Integración 2015 (Formato Revista)

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Integracin en Psicoterapia 2015: Pasado,

Presente y Futuro
WORKING PAPER NOVEMBER 2015

DOI: 10.13140/RG.2.1.1351.3040
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5 AUTHORS, INCLUDING:
Luis Botella Joana Maestra

Universitat Ramon Llull Fundacio Blanquerna
229 PUBLICATIONS 350 CITATIONS 2 PUBLICATIONS 0 CITATIONS
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Guillem Feixas Berta Vall

University of Barcelona University of Jyvskyl
214 PUBLICATIONS 775 CITATIONS 12 PUBLICATIONS 2 CITATIONS
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Integracin en Psicoterapia 2015 Luis Botella, Guillem Feixas, Sergi Corbella,
Noviembre 2015 Joana Maestra y Berta Vall

Integracin en Psicoterapia 2015:
Pasado, Presente y Futuro

Luis Botella1 Joana Maestra1 Guillem Feixas2 Sergi Corbella1 Berta Vall1

1Facultat de Psicologia, Cincies de l'Educaci i l'Esport Blanquerna. Universitat Ramon Llull.
2Facultat de Psicologia. Universitat de Barcelona.

Este trabajo se centra en una revisin del estado de la cuestin en integracin en psicote-
rapia en el momento en que se elabora: 2015. Se revisan los factores influyentes en la for-
macin del movimiento integrador: la proliferacin de enfoques psicoteraputicos, la
inadecuacin de una forma nica de psicoterapia para todos los casos, la ausencia de efica-
cia diferencial entre las psicoterapias, el reconocimiento de la existencia de factores comu-
nes a las distintas psicoterapias, el nfasis en las caractersticas del paciente y de la relacin
teraputica como principales ingredientes del cambio y los factores socio-polticos y eco-
nmicos. Se revisan tambin las principales aproximaciones a la integracin: el eclecticis-
mo tcnico, la integracin terica, los factores comunes (y especialmente la alianza tera-
putica y los procesos discursivos narrativos). Finalmente se revisan las conexiones entre
integracin e investigacin en psicoterapia.

Palabras clave: integracin en psicoterapia, eclecticismo tcnico, integracin terica, facto-
res comunes, alianza teraputica, procesos discursivos narrativos.

La psicoterapia se ha desarrollado desde De hecho esta haba sido la visin que se
sus inicios histricos articulada como una serie transmita de nuestro mbito hasta hace bien
de propuestas conceptuales que abarcan desde poco, y en algunos contexto an lo es: cada en-
lo ms filosfico y epistemolgico (el ncleo foque es fundamentalmente diferente de los de-
metaterico de cada orientacin) a lo ms con- ms (y como corolario frecuente aunque no
creto y aplicado (sus propuestas de estrategias siempre explcito) y en el que yo me posiciono es
y tcnicas), pasando por las diferentes teoras mejor que todos los dems y de hecho el nico
formales y teoras clnicas. verdaderoo cientfico, o eficaz, o con funda-
As, por ejemplo y tal como se detalla en mento emprico, o profundo, o coherente...
la Tabla 1, la terapia de conducta se concibe al Sin embargo, y como abordaremos con
menos inicialmente como un sistema basado en detalle ms adelante, esta visin fragmentada y
una metateora positivista y empirista, una teo- competitiva de las orientaciones teraputicas
ra formal (con el tiempo ms bien tres) basada choca, al menos desde los aos 80, con serias
en lo determinante de los procesos asociativos evidencias empricas que la echan por tierra.
en cuanto a la configuracin de la conducta, una Ante la acumulacin de anomalas de la visin
teora clnica (de nuevo, tres) basada en el desde las teoras de la psicoterapia como compar-
aprendizaje y reaprendizaje de las conductas timentos estancos empieza a emerger desde ha-
objeto de la intervencin y decenas de estrate- ce dcadas un inters creciente por la explora-
gias y tcnicas coherentes con su teora formal cin de la integracin en psicoterapia 1 , por
al menos en principio. En la Tabla 1 se incluye aproximarse a los modelos que uno no conoce
un resumen sinttico de las otras cuatro apro- tanto y aprender de ellos como si realmente va-
ximaciones tericas clsicas de la psicoterapia liesen la pena en lugar de ignorarlos, menos-
contempornea: el psicoanlisis, las terapias preciarlos o considerarlos competidores.
cognitivas, las humanistas y las sistmicas.
Esta visin de las diferentes orientacio-
nes psicoteraputicas, que sin duda resulta til
para distinguir unas de otras y a la vez tener
una visin de conjunto, fomenta sin embargo
inadvertidamente una concepcin fragmentada
de todas ellas. Al estar centrada en lo que las di-
ferencia ms que en lo que las une, da la sensa-
cin de que son todas y cada una de ellas uni-
dades autocontenidas con poco o ningn con- 1 La integracin en psicoterapia ha sido definida como un
esfuerzo por (a) integrar diferentes modelos y tcnicas y
tacto mutuo ni factor en comn. (b) entender mejor y hacer avanzar la psicoterapia median-
te la consideracin de las perspectivas de diferentes enfo-
ques (Castonguay & Goldfried, 1994, p. 160).
1
2 INTEGRACIN EN PSICOTERAPIA 2015

BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL 3

En el panorama internacional, cada vez nin y, aunque parcialmente en lo cierto,
son ms (y en algn caso mayora) los terapeu- estaban todos equivocados.
tas que se definen como integradores o eclcti- Enfocada desde esta parbola, la explo-
cosvase Caspar (2008) para una descripcin racin de la integracin en psicoterapia consis-
del panorama en Alemania y Suiza; Kazantzis y tira en quitarse la venda e interesarse por el
Deane (1998) en referencia a Nueva Zelanda; elefante entero. Esta pretensin tiene mucho de
Muller (2008) para Argentina; Norcross, Kar- discutible desde una epistemologa constructi-
piak y Santoro (2005) en los Estados Unidos y vista: por ejemplo, cmo se puede percibir la
Yin, Huang y Fu (2009) en China. En Espaa en realidad al margen de cualquier construccin
concreto, en una encuesta realizada entre psi- personal (de cualquier venda)?, dnde est el
quiatras y psiclogos que trabajaban en el sec- elefante que tocamos cuando no se trata de una
tor pblico en un rea de Madrid en 1990 un realidad fsica externa a nosotros sino de una
76% de ellos declaraba que fundamentaban su construccin social? Sin embargo, explorar las
prctica en ms de una orientacin terica y el posibilidades, promesas y posibles limitaciones
93% aseguraba utilizar o prescribir tcnicas ba- de la integracin en psicoterapia es un objetivo
sadas en diferentes concepciones tericas en vlido y relevante en s mismo al menos por una
funcin de indicaciones teraputicas (Desviat et cosa: porque puede contribuir a desarrollar
al., 1990). Si bien el estudio se limitaba a profe- nuevas formas de ayuda que permitan a mu-
sionales de Madrid y de la asistencia pblica y chos ms pacientes beneficiarse de los recursos
tiene ya ms de 25 aos, no deja de reflejar la que las psicoterapias ponen a su disposicin.
situacin de la poca y, a todas luces, la combi- Entre otros elementos, el mencionado en
nacin de enfoques y tcnicas ha venido a ser el prrafo anterior es sin duda uno de los que
desde entonces ms la regla que la excepcin. llev histricamente al surgimiento del movi-
Una de las metforas ms utilizadas para miento integrador en psicoterapia. En las pgi-
explicar tanto el inters por la exploracin de la nas que siguen nos centraremos brevemente y
integracin como la propia coexistencia de mo- sin pretensiones de hacer historia de la explo-
delos diferentes y en ocasiones opuestos es la racin de la integracin en los antecedentes y fa-
conocida historia de los ciegos y el elefante. Se cilitadores del movimiento integrador en psicote-
trata de una parbola de origen hind utilizada, rapia as como los factores influyentes en su
curiosamente, para demostrar la imposibilidad desarrollo, sus principales enfoques, el estado ac-
de acceder a la verdad absoluta. En el caso de la tual de la investigacin sobre factores comunes y
exploracin de la integracin en psicoterapia su las limitaciones de la integracin en psicoterapia.
intencin es diferente, se suele usar para ilus-
trar las limitaciones de cada orientacin en su Factores Influyentes en la Formacin del
visin particular y la necesidad de trascender- Movimiento Integrador
las. La parbola dice ms o menos as:
Seis sabios, inclinados al estudio, quisieron Los primeros ejemplos aislados de pro-
saber qu era un elefante. Como eran cie- puestas eclcticas y/o integradoras se dan ya
gos, decidieron hacerlo mediante el tacto. desde los aos treinta y cuarenta; por ejemplo,
El primero en llegar junto al elefante, cho- la equivalencia de resultados a las que nos refe-
c contra su ancho y duro lomo y dijo: Ya riremos ms adelante con detalle y que ha reci-
veo, es como una pared. El segundo, pal- bido el nombre de Veredicto del Pjaro Dodo2
pando el colmillo, grit: Esto es tan agu- fue anticipada (cincuenta aos antes de poder
do, redondo y liso que el elefante es como ser demostrada) por Saul Rosenzweig en 1936.
una lanza. El tercero toc la trompa re- A su vez, una de las primeras aproximaciones a
torcida y grit: Dios me libre! El elefante los factores comunes, que tambin describire-
es como una serpiente. El cuarto extendi mos con ms detalle, fue formulada en 1946 por
su mano hasta la rodilla, palp en torno y Alexander y French, que equipararon todas las
dijo: Est claro, el elefante, es como un psicoterapias a la provisin de una experiencia
rbol. El quinto, que casualmente toc emocional correctiva. De hecho, el propio
una oreja, exclam: An el ms ciego de French (1933) ya haba publicado un artculo
los hombres se dara cuenta de que el ele- sobre las similitudes entre el psicoanlisis y el
fante es como un abanico. El sexto, quien trabajo experimental de Pavlov. Tambin es
toc la oscilante cola acot: El elefante es
muy parecido a una soga. Y as, los sabios
discutan largo y tendido, cada uno excesi- 2 En referencia al personaje de Alicia en el Pas de las Mara-
vamente terco y violento en su propia opi- villas de Lewis Carroll que organiza una carrera absurda
con reglas imposibles y al acabar declara, como era de pre-
ver, que todos han ganado y todos merecen premio.

ampliamente conocido el trabajo de Dollard y dicadas a la difusin de la psicoterapiacon al-

Miller (1950) en el que intentan traducir al len- gunas propuestas de clasificacin que llegan in-
guaje del conductismo algunos conceptos bsi- cluso a mencionar ms de 400.
cos del psicoanlisis. El hecho de contar en la actualidad con
Sin embargo, el movimiento integrador tal variedad de formas de tratamiento da una
propiamente dicho no toma forma hasta los idea de la gran capacidad generativa de la psico-
ochenta, y su emergencia se debe muy proba- terapia como rea de conocimiento para crear
blemente a una combinacin de los factores que construcciones diferenciadas, pero tambin de
comentamos a continuacin y que ya fueron la incapacidad para integrarlas que ha derivado
identificados en el trabajo clsico de Norcross en el actual panorama de fragmentacin. De he-
(1986). cho viendo la lista que aparece en la Tabla 2 no
es difcil entender la dificultad (y a la vez la ne-
Proliferacin de enfoques psicoteraputicos cesidad imperiosa) de encontrar formas de in-
tegrar propuestas tan diferentes. Encontramos
Establecer el nmero de psicoterapias entre las terapias de la lista algunas tan diver-
con las que contamos actualmente no es tarea sas entre s que parece como si prcticamente
fcil. Los clculos dependen de los criterios es- cualquier aspecto del funcionamiento humano
tablecidos para distinguirlas y van desde las pudiese ser considerado un ingrediente activo
cinco clsicas ya sintetizadas en la Tabla 1 a las de alguna terapia, desde bailar hasta pensar con
150 que presentamos en la Tabla 2 y que apare- ms racionalidad.
cen mencionadas en diferentes pginas web de-

Tabla 2
150 tipos de psicoterapia*
1. Anlisis Bioenergtico
2. Anlisis Conductual Aplicado
3. Anlisis de Sueos
4. Anlisis Transaccional
5. Arte Terapia
6. Biblioterapia
7. Biofeedback/Neurofeedback
8. BodyTalk System
9. Brainspotting
10. Breathwork
11. Clean Language, Symbolic, Modeling and the Metaphor Therapy
12. Client-Directed Outcome-Informed Therapy
13. Comunicacin No Violenta
14. Conductismo
15. Constelaciones Familiares
16. Constructivismo
17. Continuum Therapy
18. Control Mastery Theory
19. Core Energetics
20. Core Process Psychotherapy
21. Critical Incidence Stress Debriefing
22. Developmental Needs Meeting Strategy
23. Dramaterapia
24. Dreamwork
25. Ecoterapia/Terapia Natural
26. Enfoques Basados en Mindfulness
27. Entrenamiento Autgeno
28. Equinoterapia
29. Focalizing
30. Focusing
31. Hipnosis Profunda
32. Hipnoterapia
33. Human Givens
34. Imaginacin Guiada Teraputica
35. Imago Relationship Therapy
36. Integracin del Ciclo Vital
37. InterPlay
38. Journal Therapy
39. Journey Therapy
40. Logoterapia
41. Manejo de la Ira

42. Medicina Complementaria y Alternativa
43. Mtodo Feldenkrais
44. Mtodo Gottman
45. Middendorf Breath Experience
46. Motivational Enhancement Therapy
47. Movimiento Autntico
48. Musicoterapia
49. Neurobiologa Interpersonal
50. Neurofeedback
51. Neuropsicologa
52. Parent Work
53. Possibility Therapy
54. Programacin Neurolingstica
55. Psicoanlisis/Psicoanlisis Moderno
56. Psicodrama
57. Psicologa del Deporte/Fitness
58. Psicologa Energtica
59. Psicologa Orientada al Proceso
60. Psicologia Positiva
61. Psicologa/Psicoterapia Adleriana
62. Psicologa/Psicoterapia Humanista
63. Psicosntesis
64. Psicoterapia Contemplativa
65. Psicoterapia Corporal
66. Psicoterapia Cuerpo/Mente
67. Psicoterapia Didica Evolutiva
68. Psicoterapia Existencial
69. Psicoterapia Experiencial Dinmica Acelerada
70. Psicoterapia Experiencial Hakomi
71. Psicoterapia Holstica
72. Psicoterapia Integral
73. Psicoterapia Integrativa Corporal
74. Psicoterapia Intensiva Dinmica Breve
75. Psicoterapia Interpersonal
76. Psicoterapia Jungiana
77. Psicoterapia Positiva
78. Psicoterapia Relacional
79. Psicoterapia Sensoriomotora
80. Psicoterapia Somtica
81. Psicoterapia Transpersonal
82. Psychomotor Therapy
83. Radiant Heart Therapy
84. Reichian Breathwork
85. Relaciones Objetales
86. Relational Recovery
87. Relationship Enhancement Therapy
88. Resolucin de Memoria Hologrfica
89. Respiracin Holotrpica
90. Rubenfeld Synergy Method
91. Self Psychology
92. Self Relations
93. Self-Acceptance Training
94. Sistemas Familiares Internos
95. Somatic Experiencing
96. Soul-Centered Psychiatry
97. Tcnica de Libertad Emocional
98. Teora/Terapia de Sistemas
99. Terapia Asistida con Animales
100. Terapia Aversiva
101. Terapia Breve Centrada en Soluciones
102. Terapia Centrada en la Persona (Terapia Rogeriana)
103. Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness
104. Terapia Cognitivo Conductual
105. Terapia Cognitivo Conductual Centrada en el Trauma
106. Terapia Colaborativa
107. Terapia Colaborativa de Pareja
108. Terapia de Aceptacin y Compromiso
109. Terapia de Artes Expresivas
110. Terapia de Esquemas
111. Terapia de Estados del Ego

112. Terapia de Exposicin

113. Terapia de Interaccin Paterno-Filial (PCIT)
114. Terapia de la Caja de Arena
115. Terapia de la Coherencia/Terapia Breve Profunda
116. Terapia de la Poesa
117. Terapia de Pareja de Modelo Evolutivo
118. Terapia de Realidad
119. Terapia de Redecisin
120. Terapia de Regresin
121. Terapia de Reprocesamiento y Desensibilizacin del Movimiento del Ojo (EMDR)
122. Terapia de Resolucin de Conflictos
123. Terapia de Transformacin Emocional (ETT)
124. Terapia del Juego
125. Terapia Dialctica Conductual
126. Terapia Familiar Sistmica
127. Terapia Feminista
128. Terapia Filial
129. Terapia Focalizada Emocionalmente
130. Terapia Focalizada en la Emocin
131. Terapia Gestalt
132. Terapia Narrativa
133. Terapia Narrativa Familiar Basada en el Apego
134. Terapia por la Danza/Movimiento
135. Terapia Profunda
136. Terapia Pragmtico/Existencial Para Parejas
137. Terapia Psico-Fsica
138. Terapia Psicodinmica
139. Terapia Racional Emotiva Conductual (REBT)
140. Terapia Transformacional Sistmica de Satir
141. Theraplay
142. Thought Field Therapy
143. Time Line Therapy
144. Toque Curativo
145. Trauma Relief Unlimited (TRU)
146. Viaje Chamnico/PsicoChamanismo
147. Voice Dialogue
148. Voice Therapy
149. Wilderness Therapy
150. Yoga Terapia
*Nota: Se ha mantenido la nomenclatura original en ingls en algunas de las terapias de la
tabla dado que no han sido traducidas al espaol o lo han sido de diferentes formas, con
lo cual aadir una traduccin propia aumentara la confusin.

La excesiva diferenciacin de los enfoque puedan transformar la construccin de la
ques psicoteraputicos actuales es comprensi- experiencia de los clientes mediante un dilogo
ble como un intento de maximizar la individua- colaborativo, y no necesariamente como una in-
lidad en detrimento de la comunalidad, ligado tervencin medicalizada, es perfectamente pre-
sin duda a cuestiones econmicas, socio- visible que ningn modelo nico de psicoterapia
polticas y de divergencias ideolgicas (episte- pueda responder al cambio de todos los clientes
molgicas, metodolgicas) entre los proponen- o en todas las patologas.
tes de cada uno de ellos. Sin embargo es inne- De hecho hoy en da existe una amplia
gable que a cualquier mente curiosa e inquisiti- evidencia de que no existe un solo enfoque que
va se le ocurre, ante la diversidad de propuestas podamos considerar clnicamente adecuado pa-
de la Tabla 2, preguntarse qu deben tener en ra todos los problemas, clientes y situaciones. El
comn enfoques tan aparentemente diferentes y motor que ha generado el surgimiento de tantos
dispersos como para resultar psicoteraputicos nuevos enfoques es la insatisfaccin con los
todos ellos. Precisamente esa es una de las pre- modelos existentes y la conciencia sobre su
guntas que hace avanzar la exploracin de la in- inadecuacin en determinados casos. Este es
tegracin desde el conocimiento cientfico. tambin el motor que mueve los esfuerzos
eclcticos e integradores, aunque en una direc-
Inadecuacin de una forma nica de psicoterapia cin diferente. Si ninguna de las 150 propuestas
para todos los casos teraputicas existentes ha conseguido demos-
trar su utilidad en todos los casos, quiz no se
Si se concibe la psicoterapia como la g- trata de crear la 151 sino de plantearse la cues-
nesis intencional de significados y narrativas tin desde otra perspectiva: explorar la integra-

cin de los enfoques y tcnicas disponibles que, metaanalticos que incluan ms de 25.000 pa-
aunque parciales y con valor limitado, pueden cientes. En general, como destacaba Lambert
ayudarnos a comprender de forma ms amplia y (1986) la conclusin que se obtena de tales es-
precisa el proceso psicoteraputico. tudios era que la persona que segua un trata-
Otra idea en el mismo sentido es la de miento psicolgico mejoraba ms que el 80%
fomentar la flexibilidad terica y tcnica para de la muestra no tratada. As mismo, el porcen-
adaptarse a cada caso concreto en detrimento taje de clientes que mejoraban como resultado
de la adhesin rgida a un modelo. La flexibili- del tratamiento psicolgico se cifr entre un
zacin que conllevan los enfoques eclcticos e 65% y un 70% (Howard, et al., 1986; Lambert,
integradores aporta de por s una mayor adap- Shapiro, & Bergin, 1986; Whiston & Sexton,
tacin del proceder teraputico a las particula- 1993), mientras que la remisin espontnea no
ridades del cliente. superaba el 40%. Tambin se admiti como
demostrado que los clientes que seguan un
Ausencia de eficacia diferencial entre las psicote- proceso psicoteraputico mejoraban en mayor
rapias (I): La psicoterapia funciona? proporcin (el doble) que los que se sometan a
tratamientos placebo (vase Lambert, 1991, pa-
En los aos 80, los estudios que avalaban ra una revisin hasta ese momento).
la eficacia genrica de los tratamientos psicol- Todo lo anterior llev al consenso de que
gicos en comparacin con los placebos o la au- la investigacin cientfica rigurosa haba de-
sencia de tratamiento eran ya cientos y reco- mostrado sobradamente, despus de dcadas
gan miles de datos de pacientes y terapeutas de de producir cuantiosa evidencia, que:
diversas procedencias nacionales. Entre las re- los tratamientos psicolgicos son efica-
visiones ms importantes sobre el tema se con- ces (tanto o ms que los farmacolgi-
taban las de la Asociacin Psiquitrica Ameri- cos)4;
cana (1982), la Oficina de Evaluacin Tecnol-
gica del Congreso de los Estados Unidos (1980)

frmula que sera la que hoy en da conocemos como d de
y la del Proyecto de Seguridad Cualitativa de Cohen, y lleg a un tamao del efecto promedio de d = 0,68,
Australia y Nueva Zelanda (1983). Algunas de es decir, muy considerable (para visualizar ese efecto pen-
estas revisiones (como por ejemplo la de Smith, semos que equivaldra por ejemplo a un incremento de 10
puntos en una escala de coeficiente intelectual con una des-
Glass y Miller, 19803) se basaban en estudios
viacin tpica de 15). Adems de demostrar la eficacia de la
psicoterapia, otro resultado interesante de su estudio fue
que, tal como se comenta en este trabajo, encontraron que
3 El trabajo de Glass y Miller merece un comentario ms de-
no haba eficacia diferencial clara: entre los estudios que
tallado por sus circunstancias histricas. Gene V. Glass, es-
analizaron haba terapias centradas en el cliente, conduc-
tadstico e investigador en psicologa de la educacin nacido
tuales y racional-emotivas, y todas produjeron el mismo
en 1940, acu el trmino metaanlisis y lo ejemplific
efecto en promedio. La respuesta de Eysenck no se hizo es-
cuando present sus resultados en un discurso presidencial
perar, y en el habitual tono provocador que le acab cos-
de la American Educational Research Association en San
tando tantos problemas durante su vida, public en 1978
Francisco en 1976discurso que hoy en da es famoso en-
una respuesta en American Psychologist que titul: An
tre metodlogos y expertos en estadstica justo por ser el
Exercise in Mega-Silliness (Un Ejercicio de Mega-Tontera),
origen del trmino. A pesar de que Glass tema que al ser
haciendo un peculiar juego de palabras al equiparar MetaA-
una metodologa nueva y extraa para la poca sera recha-
nalysis a Mega-Silliness. En su artculo deca literalmente
zada, se encontr con que era aceptada con entusiasmo.
que el metaanlisis de Gene Glass responda al adagio de
Posteriormente public sus resultados junto con Mary Lee
garbage in-garbage out (entra basura, sale basura). Parece,
Smith y Thomas I. Miller en la obra que citamos en este tra-
como en muchos otros casos, que la historia ha colocado a
bajo. A pesar de que Glass no era un psiclogo clnico, haba
cada uno en su sitio: Gene Glass es hoy en da reconocido
vivido como profundamente inadecuada la demoledora cr-
como el creador del metaanlisis y una figura de referencia
tica de Hans J. Eysenck a la psicoterapia en 1952 en la que,
en las ciencias sociales mientras que las continuas polmi-
segn Eysenck, se demostraba la total ineficacia de esta. El
cas generadas por Eysenck contribuyeron a enturbiar su ca-
trabajo de Eysenck se considera hoy en da un excelente
rrera acadmica.
ejemplo de impostura, y en gran medida gracias a metaan-

lisis como los que llevaron a cabo Glass y sus colegas. El he-
cho es que Gene Glass haba estado en psicoterapia l mis- 4 El nivel de eficacia de la psicoterapia tal y como se deduce
mo, y conoca de primera mano los beneficios de esta, de ah de los metaanlisis ha sido reconsiderado recientemente a
su malestar con el trabajo antedicho. A Gene Glass y Mary la baja por un estudio de Driessen et al. (2015) en el que
Lee Smith les llev ms de dos aos y miles de horas locali- comprobaron que los sesgos de publicacin podran haber
zar en bibliotecas los cientos de artculos, tesis e informes inflado artificialmente los resultados. En esencia se trata de
que certificaban la eficacia de los tratamientos psicolgicos lo que algunos metodlogos llaman el efecto de cajn de
y que queran incluir en su metaanlisis. Tengamos presen- archivador: cuando un estudio no obtiene resultados signi-
te que hablamos de antes de que hubiese ningn tipo de re- ficativos no se publica. As, al publicarse slo (o sobre todo)
gistro informatizado, con lo cual un estudio as representa- los xitos, los metaanlisis obtienen tamaos del efecto con-
ba la bsqueda del material en fichas bibliogrficas en pa- siderablemente sesgados hacia lo positivo. Los propios au-
pel, su ubicacin fsica en bibliotecas y literalmente miles de tores reconocen que este problema es exactamente igual
horas frente a fotocopiadoras. Localizaron ms de mil do- (de hecho bastante ms acuciante) en los estudios con fr-
cumentos, de los cuales 375 cumplan los requisitos que los macos y que no desmerece en absoluto la eficacia de la psi-
hacan susceptibles de ser incluidos en su metaanlisis. coterapia. Ms bien hace que debamos ser ms modestos en
Glass calcul el tamao del efecto para cada uno con una la valoracin de su nivel de eficacia tal y como aparece en la

su eficacia no responde a efectos place- El estudio demostr, mediante un

bo; ANOVA de medidas repetidas de los datos de la
sus efectos positivos son relativamente mejora sintomtica en las cuatro condiciones
rpidos y se mantienen en el tiempo una del estudio (terapia cognitiva, terapia interper-
vez acabado el tratamiento; sonal, medicacin y placebo), entre otras mu-
su eficacia redunda en un beneficio eco- chas cosas, que los tratamientos psicolgicos
nmico general y para el sistema sanita- eran eficaces en un nivel comparable al de la
rio en particular; medicacin.
todo lo anterior no es producto de estu- En estudios ms recientes sobre eficacia
dios llevados a cabo en condiciones arti- de los tratamientos psicolgicos publicados en
ficiosas, sino que tales resultados se el Journal of the American Medical Association y
mantienen e incluso se refuerzan en es- el New England Journal of Medicine revisados
tudios realizados en situaciones de prc- por Barlow (2004) se demostraba algo ms que
tica clnica de primera lnea. la superioridad de tales tratamientos respecto
Respecto a este ltimo punto, una de las al no-tratamiento o al placebo:
crticas tradicionales a los estudios de eficacia Estos estudios demuestran que hay una
de los tratamientos psicolgicos iniciales haba nueva generacin de potentes interven-
sido que se llevaban a cabo en condiciones idea- ciones psicolgicas tan eficaces, si no
les imposibles de replicar en la prctica clnica ms, que los tratamientos farmacolgicos
real: pacientes con formas puras de trastor- o psicoteraputicos alternativos cuando
nos rigurosamente diagnosticados y escogidos se evalan en el contexto de trastornos
en funcin de dicho diagnstico, tratamientos especficos. (p. 871).
manualizados estrictamente llevados a cabo por La revisin de la evidencia de eficacia
terapeutas formados especficamente en tales acumulada llev a la APA a emitir su dictamen
manuales, etc. en Agosto de 2012 declarando formalmente que
Sin embargo, los resultados de investiga- como prctica de curacin y servicio profesio-
cin sobre los tratamientos psicolgicos en en- nal, la psicoterapia es eficaz y muy rentable. En
tornos de prctica clnica real demuestran una ensayos clnicos controlados y en la prctica
vez ms su eficacia, e incluso con mayor con- clnica los resultados de la psicoterapia superan
tundencia. Parece que parte del problema de notablemente a los experimentados por las per-
que en ocasiones tales tratamientos hayan pa- sonas que necesitan servicios de salud mental
recido no funcionar en contextos reales es, sen- pero no reciben psicoterapia. En consecuencia,
cillamente, que se aplicaban males decir, du- la psicoterapia debe ser incluida en el sistema
rante menos tiempo del requerido, en condicio- de salud como una prctica basada en la evi-
nes inadecuadas o por parte de terapeutas sin la dencia disponible.
necesaria formacin. Un resultado colateral in- Desde entonces disponemos de an ms
teresante de tales estudios es que, cuando se evidencias interesantes. Entre muchas otras, y
consulta a los pacientes, hay un gran porcentaje para no extender demasiado este apartado, a la
que muestran una clara preferencia por los tra- vez que se demuestra la eficacia de nuevas for-
tamientos psicolgicos en lugar de los pura- mas de psicoterapia se comprueba cada vez
mente farmacolgicos incluso en entornos es- ms que las intervenciones exclusivamente
trictamente mdicos/hospitalarios. farmacolgicas conllevan inconvenientes signi-
Por ejemplo, el sofisticado y riguroso es- ficativos.
tudio Treatment of Depression Collaborative Re- Por ejemplo, investigaciones recientes
search Program (TDCRP) liderado por Irene El- (Read, Cartwright, & Gibson, 2014) demuestran
kin y sus colegas del National Institute of Mental que los efectos secundarios de la medicacin
Health de Estados Unidos en los aos 80 com- antidepresiva reportados por los pacientes son
paraba dos formas de psicoterapia y una de mayores de lo que se suele reconocer: en una
medicacin antidepresiva en el tratamiento de muestra de ms de 1.800 personas medicadas
la depresin grave y en condiciones de mximo el 62% inform de disfuncin sexual, el 60% se
rigor emprico. Las dos psicoterapias compara- quej de sentirse emocionalmente embotado,
das eran la terapia cognitiva y la terapia inter- un 41% dijo que se sentan menos positivos y
personal. un 39% dijeron haber tenido pensamientos sui-
cidas. De forma preocupante, un tercio de los
encuestados dijeron que no haban sido adver-
literatura cientficaaunque en la prctica clnica la evi-
dencia de su eficacia sigue a veces otros derroteros y se tidos acerca de los posibles efectos emocionales
mantiene intacta a las vicisitudes de las metodologas de in- o interpersonales adversos de la medicacin.
vestigacin y sesgos de publicacin; los testimonios de la Sin embargo, y al mismo tiempo, la evi-
eficacia de la psicoterapia son miles.
dencia clnica favorable a la eficacia de formatos


