APUNTES EN NEONATOLOGIA

Nota de Ingreso
1. Identificacin
1.1. Nombre
1.2. Edad
1.3. Sexo
1.4. Peso
1.5. Lugar de Nacimiento
1.6. Lugar de Referencia

2. Problemas

3. Antecedentes de la Enfermedad Actual

3.1. Presentacin (edad gestacional, peso al nacer, edad de la madre y paridad)
3.2. Antecedentes Prenatales (atencin prenatal, medicaciones, pruebas realizadas
durante gestacin)
3.3. Trabajo de Parto y Parto (tipo de parto, tipo de anestesia. Medicacin durante el
parto y pruebas de monitoreo fetal)
3.4. Antecedentes del RN (condicin inicial del nio, si reanimacin -necesidad de la
misma- , puntajes de Apgar, informar cuando se torn sintomtico o cuando se
observaron los primeros problemas)
3.5. Antecedentes Familiares (deben incluir: cualquier parto previo complicado y sus
antecedentes, abortos, muertes neonatales o partos prematuros. Incluir cualquier
problema mdico familiar de importancia, p.ej. hemofilia)
3.6. Antecedentes Sociales (edad de los padres, estado civil, hermanos, ocupacin y
lugar de procedencia)

4. Datos de Laboratorio
4.1. Hematolgicos Bioqumicos
4.2. Microbiolgicos
4.3. Imgenes

5. Evaluacin (Evaluacin de los problemas del nio. Lista de problemas sospechados y

potenciales, y diagnstico diferencial)

6. Plan
6.1. De Diagnstico
6.2. Teraputicos

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
ANLISIS DE GASES ARTERIALES

AGA en RNAT y RNPT (con T corporal normal y Hb normal)

PaO2 PaCO2 Exc Bases
PH HCO3
(mmHg) (mmHg)
RNAT 50 - 70 35 45 7.35 7.45 20 24 - 2.0 - + 2.0
RNPT (30 36 sem) 60 80 35 45 7.30 7.35 22 25
RNPT (< 30 sem) 45 60 38 50 7.27 7.32 19 22
Nios - Lactantes 70 - 100 35 45 7.35 7.45 22 26

AGA en RN segn tipo de muestra

PaCO2 Sat O2
PaO2 (mmHg) PH HCO3
(mmHg)
Arterial 50 70 35 45 7.35 7.45 20 24 92 96
Capilar 35 50 40 50 7.25 7.35 18 24 70 75
Venosa 35 50 30 65 7.27 7.45 18 - 24 70 - 75
No tomar muestras capilares durante estados de SHOCK: No tiles

Compensacin esperada en Trastornos Acido-Base

Respiratoria pCO2 HCO3
- Acidosis Aguda 1mmHg 0,1 mEq/l
- Alcalosis Aguda 1mmHg 0,25 mEq/l
- Acidosis Crnica 1mmHg 0,5 mEq/l
- Alcalosis Crnica 1mmHg 0,5 mEq/l

Metablico HCO3 pCO2

- Acidosis 1mEq/l 1,25 mmHg
- Alcalosis 1mEq/l 0,2 0,9 mmHg

Interpretacin Aislada de pCO2 y pO2 en el AGA

pCO2 pO2
Hiperventilacin, Burbujas en jeringa?
N- Obstruccin TET, TET en bronquio D, Neumotrax, PCA
Neumotrax, TET fuera, PCA, Atelectasia, Shunt Intrapulmonar
N Agitacin, Neumotrax, TET en mal posicin, Atelectasia,
Hipertensin Pulmonar, Edema Pulmonar

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Acidosis Metablica
Anin Gap Aumentado (>15 mEq/l) Anin Gap Normal
Acidosis Lctica: Hipoxemia, shock,sepsis Prdida Renales de bicarbonato:
Insuficiencia Renal Aguda ATR distal y proximal
Errores Innatos del Metabolismo de CHOs Inhibidores de anhidrasa carbnica
Cetoacidosis, acidosis orgnica: Errores Displasia Renal
congnitos del metabolismo de Aas Prdidas GI de bicarbonato:
Toxinas (saliclicos, benzyl alcohol) Diarrea / Ileostoma
Deficiencia de Mineralocorticoides
Administracin de Acidos:
HCl / Arginina Cl
Produccin aumentada de Acidos:
Hiperalimentacin / Frmulas
hiperproteicas

Alcalosis Metablica
Generacin Mantencin
Prdidas de H+ Falla renal
GI: vmitos, SNG Deplecin de volumen EC
Sndrome de Bartter/Gitelman Elevacin de mineralocorticoides
Post-hipercapnea Hipokalemia
Hipocloremia
Ganancia de HCO3
Base exgena: HCO3, citrato, acetato,
lactato
Contraccin de Volumen EC
Fibrosis Qustica

Cl urinario bajo (<10 mEq/L) Cl urinario alto (>20 mEq/L)

Terapia diurtica (tarda) Sindrome de Barter con exceso de
Correccin aguda de acidosis respiratoria mineralocorticoides
crnicamente compensada Administracin de lcalis
Succin nasogstrica Transfusin masiva de productos sanguneos
Terapia diurtica (precoz)
Vmitos
Hipokalemia
Diarrea secretora

Manejo de la Acidosis Metablica

Indicacin Frmula Velocidad Observaciones
pH <7,2 (HCO3 des HCO3 act) x kg x 0,6 (1hora) Manual de Neonatologa
(6-8 hrs) Tapia. 2 ed. 2000.
EB x kg x 0,3 1/3 (bolo) Gua Teraputica de
1/3 (8 hrs) Intensivos Peditricos 3ed.
HCO3 <15
1/3 (24 hrs)
pH = Dosis de HCO3 = EB x 0.5 x Peso [0.5 mEq/ml] Neonatologys Avery.
5 ed. 1999.
RNT 0,5 RNPT 0,6 Infusin no > 1
mEq/kg/min.
(30-60 min)
pH = 1- 4 mEq x kg [0.5 mEq/ml] Cuidados del Feto y del RN.
Infusin no > 1 A. Sola. 2001.
(HCO3 des HCO3 act) x kg x 0,3
mEq/kg/min.
(30-60 min)
No administrar HCO3 si existe componente respiratorio de la acidosis
La administracin rpida puede producir DH del IC y HIC
Cuidar sobrecarga de Na
Cuidar deplecin de K, Cai

