Diabetes gestacional

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Autor: Kzenon /Shutterstock.com

Diabetes Introduccin
gestacional
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la
secrecin de insulina, en su accin o en ambas. La hiperglucemia
crnica por el mecanismo de glucosilacin a largo trmino, se
asocia con dao de varios rganos especialmente riones,
corazn, ojos, nervios y vasos sanguneos.

Respecto al embarazo, sus implicaciones van ms all de las

afecciones maternas e involucran alteraciones en el desarrollo
embrionario y fetal en gran medida.

Varios procesos patognicos estn involucrados en el desarrollo

de la diabetes, estos incluyen la destruccin autoinmune de las
clulas beta-pancreticas y anormalidades que resultan de
resistencia a la accin de la insulina, defectos en su accin o
ambos1.

El desajuste metablico y hormonal conlleva a anormalidad en el

metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos.

2
Diabetes gestacional es Clasificacin
la alteracin a la
tolerancia a la glucosa Diabetes tipo 1
que inicia o es
reconocida durante la Resulta de la destruccin mediada inmunolgicamente de la clula
gestacin. beta; marcadores de la destruccin incluyen autoanticuerpos a los
islotes (ICAs), a la insulina (IAAs), a la decarboxilasa del cido
glutmico (GADes) y autoanticuerpos a la fosfatasa de la tirosina IA2
y IA2B. Existe adems asociacin con elementos del HLA,
principalmente con el HLA DQA y DQB, adems de los HLA DR.

Diabetes tipo 1 Idioptica

Algunas formas raras de diabetes tipo 1 no tienen etiologa autoinmune,

tienen predisposicin a la cetosis, la mayora de los pacientes son de
origen africano o asitico, no tienen asociacin familiar y tampoco
marcadores de autoinmunidad.

Diabetes tipo 2

Se define en aquellos pacientes que presentan en su etiologa un

factor de resistencia a la insulina acompaado de cierto grado de
disminucin en su secrecin pancretica, con predominio de
cualquiera de las dos. En estos pacientes la etiologa no est bien
definida, no presentan factores inmunes y la gran mayora son obesos,
existe asociacin familiar, presentan niveles de insulina elevados o
normales, pero insuficientes para mantener glucemias normales. El
riesgo de presentar esta forma aumenta con la edad, obesidad,
sedentarismo, antecedente de diabetes gestacional, hipertensin,
dislipidemias y en ciertos grupos tnicos.

Diabetes gestacional

Se define como cualquier grado de alteracin en la tolerancia a la

glucosa que inicie o sea reconocida durante la gestacin. Los criterios
para su diagnstico son los propuestos por Carpenter y Coustan, que
reemplazaron los de OSullivan y Mahan.

3
 CLASIFICACION ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS2,11
Tipo de diabetes Caractersticas
(Destruccin de la clula beta, que lleva a deficiencia absoluta de insulina)
Diabetes tipo 1 A. mediada inmunolgicamente.
B. Idioptica.
Diabetes tipo 2 (Puede ir desde resistencia a la insulina con relativo dficit hasta predominancia del dficit).
A. Defectos genticos de la clula beta
1. Cromosoma 12, HNF-1alfa (MODY 3).
2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2).
3. Cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY 1).
4. DNA mitocondrial.
5. Otros.
B. Defectos genticos en la accin de la insulina.
1. Resistencia a la insulina tipo A.
2. Lepreuchanismo.
3. sndrome de Rabson - Mendenhall.
4. Diabetes lipoatrfica.
5. Otros.
C. Enfermedades del pncreas exocrino..
1. Pancreatitis.
2. Trauma pancreatectomia.
3. Neoplasia.
4. Fibrosis qustica.
5. Hemocromatosis.
6. Pancreatopata fibrocalculosa.
7. Otros.
D. Endocrinopatas.
1. Acromegalia.
2. Sindrome de Cushing.
3. Glucagonoma.
4. Feocromocitoma.
5. Hipertiroidismo.
6. Somastotinoma.
7. Aldosteronoma.
8. Otros.
E. Inducida por drogas o qumicos.
Otros tipos especficos 1. Vacor.
2. Pentamidina.
3. Acido nicotnico.
4. Glucocorticoides.
5. Hormonas tiroideas.
6. Diazxido.
7. Agonistas beta adrenrgicos.
8. Tiazidas.
9. Epamin.
10. Alfa interfern.
11. Otros.
F. Infecciones.
1. Rubeola congnita.
2. Citomegalovirus.
3. Otros.
G. Formas raras mediadas inmunolgicamente.
1. Sndrome del hombre rgido.
2. Anticuerpos antireceptor de insulina.
3. Otros.
H. Otros sndromes genticos asociados con diabetes.
1. Sndrome de Down.
2. Sndrome de Klinefelter.
3. Sndrome de Turner.
4. Sndrome de Wolfram.
5. Ataxia de Friedreich.
6. Corea de Huntington.
7. Sndrome de Laurence Moon Biedel.
8. Distrofia miotnica.
9. Porfiria.
10. Sndrome de Prader Willi.
11. Otros 3.
Diabetes gestacional
4
Entre el 3% y el 10% Epidemiologa
de los embarazos se
complican por Incidencia
diabetes.
En los ltimos aos la diabetes mellitus se ha convertido en una
epidemia tendiente a convertirse en pandemia; el nmero de
individuos afectados por la condicin est estimado en 171 millones a
nivel mundial y se espera que esta cifra se duplique para el 20301, de
este porcentaje se estima que el 5% se trate de diabetes gestacional,
lo que hace un nmero impresionante. Por lo anterior, no es de extraar
que aproximadamente entre el 3% y el 10% de los embarazos se
compliquen por esta enfermedad.

El 7% de todos los embarazos se complican con diabetes mellitus

gestacional, en EE.UU se presentan ms de 200.000 casos anuales.

