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PSICOLOGIA DE LA SALUD

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Sara Prez Muoz

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TEMA 1. LA PSICOLOGIA DE LA SALUD (PS)

OMS defini salud no solo como ausencia de EF, son como un estado de bienestar
fsico y psicolgico

EL MODELO BIOMEDICO

Descansa sobre 2 supuestos bsicos:

1. La doctrina del dualismo mente-cuerpo

2. El reduccionismo (todo el proceso de EF se reduce a reacciones fsicas y
qumicas)

Insuficiencias del modelo:

1. El criterio fundamental para el diagnostico de la EF es la presencia de

anormalidades bioqumicas
2. El diagnostico del estado fsico depende tambin, en gran medida, de la
informacin que proporciona el paciente
3. Ignora la influencia de determinadas situaciones vitales en la salud de las
personas
4. Por otra parte, los factores psicolgicos y sociales son fundamentales a la hora
de determinar cuando una persona y aquellos que le rodean llegan a verla como
enferma
5. Puede fracasar a la hora de determinar la recuperacin de la salud despus de la
enfermedad
6. El resultado del tto tambin se ver influido decisivamente por la relacin
mdico-paciente

EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

Es el conjunto de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales el determinante de la

salud y de la EF: (ambos interactan)

1. Macroprocesos (apoyo social, trastornos de salud, etc.)

2. Microprocesos (alteraciones bioqumicas)

Se interesa tanto por la salud como la EF (biomdico solo por la EF). Para comprender
el proceso de interaccin de las 3 VV (bio, psico, social) T general de sistemas
Por lo que se adopta una perspectiva multidisciplinar

1
El modelo conlleva distintas implicaciones clnicas:
1. El proceso de diagnostico considerar la interaccin de las 3 VV (perspectiva
multidisciplinar)
2. Se ajusta la terapia a las necesidades particulares de cada persona
3. Se destaca la importancia de la relacin paciente-clnico

EL NACIMIENTO DELA PSICOLOGIA DE LA SALUD

3 razones de la emergencia de la PS:

1. Cambio en la preocupacin sanitaria de las EF infecciosas a los trastornos de
carcter crnico de etiologa pluricausal que estn ligados al estilo de vida
propio de las sociedades industrializadas
2. Estas EF crnicas conllevan una serie de cambios importantes en su estilo y
calidad de vida (adhesin tto) a los que las personas deben adaptarse
3. El modelo biomdico asume la dualidad mente-cuerpo, esta perspectiva es
insuficiente para los problemas de salud crnica, el mejor diagnostico y tto
posible siempre estar influenciado por la calidad de la relacin mdico-paciente
que se haya establecido

Las 4 lneas de trabajo de la PS:

1. Promocin y mantenimiento de la salud
2. La prevencin y el tto de la EF
3. Etiologa y correlatos de la salud, EF y las disfunciones
4. Estudio del sistema sanitario y la formulacin de una poltica de la salud

DELIMITACIN DISCIPLINARIA

1Medicina psicosomtica

El primer intento dentro del campo medico de investigar las relaciones entre las VV
psicosociales y las alteraciones psicofisiolgicas. 2 momentos de evolucin.
1. Influencia del psicoanlisis. Alexander enumero en ese momento las alteraciones
de salud ms importantes de naturaleza psicosomtica:

Asma
Neurodermatitis
Ulcera de duodeno
Colitis ulcerosa
Artritis reumatoide
Hipertensin
Diabetes

2
 2. Se busca una base ms solida equiparable a la medicina y se plantea la necesidad
de desarrollar tcnicas eficaces para el tto de las EF psicosomticas, y plantea
como objetivos:

(1) El estudio del papel de los factores psicolgicos, biolgicos y sociales en la

homeostasis del ser humano
(2) Una aproximacin holstica a la prctica de la medicina
(3) Una relacin con la prctica psiquitrica de consulta-apoyo

entre PS y MP:
1. La MP pone nfasis en la EF y tto
2. La PS se interesa por la salud y la prevencin

2Psicologa mdica

Conlleva una definicin muy amplia, sin embargo no pone en primer plano la salud
como objeto de intervencin y olvida, adems, el papel de otras profesiones clnicas en
el cuidado de la salud, subordinando el campo psicolgico al mdico y confundiendo el
objeto de estudio en la competencia profesional

3Medicina conductual

Se presenta el trmino como un sinnimo y complemento del biofeedback

(reconociendo su importancia).
Nace como una extensin de la tradicin terica conductista, por lo cual su
preocupacin principal fueron las conductas de salud y EF, las contingencias que las
mantienen y los cambios necesarios que habra que operar en las mismas para modificar
dichas conductas. Emplea tcnicas de modificacin de la conducta y el anlisis
funcional de la conducta. Caractersticas:

1. Interdisciplinar ocupado de la integracin de la ciencia biomdica y conductual,

conocimientos y tcnicas relevantes para la salud y EF
2. Aplicacin de esas tcnicas y ese conocimiento para la prevencin, diagnostico,
tto y rehabilitacin

2 con PS:
1. En la MC se pone el acento en su naturaleza interdisciplinar (PS es una rama de
la psicologa)

3
 2. La MC se centra en el tto y la rehabilitacin de la EF (PS promocin de la salud)

4Psicologa clnica

1. Postura que defiende que la psicologa clnica puede asumir todas las funciones
de la PS
2. El polo opuesto, que justifican la existencia de la PS desligada de la P. clnica.
La PS de la salud no es reductible a la psicologa clnica, al menos en el mundo
acadmico.

4
TEMA 2. ASPECTOS TERICOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
PARA LA MODIFICACIN DE CONDUCTA

HBITOS SALUDABLES (HS)

Los conceptos de promocin de salud y prevencin de EF se solapan. Existen 3 tipos

fundamentales de prevencin:
1. P. primaria (prevenir aparicin de EF en personas sanas). Dentro de esta hay 2
estrategias:

(1) Modificacin de hbitos insanos

(2) Prevencin de esos hbitos insanos

2. P. secundaria (detener progreso de la EF una vez que sta ya se ha iniciado)

3. P. terciaria (ttos y rehabilitacin de aquellas EF que ya han mostrado
sintomatologa clnica)

A partir de aqu se puede decir:

1. Promocin de la salud: objetivo adquisicin y mantenimiento de
comportamientos saludables, la mejora de la calidad de vida enfatiza el papel
de los individuos, grupos y organizaciones
2. Prevencin de EF: objetivo o eliminacin de aquellos comportamientos
que se pueden calificar como de riesgo para el desarrollo de algn tipo de
EFsalud pblica (profesionales sanitarios, administraciones pblicas)

Matarazzo :
1. Patgeno conductual (conductas la susceptibilidad de las personas a las EF)
2. Inmungeno conductual ( el riesgo de EF)

CAUSAS FACTORES DE RIESGO HS MEJOR SALUD

MORTALIDAD

Tabaco Dormir 7 u 8 horas diarias

Hipertensin
Colesterol Desayunar diariamente
Obesidad
Ataque al corazn Alcohol No tomar alimentos entre comidas
Falta de ejercicio
Dieta Mantenerse en el peso adecuado a
Exceso de sal en la dieta la talla o prximo a ello
Estrs

5
 Alcohol No fumar
Accidentes circulacin Estrs
No usar el cinturn Tomar alcohol moderadamente o
no hacerlo

Tabaco Practicar una actividad fsica

Alcohol regular
Dieta
Neoplasias malignas Sustancias cancergenas
ambientales
Sustancias cancergenas en
el mbito laboral

Se estima que el tabaco y alcohol juntos causan un 30% de las muertes.

OBSTCULOS EN EL CAMINO DE LA PREVENCION

1. Actitudes y pautas culturales

2. La naturaleza de los HS: suponen una demora en la gratificacin, mientras que
los no HS suponen una gratificacin inmediata, cuando ambos entran en
competencia, hay menor probabilidad de ocurrencia de las conductas saludables
3. El sistema sanitario y los cambios en las recomendaciones de salud: desarrollado
sobre el modelo biomdico
4. La orientacin de la psicologa clnica: aborda problemas afectivos y
emocionales, el inters por la salud fsica es mucho ms reciente

LA CONDUCTA DE LA SALUD Y SUS DETERMINANTES

Las conductas de salud son aquellas conductas que la persona manifiesta, mientras se
encuentra sana, con el propsito de prevenir la EF, en palabras de Matarazzo engloba
los esfuerzos de las personas por reducir sus patgenos conductuales y practicar
conductas que sirvan como inmungenos conductuales
No obstante las conductas de salud mantienen entre s una correlacin muy dbil.
Existen VV que determinan en gran medida las conductas de salud:

1. El contexto social: los 2 mejores predictores del consumo de alcohol son que
los padres inicien a los nios con motivos de fiestas y la asuncin, por parte del
grupo de iguales, de que el alcohol facilita la diversin. Contar con una red
social de apoyo es una de las condiciones ms importantes para evitar las
conductas de riesgo y promover los comportamientos saludables

6
 2. La percepcin del sntoma: se consideran seales de un potencial problema
fsico y los cambios que se producen constituyen una manera de reducir los
riesgos, aunque suelen ser cambios transitorios

3. Los estados emocionales: las situaciones de AD o aburrimiento suelen ser

potenciales desencadenantes de la conducta de fumar. Los que manifiestan unos
niveles ms elevados de estrs, tienen una menor probabilidad de implicarse en
las conductas de salud general

4. Las creencias sobre la salud: las relacionadas con la vulnerabilidad percibida

por el propio sujeto

APROXIMACIONES TERICAS AL CONCEPTO DE CONDUCTA DE SALUD

El modelo de creencias sobre la salud (MCS)

Los cambios en las actitudes y las creencias son prerrequisitos necesarios para provocar
cambios en las conductas salutferas, las conductas de salud estn relacionadas con la
vulnerabilidad percibida por el sujeto respecto a lo amenazada que se encuentre su
salud. Adoptar una conducta de salud est en funcin de 2 factores:

1. Percepcin de susceptibilidad personal a la EF

2. Severidad percibida de las consecuencias de la EF

Pero la decisin de iniciar una accin depender de la evaluacin que se haga de las
conductas de salud potenciales (coste/beneficio)
Tambin se sealan otros factores que influyen indirectamente, como las VV
demogrficas y psicosociales
El modelo ha sido puesto a pruebo en varios estudios:

1. Las conductas de salud estn relacionadas tanto con las medidas de

vulnerabilidad percibida como con los beneficios percibidos del inicio de una
conducta saludable
2. Los componentes del MCS pueden ser buenos predictores de las prcticas de:
(1) Autoexploracin de mama
(2) Participacin en el screening del cncer de tero
(3) La falta de adhesin al consumo de antidepresivos

A pesar de las crticas recibidas, este modelo puede ser til para describir las conductas
de salud que requieren un acto volitivo consciente, tales como iniciar una dieta o
vacunarse (no sirve una vez que se ha desarrollado un hbito)

7
Utilizan el cambio de actitud como estrategia de prevencin, para promover este
cambio:
1. Campaas informativas: que tomen conciencia, motivar, lo que implica 5
procesos diferentes:
(1) Se consiga captar la atencin de la audiencia
(2) Comprensin
(3) Aceptacin de la propuesta
(4) Retencin
(5) Accin

2. Apelaciones al miedo: para ello debe:

(1) clarificar la medida en la cual las prcticas negativas de salud tienen
consecuencias indeseables
(2) convencer de que esas consecuencias son reales y pueden afectarles
(3) se debe describir la forma de evitar esas consecuencias negativas
(4) el mensaje deber persuadir a la gente de que es capaz de comportarse
conforme a los cambios que se han sugerido

En general, parece que las actitudes tendrn una mayor influencia sobre la conducta
cuando stas se adquieren a travs de una experiencia directa, cuando son fcilmente
accesibles y son relevantes y tienen inters para la persona

El enfoque conductual

Los HS son conductas aprendidas, por tanto su adquisicin, mantenimiento y

modificacin estn regulados por las leyes del aprendizaje. Tanto el MCS como los que
se basan en proporcionar informacin, a menudo no son suficientes (aunque si
necesarios) para provocar el cambio. Estos procedimientos pueden motivar a la persona
para cambiar, pero no proporcionan las HH necesarias para alterar y mantener el cambio
de la conducta
Hay que distinguir:

1. Iniciar un cambio de salud

2. Mantener ese cambio

La recaa es uno de los problemas ms importantes dentro del mbito de promocin de

la salud. Uno de los programas ms citados es de Marlatt, sus objetivos:

1. La persona considere la posibilidad de eleccin entre las conductas posibles

2. Desarrollar HH de afrontamiento para solventar satisfactoriamente las
situaciones susceptibles de recaida

8
APLICACIONES DE LOS ENFOQUES TEORICOS

1. Recomendaciones del mdico (3% dejan de fumar)

2. Las campaas en los medios de comunicacin
3. La promocin de la salud en la escuela (prevencin)
4. La promocin de la salud en el lugar de trabajo
5. Grupos de autoayuda
6. Programas comunitarios (deben incluir mltiples canales de informacin)

9
TEMA 3. CONTROL DE PESO, DIETAS Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

MECANISMOS DE REGULACION

1El efecto suelo de las dietas

Se refiere al continuo incremento de la restriccin calrica que se requiere en la dieta

para seguir perdiendo peso. Por otro, al hecho de que una dieta que produce un
decremento rpido de peso ir, muy probablemente, seguida por la recuperacin an
ms rpida de dicho peso e, incluso, con un plus adicional de peso
A la luz de un estudio se puede afirmar que las dietas hipocalricas que practican
muchas adolescentes para prevenir el sobrepeso son el mejor camino para alcanzar
algn grado de obesidad en el futuro

2El efecto techo de la sobrealimentacin

Al igual que la restriccin calrica, que a partir de un determinado punto es insuficiente

para continuar perdiendo peso, una sobrealimentacin continua y progresiva deja de
servir para ganar peso

Parece, por lo tanto, que el cuerpo tiende a regularse, para dificultar una bajada excesiva
de peso y tambin para obstaculizar un aumento extremo del mismo. Sobre esta base se
ha desarrollado el concepto de setpoint

3 Setpoint (punto de ajuste del peso)

El setpoint no es inamovible, si una persona desarrolla un continuo balance energtico

positivo, resultado de un mayor ingreso calrico que gasto energtico, el setpoint se
desplazar gradualmente hacia un peso mayor y, por lo tanto, tendr enormes
dificultades para bajar de ese nuevo punto de peso o viceversa

4La facilidad para ganar peso

Las personas tenemos mayor facilidad para ganar peso que para perder, una de las
razones es el bajo gasto energtico:

Gasto energtico = gasto en reposo (funciones fisiolgicas) + actividad fsica + efecto

termognico en alimentos
100% = 65-70% + 20-30% + 5-10% (ver pag. 50-51)

10
ES LA OBESIDAD UN RIESGO PARA LA SALUD

Las 3 alteraciones ms importantes asociadas a la obesidad son:

1. Hipertensin arterial esencial
2. Diabetes mellitus
3. Litiasis biliar
La obesidad constituye un factor de riesgo, para estas 3 alteraciones, de primer orden
que facilita su aparicin
Tambin las bronquitis y otras alteraciones pulmonares, las hemorragias y varices son
ms frecuentes y graves en las personas obesas
Factores moduladores del impacto de la obesidad sobre la salud (para agravarlo o
atenuarlo):
1. el sistema de medida y el grado de sobrepeso y obesidad
2. la distribucin corporal de la grasa
3. historia individual de los cambios de peso a lo largo de la vida

1El sistema de medida y el grado de sobrepeso y obesidad

El paso per se no es tan buen predictor sobre, los efectos de la obesidad de la salud
como el ndice de masa corporal;

IMC = Peso en Kg / altura en metros al cuadrado

IMC Clase de peso Nivel de riesgo

-18,5 Peso insuficiente
18,5-24,9 Peso normal Nulo
25-26,9 Sobrepeso grado I Nulo
27-29,9 Sobrepeso grado II Ligero
30-34,9 Obesidad grado I Moderado
35-39, Obesidad grado II Elevado
40 o ms Obesidad mrbida (III) Muy elevado
+ 50 Obesidad extrema (IV)

Las investigaciones al respecto han puesto de manifiesto que, superado el sobrepeso

grado II, cada incremento en el IMC en mujeres se relaciona cada vez ms
estrechamente con cualquier tipo de mortalidad, incluso cuando se controla el efecto del
tabaco o los cambios continuos en el peso

2La distribucin de la grasa en el cuerpo

Las personas que tienden a acumular la grasa en el abdomen (obesidad abdominal)

muestran una mayor propensin a determinadas EFs (hipertensin, diabetes o
dislipemias) que aquellas que tienden a acumular la grasa en las caderas y los muslos

11
La acumulacin de la grasa en la parte central del cuerpo es mejor predictor que el IMC
de todas las causas de mortalidad y parece especialmente potente en la prediccin de los
trastornos cardiovasculares, esto se demostr en un estudio independientemente de que
los sujetos hicieran actividad fsica. Respecto al sexo:
1. obesidad androide (tipo manzana hombres riesgo)) 94-102 cm cintura
2. obesidad ginoide (tipo pera mujeres) 80-89 cm cintura

3Las fluctuaciones de peso

Los cambios cclicos en el peso inducidos por dietas son mucho ms perjudiciales para
la salud que un sobrepeso moderado estable

LAS DIETAS

La estrategia ms comn para perder peso consiste en hacer dieta, respecto a la eficacia
de las dietas:
1. las hipocalricas funcionan a corto plazo pero no a largo plazo (Atkins Ornish)

1El mantenimiento de la prdida de peso

La recuperacin de peso despus de una dieta y de un plus adicional, si lo hubiera, no se

debe a una desaceleracin metablica permanente, al menos de forma generalizada,
entre las personas que siguen una dieta hipocalrica (si ocurre es un grupo especifico
de sujetos que todava no se ha identificado claramente)
Se recurre al comportamiento alimentario para explicar la recuperacin de peso: las
personas obesas que son sometidas a dietas comen mucho ms que personas obesas que
durante el tiempo de la dieta del otro grupo mantuvieron su consumo habitual (estudio)

2El efecto de las dietas yo-yo

Las dietas hipocalricas tambin son la principal causa del efecto yo-yo o cambio
cclico de peso. Un informe demuestra que una historia con cambios cclicos de peso
(intento de dietas una y otra vez) mostraba un incremento de riesgo significativo de
mortalidad atribuible a todas las causas, destacndose la cardiopata isqumica y el
cncer, lo que llama la atencin de esta relacin (fluctuacin peso-mortalidad) es que
parece estar mediada por la presencia previa de factores de riesgo asociados al estilo de
vida y de EF s preexistentes (tabaco, colesterol, hipertensin, etc.), adems el tamao de
la fluctuacin de peso parece decisivo en su relacin con la mortalidad: prdidas
superiores a 4,5-5 kg disparan dicha relacin

12
Los hipertensos con fluctuaciones de peso no presentan peores cifras tensionales que los
que se mantenan en un peso estable, sin embargo, las fluctuaciones de peso en personas
con obesidad abdominal mucho el riesgo de padecer hipertensin arterial

3Frmacos y ciruga

1. las anfetaminas se usaron para la sensacin de apetito (crean tolerancia y no

son tiles para perder peso a largo plazo, si a corto plazo, adems de otros
efectos secundarios)
2. la ciruga gstrica es una forma radical de controlar la obesidad extrema, se
reserva para aquellas personas que se encuentran por encima del 100 por 100 de
su peso ideal y que han fracasado reiteradamente en sus esfuerzos para controlar
la ingesta y para quienes pueden tener serias complicaciones de salud

4Atracones y sobrepeso

Los resultados de una investigacin muestran que:

1. prevalencia de atracones en el 9% entre mujeres de peso normal

2. prevalencia del 21% entre las mujeres con sobrepeso
3. las mujeres que se daban atracones, en comparacin con las que no se daban
atracones, apareca con mucha ms frecuencia la tendencia a practicar alguna
dieta hipocalrica, adems de actitudes ms extremas hacia el peso y la figura y
niveles ms altos de DP, eventos estresantes y sedentarismo.

La historia personal de intentos de perder peso a travs de las dietas restrictivas apareca
como un predictor independientemente de la aparicin de atracones, tanto en las
mujeres de peso normal como en las mujeres de sobrepeso. Esto es consistente con que
las personas con algn grado de sobrepeso y las mujeres en general recurren con ms
probabilidad a usar dietas o a comer menos como conductas compensatorias de los
atracones

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

LA ANOREXIA NERVIOSA (AN)

La dieta constituye el primer eslabn del largo proceso anorxico que acaba en un
desenlace fatal en alrededor de un 10% de los casos

13
La prevalencia de la AN se sita entre el 0,7-2% de las mujeres jvenes. Comorbilidad
con:
1. DP
2. T. obsesivos
3. T. personalidad
Los factores de riesgo ms importantes son:
1. VV de tipo demogrfico, adolescente de sexo femenino que se encuentra en un
ambiente social y familiar que estimula la delgadez para mejorar una imagen
corporal que se encuentra distorsionada

El perfeccionismo y el alto nivel de autoexigencia (ganan control sobre sus vidas a

travs del cuerpo), como estilos habituales de comportamiento pueden constituir 2
aspectos muy importantes de la anorexia, ya que su combinacin con un ambiente
familiar en el que se respira una alta motivacin de logro puede ser la mezcla necesaria
que haga explotar el problema. Desde esta perspectiva de control se explica:
1. El efecto paradjico que producen los estimulantes del apetito
2. Reacciones que provoca el uso de sonda (prdida de control)

No se trata de una reaccin inconsciente de la anorxica contra sus padres, sino del
ejercicio de una clase de conducta, el autodominio personal, que los padres,
posiblemente han reforzado a lo largo de la vida de sus hijos. El problema es que ese
ejercicio de autodominio se pasa a ejercer sobre la alimentacin y lleva a la patologa

CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION DE AN

1. Cuando el trastorno tiene una duracin superior a 4 meses

2. Cuando la prdida de peso es del 25% al 30% y compromete la vida de la paciente
a causa de la desnutricin
3. Cuando se trata de un subtipo de anorexia bulmica en la que se presentan
conductas de tipo purgativo
4. Cuando las relaciones familiares son muy conflictivas y/o el paciente presenta un
alto grado de aislamiento
5. Cuando la PSP secundaria al trastorno es grave, tal como la AD, DP, ideacin
suicida, desadaptacin social, etc.

La AN es uno de los trastornos ms difciles de tratar por:

1. La paciente est convencida de que no hay nada de extrao en su conducta

2. Las propuestas de cambio atentan directamente contra uno de los aspectos de su
vida sobre el que est ms orgullosa: el control de su peso y cuerpo

14
LA BULIMIA (BM)

La BM tambin se encuentra estrechamente relacionada con las dietas hipocalricas.