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Pasos de Interpretacin de AGA

Pasos Pregunta Accin

1 Acidemia o PH
Alcalemia?
2 Respiratorio o CO2 y HCO3
Metablico?
3 Respiratorio Comparar cambios esperados (1) Acidosis Resp Aguda
Agudo o Crnico? de pH pH = 0,08 x (CO2 40/10)

CO2 >45 (2) Acidosis Resp Crnica

Hipercapnia: Hipoventilacin pH = 0,03 x (CO2 40/10)

CO2<35 (3) Alcalosis Resp Aguda

Hipocapnia:Hiperventilacin pH = 0,08 x (40 CO2/10)

(4) Alcalosis Resp Crnica

pH = 0,03 x (40 CO2/10)

4 Metablico Anion Medir Na/Cl/HCO3 AGap = Na (Cl + HCO3)

Gap ?
- 0,1 g/dl Prot totales =
0,25 mEq AGap
- 0,1 g/dl Albmina =
0,25 mEq Agap
5 Acidosis Comparar CO2 med con CO2 CO2 = (1,5 x HCO3 + 8) 2
Metablica esperada
Compensacin
respiratoria?
6 Otro disturbio Determinar HCO3 corregido y HCO3 corr = HCO3 med +
metablico? En Comparar con HCO3 medido (AGap 12)
Acidosis Mtb
AnionGap?
7 Alcalosis Comparara CO2 med con Alcalosis Metablica Leve a
Metablica CO2 esperada Moderada
Compensacin CO2 = [(HCO3 x 0,9) + 15]
respiratoria? 2

Alcalosis Metablica Severa

CO2 = [(HCO3 x 0,9) + 9] 2
8 pH normal, pero Observar Exceso de Bases
otro valor alterado - > +/- 2: Metablico
- < +/-2: Respiratorio
9 Lmites de Acidosis Metablica PCO2 = 12 14 mmHg
Compensacin
Mxima Alcalosis Metablica PCO2 = 55 mmHg

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Cuidados criticos

Clculos Hemodinmicas
Ventilacin Minuto Vm = FR x Volumen tidal (VT) VT normal = 10 15 ml/kg
(Vm)
Ecuacin del Gas PAO2 = PiO2 (PACO2/R)
Alveolar PiO2 = FiO2 x (PB 47mmHg)

- PiO2 = Presin parcial de O2 inspirado = 150 a

nivel del mar
- R = Cociente de intercambio respiratorio (CO2
producido/CO2 consumido) = 0,8
- PACO2 = Presin parcial alveolar de CO2 =
Presin parcial arterial de CO2
- PB = Presin atmosfrica = 760 a nivel del mar
- Presin de vapor de agua = 47mmHg
- PAO2 = Presin parcial alveolar de O2
Gradiente Alveola- G(A-a) = PAO2 PO2 G(A-a) normal
Arterial O2 20 65 mmHg con O2 100%
G (A-a) = [FiO2x(PB 47) (PCO2/0,8)]
PO2 5 20 mmHg en aire ambiental

- Se obtiene luego de 15 min de otorgar FiO2 100%

- El aumento de la Gradiente, indica mayor
compromiso respiratorio
Contenido Arterial (capacidad O2 x Sat O2 [en decimales]) + 19 21
O2 (CAO2) [ml/dl] O2 disuelto

- Capacidad O2 = Hb (gr/dl) x 1,34

- O2 disuelto = PO2 x 0.003
Diferencia Arterio- CAO2 CvO2 3 - 5 ml/100dl
Venosa O2 (AVDO) Contenido Arterial O2 Contenido Venoso
O2 mixto

- Usualmente hecho luego de que el paciente recibe

FiO2 100% por 15 min
- Obtener AGA y sangre venosa (mejor si se obtine
por cateter en arteria pulmonar) y medir SO2 en
cada muestra
- Calcular el contenido O2 arterial y venoso (frmula
4)
Tasa de Extraccin (AVDO2/CaO2) x 100 Rango normal 28% a 33%
O2
- Tasa de extraccin : Es indicativa de la adecuacin
de O2 liberado a los tejidos
- Los incrementos de la Tasa de Extraccin,
sugieren que las necesidades metablicas pueden
ser sobrepasadas del contenido de O2 que se
entrega
Indice de Presin media de la Va Area (cmH2O) x IO >35 por 5 a 6 horas es un
Oxigenacin FiO2 x 100 / PaO2 criterio para ECMO
Fraccin de Shunt (Gradiente A-a) x 0.003 / (AVDO2) + Normal <5%
Intrapulmonar (Gradiente A-a) x 0.003 Un incremento usualmente
(Qs/Qt) >15% a 20% es indicativo de
- Qt = Gasto cardaco y Qs es el flujo del shunt Insuficiencia Respiratoria
derecha-izquierda Progresiva
- Asumir la frmula con AGA obtenido con FiO2
100%
- Representa la desigualdad de la ventilacin y
perfusin

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO

REANIMACIN NEONATAL

Como se pierden los Criterios de APGAR

C olor
E sfuerzo Respiratorio
T ono
I rritabilidad Refleja
F rec Cardaca
Como se recuperan los Criterios de APGAR
Frec Cardaca
Irritabilidad Refleja
Color
Esfuerzo Respiratorio
Tono

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Signologa Clnica
Cordn impregnado (4 6 hrs)
Evaluar FC / FR
Cabalgamiento de suturas / Caput
Hepatomegalia
Silverman-Andersen

FLUIDOS y ELECTROLITOS

REQUERIMIENTOS DE AGUA (ml/kg/d)

