CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

TTULO DE LA INVESTIGACIN:

EVALUACION DEL GRADO DE DIFICULTAD QUIRURGICA EN CIRUGIAS

DE TERCERAS MOLARES INFERIORES MEDIANTE EL INDICE DE
GBOTOLORUM EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE CIRUGIA ORAL Y
MAXILOFACIAL DEL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAVARA EN EL AO 2014.

INVESTIGADOR: Manuel Humberto Rojas Arca

LUGAR: Servicio De Ciruga Oral Y Maxilofacial Del Departamento

De Odontoestomatologia Del Centro Medico Naval Cirujano
Mayor Santiago Tvara

2014
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se est realizando el presente trabajo para investigar sobre la dificultad en las
cirugas de muela del juicio inferior, ya que es una de las cirugas ms realizadas
por los odontlogos. Se le va a presentar informacin para invitarle a participar de
este trabajo y se est en la obligacin de aclarar todas sus dudas.

Propsito:

La muela de juicio es uno de los dientes que causa mayor cantidad de molestias en los
pacientes. Esas molestias van desde un dolor muy fuerte, hinchazn del rostro e
infecciones. Por eso mismo la solucin ms comn es retirar ese diente. Para poder
mejorar la calidad en el servicio es necesario saber que tan difcil es la ciruga que se
le va a realizar y cunto va a demorar, usando una tabla de medidas como parte de
una gua de pasos para la mejora de la calidad del servicio.

Le estamos pidiendo usar y compartir informacin mdica suya en un estudio de

investigacin. Este trabajo solo har uso de los datos de la historia clnica y
radiografas. Su identidad permanecer siempre annima y confidencial.

Su participacin en esta investigacin es totalmente voluntaria. Usted puede elegir

participar o no hacerlo. Su atencin mdica no cambiar de manera alguna si dice que
no.

Descripcin del proceso:

La investigacin se realizara minutos antes de su exodoncia de muela del juicio y se

seguirn estos pasos:

1. Se le preguntar su edad
2. Se medir su peso
3. Se medir su talla
4. Se revisara la muela del juicio en la radiografa

Duracin:

La investigacin durara un aproximado de 20 minutos, y se har antes del retiro de su

muela del juicio.

Riesgos:

Solo se tomaran los datos mencionados (edad, peso, talla y radiografa). Su ciruga se
realizara con toda normalidad como ya estaba programada.

Beneficios:

Con su apoyo, se podr establecer una atencin de calidad al saber que tan difcil es
la ciruga que se va a realizar y cunto tiempo va a demorar al hacer vlida la tabla
que forma parte de una gua de pasos de atencin e informacin. Aumenta la
seguridad de un buen tratamiento que le podemos brindar y una mejor explicacin de
las cosas que podran salir mal si su caso es muy difcil. Esto tambin nos ayudar a
crear una gua de atencin, con pasos establecidos para que los futuros pacientes se
beneficien con una mejor informacin sobre su caso y los cuidados para evitar
complicaciones.

Confidencialidad:

No se compartir informacin sobre la identidad de aquellos que participen en la

investigacin, y siempre se mantendr como confidencial. Cualquier informacin de
usted tendr un nmero en lugar de un nombre. Solo el investigador sabr que numero
le pertenece a cada persona.

Derecho de negarse o retirarse:

Usted no tiene por qu participar en esta investigacin si no desea hacerlo y el

negarse a participar no le afectar en ninguna forma a que sea tratado en este
servicio. Puede dejar de participar en el momento que quiera. Es su eleccin y todos
sus derechos sern respetados.

Alternativa a la participacin:

Si usted no desea tomar parte en la investigacin, se le proporcionar el tratamiento y

la evaluacin estndar disponible en el servicio de Ciruga Oral y Maxillofacial. Previo
a la ciruga se informa sobre la posicin, tamao y forma de la muela del juicio, se
hace un estimado de que tan difcil puede ser y se le informa

De ser menor de edad:

Si usted es menor de edad y desea participar en la investigacin, deber aceptar todos

lo explicado anteriormente en presencia de su padre o tutor. Si su padre o tutor est de
acuerdo, puede entonces participar de la investigacin.

A quien contactar:

Cualquier pregunta puede hacerlas ahora o ms tarde, incluso despus de haberse

iniciado o terminado el estudio. Si desea hacer preguntas ms adelante puede
contactarse con:

Manuel Humberto Rojas Arca (investigador):

o Telfono: 945421017
o Correo: manurojasarca@gmail.com
Comit institucional de tica en investigacin del Centro Medico Naval CMST
o Presidente: Doctora Ana Montaez Merdozo
o Telfono: 2071600 anexo 4442
Formulario de consentimiento

He ledo la informacin proporcionada o me ha sido leda. He tenido la

oportunidad de preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente
las preguntas que he realizado. Consiento participar en esta investigacin como
participante y entiendo que tengo el derecho a retirarme de la investigacin en
cualquier comento sin que se afecte de ninguna manera mi cuidado mdico.

Nombre del Participante_______________________

Firma del Participante ________________________

Fecha:

He ledo con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de

consentimiento informado para el potencial participante y el individuo ha tenido
la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que ha dado consentimiento
libremente.

Nombre del Investigador________________________

Firma del Investigador: _________________________

Fecha:
Formulario de asentimiento para pacientes menores de edad

Vamos a realizar un estudio para ver qu tan difcil es retirar la muela del juicio y
cuanto se demora en hacerlo.

Si aceptas estar en nuestro estudio, usaremos tus datos registrados en el hospital.

Puedes hacer preguntas las veces que quieras en cualquier momento del estudio.
Adems, si decides que no quieres terminar el estudio, puedes parar cuando quieras.
Nadie puede enojarse o enfadarse contigo si decides que no quieres continuar.
Recuerda, que estas preguntas tratan sobre lo que t crees. No hay preguntas
correctas (buenas) ni incorrectas (malas).

Si firmas este papel quiere decir que lo leste, o alguien te lo ley y que quieres estar
en el estudio. Si no quieres estar en el estudio, no lo firmes. Recuerda que t decides
estar en el estudio y nadie se puede enojar contigo si no firmas el papel o si cambias
de idea y despus de empezar el estudio, te quieres retirar.

Yo________________________ de ______ aos de edad, he ledo o me ha sido

leda la informacin proporcionada. He tenido la oportunidad de hacer preguntas
sobre la investigacin y se me ha contestado satisfactoriamente. Es por ello que
___________ participar en la investigacin sin que se afecte de ninguna manera
mi cuidado mdico.

Firma del participante: ________________________

Fecha:

He ledo con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del

documento de consentimiento informado para el potencial
participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer
preguntas. Confirmo que ha dado consentimiento libremente.

Nombre del Investigador________________________

Firma del Investigador: _________________________

Fecha: