Instructivo ficha de caracterización sociofamiliar

PROCESO IT1.MO12.
PP 11/01/2017
PROMOCIN Y PREVENCIN
INSTRUCTIVO FICHA DE CARACTERIZACIN Versin 1 Page 1 of 25

SOCIO FAMILIAR
INSTRUCTIVO FICHA DE CARACTERIZACIN SOCIOFAMILIAR
La ficha de caracterizacin sociofamiliar se define como una herramienta de obtencin de datos

sobre los beneficiarios de las diferentes modalidades de atencin en primera infancia del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar. Suministra informacin sobre las condiciones materiales de vida,
y las experiencias y relaciones sociales en las cuales viven los nios y las nias de las cuales
depende su desarrollo integral.
Tiene la intencin de promover entre los adultos, a travs del autodiagnstico, el conocimiento sobre
la situacin en general de las reas de desarrollo de sus nios y nias y la comprensin de la
multicausalidad del desarrollo integral. De igual manera vincula a las mujeres en gestacin y las
madres en periodo de lactancia al ejercicio de identificacin de caractersticas sociales, materiales y
culturales, con el objetivo de vincularlas desde la gestacin en la tarea de garantizar el desarrollo
integral de los nios y nias. Es un instrumento que aporta, adems, elementos al diagnstico de las
necesidades de capacitacin y formacin de los educadores.
Esta herramienta contiene tres mdulos que permitirn a cada unidad de servicio identificar
necesidades y particularidades culturales, fsicas y sociales, entre otras.
En el mdulo I se encuentran variables que permiten la identificacin de factores generales en las

condiciones de vivienda, de las relaciones y composicin familiar, as como los datos de identificacin
del beneficiario, este panorama general le permitir a cada agente educativo y a cada UDS conocer
las dinmicas habituales de las familias para poder desarrollar acciones encaminadas a los procesos
de cuidado y crianza.
El mdulo II contiene preguntas sobre los nios y nias menores de 5 aos que permiten identificar
puntos crticos en algunas de las reas de desarrollo, igualmente posibilita el seguimiento sobre
stos, y de esta manera tomar decisiones sobre la planeacin o acciones inmediatas que promuevan
la garanta del desarrollo integral de los nios y nias beneficiarios
En el Mdulo III se encuentran variables especficas sobre las madres gestantes, y algunas sobre
las madres lactantes. Este mdulo busca identificar factores protectores y de riesgo para promover
un embarazo y una preparacin para el parto, adecuados, en las reas familiares, de salud y de
nutricin.
Esta ficha tendr vigencia durante el ao 2014 o hasta que as lo determine la Direccin de primera
Infancia del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
Objetivos
- Identificar las condiciones generales y particulares de la poblacin de cada unidad de

servicio de las diferentes modalidades de atencin.
- Organizar de manera sistemtica la informacin obtenida sobre las condiciones fsicas,
materiales, sociales y comunitarias, para optimizar procesos de planeacin y toma de
decisiones en cuanto a los beneficiarios.
- Suministrar al sistema de evaluacin del ICBF para establecer los logros y resultados que
tienen los servicios de atencin de los nios y nias.
Recomendaciones:
Antes de imprimir este documento piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
PROCESO IT1.MO12.PP 11/01/2017

SOCIO FAMILIAR
Sobre su aplicacin en Hogares Comunitarios de Bienestar
- Es importante anotar que a partir del 2014, la ficha integral no ser vigente y solo aplicar
la ficha de caracterizacin sociofamiliar.
- Teniendo en cuenta que muchas de las variables incluidas en la ficha de caracterizacin
sociofamiliar coinciden con las contenidas en el sistema de informacin de primera infancia,
Cuntame, ponemos este instrumento a disposicin de las unidades de servicio de Hogares
Comunitarios de Bienestar, ya que puede facilitar la recoleccin de informacin y mejorar la
identificacin de necesidades de los nios, nias, mujeres en gestacin, mujeres en periodo
de lactancia y sus familias.
- Para la impresin del instrumento cuenta con una versin a color y otra en escala de grises,
las dos opciones son igualmente validas ya que contienen las mismas variables.
- Esta ficha debe estar en la carpeta de cada beneficiario.
Sobre su aplicacin en las Modalidades Institucionales (CDI, HI y LP) y la Modalidad familiar
- A partir del 2014, la ficha integral no ser vigente y solo aplicar la ficha de caracterizacin
sociofamiliar, la cul debe ser diligenciada en su totalidad de acuerdo a lo expuesto en el
instructivo descrito en este documento.
Para nuevas unidades de servicio y nuevos beneficiarios en unidades que ya estn operando
- Deben aplicar la ficha de caracterizacin sociofamiliar Versin 2.

DILIGENCIAMIENTO
El instrumento debe ser diligenciado por los agentes educativos y/o los profesionales de los equipos
psicosociales de cada Unidad de Servicio.
El diligenciamiento de este instrumento se realizar en varios momentos durante la vigencia del

servicio de atencin por lo tanto en cada una de las variables se especifica, a travs de las
convenciones que se presentan a continuacin, el momento sugerido de aplicacin. Es importante
anotar que este es un instrumento que permite hacer seguimientos peridicos con el fin de realizar
un proceso real de seguimiento a algunas de las reas de desarrollo de los nios y las nias, as
como de algunos procesos de las madres gestantes y lactantes.
P1: Primer Mes Inicio del servicio

P3: Tercer Mes
P6: Sexto Mes
P9: Noveno Mes
P11: Onceavo Mes


SOCIO FAMILIAR
Igualmente existen algunas variables que NO deben ser diligenciadas por las modalidades de
Hogares Comunitarios de Bienestar, las cuales estarn demarcadas con la siguiente convencin:
N/A-HCB: No aplica para las modalidades de Hogares Comunitarios de Bienestar
FICHA DE CARACTERIZACION SOCIOFAMILIAR-2014
Fecha de diligenciamiento inicial: Escribir en este apartado la fecha en la que se inicia el

diligenciamiento del instrumento.
Modulo I Familias y Comunidad
Informacin de la Entidad Administradora del Servicio
Nombre de la Entidad Administradora del servicio: (P1) En este espacio se deber diligenciar el
nombre en mayscula de la Entidad Administradora de Servicios a la cual pertenece la Unidad de
Servicio. Debe ser registrada con el nombre con el que aparece en el certificado de la cmara y
comercio y como est registrada en el convenio suscrito por el ICBF.
Tipo de documento de la entidad administradora del servicio: (P1) Marcar con una X el tipo de
documento de identificacin tributaria de la Entidad Administradora de servicios. Solo marcar una
opcin.
No. De Identificacin de la Entidad Administradora de Servicios: (P1) Diligenciar el nmero de

identificacin de la Entidad Administradora de Servicios, con todos los dgitos incluyendo el digito de
verificacin.
Nombre de la Unidad de Servicio- UDS: (P1) Diligenciar el nombre completo de la Unidad de

Servicio.
Modalidad del servicio prestado en la unidad de servicio: (P1) Diligenciar la modalidad de servicio
que se presta en la Unidad de Servicio donde se diligencia el instrumento, Por ejemplo:
- Modalidad Institucional (CDI/Hogar Infantil/Lactantes y preescolares)
- Modalidad Familiar
- Jardn Social
- Hogares mltiples
- Hogares empresariales
- Jardines comunitarios
- Hogares comunitarios FAMI
- Hogares comunitarios Familiares y agrupados
Ubicacin UDS
Departamento (P1): Diligenciar el departamento donde se encuentra ubicada la unidad de servicio
Municipio/Distrito (P1): Diligenciar el municipio o distrito donde se encuentra ubicada la unidad de

servicio.
Direccin (P1): Escribir en este espacio la direccin exacta donde se encuentra la unidad de servicio,
en caso de no contar con nomenclatura, especificar la ubicacin a partir de instrucciones que
permitan fcilmente ubicar la unidad de servicio.

