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teniendo en cuenta los conceptos de los pares acadmicos que lo evaluaron.
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la ltima versin electrnica del manuscrito pero sin que an haya sido
diagramado ni se le haya hecho la correccin de estilo.

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como lo indicamos pero, por favor, recuerde que la versin impresa final y en
formato pdf pueden ser diferentes.

Citacin provisional:

Espinal DA, Hurtado IC, Arango AE, Garca J, Laguna-Torres VA, Jaramillo S.

Metapneumovirus humano en nios: primeros casos en Colombia. Biomdica.

2012;32(2).

Recibido: 30-08-11

Aceptado: 11-02-12

Publicacin en lnea: 12-02-12

1
Metapneumovirus humano en nios: primeros casos en Colombia

Human metapneumovirus in children: first cases in Colombia

David Andrs Espinal1, Isabel Cristina Hurtado2, Ana Eugenia Arango3, Josefina

Garca4, V. Alberto Laguna-Torres4, Sergio Jaramillo5


1
Departamento de Pediatra, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, Colombia
2
Departamento de Pediatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia
3
Grupo Inmunovirologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
4
Departamento de Virologa, Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de

la Marina de los EE UU, Lima, Per.


5
Departamento de Laboratorio, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, Colombia

Correspondencia:

Sergio Jaramillo, Departamento de Laboratorio, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln.

Colombia.

Tel: (574) 4459392

sjaramillo@hptu.org.co

Aportes de los autores:

David Andrs Espinal, Isabel Cristina Hurtado y Sergio Jaramillo: recoleccin de datos

y redaccin del artculo

Ana Eugenia Arango: coordinacin local y revisin crtica del artculo. Redaccin del

artculo.

Josefina Garca y V. Alberto Laguna-Torres: realizacin de pruebas de laboratorio y

revisin crtica del artculo.

2
El metapneumovirus humano es un nuevo patgeno asociado a infecciones

respiratorias principalmente en nios, produciendo cuadros clnicos que van desde

leves hasta severos, los cuales pueden incluso requerir tratamiento en unidades de

cuidados intensivos. Hasta el momento la reaccin en cadena de la polimerasa con

transcripcin reversa y el cultivo celular son los mtodos ms usados para su

diagnstico. Presentamos los seis primeros casos de metapneumovirus humano en

nios de Medelln, Colombia

Palabras clave: metapneumovirus, nio, infeccin del sistema respiratorio, informes de

casos.

3
Human metapneumovirus is a newly discovered pathogen associated with respiratory

disease mainly in children, it produces an acute viral respiratory disease that goes from

mild disease to severe, which can need strict surveillance in intensive care units. Until

today reverse transcriptase polymerase chain reaction and cellular culture are the most

commonly used methods for its diagnose. We present the first six cases of human

metapneumovirus in Medelln, Colombia.

Key words: Metapneumovirus, child, respiratory tract infections, case reports.

4
INTRODUCCIN

El metapneumovirus humano es un nuevo patgeno humano descubierto en 2001

como causa importante de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior en

nios. Este nuevo agente es un virus ARN perteneciente a la familia Paramyxoviridae,

al igual que el virus respiratorio sincitial, subfamilia Pneumovirinae, gnero

Metapneumovirus. En funcin de las secuencias genmicas que estos presentan, se

han definido dos genotipos A y B que a su vez se subdividen cada uno en dos subtipos

A1, A2 y B1, B2. (1-3).

Clnicamente los nios infectados presentan sintomatologa respiratoria que vara de

leve hasta severa, en un sndrome clnico similar a la bronquiolitis producida por virus

respiratorio sincitial; en los rayos X de trax estos pacientes pueden mostrar diversidad

de imgenes con un amplio espectro que puede ir desde no mostrar imgenes

patolgicas hasta opacidades del espacio areo con tendencia a la consolidacin (4).

Estos signos y sntomas son fcilmente confundibles con cualquier infeccin

respiratoria, razn por la cual es subdiagnosticado con frecuencia (1,3).

El aislamiento del virus es difcil ya que no crece en los medios de cultivo de virus

respiratorios habituales, requiriendo condiciones especiales y mayor tiempo para su

crecimiento, a pesar de esto el cultivo celular es ampliamente utilizado. Otros mtodos

disponibles para su diagnstico son la reaccin en cadena de la polimerasa con

transcripcin reversa (RT-PCR), la inmunofluorescencia directa y mtodos serolgicos

como el anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) (5-7).

Actualmente se cree que el virus tiene una distribucin mundial, existiendo reporte del

mismo en varios pases, pero hasta ahora, no se ha reportado ningn caso en

5
Colombia, por lo que presentamos los primeros pacientes en edad peditrica con

infeccin respiratoria inferior causada por MPVH (3,6,7)

Materiales y mtodos

El Hospital Pablo Tobn Uribe, la Universidad de Antioquia y el Centro de Investigacin

de Enfermedades Tropicales de la Marina de EEUU (NAMRU-6), con sede en Lima,

Per, han establecido una red de trabajo en Medelln para determinar la etiologa y la

circulacin de los virus respiratorios productores de enfermedad tipo influenza desde el

ao 2006.