de psicoterapia tales como la MBCT (Mindful- tan eficaces como los medicamentos para redu-
ness Based Cognitive Therapy) en la prevencin cir los sntomas de la depresin clnica o tras-
de la depresin, el estrs y la ansiedad es cada tornos de ansiedad. Tambin pueden producir
vez ms slidavase, por ejemplo, Piet y mejores resultados a largo plazo para los pa-
Hougaard (2011). Despus de analizar seis en- cientes y sus familiares, mejorando el funcio-
sayos clnicos que incluyeron 593 personas, los namiento en contextos sociales y laborales y
autores llegan a la conclusin de que la MBCT evitando la recada ms que los medicamentos.
redujo el riesgo de recada en los pacientes con Probablemente todo esto y ms factores
al menos tres incidentes previos de depresin an (por ejemplo socio-econmicos) sea lo que
en un 43% en comparacin con el tratamiento est llevando a la situacin de que, cuando se
habitual. consulta a los pacientes, haya un gran porcenta-
Otra revisin an ms reciente de la in- je que muestren una clara preferencia por los
vestigacin sobre este tema (Khoury et al., tratamientos psicolgicos en lugar de los far-
2013) examin 209 estudios que incluyen macolgicos incluso en entornos estrictamente
12.145 personas. Los autores demostraron que mdico/hospitalarios.
la MBCT es un tratamiento eficaz para una va- Sin embargo, y paradjicamente, esta
riedad de problemas psicolgicos, y especial- preferencia no se traduce en un aumento de la
mente eficaz para reducir la ansiedad, la depre- demanda ni de la provisin de servicios psicote-
sin y el estrs. Otros estudios han demostrado raputicos dado que una buena parte del pbli-
que es eficaz para la prevencin de los trastor- co (incluyendo mdicos, aseguradoras, derivan-
nos de ansiedad y del estado de nimo y puede tes e incluso muchos terapeutas) no est infor-
serlo para otras condiciones psiquitricas, entre mado de lo comentado hasta este punto.
ellas el trastorno bipolar.
Volviendo a la terapia cognitiva, y como Ausencia de eficacia diferencial entre las psicote-
extensin de su eficacia ms que demostrada en rapias (II): Qu psicoterapia funciona mejor?
el tratamiento de la depresin, un estudio muy
reciente publicado en The Lancet (Morrison et A pesar de las diferencias tericas entre
al., 2014) demuestra que reduce significativa- modelos psicoteraputicos y el inters de sus
mente los sntomas psiquitricos en personas proponentes por demostrar su superioridad re-
con trastornos del espectro esquizofrnico que lativa, la conclusin que se extrae de la revisin
han optado por no tomar frmacos antipsicti- de la literatura hasta el momento es que ningu-
cos y parece ser una alternativa segura y acep- na de ellas sobresale claramente por encima de
table. todas las dems.
De hecho, ms all de la depresin o la En la dcada de los 80, tanto la investiga-
esquizofrenia, los estudios demostrando la efi- cin metaanaltica de Smith, Glass y Miller
cacia de las diferentes modalidades de psicote- (1980), que inclua 475 estudios con ms de 78
rapia se cuentan por centenares y abarcan la formas de psicoterapia, como otras investiga-
mayora de problemas psicolgicos: slo desde ciones ms restrictivas incidan en la misma
el ao 2013 se han publicado ms de 500 ar- conclusin: no haba un vencedor claro en la
tculos acadmicos sobre el tema. competicin entre diferentes modelos psicote-
En este sentido, y tal como afirmaba re- raputicos.
cientemente Brandon A. Gaudiano en el New En 1997, Wampold et al. publican un
York Times (Gaudiano, 2013) para los pacientes nuevo metaanlisis de los 300 estudios de com-
con los trastornos ms comunes, como la de- paracin directa hasta la fecha que incide en la
presin y la ansiedad, las psicoterapias con misma conclusin. En el trabajo de Laska, Gur-
apoyo emprico, es decir, aquellas que han mos- man y Wampold (2014) se informa de una de-
trado ser seguras y eficaces en ensayos contro- cena de metaanlisis ms ninguno de los cuales
lados aleatorios, son los mejores tratamientos permite rechazar la hiptesis nula de falta de
de primera eleccin. Los medicamentos, debido eficacia diferencialBaardseth et al., 2013; Be-
a sus posibles efectos secundarios, deben con- nish et al., 2007; Cuijpers et al., 2012; Cuijpers,
siderarse en la mayora de los casos slo si la van Straten, Andersson, & van Oppen, 2008;
terapia no funciona bien o el paciente no est Imel, Wampold, Miller, & Fleming, 2008; Lei-
dispuesto a intentarla. chsenring & Leibing, 2003; Powers, Halpern,
Est claro que hay toda una serie de te- Ferenschak, Gillihan, & Foa, 2010; Shedler,
rapias que tienen un fuerte apoyo emprico, in- 2010; Tolin, 2010; Wampold, Minami, Baskin, &
cluyendo la cognitivo-conductual, basada en Tierney, 2002.
mindfulness, interpersonal, familiar y terapias En 2013 la APA dictamina una Resolu-
psicodinmicas incluso breves (por ejemplo, de cin sobre la Eficacia de la Psicoterapia que
20 sesiones). A corto plazo, estas terapias son concluye que, a la vista de la evidencia disponi-

ble, las comparaciones de diferentes formas de Si el porcentaje anterior parece modesto,

psicoterapia dan lugar generalmente a diferen- debera tenerse en cuenta que el atribui-
cias relativamente insignificantes y los factores ble al modelo terico o tcnicas especfi-
contextuales y relacionales median o moderan cas no supera en ningn caso el 1% o
casi siempre las escasas diferencias de resulta- 2%--frente al 15% que le atribua Lam-
dos. bert (1986). Es decir, la alianza como fac-
En 2014, Markus et al. incluyen los 51 es- tor comn explica entre 7 y 10 veces ms
tudios de eficacia publicados en los 17 aos porcentaje de cambio teraputico que el
posteriores al de Wampold et al. (1997) y, si modelo terico o las tcnicas utilizadas.
bien emplean una forma de anlisis ms riguro- El porcentaje de variancia atribuible a las
sa, vuelven a llegar al mismo resultado de equi- variables propias del terapeuta (por
valencia por lo que respecta a la eficacia de los ejemplo su estilo personal), explican en-
tratamientos comparados (aunque observan tre un 6% y un 9% del total (vase Dun-
una ligera ventaja de los modelos cognitivo- can, Miller y Sparks, 2007).
conductuales por lo que se refiere a la eficacia En cuanto a la contribucin al cambio de
en cuanto a objetivos primaros a corto plazo). los factores extrateraputicos, la mayora
Resulta paradjico que modelos terapu- de autores (por ejemplo, Duncan, Miller y
ticos pretendidamente diferentes (e incluso Sparks, 2007) reconocen la dificultad de
opuestos) sean igualmente eficaces. La resolu- operacionalizarlos y evaluarlos teniendo
cin de esta paradoja pasa para muchos por la en cuenta la tendencia actual al estudio
cuestin de la integracin, tanto en lo que res- de Tratamientos Empricamente Valida-
pecta a la identificacin de los factores comunes dos mediante Ensayos Clnicos Aleatori-
que afectan al xito teraputico como a la com- zados. Sin embargo, la actualizacin de
plementariedad de la validez de unos enfoques Miller et al. (1997) de los datos de Lam-
con la de otros en un esfuerzo de integracin bert (1986) le segua atribuyendo un
terica y tcnica. 40%. Resulta paradjico que siendo la
principal fuente de variancia sea la ms
Reconocimiento de la existencia de factores co- difcil de estudiar debido a los rigores de
munes a las distintas psicoterapias las metodologas impuestas por el mode-
lo mdico.
As mismo, dicha paradoja reorient la Igualmente, al efecto placebo (o expecta-
investigacin en psicoterapia al anlisis de los tivas en trminos de la reelaboracin de
factores que contribuyen al cambio teraputico. Miller et al., 1997) se le sigue atribuyen-
De entre estos, Lambert (1986) en su ya clsico do un 15% del porcentaje de la variancia
y mencionadsimo estudio, cifraba la contribu- total del cambio teraputico.
cin de las tcnicas teraputicas especficas en En resumen, los factores comunes a las
slo un 15% (vase Figura 1), mientras que la diferentes psicoterapias han demostrado en
contribucin atribuible a factores comunes se- centenares de estudios empricos rigurosos
ra el doble (30%). contribuir entre 7 y 10 veces ms al total de
Ms recientemente, Wampold (2001), cambio del cliente que los ingredientes especfi-
basndose en estudios metaanalticos, llega a cos diferenciales (teora y/o tcnicas). Y lo an-
las siguientes conclusiones a este respecto: tedicho es sin tener en cuenta la contribucin
Del total de la variancia que explica el propia del cliente (factores extrateraputicos y
cambio teraputico, los diferentes estu- expectativas), que en todos los estudios revisa-
dios revisados atribuyen desde un 7% a dos demuestra ser la mayor fuente de variancia
un 21% a la alianza teraputicaen to- del cambio total (un 55% aproximadamente) es
das las orientaciones teraputicas, con decir que ms de la mitad del cambio teraputi-
todos los grupos de edad de pacientes y co depende del cliente, que claramente es el h-
para todas las modalidades de terapia roe de la terapia tal como lo definen Duncan,
(individual, de pareja, familiar y grupal). Miller y Sparks (2004).

El reconocimiento de la existencia de fac- del xito teraputico en su estimacin ms fa-
tores comunes que operan en la mayora de las vorable (vase Figura 1).
psicoterapias, hayan sido o no explicitados por Resulta mucho ms lgico que los esfuer-
sus proponentes, se hace cada vez ms eviden- zos de sistematizacin permitan adaptar los re-
te. En este sentido, se va extendiendo cada vez cursos disponibles dentro del campo de las psi-
ms la actitud de buscar los ingredientes comu- coterapias a las necesidades del cliente. En este
nes a los diferentes enfoques en lugar de cen- sentido, y tal como se resume en el detallado y
trarse exclusivamente en sus diferencias. Hace sistemtico estudio de la segunda Task Force on
ms de 50 aos que Frank (1961) por ejemplo, Evidence-Based Therapy Relationships de la APA
plante que los mtodos de psicoterapia repre- (vase Norcross y Wampold, 2011 para una sn-
sentan, con algunas variaciones, actualizaciones tesis), est sobradamente demostrado que para
de procedimientos muy antiguos de curacin que la terapia sea eficaz se debe adaptar te-
psicolgica. Pero las psicoterapias contempor- niendo en cuenta los siguientes factores del
neas enfatizan sus diferencias para hacerse ms cliente: (i) nivel de reactancia/resistencia, (ii)
competitivas, de acuerdo con el contexto socio- preferencias sobre el tratamiento en general,
econmico mercantilista y liberal de nuestra (iii) cultura de pertenencia y (iv) creencias reli-
sociedad occidental, por lo que estas diferencias giosas y espirituales.
se exageran. En consecuencia, si el foco de inters se
desplaza de las tcnicas al cliente y del terapeu-

nfasis en las caractersticas del paciente y de la ta a la relacin, lo que pasa a cobrar mayor re-
relacin teraputica como principales ingredien- levancia son lgicamente los factores que el
tes del cambio cliente aporta a la terapia y a la relacin, y no
los especficamente tcnicos de cada orienta-
Los datos sobre la contribucin de distin- cin. Este inters fomenta a su vez el inters por
tos factores al xito teraputico plantean el la exploracin de la integracin en psicoterapia.
quinto factor influyente en el auge del movi-
miento integrador. El reconocimiento de que la Factores socio-polticos y econmicos
mayor proporcin de variancia del xito tera-
putico se debe a factores del cliente o de la re- Finalmente, puede verse el movimiento
lacin teraputica obliga a un replanteamiento integrador como una respuesta a influencias so-
de la cuestin. ciales, polticas y econmicas diversas. Espe-
En efecto, no parece muy productivo de- cialmente en pases donde la psicoterapia es fi-
dicar la mayor parte de nuestros esfuerzos a en- nanciada en parte por entidades aseguradoras,
fatizar la diferencia entre las tcnicas de cada existe una gran presin para mejorar la calidad
orientacin cuando este factor explica un 15% y acortar la duracin de los tratamientos psico-
lgicos. Este nfasis ha llevado tradicionalmen-

te a estudiar cules son las mejores prcticas la teora que los ha originado. Se caracteriza,
de cada modelo terico para poder hipottica- por tanto, por un fuerte nfasis en lo tcnico en
mente combinarlos. detrimento de la teora, despojando a las tcni-
Por otro lado, el hecho de que un pro- cas de los supuestos tericos que las han gene-
blema pueda tratarse de formas tan distintas rado. Segn Norcross (2005), se trata de un en-
segn qu psicoterapeuta lo atienda no aporta foque predominante en la prctica clnica ac-
ningn prestigio a nuestra profesin desde el tual.
punto de vista de un lego que no entienda la ba- Histricamente, entre las propuestas
se profunda del porqu se da esa equivalencia. eclcticas se encuentran algunos de las prime-
Si la diversidad existente en cuanto a en- ros trabajos sobre integracin en psicoterapia.
foques y tcnicas ya fomenta una imagen de Por ejemplo, la conocida letana de Paul (Paul,
fragmentacin entre los profesionales de la psi- 1967) centrada en la necesidad de investigar
coterapia, resulta an ms incomprensible para qu tratamiento es el ms eficaz para qu pa-
el resto de la comunidad--incluyendo a los res- ciente y en qu condiciones.
ponsables de decisiones polticas en centros de El primer autor en formular esta posicin
salud y de investigacin y a la opinin pblica fue Lazarus (1967; vase 2005, para una revi-
en general. La imagen de una profesin donde sin), sin embargo, a partir de los aos setenta
impera la lucha de escuelas, las descalificaciones han sido varios los enfoques que han seguido
mutuas, y en la que sus practicantes no son ca- esta filosofa. Lazarus (vase el debate expuesto
paces ni tan slo de dialogar, nos resta credibi- en Lazarus y Messer, 1991) defiende este tipo
lidad ante nuestros clientes y ante la sociedad de eclecticismo, entre otras cosas, porque ve en
en general. la integracin terica un esfuerzo intil. Segn
El espritu integrador pretende sustituir l, entre dos enfoques cualesquiera se pueden
este clima de enfrentamiento por la coopera- encontrar similitudes, pero a costa de ignorar
cin entre escuelas y el esfuerzo comn por ha- sus diferencias que a menudo son fundamenta-
cer madurar nuestro mbito de conocimiento y les. Lazarus considera que se ha hecho un nfa-
prctica no necesariamente hacia una psicote- sis desorbitado en las teoras, lo que ha condu-
rapia unificada, pero s hacia una coordinacin cido a una proliferacin catica de enfoques, co-
ms consensuada de los recursos disponibles y sa que la integracin terica an empeora ms,
de la experiencia acumulada durante dcadas por lo que se necesitan menos teoras y ms
por los practicantes de las distintas orientacio- hechos. Su propuesta enfatiza las tcnicas co-
nes. mo expresin de lo que los terapeutas real-
Desde un punto de vista asociativo y so- mente hacen con sus clientes. Integrar tcnicas
cial, la existencia de la Society for the Explorati- permite enriquecer la prctica empleando sin
on of Psychotherapy Integration (SEPI) y su filial ningn recelo los hallazgos de orientaciones
espaola Sociedad Espaola para la Integracin tericamente incompatibles. Para este autor
de la Psicoterapia (SEIP) constituye un frum existe un nivel de observacin bsico en el que
peridicomediante sus congresos anuales, enfoques muy distintos, despus de haberlos
revista cientfica y plataformas de debate y par- despojado de su carga terica, nos revelan fe-
ticipacin en Internetde fomento de esta nmenos a considerar5. Es a este nivel de ob-
cooperacin y dilogo. servaciones de hechos clnicos donde se pueden
Hasta aqu nos hemos ocupado de los fac- integrar los recursos tcnicos disponibles.
tores que han influido en la tendencia hacia el La estrategia eclctica consiste en selec-
eclecticismo y la integracin en los ltimos cionar la tcnica que se cree que funcionar me-
aos. A continuacin describiremos cada uno de jor con un cliente o paciente concreto. La cues-
los principales enfoques a los que ha dado lugar tin clave es saber cules son los criterios con
el movimiento integrador; es decir, el eclecti- los que decidir cul es la tcnica oportuna con
cismo tcnico, la integracin terica, el estudio un cliente determinado. La postura del eclecti-
de los factores comunes, la integracin asimila-
tiva y la integracin metaterica).
5 El comentario crtico de Messer a la postura de Lazarus
Principales Enfoques del (vase Lazarus & Messer, 1991) rechaza la propuesta de La-
zarus por considerar que se basa en el realismo ingenuo y
Movimiento Integrador que pasa por alto la imposibilidad de la observacin para
producir hechos objetivos por s misma. Messer utiliza el
El Eclecticismo Tcnico argumento de que la realidad es una creacin del observa-
dor para sugerir a Lazarus que lo que ste denomina caos
se podra redefinir como diversidad creativa y dar la bien-
Esta tendencia del movimiento integra- venida a la fertilidad que conlleva, en lugar de intentar re-
dor se centra en la seleccin de tcnicas y producirlo o anularlo mediante una llamada al antiintelectua-
cedimientos teraputicos con independencia de lismo implcito en la renuncia a teorizar a favor de los da-
tos objetivos.

