ANEXO N 1

FICHA DE POSTULACION
(FORMATO DE HOJA DE VIDA)
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada.
En los siguientes formatos complete la informacin requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la
Contratacin Administrativa de Servicios (CAS) al que postula.
Verifique que la informacin proporcionada est debidamente llenada para que su inscripcin sea vlida.
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS COMPLETOS CHAVEZ SILVA
NOMBRES COMPLETOS DAISY RUTH
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) 44903166
NUMERO DE R.U.C. 10449031666
FECHA DE NACIMIENTO 10/01/1988
DIRECCIN DE DOMICILIO ACTUAL Andenes 986
DISTRITO La Victoria
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO Chiclayo-Lambayeque
TELFONO DE CASA 074775786
Telfono Celular 949435593
Correo electrnico daysi_ruth23@hotmail.com

II. INFORMACION COMPLEMENTARIA

2.1 SERVICIO AL QUE POSTULA
CAS N 213-2016-MIMP-PNCVFS
CODIGO DE CONVOCATORIA CAS

NOMBRE DEL SERVICIO PSICOLOGO/A

CDIGO DEL SERVICIO PSI-002
CEM
NOMBRE DEL CEM O AREA AL QUE POSTULA PIURA
2.2 CONDICIN DEL POSTULANTE
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO X
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO X
2.3 Ha prestado o presta servicios en el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual?
Nunca ( X )
SI ( ) Por favor, precise: Servicio: Unidad/ CEM:
Vigencia del LTIMO contrato: Inicio: ../.../... Final: ../.../..
2.4 Anteriormente ha postulado a alguna Convocatorias CAS del Programa Nacional Contra la
Violencia Familiar y Sexual? NO ( ) SI ( X )
LUGAR DE EVALUACIN y/o ENTREVISTA
Las evaluaciones se realizan en la Sede del Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Acudir a rendir la
Sexual (Jr. Caman 616- Piso 9 - Lima Cercado). En caso desee rendir su evaluacin y/o Evaluacin/Entrevista
entrevista fuera de la provincia de Lima, por favor, indique el Centro Emergencia Mujer al que al Centro Emergencia Mujer
acudir. (La relacin de los CEM lo puede encontrar en el link: de:
http://www.peru.gob.pe/docs//PLANES/13102/PLAN_13102_2016_DIRECTORIO_WEB_AL__07.01 CEM CHICLAYO
.2015.PDF
..

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome, de no ser as, a las acciones administrativas y

penales que correspondan.

.
Lima, 11 de julio 2016 Firma
 CDIGO DE CONVOCATORIA: CAS N 218-2016-MIMP-PNCVFS

III. DOCUMENTACION REQUERIDA POR EL PERFIL DE SERVICIO

Registrar los datos segn corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique.
Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos sealados en los
Trminos de referencia.
(En caso se necesite ms espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar hoja adicional respetando el mismo formato)

3.1. FORMACION REQUERIDA: FORMACION ACADEMICA, GRADO ACADEMICO Y/O NIVEL DE

ESTUDIO. (Como mnimo debe acreditar el/los nivel/es sealado/s y requerido/s en la convocatoria).
MES O AOS DE
ESTUDIOS Fecha de
GRADO O FOLIO 1
NOMBRE DE LA PROFESIN O (Solo Referencial) Emisin
CONCEPTO NIVEL
del N
INSTITUCIN ACADMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA documento

LICENCIADO
FORMACIN UNIVERSIDAD EN PSICOLOGA 2006 2013 20/02/2013
UNIVERSITARIA SEOR DE SIPAN PSICOLOGA
(Segn el caso, a efectos
de considerar la
experiencia profesional a BACHILLER
partir de la obtencin del UNIVERSIDAD
SEOR DE SIPAN EN
diploma de bachiller, PSICOLOGA 2007 2013 28/02/2014
adjuntar copia del mismo). PSICOLOGA

UNIVERSIDAD
MAESTRA SEOR DE SIPN MAESTRA EN
Considerar el que ms se Actuali
CHICLAYO ESTUDIANTE PSICOLOGA 2014 11/02/2016
ajuste a lo requerido. dad
(Estudiant. Egresado, Grado) CLNICA

DOCTORADO

(P.e. UNMSM) (P.e. DIPLOMADO) (P.e. VIOLENCIA FAMILIAR) (12/05/2011) (12/11/2011) (15/12/2011) (P.e. 15)
DIPLOMADO(S)
Considerar el que ms se
ajuste a lo requerido.

