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Principi
fondamentali

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SOMMARIO
Introduzione ............................................................... 3 Plessi nervosi .............................................................. 25
Esame muscolare manuale ......................................... 4, 5 Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli ......................... 26-29
Obiettivit nellesame muscolare ................................ 6-8 Princpi di trattamento ............................................... 30, 31
Sistema muscolo-scheletrico ....................................... 9 Problemi neuromuscolari ............................................ 32, 33
Articolazioni: definizione e classificazione, Problemi muscolo-scheletrici ...................................... 34, 35
Tabella ............................................................. 10 Tecniche di trattamento ............................................. 36
Struttura macroscopica dei muscoli ............................ 11 Modalit di trattamento ............................................. 37
Test del range di movimento e di lunghezza Poliomielite: fattori che influenzano il trattamento ..... 38
muscolare ........................................................ 12 Test muscolari per la poliomielite e
Classificazione per i test della forza ............................ 13 per la sindrome post-poliomielite ..................... 39-43
Procedure di esame della forza ................................... 14-17 Complicanze tardive della poliomielite ....................... 44
Ordine suggerito dei test muscolari ............................ 18 Letture consigliate sulla poliomielite e
Gradazione della forza e chiave sulla sindrome post-poliomielite ....................... 45
del grading muscolare ...................................... 19-24 Bibliografia ................................................................. 46
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INTRODUZIONE
La filosofia alla base del libro che esiste un biso- In futuro, la prevenzione dei problemi muscolo-
gno continuo di tornare ai concetti fondamenta- scheletrici destinata ad assumere unimportanza
li. Questa filosofia particolarmente pertinente sempre pi vasta. Gli operatori sanitari possono svol-
nellera odierna di trattamenti brevi e progressi tec- gere un ruolo effettivo nel promuovere lo stato di
nologici. benessere se sono consapevoli degli effetti nocivi
La funzione muscolare, la meccanica del corpo e dello squilibrio muscolare, di un allineamento scor-
le semplici procedure di trattamento restano invaria- retto e di unattivit fisica inadeguata.
te. Rispetto ai problemi muscolo-scheletrici, gli obiet- Unapprofondita conoscenza dei problemi
tivi fondamentali del trattamento sono stati, e conti- muscolari e delle condizioni dolorose associate a una
nuano ad essere, il recupero e il mantenimento di un cattiva postura consentir ai professionisti di elabora-
adeguato range di movimento e di un buon allinea- re programmi domiciliari sicuri ed efficaci per i loro
mento ed equilibrio muscolare. pazienti. I costi sociali per il trattamento di problemi
essenziale che il professionista scelga ed ese- diffusi, quali la lombalgia, hanno raggiunto un livello
gua efficacemente test che aiutino a risolvere i pro- critico. Molti casi del genere sono collegati a una
blemi, sia per formulare una diagnosi differenziale, postura scorretta e possono essere risolti o alleviati
sia per stabilire o modificare le procedure di tratta- con il ripristino di un allineamento adeguato.
mento, sia per migliorare la funzione o risolvere il Lintramontabile importanza di un esame musco-
dolore. Di suprema importanza, per studenti e cli- lo-scheletrico efficace evidente nellultima parte del
nici, la capacit di pensare in modo critico, di esi- Capitolo 1. La singolare presentazione dei risultati
gere obiettivit e di usare la cautela e la cura occor- dei test muscolari per un paziente poliomielitico in
renti per test e misurazioni appropriati, accurati e un periodo di 50 anni dimostra la durevolezza dei
significativi. test e del grading.
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4 Esame muscolare manuale

ESAME MUSCOLARE MANUALE Le patologie muscolo-scheletriche spesso mostrano


modelli di squilibrio muscolare. Alcuni si associano alla
Il libro sottolinea lo squilibrio dei muscoli e gli effetti tendenza ad usare una mano pi dellaltra e altri allabi-
della debolezza e della contrattura sullallineamento e tudine a una postura scorretta. Lo squilibrio muscolare
sulla funzione. Introduce i princpi basilari necessari per pu derivare anche da attivit professionali o ricreative
mantenere lesame muscolare unarte e illustra la preci- in cui ci sia un uso persistente di certi muscoli senza
sione indispensabile per preservarlo come una scienza. unadeguata azione dei muscoli antagonisti. Lo squili-
Larte dellesame muscolare implica lattenzione brio che colpisce lallineamento del corpo un fattore
con la quale si manipola la parte del corpo lesa, il posi- importante in molte condizione posturali dolorose.
zionamento volto ad evitare disagio o dolore, la delica- La tecnica dellesame manuale dei muscoli fonda-
tezza necessaria per esaminare muscoli veramente debo- mentalmente la stessa sia nei casi di postura scorretta
li e, durante la valutazione della forza, la capacit di che nei casi di patologia neuromuscolare, ma il livello di
esercitare unazione di pressione o di resistenza consen- debolezza nella prima circostanza minore in quanto i
tendo al paziente una risposta ottimale. gradi al di sotto di quello sufficiente sono abbastanza
La scienza richiede unattenzione rigorosa ad ogni rari. Anche il numero dei test impiegati nei casi di postu-
dettaglio che potrebbe interferire con la precisione del- ra scorretta minore.
lesame. Non prendere in considerazione fattori apparen- Lo squilibrio muscolare distorce lallineamento e
temente insignificanti pu alterare il risultato di un test. I crea le premesse per indebite sollecitazioni e tensioni
risultati sono validi solo se accurati. Diversamente, sono eccessive su articolazioni, legamenti e muscoli. Lesame
fuorvianti e confusi, e possono condurre allelaborazione manuale il metodo di elezione per determinare il grado
di una diagnosi erronea con conseguenze gravi. Lesame di squilibrio.
muscolare una procedura che dipende dallabilit e dal- Lesame per accertare la lunghezza e la forza musco-
lesperienza dellesaminatore che non dovrebbe tradire, lare essenziale prima di prescrivere degli esercizi tera-
con la noncuranza e la trascuratezza, la fiducia che giu- peutici poich questi sono in gran parte concepiti per
stamente riposta da altri in questa procedura. allungare muscoli brevi o per rafforzarne di deboli.
Lesame muscolare parte integrante della visita Lesame della lunghezza muscolare serve a stabilire
medica e fornisce informazioni, non ottenibili con altre se la lunghezza del muscolo sia limitata o eccessiva, cio
procedure, che sono preziose per la diagnosi differenzia- se il muscolo sia troppo corto per consentire un range di
le, per la prognosi e per il trattamento di disturbi neuro- movimento normale o se, essendo troppo lungo, permet-
muscolari e muscolo-scheletrici. ta un range di movimento eccessivo. Quando necessa-
Molte patologie neuromuscolari sono caratterizzate rio un allungamento, i muscoli tesi dovrebbero essere
da debolezza muscolare. Alcune presentano modelli ben distesi in modo da non ledere la parte o lorganismo nel
definiti di coinvolgimento muscolare, altre presentano suo complesso. Il range di movimento dovrebbe essere
una debolezza non omogenea senza un apparente schema. incrementato per consentire una normale funzione arti-
In alcuni casi la debolezza simmetrica, in altre asim- colare, a meno che la limitazione del movimento non sia
metrica. La sede o il livello della lesione periferica indi- un risultato finale voluto ai fini della stabilit.
viduabile in quanto i muscoli distali alla sede della lesio- Lesame della forza muscolare serve ad accertare la
ne stessa sono affetti da debolezza o paresi. Un esame capacit di muscoli o gruppi muscolari di funzionare
accurato e unattenta registrazione dei risultati dei test durante il movimento o la loro capacit di fornire stabi-
rivelano dati caratteristici contribuendo alla diagnosi. lit e sostegno.
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Esame muscolare manuale 5

Molti fattori sono coinvolti nei problemi di debo- Le due componenti fondamentali dellesame musco-
lezza e di recupero della forza. La debolezza pu esse- lare manuale sono la performance del test e la valutazio-
re dovuta a un coinvolgimento nervoso, ad atrofia da ne della forza o della lunghezza muscolare. Per condurre
inattivit, a debolezza da allungamento, a dolore o correttamente queste operazioni occorre avere una cono-
stanchezza. Il recupero della forza muscolare pu esse- scenza specifica e approfondita della funzione muscola-
re dovuto alla ripresa che segue ad un processo patolo- re. Questa conoscenza deve includere la comprensione
gico, alla ripresa della neurotrasmissione dopo un trau- del movimento articolare, in quanto i test di lunghezza e
ma e la riparazione, a ipertrofia delle fibre muscolari forza sono descritti in termini di movimenti e posizioni
sane, allo sviluppo muscolare ottenuto con esercizi per articolari. Deve anche includere la cognizione delle azio-
la correzione dellatrofia da non uso, o al recupero ni agonistiche ed antagonistiche dei muscoli, e il loro
della forza dopo la risoluzione dellallungamento o ruolo nella fissazione e nella sostituzione. Inoltre, richie-
della contrattura. de la capacit di palpare il muscolo e il suo tendine, di
Lipostenia muscolare dovrebbe essere trattata in distinguere tra un contorno normale ed uno atrofico, e di
rapporto alla sua causa fondamentale: se dovuta ad riconoscere le anomalie di posizione o di movimento.
inattivit, sono utili gli esercizi; se dovuta a un sovrac- Chi conosce esaurientemente le azioni di muscoli ed
carico di lavoro e a fatica, si deve ricorrere al riposo; se articolazioni in grado di apprendere le tecniche neces-
dovuta ad allungamento e contrattura, occorre correg- sarie per lo svolgimento dei test. Serve esperienza per
gere entrambi prima di stressare ulteriormente dei individuare movimenti di sostituzione che si producono
muscoli gi deboli. sempre in casi di debolezza, e occorre una certa pratica
Ogni muscolo il motore primario di qualche azione per acquisire abilit nello svolgere correttamente i test
specifica. Non vi sono due muscoli in tutto il corpo che di lunghezza e forza, e per graduare con precisione que-
svolgano la stessa funzione. Quando un muscolo qual- stultima.
siasi paralizzato, la stabilit della parte compromes- Il libro sottolinea il bisogno costante di ritornare ai
sa o si ha una perdita del movimento preciso. Alcune princpi fondamentali nello studio della struttura e
delle pi spettacolari evidenze della funzione muscolare della funzione del corpo. Riguardo ai problemi musco-
si ottengono osservando le conseguenze della perdita di lo-scheletrici, ci implica una revisione dellanatomia e
capacit di contrazione, come nella paralisi muscolare, o delle funzioni delle articolazioni, nonch delle origini,
di un accorciamento eccessivo, come in una contrattura delle inserzioni e delle azioni dei muscoli. Include la
con conseguente deformit. comprensione dei princpi fondamentali dai quali dipen-
Lesame muscolare descritto in questo libro indiriz- dono la valutazione e le procedure di trattamento.
zato alla valutazione dei singoli muscoli nella misura in Come libro di testo, sottolinea limportanza dei test
cui pratico farlo. La sovrapposizione delle azioni muscolari, degli esami della postura, dellanalisi dei
muscolari e linterdipendenza dei muscoli nei singoli reperti obiettivi, della valutazione muscolo-scheletrica e
movimenti sono ben riconosciute dagli esperti. Data lo del trattamento. In una condizione essenzialmente
stretto rapporto tra le funzioni, la valutazione accurata muscolo-scheletrica, la valutazione pu rappresentare e
dei singoli muscoli richiede una scrupolosa aderenza ai determinare la diagnosi. Anche in una condizione non
princpi fondamentali dellesame muscolare e alle rego- essenzialmente muscolo-scheletrica, la valutazione pu
le procedurali. contribuire alla formulazione della diagnosi.
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6 Obiettivit nellesame muscolare

OBIETTIVIT E ATTENDIBILIT Restano i gradi di forza buona o normale, identifica-


NELLESAME MUSCOLARE bili come prevede lesame muscolare manuale. Inoltre,
il range di forza oltre il grado normale assai ampio.
Vi una crescente richiesta di obiettivit riguardo alle Nella misura in cui necessario determinare i potenzia-
misurazioni che si effettuano durante lesame muscola- li massimi di forza muscolare, possono essere utilizzate
re. Dato lelevato costo dellassistenza sanitaria e il pro- delle attrezzature utili ed economicamente convenienti.
blema dei rimborsi, necessario documentare il miglio- In condizioni di ricerca controllate, macchinari isoci-
ramento ottenuto con il trattamento. Ecco lesigenza di netici possono aiutare ad acquisire dati preziosi.
lavorare con i numeri: minore il miglioramento, mag- Attualmente, per, la loro applicabilit in campo clinico
giore limportanza dei numeri con i quali possono limitata. Vi sono problemi sia nellesame della forza
essere documentati cambiamenti minimi. muscolare che nellesecuzione degli esercizi. difficile
Molti propongono luso di strumenti per eliminare la fornire la fissazione essenziale per il controllo di varia-
componente soggettiva degli esami muscolari manuali, bili e per assicurare la standardizzazione delle tecniche
ma non stato ancora risposto adeguatamente ad alcune di esame. I test eseguiti con le macchine mancano di
domande. In che misura la soggettivit insita nei test specificit e si determina un processo di sostituzione.
muscolari manuali pu essere eliminata con luso di Oltre al costo elevato dei macchinari, il loro allestimen-
strumenti? In che modo nuovi problemi e variabili intro- to per luso da parte dei pazienti richiede tempo.
dotti dagli strumenti influenzano laccuratezza, latten- Entrambi sono fattori importanti quando si consideri la
dibilit e la validit dei test muscolari? convenienza economica delle procedure di esame.
Il valore delle misurazioni oggettive ottenute attra- Si generalmente concordi nel ritenere che i test ese-
verso lutilizzazione di macchinari moderni deve essere guiti dallo stesso esaminatore siano i pi attendibili. Cosa
valutato in rapporto alla loro limitata utilit, al loro interessante, lo stesso vero per le numerose apparecchia-
costo e alla loro complessit. ture di esame che non hanno alcuna componente sogget-
I test della lunghezza muscolare, eseguiti accurata- tiva. Per esempio, molti centri richiedono che le scansioni
mente, forniscono dati oggettivi con luso di semplici successive della densit ossea vengano sempre effettuate
strumenti, come goniometri per la misurazione degli sulla stessa macchina. Vi troppa variabilit tra macchine
angoli, regoli o metri a nastro per misurare le distanze. simili per seguire accuratamente il progresso di un indivi-
Nei test della forza muscolare non si pu contare su duo. Macchine differenti della stessa marca e dello stesso
questi semplici mezzi. I problemi sono molto diversi modello non riescono a produrre risultati affidabili e com-
quando si misura la forza. Lobiettivit si basa sulla parabili. Persino sulla stessa macchina si pu trovare una
capacit dellesaminatore di palpare e osservare la variabilit di accuratezza del 3% o pi (Dott. David
risposta del tendine o del ventre muscolare in muscoli Zackson, comunicazione personale, 2004).
assai deboli, e di osservare la capacit di un muscolo di Lelettromiografia (EMG) un altro importante stru-
muovere una parte attraverso un range di movimento mento di ricerca, ma la sua utilit nellesame della forza
parziale o completo su un piano orizzontale o di mante- muscolare discutibile. Secondo Gregory Rash, i dati
nere la parte in posizione antigravitaria. EMG non sanno dirci quanto sia forte il muscolo, se un
Levidenza visiva dellobiettivit deve valere da un muscolo sia pi forte di un altro, se la contrazione sia
esaminatore ad un altro. Un osservatore pu accorgersi concentrica o eccentrica, o se lattivit sia sotto il con-
della prominenza di un tendine (grado traccia), vedere il trollo volontario dellindividuo1.
movimento sul piano orizzontale (grado insufficiente) o Continua la ricerca di un dispositivo manuale che
se la parte sia mantenuta in posizione antigravitara possa fornire dati oggettivi riguardo alla quantit di forza
(grado sufficiente). Anche il grado sufficiente pi, che impiegata durante lesame manuale della forza muscola-
si basa sul mantenimento della parte in posizione anti- re. Il problema con uno strumento del genere che si
gravitaria contro una lieve pressione esercitata dallesa- interpone tra lesaminatore e la parte in esame, interferen-
minatore, di facile individuazione. Si tratta di gradi di do con luso della mano dellesaminatore stesso. La mano
forza per i quali gli strumenti meccanici sono inutilizza- delesaminatore non deve incontrare ostacoli nel posizio-
bili ai fini di un riscontro obiettivo. namento della parte, nel controllare la direzione specifica
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Obiettivit nellesame muscolare 7

della pressione e nellapplicare la pressione con le dita, valutano la forza degli abduttori dellanca7. La forza del-
con il palmo o con tutta la mano. (Forse in futuro si lesaminatore influenza la stabilit del dinamometro
disporr di un guanto abbastanza sensibile da registrare la manuale quando usato con soggetti pi robusti5. Questo
pressione senza disturbare il movimento della mano). problema stato messo in correlazione da Mulroy e coll.
Strumenti manuali misurano la quantit di forza anche con le differenze di sesso: la forza di estensione
esercitata manualmente dallesaminatore, ma non sono massima del ginocchio, misurata da un dinamometro
adatti per misurare i livelli pi alti di sforzo massimo manuale, era accurata solo per lesaminatore di sesso
compiuto dal soggetto. maschile che valutava pazienti di sesso femminile8.
quasi impossibile, data la vasta gamma di dinamo- evidente che la variet di strumenti impiegati e le
metri in commercio, standardizzare i test o stabilire lat- numerose variabili precludono la standardizzazione del
tendibilit dei test. Lintroduzione di dispositivi nuovi e grading muscolare. Secondo Jules Rothstein, con que-
migliori complica ulteriormente e compromette tutte le sta corsa alle nuove tecnologie si rischia di offuscare
preesistenti procedure di esame. Laffermazione di Alvin una sana valutazione clinica9.
Toffler che lalto grado di competizione dei nostri gior- Dopo un decennio di revisione scientifica, Newton e
ni rende talmente rapida limmissione sul mercato di Wadell hanno concluso che il giudizio del clinico sem-
prodotti innovativi che, appena se ne lancia uno, ecco bra essere piu accurato nel determinare lo sforzo del
apparire una nuova generazione di prodotti migliori pu paziente che nel valutare i risultati delle macchine10.
ben applicarsi a questo come ad altri campi2. Le nostre mani sono, come strumenti, quelli pi sen-
Rivedendo la letteratura sui dinamometri, si riscon- sibili e precisi a disposizione delluomo. Con una mano
trano alcuni problemi associati al loro impiego. Uno stu- lesaminatore posiziona e fissa la parte adiacente a quel-
dio sullattendibilit interesaminatori concludeva che il la da esaminare. Con laltra determina il range di movi-
dinamometro manuale mostra una limitata affidabilit mento indolore e guida la parte interessata verso la posi-
quando usato da due o pi esaminatori3. Due studi zione precisa per il test, esercitando la quantit di pres-
hanno dimostrato una buona attendibilit intraosservato- sione necessaria a determinare la forza. Per tutto il
re usando i dinamometri manuali4,5. Tuttavia, i dinamo- tempo, lo strumento che chiamiamo mano collegato al
metri manuali ... possono sottostimare leffettiva forza pi sensazionale computer mai realizzato, la mente
massima isometrica del paziente in seguito a difficolt umana, che pu immagazzinare preziose e utili informa-
nella stabilizzazione dello strumento6. zioni in base alle quali si possono esprimere giudizi dia-
La forza dellesaminatore presenta unaltra variabile gnostici e terapeutici. Tali informazioni contengono dati
nelle attendibilit dei dinamometri manuali. Il lavoro di oggettivi che si acquisiscono senza dover sacrificare
Marino e coll. ha identificato la forza dellesaminatore larte e la scienza dellesame muscolare manuale in
come il motivo delle discrepanza tra due esaminatori che favore di questa esigenza di obiettivit.

Nota storica

Nel 1941, mentre era impegnato in uno studio di ricerca per conto della Fondazione per la Paralisi Infantile, lautore anziano di questo testo progett
uno strumento manuale in grado di quantificare lapplicazione della forza durante lesecuzione dellesame muscolare. La Fondazione gir il progetto al
Dott. W. Beasley di Washington, D.C., che ne realizz un prototipo. Un anno dopo, lo strumento fu presentato nel corso di un simposio sulla poliomie-
lite. La Figura A mostra il cuscinetto posto sul palmo della mano che trasmetteva la forza a un trasduttore sul dorso della mano stessa, mostrato nella
Figura B. possibile che questo sia stato uno dei primi dinamometri manuali.
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8 Obiettivit nellesame muscolare

KENDALL CLASSICO

Una delle caratteristiche singolari di questo testo la conservazione di pi di mezzo secolo di


analisi posturali e lattenta valutazione dellequilibrio muscolare come si correla con la funzione
e con il dolore. Molte fotografie forniscono straordinari esempi storici di vizi posturali che sono
autentici e non pose.
essenziale che ogni professionista sviluppi efficaci abilit di problem solving che lo porti-
no a scegliere e ad eseguire test appropriati ed accurati per acquisire dati sensibili per la formu-
lazione di un piano di trattamento coronato da successo. Lanatomia non cambiata, ma i limi-
ti di tempo in qualche contesto della pratica odierna hanno prodotto esami abbreviati che pos-
sono condurre a una diagnosi sbagliata.
I Kendall sono stati i primi pionieri a condurre la ricerca clinica come parte della loro inces-
sante richiesta di conoscenza riguardo a come la lunghezza e lastenia dei muscoli siano correla-
te con condizioni dolorose. Uno studio eseguito allinizio degli anni 50, che confrontava centi-
naia di soggetti normali cadetti, medici, fisioterapisti e allievi infermieri (di et compresa tra
18 e 40 anni) con pazienti affetti da lombalgia, ha condotto a una migliore comprensione dei
comuni squilibri muscolari nella popolazione generale rispetto a quelli nei pazienti con dolore al
basso rachide. Inoltre, ha aiutato a definire le differenze in questi squilibri tra maschi e femmine.
I dati di questo studio clinico sono inclusi nella tabella sottostante.

Maschi (% [n]) Femmine (% [n])

100 pazienti 307 allievi 50 fisio- 100 pazienti


con lombalgia 36 medici 275 cadetti Reperti clinici infermieri terapisti con lombalgia

58% (58) 25% (9) 5% (14) Debolezza negli 44% (135) 52% (26) 81% (81)
addominali anteriori
superiori

69% (69) 31% (11) 33% (91) Debolezza negli 79% (243) 72% (36) 96% (96)
addominali anteriori
inferiori

71% (71) 45% (16) 10% (28) Limitazione della 5% (15) 10% (5) 48% (48)
flessione in avanti

71% (71) 77% (28) 26% (72) Debolezza del gluteo 40% (123) 76% (38) 90% (90)
medio di destra

15% (15) 3% (1) 5% (14) Debolezza del gluteo 5,5% (17) 10% (5) 6% (6)
medio di sinistra

0% (0) 0% (0) 0,3% (1) Debolezza bilaterale 5,5% (17) 0% (0) 12% (12)
del gluteo medio
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Apparato muscolo-scheletrico 9

Il sistema muscolo-scheletrico composto da muscoli I muscoli scheletrici costituiscono circa il 40% del
striati, da vari tipi di tessuto connettivo e dallo schele- peso corporeo e si inseriscono sullo scheletro mediante
tro. Fornisce i componenti essenziali per la forza, per la aponeurosi, fasce o tendini.
flessibilit e per la stabilit nel sostegno del carico. Le aponeurosi sono lamine di tessuto connettivo
Le ossa dello scheletro sono unite da legamenti, denso di colore bianco brillante. Forniscono le ampie
robuste fasce o lamine fibrose di tessuto connettivo, che origini del muscolo grande dorsale. I muscoli obliqui
sono flessibili, ma non estensibili. Alcuni legamenti esterno e interno si inseriscono sulla linea alba per
limitano il movimento a tal punto che larticolazione mezzo di aponeurosi. Il palmare lungo si inserisce sul-
immobile, mentre altri consentono libert di movimen- laponeurosi palmare e la tende.
to. I legamenti sono classificati in capsulari, extracap- La fascia di due tipi: superficiale, che giace sotto
sulari e intracapsulari. Contengono terminazioni ner- la cute e ne permette il libero movimento, e profonda,
vose che sono importanti nei meccanismi riflessi e nella che circonda, avvolge e separa i muscoli. Qualche fascia
percezione del movimento e della posizione. Possono profonda fornisce inserzioni per i muscoli. Per esempio,
differire dal punto di vista della funzione meccanica. Per la bandelletta ileotibiale una robusta porzione della
esempio, un legamento collaterale un tipo extracapsu- fascia profonda che fornisce le inserzioni al tensore
lare che rimane teso per tutto larco di escursione moto- della fascia lata sulla tibia e al grande gluteo sul femore
ria articolare, mentre un legamento crociato (come nel- e sulla tibia. La fascia toracolombare fornisce linserzio-
larticolazione del ginocchio) diventa lasso durante ne al muscolo trasverso delladdome.
alcuni movimenti e teso durante altri. I tendini sono bande fibrose di colore bianco che col-
Le fibre muscolari scheletriche sono classificate legano i muscoli alle ossa. Hanno una grande resistenza
principalmente in due tipi: tipo I (fibre rosse a contra- alla tensione, ma sono praticamente anelastici e si oppon-
zione lenta) e tipo II (fibre bianche a contrazione rapi- gono allallungamento. Hanno pochi vasi sanguigni, ma
da). I due tipi sono entrambi presenti nella maggior sono innervati da fibre sensitive che terminano negli
parte dei muscoli, ma abitualmente predomina un tipo organi di Golgi in prossimit della giunzione miotendi-
a seconda delle propriet contrattili del muscolo nel nea. Nelle lesioni traumatiche che comportano un grave
suo complesso. Le fibre di tipo I sembrano prevalere in stiramento, il muscolo con tutta probabilit affetto e tal-
alcuni muscoli posturali, come il sacrospinale e il volta lo linserzione tendinea sullosso. Per esempio,
soleo. Le fibre di tipo II predominano nei muscoli linserzione del peroneo breve sulla base del quinto meta-
degli arti, dove sono necessarie forze rapide e potenti. tarso pu rompersi in un trauma in inversione del piede.
Tuttavia, nella popolazione esiste una certa variabilit Anche i tendini si possono rompere. Con la rottura del
in questi rapporti, correlata soprattutto allo sviluppo e tendine di Achille si determina la retrazione dei muscoli
allinvecchiamento. gastrocnemio e soleo, con spasmo e dolore acuto.
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10 Articolazioni: definizioni e classificazione

ARTICOLAZIONI direzione e libert di movimento nella direzione oppo-


sta, mentre altre forniscono libert di movimento in tutte
Lo Stedmans Concise Dictionary definisce unarticola- le direzioni.
zione come segue: Le articolazioni che impediscono del tutto il movi-
mento o lo consentono pochissimo sono quelle che ten-
Articolazione, in anatomia, il sito di unione, di solito pi o gono unite le due parti del corpo. La sutura sagittale del
meno mobile, tra due o pi ossa... ed classificata in tre tipi cranio considerata unarticolazione fissa, unita da una
morfologici generali: articolazioni fibrose, articolazioni carti-
robusta membrana fibrosa. Larticolazione sacroiliaca e
laginee e articolazioni sinoviali11.
la sinfisi pubica sono considerate articolazioni semimo-
In questa edizione, la seguente definizione aderisce al bili, unite da robuste membrane fibrocartilaginee.
significato enunciato sopra, con laggiunta di come sono La maggioranza delle articolazioni del corpo rientra
denominate le articolazioni: nella categoria delle articolazioni totalmente mobili,
unite da membrane sinoviali. Le articolazioni del gomi-
Larticolazione definita come una connessione scheletrica to e del ginocchio sono essenzialmente articolazioni tro-
di osso con osso, tenuta insieme da tessuto fibroso, cartilagi- coidi. La struttura delle superfici articolari e i forti lega-
neo o sinoviale. Le articolazioni prendono il nome dalle ossa
menti laterali e mediali limitano i movimenti laterali,
che sono tenute insieme.
mentre i legamenti e i muscoli posteriori limitano le-
In certe articolazioni le ossa sono tenute cos stretta- stensione. Di conseguenza, vi sono stabilit e robustez-
mente insieme che non si verifica alcun movimento za in posizione di estensione. Al contrario, le articola-
apprezzabile. Queste conferiscono grande stabilit. zioni della spalla sono mobili in tutte le direzioni e
Alcune articolazioni forniscono stabilit in una sola hanno una minore stabilit.

