GUA DE

FORMACIN

CAMPAA
MES DE LA
SALUD
BUCAL I

ACTIVIDAD RECONOCIDA COMO DE INTERS SANITARIO

POR PARTE DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
2
Autor

Elas Casals i Peidr

Doctor en Odontologa.
Profesor Asociado de Odontologa Preventiva y Comunitaria.
Facultad de Odontologa. (Universidad de Barcelona).
Presidente de la Sociedad de Epidemiologa y Salud Pblica Oral. (SESPO).

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4
NDICE

Mdulo I: Aspectos anatmicos y fisiolgicos de la cavidad oral y de los

dientes ................................................................................................................... P. 07
1. Introduccin ........................................................................................................ P. 07
2. Anatoma de la cavidad oral ................................................................................ P. 08
3. Funciones de las estructuras de la cavidad oral: masticacin, fontica y est-
tica ...................................................................................................................... P. 09
4. Fundamentos de anatoma dental y de sus tejidos de soporte .......................... P. 10
5. Denticin ............................................................................................................. P. 12
5.1. Denticin primaria (Denticin decidual o de leche) ..................................... P. 13
5.2. El molar de los 6 aos ................................................................................. P. 14
5.3. Denticin mixta ............................................................................................ P. 15
5.4. Denticin permanente o definitiva ............................................................... P. 16
6. La saliva .............................................................................................................. P. 17
Mdulo II: Fisiopatologa de la cavidad oral ....................................................... P. 19
7. Placa dental o placa bacteriana .......................................................................... P. 19
8. Enfermedades bucales ....................................................................................... P. 19
8.1. La caries ...................................................................................................... P. 19
8.1.1. La lesin de caries dental: el continuo remineralizacin
desmineralizacin .............................................................................. P. 20
8.1.2. Sintomatologa de la caries .............................................................. P. 21
8.1.3. Factores de riesgo de la caries ......................................................... P. 22
8.1.4. Importancia de la prevencin de la caries ........................................ P. 24
8.1.5. Complicaciones de la caries ............................................................. P. 25
8.2. Enfermedades gingivales y periodontales ................................................... P. 26
8.2.1. Gingivitis ........................................................................................... P. 26
8.2.2. Periodontitis ...................................................................................... P. 28
8.2.3. Factores de riesgo de las enfermedades gingivales y
periodontales .................................................................................... P. 28
8.2.4. Sintomatologa de las enfermedades gingivales y
periodontales .................................................................................... P. 29
8.3. Hipersensibilidad dental .............................................................................. P. 30
Mdulo III: Prevencin y tratamiento de los procesos patolgicos que afec-
tan a la cavidad oral .............................................................................................. P. 31
9. Prevencin de la caries......................................................................................... P. 31
9.1. Los compuestos fluorados y el riesgo de caries........................................... P. 31
9.1.1. Mecanismos de accin del flor......................................................... P. 33
9.1.2. Riesgo en el uso de compuestos fluorados ...................................... P. 33

5
 NDICE

9.1.3. Compuestos uorados de aplicacin profesional ................................. P. 35

9.1.4. Compuestos uorados de aplicacin no profesional ............................ P. 35
10. Dentfricos: pastas dentales y colutorios .............................................................. P. 36
10.1. Denicin ...................................................................................................... P. 36
10.2. Requerimientos ............................................................................................ P. 37
10.3. Ingredientes activos: or y otros ingredientes activos ................................ P. 38
10.4. Productos para la hiperestesia dentinal ........................................................ P. 40
10.5. Agentes antisarro .......................................................................................... P. 41
11. El cepillado ........................................................................................................... P. 43
12. Cuidados especiales en nios, mujeres embarazadas, en mayores y otros
grupos de riesgo ................................................................................................... P. 44
12.1. Recomendaciones para bebs y nios ......................................................... P. 44
12.2. Recomendaciones para mujeres embarazadas ............................................ P. 46
12.3. Recomendaciones en la tercera edad .......................................................... P. 47
12.4. Recomendaciones en otros grupos de riesgo .............................................. P. 47

GLOSARIO P. 49
BIBLIOGRAFA P. 51

6
MDULO I

Aspectos anatmicos y fisiolgicos de la cavidad oral y de los dientes

1. Introduccin

En 1948 la Organizacin Mundial de la Salud ampli la definicin de salud para significar un

estado de bienestar fsico, mental y social completo, y no simplemente la ausencia de enfer-
medad. Se entiende que la salud oral debe tambin incluir el bienestar. Tal como hoy en da
entendemos que naturaleza y nutricin estn intrnsecamente relacionadas, y que cuer-
po y mente son expresiones de nuestra biologa humana, debemos tambin reconocer que
la salud oral y la salud general son inseparables. El ignorar signos y sntomas de enferme-
dad y mal funcionamiento oral va en detrimento de la salud. No se puede estar sano sin sa-
lud oral. La salud oral y la salud general no deben ser interpretadas como entidades separadas.

El significado ampliado de salud y salud oral de ninguna manera disminuye la relevancia e impor-
tancia de las dos principales afecciones dentales caries (Figura 1) y enfermedades periodontales
(Figura 2). Estas siguen siendo comunes y generalizadas, afectando a casi toda la poblacin (un
98,5% de los espaoles de 65 a 74 aos ha sufrido alguna lesin de caries a lo largo de su vida
y un 89,7% tiene algn problema en sus encas). Lo que ha cambiado es aquello que podemos
hacer al respecto y, por tanto, el control de su gravedad.

Figura 1. Prevalencia de caries en Espaa (2005) por grupo de edad

7
 Figura 2. Evolucin de la prevalencia de enfermedades peridontales en la pobla-
cin espaola, entre los aos 2000 y 2005, por grupos de edad.

Investigaciones recientes sealan la relacin entre las infecciones orales crnicas y las enfermedades
cardacas y pulmonares, el derrame cerebral y los nacimientos prematuros. La relacin bidireccional
entre las enfermedades periodontales y la diabetes ya hace mucho tiempo que ha sido establecida.

2. Anatoma de la cavidad oral

La boca es el rgano considerado como la puerta de entrada del organismo a travs del cual se ingiere
el alimento y se emiten sonidos para comunicarse. La boca est limitada exteriormente por los labios.
En el interior, encontramos los dientes. Los dientes se alinean formando arcos en los huesos maxilares
(maxilar superior y maxilar inferior o mandbula) los cuales tienen igualmente una estructura en arco.

Todas las paredes de la cavidad oral, y tambin de la lengua, como una parte ms de la boca estn
recubiertas por mucosa. La estructura de la mucosa no es exactamente igual en toda la boca. La mu-
cosa que recubre al hueso est adherida a l y recibe el nombre de mucosa adherida o enca. Est
ms queratinizada en su superficie. En el interior de las mejillas la mucosa es lisa y bastante ms
suave. En la parte anterior del paladar es muy firme (funcin masticatoria) y tiene un aspecto rugoso.

El paladar de la cavidad oral es de hueso, es duro en la parte frontal y fibroso y ms blando en la
parte posterior. El cielo de la boca termina por detrs, a la altura de la faringe, en varios pliegues
sueltos y membranosos.

8
3. Funciones de las estructuras de la cavidad oral: masticacin, fontica y esttica

En los seres humanos, la boca es parte integral de la digestin, el habla y la respiracin. Adems,
su participacin en el conjunto de la cara y en la expresin facial comporta un alto valor esttico.
La comida entra en la boca y es triturada por los dientes (digestin mecnica) e inicia su digestin
por la accin de las enzimas secretadas por las glndulas salivares mayores y menores (digestin
qumica). Un dficit en la capacidad masticatoria comporta una modificacin de la dieta y una nutri-
cin inadecuada deficitaria en frutas, verduras y carne por su mayor requerimiento masticatorio.

Junto con la lengua, los labios y la cavidad nasal, la boca modifica las ondas sonoras que se origi-
nan en la laringe para producir los sonidos del habla y pronunciar palabras. La falta de dientes, su
malposicin o el movimiento incompleto de la lengua provocarn una diccin incorrecta.

El aire se inhala y se exhala a travs de la cavidad oral y de la cavidad nasal. Ms del 95% de las
halitosis (mal aliento) tienen su etiologa en un problema bucal (caries o enfermedad periodon-
tal).

Figura 3. Anatoma dental

9
 4. Fundamentos de anatoma dental y de sus tejidos de soporte

Dado que las enfermedades ms prevalentes de la cavidad oral afectan al diente (caries) o a su
tejido de soporte (enfermedades periodontales) describiremos estas estructuras de una forma ms
pormenorizada para facilitar la comprensin de las patologas y de sus tratamientos.
El diente est dividido en tres partes: corona, cuello y raz.

La corona es la parte del diente libre o visible en la cavidad oral. La capa de diente que recubre la
corona se denomina esmalte. El esmalte es un tejido duro (el ms duro y mineralizado del cuerpo
humano), acelular (por lo tanto no es capaz de sentir estmulos trmicos, qumicos o mecnicos),
que cubre la superficie de la corona del diente. La superficie del esmalte es muy lisa y su color,
aunque sufre variaciones entre personas e incluso en un mismo diente, tiene un tono blanco
anacarado. El esmalte est compuesto por:

a) Un 96% de materia inorgnica (cristales de hidroxiapatita).

b) Un 4% de materia orgnica y agua.

Su alto contenido en materia inorgnica lo hace muy resistente a la abrasin por la masticacin
pero vulnerable a la desmineralizacin en medios cidos, como la originada por las bacterias en
el proceso de la caries. El esmalte se puede remineralizar mediante la aplicacin de flor, favore-
ciendo la modificacin de los cristales de hidroxiapatita convirtindose en fluorapatita, estructura
qumicamente ms resistente a la desmineralizacin.

Debajo del esmalte encontramos la dentina. La dentina es un tejido intensamente mineralizado

(70%) ms duro que el hueso pero con una porosidad mayor a la del esmalte. La dentina contie-
ne en su interior unos conductos que aumentan en dimetro en funcin de su cercana al interior
del diente. En el interior del diente (denominado cmara pulpar) encontramos la pulpa dental:
la capa ms profunda del diente, formada por un tejido mixoide infiltrado por una gran cantidad
de vasos sanguneos y de terminaciones nerviosas. En la parte externa de la pulpa, en contacto
ntimo con la dentina, se encuentran los dentinoblastos, clulas capaces de formar nueva dentina
para proteger a la pulpa de agresiones externas. Las prolongaciones del citoplasma de los denti-
noblastos desde la pulpa y hacia el interior de la dentina, son los responsables de la sensibilidad
dentinaria frente a la agresin externa (cambios de temperatura, de pH cidos o cambios en la
concentracin de diferentes productos dulces). La dentina tiene un color ligeramente amarillento
y es un tejido menos duro que el esmalte, lo cual comporta que al exponerse al medio bucal es
rpidamente desgastado por las fuerzas de la masticacin de los alimentos.

El cuello del diente, tambin llamado zona cervical, es la unin de la corona con la raz y se sita
en la enca marginal. Su superficie puede estar recubierta de esmalte, de cemento radicular o
puede tener dentina expuesta directamente a la cavidad oral. Del material que quede expuesto

10
al exterior depender la posible mayor o menor sensibilidad del diente. En condiciones de salud
periodontal, la enca se une al diente en este nivel.

La raz es la parte no visible del diente, en condiciones de salud periodontal, ya que se encuentra
dentro del hueso alveolar. La parte externa de la raz se encuentra recubierta por el cemento ra-
dicular. La raz sirve de anclaje al diente mediante el ligamento periodontal que une el cemento
radicular de la raz con el hueso alveolar. Los dientes normalmente tienen entre una y tres races,
dependiendo de si son incisivos (una raz), caninos (una raz), premolares (una o dos races) o
molares (dos o tres races, incluso, en casos excepcionales, ms de tres). En el interior de la raz
encontramos el conducto radicular que forma parte de la pulpa dental.

El periodonto es el conjunto de tejidos que intervienen en la fijacin del diente al hueso. El perio-
donto comprende el cemento radicular, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y la enca. El
periodonto, adems de su funcin de soporte fsico del diente, tiene una funcin sensitiva, pues
capta el estmulo de presin que afecta al diente al apretar.

a) C
 emento radicular. Es la capa ms externa del diente a nivel de la raz. Es acelular y es bas-
tante fino por debajo, del cemento encontramos dentina. Su superficie es rugosa, pues viene
definida por las fibras del ligamento periodontal insertadas en l. Su componente mineral supo-
ne el 50% del tejido, y el resto es agua y sustancias orgnicas (bsicamente protenas). Su color
es amarillento oscuro algo pardo.

b) H
 ueso alveolar. Es la parte de los huesos maxilares que se encarga de acoger a los dientes.
Los dientes se incluyen en el tejido seo en unos espacios llamados alvolos, de ah el nombre
de hueso alveolar. Dentro del maxilar superior y de la mandbula existen dos reas de hueso
alveolar. El hueso alveolar, como estructura sea que es, es un tejido duro. El diente, que tam-
bin es una estructura rgida, se une al hueso mediante fibras que son principalmente las del
ligamento periodontal.

