Etiologa de la caries: la construccin de un estilo de pensamiento

Autores: Doris Gomes,1 Marco Aurelio Da Ros,2

Artculo traducido por: Cecilia Mara Martnez3

Resumen
El presente artculo trata de la construccin de un estilo de pensamiento odontolgico acerca de la
etiologa de la caries. Como referencia se us la teora de Ludwik Fleck (1896-1961) en la cual, el
conocimiento es el resultado de la actividad social y en el que cada individuo pertenece a un colectivo
teniendo una manera de pensar propia. Los recursos usados para el estudio de las teoras fueron
literatura clsica y un universo de 161 artculos publicados entre 1980 y 2001, seleccionados de
Medline/PubMed, con palabras clave como caries dental, etiologa y teora. Basados en el anlisis de
estos artculos y libros se identific un estilo macro de pensamiento caracterizado por una concepcin
multicausal biologicista. Se identificaron cinco (5) diferentes tendencias: la biologicista, que sigue el
modelo propuesto por Keyes; la clnico-epidemiolgica que incorpora algunas caractersticas de la
visin epidemiolgica y de la ciencia clnica tradicional; la clnico- biologicista de Thylstrup y Fejerkov,
considera las evidencias epidemiolgicas pero parte de una visin clnica de la boca en direccin
al medio externo; la biosicosocial que rene los factores biolgicos, psicolgicos y sociales, y la
social que propone formas de abordaje de la enfermedad partiendo de lo general a lo especfico.
Palabras clave: etiologa de la caries, Fleck, estilo de pensamiento. Rev.CES Odont.2010;23(1)71-80

The etiology of caries: the construction of a thought-style

Abstract
This study deals with the construction of the Odontological Thought Style about the etiology of caries.
As a reference we use the theory of Ludwik Fleck (1896 -1961) maintaining that knowledge is a
result of social activity and that each individual with certain knowledge belongs to a certain cultural
environment, a thought-collective sharing the same thought-style. The sources used for studying the
transformations in the theory were classic literature and a universe of 161 articles published between
1980 and 2001, selected from the Medline/Pubmed base using the key words dental caries/etiology/
theoretical. Based on the analysis of these articles and books we identified a macro style of thinking
characterized as multicausal-biologicist transforming the etiological knowledge mainly since the mid
90s. In this stage, in which the period of classicism of the theory does not respond any more to the
reality of the disease revealed in epidemiological studies, five distinct trends could be identified: the
biological; the clinical-biological; the clinical-epidemiological; the biopsychosocial and the social.
Thus, one of the challenges posed to odontology today is to transform its thought-style adapting it
to the new social reality of the disease. Key words: Etiology of caries, Fleck, Thought-style. Rev.
CES Odont.2010;23(1)71-80

Introduccin
uando se remite el pensamiento a la historia
de la caries, se observan tres (3) momentos
diferentes de caracterizacin de esta dolencia en
las sociedades humanas. A pesar de que la caries
acompaa al ser humano desde su prehistoria, el
patrn en las sociedades primitivas, es el de una
enfermedad de bajo impacto poblacional en trminos
cuantitativos y de su severidad. Concomitantemente
al proceso civilizatorio, con la introduccin de nuevos
hbitos de alimentacin y de vida, especialmente
con la creciente industrializacin y urbanizacin,
la caries se transforma en una molestia de alta
prevalencia y un grave problema de salud pblica. En
Traduccin
la ltima dcada del siglo XX, aparece otro fenmeno
importante relacionado con la enfermedad. Adems de
la prevalencia y severidad, se observa una disminucin
en los valores del ndice COP-D (cariados, obturados y
perdidos)1 a los 12 aos de edad, y uno de los desafos
de la Odontologa en la actualidad: transformar su
pensamiento, adaptndose a la nueva realidad social
de la enfermedad.

1. Ncleo Florianpolis de Biotica. SOEBRAS/FUNORTE 3. Docente Escuela de Microbiologa. Universidad de

2. Departamento de Salud Pblica. Universidad Federal Antioquia. Con permiso de los autores va correo
de Santa Catarina. Brasil electrnico
Traduccin
Un segundo principio es que el entendimiento causal, se
puede dar a travs de los estudios de procesos generales
de la sociedad en su interrelacin con procesos
particulares o epidemiolgicos, concibindose diferentes
teoras de la causalidad. Una teora unicausal reconoce
como nica causa de produccin de la enfermedad,
partiendo de fuera del organismo agredido (causas
externas). La concepcin dominante que gana fuerza
con el advenimiento del capitalismo, es desplazada
por el avance cientfico microbiolgico. Tenemos una
importante contribucin de Willoughby Miller, quien,
en 1890, basado en los descubrimientos de Pasteur,
identifica algunos microorganismos que transforman el
azcar en cido lctico. Se perfila entonces el principal
estilo de pensamiento odontolgico cientfico: una
bacteria como etiologa de la enfermedad. Esta visin
simplificada encaja en los patrones de la prctica
odontolgica establecidos y de exigencias de la profesin.
Este cuerpo terico va a sufrir transformaciones de
acuerdo con los diferentes momentos histricos y sus
realidades explicativas.
Las tendencias tericas estudiadas en el anlisis de
los modelos etiolgicos, en fase de transformacin,
fueron establecidas utilizando como referencia la
epistemologa de Ludwik Fleck, epistemologa sta que
concibe una construccin del saber a partir de la relacin
dialctica entre el sujeto (individuo) y el objeto (realidad
objetiva), mediada por el estado de conocimiento,
entrelazada en relaciones histricas representadas y
psicosocialmente construidas. Para Fleck, el conocer
representa una actividad ms condicionada socialmente
de la persona y del conocimiento, y de construccin
social por excelencia. Al analizar los descubrimientos
cientficos, Fleck dimensiona una construccin de
nuevo conocimiento lejos de las fronteras del individuo-
investigador. La tradicin, la formacin y la costumbre
daran origen a una disposicin para percibir y actuar
conforme a un estilo de pensamiento en un colectivo de
conocimiento, bien sea de forma dirigida o restringida.