En Colombia no existen estadsticas que indiquen la magnitud del

problema, se han realizado 2 estudios que reportan una prevalencia
aproximada de 0,34 - 2,3%, sin embargo, estos resultados no reflejan
la realidad del panorama nacional, probablemente el porcentaje de
diabetes gestacional sea superior al demostrado.

Las diferentes formas de morbilidad materna, fetal y perinatal

secundarias a la enfermedad tambin se duplican, dado el aumento
de la tasa de malformaciones, traumatismo intraparto secundario a
macrosoma fetal, aumento en el nmero de cesreas y a la necesidad
de ingreso a unidades de cuidado intensivo neonatal. Se ha
evidenciado que el nmero de complicaciones es directamente
proporcional a los niveles de hiperglucemia manejados durante el
embarazo.

Factores de riesgo
Historia familiar de diabetes en pariente en primera lnea de
consanguinidad.

Antecedente de parto con producto macrosmico.

Historia de mortinato.

Muerte neonatal inexplicada.

5
 Antecedente de recin nacido con
anomalas congnitas.
Prematurez.
Preeclampsia en multpara.
Par to previo traumtico con dao
neurolgico.
Historia reproductiva pobre: abortos a
repeticin (ms de 3).
Infecciones mucocutneas recurrentes.
Pielonefrtis a repeticin.
Diabetes gestacional previa.
Factores de riesgo cardiovascular:
obesidad, HTA, hiperlipidemias.
Hidramnios.
Edad materna mayor de 35 aos.
Alteraciones tiroideas.
Origen en grupo tnico con alta prevalencia
de diabetes.
Enfermedad periodontal4.
Sndrome de ovario poliqustico.
Perspectiva histrica
Antes del siglo XX, la diabetes aumentaba en
gran medida los ndices de mortalidad materna
y perinatal. Con el descubrimiento de la
insulina en 1922 (Banting y Best), el desenlace
fatal de esta enfermedad se consider sera
cosa del pasado.
En 1973 OSullivan y Mahan propusieron la
curva de tolerancia oral a la glucosa con 50 g,
y este se comenz a utilizar ampliamente
convirtindose en un estudio universal.
Es imperativo mencionar tambin los estudios
de Priscilla White desde 1939, cuando consigui
tratar exitosamente 245 gestantes con diabetes
mellitus, marcando la pauta para el manejo de
la enfermedad4.
Gracias a las nuevas tecnologas disponibles
al alcance de la comunidad en general
(monitoreo glucmico ambulatorio, anlogos
de la insulina, pruebas de bienestar fetal, entre
otros), es posible ejercer un control adecuado
y evitar, una vez desarrollada la enfermedad
sus complicaciones y disminuir los resultados
adversos en la madre y el producto.
Fisiopatologa
La gestacin es un estado hipercatablico en
la medida que soporta adecuadamente el
desarrollo fetal, a travs de una serie de
adaptaciones metablicas. El embarazo es
adems un estado diabetognico, ya que un
sinnmero de hormonas necesarias para su
curso y sostenimiento antagonizan la accin de
la insulina.
En el inicio del embarazo las demandas de
glucosa del feto en desarrollo son de 5-6 mg/
Kg/min, lo que lleva a que la madre presente
tendencia a la hipoglucemia en ayuno con
disminucin consecuente de los niveles de
insulina circulante (hipoinsulinemia); tambin
se presenta disminucin de aminocidos por
transporte activo de los mismos a travs de la
6
El embarazo es placenta y, por ltimo ocurre liplisis acelerada especialmente durante
potencialmente un el ayuno generando mayor riesgo de cetosis5.
estado
diabetognico. En la segunda mitad del embarazo las demandas metablicas van en
aumento por el rpido crecimiento fetal. Ocurre incremento de factores
placentarios y fetales que presentan resistencia a la accin de la
insulina como el lactgeno placentario que alcanza su pico de
produccin hacia la semana 24 y puede aumentar hasta 1000 veces
ms que la hormona de crecimiento (con la que est relacionada). El
lactgeno es un antagonista perifrico de la accin de la insulina.

Tambin hay niveles en aumento de esteroides como cortisol,

progesterona y estrgenos. Otros factores incluyen prolactina, mayor
degradacin de insulina por el rin y mayor actividad de insulinasa
placentaria. Por el incremento de los niveles de factores de
contrarregulacin a la accin de la insulina, caractersticos de la
segunda mitad del embarazo, es ms probable el desarrollo y
diagnstico de la diabetes en esta etapa.

Ya en el tercer trimestre se observa resistencia a la insulina,

hiperinsulinemia y tendencia a la hipoglucemia en ayuno con
hiperglucemia postprandial.

En condiciones normales hay hipersecrecin insulnica que compensa la

resistencia provocada por todos los factores mencionados y permite el
funcionamiento metablico normal, pero en las gestantes con
capacidad de respuesta insulnica disminuida se desencadenar
consecuentemente hiperglucemia (diabetes gestacional).

En consecuencia el aumento de la glucosa circulante y los picos de

hiperglucemia postprandiales aumentan los niveles de glucosa
disponibles para el desarrollo fetal, lo que puede dar lugar a gran
nmero de complicaciones, de ah la importancia del control
metablico estricto que evita los picos postprandiales de hiperglucemia.

Aunque los factores mencionados son desencadenantes de la DMG,

es importante tener en cuenta los factores causales de ndole
gentico. La herencia autosmica dominante tiene papel fundamental
en el desarrollo de la enfermedad.