SOCIO FAMILIAR
A. INFORMACION DEL BENEFICIARIO
A1. Tipo de beneficiario: (P1) Marque con una X el tipo de beneficiario(a) a quien pertenece la ficha,
si es un nio o nia de cero a cinco aos, o una mujer en estado de gestacin o una mujer en etapa
de lactancia (hijo o hija de cero a 6 meses de edad).
A2. Nombre del beneficiario: (P1)

Primer Nombre: diligencie el primer nombre del beneficiario(a), por ejemplo si el nombre es MARIA
PAULA, solo escriba en la casilla Mara. En caso de tener ms de dos nombres como por ejemplo
Natalia del Pilar, solo escriba NATALIA en la casilla de primer nombre.
Segundo Nombre: diligencie el segundo nombre del beneficiario(a), por ejemplo si el nombre es
MARIA PAULA, solo escriba en la casilla PAULA. En caso de tener ms de dos nombres como por
ejemplo NATALIA DEL PILAR, escriba en esta casilla DELPILAR.
Primer Apellido: diligencie el primer apellido del beneficiario(a), por ejemplo si el apellido es
CARDENAS FONSECA, solo escriba en la casilla CARDENAS.
Segundo Apellido: diligencie el segundo apellido del beneficiario(a), por ejemplo si el apellido es
CARDENAS FONSECA, solo escriba en esta casilla FONSECA.
A3. Tipo de documento de identidad: (P1) De las opciones presentadas marque con una X el tipo
de documento de identidad con el que cuente el beneficiario(a).
- Registro civil
- Tarjeta de identidad (Aplica en caso que la beneficiaria sea una mujer en gestacin o en
periodo de lactancia.)
- Cedula de ciudadana (Aplica en caso que la beneficiaria sea una mujer en gestacin o en
- Cedula de extranjera (Aplica en caso que la beneficiaria sea una mujer en gestacin o en
- Pasaporte (Escribir el nmero del pasaporte, no el nmero de la libreta)
- Sin documento (Recuerde que si el beneficiario (a) no cuenta un documento de
identificacin, la unidad de servicio debe apoyar y orientar los padres o cuidadores
principales, o al mismo beneficiario en la en la obtencin de dicho documento, con las
autoridades competentes)
- Pasaporte
A4. No. De documento de identidad: (P1) Escriba en esta casilla el nmero de identificacin del
beneficiario(a).
A5. Fecha de expedicin del documento de identidad: (P1) Escriba en este campo la fecha de
expedicin del documento de identidad del beneficiario, en caso de no tenerla, no diligencie este
campo.
A6. Lugar de expedicin del documento de identidad: (P1) Diligencie este espacio solo si la
nacionalidad del beneficiario es colombiana, escriba el departamento y municipio o distrito donde fue
expedido el documento de identidad.
A7. Fecha de Nacimiento: (P1) Escriba en este campo la fecha de nacimiento del beneficiario(a).
A8. Edad: (P1) Diligencie la edad del beneficiario(a) en aos, en caso que el beneficiario(a) tenga
menos de 1 ao de edad, no diligencie esta casilla.


SOCIO FAMILIAR
A9. Sexo: (P1) Marque con una X el sexo del beneficiario si es nio/hombre marque M de masculino
y si es una nia/mujer marque F de femenino.
A10. Pas de Nacimiento: (P1) Escriba el pas de nacimiento del beneficiario(a).
A11. Departamento de nacimiento: (P1) En caso que el pas de nacimiento sea Colombia, diligencie
el departamento de nacimiento del beneficiario(a).
A12. Municipio de Nacimiento: (P1) En caso que el pas de nacimiento sea Colombia, diligencie el
municipio/distrito de nacimiento del beneficiario(a).
A13. Grupo tnico en el que se identifica el beneficiario: (P1) Marque con una X alguna de las
opciones si el beneficiario(a) da aceptacin, por auto reconocimiento de su pertenencia, a algn
grupo tnico definido como poblacin indgena, poblacin Afrocolombiano, poblacin
Rom/Gitano, poblacin Raizal descendiente del Archipilago de San Andrs, Providencia y Santa
Catalina, si no se considera perteneciente a un grupo tnico, seleccione la opcin No se
autoreconoce en ninguno de los anteriores y remtase a la pregunta A17.
Mestizo no se considera un grupo tnico. Debe marcar las opciones partiendo del libre
autoreconocimiento y la pertenencia a una comunidad de origen del beneficiario(a). No depende en
ningn caso del criterio de quien realiza la entrevista.
Indgena: Persona de origen amerindio, con caractersticas culturales que reconocen como propias
del grupo y que le otorgan singularidad y revelan una identidad que la distingue de otros grupos,
independientemente de que vivan en el campo o en la ciudad.
Afrocolombiano: Persona que presenta una ascendencia africana reconocida y que poseen algunos
rasgos culturales que les da singularidad como grupo humano, comparten una tradicin y conservan
costumbres propias que revelan una identidad que la distinguen de otros grupos,
independientemente de que vivan en el campo o en la ciudad. (Ver Numeral 5, art. 2 Ley 70/93)
Raizal descendiente del archipilago de San Andrs, Providencia y Santa Catalina: Persona ubicada
en el Archipilago de San Andrs, Providencia y Santa Catalina. Su cultura tiene races africanas,
inglesas y mucha influencia de los colonos colombianos. Su lengua el criol es de base inglesa.
Rrom o Gitano: Persona del pueblo nmada de origen Egipcio e Indio, que conservan sus rasgos
culturales propios y mantienen su propia lengua llamada Romans o Roman.
Territorio colectivo de comunidades negras: Son tierras asignadas y tituladas por el INCORA a
comunidades negras de acuerdo con la Ley 70 de 1993. Estn ubicadas en la regin del Pacfico.
Resguardo Indgena: Es un territorio con lmites establecidos por la Ley, ocupado por una o ms
comunidades indgenas, con una organizacin social propia y con ttulos de propiedad colectiva,
inembargables e intransferibles.
A14. Si el ncleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a
qu comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece (P1): En caso que el beneficiario(a) se
autoreconozca como perteneciente a alguno de los grupos tnicos mencionados en la pregunta A13.
diligencie el nombre de la comunidad o pueblo y resguardo al que pertenece.
A15. En la familia se habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece: (P1) En caso que en
la familia del beneficiario(a) se hable el dialecto del grupo tnico al que pertenece marque con una
X en la casilla SI. En caso de que no se hable marque una X en la casilla NO.
A16. El beneficiario(a) habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece?: (P1) En caso que
el/la beneficiario(a) hable el dialecto del grupo tnico al que pertenece marque con una X en la casilla
SI. En caso de que no se hable marque con una X en la casilla NO.

SOCIO FAMILIAR
A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente: (P1)

Direccin: Escriba la direccin exacta del lugar de residencia actual del adulto responsable (nio o
nia) o acudiente (gestante o lactante), En caso de que se encuentre en una zona rural, indique las
seales que describan su ubicacin. Ejemplo: Kilmetro 7, frente a la escuela Jose Joaqun, al lado
de la finca la arboleda. Tenga en cuenta la tabla de abreviaciones que se presenta a continuacin:
Elemento Abreviatura
Apartamento AP
Autopista AU
Avenida A
Barrio BR
Bloque BQ
Bulevar BL
Calle C
Carrera K
Carretera CR
Casa CS
Telfonos: Escriba el nmero de telfono fijo o celular del adulto acudiente de los nios o nias o del
acudiente de la madre gestante o lactante.
A18. Ha sido vctima del desplazamiento forzado u otro hecho vctimizante?: (P1) Marque con una
X en la casilla SI, en caso que el beneficiario(a) haya sido vctima de desplazamiento forzado u otro
de los hechos vctimizantes establecidos por la ley 1448 de 2011, a continuacin se presenta un
listado de los posibles hechos:
Homicidio Incluidas Vctimas De Acto Terrorista