Los presupuestos o enunciados protocolares, basados
en una observacin directa (hechos) no son neutros
sino que siguen un sistema de pensamiento adecuado
a este estilo. Por tanto el investigador no es conciente,
al principio, de la naturaleza hipottica de su afirmacin
sin poseer una observacin pura o directa, ms bien,
una observacin adquirida por una experiencia cargada
de presuposiciones que indican una orientacin. Esta
construccin no ocurre de forma lgica y rectilnea,
pues si son claros y fcilmente reproducibles no seran
objeto de investigacin, ms s de demostracin. Cuanto
ms nuevo es un campo de investigacin, menos claros
72
sus experimentos y en un momento dado puede verse
todo catico y confuso. La meta de todas las ciencias
empricas sera entonces la elaboracin de hechos
firmes, en donde todo hecho tendra una triple relacin
con un colectivo de pensamiento: todo hecho tiene que
situarse en la lnea de los intereses intelectuales de su
colectivo de pensamiento o deja de ser importante para
ese colectivo. Un hecho tiene que hacerse presente
en cada componente como coercin del pensamiento y
tambin como forma directamente experiencial o deja de
convencer o servir de ejemplo. Un hecho tiene que ser
expresado en un estilo de pensamiento. Por tanto, una
transformacin de estilo se da por el descubrimiento de
hechos, y, la posterior coercin y construccin terica,
hace parte del proceso de conocimiento y cristalizan un
colectivo y un estilo.2
La epistemologa del tipo vine vi- venc, donde
el investigador es suprimido en su estilo, aliado a
componentes intuitivos, hace parte del origen del
conocimiento en la visin dominante. En consecuencia,
la epistemologa racional de Fleck se basa en la
tripolaridad de la funcin cognoscitiva, en una relacin
recproca entre el conocer y sus tres factores, que
conducen necesariamente a la investigacin de
estilo de pensamiento pues ste es su objeto por
excelencia. Esto significa que una construccin del
saber cientfico pasa por una definicin de estilo y por
un colectivo de pensamiento en un momento histrico
dado, investigando sus caractersticas de tendencia y
persistencia, de circulacin intercolectiva de ideas y
transformaciones en el estilo mismo.
Metodologa
Para la comprensin de la causalidad de las enfermedades
de manera general y para el entendimiento de los estilos
de pensamiento en relacin con la etiologa de la caries
dental, entre otras posibles fuentes para la investigacin,
como tesis, entrevistas, memorias de congresos, se
opt por tomar datos de libros y artculos. Se reunieron
los artculos publicados en bases de datos disponibles
en Internet en el rea de salud a travs de BIREME,
Biblioteca Virtual en Salud del Centro Latinoamericano
y del Caribe de informacin en ciencias de la salud,
que abarca a MedLine, LILACS y BBO y algunos libros
clsicos suministrados en Odontologa y Salud Pblica.
A travs de esta recoleccin inicial, se establecieron
hiptesis de causalidad de la enfermedad, entendiendo
este concepto en trminos de salud pblica y su
historicidad.
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010

Para el estudio de los artculos seleccionados se
siguieron patrones internacionales que demuestran
los principales debates sobre el tema en el mundo,
utilizando artculos de MedLine/PubMed de 1980 a
2001; se encontraron 161 artculos sobre caries dental/
etiologa/ teora. Los artculos tericos se interpretan
desde la conceptualizacin fleckiana. Una percepcin
de estilo de pensamiento, que acontece en conjunto con
la profundizacin del estudio terico y la visita al objeto,
sigue estas directrices: i) determinacin histrica del
estilo de pensamiento; ii) caracterizacin de ese colectivo
(grupo de investigadores o grupos); iii) bibliografas
y metodologas utilizadas y iv) lenguaje. Se resalta,
como de fundamental importancia, una valoracin
terica primordial (anlisis de contenido) que engloba
las concepciones, en relacin con la causalidad de la
enfermedad, a travs del anlisis de elementos tericos
comunes, lenguajes especficos (palabras y frases
utilizadas) y referencias bibliogrficas.
Resultados
Las teoras multicausales se consolidan en las dcadas
de 1960/70, cuando la crisis capitalista obliga a reducir
los gastos del estado en las reas sociales, se observan
evidentes relaciones entre la elevacin de los niveles
sociales, urbanos y tecnolgicos de las sociedades
modernas y los cambios en los patrones de enfermar
y morir. Quedan las enfermedades infectocontagiosas
y empiezan a aumentar las crnico-degenerativas,
adems de la desigualdad social dadas las diferencias de
clase y el mayor o menor dominio de las enfermedades.
As, las interpretaciones causales que sugieren medidas
colectivas baratas para controlar las enfermedades,
nacen de una respuesta prctica sin tocar el modelo
de atencin mdica y las causas estructurales que
distinguen dos modelos de determinacin social. Uno,
el modelo de la trada ecolgica de Leavell y Clark,
que ordena las causas en tres (3) posibles categoras
de factores (agente, husped y ambiente) e ignora la
categora social del hombre, revelando su hegemona
en el rea de la salud.
Keyes3 en 1969 desarrolla la trada ecolgica, segn la
cual, la caries dental se produce por la interaccin entre
tres (3) grupos de factores: sustrato oral, ciertos tipos de
bacterias y la susceptibilidad. Identifica que la sacarosa
favorece el proceso carioso; establece el carcter
infectocontagioso de la enfermedad y responsabiliza
definitivamente a S. mutans como causa. Este modelo
etiolgico de macrotendencia multicausal biologicista se
vuelve caracterstico de un estilo de pensamiento de la
ciencia odontolgica. Se identifica tambin la circulacin torno a un macroestilo de pensamiento odontolgico
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010
Traduccin
intercolectiva de ideas entre odontologa y ciencias de
la salud de manera general, puesto que para Fleck la
comunicacin no ocurre nunca sin transformacin de
las ideas y sin que se produzca una remodelacin de
acuerdo al estilo, que, intracolectivamente se traduzca
en un refuerzo, e intercolectivamente, en un cambio
fundamental de pensamiento comunicado de las ideas.