El estudio fue revisado y aprobado por la Universidad de Antioquia y el Instituto

Nacional de Salud de Colombia, de acuerdo a todas las regulaciones federales que

protegen a los sujetos humanos.

Poblacin de estudio

Personas de cualquier edad con temperatura mayor o igual a 38 C, de inicio brusco

con odinofagia o tos, de 5 das o menos de evolucin con o sin sntomas sistmicos

como mialgias, postracin, cefalea o malestar general, que voluntariamente decidan

participar.

Manejo de la muestra

La toma de muestra se hizo en promedio a los tres das de la enfermedad. A todos los

pacientes se les realiz una prueba rpida para influenza A y B (Quickvue, Quidel, San

Diego CA) en muestras nasales. La muestra de secrecin farngea para aislamiento

viral fue almacenada en tubos con medio de transporte (Universal Transport Media

(UTM)) los cuales se congelaban a una temperatura de -70 C y se enviaban en cajas

con hielo seco hacia el Departamento de Virologa de NAMRU-6 en Lima, Per.

Localmente, en el Hospital Pablo Tobn Uribe se realizaban pruebas rpidas para

6
detectar virus respiratorio sincitial y Mycoplasma. La prueba que se us para detectar el

virus fue RapidSignal RSV Dipstrip (Orgenics, Germany) y para Mycoplasma

ImmunoCard Mycoplasma (Meridian Cincinnati)

Procedimiento de laboratorio

En NAMRU-6, las muestras de hisopados farngeos fueron sembradas en tres lneas

celulares distintas: clulas Madin-Darby de rin canino (MDCK por sus siglas en

ingls), as como clulas de rin de mono verde (VERO) y clulas de rin de mono

Rhesus (LLCMK2). Despus de 10 das se pudo observar en los cultivos celulares el

efecto citoptico en las clulas infectadas y se realiz la prueba de

inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales especficos contra

metapneumovirus humano. A aquellas muestras positivas por inmunofluorescencia

directa se les realiz la prueba de reaccin en cadena de polimerasa para verificar la

positividad a metapneumovirus, utilizando sondas de ADN especficas para este virus

(8). Las muestras fueron secuenciadas y las secuencias comparadas con secuencias

conocidas de metapneumovirus publicadas en el GenBank.

Reporte de casos

En el cuadro 1 se resumen los sntomas y signos ms importantes de los pacientes.

Paciente 1

Paciente femenino de dos aos y tres meses de edad, que consult a urgencias por un

episodio agudo de sndrome de dificultad respiratoria. Tiene como antecedente de

importancia que este era su cuarto episodio de infeccin pulmonar, por lo que fue

diagnosticada con enfermedad pulmonar crnica. Durante la evaluacin inicial se

encontr una paciente en regulares condiciones, con requerimientos de oxgeno por

saturaciones entre 84%-9%, taquipnica y con anormalidades a la auscultacin

7
pulmonar por lo que se decidi hospitalizarla para manejo en el Servicio de Pediatra

del Hospital Pablo Tobn Uribe. Durante la hospitalizacin se le practicaron otros

exmenes de laboratorio entre los que se destacaron una prueba una prueba de ELISA

para Mycoplasma pneumoniae con resultado positivo. Por el cuadro clnico y los

anteriores resultados, se decidi iniciar tratamiento con claritromicina y medidas de

soporte, dentro de las que se incluyeron suplementacin con oxgeno, nebulizaciones

con 2 adrenrgicos, lquidos endovenosos y drenaje de secreciones pulmonares. A

pesar del hallazgo mencionado en los exmenes de laboratorio se decidi continuar la

exploracin diagnstica de la paciente debido a la persistencia de saturaciones bajas

de oxgeno con una leve mejora clnica. La prueba rpida para influenza fue negativa y

el cultivo viral fue reportado como positivo para metapneumovirus humano. La paciente

fue dada de alta a los nueve das de hospitalizacin con mejora clnica.

Paciente 2

Paciente de dos aos de edad, sexo femenino, quien consult por tres das de

evolucin de fiebre, tos, coriza y disnea leve. Tuvo como antecedente personal

importante una infeccin respiratoria previa por M. pneumoniae (un mes antes del

episodio) la cual se trat con claritromicina de manera ambulatoria, con evolucin

adecuada y sin otros antecedentes patolgicos de importancia. Fue evaluada en el

servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobn Uribe donde le realizaron exmenes de

laboratorio con resultados que se inclinaron hacia una infeccin viral y le iniciaron un

ciclo de nebulizaciones con 2 adrenrgicos. Al terminar el ciclo, la paciente mejor

clnicamente y no present nuevos episodios de hipoxemia por lo cual se decidi dar de

alta con medidas de soporte ambulatorias, con posterior evolucin satisfactoria. La

8
prueba rpida para influenza fue negativa y el cultivo fue reportado como positivo para

metapneumovirus humano.

