SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR : 01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Situsari No. 1, Desa Situsari, Kecamatan
Darma, Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 02 Mei 2016, kedua belah pihak secara bersama-sama
menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat bagi
pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam rangka
jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

1. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat

rekomendasi dari PIHAK KEDUA
2. Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
3. Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
4. Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3
 BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
2. Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
3. Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
4. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Farm,

Apt
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

3. Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp. (021)
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
4. Nama : dr. Ferry Herdianto
Alamat : Jl. Raya Subang, Desa Cikupa, Kecamatan Subang,
Kuningan
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

5. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat

rekomendasi dari PIHAK KEDUA
6. Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
7. Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
8. Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3
 BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

3. PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
4. Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

5. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
6. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
7. Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
8. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA
PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani
Farma

dr. Ferry Herdianto Ita Rawita , S.Si, Apt

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

5. Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
6. Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

9. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat

rekomendasi dari PIHAK KEDUA
10.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
11.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
12.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3
 BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

5. PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
6. Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

9. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
10.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
11.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
12.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
 DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

7. Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
8. Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

13. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
14.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
15.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
16.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

 7. PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai
dengan harga yang berlaku umum.
8. Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

13.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
14.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
15.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
16.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
 TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

9. Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
10.Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

17. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
18.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
19.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
20.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

9. PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
 10.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

17.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
18.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
19.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
20.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farm

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
 NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

11.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
12.Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

21. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
22.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
23.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
24.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

11.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
12.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.
 Pasal 4

LAIN-LAIN

21.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
22.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
23.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
24.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel
Yang bertanda tangan dibawah ini:

13.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
14.Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

25. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
26.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
27.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
28.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

13.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
14.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN
 25.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
26.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
27.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
28.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

15.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

 Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
16.Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

29. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
30.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
31.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
32.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

15.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
16.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

29.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
 30.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
31.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
32.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

17.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
 Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
18.Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

33. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
34.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
35.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
36.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

17.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
18.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

33.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
34.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
 sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
35.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
36.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

19.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
20.Nama : dr. Nurhaeni
Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

37. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
38.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
39.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
40.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

19.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
20.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

37.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
38.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
 berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
39.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
40.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

21.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
22.Nama : dr. Nurhaeni
 Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

41. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
42.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
43.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
44.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

21.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
22.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

41.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
42.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
 berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
43.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
44.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

23.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
24.Nama : dr. Nurhaeni
 Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

45. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
46.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
47.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
48.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

23.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
24.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

45.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
46.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
 berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
47.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
48.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

25.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
26.Nama : dr. Nurhaeni
 Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

49. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
50.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
51.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
52.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

25.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
26.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

49.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
50.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
 berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
51.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
52.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
APOTEK WANI FARMA
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NOMOR:01/01/2016/Dokkel

Yang bertanda tangan dibawah ini:

27.Nama : Ita Rawita, S.Farm, Apt

Alamat : Jl. Raya Caracas N0. 39 Cilimus Kuningan Telp.
081320740461, 087724164805,
08579784990, 089334394354
Bertindak : untuk dan atas nama Apotek Ina Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
28.Nama : dr. Nurhaeni
 Alamat : Jl. Raya Cikupa, Desa Cikupa, Kecamatan Darma,
Kuningan Telp.
Bertindak : untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggungjawab di
PPK I BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin 01 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-
sama menyatakan sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan obat
bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA atas dasar rujukan medis dalam
rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan

obat bagi pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

53. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat
rekomendasi dari PIHAK KEDUA
54.Pasien dan atau resep obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1
akan dilengkapi dengan Surat Pengantar yang ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA
55.Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setiap hari kerja yaitu
Senin-Sabtu pukul 06.00-22.00 WIB.
56.Untuk pelayanan obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang
langsung ke tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat
pengantar yang ditandatangani PIHAK KEDUA.

Pasal 3

BIAYA LAYANAN OBAT DAN CARA PEMBAYARAN

27.PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga layanan obat sesuai

dengan harga yang berlaku umum.
28.Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh hari) setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4

LAIN-LAIN

53.Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
54.Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang
sesuai persetujuan kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis
dari salah satu pihak atau kedua belah pihak yang menghendaki
 berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan satu bulan sebelum perjanjian ini
berakhir.
55.Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian
berakhir, PIHAK PERTAMA akan membuat Addendum mengenai
perubahan tersebut.
56.Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak,
dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan Apotek Wani

Farma

dr. Nurhaeni Ita Rawita , S.Si, Apt