Se observa que el modelo unicausal de Miller acompaa
a la era bacteriolgica, mientras que el modelo de Keyes,
a la trada de Leavell y Clark.
A partir de la trada y de las experiencias de Vipelholm
y Hopenwood House, que consolidan al azcar como el
archienemigo de los dientes, los programas educativos
pasan a combatir el uso desenfrenado del azcar.
Las investigaciones se dirigen a la identificacin de
microorganismos importantes en el proceso causal
y estrategias para su control (vacunas y productos
antimicrobianos). Los programas preventivos orientados
por la salud pblica van a estimular el uso del flor
en fuentes de abastecimiento pblico. La formacin
profesional se caracteriza por la profundizacin del
modelo flexneriano de enseanza, que en lugar de
impulsar la odontologa hacia una cultura cientfica total,
acenta el pensar mecanicista, basado en alta tecnologa
y especializacin y distante de la realidad social, o en
ocasiones, negndola.
Al final de la dcada de 1980, Bo Krasse ya considera
la declinacin de la prevalencia de manera marcada en
los pases desarrollados, se atribuye esta declinacin
al aumento de la resistencia dentinaria por el alto uso
del flor. Se anota adems, que un predictor de caries
es el contagio por bacterias; Newbrun,4 modificando
de manera subliminal la trada de Keyes, aade un
cuarto factor: el tiempo. No obstante, no altera de forma
sustancial el modelo multicausal centrado en lo biolgico.
Desde mediados de la dcada de 1990, los autores pasan
a observar una disminucin en la prevalencia de caries a
los 12 aos de edad, primero, en los pases desarrollados,
con una presentacin desigual de la enfermedad en
diferentes grupos poblacionales. Varios estudios buscan
razones para este fenmeno, identificndose una crisis
en el campo de las explicaciones de causalidad. Los
modelos uni o multicausales copiados de lo biolgico,
no consiguen reflejar las variaciones en la probabilidad
de enfermar. Fleck dira que esta ciencia entra en un
momento donde las complicaciones adquieren forma
y se traducen en una necesidad de transformacin del
estilo de pensamiento. A partir de esto, se sustentan
propuestas tericas con diferentes construcciones en
73
Traduccin
o biologicista y se identifican cinco (5) tendencias en
su transformacin.
Una tendencia hegemnica, encontrada en la mayora
de los artculos, basada en el esquema propuesto por
Keyes, como causa suficiente. En estos artculos se
busca entender una relacin de los componentes de
la trada en caries de raz, caries secundaria, caries en
bebs, modificaciones de la dieta, efectos iatrognicos
de aparatos ortodncicos, relacin con enfermedades
sistmicas y crnico-degenerativas, sndromes, HIV,
cigarrillo, goma de mascar con edulcorantes, gentica
de S. mutans, materiales restauradores.
Otra tendencia se sita en la visin biologicista con
incorporacin de la epidemiologa. Virginia Powell5 afirma
que el 60% o ms de los casos de caries se desarrollan
en apenas el 20% de la poblacin y se pregunta cmo
evaluar el riesgo de caries. Asegura que otras variables
se relatan en la trada de Keyes. Sustenta factores
etiolgicos y no etiolgicos para la evaluacin previa del
riesgo: los primeros se consideran riesgos verdaderos
como causas de la enfermedad y localiza a S. mutans
y al contagio de bacterias como indicador de riesgo, de
acuerdo a la propuesta de Krasse. Los no etiolgicos
son aquellos relacionados con la ocurrencia de la
enfermedad, como los factores socioeconmicos: renta,
factores sicosociales, actitudes saludables, variaciones
clnicas de dientes obturados y factores de laboratorio
como nivel salivar del calcio.
Borkhout y otros,6 problematizan la necesidad de un
nuevo modelo coherente con la enfermedad. Analiza
que el modelo de causa suficiente puede ser punto de
partida para su desarrollo, como factores independientes
(saliva, flor, higiene oral y dieta) que se integran como
causas, pero tambin como componentes protectores
o como no comportamiento de riesgo. Este modelo
sigue siendo un modelo biolgico en el cual se hace la
distincin entre factores protectores y factores de riesgo.
Con este modelo sera posible evaluar en extenso la
relacin entre un determinante (fenmeno externo) y
la caries dental, haciendo diferencias entre factores
causales y protectores, efectos modificadores y de
confusin, usando tcnicas multivariadas.
En una tendencia distinta, Thylstrup y Fejerskov anotan
que algunos modelos multifactoriales sugerirn el
abandono de la terminologa tradicional de causas por
una categora ms amplia de determinantes. Utilizan
entonces las categoras factores determinantes y
factores confusores. Una relacin entre la placa
dentaria y los mltiples determinantes biolgicos que
74
influencian la probabilidad de desarrollar una lesin, son
considerados determinantes. Los autores mantienen
un ncleo de pensamiento biologicista, visto como
relaciones ms complejas y que se acrecientan como
factor que complica o factor social. Thylstrup y otros7
desarrollan investigaciones sobre remineralizacin de
esmalte con manchas blancas, trabajando con modelos
de caries in situ y Fejerskov y otros8 obtuvieron resultados
semejantes a aquellos obtenidos en ensayos clnicos.
Trataron de reproducir en laboratorio las condiciones
de la cavidad bucal y consiguieron acompaar la
progresin de caries en esmalte en dientes vitales
(in vivo), permitiendo estudios repetidos en un mismo
individuo (in situ).
Las variables sociales se simplifican y se; focalizan por
esto, los condicionantes sociales no son observados
como determinante de proceso. La observacin
dirigida (Fleck) del observador excluye del campo de
investigacin la posibilidad de un diseo ms totalizante.
Este colectivo de pensamiento puede ser considerado
como de cientficos que poseen una visin clnica,
individualizada y compartimentalizada de un fenmeno
que utiliza tecnologa de punta e incorpora datos
epidemiolgicos de manera simplificada. Apropiando
la estadstica y la epidemiologa se considera al medio
social como factor de confusin. As mismo, tratndose
de una visin clnica de la enfermedad, se adapta una
nueva realidad a un viejo esquema, transformndolo.