Paciente 3

Paciente de sexo masculino de 11 meses de edad, quien ingres al servicio de

urgencias del Hospital Pablo Tobn Uribe por presentar dos das de evolucin de tos,

fiebre, dificultad respiratoria, baja saturacin de oxgeno (saturaciones entre 85%-88%),

malestar general, fotofobia, inyeccin conjuntival y decaimiento. Por no presentar

mejora con el tratamiento instaurado en el servicio de urgencias y por tener

antecedente personal de sndrome sibilante recurrente se decidi hospitalizarlo para

manejo clnico y estudio. La prueba rpida para influenza A y B dio negativa y una

prueba de IFI para virus respiratorio sincitial fue positiva. El paciente present mejora

clnica importante por lo que se le dio de alta al sexto da de hospitalizacin. El cultivo

viral de este paciente fue reportado como positivo para adenovirus asociado a

metapneumovirus humano.

Paciente 4

Paciente de nueve aos de edad, sexo masculino, sin antecedentes de importancia,

que consult por cuadro de cuatro das de fiebre hasta 39,5 C, tos hmeda, sin

dificultad respiratoria, astenia y malestar general. Durante la evaluacin mdica le

encontraron disminucin del murmullo vesicular y crpitos en la base derecha. Se le

practicaron rayos X de trax en los que no se observaron consolidaciones. Se

estableci el manejo con nebulizaciones con 2 adrenrgicos y antipirticos. El paciente

se recuper completamente con manejo ambulatorio. Se le realiz la prueba rpida

para influenza A y B y fue reportada como negativa. El cultivo viral se report positivo

para metapneumovirus humano.

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Paciente 5

Paciente de seis aos de edad, sexo femenino. Consult por cuadro de seis das de tos

hmeda y disfona acompaados de dos das de fiebre hasta 39 C, sndrome de

dificultad respiratoria dado por taquipnea, retracciones subcostales, sibilancias

bilaterales, sin crpitos, ni cianosis. La paciente tena previamente diagnstico de

asma. Los rayos X de trax mostraron infiltrados intersticiales. La prueba rpida para

influenza A y B fue negativa y el cultivo viral fue positivo para metapneumovirus

humano.

Se realiz manejo mdico con 2 adrenrgicos nebulizados y esteroides inhalados. La

paciente se recuper completamente.

Paciente 6

Paciente de sexo masculino, de dos aos de edad. Consult por tos, fiebre, faringe

congestiva, malestar general y astenia. La prueba rpida para influenza A y B fue

negativa. El cultivo viral fue reportado positivo para metapneumovirus humano. Fue

tratado ambulatoriamente con recuperacin completa.

Discusin

Los seis pacientes presentaron sintomatologa del tracto respiratorio inferior y sndrome

de dificultad respiratoria de leve a moderado asociado a tos y taquipnea, fiebre alta que

no mejoraba con las medidas habituales, y mialgias generalizadas siendo

diagnosticados inicialmente como bronquiolitis, neumona o infeccin respiratoria

aguda, lo que concuerda con los sntomas y diagnsticos diferenciales reportados en la

literatura mundial (2,3,6). Una caracterstica clnica importante fue la marcada hipoxia

que presentaron algunos de nuestros pacientes lo que se evidenci por los altos

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requerimientos de oxgeno durante la enfermedad indicando un compromiso intersticial

con posterior recuperacin completa asociada nicamente a medidas de soporte (1).

En los rayos X de trax nuestros pacientes mostraron infiltrados intersticiales, los

cuales son poco especficos y son las imgenes ms comunes en pacientes con

patologa del tracto respiratorio inferior de origen viral incluyendo la causada por

metapneumovirus humano (3).

En uno de los nios se encontr la co-infeccin de adenovirus y metapneumovirus

humano por cultivo viral y en una muestra cuatro das despus se le detect virus

respiratorio sincitial por prueba rpida. Existen varios estudios que han demostrado que

puede presentarse la coexistencia de estos virus, pudiendo no tener manifestaciones

adicionales o presentndose como una enfermedad de mayor severidad. Se cree que

el dao citoptico producido por el virus inicial promueve la llegada y el crecimiento de

otro virus e incluso bacterias. (1,2,6,9). Otro de los pacientes tena antecedentes de

infecciones del tracto respiratorio inferior asociadas a M. pneumoniae (3,6,7). Es

importante destacar que estos dos pacientes sufrieron una infeccin ms severa y

tenan antecedente de enfermedad pulmonar crnica de base.