U
 na peculiaridad del hueso alveolar es que su razn de ser es dar soporte a los dientes, es decir,
que cuando se pierde el diente, el hueso alveolar empieza a desaparecer reabsorbindose. Y
es que las altas paredes de esos alvolos en los que estn los dientes, cuando stos faltan, se
atrofian.

c) L
 igamento periodontal. Es un tejido formado por fibras de diferentes tipos, unas ms elsticas
y otras ms rgidas segn su funcin. Aunque diera la sensacin de que el diente estuviera pe-
gado fsicamente al hueso en realidad solo est firmemente unido a l gracias a estas fibras. Ello
comporta que el diente posea un cierto grado de movilidad y una mejor capacidad de absorcin
de las fuerzas que impactan sobre l, ya sean de la masticacin o de un posible traumatismo.

d) Enca. Recubre exteriormente al hueso alveolar y termina por unirse directamente al diente. La

11
 enca es un tejido con uniones fibrosas al hueso alveolar, al ligamento periodontal y al propio
diente. De hecho, podramos considerar la enca una parte de la mucosa bucal especializada
que se ha fibrosado (queratinizando su superficie exterior) para facilitar la unin a los dientes
y para resistir el traumatismo continuado de los alimentos durante la masticacin. La enca
mantiene y libera un lquido seroso que se llama fluido crevicular, el cul es un agente defen-
sivo importante por su funcin de arrastre de microorganismos y desechos (desde la zona del
margen con el diente) as como por su contenido en sustancias de defensa inmunitaria contra
agentes infecciosos que pudieran colonizar el periodonto. El lquido crevicular secretado se uni-
r posteriormente a la secrecin de las glndulas salivares para formar la saliva.

5. Denticin

La denticin completa del adulto consta de 32 dientes y la denticin temporal del nio (tambin
denominada decidual o coloquialmente como dientes de leche, por su color ms blanco) consta
de 20 dientes.

Los dientes se distribuyen en forma de arco en el maxilar superior y en la mandbula en igual

nmero. Las arcadas superior e inferior deben estar correctamente alineadas para obtener una
buena funcin, tanto en anchura (sentido transversal), como en sentido antero-posterior y en sen-
tido vertical. La alineacin incorrecta puede requerir tratamiento corrector (denominado ortopedia
cuando se busca la modificacin de la estructura sea u ortodoncia cuando solo se modifica la
posicin dental).

Coloquialmente se distingue entre dientes y muelas para hablar de dientes anteriores y posteriores
respectivamente, pero si clasificamos a los dientes definitivos en funcin de su forma y funcin los
dividiremos en cuatro grupos:

Figura 4. Mamelones en la zona de corte de los incisivos permanen-

tes despus de erupcionar.

12
a)Incisivos: son los ocho dientes anteriores. Son dientes con corona alargada y plana, con bor-
des cortantes, como aristas, llamados bordes incisales. Algunas veces estos bordes tienen
formas lobuladas mamelones, sobre todo en dientes muy jvenes que con el desgaste de la
masticacin se van aplanando y desaparecen (Figura 4). Suelen tener una nica raz.

L
 os incisivos sirven para cortar los alimentos. Tambin son muy importantes para la formacin
de sonidos al hablar (fonacin) y en el plano esttico, pues son los dientes ms visibles, espe-
cialmente los superiores.
b) Caninos (colmillos): se sitan por detrs de los incisivos. Son dientes menos rectangulares
pero de contorno ms redondeado, y con borde no en arista sino en vrtice, casi piramidal,
ms o menos agudo. Su funcin en la masticacin es desgarrar los alimentos. Son dientes muy
potentes y poseen la raz ms larga que es nica, y por su situacin estratgica dentro del
arco dentario y morfologa, sirven de gua para los movimientos mandibulares. Tambin tienen
una funcin simblica y esttica, pues su forma ms o menos afilada o roma pueden sugerirnos
caracteres ms o menos agresivos.

c) P
 remolares o bicspides: se encuentran por detrs de los caninos en el arco dentario, y son
dientes parecidos a stos morfolgicamente, pero son algo ms cortos y no terminan en una
nica cspide sino que su superficie masticatoria est compuesta por dos vrtices o cspides
(de ah la denominacin de bicspides). Son dientes de transicin entre los caninos desgarrado-
res y los molares trituradores, y realizan ambas funciones. Pueden tener una o dos races.

d) Molares: son los dientes posteriores de las arcadas dentarias. Son dientes voluminosos y de
contornos ms redondeados. Presentan la superficie masticatoria de mayor tamao para apro-
vechar su capacidad triturante, la cual est constituida por varias cspides. Los molares inferio-
res suelen tener dos races mientras los superiores suelen tener tres, aunque en algunos casos
pueden tener ms de tres.

5.1. Denticin primaria (Denticin decidual o de leche)

La denticin temporal es tambin llamada denticin de leche por el color ms blanco de las co-
ronas de los dientes en relacin a la denticin permanente. La erupcin dental temporal se inicia
con los incisivos inferiores alrededor de los seis meses, aunque puede retrasarse de forma normal
algn mes e incluso pueden darse casos de recin nacidos con dientes presentes en boca. La
aparicin de los ltimos dientes temporales se sita alrededor de los 24 meses, momento en el
cual debera iniciarse el cepillado dental con pasta fluorada una vez al da.

La denticin temporal consta de 8 incisivos, 4 caninos y 8 molares. Su anatoma es similar a la

de los dientes definitivos aunque su tamao es menor. Desde la erupcin de las primeras piezas
temporales y hasta los seis aos los nicos dientes del preescolar sern los deciduales.

13
 Figura 5. Prevalencia de caries en denticin temporal en Espaa (por grupos de
edad de 3 aos -2007-, 4 aos -2007- y 5-6 aos -2005-)

El cuidado de la denticin temporal es importante para evitar lesiones de caries que pueden pro-
vocar dolor, dificultad en la masticacin, infeccin e incluso la prdida temprana de la pieza lo cual
puede provocar el desplazamiento de los dientes contiguos y la consiguiente maloclusin. Debido
a que anatmicamente, la capa de esmalte de la denticin temporal es ms fina que en la denticin
definitiva, la velocidad de progresin de una lesin de caries puede ser tremendamente rpida.

La prevalencia de caries en Espaa en la denticin temporal es relativamente alta, no ha dismi-

nuido en la ltima dcada, y afecta a ms de un cuarto de los escolares de 4 aos y a ms de un
tercio de los escolares de 5-6 aos (Figura 5).

5.2. El molar de los 6 aos

A partir de los 6 aos se inicia la aparicin de la denticin definitiva. Coinciden cronolgicamente

de forma habitual la erupcin del primer molar definitivo (conocido como el molar de los 6 aos) y
la de los incisivos inferiores definitivos. A diferencia de la erupcin de los incisivos, el primer molar
aparece por detrs de los molares temporales y no provoca la exfoliacin (prdida de la pieza
temporal) de ningn molar. Ello provoca que muchos padres y cuidadores no se percaten de la
existencia de este molar y descuiden su cuidado (cepillado) aumentando el riesgo de desminera-
lizacin en este molar que es el diente que ms frecuentemente se ve afectado por una lesin de
caries. Es por ello que se recomienda aumentar la frecuencia de cepillado de los dientes con pasta
fluorada de una a dos veces al da a partir de los seis aos.

14
 Figura 6. Erupcin de premolares definitivos pro-
vocando la rizlisis de la races de los segundos
molares temporales

5.3. Denticin mixta

La substitucin de los dientes temporales por los definitivos se inicia aproximadamente a los 6
aos. La substitucin ser paulatina a lo largo de los siguientes seis aos, para concluir alrededor
de los 12 aos de edad, cuando sern substituidos los ltimos dientes temporales (habitualmente
los caninos superiores, los dientes que mayor problema tienen para hallar suficiente espacio para

Figura 7. Agenesia de incisivo lateral, obsrvese como adyacente al incisivo

central encontramos el canino.

erupcionar al ser los ltimos en hacerlo). Los dientes temporales se exfolian por la presin ejercida
por los dientes definitivos al erupcionar, los cuales provocan la reabsorcin de la raz del diente

15
 temporal, hasta que la falta de tejidos de soporte provocan la cada del diente temporal (si un
diente definitivo no erupciona en el lugar correcto, el diente decidual puede mantenerse en boca
durante dcadas). De hecho, existe una falsa creencia de que las piezas deciduales (de leche) no
tienen raz, ya que los padres estn acostumbrados a ver slo la corona al exfoliarse (caerse) el
diente y desconocen que exista una raz pero que esta ha sido reabsorbida (tcnicamente esta
reabsorcin recibe el nombre de rizlisis) por efecto de la presin de la pieza definitiva.

Figura 8. Cordal inferior que ha impactado contra el

molar contiguo en su erupcin provocando su reabsor-
cin

5.4. Denticin permanente o definitiva

La denticin permanente consta de 32 piezas. En algunos casos, algunos dientes no son crea-
dos por el organismo y, por tanto, no existen. Este fenmeno se denomina agenesia (Figura 7)
y, aunque puede darse en la denticin decidual no es nada habitual, pero s sucede en ocasiones
en la denticin definitiva. Los casos ms frecuentes afectan a los incisivos laterales, premolares y
terceros molares (o muelas del juicio).
La denticin definitiva se completa con la erupcin del tercer molar o muela del juicio, alrededor
de los 18 aos pero con una muy amplia variabilidad cronolgica. Habitualmente, su erupcin sue-
le provocar odontalgias importantes por la dificultad en atravesar los tejidos durante su erupcin,
por la falta de espacio para erupcionar (especialmente los terceros molares inferiores) y por la in-
feccin bacteriana alrededor de la zona de erupcin (periocoronaritis) cuando la muela consigue
atravesar la enca y hasta que la muela no consigue situarse en la posicin adecuada y la enca
puede insertarse en la zona del cuello. En muchas ocasiones, es necesaria la extraccin de los
cordales (las muelas del juicio) para evitar molestias e incluso el dao a piezas contiguas.

16
6. La saliva

La saliva es un lquido incoloro, inodoro, inspido, algo espumoso y muy acuoso (99%) producto
de la secrecin de la glndulas salivares. Este lquido se une a pequeas partculas alimentarias,
microorganismos, clulas epiteliales descamadas y a la secrecin gingival para componer un flui-
do oral que protege las estructuras orales y promueve la formacin del bolo alimenticio, facilita su
deglucin as como su digestin.

La secrecin salival es fruto de un complejo reflejo nervioso que se inicia en la boca y finaliza en
las glndulas salivares. Estmulos intraorales tctiles, gustativos, dolorosos, pulpares, periodon-
tales y musculares junto a estmulos extraorales olfatorios, visuales, auditivos o tctiles pueden
desencadenar la estimulacin salival.
La saliva se forma en los tres pares de glndulas salivares mayores (partida 26%, sublingual
5% y submaxilar o submandibular 69%) y en los entre 600 a 1000 glndulas salivares meno-
res que se encuentran en la mucosa oral (7-8%).
Entre sus componentes encontramos elementos de origen orgnico como: protenas (como la
lactoferrina, con efecto bacteriosttico), glucoprotenas (como la mucina, que facilita el desliza-
miento de los alimentos otorgando viscosidad), enzimas (como la amilasa, que cataliza el almidn
de los restos alimentarios que quedan en la boca; o la lactoperoxidasa, con efecto antibacteriano)
e inmunoglobulinas (primera lnea de defensa del cuerpo). Tambin encontramos elementos de
origen inorgnico como el bicarbonato y el fosfato que neutralizan (tamponan) los niveles cidos
en la cavidad oral, origen de la lesin de caries.
Aproximadamente secretamos entre 600 ml y ms de un litro de saliva diario y no vara en funcin
de la edad excepto en la menopausia, aunque s en funcin de la temperatura (a mayor tem-
peratura menor salivacin) o de la ansiedad (a mayor ansiedad menor salivacin). La produccin
de saliva disminuye durante la noche, razn por la cual la higiene oral previa a acostarse es de
suma importancia, ya que el efecto protector de la saliva disminuye. Las toxicomanas y una larga
lista de frmacos (antidepresivos, antipsicticos, antihipertensivos, antihistamnicos, antiemticos,
antiparkinsonianos, antiinflamatorios y diurticos) tambin pueden provocar la reduccin de la pro-
duccin de saliva. Los pacientes con sndrome de Sjgren patologa autoinmune que afecta a las
glndulas salivares y lacrimales y aquellas tratados con radioterapia de cabeza y cuello tambin
padecen hiposalivacin.

La disminucin en la produccin de saliva recibe el nombre de xerostoma. Al disminuir la pre-

sencia de saliva en la cavidad oral aumenta el riesgo de padecer caries especialmente a nivel de
raz, la mucosa se irrita con mayor facilidad (disminuye la comodidad de las prtesis dentales que
se apoyan sobre la enca, aparece escozor e incluso lceras), aumenta el disconfort para tragar el
alimento por la sequedad oral, aumenta la posibilidad de infecciones por Candida (especialmente
en diabticos, personas portadoras de prtesis, personas con tratamientos con antibiticos o cor-
ticoesteroides as como en todas aquellas con una higiene deficiente) e incluso provoca halitosis
por la falta de limpieza salival por arrastre.