7
Los latinos tenemos Definicin y diagnstico
etnicidad de alto riesgo
para diabetes. La diabetes gestacional se define como cualquier grado de alteracin
en la tolerancia a la glucosa que inicie o sea reconocida por primera
Se debe realizar vez durante la gestacin1. Esto implica que diabetes preexistente no
tamizaje para diabetes
diagnosticada sea reconocida y clasificada como diabetes
mellitus gestacional en
gestacional, en ltimas la diferenciacin ser posible en el puerperio
todas nuestras
por la persistencia de la afeccin.
gestantes.
Los siguientes hallazgos en pacientes con diabetes gestacional
La prueba de
aumentan el ndice de sospecha de diabetes preexistente, Omori y
OSullivan es el test
Jovanovic.
vigente para tamizaje
aunque existe una Acantosis nigricans.
nueva propuesta.
Niveles de glucosa > 180 mg/dl despus de 1 hora postcarga con 50
o 100gr.

Tensin arterial sistlica > 150 mmHg.

Hba1c > de 5,3%.

IMC > 30.

Actualmente el tamizaje para diabetes gestacional, se enfoca en el

grupo de gestantes con mayor riesgo para diabetes y se omite en
aquellas con riesgo bajo6,7.

Poblacin de riesgo bajo:

1. Edad menor de 25 aos.

2. IMC normal (< de 25).

3. Sin parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes.

4. Grupos tnicos con baja prevalencia de diabetes.

Poblacin de alto riesgo:

1. Mayores de 25 aos.

2. Etnicidad con alta prevalencia de diabetes (indios americanos,

afrodescendientes, asiticos e hispanos).

3. Sobrepeso (IMC > de 25).

4. Parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes.

8
Test de OSullivan
El test de OSullivan8 es la prueba de tamizaje
ms empleada; se realiza suministrando una
carga de 50 g de glucosa a la gestante, quien
no requiere ayuno mayor de 2 horas, y
midiendo la glucemia 1 hora despus. Se
acepta como valor lmite 140 mg/dl, valores
superiores hacen mandatorio la realizacin de
curva de tolerancia oral a la glucosa, con
carga de 75 o 100 g. Resultados de 200 mg en
adelante hacen innecesaria la CTOG para
confirmar el diagnstico10.
La Asociacin Internacional de Diabetes
recomienda una tamizacin universal con 75g
de glucosa, dejando a un lado la utilizacin del
test de OSullivan, recomendacin que se
acoge en la gua de prctica clnica para la
prevencin, deteccin temprana y tratamiento
de las complicaciones del embarazo, parto y
puerperio del Ministerio de Salud del 20139.
Primera visita prenatal: valorar glicemia en
ayunas, glicemia al azar o HbA1c. En
pacientes de alto riesgo (antecedente de
diabetes gestacional en embarazo previo,
alteracin conocida del metabolismo de los
carbohidratos, obesidad con IMC calculado >
30 kg/m2). El objetivo primario es descartar
diabetes pregestacional y secundariamente
diabetes gestacional (tabla 1).
Tabla%1.%Valores%lmite%para%diagns6co%de%diabetes%pregestacional
Glucemia)en)ayuno Mayor)o)igual)126)mg/dl
HbA1c) Mayor)o)igual))6.5)%
Glucemia)al)azar Mayor)o)igual))200)mg/dl)
Interpretacin
Los resultados iguales o superiores a estos
lmites permiten diagnstico de diabetes
previa, y se realizar tratamiento y seguimiento
como para diabetes preexistente.
Si los resultados no son diagnsticos de
diabetes previa y la glucemia en ayuno es
mayor o igual a 92 mg/dl pero menor a 126
mg/dl se hace diagnstico de diabetes
mellitus gestacional.
Si la glucemia en ayuno es menor de 92 mg/
dl, se debe realizar prueba para diabetes
gestacional entre la semana 24 y 28, con
curva de tolerancia oral con 75 gr. de carga y
con los siguientes valores, que disminuyen en
relacin a los de la curva de uso vigente -
Carpenter y Coustan12 (tabla 2).
Uno o ms de estos valores deben de ser
igualados o excedidos para hacer diagnstico
de diabetes mellitus gestacional.
Esta es una propuesta de diagnstico
emanada del estudio HAPO (estudio de
hiperglucemia y resultados adversos en
embarazo), que requiere aval de los
organismos internacionales encargados del
estudio de la DMG13. Con estos nuevos
criterios, la incidencia total de DMG en el
estudio (HAPO) fue 17.8%.
9
 Tabla%2:%CTOG%75%gr.%Carga%de%Glucosa
Carga
Glucemia)en)ayuno 92)mg/dl
100g
1)Hora 180)mg/dl
75g
2)Horas 153)mg/dl
Curva de tolerancia oral a la glucosa
El tamizaje generalmente se realiza entre las
semanas 24 y 28 del embarazo.
Para la realizacin de la curva es necesario
guardar ayuno previo por 12 horas. La
Asociacin Americana de Diabetes avala la
realizacin de la prueba bien sea con carga de
100 o 75 grs, con esta ltima se omite la tercera
muestra. Dos valores superiores o iguales
permiten el diagnstico de diabetes, un valor
igual o superior hace recomendable realizar
una segunda curva cuatro semanas despus.
Valores para curva de tolerancia oral a la
glucosa de 100 g y 75g. Carpenter y Counstan
Los valores de Carpenter y Counstan
actualmente se deben disminuir de acuerdo a
lo propuesto en la norma tcnica, en 3 mg para
la glicemia en ayunas y en 2 mg para la
glicemia a la segunda hora postprandial.
Clasificacin de la diabetes
mellitus gestacional
Tradicionalmente se ha empleado la clasificacin
pronostica de Priscilla White14, basada en la
edad de inicio, tiempo de evolucin y
complicaciones de la enfermedad. Esta
clasificacin fue modificada por Freinkel en
1985, y ahora adaptada a los criterios de
Carpenter y Coustan.
Ayuno%(mg/dl) 1%Hora%(mg/dl) 2%Horas%(mg/dl)
95 180 155
92 180 153
Clase A. Diabetes gestacional.
A1: glucemia en ayunas normal: < a 92 mg/dl.
Manejo diettico.
A2: glucemia en ayunas anormal: 92 129 mg/
dl, sugiere anormalidad ms severa, requiere
control diettico ms estricto y en algunos
casos terapia con insulina.
Clase B. Glucemia en ayunas mayor de 130
mg/dl. Deterioro ms profundo del metabolismo
de los carbohidratos. Requiere insulinoterapia.
B1: si el diagnstico se hace por primera vez.
B2: inicio despus de los 20 aos y su
evolucin es menor a los 10 aos, persistencia
entre los embarazos.
Clase C. Aparicin entre los 10 y 19 aos o
evolucin de 10 a 19 aos.
Clase D. Aparicin antes de los 10 aos y/o
evolucin mayor de 20 aos, asociada a
retinopata y/o HTA, no preeclampsia.
Clase R. Asociada a retinopata.
Clase F. Nefropata con proteinuria que exceda
500 mg/dl.
Clase FR. Coexisten clase R y F.
Clase H. Enfermedad coronaria clnicamente
evidente.
Clase T. Trasplante renal previo.
10
Complicaciones anteparto
El riesgo relativo de estas complicaciones depende principalmente del tiempo de evolucin, el
control metablico y la severidad de su manifestacin.