Este trastorno afecta sobre todo a mujeres jvenes, al contrario de lo que ocurre en la
AN, su familia y amigos no se dan cuenta, ya que el peso suele mantenerse dentro de un
rango de normalidad y tambin el comportamiento alimentario es aparentemente normal

Aunque la BM fue identificada como tal en la dcada de los 60, no es hasta 1980
cuando son descritos los criterios para su diagnostico ene l DSM III. Hasta entonces este
trastorno haba sido considerado como una alteracin secundaria a la AN
Las personas con BM. A diferencia de las AN:

1. De mayor edad
2. No suelen pertenecer a un estrato social nico ( clases sociales)
3. Sus relaciones sexuales suelen oscilar entre momentos de cierto descontrol de
los impulsos y momentos de gran retraimiento
4. Suelen mantener su peso igual o por encima de un nivel normal

La BM suele tener su punto de partida en una dieta hipocalrica, al menos el 80% de las
personas bulmicas haban iniciado una dieta antes de que se manifestara el trastorno, a
partir de ah, el atracn suele ser la consecuencia natural de la violacin de una
restriccin alimentaria autoimpuesta que conduce a comer sin control una gran cantidad
de alimentos muy calricos considerados prohibidos

JUEGO DE REFORZAMIENTOS EN EL ACTO BULIMICO

Restriccin Atracn (culpa) Purga Restriccin

Refuerzo positivo Refuerzo negativo
(saciedad) (alivio de la AD)

Los atracones durante los cuales la persona tiende a ingerir grandes cantidades de
dulces, pueden llevar, aunque parezca paradjico, a un estado de hipoglucemia o
escasez de azcar en la sangre (fatiga, vrtigo, estado depresivo)
Las purgas son muy perjudiciales:
1. La salud dental
2. Esfago o boca (hemorragias o lesiones)
3. Regurgitar los alimentos
4. Daos en el rin, deshidratacin, colon espstico
5. Ralentizacin del metabolismo

Un elemento inicial bsico para el tto de la BM consiste en romper la cadena conductual

en la que se enlazan, sin solucin de continuidad, restriccin alimentaria/episodio de

15
voracidad/conducta purgativa. En un estudio se demostr que es necesario modificar los
patrones dietticos (dietas nutritivas que hagan cesar los atracones) a travs de un
programa de alimentacin suficiente y regular que prevenga los estados de hambre y
voracidad
Adems de ello, actualmente se enfatiza el papel de las alteraciones emocionales en los
episodios bulmicos, los resultados de diversas investigaciones muestran que los estados
negativos y depresivos estn presentes sistemticamente antes de los atracones junto
con una intensa sensacin de hambre, en muchos casos, los pacientes atribuyen el
atracn ms al malestar anmico que a la sensacin de hambre o la violacin de
abstinencia, por todo ello, son fundamentales las tcnicas de autocontrol emocional al
igual que ensear al paciente a prevenir la purga despus de una posible comilona
(EPR), finalmente se aborda la imagen personal

EL TRASTORNO POR ATRACN (TA)

Los episodios de atracn suelen ir precedidos de esfuerzos para regular el peso a travs
de dietas hipocalricas, existen diferencias y similitudes con la BM:

DIFERENCIAS SIMILITUDES

La persona no recurre a conductas Voracidad incontenible

purgativas Ocultacin para darse el atracn
No existe un miedo exagerado a ganar Ingesta descontrolada de alimentos calricos
peso Sentimientos de malestar con uno mismo
No existe una alteracin de la imagen
corporal

El TA muestra una estrecha relacin con la obesidad y con la prctica de dietas

hipocalricas, en torno al 70% de las personas con TA son obesas, asimismo en torno al
20-46% de las personas obesas que se someten a dietas manifiestan episodios de TA

T de la restriccin alimentaria
Antes de explicar la teora, explicamos 2 tipos de actitudes:
1. Restrictiva: las personas que independientemente de su peso, se encuentran
atrapadas en un proceso continuo y sucesivo de dietas que no ocultan
2. No restrictiva: personas que no suelen estar preocupadas por su peso, y por ello,
tienden a comer guindose fundamentalmente por las sensaciones fisiolgicas de
hambre

Esta teora sostiene que las personas restrictivas que permanentemente se encuentran a
dieta acaban desinhibiendo su conducta de alimentacin en mltiples circunstancias:

16
ante estados emocionales como la AD o la DP, ante el consumo de determinadas
sustancias o, particularmente, cuando violan una restriccin autoimpuesta
Dentro de este bucle de restriccin-atracn, el atracn resulta al mismo tiempo
reforzante (alivia hambre, perdida de energa y fatiga y atena el estado de AD y mejora
el EA) y es penalizador (suele sentirse culpable por su falta de control sobre los
alimentos y puede volver a resurgir con fuerza su preocupacin por el peso e iniciar de
nuevo la restriccin y acabar en un nuevo atracn). Este proceso de consecuencias
positivas y negativas de la restriccin y del atracn es el llamado proceso de
contrarregulacin que mantendra este trastorno de la alimentacin

Las investigaciones actuales parecen insistir en que el desencadenante principal del

atracn en las personas que sufren este trastorno son los estados emocionales como el
desnimo y la DP o la dificultad para reconocer las alteraciones emocionales y
regularlas

Cualquier programa de tto tendr que pasar por:

1. La normalizacin de los hbitos alimentarios en las personas
2. Modificacin de las alteraciones anmicas que pueden servir como
desencadenantes del problema

Los datos de los estudios sobre la eficacia del tto conductual subrayan su utilidad para la
eliminacin de atracones, pero que no conlleva prdida de peso

17
TEMA 4. EJERCICIO FISICO

Los datos indican sistemticamente que la prctica regular de ejercicio fsico moderado
es un elemento fundamental en la prevencin de las EFs crnicas ms frecuentes y que,
adems, reduce la mortalidad atribuible a cualquier causa. Fisiolgicamente, el ejercicio
adopta 2 formas:

1. Ejercicio aerbico: conlleva un sustancial de consumo de oxigeno a lo largo

de un periodo amplio de tiempo, es el ms saludable por su notable beneficio
cardiorrespiratorio
2. Ejercicio anaerbico: implica estallidos cortos e intensos de energa, pero no un
incremento en el consumo de oxigeno

Para que el ejercicio aerbico sea beneficioso hay que tener en cuenta 3 parmetros:

1. Intensidad (lo suficiente como para elevar su frecuencia cardiaca a un

determinado nivel)
2. Frecuencia (entre 3 y 5 das a la semana)
3. Duracin (la FC deber permanecer elevada al nivel ptimo al menos 12
minutos, y preferiblemente entre 15 y 30 minutos)

SISTEMA CARDIOVASCULAR

En un estudio (de los ms famosos) se encontr que los miembros del grupo de baja
actividad (gastaban menos de 2.000 Kcal por semana durante la prctica de ejercicio
fsico) mostraban un del 64% de riesgo de sufrir un ataque cardiaco respecto al grupo
de actividad alta, adems, tambin se hall que el nivel de 2.000-3.000 Kcal constitua
el punto de corte a partir del cual la prctica de ejercicio no aportaba beneficios
adicionales en la de este tipo de riesgo cardiovascular
En otro estudio se encontr:

1. Las personas inactivas que fumaban o tenan la presin arterial mostraban 7,7
veces ms probabilidades de sufrir un ataque cardiaco que los sujetos activos
que no fumaban y normotensos
2. Las personas activas que fumaban y eren hipertensas mostraban una
probabilidad de 3,03 veces mayor de sufrir un ataque cardiaco que los sujetos
activos, no fumadores y normotensos

Los estudios hasta aqu se centran en sujetos varones, en un estudio con mujeres, la
relacin entre en cardiopata isqumica y sedentarismo (2,5 a 1) era prcticamente
idntica a la de los hombres (3 a 1)

18
Se ha observado que la de la mortalidad se encuentra ms asociada a la actividad
fsica reciente que a la actividad fsica pasada
El efecto preventivo del ejercicio fsico tambin se ha revelado ene l caso del accidente
cerebrovascular
El ejercicio fsico puede las lipoprotenas de densidad (HDL), lo que se conoce
como colesterol bueno y las de baja densidad (LDL) o colesterol malo

CANCER

La actividad fsica puede reducir las probabilidades de sufrir algunos tipos de cncer:
1. El cncer de colon
2. Un nivel de actividad fsica recreativa tiene un efecto preventivo sobre los
tipos de cncer asociados con el sobrepeso (el de colon)
3. La actividad fsica en la mujer tiene un efecto preventivo sobre el cncer de
colon ms acusado que en los hombres
4. Efecto preventivo contra el cncer de prstata
5. El riesgo de muerte por cncer, especialmente de pulmn, es menor entre
aquellos hombres fsicamente activos que entre los hombres sedentarios
6. El ejercicio fsico puede ser un factor de prevencin contra el cncer de mama.
Se ha sealado que el cncer de mama en el mundo occidental aumenta en
paralelo con alteraciones ligadas al sndrome de resistencia a la insulina
(hiperinsulina, dislipemia, arterioesclerosis), cuyo mecanismo implicado podra
ser el de la bioactividad del precursor de la intolerancia a la glucosa IGF-1

ANSIEDAD

Del mismo modo que se ha demostrado que el sedentarismo tiene un efecto muy
negativo sobre la salud fsica, la inactividad fsica tambin est presente como una causa
especfica del malestar emocional, en torno a l 12% de los casos de AD y DP se
explican en gran medida por el estilo de vida sedentario, ya que el ejercicio fsico
moderado es, posiblemente, el mejor psicofrmaco natural

El ejercicio fsico regular tiene un efecto sedante y la tensin y la AD. El bienestar y

la de la tensin inducida por el ejercicio fsico se pueden explicar por una serie de
procesos biolgicos:
1. El ejercicio fsico provoca una incremento en la temperatura corporal que, de
forma inmediata, produce un efecto tranquilizante

19
 2. El ejercicio fsico regular provoca un incremento en la actividad adrenal que
incrementa tambin la reserva de hormonas esteroideas que se encuentran
disponibles para hacer frente a las situaciones de estrs
3. La reduccin de la actividad muscular en descanso que se produce despus del
ejercicio fsico ayuda a descargar la tensin
4. El ejercicio fsico tambin puede facilitar la transmisin neuronal a travs de la
noradrenalina, serotonina y dopamina que mejora el EA
5. El ejercicio fsico provoca la liberacin de sustancias qumicas endgenas
similares a la morfina y sintetizadas en la glndula pituitaria que favorece la
sensacin de bienestar

El periodo de relajacin postejercicio dura unas 4 horas y despus se suele retomar a los
niveles previos de activacin dentro de las 24 horas siguientes a su finalizacin. Por lo
tanto, aquellas personas que sufren AD crnica necesitaran practicar ejercicio todos los
das para beneficiarse de sus efectos, la temporalizacin de este efecto tranquilizante
tambin sugiere que si alguien se encuentra especialmente ansioso durante el da debe
hacer ejercicio a primera hora de la maana, por el contrario, alguien que padezca
insomnio deber hacerlo a media tarde, ya que la prctica por la noche dificulta la
entrada en el sueo
El ejercicio acutico, especialmente en agua caliente, incrementa los ndices fisiolgicos
y los estados psicolgicos de relajacin
Las personas que refieren fundamentalmente una actividad fsica (sudoracin,
taquicardia, etc.) se beneficiaran en mayor medida del ejercicio fsico, mientras que
aquellas cuyo principal problema son las preocupaciones, la dificultad para
concentrarse, pueden encontrar mayor alivio en otras formas de relajacin. Adems el
ejercicio fsico amortigua, incluso disminuye las experiencias estresantes cotidianas
El ejercicio fsico (aerbico) tambin puede modular la sensibilidad a la AD

DEPRESION

Se ha mostrado la eficacia del ejercicio en el alivio de los sntomas depresivos (todos

los tipos de DP), (estudio los 3 grupos, ejercicio, TC de Beck y combinacin de ambas
mejoraron todos) adems de menos sntomas de estrs, de ira y un sentimiento ms
fuerte de integracin social
En un estudio se concluye que un programa de ejercicio fsico podra considerarse como
un tto alternativo de la DP en personas mayores
Tanto el ejercicio aerbico como anaerbico se han mostrado igual de eficaces en la
reduccin de los sntomas depresivos, a pesar de no haberse evidenciado una mejora
objetiva de la forma fsica

20
La relacin positiva entre ejercicio fsico y la mejora en el EA estara tambin explicada
por una serie de procesos psicolgicos asociados a su prctica y entre los que se destaca:

1. El ejercicio fsico proporciona una sensacin de control, capacidad y

autosuficiencia
2. El ejercicio fsico es tambin una forma de meditacin que proporciona un
estado de conciencia ms relajado
3. El ejercicio fsico puede funcionar como una forma de biofeedback que ensea
al sujeto a regular su propio estado autonmico
4. El ejercicio fsico es una forma de distraccin y diversin que puede liberar a la
persona, al menos durante algn tiempo, de emociones y pensamientos
desagradables
5. Dado que el ejercicio fsico provoca sntomas fsicos asociados con la AD y el
estrs (sudoracin, fatiga, etc.) sin la experiencia de estrs emocional, el repetido
emparejamiento de los sntomas en ausencia de dicha alteracin puede mejorar
el funcionamiento psquico de la persona
6. La prctica del ejercicio fsico suele ser una ocasin de reforzamiento social que
tambin mejora el estado psquico
7. El ejercicio fsico tambin puede actuar como amortiguador, disminuyendo la
tensin causada por los acontecimientos vitales estresantes

CONTROL DE PESO

Un primer aspecto de la relacin entre el ejercicio y el peso es el bajo consumo de

caloras que necesita el cuerpo humano para desarrollar cualquier carga de trabajo fsico
Si el ejercicio fsico no sirve para perder peso Por qu es entonces necesario?:

1. Existe una fuerte relacin entre sedentarismo y obesidad (lo que quiere decir que
el sedentarismo puede provocar un aumento de peso, las horas de consumo de
horas de TV lo han confirmado)
2. En definitiva, los datos indican que si bien el ejercicio per se no es suficiente
para perder peso, resulta fundamental para prevenir su ganancia

Existe, adems otras razones para incorporar un programa de actividad fsica a cualquier
esfuerzo de perder peso (dietas):

1. Imprime una aceleracin de la funcin metablica (ralentizada por la dieta)

2. Sirve para modificar el setpoint
3. Modera el apetito y sirve para controlar los estados emocionales de AD y DP

21
OTROS BENEFICIOS

1. Mantiene la salud sea (masa), es un elemento fundamental (ejercicio

moderado) en la prevencin de la osteoporosis
2. Es un elemento preventivo de primer orden en la diabetes
3. la sexualidad de las personas tambin mejora
4. en personas mayores se asocia al mantenimiento de la funcin cognitiva

RIESGO DEL EJERCICIO FISICO

La adiccin al ejercicio se ha explicado como que inicialmente la prctica

continuada provoca efectos psicolgicos agradables, pero ms tarde, aparece
una reaccin de tolerancia de tal manera que la persona necesita incrementar la
carga de trabajo para obtener las mismas sensaciones. A ello habra que aadir
la aparicin de un fenmeno llamado euforia del corredor que se suele describir
como una sensacin de euforia en virtud de la cual el corredor siente que ha
traspasado las barreras del tiempo y del espacio, en trminos biolgicos se ha
postulado que esto es debido a la accin de los opiceos endgenos. Este
conjunto de sensaciones, junto con la necesidad de evitar el sndrome de
abstinencia, permiten comprender la adiccin al ejercicio
Otro riesgo lo constituye el incremento de la morbi-mortalidad asociada al
ejercicio fsico (lesiones) contrario de lo que se pensaba, la edad de los
corredores no la frecuencia de lesiones, si el de prctica. Resulta llamativo
el de riesgo mortal durante prctica deportiva (presencia previa de
arteriosclerosis, es la principal causa de muerte asociada al ejercicio en mayores
de 35 aos), tambin se puede sufrir un fallo cardiaco durante la realizacin de
ejercicio vigoroso

No se debe olvidar que el ejercicio regular que se prctica con una intensidad moderada
proporciona enormes beneficios sin apenas riesgos, sin embargo, el ejercicio irregular e
intensivo proporciona escasos dividendos e implica un elevado riego

En la actualidad, adems de la muerte sbita es deportistas profesionales menores de 35

aos, se ha llamado la atencin sobre el pernicioso efecto que pudiera tener el ejercicio
extenuante en relacin al cncer de testculos, que si bien es infrecuente, es, por el
contrario, el ms prevalente entre, los varones jvenes y de mediana edad en el mundo
occidental

22
LA ENSEANZA DE LA EDUCACION FISICA

La educacin fsica es una de las herramientas ms valiosas de la educacin para la

salud.
Con vista a mantener la motivacin en los programas de actividad fsica dentro de la
escuela, sera muy importante que los nios no fuesen valorados exclusivamente en
funcin de su posicin en la clase o por su marca respecto a otros (competicin)

T de la orientacin de metas
Si un nio puede mejorar su marca y se le va a reconocer el mrito, es posible que
afronte el deporte con nimo para seguir corriendo, que un nio que a pesar de mejorar
su propia marca, sigue considerndose mala por su comparacin con otros

23
TEMA 5. ALCOHOL

LOS BENEFICIOS DEL ALCOHOL

Los efectos salutferos del consumo moderado de alcohol:

1. Capacidad para regular el colesterol a travs del de la HDL
2. Efectos sobre la presin arterial
3. Potencialidad para inhibir la accin de la helicobacter pylori en la lcera de
estomago
4. Prevencin del Alzheimer
5. Efecto cardiosaludable
6. Los bebedores ligeros son los que presentan menos sntomas recientes de un
afecto deprimido comparados con los abstemios y grandes bebedores
7. El consumo moderado de alcohol se asocia con una mayor densidad mineral de
los huesos
8. Los bebedores moderados mostraban una menor prdida de visin que los
abstemios ( en personas mayores)

Los bebedores ligeros y moderados (entre 1 y 5 copas) tenan las mejores perspectivas
de vida, mientras que los no bebedores y los grandes bebedores mostraban el riesgo ms
alto de mortalidad

Los datos muestran una relacin en forma de U entre el consumo ligero y moderado de
alcohol y la mortalidad total, o lo que es lo mismo, una relacin inversa entre alcohol y
EFs cardiovasculares, sin que el consumo de alcohol afectase a la mortalidad por
cncer. Otros resultados indican que el efecto cardioprotector del consumo moderado de
alcohol es, incluso, independiente del tipo de bebida y de su consumo durante las
comidas
En la misma lnea, se revela de nuevo el efecto protector del consumo moderado de
alcohol sobre el accidente cerebrovascular. Parece, por tanto, que el decremento de la
mortalidad es debido, a la reduccin de las EFs cardiovasculares en general y, en
particular, de la cardiopata isqumica (CI)

LOS PELIGROS DEL ALCOHOL

Riesgos del consumo abusivo de alcohol en una situacin concreta:

1. Accidentes de circulacin, laborales y domsticos
2. Violencia domestica y de otro tipo como agresor
3. Violencia domestica y de otro tipo como victima
4. Embarazos no deseados
5. Contagio del sida y de otras EFs de transmisin sexual

24
Riesgo del consumo abusivo habitual de alcohol:
1. Cirrosis heptica
2. Daos neurolgicos irreversibles
3. Probable incremento del riesgo de ciertas EFs cardiovasculares y determinados
tipos de cncer
4. Problemas derivados de la adiccin del alcohol
5. Exacerbacin de problemas preexistentes como la DP o problemas familiares
6. Prdida de empleo reducidas posibilidades de promocin laboral

Riesgo del consumo habitual de alcohol durante el embarazo:

1. Sndrome de alcohol fetal
2. Aborto espontneo
3. Bajo peso de los bebes en el nacimiento

El abuso crnico de alcohol es tambin un factor decisivo en el desarrollo y la

muerte a causa de una crisis respiratoria
El abuso excesivo de alcohol estara implicado en el cncer de hgado, esfago y
laringe
El abuso excesivo de alcohol tiene efectos dainos sobre la salud cardiovascular
(funcionamiento cardiaco anormal)

ES EL ALCOHOLISMO UNA EF?: IMPLICACIONES EN LA PREVENCION

La definicin de alcoholismo como una EF es la adoptada por la perspectiva del

modelo moral que tambin atribua una causa interna (la falta de voluntad y principios)
a este problema. Una de las descripciones ms completas del alcoholismo como una EF
es la elaborada por Edwards y Gross, segn estos autores el sndrome de dependencia
del alcohol incluye 7 elementos:

1. Un limitado tipo de bebidas que se consumen a la misma hora del da y el

mismo da de la semana
2. La bsqueda cotidiana de ocasin para beber alcohol, en detrimento de
cualesquiera otras responsabilidades de la vida
3. Incremento de la tolerancia
4. Sntomas de abstinencia
5. Evitacin de los sntomas de abstinencia consumiendo ms alcohol
6. Toma de conciencia de la compulsin de beber
7. Recada en la dependencia despus de la abstinencia (el tiempo que transcurre
hasta la recada es inversamente proporcional al grado de dependencia)

La teora del aprendizaje social postula 3 razones por las cuales se puede empezar a
beber:

25
 1. Efectos gratificantes y placenteros a corto plazo
2. El resultado de una norma personal por la que la persona decida incorporar la
bebida como un elemento de su dieta u ocio
3. Se puede aprender a beber de un modo vicario. De hecho, el consumo de alcohol
por parte de los amigos es el mejor indicador de la bebida en la adolescencia

Tambin da cuenta de porque las personas beben en exceso:

1. Para facilitar el afrontamiento de determinadas situaciones
2. Las personas que beben tienden a ajustar su consumo al consumo de otros
3. El reforzamiento negativo para explicar por qu las personas dependientes
siguen bebiendo
Desde esta perspectiva la dependencia de alcohol se aparta de la idea de EF, ya que sta
no puede imputarse a una razn biolgica

26
TEMA 6. TABACO

Tomando como criterio de comparacin la tasa de recadas: la fuerza de adiccin al

tabaco, al alcohol y a la cocana es similar. La nicotina es la sustancia que crea la
adiccin (provoca la descarga de catecolaminas y neurotransmisores que el arousal
cortical y tambin estimula la produccin de beta-endorfinas), por su parte el alquitrn
tiene un enorme potencial cancergeno, se ha comprobado que la de alquitrn se
asocia con un descenso en la morbi-mortalidad asociada al tabaco

Cobra cada vez ms fuerza la hiptesis de que el benzopirento tiene la capacidad de

provocar mutaciones en el gen 53 (se encarga de impedir la replicacin de clulas
cancergenas) y que se suele encontrar mutado en ms de a mitad de los casos de cncer
de pulmn

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La nicotina puede desempear un papel importante, en la medida que activa el SN

simptico la frecuencia cardiaca, la presin arterial, el gasto cardiaco y la produccin
de hemoglobina (densidad de la sangre), al tiempo que la temperatura de la piel y
constrie las arteriolas

CANCER

Tipos de cncer asociados al tabaco:

1. Pulmn, trquea y bronquios
2. De labio, cavidad oral, faringe y esfago
3. De vejiga y rin
4. De pncreas
5. De cuello de tero

Si una persona fuma multiplica por 2 su probabilidad de padecer una EF del corazn, si
adems es hipertensa eleva su riesgo a 4 y si tambin tiene alto el colesterol, el riesgo se
dispara hasta 8. Por lo tanto, el riesgo que supone en conjunto el tabaco, la hipertensin
y el colesterol con respecto a padecer una alteracin cardiocoronaria es el mismo que el
tabaco por s solo introduce con respecto a padecer un cncer de pulmn (el riesgo es
similar entre hombres y mujeres)