SEGUNDA CARRERA

ESPECIALIZACIN

FORMACIN TCNICA

OTROS ESTUDIOS
(SECUNDARIOS, ETC)

3.2. INFORMACIN RESPECTO A LA COLEGIATURA (Adjuntar slo si es requisito exigido en la

convocatoria).
DIPLOMA DE FOLIO
COLEGIO PROFESIONAL FECHA DE EMISION
COLEGIATURA N

Colgio de Psiclogos de Trujillo Peru

SI ( X ) NO ( ) 22 / 04 /2014

1
En lo sucesivo, en la columna donde se indica FOLIO N, debe anotar el nmero de folio asignado y en el que se encuentra el/los
documento/s sustentatorio/s, conforme a lo solicitado en el literal f. y a. de los numerales VII y IX respectivamente, de la presente
convocatoria.
 CONSTANCIA HABILITACION PROFESIONAL VIGENTE HASTA EL FOLIO
N

SI ( X ) NO ( ) NRO. DE COLEGIATURA: / /2016

NRO. DE COLEGIATURA: 22053
3.3. CONDICION DEL POSTULANTE (Si lo acredita con la documentacin respectiva indicar el nmero de folio).

PERSONA CON DISCAPACIDAD FOLIO

N
En aplicacin a lo establecido por el artculo 48, 76 y 78 de la Ley N 29973, Ley General de Personas con
Discapacidad. (De presentar discapacidad, acreditarlo con la respectiva certificacin).
FOLIO
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS N
De conformidad con la Ley N 29248 y su reglamento. Recordado por la Resolucin de Presidencia Ejecutiva
N 107-2011-SERVIR/PE, en la que refiere que de ser Licenciado, deber acreditarlo documentalmente.

3.4. CAPACITACIN RECIBIDA: (Adjuntar la documentacin de acuerdo a los requisitos exigidos en la

convocatoria y presentarlo de manera ordenada del ms reciente al ms antiguo).

TIPO DE EVENTO Segn corresponda, precise el

NOMBRE O TITULO DE LA (Curso, estudio de tiempo 2 que acredita en:
N INSTITUCIN especializacin,
CAPACITACION RECIBIDA diplomado, taller, charla, FOLIO
Ao/s Mes/es Da/s Hora/s N
jornada, etc.)
COLEGIO DE PSICOLOGOS DEL ENAMORAMIENTO NOVIAZGO Y CONFERENCIA 06 15
2016 01
PERU MATRIMONIO

COLEGIO DE Autoconocimiento de la Seminario 2016 10

PSICOLOGOS DEL sexualidad
PERU

2
Se acumulan horas de capacitacin, segn constancia o certificado. Si el documento que adjunta solo indica el nmero de crditos
asignados, se calcula 17 horas por crdito. Si solo indica das y no creditaje, se calcula 2 horas por da. Si indica simultneamente
los crditos y las horas, se registrar lo que corresponda en horas.
 3.5. EXPERIENCIA / EXPERIENCIA LABORAL / EXPERIENCIA PROFESIONAL:
- Segn corresponda, adjuntar la documentacin (constancias, certificados, contratos de trabajo y/o recibos de
pago) de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria, que acredite haber prestado servicios por el
periodo que se indica. (Presentarlo de manera legible y ordenada del ms reciente al ms antiguo).
- Los profesionales de la Salud 3 que hayan realizado el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS),
segn Ley N 23330, presentar Resolucin que acredite el inicio y la culminacin del mismo.
- Se considera experiencia profesional a partir de la obtencin del Diploma de Bachiller en los que el postulante
ha hecho uso de los alcances de sus estudios profesionales, para ello deber adjuntar copia simple del diploma
de bachiller, caso contrario la experiencia profesional se computar desde la fecha de obtencin del ttulo
profesional.

1. NOMBRE DE LA ENTIDAD O Total del tiempo de

FUNCION PRINCIPAL FECHAS DE: FOLIO/S4
N INSTITUCION. servicio acreditado en:
DESEMPEADA
2. CARGO DESEMPEADO INICIO FIN Ao/s Mes/es Da/s N

1.SENATI Atender a los adolescentes con

los referentes a problemas 14/04 09/07 2016 4 9 das
Acadmico y emocionales, meses
2.TUTORA ESTUDIANTIL brindarles seguimientos
constantes, brindarles charlas
de prevencin de drogas y
motivacionales.

1.I.E.P.EL NAZARENO Ejecutar Proyectos Sociales 10

con los alumnos y padres de 08/03 22/12 2015 meses
familia sobre el derecho de la
2 PSICOLOGA inclusin, la no violencia
familiar, el maltrato infantil y la
no discriminacin.

Realice evaluaciones,
diagnsticos, intervenciones
psicoteraputicas,
seguimientos de casos de
problemas de aprendizaje,
conducta, violencia familiar,
sexual y maltrato infantil.

Realice informes psicolgicos

para la institucin.

Realice programas a travs de

talleres y charlas Preventivos
Promocionales de Salud
Mental. y sobre prevencin
drogas y programas de
educacin sexual

Ejecute programas de Escuela

de Padres.