A partir de la enseanza en instituciones de educacin
superior, se adoptan posturas clnico-preventivistas
individuales en detrimento de poco o ningn nfasis en
trabajos junto a las poblaciones. Pueden ser citados
como ventajas de este enfoque, el casi agotamiento
terico que no se refiere a un estudio clnico minucioso
de la enfermedad.
En otra clara tendencia estn los autores que consideran
los factores biolgicos, sociales y sicolgicos con
igual peso. Reisine y otros9 indican que numerosos
estudios en Estados Unidos, entre otros, demuestran un
consistente acuerdo entre bajo estado socioeconmico
y baja utilizacin de los servicios de salud dental, altas
tasas de edentulismo, incremento del riesgo de caries
dental, bajo nivel de higiene oral y poca adhesin a
las recomendaciones de comportamientos saludables
para la prevencin dental. Afirman que la odontologa
ya domina los factores biolgicos y los odontlogos se
han vuelto ms concientes del papel de los factores no
biolgicos en la etiologa de las dolencias dentarias. Litt
y otros10 consideran que este modelo ha sido explorado
en una variedad de problemas de salud como los
pulmonares y la esquizofrenia. Por tanto es altamente
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010

relevante para los odontlogos un modelo biosicosocial,
porque solamente las variables biolgicas limitan la
comprensin para predecir el riesgo de caries.
Tinanoff11 destaca algunos aspectos esenciales para una
nueva y necesaria visin de la enfermedad:
1. El consumo de azcar todava es considerado el
factor ms importante en la etiologa de la caries. No
obstante, estudios como los de Burt y otros no tienen
fundamentado una consistente correlacin entre la
frecuencia de azcar y la experiencia de caries en
humanos.
2. Estudios clsicos de odontologa, demuestran que
nios con grandes infecciones por S. mutans presentan
alta prevalencia de caries. Otros estudios estn
mostrando que algunos nios con alta infeccin por S.
mutans y otros con baja infeccin tienen alta tasa de
caries.
3. Las caries de bibern son el problema ms significante
en nios preescolares, donde se demuestra una clara
relacin entre alta ingesta de sacarosa e infeccin por
S. mutans como factor de riesgo.
4. Aunque la presencia de caries es uno de los mejores
predictores de incidencia, es una evaluacin de riesgo
insatisfactoria, pues es usada apenas cuando la persona
est afectada.
5. El cepillado ha sido un componente bsico de
los programas preventivos pero los estudios no han
demostrado una consistente relacin entre remocin de
placa dental y prevalencia de caries.
6. Factores sociodemogrficos, tales como educacin
del pas, ocupacin, estado de pobreza y raza o etnia
tambin han recibido atencin como factores de riesgo.
En una visin de conjunto, los nios de clase alta tienen
bajo nivel de caries.
7. Factores de riesgo de caries en la familia pueden estar
asociados genticamente y factores del medio ambiente
tales como hbitos similares de alimentacin, semejantes
prcticas de higiene oral, similar exposicin al flor y
condiciones dentales semejantes. Adicionalmente hay
evidencias de muestras similares de S. mutans entre
miembros de una misma familia.
8. Un modelo de riesgo de caries usando una combinacin
de lo biolgico, lo social y variables sicolgicas da mayor
comprensin del proceso de evolucin de la caries que
si se usan variables biolgicas solamente.
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010
Traduccin
La odontologa, en la adaptacin a estos cambios de
evaluacin del riesgo (para atender aquellos individuos
que desarrollarn la enfermedad) como una prctica
basada en la prevencin, entra en conflicto con la
tradicin de servicios por honorarios. A pesar de esto,
segn el autor, las escuelas de odontologa estn
esforzndose en integrar la evaluacin del riesgo en el
cuidado del paciente. Otra tendencia caracterizada por
varios autores, sustentan la importancia de los factores
sociales en la causalidad de la enfermedad. Hunter12
afirma que desde Miller, la teora qumico-parasitaria
se soporta con ms evidencias, pero en la identificacin
del proceso biolgico, los factores son limitados a lo
local, a una operacin dentro de la boca humana. El
diagrama de Keyes identifica los factores de riesgo
locales para caries. Los factores de riesgo generales
se suman a los factores sociales ya investigados hace
algn tiempo en relacin con la caries. Otros autores
afirman que una gran cantidad de estudios han mostrado
que la experiencia de caries es ms alta en clases
sociales bajas; que el estatus familiar, la escolaridad,
los cambios en la dieta relacionados con los patrones
socioeconmicos, la experiencia de caries, la edad y la
educacin de los pases, son variables que identifican
estos factores sociales de la enfermedad.
Woolfolk13 al discutir el modelo de responsabilidad social
de la odontologa, afirma que el paciente con mayor
historia de enfermedad tiene frecuentemente menos
cuidados y que un cambio en la forma de encarar los
cuidados dentarios se hace necesario. Tradicionalmente
los servicios de odontologa son prestados por pago,
segn muchos, un mtodo inaceptable cuando cada
vez menos personas pueden pagar. El cdigo de tica
de la ADA (Asociacin Dental Americana), preconiza
que los odontlogos deben usar su especialidad, el
conocimiento y la experiencia, para mejorar la salud
dental de las personas y asumir un papel de liderazgo
en sus comunidades. No obstante parece que la prctica
de los profesionales no est reflejando este modelo de
responsabilidad social. La realidad del nivel de pobreza
ascendente en las dcadas de 1980 y 90 de la poblacin
norteamericana trajo implicaciones para el modelo de
responsabilidad social, puesto que el no tratamiento de
las enfermedades orales es considerablemente ms
agudo entre personas pobres o cuando la disponibilidad
de recursos para la salud pblica se disminuye. As
mismo, la atencin que anteriormente era gratuita o de
poco pago en las universidades, ahora se orienta al lucro.