27
ENVEJECIMIENTO DE LA PIEL

El consumo de cigarrillo se relaciona muy estrechamente con las arrugas y el

envejecimiento prematuro de la piel (por la alteracin en el flujo sanguneo cutneo),
adems son diversas las investigaciones que han encontrado un en las arrugas de la
piel entre los fumadores, respecto a los no fumadores

IMPOTENCIA

Se confirma el efecto perjudicial del consumo habitual del tabaco sobre la respuesta de
ereccin masculina, debido a su efecto negativo sobre la circulacin

OTROS EFECTOS DEL TABACO

1. EFs respiratorias (80%)

2. Se asocia con la recurrencia de lceras
3. Mayor probabilidad de contraer resfriados
4. Menor densidad de la masa sea
5. Potencial abortivo del tabaco

EL FUMAR PASIVO

1. Respecto al cncer de pulmn, se muestra un ligera aunque consistente tendencia de

incremento del riego para los fumadores pasivos
2. Tambin se ha encontrado un ligero pero significativo aumento de las
enfermedades cardiacas entre los fumadores pasivos
3. Recientemente se ha revelado la existencia de una cierta relacin entre la trombosis
cerebral y la exposicin al humo ambiental del tabaco que padecen los fumadores
pasivos
4. En nios, se muestra una mayor incidencia de problemas respiratorios (asma),
como la bronquitis y la neumona

28
TEMA 7. EL ESTRS

El estrs en interaccin con el estilo de vida incrementa la probabilidad de

comportamientos de riesgo, que sirven para paliar los efectos del estrs a corto plazo
como el consumo del tabaco o alcohol y reduce la probabilidad de practicar ejercicio,
alimentacin equilibrada, precauciones con accidentes o ante contagios

Cuando alguien est pasando por una etapa de sobrecarga profesional, acadmica y/o
personal puede notar una serie de sntomas:

1. Sntomas de conducta: evitacin de determinadas tareas, dificultades para

dormir, dificultades para finalizar el propio trabajo, temblores, inquietud, cara
tensa, puos apretados, lloros o cambios en los hbitos alimentarios, tabaco o
alcohol
2. Sntomas emocionales: sensacin de tensin, irritabilidad, desasosiego,
preocupacin constante, incapacidad para relajarse o DP
3. Sntomas psicofisiolgicos: msculos tensos o rgidos, rechinar de dientes,
sudoracin profusa, cefalea tensional, sensaciones de mareo, sensaciones de
sofoco, dolor de estomago, etc.
4. Sntomas cognitivos: pensamientos ansigenos y catastrofistas, dificultad para
concentrarse o para recordar acontecimientos
5. Sntomas sociales: algunas buscan a oras personas otras tienden a evitarlas,
adems la calidad de las relaciones suele cambiar cuando la persona est bajo
estrs

RUTAS PSICOFISIOLOGICAS DEL ESTRES

1El sistema nervioso autnomo (SNA)

El SNA se divide en 2 ramas:

1. El SNA simptico que activa al organismo ante situaciones de estrs
(estimulacin de noradrenalina y adrenalina)
2. El SNA parasimptico que lo inhibe (signos opuestos)

2El sistema hipotalmico-hipofisiario-suprarrenal (SHHS)

El SNA simptico es un primer medio para que el organismo responda adecuadamente

ante las situaciones de estrs, no obstante, otra forma posible es el SHHS, sta es un va
ms lenta, de efectos ms duraderos que la anterior y requiere, adems, una exposicin
prolongada del sujeto a la situacin de sobredemanda

29
Dentro de la respuesta SHHS al estrs destacan los glucorticoides que, unidos a las
secreciones del SN simptico (adrenalina-noradrenalina), explican gran parte de la
respuesta de estrs del organismo. El proceso de secrecin de glucorticoides sera el
siguiente:

Situacin de estrs

Hipotlamo Factor liberador de corticotropina (CRF)

Pituitaria Corticotropina

Glndulas suprarrenales Glucorticoides

Asimismo, durante la fase de estrs el pncreas segrega glucagn, por otra parte, la
pituitaria y el cerebro liberan sustancias endgenas de carcter analgsico como las
endorfinas y encefalinas que atenan la percepcin de dolor y, asimismo, la pituitaria
segrega vasopresina cuyo efecto es la retencin de lquido, por lo que se ha relacionado
con el desarrollo de hipertensin arterial

ESTRS Y ENFERMEDAD

1Estrs y sistema cardiovascular

El estrs puede facilitar la aparicin de placas aterosclerticas compuestas por grasas,

almidones y clulas espumosas, por debajo de la cara interna de los vasos sanguneos.
En este estado, 3 rganos, el corazn, cerebro y los riones pueden sufrir patologas
(angina de pecho, infarto, insuficiencia renal o trombosis), siendo situaciones puntuales
de estrs, entre otros factores, las que pueden desencadenar tales accidentes

Tras un evento estresante severo la mortalidad asciende durante los siguientes das a
dicho evento pero, posteriormente, desciende por debajo de la lnea base compensando
el exceso de fallecimientos previos para recuperar, finalmente, la tasa normal de
mortalidad, lo que hace el estrs es precipitar el fallecimiento de personas en un estado
de salud comprometido

30
2Estrs y sistema gastrointestinal

Cuando finaliza la respuesta de estrs del organismo y se recupera la ingesta normal, las
paredes del estomago no se encuentran suficientemente protegidas para soportar las
cantidades normales de cido clorhdrico, de tal modo que, si repetidamente se pasa por
este ciclo de periodos de disminucin de la secrecin de cidos gstricos y recuperacin
de secrecin normal, puede aparecer algn tipo de lcera. De todo lo cual se desprende
que la lcera no se forma tanto en presencia del agente estresante cuanto en el periodo
de recuperacin. As, se ha observado que periodos transitorios de estrs se asocian a
una mayor probabilidad de desarrollar lcera de estmago que un periodo d estrs largo
y prolongado

Por otra parte, es de sobra conocida la sensibilidad del intestino al estrs. El estrs se ha
puesto en relacin con el sndrome del intestino irritable (SII), parece que el estrs
agrava la sintomatologa, pero no se ha podido implicar como un factor etiolgico

3Estrs y sistema endocrino

Se pone en relacin el estrs y la diabetes en adultos (tipo II o no insulino-

dependiente), el problema no reside en que haya poca insulina, sino que las clulas no
responden a ella, debido fundamentalmente a la tendencia de la poblacin occidental a
ganar peso con la edad

El estrs facilita estos procesos a travs de 2 mecanismos:

1. Hace que entren todava ms glucosa y cidos grasos en el torrente sanguneo
2. Ante una situacin de estrs la inhibicin de secrecin de la insulina y los
glucorticoides hace que las clulas adiposas sean menos sensibles a la insulina

Por lo tanto, el estrs crnico en una persona predispuesta a padecer diabetes (obesa y
de edad avanzada) puede constituir un elemento coadyuvante de suma importancia de
cara a la concrecin de sta enfermedad

4Estrs y sistema inmunitario

El funcionamiento del sistema inmunolgico puede verse modificado por los efectos del
estrs. La activacin de la rama simptica suprime la accin inmune, mientras que la
rama parasimptica la aumenta a travs del incremento de anticuerpos y citoxicidad
celular. Por su parte, los resultados referidos al SHHS indican que, en conjunto, la
elevacin de glucorticoides detiene la formacin de nuevos linfocitos en el timo y
disminuye la sensibilidad de los mismos a las seales de alerta, adems pueden

31
expulsarlo de la corriente sangunea e, incluso, destruirlos a travs de una protena que
rompe su ADN
En este sentido se ha constatado una relacin muy clara entre la de la funcin
inmunitaria y los agentes estresantes muy intensos, as como con los agentes estresantes
cotidianos (estudio de una central nuclear)

5Estrs y sexualidad

La aparicin de una situacin estresante puede provocar una inhibicin del sistema
reproductor, disminuyendo la produccin y concentracin de la LHRH y
consecuentemente la de la LH y FSH, las razones son por la activacin de 2 tipos de
hormonas cuando se inicia una respuesta de estrs:

1. Las endorfinas
2. Encefalinas
Ambas bloquean la secrecin de la LHRH

Un segundo aspecto de la respuesta sexual que tambin aparece comprometido cuando

el hombre se estresa, es la ereccin (impotencia y eyaculacin precoz), para que la
ereccin se produzca es necesario la activacin del sistema parasimptico (en situacin
de estrs esta activado el sistema simptico)

Por los que respecta a los efectos del estrs en la mujer, un primer mecanismo de
alteracin del sistema reproductor femenino tiene que ver con la presencia en sangre de
una pequea cantidad de hormonas sexuales masculinas (andrgenos), cuando por
cualesquiera de las razones las reservas de grasas disminuyen de forma significativa en
el cuerpo de la mujer, se bloquea la capacidad de transformacin de andrgenos () en
estrgenos (), inhibiendo el funcionamiento del sistema reproductor, tal como ocurre
en el caso de la amenorrea causada por la anorexia
Igual que en el hombre, tambin se disminuye la secrecin de LH y FSH y estrgenos,
lo que reduce a su vez la probabilidad de ovulacin

Disfunciones sexuales especficas femeninas como la dispareunia o el vaginismo

tambin pueden tener una etiologa psicolgica ligada al estrs, si bien no habra que
descartar inicialmente otras causas orgnicas

6Estrs y estados emocionales

El estrs se ha relacionado con la AD y la DP. Dentro de los T. AD el TEP es el que

ms directamente se ha vinculado con una experiencia de estrs extrema

32
Con respecto a la DP, la investigacin sobre el tema ha revelado una significativa,
aunque ligera tendencia, a que los acontecimientos estresantes constituyan un factor
decisivo en la aparicin de los sntomas depresivos. En la actualidad, se discute el
llamado modelo de encendido de Post, segn el cual el primer episodio de DP estara
precedido con mucha ms probabilidad por eventos vitales estresantes que los siguientes
episodios

Padecer alguna EF crnica, bien como paciente o bien como cuidador, se ha relacionado
con la DP, tal como ocurre en la EF de Alzheimer

7Estrs y conducta de EF

La conducta de EF se refiere a las quejas que un paciente refiere sobre su estado de

salud a pesar de que no exista evidencia alguna de tipo mdico que pueda justificar tales
quejas (a veces es equivalente funcionalmente a la conducta de dolor como en SII)

La conducta de EF arrastra en ciertos casos ganancias secundarias en forma de atencin,

afecto y delegacin de responsabilidades que desarrolla y mantiene un modo de
expresar la EF

La conducta de EF mantiene una estrecha relacin con el estrs, ya que se ha constatado

que las personas que se encuentran bajo presin usan con una mayor frecuencia los
servicios de salud que los que no estn bajo presin

QU SE HACE A UNA SITUACION ESTRESANTE?

Existen caractersticas comunes a las situaciones altamente estresantes:

1. La impredecibilidad de los acontecimientos: se ha constatado que las personas

sometidas a una menor tasa de agentes estresantes, pero ms impredecibles,
muestran una mayor tasa de EF asociada al estrs que personas sometidas a ms
agentes pero ms predecibles ( lceras de estomago)

2. La incontrolabilidad de los acontecimientos: si adems de ser impredecibles son

incontrolables, resultan mucho ms estresantes que cuando se puede operar sobre
ellos. Este sentimiento de control no slo reduce la experiencia subjetiva de estrs,
sino que tambin llega a modificar la reaccin psicofisiolgica ( nora y
adrenalina en sangre). Se ha encontrado una relacin positiva entre escala laboral y
salud ( cardiopatas). El burnout o el sndrome de estar quemado en el

33
 trabajo: es un tipo de estrs laboral crnico que tiene su origen, precisamente, en la
falta de control sobre el trabajo. Este sndrome engloba 3 componentes:

(1) Baja realizacin personal (valoracin negativa de su habilidad)

(2) Cansancio emocional
(3) Despersonalizacin (irritabilidad, actitudes negativas, respuestas fras)

Los 2 primeros anteceden a la despersonalizacin. La mujer cuando esta quemada

punta ms alto en cansancio emocional y el hombre en despersonalizacin.
Existen 4 orientaciones fuertemente relacionadas con el burnout: activistas sociales,
escaladores, artesanos, auto-orientados

FASES DEL BURN OUT

1. Fase de entusiasmo
2. Fase de estancamiento
3. Fase de hiperactividad y apata
4. Burnout

VV organizaciones que contribuyen a quemarse en el trabajo:

(1) Sobrecarga de trabajo
(2) Ambigedad del rol (antecedente del primer componente)
(3) Conflicto de rol (antecedente del cansancio emocional)

3. La falta de apoyo social: los efectos moduladores del apoyo social sobre el estrs se
ha ido confirmando sistemticamente. Los datos indican que tanto en hombres como
en mujeres, los solteros y divorciados presentan un mayor riesgo de desarrollar
problemas de salud que aquellas personas que permanecen casadas (pero los
cansados insatisfechos muestran un perfil de parmetros peor que los solteros). Se
definen 2 dimensiones de apoyo social:

(1) Red social

(2) Dimensin funcional de dicha red

Para explicar cmo opera el apoyo social se han propuesto 2 hiptesis:

(1) Efecto directo (el apoyo social es benfico tanto en momentos estresantes como
sin estrs) cuantitativamente se hace ms evidente
(2) Amortiguacin (el efecto benfico del apoyo social se dara en situaciones de
estrs) cualitativamente

4. Los eventos vitales estresantes: en la actualidad parece haberse aceptado que los
eventos vitales tienen una relacin efectiva con la salud, pero que explican entre el 10
y 15% de la varianza total de EF, esa relacin se da tambin entre las complicaciones
34
 ms comunes de la vida cotidiana y la salud, muchos opinan que dad la gran
frecuencia con que se presentan esas complicaciones, su influencia acumulativa sobre
la salud puede ser, incluso, ms fuerte que la de los hechos vitales ms traumticos
pero menos habituales. En un estudio, la correlacin entre estrs, infeccin y EF fue
claramente significativa ( relacin directa), a la luz de esta y muchas otras
investigaciones, parece claro que el estado emocional y concretamente el estrs, puede
modificar sustancialmente la probabilidad de contagio a travs de virus o bacterias,
adems de afectar a la probabilidad de desarrollar la EF

5. El modo de afrontar la situacin:

Centradas en el problema (tratan de cambiar la situacin y resolver as el problema,
incluyen la accin directa):
(1) Afrontamiento activo (cambiar o evitar la situacin o aliviar sus efectos)
(2) Cancelacin de actividades en competencia (abandonar temporalmente todas las
actividades para centrarse en la situacin estresante)
(3) Retrasar el abordaje del problema (esperar la oportunidad apropiada para actuar)
(4) Bsqueda de apoyo social por razones prcticas (buscar consejos, asistencia o
informacin sobre lo que hacer)
(5) Planificacin (pensar y programar los pasos a dar para tratar la situacin)

Estrategias centradas en la emocin (los esfuerzos de la persona para controlar el distres

emocional que la situacin provoca):
(1) Bsqueda de apoyo social por razones emocionales (apoyo moral, simpata o
comprensin)
(2) Aceptacin (aceptar la realidad)
(3) Negacin ( negar la realidad)
(4) Volcarse en la religin (rezar y buscar la ayuda de dios o el confort en la
religin)
(5) Reinterpretacin positiva (buscar el lado bueno de la situacin)
(6) Centrarse y/o desahogarse emocionalmente (ver por qu es estresante la
situacin y comunicar todos esos sentimientos de tensin)
(7) Evitacin conductual ( volcarse en otras actividades para distraerse)
(8) Evitacin mental ( ocuparse mentalmente de otros asuntos para no pensar)

En general, parece haberse constatado que las estrategias de evitacin parecen ms

efectivas a corto plazo, especialmente si el nfasis se coloca en el control de las
emociones, mientras que las tcticas de no evitacin, producen mejores resultados a
largo plazo, por lo tanto, las estrategias de evitacin pueden ser tiles para
amortiguar el shock inicial, pero la resolucin a largo plazo, depende, en gran
medida, del manejo directo de la misma
Los individuos autoeficaces, son los que en cualquier situacin de estrs se
preocupan, en primer lugar, por saber qu es lo que la situacin les demanda, para
ello buscan informacin, estudian las caractersticas de la situacin y planean la
forma de salir de ella, esto les suele permitir seleccionar las conductas ms

35
 adecuadas para hacer frente y poner fin a la situacin de estrs. En este proceso se
activan intensamente, pero como suelen ser capaces de resolver pronto la situacin,
dicha activacin tambin se disipa rpidamente, y por consiguiente, los efectos
indeseables de ese estado les afectarn en menor medida
Los individuos autorreferentes, tienden a centrarse en s mismos preocupndose por
cmo dicha situacin les afecta o cmo les puede llegar a afectar, comparndose
sistemticamente con otros, dan vueltas constantemente al problema sin buscar
fuentes adicionales de informacin y se centran mucho en los sntomas
psicofisiolgicos que experimentan, formulando constantes autocrticas

TCNICAS PARA EL CONTROL DEL ESTRES

1Tcnicas de relajacin muscular

Se ha constatado que cuanto ms duradera es la contraccin de un grupo muscular, de

hasta 15 segundos segn uno de los procedimientos ms utilizados (Borbovec y
Bernstein), ms profunda es la relajacin muscular subsecuente, medida a travs de la
actividad electromiogrfica

Los efectos del entto en relajacin suelen ser superiores al efecto del descanso:
1. de la tensin muscular
2. de la frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco
3. de la vasodilatacin arterial ( en el riego perifrico y en la oxigenacin
celular)
4. Cambios ene l patrn respiratorio ( en la frecuencia, adems de un en la
intensidad y en la regularidad del ritmo inspiratorio-espiratorio, caracterizndose
la onda respiratoria por largas pausas posespiratorias, con del volumen de
ventilacin y predominio de la respiracin abdominal)
5. de la actividad simptica general (adrenalina y noradrenalina)
6. del consumo de oxigeno y eliminacin de anhdrico carbnico sin cambios en
el cociente respiratorio
7. en el nivel cido lctico en la sangre arterial
Se ha usado en muchos trastornos como la hipertensin arterial, el dolor crnico o el SII

2Tcnicas de biofeedback

Se aplica con cierto xito a algunos trastornos habitualmente relacionados con el estrs,
como son la cefalea tensional, la migraa, el bruxismo, el dolor crnico benigno o la EF
de Raynaud

36
Los objetivos del entto en relajacin a travs del biofeedback incluyen:
1. La del nmero de ocasiones a lo largo del da durante las cuales la persona
puede estar tensa, as como la intensidad y duracin de esa tensin
2. Aprender a disfrutar d estados cada vez ms profundos e intensos de relajacin

El biofeedback garantiza el aprendizaje del control voluntario de algunos estados

psicofisiolgicos de relax, adems del estado subjetivo, y de facilitar dicho aprendizaje
al proporcionar informacin directa e inmediata a la persona sobre los cambios que se
estn produciendo en su organismo, tambin se aprende a discriminar muy
especficamente las sensaciones de tensin y relajacin en partes concretas del cuerpo
Los 5 tipos ms utilizados son:
1. B. electromiografico (EMG): se usa para medir la tensin muscular (sensores),
se emplea para las cefaleas tensionales y la migraa, el dolor muscular crnico,
la incontinencia y la AD
2. B. de temperatura: se emplea para medir cambios muy pequeos de
temperatura en la piel, como ndice de los cambios del flujo sanguneo
provocados por la dilatacin y constriccin de los vasos sanguneos, se usa para
la migraa, la EF de Raynaud, la hipertensin, la AD y control del estrs a
travs de una relajacin general
3. B. de la actividad electrodermal: se utiliza para medir los cambios en la
actividad de las glndulas sudorparas para lo cual se suele colocar 2 sensores en
las yemas de los 2 dedos (conductancia de la humedad), se usa para la
hiperhidrosis, la AD y control del estrs a travs de la relajacin general
4. B. del pulso: mide la frecuencia del pulso y su fuerza (cantidad de sangre en
cada pulso cardiaco), se emplea para la EF de Raynaud, la hipertensin y
algunas arritmias cardiacas
5. B. de la respiracin: mide la frecuencia, volumen, ritmo y localizacin (pecho
y abdomen) de la respiracin (es visual), se usa para el asma, la
hiperventilacin, la AD y el control del estrs a travs de una relajacin general

3Diversas formas de meditacin trascendental

En los ltimos aos han aparecido un gran nmero de investigaciones que muestran su
efectividad en aquellos pacientes que finalizan el entto. Adems de promover
reducciones significativas de la presin arterial, tambin se ha relacionado con un
descenso de la mortalidad por accidentes cardiovasculares y cncer, aunque sigue
recibiendo duras crticas por las diferencias tericas y prcticas y por la falta de calidad
y problemas metodolgicos
En la actualidad, un tipo particular de meditacin, el mindfulness, ha levantado un gran
inters dentro de la psicologa clnica, en particular, dentro de las nuevas terapias
conductuales denominadas terapias contextuales. En esencia ensea a la persona a
centrarse en el momento presente de un modo activo, procurando evitar cualquier

37
valoracin de lo que se siente y percibe en cada momento. Muy en la lgica de la terapia
de aceptacin. Los ejercicios prcticos del mindfulness suelen incluir la atencin plena
a la:
1. Respiracin
2. Exploracin del cuerpo
3. Sonidos del ambiente
4. Pensamientos o alguna actividad

La atencin plena permite descubrir las rutinas mentales que cada persona va
desarrollando y el carcter asociativo y michas veces incontrolable de las mismas

QUE ES EL MINDFULNESS QUE NO ES

1. Toma de conciencia, atencin, centrarse en 1. Un estado misteriosos o mstico de la

algo sin juzgarlo mente
2. Darse cuenta de un pensamiento o 2. Bloquear o apartar de un pensamiento o
sentimiento y retomar el ejercicio que se sentimiento
estaba realizando
3. Una forma de vivir una vida real, a menudo, 3. Una solucin rpida
un primer paso para usar otras HH 4. Una habilidad que se aprende en un
4. Una habilidad que requiere mucha prctica momento
5. Una capacidad que todo el mundo tiene si se 5. Algo que solo los budistas zen pueden
conoce hacer
6. Las distracciones aparecen, incluye darse 6. Alcanzar una concentracin perfecta y
cuenta de que uno mismo esta divagando y nunca estar distrado
suavemente llevar la atencin al elemento de
concentracin escogido
7. Un ejercicio que implica una completa 7. Un ejercicio de relajacin
participacin y aceptacin de lo que es, lo
cual, en un momento dado, puede ser un
estado de tensin
8. Una aceptacin no valorativa de la realidad 8. Un intento de cambiarte a ti mismo o al
mundo