CLASSIFICAZIONE DELLE ARTICOLAZIONI

Secondo il tipo di:

Tessuto Articolazione Movimento Esempio

Fibroso Sinartrosi Sindesmosi Immobile Tibio-peroneale (distale)

Sutura Immobile Sutura cranica

Gonfosi Immobile Dente nellalveolo osseo

Cartilagineo Anfiartrosi Sincondrosi Leggermente mobile Prima sternocostale

Sinfisi Leggermente mobile Sinfisi pubica

Sinoviale Diartrosi Sferoidea (enartrosi) Tutti i movimenti articolari Spalla2 e anca


o sfera e cavit

Ginglimo Flessione ed estensione Gomito

Ginglimo modificato Flessione, estensione e Ginocchio e caviglia


leggera rotazione

Ellisoidale o condiloidea Tutti i movimenti tranne Metacarpo-falangea e


la rotazione e lopposizione metatarso-falangea

Trocoide o a perno Supinazione, pronazione Atlanto-assiale e radio-ulnare


e rotazione

Recezione reciproca Tutti i movimenti Calcaneo-cuboidea e


o a sella tranne la rotazione carpo-metacarpale

Piana o a scorrimento Scorrimento Testa del perone con il


condilo laterale della tibia

A ginglimo e Flessione, estensione Temporo-mandibolare


a scorrimento combinata e scorrimento
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Struttura macroscopica del muscolo 11

TIPI DI STRUTTURA I muscoli pennati sono probabilmente i meno sensi-


bili allallungamento sia perch la fibra obliqua rispet-
La struttura macroscopica del muscolo contribuisce a to alla direzione del movimento articolare sia perch le
determinarne lazione e incide sul modo in cui esso fibre e i fascicoli sono corti e paralleli, e quindi non
risponde allallungamento. Le fibre muscolari sono rag- dipendono dagli altri segmenti per la continuit della-
gruppate in fasci, detti fascicoli, la cui disposizione ed zione.
inserzione ai tendini sono, sul piano anatomico, diverse. Il muscolo a ventaglio presenta i vantaggi e gli svan-
Esistono due diverse strutture: fusiforme e pennata. Una taggi di entrambe le variet suddescritte. Pu essere
terza disposizione, quella a ventaglio, probabilmente immaginato come un gruppo di muscoli distinti disposti
una variante delle altre due, ma acquista una distinta fianco a fianco a formare una singola unit a forma di
rilevanza clinica. ventaglio. Ogni segmento indipendente nel senso che
Nella struttura fusiforme, le fibre sono disposte dotato di una propria origine ed inserzione. Ad esem-
essenzialmente in modo parallelo alla linea che va dal- pio, nel muscolo grande pettorale, cos strutturato, il
lorigine allinserzione e, ad entrambe le estremit, i capo clavicolare pu non essere interessato, mentre
fascicoli terminano in tendini piatti. Nella variet pen- quello sternale pu essere paralizzato in una lesione del
nata, o penniforme, le fibre si inseriscono obliquamen- midollo spinale.
te nel tendine o nei tendini che si estendono lungo il Secondo il Trattato di Anatomia del Gray, la dispo-
muscolo su un solo lato (muscolo unipennato) o ne attra- sizione dei fascicoli correlata alla forza dei muscoli.
versano il ventre (muscolo bipennato). Quelli con relativamente pochi fascicoli, che si estendo-
Il lungo muscolo fusiforme con tutta probabilit no per tutta la lunghezza del muscolo, hanno un pi
quello pi sensibile allallungamento. Il movimento del- ampio range di movimento, ma non altrettanta forza. I
larticolazione si sviluppa nella stessa direzione della muscoli pennati, dotati di un gran numero di fascicoli
lunghezza della fibra, e i componenti longitudinali distribuiti lungo i loro tendini, hanno una forza maggio-
dipendono luno dallaltro. re, ma un arco di escursione motoria pi ristretto14.

FUSIFORME A VENTAGLIO PENNIFORME

Tibiale
anteriore

Flessore
lungo
dellalluce

Piccolo
gluteo
Flessore
lungo
delle dita

I metatarso Cuneiforme
mediale
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12 Test del range di movimento e di lunghezza muscolare

RANGE DI ESCURSIONE ARTICOLARE Test per la lunghezza dei flessori dellanca utilizzato
E RANGE DI LUNGHEZZA MUSCOLARE come standard: posizione supina, con la regione lom-
bosacrale ben aderente al piano, articolazione dellanca
I termini range di escursione articolare e range di in estensione e flessori dellanca allungati per 135 sul-
lunghezza muscolare hanno un significato specifico. Il larticolazione dellanca. Con il ginocchio in flessione
range di escursione articolare si riferisce al numero di ai piedi del lettino ad unangolazione di 80, i flessori
gradi di movimento presenti in unarticolazione. Le dellanca biarticolari vengono distesi di 80 sullartico-
descrizioni delle articolazioni e le tabelle di misurazio- lazione del ginocchio, che, sommati ai precedenti,
ne articolare fanno riferimento ai valori fisiologici di danno un totale di 215. Dividendo questo valore per
escursione articolare. Il range di lunghezza muscolare, 275, otteniamo 78,18%, che rappresenta il range di
anchesso espresso in gradi di escursione articolare, fa lunghezza del muscolo rapportato al range di escursio-
riferimento alla lunghezza del muscolo. ne articolare complessivo.
Per i muscoli che passano soltanto su unarticolazio-
ne, i due parametri sono equivalenti. Entrambi possono Test per la lunghezza degli hamstring usato come
presentarsi nella norma, inferiori o superiori a questa. standard: posizione supina, con la regione lombosa-
In alcuni casi, quando si valuta il range di escursione crale ben aderente al piano, e sollevamento della
articolare, necessario far s che il muscolo si rilassi su gamba estesa a formare un angolo di 80 rispetto al
unarticolazione affich si determini il massimo range di lettino. Gli hamstring si distendono per 140 effet-
escursione dellaltra. Quando, ad esempio, si misura que- tuando unestensione completa sullarticolazione del
sto parametro per la flessione dellarticolazione del ginoc- ginocchio e di 80 su quella dellanca grazie al solle-
chio, si flette lanca per rilassare i muscoli retto femorale vamento dellarto sul lettino per un totale di 220.
e tensore della fascia lata sullarticolazione dellanca e Tale valore diviso per 275 uguale a 80%. Il range di
permettere il pieno range di escursione del ginocchio. lunghezza muscolare l80% del range di escursione
Quando invece si misura la flessione dellanca, si flette il articolare complessiva.
ginocchio per dare modo agli hamstring (muscoli ischio-
crurali) di rilassarsi sullarticolazione del ginocchio e con- TEST DELLA LUNGHEZZA MUSCOLARE
sentire cos il massimo movimento articolare dellanca.
I test della lunghezza muscolare sono eseguiti per
MISURAZIONE DEL MOVIMENTO ARTICOLARE determinare se lestensibilit del muscolo sia normale,
E DELLA LUNGHEZZA DEI MUSCOLI al di sotto o al di sopra della norma. I muscoli ecces-
sivamente lunghi sono generalmente deboli e consen-
pi facile ed accurato utilizzare un criterio di misurazio- tono un accorciamento adattativo dei muscoli antago-
ne che consenta al braccio fisso del compasso di restare sul nisti; i muscoli troppo corti sono abitualmente forti e
piano del lettino e allesaminatore di allineare il braccio mantengono i muscoli antagonisti in posizione di
mobile al femore o allomero, a seconda dei casi. Il fulcro allungamento.
sar spostato per permettere questi cambiamenti, ma lan- Lesame della lunghezza muscolare consta di movi-
golo rester lo stesso come se il braccio fisso fosse mante- menti che accrescono la distanza tra inserzione ed origi-
nuto parallelo al piano del lettino lungo il tronco allineato ne, allungando il muscolo stesso nel verso opposto a
con larticolazione della spalla o dellanca. quello lungo cui si sviluppa la sua azione.
Un esame accurato richiede che losso da cui origina
CORRELAZIONE TRA RANGE DI ESCURSIONE il muscolo sia in posizione fissa, mentre quello di inser-
ARTICOLARE E RANGE DI LUNGHEZZA MUSCOLARE zione si muove nella direzione dellallungamento
muscolare. I test di lunghezza prevedono manovre pas-
Esiste uninteressante correlazione tra range totale di sive o attive assistite al fine di stabilire di quanto il
escursione articolare e range di lunghezza muscolare muscolo possa essere allungato.
scelti come normativi per i test degli hamstring e dei
flessori dellanca. In ambedue i casi, la lunghezza INSUFFICIENZA PASSIVA
muscolare adottata come standard approssimativa-
mente l80% del range totale di movimento delle due Secondo la definizione di OConnell e Gardner:
articolazioni sulle quali passano i muscoli.
I seguenti sono i range articolari considerati normali: Linsufficienza passiva di un muscolo indicata ogni
Anca: 10 di estensione, 125 di flessione, per un qualvolta un range completo di escursione motoria
totale di 135 della o delle articolazioni che il muscolo attraversa
Ginocchio: 0 di estensione, 140 di flessione, per un limitato dalla lunghezza di quel muscolo, pi che
totale di 140 dalla disposizione dei legamenti o delle strutture del-
Escursione totale di entrambe le articolazioni: 275 larticolazione stessa12.
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Classificazione per i test della forza 13

Secondo la definizione di Kendall e coll.:

Insufficienza passiva. Brevit di un muscolo biarti- Nota: Per entrambe le definizioni, il termine insuffi-
colare (o pluriarticolare); la lunghezza del muscolo cienza passiva si riferisce alla mancanza di lunghez-
non sufficiente a permettere lallungamento nor- za muscolare. Al contrario, il termine insufficienza
male su entrambe le articolazioni simultaneamente attiva si riferisce alla mancanza di forza muscolare.
(p. es., hamstring corti)13.

INSUFFICIENZA ATTIVA

Secondo la definizione di OConnell e Gardner: pluriarticolare) della classe III o IV di generare una forza effi-
cace se posto in una posizione di completo accorciamento.
Se un muscolo che incrocia due o pi articolazioni produce il Lespressione: Il muscolo stato posto in rilassamento ha
movimento simultaneo di tutte le articolazioni che attraversa, lo stesso significato13.
presto raggiunge una lunghezza a cui non pu pi generare
una quantit utile di forza. In queste condizioni si dice che il
muscolo attivamente insufficiente. Un esempio di tale insuf-
Le due definizioni sopra riportate si applicano sol-
ficienza si verifica quando si tenta di ottenere la totale esten- tanto ai muscoli bi- o pluriarticolari. Tuttavia, lafferma-
sione dellanca con la massima flessione del ginocchio. Gli zione che i muscoli monoarticolari mostrano la massima
hamstring biarticolari sono incapaci di accorciarsi in misura forza al completamento del range di escursione motoria
sufficiente a produrre un completo range di movimento di apparsa in tutte e quattro le edizioni de I muscoli: fun-
entrambe le articolazioni simultaneamente12. zioni e test di Kendall. Sapere dove il muscolo presenta
la massima forza in relazione al range di movimento
Secondo la definizione di Kendall e coll.: di somma importanza per determinare la posizione per il
test. Dopo unattenta analisi, evidente che vi sono
Insufficienza attiva. Incapacit di un muscolo biarticolare (o quattro classificazioni.

TEST DELLA FORZA DEI MUSCOLI DELLA CLASSE I E II:


AL TERMINE DELLESCURSIONE CON MASSIMO ACCORCIAMENTO DEL MUSCOLO

Classe I Classe II

Muscoli monoarticolari che si accorciano attivamente Muscoli bi- e pluriarticolari che agiscono come musco-
(contrazione concentrica) attraverso il range fino al li monoarticolari accorciandosi attivamente su entrambe
completamento del movimento articolare e che presen- o tutte le articolazioni simultaneamente e presentando la
tano la massima forza al completamento del range massima forza al completamento del range (muscoli
(muscoli corti e forti). corti e forti).

Esempi: capi mediale e laterale del tricipite, deltoide, Esempi: sartorio, tibiale anteriore, tibiale posteriore,
grande pettorale, tre muscoli monoarticolari del pollice, peroneo lungo, peroneo breve e peroneo terzo.
grande gluteo, ileopsoas e soleo.

ESAME DELLA FORZA DEI MUSCOLI DELLA CLASSE III E IV:


RANGE MEDIO DELLA LUNGHEZZA COMPLESSIVA DEL MUSCOLO

Classe III Classe IV

Muscoli biarticolari che si accorciano su unarticolazio- Muscoli bi- o pluriarticolari che fisiologicamente agisco-
ne e si allungano sullaltra per fornire il range medio no in una sola direzione, ma il cui iperaccorciamento
della lunghezza complessiva del muscolo per la massi- prevenuto dallazione coordinata di muscoli sinergici.
ma contrazione e forza (come rappresentato dalla curva
lunghezza-tensione). Esempio di muscolo biarticolare: il bicipite agisce
flettendo le articolazioni della spalla e del gomito. Se
Esempi: retto femorale, hamstring e gastrocnemio. agisse flettendo entrambe le articolazioni simultanea-
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14 Procedure di esame della forza

REGOLE PROCEDURALI DI BASE CHE SI APPLICANO


ALLESAME DELLA FORZA MUSCOLARE
Porre il soggetto nella posizione che offra la migliore stabilizzazione di tutto il corpo (generalmente con il soggetto supino, prono
o disteso su un fianco).
Stabilizzare la parte prossimale a quella da esaminare o, nel caso della mano, quella adiacente. La stabilizzazione necessaria per
conferire specificit ai test.
Porre la parte da esaminare in una precisa posizione antigravitaria, ogni qualvolta si renda necessario, in modo da sollecitare la-
zione muscolare desiderata ed aiutare il grading.
Utilizzare il movimento di prova su un piano orizzontale quando i muscoli da sottoporre al test sono troppo deboli per contrasta-
re la gravit. Utilizzare il movimento di prova in posizioni antigravitarie per lesame della maggior parte dei muscoli del tron-
co e di alcuni muscoli degli arti nei quali il peso del corpo offre una resistenza sufficiente.
Esercitare la pressione in modo direttamente opposto alla linea di trazione del muscolo o del segmento muscolare in esame. Come per
la posizione antigravitaria, la direzione lungo cui si applica la pressione aiuta a sollecitare lazione muscolare desiderata.
Esercitare la pressione con gradualit, ma non troppo lentamente, consentendo al soggetto di stabilizzarsi e mantenere la posi-
zione. La pressione deve essere uniforme, evitando unazione localizzata che causerebbe dolore.
Quando possibile, utilizzare una leva lunga, purch non sussistano controindicazioni. La lunghezza della leva determinata dalla
sede della pressione lungo il braccio di leva. Si ottiene una differenziazione migliore della forza, ai fini del grading, impiegan-
do una leva lunga.
Utilizzare una leva corta se i muscoli interposti non forniscono una stabilizzazione sufficiente per limpiego di una leva lunga.

mente, si accorcerebbe in modo eccessivo. Per impedire Pressione. Questo capitolo discute in dettaglio ognuno di
che questo accada, gli estensori della spalla, come questi argomenti per puntualizzarne il significato partico-
muscoli sinergici, estendono larticolazione gleno-ome- lare in relazione a un accurato esame dei muscoli.
rale, allungando cos il bicipite sulla stessa quando il
gomito massimamente flesso dal bicipite. Paziente
Esempi di muscoli pluriarticolari: se agissero in una Nella descrizione di ogni test muscolare si trover sotto
sola direzione flettendo il polso e le dita simultaneamen- questa voce la posizione in cui viene messo il paziente
te, i flessori e gli estensori delle dita della mano si iper- per compiere il test desiderato. La posizione del test
accorcerebbero e diverrebbero attivamente insufficienti. importante sotto due aspetti. Primo, nei limiti del possi-
La natura, per, impedisce che questo accada. Nella bile, la posizione del corpo devrebbe consentire la fun-
flessione forzata delle dita, come quando si fa un pugno, zione antigravitaria di tutti i muscoli in cui la gravit
i flessori si accorciano sulle articolazioni delle dita, ma un fattore nel grading. Secondo, il corpo dovrebbe esse-
sono impediti dal farlo sulla loro intera lunghezza dal- re messo in una posizione che consenta alle parti che
lazione sinergica degli estensori del polso che manten- non devono essere esaminate di rimanere il pi possibi-
gono questultimo in moderata estensione, allungando le stabili. (Questo punto discusso ulteriormente sotto
cos i flessori sullarticolazione del polso per accorciar- Fissazione).
li forzatamente sulle articolazioni delle dita. In tutti i test muscolari, il comfort del paziente e la
manipolazione intelligente dei muscoli affetti sono fattori
Lordine in cui i muscoli sono esaminati ampiamen- importanti. In alcuni casi, il comfort del paziente o la con-
te una questione di scelta, ma in genere stabilito in modo dizione dei muscoli affetti richiederanno una qualche
da evitare frequenti e inutili cambiamenti di posizione per modifica della posizione per il test. Per esempio, insistere
il soggetto. I muscoli che sono intimamente correlati nella su una posizione antigravitaria pu portare a un assurdo
posizione o nellazione tendono ad apparire in sequenza in posizionamento del paziente. Il decubito sul fianco, che
un ordine di esame al fine di distinguere le differenze tra i offre la migliore posizione di esame per diversi muscoli,
test. Come regola generale, la valutazione della lunghez- pu essere scomodo e determinare sforzo di altri muscoli.
za precede la valutazione della forza. Lordine specifico
dei test, quando importante, indicato nel testo. (Vedi Fissazione
Ordine suggerito dei test muscolari a pag. 18).
Questo termine si riferisce alla fermezza o stabilit del
corpo o di una parte del corpo, che necessaria per assicu-
TERMINI UTILIZZATI NELLA DESCRIZIONE rare una valutazione accurata di un muscolo o di un gruppo
DEI TEST RELATIVI ALLA FORZA MUSCOLARE di muscoli. La stabilizzazione (mantenere costante o mante-
nere gi), il sostegno (mantenere su) e la contropressione
Nei Capitoli da 4 a 7 sono presentate le descrizioni dei (pressione uguale e contraria) sotto tutti inclusi sotto fissa-
test muscolari sotto le voci Paziente, Fissazione, Test e zione, che significa mantenere fermo. La fissazione sar
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Procedure di esame della forza 15

influenzata dalla fermezza del tavolo, dal peso corporeo e, ne normale assistendo o limitando il movimento della
in alcuni test, dai muscoli che forniscono la fissazione. parte in questione. Lesaminatore deve essere in grado
Una fissazione adeguata dipende in ampia misura dalla di differenziare lazione normale di questi muscoli nella
fermezza del lettino di esame, che offre buona parte del fissazione dalle azioni anormali che si verificano in pre-
sostegno necessario. Il test e la gradazione della forza non senza di sostituzione o squilibrio muscolare.
saranno accurati se il tavolo su cui giace il paziente ha
unimbottitura spessa e morbida o un materasso soffice Valutazione della forza
che cede quando lesaminatore applica la pressione.
Il peso corporeo pu fornire la necessaria fissazione. Nei test muscolari, la debolezza, o ipostenia, deve esse-
Poich il peso corporeo un fattore importante nellof- re distinta dalla limitazione del range di movimento.
frire stabilit, la posizione orizzontale, sia essa supina, Spesso un muscolo non riesce a completare il normale
prona o sul fianco, offre la migliore fissazione per gran arco di escursione motoria articolare. Pu darsi che il
parte dei test. Negli arti, la parte corporea situata prossi- muscolo sia troppo debole per completare il movimento
malmente a quella da esaminare deve essere stabile. o che il range di movimento sia ristretto a causa della
Lesaminatore pu stabilizzare la parte prossimale nei brevit dei muscoli, della capsula o delle strutture lega-
test muscolari delle dita della mano, del polso, delle dita mentose. Lesaminatore dovrebbe portare passivamente
dei piedi e del piede stesso, ma in altri test il peso corpo- la parte attraverso il range di movimento per determina-
reo dovrebbe aiutare a stabilizzare la parte prossimale. In re se esista una qualsiasi limitazione. Se questa non esi-
alcuni casi lesaminatore pu offrire la fissazione in ste, lincapacit del paziente di mantenere la posizione
aggiunta al peso della parte prossimale. Potrebbe essere per il test pu essere interpretata come debolezza, a
necessario mantenere una parte fermamente abbassata sul meno che non sia presente lassit articolare o tendinea.
tavolo in modo che la pressione applicata sulla parte dista- Quando si valutano muscoli monoarticolari da cui ci si
le (pi il peso di quella parte) non sposti il peso della parte aspetta la capacit di mantenere la parte al completamento
prossimale. Nei test di rotazione necessario che lesami- del range di escursione motoria, lesaminatore deve distin-
natore applichi una contropressione per assicurare lesatta guere tra debolezza muscolare e insufficienza tendinea. Per
esecuzione del test (vedi pagg. 319, 320, 427 e 429). esempio, il quadricipite pu essere forte ma incapace di
In alcuni test i muscoli forniscono la fissazione. I estendere completamente il ginocchio perch il tendine
muscoli che forniscono la fissazione non attraversano la rotuleo o il tendine del quadricipite sono stati stirati.
stessa articolazione o le stesse articolazioni del muscolo in Gli esami dei muscoli dovrebbero tener conto di fatto-
esame. I muscoli che stabilizzano la scapola, durante i ri sovrapposti, come articolazioni rilassate e instabili. In
movimenti del braccio, e il bacino, durante i movimenti questi casi difficile determinare lesatto grado di iposte-
della gamba, sono definiti muscoli di fissazione. Non nia muscolare. Dal punto di vista della funzione, il musco-
entrano direttamente nel movimento del test, ma stabilizza- lo debole e dovrebbe essere cos graduato. Quando il
no la scapola mobile al tronco o il bacino al torace renden- muscolo, per, presenta una forte contrazione, importan-
do cos possibile ai muscoli saggiati di avere una ferma ori- te riconoscere questo fatto come potenzialit di migliora-
gine da cui spingere. Analogamente, i muscoli della parete mento. In un muscolo che non riesce a funzionare a causa
addominale anteriore fissano il torace al bacino quando i dellinstabilit articolare pi che a causa della debolezza
flessori anteriori del collo agiscono sollevando la testa in del muscolo stesso, il trattamento dovrebbe essere indiriz-
avanti in flessione da una posizione supina. (Vedi pag. 178 zato a correggere il problema articolare e ad alleviare lo
per lazione dei flessori dellanca controlaterali nella stabi- sforzo sul muscolo. Non sono rari i casi in cui il deltoide,
lizzazione del bacino durante lestensione dellanca). pur mostrando una pienezza di contrazione in tutto il
I muscoli che hanno unazione antagonista forniscono la ventre muscolare, non riesce a iniziare a sollevare il peso
fissazione prevenendo un movimento articolare eccessivo. del braccio. Un muscolo del genere deve essere protetto
Questo principio illustrato dalla fissazione che i lombricali dallo sforzo mediante lapplicazione di un adeguato sup-
e gli interossei forniscono limitando liperestensione a livel- porto espressamente allo scopo di consentire alle strutture
lo dellarticolazione metacarpo-falangea durante lestensio- articolari di accorciarsi fino alla loro posizione normale.
ne delle dita. In presenza di lombricali ed interossei deboli, Non riuscire a distinguere la debolezza muscolare reale da
la spinta di un forte estensore delle dita esita nelliperesten- quella apparente secondaria a instabilit articolare pu pri-
sione di queste articolazioni e nella flessione passiva delle vare il paziente di un adeguato trattamento di follow-up.
articolazioni interfalangee. Una simile iperestensione, per,
non si verifica e le dita possono essere estese normalmente Posizione del test
se lesaminatore previene liperestensione delle articolazioni
metacarpo-falangee con una fissazione equivalente a quella La posizione del test quella in cui la parte viene messa
dei lombricali e degli interossei (vedi in fondo a pag. 272). dallesaminatore e mantenuta (se possibile) dal pazien-
Quando i muscoli di fissazione sono troppo deboli o te. la posizione usata per valutare la forza della mag-
troppo forti, lesaminatore pu simulare la stabilizzazio- gior parte dei muscoli.
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16 Procedure di esame della forza

La posizione ottimale del test al completamento del minare la forza del muscolo mantenuto nella posizione
range per i muscoli monoarticolari e per i muscoli bi- o del test (cio per i gradi sufficiente + o migliori).
pluriarticolari che agiscono come muscoli monoarticola- Il termine resistenza indica la forza esterna che si
ri. Per gli altri muscoli bi- o pluriarticolari nel range oppone al movimento del test. La resistenza pu essere
medio della lunghezza complessiva, secondo il principio la forza di gravit o una forza fornita dallesaminatore.
lunghezza-tensione. (Vedi classificazioni a pag. 13). Pu variare a seconda del peso corporeo (test degli
La posizione del test (in contrapposizione al movi- estensori del dorso), della posizione del braccio (test
mento del test) offre i vantaggi della precisione del posi- degli addominali superiori) o delle posizioni delle
zionamento e dellaccuratezza della valutazione. gambe (test degli addominali inferiori). A volte lesami-
Inoltre, lesaminatore pu determinare immediatamente natore pu offrire resistenza: un esempio la trazione
se esista una qualsiasi limitazione del movimento muo- che lui fornisce nel test del quadrato dei lombi.
vendo la parte attraverso il range di escursione motoria Il punto di applicazione, la direzione e la quantit di
esistente fino alla posizione del test. pressione sono fattori importanti quando si valuta la
Luso della posizione del test permette allesaminatore forza al di sopra del grado sufficiente.
anche di rilevare movimenti di sostituzione. Quando un Nelle descrizioni dei test muscolari, la pressione
muscolo debole, altri muscoli lo sostituiscono immedia- specificata come contro o nella direzione di. Contro
tamente nel tentativo di mantenere una posizione che asso- si riferisce alla posizione della mano dellesaminatore
migli a quella del test. Lo spostamento visibile della posi- rispetto al paziente; nella direzione di descrive la dire-
zione del test indica un movimento di sostituzione. zione della forza applicata direttamente in senso oppo-
Porre la parte nella posizione del test facilita la gra- sto alla linea di spinta del muscolo o del suo tendine.
dazione della forza muscolare. Poich si compie uno In alcune illustrazioni dei test muscolari, la mano del-
sforzo per mantenere la posizione del test, si determina lesaminatore stata mantenuta estesa al fine di indicare
subito la capacit o lincapacit di mantenere la posizio- fotograficamente che la direzione della pressione per-
ne contro gravit. Nel secondo caso, lesaminatore sag- pendicolare alla superficie palmare della mano. La pres-
gia la forza al di sotto del grado sufficiente: se la posi- sione dovrebbe essere applicata solo nella direzione indi-
zione mantenuta, applica la pressione al grado superio- cata. (Non necessario che la posizione della mano este-
re a sufficiente. (Vedi Chiave del grading muscolare, sa sia imitata durante gli esami muscolari di routine). Una
pag. 23). mano estesa non appropriata quando si applica la pres-
sione in un test che includa una componente rotatoria.
Movimento del test Proprio come la direzione della pressione una parte
importante per laccurata esecuzione del test, cos la quan-
Il movimento del test il movimento della parte in una tit di pressione il fattore determinante quando il grading
direzione specificata e attraverso uno specifico arco di della forza oltre la sufficienza. (Vedi Grading, a pag. 20,
movimento. Per i test di valutazione della forza dei per unulteriore discussione sulla quantit di pressione).
muscoli degli arti che sono troppo deboli o che agisco- Il punto in cui si applica la pressione dipende dalle
no contro gravit (cio muscoli che si graduano nel inserzioni muscolari, dalla forza dei muscoli interposti e
range di insufficiente), i test vengono eseguiti nel piano dallazione di leva. Di regola, la pressione si applica vicino
orizzontale. Il movimento del test usato anche quando allestremit distale della parte su cui inserito il muscolo.
si saggiano i flessori laterali del tronco, i flessori addo- Per esempio, la si applica vicino allestremit distale della-
minali superiori, gli estensori del dorso, il quadrato dei vambraccio durante lesame del bicipite. Eccezioni a que-
lombi, il dentato anteriore (nella stazione eretta) e il sta regola si hanno quando la pressione sullosso di inser-
gastrocnemio. zione non favorisce unadeguata azione di leva per effet-
Il movimento del test pu essere usato per certi tuare la distinzione necessaria per il grading.
muscoli, come quelli che incrociano le articolazioni tro- Sia la lunghezza della leva che la quantit di pressione
coidi, ma poco pratico quando un test richiede una sono intimamente correlate per ci che concerne il grading
combinazione di due o pi posizioni o movimenti arti- al di sopra della sufficienza. Luso di una leva lunga offre
colari. difficile per un paziente assumere la posizione allesaminatore un vantaggio meccanico e gli consente
esatta attraverso istruzioni verbali o imitando un movi- una gradazione pi sensibile della forza muscolare.
mento dimostrato dallesaminatore. Per una valutazione I risultati potrebbero essere indicativi pi di una
accurata, lesaminatore dovrebbe porre la parte esatta- mancanza di forza dellesaminatore che del soggetto se
mente nella posizione desiderata. il primo non aveva il vantaggio dellazione di leva.
Quando si valutano muscoli forti come gli abduttori
Pressione e resistenza dellanca, necessario usare una leva lunga (cio appli-