Sheiham 14 resalta que los mtodos de educacin
en salud bucal, como estn siendo utilizados, son
apenas relativamente ineficientes, y, mucho ms caros
en trminos financieros y de recursos humanos. El
75
Traduccin
pblico est volvindose ms escptico y cansado Discusin
de los mensajes de salud, porque estas estrategias
son tericamente defectuosas. La teora dominante
sobre salud y enfermedad, est determinando la
salud, principalmente por factores poltico-sociales.
Negar la necesidad del desarrollo de polticas sociales
efectivas para promover la salud, centrando el enfoque
en problemas del comportamiento de salud individual,
no es solo una simplificacin, sino una evasin de
responsabilidades. Concentrar la atencin en el estilo de
vida oscurece los amplios determinantes de la salud. En
el debate sobre las limitaciones del abordaje de estilos
de vida, Sheiham identifica que el papel de la causalidad
centrada en los comportamientos individuales ha sido
exagerado.
Hay fuertes indicios que apuntan a factores ms
directamente relacionados con la estructura social como
poderosos agentes etiolgicos. Las desigualdades
en salud no estn fundamentadas solamente en la
relacin rico-pobre, se sustentan ms en una relacin
de declive de las personas, de lugares y estratos ms
saludables que los que estn apenas debajo de stas
y muy distantes. Esto sugiere que comportamientos
relacionados con la salud no son simples libertades de
escogencia, sino significativamente determinados por
el medio social en el que las personas viven y trabajan.
Comportamientos y estilos de vida son problemas
relacionados con el medio social y cultural, que siempre
se atribuyen al individuo.
Las acciones dirigidas a cambios de comportamientos
especficos de salud oral no se hacen tan eficientes
cuanto amplias estrategias de promocin de la
salud se focalicen en la reduccin de las dolencias.
Existen factores de riesgo en comn con importantes
enfermedades crnicas como las cardiovasculares,
cnceres y accidentes. Los programas de salud bucal
se han desarrollado, aislados de otras iniciativas
de salud llevando a duplicacin de esfuerzos con
mensajes conflictivos y contradictorios, transmitidos
al pblico,15 con alcance a soluciones colectivas para
que la comunidad soporte cambios en el medio, en
la legislacin, en la mejora del personal tcnico, en el
estmulo a que las personas alcancen reivindicaciones
en la sociedad y cambios colectivos en la estructura de
los determinantes de salud. Una clave del concepto es un
enfoque integrado de riesgo comn y en consecuencia
de promocin de la salud general, que tiene mayor
impacto en un gran nmero de enfermedades con bajo
costo, alta eficiencia y efectividad, ms que los enfoques
especficos de la enfermedad.
76
Como una iniciativa de los gobiernos en disminuir los
costos de salud en respuesta a los modelos socialistas
y de bienestar europeos que mantenan como prioridad
las acciones preventivas y el uso sistmico de flor fue
ampliado e incorporado a la prctica de salud pblica
en la dcada de los 70. El colectivo odontolgico antes
de influenciar con su prctica hegemnica clnico-
individual a queda en la prevalencia de la enfermedad,
ve en las acciones preventivas de gran escala
(masivas) la responsabilidad de los cambios en los
patrones de enfermar, especialmente a los 12 aos de
edad. La fluoruracin de las aguas de abastecimiento
pblico e incorporacin de flor a los dentfricos van
a interferir ms sobre la comprensin del proceso
salud-enfermedad cuando se sienten los efectos de su
actuacin en la disminucin de la prevalencia de la caries
que propiamente su utilizacin conciente por el colectivo
de los odontlogos.
Lejos de ello, el patrn de vida de las sociedades
modernas y urbanizadas camina en el sentido de
mantener estables, o por los menos controladas, las
enfermedades de carcter infectocontagioso como la
caries, a pesar de las grandes desigualdades en los
perfiles de enfermar, que siguen siendo antagnicos,
por la distribucin de la riqueza socialmente producida.
Una explicacin de los fenmenos ligados a la salud,
por tanto, encaja en la disputa ideolgico-terica que
enfoca una relacin de la medicina con la estructura
social y con la efectividad de la atencin mdica sobre
los determinantes sociales de la enfermedad. Hacia
1970 estaba garantizado el predominio del pensamiento
positivista, dado por el poder de transformacin de
las instituciones mdicas y por el efecto positivo del
desarrollo econmico sobre la salud.
El crecimiento de las fuerzas productivas en las dcadas
del 50 y 60 y su relacin de desigualdad en la distribucin
de la riqueza, adems de los reflejos de las conquistas
sociales generaron movimientos reivindicatorios. Se
sealan los efectos negativos de la medicalizacin de las
instituciones de salud. Surgen programas alternativos de
autocuidado de salud, atencin primaria, revitalizacin
de la medicina tradicional, participacin comunitaria en
salud, etc. Los estados asumen una poltica de reduccin
de gasto social, estimulando la utilizacin e incorporando
muchas acciones alternativas baratas. En el campo
de la Epidemiologa, la tendencia ecolgica eclosiona
con el establecimiento de reglas bsicas del anlisis
epidemiolgico (incidencia y prevalencia, adopcin de
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010

la bioestadstica como instrumento analtico de escuela).
Con la introduccin de la computacin y la electrnica
la investigacin en estas reas, sufren una verdadera
revolucin tomando nuevo impulso.
Al mismo tiempo en que la multicausalidad se torna en una
visin hegemnica, la discusin sobre si la enfermedad
es esencialmente biolgica o social, es retomada.
Una dificultad en la generacin de conocimientos y
conceptos explicativos sobre los cambios en los perfiles
de morbimortalidad de las sociedades industrializadas
(como cardiopatas, problemas vasculares y dolencias
crnico-degenerativas) aliadas a una crisis de la prctica
mdica, donde el abordaje de la medicina clnica no
consigue las mejoras de las condiciones de salud de
las colectividades, despierta un cuestionamiento del
concepto de enfermedad como fenmeno biolgico
individual. 16 As las complicaciones derivadas del
conflicto biolgico y social se reflejan en la teora y en
la prctica odontolgica. El concepto de determinacin
social de la enfermedad, adormecido por la furia de los
descubrimientos de bacteriologa y sus explicaciones
dominantemente positivistas o neopositivistas de la
causalidad, vuelven a la discusin en un momento
donde la era de oro se resquebraja por las relaciones
socioeconmicas y el sistema entra en una crisis de
respuestas. Luego de una crtica histrico-estructural
de la fragilidad y fragmentacin de los anlisis,
las propuestas prcticas de la fenomenologa y el
positivismo, florecen respondiendo a los anhelos de la
sociedad.