12 3-4 56 7
RNAT 60 80 90 110 120 140 150
RNPT
> 2500 80 100 120 140
1501 2500 80 100 120 140
1001 1500 80 90 90 110 110 130 150
1000 100 110 - 120 130 140 150

PRDIDAS INSENSIBLES
Piel 70% / Respiracin 30%
Segn Peso (ml/kg/hr)
RNPT < 1500 grs 1,6 2,5
RNAT 2000 3500 grs 1,0 1,6
RNAT > 3500 grs 0,7

Prdidas Insensibles segn Peso

Peso PI (ml/kg/hr) PI (ml/kg/d)
< 1000 grs 2,5 2,9 60 70
1000 1250 grs 2,5 2,7 60 65
1251 1500 grs 0,625 1,87 30 45
1501 1750 grs 0,625 1,87 15 30
1750 2000 grs 0,625 - 1 15 - 20
Incrementar 30% si se encuentra en Incubadora
Incrementar 10% se si encuentra en Fototerapia
Incrementar 0,5% por cada hora y por cada grado de temperatura 37,8C
Incrementar 30% si presenta Taquipnea o Distres Respiratorio

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
ELECTROLITOS

Sodio (Na)
- No requerido en primeras 72 hrs, excepto s Na < 135 mEq/l
- Luego de las 72 hrs: 2 a 3 mEq/kg/d [RNAT] 3 a 5 mEq/kg/d [RNPT]
Potasio (K)
- Aadir luego de flujo urinario adecuado y con K < 4,5 mEq/l
- Requerimiento diario: 1 2,5 mEq/kg/d

Volumen de infusion de glucosa

VIG = [Dextrosa] % x VH2O (cc/kg/d) / 144

Como hallar concentraciones de Dextrosa en base a Dextrosa 5% y 33,3%

V para 100 cc
Dextrosa 5% (a) c - a / a - b * 100 =
[ X ] % (c)
Dextrosa 33,3%(b) b - c / a - b * 100 =

SOLUCIONES SALINAS
SS 1 Normal 154 mEq/l 0,154 mEq/ml 4,5ml ClNa20%/l
SS Normal 75 mEq/l 0,075 mEq/ml 2,2ml Clna20%/l
SS 1/3 Normal 51 mEq/l 0,051mEq/ml 1,5ml ClNa20%/l

NUTRICION
Tasa de Crecimiento (Ganancia de Peso esperada luego de los 10 das de vida)
- RNPT 15 20 gr/kg/d
- RNAT 10 gr/kg/d
Requerimientos Calricos
- Mantenimiento : 50 75 kcal/kg/d
- Ganancia
o RNAT 100 120 kcal/kg/d
o RNPT 115 130 kcal/kg/d
o MBPN 150 kcla/kg/d

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
Score de Downes
Parmetro 0 1 2
FR 40 60 60 80 > 80
Pasaje de Murmullo Normal Disminuido Abolido
Vesicular
Quejido Negativo Audible con Audible sin
Estetoscopio Estetoscopio
Color Normal Cianosis perifrica Cianosis central
Tirajes Negativo Moderados Severos

Leve 0-3 Moderado 4 7 Severo 8 -10

Score de Silverman Andersen

Parmetro 0 1 2
Aleteo Nasal Ausente Mnimo Marcado
Quejido No existe Audible con Audible sin
Estetoscopio Estetoscopio
Tiraje Intercostal No existe Apenas visible Marcada
Retraccin Xifoidea Ausente Apenas visible Marcada
Elevacin de Trax- Sincronizados Poca elevacin en Balanceo
Abdomen inspiracin

Leve 0-4 Moderado 5 7 Severo 8 -10

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Ictericia neonatal

ICTERICIA
Niveles
Rostro 5-6 mg/dl
Trax 10 mg/dl
Abdomen 12 mg/dl
Muslos 18 mg/dl
Pies 20 mg/dl

Planta del Pie

Ictericia a la inspeccin > 17 mg/dl
Ictericia al hacer presin sobre la planta 15 17 mg/dl
No ictericia al hacer presin sobre la planta < 15 mg/dl

Ictericia Patolgica
Ictericia precoz (<24 hrs)
BbTotal >15 mg/dl
BbDirecta >2 mg/dl
Ictericia prolongada > 2 sem
Velocidad de incremento de Ictericia > 0,5 mg/dl/hr (si Rh)
Velocidad de incremento de Ictericia > 1 mg/dl/hr (si ABO)
Ictericia Fisiolgica
Bb <7d RNAT
Bb <2s RNPT
Ictericia luego de las 24 hrs
Valor al 2 da <15 mg/dl RNAT/RNPT
Velocidad de aumento < 0,5 mg/dl/hr
Bd directa < 2mg/dl

Kernicterus

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Recomendaciones Manejo De Hiperbilirrubinemia
(Academia Americana de Pediatra 1994)

Hiperbilirrubinemia RNPT

Iniciar FT Considerar Exsanguneo

PT (peso)
<1000 grs Primeras 24 hrs 10 12 mg/dl
1000 1500 grs 7 9 mg/dl 12 15 mg/dl
1500 2000 grs 10 12 mg/dl 15 18 mg/dl
2000 2500 grs 13 15 mg/dl 18 20 mg/dl

Tipo de Sangre a utilizar

Isoinmunizacin RH : GS RN Rh (-)
Incompatibilidad ABO : GS Mat Rh RN GS O c/bajo ttulo de Acs
No Incompatibilidad : GS y Rh RN

Ictericia asociada a Lactancia Materna

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI
Drogas que pueden desplazar la ligadura de Bbs a albmina, son sulfisoxazol,
moxolactam y ceftriaxona. La acidosis incrementa el movimiento de la Bb dentro de
los tejidos y contribuir a desarrollar Kernicterus. Monxido de Ca al final de la
ventilacin : buen medidor

Fototerapia
Reduce toxicidad (isomerizacin a lamirrubina)
Incrementa eliminacin (fotoisomerizacin)
Mecanismos (03)
Isomerizacin estructural a lamirrubina
Fotoisomerizacin a ismeros menos txicos
Foto-oxidacin de molculas polares
6 a 12 uW/cm2SC
15 a 20 cms sobre el nio

Nios con ictericia clnica dentro de las 24 hrs generalmente tienen hemlisis
Foto disminuye BbT 1 2 mg/dl en 4 a 6 hrs de Foto

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;
114:297316. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
Subcommittee on Hyperbilirubinemia.