1. I.E.P.EL PEREGRINO Ejecute Proyectos Sociales con

los alumnos y padres de familia 9
sobre el derecho de la
02/05 31/12 2014 meses
inclusin, la no violencia
2.PSICOLOGA familiar, el maltrato infantil y la
no discriminacin. Y programas
sobre habilidades sociales.

Realice evaluaciones,
diagnsticos, intervenciones

3
Artculo 6 El Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud SERUMS ser realizado por los siguientes profesionales de la salud:
Mdicos Cirujanos, Odontlogos, Enfermeras, Obsttricos, Qumico Farmacutico, Nutricionistas, Tecnlogos, Mdicos, Asistentes
Sociales, Bilogos, Psiclogos, Mdicos Veterinarios e Ingenieros Sanitarios. (Reglamento de la Ley N 23330 SERUMS),
4
Si adjunta un documento mayor de una hoja (P. ej. Contrato) registrarlo en una sola fila indicando los nmeros de folios que
correspondan. Ej.: N Folios 15 al 18.
 psicoteraputicas,
seguimientos de casos de
problemas de aprendizaje,
conducta, violencia familiar,
sexual y maltrato infantil.

Realice informes psicolgicos

para la institucin.

Realice programas a travs de

talleres y charlas Preventivos
Promocionales de Salud
Mental.

Ejecute programas de Escuela

de Padres.

1. 1. CENTRO DE SALUD Realice evaluaciones, 01/06 31/05 2015 1 ao

MANUEL SANCHEZ VILLEGAS- diagnsticos, intervencin
LA VICTORIA CENTRO DIRESA psicoteraputica y seguimiento
LAMBAYEQUE
de casos de violencia familiar,
sexual, maltrato infantil,
2. 2. SERUMS Psiclogo consumo de alcohol, drogas,
Clnico, Comunitario, Educativo. entre otros.

Resolucin Directoral Regional Realice acompaamiento

Sectorial SERUMS: N 883- 2015 psicolgico, soporte emocional
GRA.LAMB/GERESA.OEAD de vctimas de violencia familiar
chiclayo 02 Julio Del 2015.
y sexual.

Realice informes psicolgicos

de vctimas de violencia familia
y sexual.

Realice coordinaciones,
evaluaciones e intervenciones
de la Salud Mental de las
instituciones Educativas,
Municipio y Comunidad de la
localidad.

Responsable de la Salud
Mental de los recin nacidos,
nios, adolescentes, gestantes,
purperas, adulto y adulto
mayor.

Psiclogo ocupacional.

1.I.E.P.EL NAZARENO Ejecute Proyectos Sociales con

los alumnos y padres de familia 08/03 31/12 2013 9
sobre el derecho de la meses
inclusin, la no violencia
2.PSICOLOGA familiar, el maltrato infantil y la
no discriminacin.

Realice evaluaciones,
diagnsticos, intervenciones
psicoteraputicas,
seguimientos de casos de
problemas de aprendizaje,
conducta, violencia familiar,
sexual y maltrato infantil.

Realice informes psicolgicos

para la institucin.

Realice programas a travs de

talleres y charlas Preventivos
Promocionales de Salud
Mental.
 Ejecute programas de Escuela
de Padres.

3.6. OTROS REQUISITOS: De acuerdo a lo requerido en la convocatoria y slo si logra adjuntar los
documentos que acrediten cualquiera de los requisitos sealados:

3.6.1. ESTUDIOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

(Marque con un aspa el nivel mximo alcanzado).
NIVEL ALCANZADO FOLIO N
N
CENTRO DE ESTUDIOS CONOCIMIENTOS EN

BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. EIGER MICROSOFT X
WINDOWS,WORD,POWER
POINT

2. EIGER PAGINA WED,MICROSOFT X

ACCESS,PAGE MAKER

3.6.2. ESTUDIO DE IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque

con un aspa el nivel mximo alcanzado).
NIVEL ALCANZADO FOLIO N
N CENTRO DE ESTUDIOS IDIOMA
BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.

2.

3.6.3. OTROS CONOCIMIENTOS: Solo si logra acreditar algn otro conocimiento, de acuerdo a los
requisitos sealados en la convocatoria.
CONOCIMIENTO FOLIO N

1.

2.

3.

Declaro bajo juramento que la informacin que he proporcionado en el presente Formato de Hoja
de vida, es veraz y asumo las responsabilidades y consecuencias legales que ello produzca.