Il termine pressione* usato in tutto il testo in riferimen- *Luso del termine pressione in questo testo non corrisponde
to alla forza esterna applicata dallesaminatore per deter- alla definizione impiegata in fisica (forza per unit di superficie).
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Procedure di esame della forza 17

care la pressione subito prossimalmente alla caviglia). Gli antagonisti possono produrre movimenti simili a
Quando si valutano gli adduttori dellanca, invece quelli del test. Se i flessori delle dita della mano sono
necessaria una leva pi corta, applicando la pressione deboli, lazione degli estensori del polso pu determina-
immediatamente sopra il ginocchio per evitare di sforza- re la flessione passiva delle dita attraverso la tensione
re la zona antero-mediale di quellarticolazione. applicata sui tendini dei flessori.
La pressione deve essere applicata gradualmente per La sostituzione ad opera di altri agonisti si pu tra-
determinare il livello di forza al di sopra di sufficiente durre in un movimento della parte in direzione dellago-
nei muscoli. Si deve consentire al paziente di stabiliz- nista pi forte o in uno spostamento del corpo in modo
zarsi e di mantenere la posizione del test contro la pres- tale da favorire la trazione di quellagonista. Per esem-
sione esercitata dallesaminatore. Questo non pu misu- pio, durante il test per il gluteo medio in clinostatismo
rare il grado di forza se la pressione non viene applicata laterale, la coscia tender a flettersi se il tensore della
gradualmente perch una leggera pressione applicata fascia lata tenta di vicariare il gluteo medio, oppure il
pu rompere la trazione di un muscolo forte. La gra- tronco pu ruotare allindietro cos da consentire al ten-
dazione della forza implica una valutazione soggettiva sore della fascia lata di mantenere una posizione che
basata sulla quantit di pressione applicata. Le differen- sembra quella prevista dal test.
ze nella forza sono per talmente evidenti che un osser- Per lesecuzione di esami accurati, indispensabile
vatore che conosca il grading pu stimare la forza con impedire qualsiasi movimento sostitutivo. La posizione o il
un alto grado di accuratezza osservando la pressione movimento utilizzati come prova dovrebbero escludere
applicata dallesaminatore. qualsiasi spostamento del corpo o rotazione della parte inte-
ressata. Questi movimenti secondari consentirebbero ad
Sostituzione altri muscoli di sostituire il muscolo debole o paralizzato.
Lesaminatore esperto, consapevole della facilit con
Quando uno o pi muscoli tentano di compensare la man- cui muscoli normali eseguono le prove, individuer
canza di forza in un altro muscolo o gruppo di muscoli, il prontamente le sostituzioni. Quando si impiega la posi-
risultato un movimento sostitutivo. La sostituzione zione del test invece del movimento del test, anche un
una buona indicazione che il muscolo testato debole, esaminatore inesperto pu individuare il brusco sposta-
che non stata applicata unadeguata fissazione o che mento del corpo o del segmento corporeo che scaturisce
al soggetto non sono state impartite istruzioni adegua- dal tentativo di compensare la debolezza del muscolo.
te su come eseguire il test. I muscoli che in condizioni
normali agiscono congiuntamente possono agire in sosti- Debolezza, brevit e contrattura
tuzione luno dellaltro. Sono quindi inclusi muscoli di
stabilizzazione, agonisti ed antagonisti. Oltre alla descrizione dei muscoli, il testo include una
La sostituzione da parte di muscoli di fissazione si trattazione della perdita del movimento o della posi-
verifica specificamente in rapporto ai movimenti delle zione alterata conseguente alla debolezza o alla brevi-
articolazioni della spalla e dellanca. I muscoli che muo- t muscolare.
vono la scapola possono produrre un movimento secon- Il termine generale debolezza copre un range di
dario del braccio; i muscoli che muovono il bacino pos- forza da zero a sufficiente per i muscoli che non sosten-
sono provocare un movimento secondario della coscia. gono il peso, ma anche un grading sufficiente+ per i
Questi movimenti sostitutivi sembrano simili (ma in real- muscoli portanti. Se il muscolo non in grado di con-
t non lo sono) ai movimenti della spalla e dellanca. trarsi abbastanza da muovere la parte attraverso il range
La stretta relazione dei muscoli ne determina lazio- parziale o completo di movimento, la debolezza deter-
ne di sostituzione, assistenza e stabilizzazione durante i mina un deficit motorio.
test dei muscoli individuali. Il raggruppamento dei La contrattura o la brevit si traducono in una perdi-
muscoli secondo la loro azione articolare, come osserva- ta di movimento se il muscolo non riesce ad allungarsi
to nelle tabelle alle pagine 252 e 253 e alle pagine 364 e attraverso lintero range di escursione motoria. Per con-
365, stato fatto per aiutare lesaminatore a comprende- trattura si intende un grado di accorciamento che pro-
re lazione alleata dei muscoli. voca una notevole perdita di range di movimento, men-
Leffettiva abduzione dellarticolazione dellanca tre con il termine brevit si intende un grado di accor-
realizzata dagli abduttori dellanca con una normale fis- ciamento che si traduce in una perdita di range di movi-
sazione ad opera dei muscoli laterali del tronco. Quando mento da lieve a moderata.
gli abduttori dellanca sono deboli, si pu produrre Generalmente la deformit permanente non deriva da un
unabduzione apparente in seguito allazione sostitutiva problema di debolezza, a meno che non si sviluppino delle
da parte dei muscoli laterali del tronco. Il bacino si sol- contratture nei muscoli antagonisti pi forti. Nel polso, ad
leva lateralmente e la gamba si distacca dal tavolo, ma esempio, la deformit permanente non dovuta alla debo-
non si prodotta una vera abduzione dellarticolazione lezza degli estensori, a meno che i flessori antagonisti non
dellanca (vedi pagg. 182 e 432). si contraggano per mantenere il polso in flessione.
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18 Ordine suggerito dei test muscolari

Quando un muscolo debole e il suo anatgonista significato di tirato, nel qual caso pu essere applicato
forte, si crea una condizione di squilibrio muscolare. Il sia a un muscolo accorciato che a uno allungato. Alla
pi forte dei due tende ad accorciarsi e il pi debole ad palpazione, sia gli hamstring accorciati e serrati che gli
allungarsi. Sia la debolezza che la brevit possono esse- hamstring allungati e serrati si presenteranno tesi. Per
re responsabili di un allineamento scorretto. La debolez- quel che concerne il trattamento, molto importante
za consente una posizione di deformit, ma la brevit differenziare i muscoli stirati da quelli accorciati.
che crea una posizione di deformit. Inoltre, alcuni muscoli sono accorciati e rimangono in
In alcune parti del corpo possibile che si sviluppino uno stato che sembra di semicontrazione; alla palpazio-
delle posizioni di deformit dovute alla debolezza, anche ne si presentano compatti e rigidi, ma non tirati. Ad
se i muscoli antagonisti non si contraggono. La gravit e il esempio, i muscoli posteriori del collo e la porzione
peso del corpo costituiscono le forze antagoniste. Una superiore del trapezio si presentano spesso tesi nei sog-
posizione cifotica della parte superiore del dorso pu sca- getti con una postura non corretta della parte superiore
turire dalla debolezza dei muscoli di questa stessa regione, del dorso, del capo e delle spalle.
sia che i muscoli anteriori del tronco si contraggano sia Lordine in cui i muscoli sono esaminati in gran
che non lo facciano. Una posizione di pronazione del parte una questione di scelta, ma generalmente si cerca di
piede pu stabilirsi se i muscoli preposti allinversione evitare al paziente frequenti e superflui cambiamenti di
dello stesso sono deboli, in quanto il peso del corpo nella posizione. Per i muscoli la cui posizione e la cui azione
stazione eretta altera lallineamento osseo. Se i muscoli sono strettamente collegate con quelle di altri, si tende a
peronei, che si oppongono allinversione del piede, diven- costruire una sequenza per distinguere le differenze tra i
tano contratti, si svilupper una deformit permanente. test. Quando importante seguire un ordine specifico di
Il termine teso ha due significati. Pu essere usato prove, lo si indica nel testo. Come regola generale, lesa-
come sinonimo di accorciato o pu essere usato con il me della lunghezza precede quello della forza.

ORDINE SUGGERITO DEI TEST MUSCOLARI

1. In posizione supina Intrarotatori della spalla Trapezio inferiore


Estensori delle dita del piede (test in posizione supina) Trapezio medio
Flessori delle dita del piede Piccolo rotondo e sottospinato Romboidi
Tibiale anteriore Extrarotatori della spalla Deltoide posteriore
(test in posizione supina) (test in posizione prona)
Tibiale posteriore
Dentato anteriore Tricipite (test in posizione prona)
Peronei
Deltoide anteriore Grande rotondo
Tensore della fascia lata
(test in posizione supina)
Sartorio Rotatori mediali della spalla
(test in posizione prona)
Ileopsoas
2. In decubito laterale (sul fianco) Rotatori laterali della spalla
Addominali
Gluteo medio (test in posizione prona)
Flessori del collo
Flessori delle dita della mano Piccolo gluteo
Adduttori dellanca 4. In posizione seduta
Estensori delle dita della mano
Addominali laterali Quadricipite
Muscoli del pollice
Rotatori mediali dellanca
Estensori del polso
Rotatori laterali dellanca
Flessori del polso 3. In posizione prona
Flessori dellanca (test di gruppo)
Supinatori Gastrocnemio e plantare
Deltoide anteriore, medio e posteriore
Pronatori Soleo
Coracobrachiale
Bicipite brachiale Hamstring (ischiocrurali),
mediali e laterali Trapezio superiore
Brachioradiale
Grande gluteo Dentato anteriore (test preferito)
Tricipite
(test in posizione supina) Estensori del collo
Grande pettorale, parte superiore Estensori del dorso 5. Nella stazione eretta
Grande pettorale, parte inferiore Quadrato dei lombi Dentato anteriore
Piccolo pettorale Grande dorsale Flessori plantari della caviglia
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Gradazione della forza 19

GRADING Un grading particolareggiato della forza muscolare


pi importante per la prognosi che per la diagnosi.
Il grading lespressione della valutazione fornita dal- possibile diagnosticare lentit del coinvolgimento
lesaminatore in merito alla forza o alla debolezza di un effettuando un semplice grading da zero, a debole, a
muscolo o di un gruppo di muscoli. Nellesame manua- normale. Daltra parte, un grading pi accurato aiuta a
le dei muscoli, il grading si basa su un sistema in cui stabilire la percentuale e il livello di recupero della forza
la capacit di mantenere la parte interessata in una data muscolare, il che di aiuto nella formulazione della pro-
posizione contro la gravit che porta a stabilire un grado gnosi. Un muscolo pu apparire debole per mesi men-
indicato come sufficiente o con un equivalente numeri- tre gli esami dimostrano che nello stesso periodo si
co (a seconda dei simboli di grading utilizzati). Il grado prodotto un miglioramento da un grading insufficiente
sufficiente quello pi oggettivo in quanto la trazione ad uno sufficiente.
prodotta dalla gravit un fattore costante. Laccuratezza del grading dipende da numerosi fat-
Per un grading che supera la sufficienza, alla resi- tori, quali la posizione stabile del paziente, la fissazione
stenza offerta dalla gravit si aggiunge la pressione. Il della parte prossimale a quella esaminata, la precisione
break test un esame della forza muscolare per deter- della posizione del test, e la direzione e la quantit di
minare lo sforzo massimo esercitato da un soggetto pressione. La quantit di pressione esercitata varia in
impegnato in una contrazione isometrica mentre lesa- rapporto allet e alla taglia del paziente, alla parte esa-
minatore applica un aumento graduale di pressione fino minata e allazione di leva. Se unestremit sana, le-
a superare la resistenza del soggetto. Questo test si ese- saminatore pu servirsi della forza di questa come indi-
gue per determinare il grading da sufficiente+ a buono+. catore della forza normale del paziente quando esamina
Nessuno sforzo deve essere fatto per rompere la tenu- lestremit colpita.
ta del soggetto se lesaminatore ha accertato che la forza Lesaminatore deve costruirsi un termine di parago-
normale; continuare ad esercitare la forza per giungere ne dei risultati del test attraverso lesperienza acquisita
al cedimento del muscolo, cio eseguire il break test, si nella valutazione dei muscoli. Un simile esperienza
dimostra superfluo e pu addirittura essere dannoso. necessaria sia per lesame dei pazienti paralitici che per
I simboli che si usano nel grading sono diversi e quello dei soggetti normali, ma per molti lesperienza
includono luso di parole, lettere, numeri o altri segni. nel testing muscolare si limitata allesame dei pazien-
Per evitare di elencare gli equivalenti ogni volta che ci ti con patologie o traumi. Di conseguenza, la loro idea di
si riferisce a un grado, nelle descrizioni del grading qui forza normale tende ad essere una misura di ci che
di seguito sono stati impiegati dei simboli verbali. sembra essere un buon recupero funzionale dopo una
La gravit una forma di resistenza di base al test condizione di debolezza.
muscolare manuale e si usa nei test relativi ai muscoli Gli autori raccomandano allesaminatore di cercare di
del tronco, del collo e degli arti. Negli arti, per, rappre- testare soggetti di et diversa, maschi e femmine, sia con
senta un fattore solo in circa il 60% dei muscoli. Non una postura buona che con una scorretta. Qualora non fosse
richiesta nei test relativi ai muscoli delle dita della mano possibile esaminare un numero maggiore di soggetti nor-
e del piede perch il peso della parte talmente esiguo mali, ci si dovrebbe sforzare di esaminare il tronco e gli arti
rispetto alla forza del muscolo che leffetto della gravi- sani nei casi in cui siano stati colpiti solo uno o due arti.
t sulla parte trascurabile. La supinazione e la prona- Le procedure di esame e di grading sono modificate
zione dellavambraccio sono movimenti di rotazione per durante la valutazione dei bambini di 5 o 6 anni ed
i quali leffetto della gravit non costituisce un fattore anche pi piccoli. Di solito non difficile determinare la
importante. forza muscolare di un bambino fino al grading sufficien-
La valutazione dei muscoli molto deboli comporta te, ma oltrepassato tale livello, il grading stesso dipende
lesecuzione dei movimento nel piano orizzontale su dalla collaborazione del bambino nel mantenere la posi-
una superficie di sostegno in cui la resistenza fornita zione contrastando la resistenza o la pressione.
dalla gravit minore. Per evitare luso di termini quali Raramente i bambini piccoli collaborano nei forti movi-
diminuzione della gravit o riduzione al minimo menti del test e molto spesso i test devono essere regi-
della gravit, il testo e la Chiave del grading muscola- strati come apparentemente normali, il che indica che,
re (vedi pag. 23) si riferiranno ai movimenti sul piano sebbene la forza possa in realt essere normale, di ci
orizzontale. non si pu essere certi.
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20 Gradazione della forza

Grading sopra la sufficienza Proprio quando il grading sufficiente sorge il pro-


blema di stabilire se la forza che permette di mantene-
La standardizzazione delle tecniche di esame muscolare re la posizione del test equivalga alla forza necessaria
relative al grading della forza necessita di una localizza- per spostare il muscolo attraverso il range di movimen-
zione specifica nellarco di movimento dove la parte in to fino alla posizione di prova. Tranne poche eccezio-
esame viene mantenuta dal soggetto mentre viene appli- ni, la regola generale che il movimento di prova pu
cata una pressione manuale. essere eseguito se pu essere mantenuta la posizione
La forza muscolare non costante per tutto il range di del test.
movimento e nellesame muscolare manuale non prati- In alcuni test muscolari, losso sul quale si inserisce
co tentare di graduarla in vari punti dellarco di escursio- il muscolo si sposta da una posizione di sospensione sul
ne motoria. (Per la localizzazione di un punto nellarco da piano verticale verso il piano orizzontale. Il quadricipi-
usare come posizione per il grading, vedi pag. 13). te, il deltoide e i rotatori dellanca esaminati in posizio-
Sia che la parte sia posta passivamente nella posi- ne seduta, e il tricipite e i rotatori della spalla esaminati
zione richiesta o si muova attivamente verso tale posi- in posizione prona compongono questo gruppo.
zione, il grading che vada oltre il livello sufficiente Lazione di leva esercitata dal peso della parte aumenta
determinato dalla capacit di mantenere la posizione quando la parte stessa si sposta completando larco e, in
del test contro vari gradi al di sopra della sufficienza. genere, la forza muscolare necessaria per mantenere la
Se si utilizza la posizione del test, la parte viene posi- posizione di prova contro la gravit sufficiente per ese-
zionata in quel modo specifico dallesaminatore e quindi guire il movimento del test contro gravit.
si applica la pressione. Utilizzando il movimento del test, In alcuni esami, losso su cui si inserisce il muscolo
e dovendo standardizzare le tecniche di esame e il grading, si muove da una posizione orizzontale ad una verticale
il movimento deve procedere fino a raggiungere quello e la forza necessaria per mantenere la posizione del test
stesso punto nellarco di escursione motoria stabilito come minore rispetto a quella necessaria per eseguire il
posizione per il test. Per questo motivo, il fattore movi- movimento del test. Ci avviene per i muscoli ham-
mento omesso nella Chiave del grading muscolare (vedi string quando vengono esaminati a soggetto prono con
pag. 23) quando si definiscono i gradi oltre la sufficienza. le ginocchia flesse, e nellesame dei flessori del gomito
in posizione supina.
Grading normale
Grading insufficiente
Il grading normale quando il muscolo riesce a mante-
nere la posizione del test contro una forte pressione. Ci La capacit della parte di muoversi attraverso un arco di
non indica il massimo della forza esercitabile dal sogget- movimento parziale sul piano orizzontale indica un gra-
to, ma la pressione massima che lesaminatore applica ding insufficiente. Il grading insufficiente significa che
per ottenere quella che pu essere definita la forza il muscolo in grado di completare il range di movimen-
piena del muscolo. Ai fini della valutazione, si potreb- to sul piano orizzontale. Il grading insufficiente+ denota
be definire come la forza adeguata per le normali attivi- la capacit di completare il range di movimento sul piano
t funzionali. Per acquisire esperienza nel giudicare que- orizzontale contro resistenza o di mantenere la posizione
sta forza piena, lesaminatore dovrebbe valutare soggetti completa contro la pressione. Significa anche che il
normali di et e taglie diverse e di entrambi i sessi. muscolo in grado di muoversi attraverso un arco di
movimento parziale in posizione antigravitaria.
Grading buono I range di forza compresi nel grading insufficiente
sono abbastanza significativi da meritare queste sotto-
Il grading buono quando il muscolo riesce a mantenere classificazioni ai fini di una gradazione pi precisa. La
la posizione di prova contro una pressione moderata. capacit di completare lintero range di movimento nel
piano orizzontale non correlata alla capacit di esegui-
Grading sufficiente re il test contro gravit nella maggior parte dei muscoli,
in particolare in quelli dellarticolazione dellanca.
Il grading sufficiente quando il muscolo pu mantene- Laggiunta di una pressione o di una resistenza allele-
re la parte nella posizione di prova contro la resistenza mento del movimento sul piano orizzontale fornisce una
offerta dalla gravit, ma ne impossibilitato se a questa forza supplementare che si avvicina a quella di gravit
si aggiunge anche una minima pressione. In test come in posizione antigravitaria.
quelli per il tricipite e per il quadricipite, lesaminatore Gli abduttori dellanca, ad esempio, possono portare
dovrebbe evitare di porre larticolazione in una posizio- a termine il movimento di abduzione in posizione supina
ne bloccata che potrebbe conferire un improprio van- (cio sul piano orizzontale), il che indicherebbe un gra-
taggio ad un muscolo il cui grado di forza poco meno ding insufficiente. Con laumentare della forza, il
che sufficiente. paziente sempre pi in grado di resistere alla pressione
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Gradazione della forza 21

in posizione di abduzione o riesce a spostarsi fino ad cedure superflue ai fini dellesame se i risultati conse-
assumere una posizione abdotta contro una resistenza guiti non sono significativi.
sempre pi intensa. Con lesperienza si appurer la quan- Gli esami eseguiti sul piano orizzontale includono
tit di resistenza o di pressione da applicare in posizione numerose variabili. Per il grading insufficiente il range
supina cos da evidenziare la forza che si avvicina alla di movimento parziale non specifico. Non vi , infatti,
capacit di completare il range di movimento in posizio- alcuna indicazione su dove dovrebbe localizzarsi, nel-
ne antigravitaria. Per quanto concerne gli abduttori del- larco di movimento, il range parziale: forse allinizio
lanca, necessario che i muscoli tollerino una resisten- del range, nel suo punto intermedio o in prossimit della
za o una pressione da moderata a forte in posizione supi- sua fine.
na prima che il soggetto sia in grado di raggiungere un Per quanto riguarda un arco parziale di movimento
grading sufficiente in posizione antigravitaria. in posizione antigravitaria per stabilire un grading insuf-
importante registrare i cambiamenti nella forza che ficiente+, ci pu voler dire cominciare da una posizio-
si producono durante il tempo che impiega per passare ne sospesa (verticale) per il quadricipite. Per gli ham-
dal grado insufficiente meno (I), al grado insufficiente string pu significare che in posizione prona il soggetto
(I), al grado insufficiente pi (I+). in grado di flettere la gamba superando gli ultimi pochi
Se svolto correttamente, lesame per i vari gradi di gradi necessari a portarla in posizione verticale.
insufficienza giustificato e utile. Nella riabilitazione Esaminando gli estensori o i flessori dellanca men-
dei soggetti con un severo coinvolgimento neuromu- tre il soggetto disteso su un fianco, un movimento
scolare e muscolo-scheletrico, i piccoli ma visibili orizzontale attraverso il range di movimento fornisce un
cambiamenti che dimostrano miglioramenti sono dav- mezzo per ottenere un grading oggettivo insufficiente.
vero importanti. Conservare una registrazione di questi Tuttavia, la superficie del tavolo, liscia o ruvida, pu
cambiamenti significativi, per quanto lievi, impor- influenzare considerevolmente la quantit di attrito e
tante per il morale e per la continua motivazione del resistenza. La forza degli adduttori dellanca (si sta esa-
paziente ed necessario per accertarsi dei suoi pro- minando la gamba sottostante) pu determinare una dif-
gressi. Ai fini generali della riabilitazione, questi pic- ferenza sostanziale nei risultati dei test dei flessori e
coli cambiamenti, ad un estremo dello spettro, possono degli estensori. Se gli adduttori sono paralizzati, tutto il
essere pi importanti dei 5, 10 o addirittura 15 o pi kg peso dellarto appogger sul tavolo, rendendo difficili la
di forza guadagnati da un atleta in ripresa, allaltro flessione e lestensione. Se gli adduttori sono forti, ten-
estremo dello spettro. deranno a sollevare larto, per cui non tutto il peso
Oltre a quanto gi affermato, si pu anche dire che rimarr sul tavolo; in questo modo lattrito si riduce e i
possibile presumere un grado complessivo insuffi- movimenti di flesso-estensione sono facilitati.
ciente senza gli inutili cambiamenti di posizione richie-
sti dai test svolti sul piano orizzontale. Se stato stabi- Grading traccia
lito che, con un test in posizione antigravitaria, il musco-
lo non presenta un grado sufficiente meno (S), ma un Si ha un grading traccia quando apprezzabile alla pal-
grado superiore a quello traccia (il che pu essere stabi- pazione una debole contrazione nel muscolo o quando il
lito in quasi tutte le posizioni), non necessario conti- tendine diviene pi pronunciato, ma non vi alcun
nuare gli esami per appurare la presenza di un grado movimento evidente della parte in esame. possibile
complessivo insufficiente. determinare il grading traccia in quasi tutte le posizioni.
Vi sono alcuni casi in cui giustificato supporre un In genere, sottoponendo al test muscoli molto debo-
grading insufficiente: quando non necessario un grading li, lesaminatore muove la parte nella posizione del test
pi specifico rispetto ai livelli normale, buono, sufficien- e cerca di aiutare il paziente a sentire il movimento in
te, insufficiente e traccia, quando il paziente colpito da maniera tale da sollecitare una risposta muscolare.
debolezza diffusa e si stanca facilmente o se la condizio- Lesaminatore dovrebbe accertarsi che il movimento
ne perdura senza alcun cambiamento significativo. parta da una posizione di rilassamento. Se la parte viene
Accertare la sussistenza di un grading insufficiente portata sino allinizio del range di escursione motoria e
spesso significa dover spostare il paziente da una posi- si applica una lieve tensione sul muscolo, si pu produr-
zione ad unaltra. In pratica, il frequente cambiamento re un contraccolpo o uno scatto allindietro, che pu
della posizione del paziente o la ripetizione del test in essere confuso con un movimento attivo.
varie posizioni sono stancanti per il paziente e richiedo-
no molto tempo allesaminatore. inoltre possibile che Grading zero
i pazienti affetti dalla forma pi grave di debolezza
siano anche quelli pi soggetti a cambiamenti di posi- Si ha un grading zero quando non vi alcun segno visibi-
zione. I pazienti non dovrebbero essere sottoposti a pro- le o palpabile di contrazione muscolare.
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22 Gradazione della forza

SIMBOLI DEL GRADING facendo ricerca su soggetti in recupero dalla poliomieli-


te. Avevano precedentemente utilizzato come simboli
Robert W. Lovett, medico chirurgo, ha introdotto un parole e lettere ed era quasi sempre possibile tradurre i
metodo di valutazione e grading della forza muscolare gradi da una scala allaltra.
utilizzando la gravit come resistenza15. Nel 1932 venne Gli autori di questo testo ritengono sia nellinteresse
pubblicata una descrizione del sistema di Lovett con un di coloro che sono impegnati nellesame muscolare
elenco delle seguenti definizioni: manuale cercare di standardizzare al massimo le descri-
zioni dei test e i simboli utilizzati. Luso dei numero
Assente (zero): non si avverte alcuna contrazione. crescente ed essenziale in un lavoro di ricerca che
Traccia: si pu avvertire che il muscolo si tende, ma comporti la gradazione dei test muscolari.
non in grado di produrre movimento. La Chiave del grading muscolare illustrata nella
Insufficiente: il muscolo produce movimento se si eli- pagina seguente equivale fondamentalmente al sistema
mina la gravit, ma non pu funzionare contro gravit. di Lovett, con delle definizioni in pi per i gradi
Sufficiente: il muscolo pu sollevare la parte contro meno e pi. Il grado insufficiente+ procura il
gravit. movimento sul piano orizzontale e un arco parziale
Buono: il muscolo pu sollevare la parte contro una contro gravit. Entrambi i metodi per il grading insuf-
resistenza esterna e contro la gravit. ficiente+ sono usati comunemente. In questo testo
Normale: il muscolo in esame pu vincere una resi- stato eliminato il grado normale (N) e la scala stata
stenza pi elevata rispetto al muscolo buono. cambiata da 0 a 10. Indicando zero come 0 e il grado
traccia come T, le parole e le lettere usate come simbo-
Mentre i simboli possono variare, il movimento e i li si traducono direttamente come indicato dalla
fattori legati al peso prefissati da Lovett costituiscono la Chiave del grading muscolare. I gradi 0 e T indicano
base della maggioranza degli esami attualmente utiliz- assenza di movimento e i numeri da 1 a 10 si riferisco-
zati. I Kendall hanno introdotto luso di numeri per cal- no al grading del movimento del test e della posizione
colare lentit del cambiamento della forza muscolare del test.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 23