cismo intuitivo, prevalente hasta los aos seten- Tratamientos tal como lo proponen Beutler y
ta, consista en seleccionar tcnicas de forma Clarkin (1990) se divide en siete fases secuen-
idiosincrsica, a juicio del terapeuta, de su in- ciales:
tuicin o experiencia anterior, o quizs en fun- 1. Evaluacin del paciente, su contexto
cin del ltimo libro ledo o taller de fin de se- cultural, diagnstico, metas del trata-
mana al que ha asistido. No existe en esta forma miento, estrategias de afrontamiento y
de eclecticismo ninguna base o lgica concep- entorno (estresores y recursos ambien-
tual transmisible sino que la decisin de qu tales).
tcnica emplear radica en la atraccin subjetiva, 2. Evaluacin de los posibles contextos,
la vivencia o la creatividad del terapeuta. modalidades y formatos de tratamien-
A pesar de que se han propuesto varias to, as como de la frecuencia y duracin
formas de eclecticismo intuitivo, prcticamente de este.
ninguna de ellas ha generado suficiente investi- 3. Evaluacin de la compatibilidad y en-
gacin emprica como para ser validadacosa caje entre terapeuta y paciente.
comprensible por su nfasis en lo prctico y ca- 4. Mtodos de induccin de rol para fo-
sustico. mentar y mantener la alianza terapu-
En el eclecticismo tcnico sistemtico se tica.
seleccionan las tcnicas de acuerdo con una l- 5. Seleccin de metas focales de cambio
gica sistemtica o esquema bsico que indica (tratamiento orientado al conflicto o al
cules emplear en funcin del tipo de clientes. sntoma).
Se trata de una integracin de tcnicas, pero 6. Seleccin del nivel de intervencin y de
guiada por unos esquemas conceptuales de ca- las metas teraputicas a medio plazo.
rcter general acerca de la naturaleza del cam- 7. Conduccin de la terapia.
bio y de cmo producirlo teraputicamente. La La aplicacin de estos criterios supone,
eleccin de una tcnica se hace en funcin del por ejemplo, proponer las terapias directivas
tipo de cliente, y la clasificacin, tanto de tcni- como las ms indicadas para clientes con bajo
cas como de clientes, requiere una cierta elabo- potencial de resistencia. Una aproximacin a es-
racin terica. El resultado es un esquema con- ta propuesta combinatoria de enfoques tera-
ceptual que indica el tratamiento a elegir segn puticos con tipos de cliente se presenta en la
el caso. Tabla 3.
Uno de los ejemplos ms destacados de A diferencia del eclecticismo intuitivo, en
este tipo de eclecticismo es el trabajo de Beutler este caso s ha habido un enorme esfuerzo de
y colaboradores (por ejemplo, Beutler, 1983; investigacin asociado a esta propuesta. Con-
Beutler y Clarkin, 1990). Su propuesta se basa cretamente los dos principios de prescripcin
en tres ingredientes extrados de la revisin de del enfoque de Beutler resumidos en la Tabla 3
las investigaciones disponibles sobre las varia- se reconocen hoy en da como empricamente
bles influyentes en el xito teraputico. El pri- validados (Norcross, 2011).
mer ingrediente supone una sistematizacin de
los modelos existentes en trminos de estilos La Integracin Terica
teraputicos o dimensiones bipolares de inter-
vencin: directiva/no-directiva, centrada en el En este enfoque se integran dos o ms
sntoma/centrada en el conflicto, etc. El segun- psicoterapias con la esperanza de que el resul-
do implica una seleccin de variables del clien- tado de esta fusin resulte mejor que cada una
te, por ejemplo, severidad del sntoma, estilo de de las que se parti. Como su nombre indica, el
afrontamiento, potencial de resistencia o reac- nfasis se sita en la integracin de los concep-
tancia (vase Beutler, 1992). El tercer compo- tos tericos de las psicoterapias, aunque tam-
nente de este modelo propone un empareja- bin las tcnicas quedan integradas en virtud de
miento de estilos teraputicos con variables del esta sntesis terica.
cliente. El modelo de Seleccin Sistemtica de

Ya desde las primeras propuestas en los aparecieron en los 70, y muchas ms a partir de
aos treinta y cuarenta, los intentos de integra- los 80. A continuacin comentamos un ejemplo
cin terica se han centrado en gran medida en de las que integran dos teoras.
la combinacin de los enfoques psicoanaltico y En la actualidad el enfoque que mejor re-
conductual. Como ya hemos comentado resu- presenta este planteamiento, quizs en parte
midamente, en la dcada de los cincuenta, en el por ser heredero de los clsicos esfuerzos cita-
contexto del acercamiento de algunos psiclo- dos ms arriba por integrar el psicoanlisis con
gos acadmicos de Yale al psicoanlisis, se da la el conductismo, es la terapia psicodinmica c-
primera aportacin realmente significativa en clica de Wachtel (por ejemplo, 1977, 1992,
esta lnea por parte de Dollard y Miller (1950). vase una revisin actual en 2014). Discpulo de
Estos autores presentan un ambicioso intento Dollard y Miller, Wachtel se form como psi-
de sintetizar ambas teoras en cuanto a su con- coanalista y posteriormente tuvo la oportuni-
cepcin de la neurosis y de la psicoterapia con dad de observar el trabajo de algunos de los te-
la meta de articular una teora unificada. En su rapeutas de conducta ms reconocidos. Consi-
elaborada propuesta, Dollard y Miller no slo dera que la perspectiva psicodinmica y su n-
explican el principio del placer en trminos de fasis en el insight como mecanismo de cambio
refuerzo y la represin en trminos de inhibi- es insuficiente en la mayora de casos, y que hay
cin de respuesta, sino que formulan una com- que prestar atencin a los componentes actua-
pleja teora acerca de la dinmica del conflicto y les que favorecen las fantasas y conflictos in-
la ansiedad en la neurosis. A su vez, proponen conscientes. En contraste con la visin psicodi-
formas de tratamiento integradas, que se avan- nmica clsica respecto al papel causal de los
zaron a muchas de las propuestas posteriores conflictos infantiles, la de Wachtel es cclica, en
ms conocidas. el sentido de que los problemas y los sntomas
A pesar del enorme valor conceptual y son el resultado de crculos viciosos que se
teraputico de esta primera gran propuesta in- mantienen en la situacin actual. Si bien reco-
tegradora, el zeitgeist o clima de la poca no noce que la experiencia temprana favorece de-
permiti que se le diera una buena acogida. Al terminada predisposicin (y, por tanto, aumen-
inicio de los aos cincuenta no soplaban vientos ta la posibilidad de aparicin de determinadas
favorables a la integracin (como s lo haran conductas), se centra en los aspectos actuales
poco despus) sino que, muy al contrario, la lu- del crculo vicioso.
cha de escuelas llegaba a su punto ms lgido. Esta concepcin integrada de los pro-
Hubo que esperar hasta los aos setenta para blemas neurticos conlleva notables implica-
un clima ms propicio. En esa dcada el modelo ciones para la prctica de la psicoterapia. Desde
conductual tena ya establecida firmemente su esta visin cclica del problema resulta lgico
identidad y su relevancia dentro del campo te- pensar que hay que intervenir primero en los
raputico, y adems empezaba a desarrollar factores actuales que lo mantienen para produ-
una apertura hacia los procesos cognitivo- cir el cambio y promover despus la compren-
simblicos (por ejemplo, Bandura, 1969). Por sin de la persona acerca de su conflicto y de su
otro lado aparecieron algunos formatos de te- participacin en las condiciones actuales para
rapia psicoanaltica que enfatizaban la fijacin su mantenimiento. Pero el mrito de la pro-
de metas, el trabajo sobre un foco teraputico, puesta teraputica de Wachtel no radica slo en
as como sobre los acontecimientos y procesos el hecho de combinar tcnicas de accin con
presentes. Adems, los enfoques humanistas, tcnicas de insight, sino en el hecho de postular
sistmicos y los propiamente cognitivos, que los procedimientos conductuales como fuente
entraron en la escena teraputica en la segunda de nuevos insights a la vez que stos pueden
mitad de este siglo, tambin propiciaron pro- generar nuevas conductas.
puestas integradoras. Fueron varias las que

Tambin la propuesta de Hctor Fernn- permite diferenciar distintos tipos de abordaje
dez-Alvarez (1992) ilustra este tipo de integra- psicoteraputico. Dependiendo, pues, de la de-
cin, no slo por su originalidad sino por su co- manda y del tipo de problema Fernndez-
nocimiento de algunos de los intentos ms des- Alvarez aporta elementos para proponer una
tacados en este mbito (Greenberg y Safran, tratamiento breve, intermedio o sin limite de
1987; Guidano y Liotti, 1985; Horowitz, 1991; tiempo, as como para seleccionar determinado
Mahoney, 1991). Fernndez-Alvarez (1992) tipo de tcnicas.
toma como punto de referencia la psicologa Otras formas de integracin terica no
cognitiva atendiendo a su doble vertiente, la pretenden combinar teoras pre-existentes sino
que considera los procesos humanos como pro- trascenderlas al formular marcos de referencia
cesamiento de la informacin, y la constructi- elaborados a partir de conceptos ms supra-
vista (o cognitivo-social) que concibe al ser hu- odenados. Por ejemplo, entre las mencionadas
mano como agente (pro)activo en la construc- por Castonguay et al. (2015) se encuentran:
cin del significado.
El planteamiento terico de este autor El modelo transterico de las etapas de
articula las aportaciones constructivistas de cambio de Prochaska y DiClemente
Feixas y Villegas (1993), Guidano (1991) y (1984, 2005) basado en el desarrollo
Mahoney (1991) con el saber psicodinmico de la psicoterapia a travs de cinco
sobre el inconsciente y con el procesamiento etapas de cambio: pre-contemplacin,
emocional (Greenberg y Safran, 1987), a la vez contemplacin, preparacin, accin y
que contempla algunos aspectos interacciona- mantenimiento.
les. De esta forma, describe la experiencia en su El modelo de Stiles (2011) que tambin
carcter constructivo, es decir, como proceso en presenta el cambio teraputico a travs
el que se elaboran una serie de estructuras de de diferentes fases de construccin de
significado. Particular inters merece la des- experiencias problemticas que van
cripcin de la evolucin de estas estructuras de desde la negacin hasta la asimilacin
significado a travs del tiempo, y las influencias de estas.
circunstanciales en esta evolucin. As, vemos El modelo de tratamiento de la depre-
cmo el nio se inserta dentro de un guin pa- sin de Hayes et al. (2005) basado en
terno, y que slo posteriormente se halla en- una combinacin de conceptos de teo-
frascado en la tarea de construir su propio ras dinmicas y del caos.
guin personal, idea muy conectada al pensa- El de Constantino y Westra (2012) ba-
miento de Adler y al de los existencialistas. Este sado en conceptos psicodinmicos,
guin personal constituye una trama en la que cognitivos y de psicologa bsica.
se forjan las estructuras de significado, y en
funcin de la cual se van organizando jerrqui- Los Factores Comunes
camente. Adems de por la diferenciacin je-
rrquica, las estructuras de significado se dis- La bsqueda de factores comunes supo-
tinguen por su rigidez o flexibilidad, y por su ne la identificacin de aquellos ingredientes que
grado de desarrollo hacia la complejidad, aspec- comparten la mayora de las Psicoterapias. En
tos todos ellos ya contemplados por Kelly. contraste con las otras formas de integracin,
La cuestin del desarrollo es central en que trabajan en la combinacin de las diferen-
la obra de Fernndez-Alvarez, y, en consecuen- cias, el enfoque de los factores comunes se cen-
cia, presenta un esquema evolutivo de los nive- tra en las similitudes que aparecen entre distin-
les de complejidad del self de gran inters. Este tos modelos. Estas similitudes pueden ser tanto
esquema constituye una descripcin de las fa- clnicas como tericas. Los defensores de este
ses del ciclo vital en trminos de la evolucin de enfoque de integracin sostienen que las apa-
las estructuras de significado. A su vez, el autor rentes diferencias entre los constructos tericos
destaca el potencial terico de este esquema o las tcnicas de las distintas psicoterapias en-
para conceptualizar los problemas clnicos. sombrecen sus similitudes esenciales. La finali-
En la parte ms prctica de su aporta- dad implcita de este enfoque es la identifica-
cin, Fernndez-Alvarez (1992) describe distin- cin de los factores que operan en el cambio
tas modalidades de cambio, tambin desde una psicolgico en las distintas terapias, lo que nos
ptica evolucionista. Todo ello le permite aden- permitira construir una conceptualizacin ms
trarse en la comprensin de la vivencia de su- amplia de la psicoterapia, ms all de posicio-
frimiento que tiene el paciente y en los meca- namientos dogmticos y con mayor eficacia
nismos que le llevan a solicitar una psicotera- aplicada.
pia. En este terreno prctico, el anlisis de la En efecto, la finalidad principal de este
demanda constituye un elemento esencial, que enfoque es identificar los factores, o combina-

cin de ingredientes, que resulten de mejor Pocos aos antes, los estudios de Fiedler
pronstico para el fomento del cambio terapu- (por ejemplo, 1950) haban tenido una gran in-
tico. Una vez hallados estos componentes, po- fluencia reforzante para el argumento de los
dran servir como punto de partida para la ela- factores comunes. Fiedler pidi a terapeutas de
boracin terica. El resultado final, con todo, no distintas orientaciones y niveles de experiencia
sera una teora unificada, sino un marco con- que describieran los componentes que conside-
ceptual supraordenado que permitiese dar sen- raban ideales para una relacin teraputica. Re-
tido a diferentes forma de prctica que, aun as, sult que los terapeutas expertos de distintas
comparten procesos comunes subyacentes. orientaciones coincidieron ms entre s que con
Como destacan Castonguay et al. los principiantes de su propia escuela. En otro
(2015) durante mucho tiempo, hubo investiga- estudio en el que se utilizaron puntuaciones de
dores (especialmente los asociados con la tradi- sesiones teraputicas Fiedler encontr resulta-
cin conductual) que se referan a los factores dos similares. La relacin teraputica estableci-
comunes como variables no especficas. En es- da por expertos de una orientacin se asemeja-
te sentido, los definan como factores auxiliares ba ms a la de los expertos de otras orientacio-
a tcnicas generadas por las teoras y cuya na- nes que a la de los principiantes de la propia.
turaleza e impacto no se entenda bien. Sin em- Aunque las psicoterapias estudiadas fueron s-
bargo, hoy en da, los factores comunes no slo lo la psicoanaltica, la adleriana y la no-
han sido reconocidos como procesos teraputi- directiva, y a pesar de que no se tuviera en
cos legtimos sino que son, con mucho, las va- cuenta la eficacia, estos estudios contribuyeron
riables que han recibido la mayor atencin em- a fomentar el desarrollo del enfoque de los fac-
prica en la investigacin del proceso de la psi- tores comunes.
coterapia. El trabajo de Bruce Wampold (por Carl Rogers contribuy tambin, aunque
ejemplo, Laska, Gurman y Wampold, 2014; de forma indirecta, al argumento de los factores
Wampold e Imel, 2015) merece una mencin comunes al defender que la psicoterapia era
especial tanto por como destaca la importancia efectiva no tanto por el empleo de tcnicas sino
de los factores comunes en la explicacin del por el tipo particular de relacin humana que se
cambio teraputico a travs de orientaciones establece con el cliente. Su trabajo con las ca-
como por la cantidad de apoyo emprico que le ractersticas empticas, la calidez y la conside-
proporciona. racin positiva incondicional de la relacin ha
Sin duda, los hallazgos recientes de la in- tenido amplias repercusiones en la investiga-
vestigacin de resultados han contribuido a jus- cin y conceptualizacin posterior. Hoy en da,
tificar y fomentar este enfoque. Nos referimos respecto a las condiciones facilitadoras rogeria-
concretamente a la conclusin (comentada con nas, la investigacin indica una relacin com-
anterioridad) de que no se ha podido demostrar pleja con los resultados de la terapiacomo
eficacia diferencial entre las psicoterapias y a la discutiremos ms adelante. Si bien parecen fo-
apreciacin de que los factores comunes expli- mentar el seguimiento del tratamiento terapu-
can el doble de varianza (30%) que las tcnicas tico, no queda suficientemente demostrado que
teraputicas (vase Figura 1). De hecho, el en- contribuyan unilateralmente a la mejora del
foque de los factores comunes inici su desarro- cliente. La evaluacin de tales condiciones faci-
llo bastante antes de la eclosin de la investiga- litadoras se complica por el hecho de que de-
cin en psicoterapia. Al igual que en la integra- penden de la percepcin del cliente y de que pa-
cin terica, encontramos propuestas de facto- recen ser fenmenos ms complejos de lo que
res comunes ya en los aos treinta, tal como ya tradicionalmente se ha considerado.
se ha comentado, a las que siguieron algunas A partir de la dcada de los sesenta apa-
aportaciones muy notables. Pero no es sino has- recen varias obras que proponen la psicotera-
ta los aos setenta y ochenta cuando aparecen pia como un proceso de influencia social y de
contribuciones ms sistemticas y numerosas, a persuasin genrica, en contraste con las creen-
la par de un creciente inters por parte de psi- cias ms establecidas de la poca que enfatiza-
coterapeutas e investigadores. ban los efectos tcnicos especficos. El enfoque
Adems de los trabajos pioneros ya co- de los factores comunes ha recibido mucha
mentados de Rosenzweig en 1936, Alexander y atencin en las ltimas dos dcadas, pero el
French en 1946 y Dollard y Miller en 1950, ha- trabajo de Frank (1961) permanece como pun-
bra que recordar que George Kelly ya seal en to de referencia fundamental hasta nuestros
1969 que las intervenciones teraputicas efica- das. Otras aportaciones han venido a comple-
ces coincidan en (a) dar cuenta de lo que el mentar su trabajo, y entre ellas merece una
cliente considera crucial en su visin del pro- mencin especial la obra editada por Goldfried
blema y (b) sugerir alternativas de accin facti- (1982) que recoga, adems de su propia apor-
bles. tacin, las de los autores ms relevantes del

momento. En particular, la propuesta de De hecho, la profusin de factores comu-
Goldfried sugera que donde resultaba ms nes es significativa: la documentada revisin de
prometedora la bsqueda de ingredientes co- Kleinke (1994) hace ya ms de 20 aos que re-
munes era a un nivel intermedio entre la teora coga nueve propuestas de factores comunes,
y la prctica: el de las estrategias utilizadas por con casi una cuarentena de tales factores, que
terapeutas de distintas orientaciones. hemos sintetizado en la Tabla 4.