Masacres
Secuestro Atentados; Combates
Desaparicin Forzada Enfrentamientos Y Hostigamientos
Tortura Abandono Forzado O Despojo Forzado
De Tierras
Delitos Contra La Libertad Y La Desplazamiento Forzado
Integridad Sexual En El Marco Del
Conflicto
Minas Antipersonales, Municin Sin Entre Otros.
Explotar Y Artefacto Explosivo
Improvisado
Vinculacin De Nios Nias
Adolescentes A Actividades
Relacionadas Con El Conflictos
A.19. Algn miembro del grupo familiar con el que convive el beneficiario ha sido vctima del
Desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?: (P1) Marque con una X en la casilla SI, en caso
que algn miembro de la familia con el que convive el beneficiario ha sido vctima de desplazamiento
forzado u otro de los hechos vctimizantes establecidos por la ley 1448 de 2011, a continuacin se
presenta un listado de los posibles hechos:


SOCIO FAMILIAR
Homicidio Incluidas Vctimas De Acto Terrorista

Masacres
Secuestro Atentados; Combates
Desaparicin Forzada Enfrentamientos Y Hostigamientos
Tortura Abandono Forzado O Despojo Forzado
De Tierras
Delitos Contra La Libertad Y La Desplazamiento Forzado
Integridad Sexual En El Marco Del
Conflicto
Minas Antipersonales, Municin Sin Entre Otros.
Explotar Y Artefacto Explosivo
Improvisado
Vinculacin De Nios Nias
Adolescentes A Actividades
Relacionadas Con El Conflictos
A.20. Seale el tipo de relacin del miembro del grupo familiar con el que convive, que ha sido vctima
del Desplazamiento u otro hecho victimizante: (P1) Marque con una X el o los miembros del grupo
familiar que han sido vctimas de desplazamiento u otro hecho victimizante.
B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO
B1. Departamento de residencia: (P1): Escribir el nombre del departamento de residencia actual del
beneficiario(a).
B2. Municipio/Distrito de residencia: (P1): Diligenciar en esta casilla el nombre del municipio o
distrito de residencia actual del beneficiario(a)
B3. Zona de ubicacin: (P1) Seleccione con X la zona en est ubicada la residencia del
beneficiario(a), ya sea Cabecera o Resto (Rural Dispersa).
Cabecera: Corresponde al rea ms densamente poblada del municipio, lugar donde funciona la
sede de la Alcalda Municipal, Centro poblado no categorizado, Corregimiento, Casero, Inspeccin
de Polica, Inspeccin de Polica Municipal, Inspeccin de Polica Departamental.
Resto (Rural disperso): Corresponde al rea que est por fuera del permetro urbano. Se caracteriza
por la disposicin dispersa de viviendas y explotaciones agropecuarias existentes en ella. No cuenta
con un trazado o nomenclatura de calles, carreteras, avenidas, y dems. Tampoco dispone, por lo
general, de servicios pblicos y otro tipo de facilidades propias de las reas urbanas.
B4. Nombre del corregimiento o vereda: (P1) Diligenciar el nombre del corregimiento o vereda, donde
reside actualmente el beneficiario(a).
B5. Nombre del Barrio: (P1) Escribir el nombre del barrio en el que reside actualmente el beneficio(a)
en caso que aplique.
B6. Direccin de la vivienda: (P1) Escribir en maysculas la direccin donde se encuentra ubicada
la residencia del beneficiario. En caso de que se encuentre en una zona rural, indique las seales
que describan su ubicacin. Ejemplo: Kilmetro 7, frente a la escuela Jose Joaqun, al lado de la
finca la arboleda. Tenga en cuenta la tabla de abreviaciones que se presenta a continuacin:


SOCIO FAMILIAR
Elemento Abreviatura
Apartamento AP
Autopista AU
Avenida A
Barrio BR
Bloque BQ
Bulevar BL
Calle C
Carrera K
Carretera CR
Casa CS
B7. Tipo de vivienda: (P1) Marque con una X el tipo de vivienda en la que habita el beneficiario(a)
solo diligencie una opcin.
B8. Tipo de tenencia de la vivienda: (P3) Marque con una X la opcin que corresponda a la condicin
en la que se encuentra la vivienda del beneficiario(a).
Propia: La vivienda se encuentra a nombre del cuidador principal del nio o nia, del acudiente de la
madre gestante o lactante, o de la propia madre gestante o lactante
Familiar: La vivienda se encuentra nombre de ms de uno de los miembros de la familia (Ej: padres
o hermanos de los cuidadores principales)
En arriendo o subarriendo: Vivienda que no se encuentra a nombre de la familia del beneficiario y

por la que se paga un valor especfico.
Ocupante de hecho o poseedor: Familia que hace uso de la vivienda sin autorizacin de su
propietario, aunque efecte algn pago a terceros por usarla.
En concesin: Vivienda que es entregada temporalmente por el Estado o por una entidad privada
con el objetivo de garantizar un techo a la familia.
Titulacin comunitaria: Vivienda cuya propiedad es de ms de una familia, y se encuentra a nombre

de un grupo social, cultural o econmico.
B9. Tiempo de permanencia del ncleo familiar en el barrio o corregimiento: Escriba en aos y meses
el tiempo de permanencia del ncleo familiar en la vivienda y en el barrio.
B10. Nmero de personas que conforman el ncleo familiar y conviven en la misma vivienda:
Diligencie el nmero de personas que conforman el ncleo familiar y conviven en la misma vivienda.
B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos dispone el ncleo familiar del beneficiario
para que duerman los nios y/o nias menores de 5 aos: (P3) Escriba el nmero de cuartos
(habitaciones) que tiene la vivienda del beneficiario(a) dispuestas para que duerman los nios y/o
nias menores de 5 aos. En caso que la vivienda no cuente con espacios dispuestos como
habitaciones marque X en la opcin de no dispone. Esta informacin debe ser verificada a travs de
visita domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades
institucionales, familiares, as como los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta visita no
aplica para la modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte la


SOCIO FAMILIAR
informacin que es entregada por la persona (cuidador principal o acudiente) que responde a este
instrumento.
CONDICIONES DE HABITABILIDAD
B12. Los nios y nias duermen con adultos en la misma habitacin: (P3) Marque con una X la
opcin que corresponda, si los nios y nias comparten la misma habitacin con adultos marque SI
de lo contrario marque NO.
B13. Los nios y nias duermen con adultos en la misma cama: (P3) Marque con una X la opcin
que corresponda, si los nios y nias comparten la misma cama de manera permanente con adultos
marque SI, de lo contrario marque NO.
B14. La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio, cocina y baos (Verificacin
a travs de visita domiciliaria): (P3) Marque con una X la opcin que corresponda. Esta informacin
debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales,
de las modalidades institucionales, familiares, as como los agentes educativos de la modalidad
FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso
solo reporte la informacin que es entregada por la persona (cuidador principal o acudiente) que
responde a este instrumento.
B15. La vivienda cuenta con espacios aseados (Verificacin a travs de visita domiciliaria): (P3)
Marque la opcin que corresponda, los espacios aseados deben ser determinados por la persona
que realice la entrevista y/o la visita. Esta informacin debe ser verificada a travs de visita
domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales,
familiares, as como los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta visita no aplica para la
modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte la informacin que es
entregada por la persona (cuidador principal o acudiente) que responde a este instrumento.
B16. En el ncleo familiar del beneficiario los nios o nias menores de 5 aos duermen en
(Verificacin a travs de visita domiciliaria): (P3) Marque solo una opcin. Esta informacin debe ser
verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales, de las
modalidades institucionales, familiares, as como los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta
visita no aplica para la modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte
la informacin que es entregada por la persona (cuidador principal o acudiente) que responde a este
instrumento.
B17. El ncleo familiar del beneficiario tiene acceso a los siguientes servicios domiciliarios: (P3)
Marque con una X en los servicios pblicos domiciliarios con los que cuenta la vivienda donde habita
el/la beneficiario(a). Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los
profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as como
los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de Hogares
comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte la informacin que es entregada por la persona
(cuidador principal o acudiente) que responde a este instrumento.
B18. El agua que consumen y utilizan para la preparacin de los alimentos la obtienen de
(Verificacin a travs de visita domiciliaria): (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de
visita domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades
instrumento.