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;
114:297316. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
Subcommittee on Hyperbilirubinemia.

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
HEMATOLOGIA

Valores Hematolgicos Normales

Valor EG EG RNAT 1d 3d 7d 14 d
28 sem 34 sem Cordn Umb
Hb (g/dl) 14.5 15.0 16.8 18.4 17.8 17.0 16.8
Hcto (%) 45 47 53 58 55 54 52
GR (mm3) 4.0 4.4 5.25 5.6 5.6 5.2 5.1
Reticulocitos (%) 5 10 3 10 37 13 13 01 01
Plaquetas 290 192 213 248 252
(1000s/mm3)

POLICITEMIA

Volumen de Recambio
= 80 a 100 x peso (kg) x (Hcto obs 55 60) / Hcto Obs

Normograma de Rawlings
Peso al nacer Volumen sanguneo
< 2,0 kg 100 ml / kg
2,0 2,5 kg 95 ml / kg
2,5 3,5 kg 85 ml / kg
>3,5 kg 80 ml / kg

PRUEBAS DE COAGULACIN (VALORES NORMALES)

RNPT RNT
Rcto Plaquetas (xmm3) 150000 400000 150000 400000
TP (seg) 12 16 11 15
TPTA (seg) 30 80 30 40
PDF (mg/ml) 150 300 175 400
Fibringeno (mg/dl) < 10 < 10

Tamao de Tubo Endotraqueal segn Peso y Edad Gestacional

Peso (grs) Edad Gestacional (sem) TET (mm)
<1000 < 28 2,5
1000 2000 28 34 3,0
2000 3000 34 38 3,5
> 3000 > 38 3,5 4,0

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Efectos del Cambio de Parmetros en Ventilacin Mecnica
Efectos Tpicos sobre los Gases Sanguneos
Cambios en Parmetros de PaCO2 PaO2
Ventilador
PIP
PEEP
FR (VMI) Mnimo
I:E No cambios
FiO2 No cambios
Flujo Mnima Mnimo
Power (in HFOV) No cambios

MAP (in HFOV) Mnima

Parmetros Iniciales de VM segn Patologa Respiratoria

Pulmn Sano EMH SAM HPP Neumona
PIP o PIM 12 15 15 20 20 30 20 30 20 30
(el menor posible (muy variable)
para excursin
torcica)
PEEP 23 46 34 23 45
TI 0,3 0,4 0,3 0,4 0,3 0,4 0,2 0,3 0,3 0,4
FR 15 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 30 40
*FiO2 segn AGA

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Lnea venosa
umbilical

Dunn PM. Arch Dis Child 1969;41:69.

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI
Nuevo Score de Ballard

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Hipertensin pulmonar persistente
Caractersticas: cianosis central grave (x cortocircuito D-I a travs del ductus arterioso y
foramen ovale), en ausencia de CC subyacente.

Fisiopatogenia
Fallo en circulacin pulmonar para alcanzar o mantener baja resistencia vascular.
Intervienen:
- Fallo en liberacin mantenida de dilatadores endgenos (PGI2, NO)
- Aumento en produccin de vasoconstrictores (leucotrienos, tromboxanos, factor
activador plaquetario, endotelinas)
- Fallo en la respuesta ante estmulos mecnicos o qumicos (metablicos, canales del
Ca), remodelacin vascular restrictiva y otras anomalas estructurales.

Situaciones capaces de cursar con HTPP del recin nacido

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
SINTOMAS SOSPECHA
Entre las 6-12 hrs de vida y rpidamente progresivos.
Sntoma cardinal: Cianosis Central, coexiste con dificultad respiratoria, acidosis e hipoxia
intensa y refractaria.
Pulsos perifricos y PA normales o ligeramente disminudos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Radiografa de trax.
Desproporcin entre las necesidades de O2 y escasas alteraciones radiolgicas.
Gasometra.
Hipoxemia intensa y cambiante
Acidosis grave.
Al aplicar test de la hiperoxia (mantener 10 min. a RN respirando FiO2 100%), la PaO2 se
mantiene baja
Gasometras arteriales escalonadas.
Manifiestan una diferencia de PaO2 de 15 a 20 mm Hg (o SatHb de 5%) entre muestras pre
y postductales. Cuando shunt es a predominio atrial, no se objetiva diferencia de PaO2.
Test de hiperoxia-hiperventilacin.
Se utiliza poco por el barovolutrauma. Adems, algunas CCC (como TGV) pueden presentar
adems HTP, mejorando en parte con el test hiperoxia-hiperventilacin.
Est basado en que hiperventilacin, y por tanto la alcalosis (pH +/- 7.6) o la hipocapnia (20
a 25 mmHg) producen un descenso de la presin en la arteria pulmonar, con lo que revierte
el cortocircuito y aumenta la PaO2.
Ecocardiografa.
RNs con HTP presentan ausencia de cardiopata estructural.
La ECOC con contraste o la ecografa con doppler permiten
- Visualizar shunt atrial o ductal, en sentido D I bidireccional
- Visualizar la insuficiencia tricuspdea y estimar la presin pulmonar.
Cateterismo cardaco.
Poco utilizado. Indica directamente la presin elevada en la arteria pulmonar.