EL ESTRS SALUDABLE

En general, el estrs relativamente breve, leve y que permanece bajo control puede ser
estimulante y placentero (eustres)
Dentro de unos lmites nuestro rendimiento es mejor cuando estamos ligeramente
estresados, la ley de Yerkes-Dodson recoge la conocida relacin entre estrs y
rendimiento en forma de U invertida, no obstante esta relacin habra que matizarla en
funcin de la dificultad de la tarea (el nivel de rendimiento en las tareas difciles se
alcanza con un nivel de activacin menor que en las fciles)
38
No obstante, en contraste con los beneficios efectos de la activacin moderada del
sistema nervioso simptico (adrenalina, nora), la activacin de la respuesta endocrina a
travs del eje HHS, con la consiguiente liberacin de cortisol, est asociada, muy
frecuentemente, con un descenso en el rendimiento
Un efecto similar se ha observado tambin en la relacin entre el estrs (moderado y
breve) y el sistema inmunitario ( )
Adems, la exposicin a un estrs breve y moderado puede tener beneficios a largo
plazo, equivalente al que tendra el ejercicio fsico moderado sobre el organismo, esta
idea viene avalada por las pruebas que revelan que la activacin biolgica moderada y
frecuente (intermitente) puede mejorar la capacidad el organismo para hacer frente a las
situaciones de estrs, incrementar su rendimiento en tales circunstancias y proporcionar
una mayor estabilidad emocional y mejor salud

39
TEMA 8. DOLOR CRONICO

Cuando una persona sufre dolor crnico su modo de comportarse puede hacerle caer en
mltiples crculos viciosos cuya resultante es la exacerbacin del dolor. Si se retrae de
realizar cualquier actividad fsica se producir un debilitamiento de la musculatura
afectada, con el consiguiente incremento de la sensacin de dolor, si evita actividades
placenteras para prevenir la aparicin del dolor puede sentirse frustrado y las
perturbaciones emocionales exacerbaran la sensacin de dolor y, finalmente, si el nico
remedio usado por la persona es la medicacin, sta puede provocar una dependencia
que hace que el sujeto necesite cada vez ms dosis para aliviar el dolor

Consecuencias habituales del dolor que contribuyen a cronificarlo

Evitacin fsica
Dolor agudo Evitacin social Dolor crnico
Farmacodependencia

El dolor crnico, al margen de su localizacin concreta, es susceptible de un abordaje

conductual que puede contribuir al alivio de este problema. Una ilustracin se encuentra
en el dolor crnico de espalda:

Su inicio puede ser un desgaste gradual o tensin muscular

Restriccin del movimiento de forma prolongada

Los msculos se acortan, endurecen y debilitan

(mayor riesgo de fatiga, dolor y espasmos)

Inestabilidad de la espina dorsal

Presin sobre los nervios (dolor, entumecimiento, prdida de reflejos y debilidad)

El 50% de los casos degeneran en una hernia discal

40
TEORIAS EXPLICATIVAS DEL DOLOR

La teora de la puerta de control, propuesta por Melzack y Wall, propone que el

dolor es un fenmeno complejo que se encuentra vinculado tanto con el dao tisular
(propuesta mdica) como con el estado emocional, los aspectos motivacionales y de
reforzamiento, as como por factores atencionales, sostiene en esencia, que la actividad
neural aferente de los nocioceptores perifricos est modulada en el asta dorsal de la
mdula, que acta como una puerta que impide o no el paso de los impulsos nerviosos
que proceden de los nocioceptores y del crtex. El grado con que la puerta o la
transmisin de los impulsos nerviosos est en funcin de:

1. La actividad de las fibras sensoriales aferentes

2. Las influencias descendentes de las reas centrales del crtex

Adems, la entrada sensorial puede ser modulada en funcin de la actividad de las fibras
grandes A-beta, las fibras pequeas A-delta y las fibras pequeas C que entran en la
mdula espinal, as como de las sinapsis en el asta dorsal (formada por diversas lminas
2 de las cuales forman la sustancia gelatinosa que es la estructura en donde se
encontrara situada la puerta del dolor, los 3 tipos de fibras discurren a travs de la
sustancia gelatinosa:

1. La actividad de las fibras pquelas A-delta y C provoca una actividad

prolongada en la mdula espinal, de tal manera que este tipo de actividad
facilitara la sensibilidad que produce dolor, la actividad de estas fibras pequeas
abre la puerta del dolor
2. La actividad de las fibras grandes, A-beta provoca un estallido de la actividad en
la mdula, seguido de inhibicin, la actividad de estas fibras cierra la puerta de
dolor
3. La puerta tambin puede cerrarse o abrirse por los mensajes descendentes del
cerebro, lo que se conoce como mecanismo de control central afectando a la
experiencia del dolor (creencias, la AD, el miedo o el estrs)

Posteriormente se ha extendido la teora denominndola Teora neuromatriz que

enfatiza el papel del cerebro en la percepcin del dolor (esta modulada por diversos
factores, explica el dolor fantasma), se propusieron 3 dimensiones (se presenta el dolor
como una experiencia multidimensional con una mayor similaridad a los estados
emocionales que a los sensoriales):

1. D. sensorial-discriminativa (transmisin de estimulacin nociva, explica

intensidad y localizacin)
2. D. afectivo-emocional (caracterizacin que la persona hace del dolor cuando lo
adjetiva como desagradable o nocivo)

41
 3. D. cognitivo-evaluativa (el papel de VV como la atencin, las creencias y los
pensamientos sobre el dolor afectando adems a las otras 2 dimensiones)

CONDUCTA DE DOLOR

La conducta de dolor consiste en que el dolor en la fase aguda estara causada por los
EE nocioceptivos (dao tisular), sin embargo, cuando el dolor pasa a ser crnico, podra
quedar bajo el control de las condiciones ambientales en cuyo caso hablaramos de un
dolor operante (psicolgico). 3 son las vas a travs de las cuales un dolor puede llegar a
transformarse en una conducta operante de dolor:

1. La conducta de dolor puede ser reforzada positivamente

2. La conducta de dolor puede ser reforzada negativamente
3. La conducta funcional del paciente deja de ser reforzada porque, cuando dicho
paciente quiere emprender alguna actividad, su entorno social trata de
impedrselo apelando a su estado fsico, siendo alentado a tomar la medicacin a
descansar y a no esforzarse demasiado

Por otra parte la conducta de dolor puede quedar bajo el control de distintos EE
discriminativos del ambiente, que indican cuando existe una alta probabilidad de
reforzamiento de las manifestaciones de dolor

Las conductas de dolor pueden adoptar formas muy distintas (verbal, maniobras
analgsicas, etc.) y se pueden aprender a travs de diferentes procesos:
1. Imitacin (reposo)
2. Instruccin verbal (automedicacin)
3. Sus consecuencias sociales (quejas verbales)

EVALUACIN PSICOLOGICA DEL DOLOR CRONICO

1. La entrevista
2. Procedimientos de autoinforme y cuestionarios:
(1) Escalas de apreciacin (dimensin sensorial-discriminativa)
(2) Inventario de AD-rasgo
(3) MPQ cuestionario de dolor

42
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO

1 Tto farmacolgico
El tto ha mostrado una rotunda efectividad a corto plazo para el dolor agudo, presenta
serias limitaciones para el dolor crnico. Existen 4 categoras:
1. Analgsicos de accin perifrica: la aspirina, el acetaminofeno y otras drogas no
esteroides antiinflamatorias.
2. Analgsicos de accin central: se definen como narcticos
3. Analgsicos coadyuvantes: los ansiolticos son los ms importantes
4. Miorrelajantes: son relajantes musculares muy comnmente recetados

Un estudio concluyo que no proporcionar tto farmacolgico para el dolor crnico era
mejor que cualquiera de las soluciones mdicas ofrecidas en la actualidad

2Tto psicolgico

Tcnicas operantes

Requisitos para la aplicacin de un programa operante de manejo de contingencias:

1. Que el problema del dolor sea crnico (duracin mnima entre 4 y 6 meses)
2. Que haya una evidencia notable de conductas operantes de dolor habindose ya
descartado cualquier patologa orgnica que pudiera explicar las quejas
3. Que las conductas funcionales que se pretende que el sujeto alcance se
encuentren dentro de su repertorio comportamental o sean asequibles para l
4. Que los familiares estn de acuerdo en los objetivos que se pretende alcanzar y
en colaborar siguiendo las directrices del programa
5. Solo ser exitoso si se pueden controlar los reforzadores que controlan, de
hecho, la conducta del paciente y se pueden hacer contingentes de las conductas
deseadas. De ah que se tenga que decidir se la aplicacin del programa requiere
la hospitalizacin del paciente o en su domicilio, donde se requiere la total
colaboracin de los familiares

El objetivo no es eliminar totalmente el dolor, sino aprender a manejarlo y reasumir las

actividades normales que haba abandonado por su causa ( la frecuencia de conductas
funcionales y las conductas de dolor). En concreto, los objetivos fundamentales del
programa de Fordyce incluyen:

1. La extincin de las conductas de dolor verbales y no verbales

2. La del uso excesivo de los cuidados mdicos (cctel para el dolor)
3. de la actividad fsica y el ocio

43
Los resultados en el tto del dolor benigno de espalda avalan su eficacia. Ahora bien,
aunque este tipo de intervencin conductual puede provocar la de la intensidad del
dolor percibido, el efecto ms llamativo suele ser la recuperacin de conductas
funcionales y la extincin de comportamientos disfuncionales que emergen con la
aparicin del dolor

Tcnicas de condicionamiento clsico

Los pacientes pueden entrar en un crculo vicioso de AD-dolor, de hecho, se ha

demostrado experimentalmente que las emociones y los pensamientos con los que las
personas recuerdan acontecimientos estresantes pueden provocar una sensacin de dolor
en aquellas partes del cuerpo que estn sensibilizadas (percepcin de dolor-estado
emocional en que se encuentra)
El entto en relajacin muscular y la DS pueden ser tiles para romper ese binomio AD-
dolor, se tratara de ensear al sujeto una respuesta de relajacin incompatible con la
activacin emocional que retroalimenta al dolor, o en su caso, descondicionar, a travs
de la DS, algunos EE que eliciten la sensacin de dolor. En esta misma lnea tambin se
ha empleado el Biofeedback EMG con objeto de ensear a controlar el grado de tensin
muscular y emocional
Aunque la eficacia de la relajacin muscular est firmemente establecida para algunos
tipos de dolor, como las cefaleas tensionales y la migraa, sus resultados sobre otros
tipos de dolor crnico cuando se usa como estrategia nica de tto parecen cuestionables.
En el dolor de espalda, dolor temporo-mandibular o fibromialgia la terapia fsica y el
biofeedback son ms efectivos que la relajacin

Tcnicas cognitivo-conductuales

La inoculacin al estrs incorpora una serie de tcnicas cognitivas que lo que pretenden
es que el sujeto aprenda a distraerse de las sensaciones de dolor o a situar la sensacin
dolorosa en otro contexto (imaginativo) que le permita tolerarla mejor. Se desarrolla en
3 fases:
1 fase educativa: se trata de presentar un marco lgico de actuacin ms que un modelo
cientfico, lo que se pretende es motivar al paciente y fortalecer su adhesin al tto
2 fase de adquisicin y entto en HH especficas:
(1) Tcnicas de relajacin
(2) Tcnicas basadas en la imaginacin (controlar la atencin, e incluso modificar el
valor afectivo situando el dolor en otros contexto):
a) Distraccin imaginativa (imagine escena incompatible con el dolor)
b) Transformacin imaginaria del contexto (situar sensaciones de dolor en
otro contexto, asociar las sensaciones con un estado emocional de valor
ms que de miedo o AD)

44
 c) Transformacin imaginaria del dolor (rotular el dolor en trminos de
entumecimiento o timidez)
d) Somatizacin (atender el dolor de una forma objetiva, describindolo)
e) Distraccin de la atencin a travs de otras actividades

Dentro de esta fase se incluye el entto autoinstruccional, para ello se usan

verbalizaciones autodirigidas que deben describir operativamente la conducta a realizar
en cada uno de los 4 momentos descritos por Meichenbaum:

a) Preparacin para la aparicin de la EE aversiva

b) Afrontamiento y control de la estimulacin dolorosa
c) Control de las respuestas emocionales ene l momento en que uno se puede
sentir abrumado por el dolor
d) Autorrefuerzo

3 fase de aplicacin: ponga en prctica las HH aprendidas en situaciones cotidianas y

cada vez ms cercanas a las que ocurre el problema, se emplea tanto el entto en
imaginacin como el role-playing

Esta aproximacin multicomponente s parece haber demostrado su efectividad en el tto

de distintos tipos de dolor crnico. Estas intervenciones multicomponente basadas en la
modificacin de conducta pueden considerarse bien establecidos en los casos de dolor
crnico

La terapia de aceptacin y compromiso (ACT)

Dentro de la terapia de conducta, las terapias de tercera generacin, constituyen un

modo novedoso de abordar el dolor crnico. El objetivo de la ACT es ensear al
paciente a convivir con el dolor, recuperando en la medida de lo posible la normalidad y
con ella los aspectos valiosos de la vida que han abandonado tras su aparicin. Fases del
tto:

1. Desesperanza creativa: ayudar al paciente a percibir la falta de eficacia de sus

estrategias para combatir el dolor (tome conciencia). Mostrarle otras formas de
responder al dolor:
a) Qu se ha intentado y como ha funcionado?
b) El cientfico habla de dolor
c) La metfora del agujero y la pala
d) Discrepancias entre acciones valiosas y reales
e) Evaluacin del catastrofismo

45
2. El control como problema: ayudar al paciente a ver la eliminacin del dolor
como una estrategia que no funciona. Ayudarle a ver la relacin entre el control
y sufrimiento:
a) Mostrarle el papel del os eventos privados en la experiencia de dolor
b) Metfora del polgrafo
c) Malestar limpio o sucio
d) Metfora de las 2 escalas
e) Metfora de la sopa de letras

3. Alterar el papel del lenguaje: ayudar al paciente a ver sus pensamientos y

sentimientos, incluyendo las razones que se da para explicar su comportamiento,
desde la perspectiva de un observador. Ayudarle a debilitar el contexto
verbal/social que controla el dolor:
a) Metfora de encontrar un sitio para sentarse
b) Metfora de los pasajeros en el autobs
c) Ejercicio de la observacin del flujo de la experiencia privada
d) Ejercicio de sacar la mente de paseo
e) El uso de las razones como causa

4. El self como contexto: ayudar al paciente a ver el self como algo distinto de su
mente. Establecer un lugar seguro para vivir las experiencias relacionadas con el
dolor:
a) Metfora del tablero de ajedrez
b) Ejercicio del observador
c) Ejercicio de escoger una identidad

5. Valores: que identifique los valores importantes de su vida, proporcionarle

fuerza motivacional para seguir funcionando con el dolor:
a) Metfora del jardn
b) Ejercicio de los calcetines perig
c) Carta a un ser querido
d) Metfora de la montaa
e) Montar en bicicleta

6. Patrones de accin y compromiso: ayudar a desarrollar e implementar planes

de conducta para cambiar la vida:
a) Eleccin vs. Decisin
b) Ejercicio del salto
c) Metfora de la cinaga

46
CONCLUSIONES:

Los programas operantes parecen ms efectivos para el consumo de

medicacin e la actividad fsica
Los programas cognitivo-conductuales parecen ms efectivos para la
intensidad del dolor percibido
Por ello cada vez se usa ms los programas multimodales

EFICAZ (1) PROBABLEMENTE FASE

EFICAZ (2) EXPERIMENTAL (3)

Relajacin en nios Biofeedback cefaleas infantiles Relajacin en adultos

Biofeedback EF Raynaud Imaginacin guiada

P. multicomponente Hipnosis
(RL + BF +T cog.+ T. operant)

47
TEMA 9. CEFALEAS

Las cefaleas afectaran a un 10%-16% de los hombres y a un 20%-26% de las mujeres,

las migraas a partir de la pubertad, se hace hasta 2,5 veces ms frecuente en mujeres, a
partir de los 45 aos se observa un ligero descenso de su prevalencia en ambos sexos. El
90% de las cefaleas tiene una naturaleza-funcional (10% orgnicas)

Se ha destacado que el uso continuado de medicamentos para aliviar el dolor puede

provocar una dependencia que conduce a un mayor consumo del frmaco y, a la postre,
a una cronificacin del dolor de cabeza. La intervencin conductual (relajacin y
biofeedback), cuya eficacia ha sido demostrada, se presenta como alternativa viable y
efectiva al uso continuado de medicamentos para un amplio grupo de pacientes

CLASIFICACION DE LOS DOLORES DE CABEZA

CRITERIOS CEFALEA TENSIONAL

1. Al menos 10 episodios que presentan una frecuencia igual o mayor de 1 pero

menor de 15 das al mes durante 3 meses (igual o mayor de 12 y menor de 180
das al ao) y que se satisfagan los criterios 2 y 4

2. Duracin del episodio de 30 minutos a 7 das

3. El dolor debe reunir 2 de las siguientes caractersticas:

a) Opresivo/tirante (no pulstil)

b) Intensidad leve o moderada que puede inhibir pero no impide realizar
otras actividades
c) Localizacin bilateral
d) No se agrava al realizar otras actividades fsicas rutinarias como
caminar o subir escaleras

4. Debe caracterizarse por la:

a) Ausencia de nuseas y vmitos (anorexia puede ocurrir)

b) Ausencia de fotofobia o fonofobia o slo una de las 2 debe estar
presente

5. No atribuible a otra alteracin

48
 CRITERIOS DE LA MIGRAA SIN AURA

1. Al menos 5 episodios de migraa que satisfagan los criterios 2 y 4

2. Episodios de dolor de cabeza de una duracin entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados
sin xito)

3. Dolor de cabeza con al menos 2 de las siguientes caractersticas:

a) Unilateral
b) Pulstil
c) Intensidad moderada o severa inhibe o impide las actividades diarias
d) Se agrava o causa la evitacin de actividades fsicas rutinarias (como caminar o
subir escaleras)

4. El episodio se acompaa de al menos 1 de las siguientes caractersticas:

a) Nuseas y/o vmitos

b) Fotofobia y fonofobia

5. No atribuible a otra alteracin

CRITERIOS DE LA MIGRAA CON AURA

1. Al menos 2 episodios de migraa cumpliendo los criterios 2 y 4

2. El aura se caracteriza por, al menos, una de las siguientes cualidades, pero no por
debilidad motora:

a) Sntomas visuales completamente reversibles que incluyen caractersticas

positivas (luces, lneas o puntos) y/o negativas (prdida de visin)
b) Sntomas sensoriales completamente reversibles que incluyen caractersticas
positivas (hormigueo y agujas) y/o negativas (entumecimiento)
c) Alteracin disfsica del habla completamente reversible

3. Al menos 2 de las siguientes caractersticas:

a) Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensoriales unilateral

b) Al menos, un sntoma de aura que se desarrolla gradualmente sobre un periodo
igual o mayor a 5 minutos y/o sntomas de aura que ocurren sucesivamente
sobre un periodo igual o mayor a 5 minutos

4. Los criterios 2 y 4 de la migraa sin aura comienzan durante el aura o la siguen dentro
de un intervalo de 60 minutos

5. No atribuible a otra alteracin

49
 CRITERIOS DE CEFALEA POR SOBREABUSO DE MEDICACION

1. Dolor de cabeza que satisface los criterios 3 y 4 15 o ms das al mes

2. Sobreabuso habitual durante 3 meses o ms de 1 o ms frmacos que pueden ser

tomados como tratamiento sintomtico o agudo del dolor de cabeza

3. El dolor de cabeza se ha desarrollado o empeorado acusadamente con el sobreabuso de

la medicacin
4. El dolor de cabeza se resuelve o vuelve a sus patrones previos dentro de los 2 meses
posteriores al abandono del sobreabuso de medicacin

MECANISMOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR DE CABEZA

Los cambios en el flujo de sangre ceflico extracraneal es respuesta a situaciones

estresantes explicaran tanto el dolor como los sntomas asociados a las migraas y a la
cefalea tensional, los cambios del flujo sanguneo podran dar cuenta del dolor de
cabeza en 2 momentos diferentes:

1. A travs de la anoxia y el en la concentracin del cido lctico derivadas de la

isquemia y contraccin sostenida de la musculatura estriada del cuello y la
cabeza
2. A travs de la distensin compensatoria de las arterias ceflicas y otros cambios

Modelo Olensen sobre la fisiopatologa del dolor de cabeza

Tipo de dolor de cabeza Principales mecanismos explicativos

Cefalea tensional Musculares y nerviosos (centrales)
Migraa sin aura Musculares y nerviosos con escasa influencia vascular
Migraa con aura Vasculares agravados influencias musculares/nerviosas
Aura Vasculares

Todo este cumulo de datos confluyen en la llamada hiptesis de la convergencia del

dolor de cabeza, que ha puesto en relacin las caractersticas clnicas de la evolucin del
dolor de cabeza con los modelos fisiopatolgicos actuales del mismo, sostiene que la
cefalea tensional y la migraa no solo compartiran mecanismos explicativos similares,
sino que los sntomas que manifiestan las personas aquejadas de dolor de cabeza

50
escalaran desde la cefalea tensional que, si no cesa, desembocara en la migraa. En el
caso particular de la cefalea por sobremedicacion parece clara la implicacin de la
serotonina () en el proceso

TRATAMIENTO DEL DOLOR DE CABEZA

1Tto farmacolgico

Cefalea tensional

a) Analgsicos: romper circulo tensin-dolor

b) Tranquilizantes y antidepresivos: aliviar los efectos emocionales colaterales,
muestran mayor efectividad que los anteriores

Migraa

a) Los frmacos usados buscan inhibir la accin de las sustancias vasoactivas y

la actividad vasomotora y la inflamacin
b) En la actualidad, el tto farmacolgico profilctico ms extendido se basa en el
uso del propanolol (bloquea los receptores betaadrenergicos de los vasos
sanguneos la vasodilatacin , cuya efectividad se ha mostrado reiteradamente
c) La farmacoterapia es un tto sintomtico y profilctico, adems su uso
continuado supone un elevado coste, con efectos secundarios, si a ello le
aadimos que su efectividad es superior al placebo pero similar al tto conductual
(relajacin y feedback)

2Tto diettico

Es especialmente recomendable en los casos de migraa, tiene un efecto profilctico.