SOCIO FAMILIAR
B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua (Verificacin a travs de visita domiciliaria): (P3)
Reportar el nmero de veces que la vivienda del beneficiario recibe el suministro de agua a la
semana. Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de
los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as como los agentes
educativos de la modalidad FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de Hogares comunitarios
de Bienestar, en este caso solo reporte la informacin que es entregada por la persona (cuidador
principal o acudiente) que responde a este instrumento.
B20. En el hogar el agua la usan: (Verificacin a travs de visita domiciliaria): (P3) Especificar cul
es el tratamiento que le dan al agua que recibe la vivienda para su consumo en el hogar. Esta
informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de los equipos
psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as como los agentes educativos de la
modalidad FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en
este caso solo reporte la informacin que es entregada por la persona (cuidador principal o
acudiente) que responde a este instrumento.
B21. Cul es el tratamiento que le dan a las basuras? (Verificacin a travs de visita domiciliaria):
(P3) Marque una o ms opciones segn corresponda. Esta informacin debe ser verificada a travs
de visita domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades
instrumento.
B22. Con qu tipo de sanitario cuenta el hogar? (P3) Marque con una X solo una de las opciones
de respuesta. Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales
de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as como los agentes
B23. El sanitario es de uso: (P3) Diligencie esta respuesta segn como lo reporte la persona
entrevistada.
- Exclusivo para el ncleo familiar: Marque esta opcin en caso que el uso del sanitario sea
solo para los miembros del ncleo familiar.
- Compartido con otros ncleos: Marque esta opcin en caso que el uso del sanitario sea para
otras personas, diferentes a las que conforman el ncleo familiar. Por ejemplo, otra familia
que conviva en la misma vivienda del beneficiario.
B24. Cerca de la vivienda se cuenta con: (P3) Marque con una X una o ms opciones, segn lo
reporte la persona entrevistada.
C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIA
C1. Miembros que componen el ncleo familiar del beneficiario y que conviven con l o ella:
Diligencie en esta tabla la informacin de los miembros de la familia que componen el ncleo familiar
y conviven en el mismo hogar con el beneficiario. En la lnea No.1 por favor escriba los datos de la

SOCIO FAMILIAR
cabeza del ncleo familiar (esta informacin debe ser diligenciada en su totalidad en el P1) y en los
siguientes el resto de los miembros de la familia inmediata (Esta informacin debe ser diligenciada
en el P3). Utilice un nmero para cada miembro. A continuacin se describen todas las casillas de
informacin solicitada.
Si la cabeza del ncleo familiar es la misma madre gestante o lactante beneficiaria por favor NO
conteste la casilla: Tipo de identificacin, nmero de identificacin, edad, estado de afiliacin en el
SGSSS, nombre de la EPS y condiciones especiales.
Parentesco: escriba cul es la relacin que tiene con el/la beneficiario(a) si es el padre-
madre/padrastro-madrastra/ esposo compaero permanente/hermano (a)-hermanastro (a)/abuelo
(a)/primo(a)/to(a) u otro.
Nombre completo: escriba los nombres y apellidos completos del miembro del ncleo familiar,
recuerde en el nmero 1 diligenciar la informacin de la cabeza del ncleo familiar.
Tipo de identificacin: Escribir las siglas del tipo de documento de identificacin de cada miembro
del ncleo familiar. Recuerde que si la cabeza del ncleo familiar no cuenta con un documento de
identificacin, la unidad de servicio lo(a) apoyar y orientar en la obtencin de dicho documento,
con las autoridades competentes
REGISTRO CIVIL RC
TARJETA DE IDENTIDAD TI
CEDULA DE CIUDADANA CC
CEDULA DE EXTRANJERA CE
PASAPORTE PS
SIN DOCUMENTO SD
Nmero de identificacin: Escriba en esta casilla el nmero de identificacin de cada uno de los
miembros del ncleo familiar.
Edad: Diligencie la edad en aos para cada uno de los miembros del ncleo familiar.
Nivel de escolaridad: Reporte en esta casilla el ltimo nivel escolar alcanzado por cada uno de los
miembros del ncleo familiar.
Ocupacin: Escriba la actividad laboral que realiza cada uno de los miembros del ncleo familiar.
Por ejemplo:
Agricultura, pesca, ganadera, Suministro de electricidad, gas Actividades inmobiliarias

caza y silvicultura y agua
Explotacin de Minas y Comercio, hoteles y Servicios comunales,
Canteras restaurantes sociales y personales
Industria manufacturera Transporte, almacenamiento y Otro, Cul?
comunicaciones
Construccin Intermediacin financiera No sabe /No responde (No
informa)
Continuacin de la tabla de informacin de los miembros del ncleo familiar


SOCIO FAMILIAR
Sabe leer: Escriba SI o NO segn corresponda para cada uno de los miembros del ncleo familiar.
Recuerde que en el numero 1 debe continuar diligenciando la informacin de la cabeza del ncleo
familiar, y as sucesivamente con el nmero asignado a cada miembro del grupo familiar.
Sabe escribir: Escriba SI o NO segn corresponda para cada uno de los miembros del ncleo familiar.
Estado laboral: Escriba cul es el estado laboral actual para cada uno de los miembros del grupo
familia. Ejemplo:
Empleado particular Independiente Jornalero o Pen

Empleado del gobierno Patrn empleador Otro. Cul?
Empleado domstico Trabajador sin remuneracin en No sabe /No responde (No
otras empresas informa)
No. De Das que a la semana que labora: Diligencie el nmero de das en los que trabaja cada
miembro del grupo familiar. Pueden ser de 1 a 7.
Horas al da que labora: Escriba el nmero de horas en las que trabaja a diario cada uno de los
miembros del grupo familiar.
Condiciones especiales: Escriba en esta casilla si los miembros del ncleo familiar presentan alguna
de las siguientes condiciones especiales:
Vctima Nio o nia en proceso Otra

Vctima de Ninguna de
del Con administrativo de condicin
desastres las
conflicto discapacidad restablecimiento de especial.
naturales anteriores
armado derechos Cul?
Aporta al sustento econmico: Escriba para cada uno de los miembros del ncleo familiar, si aportan
econmicamente o no al sustento del hogar.
Estado en el SGSSS: Escriba cul es el estado de afiliacin en el Sistema General de Seguridad

Social en Salud para cada uno de los miembros del ncleo familiar.
Cotizante del Beneficiario del Beneficiario del Afiliado al No

rgimen contributivo rgimen contributivo rgimen subsidiado rgimen especial afiliado (a)
Nombre de la EPS: Escriba el nombre de la EPS a la que cada uno de los miembros de la familia se
encuentra afiliado.
DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR
Estas preguntas son exclusivas para la cabeza del ncleo familiar, ya sea padre, madre, cuidador
principal o acudiente. Si la cabeza del ncleo familiar es la misma madre gestante o lactante
beneficiaria por favor SI conteste las siguientes preguntas:
C2. Condicin especial del padre o madre cabeza de hogar: (P1) Marque con una X si la cabeza del
ncleo familiar tiene alguna de las condiciones mencionadas en la ficha
C3. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la
personera, Defensora o Procuradura? (P1) (Contestar solo si en la pregunta C2. Marc Vctima del