Retinopata: es la complicacin ms comn de la diabetes tipo I, afecta a las mujeres en edad

reproductiva en 20 a 27%. Se debe principalmente al proceso de glucosilacin del tejido nervioso y
vascular caracterstico de la diabetes.

En el embarazo se eleva el riesgo de progresin de la retinopata, con evidencia de regresin de las

lesiones tras el parto por lo cual se recomienda evaluacin y seguimiento oftalmolgico en pacientes
con diabetes pregestacional desde primer trimestre.

Nefropata: es una de las complicaciones de ms difcil manejo en pacientes diabticas y es

marcador de asociacin a complicaciones cardiovasculares severas. Afecta en gran medida el
desarrollo y la progresin adecuada de la gestacin; sta se puede afectar de diferentes maneras
tanto por la aparicin de anomalas congnitas como por cuadros de restriccin del crecimiento
intrauterino, mortinatos, parto pretrmino y alteraciones maternas como preeclampsia severa y
complicaciones cardiovasculares.

Complicaciones cardiovasculares: incluyen HTA crnica y raramente enfermedad cardiaca

ateroesclertica. El pronstico para pacientes con compromiso cardiaco es malo: 75% de mortalidad
materna y 29% de prdidas perinatales.

Cetoacidosis diabtica: las gestantes con diabetes tipo I tienen riesgo aumentado para
cetoacidosis. Factores precipitantes incluyen infeccin urinaria, pulmonar, de tejidos blandos y mala
adherencia al tratamiento.

Algunas complicaciones obsttricas ocurren mas frecuentemente en las pacientes diabticas: la

preeclampsia tiene frecuencia cuatro veces mayor an en ausencia de enfermedad vascular
preexistente, las infecciones especialmente de vas urinarias, el trabajo de parto pretrmino, ruptura
prematura de membranas, hemorragia postparto que est relacionada con la sobredistensin uterina
secundaria a hidramnios y la macrosoma fetal tambin ocurren ms frecuentemente.

Respuesta fetal a la diabetes

El control metablico inadecuado produce una serie de alteraciones que van desde cambios
mnimos sin implicaciones morfolgicas, hasta graves alteraciones morfolgicas del desarrollo fetal
(embriopata) y/o hiperplasia celular (macrosoma, cardiomiopata hipertrfica), lo cual est
estrictamente relacionado con las elevaciones en la HbA1C.

Aborto. Las tasas de aborto estn aumentadas cuando el control glucmico es pobre. El riesgo es
proporcional a la variacin glucmica.

11
 Mortinatos. La muerte fetal tarda es el Macrosoma fetal. Definida como peso al
resultado perinatal potencial en gestaciones nacer de 4000 g. en adelante, con peso
diabticas con pobre control metablico o corporal por encima del percentil 90. El
sin tratamiento. aumento de peso fetal se produce por una
captacin exagerada de glucosa, que aumenta
Polihidramnios. Afecta casi el 18% de los
los niveles de insulina; sta por su efecto
embarazos complicados por diabetes. Se
anablico lleva al aumento de depsitos de
da probablemente por una alteracin en el
tejido graso. Es una de las principales causas
equilibrio isoosmtico materno fetal.
de distocias del trabajo de parto.
Embriopata. Se postulan como posibles
Trauma intraparto. Distocia de hombros
causas: hiperglucemia, subproductos
(incidencia aumentada 2 a 4 veces ms con
metablicos como betahidroxibutirato,
relacin a gestantes no diabticas), ocasiona:
hipoglucemia, inhibidores de la somato-
lesin de plexo braquial, parlisis facial,
medina, radicales libres de oxgeno y
cefalohematoma, fracturas de extremidades y
predisposicin gentica.
traumatismo de vsceras abdominales.
Malformaciones fetales. A pesar del
tratamiento diettico y farmacolgico y del Morbilidad neonatal
control metablico estricto que disminuyen la
Hipoglucemia. Definida como la glucemia
morbilidad y la mortalidad perinatal (40-50% en
entre 35-40 mg/dl en las primeras 12 horas
la dcada de los 40, al 5% en los 70 y a menos
de vida. El riesgo aumenta en gestantes
de 1% en la actualidad en ciertos centros de
con pobre control. Ocurre bsicamente por
tercer nivel), las malformaciones persisten
la supresin del suministro energtico que
como causa principal. Ocurren en 4 - 11% de
se da sbitamente tras la ligadura del
las gestaciones en ausencia de control
cordn. Los islotes de Langerhans mantienen
metablico preconcepcional (2 a 3 veces ms
su actividad de hipersecrecin insulnica
que en embarazos normales).
de forma regular siendo esta la principal
Las malformaciones en los fetos de madres causa de la complicacin ya que el recin
diabticas no siguen un patrn especfico. Se nacido no es capaz de recurrir a la
agrupan as, cardiovasculares: transposicin de gluconeognesis.
grandes vasos, defectos del septum auricular y
Sndrome de dificultad respiratoria. Debido
ventricular, neurolgicas: anencefalia, defectos
a la interferencia de la hiperinsulinemia en
del cierre del tubo neural. Renales: agenesia
la produccin pulmonar de surfactante, lo
renal, rin poliqustico, duplicacin ureteral,
que predispone al desarrollo del sndrome
Gastrointestinales: sndrome del colon izquierdo
de membrana hialina. Su incidencia ha
pequeo, situs inverso, atresia rectal o anal.
disminuido dramticamente (de 31% a 3%)
Esquelticas: polidactilia, sindactilia, sndrome
gracias al control metablico, programacin
de regresin caudal.
del parto, introduccin de pruebas de
madurez pulmonar fetal y reanimacin
neonatal.
12
 Cardiomiopata hipertrfica. En recin nacidos macrosmicos y pletricos, de madres con mal
control metablico se puede presentar hipertrofia del miocardio e hipertrofia septal asimtrica
significativa, con cianosis y signos de falla. Suele resolver entre los 3 y 6 meses.