Alimentos que se deben eliminar o reducir:

1. Todos los alimentos fermentados (tiramina) (quesos, embutidos, pan, galletas,

pasteles)
2. Los alimentos en escabeche
3. Bebidas alcohlicas (no ms de 2 copas en un da)
4. Carne de cerdo (no ms de 2 o 3 veces por semana)
5. Chocolate
6. Ctricos
7. Comida china
8. Habas
9. Higos en conserva

51
 10. Pltanos (no ms de medio pltano al da)
11. Pizza, t, caf o bebidas con cola

3Ttos psicolgicos

Entto en relajacin y biofeeback

1. La relajacin muscular parece ser la teraputica de eleccin en el caso de la

cefalea tensional (ya que los resultados son similares con biofeeback y al ser
menos costosa es la primera eleccin, e, EMG, la relajacin, la combinacin de
ambas mostraron la misma efectividad, alrededor del 60% de mejoras)
2. El B. EMG tambin ha mostrado su utilidad en la cefalea tensional,
optimizndose cuando se adopta una estrategia de entto pasiva ms que activa
para el control de la seal
3. Un aspecto que es esencial en la relajacin es la prctica en casa (diaria puede
estar relacionado directamente con el xito) en la cefalea tensional, la prctica
breve de poco ms de unos segundos correlaciona con una mejora de los
distintos parmetros de la cefalea
4. Para el tto de la migraa la combinacin de B. de temperatura + relajacin es el
tto ms efectivo

Entto en asertividad

El control de la activacin autonmica puede ser insuficiente para aquellos pacientes

cuyos dolores de cabeza se relaciona muy directamente con las relaciones familiares o
laborales difciles. En tales circunstancias, dotar a la persona de HHSS necesarias podra
ser imprescindible de cara a evitar estallidos emocionales o resentimientos que
perpeten un estado de tensin

Ante situaciones estresantes reales de los pacientes con migraa muestran una mayor
vasoconstriccin de la arteria temporal que los sujetos control y que existe una estrecha
relacin entre inhibicin emocional y vasoconstriccin

52
TEMA 10. PLACEBO

El efecto placebo (EP) es cualquier procedimiento mdico que tiene un efecto sobre el
paciente debido a su intencin teraputica y no a su causa de su naturaleza especfica, se
est qumica o fsica

Caractersticas del EP:

1. La direccin del EP reproduce el efecto del medicamento en estudio

2. La intensidad del EP es proporcional a la potencia del medicamento de
referencia
3. Los efectos secundarios de los placebos son similares a aquellos que produce la
droga de comparacin, tanto en manifestaciones objetivas como en informes
subjetivos
4. Las curvas temporales del efecto son similares en los placebos y las drogas
activas, aunque con una latencia menor para los primeros
5. El EP varia conforme a la dosis administrada (tambin 2 placebos producen ms
que uno)

En trminos cuantitativos:

1. EP estndar afecta entre el 0 y 70%, con una media de 35%

2. La cantidad de alivio va desde un 20 al 70%, con una media del 50%,
particularmente referida al dolor que es el mbito ms investigado
3. La mayora de los pacientes con larga experiencia con tranquilizantes empeoran
cuando se les administra un placebo, mientras que el 70% de los pacientes
agudos, sin historia de ansiolticos, mejora con el placebo

Diversos factores considerados inespecficos respecto de los agentes especficos de un

frmaco, aaden sus influencias (adquiridas en la historia de su administracin) a las
propiedades de ste (efecto beneficioso u opuesto al medicamento)

VV QUE MODULAN EL EFECTO PLACEBO

1La conducta del profesional de salud

1. Transmiten confianza, calor y empata EP

2. La confianza del profesional en el propio tto
3. Paradoja de Asher

53
2Las caractersticas del paciente

Muestran una alta sensibilidad al EP personas con:

1. Una alta necesidad de agradar

2. Baja autoestima
3. Alto en locus de control externo
4. La AD es una VV facilitadora del EP (concurrencia de sntomas no como rasgo)

3La comunicacin mdico-paciente

1. Una buena comunicacin favorece el EP

2. Otro aspecto que favorece el EP es el valor condicionado que el tto placebo tiene
para el paciente

4Determinantes contextuales del EP

1. Una consulta decorada con todos los elementos que la formalidad mdica
conlleva favorece el EP
2. Si todo el personal clnico se muestra convencido de la eficacia del tto como el
propio mdico
3. Cuanto ms se asemeja el placebo a un medicamento (tamao, color, gusto)
mayor ser su efectividad
4. Los regmenes de tto que parecen de tipo mdico e incluyen frmacos e
instrucciones precisas, favorecern el EP (prescripcin de ejercicio o dieta el
EP)

5El marco cultural y el EP

Se perpeta el consumo de medicamentos basados en la experiencia personal y marco

cultural que sanciona, en muchos casos errneamente, la eficacia de la medicacin. Se
podra confirmar que la cultura occidental ha creado el marco idneo para la
proliferacin del uso de placebos

6La generalidad del EP

1. La EP alcance su mayor efecto cuando no existe dao orgnico

2. Cualquier tto mdico o psicolgico puede tener un EP

54
MECANISMOS EXLICATIVOS DEL PLACEBO

La explicacin de este fenmeno puede encontrarse en:

1. Cambios conductuales: por la despreocupacin del sujeto (ya que est

recibiendo un tto) o por recomendaciones verbales: a travs del lenguaje se
pueden operar cambios en el comportamiento, siempre y cuando las sugerencias
verbales describan comportamientos conocidos y posibles para esas personas y
tengan el tono emocional adecuado para provocar dichos comportamientos
2. Respuestas psicofisiolgicas condicionadas: provocada por el placebo, en
virtud de la cual se la produccin de endorfinas y encefalinas

55
TEMA 11. HIPERTENSION ESENCIAL (HE)

La presin arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las
arterias. El momento de mxima presin es lo que se conoce como presin sistlica
(PS), mientras que el mnimo marca la presin diastlica (PD). La PA normal se sita
entre 120/80 mm Hg

El 95% de los casos de HE no tienen una causa conocida y por ello se habla de
hipertensin esencial (el otro 5% es hipertensin secundaria a factores etiolgicos)

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA HE
rgano Relacionadas con arterioesclerosis Relacionadas con hipertensin per se
Corazn Angina, infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca
Cerebro Crisis isqumicas, infarto Hemorragia cerebral
Rin EF vascular renal Nefroesclerosis arteriolar, insuf. renal
Ojos Accidentes vasculares retinianos Hemorragias
Arterias Oclusin arterial Aneurismas

CATEGORIA PS PD
Normal Menor 120 Menor 80
Prehipertension 120-139 80-89
Hipertensin

Estadio I 140-159 90-99

Estadio II Mayor 160 Mayor 100

La hipertensin multiplica por 2 la probabilidad de sufrir los trastornos mencionados en

la tabla anterior, adems mantiene una relacin multiplicativa con los otros 2 grandes
factores de riesgo cardiovascular, tabaco y colesterol (cada uno de ellos tambin
multiplica por 2)

FACTORES DE RIESGO

1. Obesidad (perder 4 o 5 kilos)

2. Consumo de sal ( ingesta de sodio en un 50%)
3. Alcohol (30 ml diarios en hombres, 15 ml en mujeres)
4. Sedentarismo (ejercicio, caminar 30 a 45 minutos, mnimo 3 das/semana)
5. VV psicolgicas : falta de consistencia en los resultados, por ejemplo, existen
personas con PA ms alta en la consulta mdica que cuando se registran en su
domicilio o a travs de la MAPAHipertensin bata blanca HBB (estas

56
 personas no se de los hipertensos mantenidos y los normotensos manteniendo
una posicin intermedia en AD-rasgo y PCTA), la inhibicin de la ira es un
predictor independiente del desarrollo futuro de hipertensin (personalidad
hostil)
6. Estrs : los trabajos que requieren una atencin constante o conllevan una
responsabilidad extrema, el ruido, los barrios ms deprimidos con alta tasa de
paro y sobrepoblacin, sujetos con historia familiar de hipertensin (tenan una
mayor reactividad al estrs), parece pues que una elevada reactividad
cardiovascular constituye un buen predictor del desarrollo de hipertensin (2
modelos leer 189 todo) encuesta tensin emocional, preocupaciones y AD
En resumen la Hipertensin es una alteracin con etiologa pluricausal donde
uno o varios factores de riesgo estn presentes para provocar la elevacin de la
presin arterial, siendo esos factores de riesgo principalmente conductas, el
estrs es un buen predictor de la angina de pecho

EVALUACIN DE LA PRESION ARTERIAL

1. La medida manual de la presin arterial con un esfigmogrfico

2. Mtodos de medicin automtica de la presin arterial
3. La medida ambulatoria de la presin arterial (MAPA), se recomienda en casos
como la hipertensin resistente a las drogas, cuando aparecen sntomas de
hipotensin al tomar la medicacin antihipertensiva o en la HBB (tambin
llamada hipertensin clnica aislada)

LA HIPERTENSION DE BATA BLANCA (HBB)

Existen muchas fuentes de variacin en la PA que pueden provocar una inflacin en la

lectura de las cifras tensionales, de entre ellas destaca la que se atribuye al contexto
clnico, en general, y al mdico, en particular, se conoce como HBB. Los pacientes que
muestran esta reactividad, ante el personal sanitario, no presentan un riesgo
cardiovascular mayor que las personas normotensas, si bien es necesario un seguimiento
de estas personas en la medida que un porcentaje estimable de las mismas acaba
desarrollando hipertensin

Ahora bien, este efecto no parece ser inducido, exclusivamente, por la bata blanca, ya
que esta elevacin artefactual de la PA se ha observado cuando el mdico no lleva bata
(en un estudio PA aquellos que mantuvieron una charla con un experimentador de
estatus superior que con otros de estatus similar)

Parece que alrededor de un 20% y 35% de los pacientes hipertensos sufren HBB

57
Las pruebas indican que la HBB se trata de una respuesta emocional especfica al
contexto clnico en el que se realiza la medida

Existe una abundante evidencia emprica que pone de manifiesto la posibilidad de

condicionar clsicamente la PA, el proceso de formacin de una RC no es tan claro en
el caso de HBB, ya que no se suele poder precisar qu elementos del contexto clnico
son los que adquieren un valor de EC aversivo y cules son los que funcionan como
EEII:

1. La comunicacin del diagnostico de hipertensin puede funcionar como EI

aversivo ( un trabajo demuestra como el diagnostico de PA puede ser lo
suficientemente aversivo para generar una reaccin emocional condicionada al
procedimiento de medida que provoque una artefactual de la misma)
2. La T de la incubacin de la AD explica porque las repetidas visitas al mdico y
la familiarizacin del paciente con el procedimiento no conlleva un proceso de
habituacin y la consiguiente estabilizacin de los niveles tensionales

Implicaciones clnicas

La HBB parece responsable de una sobreestimacin de la PA de los pacientes

hipertensos, y como consecuencia de sta, de una posible sobremedicacin.

Para establecer una estimacin fiable de la PA diastlica a lo largo de un periodo de 6

meses basta realizar una simple automedicin en casa durante uno o dos das
consecutivos, mientras que en el caso de la PA sistlica son necesarios ms de 8 das de
automedicin. Idealmente la toma ambulatoria de la PA en otros lugares sin relacin
con el medio hospitalario constituira el procedimiento ms adecuado para una
valoracin precisa de este fenmeno. Y aun ms la MAPA que permite registrar de
modo continuado la PA durante al menos 24 horas constituira el procedimiento ideal
para el diagnostico de la HBB

Asimismo, en aquellos casos en los que se observa una hipertensin resistente al tto,
descartadas otras causas, se puede sospechar la existencia de HBB.

En la HBB conviene que sea la enfermera la encargada de tomar la PA y en la

comunicacin del diagnostico se ha de ser prudente, para conveniente presentarlo como
un proceso en el que se han de repetir las lecturas en diferentes ocasiones, justificando,
de un modo tranquilizador para el paciente, la necesidad de todo este proceso

Se desaconseja la DS en HBB, ya que podra ocurrir que se presentase durante un

tiempo insuficiente el EC, lo que contribuira a la incubacin ms que a la extincin de
la RC. En este caso se debera continuar siempre con la exposicin de dicho estimulo de
acuerdo a la lgica de las tcnicas de exposicin

58
TRATAMIENOT DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

1Tto farmacolgico

1. En pacientes con hipertensin en estadio I y no complicadamodificacin del

estilo de vida encaminada a controlar los factores de riesgo reversibles, durante
un periodo superior a un ao antes de empezar el tto farmacolgico. Si estos
pacientes tienen un factor de riesgo cardiovascular adicional, tabaco o colesterol,
ese periodo se reduce a 6 meses antes de iniciar la farmacoterapia
2. En la actualidad, el tto farmacolgico inicial recomendado se inicia con un
diurtico tipo tiazida en estadio I, en el estadio II se ha de combinar 2 tipos de
frmacos, siendo uno de ellos en la mayora de los casos diurtico

2Tto psicolgico

Los aspectos comunes de los programas ms efectivos han coincidido en 3 aspectos:

1. Entto en relajacin muscular in vivo

2. La prctica diaria
3. Identificacin de situaciones estresantes

Los programas de manejo de estrs:

1. Las tcnicas de relajacin tienen un claro efecto positivo sobre la PA

2. Los sujetos que recibieron entto en manejo del estrs en un ambiente no clnico
redujeron significativamente la PS y PD ms que en el grupo control
3. Mostro efectos positivos sobre otros parmetros:
(1) la de la medicacin hasta un 30%
(2) del numero de admisiones de mujeres hipertensas durante el embarazo
(3) La alteracin de otros factores de riesgo como el tabaco o el PCTA
(4) Pueden reportar importantes beneficios que no parecen limitarse a la de
PA, tambin pueden prevenir la aparicin de cardiopata isqumica (ECC)

Las recomendaciones del V y VI informe del JNC han tenido en cuenta ms los efectos
negativos que positivos y han matizado el alcance de este tipo de intervencin para el
control de la HE, subrayando su papel como terapia adyuvante en el tto de la HE

En los ltimos aos se est demostrando que la meditacin trascendental puede:

1. significativamente la PA (las 2)
2. la mortalidad asociada a la hipertensin

Los pacientes en los cuales el estrs pueda estar contribuyendo a la elevacin de la PA,
se debe considerar como intervencin el control del estrs, aconsejando en este caso la

59
utilizacin de programas cognitivo-conductuales individualizados, ya que tales
programas tienen ms posibilidad de ser eficaces

TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Modificacin, dieta y ejercicio (factores de riesgo)

Recomendacin profesional Fase experimental

Modificacin tipo A (factor de riesgo)

Educacin + afrontamiento + modificacin conducta Eficaz

Modificacin de ira, hostilidad y AD (factores de riesgo)

Entto (cognitivo-conductual) en manejo de la AD Eficaz

Inoculacin de estrs Fase experimental

Adhesin al tto mdico

Educacin Probablemente eficaz

T. cognitivas + modificacin de conducta Probablemente eficaz

Control de parmetros cardiovasculares

Biofeedback Fase experimental

Relajacin (entto autgeno: AP y RP) Probablemente eficaz

Meditacin trascendental Probablemente eficaz

Prevencin y tto de trastornos coronarios

TCC para el manejo de estrs Probablemente eficaz

AP (angina pecho)
RP (rehabilitacin postinfarto)

La EF coronaria sigue siendo la causa principal de muerte en las comunidades ms

industrializadas y representa, junto con otras EFs cardiovasculares, el mayor problema
de salud pblica de estos pases (60% de las muertes)
60
 FACTORES DE RIESGO
Factores inherentes Factores tradicionales Factores emocionales

Edad Colesterol PCTA

Sexo (+ hombres antes 45) Triglicridos Ira y hostilidad
Diabetes Hipertensin arterial Reactividad cardiovascular
Historia familiar Tabaco DP
Obesidad AD
Inactividad fsica Falta de apoyo social

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

1Colesterol

1. La relacin entre el colesterol y las EFC (cardiovasculares) se considera causal

por ser de carcter firme, gradual, constante e independiente de otros factores de
riesgo
2. LDL de baja densidad fuerte relacin + cardiopata isqumica (CI)
3. HDL de alta densidad fuerte relacin negativa con CI
4. Los cidos grasos saturados y la grasa animal colesterol
5. Los cidos grasos poliinsaturados (vegetales) el colesterol

2Hipertensin arterial

La PA est asociada con un del riesgo de trastornos cardiovasculares y

cerebrovasculares

3Obesidad

1. Una fuerte relacin positiva entre el peso y la incidencia de EFC,

particularmente en mujeres
2. Mas que la obesidad y el sobrepeso parce ser la distribucin de la grasa lo que
correlaciona con la CI la obesidad abdominal

61
4Consumo de tabaco

1. Los fumadores tienen un nivel ms elevado de triglicridos en plasma que los no

fumadores
2. El tabaco y los acontecimientos estresantes el riesgo coronario
3. El tabaco se relaciona con el infarto agudo de miocardio y la muerte sbita
4. Los fumadores pasivos tambin incrementan el riesgo de EFC (25%)
5. El consumo de alcohol moderado aumenta las lipotreinas de alta densidad, lo
que le convierte en un agente cardioprotector (grandes dosis son perjudiciales)

5Actividad fsica

1. Un estilo de vida inactivo est asociado a un del riesgo de trastornos

coronarios
2. El ejercicio regular es un cardioprotector, DP y AD

6PCTA

1. reactividad en presin sistlica en los sujetos PCTA

7Ira y hostilidad

1. La ira y hostilidad son predictores significativos de trastornos coronarios, con la

matizacin de que entre ellos la hostilidad presenta la ms alta asociacin
2. Entre los procesos que se han sugerido como posibles mecanismos reactividad
fisiolgica (exagerada responsividad fisiolgica)
3. Parece que la hostilidad est ms relacionada con el inicio de la cardiopata que
con la evolucin

8DP

1. La DP es un factor de riesgo significativo de EF coronaria, infarto de miocardio

y mortalidad cardiaca
2. Los pacientes con DP despus de in infarto tienen una mortalidad ms alta que
los pacientes sin DP
3. Relacin entre la DP y la severidad de los trastornos cardiacos
4. Est relacionada de forma mucho ms consistente en la evolucin que en el
inicio. El agotamiento vital (fatiga-irritabilidad-desmoralizacin) podra ser uno
de los factores relevantes en la relacin DP-inicio infarto miocardio

62
9AD

1. La AD y la afliccin estn relacionada con trastornos cardiacos y el estrs

predispone a la EF cardiovascular o precipita los episodios isqumicos, ataques
cardiacos y otros estados patolgicos
2. La AD podra estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario
agudo
3. No slo la AD generalizada, la AD fbica ha estado asociada con el del
riesgo coronario en varias poblaciones
4. En un estudio la DP estaba relacionada con mortalidad y la AD con
mortalidad, concluyendo que la AD generalizada podra tener influencias
positivas en la conducta del paciente, visitando con ms frecuencia a sus
mdicos, facilitan la iniciacin de un tto, etc. Los ansiosos podran estar ms
motivados para controlar sus factores de riesgo en contraste con los deprimidos
5. Est relacionada en el inicio de las cardiopatas coronarias

10Reactividad cardiovascular

1. Una exagerada responsividad fisiolgica a los estresores diarios y a cierto tipo

de conductasdesarrollo de la expresin clnica de la EFC
2. Evidencia de una asociacin entre reactividad autnoma y neuroendocrina y la
EFC
3. La reactividad al estrs parece ser una caracterstica individual estable, hay un
patrn particular de respuesta que implica la rama betaadrenrgica del SN
simptico y en el que Obrist y su equipo se han interesado por su relacin con
los trastornos cardiovasculares

11Falta de contacto o actividad social

1. La falta de contacto o actividad social surge como un factor de riesgo para

mortalidad cardiovascular y para todas las causas de mortalidad prematura
2. Asociacin positiva entre los siguientes factores:

(1) Ocupacionales (tensin ene l trabajo, control bajo, etc.)

(2) Estrs y aislamiento social
3. El apoyo social es un factor que ejerce un efecto protector con respecto a la
morbilidad y mortalidad de trastornos cardiovasculares

63
12Personalidad tipo D o distress (reciente)

1. Se designara a los pacientes coronarios con dificultades para expresar sus

emociones negativas, adems informan de sntomas de DP y bajo apoyo social
2. La interaccin de 2 VV seria relevante en la evolucin de los trastornos
cardiovasculares:

(1) Afectividad negativa

(2) Inhibicin social

MODIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Y EFECTIVIDDAD DE LOS

PROGRAMAS DE REHABILITACION

1. Dieta
2. Prdida de peso
3. Ejercicio (los mejores resultados con hipertensos borderline)
4. PCTA (terapia de conducta: TCC (autocontrol-autoinstrucciones-relajacin-BF).
La intervencin ms eficaz es la que incluye: (BIEN ESTABLECIDO)
(1) Protocolo educacional
(2) Entto en estrategias de afrontamiento (relajacin o RC)
(3) Aplicacin de mtodos conductuales (ensayo imaginacin, role-playing)
5. Ira, hostilidad y AD: entto en manejo de AD e EIE
6. Adherencia al tto: medidas educativas, T. cognitivas, modificacin de conducta

64
TEMA 12. SINDORME DEL INTESTINO IRRITABLE (SII)

El SII es el trastorno digestivo ms habitual y de mayor trascendencia, de curso crnico

y recidivante, mayor incidencia en mujeres

SINTOMATOLOGIA

1. Ofrece un curso heterogneo y diversos patrones clnicos

2. La presencia de otros sntomas gastrointestinales (pirosis, nuseas)
3. Presencia de sintomatologa extradigestiva inespecfica (astenia, prdida de
concentracin, cefaleas)
4. La AD la DP y la histeria son las alteraciones psicolgicas ms comunes
5. Patrn de conducta caracterstico de estos pacientes: comportamiento aprendido
de EF crnica (continua preocupacin en torno a la EF)

ETIOLOGIA

1. Papel del aprendizaje social en la etiologa del trastorno y el carcter de las

conductas operantes caractersticas de los pacientes con SII
2. Supuestos de las investigaciones:

(1) Los pacientes SII se ven expuestos a un mayor nmero de condiciones

relevantes para elicitar tales respuestas (estrs como agravante)
(2) Los pacientes SII experimentaran sus funciones colnicas normales como
anormales
(3) Tendran un patrn gentico o aprendido, distintivo y anormal de motilidad
colnica
(4) Una lnea de investigacin ms reciente sugiere que la regulacin
serotoninrgica est alterada

Latimer ha propuesto un modelo conductual que explica el SII como una conducta
aprendida que se inscribira dentro de un patrn de conducta neurtica, se asume que las
respuestas fisiolgicas alteradas y los cambios en el hbito intestinal son una respuesta
inaprendida ante el estrs en los sujetos neurticos, ya refieran un SII o no. Las
diferencias entre los sujetos neurticos asintomticos o diagnosticados de SII estriban
en la conducta verbal y otras conductas manifiestas. Lo que se pone de manifiesto es la
dimensionalidad y la asincrona de las manifestaciones que caracterizan el SII (cambios
cuantitativos solo), en concreto los pacientes con SII se diferencian de otros pacientes
neurticos en la calidad de sus conductas desadaptadas aprendidas, as, mientras unos
refieren los sntomas gastrointestinales como un problema que requiere tto, los otros
describen sus problemas en trminos de AD, dificultades laborales o matrimoniales.