TRATAMIENTO
- En formas graves, incubadora o cuna trmica y cuidados intensivos
- Control cuidadoso de PA y diuresis.
- Colocar SNG, catter umbilical tanto arterial como venoso y sonda vesical.
Alimentacin
- NPO mientras persista dificultad respiratoria e hipoxia. Si se prolonga NPT.
Tratamiento etiopatognico
1. Analgesia, sedacin y relajacin muscular.
- Fentanilo (1-2 ug/kg/hra) disminuye vasoconstriccin pulmonar secundaria a maniobras
que producen dolor. Se ha utilizado a dosis altas (hasta 25 ug/kg/hra).
- Midazolam (0.4-0.6 ug/kg/min) buen sedante, pero a altas dosis o en prematuros puede
condicionar hipotensin arterial.
- Vecuronio (0.1 mg/kg cada 1-2 horas).
2. Conseguir pH alcaltico.
Ventilacin mecnica convencional o VAFO, procurar alcanzar PaCO2 bajos y reducir P en
arteria pulmonar (mejorando oxigenacin). Mantener parmetros de VM 24-48 horas. El
retiro debe ser muy lento, disminuciones no >1% en FiO2 o >1 en PIP.
Perfundir bicarbonato Na permite llevar pH a niveles de alcalosis mtb, con EB entre +10 y
+15 mEq/L.
3. Vasodilatadores pulmonares.
Poco efectivos, por ocasionar hipotensin sistmica paralela, que favorece el shunt.
Tolazolina
o Dosis de ataque 1 a 2 mg/kg/hra, en infusin EV lenta, por 10 min y en vena
perifrica (intratraqueal, a dosis de 1 mg/kg especialmente en prematuros)
o Luego infusin contnua, a dosis de 1-2 mg/kg/hra, Si la PaO2 se eleva a >15 mm Hg
durante primeros 60 min de infusin, la respuesta a tolazolina es satisfactoria.
Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI
 o Efectos secundarios: hipotensin que responde a expansores plasmticos, HTA,
oliguria, hemorragias digestivas y edemas. Contraindicada en estado hemorrgico
(CID, enterocolitis necrotizante, etc), no es efectiva si pH < 7.18.
La PGE1 origina vasodilatacin pulmonar, adems de abrir el ductus arterioso.
Magnesio a dosis altas (200 mg/kg), hasta conseguir niveles entre 5-6 mmol/L, parece
contrarrestar vasoconstriccin pulmonar.
SO4Mg 20% (1 ml = 20mg)
Dosis Inicio : 200 mg/kg STAT (20 min)
Dosis Mantenimiento : 20 150 mg/kg/hra
El mejor vasodilatador pulmonar selectivo es el Oxido Ntrico (NO) inhalado. El ON al
alcanzar el torrente sanguneo, es neutralizada por la Hb y se impide la aparicin de
hipotensin sistmica. El NO es producido en endotelio a partir de L-arginina por accin
de la NO-sintasa. Estimula la guanilciclasa en el msculo liso vascular, causando
relajacin.
- Efectos. Tras administrar NO inh, desde el lado alveolar difunde al msculo liso
vascular. Produce en pocos segundos: vasodilatacin pulmonar, mejora de la relacin
ventilacin/perfusin, pues el NO llega a los alveolos sanos y corrige su perfusin
sangunea; soluciona la vasolabilidad pulmonar; atena el efecto vasoconstrictor de los
inotrpicos.
- Si la administracin de NO no surte efecto probablemente existir una alteracin
cardaca grave (sepsis estreptoccica) o una neumopata severa con hipoplasia
pulmonar o atelectasia progresiva. Por ello es posible un mayor efecto teraputico
asocindolo a la ventilacin de alta frecuencia e incluso a la administracin de
surfactante.
- Indicaciones. Hipertensin pulmonar persistente neonatal con IO > 25.
- Dosificacin. Se empieza con 20 ppm, disminuyendo la dosis progresivamente (10, 6, 3, 1
ppm) si mejora la oxigenacin en 15-30 minutos. Se mantendr 24-72 horas, aunque es
posible administrar dosis bajas durante ms tiempo.
- Efectos secundarios. Metahemoglobinemia parece poco importante, ya que no se
alcanzan cifras peligrosas (superiores al 10%). El lmite superior para evitar la toxicidad
pulmonar es 5 ppm de NO2, y ste es superado cuando se utiliza NO a 80 ppm con FiO2 al
90%.
- Controles. Se vigilar la metahemoglobinemia cada 24 horas.
4. Medidas para estabilizar la presin arterial.
Dopamina 2 a 5 ug/kg/min, la cual tendr efectos positivos sobre la disfuncin miocrdica.
Otros prefieren asociar Dobutamina (<10 ug/kg/min) e Isoproterenol (< 0.05 ug/kg/min), en
especial en HPPN con disminucin del GC durante las sepsis.
PFC o Albmina al 5%, a 10-20 ml/kg/hora, obligada si aparece hipotensin arterial. 5.
Otras medidas.
Corregir acidosis y enfriamiento. Tambin se evitar hipocalcemia, hipoglucemia y
poliglobulia.
Los casos graves de HPPN (PaO2 postductal <50 mmHg con FiO2 de 1, GA-aO2 >610,
IO40) tienen mortalidad > 75%, y en ellos se est usando ECMO con 88% de
supervivencia.
(Adaptado del Dr. J. Figueras - Seccin Neonatologa. Servicio Pediatra U. Integrada. ICGON. Enero 2000)

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI
 Bomba de Insulina
Dextrosa 5% 49,0 ml
Seroalbmina 20% 0,6 ml 1ml = 0,1 UI/kg
Insulina 5UI/kg

Infusin de Insulina: Escala Mvil

Glucosa > 200 0,5 cc/hra
Glucosa 180 200 0,4 cc/hra
Glucosa 150 180 0,3 cc/hra
Glucosa 120 150 0,2 cc/hra
Glucosa < 120 Suspender
HGT cada 1 hora

Albmina 25%

Albmina < 2,5 mg/dl = Criterio Absoluto

Albmina < 3 mg/dl = Criterio Relativo

Dosis: 0,5 1 gr/kg/dosis (mximo 6 gr/kg/dosis)