Chiave del grading muscolare 23

CHIAVE DEL GRADING MUSCOLARE

Funzione del muscolo Gradi muscolari e simboli

Nessun Nessuna contrazione osservata o Zero 0 0 0 0


movimento percepita nel muscolo

Il tendine diviene turgido o si avverte una Traccia T 1 T


debole contrazione del muscolo senza
alcun movimento visibile della parte

Parte sostenuta nel Movimento attraverso un range di Insuff. I 2 1 +


piano orizzontale* escursione parziale

Movimento attraverso il range di Insuff. I 2 2


escursione completa del muscolo
in esame

Regge contro una leggera pressione Insuff.+ I+ 2+ 3


nella posizione del test**

Test in posizione Si muove attraverso un range di Insuff.+ I+ 2+ 3


antigravitaria escursione parziale contro gravit

Si verifica il rilascio graduale Suff S 3 4


dalla posizione del test

Mantiene la posizione del test Suff. S 3 5 ++


(nessuna pressione aggiunta)

Mantiene la posizione del test contro Suff.+ S+ 3+ 6


una leggera pressione

Mantiene la posizione del test contro Buono B 4 7


una pressione da lieve a moderata

Mantiene la posizione del test contro Buono B 4 8 +++


una moderata pressione

Mantiene la posizione del test contro Buono+ B+ 4+ 9


una pressione da moderata a forte

Mantiene la posizione del test contro Normale N 5 10 ++++


una forte pressione

*Il sostegno della parte in esame dovrebbe idealmente essere fornito da una superficie solida e liscia che riduca al minimo la resistenza al
movimento nel piano orizzontale, come una tavola cosparsa di talco.
**Lesame per un grado insufficiente+ nel piano orizzontale richiede che il muscolo in esame: (1) sia in grado di muovere la parte attraverso
lintero range di escursione motoria del muscolo senza resistenza (grado insufficiente); e poi (2) sia in grado di reggere contro una leggera pres-
sione nella posizione del test dove presenta la massima forza (p. es., i muscoli della classe I e II dovrebbero essere esaminati al completamento
del range, mentre quelli della classe III e IV dovrebbero esserlo nel range mdio della lunghezza complessiva del muscolo. Vedi pag. 13).
Secondo la chiave del grading muscolare, il grado pi elevato del movimento del test nella posizione antigravitaria un 3 o un insufficien-
te+. I movimenti del test per i flessori laterali del tronco, per i muscoli addominali superiori e inferiori e per gli estensori del dorso rappresenta-
no delle eccezioni. Vedi i test individuali (pagg. 179, 183, 200, 210) per il grading di questi muscoli.
Lesame dei muscoli delle dita della mano e del piede non dipende dalla gravit. Vedi Capitolo 6, pagina 293.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 24

24 Gradazione della forza

USO DEL TERMINE NORMALE IN approssimativamente un grading insufficiente+ nei


RAPPORTO AL GRADING MUSCOLARE bambini di 3 anni e uno sufficiente in quelli di 5 anni,
con un graduale incremento sino a raggiungere entro 10-
Il termine normale ha una variet di significati; con esso 12 anni di et il rendimento standard per gli adulti. In
si pu intendere qualcosa che rientra nella media, che molti adulti si osserver un grado di forza non superio-
naturale, tipico o standardizzato. Nella sua utilizzazione re a quello di sufficiente+, il che non va per interpreta-
nei diversi metodi di grading, stato definito come il to come un fattore neurogeno, ma come una condizione
grado di forza che permetter di compiere il movimento comunemente associata a una postura scorretta del capo
contro la gravit e di mantenerlo contro una forte resi- e della parte superiore della schiena.
stenza. Lesempio principale di uno standard che pu essere
Se ci si attiene alluso del termine in questo senso, si soddisfatto da un bambino piuttosto che da un adulto
registrer un grading insufficiente nel caso di un bambino quello relativo alla forza dei flessori delle dita del piede.
piccolo che non in grado di sollevare la testa, flettendo- In generale, i bambini possiedono nei flessori delle dita
la, a partire da una posizione supina. Sapendo che per un dei piedi una forza maggiore rispetto agli adulti. Non
bambino piccolo naturale questa debolezza dei muscoli raro riscontrare in donne che hanno calzato scarpe a tac-
anteriori del collo, lesaminatore potrebbe affermare che chi alti e a punta molto stretta una debolezza dei flesso-
il collo del bambino normale, impiegando questo termi- ri delle dita dei piedi, il cui grading non supera quello di
ne nel senso di naturale. Avendo fatto eseguire il test di sufficiente. Essendo lo standard rappresentato dalla
abbassamento della gamba per la forza degli addominali capacit di flettere le dita del piede e di contrastare una
a un vasto gruppo di adolescenti ed avendo riscontrato forte resistenza o pressione, i soggetti adulti dovrebbero
che il grado di forza medio tra sufficiente+ e buono, si essere graduati rispetto a questo standard; tuttavia, la
potrebbe affermare che questo grado di forza normale debolezza dei suddetti muscoli non dovrebbe essere
per la fascia di et presa in considerazione. Abbiamo considerata normale per let. Ci si abitua cos tanto a
quindi tre impieghi differenti del termine normale appli- riscontrare questa condizione di debolezza dei flessori
cato pittosto liberamente nellesame muscolare: nel senso delle dita dei piedi tra gli adulti che si potrebbe afferma-
di standard, di naturale e di medio. re che un grado di debolezza normale nel senso che
Poich normale definito come standard quando rientra nella media. Una debolezza marcata dei flesso-
usato nella scala di gradazione, i gradi di forza dovreb- ri delle dita dei piedi quasi invariabilmente associata a
bero riferirisi a questo standard e nellinterpretazione un certo grado di invalidit del piede e in questo caso
dei risultati andrebbero impiegati altri termini pi non sarebbe appropriato utilizzare il termine normale, a
appropriati. meno che non si consideri normale questa invalidit.
Uno dei vantaggi delluso di gradi numerici che La debolezza dei flessori delle dita del piede costitui-
consente di impiegare liberamente il termine normale sce una perdita di forza iniziata nellinfanzia e prosegui-
nellinterpretazione di quei gradi, come stato fatto ta nellet adulta, e dovrebbe essere considerata una
nella seguente discussione. debolezza innaturale e acquisita. Questo tipo di debolez-
La maggior parte dei gradi si basa su standard per za pu essere presente in altri muscoli come conseguen-
soggetti adulti, per cui necessario sapere che cosa sia za di una tensione e di un allungamento legati ad attivi-
normale per i bambini di una data et. Questo partico- t lavorative o di ricreazione o a una postura scorretta.
larmente vero per la forza dei muscoli anteriori del collo In genere, la debolezza acquisita non scende al di sotto
e dei muscoli addominali anteriori. La dimensione della di un grado di sufficienza, ma un grado sufficiente o suf-
testa e del tronco in rapporto agli arti inferiori, e la lun- ficiente+ di forza potrebbe essere interpretato come neu-
ghezza e la protrusione normale della parete addomina- rogeno se non ci si rendesse conto che tali gradi di debo-
le influenzano la forza relativa di questi muscoli. Nei lezza possono derivare dallallungamento e affatica-
muscoli anteriori del collo si possono riscontrare mento dei muscoli.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 25

Plessi nervosi 25

DEFINIZIONI co ricevono linnervazione direttamente dai nervi toraci-


ci e da un ramo del plesso lombare.
Il termine plesso deriva dal latino e significa treccia. Un I nervi periferici emergono dai plessi a vari livelli o
plesso nervoso risulta dalla divisione, congiunzione e come rami terminali. Come risultato dello scambio reci-
interconnessione di nervi allinterno di una rete comples- proco di fibre allinterno del plesso, i nervi periferici
sa. Nel descrivere le origini, i componenti e i rami termi- contengono fibre di almeno due, e talvolta addirittura
nali di un plesso, i termini nervi e radici vengono usati cinque, segmenti spinali.
con un duplice significato. Ci sono infatti nervi spinali e
nervi periferici, radici dei nervi spinali e radici del ples-
so. Vi sono poi il midollo spinale (spinal cord) e le corde DISTRIBUZIONE DEI SEGMENTI SPINALI
del plesso. Per evitare confusione, nella descrizione che AI NERVI E AI MUSCOLI
seguir verranno impiegati sinonimi appropriati.
Il midollo spinale contenuto nella colonna verte- Per anatomisti e clinici, la determinazione della distribu-
brale e si estende dalla prima vertebra cervicale fino a zione dei segmenti spinali ai nervi periferici e ai musco-
livello della seconda vertebra lombare. Ognuna delle 31 li si rivelata un compito arduo. Il decorso dei nervi spi-
coppie di nervi spinali origina dal midollo spinale per nali complicato dallinterconnessione delle fibre ner-
mezzo di due radici nervose spinali. La radice ventra- vose mentre passano allinterno del plesso. Poich
le, che costituita da fibre motorie, e la radice dorsale, praticamente impossibile delinerare il percorso comple-
che composta da fibre sensitive, si uniscono a livello to di una singola fibra nervosa attraverso il labirinto del
del forma intervertebrale formando il nervo spinale suo plesso, le informazioni riguardo alla distribuzione
(vedi pag. 142 in alto). Un segmento spinale la parte dei segmenti spinali sono state derivate principalmente
del midollo da cui origina ogni paio di nervi spinali. da osservazioni cliniche. Luso di questi metodi empiri-
Ogni nervo spinale contiene fibre motorie e sensitive di ci ha sortito leffetto di trarre una variet di osservazio-
un singolo segmento spinale. ni riguardo ai segmenti da cui originano questi nervi e ai
Poco dopo lemergenza dal forame, il nervo spinale muscoli che essi innervano. Nella diagnosi e nella loca-
si divide in un ramo primario dorsale e in un ramo lizzazione di una lesione nervosa importante essere
primario ventrale. I rami dorsali sono diretti posterior- consapevoli di possibili variazioni. Per focalizzare lat-
mente, e le fibre sensitive e motorie innervano la cute e tenzione sulla gamma di variazioni esistenti, i Kendall
i muscoli estensori del collo e del tronco. I rami ventra- hanno tabulato le informazioni desunte da sei fonti ben
li, tranne quelli della regione toracica, contengono le note.
fibre nervose che prendono parte alla costituzione dei La tabella nellappendice mostra la distribuzione dei
plessi. segmenti spinali ai nervi; le altre tabelle nellappendice
Le illustrazioni dei plessi sono state incluse nei capi- mostrano la distribuzione ai muscoli.
toli pertinenti: quella del plesso cervicale nel capitolo I simboli usati nella tabulazione dei dati bibliografi-
sul collo, a pagina 143; quella del plesso brachiale nel ci sono stati: una X maiuscola per indicare una distri-
capitolo sullarto superiore, a pagina 247; e quelle sia buzione maggiore, una x minuscola per denotare una
del plesso lombare che del plesso sacrale nel capitolo distribuzione minore e una x fra parentesi (x) per indi-
sullarto inferiore (pagg. 360 e 361). I muscoli del tron- care la possibilit di una distribuzione poco frequente.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 26

26 Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli

La registrazione dei risultati dei test una parte nervo accessorio. Evidentemente esistono considerevoli
importante dellesame dei muscoli. Le registrazioni variazioni individuali nellinnervazione del trapezio17.
sono importanti per la diagnosi, per il trattamento e per
la prognosi. Un esame eseguito senza la registrazione
dei dati pu avere un certo valore al momento, ma lesa- SEZIONE DEI NERVI PERIFERICI
minatore ha il dovere nei confronti del paziente, nei
confronti dellistituzione in cui lavora e nei confronti di I nervi periferici con le loro origini segmentarie sono
se stesso di registrare i dati riscontrati. elencati in alto al centro della tabella e seguono lordine
Le tabelle utilizzate per la registrazione dovrebbero di ramificazione prossimo-distale fin dove possibile. Per
permettere una completa tabulazione dei risultati dei i nervi periferici che emergono dalle corde del plesso
test; inoltre, la sistemazione delle informazioni dovreb- brachiale indicata la rispettiva corda. La legenda in
be facilitarne linterpretazione. alto nella tabella spiega le abbreviazioni usate.
Esistono due tabelle in questa categoria: una per il Al di sotto di questa sezione, al centro della tabella,
collo, il diaframma e larto superiore (vedi pagina i puntini indicano il nervo periferico precipuo di ogni
accanto), laltra per il tronco e larto inferiore (vedi pag. muscolo. (Vedi Appendice per le fonti del materiale di
29). Queste tabelle sono state specificamente ideate per questa sezione).
fornire un aiuto nella diagnosi differenziale delle lesioni
dei nervi spinali. Il coinvolgimento motorio, come
determinato nellesame muscolare manuale, pu aiutare SEZIONE DEI SEGMENTI SPINALI
a determinare se la lesione del nervo sia a livello della
radice, a livello del plesso o a livello periferico. La In questa sezione, un numero indica il segmento midol-
tabella pu anche essere utile per determinare il livello lare di origine delle fibre che innervano ciascuno dei
di una lesione midollare. muscoli elencati nella colonna di sinistra. (Vedi
Nelle tabelle degli arti inferiori e superiori, i nomi Appendice per le fonti del materiale di questa sezio-
dei muscoli compaiono nella colonna di sinistra e sono ne).
raggruppati, come indicato da linee nere in grassetto, a Nelle tabelle allegate dei nervi spinali e dei muscoli
seconda della loro innervazione, che segnalata a sini- e nel testo susseguente, la distribuzione indicata da
stra dei nomi dei muscoli. Lo spazio compreso tra la numeri. Una distribuzione maggiore indicata da un
colonna dei nomi dei muscoli e i nervi va impiegato per numero in grassetto, una distribuzione minore indica-
la registrazione dei gradi di forza muscolare. ta da un numero in carattere normale e una distribuzio-
I muscoli sternocleidomastoideo e trapezio sono ne possibile o poco frequente indicta da un numero tra
elencati nella Tabella dei nervi spinali e dei muscoli parentesi.
(vedina pagina accanto) e nella Tabella dei nervi crani-
ci e dei muscoli (vedi pag. 123). Questi muscoli ricevo-
no la loro innervazione motoria principalmente dalla SEZIONE SENSITIVA
porzione spinale dellXI paio di nervi cranici (nervo
accessorio), ma altri rami di nervi spinali si distribuisco- Sul lato destro delle tabelle vi sono dei diagrammi che
no ad essi: C2 e C3 allo sternocleidomastoideo, e C2, C3 illustrano i dermatomeri e la distribuzione dei nervi
e C4 al trapezio. Osservazioni cliniche in casi di lesione cutanei per larto superiore in una tabella, e per il tron-
pura del nervo accessorio hanno convinto i neurologi co e larto inferiore nellaltra. Le illustrazioni dei der-
che queste fibre dei nervi spinali siano principalmente matomeri sono tratte da Keegan e Garrett18 per le tabel-
deputate allinnervazione della parte caudale del trape- le degli arti, e da Gray14 per quella del cranio. Le illu-
zio, mentre la porzione medio-rostrale del trapezio stes- strazioni dei nervi cutanei sono tratte da Gray (per la
so e lintero sternocleidomastoideo sarebbero innervati tabella cranica vedi pag. 123).
prevalentemente dal nervo accessorio16. Alcuni autori possibile usare le illustrazioni per visualizzare il
riportano che questi nervi cervicali innervano principal- coinvolgimento sensitivo di aree cutanee colorandone o
mente la porzione superiore del trapezio. In altri artico- annerendone le zone rispettive in ogni dato paziente.
li sembrerebbe che questi nervi non inviino alcuna fibra Sono stati disegnati solo gli arti dellemisoma destro,
motoria al trapezio, essendo linnervazione motoria del- ma, quando necessario, una scritta indica che i risultati
lintero muscolo dipendente dalla porzione spinale del riportati sono di pertinenza del lato sinistro.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 27

Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli 27

COLLO, DIAFRAMMA E ARTO SUPERIORE


Nome Data
NERVI PERIFERICI TERRITORI SENSORIALI

L.M.
GRADO DI FORZA MUSCOLARE

P.R.
P.R.
S.T.
S.T.

M.

M.
D.
V.
V.
V.

L.

L.
P.
P.
P.

P.

P.
LEGENDA

T
1

1
1
1
D. = Ramo primario dorsale
V. = Ramo primario ventrale

(4), 5, 6, (7)
5, 6, 7, (8)

(5), 6, 7, 8

(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
Cervicale

5, 6, (7)

(6), 7, 8
3, 4, 5

4, 5, 6

5, 6, 7
MUSCOLO R.P. = Radice del plesso

4, 5
5, 6

5, 6

7, 8
1-8
1-8
1-4
T.S. = Tronco superiore
P. = Cordone posteriore
L. = Cordone laterale
M. = Cordone mediano

N. per il succl.

Sottosc. sup.

Sottosc. inf.
Dors. scap.

Sovrascap.

Pett. med.

Muscoloc.
Tor. lungo
Cervicale
Cervicale
Cervicale

Mediano
Ascellare
LIVELLO MIDOLLARE

Toracod.

Pett. lat.

Radiale
Frenico

Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI
EST. DEL CAPO E DEL COLLO 1 2 3 4 5 6 7 8 1
MUSCOLI SOTTOIOIDEI 1 2 3
RETTO ANT. A LAT DEL CAPO 1 2
LUNGO DEL CAPO 1 2
3 (4)
Nervi cervicali

LUNGO DEL COLLO 2


3 4 5 6 (7)
ELEVATORE DELLA SCAPOLA 3 4 5
SCALENI (A., M., P.) 3 4 5 6 7 8
STERNOCLEIDOMASTOIDEO (1) 2 3
TRAPEZIO (S., M., I.) 2 3 4
DIAFRAMMA 3 4 5
DENTATO ANTERIORE 5 6 7 8
Rad.

GRANDE E PICCOLO ROMBOIDE 4 5


SUCCLAVIO 5 6
Tronco

SOVRASPINATO
Plesso brachiale

4 5 6
SOTTOSPINATO (4) 5 6
SOTTOSCAPOLARE 5 6 7
Cord. P.

GRANDE DORSALE 6 7 8
GRANDE ROTONDO 5 6 7
GRANDE PETTORALE (SUP.) 5 6 7
M. e L. L

GRANDE PETTORALE (INF.) 6 7 8 1


PICCOLO PETTORALE (6) 7 8 1
PICCOLO ROTONDO 5 6
Asc.

DELTOIDE 5 6
CORACOBRACHIALE 6 7
Musc.
cut.

BICIPITE 5 6
BRACHIALE 5 6
TRICIPITE 6 7 8 1
ANCONEO 7 8
BRACHIALE (PICCOLA PARTE) 5 6
Lat. M

BRACHIORADIALE 5 6
EST. RAD. DEL CARPO L. 5 6 7 8
EST. RAD. DEL CARPO B. 5 6 7
Radilae

SUPINATORE 5 6 (7)
EST. DELLE DITA 6 7 8
Inter. post.

EST. DEL MIGNOLO 6 7 8


EST. ULNARE DEL CARPO 6 7 8
ABD. LUNGO DEL POLLICE 6 7 8
EST. BREVE DEL POLLICE 6 7 8
EST. LUNGO DEL POLLICE 6 7 8
EST. DELLINDICE 6 7 8
PRONATORE ROTONDO 6 7
FLESSORE RADIALE DEL CARPO 6 7 8
PALMARE LUNGO (6) 7 8 1
FLESS. SUP. DELLE DITA 7 8 1
FLESS. PROF. DITA, I E II 8 1
Mediano

7
Int. ant.

FLESS. LUNGO DEL POLLICE (6) 7 8 1


PRONATORE QUADRATO 7 8 1
ABD. BREVE DEL POLLICE 6 7 8 1
OPPONENTE DEL POLLICE 6 7 8 1
FLESS. BREVE DEL POLLICE (CAP. SUP.) 6 7 8 1
LOMBRICALI I E II (6) 7 8 1
FLESSORE ULNARE DEL CARPO 7 8 1
FLESSORE PROF. DITA, III E IV 7 8 1
PALMARE BREVE (7) 8 1
ABD. DEL MIGNOLO (7) 8 1
OPPONENTE DEL MIGNOLO (7) 8 1
Ulnare

FLESSORE DEL MIGNOLO (7) 8 1


INTEROSSEI PALMARI 8 1 Dermatometri ridisegnati da Keegan e Garrett
INTEROSSEI DORSALI 8 1 Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
LOMBRICALI III E IV (7) 8 1 Distribuzione cutanea dei nervi periferici
ADDUTTORE DEL POLLICE 8 1 ridisegnata da Grays
FLESSORE BR. POLLICE (C. PROF.) 8 1 Anatomy of the Human Body, 28th ed.

1993 Florence P. Kendall: Lautore permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 28

28 Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli

USO DELLE TABELLE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

I gradi di forza muscolare sono registrati nella colonna a sinistra dellelenco dei nomi dei musco-
li. I simboli del grading possono essere espressi in lettere o in cifre. I gradi possono essere con-
vertiti come indicato in Chiave del grading muscolare (vedi pag. 23).
Una volta registrati i gradi, il coinvolgimento del nervo viene evidenziato, quando possibile,
da un cerchietto posto attorno al punto sotto linnervazione periferica o al numero sotto la distri-
buzione spinale segmentaria che corrisponde a ogni muscolo interessato. (Vedi Cap. 6, pagg.
345-350, e Cap. 7, pagg. 453-456).
Linteressamento dei nervi periferici e/o di parti del plesso accertato risalendo dal punto cer-
chiato verticalmente in alto sulla tabella, od orizzontalmente verso il margine sinistro (vedi pag.
27). Qualora vi sia evidenza di un coinvolgimento a livello di un segmento spinale, il livello della
lesione pu essere evidenziato da una linea verticale in grassetto che separi il segmento coinvol-
to dagli altri che non lo sono (vedi pag. 348).
Di norma, un muscolo con grading buono (p. es., 8) o migliore pu essere considerato non
interessato neurologicamente. Questo grado di debolezza pu essere derivato da diversi fattori,
quali inattivit, debolezza da allungamento o carenza di fissazione da parte di altri muscoli. Va
ricordato, comunque, che un grading buono pu indicare un deficit di un segmento spinale che
innerva in modo minimo il muscolo.
La debolezza con grading sufficiente o inferiore pu risultare da uno stato di inattivit,
atrofia da disuso, immobilizzazione, o da problemi neurologici. Una postura scorretta della
parte alta della schiena e delle spalle pu causare debolezza del trapezio medio e inferiore (
di riscontro comune in questi muscoli la presenza di debolezza bilaterale di grado sufficiente).
improbabile che sia presente un problema neurologico a carico del nervo accessorio in casi
di interessamento isolato di questi muscoli senza che anche il trapezio superiore sia coinvolto.
Limpiego delle Tabelle dei Nervi Spinali e dei Muscoli illustrato dai casi clinici alle pagine
345-350.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 29

Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli 29


TRONCO E ARTO INFERIORE
Nome Data
NERVI PERIFERICI TERRITORI SENSORIALI
GRADO DI FORZA MUSCOLARE

D.

A.

A.

A.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.

V.
P.

P.
P.

P.

P.
LEGENDA
LIVELLO
D. = Ramo primario dorsale
MIDOLLARE
V. = Ramo primario ventrale
MUSCOLO

Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4


A. = Divisione anteriore

Sciatico L4, 5, S1, 2 , 3


Ileoipogastrico T12, L1

Pl. sacr. L4, 5, S1, 2, 3


Ileoinguinale T(12), L1

Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3


Femorale L(1), 2, 3, 4

Peroneo L4, 5, S1, 2


Otturat. L(1), 2, 3, 4
P. = Divisione posteriore

Sciatico L4, 5, S1, 2


Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
T1-12, L1-5, S1

T9, 10, 11, 12


T1, 2, 3, 4
LIVELLO MIDOLLARE

T5, 6
T7, 8

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
SACROSPINALE 1 2 3 4 5 1 2 3
DENTATO POST. SUP.
TRASV. DEL TORACE
INTERCOSTALI INT.
INTERCOSTALI EST.
Nervi toracici

SOTTOCOSTALI
ELEVATORI DELLE COSTE
OBL. EST. DELLADDOME ( )
RETTO DELLADDOME
OBL. INT. DELLADDOME ( ) 1
TRASV DELLADDOME ( ) 1
DENTATO POST. INF.
QUADRATO DEI LOMBI 1 2 3
lombare
Plesso

GRANDE PSOAS 1 2
PICCOLO PSOAS 1 2 3 4
ILIACO (1) 2 3 4
Femorale

PETTINEO ( ) 2 3 4
SARTORIO 2 3 (4)
QUADRICIPITE 2 3 4
ADDUTTORE BREVE 2 3 4
Ant.
Otturatore

ADDUTTORE LUNGO 2 3 4
GRACILE 2 3 4
OTTURATORE EST. 3 4
Post.

GRANDE ADDUTTORE 2 3 4 5 1
MEDIO GLUTEO 4 5 1
Sup.
Gluteo

PICCOLO GLUTEO 4 5 1
TENS. FASCIA LATA 4 5 1
Inf

GRANDE GLUTEO 5 1 2
PIRIFORME (5) 1 2
GEMELLO SUP. 5 1 2
sacrale
Plesso

OTTURATORE INT. 5 1 2
GEMELLO INF. 4 5 1 (2)
QUADRATO DEL FEMORE 4 5 1 (2)
BICIPITE (CAPO BREVE) 5 1 2 3
P
Sciatico

BICIPITE (CAPO LUNGO) 5 1 2


Tibiale

SEMITENDINOSO 4 5 1 2
SEMIMEMBRANOSO 4 5 1 2
TIBIALE ANT. 4 5 1
Peroneo comune

EST. LUNGO ALLUCE 4 5 1


Profondo

EST. LUNGO DITA 4 5 1


PERONEO ANT. 4 5 1
EST. BREVE DELLE DITA 4 5 1
PERONEO LUNGO 4 5 1
Sup.

PERONEO BREVE 4 5 1
PLANTARE 4 5 1 (2)
GASTROCNEMIO 1 2
POPLITEO 4 5 1
Tibiale

SOLEO 5 1 2
TIBIALE POST. (4) 5 1
FL. LUNGO DELLE DITA 5 1 (2)
FL. LUNGO DELLALLUCE 5 1 2
FL. BREVE DELLE DITA 4 5 1
Plant. med.

ABD. DELLALLUCE 4 5 1
Tibiale

FL. BREVE DELLALLUCE 4 5 1


I LOMBRICALE 4 5 1
ABD. DEL V DITO 1 2
QUADRATO DELLA PIANTA 1 2
FLESS. DEL V DITO 1 2
Plant. lat.

OPPONENTE DEL V DITO 1 2


ADD. DELLALLUCE 1 2 Dermatometri ridisegnati da Keegan e Garrett
INTEROSSEI PLANTARI 1 2 Anat Rec 102, 409, 437, 1948. Distribuzione cuta-
INTEROSSEI DORSALI 1 2 nea dei nervi periferici ridisegnata da Grays
LOMBRICALI I, II, III E IV (4) (5) 1 2 Anatomy of the Human Body, 28th ed.

1993 Florence P. Kendall: Lautore permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.
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30 Princpi di trattamento

LINEE GUIDA PER IL CLINICO

Farsi guidare dal vecchio adagio: Primum, non nuocere. Rendersi conto che un muscolo indebolito da un trauma o da
una patologia deve essere manipolato con pi cautela di
Ottenere la fiducia e la collaborazione del paziente. un muscolo normale.