65
El aprendizaje de errores sobre la anormalidad del trnsito intestinal, o sobre la
adecuacin social de la sintomatologa del SII ante estrs o el logro de atencin o
ventajas sociales, estn en la base de la adquisicin y mantenimiento de todas las
conductas de EF exhibidas por estos pacientes (reforzamiento y modelado)

TRATAMIENTO DEL SII

1Ttos mdicos

Se ha basado en alteraciones (motoras/sensitivas) de la fisiologa intestinal o en un

dficit de lactosa y/o intolerancia a algunos alimentos

1. Son fundamentalmente sintomticos

2. Algunos afirman que actualmente los ttos farmacolgicos son similarmente
ineficaces

2Ttos psicolgicos

Psicoterapias

Los resultados obtenidos no han mostrado ser superiores a las caractersticas

fluctuaciones (periodos de remisin y agravamiento) del SII

Hipnosis

1. Escasos estudios pero con resultados positivos

2. Los mejores resultados con pacientes con dolor abdominal, sin alteraciones de
inters ene l hbito intestinal, ni distensin abdominal, los peores resultados en
pacientes con problema psicolgicos y mayores de 50 aos

Biofeedback

La efectividad para el tto de SII no se ha probado, sin embargo, su inters sigue vigente,
al menos, por cuanto puede aportar algunas claves para el conocimiento de la naturaleza
de la sintomatologa del SII

Entto en el manejo de estrs

La pluralidad de tcnicas disponibles se puede organizar en 3 categoras:

1. Entto en la de la AD (relajacin y BF)

66
 2. Extincin de respuestas de AD condicionadas a situaciones determinadas
(tcnicas de exposicin y DS)
3. Afrontamiento de situaciones (relajacin y solucin de problemas,
reestructuracin del tiempo, asertividad, HHSS, T. autoinstruccional y T.
cognitiva, etc.) Terapia multicomponente cognitivo-conductual para el SII

La Terapia multicomponente cognitivo-conductual para el SII est bien establecida, los

pacientes ms beneficiados son los que presentan una intensidad moderada de los
sntomas, con diarrea predominante y sin trastornos emocionales

La DP y la antigedad de los sntomas son factores de mal pronstico teraputico

Manejo de contingencias

Se fundamenta en que los sntomas pueden haber sido aprendidos y mantenidos por
reforzamiento social. De acuerdo con esto la intervencin se dirige simultneamente:

1. del reforzamiento social de las manifestaciones sintomticas

2. de actividades incompatibles de modo que tengan funcionalidad

Es necesaria la implicacin de personas significativas de la vida del paciente, con la

misin de prestar atencin de forma distinta a como lo viene haciendo. Puede ser
conveniente el uso de contratos de contingencias, en los que estaran especificadas las
reglas que gobiernan las relaciones relativas a la EF del SII (N= 1)

Los procedimientos usuales de modificacin de conducta para el manejo de estrs

parecen tiles cuando se identifican circunstancias especficas que activan la
sintomatologa, cuando por el contrario, la sintomatologa se pone en relacin con
situaciones inespecficas que comprometen las propias HH del paciente o estn
mantenidas por atenciones y ciertas ventajas sociales, son de eleccin las tcnicas
operantes: manejo de contingencias

Las investigaciones nos han permitido constatar que la concurrencia de AD y

desencadenantes de sntomas parecen asociarse a un pronstico favorable cuando el
paciente no recibe atencin por los sntomas. Cuando los comportamientos del enfermo
estn presentes, colabora la familia en el tto y se entrena en el manejo de contingencias
se predice una evolucin favorable. Los casos con peor pronstico son: se da tto
psiquitrico, edad avanzada, conductas de EF y recibir atencin social

67
 EFICAZ (1) PROBABLEMENTE FASE
EFICAZ (2) EXPERIMENTAL (3)

TCC multicomponente Hipnosis Psicoterapia

(manejo de estrs) (orientacin psicodinmica)

Manejo de contingencias Biofeedback

T. exposicin/DS

Para la EF inflamatoria intestinal:

EFICAZ (1) PROBABLEMENTE FASE

EFICAZ (2) EXPERIMENTAL (3)

Psicoterapia
Manejo de estrs (orientacin psicodinmica)

Biofeedback

68
TEMA 13. ASMA BRONQUIAL

Caractersticas definitorias dela AB:

1. Dificultades respiratorias como consecuencia des estrechamiento de los

bronquios y el incremento en la produccin de mucosa
2. Episodios de tos, disnea (dificultada para respirar) y sibilancias
3. Reversibilidad parcial o total de los sntomas

Segn gravedad:

1. Asma leve: sntomas leves y ocasionales

2. Asma moderado: sntomas leves pero frecuentes o de gran intensidad pero
ocasionales
3. Asma grave: sntomas clnicos diarios

Suele aparecer en la infancia siendo ms frecuente en nios que en nias

Desencadenantes comunes del AB:

1. Sobrecarga fsica o ejercicio

2. Clima, cambios de estacin o la humedad
3. Asma nocturno
4. Emociones + y
5. Llorar, rerse, toser
6. Resfriados u otras infecciones vricas
7. Alrgenos
8. Humo del tabaco u olores fuertes
9. Animales
10. Ver a alguien con dificultades respiratorias
11. Aspirina

Paradjicamente, cuanto mayor es el esfuerzo que el paciente hace por respirar, ms

dificultades tiene para hacerlo, lo cual puede hacerle sentir muy asustado y le lleva a
hacer ms esfuerzos para respirar. Romper esta dinmica circular es una de las metas
del tto conductual

TRTAMIENTO MDICO

1. Es completamente necesaria, 2 grupos de medicamentos:

(1) Broncodilatadores o aliviadores
(2) Antiinflamatorios (tto base)
2. En general los broncodilatadores y corticoides se recomiendan en las crisis
agudas de AB

69
Sin embargo, apenas del 10% de los asmticos siguen el tto medico prescrito

FACTORES PSICOLOGICOS EN EL AB

VVcognitivas

Los pacientes que conocen los signos de alerta, que anticipan el ataque y saben lo que
tienen que hacer, se encuentran en una situacin idnea, sin para abortar, s, por lo
menos, para controlar adecuadamente la crisis

VV emocionales

4 patrones distintos de emocin-ataque:

1. Emocin asma: emocin fuerte desencadena el asma

2. Emocin conducta: la emocin elicita un tipo de conducta que provoca la
crisis respiratoria (ejercicio fsico)
3. Emocin conducta EE fisiolgico asma: la emocin y la conducta
provocan una reaccin asmtica porque exponen al paciente a un EE fisiolgico
nocivo (no rechazar alimento)
4. Asma reaccin emocional ( sntomas secundarios)

VV conductuales

1. Ejercicio fsico arduo

2. Pintura o tallar madera (hobbies)
3. Fumar
4. Dficits de HH
5. Hiperventilacin

EVALUACIN

1. Entrevista
2. Listado de problemas conductuales en el asma
3. Encuesta de actitud sobre el asma
4. Autorregistros del asma

70
EL MANEJO DE LOS FACTORES PSICOLOGICOS QUE CONTRIBUYEN AL AB

1. Corregir creencias errneas sobre el tto del asma (informacin)

2. Conocer las condiciones que desencadenan y agravan el asma (autorregistros)
3. Reconocer los signos tempranos de la crisis y saber responder a ellos: se puede
usar el peak flow meter (mide el flujo mximo de una espiracin), tambin se
deber instruir como responder a los prdromos mediante la toma de
medicacin extra apropiada, el uso de relajacin, el consumo de lquidos, los
ejercicios de respiracin abdominal, el drenaje postural o el recurso a la
asistencia mdica
4. Aprender tcnicas de relajacin y respiracin abdominal

PROGRAMAS DE AUTOMANEJO

Adems de todas las estrategias para el manejo de la crisis que se han mencionado en el
punto anterior y de las tcnicas de relajacin que se han mostrado eficaces en pacientes
con un componente emocional asociado a la evolucin del asma, tanto en lo referido al
consumo del frmacos como a la duracin de las crisis, los programas de automanejo
constituyen una aportacin muy importante para el tto del asma

Se trata de una intervencin global sobre la EF que pretende informar al paciente y

dotarle de las HH necesarias: el programa living with asthma

Reduccin de la actividad emocional

Relajacin Probablemente eficaz

Regulacin funcional pulmonar

BF EMG frontal Probablemente Eficaz

BF - EMG torcico Fase experimental

BF ASR (arritmia del seno respiratorio) Fase experimental

BF funcin respiratoria Fase experimental

71
Relaciones familiares desadaptadas

Terapia familiar Fase experimental

Automanejo de la EF

Informacin + modificacin de conducta Probablemente Eficaz

72
TEMA 14. CANCER

La prevalencia del cncer ene l mundo desarrollado es muy alta, llegando a constituir la
segunda causa de muerte tras las EF cardiovasculares

Los procesos cancergenos tienen como elementos comunes una proliferacin anormal
de clulas, la tendencia a invadir los tejidos vecinos y, finalmente, la capacidad de
metastizarse (diseminarse por otras partes del organismo)

Neoplasia benigna Crece a ritmo lento No invade tejidos No produce metstasis

Neoplasia maligna Crece rpidamente Invade tejidos Produce metstasis

FACTORES DE RIESGO DEL CANCER

Psicologa oncolgica o psico-oncologa se trata de una nueva disciplina que reconoce

que el comportamiento del ser humano desempea un papel fundamental en la etiologa,
el desarrollo y pronostico del cncer (70% ligados al estilo de vida o se deben a causas
ambientales)

Los factores de riesgo no actan, en general, de modo aislado, sino que actan
sinrgicamente para provocar la aparicin de la EF. Factores de riesgo:

1. Sustancias qumicas
2. Sexualidad
3. Tabaco (relacin estrecha con cncer de pulmn)
4. Rayos UVA
5. Alcohol
6. Dieta (colon)
7. VV personalidad: PCTC (inhibicin de emocionales y imposibilidad de hacer
frente al estrs desesperacin y desamparo) y tipo 1
8. Estrs (incontrolable, agudo y de tipo fsico propicia el crecimiento del tumor, el
estrs fsico crnico, aunque sea incontrolable, inhibe el desarrollo del tumor, el
estrs social favorece el tumor, independientemente de su cronicidad)

DESARROLLO (INICIO) CURSO Y RECURRENCIA

(EVOLUCION)

Tipo 1, de predisposicin al cncer Desesperanza

Tipo 5, racional antiemocional DP

Estrs psicosocial Indefensin

Supresin de la ira (PCTC) Aceptacin estoica

73
TRATAMIENTO MDICO

1. Ciruga
2. Radioterapia
3. Quimioterapia
4. Terapia hormonal

CONSECUENCIAS FISICAS Y PSICOLOGICAS DEL CANCER

Las limitaciones fsicas se deben en general

1. Dolor y malestar que suelen aparecer en las etapas finales de la EF

2. Los efectos sobre el sistema inmunolgico pueden la vulnerabilidad a otros
padecimientos o infecciones
3. La fatiga asociada a la EF y al tto es una de las quejas ms comunes
4. La ciruga puede alterar la imagen corporal
5. Las nuseas y vmitos de la quimioterapia (sndrome de disforia anticipatoria)

Los aspectos psicolgicos:

1. Son ms susceptibles a la DP (20%)

2. El apoyo social es muy importante
3. La sexualidad puede verse comprometida

ESTILOS DE AFRONTAMIENTO EN EL CANCER

5 patrones distintos de afrontamiento:

1. Bsqueda de apoyo social ( la tensin psicolgica y el malestar emocional y

modulan positivamente la percepcin de dolor)
2. Centrarse en lo positivo ( la tensin psicolgica y el malestar emocional y
modulan positivamente la percepcin de dolor)
3. Distanciamiento ( la tensin psicolgica y el malestar emocional y modulan
positivamente la percepcin de dolor)
4. Escape y evitacin cognitiva (mayor tensin emocional y distrs psicolgico)
5. Escape y evitacin conductual (mayor tensin emocional y distrs psicolgico)

Afrontamiento de la muerte:

Negacin enojo negociacin DP aceptacin

74
INTERVENCIONES PSICOLOGICAS

La comunicacin de la informacin sobre la EF

1. Existe un importante grupo de pacientes que desean ser informados lo ms

completamente posible sobre su EF, mientras otros no desean recibir ninguna
informacin
2. Una informacin detallada de los ttos es probable, que provoque a corto plazo,
desajustes comportamentales, sobre todo en aquellos casos donde la EF tiene un
peor pronstico o cuando la persona sea informada de ms problemas de los que
esperaba. Ahora bien, a medio y largo plazo la informacin puede mejorar las
conductas de autocuidado y reducir el miedo y las conductas depresivas
3. La informacin debe darse gradualmente en funcin de la fase del proceso
asistencial en que la persona se encuentra
4. La informacin debe ser congruentes desde todas las instancias
5. La informacin sobre la naturaleza, evolucin y pronostico de la EF ha de ser
dada por el mdico, aunque los aspectos psicosociales han de ser tratados, bien
por el psiclogo, bien por otro paciente que ha pasad por la misma situacin
6. La informacin ha de adecuarse al estilo personal del paciente

Intervenciones psicolgicas sobre los efectos negativos de la EF y del tto

1. Mostrada la eficacia de un programa cognitivo-conductual para los sntomas

de DP en mujeres con diagnostico reciente de cncer de mama
2. Tambin se ha mostrado la utilidad de la meditacin a travs de la atencin
plena con el mismo objetivo que el anterior
3. Se ha empezado a introducir la recomendacin del ejercicio fsico (bienestar
emocional, AD y DP, etc.)
4. Relajacin + imaginacin se ha utilizado con xito particularmente en nios,
ayuda afrontar mejor el dolor
5. Para los vmitos y nuseas anticipatorias de la quimioterapia (CC):

(1) Entto relajacin muscular + imaginacin

(2) DS
(3) T. control atencional (distraer mediante EE externos)

Psicoterapia

La terapia individual suele adoptar un formato de intervencin en crisis centrada en

problemas especficos.

75
En la efectividad de este tipo de programa desempea u papel muy importante la
relacin paciente-terapeuta

Facilitar la comunicacin familiar entorno a la EF es, probablemente, el mejor modo de

que el paciente sienta apoyo social

Terapia psicolgica adyuvante (TPA)

Es una adaptacin de la TC de Beck a la situacin problemtica particular que plantea

el cncer, su eficacia ha sido probada en diferentes estudios, se proponen 3 fases con
objetivos y procedimientos distintos:

1. Fase inicial: los objetivos son:

(1) Alivio de sntomas (DP, AD, crisis vital): las tcnicas son RP t T.
conductuales como RL, distraccin, asignacin gradual de tareas y
programacin de actividades
(2) Recuperar la actividad cotidiana: que trate de emplear su tiempo de forma
activa y reforzante para ambos (pareja)
(3) Ensear el modelo cognitivo: se inicia, con algunos, el registro de PAN
(4) Alentar la expresin de los sentimientos: exprese ira o desesperacin antes
de someterlos a una prueba de realidad (alcanzar el equilibrio entre el
afrontamiento de los miedos del cncer y la evitacin + de los mismos a
travs de la vida activa)

2. Fase intermedia: los objetivos son:

(1) Ensear a usar la monitorizacin de pensamientos y los principios bsicos
de la prueba de realidad para hacer frente a los problemas emocionales
(2) Continuar con el proceso de solucin de problemas (cambiando el objetivo
de emocionales a otros problemas como el aislamiento, comunicacin, etc.)
(3) Continuar el proceso de lucha contra el cncer

3. Fase final: los objetivos son:

(1) Prevencin de recada
(2) Planificar el futuro (metas a largo plazo)
(3) Identificar los supuestos subyacentes

Terapia de grupo

El objetivo principal pasa por mejorar la comunicacin, el apoyo emocional y mejorar el

afrontamiento de la EF. Existen 2 modalidades:

1. Las conducidas por un profesional de la salud con unos objetivos definidos

2. Dirigidas por personas afectadas proporcionan, sobre todo, apoyo emocional

76
Terapias psicolgicas para la prevencin del cncer y recidiva de la EF

Se han llevado a cabo diversos estudios en los que la aplicacin de una terapia
conductual que combina, DS + HHSS, parece ser un adecuado tto profilctico para la
prevencin del cncer

Se han aplicado distintas tcnicas psicolgicas cuyo objetivo es el fortalecimiento de la

inmunidad del paciente:

1. T. visualizacin

Informacin sobre la EF y tto

Educacin counselling Probablemente eficaz

T. Grupo ( paquetes TCC) Probablemente eficaz

Control nuseas y sntomas

Relajacin muscular/visualizacin Eficaz

DS Eficaz

Afrontamiento conductual efectos EF y tto

Modificacin de conducta Eficaz

T. grupo (paquetes TCC) Probablemente eficaz

Educacin counselling Fase experimental

Intervencin estado emocional

TCC Eficaz

Terapia coadyuvante Eficaz

T. grupo (paquetes TCC) Eficaz

Educacin counselling Probablemente eficaz

77
 El objetivo fundamental de las intervenciones psicolgicas es que el paciente reciba
apoyo a fin de mantener o recuperar la calidad de vida que pueda resultar alterada por la
EF y/o tto

FASES DE LA EF

Fase diagnostico
Fase de tto mdico
Intervalo libre de EF
Recidiva
EF avanzada
Fase terminal
Duelo
Remisin

TIPO OBJETIVOS FASE EF

Educativo- Mejorar la informacin y la participacin de los Diagnostico

informativa pacientes en la toma de decisiones

Control de sntomas, mejora del afrontamiento Tto inicial

T. conductual conductual Complementario
Recidiva

Psicoterapia Mejorar el ajuste emocional, facilitar la Recidiva

expresin/discusin de aspectos personales y EF avanzada
vivenciales

T. grupo Facilitar la comunicacin y el aprendizaje vicario de Intervalo libre

estrategias, apoyo social EF avanzada

Intervenciones educativo-informativas

La hiptesis bsica es que disponer de informacin sobre la EF proporciona un mayor

sentimiento de control o dominio de la situacin y una menor indefensin. La
informacin puede ser de 2 tipos:

1. Tcnico-cientfica (EF y tto)

2. Sobre aspectos psicosociales (recursos de ayuda y como actuar)

78
Intervenciones conductuales

Se han aplicado fundamentalmente para el estrs y para mejorar el control de los

efectos secundarios de los ttos oncolgicos.

Las tcnicas conductuales pueden aplicarse con 2 objetivos diferentes:

1. Mejorar el control de los efectos negativos de la EF y su tto, como el control de

sntomas y la de la AD asociada a EE concretos
2. Facilitar la rehabilitacin, el funcionamiento global del paciente, aqu se
integran los mtodos conductuales con los mtodos cognitivos

Intervenciones psicoteraputicas individuales

Se busca el estrs y la AD, proporcionar apoyo y empata. El elemento comn a estas

intervenciones es una relacin de empata que facilite el apoyo emocional

La terapia psicolgica adyuvante

Es un programa de tto cognitivo-conductual para pacientes desarrollado en el hospital.

Se basa en la premisa de que el estrs relacionado con el cncer no debe ser meramente
observado como un estrs en s, sino que depende de 2 factores:

1. El significado personal de la EF
2. Las estrategias de afrontamiento del paciente

La terapia se centra en estos 2 factores, en el contexto de las relaciones personales. Los

principales componentes de la terapia son:

1. Mtodos cognitivos
2. Induccin del espritu de lucha (respuesta + y activa del cncer)
3. Mtodos conductuales
4. Expresin emocional (emociones negativas reprimidas)
5. Trabajo con la pareja

Posibles beneficios de las intervenciones psicolgicas (leer 75)

Objetivos de mejora
Tipo intervencin Informacin Estado afectivo Afrontamiento Calidad de vida

Educativo-informacin ++ ++ ++ ?
T. conductual ? ++ +++ ++
Psicoterapia + +++ ++ ++
T. grupo ++ +++ ++ +++

Intervenciones eficaces (+++), bien establecidas (++), probablemente eficaces (+), no demostrada(?)

79
CONCLUSIONES:

La terapia psicolgica es eficaz:

1. la alteracin emocional y mejorar la adaptacin a las nuevas situaciones
2. Facilitar el paso de la EF con un menor desgaste psicolgico
3. Contribuir a una mayor recuperacin a todos los niveles: fsico, psicolgico y
social
Las intervenciones tipo counselling son el procedimiento a seguir ante problemas
informativos y de comunicacin, especialmente en la fase diagnostico
Las intervenciones cognitivo-conductuales para mejorar el afrontamiento de los
sntomas, efectos secundarios y problemas concretos de la vida cotidiana (fase de tto)
La terapia no directiva para los problemas emocionales y las preocupaciones
interpersonales (fase de intervalo libre)
La psicoterapia para las necesidades de reflexin existencial sobre la propia vida y
los nuevos valores (fase de remisin)

PROGRAMAS

Se ha sugerido que uno de los factores que pueden estar en la base de los resultados que
obtienen, es la induccin en el enfermo de una sensacin de control sobre diferentes
aspectos de la EF

Terapia psicolgica adyuvante (Moorey y Greer)

Las consecuencias psicolgicas del cncer dependen:

1. Significado personal que adquiera el cncer

2. Sus estrategias de afrontamiento (activo y adecuado de la informacin del
diagnostico era una de los factores que contribua a mejorar la respuesta
inmunolgica)

Terapia de conducta de innovacin creativa o entto en autonoma (Eysenck,

Grossarth-Maticek)

1. De forma profilctica tratara de reducir las muerte debidas al cncer o

cardiopatas o bien tratara de largar las vidas de estas personas (encontrndose
resultados positivos en ambos objetivos)

Terapia de visualizacin (Simonton)

1. Creada para incrementar la cantidad y calidad de vida de los pacientes con

cncer y fortalecer la inmunidad del paciente

80
El programa psicoeducativo de Fawzy y otros

Tiene un formato grupal y estructurado, mostrando mejoras en el estado emocional, el

afrontamiento e incluso cambios en los patrones inmunolgicos y relaciones con las
recividas y la supervivencia

81
TEMA 15. LA ADHESION A LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS (ATT)

En general, los niveles ms altos de ATT se observan en tos ttos que requieren
medicacin directamente supervisada y en los trastornos con n inicio agudo, y los ms
bajos corresponden a pacientes crnicos, en los que no hay malestar o riesgo inmediato
y en los que el tto exige cambios de estilo de vida

En trminos generales, el adecuado cumplimiento de cualquier prescripcin teraputica

implica realizar una serie de tareas que requieren no slo saber qu hacer, sino cmo y
cundo hacerlo

El seguimiento de las prescripciones no es un asunto meramente voluntarista, requiere,

adems de una actuacin eficaz, un control ambiental y beneficios contingentes al
cumplimiento

Cumplimiento: la medida en que el comportamiento coincide con las instrucciones

mdicas que se le han proporcionado

Adherencia: un compromiso de colaboracin activa e intencionada del paciente en un

curso de comportamiento, aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un
resultado preventivo o teraputico deseado

Modelos mdicos

Se asume que existen una serie de condiciones de la persona y de la EF que permitirn

predecir en no cumplimiento y, alternativamente, han indicado las condiciones que
favorecern un de la ATT

Modelos conductuales

1Modelos operantes

Uso del moldeamiento, la planificacin ambiental y el manejo de las contingencias de

reforzamiento como estrategias centrales en el desarrollo de conductas de adhesin

Se han enfatizado las VV cognitivas desatendidas desde este planteamiento

Aunque aadir estrategias cognitivas no mejoran los resultados, no se explican las

claves para explicar el papel de la conducta verbal como mediador de la conducta de
adhesin, esta situacin explica las crticas a este modelo aun cuando los resultados
siempre han apoyado su idoneidad

82
 2Modelos de comunicacin

Buscan mejorar los procesos de recepcin, comprensin y retencin de mensajes como

condicin y estrategia para la promocin de la adhesin

3Modelos cognitivos

Basados fundamentalmente en el modelo del aprendizaje social y en los modelos

cognitivos de decisin

1. T de la autoeficacia (autorregulacin): las expectativas de eficacia como

determinante fundamental en la eleccin de actividades
2. Modelo de creencias de salud: niveles mnimos de motivacin + informacin
relevante para la salud + se vea vulnerable + vea la EF como potencialmente
grave + convencido de la eficacia del tto + vea pocas dificultades para la puesta
en marcha de la conducta de salud
3. T de la accin razonada: intencin determinante inmediato de la conducta, la
intencin est en funcin de: actitud hacia la accin (creencia conductual +
valoracin conductual) + creencia normativa:
VV externas
Demogrficas actitudes hacia objetivos rasgos personalidad