Tabla 4
Propuestas de factores comunes (adaptado de Kleinke, 1994)
Autor/es de la propuesta Factores comunes propuestos
1. Relacin de confianza emocionalmente significativa con una figura de ayuda
2. Marco de curacin
Jerome Frank
3. Fundamento racional, esquema conceptual o mito
4. Ritual
5. Relacin cliente-terapeuta
6. Confianza del cliente en el terapeuta y expresin de sentimientos
7. Aprendizaje cognitivo
8. Condicionamiento operante
Judd Marmor 9. Experiencia emocional correctiva
10. Modelado
11. Sugestin y persuasin
12. Ensayo y prctica de competencias
13. Atmsfera de apoyo
14. Relacin teraputica segura
15. Descondicionamiento de la ansiedad generada por otras figuras
Nicholas Hobbs 16. Transferencia
17. Internalizacin del locus de control
18. Desarrollo de un sentido aceptable de la vida
19. Experiencia correctiva
Marvin Goldfried
20. Feedback
21. Relacin teraputica segura
22. Expectativas de xito del cliente
23. Estrategias de incremento de la sensacin de control
John Paul Brady
24. Desarrollo de conductas adaptativas
25. Puesta en prctica de tales conductas
26. Autocontrol
27. Experiencia afectiva
Toksoz Karasu 28. Dominio cognitivo
29. Regulacin conductual
30. Creacin de un contexto interpersonal
Hans Strupp
31. Aprendizaje teraputico
32. Factores del terapeuta
William Stiles, David Shapiro
33. Conductas de participacin activa del cliente
y Robert Elliot
34. Alianza teraputica
35. Caractersticas del cliente
36. Cualidades de los terapeutas
Lisa Greencavage y John Nor-
37. Procesos de cambio
cross
38. Estructura del tratamiento
39. Relacin teraputica

La Alianza Teraputica como Factor Comn6 La nocin de alianza teraputica (o alian-
za de trabajo) tiene su origen en la obra de
De entre todos los factores comunes pro- Freud desde el psicoanlisis, si bien la defini-
puestos, la alianza teraputica merece un co- cin del trmino como tal se debe a Greenson
mentario ms detallado por el gran inters que (1965). Tal como la defini este ltimo autor,
despierta (vase Corbella y Botella, 2003). consiste en la capacidad y motivacin del clien-
Prueba de este inters es que en una revisin te a trabajar en la resolucin de su problema,
reciente mencionada por Castonguay et al. fomentada por el terapeuta y la interaccin en-
(2015), Horvath, Del Re, Flckiger y Symonds tre ambos. Bordin (1976) ampli la definicin
(2011) identificaron ms de 200 estudios emp- de Greenson y sugiri tres componentes de la
ricos sobre la alianza teraputica (y eso slo pa- alianza de trabajo: (a) acuerdo respecto a las
ra terapia individual con adultos). metas, (b) acuerdo respecto a las tareas, y (c)
desarrollo de un vnculo emocional entre tera-
peuta y cliente. Ms all del marco psicoanalti-
6 Dado que en este apartado se revisa una gran cantidad de co, la alianza de trabajo se ha reconocido como
evidencia emprica, hemos considerado til incluir un re- factor importante en todas las modalidades te-
sumen sinttico de toda ella en la Tabla 5.

raputicas; de hecho, hoy en da parece ser el facilitadoras y stas correlacionaban con la con-
mejor predictor de cambio teraputico identifi- fianza del paciente en su terapeuta.
cado en la investigacin en psicoterapia. Como reaccin a la importancia atribuida
La conceptualizacin del trmino alianza por Rogers al papel del terapeuta para mante-
teraputica fue desarrollndose a lo largo del ner una buena relacin y alianza con el pacien-
siglo XX. El propio Freud, en su trabajo de 1912 te, se realizaron estudios sobre la opinin de los
The Dynamics of Transference, plante la impor- clientes respecto a las caractersticas del tera-
tancia de que el analista mantuviera un inters peuta (LaCrosse, 1980; Strong, 1968). Las in-
y una actitud comprensiva hacia el paciente pa- vestigaciones realizadas sobre variables de in-
ra permitir que la parte ms saludable de este fluencia social, como la visin por parte del
estableciera una relacin positiva con el analis- cliente de su terapeuta como experto, creble
ta. Desde entonces, el concepto de alianza tera- (de confianza) y convincente, empezaron a ob-
putica ha sido incorporado como factor comn tener resultados que indicaban o sugeran la
por la mayora de las escuelas psicoteraputi- probabilidad de que existiese una relacin entre
cas, pero distancindose de la lectura transfe- estas variables y la mejora del paciente (La-
rencial proporcionada por el contexto psicoana- Crosse, 1980). Sin embargo, estudios posterio-
ltico. res han encontrado poca relacin entre las va-
Como es sobradamente conocido, el mo- riables de la influencia social y los resultados de
vimiento humanista prest desde su inicio una la psicoterapia (Greenberg & Adler, 1989; Hor-
especial atencin al papel de la alianza terapu- vath, 1981, citados en Horvath y Luborsky,
tica en el proceso psicoteraputico. Como ya se 1993).
ha comentado, ser emptico, congruente y acep- Desde la modificacin de conducta clsi-
tar incondicionalmente al cliente eran las tres ca se planteaba la terapia como un proceso en el
caractersticas fundamentales que deba tener que el paciente aprende o modifica ciertas con-
el terapeuta segn Rogers (1951, 1957) para ductas o hbitos, por lo que se postulaba que la
establecer una relacin teraputica efectiva con calidad tcnica de las intervenciones del tera-
el cliente. Si bien hay diferencias entre estas peuta era el elemento esencial. Como hemos
tres caractersticas y la nocin de alianza tera- comentado, los factores comunes se reducan a
putica7, los resultados de algunas investigacio- ingredientes inespecficos, por lo que no mere-
nes han mostrado una correlacin entre la em- can excesivo inters.
pata del terapeuta percibida por el paciente y Sin embargo, la llamada revolucin cog-
algunos aspectos de la alianza (Horvath, 1981; nitiva signific la revitalizacin del inters por
Jones, 1988; Moseley, 1983, citados en Horvath la relacin teraputica. De hecho, las terapias
y Luborsky, 1993) as como una fuerte asocia- cognitivas (y ms concretamente las perspecti-
cin entre las condiciones ofrecidas por el tera- vas constructivistas) han llegado a considerar la
peuta (Therapist-Offered Conditions) y los com- alianza teraputica como un aspecto central del
ponentes de la alianza. proceso teraputico (Arnkoff, 1995; Goldfried &
Duan y Kivlighan (2002) encontraron Davidson, 1994; Newman, 1998; Safran, 1998).
que la empata intelectual, definida como el El hallazgo ya comentado de que la pro-
acierto del terapeuta en percibir las emociones porcin explicada por la relacin teraputica
del cliente y la emocin emptica o semejanza llega al 30% mientras que la explicada por las
entre las emociones del terapeuta y del pacien- tcnicas empleadas es como mximo de un 15%
te, contribuan de forma significativa a que el (Lambert, 1992) junto con otros estudios como
cliente evaluara la sesin como profunda. Por el de Gaston, Marmar, Thompson y Gallagher
otro lado, por ejemplo, Peschken y Johnson (1991) o el de Barber, Crits-Cristoph y
(1997) contrastaron uno de los postulados ro- Luborsky (1992, citado en Horvath y Luborsky,
gerianos que afirmaba que la confianza del te- 1993) que encontraron que la alianza terapu-
rapeuta hacia sus clientes reforzaba la empata, tica explicaba entre un 36% y un 57% de la va-
la congruencia y la aceptacin incondicional, as riancia del resultado final de la terapia guiaron
como que la demostracin de estas actitudes la atencin hacia la investigacin sobre la alian-
facilitadoras haca que los clientes confiasen za teraputica.
ms en su terapeuta. Los resultados demostra- La aportacin de Bordin (1976, 1994)
ron que, efectivamente, la confianza de los tera- con su definicin de alianza basada en el trabajo
peutas en sus clientes correlacionaba positiva- de Greenson (1965, 1967) ayud a establecer
mente con las puntuaciones de las condiciones una conceptualizacin que aclar hasta cierto
punto las dudas sobre el papel de la transferen-
cia y posibilit la definicin de la alianza de
7 Cosa que ha hecho que algunos estudios de revisin no in-
cluyan las condiciones rogerianas como parte de la alianza modo que las principales escuelas teraputicas
teraputica sino como factores comunes separados (Cas- se sintiesen cmodas con un concepto comn a
tonguay & Beutler, 2006; Norcross 2002, 2011).

todas, tal como ya hemos visto--aunque la di- parece posible la complementariedad de ambos.
versidad de matices en la conceptualizacin de La alianza tipo 1 de Luborsky podra ser enten-
la alianza segn cada perspectiva terica conti- dida como la sensacin de comodidad que ex-
na siendo debatida. Por ejemplo, Orlinsky y perimentan los pacientes al sentirse acogidos y
Howard (1986) consideran que el vnculo tera- se puede relacionar con el componente de acep-
putico est formado por tres componentes en- tacin o vnculo positivo de Bordin. El acuerdo
tre los cuales est la alianza teraputica, mien- en las tareas y en los objetivos por parte del te-
tras que segn Bordin (1994), la alianza tera- rapeuta y del paciente acaba por constituir lo
putica est constituida por tres componentes, que Luborsky describi como alianza de tipo 2.
uno de las cuales es el vnculo teraputico. Sin Distintas aportaciones dan apoyo a la conside-
embargo podemos afirmar que la alianza tera- racin de la negociacin entre terapeuta y pa-
putica es el componente de la relacin tera- ciente sobre las tareas y los objetivos como
putica cuya importancia recibe ms consenso punto importante para el establecimiento de la
en cuanto a la formacin de la relacin terapu- alianza y para el proceso de cambio (Pizer,
tica. 1992; Safran & Muran, 2000), distancindose de
En ese sentido, probablemente dos de los concepciones tradicionales que asuman la
autores ms influyentes en la concepcin actual alianza como responsabilidad del terapeuta que
de la alianza teraputica sean Bordin y tena que conseguir que el paciente se identifi-
Luborsky. El primero, como ya se ha comentado case con l y adoptase sus ideas sobre los obje-
(Bordin, 1976), defini la alianza como el encaje tivos y tareas a trabajar en la terapia.
y colaboracin entre el cliente y el terapeuta e De este modo se considera que la alianza
identific tres componentes que la configuran: teraputica es una construccin conjunta entre
(a) acuerdo en las tareas, (b) vnculo positivo y paciente y terapeuta, de forma que las expecta-
(c) acuerdo en los objetivos. Las tareas se refie- tivas, opiniones y construcciones que ambos
ren a las acciones y pensamientos que forman van desarrollando respecto al trabajo que estn
parte del trabajo en el proceso teraputico, de realizando, la relacin establecida y la visin del
modo que la percepcin de estas acciones o ta- otro resultan relevantes para el establecimiento
reas como relevantes para la mejora es una de la alianza teraputica, as como la alianza
parte importante del establecimiento de la modula la relacin.
alianza. Tambin el acuerdo entre terapeuta y
paciente respecto a cules son los objetivos a Investigacin sobre Alianza Teraputica y Resul-
alcanzar con la psicoterapia, as como compartir tados de la Psicoterapia
mutuamente confianza y aceptacin son ele-
mentos esenciales para una buena alianza. A Los estudios dedicados a buscar la rela-
pesar de la importancia atribuida a la alianza cin existente entre la alianza teraputica y la
teraputica, Bordin (1976) afirm que una eficacia de la psicoterapia conforman un cuerpo
alianza positiva no es curativa por s misma, creciente de publicaciones (por ejemplo, Bache-
sino que es un ingrediente que hace posible la lor, 1991; Barber, Connolly, Crits-Christoph,
aceptacin y el seguimiento del trabajo terapu- Gladis, & Siqueland, 2000; Horvath & Symonds,
tico (citado en Horvath y Luborsky, 1993). 1991; Horvath, 2001, junio; Stiles, Agnew-
Luborsky (1976) desarroll una concep- Davies, Ard, Barkham, & Shapiro, 1998; Weera-
tualizacin de la alianza ms cercana a la visin sekera, Linder, Greenberg, & Watson, 2001). La
psicodinmica original sugiriendo que es una relacin teraputica, y especialmente la alianza,
entidad dinmica que evoluciona con los cam- ha demostrado ser un factor importante en di-
bios de las demandas de las diferentes fases de ferentes orientaciones tericas como la psico-
la terapia (Horvath y Luborsky, 1993). El mis- dinmica, cognitiva, interpersonal, eclctica,
mo autor describi dos tipos de alianza en fun- experiencial y conductual (Gaston, Marmar,
cin de la fase o etapa de la terapia de la que se Thompson, & Gallagher, 1988; Gaston, Piper,
trate. La alianza de tipo 1 se da sobre todo en el Debbane, & Bienvenu, 1994; Horvath, 1994;
inicio de la terapia y se caracteriza por la sensa- Krupnick et al., 1996; Raue, Goldfried, &
cin que experimenta el paciente sobre el apo- Barkham, 1997; Watson & Greenberg, 1994) y
yo y la ayuda que proporciona el terapeuta co- en diferentes formatos de terapia tales como las
mo contenedor (Luborsky, 1976, p. 94). La terapias individuales, las terapias de grupo y las
alianza de tipo 2 se da en fases posteriores del terapias familiares (Bourgeois, Saburin, &
proceso teraputico y consiste en la sensacin Wright, 1990; Marziali, Munroe-Blum, & McCle-
de trabajo conjunto hacia la superacin de los ary, 1999; Pinsof, 1994; Sturm & Dawson,
impedimentos y el malestar del paciente. 1999).
A pesar de las diferencias existentes en- En la mayora de estudios se encuentra
tre los planteamientos de Bordin y Luborsky, una relacin significativa entre la alianza y el

resultado final de la psicoterapia (por ejemplo, teraputica en terapia familiar se ha asociado

Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, & Si- con los resultados obtenidos con el tratamiento
queland, 2000; Luborsky, Crits-Christoph, Ale- (Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986; Quinn,
xander, Morgolis & Cohen, 1983; Luborsky, Dotson, & Jordan, 1997). Uno de los datos in-
McLellan, Woody, OBrien, & Auerbach, 1985; teresantes del estudio de la alianza en terapia
Luborsky, 1994; Horvath & Symonds, 1991; familiar de Quinn, Dotson y Jordan (1997) fue
Marmar, Horowitz, Weiss, & Marziali, 1986; que cuando la mujer obtena una puntuacin
Klee, Abeles, & Muller, 1990; Safran & Wallner, ms elevada en la alianza teraputica que el
1991; Weerasekera et al., 2001). Las revisiones hombre, el resultado de la terapia era mejor que
realizadas por Luborsky, Barber y Crits- cuando la puntuacin de la alianza evaluada por
Christoph (1990), Horvath y Symond (1991), el marido era superior a la puntuacin evaluada
Winston (1994) y Martin, Garske y Davies por la esposa.
(2000) sobre los estudios de la alianza terapu- En las terapias de grupo tambin se ha
tica coinciden en destacar la significacin de la demostrado la relacin entre la puntuacin de
relacin entre la alianza teraputica y el resul- la alianza teraputica y las evaluaciones de se-
tado final de la psicoterapia. En este sentido, la guimiento durante los meses de psicoterapia o
alianza teraputica resulta ser un buen predic- el resultado al finalizar la terapia (Marziali,
tor de los resultados conseguidos por diferentes Munroe-Blum, & McCleary, 1999).
modalidades teraputicas (Horvath & Symond, Las diferencias en las visiones de la
1991; Luborsky, 1994, 2000). Por otro lado, Or- alianza teraputica nos pueden ayudar a pro-
linsky, Grawe y Parks (1994) encontraron en su fundizar en los distintos ritmos del estableci-
revisin que el 66% de estudios mostraban una miento de la alianza en funcin de la conceptua-
correlacin significativa entre el vnculo tera- lizacin terica. Aun as, aportaciones como las
putico/cohesin y los resultados de los trata- de Bordin (1976) o Luborsky (1976, 2000)
mientos. Henry y Strupp (1994) tambin encon- muestran los componentes de la alianza que re-
traron una relacin significativa entre la alianza sultan ser aspectos de comunalidad en todas las
y los resultados en distintas terapias (psicodi- orientaciones. Uno de los aspectos cuestionados
nmicas, eclcticas y cognitivas), siendo la tera- en los trabajos de alianza-resultados ha sido la
pia eclctica y la cognitiva las que presentaban posibilidad de que los clientes tengan una bue-
mayor correlacin entre resultado y alianza. na alianza teraputica slo cuando la terapia les
Hatcher (1999) realiz un anlisis de los com- est resultando til, pero hay datos que sugie-
ponentes de la alianza segn el punto de vista ren que la alianza es una cualidad intrnseca de
del terapeuta e identific un factor de colabora- la relacin que contribuye al xito de la terapia
cin confiada del terapeuta que registr la m- por encima de las ganancias teraputicas alcan-
xima correlacin con las evaluaciones de la me- zadas en el momento; por lo tanto, la alianza no
jora formuladas por el terapeuta y el paciente. es un reflejo de los resultados beneficiosos
Dentro de los componentes que constituyen la (Gaston, Marmar, Thompson, & Gallagher,
alianza teraputica, el factor de colaboracin y 1991; Lambert & Bergin, 1994; Weerasekera et
confianza es el que presenta una mayor correla- al., 2001). Safran y Muran (2000) comentan que
cin con los resultados de la terapia (Hatcher, el desarrollo y la resolucin de problemas en el
1999; Stiles et al., 1998). establecimiento de la alianza teraputica no es
Por lo que respecta a la terapia familiar, el prerrequisito del cambio, pero s que se trata
durante los aos ochenta fue cuando empez el de una parte esencial del proceso de cambio.
inters y el desarrollo de teoras clnicas en las Una de las investigaciones del proceso de cam-
cuales apareca la nocin de alianza teraputica bio sugiere que la negociacin entre dos subje-
(Bozarth & Shanks, 1989; Pinsof, 1988; Rait, tividades distintas como son las del terapeuta y
1995, 2000). Pinsof y Catherall (1986) aplica- del paciente es el ncleo del mecanismo del
ron la definicin de alianza teraputica de Bor- cambio (Benjamin, 1990).
din (1976) a la terapia familiar sistmica y La investigacin tambin demuestra que
desarrollaron la IPAS, escala de alianza psico- la relacin entre alianza y resultado de la tera-
teraputica interpersonal. El hecho de incorpo- pia obtiene ms fuerza cuando la alianza se eva-
rar dos o ms miembros de una familia en un la en la fase inicial del proceso (segunda a sex-
proceso psicoteraputico aade complejidad a ta sesin), por lo que parece que la alianza me-
la relacin entre la alianza y el resultado. La dida en las primeras sesiones es un mejor pre-
alianza en terapia de pareja o familiar difiere un dictor del resultado final de la terapia que la
poco de la alianza en psicoterapia individual ya alianza evaluada en la fase intermedia o cuando
que el terapeuta de pareja o de familia debe es- se han realizado muchas sesiones (DeRubeis &
tablecer y mantener alianzas mltiples (Rait, Feeley, 1990; Horvath & Luborsky, 1993; Hor-
2000). Como en la terapia individual, la alianza vath & Symonds, 1991; Piper, Azim, Joyce, &