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18
MDULO II

Fisiopatologa de la cavidad oral

7. Placa dental o placa bacteriana

La placa bacteriana es una estructura que coloniza la superficie de la cavidad oral, compuesta por
una matriz acelular (que representa aproximadamente un 80% y que tiene un origen mltiple ya
que proviene de las bacterias, la saliva y la dieta) y las bacterias que la colonizan (el 20% restan-
te). De hecho, su organizacin como biopelcula (biofilm) sigue una organizacin muy similar a la
de otras placas bacterianas que se pueden dar en otras zonas del organismo (lentes de contacto,
vlvulas cardacas o prtesis) e incluso de la naturaleza (tuberas de refrigeracin, cascos de los
barcos, etc.).

La organizacin en forma de placa ofrece a las bacterias mltiples ventajas, entre las que se en-
cuentran: una mayor resistencia frente a agentes externos (antispticos), la capacidad de compar-
tir informacin con otras bacterias (resistencia), disponer de un ambiente con unas caractersticas
ms ptimas para su metabolismo e incluso una mayor facilidad para obtener nutrientes.

La placa dental se encuentra firmemente adherida a la superficie dental y no es retirada mediante

la accin de un chorro de agua o un simple enjuague. Con el paso del tiempo, si la placa no es
retirada, se empieza a mineralizar y se convierte en clculo (llamado vulgarmente sarro) sobre
el cual se adhiere una nueva capa de placa, que a su vez puede repetir el ciclo de mineralizacin
aumentando el grosor del clculo. La eliminacin del clculo requiere de la actividad de un pro-
fesional de la salud oral (dentista o higienista). Hasta cierto punto, la masticacin retira la placa
acumulada en las caras triturantes y provoca un autolimpiado (autoclisis), pero este efecto no es
perceptible en la zona de la corona cercana a la enca, en el cual la masticacin no tiene ningn
efecto de remocin de placa.

8. Enfermedades bucales

Las principales patologas que trataremos en este curso estn relacionadas con problemas en los
dientes (caries y sensibilidad) o con problemas en los tejidos de soporte del diente o periodonto,
denominadas enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis). Intentaremos explicar bre-
vemente las razones por las cules se producen estas patologas, cul es su evolucin y su trata-
miento, tanto desde el punto de vista farmacolgico como desde el punto de vista asistencial.

8.1. Caries

La caries es una enfermedad infecciosa que se manifiesta por la desmineralizacin de los tejidos

19
 dentarios (lesin de caries) causada por los ataques cidos producidos por el metabolismo bacte-
riano (bajadas repetidas del pH de la cavidad oral). La lesin de caries puede afectar al esmalte, a
la dentina o al cemento radicular. Hay un acuerdo general de atribuir a una etiologa multifactorial
el desarrollo de esta enfermedad. Los elementos bsicos que intervienen son: las caractersticas
del individuo, la placa bacteriana carigena (biofilm) y el sustrato presente en el medio bucal (dieta,
saliva, etc.). El conjunto de estos elementos forma un sistema que debe mantenerse equilibrado
y que, al desequilibrarse, determina la aparicin de la enfermedad. La caries se inicia con una
desmineralizacin del tejido dental, reversible en sus estadios iniciales, que puede provocar, con
su avance, la destruccin irreversible del tejido dental.

Numerosos estudios epidemiolgicos demuestran la influencia de los factores nutricionales en la

etiologa de la caries. Los hidratos de carbono, y ms especficamente los azcares, interaccionan
con la placa bacteriana sobre la superficie del esmalte dental (sucediendo de forma similar sobre
dentina y cemento radicular) y se produce una liberacin de cidos que desmineralizan el esmalte
dentario (u otro tejido dental) al provocar una disminucin brusca del pH normal de la saliva. Los
alimentos con mayor potencial carigeno son los que contienen azcares refinados (que son los
ms fcilmente metabolizables por las bacterias), especialmente los ms pegajosos (dado que el
aumento del tiempo de retencin permiten su metabolizacin durante un perodo ms largo). Ade-
ms, la frecuencia de la ingesta es ms determinante que la cantidad; sobre todo si se consumen
entre horas, cuando el flujo salival protector es menor. Debemos mencionar el efecto carigeno
de las bebidas con grandes cantidades de azcares y de pH cido, como las bebidas refrescantes
(especialmente las energticas con un pH cido de muy lenta neutralizacin) y algunos zumos de
fruta, que, bebidos con mucha frecuencia y sin estar acompaados de medidas higinicas adicio-
nales, pueden facilitar la aparicin de lesiones de caries.

8.1.1. La lesin de caries dental: el continuo remineralizacin desmineralizacin

La definicin de caries es la de una enfermedad infecciosa que se manifiesta por la desminera-

lizacin de los tejidos dentarios. La desmineralizacin provoca un proceso destructivo a partir
de las acciones de algunos microorganismos de la placa bacteriana (tales como Streptococcus
mutans, Streptococcus sanguis, Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii y Actinomyces
viscosus). Estas bacterias metabolizan los carbohidratos fermentables (especialmente azcares,
puesto que son de ms fcil metabolizacin), produciendo cidos (principalmente cido lctico y
actico), como parte de su metabolismo intracelular. Este ataque cido es inicialmente neutraliza-
do por el efecto tamponador y remineralizador de la saliva, pero si el ataque cido es repetitivo e
intenso, la saliva no puede recuperar el desequilibrio y se inicia la desmineralizacin de los tejidos
dentales. Inicialmente, el esmalte desmineralizado es visible en forma de mancha blanca sobre
la superficie (Figura 9). La estructura visible del diente se mantiene pero se ha desmineralizado y
existen cambios estructurales a nivel molecular.

La desmineralizacin puede detenerse, incluso involucionar positivamente, al remineralizarse la

lesin molecular por efecto de la terapia con compuestos fluorados. Para ello es importante dismi-

20
 Figura 9. Lesin inicial de caries mancha blanca. Lesin recupera-
ble con higiene y aporte de flor tpico

nuir los ataques cidos (mediante una menor ingesta de alimentos con alto contenido en azcares
o de un pH cido) y aumentar la remineralizacin mediante el aporte de concentraciones ms
elevadas de flor mantenidas durante el tiempo (aportaciones frecuentes que pueden provenir
de la pasta dental fluorada o de los enjuagues dentales fluorados, como formas farmacuticas de
autoaplicacin ms habituales).

La caries se considera actualmente como una enfermedad crnica debido a que las lesiones se
desarrollan durante un periodo de meses o de aos, pudiendo detenerse su evolucin totalmente.
Las estimaciones acerca de la velocidad con que una lesin de desmineralizacin inicial en nios
se convierte en una caries clnica que requiere ser tratada de forma restauradora por un dentista,
la sitan en un tiempo promedio de entre 6 y 18 meses. Tambin se sabe que el esmalte recin
erupcionado es ms susceptible a la lesin de caries pues est inmaduro (no mineralizado) y,
tal y como habamos comentado previamente, la lesin avanza ms rpidamente en los dientes
temporales por ser su capa de esmalte de un menor grosor. Ante la enfermedad de caries, debe
establecerse inicialmente una terapia remineralizadora en todas las lesiones no cavitadas (desmi-
neralizadas pero sin destruccin de tejido y, por tanto, totalmente recuperables) y retrasar la inter-
vencin de restauracin dental (obturacin o empaste) hasta que los intentos de remineralizacin
hayan fracasado y la lesin avance hasta la dentina.

8.1.2. Sintomatologa de la caries

Las fases iniciales de desmineralizacin de la superficie del esmalte no comportan ninguna sin-
tomatologa. Una vez la lesin penetra en la dentina, aumenta la sensibilidad a los estmulos
trmicos u osmticos (cambios del pH o concentracin de productos como los azcares) ya que
la dentina es porosa y en el interior de estos poros existen ramificaciones de los dentinoblastos
que reaccionan frente a estos cambios. En estos casos hablamos de una pulpitis reversible. La

21
 pulpa dental est inflamada pero puede recuperarse si se elimina la irritacin externa mediante la
rehabilitacin de la destruccin del tejido con una obturacin.
Si la colonizacin bacteriana avanza hacia la pulpa dental, sta puede inflamarse de forma irrever-
sible ya que el aporte sanguneo en el interior de la cmara pulpar a travs del conducto radicular
es pequeo y no permite su recuperacin. La pulpitis irreversible provoca un dolor espontneo,
de gran intensidad, que aumenta al estirarse por el aumento de la presin sangunea en esta posi-
cin (de hecho, muchas de las urgencias se inician durante el sueo) que solo desaparecer con la
desvitalizacin de la pieza (tratamiento de endodoncia o matar el nervio) o con la degeneracin
del tejido de la pulpa hasta alcanzar su completa necrosis.

En algunas ocasiones, una lesin puede alcanzar la pulpa dental sin que se destruya la capa su-
perficial de esmalte. En otros casos, el esmalte se fractura y cede con la masticacin al faltarle el
tejido de soporte dentinaria que se ha degradado por efecto de las bacterias. En estos casos, el
paciente nota como los alimentos se impactan en la cavidad y puede localizar la destruccin dental
de forma visual o con la propia lengua.

En caso de necrosarse el tejido pulpar tras una pulpitis irreversible no tratada por el dentista, pue-
den aparecer otras complicaciones que se desarrollaban en el punto 8.1.5.

8.1.3. Factores de riesgo de la caries

La enfermedad de caries es multifactorial y por ello, los factores de riesgo son mltiples y ya
hemos citado la mayora de ellos en apartados anteriores (dieta, poca higiene junto a deficiente
aporte de flor tpico y flora bacteriana carigena). La ingesta frecuente de hidratos de carbono,
especialmente azcares, aumenta el riesgo de sufrir caries dental. Requiere una atencin especial

Figura 10. Diagrama de Keyes

22
el aumento en el consumo de zumos de fruta y bebidas refrescantes, que aumentan el riesgo de
caries por tratarse de productos con alto contenido en azcares y un pH cido.
Por otro lado, el hbito de rellenar el bibern con zumo, papilla lquida y otros productos fermen-
tables para ingerir de forma repetida un producto con azcares aumenta el riesgo de aparicin
de caries en la zona del cuello del diente, especialmente en los incisivos superiores ya que los
inferiores suelen quedar protegidos al beber por la lengua, por su contacto ms continuado con la
bebida. Este cuadro de policaries recibe el nombre tcnico de caries de la infancia (early childhood
caries) o el ms habitual y muy explicativo de caries del bibern (Figura 11).

Un mal hbito higinico, con un mal control de la placa bacteriana y un uso deficiente de com-
puestos tpicos fluorados, disminuyen la proteccin del diente y aumentan el riesgo de caries.
Aunque el porcentaje de poblacin espaola que declara cepillarse los dientes dos veces al da
ha aumentado de forma progresiva, la realidad es que la venta de productos dentales no siempre
cuadra con estas declaraciones. Adems, el tiempo dedicado a la higiene oral se encuentra habi-
tualmente por debajo de los 60 segundos y la tcnica no siempre es la ms adecuada.

Otro factor de riesgo es la hiposalivacin o xerostoma, ya que al disminuir la proteccin de la sali-

va remineralizadora y tamponadora del pH cido aumenta el riesgo de caries (pacientes diabti-
cos, con sndrome de Sjgren, polimedicados con diurticos, antihistamnicos, antihipertensivos,
antidepresivos, ansiolticos, etc. o irradiados de cabeza y cuello).

Figura 11. Lesiones mltiples en frente superior. Caries del bibern por
consumo de bebidas edulcoradas

23
 En relacin a la edad, debido a que en el momento de erupcin de la denticin el esmalte se
encuentra poco mineralizado en su superficie, la etapa infantil es especialmente de riesgo. En re-
lacin a la caries de raz, dado que sta slo se puede producir en las races expuestas tras sufrir
periodontitis, nos encontramos habitualmente en una poca de edad ms avanzada.

8.1.4. Importancia de la prevencin de la caries

El tratamiento de las lesiones provocadas por la enfermedad de la caries dental ha experimentado

una evolucin a lo largo de la historia gracias a la mejora en el conocimiento de su etiologa as
como de los mecanismos para prevenir su evolucin.

En el pasado, el nico tratamiento posible de la lesin avanzada de caries era la eliminacin

quirrgica (prdida irreversible) de la pieza dental cuando era causa de dolor o infeccin (etapa
quirrgica). La popularizacin de la restauracin de las lesiones provocadas por la caries dental
(etapa restauradora) tuvo lugar en los inicios del siglo XIX con la aparicin de las obturaciones
(los popularmente conocidos empastes, que fueron realizados inicialmente con oro o amalgama
de plata y, ms tarde, con materiales estticos denominados tcnicamente composites e incluso
con incrustaciones de cermica) y la aparicin de los primeros instrumentos rotatorios mecaniza-
dos (como la turbina dental que permita tallar el diente y preparar una cavidad para colocar una
obturacin y rehabilitar el diente).
Las mejoras que ha representado la implantacin de la teraputica conservadora-restauradora son
obvias ya que gracias a ellos la poblacin ha conseguido alargar la vida de sus dientes naturales
lesionados. Sin embargo, pese al aumento en la calidad, esttica y durabilidad de los tratamientos
restauradores (desde los tratamientos ms simples como una obturacin a los ms sofisticados
como los implantes dentales) la mejor opcin es evitar la aparicin de la enfermedad para no re-
querir tratamientos restauradores (etapa preventiva).