Creencias normativas Motivacin para cumplir Creencias comportamentales Valoracin resultados

Importancia relativa
de ambos componentes

Norma subjetiva hacia la conducta Actitud hacia la conducta

Intencin

Conducta

4. T de la accin social: la adhesin debe analizarse simultneamente como:

hbito deseable o accin estado + proceso de cambio + unos contextos. La clave
en el mantenimiento de un hbito saludable: autorregulacin

83
 5. T del comportamiento planificado: es una extensin del modelo de la accin
razonada que incluye en el mismo nivel que la actitud hacia la conducta o la
norma subjetiva el control percibido conductual
6. T de la motivacin de proteccin : la intencin de conducta de salud viene
determinada por la gravedad de la amenaza y relacin costes-beneficios

Los modelos presentados comparten la hiptesis de que la conducta humana es

racional e intencional

EVALUACIN DE LA ADHESION

1. Autoinforme
2. Autoobservacin y registro
3. Marcadores biolgicos
4. Los resultados clnicos
5. Criterio Grado de adhesin: el valor
por debajo del cual no es posible que
se alcancen los resultados teraputicos
esperados

FACTORES ASOCIADOS A LA ADHESION TERAPEUTICA

1VV de EF

1. adhesin: sntomas agudos, reconocibles, molestos y se alivian con el tto

2. adhesin: cuando no hay sntomas identificables, cuando se mantienen
constante durante un largo periodo, o cuando los propios sntomas dificultan el
cumplimiento de las prescripciones
3. Relacin entre adhesin a corto plazo y percepcin subjetiva de gravedad y de
las ventajas asociadas al cumplimiento

2VV del tto

A complejidad, interfiere con el estilo de vida, duradero y escasa supervisin

adhesin

3VV de la relacin paciente-mdico

Que potencian la adhesin:

1. Satisfaccin del paciente con la relacin (buena comunicacin, respeto,

cordialidad y comprensin)
2. Mantener una actitud emptica por parte del terapeuta
3. Actitud de ayuda y colaboracin del terapeuta

84
4VV del paciente

Son las que menor valor han mostrado como predictores de la adhesin (ni
sociodemogrficas y tampoco son importantes las VV de personalidad):

Un hecho probado es que la adhesin a una condicin teraputica no es predictor de la

adhesin a otras condiciones especficas. Una VV que si se ha relacionado con la
mejora a la adhesin es:

1. Expectativas del paciente sobre la EF (sus creencias), se han encontrado

correlaciones muy bajas pero + entre stas y la conducta de adhesin
2. Las expectativas del paciente antes que con la adhesin se han relacionado con
los beneficios teraputicos
3. Corrientemente las expectativas se han relacionado con el concepto del efecto
placebo
4. Estrecha relacin entre expectativas autoeficacia, que se ha argido como un
parmetro seguro de adhesin

ANALISIS FUNCIONAL DE LA ADHESION

Se define la adhesin teraputica (AT) (conducta meta) como la incorporacin (puntual

para problema agudo o definitiva para problema crnicos o intervenciones preventivas)
en las rutinas cotidianas de nuevos hbitos beneficiosos para el sujeto

Consideraciones generales:

1. El programa a adherirse ser eficaz, o al menos el potencialmente ms efectivo

2. Para cada programa especfico se han de establecer (genricamente) qu HH,
conocimientos y destrezas comportamentales se requieren para una ejecucin
adecuada: la informacin ha de servir de guion para actuar describiendo las
conducta que se solicita al paciente, las condiciones en las que ha de iniciarse y
las consecuencias que cabe esperar
3. Las prescripciones teraputicas (objeto de adhesin) han de establecerse
conforme a la competencia del paciente: evaluacin de las HH, se deben
contemplar la atencin y comprensin de la complejidad de las prescripciones
4. El contexto sanitario y la interaccin del profesional con el paciente son
condiciones determinantes de la adhesin: la satisfaccin del paciente y la
repercusin prctica que se derive de la interaccin son 2 condiciones clave
5. La adhesin depende de factores motivacionales: las expectativas son una VV
motivacional importante, pero su potencial valor predictivo viene dado por las
propias contingencias (privadas y pblicas) que las pueden estar controlando
6. La adhesin depender directamente de la eficacia del paciente en la ejecucin
de las HH que el tto precise y de su capacidad para generar autoinstrucciones
que dirijan actuaciones ventajosas: el primer objetivo de la adhesin es asegurar

85
 que el paciente conoce y puede realizar, al menos, las pautas teraputicas
mnimas en las condiciones adecuadas para que operen los efectos requeridos,
los siguientes objetivos pasaran por facilitar la competencia del paciente para
tomar decisiones adecuadas para su autocuidado. En definitiva, la informacin y
entto del paciente ocurren en el mbito sanitario, pero su oportunidad ocurre en
los contextos privados del paciente
7. La adhesin depender de las consecuencias que se deriven para el paciente: la
efectividad de la terapia es una condicin directamente asociada a la adhesin.
Ahora bien, la efectividad de las teraputicas no solo est en funcin de los
parmetros clnicos del paciente, sino de la competencia de ste para incorporar
las pautas mdicas en sus rutinas. Los efectos sobre el estilo de vida del paciente
implican potenciales costes o beneficios asociados al tto (condiciones
reforzantes o aversivas). El apoyo familiar de la adhesin no pasa por la mera
disponibilidad de colaboradores o de supervisin familiar, sino por evitar un
conflicto de contingencias a las que ha de exponerse el paciente y la familia
derivadas del cumplimiento. El reforzamiento que los clnicos hagan al
cumplimiento del paciente es una condicin directamente relacionada con la
adhesin. Se alude a la empata, pero tambin a la HH de los clnicos para, por
una parte, informar proporcionalmente al paciente instrucciones capaces de
servir de gua para actuar y, por otra, para programar las condiciones que
permitan al paciente incorporar las prescripciones en lo cotidiano

ANALISIS CONDUCTUAL DE LA ADHESION TERAPUTICA

ANTECEDENTES ADHESION CONSECUENTES
1. Factores motivacionales 1. Repertorios y HH del paciente 1. o eliminacin progresiva de
2. Condiciones de la vida del para incorporar las sntomas
paciente prescripciones a la rutina 2. Desarrollo de conductas
3. Disponibilidad recursos cotidiana alternativas
4. Relativos a las prescripciones 2. Compromiso pblico de 3. coste econmico/personal
5. Relacin mdico-paciente cumplimiento 4. Expectativas del tto
6. Efectividad clnica de la 5. Ausencia de efectos
teraputica secundarios
6. Supervisin y adaptacin del tto
7. Supervisin y apoyo social

86
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PARA LA PROMOCION DE LA AT

1Mtodos para mejorar la comunicacin

1. Categorizacin explicita
2. Efecto de primaca
3. Simplificacin
4. Indicaciones especficas y operativas
5. Repeticin
6. Repeticin del paciente
7. Uso de ilustraciones
8. Uso de material grabado y escrito

2Entto en entrevista clnica

Los objetivos:

1. Recoger informacin clnica y de las condiciones de vida del paciente relevante

para establecer la prescripcin ms conveniente
2. Proporcionar informacin til al paciente en relacin al cuidado de su EF
3. Ofrecer al paciente un modelo adecuado (si fuese el caso) para iniciar
aprendizajes concretos en relacin al tto

3Estrategias psicolgicas de inters en la promocin de la AT

Tienen como marco de referencia la propia secuencia conductual de la adhesin:

1. Establecer un tto individualizado adaptado, en lo posible, al estilo de vida del

paciente
2. Entrenar en los autocuidados necesarios
3. Averiguar los intereses puntuales de los pacientes
4. Negociar los cambios procurando que el paciente realice la menor cantidad de
conductas en las mnimas ocasiones posibles y fijando secuencialmente las
metas o tareas
5. Reforzar el seguimiento de las prescripciones del paciente
6. Mantener una atencin personalizada, continua, accesible y supervisada

87
DIRECTRICES GENERALES PARA LA PROMOCION DE LA ADHESION

1. Relacin cordial
2. Anticipar la falta de adhesin
3. Conocer e incorporar como objetivos los propios del paciente
4. Descripcin de la EF. Proporcionar informacin, corregir errores/expectativas
5. Simplificar el tto y adaptarlo a las demandas e intereses del paciente
6. Establecer metas teraputicas
7. Negociar los cambios con el paciente
8. Entto de las competencias requeridas al paciente
9. Prever beneficios y manejar los inconvenientes en relacin al estado del
paciente y a su repercusin en sus rutinas y su interaccin social
10. Incorporar en la supervisin y/o administracin del tto a personas relevantes
para el paciente
11. Reforzar el seguimiento
12. Asegurar la continuidad y accesibilidad. Adhesin citas

88
TEMA 16. LA ADHESION AL TTO DIABTICO

Tipos de diabetes:

1. Tipo I (insulino-dependiente, DID): o diabetes juvenil. Que afecta

fundamentalmente a nios y jvenes adultos. Se caracteriza por necesitar un
aporte diario de insulina exgena
2. Tipo II (no insulino dependiente, DNID): o diabetes del adulto, se presenta
despus de los 30 aos y se asocia con la obesidad

LAS BARRERAS PARA LA ADHESION AL TTO

1. Complejidad y cronicidad del tto

2. Las modificaciones en el estilo de vida
3. La ausencia de sntomas
4. Las complicaciones asociadas ocurren a largo plazo, perdiendo, en buena
medida, su potencial efecto aversivo
5. La ausencia de beneficios contingentes al cumplimiento
6. En la prctica mdica convencional, la comunicacin de las complejas
prescripciones no se realiza, generalmente, en unas condiciones formales que
promuevan las destrezas requeridas para el cumplimiento y la satisfaccin del
paciente
7. La ausencia de conocimientos y HH especficas
8. Las consecuencias de un seguimiento correcto son, en muchos casos, ms
punitivas que las del incumplimiento

REQUISITOS CONDUCTUALES DEL TTO DIABETOLOGICO

El objetivo del tto consiste en disponer las condiciones para efectuar, desde el exterior,
el control glucmico

1La medicin de la glucosa

1. Glucosuria: en orina, es impreciso

2. Glucemia: en sangre, los criterios estndar de compensacin son valores de
glucemia inferiores a 150 antes de las comidas e inferiores a 200 despus de las
comidas
3. Entto en discriminacin del nivel de glucemia
4. Hemoglobina glucosilada

89
2Medicacin hipoglucemiante

1. La insulina (para los tipo I, a veces tambin el tipo II)

2. Antidiabticos orales (para los tipo II)

3Dietas

Un objetivo prioritario consiste en evitar un aporte excesivo de carbohidratos, una dieta

bien contrabalanceada es aquella que le proporciona al paciente el 50% de las caloras
diarias que necesita a travs de carbohidratos, 20% en protenas y el 30% restante en
grasas, en 4 o 5 tomas diarias

4Ejercicio fsico

El ejercicio regular se asocia a un en la sensibilidad celular de la insulina, lo que

supone una mayor efectividad de una misma cantidad de insulina, adems, tiene una
accin beneficiosa para todo el organismo

5Estados metablicos descompensados

Entrenar a la persona en discriminar las seales propioceptivas indicadoras de

descompensacin (hipo-hiperglucemia) como una condicin para iniciar precozmente
medidas compensadoras

6Estrs

Existe un mutuo efecto descompensador estrs-diabetes. Existe evidencia a favor de que

el efecto descompensador del estrs se debe tanto a su repercusin metablica como a
las conductas (afecta a travs del cortisol adre-nora, y el glucagn)

PROGRAMAS PARA FACILITAR LA ADHESION

1Programas educativos

El supuesto que subyace es que el nivel de conocimientos est relacionado con los
resultados. Los resultados de los programas educativos frecuentemente no correlacionan
con el control de la EF, no tienen efecto o bien no son duraderos sobre el control de la
diabetes, por lo tanto se reclama la necesidad de incorporar las tcnicas de modificacin
de conducta

90
2Programas de Modificacin de conducta

Entre los procedimientos ms empleados:

1. Asignaciones especficas y operativas de las tareas a realizar

2. Proporcionar seales y claves para conductas especficas
3. Adaptar el rgimen de tto a las necesidades especficas del paciente
4. Elaborar contratos que definan las contingencias en caso de cumplimiento y,
alternativamente de incumplimiento
5. Prctica gradual de las conductas a implantar y en fases sucesivas:
6. Empleo del modelado, moldeado y refuerzo diferencial en el entto de nuevas
conductas

En general, entre las intervenciones con mejores resultados:

1. La supervisin regular del terapeuta

2. Control EE
3. Reforzamiento de los progresos
4. Empleo de estrategias seguras de feedback sobre la ejecucin y los valores
glucmicos

Secuencias de tareas para promover la autorregulacin de la glucosa

1. Anlisis glucemia-dieta-ejercicio-rutinas cotidianas a partir de registros

2. Identificacin de las conductas a instaurar/eliminar (se busca conocer condiciones
facilitadores o interfirientes y se establecen objetivos en cada sesin)
3. Propuesta de alternativas para resolver el problema
4. Eleccin de una o varias alternativas para su puesta en prctica
5. Entto al paciente en su puesta en prctica (modelado, moldeado, etc.)
6. Convenio por escrito (contrato de contingencias) de la conducta, frecuencia, etc.
7. Establecer los momentos de automedicin de la glucemia al efecto de obtener
feedback respecto de la eficacia del cambio
8. Toma de decisiones (repite proceso)

91
TRATAMIENTO

Crisis diagnosticas en DMID

Entto en HHSSS y afrontamiento Eficaz

Mejora de la adherencia en DMID

Economa de fichas Eficaz

Contrato conductual Eficaz

Terapia familiar Probablemente eficaz

Control de hipoglucemias y autocontrol del NGS en DMID

PDEH Eficaz

PDEH-NGS y BGAT Probablemente eficaz

Entto relajacin (con o sin feedback) Fase experimental

Mejora de la adherencia en DMNID

Intervenciones conductuales Eficaz

Reduccin del peso en DMNID

Programas conductuales Fase experimental

TRATAMIENTO DE A DIABETES MELLITUS

DMID tipo I DMNID tipo II

Insulina hipoglucemiantes orales

o insulina

Dieta
Ejercicio sistemtico
Educacin diabetolgica
Control psicolgico y autocuidado de la EF
Revisiones peridicas

92
RAZONES PARA LA INTERVENCION PSICOLOGICA EN DIABETES

1. Afecta a TODA la organizacin de la vida de la persona

2. EL TTO ES CONTINUO Y COMPLEJO

- Efecto de rutina
- Efecto de saciacin

3. AUSENCIA DE CONSECUENCIAS INMEDIATAS por la mayor parte de

incumplimientos o desviaciones del rgimen de tto

4. El COMPORTAMIENTO del paciente ocupa un LUGAR CENTRAL por:

- Ser un tto autoaplicado

- El papel activo del paciente
- Las caractersticas del mecanismo regulador bioconductual del NGS (nivel
glucosa en sangre)

En la:

DMID el control de los episodios hipoglucmicos y el autocontrol glucmico sern

los aspectos principales de atencin psicolgica, la mejora de la estimacin del
nivel de glucosa en sangre es uno de los principales objetivos
DMNID la prdida de peso y el cumplimiento de los aspectos dietticos del tto sean
el principal foco de atencin

INTERVENCION PSICOLOGICA EN DMID

1. En afrontamiento de la EF: entto en HHSS y de afrontamiento pueden contribuir a

la mejora del control diabtico y en la aceptacin de la EF
2. Intervenciones en mejora de la adherencia al tto: ttos conductuales ajustados
segn objetivo (EC, CC, establecimiento de metas), la T. familiar es un
procedimiento eficaz para conseguir una mejora en las relaciones padres-hijos y una
reduccin de los conflictos en relacin a la diabetes, faltan ms estudios
3. Intervenciones psicolgicas en el control de la hipoglucemia: la mejora en la
capacidad de anticipar los episodios hipoglucmicos puede desarrollarse a 2 niveles,
uno preventivo (antes) y otro dela avance o agravamiento (una vez iniciado). Los
mejores programas son los que trabajan en base a las seales externas vinculadas a
las variaciones en el NGS. Una amplia mayora de pacientes aceptan que ciertas

93
 reacciones son sntomas que indican el desarrollo de una hipoglucemia, y mantienen
y se guan por creencias acerca de qu sntomas son los indicados en su caso
personal. 2 programas son eficaces:
(1) Cox : no es especifico para la hipoglucemia, si bien se contempla como uno de
sus objetivos
(2) El PDEH de Gil Roales- Nieto:

PDEH

Objetivo general: mejora en la deteccin e interpretacin de los sntomas

Objetivos especficos:

1. La mejora en la deteccin de los sntomas personales para cada paciente

que indican los estados hipoglucmicos mediante identificacin de las
seales o sntomas predictivos de la hipoglucemia y la identificacin de
las seales o sntomas errneos o equvocos (creencias en falsas alarmas)
que cada paciente pueda tener como resultado de su experiencia

2. La mejora en la interpretacin correcta de los sntomas detectados como

seales de hipoglucemia aprendiendo a evaluar las posibles explicaciones
alternativas en cada momento o situacin

4. Intervenciones psicolgicas en autocontrol glucmico: se trata de mejorar de

forma global (no circunscrita a un estado particular), su autocontrol de diabetes, en
especial el control de los estados hiperglucmicos como estados extremos opuestos
del NGS, caracterizada por una elevada cantidad de glucosa circulante ene l torrente
sanguneo y responsables directos de las graves consecuencias para la salud a medio
y largo plazo. Un tipo de programa que trabaja directamente con el comportamiento
de estimacin de NGS como mecanismo central del proceso de regulacin
bioconductual programa de entto en discriminacin del NGS (PED-NGS) (es el de
Rolaes) otro programa con propsito similares aunque otra filosofa de intervencin
al incorporar el uso de seales internar es el de Cox (BGAT)

94
INTERVENCION PSICOLOGICA EN DMNID

La investigacin se ha centrado en el desarrollo de programas conductuales para la

del peso, en la medida en que la dieta es una de los ms importantes aspectos del tto y el
sobrepeso un factor de riesgo

La intervencin se ha centrado en la adherencia al tto (cumplimiento de la dieta) y en la

reduccin del peso, sealando la eficacia de los programas conductuales aplicados a la
reduccin del peso, aunque los resultados no parecen mantenerse a largo plazo y no
afectan al control metablico (el algunos casos si)

INTERVENCION SOBRE TRASTORNOS PSICOLOGICOS EN DIABETES

1. La combinacin de TCC + educacin es un tto eficaz para el tto de la DP en

pacientes con DMNID (un estudio controlado)
2. Igualmente la AN y BN muestran una prevalencia mayor en mujeres jvenes con
DMID
3. Tambin los trastornos de AD son ms prevalentes, solo se han llevado a cabo
intervenciones especficas en T. AD con diabetes ene l caso del miedo o fobia a
las inyecciones y el miedo a AGS, con DS y resultados favorables
4. Los estudios disponibles no permiten afirmar que el entto en control de estrs,
control de la AD o en relajacin tenga inevitablemente efectos positivos directos
sobre los niveles de AD y estrs y, en todo caso, que de ellos se deriven mejoras
con validez clnica ene l control diabtico aunque tampoco se puede negar lo
contrario

CONCLUSIONES:

En general, podemos concluir que contamos con numerosos ejemplos de ttos que han
sido eficaces en la mejora de la adherencia al tto en pacientes con DMID y DMNID
como con ttos especialmente eficaces en la mejora de la estimacin del NGS en
pacientes con DMID. Lo mismo cabe decir del control hipoglucmico, un aspecto
tambin clave en el autocuidado de la DMID, puesto que los programas desarrollados
han mostrado su eficacia

95
TEMA 17. OTROS TRASTORNOS

DISMENORREA

PROBABLEMENTE EFICAZ (2) FASE

EXPERIMENTAL (3)

Relajacin muscular progresiva DS

Biofeedback EMG frontal

P. multicomponente
(RL + ejercicio + focalizacin atencin + verbalizacin)

Etimolgicamente, Dismenorrea se refiere a cualquier disfuncin relacionada con el

ciclo menstrual, ya fuera sta retraso o desaparicin de la menstruacin (amenorrea),
dolor y molestias durante la menstruacin (menalgia), cambios en la duracin o
intensidad de la hemorragia, etc.