McCallum, 1991; Saunders, Howard, & Orlinsky, coinciden en considerar relevantes (pero no su-
1989). Weerasekera et al. (2001) encontraron ficientes) para establecer una buena alianza te-
una correlacin mayor entre la alianza terapu- raputica (Bachelor & Horvath, 1999). Henry y
tica y el resultado de la terapia cuando la alian- Strupp (1994) encontraron que comportamien-
za se evaluaba en la 8 sesin que en la 2/3 o tos de exploracin y valoracin por parte del te-
en sesiones posteriores. Por lo tanto, parece ser rapeuta facilitaban la alianza con el paciente,
que las primeras ocho sesiones son especial- mientras que la baja valoracin perjudicaba a la
mente importantes para el establecimiento de alianza.
una buena relacin con el paciente o de lo con- Respecto a las variables de los clientes
trario el paciente abandona prematuramente la que influyen en la alianza teraputica encon-
terapia (Mohl, Martinez, Ticknor, Huang, & Cor- tramos que variables interpersonales como el
dell, 1991; Plotnicov, 1990, citado en Horvath & ndice de eventos estresantes (Luborsky, Crits-
Luborsky, 1993). Tryon y Kane (1995) estudia- Christoph, Alexander, Margolis, & Cohen, 1983),
ron la relacin entre la alianza en la fase inicial las relaciones sociales y familiares del cliente
(evaluando en la tercera sesin) y el tipo de fi- (Kokotovic & Tracey, 1990; Mallinckrodt, 1991)
nalizacin de la terapia, encontrando que las fi- y las variables intrapersonales como la calidad
nalizaciones decididas unilateralmente por el de las relaciones de objeto (Bordin, 1994; Piper
paciente estaban relacionadas con puntuacio- et al., 1991), la motivacin, expectativas (Gas-
nes bajas en las evaluaciones de la alianza tera- ton, Marmar, Gallagher, & Thompson, 1989) y
putica. actitudes (Kokotovic & Tracey, 1990), entre
La influencia de la alianza en el resultado otras, tienen efectos significativos en la alianza
de la terapia se ha estudiado en tratamientos (Horvath & Luborsky, 1993). El ndice de corre-
que van desde las cuatro a las cincuenta sesio- lacin media entre estas variables y la alianza
nes y parece ser que la duracin de la terapia no es de 0,31 (Horvath & Luborsky, 1993).
afecta a la relacin entre alianza y resultado fi- Las expectativas del cliente de encontrar
nal. Pero tambin se ha encontrado que la rela- y establecer una relacin igualitaria con el tera-
cin entre la alianza teraputica y el cambio sin- peuta aumentan la probabilidad de establecer
tomtico aumentaba con la duracin de la tera- una buena alianza teraputica (Al-Darmaki &
pia (Horvath & Symonds, 1991). Kivlighan, 1993). Luborsky (1994) afirm que
La valoracin de la alianza teraputica las personas con una riqueza importante en sus
vara, en parte, segn quin la evale. Es decir, relaciones interpersonales tienen mayor pro-
la puntuacin de la alianza evaluada por el babilidad de desarrollar una buena alianza te-
cliente, el terapeuta o un observador externo di- raputica.
fieren entre s (vase por ejemplo, Gurman & Eames y Roth (2000) estudiaron la rela-
Razin, 1977; Horvath & Greenberg, 1989; Hor- cin entre el tipo de apego de pacientes adultos
vath & Marx, 1990). Comparando la percepcin y la alianza teraputica en la fase inicial y en-
del terapeuta y la del cliente respecto a la rela- contraron que los pacientes con apego ansioso
cin teraputica parece ser que la valoracin puntuaban menos en alianza mientras que los
del cliente tiene ms peso para la prediccin del pacientes con apego confiado se asociaron con
resultado final de la psicoterapia (Bachelor, puntuaciones altas en la evaluacin de la alian-
1991; Barber et al., 1999; Henry & Strupp, za. Estos resaltados coincidan con los presen-
1994; Horvath & Symonds, 1991; Lambert & tados por Mallinckrodt, Coble y Gantt (1995)
Bergin, 1994), aunque algunos estudios no ha- que obtuvieron una relacin negativa entre la
yan encontrado una mayor correlacin entre la vinculacin ansiosa y la alianza. Dentro de los
percepcin del paciente de la alianza y el resul- perfiles de relacin, Satterfield y Lyddon (1998)
tado final que la ofrecida por la percepcin del encontraron una relacin significativa entre el
terapeuta con el resultado final (Stiles et al., patrn de vinculacin dependiente y la alianza
1998). teraputica.
En cuanto a las actitudes o caractersticas Por otro lado, la severidad de los snto-
de los terapeutas y de los pacientes que ayudan mas del paciente tiene poco impacto en el desa-
al establecimiento de la alianza teraputica, las rrollo del establecimiento de la alianza terapu-
actitudes teraputicas propuestas por Rogers tica (Crowley, 2001; Horvarth & Symonds,
(1957) despertaron gran inters en investiga- 1991) aunque algn estudio como el de Eaton,
ciones posteriores, que buscaron las caracters- Abeles y Gutfreund (1988) encontr que la sin-
ticas y las conductas del terapeuta beneficiosas tomatologa del paciente contribua negativa-
para el resultado teraputico (Orlinsky & Ho- mente a la alianza. En cuanto a la relacin entre
ward, 1986; Patterson & Forgatch, 1985). La el diagnstico y la alianza Hersoug, Monsen,
empata y la calidez del terapeuta son dos de las Havik y Hoglend (2002) encontraron que las
cualidades que la mayora de investigadores

variables diagnosticas del paciente no predicen del terapeuta (Tracey & Hays, 1989). La com-
la calidad de la alianza teraputica. plementariedad entre ambos va facilitando o di-
La defensividad, la desgana, la hostilidad ficultando el proceso de establecimiento de la
y la dominancia del cliente se han relacionado alianza teraputica. Kiesler y Watkins (1989) y
con su dificultad para crear una buena relacin Reandeau y Wampold (1991) encontraron que
de trabajo teraputico (Gaston et al., 1988; la complementariedad entre terapeuta y pa-
Kiesler & Watkins, 1989; Muran, Segal, Samstag, ciente estaba relacionada significativamente
& Crawford, 1994; Strupp & Hadley, 1979). No con la alianza. Del mismo modo que la alianza
todos los sentimientos negativos expresados se relaciona con los resultados de la psicotera-
durante la sesin tienen que interpretarse como pia, la compatibilidad entre terapeuta y pacien-
un indicador de mala relacin sino que las res- te tambin muestra una relacin positiva signi-
puestas afectivas negativas iniciales pueden ir ficativa con los resultados conseguidos por el
dando paso a sentimientos positivos (Orlinsky paciente al finalizar el tratamiento (Svartberg &
et al., 1994). El perfeccionismo del paciente se Stiles, 1992; Tracey, 1987).
ha relacionado negativamente con los resulta- Luborsky (1994) hall que las similitu-
dos de la terapia (Blatt, Quintlan, Pilkonis, & des entre terapeuta y paciente en ciertas carac-
Shea, 1995). Blatt et al. (1998) evalu la mejora tersticas demogrficas como la edad y el sexo
durante el curso clnico de la terapia de pacien- podan favorecer la alianza. Por otro lado, tam-
tes con distintos niveles de perfeccionismo. En bin se ha encontrado que la congruencia entre
la primera fase del proceso teraputico todos las expectativas y la perspectiva de terapeuta y
los pacientes obtuvieron mejoras, pero en una paciente influye en la formacin de la alianza
segunda parte, los pacientes con bajos niveles teraputica (Al-Darmaki & Kivlighan, 1993; Gel-
de perfeccionismo continuaron mostrando una so & Carter, 1985). As mismo, Lupini (2001)
mejora significativa mientras que los que te- encontr que la similitud entre los valores de
nan niveles medios y altos de perfeccionismo terapeuta y paciente influye significativamente
no mostraron dicha mejora. La autocrtica est en la alianza teraputica.
vinculada con el perfeccionismo y ha sido aso- Autores como Shonfeld-Ringel (2001),
ciada con esquemas relacionales negativos y Kung (2001) y Wong (2001) han estudiado la
con estilos evitativos (Mongrain, 1998; Zuroff & influencia de las diferencias entre los factores
Fitzpatrick, 1995). Blatt, Zuroff, Quinlan y Pil- culturales del terapeuta y del paciente sobre el
konis (1996) anticiparon que el nivel de perfec- establecimiento de la alianza teraputica. Estos
cionismo del paciente podra estar relacionado autores ponen de manifiesto la importancia del
negativamente con la percepcin de la calidad origen tnico y los factores culturales asociados
de la relacin teraputica. Estudios posteriores a este (tanto del terapeuta como del paciente)
dieron apoyo a dicha afirmacin (Zuroff et al., en el proceso teraputico.
2000). Kiesler y Watkins (1989) tambin en- Con todo lo comentado hasta el momento
contraron una relacin negativa entre la rigidez resulta evidente la importancia del constructo
del cliente y la alianza teraputica. de la alianza teraputica en el desarrollo del
Si el funcionamiento interpersonal del proceso teraputico y en los resultados finales
paciente influye en la puntuacin de la alianza del tratamiento. A pesar de las diferencias exis-
teraputica parece evidente la importancia del tentes en las visiones de la alianza entre las dis-
estilo del terapeuta y sus intervenciones para tintas orientaciones tericas, la alianza terapu-
entender cmo va desarrollndose la relacin tica ha recibido atencin y reconocimiento co-
entre el terapeuta y el paciente y cmo se va es- mo factor comn esencial en la psicoterapia por
tableciendo la alianza entre ambos. parte de la gran mayora de las escuelas tera-
La relacin estadsticamente significativa puticas. La conceptualizacin de Bordin ha
encontrada repetidamente entre la compatibili- proporcionado un marco general de referencia
dad terapeuta/paciente y la alianza teraputica para la explicacin de la alianza teraputica y
lleva a plantearse la similitud entre ambos con- sus componentes. Entre la diversidad de ins-
ceptos. Por ejemplo, trabajos como el de Quin- trumentos de evaluacin de la alianza terapu-
tana y Meara (1990) y el de Henry, Schacht y tica encontramos factores comunes en las prin-
Strupp (1990) concluyeron que a partir de las cipales escalas o componentes de la alianza de
primeras sesiones se establece (o no) una com- los distintos instrumentos. La aportacin de
plementariedad entre terapeuta y paciente. Bordin ha sido ampliamente aceptada por auto-
Existen diferentes niveles de complementarie- res de distintas orientaciones tericas y ha ser-
dad entre los distintos psicoterapeutas (Kiesler vido de base para la construccin de diferentes
& Goldston, 1988) y esta complementariedad instrumentos de evaluacin de la alianza.
depende tanto de variables del paciente (Kies- La importancia atribuida a la alianza te-
ler & Watkins, 1989) como de caractersticas raputica pone de manifiesto la relevancia de la

dimensin relacional entre terapeuta y pacien-
te. La relacin, y ms concretamente el enten-
dimiento, el encaje o la compatibilidad entre
ambos facilita o dificulta directamente la alian-
za teraputica. Por lo tanto, las variables del te-
rapeuta y del paciente adquieren especial pro-
tagonismo en el establecimiento de la alianza
teraputica y el desarrollo del proceso terapu-
tico.
El estudio metaanaltico de Hovarth y
Symonds (1991) a partir de 24 investigaciones,
permite concluir que la alianza teraputica est
significativamente relacionada con el resultado
de la psicoterapia. El ms reciente de Flckiger,
Del Re, Wampold, Symonds y Horvath (2012)
sigue demostrando que la correlacin entre la
alianza y el resultado es elevada a travs de di-
ferentes tipos de terapia, incluyendo la cogniti-
vo-conductual y que sigue siendo as incluso
cuando se controlan moderadores como el di-
seo del estudio y la adscripcin terica de los
investigadores. Los factores del cliente que
afectan en mayor medida al establecimiento de
la alianza de trabajo son los vinculados a la cali-
dad de sus relaciones interpersonales. As, los
clientes con relaciones personales ms conflic-
tivas tienden a presentar dificultades en el es-
tablecimiento de una buena alianza.

Tabla 5
Resumen de la investigacin sobre alianza teraputica como factor comn
Correlacin entre empata del terapeuta percibida
por el paciente y aspectos de la alianza.
Horvath (1981); Jones (1988);
Condiciones rogerianas y alianza
Fuerte asociacin entre las condiciones ofrecidas Moseley (1983)

por el terapeuta (Therapist-Offered Conditions) y
los componentes de la alianza.
La empata intelectual y la emocin emptica con-
teraputica
tribuyen a que el cliente evale la sesin como pro- Duan & Kivlighan (2002)
funda.
La confianza de los terapeutas en sus clientes co-
rrelaciona positivamente con las puntuaciones de
Peschken y Johnson (1997)
las condiciones facilitadoras y stas correlaciona-
ban con la confianza del paciente en su terapeuta.
La empata y la calidez del terapeuta son dos de las
cualidades que la mayora de investigadores coin-
Bachelor & Horvath (1999)
ciden en considerar relevantes (pero no suficien-
tes) para establecer una buena alianza teraputica.
Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, & Si-
queland (2000); Luborsky, Crits-Christoph,
Alexander, Morgolis & Cohen (1983);
En la mayora de estudios se encuentra una rela- Luborsky, McLellan, Woody, O`Brien & Auer-
Contribucin de la alianza al resultado
cin significativa entre la alianza y el resultado fi- bach (1985); Luborsky (1994); Horvath & Sy-
nal de la psicoterapia. monds (1991); Marmar, Horowitz, Weiss, &
Marziali (1986); Klee, Abeles, & Muller (1990);
Safran & Wallner (1991); Weerasekera et al.
(2001)
La alianza teraputica explica entre un 36% y un
57% de la variancia del resultado final de la tera- Barber, Crits-Cristoph, & Luborsky (1992)
pia.
El 66% de estudios muestran una correlacin sig-
nificativa entre el vnculo teraputico/cohesin y Orlinky, Grawe, & Parks (1994)
los resultados de los tratamientos.
La correlacin entre la alianza y el resultado es ele-
vada a travs de diferentes tipos de terapia, inclu-
yendo la cognitivo-conductual, y sigue siendo as Flckiger, Del Re, Wampold, Symonds, & Hor-
incluso cuando se controlan moderadores como el vath (2012)
diseo del estudio y la adscripcin terica de los
investigadores.