Otros riesgos asociados: hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipomagnesemia, poliglobulia.

Pautas de tratamiento
El tratamiento de las gestantes diabticas est encaminado a lograr un estado metablico similar al
de una paciente no diabtica (glucemia en ayunas menor de 92 mg/dl, 1 y 2 horas postprandial
menor de 140 y 120 mg/dl respectivamente), evitar la prematurez iatrognica, mantener el bienestar
fetal y eliminar las complicaciones maternas. El manejo requiere equipo multidisciplinario que
incluye: obstetra, endocrinlogo internista, nutricionista y neonatlogo, especialmente a partir de la
clase B. El plan teraputico debe incluir fundamentalmente la educacin de la paciente y su familia
sobre los diferentes aspectos de la enfermedad y su tratamiento, dieta, insulinoterapia, ejercicio,
reconocimiento y manejo de las complicaciones.

En las mujeres con diabetes pregestacional se debe ofrecer asesora preconcepcional con el fin de
direccionar un control metablico estricto para disminuir el riesgo de anomalas congnitas con
nfasis en lograr una HbA1C < 6%. Las mujeres con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 que quedan
en embarazo se debe intentar un control metablico ptimo evitando las hipoglicemias (glucemia
preprandial 60-99mg/dl, pico postprandial 100-129mg/dl, HbA1C < 6%).

El enfoque inicial en el manejo de la diabetes gestacional debe estar centrado en la supresin de los
picos de hiperglucemia postprandial, ya que son los responsables de las diversas formas de
morbilidad fetal y neonatal. El abordaje inicial de las pacientes despus del diagnstico se hace
mediante un control prenatal estricto.

Metas para el control metabolico: El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologia (ACOG)

recomienda las siguientes metas de los niveles de glucemia para el control metabolico durante el
embarazo:

En ayunas < 90mg/dl.

Preprandial < 105mg/dl.

1 hora postprandial < 140mg/dl.

2 horas postprandiales < 120mg/dl.

Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin episodios de hipoglucemia significativa la
Asociacion Americana de Diabetes (ADA) sugiere considerar metas de glucemia un poco mas altas:

13
 En ayunas < 105 mg/dl.

1 hora postprandial <155 mg/dl.

2 horas postprandiales < 130mg/dl.

Se recomienda adems como meta una HbA1C <6% si esto se logra sin episodios de hipoglicemia,
y estos niveles deben ser monitoreados con mayor frecuencia de lo usual debido al aumento en la
renovacin de los glbulos rojos propia del embarazo.

Aunque el plan teraputico debe individualizarse, se presentan algunas pautas generales.

En mujeres con diabetes tipo 2 pregestacional se recomienda una ganancia total de peso entre 7 y
12 Kg, y para mujeres obesas entre 5 y 10 Kg.

Hay evidencia insuficiente acerca de la frecuencia con la que se debe monitorizar la glucosa en las
pacientes con DMG, la recomendacin general es monitorizarla 4 veces al da: preprandial y 1 o 2
horas despus de cada comida, teniendo en cuenta que una vez de logre el control metablico esta
frecuencia puede modificarse.

1.Control prenatal (tabla 3)

Tabla%3.%%Test%de%seguimiento%segn%la%edad%gestacional
Edad%Gestacional Test
Atencin%Preconcepcional Control)glucmico)materno.
Medicin)ecogrca)de)longitud)cfalo)caudal.
8L10%semanas
Conrmar)viabilidad.
Nivel)de)alfa)fetoproteina)srica.
16%semanas Evaluacion)oLalmolgica)entre)semana)16)y)20)para)mujeres)con)diabetes)
pregestacional.
20L22%semanas EcograNa)de)alta)resolucin,)ecocardiograma)en)pacientes)mal)controladas.)
24%semanas EcograNa)para)valorar)crecimiento)fetal)y)el)liquido)amniQco.
28%semanas Conteo)diario)de)movimientos)fetales.
32%semanas EcograNa)para)valorar)crecimiento)fetal.
34%semanas Pruebas)de)bienestar)fetal.
36%semanas EsQmacin)ecogrca)del)peso)fetal.
Considerar)induccin)del)parto)para)pacientes)con)pobre)control)metablico.
37L38%semanas
Pruebas)de)bienestar)fetal.
39%semanas Parto)para)pacientes)con)buen)control)y)FUM)conable.)