La prevencin es necesaria para el mantenimiento de una denticin natural. Esta opcin siempre
resulta ms deseable a la de una denticin restaurada, aunque sea restaurada mediante trata-
mientos de la mayor calidad posible. Cabe mencionar que la rotura de los mrgenes de la res-
tauracin la zona entre el diente natural y el material artificial de restauracin y la utilizacin de
prtesis, aumentan el riesgo de aparicin de nuevas lesiones de caries. Una pieza restaurada,
especialmente aquellas piezas con grandes restauraciones o aquellas que han requerido un tra-
tamiento de endodoncia (popularmente conocido como matar el nervio) tiene un mayor riesgo
de fractura. Adems, la prevencin necesaria para mantener intacta una denticin sana es igual-
mente importante e incluso requiere mayor atencin cuando el objetivo es conseguir mantener en
salud una denticin restaurada.

Adems, una buena prevencin obtiene la reduccin de las posibles molestias ocasionadas por
los tratamientos restauradores siendo sustituidos por terapias ms agradables para el paciente, al
ser menos intervencionistas y ms sencillas para el profesional, junto a la reduccin en el uso de

24
anestsicos y otros frmacos. Por ltimo, la visin ms preventivista consigue una disminucin de
los costes de mantenimiento de la salud bucodental a largo plazo.
Dado que la salud y la dieta ataen a todo el organismo y no solo a una parte concreta del mismo y
que, adems, ningn alimento tiene de manera unilateral propiedades favorables o desfavorables
deberemos dejar el consejo en materia diettica en manos de profesionales mdicos (pediatras)
o nutricionistas. En cualquier caso, ofrecer caramelos con azcar a los nios debera evitarse,
especialmente desde el colectivo sanitario.

Con la evidencia cientfica disponible, resulta ms lgico pensar en polticas de prevencin basa-
das en la promocin de la higiene oral, que en polticas ideadas para intentar modificar la dieta,
para disminuir la caries dental.

Las obturaciones no curan una boca afectada de caries, simplemente restablecen la funcin del
diente lesionado, lo rehabilitan. El tratamiento de la caries dental debe de hacerse desde un en-
foque mdico y preventivo en primera instancia, y slo deben ser susceptibles de tratamiento
restaurador aquellas lesiones de caries activa que han penetrado ms all del tercio exterior de
la dentina. El resto de lesiones tienen varias posibilidades teraputicas antes de recurrir al trata-
miento restaurador.

La decisin de obturar un diente debe ser retrasada lo ms posible, siempre que no se ponga en
peligro su integridad y vitalidad. Cuanto ms tarde reciba un diente una obturacin, ms tarde se
incorporar al ciclo de retratamiento y, por tanto, mejor ser su pronstico de vida futura. Ha sido
ampliamente demostrado que las lesiones de caries avanzan a ritmo lento, salvo en los pacientes
con factores de alto riesgo. As pues, se deben potenciar todos los factores remineralizantes, y
slo cuando una lesin es activa y se comprueba su progresin en dentina, debe esta ser inme-
diatamente obturada.

8.1.5. Complicaciones de la caries

La necrosis del tejido pulpar provocada por la invasin bacteriana puede dar lugar a la contamina-
cin global de la cmara pulpar y los conductos radiculares. Esta invasin puede autolimitarse al
interior del diente, que en estos momentos es un tejido muerto, sin respuesta defensiva del cuer-
po. En esta fase, que puede durar desde semanas a aos, el diente puede ser asintomtico. Sin
embargo, si la colonizacin bacteriana atraviesa el foramen apical, conducto de salida del interior
del conducto radicular hacia el hueso, se originara una inflamacin de los tejidos periapicales.
Esta inflamacin denominada periodontitis apical comportar dolor, especialmente al masticar
debido a que la inflamacin se localiza en la base de la raz o races del diente. En esta fase, no
hay sensibilidad al fro o al calor ni a los cambios osmticos, ya que el nervio pulpar encargado de
transmitir eso impulsos est necrtico.

La periodontitis apical puede desembocar en la aparicin de un absceso o flemn. En algunos

casos, un diente con esta sintomatologa an puede ser restaurado mediante un tratamiento de

25
 endodoncia, pero en otros casos, su restauracin puede ser inviable y la nica solucin vlida
puede requerir la extraccin de la pieza, una vez la infeccin e inflamacin han sido controladas
farmacolgicamente.

8.2. Enfermedades gingivales y periodontales

Las enfermedades periodontales comprenden una serie de procesos clnicos caracterizados por la
afectacin de los tejidos de soporte del diente: enca, cemento radicular, hueso alveolar y ligamen-
to periodontal. La acumulacin de placa dental (por una higiene imperfecta) comporta la inflama-
cin y sangrado de las encas (gingivitis), la cual puede provocar el avance de la inflamacin, de
etiologa bacteriana, en direccin al hueso de sujecin de los dientes, provocando su prdida (se
denomina entonces periodontitis) que a su vez puede conllevar con su avance la movilidad de
los dientes y su prdida (adems de un aumento de su sensibilidad). Por tanto, gingivitis y perio-
dontitis son dos enfermedades causadas por microorganismos que colonizan la placa bacteriana,
provocando una reaccin inflamatoria en el tejido gingival. La diferencia entre estas dos entidades
se encuentra en que mientras la gingivitis afecta a la enca, la periodontitis se extiende progresiva-
mente hasta provocar la prdida del hueso alveolar de soporte del diente. Por tanto, la gingivitis es
una enfermedad que puede curar sin ningn tipo de secuelas mientras que tras la curacin de la
periodontitis (la eliminacin de la inflamacin activa) se habr perdido parte del hueso alveolar de
soporte que habitualmente no ser recuperable.

8.2.1. Gingivitis

La persona que tiene sus encas inflamadas padece gingivitis: sus encas se enrojecen, se infla-
man y sangran fcilmente (Figura 12). Este sangrado puede ser provocado por el ligero trauma-
tismo del cepillado dental, por la ingesta de algn alimento de consistencia dura en contacto con
el tejido de la enca inflamada o incluso de forma espontnea, en casos ms graves. La enca
inflamada pierde su color rosado y su textura en piel de naranja, signos caractersticos de salud
gingival. Adems, la enca inflamada aumenta de tamao, su superficie se alisa, su color se en-
rojece por un aumento de vascularizacin e incluso puede modificarse su anatoma dejando de
reseguir el cuello dental.

La relacin causa-efecto entre la acumulacin de placa a nivel gingival y la aparicin de inflama-

cin gingival (gingivitis) fue demostrada por un estudio ya clsico entre los estudios relacionados
con la salud oral. En el estudio de Le los individuos que permitan la acumulacin indiscriminada
de placa dental en ausencia de higiene oral desarrollaban una inflamacin en sus encas, tras 48
horas sin higiene, que remita completamente tras el control de la placa dental, ya fuera mecnica-
mente mediante cepillado o qumicamente mediante un antisptico vehiculizado en forma de
enjuague (colutorio), que en el estudio citado fue clorhexidina.
Por tanto, la gingivitis provocada por el acmulo de placa puede remitir al conseguir eliminar este
acmulo de placa mediante una higiene correcta, con un buen cepillado y el uso del hilo dental.

26
 Figura 12. La inflamacin gingival por la irritacin bacteriana puede
llegar a casos extremos de hiperplasia e hipertrofia del tejido gingival
(enrojecimiento, cambio de la anatoma habitual, superficie lisa).

Un enjuague con clorhexidina o con otro antisptico es tambin capaz de eliminar la placa y
se recomienda su utilizacin como coadyuvante a la higiene mecnica. Este control mecnico y
qumico puede ser autorrealizado por el propio paciente. Sin embargo, cuando la placa dental se
ha mineralizado se convierte en clculo (vulgarmente sarro) y una higiene personal correcta no
ser capaz de eliminar toda la placa dental ni eliminar el acmulo de clculo. Para conseguir este
objetivo, se requerir la realizacin de una limpieza peridica por parte de un dentista o higienista
dental (profilaxis periodontal) que mediante el uso de aparatos de ultrasonidos y curetas manuales
pequeos utensilios para eliminar de la raz dental el acmulo de clculo conseguirn restable-
cer la salud gingival. Cabe recordar que la gingivitis no ocasiona prdida de los tejidos de soporte
y por tanto es considerada una patologa reversible.

En pacientes jvenes, fumadores, estresados y con una mala higiene dental, puede aparecer un
cuadro denominado gingivitis ulcerativa necrotizante (denominada actualmente como enferme-
dad periodontal necrotizante) que cursa con sangrado, dolor, destruccin necrtica de las papilas
gingivales (la zona de enca entre diente y diente) y halitosis por la destruccin de tejido vivo. Esta
afeccin suele relacionarse con la presencia de espiroquetas en la placa dental y su tratamiento
requerir cobertura antibitica (habitualmente con amoxicilina, metronidazol o tetraciclinas) y tra-
tamiento para la eliminacin del clculo bajo anestesia local por parte del dentista. Para tratar el
cuadro agudo es importante prescribir clorhexidina tpica para controlar la placa dental ya que el
cepillado puede resultar tremendamente molesto sobre las lesiones. Si se destruye el tejido de
soporte periodontal el cuadro pasar a denominarse periodontitis necrotizante.

27
 8.2.2. Periodontitis

La inflamacin gingival que provoca la prdida irreversible de los tejidos de soporte del diente es
denominada periodontitis. Aunque clsicamente se haba aceptado la idea de que cuando la gin-
givitis no se trataba debidamente esta enfermedad poda evolucionar y avanzar hasta convertirse
en periodontitis, en la actualidad se establece que la periodontitis es una enfermedad multifactorial
donde intervienen factores psicosociales, sistmicos y de estilo de vida.

En la periodontitis, la enca inflamada se separa de la superficie radicular y se forma una bol-

sa periodontal, espacio entre la enca y el diente que est colonizado por la placa bacteriana
patgena. El sistema inmunolgico del cuerpo lucha contra las bacterias a medida que la placa
se extiende por debajo de la lnea de las encas cuello del diente. La placa subgingival tiene
una composicin bacteriana diferente a la placa supragingival, con mayor presencia de bacterias
anaerobias y Gram negativas. Se cree que los lipopolisacridos bacterianos activan una serie de
citoquinas proinflamatorias de las propias clulas del husped, tales como macrfagos, neutrfilos
y fibroblastos, los cuales son los mediadores que provocan la destruccin del hueso alveolar y de
los tejidos periodontales.

8.2.3. Factores de riesgo de las enfermedades gingivales y periodontales

La gravedad de la patologa periodontal variar en funcin de la interaccin entre la agresin

bacteriana y la respuesta inmunoinflamatoria del husped. Los factores de riesgo que modifiquen
esta relacin de forma negativa facilitarn una mayor progresin de la patologa, como el caso de
las personas fumadoras, con osteoporosis, con estrs, con diabetes o con estados de inmunode-
presin.

a) Tabaco. Fumar es uno de los factores de riesgo ms significativos relacionados con el desa-
rrollo de la periodontitis. Por otra parte, el hbito de fumar o usar otros productos del tabaco
(poco habituales en Espaa como el tabaco de mascar o el snuff pero habituales en los pases
escandinavos) puede disminuir el efecto de algunos tratamientos periodontales.
b) Cambios hormonales en nias/mujeres. Estos cambios pueden hacer que las encas se tor-
nen ms sensibles y faciliten el desarrollo de la gingivitis.
c) D
 iabetes. Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, entre
ellas la periodontitis, dada su menor capacidad defensiva frente a la agresin bacteriana y a
los defectos en la vascularizacin. La periodontitis, al ser un foco infeccioso, dificulta el control
glicmico de estos pacientes y algunos estudios ya han demostrado que el tratamiento de la
periodontitis mejora el control glicmico en pacientes diabticos.

d) Estrs. El estrs puede provocar una disminucin en la capacidad inmunitaria de defensa del
cuerpo y dificultar su lucha contra las infecciones, entre ellas las enfermedades periodontales.

28
e) Medicamentos. Ciertos medicamentos, tales como los antidepresivos y algunos de los indica-
dos para el corazn, pueden afectar la salud bucal porque disminuyen la produccin de saliva.
(La saliva ayuda a proteger los dientes y las encas).

f) E
 nfermedades. De igual manera, enfermedades como el SIDA, que merman las defensas del
cuerpo facilitan el desarrollo de enfermedad periodontales.

g) Gentica. La investigacin revela que la gentica tambin interviene en el desarrollo de las

enfermedades periodontales y que ciertas personas son ms propensas a sufrir periodontitis.

8.2.4. Sintomatologa de las enfermedades gingivales y periodontales

El sangrado de la enca es el principal signo de alerta de un problema en los tejidos de soporte

del diente. Una enca sangrante es una enca enferma que requiere tratamiento. Sin embargo, al-
gunos pacientes, pese a sufrir un problema periodontal no relatan sufrir sangrado gingival. Muchas
veces, esta inflamacin se encuentra enmascarada por un hbito tabquico que disminuye la cir-
culacin sangunea por su efecto vasoconstrictor. En otras ocasiones, la utilizacin de enjuagues
antispticos de gran potencia, como la clorhexidina, consiguen desinflamar la parte exterior de la
enca, donde el principio activo consigue actuar, pero son incapaces de alcanzar el interior de una
bolsa periodontal y la inflamacin permanece activa. Incluso algunos pacientes, relatan no sangrar
nunca al cepillarse, pese a tener sus encas inflamadas, ya que al cepillarse utilizan una tcnica
incorrecta que evita frotar la zona del diente cercana a la enca y, por tanto, su posterior sangrado
al alcanzarla.

