico es incierto, o cuando
el determinar el estadio histolgico de la enfermedad puede
cambiar el manejo del paciente. Existe una clasificacin his-
tolgica de la CBP que se muestra en la tabla 336.
PATOLOGA INFLAMATORIA Y AUTOINMUNE DE LA VA BILIAR
TABLA 3
Clasificacin histolgica de la cirrosis biliar primaria
Estadio 0 Hgado normal
Estadio I Inflamacin y/o tejido conectivo anormal confinado al rea portal
Estadio II Inflamacin y/o fibrosis confinada al espacio portal y periportal
Estadio III Fibrosis en puente
Estadio IV Cirrosis
En resumen, el diagnstico se establece si no hay obs-
truccin biliar extraheptica, no existen comorbilidades que
afecten al hgado y estn presentes por lo menos dos de las
siguientes condiciones35:
1. Una FA al menos 1,5 veces el lmite superior de la
normalidad.
2. La presencia de AMA en un ttulo de 1:40 o superior.
3. Evidencia histolgica de CBP (colangitis destructiva
no supurativa y la destruccin de los conductos biliares inter-
lobulillares).
Diagnstico diferencial
Se debe realizar un diagnstico diferencial con otras patolo-
gas que originen colestasis, como la obstruccin biliar por
litiasis o patologa maligna, la CEP, la enfermedad relaciona-
da con IgG4, la colestasis inducida por medicamentos, sar-
coidosis, infecciones, amiloidosis heptica o hepatitis vricas,
entre otras.
Tratamiento
El tratamiento debe ir dirigido al manejo de las complicacio-
nes y sntomas derivados de la CBP, y al de las causas subya-
centes. En este ltimo punto, el nico tratamiento aprobado
y el que se utiliza como tratamiento de primera lnea es el
AUDC, el cual se administra en dosis de 13 a 15 mg/kg por
da, consiguiendo retrasar la progresin de la enfermedad,
mejorando la supervivencia, y presentando una buena tole-
rancia a las dosis mencionadas37.
El uso del AUDC tambin ha sido evaluado en combina-
cin con otros frmacos, como colchicina o metotrexato,
pero sin haber demostrado su eficacia. Por ltimo, sealar
que actualmente estn en curso estudios que evalan el uso
del AUDC con budesonida y micofenolato.
Debemos considerar el trasplante heptico cuando la en-
fermedad est avanzada, es decir, cuando existe38:
1. Bilirrubina srica superior a 6 mg/dl.
2. Cirrosis descompensada con una calidad de vida in-
aceptable.
3. Previsin de muerte dentro de un ao debido a ascitis
refractaria, peritonitis bacteriana espontnea, hemorragia
varicosa recurrente, encefalopata o carcinoma hepatocelu-
lar.
4. La prevalencia de la recurrencia postrasplante en la
CBP es de aproximadamente un 30% despus de 10 aos.
Medicine. 2016;12(8):442-50 449
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Pronstico y complicaciones
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