14
Clase A. Idealmente control preconcepcional para alcanzar normoglucemia previo a la concepcin.

Consultas prenatales cada 15 das hasta la semana 24 - 26, luego semanales.

Solicitar glucemia en ayuno y 2 horas postprandial semanalmente.

Paraclnicos habituales.

Seguimiento ecogrfico: primera evaluacin al establecer el diagnstico, controles cada 4 a 6

semanas.

Pruebas de bienestar fetal: perfil biofsico, monitoreo fetal electrnico sin estrs (NTS) cada
semana a partir de la 34.

Doppler de circulacin materna y fetal.

Clase B en adelante

Consulta cada 15 das y a partir de las semana 24 a 26 cada semana.

Glucemia en ayunas y 2 horas postprandial 3 veces por semana. Durante la hospitalizacin se

recomienda por lo menos 5 veces al da en la paciente estable y 7 en la inestable.

HbA1C cada 6 semanas.

Examen oftalmolgico.

Citoqumico de orina cada 4 semanas.

Pruebas de funcin renal.

Pruebas de bienestar fetal.

2.Determinacin del momento ptimo del parto: se basa en:

Las mujeres con adecuado control glicmico y sin complicaciones pueden manejarse de manera
expectante y por lo general no requieren terminar la gestacin antes de la semana 39.

Riesgo incrementado de muerte intrauterina mas all de las 36 semanas en todas las pacientes,
excepto las de clase A.

Presencia de complicaciones maternas.

Bienestar fetal.

Control metablico alcanzado durante el curso de la gestacin.

Mujeres con diabetes gestacional no complicada deben tener induccin antes de la semana 40.

15
 Va del parto: vaginal, salvo contraindicacin obsttrica o macrosoma (por riesgo de trauma al
nacimiento o distocia de hombros).

3.Medidas generales no farmacolgicas: Tienen como objetivo lograr la normoglicemia, evitar la

cetosis, proveer una ganancia adecuada de peso y contribuir al bienestar fetal.

Ejercicio: El ejercicio es benfico para mejorar el control de la glucemia5 como resultado de una
mayor sensibilidad a la insulina, ocasiona:

Disminucin de la grasa intrabdominal.

Aumento de transportadores de glucosa sensibles a la insulina en el msculo liso GLUT-4.

Aumento de la perfusin a tejidos sensibles a la insulina.

Menores concentraciones de cidos grasos libres.

Las mujeres con diabetes gestacional deberan ser estimuladas a caminar 1.5 a 3 kilmetros al
menos tres veces por semana si es posible.

Terapia mdica nutricional: es posible a excepcin de las pacientes con DM tipo 1, que en la
diabetes gestacional se alcance control glucmico nicamente con un seguimiento estricto y con
cambios dietarios y fsicos.

El tratamiento dietario ptimo comienza con un cambio a estilos de vida saludable; respecto a los
alimentos se hace especial nfasis en el control de la cantidad de carbohidratos presentes y el
control de monitoreo diario de glucometras, control de cetonuria y de la ganancia de peso. No se
recomienda, aun si hay sobrepeso, la prdida de ste durante la gestacin5.

Para minimizar el riesgo de macrosoma, la terapia nutricional debera estar enfocada en la

prevencin de la hiperglucemia postprandial.

Generalmente la dieta aporta entre 1900 2400 kcal/da calculadas con base en el peso ideal, se
recomienda que un 33 - 40% del aporte calrico total se suministre en forma de carbohidratos
complejos y con alto contenido de fibra, 20% en forma de protenas y se aumenta a 40% el aporte
calrico a expensas de grasas. La terapia nutricional recomienda la siguiente distribucin calrica:
12.5% en el desayuno, 28% en el almuerzo y la cena, y el resto divido en dos o tres comidas
intermedias para distribuir la ingesta de glucosa y disminuir las variaciones postprandiales.

Se determina que para alcanzar una dieta euglucmica la proporcin de Kcal consumidas por
kilogramo de peso segn el IMC debe ser:

Peso normal (IMC: 20-25): 30 Kcal/kg.

Sobrepeso y obesas (IMC: 25-34): 25 Kcal/kg.

16
Obesidad mrbida (IMC: mayor a 34): 20 Kcal/kg o menos.

Hipoglucemiantes orales

Cuando est indicado el tratamiento farmacolgico, la insulina y los hipoglicemiantes orales son
equivalentes en eficacia, y ambos pueden ser utilizados como terapia de primera lnea. La evidencia
actual demuestra que los niveles de glucosa materna no difieren sustancialmente entre las mujeres
tratadas con insulina y las tratadas con agentes orales, y no hay evidencia consecuente con un
aumento en los efectos adversos o en los desenlaces neonatales19.

Diversos estudios muestran un desenlace neonatal similar entre los agentes orales y las insulinas en
cuanto a morbilidad, hipoglicemia neonatal, sndrome de dificultad respiratoria, necesidad de
fototerapia, trauma al nacimiento, prematuridad y bajo apgar al nacer.

Hoy, gliburida y metformina (tabla 4) son los hipoglucemiantes ms comnmente usados en mujeres
con DMG, aunque no han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para esta
indicacin. Sin embargo, en Colombia su uso est avalado por la gua de prctica clnica del
Ministerio de Salud.

La gliburida es una sulfonilrea que induce la liberacin de insulina a partir de los islotes
pancreticos aumentando la secrecin de insulina y la sensibilidad en los tejidos perifricos, no
debe ser utilizada en pacientes con reporte de alergia a las sulfas.