Se conoce como dismenorrea primaria al conjunto de sntomas, entre los que destaca el
dolor, que acompaa al inicio de la menstruacin y se prolonga a lo largo de sta, con
intensidad decreciente, sin que exista un dao o patologa orgnica que lo justifique.
Los sntomas ms frecuentes son:

1. Dolor abdominal
2. Dolor espalda (especialmente intenso en la zona lumbar)
3. Calambres en la zona abdominal y lumbar
4. Dolor en las piernas (muslos)
5. Malestar general
6. Dolor de cabeza
7. Debilidad
8. Mareos
9. Vmitos
10. Falta de apetito
11. Manchas faciales y granos
12. Sentimientos disfricos
13. Diarrea y estreimiento

96
CONCLUSIONES:

1. Las intervenciones que pueden considerarse, como matices, un tto bien

establecido es el entto en relajacin muscular progresiva (ya que se demostrado
pero siempre combinada con otros ttos como la visualizacin)
2. Los programas multicomponente se encuadran en probablemente eficaces
3. Tanto el entto en relajacin con visualizacin como los estos programas
multicomponentes ,a dems de ser eficaces y efectivos son eficientes
4. La relajacin progresiva se ha mostrado eficaz, efectiva y eficiente no solo en el
tto paliativo sino tambin como tto preventivo

FIBROMIALGIA

FASE EXPERIMENTAL (3)

P. multicomponente
(RL + ejercicio + afrontamiento + solucin de problemas)

Relajacin + imaginacin

La etiologa de la fibromialgia es desconocida (se sugiere problemas en los procesos de

regulacin del estrs), es un sndrome cuyo sntoma principal es el dolor
musculoesqueltico generalizado no explicable por la exploracin clnica y en ausencia
de EF. El criterio ms aceptado consiste en la presentacin de dolor generalizado de
ms de 3 meses de duracin y dolor o sensibilidad anormal a la presin digital en 11 de
18 puntos gatillo. Se han empleado:

1. Ttos unimodales: para el control de la AD y el estrs tcnicas relacionadas

con la relajacin (hipnosis, relajacin y masaje)
2. Ttos multimodales: adems de para el control de la AD y el estrs, los objetivos
se han dirigido a desarrollar, entrenar y adquirir estrategias de afrontamiento
para prevenir el aumento de la intensidad del dolor, disminuir las conductas de
dolor, reducir o cambiar los PAN y la percepcin de indefensin y aumentar la
percepcin de control de la situacin

97
ENFERMOS TERMINALES

FASE
EXPERIMENTAL (3)

Couselling (cuidados paliativos)

Criterios consensuados en la definicin de enfermo terminal (ET)

1. EF avanzada e incurable por los medios tcnicos existentes

2. Imposibilidad de respuesta a ttos especficos
3. Presencia de problemas mltiples, multifactoriales y cambiantes que
condicionan la inestabilidad evolutiva del paciente
4. Impacto emocional (muerte) en el paciente, familia y personas afectivas
relevantes
5. Pronstico de vida breve (inferior a 6 meses)

La intervencin profesional interdisciplinar dirigida a las personas en la fase final de la

vida recibe el nombre de cuidados paliativos:

1. El mensaje es: usted es importante porque usted lo es hasta el ltimo momento

de su vida, que muera en paz y viva hasta que muera
2. El concepto de dolor total que incluye elementos fsicos, psicolgicos, sociales y
espirituales

Conjuncin de los elementos clave que permiten la realizacin eficiente de este tipo de
cuidados, destacando:

1. Camas hospitalarias integradas ene l entorno del paciente

2. Desarrollo y seguimiento de un buen control de sntomas
3. Apoyo a la familia
4. Servicio de duelo
5. Atencin domiciliaria
6. Investigacin y evaluacin
7. Formacin y entrenamiento

98
Los objetivos fundamentales en cuidados paliativos son:

1. Promover la mejor calidad de vida posible o bienestar, ello implica fomentar las
fuentes de satisfaccin y los recursos de las personas, es decir, potenciar su
bienestar, as mismo como aliviar el sufrimiento

2. Como objetivos intermedios de soporte:

(1) Detectar y cubrir las necesidades, adems de ampliar fuentes de satisfaccin
(2) Seleccionar e incrementar el nmero y la calidad de los recursos viables
(3) Paliar la experiencia de amenazas y prdidas
(4) Disminuir las frustraciones y regular las expectativas

Es importante diferenciar el soporte emocional que debe proporcionar todo el equipo

teraputico de la intervencin especfica psicolgica. En cuanto al primero, apostamos
por el couselling; (uso de los principios de la comunicacin con el fin de desarrollar el
autoconocimiento, la aceptacin, el crecimiento emocional y os recursos emocionales),
el objetivo global es ayudar a que las personas vivan del modo ms pleno y satisfactorio
posible, facilitando la tarea al cliente, a la vez que respeta sus valores, sus recursos
personales y su capacidad de autodeterminacin. De esta definicin se desprende que el
couselling se basa en HHS, dentro del marco de la comunicacin asertiva, en tcnicas de
autocontrol y en estrategias de resolucin de problemas; por lo tanto constituye un
medio y no un fin en s mismo, algunas de sus derivaciones son:

1. Implica gran flexibilidad en sui utilizacin (supone el arte de hacer reflexionar a

una persona por medio de preguntas)
2. Ayuda a seguir los principios ticos (evita el paternalismo), plantea una relacin
de ayuda
3. Implica mantener una comunicacin clara, continua, abierta y fluida con el
paciente y la familia, permite la actuacin coordinada del equipo, la
manifestacin de necesidades a cubrir y la ventilacin de sentimientos

La intervencin psicolgica paliativa, siempre con el objetivo interprofesional comn de

promover el mximo bienestar posible y facilitar su adaptacin a esta situacin crtica,
va dirigida a 2 metas clave:

1. A nivel preventivo, es necesario mantener en mente las necesidades ms

frecuentes en esta etapa de la vida, nos referimos en concreto a los estados
emocionales provenientes de la etapa de adaptacin en la que se encuentre la
persona (ira, tristeza, etc.) a los momentos crticos en que se ha de asumir la
presencia de un nuevo sntoma o una nueva prdida, a las necesidades
espirituales (religiosas o no) ms patentes en esta etapa que en otros momentos
del ciclo vital y a las necesidades especiales de control y utilidad frente a la
impotencia que puede suscitar el fenmeno del deterioro progresivo. Adems del
couselling, la RC y el control EE son muy tiles para promover entornos no
depresgenos y que mantengan a la persona en contacto con la vida

99
2. Intervencin dirigida a alteraciones psicolgicas concretas: AD, DP, los miedos
y los estados confusionales:

(1) AD: relajacin inducida mediante verbalizaciones de sugestin o la

visualizacin e hipnosis
(2) DP: reforzamiento diferencial (queja-ayuda), programacin ambiental,
comunicacin, apoyo emocional
(3) Miedos: se reducen si se facilitan su expresin, usando las pautas de
comunicacin adecuadas

MIEDOS Y ESTRATEGIAS UTILES

1. Separacin (aislamiento): presencia de una persona que est cerca

afectivamente al enfermo

2. EF Aportar informacin que desmitifique la concepcin de la

3. Dolor muerte asociada a un sufrimiento terrible y desesperacin,
informacin referida a posibilidades de control

4. Prdida de control : dialogar acerca de su prdida de capacidad

funcional nada ms empiece a manifestarse, importante la colaboracin
familiar
5. Muerte sbita (progresin rpida de EF)
6. Rechazo (desfiguracin, mal olor cambios apariencia fsica)

(4) Estados confusionales: contacto continuo con una persona de apoyo que sea
relevante para el paciente, que le hable de forma tranquila y confortante,
ayudndole a orientarse respecto a objetos y personas del entorno

100
SIDA

Prevencin primaria

Informacin Probablemente eficaz

Informacin + entto HH uso del preservativo Probablemente eficaz

Informacin + relajacin + asertividad + RC Probablemente eficaz

Intervencin estado emocional en sujetos VIH

Informacin + relajacin + asertividad + RC Probablemente eficaz

Apoyo social Fase experimental

Adhesin al tto mdico

Couselling + modificacin de conducta Probablemente eficaz

INTERVENCIONES EN PREVENCION PRIMARIA

1Adolescentes y jvenes

Cuando se combina informacin + entto HH se observan cambios en los 3 niveles de

respuesta: informativo, actitudinal y conductual

2En personas con vulnerabilidad en la transmisin sexual

3 usuarios de drogas inyectadas

Informacin + entto HH ha demostrado ser eficaz en la reduccin de las prcticas de

riesgo relacionadas con el consumo de drogas

4Minoras tnicas

Informacin + entto HH

5Personas con EFs mentales

Informacin + entto HH

101
CONCLUSIONES:

1. Para la prevencin primaria informacin + entto HH

2. Para las personas ya infectadas informacin + TCC

ALERGIAS Y PROBLEMAS DE PIEL

Aunque los factores hereditarios son muy importantes, tambin se ha demostrado la

influencia de factores psicolgicos. Hoy se conoce que los cambios emocionales y en el
afrontamiento producidos por factores estresantes pueden modificar la funcin
inmunolgica, adems la activacin del sistema nerviosos autnomo puede producir
directamente alteraciones en la piel

ARTRITIS REUMATOIDE

Los estresores menores son mejores predictores de las fluctuaciones que los mayores

EF INFECCIOSAS

1. El estrs psicosocial la resistencia a las EF infecciosas

2. Las personas tipo I de reaccin al estrs presentan + infecciones leves y graves
( vulnerabilidad tambin para este tipo de EF)
3. El estrs, a traves de las alteraciones neuroendocrinas que lleva asociada,
provoca cambios inmunolgicos que aumenten la vulnerabilidad. El estrs
tambin podra reducir la inmunocompetencia a travs de mecanismos nerviosos
o a travs de conductas poco saludables
4. Segn el modelo de Cohen y Williamson los factores responsables del cambio
inmunolgico afectan tanto al inicio como al desarrollo de la EF. Factores como:
(1) Exposicin a patgenos (su probabilidad cuando mayor es el nmero de
interacciones sociales- afrontamiento social), influyendo en el desarrollo o
inicio
(2) Accin directa del estrs a traves del sistema neuroendocrino, de cambios en
las practicas de salud o adherencia al tto y la reactivacin de patgenos
latentes, influyendo en el curso

102
103
TEMA 18. GUIA DE TTOS EFICACES EN LA PROMOCION DE LA SALUD:
EL CASO DEL ALCOHOL

En un principio la promocin de la salud tena como objetivos:

1. los factores de riesgo y los factores de proteccin (prevencin primaria)

2. Deteccin temprana de los problemas de salud y la facilitacin de cambios de
conducta que permitan el tto de las EFs (prevencin secundaria)
3. Recuperacin de la salud y prevencin de recadas (prevencin terciaria)

Actualmente, en lnea con el modelo de competencia de Albee y de acuerdo con Costa y

Lpez, la promocin de salud va ms all de la prevencin de EF y debe tener entre sus
principales objetivos:

1. Capacitar a una persona, grupo o poblacin para el control de su salud y

mejorarla (acrecentar su potencial de salud)
2. La definen como un proceso amplio por medio del cual mejoran su control sobre
determinantes personales y ambientales de salud

QUE DEBE INCLUIR UN PROGRAMA DE PROMOCION DE LA SALUD

1. Las VV que generan el problema o que se podran mejorar y su posible

evolucin: conocer y distinguir las necesidades normativas, expresadas,
comparativas y percibidas. Es importante discriminar los marcadores de riesgo,
los factores de riesgo y los factores contribuyentes (predisponentes, facilitadores
y reforzadores)
2. Las conductas que se debern desarrollar a fin de que los daos fueran los menos
posibles o que los beneficios sean los mximos
3. Los procedimientos o mtodos de cambio ( o desarrollo) de dichas conductas:
en un programa de promocin de salud las tcnicas para modificar las conductas
deberan ir dirigidas al cumplimiento de los siguientes objetivos:

(1) Promocionar una informacin veraz, concreta y comprensible

(2) Modificar las actitudes, creencias y valores relacionados con la salud y,
especficamente, la percepcin de riesgo
(3) Mejorar la accesibilidad de los medios necesarios para la promocin de salud
(4) Provocar el cambio comportamental y llegar a la implantacin de hbitos
saludables
(5) Fomentar el aprovechamiento de los propios recursos comunitarios
(6) Facilitar el apoyo social a las nuevas conductas con el fin de la
probabilidad de que stas se mantengan en el tiempo

104
 4. Los procedimientos metodolgicos que hagan posible valorar los efectos de
nuestra intervencin

LA EVALUAICON DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCION DE SALUD

Se incluyen 3 tipos de evaluacin:

Valoracin del alcance del programa

Evaluacin del proceso: actividades y De la satisfaccin de los participantes
calidad del programa, a quien va dirigido Del cumplimiento de las actividades
Del rendimiento de los materiales y componentes

Medicin de los conocimientos

Medicin de las actitudes
Medicin del comportamiento
Evaluacin del impacto: efecto Medicin del nivel de salud
inmediato (objetivos) Medicin del apoyo social
Medicin de la calidad de vida
Medicin de los costes
Medicin del potencial de la comunidad

Evaluacin de los resultados: efectos a Los mismos puntos que la evaluacin del impacto
largo plazo (metas)

Finalmente debera incluir una valoracin de su evaluabilidad: el grado de facilidad

(ausencia de dificultades insalvables) y de factibilidad de (posibilidad tcnica de
proceder a la evaluacin) de la evaluacin que tiene cualquier programa. La
evaluabilidad incluye las siguientes etapas:

1. Identificarlos usuarios principales de la evaluacin, descubrir qu necesitan

saber
2. Definir el programa
3. Especificar las metas y los efectos esperados
4. Garantizar que los supuestos del programa sean verosmiles
5. Alcanzar un acuerdo sobre las actividades y metas del programa que pueden
medirse y probarse
6. Alcanzar un acuerdo sobre el grado de evaluacin
7. Garantizar que el programa se ejecutar de acuerdo con las previsiones

105
Otros autores incluyen dentro del proceso de evaluacin de un programa:

1. Evaluacin de la planificacin
2. Evaluacin formal
3. Evaluacin de la implantacin
4. Evaluacin de los resultados

LA EFICACIA DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCION DEL USO DE SUSTANCIAS

Evolucin de los programas desarrollados:

1. Al principio se centraban en los sujetos y pretendan ensear al nio y

adolescentes los efectos del consumo y los beneficios de saber decir que no,
mejoraba el nivel de informacin pero no se alteraba su comportamiento en
relacin con las drogas y alcohol
2. Los ms recientes aaden HH de asertividad, pero los ms eficaces, adems de
componentes centrados en l apersona incluyen otros dirigidos al contexto, como
intentar cambiar los valores normativos de la familia o de los grupos de iguales,
en general los ms efectivos son los que provienen de mltiples fuentes entre las
cuales se llega a una coherencia en el mensaje.

PROGRAMAS EFICACES EN LA PREVENCION DEL ABUSO SUSTANCIAS

Autoestima
Resistir la presin publicitaria
Botvin Manejo de AD
HH comunicacin
HH afrontamiento (resistir influencias sociales)

HH resistir las presiones sociales

Entto indirecto de padres, profesores en HH de comunicacin, apoyo y prcticas
Pentz preventivas
Medios de comunicacin y escuela (modo de aplicacin)

Aplicado en la escuela
Entto a ayudar resistir presiones (a iguales y profesores)
Perry Tareas casa (comunicacin padre-hijo)
Intervencin con comerciantes
Comunidad organizar actividades

106
EFICACIA DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCION DE USO Y ABUSO ALCOHOL

1 Programas dirigidos a la modificacin de factores de riesgo o de resistencia

1. Familias: algunos estudios parecen demostrar que los patrones de socializacin

y de comunicacin en el marco de la familia pueden tener que ver con el origen
de los problemas de alcohol. Se destaca el programa Parent communication
Project, hay que destacar la importancia que tiene el modelado de la conducta de
los padres respecto al consumo de alcohol de los hijos:

Parent communication Project Otros programas

HH escucha activa Entto en HH a padres

Confrontacin constructiva
Solucin de problemas
Terapia familiar funcional
de los conflictos familiares
Fortalecimiento vnculos familiares
Mejora de la implicacin escolar
Mejora del rendimiento escolar

2. mbito escolar: de las funciones ms importantes que pueden cumplir la

escuela en este mbito es la de permitir la deteccin temprana de los nios en
situacin de riesgo, entrenando a los profesores para esa deteccin, otras
estrategias eficaces son el entto en competencia social, el manejo de la ira y la
prevencin del bajo rendimiento. Respecto a las estrategias para mejorar la
implicacin escolar han demostrado su eficacia las siguientes:

(1)Enseanza interactiva
(2)Aprendizaje cooperativo
(3)Manejo proactivo de la clase
(4)Reestructuracin curricular
(5)Programas para las transiciones
(6)Programas compuestos (entto toma de decisiones + servicios al estudiante +
innovaciones acadmicas)
3. Hospitales o servicios sanitarios: proporcionen una orientacin anticipatoria,
detecten tempranamente posibles casos de riesgo y los deriven a los servicios
especficos
4. Comunidad: no se dispone de datos de efectividad, algunos programas
aplicados en la escuela han incluido componentes de tareas para casa,
autoestima, juego libre supervisado o teatro
5. Sociedad o administraciones legales: no se han llevado a cabo

107
2Programas dirigidos a la prevencin del uso y abuso de alcohol

1. Familia: uno de los programas ms conocidos es Preparing for the drug years que
incluye el alcohol como uno de sus componentes, en general no se dispone de
programas evaluados que hayan demostrado su eficacia
2. Escuela: es uno de los mbitos en los que ms se ha trabajado en esta esfera, si se
puede hablar de programas efectivos, 3 estudios:
(1) Tobler: los programas de pares son los ms efectivos para los nios, mientras
que los programas alternativos (actividades alternativas, la competencia
personal y el control percibido) son ms efectivos para los adolescentes
(2) Botvin: enfatiza la eficacia de las estrategias dirigidas a ensear a los
adolescentes HH para resistir la influencia social y fomentar la competencia
personal
(3) Hansen: programas ms comprensivos que usan un amplio espectro de
estrategias y programas que incluan en su contenido el tema de la influencia
social (ms efectivos)
3. Hospitales y servicios sanitarios: los GAPS que incluan el asesoramiento
anticipatorio de adolescentes
4. Comunidad: las estrategias que han mostrado ser efectivas son observar y
reforzar las leyes contra la venta de alcohol a menores y disminuir la distribucin
de alcohol
5. Sociedad: No hay datos
6. Polticas administrativas y legislativas: se pueden llevar a cabo acciones que
han demostrado ser efectivas como el incremento de la edad mnima permitida
para beber, de las multas y de los precios de bebidas

Los 2 predictores mejores del consumo y abuso temprano de alcohol son el hecho de
que los padres inicien al nio ene l consumo como motivo de celebraciones o fiestas y
la asuncin de la creencia de que el alcohol facilita la diversin por parte del grupo
de los iguales

3Programas dirigidos a prevenir los problemas relacionados con el alcohol

Se trata de programas dirigidos a la reduccin de daos del consumo de alcohol, la

mayor parte de ellos son los que tienen como objetivo evitar la conduccin cuando se ha
bebido, la evaluacin de la efectividad de estos programas est ausente

1. Familia: Contratos conductuales

2. Escuela: se han desarrollado servicios de asistencia a los estudiantes
3. Servicios sanitarios: detectar los casos problemticos y derivarlos a servicios
especficos
4. Comunidad: la nica estrategia que ha resultado ser efectiva es la de reducir la
distribucin de alcohol en la comunidad bajo control local
5. Sociedad: la intervencin ms comn ha sido la divulgacin a travs de la TV

108
 6. Administracin: incremento de la edad mnima permitida para beber y para
conducir, reducir el nivel permitido en sangre, incrementar los costes del
alcohol, etc.

PROGRAMAS MAS EFICACES PARA:

Modificacin de factores Prevencin del uso y abuso Prevenir los problemas
de riesgo o de resistencia de alcohol relacionados con el alcohol
(conduccin)

1. Programas Familiares 1. Programas escolares 1. Legislativos

2. Programas Escolares 2. Comunitarios
3. Legislativos

109
TEMA 19. ESTANCIA ENE L CONTEXTO HOSPITALARIO

ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS

No es lo mismo el papel de un enfermo ambulatorio que el rol de un paciente

hospitalizado, las dificultades a las que se ve sometida la persona hospitalizada son:

1. Tto impersonal
2. La falta de informacin
3. La prdida de control es, sin embargo la queja ms frecuente

INTERVENCION PSICOLOGICA PARA LA PREPARACION A

PROCEDIMIENTOS MDICOS Y CIRUGAS

Segn Janis, los pacientes con un miedo moderado previo a la ciruga, mostraban mejor
ajuste postoperatorio que los que tenan bajos (+ clera y cooperacin en el tto) o
altos (- implicacin y + preocupaciones patolgicas) niveles de miedo

Proporcionar informacin puede interpretarse como dar cierto control, hay 2 tipos de
informacin que se pueden proporcionar:

1. Informacin sobre el procedimiento (lo que va a ocurrir antes y despus de la

intervencin)
2. Informacin sensorial (como se sienta antes y despus)

En general, la informacin preparatoria tiene efectos beneficiosos para los pacientes,

pero no todos los pacientes se benefician por igual de las distintas tcnicas:

1. Los sensibilizadores se beneficiaron de ver la cinta y lo hicieron en mayor

medida los que la vieron 3 veces
2. Los represores que vieron la cinta solo una vez presentaron mayores niveles de
AD que los que la vieron 3 veces o no la vieron

Tambin se ha investigado el papel de los estilo de afrontamiento:

1. Los evitadores a los que no se les dio informacin y los buscadores a los que s,
presentaron menor AD y una menor puntuacin en conductas de dolor, que los
pacientes que recibieron informacin no congruente con su estilo

La AD tambin resulta una VV importante:

1. AD: se benefician ms de una conversacin informal

2. AD: se benefician de la informacin de procedimiento

Las tcnicas de relajacin parecen beneficiar ms a las personas con niveles moderados
de AD.
110
INTERVENCION PSICOLOGICA PREPARATORIA EN NIOS

La informacin dada debe cambiar de forma estructurada en funcin de la edad del

paciente para que sea eficaz, as en los nios muy pequeos la informacin debe
presentarse de forma ldica o con la manipulacin de instrumentos mdicos, al tiempo
que se ofrece una informacin especfica a los padres

Diversas investigaciones han sealado que el juego puede ayudar a los nios a
comprender su EF y prepararles para los procedimientos mdicos, ayudar a que los
nios establezcan una relacin de confianza con el personal sanitario que les va a
atender puede ser tambin de utilidad pero por s solo no ayuda a reducir los temores

La preparacin psicolgica de los padres es una estrategia efectiva, buscando la

reduccin de la AD y la instruccin en procedimientos para que ayuden a sus hijos. Las
intervenciones utilizadas son:

1. Imgenes emotivas
2. Entto en relajacin muscular y respiracin + distraccin en imgenes
placenteras
3. Autoinstrucciones
4. Modelado a travs de pelculas de video (el modelado simblico fracasa en
nios que ya tienen experiencia quirrgica)

111
TEMA 20. PERSONALIDAD Y SALUD

Las relaciones entre personalidad y EF se pueden explicar a partir de 2 mecanismos:

1. Directos ( la personalidad puede influir en la salud a travs de una excesiva

reactividad fisiolgica ante el estrs)
2. Indirecta (la personalidad influye en la salud porque afecta a los hbitos y
conductas de salud)

VV DE PERSONALIDAD

Neuroticismo

1. Predice las quejas somticas y las conductas de EF

2. Se asocia con ms sntomas y menos conductas de salud (las dems dimensiones
de los 5 grandes favorecen la salud)

Supresin emocional

1. Puede crear o agravar problemas de salud como el sistema inmunolgico

2. Lo que afecta, para algunos autores, no sera tanto un estilo de afrontamiento
supresor sino la incapacidad de reconocer y expresar emociones (alexitimia)

Un estilo explicativo pesimista se ha relacionado directamente con:

1. Inmunosupresin
2. Menor supervivencia en personas con cncer de mama o EF coronaria
3. DP
4. Peor salud fsica general

VV PROTECTORAS DE LA SALUD

Autoeficacia
Extraversin
Sentido de coherencia
Personalidad resistente o hardiness
Locus de control interno
Necesidad de afiliacin

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MOTIVOS SOCIALES

Necesidad de poder

El sndrome del poder inhibido o la inhibicin de la motivacin combina:

1. necesidad de poder
2. motivacin de afiliacin
3. autocontrol o tendencia a inhibir la expresin de poder

McClelland comprob que las personas con motivacin de poder tendan a beber
alcohol de forma excesiva solamente si posean inhibicin de la actividad. Tambin
propuso la hiptesis de que una fuerte necesidad inhibida de poder o desafiada (estrs)
incrementara la vulnerabilidad a padecer enfermedades

Se ha cuestionado la relevancia de la inhibicin de poder frente a la llamada motivacin

de poder estresada (alta necesidad de poder + alto estrs en situaciones de poder)

Segn las investigaciones la motivacin de poder se ha relacionado:

1. Peor salud fsica

2. Mayor actividad simptica
3. Menor competencia inmunolgica

Motivacin de Motivacin de poder MPI + alto estrs de poder

poder inhibida (MPI)

+ epinefrina en orina riesgo de hipertensin + EFs fsicas autoinformadas

Mayor presin sangunea Mayor nmero de EFs respiratorias

en tareas de laboratorio
concentracin anticuerpo igA en saliva

actividad de las clulas killer

Necesidad de afiliacin

Parece asociarse a indicadores de salud, se ha relacionado con:

1. Menor presin sangunea a largo plazo

2. Autoinformes de EF de gravedad ms baja (sujetos afiliacin y estrs)
3. Mayores niveles de clulas NK o de igA en saliva en condiciones de estrs

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