Ascoltare attentamente il paziente. Esercitando una trazione, la presa deve essere ferma, ma deli-
cata. Evitare pizzicamenti, torsioni o stiramenti della cute
Osservare la postura, il linguaggio del corpo e i movimenti al di sopra della parte che si sta afferrando.
spontanei che sono fonte di preziosi indizi diagnostici.
Attendersi progressi graduali secondo la tolleranza e la rispo-
Applicare le proprie conoscenze di base in anatomia, fisiolo- sta del paziente.
gia e meccanica somatica alla valutazione muscolo-sche-
letrica e al trattamento dei pazienti. Evitare latteggiamento secondo cui pi , meglio : pre-
feribile un trattamento leggero che uno eccessivo, in
Esaminare lattivit professionale o di svago, valutando se alle- quanto le reazioni alla terapia sono spesso ritardate, per
vi o aggravi i problemi esistenti del paziente. cui non si pu sapere sino al giorno successivo se il tratta-
mento sia stato eccessivo.
Dare ai pazienti tutte le informazioni, aiutandoli a compren-
dere la natura dei loro problemi. Evitare lapplicazione di calore sulle aree in cui la sensibilit e
la circolazione sono compromesse e sui muscoli che pre-
Farsi guidare dalla reazione del paziente ai precedenti tratta- sentano una debolezza da allungamento.
menti.
Rendersi conto che proseguire il trattamento controindicato se
Essere comprensivo con i pazienti. Spesso ci vuole pi di un compaiono i seguenti sintomi: gonfiore, arrossamento, tem-
incontro per superare lansia e la paura del dolore. perature anomale della parte in esame, ipersensibilit, perdi-
ta marcata del range di movimento o dolore persistente.
Iniziare i trattamenti in maniera delicata.
Coinvolgere il paziente nella pianificazione degli obiettivi del
Rammentare che essenziale ottenere il rilassamento del trattamento e del programma da svolgere a domicilio.
paziente prima di tentare lallungamento dei muscoli con-
tratti. Un allungamento troppo energico pu ritardare Essere responsabili. Documentare e valutare il proprio program-
anzich accelerare il recupero. ma di valutazione e trattamento e le cure di follow-up.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 31

Princpi di trattamento 31

STABILIT O MOBILIT un fattore costante che tende a mantenere lallineamen-


to difettoso della regione qualunque sia la posizione del
Nel trattamento di condizioni alterate di articolazioni e corpo. La debolezza muscolare un fattore meno
muscoli, occorre necessariamente stabilire degli obietti- costante in quanto il cambiamento di posizione del
vi terapeutici generali, decidendo se si voglia ottenere, corpo pu determinare una variazione anche dellalli-
per il raggiungimento di una funzionalit ottimale, la neamento della regione. Quando il movimento delle
stabilit o la mobilit. Le strutture articolari sono pre- articolazioni normale, il logorio delle superfici artico-
disposte in modo tale che con una mobilit maggiore si lari tende a distribuirsi, ma se il range limitato, il dete-
ha una minore stabilit, e viceversa. rioramento sar solo a carico delle superfici articolari
ormai appurato che con la crescita, dallinfanzia che vengono coinvolte nellarco di movimento utilizza-
allet adulta, si ha un irrigidimento della struttura to. Se la regione frenata dalla tensione muscolare pro-
legamentosa con un corrispondente calo della flessibili- tetta contro qualsiasi movimento che possa provocarne
t muscolare. Questo cambiamento comporta una mag- la contrattura, ne risentiranno anche le altre parti che
giore stabilit e forza nellet adulta rispetto a quella devono compensare tale limitazione.
infantile. Leccessiva mobilit articolare porta a tensione dei
Il soggetto con dei legamenti rilassati non ha, nella legamenti che normalmente limitano il range di movi-
stazione eretta, la stabilit che si osserva in un soggetto mento e pu tradursi in una compressione eccessiva sui
con minore flessibilit. Ad esempio, un ginocchio che margini delle superfici articolari quando tale situazione
va in iperestensione non , dal punto di vista meccanico, perdura nel tempo.
tanto stabile nel sopportare il peso del corpo quanto un
ginocchio che venga tenuto in estensione normale.
La carenza di stabilit della colonna vertebrale nel RUOLO DEI MUSCOLI
soggetto flessibile pu causare problemi quando il lavo-
ro richiede di stare a lungo in piedi o seduti o quando Oltre al loro compito nel movimento, i muscoli hanno
occorre sollevare o trasportare oggetti pesanti. I musco- unimportante funzione di supporto delle strutture sche-
li non sono in grado di espletare contemporaneamente la letriche. Il muscolo deve essere sufficientemente lungo
funzione di movimento e di sostegno che , di norma, a per rendere possibile la mobilit normale delle articola-
carico dei legamenti. Quando sopravvengono, i sintomi zioni, ma abbastanza corto per contribuire efficacemen-
esordiscono in forma di astenia, e successivamente te alla stabilit articolare.
come dolore. Spesso un soggetto giovane con una forza Quando il range di movimento limitato a causa di
eccellente, ma con una flessibilit eccessiva della colon- una contrattura muscolare, il trattamento consiste nellu-
na vertebrale, necessiter di un supporto per la schiena tilizzo di varie manovre e procedure volte a favorire il
per alleviare i sintomi algici. rilassamento e lo stiramento del muscolo. Gli esercizi di
In certe situazioni, la funzione migliora e il dolore stretching sono fra le procedure pi importanti. Lo stret-
viene alleviato dalla limitazione del range di movimen- ching dovrebbe essere graduale e pu provocare un leg-
to, fino al punto da raggiungere una stabilizzazione tota- gero fastidio, ma non dovrebbe provocare dolore.
le. Condizioni come la spondiloartrosi di Marie- Quando il range di movimento eccessivo, il punto
Strmpell, se artrodesizzata in buon allineamento, e focale del trattamento consiste nel prevenire unipere-
fusioni postoperatorie del rachide, dellanca, del piede o stensione. Se presente instabilit, con o senza dolore,
del polso esemplificano questo principio. prudente in molti casi procedere allapplicazione di un
Dal punto di vista meccanico, vi sono due tipi di difet- tutore cos da contenere le strutture colpite. Pu esse-
ti connessi ad allineamento e mobilit: compressione re o meno necessario aggiungere esercizi specifici in
eccessiva sulle superfici articolari dellosso e tensione quanto molti muscoli, indeboliti dalla distensione,
eccessiva su ossa, legamenti o muscoli. Alla fine possono riprendono le loro abituali funzioni una volta scongiura-
prodursi due tipi di alterazioni ossee. La compressione to il rischio di iperestensione.
eccessiva provoca un effetto erosivo sulla superficie arti- Molte condizioni neuromuscolari sono caratterizzate
colare, mentre la trazione pu tradursi in un aumento da debolezza muscolare. Alcune presentano modelli ben
della crescita dellosso nel punto di inserzione. definiti di coinvolgimento muscolare, altre presentano
La mancanza di mobilit strettamente connessa alla una debolezza non omogenea senza un apparente sche-
permanenza di un allineamento scorretto come fattore ma. In alcuni casi la debolezza simmetrica, in altri
allorigine dellindebita compressione. Quando la mobi- asimmetrica. La sede o il livello della lesione periferica
lit persa, si ha una condizione di rigidit ed un certo possono essere determinati in quanto i muscoli distali
allineamento resta costante. Ci pu essere dovuto alla alla sede della lesione stessa sono affetti da debolezza o
limitazione del movimento da parte dei muscoli tesi o paresi. Un esame accurato e unattenta registrazione dei
allincapacit dei muscoli deboli di muovere la parte risultati dei test rivelano dati caratteristici contribuendo
attraverso larco di movimento. La tensione muscolare alla diagnosi.
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32 Problemi neuromuscolari

I nervi periferici sono soggetti ad eventi traumatici in come risultato, ad esempio, di un infortunio o di una mani-
molti distretti del corpo e per una variet di cause. polazione che ponga in trazione eccessiva il plesso stesso.
Alcuni di questi traumi possono essere di natura invasi- Il nervo toracico lungo pu subire uno stiramento qualora
va ed essere accidentali, come lacerazioni, ferite pene- si trasporti una valigia pesante con cinghia a spalla.
tranti, iniezioni di medicinali, oppure taglio o lesioni di Una compressione o una trazione interne che colpi-
nervi in corso di interventi chirurgici. Traumi invasivi scano i nervi interessano in genere zone del corpo dove
possono essere causati anche da procedure necessarie il nervo vulnerabile a causa della stretta vicinanza a
quali una resezione nervosa o una rizotomia. strutture scheletriche fisse. In condizioni normali, un
Numerosi problemi neurologici insorgono per traumi solco o un tunnel possono essere strutture protettive, ma
non invasivi che possono causare compressione o ten- in presenza di una lesione o di uninfiammazione con
sione (cio trazione) a carico di un nervo. Il trauma pu tessuto edematoso o cicatriziale, lo spazio ristretto
essere improvviso o graduale, in questultimo caso diventa una fonte di intrappolamento. La compressione
come conseguenza del mantenimento di certe posizioni interna esemplificata dalla pressione su:
o di movimenti ripetuti. Il coinvolgimento pu essere
diffuso a un intero arto o essere limitato ad una singola Radici dei nervi spinali a causa di depositi di calcio nei
branca nervosa; pu essere transitorio o esitare in un forami di coniugazione.
danno permanente. Nervo sovrascapolare mentre passa al di sotto del lega-
mento e attraverso lincisura scapolare21-24.
Plesso brachiale da costa cervicale (sovrannumeraria).
COMPRESSIONE E TRAZIONI DEL NERVO (Vedi postura in rapporto alla costa cervicale, pag.
343).
Il trauma pu anche essere il risultato di una forza ester- Plesso brachiale da processo coracoideo e contrattura
na che provoca compressione su un nervo. Ecco alcuni del piccolo pettorale (vedi pag. 340)19,25.
esempi: Nervo ascellare nello spazio quadrilatero (vedi pag.
342)23,26.
Nervo radiale, mediano o ulnare (o una loro combina- Nervo mediano nella sindrome del tunnel carpale.
zione) come nella paralisi del sabato sera, a causa Nervi digitali (di solito per il quarto dito) nel neuroma
di un braccio lasciato pendere dallo schienale di una di Morton.
panca o di una sedia.
Nervo radiale o mediano (o entrambi) da paralisi da La trazione interna pu essere esemplificata da:
stampella.
Nervo radiale, mediano e ulnare da laccio emostatico Nervo sovrascapolare mentre passa attraverso lincisura
(vedi Tabella, Caso clinico 1). scapolare, dove soggetto a stiramento in seguito
Nervo mediano da varie posizioni assunte durante il allo spostamento della spalla e della scapola27.
sonno, come quella in cui il braccio, a soggetto supi- Nervo peroneo, in seguito a spasmo del tensore della
no, viene tenuto al di sopra della testa; oppure in cli- fascia lata, con risultante trazione sulla bandelletta
nostatismo laterale con il braccio addotto19. ileotibiale alla sua inserzione sotto la testa del pero-
Nervo ulnare da trauma a carico del gomito. ne (vedi pag. 447).
Nervo ulnare o mediano da improvvisi o ripetuti traumi Nervo peroneo a seguito della trazione sulla gamba per
a carico delleminenza tenar o ipotenar. rotazione interna del piede19,24.
Nervo interosseo anteriore da fasciatura costrittiva del
braccio (o dellavambraccio)20. Talvolta vi pu essere combinazione di diversi fattori.
Plesso brachiale per una cinghia sulla spalla. Si consideri il caso di una donna che si era svegliata in
Nervo peroneo da apparecchio gessato, cinghia adesiva o piena notte con la sensazione di non avere pi il braccio
giarrettiera, che causano compressione sulla testa del destro. Lintero arto appariva morto. Cercatolo con la
perone, o da prolungata posizione seduta a gambe sinistra, prima sul fianco destro in basso, lo trov in alto,
accavallate con un ginocchio appoggiato sullaltro. esteso al di sopra della testa. Lo abbass, lo sfreg vigo-
rosamente, ed esso torn normale in un minuto o due.
Una forza compressiva esterna transitoria pu essere Con il braccio al di sopra del capo, e con lintero arto
esemplificata da un colpo sul gomito, a livello dellole- interessato, ci potrebbero essere state sia una compres-
crano, che urti contro losso cubitale (cos chiamato sione che una trazione sui tronchi del plesso brachiale e
perch costituisce lestremit distale dellomero). La sui vasi sanguigni a partire dallangolazione sotto il pro-
contusione fa male e provoca formicolio nellanulare e cesso coracoideo e sotto il piccolo pettorale. Visto il
nel mignolo, ma i sintomi non perdurano a lungo. recupero subitaneo grazie alla stimolazione della circo-
Il trauma causato da una forza esterna che produce tra- lazione per mezzo di massaggi sul braccio, il problema
zione sui nervi pu aversi a carico del plesso brachiale sembra essere stato principalmente di tipo circolatorio.
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Problemi neuromuscolari 33

IMPINGEMENT DEL NERVO acuto pu essere evocato da movimenti energici, ma


tende ad essere intermittente a causa dei tentativi del
In questo testo, il termine impingement sar usato in soggetto di evitare tali movimenti dolorosi.
riferimento allirritazione nervosa associata ai muscoli. Il riconoscimento di tale fenomeno in stadi precoci
Durante gli anni 30 vi era grande incertezza ad pu aumentare le probabilit di trovare mezzi adeguati a
accettare la possibilit che, oltre alle ossa e ad altre contrastare o prevenire linsorgenza furura di problema-
strutture fisse, i muscoli potessero rivestire un ruolo nel tiche pi dolorose o inabilitanti. I fisioterapisti che ope-
produrre irritazione dei nervi. In un articolo del 1934 rano con esercizi di allungamento e rafforzamento
riguardante il muscolo piriforme, Albert H. Freiberg muscolare hanno la possibilit di osservare precocemen-
affermava che la pressione di un ventre muscolare sul te segni di irritazione nervosa fra i loro pazienti.
tronco del nervo sciatico pu produrre dolore spontaneo Il nervo ascellare emerge dallo spazio quadrilatero,
o evocato, [ma] al presente deve essere considerato che delimitato dal grande rotondo, dal piccolo roton-
come non ancora dimostrato28. Lautore era piuttosto do, dal capo lungo del tricipite e dallomero. Quando
cauto e quasi si scusava nel suggerire che il muscolo viene stirato un grande rotondo contratto, il paziente
potesse svolgere un ruolo del genere. pu accusare un dolore acuto in corrispondenza del der-
Nello stesso periodo, uno degli autori originali de I matomero di competenza del nervo ascellare. Lipotesi
muscoli: esame e funzione, Henry O. Kendall, offr piut- che vi siano compressione o trazione del nervo stesso
tosto coraggiosamente tale tipo di spiegazione per diver- contro il grande rotondo contratto. Il dolore risultante
se entit cliniche. Molti casi erano correlati a muscoli dallirritazione diretta del nervo diverso dal fastidio
attraversati da un nervo periferico e nei quali il movi- spesso associato allusuale allungamento di muscoli
mento o le variazioni di lunghezza del muscolo erano tesi. (Vedi distribuzione nervosa cutanea, pagg. 254 e
fattori che causavano frizione irritativa sul nervo. I sin- 255, e sindrome del pronatore rotondo, pag. 342).
tomi di dolore o fastidio potevano essere evocati da una Il nervo femorale attraversa il grande psoas. Durante
condizione di contrazione attiva, dallo stiramento del esercizi di stretching assistito, un paziente con muscoli
muscolo o da movimenti ripetitivi. ileopsoas contratti pu avvertire dolore lungo la faccia
Gli autori sono consapevoli del fatto che la spiega- antero-mediale della gamba nellarea di distribuzione
zione del dolore a carico di un nervo periferico sulla cutanea sensitiva del nervo safeno (vedi distribuzione
base di pressione o frizione operata da muscoli ancora nervosa cutanea, pag. 367).
oggetto di controversia, in riferimento ad alcune sindro- Il grande occipitale attraversa il muscolo trapezio e
mi, prima fra tutte quella del piriforme23,29. Tuttavia, il la sua fascia. I movimenti della testa e del collo nella
concetto ben riconosciuto riguardo al coinvolgimento direzione in cui determinano contrazione o stiramento di
nervoso con numerosi muscoli. tale muscolo possono evocare dolore nellarea nucale e
In condizioni normali e attraverso un normale range nella regione cervicale (vedi cefalea occipitale, pag.
di movimento, si presume che un muscolo non possa 157). Si notino anche i seguenti esempi:
causare lirritazione di un nervo che giaccia nelle sue
strette vicinanze o che lo attraversi. Comunque, un Supinatore con il nervo radiale23,30.
muscolo che viene stirato diventa rigido e pu poten- Pronatore con il nervo mediano23,27,30.
zialmente esercitare una forza di compressione o frizio- Flessore ulnare del carpo con il nervo ulnare19.
ne. Un muscolo che abbia sviluppato una brevit adatta- Capo laterale del tricipite con il nervo radiale23,30.
tiva si muove con unescursione minore e diviene rigido Trapezio con il nervo grande occipitale19.
prima di aver raggiunto la lunghezza che avrebbe di Scaleno medio con le radici C5 e C6 del plesso, e nervo
norma; un muscolo allungato si muove attraverso un toracico lungo19.
range superiore al normale prima di divenire rigido. Un Coracobrachiale con il nervo muscolocutaneo23,27.
muscolo rigido, specie se sostiene il carico, pu causare
attrito su un nervo durante movimenti ripetitivi. Questa sezione presenta alcuni concetti e criteri cli-
In casi di modesta gravit i sintomi possono essere nici di valutazione e terapia che sono pertinenti alla
fastidio o dolore sordo, piuttosto che vivo dolore, quan- discussione di condizioni dolorose a carico di strutture
do i muscoli si contraggono o sono allungati. Un dolore muscolo-scheletriche.
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34 Problemi muscolo-scheletrici

CAUSE MECCANICHE DEL DOLORE in seguito a una stimolazione dolorosa del nervo.
Lirritazione che parte a livello della radice, del plesso o
Il dolore, sia che si localizzi al muscolo, allarticolazio- della ramificazione periferica del nervo tender a provo-
ne o in corrispondenza del nervo, una risposta deter- care lo spasmo di un certo numero di muscoli, mentre lo
minata dal nervo stesso. Qualunque sia il punto di origi- spasmo indotto da irritazione delle terminazioni nervose
ne dello stimolo, la sensazione dolorosa viene condotta contenute allinterno del muscolo pu circoscriversi al
dalle fibre sensitive. I fattori meccanici alla base del muscolo interessato o diffondersi a causa di meccanismi
dolore, quindi, si ripercuotono direttamente sulle fibre dolorosi riflessi.
nervose. Tra i problemi di difettosa meccanica del Il trattamento dello spasmo muscolare dipende dalle
corpo, vi sono due fattori da considerare. caratteristiche dello spasmo stesso. La riduzione dello
spasmo causato dallirritazione nervosa primaria della
La pressione sulla radice, sul tronco, sulle ramificazioni radice, del tronco o di un ramo periferico dipende obbli-
o sulle terminazioni nervose pu essere determinata gatoriamente dalla riduzione dellirritazione che ne
da strutture solide adiacenti, come ossa, cartilagine, alla base. Il trattamento aggressivo del muscolo o dei
fascia, tessuto cicatriziale o un muscolo teso. Il dolo- muscoli interessati dallo spasmo tender ad aggravarne
re che deriva dallispessimento del legamento giallo o i sintomi. Ad esempio, nei casi di sciatica acuta si
da una protrusione discale esemplifica la compressio- dovrebbero evitare lapplicazione di calore, il massag-
ne radicolare. La sindrome dello scaleno antico nei gio e lo stretching dei muscoli hamstring, ed anche
casi di brachialgia e la sindrome del piriforme nei casi controindicata limmobilizzazione rigida dellarto.
di sciatalgia sono esempi di irritazione nervosa asso- Lo spasmo protettivo pu svilupparsi in seguito a una
ciata a tensione dei rispettivi muscoli. lesione di strutture sottostanti, quali un legamento o un
La tensione sulle strutture che ospitano terminazioni ner- osso. Questa immobilizzazione protettiva, come quella
vose sensibili alla deformazione, come nello stiramen- che spesso si osserva dopo un trauma alla schiena, impe-
to o nella contrattura di muscoli, tendini o legamenti, disce il movimento e lulteriore irritazione della struttura
pu provocare un dolore da lieve ad acuto a seconda colpita. Lo spasmo protettivo si dovrebbe trattare con lap-
della gravit della contrattura. Le forze allinterno del plicazione di un tutore in modo da evitare al muscolo que-
corpo che esercitano la tensione nociva che si traduce sta funzione straordinaria. Lo spasmo muscolare tende ad
nella contrattura del tessuto molle hanno generalmente alleviarsi rapidamente e il dolore si attenua con limpiego
origine da una distorsione prolungata dellallineamen- del tutore. Quando il muscolo si rilassa, il tutore mantiene
to osseo o da una brusca trazione muscolare. la funzione di protezione consentendo la guarigione della
lesione sottostante, qualunque essa sia, che ha scatenato la
La distribuzione del dolore lungo il decorso del nervo risposta protettiva del muscolo.
coinvolto e le aree cutanee di disturbo sensitivo aiutano a Oltre al sollievo indotto dalla limitazione del movi-
determinare la sede della lesione. Il dolore si pu localizza- mento, il tutore fornisce ulteriore sollievo esercitando
re sotto il livello direttamente interessato o pu essere dif- pressione sui muscoli interessati dallo spasmo. La rispo-
fuso a causa del dolore riflesso o riferito. In una lesione sta positiva alla pressione esercitata direttamente sul
radicolare il dolore tende ad estendersi dallorigine del muscolo distingue questo tipo di spasmo da quello evo-
nervo sino alla sua periferia e il coinvolgimento sensitivo cato dallirritazione nervosa primaria. Nella regione
cutaneo avviene in base al rispettivo dermatomero. lombare, dove lo spasmo muscolare protettivo uneve-
Spesso il coinvolgimento nervoso periferico indivi- nienza frequente, si possono usare, sia per limmobiliz-
duabile dalla presenza di dolore sotto il livello della zazione che per la pressione, unortesi con imbottitura
lesione. La maggior parte dei nervi periferici contiene lombare o un corsetto dotato di stecche posteriori piega-
sia fibre sensitive che fibre motorie. Il dolore o il formi- te in modo da adattarsi al profilo del basso rachide.
colio di solito compaiono nelle aree cutanee raggiunte In molti casi si pu presumere che il disturbo di base
dal nervo prima che si mnifestino intorpidimento o sia abbastanza grave da richiedere limpiego di un tutore
debolezza. Vi sono numerosi muscoli, peraltro, innerva- per almeno qualche giorno in modo da permettere la gua-
ti da nervi esclusivamente motori, e i sintomi di debo- rigione. Tuttavia, non raro riscontrare, quando linsor-
lezza si manifestano senza essere preceduti o accompa- genza del dolore causata da un movimento brusco ed
gnati dal alcun sintomo doloroso o da formicolio. (Per esagerato, la persistenza di una postura rigida dovuta alla
maggiori dettagli, vedi pag. 250). paura del soggetto di muoversi, pi che alla continua
necessit di immobilizzazione protettiva. Essendovi que-
sta possibilit, sono spesso utili lapplicazione di calore
SPASMO MUSCOLARE ed un massaggio delicato come ausilio diagnostico nel
determinare lestensione della reazione protettiva.
Lo spasmo una contrazione involontaria del muscolo, Lo spasmo muscolare segmentario una contrazione
o di un contingente di fibre del muscolo, che si produce involontaria della porzione non lesa del muscolo in segui-
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Problemi muscolo-scheletrici 35

to a un insulto dello stesso. La contrazione di tale segmen- Molti casi di debolezza da stiramento hanno risposto
to causa una tensione sulla zona lesa ed presente una a un trattamento che sosteneva i muscoli in una posizio-
condizione di contrattura. Il dolore associato alla tensione ne favorevole, anche se erano stati deboli o parzialmen-
a livello muscolare pu essere limitato dai margini del te paralizzati per lungo tempo, persino a distanza di vari
muscolo o essere diffuso per meccanismi di dolore rifles- anni dallesordio dei primi sintomi (vedi pag. 106). In
so o riferito. Il trattamento richiede limmobilizzazione in questi casi, il ripristino della forza indica che il danno
una posizione che riduca la tensione sul muscolo colpito. subto dai muscoli non era irreparabile.
Si ottiene una risposta positiva anche effettuando un mas- Un esempio comune di debolezza da allungamento
saggio delicato localizzato nellarea spastica. che colpisce un muscolo normale il piede cadente che
Lo spasmo muscolare associato a una lesione tendi- pu svilupparsi in un paziente costretto a letto, perch le
nea differisce da quello suddescritto quando la tensione lenzuola trattengono il piede in flessione plantare. La
viene esercitata sul tendine pi che su una parte del debolezza dei dorsiflessori deriva dallallungamento
muscolo. I tendini contengono molte terminazioni ner- protratto a cui sono sottoposti bench non vi sia alcun
vose sensibili allallungamento e il dolore associato a coinvolgimento neurologico.
una lesione tendinea tende ad essere intenso. La debolezza da allungamento che si verifica in
muscoli che risentono patologicamente dellinteressamen-
to delle cellule delle corna anteriori del midollo spinale
ACCORCIAMENTO ADATTATIVO stata parecchie volte osservata in pazienti affetti da polio-
mielite. (Vedi esempio clinico nel Cap. 2, pag. 106).
Laccorciamento adattativo una rigidit che si produce Una debolezza da allungamento sovrapposta a una
nel muscolo quando resta in una posizione accorciata. A lesione del sistema nervoso centrale stata osservata in
meno che il muscolo antagonista non sia in grado di ripor- pazienti affetti da sclerosi multipla, specie a carico degli
tare indietro la parte in posizione neutra o che una qualche estensori del polso e dei dorsiflessori della caviglia.
forza esterna non eserciti un allungamento sulla parte Lallungamento dei muscoli antagonisti che si sono
accorciata, permarr la condizione suddetta. accorciati e lapplicazione di un tutore, come uno splint
La brevit rapppresenta una riduzione della lunghez- per il polso e unortesi per la caviglia, hanno condotto al
za muscolare da lieve a moderata e si traduce in una cor- miglioramento della forza e della capacit funzionale.
rispondente limitazione del range di movimento. con- Una debolezza da allungamento di natura meno
siderata reversibile, ma i movimenti di stretching drammatica si osserva frequentemente nei casi di stira-
dovranno essere eseguiti gradualmente per evitare danni mento ad eziologia professionale e posturale. I muscoli
ai tessuti. Per il ripristino della mobilit dei muscoli che pi spesso coinvolti sono quelli monoarticolari: medio e
presentano una tensione di grado moderato, sono gene- piccolo gluteo, ileopsoas, rotatori esterni dellanca,
ralmente necessarie numerose settimane. addominali, trapezio medio ed inferiore.
Gli individui che devono trascorrere gran parte della I muscoli nei quali si evidenzia una debolezza da allun-
giornata su una sedia a rotelle o in posizioni sedute gamento non dovrebbero essere sottoposti a stretching o a
sedentarie possono sviluppare un accorciamento adatta- movimento attraverso lintero arco di escursione articola-
tivo dei flessori dellanca monoarticolari (ileopsoas). La re in direzione dellallungamento del muscolo debole. La
prolungata postura assisa con le ginocchia parzialmente condizione, determinata da un allungamento permanente,
estese pone il piede in una posizione di flessione planta- risponde allimmobilizzazione in una posizione di riposo
re e pu esitare in un accorciamento adattativo del soleo. fisiologico per un periodo di tempo sufficiente a consenti-
Questultima condizione sviluppata anche dalle donne re la ripresa. Il riallineamento della parte, che viene ripor-
che per gran parte del tempo calzano scarpe a tacchi alti. tata in posizione neutra, e limpiego di misure di sostegno
Tale accorciamento pu influenzare sia lequilibrio che per aiutare a ripristinare e a mantenere tale allineamento
lallineamento nella stazione eretta. fino al recupero della forza da parte dei muscoli deboli,
sono fattori importanti nel trattamento. Qualsiasi contrat-
tura che si opponga e tenda a tenere la parte fuori dallal-
DEBOLEZZA DA ALLUNGAMENTO lineamento deve essere corretta in modo da alleviare la
tensione sui muscoli indeboliti. Le posizioni professionali
definita debolezza da allungamento la debolezza che viziate che impongono una continua tensione su certi
deriva dalla permanenza dei muscoli in una posizione sti- muscoli vanno ugualmente regolate o corrette. necessa-
rata, anche se lieve, che supera la posizione neutra fisio- rio fare attenzione a non sforzare un muscolo che sia stato
logica di riposo, ma non il range di lunghezza normale. Il gi sottoposto ad un prolungato stress tensivo. Con il
concetto correlato alla durata dellallineamento scorret- miglioramento della forza muscolare e il mantenimento di
to piuttosto che alla sua gravit. (Non si riferisce quindi tale risultato, il paziente dovrebbe essere in grado di usare
ad un iperallungamento, che indica invece il superamen- i muscoli esercitandosi per mantenerli in un giusto equili-
to del range normale di lunghezza muscolare). brio e in un buon allineamento.
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36 Tecniche di trattamento