EV en 2 4 hrs = 0,05 0,1 gr/min

Dr. Oscar Chumbes Diaz

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 HIPOGLICEMIA NEONATAL
Glucosa plasmtica < 47 mg/dl
(< 2,5 mmol/l) [RNAT / RNPT] (1,4,5)

Glucometra es solo screening, no confirmatoria: variabilidad de 5 15 mg/dl

- Detectan 80% de casos de Hipoglicemia / Falsos (+) 25%
Glucosa en sangre total: Valores 15% menores a nivel plasmtico
Glucosa es metabolizada por glbulos rojos entonces procesar rpidamente la
muestra

Rn con Fx Rx

HGT 1-2 hrs

HGT < 60 mg/dl

Glucosa Central

> 47 mg/dl > 47 mg/dl

Aporte enteral TTO

x 2 hrs

HGT c/ 6-8 hrs

Clasificaciones:
- Sintomtica / Asintomtica = corregida por bajas infusiones de glucosa
- Transitoria / Persistente (recurrente) = manejo prolongado infusiones altas
de glucosa, das a semanas y usualmente frmacos (2)
Incidencia(3)
- Hipoglicemia transitoria en RN sanos: 0,5 4%
- RN GEG: 8%
- Hijos de madre DBT: 20%
- RNPT o RCIU: 15%

Grupos de Riesgo de Hipoglicemia

PEG / GEG / Macrosmicos / Hijos de madre DBT / RNPT /Asfixiados / Spticos

Manifestaciones Clnicas
Dificultad en la alimentacin / Irritabilidad / Letargia / Hipotona / Llanto anormal
Temblor / Hipotermia / Respiracin irregular o quejido / Apnea /Cianosis
Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI
 Taquicardia / Bradicardia / Convulsiones
HIPOGLICEMIA NEONATAL TRANSITORIA
Menor de 7 d, autolimitado, consecuencia de cambios en medio ambiente mtb

1. Ayuno postnatal(6):
Sistemas de adaptacin a ayuno no plenamente desarrollados (gluconeognesis /
cetognesis heptica)
Retraso en alimentacin de 4 a 6 hrs: 10% RNAT AEG: Hipoglicemia
2. PEG BPN(6):
RNPostT (18% Hipog)
RN 38-42 sem (25% Hipog)
RN <38 sem (67% Hipog)
No nivel adecuado de glucgeno heptico (Asfixia causa deplecin de glucgeno
almacenado)
Mayor demanda energtica: >relacin tamao cerebral/cuerpo
RCIU asimtrico > simtrico
3. RNPT:
Tienen bajos niveles de glucosa-6-fosfatasa microsomal Interviene en fases
terminales de gluconeognesis y glicogenlisis = Bajo nivel de glucgeno
almacenado
Muy susceptible hasta el alta / Hipoglicemia asintomtica 17,7% (11,4% transitoria /
6,3% severa y persistente) (7)
4. Hijo de Madre Diabtica:
Madre DBT con pobre controles de glucosa = exposicin crnica a Hiperglicemia =
Hiperinsulinismo
Hiperinsulinismo = estimula crecimiento fetal = Macrosoma, cardiomegalia,
visceromegalia y aumento de tej. Adiposo
Hiperinsulinismo crnico fetal = tasa metablica aumentada = incremento del
consumo de oxgeno = hipoxemia relativa / aumento de eritropoyetina / policitemia
En todo RN GEG d/c DBT gestacional como causa primaria = Alimentacin
temprana
- Niveles de Hb A1c (III Trimestre) correlacin inversa con resultados test de
neurodesarrollo
- Cetonemia gestacional se correlaciona con disminucin en los test de
inteligencia(8)
5. Excesiva administracin de glucosa intraparto a la madre
Aumento de niveles fetales de glucosa = hiperinsulinismo secundario
6. Drogas administradas a la madre
Tocolticos = Estimulan secrecin de Insulina hasta 2 d post-parto
7. Drogas administradas al feto
Aminofilina e Indometacina se asociacian a Hipoglicemia
8. Excesiva utilizacin transitoria de glucosa
Situaciones que obligan a utilizacin de glucosa en neonatos = Asfixia neonatal /
Sepsis / Hipotermia / Toxemia / Eritroblastosis fetalis (si se asocia a anemia) /
Policitemia
9. Hipoglicemia Idioptica / Falla en la adaptacin neonatal

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Hiperglicemia Materna

Hiperglicemia Fetal

Hiperinsulinemia Fetal

Captacin de sustrato fetal

> captacin O2 < surfactante

pulmonar

Hipoxemia
Macrosoma

> eritropoyetina
SDR

mortinato Policitemia

Schartz R. et al. J PEdiatr Endocrinol 1992; 5:197

HIPOGLICEMIA NEONATAL PERSISTENTE

Se prolonga > 7 das / Relacionada a problemas metablicos intrnsecos(9)
Comprende bsicamente a uno de los siguientes:
1. Hipoglicemia Hiperinsulinmica Persistente de la Infancia (HHPI)
Causa ms comn / Consta de grupo heterogneo de entidades: Denominador
comn HIPERINSULINISMO
Frecuente GEG sugiere Hiperinsulinismo desde el nacimiento
Hipoglicemia de difcil control y requerimientos de VIG > 10 a 15
Hiperinsulinismo devastador de cerebro neonatal, lo depriva de glucosa, y de
fuentes alternativas de energa, suprime liplisis y cetognesis
HHPI se expresa genticamente de 2 formas distintas:
- Autosmica recesiva: Incidencia 1:50000 / Mutaciones de gen que codifica
funcionamiento de receptores SUR (cl beta pancretica) = Cromosoma 11
- Autonmica dominante: Mutaciones en gen glucokinasa = mayor afinidad de
glucokinasa por glucosa = > gliclisis y > secrecin de insulina / Curso ms
benigno
Mayora de RNs con HHPI presentan sntomas severos en primeras 24 a 48 hrs:
Convulsiones / Hipotona / Apnea / Cianosis / Muerte sbita

