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Se define como dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las ultimas
costillas y el pliegue inferior y el pliegue inferior de la zona gltea, con o sin irradiacin a una o
ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y lagamentarias, con o sin limitacin
funcional que dificulten las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.
Segn el periodo de duracin pueden ser:
- Aguda: < 6 semanas
- Subaguda: entre 6 y 12 semanas
- Crnica: > 12 semanas
Muchas lumbalgias se deben a las fuerzas que se ejercen sobre la columna lumbar a travs
de ciertos movimientos o incluso con la adopcin de posturas perniciosas en reposo. Pero antes de
analizar estos datos debemos introducir el concepto de unidad espinal funcional de la espalda
(FSU)10. Las FSU estn formadas por dos vrtebras adyacentes, con su correspondiente disco
intervertebral y sus elementos de unin, y a su vez se pueden dividir en parte anterior y parte
posterior. La parte anterior est compuesta por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los
segmentos de unin; la parte posterior la componen el resto de las estructuras de esta unidad. La
funcin de la porcin anterior es la de absorcin de impactos, mientras que la posterior est ms
relacionada con la movilidad. Las articulaciones interapofisarias actan como un pivote o distribuidor
de cargas y funciones entre estas dos porciones. Una parte importante de las FSU anteriores es el
cuerpo vertebral lumbar: su estructura con respecto al disco intervertebral es seis veces ms rgida,
tres veces ms gruesa y se deforma la mitad. La estructura del disco vertebral permite absorber los
impactos siguiendo diversos ejes, sin alterarse.
En los ltimos aos, mediante estudios epidemiolgicos exhaustivos, los expertos del
Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH) han comprobado cmo una serie de
movimientos, al recoger objetos del suelo, provoca lumbalgia 12, que genera una serie de alteraciones
biomecnicas que al alterar el equilibrio de las FSU provocan lesin estructural sobre las mismas.
Fisiopatologa de la lumbalgia:
Los nociceptores son los sensores neuronales provocadores de los impulsos, que despus se
interpretan como sensacin de dolor y que estn situados en todos los tejidos del organismo. Con
respecto a la columna vertebral, se pueden encontrar en:
1. Los discos intervertebrales.
2. Articulaciones interapofisarias.
3. Huesos y periostio.
4. Msculos, tendones y ligamentos.
5. Raz nerviosa, ganglio dorsal, duramadre y vasos.
Segn Rubinstein:
Epidemiologia:
Es un problema frecuente de consulta
70 80% de los adultos tienen un episodio de lumbalgia en su vida.
La LG aguda generalmente es autorresolutivas antes de los 2 primeros meses.
1,5 % del los px presentan irradiacin citica + LG.
> 85% no tendr Dx definitivo de la causa de LG, debido a la asociacin dbil entre los
sntomas y lo hallazgos clnicos.
20 - 30% tienen hernia discal.
El 80% de los Px con LG aguda su Dx es inespecfico.
Etiologa:
El dolor lumbar es un sntoma originado por una gran variedad de procesos que pueden ser
de naturaleza degenerativa, inflamatoria, infecciosa o tumoral. En la tabla I se expone la
clasificacin de las lumbalgias.
Alrededor del 90% de las lumbalgias1 son debidas a una alteracin mecnica de las
estructuras vertebrales (arcos vertebrales anterior y posterior, disco intervertebral, ligamentos y
musculatura paravertebral), en general, por sobreutilizacin, deformidad o microtraumatismo, en
algunos casos claramente identificados, pero en la mayora no se encuentra una causa
especfica relacionada. A pesar de que las alteraciones vertebrales mencionadas pueden estar
implicadas en la etiopatogenia de las lumbalgias, no existe una correlacin lineal entre la clnica
referida por el paciente y la alteracin anatmica hallada por tcnicas de imagen, por lo que
llegar a un diagnstico etiolgico o causal de certeza es posible slo en un 20% de los casos,
aproximadamente
Factores de Riesgo:
Paciente con sobrepeso y obesidad.
Sedentarismo asociado a posiciones viciosas.
Existe evidencia consistente sobre la asociacin entre el desarrollo de dolor lumbar y
determinadas actividades fsicas laborales: vibracin corporal, cargar objetos pesados y
flexin/torsin del tronco.
Pacientes con poco acondicionamiento fsico y movilidad de la columna.
Cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas.
Presencia de alteraciones psicosociales (depresin, insomnio, aumento de agresividad,
desobediencia, estrs laboral e hiperactividad).