En Brasil, con el proceso de construccin del Sistema
nico de Salud (SUS) se establece una confrontacin
entre el complejo mdico-industrial y el movimiento
sanitario. Todos estos movimientos que confrontan al
complejo mdico-industrial propugnaban la construccin
de un sistema de salud ms humanizado, que
disminuyera los determinantes de la enfermedad de
las poblaciones, adems de una redemocratizacin del
pas. Parte de este movimiento acontece en la academia
para instrumentalizar cientficamente una propuesta
de transformacin. Diferente de la Salud Pblica se
construye un campo de investigacin denominado Salud
Colectiva.17 Este pasa a reflejar los cambios cualitativos
y transfiere el principal debate del foco biolgico a otros
focos: grupos, clases y relaciones sociales referidos al
proceso salud enfermedad. Se coloca al orden del da
las necesidades de conquistas sociales profundas para
la mayora de la poblacin como la revisin y evaluacin
de sistemas de salud desfasados del diagnstico de
las necesidades y aspiraciones sociales. A travs
del estudio dialctico, salud/enfermedad pasa a ser
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010
Traduccin
tratado como una categora histrica, como un proceso
fundamentado en la base material de su produccin y
con las caractersticas biolgicas y materiales con que
se manifiesta.18
Hacia la dcada de 1990, el panorama mundial presenta
una alteracin significativa con la crisis del socialismo
real y la aplicacin del ideario poltico neoliberal.
Las principales caractersticas de este ideario son
la exclusin de polticas sociales, sofocamiento de
movimientos sociales y sindicales y la lgica del
mercado dictando las reglas de la salud y la educacin.
El proceso de implementacin sistemtica de estas
acciones trae un impacto en la produccin cientfica de
la salud colectiva, donde nuevos ejes son procurados
para dar respuestas tericas y prcticas a la crisis del
movimiento social. Autoras como Bodstein y otros19
defienden que el desafo de los nuevos tiempos est
en la comprensin de la tendencia de consolidacin de
una sociedad crecientemente individualista. Proponen
un marco terico posmoderno que focaliza aspectos
culturales y subjetivos en grupos, no en individuos en
s mismos.
No obstante este debate, la odontologa colectiva pasa a
evidenciar los contrastes relacionados con la enfermedad
y la clase social, que representan otro aspecto de la
relacin con el medio social como prevalencia de la
enfermedad, traducido en la desigualdad con que la
caries es sentida en grupos poblacionales distintos. El
avance de la microelectrnica y de la bioestadstica da
soporte al desarrollo y aplicacin de la epidemiologa que
juega un papel importante en la ciencia odontolgica
quedando demostrada la realidad social de la caries.
Adems de los cambios en la prevalencia y severidad
de la enfermedad la inadecuada prctica odontolgica
vigente en el pas, centrada en acciones clnico-
quirrgicas individuales y en enfoques biologicistas en
detrimento de la comprensin y enfrentamiento de los
determinantes sociales del proceso salud-enfermedad20
lleva a una hegemona mucho mayor en el mercado de la
salud en detrimento de las necesidades de la mayora de
la poblacin .O que puede representar un antagonismo
existente entre las transformaciones en teora y en la
prctica curativa.
A lo largo de su historia la odontologa se organiza para
darle gran importancia a los aspectos cientficos de la
profesin y a la legalizacin de su prctica. La utilizacin
de todo aparato tcnico restaurador se instaura en el
siglo XIX y contina avanzando con mucho nfasis
durante todo el siglo XX. Los odontlogos incorporan la
caracterstica de artesanos un tcnico talvez el primero
77
Traduccin
de toda la atencin mdica, interpretado por la poblacin
como alguien que va a realizar un trabajo que comienza
y termina luego de ejecutado.21 El descubrimiento de
la microbiologa de la caries vio llegar cientficamente pesar de la visin biologicista hegemnica, acciones
una profesin naciente en la idea de la unicausalidad. La
biologizacin del concepto de causa, se entrelaza con la
biologizacin de la odontologa. Para Botazzo,22 la boca,
que haca parte del discurso y pensamiento mdico de
la poca (estomatolgico) se diferencia dando lugar a la
corporacin de odontlogos. La sistematizacin de los
conocimientos de entonces, sobre una cavidad en un
cuerpo terico que deba proporcionar mayor eficacia a
una intervencin clnica no toma a la enfermedad o al
enfermo como su objeto, por el contrario es apenas el
lugar que le servir de emulacin.