La metformina es una biguanida que inhibe la gluconeognesis heptica y promueve la absorcin

de glucosa en los tejidos perifricos usada para facilitar los efectos de la insulina en el organismo,
se utiliza principalmente en las mujeres con diabetes pregestacional y ovario poliqustico.

Ambos cruzan la placenta en algn grado aunque la gliburida lo hace en menor proporcin, la
metformina parece ser segura y efectiva como la insulina durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo, con respecto a la reduccin de las complicaciones perinatales15. Sin embargo, no se
conoce si el uso de los antidiabticos orales pueda afectar la progresin a diabetes tipo 2 ms
adelante en la vida de las mujeres que fueron tratadas durante el embarazo.

Aunque los datos actuales demuestran no hay efectos adversos a corto plazo de la terapia con
antidiabticos orales durante el embarazo de la madre o la salud neonatal, a largo plazo los
resultados an no se han estudiado.

Tabla%4.%Dosis%de%higlucemiantes%orales
Hipoglucemiante Dosis%
La)dosis)inicial)es)2.5)mg)en)la)maana,)se)aumenta)2.5)mg)en)la)maana)sino)
Gliburida se)logra)control.)Si)es)necesario)(entre)3)y)7)das))se)agregan)5)mg)en)la)noche,)
luego)se)realizan)incrementos)de)5)mg)hasta)una)mximo)de)20)mg)al)da.

Me^ormina Dosis)inicial)850)mgrs)cada)12)horas,)dosis)mxima)2550)mgrs.

17
Insulinoterapia

La terapia con insulina es esencial para restablecer un medio metablico prximo al fisiolgico y as,
reducir la morbilidad y mortalidad perinatal disminuyendo la incidencia de malformaciones,
macrosoma y complicaciones asociadas, hipoglucemia neonatal y enfermedad de membrana
hialina. Ha sido la terapia estndar histricamente para el manejo de la DMG refractaria a las
medidas nutricionales16. Se espera que tambin mejore la calidad de vida materna a travs de al
reduccin de sntomas de hiperglucemia y cetoacidosis, y previniendo la aparicin o empeoramiento
de las secuelas diabticas.

Los niveles de HbA1c entre 4-6% mejoran el pronstico y los resultados perinatales de la DMG. Por
esta razn la insulinoterapia, en los casos en los que el manejo diettico no es suficiente, se hace
necesaria.

Indicaciones para insulinoterapia:

Pacientes diabticas tipo 1 y 2.

Entre las diabticas gestacionales: las de las clases A2 y B.

Paciente con glucemia en ayunas mayor de 95 mg/d y glucemias mayores de 140 mg y 120 mg
a la hora y dos horas postprandiales respectivamente, por lo menos en dos ocasiones con
intervalo de dos semanas.

Otras: edad mayor de 35 aos, antecedente de mortinato e insulinoterapia en gestacin previa.

Aunque existen mltiples esquemas cada gestante diabtica debe recibir tratamiento acorde a sus
requerimientos, y requieren titulaciones frecuentes de las dosis de insulina para que coincida con los
cambios en los requerimientos propios de la fisiologa del embarazo. En el primer trimestre se debe
disminuir la dosis total de insulina, en el segundo trimestre al aumentar la resistencia requiere
aumento semanal o bisemanal de las dosis de insulina segn las metas glucmicas descritas15.

Pautas de insulinoterapia:

La insulina se debe aplicar entre media y una hora antes de las comidas.

Si la glucemia en ayunas est en el rango de 100-120 mg/dl y las glucemias postprandiales son
menores de 200 mg se puede iniciar con una dosis matutina de insulina NPH 0.3 a 0.4 UI por Kg
de peso ideal, aumentando a 0.7 - 1.0 UI en pacientes obesas.

Si hay hiperglicemia preprandial y posprandial un rgimen con mltiples inyecciones incluyendo

insulinas de accin intermedia y de accin corta son administradas.

18
El rgimen insulnico debe semejar la secrecin normal de insulina basal continua, durante 24 horas
y asegurar niveles incrementados despus de las comidas. El primer requisito se logra con dosis
fraccionadas de NPH en la maana y la noche o cada 8 horas, o con anlogos de accin larga
(glargina) cada 24 horas. El segundo suministrando insulina cristalina o anlogos (lispro o aspart)
antes del desayuno y comida y en algunas pacientes antes del almuerzo tambin.

Insulinas de accin rpida:

IMAGEN 1: Variaciones en los aminocidos entre insulina lispro, aspart y glargina (tomada de N ENGL J MED 352;2 WWW.NEJM.ORG JANUARY 13, 2005).

Todas las insulinas son categora B en el embarazo, excepto la glargina y la glulisina que son
categora C. Se utilizan dos tipos seguros en el embarazo: cristalina y anlogos de accin rpida17
(lispro y aspart), la insulina lispro disminuye la HbA1c, no pasa la barrera placentaria y mejora el
pico postprandial de glucosa. La aspart disminuye la hipoglucemia nocturna. Su aplicacin est
indicada previo a cada comida del da. La imagen 1 muestra las variacin en la secuencia de
aminocidos en relacin con la insulina humana.

19
Insulinas de accin intermedia:

La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) ofrece mayor seguridad en el embarazo, alcanza un
pico de accin entre 4 y 12 horas, con duracin de accin hasta de 26 horas, por el tiempo en el
que alcanza el pico de accin se recomienda su aplicacin cada 8 horas (tabla 5). Las dosis
dependern de la edad gestacional para alcanzar un control glucmico ptimo. Jovanovic desarroll
un algoritmo para calcular segn edad gestacional los requerimientos1:

Total de U/da = peso (kg) * k

K es una constante segn la edad gestacional:

0-12 semanas: 0.7 U/kg/da.

13-28 semanas: 0.8 U/kg/da.

29-34 semanas: 0.9 U/kg/da.

