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015
Seores:
(Direccin)
Ciudad.
HECHOS
PETICION
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRUEBAS ANEXAS
1. Fotocopia cedula de ciudadana de XXX
2. Fotocopia cedula de ciudadana de XXX
3. Fotocopia cedula de ciudadana de XXX
4. Fotocopia resumen Historia Clnica de XXX
5. Fotocopia formula medica a nombre XXX donde se prescribe el uso de
PAALES TENA SLIP TALLA M en forma mensual.
6. Fotocopia desprendible de pago mesada de jubilacin.
7. Factura de la ultima compra de paales.(si la hay sino se borra)
NOTIFICACION
Recibo notificacin en la (tu direccin) telfono (fijo y Celular) de esta ciudad.
Cordialmente,
C.C. No.