Otro sntoma de patologa periodontal puede ser la halitosis o mal aliento constante. La mayora
de halitosis tienen su causa en un problema de la cavidad oral, y gingivitis junto a periodontitis son
las patologas que ms habitualmente suelen ser su causa. Algunos estudios han mostrado que
la produccin de mal olor es el resultado del metabolismo de las bacterias Gram negativas. La
halitosis se debe a la presencia de gases olorosos que principalmente se asocian a la produccin
de compuestos sulfurados voltiles en la hidrlisis de protenas a aminocidos como la cistena,
cistina y metionina en el metabolismo de microorganismos.

Unas encas enrojecidas, la prdida de la forma lobulada de la enca alrededor del cuello den-
tal, la molestia al masticar por la inflamacin gingival o la hipersensibilidad dental por la expo-
sicin de la raz por la prdida de soporte periodontal son algunos otros signos y sntomas de las
enfermedades gingivales y periodontales. La movilidad dental, por la prdida de un importante
porcentaje del soporte seo as como la aparicin antiesttica de espacios entre los dientes son
signos de una enfermedad periodontal muy avanzada.

29
 8.3. Hipersensibilidad dental

La sensibilidad dentinal o dentinaria se presenta cuando existe una respuesta dolorosa intensa de
la dentina a los estmulos habituales como son el calor, el fro, el tacto o por el efecto osmtico de
algunas bebidas azucaradas o cidas. Ello conlleva que para que exista hipersensibilidad debe
existir dentina expuesta.

La dentina puede exponerse al exterior por un desgaste excesivo del diente en su corona. Este
desgaste puede ser ocasionado por diversos factores, mencionando entre otros: apretar los dien-
tes, cepillar agresivamente con una pasta abrasiva junto a un cepillo demasiado duro y de cerdas
no redondeadas, o exponer de forma prolongada y repetida la superficie dental a la accin erosiva
de cidos por una dieta cida ctricos, bebidas refrescantes y vino- o por una exposicin provo-
cada problemas de bulimia. La dentina tambin puede exponerse por un problema periodontal.
La prdida de hueso periodontal provoca la exposicin del cemento radicular, que es desgastado
con facilidad por el cepillado dental, exponiendo los tbulos dentinarios al exterior. Tambin el
propio tratamiento periodontal para la limpieza de las races provoca la eliminacin del cemento
radicular.

La teora ms aceptada para explicar la hipersensibilidad dentinal se denomina teora hidrodin-

mica y se basa en el concepto de que las terminaciones nerviosas de la pulpa, estimuladas por
el movimiento de fluido a travs de los tbulos dentinales, son las principales receptoras del dolor.
Debemos recordar que las terminaciones de los odontoblastos (clulas que se encuentran en el
tejido pulpar) penetran en el tercio interno de los tbulos dentinarios pero que el resto del conducto
dentinario se encuentra ocupado por lquido. Este lquido dentinario, por medio de las variaciones
de presin ocasionadas por los estmulos externos, ejerce sobre las fibras del odontoblasto un
estimulo doloroso caracterstico de la hipersensibilidad dental.

30
MDULO III

Prevencin y tratamiento de los procesos patolgicos que afectan a la cavidad oral

9. Prevencin de la caries

Al ser la enfermedad de caries dental, una patologa multifactorial, el enfoque correcto para preve-
nir la aparicin de lesiones de caries es efectuar un abordaje mltiple.

El consejo diettico, el uso de selladores de fisuras (producto de aplicacin profesional dentista o

higienista que rellena los surcos de los dientes para evitar la acumulacin de placa en estas reas
muy retentivas y de difcil higiene), el control de la hiposalivacin, el adiestramiento en las tcnicas
de higiene oral junto al uso de los compuestos fluorados y los agentes antimicrobianos deben ser
intervenciones a combinar de forma adecuada para prevenir la caries dental.

La ingente cantidad de informacin disponible sobre estas intervenciones imposibilita abarcar to-
das ellas en detalle en el presente curso. Por otro lado, algunas de las intervenciones citadas slo
pueden ser realizadas por profesionales sanitarios dedicados a la salud oral como son los dentis-
tas e higienistas dentales. Por esta razn, en este curso slo abordaremos la utilizacin de dos de
estas intervenciones: la utilizacin de compuestos fluorados y el control de la placa bacteriana.

9.1. Los compuestos fluorados y el riesgo de caries

A principios de 1930 los investigadores descubrieron que las personas que vivan en comunida-
des con agua potable conteniendo flor tenan menos caries que las personas que tomaban agua
sin flor. No fue hasta el final de la Segunda Guerra Mundial cuando los investigadores pudieron
disear y desarrollar, a nivel comunitario, las pruebas clnicas que confirmaron sus observaciones
iniciales. Con estas investigaciones obtuvieron la concentracin ideal de ion flor en el agua que
consegua lograr la mayor prevencin posible frente a la caries dental. Al cabo de pocos aos,
ajustar artificialmente el contenido de flor en el agua de las distintas comunidades a esa concen-
tracin ideal (0,7 a 1,2 ppm de ion flor) empez a considerarse una medida importante de salud
pblica para prevenir la caries dental.

La fluoracin artificial del agua de consumo contina siendo un sistema eficiente y equitativo de
aplicacin de flor, si bien su mecanismo de accin, contrariamente a la creencia en el pasado, es
eminentemente tpico (por contacto directo con el diente) y no sistmico. Su uso est recomen-
dado en comunidades con un nivel de caries entre moderado y alto, situacin que no se produce
entre los escolares espaoles aunque si en la poblacin adulta.

La fluoracin artificial del agua, medida de amplio uso en pases como Estados Unidos, con un 56%
con agua fluorada o Irlanda con un 74% de poblacin, est poco extendida en Espaa y de forma

31
 muy heterognea (Figura 13), con comunidades autnomas con ms del 50% de la poblacin con
agua de abastecimiento artificialmente fluorada como el Pas Vasco y muchas comunidades sin
poblacin receptora de agua fluorada artificialmente. Los bajos niveles de prevalencia de caries
en los escolares espaoles, no parecen ser motivo suficiente para extender esta medida a todos
los municipios, pero sera necesario evaluar su efecto en la poblacin adulta, y especialmente su
efecto sobre las lesiones de caries radicular. En cualquier caso, la eleccin de recibir o no agua
fluorada no depende del profesional o del paciente, sino de la presencia de flor en el agua. En
cualquier caso, conviene recordar que se recomienda que los productos alimentarios preparados
para recin nacidos utilicen agua no fluorada (leche artificial, papillas, etc.) ya que la cantidad
utilizada en su dosificacin podra contener una dosis de flor en exceso. Este hecho conviene te-
nerlo en cuenta en las zonas con aguas fluoradas artificialmente (0,7-1,2 ppm) y en especial en las
zonas con alto contenido de flor de forma natural (aunque una amplia mayora de municipios ya
han solucionado la presencia elevada de flor de forma natural en el agua con concentraciones
superiores en algn caso a las 10 ppm mezclando aguas muy fluoradas con aguas no fluoradas
o incorporando plantas defluoradoras de agua).

Figura 13. Porcentaje de poblacin en Espaa que recibe agua con un aporte ptimo
de flor

En la actualidad, los profesionales de la salud oral deben ser capaces de utilizar las medidas pre-
ventivas pertinentes en cada paciente (compuestos fluorados aplicados por el profesional, como
geles o barnices) en funcin de las necesidades del paciente valoracin del riesgo del pacien-
te, pero deben ser igualmente capaces de motivar al paciente para que consiga un autocuidado

32
personal mnimo aceptable de acuerdo a su riesgo (compuestos fluorados de autoaplicacin), ya
que en caso contrario la terapia preventiva global estar condenada al fracaso. En este segundo
apartado es donde la colaboracin de los profesionales del sector farmacutico es importantsima
como primer nivel de acceso a los servicios sanitarios.

9.1.1. Mecanismos de accin del flor

El flor tiene un triple efecto: un efecto antibacteriano, un efecto de aumento de resistencia del
diente ante el ataque cido, junto a un efecto remineralizador que permite recuperar totalmente
las lesiones iniciales de caries. Para conseguir estos efectos el paciente debe aplicar flor de
forma tpica con contacto directo con la superficie dental un mnimo de dos veces al da (cepi-
llado dental junto a enjuague fluorado). Una frecuencia de aplicacin mayor significar una mayor
proteccin.

El efecto sistmico preventivo otorgado al flor hace dcadas ha sido ya descartado por la biblio-
grafa y sera preferible por tanto potenciar las formas farmacuticas que tienen un efecto tpico
(enjuagues, pasta dental) frente a las sistmicas (como comprimidos y gotas), ya que el posible
efecto de stas es mnimo y el riesgo de reacciones adversas es ms elevado. El efecto preventivo
del agua fluorada ha quedado establecido por un mecanismo de accin tpico.

9.1.2. Riesgo en el uso de compuestos fluorados

Antes de hablar de los diferentes compuestos fluorados no podemos olvidar el posible efecto txi-
co del flor. La toxicidad aguda puede aparecer en caso de una ingestin masiva del producto y
puede llegar a provocar incluso la muerte. Aunque es complejo establecer la dosis txica exacta,
la dosis txica probable (DTP) se sita aproximadamente en 5 mg de ion flor ingerido por kg de
peso. Es importante tener los productos con contenido en fluoruros lejos del alcance de los nios,
y en caso de intoxicacin remitir rpidamente a un centro hospitalario para la realizacin de un
lavado de estmago y la perfusin endovenosa de gluconato clcico.

La toxicidad crnica del adulto, se produce por la ingestin de cantidades excesivas de flor du-
rante un perodo prolongado de tiempo.

La fluorosis dental es una hipocalcificacin de los dientes que provoca un moteado del esmalte
de un color blanco tiza, en las lesiones leves, y que puede llegar afectar la uniformidad de la su-
perficie, con la aparicin de defectos de forma junto a una mayor fragilidad del tejido en casos de
gravedad. La fluorosis dental se produce nicamente durante la formacin del esmalte dental. Por
tanto, la ingestin excesiva de flor entre los 20 y 30 meses de edad aproximadamente, puede
causar fluorosis en los dientes definitivos que se estn formando a esta edad, y esta es la razn
por la cual no se recomienda el uso de productos fluorados hasta superado este perodo (tres
aos de edad) aunque en ciertos casos puede valorarse su uso en nios de alto riesgo y bajo un

33
 importante control. La ingestin de 0,4-0,6 mg/da, sea cual sea la fuente de origen, puede produ-
cir fluorosis esttica en nios menores de 3 aos. La misma ingestin de flor tras esta edad no
afectar a la formacin de los dientes anteriores.

Figura 14. Dientes con fluorosis. Las opacidades blancas son debidas a
una cristalizacin incorrecta y una falta de transparencia del esmalte.

El aumento en el uso de compuestos fluorados frente a la caries dental provenientes de diferentes

fuentes (pasta dentfrica, enjuagues, agua, sal, comprimidos, leche fluorada) y la no existencia de
una poltica clara de utilizacin protocolizada, puede conllevar un aumento indeseable de casos
de fluorosis dental. Esta afectacin, ya observada y documentada en otros pases en porcentajes
importantes, es baja en la actualidad en Espaa, donde en el ao 2005, un 14,4% de los escolares
presentaba alguna lesin de fluorosis aunque slo un 0,2% presentaba un caso de nivel moderado
o grave con afectacin de la morfologa dental.

Dado que los estudios han comprobado que un nio de entre 2 y 3 aos tiende a ingerir entre el
60 y el 65% de la pasta que se coloca en su cepillo, esto significa que con un solo cepillado diario
con una dosis de 0,5 gramos de pasta dentfrica, alrededor de 0,3 gramos de pasta sern ingeridos
(0,3 g de pasta = 0,3 mg de flor en una pasta con concentracin 1.000 ppm) y, por tanto, se acer-
can al lmite mximo de flor ingerible diariamente pero no lo superan, por lo cual se recomienda
un nico cepillado diario hasta superado este perodo (entre los dos-tres aos de edad). Segn el
estudio epidemiolgico en preescolares en Espaa (2007) el 28% de los escolares de 3 aos y el
38,5% de los de 4 aos ponen pasta dental en toda la longitud del cepillo. Slo el 59-67% sabe
que hay que colocar solamente un poco de pasta del tamao de un guisante y el 5,2% de los de 3
aos y el 2,5% de los de 4 aos se cepillan sin utilizar pasta dental.

En los siguientes apartados intentaremos ofrecer una visin de los compuestos fluorados existen-
tes tanto para uso profesional (en la consulta dental) como personal (por parte del paciente). Cabe
mencionar que son escasos en la bibliografa los estudios realizados en adultos, si bien los meca-
nismos de accin del flor en nios y adultos parecen ser equiparables y, por tanto, los resultados
de los estudios son vlidos para ser aplicables a cualquier edad.