Importancia de la alianza en diferentes enfoques
La relacin teraputica, y especialmente la alianza, Gaston, Marmar, Thompson, & Gallagher

(1988); Gaston, Piper, Debbane, & Bienvenu
ha demostrado ser un factor importante en dife-
(1994); Horvath (1994); Krupnick et al.
rentes orientaciones tericas como la psicodinmi- (1996); Raue, Goldfried, & Barkham (1997);
ca, cognitiva, interpersonal, eclctica, experiencial Watson & Greenberg (1994)
y comportamental.
La relacin teraputica, y especialmente la alianza,
y modalidades
ha demostrado ser un factor importante en dife- Bourgeois, Saburin, & Wright (1990); Marziali,
rentes formatos de terapia tales como las terapias Munroe-Blum & McCleary (1999); Pinsof
individuales, las terapias de grupo y las terapias (1994); Sturm & Dawson (1999)
familiares.
La alianza teraputica en terapia familiar se ha
Lambert, Shapiro, & Bergin (1986); Quinn,
asociado con los resultados obtenidos con el tra- Dotson, & Jordan (1997)
tamiento.
En las terapias de grupo tambin se ha demostrado
la relacin entre la puntuacin de la alianza tera-
putica y las evaluaciones de seguimiento durante Marziali, Munroe-Blum, & McCleary (1999)
los meses de psicoterapia o el resultado al finalizar
la terapia.
El factor de colaboracin y confianza es el que pre-
za.
n
de
de
ial
es
la
di-
fe-
po
ne
ali
an
nc
co
Hatcher (1999); Stiles et al., (1998)

re
nt
s
m
lo
ci
senta una mayor correlacin con los resultados de


la terapia.
En terapia familiar cuando la mujer obtiene una
puntuacin ms elevada en la alianza teraputica
que el hombre, el resultado de la terapia es mejor
Quinn, Dotson, & Jordan (1997)
que cuando la puntuacin de la alianza evaluada
por el marido es superior a la puntuacin evaluada
por la esposa.
La relacin entre alianza y resultado de la terapia
obtiene ms fuerza cuando la alianza se evala en
la fase inicial del proceso (segunda a sexta sesin), DeRubeis & Feeley (1990); Horvath &
por lo que parece que la alianza medida en las pri- Luborsky (1993); Horvath & Symonds (1991);
meras sesiones es un mejor predictor del resultado Piper, Azim, Joyce, & McCallum (1991); Saun-
ders, Howard, & Orlinsky (1989)
final de la terapia que la alianza evaluada en la fase
Influencia temporal de la alianza
intermedia o cuando se han realizado muchas se-

siones.
Hay una correlacin mayor entre la alianza tera-
putica y el resultado de la terapia cuando la alian-
za se evaluaba en la 8 sesin que en la 2/3 se-
sin o en sesiones posteriores. Por lo tanto, parece Weerasekera et al. (2001); Mohl, Martinez, Ti-
cknor, Huang, & Cordell (1991); Plotnicov,
ser que las ocho primeras sesiones son especial- (1990)
mente importantes para el establecimiento de una
buena relacin con el paciente o de lo contrario el
paciente abandona prematuramente la terapia.
La influencia de la alianza en el resultado de la te-
rapia se ha estudiado en tratamientos que van des-
de las cuatro a las cincuenta sesiones y parece ser
que la duracin de la terapia no afecta a la relacin
Horvath & Symonds (1991)
entre alianza y resultado final. Pero tambin se ha
encontrado que la relacin entre la alianza tera-
putica y el cambio sintomtico aumentaba con la
duracin de la terapia.
Las finalizaciones decididas unilateralmente por el
abandono
Alianza y
paciente estn relacionadas con puntuaciones ba-

jas en las evaluaciones de la alianza teraputica. Tryon & Kane (1995)
La puntuacin de la alianza evaluada por el cliente, Golden & Robins (1990); Gurman & Razin
de la alianza
Evaluacin
(1977); Horvath & Greenberg (1989); Horvath

el terapeuta o un observador externo difieren entre
& Marx (1990); Bachelor (1991); Barber et al.,
s; la valoracin del cliente tiene ms peso para la (1999); Henry & Strupp (1994); Horvath &
prediccin del resultado final de la psicoterapia. Symond (1991); Lambert & Bergin (1994)
ndice de eventos estresantes

Variables del cliente que
Relaciones sociales y familiares Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margo-

afectan a la alianza
lis, & Cohen, (1983); Kokotovic & Tracey

Calidad de las relaciones de objeto
(1990); Mallinckrodt (1991); Bordin (1994);
Motivacin Piper et al., (1991); Gaston, Marmar, Gallagher,
Expectativas & Thompson (1989); Horvath & Luborsky
Estilo de apego (1993); Eames & Roth (2000); Mallinckrodt,
Coble, & Gantt (1995); Gaston et al., (1988);
Defensividad, desgana, hostilidad y dominan- Kiesler & Watkins (1989); Muran, Segal, Sams-
cia tag, & Crawford (1994); Strupp & Hadley
El ndice de correlacin media entre estas varia- (1979)
bles y la alianza es de 0,31
Quintana & Meara (1990); Henry, Schacht, &
que
nza
n a
rela
alia
de
Va-
ble
afe
cta
ci
la
la
Complementariedad y compatibilidad
ria
la-
Strupp (1990); Kiesler & Watkins (1989);

s
Reandeau & Wampold (1991)

En su revisin de 2015, Wampold resu- cluye 200 estudios sumando ms de 14.000 pa-
me el estado de la cuestin en investigacin so- cientes y en que se calcul que la correlacin
bre alianza teraputica refirindose al metaan- agregada entre alianza y resultado fue de 0,27,
lisis ms reciente (Horvath et al., 2011) que in-

lo que equivale a una d de Cohen de 0,57 Tal y como se aprecia en la Tabla 4, no

considerada entre media y alta. todos los factores comunes son necesariamente
Ante este resultado se plantean tres po- relacionales. Algunos de los autores incluidos
sibles crticas, todas las cuales parecen carentes en la tabla ya identificaron o propusieron en su
de apoyo emprico. momento factores comunes de naturaleza ms
La primera es que la causalidad sea la tcnica. A estas propuestas iniciales se les han
contraria a la asumida habitualmente, es decir, sumado en los ltimos aos la de Goldfried,
que una rpida mejora sintomtica en las pri- Raue y Castonguay (1998) que propusieron
meras sesiones lleve a una fuerte alianza en la como factor comn el foco del terapeuta de las
tercera o cuarta sesin. Se han llevado a cabo intervenciones, la de Weinberger y Rasco
estudios que controlan la variable de progreso (2007) centrada en la terapia como exposicin,
inicial rpido, as como estudios longitudinales, la de Castonguay y Hill (2007) basada en los
y en ambos tipos las conclusiones que se obtie- procedimientos que fomentan la adquisicin del
nen convergen en que es la alianza la que predi- cliente de una nueva perspectiva de s mismo y
ce el cambio sintomtico cuando se controla la que facilitan experiencias correctivas (Caston-
mejora que ya he tenido lugar. guay & Hill, 2012), as como la de Lambert
La segunda es que toda la contribucin a (2013) que identifica un nmero considerable
la alianza podra deberse a caractersticas del de factores de aprendizaje (por ejemplo, el
cliente: es decir que podra haber un tipo de feedback) y accin (por ejemplo, el modelado)
clientes que acuden a terapia con unas caracte- como elementos comunes a diferentes formas
rsticas interpersonales ptimas que les permi- de tratamiento. A dichas propuestas aadimos
ten establecer vnculos tambin ptimos y tener la nuestra de considerar los procesos discursi-
en consecuencia un pronstico especialmente vos narrativos como factor comn, tal como
favorable. Separar la influencia del terapeuta de elaboraremos en el prximo apartado.
la del cliente requiere modelos estadsticos Por otra parte tambin se ha descrito
complejos, pero se han hecho estudios en esta cmo algunos de los supuestos ingredientes es-
lnea (por ejemplo, Baldwin et al., 2007) y se ha pecficos de una terapia pueden estar presentes
demostrado justo lo contrario, es decir que es la en mayor o menor medida en las otras, cosa que
contribucin del terapeuta la que resulta esen- hace replantear hasta qu punto son tan espec-
cial. Los terapeutas ms eficaces saben estable- ficos como se pretende. Por ejemplo, Caston-
cer alianzas slidas con un amplio espectro de guay (2011) encontr evidencias de que la pro-
pacientes. Estos resultados se han corroborado fundizacin de la experiencia emocional se daba
en metaanlisis (Del Re et al., 2012). tanto en terapias cognitivo-conductuales como
La tercera es la posible influencia de una psicodinmicas, a pesar de ser supuestamente
especie de efecto halo si se le pide al paciente ms prototpicas de estas ltimas. De hecho hay
que evale tanto la alianza como el resultado: evidencia de que algunas intervenciones tpicas
podra estar tan agradablemente influido por la de las terapias cognitivo-conductuales tienen
terapia que evaluase positivamente ambas co- como efecto fomentar la adquisicin de insight
sas. Sin embargo, eso ha demostrado no ser as por parte del cliente (McAleavey & Castonguay,
dado que la asociacin entre alianza y resultado 2014).
se mantiene incluso cuando esta es evaluada Precisamente uno de los factores comu-
por otras personas y no por el paciente. nes a diferentes terapias que va ms all de la
alianza teraputica es el que centrar el siguien-
Pero Es la Alianza Teraputica el te apartado de este trabajo: los procesos discur-
nico Factor Comn? sivos narrativos y sus cambios como producto
de la terapia.
La relevancia de la alianza est clara, y la
revisin anterior as lo demuestra. Sin embargo, Los Procesos Discursivos Narrativos
en los ltimos aos algunos autores han comen- como Factor Comn
tado que quiz se estaba sobrerrepresentado en
detrimento de otros factores comunes. Por La relevancia de los procesos narrativos
ejemplo, del trabajo de dos Task Forces recien- como factor comn en psicoterapia ha sido cada
tes de la APA (Castonguay & Beutler, 2006; vez ms reconocida en las ltimas dcadas. Tan-
Norcross 2002, 2011) se desprende la impor- to en trminos de proponer formas especficas
tancia de factores de la relacin teraputica que de terapias narrativas (vase, por ejemplo, An-
podran concebirse como no subsumidos por la gus & McLeod, 2004) como de estudiar las ca-
alianza: concretamente la empata y la acepta- ractersticas de las narrativas generadas por los
cin positiva incondicional. clientes (Neimeyer, 1995), la narracin de histo-
rias y la construccin de significado se han aa-

dido al repertorio de constructos que ayudan a El foco en la estructura narrativa de los
comprender y fomentar el resultado y el proce- trastornos psicopatolgicos llev a Dimaggio y
so psicoteraputico desde una ptica de facto- Semerari (2001) a proponer una categorizacin
res comunes. Como resume Angus (2012, p. de las formas narrativas patolgicas que com-
368) tanto los clnicos como los investigadores bina estructura narrativa (por ejemplo, falta de
de la psicoterapia se han sentido cada vez ms integracin), proceso (por ejemplo, falta de
atrados por el concepto de narrativa para iden- complejidad jerrquica) y contenido (por ejem-
tificar los procesos que conlleva la gnesis de plo, falta de estados emocionales en la narra-
explicaciones de los acontecimientos cotidianos cin).
y la organizacin de estas experiencias en una Segn estos autores (Dimaggio & Seme-
visin coherente de uno mismo como una histo- rari, 2001, p. 5) una narrativa empobrecida no
ria de vida en evolucin. permite al paciente disponer de un conjunto de
Especficamente en el mbito de la inves- historias suficientes para lidiar con el mundo de
tigacin en psicoterapia, los psicoterapeutas las relaciones. Una narrativa alexitmica no se
psicodinmicos interesados en las narrativas refiere a los estados emocionales y no contiene
relacionales conflictivas observaron que un descripciones comprensibles de problemas a
porcentaje muy alto de la sesin psicoterapu- los que se debera estar haciendo frente en la
tica tena una estructura discursiva narrativa terapia. El dficit de integracin bsico implica
(vase Luborsky, Barber, & Diguer, 1993). Estos una imposibilidad de mezclar los elementos de
autores informaron de que los pacientes en psi- la actividad mental en una narrativa coherente
coterapia psicodinmica breve narraban espon- (p. 10). El dficit en la integracin entre mlti-
tneamente un promedio de entre cuatro y seis ples representaciones del self y el otro no permi-
historias personales por sesin. Este hallazgo te que el sujeto se de cuenta de que mltiples
ha sido confirmado en la Terapia Centrada en el representaciones son diferentes facetas del
Cliente (Angus, Lewin, Bouffard, & Rotondi- mismo fenmeno (p. 10). El dficit de jerarqui-
Trevisan, 2004) y en la Terapia Focalizada en zacin resulta en la falta de un tema dominante
las Emociones (EFT; Rotondi-Trevisan, 2002). que predomine sobre los dems en el discurso
La presencia de procesos discursivos narrativos (p. 11). Finalmente, las narraciones pueden ser
en alto porcentaje y en terapias de diferente patolgicas al no discriminar entre la realidad y
orientacin terica demuestra hasta qu punto la fantasa.
se pueden considerar factores comunes. En la La dimensin de factor comn de los
EFT, por ejemplo, se estableci que un 74% de cambios narrativos en psicoterapia se demues-
todas las secuencias narrativas externas impli- tra en un estudio de Moreira, Beutler y Gonal-
caban la narracin de una historia personal, lo ves (2008) en el que abordaron los procesos
que llev a Angus y McLeod (2004) a la conclu- narrativos de los clientes en psicoterapia como
sin de que la psicoterapia puede ser caracte- una combinacin de estructura, proceso y con-
rizada como una actividad interpersonal espe- tenido narrativo. Seleccionaron dos pacientes,
cializada que implica transformacin emocional, uno con un buen resultado teraputico y el otro
construccin de significado y restauracin narra- con un mal resultado teraputico, de tres mode-
tiva (Angus, 2012, p. 368). los psicoteraputicos diferentes (terapia cogni-
Por lo que respecta a los correlatos na- tiva, terapia narrativa y terapias prescriptivas).
rrativos como factores comunes a diferentes Para cada paciente evaluaron sesiones de las fa-
formas de psicopatologa, Gonalves y Machado ses inicial, media y final en trminos de cohe-
(1999) llevaron a cabo un anlisis mediante rencia narrativa estructural, complejidad del
Metodologa de Teora Fundamentada de entre- proceso y diversidad de contenidos. Encontra-
vistas sobre relatos significativos de la vida de ron algunas diferencias entre la produccin na-
pacientes que cumplan los criterios del DSM-IV rrativa total de los pacientes al final del proceso
para la agorafobia (n = 24), dependencia de teraputico: los casos con buen resultado pre-
opioides (n = 18), alcoholismo (n = 20), anore- sentaron un cambio narrativo total estadstica-
xia (n = 11) y depresin (n = 20). Agruparon je- mente superior a los casos con mal resultado.
rrquicamente sus significados y derivaron una Estudios de nuestro grupo (Vall & Bote-
narrativa prototpica de cada grupo diagnstico. lla, 2014) demostraron que hay diferencias en
Sus resultados indicaron que la validez con- las narrativas de pacientes depresivos y ansio-
vergente de las narrativas prototpicas de este sos. Concretamente, los pacientes con depre-
tipo de trastornos da apoyo a la naturaleza es- sin parecen caracterizarse por una mayor
pecfica de la organizacin cognitiva en cada proporcin de puntuaciones altas en (a) varie-
una de ellas, as como a la posibilidad de identidad de personajes, (b) objetivacin y (c) inteli-
ficar esta especificidad en las narrativas proto- gibilidad/claridad. Esta combinacin da una
tpicas(Pg. 1187). imagen de una forma de experimentar la vida