La fiebre alta (mayor o igual a 39 C) fue un sntoma predominante en todos los

pacientes, as como tambin el malestar general. Los otros sntomas y signos variaron

entre los pacientes.

Es de tener en cuenta que los pacientes tenan menos de nueve aos, pero cuatro de

ellos tenan dos aos o menos de edad. Estas edades son las de mayor prevalencia

reportada en la literatura (2,3,6) con un pico a los dos aos que concuerda con la edad

de tres de nuestros pacientes.

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El diagnstico de estos seis casos se hizo por medio de cultivo celular, seguido de

inmunofluorescencia directa de las clulas del cultivo y de RT-PCR para confirmar el

aislamiento. Estos virus tambin fueron secuenciados y los resultados se mostrarn en

otra publicacin. El cultivo no es de amplia difusin y en nuestro pas no se realiza de

rutina en hospitales y centros mdicos. Se emplea bsicamente en la investigacin.

Existen algunos mtodos serolgicos comerciales que son tiles para estudios

epidemiolgicos. Podra pensarse a futuro en el uso de la inmunofluorescencia directa

sin cultivo celular previo para lograr un diagnstico rpido que luego podra confirmarse

con la RT-PCR. Aunque el presente reporte hace mencin de seis casos encontrados

de metapneumovirus humano, es importante sealar que debe reforzarse el

diagnstico por laboratorio de las infecciones respiratorias en las unidades de salud,

dado que el uso indiscriminado de antibiticos puede favorecer la aparicin de cepas

resistentes bacterianas y es bien sabido que ellos no tienen ningn efecto sobre la

infeccin viral. Por ello, si se refuerza el diagnstico por laboratorio, a su vez se

disminuiran los costos derivados de la utilizacin de antibiticos innecesaria. Las

infecciones virales son frecuentes causantes de estas infecciones respiratorias altas, tal

como estamos mostrando en este artculo, sin embargo el diagnstico rutinario viral, es

costoso pero debido a su importancia se establece en forma de vigilancia centinela a fin

de poder determinar la circulacin viral en un rea geogrfica. Las infecciones virales

son frecuentes causantes de estas infecciones respiratorias altas, tal como se muestra

en este artculo. En este estudio la realizacin de la prueba rpida a los pacientes

otorga el beneficio del diagnstico rpido ayudando as a evitar el uso inadecuado de

antibiticos.

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Debido a la presencia del virus en pacientes con infeccin respiratoria no complicada y

sin antecedentes, es importante realizar estudios a futuro donde se conozca la real

prevalencia del mismo en nuestro pas y en donde se validen mtodos diagnsticos

rpidos y costo efectivos (RT-PCR o serolgicos) que ayuden a esclarecer la etiologa y

a guiar el tratamiento de nuestros pacientes.

Conflicto de intereses

Las opiniones y afirmaciones contenidas aqu son propias de los autores y no deben

interpretarse como posicin oficial o que reflejan la opinin del Ministerio de Salud de

Colombia o del servicio naval de los Estados Unidos.

Los autores manifiestan que este artculo no tiene conflicto de intereses.

Financiacin

La participacin de NAMRU-6 fue financiada por la unidad de trabajo (Work Unit No.

847705 82000 25GB B0016) dentro del estudio NMRCD.2002.0019 aprobado por el

Comit de tica del HPTU y del NAMRU-6.

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metapneumovirus humano. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:438-48.

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and toddlers attending daycare. J Clin Virol. 2010;49:16-20

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Cuadro 1. Principales hallazgos clnicos y paraclnicos de los pacientes con metapneumovirus humano

Antecedentes

Hospitalizaci
respiratorios

Cultivo viral
Edad (aos)

T consulta

conjuntival
T ms alta

congestiva

Sibilancias
Odinofaga

Dolor ojos
(influenza)

Inyeccin

Fotofobia
Paciente

Rinorrea
Malestar
nmero

Faringe

Astenia
general

Cefalea
Prueba

Disnea
rpida
Sexo

Tos


1 2,25 F 38,4 39 Si Negativa X X X X X X X Metapneumovirus
Mycoplasma*
2 2,00 F 36,7 39 Si Negativa X X X X X Metapneumovirus
3 0,91 M 38,5 39,5 Si Negativa X X X X X X X Metapneumovirus
Adenovirus
Virus respiratorio
sincitial *
4 9,00 M 37 39,5 No Negativa X X X X X X Metapneumovirus
5 6,00 F 36,5 39 No Negativa X X X X X X Metapneumovirus
6 2,00 M 37 39 No Negativa X X X X Metapneumovirus

* El Mycoplasma pneumoniae y el virus respiratorio sincitial fueron diagnsticados en el Hospital Pablo Tobn Uribe

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