34
 9.1.3. Compuestos fluorados de aplicacin profesional

Podemos encontrar diversos compuestos para la aplicacin tpica profesional de fluoruros: el

fosfato de fluoruro acidulado APF a una concentracin del 1,23%, el fluoruro estaoso al 8% y
el fluoruro sdico al 2%. Adems, su presentacin puede obtenerse en tres formas farmacuticas:
gel, barniz y solucin para cepillado. La recomendacin de frecuencia idnea de aplicacin de gel
de flor es bianual.

9.1.4. Compuestos fluorados de aplicacin no profesional

La pasta dental es el producto de autoaplicacin con flor ms utilizado en el mundo, seguido

del enjuague, y dedicaremos algunos de los siguientes apartados a un conocimiento en mayor
profundidad de sus cualidades y caractersticas. Otro producto de autoaplicacin es el gel fluo-
rado de alta concentracin, usado utilizando estructuras a medida realizadas para mantener un
contacto prolongado entre el producto y la superficie dental. Este producto se reserva para casos
de muy alto riesgo de caries (nios con policaries o pacientes irradiados en cabeza y cuello) y se
pueden combinar con geles de clorhexidina.

Las tabletas o comprimidos con flor han sido utilizados en algunos pases escandinavos en sus
programas preventivos, en nios y adolescentes. Se pueden encontrar en farmacias comprimidos
de diferente formulacin (0,25, 0,50 y 0,75 mg), sin necesidad de prescripcin y en diferentes sa-
bores. Las pautas establecidas sobre el uso de comprimidos han ido disminuyendo en cantidad
administrada y de igual forma lo han hecho los casos indicados para su utilizacin. Su efecto tpico
sera similar al cepillado dental, con una mayor absorcin sistmica al ingerirse todo el compuesto,
sin remocin de placa y con el consiguiente mayor riesgo de fluorosis en los primeros aos de
vida, pero sin ningn efecto adicional de beneficio. La dificultad en mantener una administracin
continuada en el tiempo y la existencia de mtodos ms seguros comporta el progresivo desuso
de esta forma farmacutica del flor. De hecho a pesar de que la ficha tcnica recoge su uso en
nios, en la prctica clnica se reserva su uso para pacientes adultos de muy alto riesgo donde
sea difcil la aplicacin de otras formas farmacuticas (cepillados o enjuagues). En estos casos,
la mejor pauta es utilizar la menor dosis disponible (0,25 mg) de forma repetida (2-3 veces da) e
intentar mantener el comprimido, el mximo tiempo posible en la cavidad bucal (chupndolo poco
a poco hasta su dilucin) no comiendo ni bebiendo inmediatamente despus para mantener los
niveles elevados de flor en boca durante el mayor tiempo posible.

La sal fluorada es otro mtodo de aplicacin de flor aunque con un bajo uso en Espaa. Un co-
mit de expertos de la OMS lleg a la conclusin que la concentracin de fluoruro de la sal deba
establecerse en base a estudios de ingesta. Una concentracin de 200 mg F/kg debera ser la
mnima en casos de utilizacin mltiple (uso domstico, panaderas, restaurantes y grandes coci-
nas). En los casos de utilizacin exclusiva a nivel domstico deberan utilizarse concentraciones
mnimas de 400 mg F/kg. En principio, no sera recomendable su utilizacin en comunidades con

35
 agua fluorada. Su uso domstico no es costoso y representa un aporte repetido de flor sin modifi-
car ningn hbito del paciente, simplemente sustituyendo la sal comn por sal fluorada. En ningn
caso se debe potenciar el uso adicional de sal sino simplemente la substitucin de la habitual por
la fluorada. En la actualidad, la sal fluorada en Espaa presenta una concentracin de 125 ppm.

10. Dentfricos: pastas dentales y colutorios

10.1. Definicin

La definicin oficial de las pastas dentales en Espaa, segn la modificacin del Real Decreto
1599/1997 por el Real Decreto 209/2005 para armonizar la legislacin espaola a la directiva eu-
ropea 2003/15/CE, es la de un producto cosmtico y la de un producto de higiene personal.

Como cosmtico, la definicin legal establece que toda sustancia o preparado destinado a ser
puesto en contacto con las diversas partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema
piloso y capilar, uas, labios y rganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas buca-
les, con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto y/o corregir los
olores corporales y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado.

Como producto de higiene personal, la definicin legal establece que se entender por produc-
tos de higiene personal todas las sustancias o preparados que, sin tener la consideracin legal
de cosmticos, biocidas, productos sanitarios o medicamentos, estn destinados a ser aplicados
sobre la piel, dientes o mucosas del cuerpo humano con la finalidad de higiene y esttica, o para
neutralizar o eliminar ectoparsitos, tales como dentfricos, productos de esttica, pediculicidas,
hidratantes vaginales, limpiadores anales en caso de hemorroides, productos para el masaje de-
portivo, limpiadores nasales o limpiadores oculares, o cualquier producto que pueda ser calificado
como tal.

Adems, se especifica que un dentfrico en Espaa es la sustancia o preparado que se aplica en

la mucosa bucal y/o en los dientes que, por sus indicaciones, composicin o forma de presenta-
cin, no puede ser considerado cosmtico, tales como pastas dentfricas, colutorios, blanqueantes
dentales, chicles o comprimidos para higiene bucal o productos hiperfluorados de uso profesional
o cualquier otro producto que pueda ser calificado como tal y como tal deben ser autorizados
sanitariamente para su comercializacin a travs de la Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios.

La pasta o gel dentfrico es una mezcla homognea de slidos en agua, que colabora en la
limpieza dental y que complementa la accin mecnica del cepillo (existen dentfricos en polvo
o incluso lquidos aunque su uso es bajo en Espaa). Las pastas dentales contienen principios
activos con efectos teraputicos. La sustancia ms habitual es el flor, que se utiliza para prevenir
la caries, ayuda a disminuir la sensibilidad dentaria y tiene efectos sobre la placa bacteriana. La

36
presencia de flor se consigue aadiendo fluoruro sdico, monofluorfosfato de sodio, fluoruro es-
taoso, fluoruro potsico o combinaciones de estos componentes.
Otros principios activos tienen como objetivo eliminar los microorganismos responsables de la
placa bacteriana. Los ms habituales son la clorhexidina, el triclosn, la sanguinaria, la hexetidina,
el citrato de zinc, los aceites esenciales o el lauril sulfato de sodio.

Existen tambin dentfricos que incorporan sustancias medicamentosas y que estn indicados
para tratar la sensibilidad dentaria con principios activos como nitrato de potasio, flor, cloruro de
estroncio, cloruro potsico, oxalato frrico o fluoruro estaoso.

Los colutorios o enjuagues son soluciones acuosas o hidroalcohlicas que contienen principios
activos al igual que las pastas dentfricas. Los enjuagues fluorados han tenido un papel importante
en la prevencin de la caries dental formando parte de programas de salud pblica en escenarios
con bajos aportes de flor por otras vas (dentfrico, agua fluorada) y una alta prevalencia de ca-
ries. En el escenario actual en Espaa (mayor consumo de pasta dental fluorada y disminucin
de la prevalencia) al existir aportes de flor por diferentes vas los efectos de cada uno de ellos
por separado disminuyen. En el mercado encontramos soluciones formuladas con fluoruro sdico
diario (0,05% - 230 ppm F) o semanal (0,2% - 920 ppm F) que pueden ser utilizadas con seguridad
a partir de los seis aos edad aproximada en la cual existe control suficiente de la deglucin para
asegurar que el nio no traga el enjuague, recomendndose su uso en pacientes de alto riesgo
de caries. Su uso en pacientes de bajo riesgo tendr un beneficio relativamente bajo aunque el
efecto de la aplicacin de flor tpico (sin ingestin) siempre ofrecer un beneficio preventivo adi-
cional y sin ningn riesgo.

Otros colutorios tienen como objetivo el control de la placa bacteriana (antiplaca) o la disminucin
de la inflamacin gingival (antigingivitis), como los formulados con clorhexidina y los aceites esen-
ciales, ya que disminuyen la formacin de placa y la gingivitis, incluso en zonas de difcil acceso,
teniendo excelentes caractersticas de seguridad y tolerabilidad. Adems, de la clorhexidina y los
aceites esenciales, entre los principios activos antispticos comunes en los colutorios se incluyen,
el triclosn, los compuestos de amonio cuaternario, el delmopinol, la sanguinaria o la hexetidina.

Existe evidencia cientfica que los enjuagues con colutorios pueden desempear un papel clave
y de un valor significativo como coadyuvantes de los mtodos mecnicos para la prevencin y
tratamiento de las enfermedades periodontales. No obstante, cabe recalcar que no estn formu-
lados para sustituir al control mecnico de la placa de forma permanente sino que actuarn como
adyuvante del mismo.

10.2. Requerimientos

Para obtener una buena higiene, una pasta dental contiene en su formulacin abrasivos para
facilitar el arrastre de los residuos alimenticios (carbonato clcico, fosfato sdico, fosfato clcico,

37
 albmina, slice o resinas sintticas). Estos abrasivos son preparados en forma de granos muy pe-
queos y en forma de bola para que no desgastar en exceso los dientes. Para que la pasta dental
facilite la eliminacin de los depsitos de clculo sobre la superficie dental, el abrasivo arrastra
los depsitos mineralizados. Desgraciadamente, algunas de las pastas que se venden como blan-
queadoras contienen sustancias abrasivas que pueden daar el esmalte. Estas pastas no estn
indicadas en personas con problemas periodontales, puesto que al quedar al descubierto la raz,
sta tiene una dureza menor y es ms sensible a la accin de estos productos. Los abrasivos ms
comunes son: el bicarbonato sdico micropulverizado, la piedra pmez pulverizada, el carbonato
clcico, el benzoato sdico, el fosfato sdico y el fosfato clcico. Muchas de las pastas dentales
que se venden en nuestro pas carecen de informacin en relacin al ndice de abrasividad, es
decir, su nivel de abrasividad. Este indicador se encuentra regulado por estudios clnicos y tiene
una escala comprendida entre los 50 y los 200 RDA (radioactive dentin abrassion - ndice de abra-
sin de la dentina). A menor cifra de RDA menor capacidad abrasiva. Pacientes con una frecuencia
de cepillado alta y un cepillado realizado con fuerza deben utilizar pastas con abrasividades muy
bajas.

Para facilitar la limpieza las pastas tambin incluyen tensioactivos o detergentes (no txicos,
irritantes, ni con interferencia en el aroma de la pasta); humectantes que evitan que la pasta den-
tal se seque y endurezca al entrar en contacto con el aire (sorbitol y glicerina); espesantes para
mantener la suspensin y ofrecen viscosidad y textura; conservantes para evitar la contaminacin
bacteriana de la pasta; neutralizadores-tamponadores para regular el pH as como aromatizan-
tes (como el mentol, la menta, la canela, la fresa, el timol, la clorofila o el eucalipto), edulcorantes
(como la sacarosa, la sacarina, el xilitol, tambin usado en chicles sin azcar, o los ciclamatos) y
colorantes.

10.3. Ingredientes activos: flor y otros ingredientes activos

El flor, sus mecanismos de accin, sus diferentes formulaciones y su utilidad ya han sido intro-
ducidos en apartados previos de este curso. En general, las pastas para adultos suelen disponer
de una concentracin de entre 1000 y 1500 ppm. Concentraciones de 1500 ppm o superiores han
demostrado un beneficio adicional, til en caso de pacientes de alto riesgo de caries y las combi-
naciones de diferentes formulaciones de flor en una misma pasta han obtenido los niveles ms
altos de remineralizacin e incremento de dureza de la superficie del esmalte.

La formulacin de estos mltiples componentes convierte a la pasta dental en una compleja com-
binacin de productos que deben facilitar la actuacin de los ingredientes activos incorporados.

Las pastas infantiles con concentraciones alrededor de 250 ppm no han mostrado ser efectivas en
los estudios clnicos realizados, aunque s son efectivas las formuladas con concentraciones entre
500 y 550 ppm. Estas pastas seran las recomendables hasta los seis aos de edad. A partir de
esta edad, la concentracin habitual para la poblacin adulta ya sera utilizable ya que el riesgo de

38
fluorosis ha desaparecido al finalizar la formacin de las coronas de la denticin permanente.

Entre los ingredientes activos para el control de la placa bacteriana (antiplaca/antigingivitis) el

ms potente, considerado como el patrn de actuacin o gold standard es la clorhexidina. La
clorhexidina es una bisbiguanida catinica, que se une a la hidroxiapatita del esmalte, a la pelcula
adquirida y a las protenas salivares. Parece ser que la clorhexidina inhibe la formacin de placa
bacteriana por los siguientes mecanismos:

a) Por la unin de grupos cidos aninicos en las glucoprotenas salivares y por ello reduciendo la
formacin de la pelcula y la colonizacin de la placa.

b) Por la unin con las bacterias salivares y la interferencia con su adsorcin al diente.