SOCIO FAMILIAR
conflicto armado): Maque con una X la casilla que corresponda, solo s en la pregunta C2. Marco la
opcin de vctima de conflicto armado.
C4. Pertenece a poblacin prioritaria de: (P1) Maque con una X si la cabeza del ncleo familiar se
le aplico la encuesta SISBEN y diligencie el nmero del puntaje asignado, Si la cabeza del ncleo
familiar tambin hace parte del programa UNIDOS marque igualmente con una X y escriba el nmero
de folio asignado.
C5. Recibe subsidio de familias en accin?: (P1) Marcar en la casilla que corresponda, si la cabeza
del ncleo familiar recibe subsidio del programa familias en accin o ms familias en accin marque
con una X la casilla si, en tal caso especifique si el beneficio que recibe es para nutricin o educacin
o ambos. En caso de no recibir subsidio marque con una X en la casilla NO.
C6. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa?: (P1) Diligencie esta casilla marcando
con una X la opcin que corresponda, en caso de diligencia la casilla SI, por favor marque con una
X cual es la fuente del programa, si es del departamento, del municipio o de una Organizacin no
gubernamental o fundacin.
C7. La mujer cuidadora del nio o nia menor de cinco aos se encuentra: (P3) Si es una mujer
quien se encarga del cuidado del nio o ni menor de 5 aos, reporte si se encuentra en gestacin, o
en el periodo de lactancia exclusiva o si no se encuentra en ninguno de los anteriores estados. Si es
un hombre quien se encarga del cuidado del nio o nia no responda esta pregunta.
C8. En caso de no encontrarse afiliado al Sistema de seguridad social en salud, Cul es la razn?
(P1) En caso que en la pregunta C1, haya escrito la opcin de No Afiliado, especifique segn las
opciones, el motivo de la no afiliacin en este momento. Puede marcar varias opciones.
C9.Dentro de sus metas en un plazo de un ao, se proyecta: (P3) (Diligenciar solo si la cabeza del
ncleo familiar es mayor de 18 aos): Marque con una X la opcin que ms se acerque a los planes
que la cabeza del ncleo familiar pueda tener en el plazo de una ao, siempre y cuando sea mayor
de edad.
C10. La cabeza de hogar hace parte de: (P3) Marque con una X una o varias opciones si la cabeza
del ncleo familiar participa en alguna de las mencionadas actividades comunitarias, en caso que no
participe en ninguna marque con una X la casilla de ninguna de las anteriores.
C11. El padre y la madre de los nios y nias menores de 5 aos, planearon con antelacin el
embarazo: (P3) Marque con una X en la casilla que corresponda, si el padre y la madre planearon el
embarazo con antelacin Marque SI, de lo contrario marque NO.
D. RELACIONES COMUNITARIAS Y DE VECINDARIO
D1. El ncleo familiar se apoya de sus vecinos cuando: (Puede marcar ms de una opcin): Escoja
la o las mejores opciones que describan la manera en la que toda la familiar se relaciona con los
vecinos cercanos (an si los vecinos hacen parte de su familia extensa).
D2. El ncleo familiar completo o alguno de sus miembros apoya a sus vecinos cuando lo
requieren?: (P3) Marque SI con una X s alguno de los miembros del ncleo familiar o toda la familia
presta algn tipo de ayuda a los vecinos cercanos.


SOCIO FAMILIAR
D3. EL ncleo familiar comparte actividades con los vecinos?: (P3) Marque cul o cules
actividades comparte alguno de los miembros de la familia o todo el ncleo familiar con los vecinos.
D4. El ncleo familiar comparte sus dificultades con: (P3) Marque una o varias opciones, reporte
quienes son esas personas con las que el ncleo familiar comparte y socializa situaciones difciles
como, dificultades econmicas, problemas dentro del ncleo familiar, entre otros.
El ncleo familiar comparte sus acontecimientos especiales con: Marque una o varias opciones,
reporte quienes son esas personas con las que el ncleo familiar comparte y socializa en como
cumpleaos, celebraciones importantes, fiestas nacionales, entre otros.
D5. Cundo se presentan algunas dificultades con los vecinos el ncleo familiar los resuelve: (P3)
En caso de que se presenten algunas dificultades con los vecinos cercanos reportar cual es el
mecanismo ms utilizado para solucionar estas dificultades, en caso que nunca se hayan presentado
dificultades con los vecinos por favor deje este espacio en blanco.
D6. La cabeza del ncleo familiar pertenece a algn tipo de organizacin dentro de su barrio o
vereda: (P3) Marque con una X una o varias opciones en caso de que la cabeza del ncleo familiar
participe en ms de una de las actividades mencionadas.
D7. Cul es el mayor talento o capacidad de la cabeza del ncleo familiar para trabajar en grupo o
comunitariamente: (P3) Marque una o ms opciones en caso que la cabeza del ncleo familiar
identifique ms de un talento con el que pueda aportar a su comunidad cercana.
D8. Alguno de los miembros del grupo familiar deseara pertenecer a alguna organizacin en su
barrio: (P3) Marque con una X la respuesta que corresponda.
D9. Cundo se realizan actividades comunitarias, se comunican a travs de: (P3) Marque con una
X la opcin que corresponda, segn los mecanismos que usa la comunidad para hacer pblicas sus
actividades.
Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios: (P1)

Escriba el nombre completo de la persona de las EAS que diligencia la ficha, junto con su cargo en
la Unidad de Servicio, no olvide firmar el formulario.
Nombre de la persona que responde la ficha: (P1) Escriba el nombre completo de la persona que
responde la entrevista y su parentesco con el beneficiario(a).
Mdulo II Nios y Nias de cero a 5 aos
Recuerde que el mdulo II solo aplica para beneficiarios nios y nias de cero a 5 aos, incluyendo
aquellos de cero a 6 meses de edad cuya madre lactante es la beneficiaria del programa.

SOCIO FAMILIAR
Fecha de diligenciamiento: (P1) Escribir en este apartado la fecha en la que se inicia el

diligenciamiento del segundo mdulo del instrumento.
Nombre del beneficiario: (P1)
Esta informacin se registra en este apartado como mecanismo de control para la carpeta.
Tipo de documento de identidad: (P1) De las opciones presentadas marque con una X el tipo de
documento de identidad con el que cuente el beneficiario(a).
- Registro civil
- Cedula de extranjera (Aplica en caso que la beneficiaria sea una mujer en gestacin o en
- Sin documento (Recuerde que si el beneficiario (a) no cuenta un documento de
identificacin, la unidad de servicio debe apoyar y orientar los padres o cuidadores
principales en la en la obtencin de dicho documento, con las autoridades competentes)
- Pasaporte
Esta informacin se registra en este apartado como mecanismo de control para la carpeta.
No. De documento de identidad: Escriba en esta casilla el nmero de identificacin del

beneficiario(a).
E. NUTRICIN
Las siguientes preguntas deben ser diligenciadas por el profesional en nutricin o el agente educativo
(modalidad HCB) de acuerdo a la informacin de la carpeta del nio o nia. En el caso de las
unidades de servicio que no cuenten con un profesional en nutricin, por favor diligencie la
informacin con los datos entregados por el sector salud a los cuidadores y padres de familia (Carnet
de vacunacin, registro de nacido vivo, carnet de crecimiento y desarrollo).
E1. Peso al nacer del nio o nia: (P1) Reportar en este espacio el peso en gramos del nio o nia
en el momento del nacimiento, esta informacin la puede encontrar en el registro de nacido vivo.
E2. Talla al nacer del nio o nia: (P1) Reportar en este espacio la talla en centmetros del nio o
nia en el momento del nacimiento, esta informacin la puede encontrar en el registro de nacido
vivo.
E3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo?: (P1) Reportar si
el nio o nia cuenta con un carnet de crecimiento desarrollo, verificar con el original del carnet
antes de contestar esta pregunta.