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Dx: HIPERINSULINISMO: Se sospecha por Insulina elevada, sin aumento de
cuerpos cetnicos y cidos grasos = a) Insulina >13mU/ml + Glucosa <40mg/dl
b)Glucosa/Insulina <3:1

Valores de laboratorio para Dx Hiperinsulinismo

Parmetro Normal Hiperinsulinismo
Glucosa > 40 mg/dl < 40 mg/dl
Insulina < 13 mU/ml > 13 mU/ml
B-hidroxibutirato > 2 mmol/l < 1 mmol/l
AGL > 1,5 mmol/l < 1 mmol/l
Cortisol 5 20 ng/ml > 20 ng/ml

Otra opcin: Test de Estimulacin con Glucagn = Glicemia aumenta en ms de

30 mg/dl
Ecografa abdominal y TAC son negativas
2. Sd de Beckwith-Wiedeman
Macroglosia, onfalocele y visceromegalia hiperplsica. 50% presentan
Hipoglicemia, asociada a Hiperinsulinismo
Es la expresin aumentada del factor II de crecimiento asociado a la insulina (gen
Cr 11)
3. Hipopituitarismo
Segunda causa ms frecuente. La hipoglicemia ocurre por deficiencia de
hormona de crecimiento y ACTH, permite accin de Insulina sin oposicin.
Dx: Niveles bajos de cortisol y hormona de crecimiento durante hipoglicemia
Correccin: Reemplazo hormonal
4. Insuficiencia Adrenal
Hipoglicemia es rara en hiperplasia congnita adrenal, pero puede acompaar a
la hemorragia adrenal bilateral severa. El reemplazo de cortisol es efectivo.
5. Defectos Congnitos del Metabolismo
Defectos de la Glicogenlisis: Enfermedades por almacenamiento de
glucgeno. Se acompaan de hepatomegalia (acumulacin de grasa y
glucgeno) y cetosis temprana
Defectos en Gluconeognesis: Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa y
fructosa-1,6-fosfatasa. Se bloquea produccin de glucosa a partir de lactato,
glicerol y aminocidos. Se acompaa de academia lctica.
Defectos en Cetognesis: Son errores innatos en oxidacin de cidos
grasos mitocondriales y se presentan como ataques de hipoglicemia
hipocetsica en ayuno.
Deficiencia del transportador 1 de glucosa (neurohipoglicemia o
hipoglucorraquia): Hipoglucorraquia persistente por defecto gentico del
transportador especfico de glucosa.

Como llegar a Dx Etiolgico de Hipoglicemia Neonatal?

1. Si causa clara autolimitada no necesarios estudios etiolgicos especficos
2. Si sospecha de hipoglicemia refractaria, tomar muestras en episodios de
hipoglicemia (insulina, cortisol, hormona del crecimiento)
3. Si sospecha trastorno congnito del metabolismo, obtener lactato, AGL,
cetonas y cidos orgnicos plasmticos y urinarios
4. Si sospecha hipopituitarismo: Tests de funcin pituitaria

Diagnstico Diferencial de Hipoglicemia Refractaria

Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI
 Ayuno

Hipoglicemia

No cetsica Cetsica

AGL bajos AGL altos Lactato bajo Lactato alto

Hiperinsulinismo - Defectos - Hipopituitarismo - Defectos en

oxidativos de AG - Enf. gluconeognesis
- Deficiencia de Almacenamiento
carnitina de glucgeno
- Hipoglicemia
cetsica por ayuno

HIPOGLICEMIA NEONATAL
Tratamiento
Manejo preventivo en grupos de alto riesgo
Correccin si Hipoglicemia instaurada
Investigacin y tratamiento sobre la causa de Hipoglicemia

Hipoglicemia Transitoria
Hipoglicemia Asintomtica
Perodo neonatal inmediato (2-3 hrs) cursa con niveles de Glucosa bajos que se
normalizan con administracin de Lactancia Materna.
1er PASO: Administracin oral de Lactancia Materna (0,51,0 gr/kg Glucosa),
seguido de control de Glucosa en 30 a 60 min despus.
Deben controlarse durante las 12 a 24 hrs siguientes
Si con Lactancia Materna no logra mantenerse un nivel mayor de 47 a 50 mg/dl
entonces Tratamiento Endovenoso.

Hipoglicemia Sintomtica
1. Minibolo de Dx10% 2 ml/kg (200 mg/kg), [normaliza nivel de glucosa ms
rpidamente, no se relaciona a hiperinsulinismo de rebote](10), seguido de
2. Infusin EV de Glucosa 6-8 mg/kg/min, buscar mantener nivel plasmtico de
glucosa >47-60 mg/dl(10)

VIG (mg/kg/min) = [Dx (%) x VH20 (cc/kg/d)] / 144

- Es prudente monitorizar niveles de glucosa cada 1 a 2 hrs hasta que se estabilize

en niveles normales, y luego cada 4 a 6 hrs.
Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI
- Si hipoglicemia persiste REPETIR MINIBOLO y AUMENTAR INFUSION EN 10
15%
- Si se requieren Dx >12,5% CATETER CENTRAL o EPICUTANEO
- Mientras recibe EV continuar administracin de Lactancia Materna (contrarresta
posibles cambios hormonales que favorecen hipoglicemia y hace fcil transicin
de EV a VO)