.
Lima, 11 de julio 2016 Firma

ANEXO N 2
 DECLARACIN JURADA

Yo, Daysi Ruth Chvez silva, identificado(a) con DNI N 44903166., con domicilio en: Andenes 896 Distrito: Victoria Provincia:
Chiclayo Departamento Lambayeque, en mi condicin de postulante CAS para el PNCVFS:

1. DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY al momento de suscribir el presente documento:

1.1 Que tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
a) Ley N 26771, Ley que establece la prohibicin de ejercer la facultad de nombramiento y contratacin de personal en el
Sector Pblico en casos de parentesco.
b) Decreto Supremo N 025-2000-PCM, Reglamento de la Ley N 26771, y sus modificatorias.
c) Decreto Supremo N 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo.

1.2 Que he cumplido con revisar la Nomina de Trabajadores del PNCVFS, proporcionado por la entidad en el enlace
www.mimp.gob.pe link Programas Nacionales / Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual, y que he
agotado las dems verificaciones o corroboraciones necesarias.

1.3 En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o
segundo de afinidad y/o vnculo conyugal, con trabajador(a) del PNCVFS.

1.4 En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es) me une vnculo de
parentesco es (son):

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO REA/ UNIDAD ORGNICA

La presente Declaracin Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Artculo 4-A del Reglamento de la Ley N
26771, incorporado mediante Decreto Supremo N 034-2005-PCM.

2. Artculo 4 del D.S. 075-2008-PCM

- Declaro bajo juramento que no me encuentro inhabilitado(a) administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.
- Declaro no encontrarme impedido(a) para ser postor o contratista, segn lo previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias vigentes sobre la materia.
- Declaro bajo juramento que de suscribir el Contrato Administrativo de Servicios con el Programa (PNCVFS), no percibir
ingreso alguno por parte del Estado (bajo cualquier rgimen laboral o especial o bajo cualquier condicin contractual con
entidades del Estado) salvo por funcin docente o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.

Asimismo declaro bajo juramento lo siguiente:

3. No tener antecedentes penales, judiciales y policiales.
4. No tener denuncia por maltrato infantil, violencia familiar y sexual, y/u hostigamiento sexual.
5. No ser pensionista del Estado (en caso de resultar ganador, presentar la Resolucin de suspensin de pensin)
6. No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimenticios Morosos
7. No tener proceso administrativo pendiente con el Estado.
8. Gozar de salud ptima.
9. Que la documentacin que sustenta mis estudios y/o experiencia laboral presentada al Comit Evaluador, es copia fiel
de la original, la misma que obra en mi poder.
10. Conocer la Ley N 27588, Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos,
as como de las personas que presten servicios al Estado, bajo cualquier modalidad contractual.

DE ESTAR COMPRENDIDO EN ALGUNOS DE LOS PUNTOS, PRECISE LA MATERIA:

____________________________________________________________________________________________________

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o
penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier
fiscalizacin posterior que el PNCVFS considere pertinente.

Lima, 11 de julio 2016

____________________________________
 Firma Huella digital

ANEXO N 3

DECLARACION JURADA - AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS

Por la presente declaro en honor a la verdad que la documentacin presentada es fidedigna, no contiene
enmendaduras (suprimir fechas, nombres, firmas o similares) (aadir fechas nombres, firmas o similares)
que alteren su contenido original.

Declaro conocer que de presentar documentos falsos o adulterados se configurara el delito contra la fe
pblica, falsificacin de documentos y falsedad genrica; prevista y sancionada en el Cdigo Penal, los
cuales son de persecucin pblica, por lo que de tomarse conocimiento de hechos irregulares se
realizarn las denuncias respectivas al rgano competente.

Lima, 11 de julio 2016

Firma
Nombres y Apellidos: Daisy Chvez Silva
DNI: 44903166
 ANEXO N 4

DECLARACIN JURADA - REQUISITOS MINIMOS

CDIGO DE CONVOCATORIA: CAS N 219-2016-MIMP-PNCVFS

Complete la Declaracin Jurada con la informacin solicitada. El Programa Nacional contra la
Violencia Familiar y Sexual podr realizar la verificacin correspondiente. Si el postulante
proporciona informacin falsa ser eliminado del proceso de seleccin
1. DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS DAISY RUTH CHAVEZ SILVA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) 44903166

2. REQUISITOS (Marque con X, segn corresponda)

Manejo de software en entorno Windows. SI ( X ) NO ( )

Disponibilidad para desplazarse y residir en las comunidades. SI ( X ) NO ( )

Disponibilidad para brindar servicios itinerantes. SI ( X) NO ( )

Est denunciado por hechos de violencia familiar y sexual; ha sido

demandado por materias que afecten los derechos del Nio, Nia y SI ( ) NO( X)
Adolescentes y no estar registrado en el REDAM.

Disponibilidad inmediata. SI ( X) NO ( )

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome, de no ser as, a las acciones administrativas

y penales que correspondan.

..
Lima, 11 de julio 2016 Firma