TRAZIONE parte o al corpo nella sua interezza. Si dovrebbe aumen-


tare il range di escursione motoria per permettere la nor-
La trazione una procedura utilizzata a fini terapeutici male funzione articolare, a meno che non si desideri
per produrre un allungamento delle strutture articolari come risultato finale la limitazione del movimento a
e/o muscolari. Applicata correttamente, la forza tira favore della stabilit.
nella direzione della separazione o distrazione delle arti-
colazioni degli arti o dei corpi vertebrali. La trazione si
pu applicare manualmente o con uno strumento di tra- GINNASTICA
zione meccanica, con pesi statici o distrattori di posizio-
ne. Gli effetti terapeutici comprendono lattenuazione I muscoli possiedono la capacit di contrarsi attivamen-
del dolore e dello spasmo, la riduzione o la prevenzione te e di essere allungati passivamente. La qualit delle-
di aderenze, lallungamento della muscolatura contratta lasticit dei muscoli dipende da una combinazione di
e il miglioramento della circolazione. queste due caratteristiche. Si utilizzano gli esercizi per
rafforzare i muscoli deboli e per allungare i muscoli
brevi allo scopo di ripristinare il pi possibile lelastici-
MASSAGGIO t dalla quale dipende la normale funzione muscolare.
La ginnastica utile anche per migliorare la resistenza,
Il massaggio spesso sottovalutato e poco impiegato la coordinazione e per recuperare la funzione.
come strategia terapeutica. Se eseguito correttamente, I movimenti di stretching devono essere eseguiti con
pu essere molto efficace nel trattamento delle affezioni gradualit per evitare danni alle strutture tessutali.
muscolo-scheletriche. Si usa principalmente per miglio- necessario dedicare un periodo di tempo adeguato alla cor-
rare la circolazione, promuovere il rilassamento dei rezione della tensione che perdura da tempo. Occorrono
muscoli, contribuire a sciogliere il tessuto cicatriziale generalmente alcune settimane per recuperare la mobilit
ed allungare i muscoli e la fascia in tensione. Un massag- dei muscoli interessati da una tensione moderata.
gio delicato e rilassante riesce efficacemente ad alleviare Il trattamento della debolezza muscolare dovuta
lo spasmo muscolare (come quello di tipo protettivo). allallungamento e allinattivit richiede unanalisi delle
Lapplicazione preliminare di calore leggero e super- cause che la sottendono. Nei casi di meccanica corporea
ficiale spesso migliora la risposta. A causa del suo effet- difettosa si osservano numerosi esempi di debolezza da
to rilassante, il massaggio non dovrebbe essere usato in allungamento muscolare, ma lelemento atrofia da non
caso di muscoli stirati e deboli. (Vedi oltre per il tratta- uso molto meno comune.
mento dei muscoli paralizzati). I muscoli paralizzati o indeboliti da malattie o lesio-
La risoluzione dei sintomi a volte quasi immedia- ni traumatiche richiedono unattenzione speciale nella
ta, confermando lappropriatezza di questo approccio. loro manipolazione e nel loro trattamento. I muscoli che
La tecnica impiegata, larea di applicazione e sia la dire- subiscono unatrofia da denervazione sono pi delicati
zione che la durata del massaggio si dovrebbero confor- dei muscoli normali e possono essere lesi da un tratta-
mare alla disfunzione del tessuto molle, alla tolleranza mento che non risulterebbe nocivo per dei muscoli sani.
del paziente e allobiettivo che si vuole raggiungere. Il Nei primi mesi dellatrofia, il trauma a carico delle
massaggio di stiramento una procedura essenziale nel delicate fibre atrofiche accelera indubbiamente il pro-
trattamento correttivo dei muscoli e della fascia accor- cesso degenerativo31.
ciati da difetti posturali perduranti da molto tempo o dal- Per i muscoli incapaci di muoversi occorre un tratta-
limmobilizzazione. Il paziente spesso riferisce di mento per stimolare la circolazione e per aiutare a conser-
avvertire un dolore piacevole e che i muscoli tesi ven- vare la flessibilit. Sono indicati un calore leggero e un
gono sciolti da uno stretching efficace. La tecnica cor- massaggio delicato. I muscoli denervati o paralizzati sono
retta impiega un massaggio deciso, ma delicato, specifi- estremamente vulnerabili a un coinvolgimento secondario
co per i tessuti contratti e diretto verso il cuore. Talvolta, dovuto a una manipolazione incauta o a un trattamento
per, pi efficace il massaggio nella direzione opposta. esagerato. Sunderland afferma che uno degli obiettivi del
Il massaggio appropriato anche quando si intende trattamento quello di tenere a riposo i muscoli paraliz-
ridurre un edema eccessivo che limiti il movimento. zati e proteggerli dal sovrastiramento o da un accorcia-
Ledema in genere si sviluppa distalmente dopo un inter- mento permanente dovuto a fibrosi interstiziale19.
vento chirurgico, un trauma, un prolungato periodo di Il trattamento impostato in modo razionale quando
posizione declive o di inattivit. La parte affetta andreb- si cerca di mantenere un range funzionale di movimen-
be posta in posizione elevata ed il massaggio andrebbe to, in modo da prevenire la rigidit articolare, muoven-
eseguito con cautela utilizzando una pressione decisa e do le articolazioni sino a completare lescursione nella
uniforme in direzione disto-prossimale (verso il cuore). direzione di stretching dei muscoli normali prestando,
Quando indicato lo stretching, i muscoli contratti per, grande attenzione allallungamento del muscolo
dovrebbero essere allungati senza cagionare danno alla debole o paralizzato. I muscoli deboli che perdono la
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Modalit di trattamento 37

forza dopo essere stati sottoposti a procedure di stret- le, consentendo ai muscoli di svolgere le loro funzioni in
ching, la recuperano quando ci si limita a modificare il una posizione pi fisiologica.
trattamento riducendo il range di stiramento. Ogni volta che si applica un tutore sorge la doman-
da: Per quanto tempo necessario tenerlo?. Il tutore
dovr essere permanente solo se la parte che deve soste-
STIMOLAZIONE ELETTRICA nere irreparabilmente indebolita (p. es., da paralisi o
trauma). Tuttavia, la maggior parte delle condizioni di
Attualmente si dispone di diversi tipi di modalit di elet- debolezza muscolare associate a difetti posturali pu
trostimolazione per programmi di trattamento volti al essere corretta, per cui necessaria solo lapplicazione
controllo del dolore, alla rieducazione muscolare o alla temporanea del tutore fino al recupero della forza
gestione delledema. Alcune di queste modalit sono muscolare. Se il trattamento si limita alluso del tutore,
efficaci se usate con cautela, come aggiunta a un tratta- possibile che il soggetto sviluppi una dipendenza nei
mento ben pianificato. confronti del stesso e che si mostri riluttante a rimuover-
lo. Ma una volta compreso che gli esercizi terapeutici
devono integrarsi allimpiego del tutore in modo che
TUTORI questo possa essere successivamente accantonato, il
tutore diventa solo un ausilio correttivo piuttosto che
I tutori sono usati per diverse ragioni: per immobilizza- una parte permanente del trattamento.
re la parte interessata, per correggere un allineamento
scorretto, per alleviare la tensione su muscoli indeboliti,
per facilitare la funzione e per limitare il movimento in CALORE
una data direzione. La correzione dei difetti di allinea-
mento associati a debolezza richiede spesso delle misu- Gli effetti terapeutici del calore includono la risoluzio-
re di supporto che non possono, per, risultare efficaci ne del dolore e dello spasmo muscolare, la riduzione
se esiste una tensione nei muscoli antagonisti a quelli della rigidit articolare, lincremento dellestensibilit
deboli. Lapplicazione di un tutore in una posizione del tessuto collagene, il miglioramento del flusso san-
scorretta non allevier la tensione; il muscolo contratto guigno e un certo aiuto nel riassorbimento degli infiltra-
deve essere allungato. ti infiammatori32. Le propriet rilassanti del calore
Spesso sorge la domanda se sia meglio consigliare ai superficiale ne fanno una modalit di trattamento effica-
soggetti con muscolatura addominale debole di indossare ce nella cura di muscoli tesi o contratti, alleviando lo
un supporto o se il fatto di poter contare sul supporto tenda spasmo e il dolore e facilitando lallungamento.
ad indebolire maggiormente i muscoli in questione. Tuttavia, il calore non dovrebbe essere applicato su
Impiegando delle procedure di esame della muscolatura e muscoli resi deboli dallo stiramento, in quanto con-
della postura, si pu ridurre al minimo la percentuale di troindicato un rilassamento ulteriore.
errore nel valutare la necessit di impiegare un supporto. Il calore non andrebbe impiegato nei casi pi acuti e
Anche il grado di debolezza e lestensione del difetto di nelle aree in cui la sensibilit e la circolazione sono
allineamento aiutano a determinare se sia necessario un compromesse. Il calore a vortice non consigliato per i
supporto. La debolezza estrema dovuta a contrattura o a pazienti con edema perch necessaria una posizione
stanchezza pu richiedere temporaneamente il riposo a declive del braccio o della gamba durante il trattamento.
letto o la limitazione del movimento della regione colpita Se il calore provoca un aggravamento del dolore o una
tramite lapplicazione di un tutore. La debolezza moderata sensazione di fastidio, ci di solito significa che il tipo
pu o no richiedere luso di un tutore, e ci dipende, in di applicazione del calore sbagliato o che la sua dura-
larga misura, dalla professione svolta dal soggetto. La ta o lintensit sono eccessive.
debolezza muscolare di grado lieve risponde solitamente a Se utilizzato con cautela, il calore ad alta penetra-
una ginnastica mirata senza luso di un tutore o senza ridu- zione (come gli ultrasuoni) pu risultare efficace per
zione dellattivit funzionale. Per quanto riguarda la forza migliorare lestensibilit del tessuto connettivo contrat-
muscolare degli addominali, per adulti il cui grado musco- to, migliorando cos la circolazione sanguigna.
lare sufficiente o inferiore, si consiglia luso di un tutore.
Spesso difficile convincere il soggetto che indossa-
re il tutore lo aiuter ad incrementare la forza dei musco- FREDDO
li deboli, il che sembra in contraddizione con quanto si
ritiene generalmente, e cio che ginnastica e attivit fisi- Leffetto vasocostrittivo del raffreddamento dei tessuti
ca potenzino la forza muscolare. Si deve spiegare al rende lapplicazione del freddo superficiale unefficace
paziente che questa particolare debolezza muscolare modalit per ridurre il dolore e la tumefazione o lede-
non causata da mancanza di esercizio, ma da una con- ma dopo un trauma. Inoltre, il freddo pu essere usato a
trattura continua. Il tutore ridurr la contrattura postura- scopo terapeutico per inibire la spasticit, per facilitare
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 38

38 Poliomielite: fattori che influenzano il trattamento

KENDALL CLASSICO

Quando qualcuno chiede: Come curi la poliomielite?, non vi una risposta specifica perch
ogni paziente richiede un approccio terapeutico differente. Nel considerare il trattamento del
caso individuale, si deve rispondere alle seguenti domande:

Quanto tempo trascorso dallesordio della malattia?


Quanti anni ha il paziente?
Qual il grado di interessamento patologico al momento attuale?
Qual era il grado di interessamento originale?
Quanto miglioramento vi stato nei singoli muscoli?
Che tipo di trattamento il paziente ha avuto finora?

Il tempo trascorso dallesordio importante perch il trattamento varia sotto molti aspetti
con lo stadio della malattia. Il rapporto tra la durata della malattia e il miglioramento aiuta a
determinare la prognosi.
Let del paziente molto importante perch si devono considerare le sottostanti variazioni
delle strutture ossee e legamentose in relazione al trattamento.
Un confronto tra il grado di interessamento originale e quello attuale importante quando
si considera lulteriore decorso della terapia.
Il tipo di trattamento somministrato finora importante per varie ragioni:
Il trattamento che ha permesso lo sviluppo di inutili contratture distorce il quadro della polio-
mielite. Tali contratture creano una sovrapposta debolezza da stiramento sui muscoli antagoni-
sti. Non possibile formulare n unesatta diagnosi n una prognosi accurata finch non si cor-
reggano questi fattori secondari sovrapposti.
Il trattamento che causa allungamento e rilassamento delle strutture articolari crea un pro-
blema sovrapposto ancora pi serio delle contratture muscolari. pi difficile ripristinare la ten-
sione normale nei legamenti allungati che ripristinare il movimento articolare nei casi in cui sia
presente un certo grado di tensione muscolare. Non si pu determinare accuratamente la forza
di un muscolo se larticolazione talmente rilassata che il muscolo non ha unarticolazione sta-
bile su cui agire.
Un precoce trattamento eccessivo e prolungato con il calore tende a distorcere il grado di
interessamento. Il motivo fondamentale per usare il calore spiega di per se stesso questo feno-
meno. Il calore viene usato per rilassare i muscoli e per agire come sedativo generale. Quando lo
si applica in maniera continua e prolungata, i muscoli perdono la loro contrattilit normale. Noi
abbiamo osservato una situazione eccezionale in ben 1.944 pazienti poliomielitici trasferiti da un
ospedale da isolamento in cui si impiegavano il calore e i movimenti di stretching allo stadio pre-
coce della malattia. Al momento del ricovero nellospedale ortopedico, vennero istituiti un mag-
giore riposo e un trattamento meno attivo. Si verific un brusco e imprevisto miglioramento che
non era affatto tipico del consueto decorso evolutivo nei muscoli affetti dalla poliomielite. La
nostra spiegazione per questo rapido miglioramento che alla debolezza da poliomielite, che
non era pronunciata, si sovrapponeva una debolezza dovuta al calore eccessivo e alle troppe
manipolazioni, che scomparve quando tale trattamento venne sospeso.
Anche limmobilizzazione prolungata, che permette lo sviluppo di rigidit articolari o di uni-
nutile atrofia da non uso, distorce il quadro della poliomielite e prolunga la guarigione.

Ristampato con il permesso da Phisiotherapy Review, Vol. 27, No. 3, May-June, 1947.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 39

Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite 39

la contrazione muscolare per varie forme di debolezza strati nel 200235. Il WNV pu causare una sindrome
neurogena, e per la rieducazione muscolare. Il calore e simil-poliomielitica caratterizzata da debolezza e parali-
il freddo sono simili in quanto entrambi provocano anal- si muscolare poich attacca gli stessi motoneuroni del
gesia, riducono lo spasmo muscolare secondario a pato- midollo spinale aggrediti nella poliomielite36. Richard
logia muscolo-scheletrica o irritazione delle radici ner- Bruno afferma che circa l1% dei pazienti infettati dal
vose e riducono la spasticit da eziologia riconducibile WNV ha paralisi, quasi la stessa percentuale di quelli
al motoneurone superiore. Tuttavia, il freddo pi utile infettati dai virus della poliomielite37.
per ridurre la spasticit perch i suoi effetti durano pi a
lungo. Il raffreddamento del tessuto muscolare aumenta
la capacit del muscolo di sostenere la contrazione SINDROME POST-POLIOMIELITE
volontaria.
Esistono alcune condizioni per le quali non si pu Sebbene al giorno doggi la maggior parte dei medici
usare il freddo a scopo terapeutico. Il freddo non dovreb- degli Stati Uniti non abbia mai visto la debolezza e la
be essere applicato ai muscoli in presenza delle seguenti paralisi neuromuscolare della poliomielite acuta, molti
condizioni: ipertensione (dovuta a vasocostrizione secon- di loro ora si trovano di fronte a pazienti con pregressa
daria), morbo di Raynaud, artrite reumatoide, ischemia poliomielite che accusano la nuova insorgenza di debo-
locale degli arti, compromissione vascolare (p. es., conge- lezza muscolare, dolore, affaticamento e ridotta resi-
lamento o arteriosclerosi), allergia al freddo (orticaria da stenza. Definiti come sindrome post-poliomielite
freddo), emoglobinuria parossistica da freddo, crioglobu- (SPP), questi effetti alterati della poliomielite possono
linemia o qualsiasi malattia che produca una marcata apparire in qualunque momento da 10 a 40 anni dopo
risposta alla prova pressoria da freddo. lattacco iniziale38. LOrganizzazione Mondiale della
I metodi pi comuni di applicazione del freddo Sanit calcola che 10-20 milioni di sopravvissuti alla
includono gli impacchi freddi, limmersione in acqua polio siano ancora vivi in tutto il mondo e alcune stime
fredda e il massaggio con il ghiaccio. La tecnica di indicano che 4-8 milioni di loro possano aver contratto
spray and stretch rappresenta unapplicazione della la SPP39.
crioterapia nella quale si spruzza una sostanza vapore- Quasi 2 milioni di Nordamericani attualmente viven-
frigerante (spray) e poi si esegue lallungamento dei ti hanno avuto la poliomielite 50 anni fa37. Le stime
muscoli coinvolti (stretching)32. variano, ma addirittura il 50% di questi soggetti potreb-
be essere affetto da SPP40. Molti di questi ex-poliomie-
litici avevano recuperato una buona forza e motilit e si
INTRODUZIONE consideravano guariti. La recidiva della vecchia debo-
lezza e la comparsa di nuovi quadri di ipostenia posso-
I test manuali funzionali dei muscoli sono componenti no essere estremamente impegnative e difficili, sia psi-
necessarie delle procedure diagnostiche nel campo delle cologicamente che fisicamente, per il paziente. Molte
patologie neuromuscolari. Sono stati strumenti essen- persone che credevano di aver sconfitto la malattia
ziali nella valutazione e nel trattamento precoci dei quando erano riuscite a smettere tutori, ortesi, bastoni e
pazienti poliomielitici. sedie a rotelle ora si sentono dire che gli stessi ausili
Il quadro di debolezza muscolare consentiva allesa- possono essere ancora una volta necessari per protegge-
minatore di determinare il tipo e la localizzazione di una re e conservare la forza esistente.
lesione neuromuscolare. La debolezza di specifici A differenza dei trattamenti di un tempo, per, lo-
muscoli aiutava a indicare quali motoneuroni spinali biettivo pu non essere il ritorno della forza muscolare.
fossero coinvolti. Piuttosto, la debolezza associata alla SPP spesso il
Sebbene la poliomielite sia stata eradicata in quasi risultato di un uso eccessivo e di una sostituzione a
tutte le parti del mondo, rimane endemica in alcuni paesi lungo termine dei muscoli. Per ripristinare lequilibrio
e rappresenta una seria minaccia per la salute. Nel 2003 muscolare e preservare la forza, il trattamento di solito
unepidemia di poliomielite nella Nigeria si diffusa ai comporta una certa limitazione o decurtazione dellatti-
paesi confinanti mettendo a rischio 15 milioni di bambi- vit e luso di tutori protettivi.
ni33. Nei primi 6 mesi del 2004, un numero di bambini
dellAfrica centrale e occidentale cinque volte superiore
a quello durante lo stesso periodo del 2003 rimasto DIAGNOSI DI SPP
paralizzato a causa della poliomielite34.
Molto preoccupante anche lemergenza nellemi- La diagnosi di SPP viene posta per esclusione di altri
sfero occidentale del virus West Nile (West Nile virus, disordini neuromuscolari. Persone che hanno sofferto di
WNV). Secondo i Centers for Disease Control and poliomielite molti anni prima possono presentarsi con
Prevention, nel 2003 sono stati registrati 9.006 casi di unampia variet di sintomi. Questa costellazione di sin-
infezione da WNV, pi del doppio dei 4.156 casi regi- tomi pu simulare o sovrapporsi a quella di altri disor-
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 40

40 Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite

dini, come la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amio- essenziale determinare sia la natura che la gravit
trofica, la sindrome di Guillain-Barr, la fibromialgia e della debolezza. Oltre agli esami muscolari manuali di
losteoartrosi. base (o test muscolari eseguiti ogni pochi mesi), occor-
Lauro Halstead, M.D., ritiene che la nuova debolez- rono valutazioni di muscoli selezionati dopo periodi di
za sia il sintomo distintivo della SPP. esercizio o sforzo fisico. I dati di specifici protocolli per
esami muscolari seriati di individui normali e di pazien-
Quando compare una nuova debolezza in muscoli preceden-
ti con SPP immediatamente dopo lesercizio consenti-
temente colpiti dalla polio e/o in muscoli che originariamen-
te si ritenevano non affetti, tale debolezza pu essere o no ranno al clinico di formulare piani di trattamento pi
accompagnata da altri sintomi. Questo un punto cruciale da appropriati e personalizzati.
riconoscere: un paziente pu avere la SPP anche se la nuova I risultati di questi test seriati aiuteranno a risponde-
debolezza lunico sintomo41. re alla domanda se si debba prescrivere lesercizio e, in
caso affermativo, in quale quantit e di che tipo. James
Esiste una certa controversia riguardo al ruolo esatto Aston, M.D., ha suggerito quanto segue:
e al valore dei test muscolari manuali nella valutazione
dei pazienti con SPP. Il dibattito incentrato sullargo- Ogni muscolo preso in considerazione per lesercizio dovreb-
mentazione che tali test misurano soltanto la forza al be essere abbastanza robusto da sopportare pi della forza di
gravit e dovrebbe essere riesaminato due o tre volte dopo
momento dellesame, mentre il problema per il paziente
aver fatto camminare il paziente per 1-2 minuti. Ogni declino
potrebbe essere non tanto una perdita della forza, quan- della forza dopo la deambulazione indica che il muscolo non
to una perdita della capacit di mantenere la forza dopo ha alcuna riserva e che non dovrebbe essere esercitato44.
lesercizio o lo sforzo fisico. Vi un aumento della fati-
ca muscolare, che conduce a episodi pi frequenti di Il trattamento dei pazienti con SPP clinicamente
debolezza o a una debolezza graduale e progressiva. molto impegnativo. Patricia Andres ha riassunto il ruolo
Un singolo test pu mostrare un muscolo graduato del fisioterapista come segue:
come normale anche se ha perso il 50% dei motoneuro-
ni che originariamente lo innervavano42,43. In altri termi- Il trattamento fisioterapico del paziente con SPP dovrebbe foca-
ni, met della riserva di un muscolo pu essere persa lizzarsi sul ripristino dellallineamento posturale mediante: (1)
prima che si osservino i sintomi clinici di debolezza44,45. luso di ortesi e/o ausili; (2) esercizi che allunghino muscoli tesi
e sovraccaricati in combinazione con esercizi non faticosi di
Oltre alla perdita della riserva, vi pu essere disfun- muscoli deboli ed eccessivamente stirati nel range accorciato46.
zione dellunit motoria. I pazienti sperimentano il ritor-
no dellantica debolezza quando le unit motorie non I clinici dovrebbero consultare anche la sezione
riescono a pi sostenere laumentato carico di lavoro Kendall classico a pagina 38. Sebbene sia stata scritta
delle loro fibre muscolari adottive. specificamente per pazienti con poliomielite, applica-
Per sviluppare il piano di trattamento migliore, bile anche a pazienti con SPP e a tutti i pazienti, com-
sarebbe utile per il clinico sapere se la debolezza accu- presi quelli con infezione da WNV, che soffrono di
sata riguardi i muscoli originariamente colpiti, se sia una debolezza o paralisi a causa dellinteressamento delle
debolezza nuova che interessa muscoli che non erano cellule delle corna anteriori del midollo spinale.
in precedenza affetti, ma che ora sono indeboliti da anni
di uso eccessivo e sostituzione, o se si tratti di una com-
binazione delle due. SPIEGAZIONE DELLE TABELLE PER LA
I test muscolari manuali possono aiutare a definire il POLIOMIELITE E PER LA SINDROME
problema, specie quando sono disponibili i risultati dei POST-POLIOMIELITE
precedenti esami. Un confronto dei dati pu mostrare il
ritorno della vecchia debolezza come pure lemergenza La compilazione di sei test per i muscoli dellarto supe-
di una nuova debolezza. Nella maggior parte dei casi, riore, del tronco e dellarto inferiore su un paziente
per, i risultati dei test originari non sono pi disponibi- poliomielitico in un periodo di 50 anni da parte di soli
li e, in molti casi, troppo pochi muscoli erano stati ini- due esaminatori fornisce un quadro raro e completo
zialmente esaminati perch si possa effettuare una vali- riguardo alla storia di questa malattia in un individuo.
da analisi comparativa. Sei delle nove prove registrate sono presentate in
La mancanza o linadeguatezza di una documentazio- questo testo. Allepoca del primo esame, questo pazien-
ne clinica che copra un lungo periodo di tempo hanno reso te di sesso maschile aveva 17 anni. Lultima volta che
difficile determinare con un qualche grado di precisione il stato esaminato ne aveva 67.
rapporto tra sintomi attuali e sintomi pregressi. Fornendo i Non tutti gli stessi muscoli venivano valutati duran-
risultati di esami muscolari manuali eseguiti nellarco di te ogni esame. La decisione riguardo a quali muscoli
50 anni, questa edizione contiene uno studio di casi clini- esaminare si basava sul particolare disturbo o dolore del
ci a lungo termine che dovrebbe essere interessante per paziente al momento dellesame, sui risultati dei test
tutti i medici e i pazienti con sequele post-poliomielitiche. precedenti e sulla discrezione dellesaminatore.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 41

Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite 41

Il collo, il tronco e gli arti superiori e inferiori erano cinque muscoli dellarto superiore di sinistra. A parte i due
tutti affetti dalla polio. Larto inferiore era interessato con marcata debolezza, i muscoli dellarto superiore
pi dellarto superiore. destro non venivano esaminati in questa occasione.