Esta contextualizacin de la formacin profesional,
calcada en la prctica y con significativa distancia de la
teora cientfica, pasa a experimentar transformaciones
en su estructura concomitantemente con la medicina,
ms propiamente a partir de la dcada de 1960, con el
modelo flexneriano de enseanza universitaria. Estas
transformaciones acompaan cambios experimentados
por la sociedad brasilera, que se expresa en un fuerte
crecimiento econmico, industrial y urbano, marcado
por una inmensa desigualdad social, tornndose ms
compleja y con elevada tecnologa. Con un crecimiento
notable en el nmero de cirujanos-dentistas en actividad
en el pas, se forma una corporacin que impulsa la
creacin del Consejo Federal de Odontologa (CFO) y
los Consejos Regionales.23
Ms, lejos de impulsar la odontologa por una cultura
cientfica de forma totalizadora, el modelo acenta el
pensar mecanicista, basado en alta tecnologa y en
alta especializacin, con una prctica distanciada de la
realidad social, y lo peor, negndola. De esta manera,
se caracteriza por el biologicismo que presupone el
reconocimiento exclusivo y creciente de la naturaleza
biolgica de la enfermedad, yd e sus causas y
consecuencias; por la naturaleza individual de su objeto
y concepcin mecanicista del hombre, con una creciente
incorporacin del conocimiento en tecnologa de alta
densidad de capital, predomina la especializacin. Por
tanto, las Facultades de Odontologa brasileras podran
ser consideradas espacios de difusin ideolgica de una
prctica destituida de su funcin social y que estara en
crisis dada su ineficacia, ineficiencia, desigualdad en el
acceso y iatrogenicidad.24
En el Brasil de los aos 80, acompaado por una
movilizacin social por el fin de la dictadura, surgen las
conferencias nacionales de salud en la constatacin
78
de que los recursos humanos en odontologa eran
inadecuados para resolver los problemas de salud bucal
de la poblacin brasilera. Se profundiza entonces, a
preventivas de amplio espectro de accin poblacional
y las investigaciones que dieron respuestas tambin,
en el campo de la odontologa social o colectiva. No
obstante, Costa y otros,25 demostraron que a pesar
de los esfuerzos en la implementacin del Sistema
nico de Salud (SUS), los individuos de estratos de
ms bajos ingresos, presentaron en los aos 1998 a
2003 peores condiciones de salud, peor funcin fsica
y menor uso de los servicios de salud. La incorporacin
de los odontlogos al programa de salud familiar en
el Programa Brasil Sonriente toma una nueva visin
humanista del trabajo y de la atencin en salud, con
nfasis en la interdisciplinariedad como poltica de
estado prioritaria, a partir del ltimo gobierno.26 O
que refleje una necesidad represada en las ltimas
dcadas en Brasil, de democratizacin del acceso a la
odontologa.
As, las complicaciones derivadas del conflicto biolgico-
social se reflejan en la teora y en la prctica, de cara al
siglo XXI. La concepcin de multicausalidad biologicista
concebida como verdad cientfica se coloca en jaque,
tanto por quienes se llaman cuentistas constituyentes de
este estilo de pensamiento, como por quienes abogan
por una odontologa de carcter ms social. En busca
de explicacin por la declinacin de la enfermedad, se
abre un espacio privilegiado en la ciencia odontolgica.
Esta postura hace que muchos autores adopten una
explicacin simplista, centrando su anlisis nicamente
en la diseminacin de fluoruros en las ltimas dcadas.
Desde este referencial, otros autores toman una posicin
mas totalizadora del proceso, asociando este factor con
muchos otros determinantes que pueden explicar el
cambio, aliado al consumo de azcar, propagandas
de productos de higiene bucal, programas escolares
preventivos,27 urbanizacin, etc. De cualquier forma, el
impacto sobre la ciencia odontolgica, establece una
tendencia de transformacin de estilo de pensamiento.
Solamente en la segunda mitad de la dcada de 1990,
ms precisamente con Thylstrup y Fejerskov, la teora
incorpora el papel de lo social, mismo que de forma
tmida se hace encajar en los modelos tradicionales
biologicistas donde lo social se considera como factor
de confusin, no como determinante. Los cambios
tecnolgicos y el avance del conocimiento y dominio
humanos sobre la naturaleza de manera general,
configuran una compleja red causal que va ms all de
la trada de Keyes y que merece destacarse en nuestra
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010

evaluacin. Las complicaciones que a nuestro modo de
ver se relacionan con los cambios en los patrones de
la enfermedad, impulsan alteraciones en la teora. Las
verdades cientficas son puestas a prueba. A partir de
estas contradicciones se perciben transformaciones en
la forma de ver la enfermedad y se identifican, a partir
de este trabajo, cinco (5) tendencias de transformacin
en la teora etiolgica de la caries.
Fleck, como suceso histrico de un estilo de pensamiento,
particulariza las fuerzas de un colectivo de pensamiento
coercitivo y repetitivo, y deja el conocimiento objetivo y
aparentemente real. Estas actitudes definen un estilo de
pensamiento especfico de la ciencia y los trabajos que le
siguen pasan a tener legitimidad cientfica y se convierten
en acto cientfico. Por tanto, la dependencia de cualquier
acto cientfico al estilo, es evidente y es coercin de
pensamiento disponible intelectualmente y orientada
a ver y a actuar de una forma o de otra. Esta coercin
de los individuos determina que no se puede pensar
de otra forma. Una vez que se ha formado un sistema
de opiniones estructuralmente completo y organizado,
compuesto por numerosos detalles y relaciones, ste
persistir tenazmente frente a todo lo que lo contradiga.
Se deriva de ello, que toda teora cientfica tiene una poca
de clasicismo en que solo existen nexos que encajan
perfectamente en esta o en otra de las complicaciones,
donde comienzan a aparecer los excesos. Al final,
los excesos superan los casos regulares. De esta
forma, descubrimientos y transformaciones estn
entremezclados inseparablemente con el error. Para
reconocer una relacin se tiene que mal interpretar,
negar y pasar por encima de muchas otras. En este
sentido, la tendencia a la persistencia significa fijacin
de ideas, que va lejos de estructurar opiniones, ms que
est intrnsecamente ligada a sta o que va lejos de las
observaciones empricas para anclarse en la conciencia,
en la tradicin, en la psiquis de la lite cientfica (crculo
esotrico) y de las masas (crculo exotrico). Esto nos
lleva a entender que las concepciones no son sistemas
lgicos, apriorsticos, ms s, traduccin de estilos de
pensamiento ligada a una concepcin del mundo.
Esta concepcin lgica es transformada en una
armona de ilusiones o pasan a ser verdades cientficas
como verdades absolutas de una poca y que tienden a
permanecer como estructuras rgidas y persistentes. Es
una concepcin impregnada suficientemente fuerte a un
colectivo de pensamiento, de tal manera que penetra en
la vida diaria y en usos lingsticos, casi convertida en
el sentido literal de la expresin, en un punto de vista,
entonces una contradiccin parece imposible. Es muy
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010
Traduccin
importante el papel que la tendencia a la persistencia
de sistemas de opinin como totalidad fija, juega en
la operacin del conocimiento. Un sistema de este
tipo, fijo y de acuerdo con un estilo, no es permeable
espontneamente a ninguna innovacin. Todo es
reinterpretado de acuerdo a dicho estilo de pensamiento.