SOCIO FAMILIAR
E4. Si el nio o nia cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de
crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses: (P1) Reportar el nmero de controles
de crecimiento y desarrollo del nio o nia, segn como se evidencie en el carnet y la fecha del
ltimo control reportado en el carnet.
E5. Si el nio o nia es menor de seis meses Est siendo alimentado con leche materna de forma
exclusiva?: (P1) En caso de que el nio o nia tenga hasta 6 meses de edad, reporte si el nico
alimento que consume es leche materna en tal caso marque con X en la casilla SI, en caso de que
consuma otro tipo de alimentos adems de la leche martea marque NO.
E6. Si a respuesta anterior es NO, qu tipo de alimentacin recibe el nio o nia menor de seis
meses?: (P1) Si la respuesta a la pregunta E5. Fue NO, Marque con una X el tipo de alimentacin
que el nio o nia recibe en este momento.
E7. Si el nio o nia es mayor de 6 meses y menor de 2 aos, est siendo alimentado con: (P1)
Marque con una X una o varias opciones, segn corresponda.
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Datos de control de peso y talla: En este apartado encontrar una tabla que debe ser diligenciada
de acuerdo a las tomas regulares de peso y talla que realiza cada unidad de servicio. (P1) (P2) (P3)
(P4)
No. De orden de control: Especificar el nmero de la toma, recuerde que la toma de talla y peso
inicial debe ir en el nmero 1. Las directrices afirman que deben hacerse 4 reportes al ao, se dejan
espacios adicionales en caso que sea necesario reportar alguna toma adicional.
Fecha de control: Diligenciar la fecha en la que se toma el peso y talla, no la fecha del registro.
Edad: reportar la edad en aos y en meses cumplidos del nio o nia en el momento de la toma de
talla y peso.
Peso: Reportar kilos y gramos tal y como arroje los datos la bscula.
Talla: Reportar en centmetros la talla reportada por el tallimetro segn las instrucciones de toma de
medidas.
Interpretacin de la curva de crecimiento: (P1) (P3) (P6) (P9) Esta casilla no aplica para la modalidad
de HCB, la interpretacin en esta modalidad se realiza de acuerdo a las grficas dispuestas para tal
fin en el lineamiento tcnico de Hogares Comunitarios de Bienestar.
Para las modalidades Institucional y Familiar la profesional en nutricin debe diligenciar esta casilla
de acuerdo al anlisis de la informacin reportada.
E8. Si el nio o nia presenta diagnstico de desnutricin u obesidad, le han realizado los siguientes
exmenes: (P1) (P3) (P6) (P9)
Las preguntas sobre el diagnostico en cada una de las 4 tomas anuales deben ser contestadas por
el profesional responsable del rea de nutricin de la UDS, segn su criterio profesional y los
estndares que para tal fin disponga la direccin de nutricin del ICBF.


SOCIO FAMILIAR
Para la siguiente casilla sobre los exmenes realizados, esta pregunta debe ser contestada por el
cuidador principal y verificada por el profesional de nutricin de la UDS, en caso que el cuidador
principal no tenga conocimiento del nombre de los exmenes realizados, pdale una copia de los
resultados de laboratorio al cuidador principal para poder cotejar la informacin.
En la casilla siguiente donde se pregunta si el nio o nia presenta desnutricin, est siendo atendido
por algn programa? Cul? Debe ser contestada por el profesional de nutricin o el agente
educativo en el caso de la modalidad HCB y el cuidador principal, lo anterior con el objetivo de hacer
seguimiento a los nios y nias en condicin de desnutricin.
Recuerde que a pesar que durante el ao se realizan solo 4 tomas de talla y peso, es importante
realizar seguimiento constante frente a seales de alerta que se puedan presentar durante el periodo
trascurrido entre toma y toma.
E9. El nio o nia mayor de dos aos ha recibido en el ltimo ao antiparasitarios, por parte de
algn servicio de salud?: (P1) (P6) Marque con una X la opcin que corresponda. Recuerde que si
la respuesta es NO, es necesario gestionar con la EPS del nio o nia la entrega de dicho
antiparasitario bajo prescripcin mdica.
E10. En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por el
nio o nia: (P1) (P6) En caso que la respuesta a la pregunta E9 sea SI reporte la fecha en la que
fue tomado dicho antiparasitario por ltima vez (recuerde que hay antiparasitarios que solo se toman
una vez y otros que se ingieren en varias tomas)
E11. El nio o nia tiene alguna dieta especial o restriccin alimentaria o alergia alimentaria?: (P1)
Reporte en esta casilla en caso que el nio o nia tenga alguna restriccin alimentaria a tener en
cuenta en el momento de su ingreso al servicio, en caso que la respuesta sea SI, por favor pdale
por escrito al cuidador principal las instrucciones claras sobre los alimentos permitidos y no
permitidos.
F. SALUD
F1. El nio o nia se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud: (P1)
Responda esta pregunta segn corresponda y verifique la informacin a travs del carnet de la EPS.
F2. El nio o nia es beneficiario del rgimen: (P1) Marque con una X segn corresponda, esta
informacin la proporciona el cuidador principal o acudiente.
F3. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado: (P1) Escriba el nombre
completo de la EPS a la que se encuentra afiliado, esta informacin la puede encontrar en el carnet
de afiliacin.
Semana de gestacin en la ocurri el parto (Nacimiento): (P3) Especifique la semana en la que naci
el nio o nia, en caso de no contar con la informacin exacta registre el valor ms aproximado
segn el reporte de la madre o cuidador principal.
Tipo de parto: (P3) Especifique cul fue el tipo de parto por el que naci el nio o nia, parto natural
es aquel en el que ningn procedimiento mdico es necesario para el alumbramiento, el parto
asistido es aquel en l debe ser utilizado an procedimiento mdico para el alumbramiento (frceps,
cesrea etc).
Servicio durante el parto: (P3) Especifique si el parto fue atendido en un centro hospitalario o no
(recuerde que debe responder NO en caso que el alumbramiento haya sido en el hogar de la madre
o en cualquier otro lugar distinto a un hospital)


SOCIO FAMILIAR
F4. El nio o nia cuenta con el carnet de vacunacin actualizado?: (P1) Esta informacin debe ser
verificada por el agente educativo o el profesional de salud de la UDS a travs de la revisin del
carnet de vacunacin. Para tal fin la ficha de caracterizacin en la pregunta F5 incluye una tabla con
el esquema de vacunacin segn edad, esta informacin permite cotejar si est al da o no.
F5. El nio o nia cuenta con el siguiente esquema de vacunacin (Marque con una X aquellas que
han sido aplicadas): (P1) Marque con una X las casillas que correspondan segn la edad del nio,
recuerde que esta tabla debe ser actualizada peridicamente segn la edad del nio o nia.
Las siguientes preguntas deben ser contestadas por el cuidador principal -verificacin por el
profesional en nutricin en los casos que aplique
F6. En caso de no contar con el carnet de vacunacin al da segn la edad del nio o nia Cul ha
sido el motivo?: (P1) (P6) (P11) Diligenciar una o ms opciones segn reporte el cuidador principal
o acudiente.
F7. Si el nio o nia es mayor de 1 ao ha asistido a controles de salud oral?: (P1) Reportar la
informacin entregada por el cuidador principal o acudiente y en caso que la respuesta sea NO,
iniciar las gestiones pertinentes para que el nio o nia mayor de 1 ao pueda tener a acceso al
servicio de salud oral.
F8. En caso de que la respuesta a la pregunta F7. Sea No Cul es el motivo por el cual no ha
asistido a los controles?: (P1) Responda la siguiente pregunta segn el reporte del cuidador principal
o el acudiente, puede ser ms de una opcin, recuerde que esta informacin le dar herramientas
para gestionar el acceso al servicio de salud.
F9. El nio o nia menor de 4 aos ha recibido valoracin para deteccin de problemas
oftalmolgicos?: (P1) Reportar la informacin entregada por el cuidador principal o acudiente y en
caso que la respuesta sea NO, iniciar las gestiones pertinentes para que el nio o nia menor de 4
aos pueda tener a acceso al servicio de oftalmologa.
F10. El nio o nia menor de 5 aos ha recibido valoracin para deteccin de problemas auditivos?
(P1) Reportar la informacin entregada por el cuidador principal o acudiente y en caso que la
respuesta sea NO, iniciar las gestiones pertinentes para que el nio o nia menor de 5 aos pueda
tener a acceso al servicio de oftalmologa.
F11. El (la) beneficiario(a) ha asistido a consultas mdicas distintas a las de Crecimiento y Desarrollo
(Urgencias o Consulta Externa).de (P1) a (P11) (Deben hacerse reportes cuantas veces sea
necesario). En caso que el nio o nia asista a consultas mdicas diferentes a las de crecimiento y
desarrollo diligencie la tabla incluida en la ficha, este instrumento le permitir hacer seguimiento al
estado de salud del nio o nia beneficiario(a) y generar alertas sobre condiciones de salud
repetitivas a lo largo del ao de servicio.
Fecha: Escribir a fecha exacta en la que el nio o nia asiste al servicio mdico.
Motivo de Consulta: Escribir el motivo de consulta reportado por el cuidador principal o acudiente
(Ej.: dolor de estmago, vmito, diarrea, dificultades para respirar, fiebre, ETC)
Diagnstico: Escribir el diagnstico mdico que es entregado por el profesional en salud.
Incapacidad: En caso que el nio o nia sea incapacitado registre el nmero de das que le fue dada
la incapacidad.
El nio o nia es alrgico a algn medicamento?: (P1) Reporte si el nio o nia es alrgico a algn
medicamento, escriba cul.