La sustantividad es una propiedad que mide el tiempo de contacto entre una sustancia y un subs-
trato en un medio dado. Al tratar infecciones dentales la sustantividad de un agente es muy impor-
tante, puesto que ste necesita un cierto tiempo de contacto con el microorganismo para inhibirlo
o eliminarlo, y la saliva, junto al rpido recambio celular en la cavidad oral, tienden a reducir esta
sustantividad. La clorhexidina es el preparado que ha demostrado una mejor sustantividad. Parece
ser que se une a la mucosa oral a travs de la capa de mucina que la recubre. Esto se consigue
por la adsorcin de la clorhexidina sobre los grupos carboxilo de la mucina (debido a su carga
molecular positiva) y posteriormente es liberada en forma activa y sostenida de estos lugares al
ser desplazada por los iones de calcio segregados por las glndulas salivares, mantenindose los
niveles bacteriostticos durante varias horas. En la actualidad se cifra la sustantividad mantenida
de la clorhexidina en una cifra alrededor de las ocho horas. Por tanto, su mximo efecto se obten-
dr con una frecuencia de utilizacin de tres veces al da.

La clorhexidina presenta un amplio espectro de actividad: Gram +, Gram , hongos, dermatofitos

y algunos virus. Sin embargo, su capacidad se reduce en presencia de agentes aninicos por los
cuales es atrada carga molecular negativa (como algunos detergentes de los dentfricos lauril
sulfato sdico o con el flor).

El principal efecto secundario del uso de la clorhexidina es la tincin dental debido a precipitacin
en la unin diente-clorhexidina de los cromgenos de la dieta as como un aumento en la acu-
mulacin de clculo por su carga molecular positiva. Este efecto es dosis dependiente. Por tanto,
a mayor frecuencia de utilizacin del producto o utilizacin con una concentracin ms elevada,
aumentaran sus efectos no deseados, aunque tambin aumentar su efectividad. Otro efecto no
deseado de la clorhexidina es la modificacin del sabor, apareciendo un regusto metlico en la
alimentacin.

La efectividad de la clorhexidina en la prevencin de la formacin inicial de placa y en la dispersin

de la placa preformada, ha hecho que dicho frmaco se utilice en aquellas ocasiones donde las
tcnicas de higiene oral convencionales realizadas en forma diaria son difciles (como tras una

39
 intervencin quirrgica o en casos de enfermedad periodontal necrotizante) o como coadyuvante
previo al tratamiento de la gingivitis o la periodontitis por parte de un profesional de la salud oral.

Otros ingredientes activos en el control de la placa bacteriana son los agentes esenciales. La
combinacin ms conocida es la combinacin de cuatro constituyentes de aceites esenciales (ti-
mol, eucaliptol, mentol y metilsalicilato) en disolucin alcohlica. Esta formulacin tiene un efecto
antiplaca inferior al de la clorhexidina pero un efecto antigingivitis (antiinflamatorio) superior. Entre
sus principales desventajas cabe recordar su gusto particular junto con una sensacin de quema-
zn durante su uso.

El triclosn, es otro ingrediente activo con efecto antisptico de amplio espectro, derivado fenlico
no inico, soluble en lpidos y que carece de los efectos de tincin de los agentes catinicos como
la clorhexidina- que fue inicialmente incorporado en las formulaciones de pastas dentales. Poste-
riormente fue incorporado en los enjuagues como agente antimicrobiano. Mientras que el triclosn
por si solo no tiene o tiene poca sustantividad, existe evidencia de que su retencin oral puede ser
aumentada mediante su combinacin con copolmeros de metoxietileno y cido maleico (como el
denominado comercialmente como gantrez) o con citrato de zinc (que adems aporta un efecto
astringente). El triclosn acta sobre la membrana plasmtica bacteriana, al inhibir la sntesis de
los lpidos, vertiendo su contenido al aumentar su permeabilidad (disrupcin) consiguiendo un
efecto bactericida. Adems, tiene un efecto antiinflamatorio. A pesar de la existencia de estudios
sobre la eficacia antiplaca y antigingivitis de dichos colutorios con triclosn, la mayora de estos
estudios son a corto plazo.

El ltimo ingrediente activo antiplaca que mencionaremos en este apartado es el cloruro de ce-
tilpiridinio, compuesto de amonio cuaternario, que tiene una moderada actividad inhibitoria de
la placa. Acta provocando la ruptura de la pared celular y alterando el citoplasma bacteriano.
Aunque tiene una mayor retencin oral inicial y una actividad antibacteriana equivalente a la clor-
hexidina, es menos efectivo en la inhibicin de la placa y en la prevencin de la gingivitis por su
falta de sustantividad (es rpidamente reabsorbido por la mucosa oral). Se ha demostrado que las
propiedades antibacterianas de este compuesto se reduce considerablemente una vez absorbido
en una superficie y esto puede estar relacionado con su naturaleza monocatinica que deja pocas
reas libres disponibles para la funcin antibacteriana.

10.4. Productos para la hiperestesia dentinal

La Asociacin Dental Americana (ADA) recomienda la utilizacin de diferentes compuestos activos

para disminuir la hipersensibilidad, e incluso su combinacin por tener mecanismos de actuacin
diferentes. Los compuestos ms utilizados son: nitrato de potasio, cloruro de estroncio, oxalato
frrico y fluoruro estaoso. Habitualmente los estudios clnicos realizados han sido desarrollados
con formulaciones en forma de pasta dental. El uso de flor tambin produce obliteracin de los
tbulos, al utilizarse tanto en dentfricos, como en colutorios, geles y barnices. Es importante reco-

40
mendar a los pacientes con hipersensibilidad que eviten un cepillado agresivo (evitando una fuerza
excesiva y la dureza alta de cerdas no redondeadas), las comidas y bebidas cidas as como el
uso de productos blanqueadores que abrirn los conductos dentinarios.

El nitrato de potasio es uno de los agentes desensibilizantes ms estudiados y uno de los ms

potentes y utilizados. Las fibras nerviosas se vuelven menos sensibles a causa del efecto estabi-
lizador de los niveles extracelulares de potasio en la conduccin neuronal elctrica. La incorpo-
racin del fluoruro a la formulacin con nitrato de potasio tendr un efecto anticaries as como un
efecto desensibilizante.

El cloruro de estroncio era el principio activo del primer dentfrico aceptado por la Asociacin
Dental Americana para el alivio de la sensibilidad dental. El cloruro de estroncio reacciona con el
fsforo presente en el lquido del canal dentario y forma cristales de fosfato de estroncio que preci-
pitan. Los cristales formados en las paredes tubulares ocluyen los tbulos y reducen o eliminan el
movimiento del fluido dentro de los mismos, responsable de activar las fibras de las terminaciones
sensoriales. De manera similar acta el oxalato frrico, ya que penetra en los tbulos dentinales
y forma cristales de oxalato frrico clcico.

Algunos estudios han indicado una eficacia clnica despus de dos semanas de utilizacin de
las pastas dentales desensibilizantes, si bien los pacientes deben utilizar las pastas dentales con
los principios activos desensibilizantes durante 6 a 12 semanas para obtener el mximo efecto.
Las observaciones de algunos estudios indican que un efecto positivo adicional del uso de estos
dentfricos, es que los pacientes pueden tener un control ms efectivo de la placa, lo cual tambin
ayuda a reducir la sensibilidad de la superficie de la raz. Los principios activos son eficaces contra
la sensibilidad dentaria pero deben utilizarse de forma habitual y continuada ya que cuando se
dejan de aplicar reaparecen los sntomas.

Los fluoruros, pese a no ser principios activos diseados inicialmente para la desensibilizacin
dentinaria parecen tener un mecanismo de accin similar al de algunos de los principios activos
mencionados (formacin de una barrera calcificada en el tbulo dentinario) y resulta habitual en-
contrarlo formulado conjuntamente a nitrato potsico, especialmente el fluoruro estaoso.

10.5. Agentes antisarro

Un agente antisarro o anticlculo es un principio activo que evita el acmulo de sales minerales
precipitadas sobre la superficie dental. En la dcada de los 70, los primeros principios activos eran
pirofosfatos (o sales de fosfato) que inhiban la creacin de sales minerales. Aunque la saliva tie-
ne un efecto inhibidor de la accin de los pirofosfatos, un aumento de concentracin del principio
activo junto a su formulacin conjunta con fluoruro sdico, que adems de su efecto remineraliza-
dor posee un efecto antienzimtico que aumenta el efecto de los pirofosfatos, consigue obtener

41
 una correcta efectividad en su objetivo. Otros productos que han demostrado su eficacia son
los compuestos de zinc (citrato de zinc) combinado habitualmente con triclosn y el polmero
gantrez (triclosn + copolmeros de metoxietileno y cido malico) (que promueve la efectividad
anticlculo).

Es importante recordar que algunos productos abrasivos intentan eliminar el clculo acumulado
por una incorrecta higiene oral pero debemos valorar el riesgo en el uso de estos productos, ya
que su accin puede provocar la eliminacin adicional de tejido dental, la apertura de los tbulos
dentinarios y el consiguiente aumento de la sensibilidad dental.

Tabla resumen de los ingredientes activos.

Ingrediente activo Caractersticas

Agente anticaries
Dosis habituales
Adultos: 1000 - 1500 ppm.
Concentraciones > 1500 ppm han demostrado un beneficio adi-
Flor cional.
 Nios hasta los 6 aos: 500 550 ppm
Combinaciones de diferentes sales de flor en la misma pasta tie-
nen niveles de remineralizacin ms altos e incrementan la dureza
de la superficie del esmalte.

Inhibe la formacin de placa bacteriana

Clorhexidina De amplio espectro
Gran sustantividad

Actividad antibacteriana equivalente a clorhexidina

Cloruro de cetilpiridinio
Moderada sustantividad

Inhibe la formacin de placa bacteriana

Triclosn De amplio espectro
Poca sustantividad

Unos de los agentes desensibilizantes ms potentes

Nitrato de potasio La incorporacin de fluoruro en la formulacin proporciona efecto
anticaries + efecto desensiblizante

Cloruro de estroncio Primer agente desensiblizante aprobado por la ADA

Oxalato frrico Agente desensiblizante

Pirofosfatos o sales de fosfato Agente antisarro

Compuestos de zinc Agente antisarro

(citrato de zinc) Combinado habitualmemte con triclosn o polmero gantrez

42
11. El cepillado

Una tcnica de higiene oral debe:

a) Ser efectiva en la limpieza.

b) Ser segura y no daar.

c) Ser fcil de ensear, aprender y utilizar.

d) Ser aplicada en la zona indicada.

Los mtodos mecnicos de control de placa utilizados de forma rutinaria han sido considerados
desde siempre como la mejor manera para que los pacientes eliminen la placa, aunque a me-
nudo se dejen bacterias residuales sin eliminar. Adems, el cepillado con una pasta dental con
principios activos puede aportar un efecto anticaries, antihipersensibilidad o antisptico. Pese a
que la amplia mayora de personas declaran cepillarse una o dos veces al da (el mnimo bsico
recomendado debera situarse en un mnimo de dos) no todas utilizan una tcnica adecuada ni
le dedican el tiempo necesario. Por tanto, el control real de la placa por parte de la poblacin es
bastante imperfecto de acuerdo a las estadsticas disponibles sobre hbitos de cepillado, uso de
instrumentos de higiene interproximal y de colutorios. Adems los estudios sobre el tiempo medio
dedicado a esta labor sitan el tiempo invertido incluso por debajo de los sesenta segundos, mien-
tras el tiempo recomendado para una higiene pormenorizada se sita en tres minutos.

La utilizacin inadecuada del cepillado y del hilo dental, incluso en pacientes bien entrenados, en
reas de difcil acceso y en sectores posteriores comporta la necesidad de utilizar otros mecanis-
mos para conseguir esta meta. Los mtodos mecnicos para la eliminacin de la placa requieren
tiempo, motivacin y destreza manual. Adems, la motivacin y el cumplimiento a menudo des-
aparecen con el tiempo. Por tanto, las tcnicas mecnicas de higiene oral parecen no ser suficien-
tes para controlar la placa y la gingivitis.

De acuerdo a la evidencia disponible en la actualidad, el control de placa (mecnico y qumico)

acompaado del uso de fluoruros tpicos se ha establecido como la base del mantenimiento de
una dentadura sana. De hecho, la edad no es una variable importante en el estado periodontal
cuando se mantiene una buena higiene oral durante toda la vida. En base a esta evidencia, la
Federacin Dental Internacional (FDI) estableci el cepillado dental con una pasta dental fluora-
da dos veces por da como el patrn bsico de cuidado dental personal, pudiendo ser mejorado
con el uso de elementos adicionales de higiene interproximal (como la seda dental o los cepillos
interproximales desarrollados para eliminar la placa dental de las zonas interdentales de tamao
aumentado en pacientes que han sufrido periodontitis) o de colutorios (antispticos o fluorados).
Para prevenir la caries dental es importante recomendar al paciente que no se enjuague con agua

43
 despus del cepillado o la haga mnimamente a fin de conseguir un efecto ms prolongado del
flor, a menos que se enjuague posteriormente con un enjuague fluorado ya que el objetivo final
es obtener una concentracin de flor elevada durante el mayor tiempo posible.

Cuando el objetivo es prevenir las enfermedades periodontales la meta del cepillado es la mxima
eliminacin de placa. Por tanto, la tcnica deber ser lo ms eficaz posible. Aunque estn descri-
tas diferentes tcnicas de cepillado (tcnica horizontal, de barrido, circular, de Stillman, de Bass,
de Charters) cualquier tcnica es vlida si obtiene el resultado esperado: un buen control de placa.
Los pacientes pueden mejorar su tcnica, facilitndoles la objetivacin de su actividad mediante la
utilizacin de tinciones de placa. El uso de comprimidos de eritrosina, u otro colorante bacteriano,
permite al paciente autoformarse en el control de la placa bacteriana. Estos productos son baratos,
tiles y, desgraciadamente, menos utilizados de lo que sera deseable.