ARTO SUPERIORE ARTO INFERIORE

Esaminatori e date degli esami: Esaminatori e date degli esami:

HOK: 18/10/49, 21/2/50, 30/8/50 HOK: 18/10/49, 21/2/50, 30/4/51, 16/5/68


FPK: 5/2/90, 21/2/92, 7/10/99 FPK: 26/1/90, 7/10/99

Durante lesame iniziale, nove muscoli dimostrava- Nel corso dellesame iniziale furono valutati 87
no una marcata debolezza. Meno di un anno dopo, solo muscoli. Si riscontrarono una marcata debolezza
tre muscoli rimanevano in quella categoria. (punteggio inferiore a 5) in 17 muscoli e una certa
Due muscoli non hanno mai riacquistato una forza debolezza (punteggio di 5-7) in 70 muscoli. Una
adeguata, e quella poca forza che avevano si era ridotta buona forza (punteggio di 8-10) venne trovata solo in
a zero o a livelli traccia 50 anni pi tardi. tre muscoli.
Solo 22 muscoli degli 84 valutati mostravano una Sei mesi dopo, rimaneva una marcata debolezza solo
forza da buona a normale (punteggio di 8-10) quando in un muscolo; si riscontravano una certa debolezza in
esaminati per la prima volta. Meno di un anno dopo, 59 16 muscoli e una buona forza in 63 muscoli.
muscoli su 67 avevano riacquistato una forza da buona Diciannove anni dopo il primo esame persisteva una
a normale. marcata debolezza nel tibiale anteriore, con una certa
Quarantadue anni dopo il primo test, con 92 musco- debolezza in 24 muscoli e una buona forza in 58 muscoli.
li che erano stati esaminati, 4 muscoli rimanevano solo Cinquantanni dopo, si notavano una marcata debo-
moderatamente forti e 2 muscoli rimanevano significa- lezza in 4 muscoli e una buona forza in 46 muscoli.
tivamente deboli. Solo un muscolo testato, lopponente
del pollice di destra, veniva valutato come pi debole di Nota: Il grading era stato originariamente effettuato su
quando era stato esaminato per la prima volta. una scala da 0 a 100 per indicare la percentuale di forza
Cinquantanni dopo, il trapezio inferiore di sinistra, in un muscolo. Questi numeri sono stati convertiti a
lopponente del pollice di destra e labduttore breve del una scala da 0 a 10 per andare di pari passo con il siste-
pollice di destra avevano perso forza. Gli ultimi due veni- ma di gradazione presentato in questo testo. La conver-
vano valutati come pi deboli di quanto fossero allesame sione a una scala da 0 a 5 pu essere effettuata consul-
iniziale. La perdita della forza riacquistata veniva notata in tando La chiave del grading muscolare a pagina 23.
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42 Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite, 1949-1999

TABELLA DEI MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE


NOME DEL PAZIENTE CASO CLINICO N

SINISTRA DESTRA
7-10-99 21-2-92 5-2-90 30-8-50 21-2-50 18-10-49 10-18-49 2-21-50 8-30-50 2-5-90 2-21-92 10-7-99
FPK FPK FPK HOK HOK HOK HOK HOK HOK FPK FPK FPK
Muscoli facciali
Muscoli della lingua
Muscoli della deglutizione
Muscoli della fonazione
10 10 6 3 Deltoide anteriore 8 10 10 10
10 9 6 3 Deltoide medio 8 10 10 10
10 9 5 3 Deltoide posteriore 10 10 10
10 10 Trapezio superiore 10 10
6 6 5 4 Insuff. Trapezio medio Insuff. 7 6 8 7
4 5 6 5 3 Trapezio inferiore 7 7 7 6
8 6 Grande dentato 10 8 10
10 10 10 9 Romboidi 8 10 10 10
8 8 10 Grande dorsale 9 8 8
10 10 10 10 7 Grande pettorale 7 9 10 10 10
10 8 6 Piccolo pettorale 9 10 10 10
10 10 6 Intrarotatori 7 10 10 10
10 7 Extrarotatori 7 10 10 10
10 10 10 10 10 7 Bicipite 7 10 10 10 10
10 10 10 10 10 6 Tricipite 4 6 10 10
10 10 10 10 10 7 Brachioradiale 7 10 10 10 10
7 10 10 10 7 Supinatori 8 10 9 9
7 10 10 10 7 Pronatori 7 7
10 10 10 10 7 Flessore radiale del carpo 7 10 10 10
10 10 7 Flessore ulnare del carpo 6 10
10 10 7 Estensore radiale del carpo 8 10
10 10 7 Estensore ulnare del carpo 7 10
10 10 10 10 10 10 1 Flessore profondo delle dita 1 7 10 10 10 10
2 Flessore profondo delle dita 2 10
3 Flessore profondo delle dita 3 10
4 Flessore profondo delle dita 4 10
10 10 10 10 10 1 Flessore superficiale delle dita 1 7 10 10 10 10
2 Flessore superficiale delle dita 2 10 10
3 Flessore superficiale delle dita 3
4 Flessore superficiale delle dita 4
10 10 10 10 10 7 1 Estensori delle dita 1 7 9 10 10 10
2 Estensori delle dita 2
3 Estensori delle dita 3
4 Estensori delle dita 4
10 10 10 10 10 7 1 Lombricali 1 6 10 9 10 10
2 Lombricali 2
3 Lombricali 3
4 Lombricali 4
10 10 10 10 6 Interossei dorsali 7 9 10 10 10
10 10 10 10 10 7 Interossei palmari 7 10 10 10 10
7 10 7 6 5 4 Opponente del pollice 2 4 3 1 1 0
10 10 8 10 10 7 Adduttore del pollice 7 10 10 6 10
10 10 10 10 9 8 Adduttore lungo del pollice 6 10 10 10
8 10 9 4 3 6 Adduttore breve del pollice 3 4 3 (5) 4 1
10 10 10 10 10 Flessori del pollice 7 10 10
10 7 8 10 7 Estensori del pollice 8 10 10 10 10
10 10 Abduttore del mignolo 7 10 10
10 10 Opponente del mignolo 5 10 10
10 10 Flessore del mignolo 7 9 10
Contratture e deformit
Legenda: 4 e inferiore 57 810
Spalla
( ) Range di movimento limitato Gomito
Avambraccio
Insufficiente = 2 Polso
Dita
Pollice

2004 Elizabeth K. McCreary e Florence P. Kendall. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 43

Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite, 1949-1999 43

TABELLA DEI MUSCOLI DEL COLLO, DEL TRONCO E DELLARTO INFERIORE

NOME DEL PAZIENTE CASO CLINICO N

SINISTRA DESTRA
7-10-99 26-1-90 15-5-68 3-4-50 21-2-50 18-10-49 DATA 18-10-49 21-2-50 31-4-51 15-5-68 26-1-90 7-10-99
FPK FPK HOK HOK HOK HOK ESAMINATORE HOK HOK HOK HOK FPK FPK
9 3 Flessori del collo 3 10
deboli Estensori del collo deboli
8 9 9 Estensori del dorso 3 9 9 8
Quadrato dei lombi

Sollev. del tronco Abbas. della gamba


weak 5 5 6 6 4 Retto addominale Retto addominale
Obliquo interno Obliquo esterno
3 4 5 6 7 weak

10 7 9 10 10 5 Grande gluteo 5 10 10 10 9 10
10 7 9 10 10 4 Gluteo medio 5 8 9 8 7 10
10 8 9 4 Abduttori dellanca 5 8 10 10
7 7 10 4 2 Adduttori dellanca 4 10 10 10 9
9 9 6 Intrarotatori dellanca 6 10 9
7 9 8 Extrarotatori dellanca 7 10 10
6 7 6 10 6 3 Flessori dellanca 7 10 10 10 10 10
5 7 10 10 9 6 Tensore della fascia lata 5 10 10 10 10 10
8 8 10 10 10 6 Sartorio 7 10 10 10 10 10
10 9 10 10 10 6 Hamstring mediali 7 10 10 10 10 10
7 7 10 10 10 6 Hamstring laterali 7 10 10 10 8 7
5 (6) A. 8 10 7 6 Quadricipite 8 10 10 10 10 10
6 10 10 Gastrocnemio 7 10 10 10
C. B. Soleo
B. C.
10 10 7 7
10 10 10 10 9 6 Peroneo lungo 7 10 10 10 10 6
10 10 10 10 9 6 Peroneo breve 7 6
10 10 10 10 9 4 Peroneo terzo 7 10
4 6 6 6 6 3 Tibiale posteriore 4 6 8 9 9 5
0 0 1 3 3 3 Tibiale anteriore 4 6 10 10 8 6
10 10 10 9 7 6 Estensore lungo dellalluce 6 7 10 10 10
8 9 7 10 10 6 Flessore lungo dellalluce 6 10 9 8 10 10
(5) 8 6 (9) 10 8 Flessore breve dellalluce 7 9 10 8 10 9
7 8 6 6 7 5 1 Estensore lungo delle dita 1 6 8 10 8 9 (7)
8 8 8 7 7 5 2 Estensore lungo delle dita 2 6 10 (7)
4 6 8 7 7 7 3 Estensore lungo delle dita 3 7 10 (6)
(5) 6 8 7 7 7 4 Estensore lungo delle dita 4 7 8 ?
9 10 10 9 7 6 1 Estensore breve delle dita 1 7 8 10 10 10 10
10 2 Estensore breve delle dita 2
3 Estensore breve delle dita 3
4 Estensore breve delle dita 4
2 8 7 10 7 ? 1 Flessore lungo delle dita 1 6 6 9 10 9 10
6 6 7 ? 2 Flessore lungo delle dita 2 6 7
8 7 8 5 3 Flessore lungo delle dita 3 8
8 7 8 5 4 Flessore lungo delle dita 4 8
7 8 6 9 7 6 1 Flessore breve delle dita 1 5 6 8 8 9 8
10 2 Flessore breve delle dita 2 5 6 8 8
3 Flessore breve delle dita 3 6 8 9 8
8 4 Flessore breve delle dita 4 6 8 9 8
5 5 5 6 7 7 1 Lombricali 1 5 8 7 9 9 8
2 Lombricali 2 5 9 9 8
3 Lombricali 3 6 7 7 6
4 Lombricali 4 6 7 7 6
Lunghezza delle gambe
Circonferenza della coscia
Circonferenza del polpaccio
NOTE: Legenda: 4 e inferiore 57 810 ( ) = Range di movimento limitato Debole = 5 o 6
A. 26-1-90 Quadricipite: non riesce a estendere gli ultimi 15 del ginocchio nella posizione seduta
B. 26-1-90 Non riesce a sollevarsi sulle dita di un piede alla volta, ma pu farcela quando si solleva
su tutti e due i piedi simultaneamente, sebbene con un certo spostamento in avanti del corpo
C. 7-10-99 Non riesce a sollevarsi sulle dita di un piede alla volta

2004 Elizabeth K. McCreary e Florence P. Kendall. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 44

44 Complicanze tardive della poliomielite

Invecchiamento Compromissione
Processo del motoneurone
immunologico
Sovraccarico

DISFUNZIONE DELLUNIT
Fascicolazioni
MOTORIA POST-POLIOMIELITE

Dolore muscolare,
Atrofia
crampi, spasmi

ABUSO Debolezza NON USO


MUSCOLO-SCHELETRICO progressiva MUSCOLO-SCHELETRICO

Anomalie
muscolo-
Funzionalit Fatica
scheletriche
progressive ridotta

Sindromi
dolorose
muscolo-
scheletriche

Modello schematico che mostra tre possibili cause di complicanze


neuromuscolari e muscolo-scheletriche tardive della poliomielite e le loro interazioni.
(Adattato dalla voce bibliografica 47 con il permesso).
KENDALL 01 9-04-2008 16:17 Pagina 45

Bibliografia 45

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Postura

47
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48

SOMMARIO
Introduzione................................................................ 49 Sezione III: Esami posturali...................................... 84
Procedura per lesame posturale .............................. 84-86
Sezione I: Princpi fondamentali sulla postura ...... 50 Tabella per lesame posturale ................................... 87
Postura e dolore.......................................................... 50 Postura corretta e scorretta: Tabella riassuntiva ........ 88, 89
Segmenti corporei ....................................................... 51 Postura scorretta: analisi e trattamento, Tabelle........ 90, 91
Posizione anatomica e posizione zero, e assi ............... 52 Posizioni scorrette delle gambe, delle ginocchia
Piani fondamentali e centro di gravit ......................... 53 e dei piedi, Tabella ......................................... 92
Movimenti nel piano coronale ..................................... 54 Debolezza posturale acquisita .................................. 93
Movimenti nel piano sagittale ..................................... 55
Movimenti nel piano trasversale .................................. 56 Sezione IV: Postura dei bambini .......................... 94
La postura standard .................................................... 57-61 Fattori che influenzano la postura dei bambini......... 94, 95
Postura corretta e scorretta dei bambini................... 96-98
Sezione II: Allineamento posturale......................... 62 Flessibilit normale in rapporto alla fascia di et....... 99
Tipi di allineamento posturale ..................................... 62 Test per la flessibilit: Tabelle.................................... 100,101
Allineamento segmentario: veduta laterale.................. 63-67 Problemi con i test di valutazione
Muscoli addominali in rapporto alla postura................ 68, 69 della forma fisica..........................................102, 103
Postura sway-back ...................................................... 70
Allineamento ideale: veduta posteriore........................ 71 Sezione V: Scoliosi................................................. 105
Allineamento scorretto: veduta posteriore ................... 72, 73 Introduzione ............................................................ 105
Handedness: effetto sulla postura ............................... 74 Scoliosi derivante da patologie neuromuscolari ........ 106
Postura scorretta: vedute laterale e dorsale ................. 75 Esame posturale e Tabella ........................................ 107-109
Spalle e scapole........................................................... 76, 77 Scoliosi funzionale.................................................... 110
Postura dei piedi, delle ginocchia Esercizi e tutori ........................................................111, 112
e delle gambe ................................................ 78-81 Intervento precoce ................................................... 113
Radiografie delle gambe.............................................. 82 Esercizi correttivi ...................................................... 114
Postura seduta ............................................................ 83 Bibliografia............................................................... 115
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49

INTRODUZIONE

Lassunzione di una postura corretta una buona Inerenti al concetto di una buona meccanica del
abitudine che contribuisce al benessere della perso- corpo sono le qualit, indivisibili, dellallineamento
na. La struttura e la funzione del corpo forniscono e dellequilibrio muscolare. Lesame e le procedure
tutte le potenzialit per il raggiungimento ed il man- di trattamento sono indirizzate verso il recupero e la
tenimento di una postura appropriata. conservazione di una buona meccanica del corpo
Viceversa, lassunzione di una postura scorretta nella postura e nel movimento. Gli esercizi terapeu-
una cattiva abitudine, la cui incidenza tra la popola- tici per il rafforzamento dei muscoli deboli e per
zione purtroppo alta1. I difetti posturali hanno ori- lallungamento di quelli contratti costituiscono il
gine dallimpiego non corretto delle potenzialit del metodo principale per il ripristino dellequilibrio
corpo e non dalla struttura e funzione di un corpo muscolare.
normale. Una buona meccanica del corpo necessita di un
Se la postura difettosa fosse solo un problema range di movimento adeguato, ma non esagerato.
estetico, ci si potrebbe limitare a preoccuparsi della- La flessibilit normale una qualit, il che non pu
spetto. Tuttavia, la persistenza di questi difetti postu- dirsi nel caso di una flessibilit eccessiva. Il principio
rali pu determinare linsorgenza di disagio, dolore o fondamentale dei movimenti articolari che mag-
invalidit1-5, a seconda della durata o della gravit di giore la flessibilit, minore la stabilit, e vicever-
tali problemi. sa. Il problema si pone nel caso di quelle attivit
La motivazione per questo libro deriva dal ricono- sportive, di danza ed acrobatiche in cui la raffinata
scimento della prevalenza di problemi posturali, di performance richiede contemporaneamente una
condizioni dolorose associate e dalla perdita di risor- flessibilit e una lunghezza muscolare superiori alla
se umane. Il testo intende contribuire ad abbassare norma. Sebbene si consideri che di pi meglio
lincidenza di tali difetti e del dolore che ne deriva, per il miglioramento delle prestazioni, ci pu riper-
definendo i concetti per una buona postura, analiz- cuotersi negativamente sulla salute del soggetto.
zando i difetti posturali, presentando procedure di La seguente definizione di postura stata inserita
trattamento e discutendo alcuni dei fattori di svilup- in una relazione del Posture Committee dellAmerican
po e ambientali che la influenzano. Academy of Orthopedic Surgeon6. Essa cos ben
I modelli culturali della civilt moderna si aggiun- formulata che vale la pena riportarla.
gono agli stress gi a carico delle strutture fonda-
mentali del corpo umano, imponendo unattivit Generalmente, la postura viene definita come la disposi-
sempre pi specializzata e limitata. necessario zione delle parti del corpo. Una buona postura quello
creare delle influenze che compensino questa situa- stato di equilibrio muscolare e scheletrico che protegge le
zione in modo da raggiungere una funzione ottima- strutture portanti del corpo da una lesione o una deformi-
le nelle condizioni imposte dal nostro stile di vita. t progressiva malgrado la posizione (eretta, distesa, acco-
Negli adulti, lincidenza di difetti posturali lega- vacciata, china) in cui queste strutture lavorano od oppon-
ta a questa tendenza verso un modello di attivit gono resistenza. In queste condizioni i muscoli lavoreran-
altamente specializzata o ripetitiva1,3. La correzione no in modo pi efficace e gli organi toracici e addominali
di queste condizioni dipende dalla comprensione si trovano in posizione ottimale. La postura cattiva quan-
delle influenze che ne sono la causa e nellattuazio- do si ha una relazione scorretta delle varie parti del corpo
ne di un programma di misure di prevenzione ed che produce un aumento di tensione sulle strutture por-
informazione. Tutto ci richiede la conoscenza della tanti e quando lequilibrio del corpo sulla sua base di
meccanica del corpo e della sua risposta agli stress e appoggio meno efficiente.
agli sforzi a cui sottoposto.
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50 Sezione I: Princpi fondamentali sulla postura

POSTURA E DOLORE cronica. Una determinata procedura pu essere identifi-


cata ed accettata in quanto terapeutica se attuata al
Le condizioni dolorose associate a una meccanica del momento giusto. Applicata nel momento sbagliato, pu
corpo alterata sono cos diffuse che la maggioranza delle rivelarsi inefficace o persino nociva.
persone adulte possiede una conoscenza di base di tali Cos come un collo, una spalla o una caviglia che
problemi. Il dolore localizzato nella regione lombare il abbiano subto una lesione hanno bisogno di un soste-
sintomo pi frequente, sebbene siano in crescita casi di gno, anche per la schiena pu rendersi necessaria lap-
dolore al collo, alle spalle e al braccio1,3,5. Con il risalto plicazione di un supporto. La natura compie unazione
dato alla pratica della corsa, sono frequenti i problemi a di protezione provocando uno spasmo muscolare pro-
carico del piede e del ginocchio7,8. tettivo per cui i muscoli dorsali irrigidiscono la schiena
Quando si parla del dolore associato ai difetti postu- impedendo movimenti dolorosi. Tuttavia, pu prodursi
rali, ci si sente spesso chiedere perch ci siano molti casi un coinvolgimento secondario di tali muscoli che sono
di postura scorretta senza sintomatologia algica e perch sovraccaricati dalla funzione di protezione della schie-
difetti posturali apparentemente di lieve entit diano ori- na. Luso di un tutore adeguato per immobilizzare tem-
gine a sintomi di stress muscolare o meccanico. La poraneamente la schiena solleva i muscoli da questo
risposta ad entrambe le domande va cercata nella compito e consente la guarigione dal danno sottostante.
costanza del difetto. Lo spasmo muscolare protettivo tende a scomparire
La postura pu apparire assai scorretta, eppure il rapidamente e il dolore diminuisce.
soggetto gode di una buona flessibilit e la posizione Mentre limmobilizzazione spesso un espediente
pu essere cambiata rapidamente. La postura pu sem- necessario per alleviare il dolore, non auspicabile una
brare buona, ma presente una rigidit o tensione condizione di assoluta rigidit della regione in questio-
muscolare che pu limitare la mobilit a tal punto da ne come risultato finale dellapproccio terapeutico. Il
impedire il cambiamento rapido della posizione. La paziente dovrebbe comprendere che il passaggio dallo
scarsa mobilit, non altrettanto evidente quanto un difet- stadio acuto a quello di recupero richiede di uscire dal-
to di allineamento, ma svelabile in test per la flessibilit limmobilizzazione per il ripristino di una motilit nor-
e per la lunghezza muscolare, pu essere il fattore di male. Continuare a portarte il tutore, invece di accanto-
maggiore importanza. narlo, significa prolungare un problema che avrebbe
Fondamentale per la comprensione del dolore asso- potuto essere gi risolto.
ciato a una postura difettosa il concetto secondo il
quale gli effetti cumulativi di piccole tensioni costanti o
ripetute per un lungo periodo di tempo possono dare ori-
PRINCPI RELATIVI ALLALLINEAMENTO,
gine allo stesso tipo di problemi che si osservano quan-
ALLE ARTICOLAZIONI E AI MUSCOLI
do la causa uno stress improvviso e grave.
I casi di dolore posturale sono estremamente variabi- La valutazione e il trattamento dei problemi posturali richiedono la com-
li nel tipo di insorgenza e nella gravit dei sintomi. Vi prensione dei princpi fondamentali relativi allallineamento, alle articola-
sono casi in cui compaiono solo dei sintomi acuti, gene- zioni e ai muscoli:
ralmente in seguito a uno sforzo o una lesione improv-
visa. Alcuni casi si manifestano in modo acuto, altri svi- Lallineamento scorretto esita in una tensione e contrattura eccessiva
luppano sintomi dolorosi cronici, mentre altri ancora di ossa, articolazioni, legamenti e muscoli.
Le posizioni articolari indicano quali sono i muscoli che sembrano
presentano sintomi cronici che successivamente si allungati e quali quelli che sembrano accorciati.
riacutizzano. Esiste una correlazione tra allineamento e risultati dei test muscolari
I sintomi associati a un esordio acuto sono spesso a se la postura abituale.
carattere diffuso. Sono indicate tutte le misure atte ad La debolezza muscolare mantiene lorigine e linserzione del muscolo
alleviare il dolore. Solo dopo che i sintomi acuti sono pi vicine fra loro.
scomparsi, possibile effettuare test per i difetti dellal- La brevit adattativa pu manifestarsi nei muscoli che restano in una
lineamento, che ne sono allorigine, e per lequilibrio posizione accorciata.
La debolezza muscolare permette la separazione dellorigine e dellin-
muscolare, oltre allistituzione di uno specifico pro- serzione del muscolo.
gramma terapeutico. La debolezza da allungamento pu manifestarsi nei muscoli monoar-
Vi sono diversit importanti tra il trattamento di una ticolari che rimangono in una posizione allungata.
condizione dolorosa acuta e la cura di una condizione
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Princpi fondamentali sulla postura 51

SEGMENTI CORPOREI fondamentali in merito a posizioni anatomiche, assi, piani


e movimenti delle articolazioni. Si tratta di informazioni
La postura rappresentata dallinsieme delle posizioni di essenziali per lanalisi dellallineamento posturale.
tutte le articolazioni del corpo in un certo momento e lal- La postura pu, inoltre, essere descritta in termini di
lineamento posturale statico meglio descritto in termini equilibrio muscolare. Questo capitolo descrive lequili-
di posizione delle varie articolazioni e segmenti del brio o lo squilibrio muscolare associati a posizioni
corpo. In questo capitolo sono esposte le informazioni posturali statiche.

Testa

Collo

U
p Rachide
Torace p toracico
e
r Tronco
Tronco
E o
o x Rachide
Addome torso
torso t lombare
r
e
m
Bacino i Bacino
t
y

Coscia

Arto Gamba
inferiore
Porzione
inferiore
della gamba

Piede

Terminologia corrente
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52 Princpi fondamentali sulla postura

POSIZIONE ANATOMICA POSIZIONE ZERO

La posizione anatomica del corpo quella eretta, con la La posizione zero coincide con la posizione anatomica,
faccia rivolta in avanti, le braccia lungo i fianchi e il tranne per il fatto che le mani sono rivolte verso il corpo
palmo delle mani in avanti, con le dita e i pollici in e gli avambracci sono a met strada tra la supinazione e
estensione. una posizione di riferimento per tutte le la pronazione.
definizioni e descrizioni dei piani e degli assi del corpo.

ASSI 2. Lasse coronale giace sul piano coronale e si estende


orizzontalmente da un lato allaltro. Attorno a questo
Gli assi sono linee, immaginarie o reali, attorno alle asse avvengono i movimenti di flessione ed estensio-
quali avviene il movimento. In relazione ai piani di ne su un piano sagittale.
riferimento illustrati nella pagina seguente, vi sono tre 3. Lasse longitudinale si estende verticalmente in
tipi fondamentali di assi ad angolo retto luno rispetto senso cranio-caudale. I movimenti di rotazione late-
allaltro9: rale e mediale e di abduzione e adduzione orizzonta-
le della spalla avvengono attorno a questo asse su un
1. Lasse sagittale giace sul piano sagittale e si estende piano trasversale.
orizzontalmente dalla parte frontale a quella dorsale. Il
movimento di abduzione e quello di adduzione avven- Le eccezioni a queste definizioni generali riguardano
gono attorno a questo asse su un piano coronale. i movimenti della scapola, della clavicola e del pollice.
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Princpi fondamentali sulla postura 53

Piano sagittale Piano coronale Piano trasversale

PIANI Centro di gravit. Ogni massa o corpo composta da


una moltitudine di piccole particelle attratte verso la
I tre piani fondamentali di riferimento sono ricavati terra come descrive la legge di gravit. Questa attra-
dalle dimensioni nello spazio e sono perpendicolari zione a cui sono soggette le particelle del corpo pro-
luno allaltro9: duce un sistema di forze praticamente parallele e la
risultante di queste forze che agiscono verticalmente
1. Il piano sagittale verticale e si estende dalla parte verso il basso il peso del corpo. possibile localiz-
frontale a quella dorsale, ed cos definito per la zare un punto in cui si pu applicare una singola forza
direzione della sutura sagittale del cranio. anche che equivale, per intensit, al peso del corpo e che agi-
detto piano antero-posteriore. Il piano mediosagitta- sce verticalmente verso lalto in modo da conferire al
le divide il corpo in una met sinistra e in una destra. corpo equilibrio in ogni posizione. Questo punto
2. Il piano coronale verticale e si estende da lato a detto centro di gravit del corpo e pu essere descrit-
lato. cos definito per la direzione della sutura to come il punto in cui si pensa sia concentrato tutto il
coronale del cranio. Pu anche essere definito peso del corpo10. Con una postura in cui lallineamen-
piano frontale o laterale e divide il corpo in una to sia ideale e in un adulto, diciamo di medie dimen-
porzione anteriore e in una posteriore. sioni, il centro di gravit da considerare collocato in
3. Il piano trasversale orizzontale e divide il corpo un punto leggermente anteriore al primo o secondo
in una porzione superiore (craniale) e in una infe- segmento sacrale.
riore (caudale).
Linea di gravit. La linea di gravit una linea vertica-
Il punto in cui i tre piani mediani del corpo si inter- le che attraversa il centro di gravit.
secano corrisponde al centro di gravit.
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54 Movimenti nel piano coronale

FLESSIONE ED ESTENSIONE detto estensione, perch condotto dai muscoli esten-


sori. (Per luso dei termini alternativi del movimento
Lasse coronale si estende orizzontalmente da un lato della caviglia, vedi pag. 369).
allaltro e giace nel piano coronale. Se si potesse pie- Iperestensione il termine che si utilizza per
gare il piano coronale lungo uno dei suoi assi, ci descrivere un movimento o una posizione eccessivi o
sarebbe possibile solo in avanti e allindietro, ma non innaturali in direzione dellestensione, come avviene
lateralmente o con un movimento di torsione su se nelliperestensione delle ginocchia. usato anche in
stesso. riferimento allaccentuazione della curvatura lombare
Il piano coronale non si pu piegare, ma il corpo s, come nella lordosi con inclinazione pelvica anteriore,
ed muovendosi in avanti e indietro rispetto a questo o nellincremento della curvatura cervicale come nella
piano (in una direzione sagittale) che avvengono i movi- posizione di proiezione anteriore della testa. In questi
menti di flessione ed estensione. casi, il range di movimento attraverso il quale si
La flessione un movimento in direzione anteriore muove la colonna lombare o cervicale non eccessivo,
della testa, del collo, del tronco, dellarto superiore e ma la posizione di estensione maggiore di quanto si
dellanca, e un movimento in direzione posteriore del richiederebbe dal punto di vista posturale (vedi pag. 65
ginocchio, della caviglia e delle dita del piede. e Fig. D a pag. 151).