SOCIO FAMILIAR
El nio o nia presenta alguna condicin mdica crnica?: (P1) Reporte si el nio o nia presenta
alguna condicin crnica (Ej. Asma, diabetes etc) diagnosticada, y escriba cul es.
Recomendacin igualmente si requiere cuidados especiales por favor pdale al cuidador principal o
acudiente todas las especificaciones y cuidados de la condicin.
F12. Al nio o nia beneficiario le han negado algn servicio de salud en los ltimos tres meses?:
(P1) Registre en esta casilla si el cuidador reporta la negacin del servicio de salud en los ltimos
tres meses.
F13. Reporte de los servicios de salud negados: (P1) a (P11) La tabla que se encuentra en la ficha
es necesario diligenciarla cuantas veces sea necesario, es decir el nmero de veces que sea negado
un servicio de salud.
Fecha de negacin: Diligencia la fecha en la que el nio o nia asisti o solicit un servicio de salud
y este fue negado. Esta informacin debe ser proporcionada de manera primordial por el cuidador
principal o el acudiente.
Tipo de servicio negado: Escriba el motivo por el cul negaron el servicio. Esta informacin debe ser
proporcionada de manera primordial por el cuidador principal o el agente acudiente.
Motivo de la negacin del servicio: Escriba la razn por la cual se neg el servicio de salud, en caso
que las opciones registradas en la ficha no concuerden, escriba cul fue el motivo. Esta informacin
debe ser proporcionada de manera primordial por el cuidador principal o el agente acudiente.
F14. Qu actores (personas) fueron contactados para gestionar el acceso al servicio que fue
negado? (P1) a (P11): En caso que en la pregunta F13 se reporte la negacin de algn servicio por
favor diligencie la tabla con la siguiente informacin:
Actor contactado: Escriba el nombre completo y el cargo de la persona que fue contactada para
iniciar a gestionar el servicio negado (Hospital, Centro Zonal de ICBF, Secretaria de Salud, equipo
psicosocial de la UDS. Etc.)
Gestin realizada: Escriba cul o cules fueron las gestiones realizadas por el actor contactado y
por la UDS (cartas, llamadas, visitas etc.)
Resultado obtenido: Escribir si el servicio despus de la gestin fue prestado o si se mantiene

negado.
Fecha de seguimiento por parte de la UDS: Reportar la fecha en la que la UDS hace seguimiento a
la negacin del servicio despus de haber hecho las respectivas gestiones.
F16. El nio o nia beneficiario presenta discapacidad? (P1) Responda esta pregunta siempre
teniendo en cuenta el diagnstico mdico y el anexo No.1 donde se especifican los tipos de
discapacidad.
En caso que la respuesta sea SI responda la pregunta F17 y dirjase al formato 1A
F17. Al nio o nia le han aplicado el registro para la localizacin y caracterizacin de personas
con discapacidad?: (P1) Reporte esta informacin segn el reporte del cuidador principal y verifique
con el certificado del registro.


SOCIO FAMILIAR
G. IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LOS NIOS Y

LAS NIAS BENEFICIARIOS
Recuerde que este mdulo le permitir tomar decisiones y planear mejor las actividades sobre el
componente de cuidado y crianza.
G1. Condicin especial del nio o nia: (P1) Marque una o ms opciones segn corresponda.
G2. Los nios y nias una vez salen de la unidad de servicio permanecen con: (P1) Registre la
respuesta del cuidador principal. Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria
por los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as
como los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de
Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte la informacin que es entregada por
la persona (cuidador principal o acudiente) que responde a este instrumento.
G3. Cules de estas actividades realiza el ncleo familiar de los nios y nias menores de 5 aos
durante la semana, para fortalecer el dialogo, vnculos familiares y lazos afectivos? (P3) Marque una
o ms opciones segn el reporte del cuidador principal. Esta informacin debe ser verificada a travs
instrumento.
G4. La distribucin de roles y actividades del cuidado de los nios menores de 5 aos, en el ncleo
familiar se realiza: (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los
profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as como
los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de Hogares
comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte la informacin que es entregada por la persona
(cuidador principal o acudiente) que responde a este instrumento.
G5. Cul es el motivo ms frecuente de disgusto entre los adultos del ncleo familiar?: (P3) Esta
informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de los equipos
psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as como los agentes educativos de la
modalidad FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en
este caso solo reporte la informacin que es entregada por la persona (cuidador principal o
acudiente) que responde a este instrumento.
G6. Cmo se solucionan los problemas dentro del ncleo familiar? (P3) Esta informacin debe
ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales, de las
modalidades institucionales, familiares, as como los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta
visita no aplica para la modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte
la informacin que es entregada por la persona (cuidador principal o acudiente) que responde a este
instrumento.
G7. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en
algunas de las siguientes actividades del hogar: (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs


SOCIO FAMILIAR
instrumento.
G8. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en
actividades y decisiones de su inters (Puede seleccionar varias opciones). (P3) Esta informacin
debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales,
de las modalidades institucionales, familiares, as como los agentes educativos de la modalidad
FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso
solo reporte la informacin que es entregada por la persona (cuidador principal o acudiente) que
responde a este instrumento.
G9. Qu tipo de reconocimientos o incentivos se les dan a los nios y nias menores de 5 aos
por sus logros? (P3) Reporte en este apartado la informacin que proporcione el cuidador principal.
G10. Verifique las condiciones fsicas del nio o nia con base en los siguientes indicadores: (P1)
(P6) (P11). Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales
de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as como los agentes
En caso que alguno de los indicadores (exceptuando el que afirma pide comida a los dems nios o
nias con frecuencia) sea marcado con siempre, en cualquiera de los tres momentos de revisin,
active inmediatamente la ruta de restablecimiento de derechos, indistintamente que solo haya 3
momentos de reporte dentro de la ficha es importante que el seguimiento y observacin por parte de
los agentes educativos sea constante y en el caso de las modalidades institucionales y familiares
este acompaado por el equipo psicosocial, el objetivo es no dejar pasar las alertas.
G11. Verifique las condiciones comportamentales del nio o nia con base en los siguientes
indicadores: (P1) (P6) (P11). Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por
los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales, familiares, as
como los agentes educativos de la modalidad FAMI, esta visita no aplica para la modalidad de
Hogares comunitarios de Bienestar, en este caso solo reporte la informacin que es entregada por
la persona (cuidador principal o acudiente) que responde a este instrumento.
En caso que alguno de los indicadores sea marcado con siempre, en cualquiera de los tres
momentos de revisin, realice el seguimiento respectivo y dirjase a la autoridad competente descrita
en la ruta de restablecimiento de derechos. Indistintamente que solo haya 3 momentos de reporte
dentro de la ficha es importante que el seguimiento y observacin por parte de los agentes educativos
sea constante y en el caso de las modalidades institucionales y familiares este acompaado por el
equipo psicosocial, el objetivo es no dejar pasar las alerta o posibles amenazas.
G12. Identifique algunas fortalezas de la relacin del nio o nia con su entorno: (P1) (P6)
(P11). Este ejercicio debe ser contestado por el agente educativo, quien est en constante
interaccin con los nios y nias, sus respuestas deben estar basadas en su criterio como educador.
G13. Identifique algunas situaciones relevantes de la relacin del nio o nia con su entorno:
(P1) (P6) (P11). Este ejercicio debe ser contestado por el agente educativo y el cuidador principal,
quienes estn en constante interaccin con los nios y nias, sus respuestas deben estar basadas
en su criterio conjunto.