Hipoglicemia Persistente
1. Generalmente requiere infusiones de glucosa tan altas como 20 mg/kg/min (no se
recomiendan ms altas) para lograr Glucosa entre 60-80 mg/dl (No se
recomiendan niveles mayores por hiperinsulinismo de rebote), si no se logran
normalizar los niveles,
2. Diazxido, 5-20 mg/kg/d (VO) en 2-3 dosis (Inhibe en forma reversible secrecin
de Insulina), respuesta ptima en 48 hrs. Efectivo en 22-50% pctes con HHPI.
Efectos secundarios: retencin hdrica, hipertricosis, leucopenia y
trombocitopenia.(11), si persiste Hipoglicemia,
3. Octretido10-40 ug/kg/d (SC) en 3-4 dosis (vida media 1,5 hrs) (anlogo de
somatostatina, inhibe secrecin de Insulina sobre receptores de membrana de
somatostatina localizados en cl )(12,13), es til en estabilizacin de glicemia en
pre y postoperatorio de RNs que requieren ciruga para corregir hipoglicemia.
Efectos secundarios: vmito, distensin abdominal y esteatorrea, a largo plazo
puede afectar el crecimiento.
4. Corticoides (Hidrocortisona 5-15 mg/kg/d [2-3 dosis] Prednisona 2
mg/kg/d) se usaron para disminuir uso perifrico de Glucosa, no aconsejable
excepto causa de hipoglicemia sea adrenal. Util como adyuvante y transitorio si
se debe recurrir a VIG >15mg/kg/min.
5. Glucagn (estimula glicogenlisis heptica) til en estabilizacin inicial, bolo 0,2
mg/kg (EV), seguido de infusin 2-10 ug/kg/hra(11)

Ciruga: El procedimiento de eleccin es la Pancreatectoma subtotal (85-95%)

en especial si hay compromiso focal segn histologa. Insuficiencia pancretica
postoperatoria (hasta 40-60%) desarrollan DBTm transitoria o permanente.
Complicacin: lesin del ducto biliar comn.

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Hipoglicemia asintomtica Hipoglicemia sintomtica

Administracin oral Leche Materna o de Glucosa Bolo Dx10%

0,5 gr/kg 2ml/kg

Glicemia central 30-60 Hipoglicemia VIG 6-8

min <47mg/dl mg/kg/min

Correccin Glicemia central

1 hora despus

Glucometra c/6-8 hrs x

<47 >47
3v
mg/dl mg/dl

Repetir MiniBolo Mantener

Aumentar VIG 10-15%, VIG
hasta 15-20 mg/kg/min

Glucometra c/6 Glucometra c/6

hrs hrs

<47 mg/dl >60 <60 mg/dl

mg/dl

Sospecha HIPOGLICEMIA Disminucin

Mantener VIG
REFRACTARIA progresiva VIG 10-
20%

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Tomado de: Noerr B, PART 1. CURRENT CONTROVERSIES IN THE UNDERSTANDING OF NECROTIZING
ENTEROCOLITIS. Advances in Neonatal Care, Vol 3, No 3 (June), 2003: pp 107-120

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Tomado de: Dimmitt, R; Moss, L. Clinical Management of Necrotizing Enterocolitis. NeoReviews 2(5). May 2001:E110-
e117.

Tomado de: Noerr B, PART 1. CURRENT CONTROVERSIES IN THE UNDERSTANDING OF NECROTIZING

ENTEROCOLITIS. Advances in Neonatal Care, Vol 3, No 3 (June), 2003: pp 107-120

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
Presiones Sanguneas Normales para Lactantes de Muy Bajo Peso al Nacer
Presin sangunea normal en lactantes de peso <1500 gramos, en brazo derecho.
J. Ped 112(2):268, Feb. 1988.
Despierto
Da Sst (2 SD) Diast (2 SD) Media (2 SD)
1 67.9 (30.8) 43.5 (28.8) 57.7 (31.8)
2 71.9 (33.6) 48.3 (30.2) 59.6 (29.6)
3 74.3 (31.4) 49.3 (31.6) 63.7 (30.2)
4 77.5 (37.0) 52.5 (31.8) 65.0 (35.4)
5 74.2 (29.2) 49.0 (28.6) 61.9 (31.6)
6 76.8 (31.0) 51.8 (30.0) 63.5 (30.8)
7 76.2 (29.6) 47.6 (27.2) 63.5 (28.4)
10 72.8 (30.6) 46.7 (27.8) 59.2 (30.4)
14 75.7 (32.0) 45.8 (31.2) 58.1 (32.2)
21 76.2 (31.6) 48.8 (31.6) 60.2 (32.0)
28 78.0 (33.6) 48.7 (30.8) 65.0 (33.6)
35 78.1 (34.2) 50.4 (29.2) 63.4 (32.4)
42 80.3 (32.4) 50.4 (32.4) 63.0 (34.0)
49 85.2 (37.2) 53.3 (31.2) 60.2 (40.0)
56 86.0 (40.6) 51.9 (35.8) 69.4 (36.0)
63 83.9 (32.0) 51.8 (32.6) 66.3 (34.4)
70 90.8 (36.2) 55.3 (33.8) 70.9 (35.2)

Dormido

Da Sst (2 SD) Diast (2 SD) Media (2 SD)

1 65.0 (27.2) 41.4 (24.6) 55.8 (27.2)
2 72.0 (33.0) 48.9 (31.0) 60.9 (31.0)
3 77.0 (31.4) 52.7 (32.0) 64.8 (34.2)
4 71.0 (41.2) 50.7 (28.2) 62.6 (30.0)
5 74.8 (27.2) 49.3 (26.8) 61.7 (28.2)
6 76.9 (33.8) 53.0 (33.0) 64.4 (33.6)
7 73.7 (27.0) 46.7 (25.4) 61.0 (28.4)
10 74.7 (32.2) 50.0 (30.2) 59.9 (28.4)
14 70.9 (26.0) 45.2 (22.4) 55.1 (24.2)
21 75.5 (31.6) 48.8 (29.8) 60.1 (29.6)
28 80.8 (37.0) 50.9 (34.6) 64.7 (37.0)
35 75.9 (32.6) 48.5 (29.8) 60.6 (29.2)
42 83.5 (33.6) 51.0 (32.6) 66.6 (33.6)
49 86.2 (38.0) 50.8 (30.4) 66.6 (35.8)
56 86.7 (36.0) 52.3 (32.4) 67.4 (37.6)
63 79.9 (40.4) 52.1 (38.6) 63.7 (34.0)
70 88.6 (38.6) 59.3 (32.0) 72.0 (36.2)

Dr. Oscar Chumbes Diaz

Neonatologa - HNGAI
 Dr. Oscar Chumbes Diaz
Neonatologa - HNGAI