Clnica:
Dolor lumbar Mecnico Simple:
La lumbalgia mecnica simple tambin puede estar provocada por una enfermedad precoz
del disco, sin afeccin de la raz nerviosa, o por las alteraciones de las carillas articulares
interapofisarias, en general por artrosis degenerativa, que suele ser indistinguible
clnicamente. La hernia discal puede causar dolor lumbar sin afeccin radicular.
Se define como el dolor que se produce por el compromiso de una raz o el tronco nervioso.
La localizacin es fija, distribuyndose por el dermatoma que corresponde a la raz afectada.
El dolor lumbar radicular (DLR) puede ser motivado por diferentes mecanismos: compresin,
estiramiento, torsin e irritacin de la raz nerviosa.
Durante el ataque pueden darse todas las intensidades de dolor, desde uno sordo a otro
punzante e intenso, irradiado hacia la pierna. Frecuentemente, se manifiesta como un dolor de
carcter agudo y lancinante en el territorio de la raz lesionada. Se exacerba con las
maniobras de Valsalva. La irradiacin del dolor difiere segn cul sea la raz comprometida.
Otras manifestaciones son las parestesias y la hiperalgesia de las estructuras del dermatoma
correspondiente. Puede asociarse un dficit motor de los msculos, con debilidad y
disminucin o abolicin de los reflejos osteotendinosos. Ocasionalmente, se producen
edemas por estasis cuando se afectan las fibras motoras de la raz anterior. La distincin
principal debe hacerse entre un dolor radicular verdadero y un dolor referido. Este ltimo no se
extiende por debajo de la rodilla, las maniobras de traccin son negativas y el dolor no es
urente o de hormigueo, como en la afeccin radicular.
La hernia discal es la causa ms frecuente, con gran diferencia sobre las siguientes, de
dolor lumbar con distribucin radicular. Puede aparecer de forma aguda despus de un
traumatismo o del uso excesivo de la columna lumbar; sin embargo, es ms frecuente que el
paciente presente una historia de muchos aos de duracin con episodios de exacerbacin y
de remisin.
Los sntomas suelen iniciarse entre los 20 y los 30 aos, y es ms frecuente en los
varones. La columna lumbosacra est sujeta a grandes tensiones mecnicas durante la vida
diaria, de modo que las presiones intradiscales pueden superar la fuerza de retencin del
anillo fibroso.
Cuando el dolor radicular aparece en un anciano es poco probable que se trate de una
hernia discal; hay que pensar en una fractura, incluso en ausencia del antecedente de un
traumatismo o en la exacerbacin de una enfermedad crnica, como la artrosis de las carillas
articulares.
Dolor NO mecanico:
Dolor inflamatorio:
La rigidez matutina, el dolor lumbosacro en reposo, sobre todo nocturno son sntomas
frecuentes en los pacientes con artropatas inflamatorias que afectan al esqueleto axial. Los
pacientes con espondilitis anquilosante o espondilitis enteropticas desarrollan habitualmente
una sacroiletis previa a la espondiloartritis. Son enfermedades sistmicas con
manifestaciones extraarticulares que nos pueden ayudar a diagnosticar la forma de artritis que
provoca el dolor lumbar (iritis-espondiloartritis anquilopoytica; conjuntivitis, uretritis y balanitis-
sndrome de Reiter).
Los tumores que afectan a la columna lumbar pueden ser benignos, como el osteoma
osteoide (ms frecuente), el osteoblastoma, el osteocondroma, el hemangioma o el
granuloma eosinfilo, o malignos, como el mieloma mltiple (ms frecuente), el
condrosarcoma, el cordoma, el linfoma o las metstasis en el esqueleto. Las metstasis son
25 veces ms frecuentes que los tumores primarios en la columna vertebral. El origen son
tumores de mama, prstata, pulmn, rin, colon, crvix uterino y vejiga.
Dolor referido:
Los siguientes sntomas y signos hacen sospechar una enfermedad grave subyacente:
Traumatismo reciente.
Fiebre.
Prdida de peso y astenia.
Tratamiento con esteroides.
Tratamiento con anticoagulantes.
Inicio despus de los 50 aos.
Historia de cncer.
Aumento del dolor en decbito.
Sntomas clnicos:
Dolor en la zona lumbar con o sin irradiacin a glteo o piernas.
Aumento del tono muscular y rigidez (dificultad para mover tronco).