Debemos recordar que una tcnica demasiado agresiva, con un cepillo duro o con sus cerdas no
redondeadas pueden provocar la recesin de la enca (el desplazamiento de la enca por trau-
matismo exponiendo el cuello del diente) e incluso el desgaste de la raz dental y una probable
hipersensibilidad dentinaria.

La tcnica de utilizacin del hilo de seda es ms compleja y su incorrecta utilizacin tambin puede
provocar dao a la enca, adems de no ser eficaz en su objetivo con los cual su instruccin debe
ser objeto de una atencin individualizada.

12. Cuidados especiales en nios, mujeres embarazadas, en mayores y otros grupos de

riesgo

12.1. Recomendaciones para bebs y nios

a) Nios menores de 2 aos. De acuerdo con la evidencia disponible, unas buenas pautas de ini-
cio del hbito de higiene oral entre los ms pequeos debern coincidir cronolgicamente con la
erupcin de los primeros dientes (6-8 meses) los cuales debern ser limpiados diariamente con
una gasa o cepillo humedecido en enjuague fluorado de concentracin diaria (fluoruro sdico
al 0,05%) para iniciar la aportacin de fluoruro tpico sobre el esmalte dental con el inicio de la
erupcin pero evitando el riesgo de fluorosis derivado de su ingestin.

E
 l cepillado de los dientes debera iniciarse diariamente, sin pasta, aproximadamente al ao de
edad (tambin empapado en un enjuague fluorado) y realizado por un adulto. Con el objetivo de
establecer el hbito del cepillado es bueno que el nio intente cepillarse sus dientes solo.

b) Nios de 2-6 aos. En especial, el complicado tema de la edad de inicio en el uso de la pasta
dental fluorada podra generalizarse el consejo de inicio a los tres aos. Entre los dos y tres
debera dejarse en manos del odontlogo que valorara el riesgo de caries del paciente y el
beneficio-riesgo en el uso de pasta fluorada.

44
Adicionalmente, se realizar un cepillado diario con pasta fluorada, llevada a cabo por un adulto,
con el objetivo de aportar flor pero evitando un posible riesgo de fluorosis dental por la fraccin
de pasta ingerida. Los menores de 6 aos deben utilizar un tamao de pasta igual a un guisante
(pea-size en ingls) y cepillarse bajo la supervisin directa de sus padres dado que la ingestin
de la pasta dental se acerca al 50% en algunas edades (de forma involuntaria o incluso voluntaria
en algunas ocasiones por su sabor agradable). Es recomendable utilizar pastas de menor con-
centracin (500-550 ppm), y fomentar la eliminacin de restos de saliva y pasta tras el cepillado
escupiendo de forma insistente.

Hay que incentivar la actitud correcta de los padres como modelo a imitar y esto significa que
hay que promover que los padres o educadores se cepillen los dientes un mnimo de dos veces
al da.

c) N
 ios mayores de 6 aos. A partir de los seis aos el cepillado debera hacerse como mnimo
dos veces al da con una pasta dental fluorada, de acuerdo con las recomendaciones de la Fe-
deracin Dental Internacional, utilizando pastas dentales con una concentracin de flor a partir
de 1000 ppm (concentracin habitual para la poblacin adulta).

La utilizacin de un enjuague o colutorio (fluorado como prevencin de la caries o antisptico

-como ayuda al control de placa) podra iniciarse a partir de los seis aos, edad considerada
ptima para el correcto control de la deglucin (evitando la ingesta al enjuagar) as como por ser

Figura 15. Utilizacin de programas escolares de enjuague de soluciones fluora-

das en Espaa por CCAA

45
 la poca de inicio de la erupcin de la denticin permanente. Hay que tener en cuenta el alto
porcentaje de uso de enjuagues entre la poblacin escolar espaola debido a los programas de
enjuagues fluorados escolares (Figura 15).

En los casos de escolares que hagan el enjuague de flor en la escuela, la realizacin de esta
actividad no comporta que no haga falta cepillarse el mnimo establecido ni tampoco que no se
pueda utilizar un enjuague de flor en casa como elemento preventivo adicional. En el mercado
hay disponibles enjuagues de concentracin diaria (0,05%) y semanal (0,2%). Habitualmente, a
nivel de programas comunitarios en la escuela se utiliza el colutorio con concentracin semanal
una vez a la semana o cada quince das. Se recomienda ofrecer a estos escolares la utilizacin
de un colutorio durante el largo perodo vacacional para no perder ese aporte preventivo adi-
cional.

12.2. Recomendaciones para mujeres embarazadas

El embarazo es una poca de mayor riesgo tanto para la caries como para las enfermedades pe-
riodontales, pero el dicho de que cada embarazo cuesta un diente solo es aplicable a quien no
mantiene su boca en ptimas condiciones.

La relacin entre las enfermedades de las encas, como infecciones locales pero con posibles
efectos sistmicos en las embarazadas, y una mayor tendencia a la prematuridad de los bebs,
as como a un menor peso al nacer ha motivado el aumento del control durante el embarazo para
prevenir estos problemas.

Debe recomendarse a la embarazada visitar a su dentista al inicio del embarazo (de hecho, sera
preferible hacerlo antes de iniciar la gestacin). Es fcil que una gingivitis o periodontitis con poca
sintomatologa aumente su visibilidad debido a los cambios en la vascularizacin y al aumento
de hormonas, como los estrgenos, durante algunas fases de la gestacin. En la mayora de
ocasiones, una profilaxis periodontal (la eliminacin del clculo mineralizado sobre las superficies
dentales) obtendr la resolucin del problema. La utilizacin de clorhexidina durante la gestacin
no ha mostrada tener efectos secundarios sobre la misma ni sobre el beb.

Idealmente, los tratamientos dentales que requieran anestesia deberan concentrarse entre las 14
y 20 semanas de gestacin (aproximadamente el segundo trimestre). La aplicacin de productos
con flor tpico, por parte de los dentistas e higienistas, es una prctica preventiva cada vez ms
generalizada en la gestante para evitar nuevas lesiones de caries y pueden ser realizadas durante
toda la gestacin. Es recomendable cepillarse un mnimo de dos veces al da con una pasta dental
fluorada y esmerar la higiene para obtener un buen control de placa.

La prescripcin a embarazadas de comprimidos y gotas de flor, con el objetivo de mejorar la

calidad del esmalte dental del feto no dispone en la actualidad de evidencia cientfica que la de-

46
fienda y sera recomendable eliminar esta prctica por otras que s disponen de evidencia como
la aplicacin tpica de fluoruros.

En caso de vmitos repetidos, se recomienda no cepillar los dientes inmediatamente despus ya

que el cido habr desmineralizado la capa externa del esmalte y el cepillado eliminar esa capa
y no permitir su remineralizacin-recuperacin. Se recomienda enjuagar con bicarbonato (neu-
tralizador), o en su ausencia con agua, y cepillarse tras unos 15-20 minutos una vez la saliva ha
conseguido remineralizar el tejido dental.

12.3. Recomendaciones en la tercera edad

La tercera edad no es por si misma una poca de mayor riesgo relacionada con el envejecimiento,
pero determinados factores predisponentes s deben ser tenidos en cuenta. En primer lugar, el
aumento de medicacin crnica con efectos sobre la salivacin, disminuyendo las defensas del
husped. En segundo lugar, la disminucin de la habilidad manual y una peor capacidad para te-
ner una correcta higiene oral. En tercer lugar, la mayor exposicin de las races dentales por efecto
incremental de la enfermedad periodontal a lo largo de los aos.

Es importante recomendar un aumento en la frecuencia de cepillado y la utilizacin de un enjuague

fluorado. En casos de prdida de habilidad, compensarla con la utilizacin de cepillos elctricos de
fcil manejo. Los ms recomendables son los recargables con batera por funcionar siempre con
su mxima eficacia y los de cabezal oscilatorio-rotatorio, ya que las revisiones sistemticas de
la literatura cientfica han demostrado su superior eficacia. Hay que promocionar la utilizacin de
caramelos sin azcar para mejorar la sensacin de la boca seca, ya que aadir azcar a la dieta
de una persona con disminucin de la capacidad de salivacin provocar un alto riesgo de caries.
Existen productos denominados salivas artificiales que mejoran la hidratacin bucal durante un
tiempo ms prolongado con principios activos que intentan mejorar la capacidad defensiva de la
saliva as como su efecto neutralizador (buffer) de los cidos bacterianos.

12.4. Recomendaciones en otros grupos de riesgo

Las personas diabticas desde la infancia (diabetes tipo I), suelen tener un riesgo de caries bajo
al tener un consumo de azucares moderado para controlar su glicemia, pero tienen un mayor ries-
go de desarrollar enfermedades periodontales, como infecciones bacterianas que son, dada su
menor capacidad defensiva frente a la agresin bacteriana y a los defectos en la vascularizacin.
Es recomendable que los pacientes diabticos (especialmente los de tipo I) tengan un muy buen
control del estado de su boca ya que la periodontitis, al ser un foco infeccioso, dificulta el control
glicmico tal y como ha quedado demostrado en estudios previos.

En la adolescencia es frecuente la molestia provocada por la erupcin de las muelas del juicio
(tercer molar) como causa de atencin urgente. Habitualmente, el mejor tratamiento ante las mo-

47
 lestias es un antiinflamatorio junto a un enjuague con clorhexidina (2-3 veces/da) para desinflamar
la enca alrededor de la zona de erupcin y disminuir las molestias hasta recibir control por parte
de un odontlogo. La administracin de un antibitico no siempre est indicada y nunca debe in-
corporarse como terapia habitual.

Un grupo importante de pacientes que puede beneficiarse de una correcta prevencin es el grupo
de pacientes que est a punto de recibir radioterapia en el rea de cabeza y cuello. La disminu-
cin de la secrecin salival, secundaria al tratamiento, motivar un aumento en el riesgo de caries
y de enfermedades periodontales. Adems, las infecciones provocadas por estas enfermedades
pueden complicarse por los efectos de la radioterapia hasta producir una osteoradionecrosis
(cuadro grave que puede cursar con gran dolor, destruccin sea irreversible de difcil tratamien-
to).

En los ltimos aos, se ha observado un riesgo aumentado de osteonecrosis (cuadro grave que
puede cursar con gran dolor, destruccin sea irreversible de difcil tratamiento) en pacientes
tratados con bisfosfonatos, tanto por va oral como endovenosa, para evitar la prdida de masa
sea en osteoporosis postmenopusicas as como por consecuencia del tratamiento del mieloma
y la prevencin de metstasis seas en pacientes oncolgicos (cncer de mama, prstata o pul-
mn entre otros). Es importante motivar a todos estos pacientes para que mantengan una higiene
excelente y a hacer buen uso de los compuestos fluorados de autoaplicacin para intentar evitar
los tratamientos cruentos (quirrgicos).

48
GLOSARIO
1. Agenesia: Fenmeno por el cual el organismo no genera dientes de la denticin permanente
o de la denticin decidual (muy poco comn). Los casos ms frecuentes afectan a los incisivos
laterales, premolares y terceros molares (o muelas del juicio).

2. Autoclisis: Efecto de autolimpiado de las caras triturantes de los dientes como consecuencia
de la masticacin. Este efecto no es perceptible en la zona de la corona cercana a la enca, en
el cual la masticacin no tiene ningn efecto de remocin de placa.

3. Caries del bibern: Tambin llamada caries de la infancia, es debida al consumo repetido de
bebidas edulcoradas. Afecta principalmente a la zona del cuello del diente en los incisivos su-
periores.

4. Cordal: Muela del juicio o tercer molar.

5. Dentinoblasto: Clula capaz de formar nueva dentina para proteger la pulpa de agresiones
externas. Se encuentra en la parte externa de la pulpa, en contacto ntimo con la dentina.

6. Endodoncia: Tratamiento del nervio del diente. (Comnmente llamado matar el nervio).

7. ndice de abrasividad: Nivel de abrasividad de una pasta dental. Este indicador se encuen-
tra regulado por estudios clnicos y tiene una escala comprendida entre los 50 y los 200 RDA
(Radioactive Dentin Abrassion ndice de abrasin de la dentina). A menor cifra de RDA menor
capacidad abrasiva.

8. Ortodoncia: Tratamiento corrector que modifica la posicin dental.

9. Ortopedia: Tratamiento corrector que implica la modificacin de la estructura sea.

10. Papila gingival: Zona de la enca entre diente y diente.

11. Periocoronaritis: Infeccin bacteriana de la zona de erupcin del tercer molar.

12. Periodonto: Conjunto de tejidos que intervienen en la fijacin del diente al hueso.

13. Rizlisis: Reabsorcin de la raz de una pieza decidual por efecto de la presin de la pieza
definitiva.

14. Sustantividad: Capacidad de una sustancia para mantenerse en contacto con un sustrato en
un medio dado.

15. Xerostoma: Hiposalivasin.

49
50
BIBLIOGRAFA

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