SOCIO FAMILIAR

Mdulo III Mujer gestante - Lactante
Fecha de diligenciamiento: Escribir en este apartado la fecha en la que se inicia el diligenciamiento

del instrumento.
INFORMACION DEL BENEFICIARIO
Nombre del beneficiario: (P1)
H. MUJER GESTANTE
Es su primer hijo?: (P1) Reporte en esta casilla si es el primer hijo nacido vivo de la madre gestante
beneficiaria
Cuntos hijos nacidos vivos han tenido?: (P1) Reporte el nmero de hijos nacidos vivos de la
madre gestante beneficiaria.
Actualmente consume: (P1) Reporte si la madre gestante afirma estar consumiendo alguna de las
mencionadas sustancias, o si las consumi durante el inicio del embarazo.
H1. Nmero de semanas de gestacin: (P1): Reporte el nmero de semanas de gestacin cumplidas
en el momento de diligenciamiento de esta instrumento.
H2. Nmero de controles prenatales realizados a la fecha (P1) (P3) (P9): Reporte el nmero de
controles prenatales realizados en el momento de diligenciamiento de este instrumento y haga
seguimiento constante en el caso que no haya el nmero necesario.
En caso de no haber asistido a los controles prenatales explique el motivo: Especificar cul es el
motivo para no asistir, con el objetivo de iniciar gestiones (por negacin del servicio de salud, por la
distancia entre el lugar de vivienda y el centro de salud ms cercano etc.)
H3. Durante el periodo de gestacin, usted ha recibido capacitacin en (P1) (P3) (P9): Reportar
cada tres meses las capacitaciones recibidas de acuerdo a la lista presente en la ficha, el
seguimiento se realiza cada tres meses con el objetivo de lograr abordar todos los temas
mencionadas, dichas capacitaciones no solo son brindadas por el sector salud.


SOCIO FAMILIAR
H4. Durante los controles prenatales, Le han realizado los siguientes exmenes? (P1) (P3) (P9)
Reportar segn el ciclo de gestacin en el que se encuentre la madre gestante que exmenes le han
realizado, recuerde que es necesario hacer la gestin para que se cumpla el requisito.
H5. Durante el embarazo le han aplicado las vacunas de toxoide tetnico y diftrico? (P1) Reporte
si la madre ha recibido las vacunas mencionadas en este apartado.
H6. Cules de los siguientes suplementos nutricionales le han recetado durante el embarazo? (P1)
Marque segn corresponda, una o ms opciones.
H7. La gestante se encuentra participando del curso psicoprofilctico (P1)(P3)(P9). Marque segn
corresponda
H8. Cul es la razn por la que no ha asistido al curso psicoprofilctico? (P1) (P3) (P9). En caso
que la respuesta a la pregunta anterior sea no especifique el motivo para iniciar las gestiones por
parte de la UDS, con las autoridades competentes.
Control de peso y talla (P1) (P3) (P9): En los casos que aplique realice las correspondientes tomas
de talla y peso y utilice de apoyo la informacin reportada en los controles prenatales.
H9. Estado civil de la madre gestante (P1). Marque segn corresponda, solo marque una opcin
H10. Cul es la red de apoyo de la madre gestante? (P1) Reporte cul es la red de apoyo
econmica y/o emocional de la madre gestante
H11. Si es una madre lactante, dejo de trabajar por hacerse cargo del cuidado del nio o nia menor
de 6 meses? (P1) Responda segn el reporte de la madre lactante
H12. Si es una madre gestante, dejo de trabajar por estado de embarazo? (P1) Responda segn
el reporte de la madre gestante

Formato 1A Modulo complementario Nios y Nias con discapacidad
(NO APLICA PARA LA MODALIDAD HCB)
F18. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad metal psicosocial: (P3) Estas preguntas
deben ser contestadas por el equipo psicosocial y deben ser verificadas a travs de documentos
mdicos que pueda proporcionar el cuidador principal. Marque la opcin correcta segn el
diagnstico mdico.


SOCIO FAMILIAR
F19. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad mental cognitiva (P3) Estas preguntas deben
ser contestadas por el equipo psicosocial y deben ser verificadas a travs de documentos mdicos
que pueda proporcionar el cuidador principal. Marque la opcin correcta segn el diagnstico mdico.
F20. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial visual (P3) Estas preguntas deben
F21. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial auditiva (P3) Estas preguntas
diagnstico mdico.
F22. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial gusto olfato y tacto (P3) Estas
preguntas deben ser contestadas por el equipo psicosocial y deben ser verificadas a travs de
documentos mdicos que pueda proporcionar el cuidador principal. Marque la opcin correcta segn
el diagnstico mdico.
F23. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad movilidad (P3) Estas preguntas deben ser
contestadas por el equipo psicosocial y deben ser verificadas a travs de documentos mdicos que
pueda proporcionar el cuidador principal. Marque la opcin correcta segn el diagnstico mdico.
F25. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad de voz y habla (P3) Estas preguntas deben
F26. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad de piel pelo y uas (P3) Estas preguntas
diagnstico mdico.
F27. Requiere ayuda de otra persona? (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita
domiciliaria por los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales y
familiar.
F28.Describa la ayuda: (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por
los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales y familiar.
F29. Requiere ayuda tcnica? (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita
familiar.
F30. Cuenta con la ayuda tcnica: (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita
familiar.
F31. Requiere terapia y/o rehabilitacin? (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita
familiar.
F32. Recibe atencin en terapia y/o rehabilitacin (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs
institucionales y familiar.

SOCIO FAMILIAR
F33. Descripcin de la terapia y/o rehabilitacin (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs
institucionales y familiar.
F34. Nombre entidad atencin. (P3) En este apartado deben presentarse documentos donde se
evidencia que entidad esta atendiendo al beneficiario(a)
F35. Entidad que certifica discapacidad Marcar una sola opcin:

INML: Instituto Nacional de Medicina Legar
Junta de calificacin de invalidez: junta del Ministerio de Salud y Proteccin
IPS: Institucin Prestadora de servicios de salud
No certificado
F36. En caso de que el nio o nia beneficiario se encuentra recibiendo atencin en rehabilitacin,
con qu frecuencia la recibe? (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita
familiar.
F37. Cunto tiempo dura el desplazamiento hasta el sitio donde se recibe la atencin en
rehabilitacin? (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los
profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales y familiar.
F38. Quin es la persona encargada principalmente del cuidado del nio o nia con discapacidad?
(P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria por los profesionales de los
equipos psicosociales, de las modalidades institucionales y familiar.
F39. La persona encargada principalmente del cuidado del nio o nia con discapacidad, Realiza
algn otro tipo de actividad? (P3) Esta informacin debe ser verificada a travs de visita domiciliaria
por los profesionales de los equipos psicosociales, de las modalidades institucionales y familiar.


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PROCESO IT1.MO12.

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Sobre su aplicacin en Hogares Comunitarios de Bienestar

Sobre su aplicacin en las Modalidades Institucionales (CDI, HI y LP) y la Modalidad familiar

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N/A-HCB: No aplica para las modalidades de Hogares Comunitarios de Bienestar

FICHA DE CARACTERIZACION SOCIOFAMILIAR-2014

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Nombre de la Unidad de Servicio- UDS: (P1) Diligenciar el nombre completo de la Unidad de

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A2. Nombre del beneficiario: (P1)

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INSTRUCTIVO FICHA DE CARACTERIZACIN Versin 1 Page 5 of 25

A10. Pas de Nacimiento: (P1) Escriba el pas de nacimiento del beneficiario(a).

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A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente: (P1)

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INSTRUCTIVO FICHA DE CARACTERIZACIN Versin 1 Page 7 of 25

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B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO

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En arriendo o subarriendo: Vivienda que no se encuentra a nombre de la familia del beneficiario y

Titulacin comunitaria: Vivienda cuya propiedad es de ms de una familia, y se encuentra a nombre

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C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIA

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Agricultura, pesca, ganadera, Suministro de electricidad, gas Actividades inmobiliarias

Continuacin de la tabla de informacin de los miembros del ncleo familiar

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Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios: (P1)

Mdulo II Nios y Nias de cero a 5 aos

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