El dolor aumenta a la palpacin de la musculatura lumbar y se perciben zonas
contracturadas.
Signos de alarma:
Edad > 50 aos.
Antecedente de neoplasia.
NO mejora con tto habituales.
Dolor en reposo.
Fiebre.
Inmunosupresin.
Tx previo.
Osteoporosis.
Toma de esteroides.
Sx de cauda equina.
Infeccin del tracto urinario.
Diagnstico:
Interrogatorio:
Determinar el tiempo de la enfermedad es muy importante, habida cuenta que el 90% de las
lumbalgias musculoesquelticas remiten en un plazo de cuatro semanas.
Las caractersticas del dolor, tipo, localizacin, irradiacin, sntomas asociados, son datos
que deben ser investigados.
Determinar el efecto que ejerce sobre el dolor la actividad y el reposo, ya que ello permitir
orientar el diagnstico hacia una patologa mecnica o inflamatoria respectivamente.
Recoger informacin acerca de sntomas de alarma o banderas rojas que nos deben poner
en guardia y sugerir una investigacin ms profunda.
Segn Rubinstein:
Como es difcil establecer la etiologa es mas til establecer categoras de riesgo triage, la
evaluacin debe estar orientada a descartar patologas serias y NO encontrar la causa. Si
las respuestas al triage son negativas la probabilidad de que se trate de una afeccin grave
es baja, por lo que se llamara o hablara de una LG aguda inespecfica.
Examenes Complementarios:
Si el paciente presenta el primer episodio de lumbalgia, no reporta signos de alarma y la evaluacin
nos indica un problema msculo ligamentoso, no se sugiere un estudio radiogrfico.
Cundo es apropiado solicitar un estudio radiogrfico de columna en un cuadro de
lumbalgia? Ante la sospecha de:
Neoplasia:
Fractura por compresin (tratamiento crnico con esteroides)
Sintomatologa focal
Espondilitis anquilosante
Sintomatologa presente por largo tiempo
Dficit neurolgico
Traumatismo:
Una vez que se decide solicitar el estudio radiogrfico de columna, ste debe ser realizado en
diferentes proyecciones, anteroposterior, lateral y oblicuas. Sobre los resultados de los estudios
radiogrficos, debemos tener en cuenta:
En el prolapso agudo del disco puede no existir alteraciones o slo un estrechamiento del
espacio intervertebral, las incidencias oblicuas pueden mostrar estrechamiento de los agujeros
vertebrales.
En las artritis infecciosas hay compromiso del disco intervertebral (discitis) y se puede apreciar
rarefaccin de las placas terminales subcondrales.
El diagnstico de espondilolistesis requiere de incidencias laterales y oblicuas.
Las alteraciones como escoliosis, hemivrtebras, vrtebras en mariposa pueden ser
diagnosticadas con exmenes simples de columna.
Tomografa axial computarizada: Usa contrastes iodados. Est especialmente indicada cuando
se desea ver el hueso. Permite visualizar hernias discales sin uso de medios de contraste,
tambin permite visualizar estenosis vertebrales secundarias a artrosis.
Tratamiento:
Conversar con el paciente acerca de la historia natural de la enfermedad, informndole que el
80% de los pacientes estn libres de dolor en un lapso de cuatro semanas.
No se recomienda el reposo absoluto, salvo para la citica, en cuyo caso el perodo de reposo no
debe ser mayor de 4 das.
Los pacientes deben ser instruidos acerca de la importancia que tiene la postura. Informar y
educar al Px sobre medidas de higiene corporal (por ej, la forma correcta de sentarse, cargar
objetos pesados, dormir y manejar) asi como de ejercicios de flexion bsicos con la finalidad de
limitar manifestaciones clnicas de LG.
Realizar ejercicios de bajo impacto como caminatas, natacin.
Debe recomendarse prdida de peso si es que el ndice de masa corporal (IMC) nos seala
sobrepeso u obesidad.
En pacientes que presentan crnicamente ste sntoma se deber educarlos acerca de las
condiciones que agravan dicha molestia como:
Mantenerse en posicin sentado por largos perodos
Agacharse repetidamente
Exposicin a la vibracin.
Farmacolgico:
Nivel I: AINES: Paracetamol o acetaminofn preferiblemente. Usarlos en intervalos cortos.
Nivel II: Codeina y Tramadol
Nivel III: Benzodiacepinas: diacepam o alprazolam
Nivel IV: Gabapentin.