35-40 semanas: 1 U/kg/da.

Tabla%5:%Duracin%de%accin%de%insulinas%estndar%y%anlogos%

Insulina% Inicio%de%accin% Pico%de%accin% Duracin%del%efecto

Regular) 30a60)min 2a3)horas 8a10)horas

NPH 2a4)horas 4a10)horas 12a18)horas
Anlogos
Lispro) 5a15)min 30a90)min 4a6)horas
Aspart 5a15)min 30a90)min 4a6)horas
Glargina) 2a4)horas No)Qene 20a24)horas
(TOMADA DE N ENGL J MED 352;2 WWW.NEJM.ORG JANUARY 13, 2005).

Divisin de los requerimientos segn tipo de insulina:

Requerimiento basal de unidades de insulina de larga accin: 0.5 x Total de UI.

Requerimiento basal de unidades de insulina de rpida accin: 0.5 x Total de UI.

El control metablico se debe realizar como mnimo 8 veces al da: glucometra antes de cada
comida, 1 hora postprandial, al acostarse y la ltima a la mitad de la noche (tabla 6-7).

Tabla%6.%Ajustes%de%dosis%de%insulina%de%accin%rpida%para%el%da%siguiente%basado%en%el%control%diario%de%glucemia%1%hora%
postprandial%del%da%actual.
Glucemia%1%hora%postprandial Ajuste%de%la%dosis%de%insulina%preprandial%del%da%siguiente
<110)mg/d Disminuya)2)UI)de)insulina

>121)mg/dl Aumente)2)UI)de)insulina

20
 Tabla%7.%Ajuste%de%la%dosis%de%insulina%NPH%del%da%siguiente%basados%en%la%cifra%de%glucemia%preprandial%del%da%actual
Antes%de%la%comida Dosis%matu6na%de%NPH%del%da%siguiente
<60)mg/dl Disminuya)2)UI)de)insulina
>91)mg/dl Aumente)2)UI)de)insulina

Antes%de%acostarse Dosis%de%la%cena%de%HPH%del%da%siguiente

<60)mg/dl Disminuya)2)UI)de)insulina

>91)mg/dl Aumente)2)UI)de)insulina

Antes%del%desayuno Dosis%de%NPH%antes%de%acostarse%el%mismo%da

<60)mg/dl Disminuya)2)UI)de)insulina

Tomar)glucometria)a)las)3am):

<)70)mg/dl:)disminuya)2)UI)NPH)antes)de)acostarse)al)da)siguiente.
>91)mg/dl
>)91)mg/dl:)aplique)una)dosis)de)insulina)de)accin)rpida)igual)a)que)se)aplica)antes)del)
almuerzo.

Otro esquema:

55% de insulina cristalina:

22% al desayuno.
16.5% al almuerzo.
16.5% a la comida.
45% de NPH.
30% en la maana.
15% en la noche.
Manejo en el trabajo de parto

Para prevenir la acidosis intraparto y la hipoglucemia neonatal se debe administrar lquidos

endovenosos e insulina. Durante el trabajo de parto las pacientes que requieren tratamiento
farmacolgico son manejadas mejor con bolos intravenosos de insulina y control glucmico (tabla
8).

Tabla%9.%Manejo%intraparto.
Glucemia%capilar%(mg/dl) Insulina%rpida%U/hora LEV
Menos)a)80 No) Dextrosa)5%)en)Lactato)Ringer
81a100 0.5 Dextrosa)5%)en)Lactato)Ringer
101a140 1.0 Dextrosa)5%)en)Lactato)Ringer
141a180 1.5 Solucin)Salina)Normal
181a220 2.0 Solucin)Salina)Normal
Mayor)de)220 2.5 Solucin)Salina)Normal

21
Tambin se tiene como alternativa la administracin continua de insulina en dextrosa as: Dextrosa al
5-10% a una velocidad de 250-300 mg/hora e insulina a 0.06 - 0.07 UI/Kg/hora, despus de una
dosis bolo de 0.1 UI/Kg.

Los requerimientos de insulina disminuyen durante el trabajo de parto debido al ayuno y a la

utilizacin facilitada de glucosa. Se debe monitorizar la glucosa sangunea cada 2 horas durante la
fase latente y cada hora durante la fase activa.

Las pacientes con diabetes gestacional leve no requieren tratamiento con insulina, pero si control
glucmico durante el trabajo de parto.

Seguimiento en el posparto
Aunque luego del parto, los niveles de glucemia tienden a normalizar es fundamental el control
estricto, as como mantener cuidados bsicos para conservacin o prdida de peso y realizar
cambios en el estilo de vida considerando que las mujeres con antecedente de DMG tienen un
riesgo de 20 -50% de desarrollar DM tipo 2 en los siguientes 5 a 10 aos .

Se recomienda que el seguimiento sea estricto con control entre las 6 y 12 semanas posparto y cada
1 a 3 aos con curva de tolerancia oral a la glucosa teniendo como lmites los valores por fuera del
embarazo .

Las mujeres con historia de DMG e intolerancia a la glucosa, 5-6 personas necesitan ser tratadas
con cualquiera de las intervenciones para prevenir un caso de diabetes a lo largo de 3 aos. Pero se
proyecta que cerca del 50% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollarn diabetes 22 a 28
aos despus del embarazo.

Diabetes tipo 1: La sensibilidad a la insulina aumenta en el posparto inmediato y posiblemente las

mujeres requieran dosis menores de insulina en este momento.

Diabetes tipo 2: Si el embarazo ha motivado la adopcin de una dieta saludable, se debe motivar
sobre esto para apoyar la perdida de peso en el periodo posparto.

22
IIMAGEN 2. Manejo posparto de la diabetes gestacional. Tomado de: Clinical Management guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus.
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