FORMATO HISTORIA CLNICA KAPLAN

Ricardo Donado B.

1. Datos de Identificacin: Nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacin,

etnia, religin, fuente, confiabilidad, escolaridad, con quin vive?,
primer episodio?, voluntad propia, derivacin, obligado?
2. Motivo de Consulta.
3. Enfermedad Actual: Cundo inicio el evento actual y cules fueron
los eventos activadores o inmediatos que lo precipitaron?
4. Antecedentes Personales:
- Psiquitricos: Sntomas del paciente, alcance de la incapacidad, tipo
de tratamiento recibido, nombres de los hospitales, duracin de cada
una de las enfermedades, duracin de los tratamientos anteriores,
grado de conformidad con ellos.
- Mdicos: Hospitalizaciones, quirrgicos, traumas (especial nfasis en
traumas craneales y enfermedades neurolgicas, tumores y crisis),
infecciosos (Sfilis y VIH relevante).
- Toxicolgicos.
5. Antecedentes Familiares:
- Patolgicos
- No patolgicos: Historia de alcoholismo, conducto antisocial,
descripcin de los hogares donde ha vivido, tradiciones y cultura
familiar, siente que la familia puede ser destructiva?, actitud de los
pacientes frente a sus padres y familiares.
6. Historia personal:
- Prenatal y perinatal: Situacin en la que llego el paciente,
deseado o no?, problemas en el parto?, parto natural o cesrea?
estado emocional y/o enfermedades durante el embarazo?, txicos
durante el embarazo?
- Infancia primaria (hasta los 3 aos): Cmo es la relacin del
bebe con la madre? Problemas de alimentacin y sueo? demoro al
caminar? conductas inusuales?
- Infancia Media (3-11 aos): Experiencias extraas en el colegio?
Enfermedades, cirugas, traumas?, Amistades, juegos?
- Adolescencia (12-18): Inicio de la pubertad, logros acadmicos,
intereses, hisotria sexual, experiencia laboral, drogas, alcohol,
cambios de humor, irregularidad en el sueo, apetito, peleas
discusiones.
- Edad Adulta: Relaciones duraderas, experiencia acadmicas y
profesionales, experiencia militar, laboral, prisin, actividades y ocio,
 aspiraciones, sueos, perdidas importantes, cambios en cuanto a
religin.
- Historia Sexual: Sexualmente activo? Problema sexual reciente?,
Educacin sexual y sexualidad durante la adolescencia, Malas
experiencias sexuales? Muchas fantasas sexuales?
- Fantasas y sueos: Pesadillas? Cul es el tema de las pesadillas?
- Valores: Sobre nios, trabajo.. Son los nios una carga? Es el
trabajo un mal necesario?
7. Examen Mental:
- Aspecto (Porte y Actitud).
- Conducta patente
- Actitud
- Habla
- Afecto: Estado de animo
- Pensamiento: Forma y contenido
- Percepcin
- Sensorio: Vigilancia, orientacin, concentracin, memoria, clculos,
cultura general, razonamiento abstracto.
- Introspeccin
- Juicio