En una poca de clasicismo de la teora, los hechos son
construidos y encajan para formar un cuerpo cientfico de
un estilo y de una contradiccin que parece impensable
e inimaginable. De esta manera parece imposible que la
ciencia odontolgica tradicional o biologicista, observa
un punto de vista de dolencia social. El concepto
parte siempre de su ncleo biolgico para extrapolarlo
a lo social, descalificndolo. Tanto as ocurre que una
evaluacin del riesgo se valore de forma individual y
el contagio de bacterias de Bo Krasse sea el predictor
del riesgo de caries, ms citado y utilizado. Es ms,
es un predictor clnico biolgico, no epidemiolgico
ni social. Como un esfuerzo de una observacin
dialctica, se constata que es una necesidad de nuevo,
entrar en contradiccin con el pensamiento tradicional
consolidado con tendencia a persistir. Se abre un espacio
obligatorio en una poca de complicaciones donde
aparecen los excesos y los hechos que no consiguen
ser naturalizados. Esta nueva realidad impulsa una
transformacin de estilo, ms que una alteracin de una
teora hegemnica en transicin para un nuevo estilo de
pensamiento y condicionada por cambios que van ms
all de este debate terico puro. Trascienden a este
estudio, respuestas sociales que impactan estas teoras
en transformacin en la prctica cotidiana del profesional
de la odontologa del siglo XXI.
Referencias
1. Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia clnica.
So Paulo: Santos; 1995.
2. Fleck L. La gnesis y el desarrollo de un hecho
cientfico. Madrid: Alianza Editorial; 1986.
3. Keyes PH. Present and Future Measures for
Dental Caries Control. J Am Dent Assoc 1969;
79(6):1395-1404.
4. Newbrum E. Cariologia. So Paulo: Santos;
1988.
5. Thylstrup A, Bruun C, Holmen L. In vivo Caries
Models Mechanisms For Caries Initiation and
Arrestment. Adv Dent Res 1994; 8:144-157.
6. Fejerskov O, Nyvad B, Larsen MJ. Human
Experimental Caries Models: Intra-oral
Environmental. Variability. Adv Dent Res 1994;
8(2):134-143.
79
Traduccin
7. Litt M, Reisine S. Social and psychological
theories and their use for dental practice.
International Dental Journal 1993; 43(3):279-
287.
8. Litt M, Reisine S, Tinanoff N. A biopsychosocial
model to predict caries in preschool children.
Pediatr. Dent 1994; 16(6):413-418.
9. Tinanoff N. Dental Caries Risk Assessment
and Prevention. Dent Clin North Am 1995;
39(4):709-719.
10. Powell VL. Caries Risk Assessment: Relevance
to the Practitioner. J Am Dent Assoc 1998;
129(3): 349-353.
11. Bokhout B, Hofman F, Van Limbeek J, Arahl-
Andersen B. A Sufficient Cause Model for
Dental Caries. J Epidemio Biostat 2000;
5(3):203-208.
12. Hunter PB. Risk Factors in Dental Caries.
International Dental Journal 1988; 38(4):211-
217.
13. Woolfolk MW. The Social Responsibility Model.
J Dent Educ 1993; 57:346-349.
14. Sheiham A, Watt RG. The Common Risk Factor
Approach: A Rational Basis for Promoting Oral
Health. Community Dent Oral Epidemiol 2000;
28(6):399-406.
15. Bnecker M, Sheiham A. Promovendo
sade bucal na infncia e adolescncia: 27. Weyne SC. A construo do paradigma da
conhecimentos e prticas. So Paulo: Santos;
2004.
16. Laurell AC. Sade-doena como processo
social. In: Nunes ED, organizador. Medicina
social, aspectos histricos e tericos. So
Paulo: Global; 1983.
17. Da Ros M. Estilos de pensamento em Sade
Pblica: um estudo da produo da FSP-USP
e ENSP-FIOCRUZ, entre 1948 e 1994, a
partir da epistemologia de Ludwik Fleck [tese].
Florianpolis (SC): UFSC; 2000.
18. Minayo MCS. O desafio do conhecimento:
pesquisa qualitativa em sade. So Paulo:
Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1999
80
19. Bodstein RCA, Burlandy L. Poltica e sade
coletiva: reflexo sobre a produo cientfica
(1976-1992). Cad Sade Pblica 1998;
14(3):543-554.
20. Narvai PC. Odontologia e sade bucal coletiva.
So Paulo: Santos; 2002.
21. Freitas SFT. Histria social da crie dentria.
Bauru: EDUSC; 2001.
22. Botazzo C. Da arte dentria: um estudo
arqueolgico sobre a prtica dos dentistas
[tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual
de Campinas; 1998.
23. Narvai PC. Recursos Humanos para Promoo
da Sade Bucal. In: Kriger L, organizador.
Promoo de sade bucal. So Paulo: Artes
Mdicas; 1997.
24. Marcos B, Mendes EV. Odontologia Integral.
Belo Horizonte: PUC/MG/FINEC; 1985.
25. Costa MFL, Mattos DL, Camarano AA.
Evoluo das desigualdades sociais em sade
entre idosos e adultos brasileiros: um estudo
baseado na Pesquisa Nacional por Amostra
de Domiclios (PNAD 1998-2003). Cien Saude
Colet 2006; 11(4):941-950.
26. Pucca Jr GA. A Poltica nacional de sade
bucal como demanda social. Cien Saude Colet
2006;11(1):243-246.
promoo de sade um desafio para as
novas geraes. In: Kriger L, organizador.
Promoo de sade bucal. So Paulo: Artes
Mdicas; 1997. p. 1-26.
Correspondencia:
chermes@une.net.co
Recibido para publicacin: Marzo de 2010
Aprobado para publicacin: Mayo de 2010
Revista CES Odontologa Vol. 23 - No. 1 2010