marcadamente especfica en su grado de deta- cin anterior se deduce claramente que, si tiene
lle, pero privada de cualquier contenido o signi- sentido, cualquier tratamiento que cumpla lo
ficado emocional profundo (debido al alto nivel anterior debera ser eficaz (a pesar de que sus
de objetivacin). Al mismo tiempo, las metas bases conceptuales y/o aplicadas sean diver-
narrativas aparecen bastante coherentes y cla- gentes de otro igual de eficaz).
ras--como indica el alto nivel de inteligibili- Un ejemplo de lo antedicho sera la histo-
dad/claridad. Tambin hay una notable varie- ria que explicaba George Kelly (1964/1969) en
dad de personajes. Estas dos ltimas caracters- el contexto de las condiciones de libertad y falta
ticas podran dar una impresin equivocada: la de supervisin de que gozaba en su prctica
de un mundo interpersonal muy rico y un pro- psicoteraputica en el Medio Oeste americano
yecto existencial muy claro. Sin embargo en esen los aos 30. Esas condiciones le permitieron
te caso esto no es as debido a que el alto nivel dar un paso poco ortodoxo en el desarrollo de
de objetivacin priva a la narrativa de cualquier su prctica clnica: empez a ofrecer a sus clien-
sentido profundo de significado emocional. Por tes interpretaciones ficticias no basadas en la
lo tanto, las narrativas de este grupo son bas- teora psicoanaltica predominante en ese mo-
tante objetivas y claras, pero tambin bastante mento (por ejemplo, que un trastorno gstrico
individuales, rgidas, y demasiado coherentes se deba a que el estmago se estaba rebelando
para ser existencialmente relevantes. contra todo tipo de nutricinparental, educa-
En el caso de pacientes cuya demanda es- tiva y alimentaria). Para su sorpresa, esas inter-
t relacionada con la ansiedad, parecen caracte- pretaciones ficticias funcionaban igual de bien,
rizarse por una mayor proporcin de altas pun- y algunas incluso mejor, que las ortodoxas. Esta
tuaciones en (a) subjetivacin cognitiva, (b) me- experiencia llev a Kelly a una conclusin rele-
taforizacin y (c) inteligibilidad/estabilidad. Es- vante en su formulacin terica posterior; lo
ta combinacin da una imagen de una forma de que contribuye al xito de la terapia es la facili-
experimentar el mundo muy detallada en la di- tacin de un marco de significado que d a los
mensin de pensamiento y reflexin, bastante clientes un nuevo enfoque ante la vida.
explorada metaanalticamente y estable. Sin embargo, esto no supone que toda la
terapia se reduzca a los aspectos relacionales
Controversias Actuales sobre Factores Comunes del proceso; ya hemos especificado que la alian-
za teraputica (y por extensin la relacin tera-
La tradicin centrada en la terapia co- putica) es slo uno de los posibles factores
mo aplicacin de tcnicas especficas con efec- comunessi bien la investigacin demuestra
tos especficos para patologas especficas sigue que sumamente relevante.
llevando a una polmica poco fructfera con la La revisin de los principales resultados
investigacin sobre factores comunes. En esen- de investigacin en psicoterapia, de hecho, con-
cia, se trata de equiparar cualquier factor co- cuerda mucho ms con una visin de factores
mn a un ingrediente inespecfico equivalente a comunes que de ingredientes especficos. La di-
un placebo e indigno de un tratamiento cientfi- ficultad para demostrar eficacia diferencial, la
camente fundado y basado en la evidencia. potencia de los factores de la relacin, las dife-
Sin embargo, hay potentes argumentos rencias entre terapeutas atribuibles a variables
en contra de una visin tan reduccionista y tec- personales y no de orientacin terica todo
nocrtica de la psicoterapia. Wampold (2001) ello y muchsimas evidencias ms cuya revisin
por ejemplo, parte de una visin de la psicote- excedera las limitaciones de este trabajo enca-
rapia diferente a la antedicha, que la equipara a jan con lo que sera esperable desde una visin
una combinacin de (a) un vnculo emocional basada en factores comunes.
entre terapeuta y paciente, (b) un entorno de De dnde proviene pues la resistencia
curacin en el que la terapia se lleva a cabo, (c) a los argumentos a favor de los factores comu-
un terapeuta que ofrece una explicacin psico- nes y de una visin de la psicoterapia como re-
lgica y culturalmente integrada para el males- lacin de colaboracin y de reconstruccin de
tar del paciente, (d) una explicacin que es procesos de atribucin de significado ms que
adaptativa (es decir, aporta opciones viables y como tratamiento mdico especfico? Entre
crebles para la superacin de las dificultades otras cosas de algunos malentendidos que re-
especficas) y aceptada por el paciente y (e) un sumen Laska y Wampold (2014).
conjunto de procedimientos o rituales en los que En primer lugar se acusa a la perspectiva
el paciente y el terapeuta se implican activa- de factores comunes de ser anticientfica e in-
mente y que llevan al paciente a poner en prc- demostrable, pero vista la enorme cantidad de
tica algo que es positivo, til o adaptativo. evidencia emprica que concuerda con ella ese
Mientras la visin basada en la especifi- argumento es difcilmente sostenible. Por otra
cidad se centra en las diferencias, de la defini- parte se ataca la idea de una posible terapia de

factores comunes sin estructura conceptual al- peuta tcnicamente eclctico y otro integrador
guna, cosa que es evidente que nadie defien- asimilativo podran ser vistos combinando en
deen la propia definicin de Wampold (2001) una misma sesin, por ejemplo, visualizacin y
resumida en el primer prrafo de este apartado resolucin de problemas. La clave es que, pre-
ya se contempla el hecho de que una terapia efi- guntados sobre el porqu de tal eleccin, el
caz debe incluir una explicacin convincente y eclctico dira que porque le ha parecido lo ms
adaptativael marco de significado que d a los conveniente en trminos exclusivamente de su
clientes un nuevo enfoque ante la vida al que se experiencia e intuicin clnica, mientras que el
refera Kelly (1964/1969). La superioridad de integrador podra dar una explicacin terica
todas las terapias respecto a los tratamientos de por qu y cmo ha combinado ambos proce-
placebo sin estructura conceptual demuestra dimientos.
precisamente este punto.
En ltimo trmino, la principal fuente de La Integracin Metaterica
tales crticas parece ser la actitud, ya comenta-
da con anterioridad, de convencimiento dogm- Si bien el principal problema de los
tico de que la teora y la terapia de preferencia eclecticismos tcnicos es la posible falta de
es la mejor y la nica posible. No slo no hay coherencia entre las tcnicas empleadas o las fi-
ninguna otra mejor, sino que no es ni siquiera losofas subyacentes a las mismas, el problema
admisible que haya alguna otra igual de vlida. de la integracin terica es la dificultad de unir
teoras que parten de visiones del ser humano y
La Integracin Asimilativa de sus problemas a veces radicalmente diferen-
tes.
Otra forma de integracin, de hecho bas- La integracin metaterica plantea la po-
tante frecuente en algunas orientaciones, con- sibilidad de articular diferentes teoras psicote-
siste en adaptar tcnicas de diversas proceden- raputicas bajo un marco comn. Se trata de
cias a la orientacin de preferencia. Uno de los una modalidad integradora que se representa
ejemplos ms claros de este tipo de integracin claramente en la Integracin Tericamente
es la tendencia de las terapias cognitivas actua- Progresiva (ITP) de Neimeyer y Feixas (1990;
les a asimilar tcnicas procedentes de prcti- Feixas & Neimeyer, 1991; Neimeyer, 1992). Es-
camente cualquier orientacin y darles una lec- ta propuesta integradora propone limitar la sn-
tura cognitiva de forma que su uso resulte con- tesis terica y tcnica a aquellos enfoques que
ceptualmente coherente. sean epistemolgicamente compatibles. De esta
Por ejemplo, Davis, McKay y Eshelman forma se restringe el intercambio y sntesis
(1985) incluan como tcnicas cognitivas para conceptual a los sistemas que tienen axiomas fi-
el autocontrol emocional y el tratamiento del losficos compatibles. Este intento de incorpo-
estrs algunas de tan variada procedencia como rar slo los conceptos y las heursticas que son
la meditacin, la autohipnosis, el biofeedbak, la congruentes con su propio ncleo de presupo-
nutricin, el ejercicio fsico, la visualizacin o la siciones responde a una de las ms extendidas
intencin paradjica. En los ltimos aos hemos objeciones hechas contra la prctica integrado-
asistido igualmente a un crecimiento importan- ra: la no explicitacin de las bases epistemol-
te de los enfoques cognitivos que integran tc- gicas sobre las cuales se deben integrar varias
nicas de toma de conciencia (mindfulness), co- teoras o terapias (Messer, 1986).
mo por ejemplo la Mindfulness Based Cognitive Los proponentes de la ITP sostienen que
Therapy, y que se basan en una perspectiva di- la epistemologa constructivista puede ser un
ferente a la clsica cognitiva en cuanto al enfo- marco metaterico idneo para realizar esta in-
que de los problemas emocionales. En este caso tegracin por varios motivos. En primer lugar,
se trata no de combatir los pensamientos irra- se puede observar desde hace dcadas una ten-
cionales a base de otros ms racionales y co- dencia constructivista en el seno de distintos
rrectos, sino de dejarlos pasar con plena con- modelos (especialmente el cognitivo y el sist-
ciencia pero sin juzgar, de forma que su poten- mico aunque tambin en otros). Por otro lado,
cial ansigeno o depresgeno se desvanezca. su alto grado de abstraccin y flexibilidad hizo
Los ejemplos de este tipo de terapias cognitivas que ya Mahoney (1988) anticipase que: "El len-
que integran asimilativamente tcnicas de con- guaje y la estructura ofrecidos por la metateora
ciencia plena han dado lugar al trmino de Te- constructivista pueden ser especialmente ade-
rapias Cognitivas de Tercera Ola. cuados para facilitar los esfuerzos hacia una
La integracin asimilativa se puede con- convergencia transterica" (pg. 307). Final-
fundir con eclecticismo tcnico si no se tiene en mente, el carcter multidisciplinar de la episte-
cuenta que, en el caso del eclecticismo, carece mologa constructivista, basada en aportaciones
de una teora firme de base. Es decir, un tera- de lingistas, filsofos, bilogos, fsicos, ciber-

nticos y filsofos de la ciencia, adems de psi- tratamientosen Botella y Feixas (1998), por
clogos, sita al constructivismo en una buena ejemplo, se propona tal tipo de seleccin sis-
posicin para realizar esta integracin metate- temtica de tcnicas teraputicas en funcin de
rica. Los cambios de la psicologa hacia una me- las ocho estrategias de cambio en el sistema de
tateora constructivista en los ltimos 40 aos constructos del cliente propuestos por Kelly.
ofrecen condiciones favorables para el desarro- Tambin en esta lnea, en algunos de los
llo de un modelo ms abarcador del cambio psi- trabajos de nuestro grupo (Botella, 2007) se ha
coteraputico, que mantenga su coherencia filo- propuesto el uso de Mapas Cognitivos Borrosos
sfica y tcnica. (MCBs) del proceso de formacin y resolucin
de problemas humanos como la posible base
Integracin e Investigacin en Psicoterapia para una integracin conceptualmente coheren-
te de tcnicas seleccionadas eclcticamente. La
Tal y como sintetizan acertadamente propia naturaleza matematizable de los MCBs
Castonguay et al. (2015), la conexin entre in- permite investigar los efectos y el proceso deri-
vestigaci e integracin en psicoterapia es a la vados del uso de dichas tcnicas.
vez intrnseca y relevante. En el caso de la integracin terica, los
Intrnseca porque, tal y como hemos visto programas de tratamiento e intervenciones te-
a lo largo de esta exposicin, la mayora de ar- raputicas derivadas de modelos integradores
gumentos a favor de la integracin provienen pueden ser investigados en cuanto a eficacia y
de las evidencias empricas sobre la eficacia y el proceso de la misma manera que los clsicos, y
proceso de la psicoterapia. No redundaremos atendiendo a la llamada al pluralismo metodo-
en ello ms an dado que ha sido suficiente- lgico que caracteriza en los ltimos aos a la
mente abordado en los apartados anteriores. investigacin en psicoterapia. Por ejemplo, en
Relevante porque el riesgo que corre la los trabajos de nuestro grupo hemos investiga-
integracin en psicoterapia no parece afectar do la eficacia diferencial de un formato de tera-
tanto a su propia supervivencia (dada la com- pia constructivista relacional integradora para
plejidad del sufrimiento humano y su alivio, pa- la depresin postparto comparndolo con uno
rece poco probable que una sola teora llegue a de terapia cognitiva de Beck en un ensayo clni-
explicarlo por completo) sino a su madurez y co aleatorizado (vase Pinheiro et al., 2013).
aceptacin social, acadmica y cientfica. Por lo que respecta a los factores comu-
Efectivamente, a menos que se funda- nes, y dado que se trata de una lnea de integra-
menten empricamente las propuestas integracin en psicoterapia que se basa ya en mltiples
doras y se articulen en programas objeto de in- datos procedentes de la investigacin emprica,
vestigacin y verificacin, ser complicado in- sera especialmente interesante seguir investi-
cluirlas en programas de formacin y prctica, gando sobre cules son y cul es su relacin con
que siempre lo tendrn ms fcil si se decantan el resultado y proceso psicoteraputico. En los
por Tratamientos Empricamente Validados y, trabajos de nuestro grupo, por ejemplo, hemos
sobre todo, manualizados y replicables como investigado repetidamente el papel de la alianza
puede ser, paradigmticamente, la terapia cog- teraputica en el resultado y proceso de la tera-
nitivo-conductual. pia (vase, por ejemplo, Botella y Corbella,
Relacionando lo anterior con los princi- 2011; Botella et al., 2008; Soares et al., 2010;
pales enfoques del movimiento integrador Soares et al., 2013) as como el de los procesos
mencionados antes, es posible que para cada narrativos como factor comn a diferentes for-
uno de ellos se pueda establecer un orden de mas de tratamiento (vase, por ejemplo, Botella,
prioridades ligeramente diferente (aunque 1997; Botella y Feixas, 1990, 1992; Botella y
compatible) en cuanto a qu cabra esperar de Herrero, 2000 ; Botella et al., 2004; Vall & Bote-
las contribuciones de la investigacin a la inte- lla, 2015).
gracin. En cuanto a la integracin asimilativa, la
As, por ejemplo, en el caso del eclecti- investigacin puede ayudar a esclarecer cules
cismo tcnico, resulta sugerente pensar cmo se son los efectos distintivos, ventajas e inconve-
podra investigar la adecuacin de diferentes nientes, de incorporar tcnicas procedentes de
tcnicas y procedimientos teraputicos a dife- diversos marcos conceptuales al propio de pre-
rentes estilos de cliente con diferentes viven- ferencia.
cias de sus problemas y recursos. Sera posible Por ltimo, la investigacin sobre inte-
que a medio y largo plazo tal programa de in- gracin metaterica puede hacer avanzar el
vestigacin permitiese disponer de criterios de campo de la integracin en psicoterapia dotn-
seleccin sistemtica de tcnicas, o de relacio- dolo de mayor claridad y coherencia conceptual
nes teraputicas, que permitiesen complemen- y epistemolgicapor ejemplo, en Botella
tar y enriquecer los de seleccin sistemtica de (1999) se planteaban algunos aspectos relevan-

tes para la integracin metaterica de las tera- escuelas que caracterizaron a las primeras d-
pias sistmicas y constructivistas. cadas de nuestra disciplina.
Igualmente resulta muy encomiable el
En conclusin esfuerzo deliberado y consiente por basar sus
propuestas y desarrollos en la investigacin, co-
La integracin en psicoterapia sigue sa que ha fomentado enormemente el avance de
siendo en 2015 un mbito que despierta inte- conceptos tales como, por ejemplo, Alianza Te-
rs, investigacin, innovacin y controversias raputica o Factores Comunes.
fructferas. Con todo, y como en muchos otros mbi-
El contexto original sin duda ha cambia- tos de nuestra disciplina, se trata de un territo-
do, y las circunstancias que dieron lugar a su rio que est an en fase de exploracin, con una
surgimiento son ahora diferentes: algunas ya no complejidad enorme y que ofrece mltiples po-
tienen tanto sentido y a la vez han aparecido sibilidades. Esperamos que este trabajo haya
otras nuevas. contribuido a clarificar el panorama y a animar
Los logros del movimiento integrador futuras exploraciones.
son cuantiosos y destacables, y entre ellos se
cuenta el haber dado lugar a una actitud de di-
logo y exploracin de las comunalidades que
trasciende los enfrentamientos y lucha entre

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Integracin en Psicoterapia 2015: Pasado,

WORKING PAPER NOVEMBER 2015

Luis Botella Joana Maestra

SEE PROFILE SEE PROFILE

Guillem Feixas Berta Vall

SEE PROFILE SEE PROFILE

Available from: Luis Botella

ampliamente conocido el trabajo de Dollard y dicadas a la difusin de la psicoterapiacon al-

112. Terapia de Exposicin

su eficacia no responde a efectos place- El estudio demostr, mediante un

ble, las comparaciones de diferentes formas de Si el porcentaje anterior parece modesto,

desplaza de las tcnicas al cliente y del terapeu-

resultado final de la psicoterapia (por ejemplo, teraputica en terapia familiar se ha asociado

Fuerte asociacin entre las condiciones ofrecidas Moseley (1983)

La relacin teraputica, y especialmente la alianza, Gaston, Marmar, Thompson, & Gallagher

Hatcher (1999); Stiles et al., (1998)

senta una mayor correlacin con los resultados de

intermedia o cuando se han realizado muchas se-

paciente estn relacionadas con puntuaciones ba-

(1977); Horvath & Greenberg (1989); Horvath

ndice de eventos estresantes

Relaciones sociales y familiares Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margo-

lis, & Cohen, (1983); Kokotovic & Tracey

Strupp (1990); Kiesler & Watkins (1989);

Reandeau & Wampold (1991)

lo que equivale a una d de Cohen de 0,57 Tal y como se aprecia en la Tabla 4, no

sion in adults: A meta-analysis of compara- Fiedler, F. E. (1950). A comparison of therapeu-

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