Spalla

Gomito

Lestensione un movimento nella direzione oppo-


sta alla flessione (cio in direzione posteriore per la
testa, il collo, il tronco, larto superiore e lanca, e in Articolazione dellanca
direzione anteriore per il ginocchio, la caviglia e le dita Polso
del piede).
La differenza si verifica in quanto lo schema di svi-
luppo degli arti inferiori differisce da quello degli arti Dita della mano
superiori.
Nella primissima fase, gli arti dellembrione si diri-
gono in direzione ventrale, le superfici flessorie in
direzione mediale, e gli alluci e i pollici in direzione Ginocchio
craniale. Successivamente gli arti ruotano di 90 allal-
tezza del loro cingolo articolare; di conseguenza, i pol-
lici girano lateralmente e le superfici flessorie degli
arti superiori girano ventralmente, mentre gli alluci
ruotano medialmente e le superfici flessorie degli arti
inferiori ruotano in direzione dorsale. In seguito a que-
sta rotazione di 90 degli arti in direzioni opposte, il
movimento che avvicina la mano e la superficie ante- Caviglia
riore dellavambraccio detto flessione in quanto Dita del piede
condotto dai muscoli flessori, mentre il movimento che Estensione
avvicina il piede e la superficie anteriore della gamba Flessione
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Movimenti nel piano sagittale 55

ABDUZIONE E ADDUZIONE CIRCONDUZIONE

Un asse sagittale si estende orizzontalmente dalla parte La circonduzione un movimento che combina, in
frontale a quella dorsale nel piano sagittale. Se il piano successione, flessione, abduzione, estensione e addu-
sagittale potesse piegarsi lungo uno dei suoi assi, ci zione e durante il quale la parte in movimento descri-
avverrebbe solo lateralmente e non in avanti, allindie- ve un cono. La parte prossimale dellarto costituisce
tro o con un movimento di torsione su se stesso. lapice del cono, fungendo da perno, mentre la parte
Il piano sagittale non pu piegarsi, ma il corpo s, e distale descrive un cerchio. Si tratta di movimenti rea-
lo spostamento laterale rispetto a questo piano (vale a lizzabili solo da articolazioni di tipo sferico, condiloi-
dire in direzione coronale) produce movimenti di addu- deo o a sella.
zione, abduzione e flessione laterale.

Spalla

Labduzione un movimento di allontanamento da, e


ladduzione un movimento di avvicinamento verso, il
piano mediosagittale del corpo per tutte le parti degli Anca
arti, ad eccezione del pollice, delle dita delle mani e
delle dita dei piedi9. Per le dita delle mani, abduzione e
adduzione sono movimenti di allontanamento da, e di Polso
avvicinamento a, la linea assiale che si estende atraver-
so il terzo dito. Nelle dita dei piedi, la linea assiale passa
attraverso il secondo dito. Per quanto riguarda il pollice,
vedi definizioni specifiche a pagina 256.

FLESSIONE LATERALE

Flessione laterale il termine impiegato per indicare i


movimenti laterali della testa, del collo e del tronco.
Avviene attorno allasse sagittale in direzione laterale
(coronale).

SCORRIMENTO

I movimenti di scorrimento avvengono quando le super-


fici articolari sono piane o solo leggermente curve e una
delle superfici articolari scivola sullaltra. Il movimento
Adduzione
di traslazione della scapola sul torace un esempio di Abduzione
movimento di scorrimento.
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 56

56 Movimenti nel piano trasversale

ROTAZIONE posteriore (vedi anche pag. 144 per i movimenti del


collo e pag. 370 per i movimenti del bacino).
Lasse longitudinale si estende verticalmente in direzio- Con la scapola in posizione neutra si pu produrre
ne cranio-caudale. La rotazione si riferisce al movimen- uninclinazione anteriore, ma non posteriore, ad ecce-
to intorno a un asse longitudinale, su un piano trasversa- zione del ritorno dallinclinazione anteriore che pu
le, in tutte le aree del corpo ad eccezione della scapola e essere cos definito. (Vedi movimenti della scapola,
della clavicola. pag. 301).
Negli arti, la rotazione avviene attorno allasse ana-
tomico, ad esclusione del femore che ruota attorno a un
asse meccanico (vedi pag. 426), e la superficie anterio-
re usata come area di riferimento. La rotazione della
superficie anteriore verso il piano mediosagittale del
corpo detta rotazione mediale, mentre quella lontano
dal suddetto piano definita rotazione laterale.
Dato che testa, collo, torace e bacino ruotano attorno
ad assi longitudinali nellarea mediosagittale, la rotazio-
Asse longitudinale
ne non si pu riferire al piano mediosagittale. La rota-
zione della testa descritta semplicemente come rota- Spalla
zione della faccia verso destra o verso sinistra. Mediale
Laterale
Generalmente, la rotazione del torace e del bacino
descritta come un movimento in senso orario od antio-
rario. Usando come riferimento il piano trasversale e le
Prono-supinazione
ore 12 come punto medio anteriore, si ha una rotazione (lavambraccio
in senso orario quando il lato sinistro del torace (o del in supinazione) Rotazione in
bacino) in una posizione pi avanzata rispetto a quel- senso antiorario
la destra; la rotazione in senso antiorario si produce Rotazione in
senso orario
quando il lato destro ad essere pi avanti.

INCLINAZIONE
Anca

un termine impiegato per descrivere certi movimenti


della testa, delle scapole e del bacino. La testa e il baci-
no possono inclinarsi in direzione anteriore o posteriore
attorno a un asse coronale. Linclinazione anteriore della
testa si traduce nella flessione (appiattimento) della
colonna cervicale, mentre linclinazione posteriore ne
determina lestensione. Con il bacino accade lopposto.
Linclinazione posteriore determina la flessione (appiat-
timento) della colonna lombare, mentre quella anteriore
ne determina lestensione.
Il capo e il bacino possono inclinarsi lateralmente Inversione
spostandosi attorno ad un asse sagittale. Linclinazione del piede
laterale della testa pu essere definita come una flessio-
ne laterale del collo. Linclinazione laterale del bacino si
dice bassa su un lato e alta sullaltro. Eversione
Dato che il bacino si muove come una parte unica,
Intrarotazione;
linclinazione pu essere vista come uninclinazione pronazione dellavambraccio;
anteriore, posteriore o laterale del piano trasversale inversione del piede
come nellillustrazione qui accanto. Insieme allinclina-
Extrarotazione;
zione, pu esservi la rotazione del bacino, pi spesso supinazione dellavambraccio;
con linclinazione anteriore e laterale che con quella eversione del piede
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La postura standard 57

Come in tutte le procedure di esame, la valutazione strumento della scienza della meccanica. Il semplice
dellallineamento posturale deve prevedere uno stan- dispositivo di un filo a piombo permette di vedere gli
dard. Lallineamento scheletrico ideale utilizzato come effetti della forza di gravit. Linee e piani immagina-
standard comporta una minima quantit di tensione e ri, invisibili, sono i parametri assoluti rispetto ai quali
contrattura, e conduce alla massima efficienza del si misurano le posizioni variabili e relative, nonch i
corpo. essenziale che lo standard abbia tali requisiti se movimenti.
si vuole che lintero sistema di preparazione posturale, Nello studio della meccanica del corpo, le linee a
che si basa su di esso, risulti valido. Basmajan afferma piombo rappresentano i piani verticali. Prendendo come
che tra i mammiferi, luomo quello che possiede i base la posizione anatomica del corpo, le posizioni e i
meccanismi antigravitari pi economici, una volta che movimenti sono definiti rispetto a questi piani. La mec-
sia raggiunta la stazione eretta. Il dispendio di energia canica del corpo la scienza che si occupa delle forze
muscolare per una posizione che appare alquanto goffa statiche e dinamiche che agiscono sul nostro organismo.
in realt assai economico11. Non una scienza esatta, ma nella misura in cui pos-
Nella postura standard la colonna presenta delle sibile e sensata, si devono incorporare standard e preci-
curve nella norma e le ossa degli arti inferiori hanno un sione nel suo studio. Lallineamento corporeo ideale lo
allineamento ideale per il sostegno del peso. La posizio- standard.
ne neutra del bacino suggerisce il buon allineamento Il filo a piombo costituito da uno spago a cui
delladdome, del tronco e degli arti inferiori. Il torace e legato un piombino che determina una linea perfetta-
la regione dorsale si trovano in una posizione che favo- mente verticale. Il punto in corrispondenza del quale va
risce la funzione ottimale degli organi della respirazio- posto tale filo deve essere un punto fisso standard che,
ne. La testa eretta in posizione ben equilibrata, in in posizione eretta, necessariamente quello in cui i
modo che sia permessa la minima tensione a carico dei piedi sono a contatto con il pavimento, cio la base. Non
muscoli del collo (vedi pag. 63). possibile accettare come standard un punto mobile. La
La sagoma del corpo che si osserva nelle illustrazio- posizione della testa non stabile e utilizzare il lobo del-
ni della postura standard mostra il rapporto tra le strut- lorecchio come punto dove applicare il filo a piombo
ture dello scheletro ed il profilo della superficie nellal- non sembra appropriato.
lineamento ideale. Il tipo e le dimensioni del corpo sono Il test del filo a piombo impiegato per determinare
molto variabili, e la forma e le proporzioni del corpo se i punti di riferimento del soggetto in esame abbiano
svolgono un ruolo nella distribuzione del peso. Le varia- lo stesso allineamento dei punti corrispondenti della
zioni del profilo sono correlate, fino ad un certo punto, postura standard. Le deviazioni dei diversi punti di rife-
con quelle dellallineamento scheletrico12,13. Ci rimento dalla linea a piombo evidenziati dal filo mostra-
sostanzialmente vero a prescindere dalla struttura del no la gravit delle anomalie di allineamento.
corpo. Un osservatore esperto in grado di giudicare le Ai fini dellesame, il soggetto sale verso un filo a
strutture dello scheletro esaminando i profili del piombo che sospeso. Nella veduta dorsale, i piedi sono
corpo14,15. equidistanti dal filo stesso. Nella veduta laterale, un
Lintersezione dei piani mediosagittale e coronale punto proprio di fronte al malleolo laterale corrisponde
del corpo forma una linea che analoga alla linea di al filo a piombo.
gravit16. Attorno a questa linea, il corpo ipotetica- Le deviazioni rispetto allallineamento a piombo
mente in una posizione di equilibrio, che implica una sono descritte come lievi, moderate o marcate, piuttosto
distribuzione uniforme del peso corporeo e una posizio- che in termini di gradi o centimetri. Nelle visite di rou-
ne stabile di ogni articolazione. tine, non pratico cercare di determinare con esattezza
Sono disponibili varie macchine per la valutazione di quanto ogni punto di riferimento devii rispetto al filo
dellallineamento posturale. I macchinari complicati, a piombo.
per, spesso introducono variabili difficili da controlla- La posizione eretta pu essere considerata come lal-
re. La NASA ha notato che i sistemi di valutazione del lineamento composito del soggetto da quattro lati: ante-
movimento o della postura esistenti in commercio riore, posteriore, laterale destro e laterale sinistro.
richiedono estese procedure di raccolta dei dati, rigide Con lallineamento ideale come standard, le posizio-
tarature delle fotocamere e punti di riferimento17. ni del capo, del collo, della spalla, della colonna toraci-
Per fortuna, si possono eseguire esami posturali ca, della regione lombare, del bacino e degli arti inferio-
accurati con un equipaggiamento semplice a un costo ri sono descritte e illustrate nelle pagine seguenti.
minimo. Lesame posturale costituito da tre parti:
Esaminando la postura nella stazione eretta, si ado-
pera un filo a piombo come linea di riferimento. 1. Esame dellallineamento nella stazione eretta.
Perch un filo a piombo? Perch rappresenta lo stan- 2. Test per la flessibilit e per la lunghezza muscolare.
dard. Basato sulla legge di gravit della natura, uno 3. Test per la forza muscolare.
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58 La postura standard

ALLINEAMENTO IDEALE A PIOMBO: ALLINEAMENTO IDEALE A PIOMBO:


VEDUTA LATERALE VEDUTA POSTERIORE

Leggermente post.
allapice della
sutura coronale

Attraverso il meato
uditivo esterno

Attraverso il processo
odontoideo
dellepistrofeo

Nel punto di mezzo


della spalla

Attraverso i corpi
delle vertebre
lombari

Leggermente post.
al centro dellart.
dellanca

Leggermente anteriore
allasse dellart.
del ginocchio

Leggermente anteriore
al malleolo laterale

Attraverso lart.
calcaneo-cuboidea

Nella veduta laterale, la linea di riferimento standard Nella veduta posteriore, la linea di riferimento nelle
nelle illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rap- illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rappre-
presentano la proiezione della linea di gravit nel piano sentano la proiezione della linea di gravit nel piano
coronale. Questo piano divide ipoteticamente il corpo in mediosagittale. Questa linea si estende, iniziando a met
una porzione anteriore e in una posteriore di peso equi- distanza tra i due talloni, verso lalto a met strada tra gli
valente. Queste sezioni non sono simmetriche e non arti inferiori e attraverso la linea mediana del bacino,
evidente alcuna linea di divisione alla base delle struttu- della colonna, dello sterno e del cranio. Le met destra
re anatomiche. e la met sinistra delle strutture scheletriche sono essen-
zialmente simmetriche e si presuppone che le due met
del corpo si controbilancino in modo preciso18.
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 59

La postura standard 59

TESTA E COLLO COLONNA TORACICA

La posizione della testa e del collo in allineamento idea- Nellallineamento ideale, la colonna toracica curva leg-
le quella in cui la testa in posizione ben equilibrata e germente in direzione posteriore (cifosi). Proprio come
mantenuta con uno sforzo muscolare minimo. Vista di le posizioni della testa e del collo sono influenzate da
lato, la linea di riferimento corrisponde al lobo dello- quelle della colonna toracica, cos questultima
recchio e il collo presenta la naturale curva anteriore influenzata dalle posizioni della colonna lombare e del
(lordosi). Vista di dietro, la linea di riferimento coincide bacino. Con il bacino e la colonna lombare in allinea-
con la linea mediana della testa e con i processi spinosi mento ideale, anche la colonna toracica pu assumere la
cervicali. La testa non si flette n verso lalto n verso il posizione ideale. Se un soggetto con flessibilit norma-
basso, non si piega lateralmente e non ruota, e il mento le assume una posizione lordotica nella regione lomba-
non viene retratto. re (accentuazione della curva anteriore), il dorso tende a
Per un buon allineamento della testa e del collo raddrizzarsi con riduzione della normale curva posterio-
essenziale che vi sia un buon allineamento della regione re. Daltra parte, posizioni abituali e attivit ripetitive
dorsale; lallineamento scorretto di questultima si riper- possono dare origine allo sviluppo di una postura cifo-
cuote negativamente sulla posizione della testa e del lordotica in cui una tende a compensare per laltra. Nella
collo. Se in posizione eretta o seduta il dorso si curva, si postura sway-back, la posizione di accentuazione della
avr un cambiamento di compensazione nella posizione curvatura posteriore del dorso compensa la deviazione
delle suddette parti. anteriore del bacino.
Se la posizione della testa dovesse rimanere fissa con
il collo mantenuto nella normale lordosi e la parte supe-
riore del dorso si flettesse incurvandosi, la testa si incli- SPALLA
nerebbe in avanti e in basso. Ma gli occhi alzano lo
sguardo e la testa deve essere sollevata da tale posizio- Nellallineamento ideale della spalla, la linea di riferi-
ne per mezzo dellestensione della colonna cervicale. In mento nella veduta laterale passa in mezzo allarticola-
condizioni di estensione normale della colonna cervica- zione. Tuttavia, la posizione delle articolazioni del brac-
le, si ha lavvicinamento delloccipite e della settima cio e della spalla dipende da quella della scapola.
vertebra cervicale. Quando la testa viene sollevata per Quando lallineamento buono, le scapole sono appiat-
alzare lo sguardo, la distanza tra occipite e settima ver- tite contro il dorso, approssimativamente tra la seconda
tebra si riduce considerevolmente. Rispetto allallonta- e la settima vertebra toracica, e sono distanziate di circa
namento dei due punti nellallineamento ideale, vi pos- 10 cm (pi o meno, a seconda della taglia del soggetto).
sono essere fino a 5-7 cm circa di differenza tra le due Le posizioni scorrette della scapola influenzano negati-
posizioni. vamente la posizione dellarticolazione della spalla, e il
La posizione in avanti della testa quella in cui gli cattivo allineamento di questultima pu predisporre a
estensori del collo sono forti e sono in una posizione di lesione o a dolore cronico.
accorciamento, e vi la possibilit che si sviluppi un La postura standard illustrata nella pagina accanto.
accorciamento adattativo in questi muscoli. I flessori Le didascalie indicano le strutture dello scheletro che
anteriori vertebrali del collo sono in una posizione corrispondono alla linea di riferimento. Ai fini di un
allungata ed evidenziano la debolezza quando li si sot- confronto, oltre al disegno stata inclusa la fotografia di
topone al test per la forza (vedi radiografie a pagg. 150 un soggetto il cui allineamento molto simile a quello
e 151). della postura standard.
Nellillustrazione laterale che schematizza la postura
standard, il disegnatore ha tentato di presentare una
combinazione tra bacino maschile e femminile, e di
mostrare aspetti medi di forma e lunghezza del sacro e
del coccige.
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 60

60 La postura standard

BACINO E REGIONE LOMBARE cuote negativamente sulla postura delle parti del corpo
sia sovra- che sottostanti.
La relazione tra il bacino e la linea di riferimento
determinata in larga misura da quella del bacino con le
articolazioni delle anche. Dato che, vista di lato, la linea ANCHE E GINOCCHIA
di riferimento rappresenta il piano che si estende poco
posteriormente agli assi delle articolazioni delle anche, La linea di riferimento vista di lato, attraverso gli arti
il bacino sar da essa intersecato allaltezza degli aceta- inferiori, passa in una direzione leggermente posterio-
boli. Tuttavia, questi punti di riferimento non sono suf- re rispetto al centro dellarticolazione dellanca e un
ficienti a stabilire la posizione del bacino perch que- po anteriormente allasse dellarticolazione del ginoc-
stultimo pu inclinarsi anteriormente o posteriormente chio, rappresentando una posizione stabile di tali arti-
sugli assi attraverso le articolazioni delle anche. colazioni.
Di conseguenza, necessario definire la posizione Se il centro dellarticolazione che sostiene il peso
neutra del bacino nella postura standard. In questo testo coincide con la linea di gravit, si ha unuguale tenden-
si utilizza come standard la posizione neutra in cui le za dellarticolazione a flettersi o ad estendersi. Questa
spine iliache antero-superiori giacciono sullo stesso posizione centralizzata dellarticolazione non stabile
piano orizzontale, e le spine stesse e la sinfisi pubica per sostenere il peso. La minima forza esercitata in qual-
sono sullo stesso piano verticale. Considerando lazione siasi direzione provocher il suo spostamento dal centro,
dei muscoli inseriti sulle spine iliache anteriori e sulla a meno che la parte non venga stabilizzata da uno sfor-
sinfisi pubica, i gruppi muscolari antagonisti hanno un zo muscolare costante. Se il corpo deve ricorrere a uno
uguale vantaggio meccanico lungo una linea retta di tra- sforzo muscolare per mantenere una posizione stabile, si
zione. Il retto addominale, inserito sullosso pubico, si ha un superfluo dispendio di energia.
estende in alto sino allo sterno, mentre il retto femorale, Se larticolazione del ginocchio e dellanca si muo-
il sartorio e il tensore della fascia lata, inseriti sulle spine vessero liberamente durante lestensione come in fles-
iliache anteriori, si estendono in basso lungo la coscia. sione, non ci sarebbe alcuna stabilit e sarebbe necessa-
Descrivere la posizione neutra del bacino basandosi rio uno sforzo costante per opporsi al movimento in
su un determinato punto anteriore e uno specifico punto entrambe le direzioni. Una posizione stabile non centra-
posteriore sullo stesso piano orizzontale non pratico a ta dellarticolazione dipende dalla limitazione del movi-
causa delle variazioni strutturali del bacino; tuttavia, le mento articolare in una direzione. Nel caso dellanca e
spine iliache antero-superiori e quelle postero-superiori del ginocchio, limitata lestensione. Le strutture lega-
sono approssimativamente sullo stesso piano. mentose, i muscoli forti e i tendini sono le forze che
Con il bacino in posizione neutra, si ha una normale limitano e impediscono liperestensione. In posizione
curva anteriore nella regione lombare; in inclinazione eretta la stabilit data da questa normale limitazione
anteriore si ha una lordosi e in inclinazione posteriore si del movimento articolare.
ha un appiattimento del dorso (schiena piatta). Vanno scrupolosamente controllati gli esercizi e le
Senza minimizzare limportanza della corretta posi- manipolazioni che tendono ad iperestendere larticola-
zione dei piedi che stabiliscono la base del sostegno, si zione del ginocchio o che allungano eccessivamente
pu affermare che la posizione del bacino la chiave di muscoli come gli hamstring. La normale limitazione
un allineamento posturale corretto o scorretto. I musco- prodotta da legamenti e muscoli aiuta a mantenere un
li che mantengono un allineamento corretto del bacino, buon allineamento posturale con il minimo sforzo
sia in direzione antero-posteriore che in direzione late- muscolare. Quando muscoli e legamenti non riescono ad
rale, sono di estrema importanza nel mantenimento di offrire un sostegno adeguato, le articolazioni sorpassano
un buon allineamento generale. Uno squilibrio tra i il range normale e la postura diviene scorretta in virt di
muscoli che esercitano unazione antagonista in posizio- posizioni di iperestensione a carico di ginocchio e anca
ne eretta modifica lallineamento del bacino e si riper- (vedi pagg. 70, 79 e 82).
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 61

La postura standard 61

CAVIGLIA dallarticolazione del ginocchio, quella della caviglia


non sul piano frontale. Secondo gli anatomisti, in un
La linea di riferimento passa in una direzione legger- piano leggermente obliquo. Questa linea obliqua tale
mente anteriore rispetto al malleolo esterno e approssi- che si estende da un punto di poco anteriore al malleolo
mativamente attraverso lapice dellarco, definito late- mediale fino ad un punto leggermente posteriore a quel-
ralmente dallarticolazione calcaneo-cuboidea. La dor- lo laterale. Langolo a cui lasse dellarticolazione della
siflessione a livello della caviglia a ginocchio disteso caviglia devia dal piano frontale indica che il piede nor-
normalmente di circa 10. Ci significa che stando in malmente in una posizione di lieve divergenza in rappor-
posizione eretta e senza scarpe, a piedi leggermente to alla parte inferiore della gamba.
divaricati e ginocchia distese, la parte inferiore della Il piede non una struttura rigida. I movimenti delle
gamba non pu inclinarsi in avanti sul piede pi di 10 articolazioni sottoastragalica e tarsali trasversali consen-
circa. La deviazione anteriore del corpo (dorsiflessione tono la pronazione e la supinazione del piede, nonch
a livello della caviglia) viene controllata a mezzo del labduzione e ladduzione dellavampiede. La combina-
freno costituito dalla tensione a carico dei forti muscoli zione di pronazione e abduzione dellavampiede defi-
posteriori e dei legamenti. Tuttavia, questo elemento nita eversione (rotazione esterna) del piede, mentre la
vincolante materialmente compromesso dalla diversa combinazione di supinazione e adduzione dellavampie-
altezza dei tacchi che pongono le caviglie in diversi de definita inversione (rotazione interna). I movimenti
gradi di flessione plantare e risulta sensibilmente altera- attivi o passivi del piede e della caviglia evidenziano che
to dalleventuale flessione delle ginocchia. il piede tende a muoversi verso lesterno mentre si spo-
sta in alto, e verso linterno mentre si sposta in basso.
In genere, in posizione eretta il piede non si dorsifiet-
PIEDI te completamente sulla gamba e non vi nemmeno
uneversione completa. Tuttavia, il soggetto che mantie-
Nella postura standard, la posizione dei piedi quella in ne la posizione eretta a ginocchia flesse e con una mar-
cui i talloni sono distanziati di circa 7,6 cm; lavampie- cata divaricazione dei piedi produrr una dorsiflessione
de posizionato in modo che langolo di divergenza sia ed eversione, una posizione responsabile di contrattura a
di circa 8-10 dalla linea mediana su ciascun lato, per un carico del piede e della gamba.
totale di 20 o meno. Non possibile determinare il grado di eversione o
Questa posizione dei piedi si riferisce solo a una inversione del piede corrispondente a ciascun grado di
posizione statica con il soggetto a piedi nudi. flessione dorsale o plantare. Le due cose non sono cos
Lelevazione dei talloni e il movimento influiscono sulla collegate da far presupporre lesistenza di un rapporto
posizione dei piedi. preciso, ma si pu ritenere che il passaggio dalleversio-
Stabilendo la posizione standard dei piedi, e determi- ne in posizione dorsiflessa allinversione in posizione di
nando in che punto e se debba prodursi una divergenza flessione plantare sia relativamente uniforme.
dei piedi, necessario considerare il piede in rapporto al Quando influenzata dalluso di calzature con tac-
resto dellestremit inferiore. La posizione di divergen- chi, la posizione eretta rappresenta vari gradi di flessio-
za non pu prodursi a carico del ginocchio in quanto, in ne plantare del piede a seconda dellaltezza dei tacchi.
estensione, non si ha rotazione. Maggiore questultima, maggiore la tendenza a una
In allineamento ideale, lasse dellarticolazione del posizione parallela o di convergenza dei piedi.
ginocchio in estensione su un piano frontale. Con larti- Il rapporto tra altezza dei tacchi e divaricazione o
colazione del ginocchio in questo piano, la divergenza non convergenza del piede analogo alla posizione del piede
pu aver luogo allaltezza dellarticolazione dellanca. Si nella stazione eretta, nella deambulazione e nella corsa.
pu avere una posizione di divergenza in conseguenza In ortostatismo senza calzature normale un certo grado
della rotazione esterna dellanca, ma tutto larto ruoterebbe di divaricazione dei piedi. Nella stazione eretta con i tal-
verso lesterno e il grado di divergenza sarebbe eccessivo. loni sollevati o camminando velocemente, i piedi tendo-
Questo solleva la domanda se debba esserci una rota- no a divenire paralleli. Man mano che la velocit cresce
zione del piede in una posizione di divergenza che dipen- dal cammino alla corsa veloce, i talloni non toccano per
de dal rapporto tra il piede e larticolazione della cavi- terra e il peso interamente sostenuto dalla parte ante-
glia. Larticolazione della caviglia consente solo flessio- riore del piede. Si ha quindi una tendenza dellorma del-
ne ed estensione; la rotazione esclusa. Diversamente lavampiede a mostrare convergenza.
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 62

62 Sezione II: Allineamento posturale

D
Allineamento ideale Postura cifo-lordotica Postura a dorso piatto Postura sway-back

QUATTRO TIPI DI ALLINEAMENTO POSTURALE In posizione posturale alterata, il bacino pu essere


inclinato anteriormente, posteriormente o lateralmente.
Le curve normali della colonna consistono in una Una sua qualsiasi inclinazione comporta movimenti
curva convessa anteriormente (lordosi) a livello del simultanei della regione lombare e delle articolazioni delle
collo (regione cervicale), in una curva convessa poste- anche. Nellinclinazione pelvica anteriore, come mostrato
riormente (cifosi) nella regione superiore del dorso nella Figura B, il bacino si inclina in avanti riducendo
(regione toracica) e in una curva convessa anterior- langolo tra bacino e coscia nella zona anteriore, determi-
mente (lordosi) nella parte inferiore della schiena nando la flessione dellarticolazione dellanca; la regione
(regione lombare). Ci si pu riferire a quanto sopra con lombare si arcua in avanti accentuando la curva anteriore
le espressioni: leggera estensione del collo, leggera (lordosi) nella suddetta regione. Nellinclinazione pelvica
flessione del dorso e leggera estensione della regione posteriore, come mostrato nelle Figure C e D, il bacino si
lombare. Quando in questultima la curva normale, il inclina allindietro, le articolazioni dellanca si estendono
bacino in posizione neutra. Nella Figura A, le spor- e la regione lombare si appiattisce. Nellinclinazione pel-
genze ossee nella parte frontale del bacino sono in vica laterale, unanca pi alta rispetto allaltra, e la
posizione neutra, come indicato dal fatto che le spine colonna curva in modo convesso verso il lato basso (per
iliache antero-superiori e la sinfisi pubica sono sullo linclinazione pelvica laterale, vedi pagg. 72, 73, 110, 432,
stesso piano verticale. 433 e 437).
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Allineamento segmentario ideale: veduta laterale 63

Estensori del dorso Addominali

Retto addominale
Obliquo esterno
Flessori dellanca
Estensori dellanca Grande psoas
Iliaco
Grande
gluteo
Tensore della
Hamstring fascia lata
Retto femorale

Testa: posizione neutra, non inclinata in avanti o indie-


tro. (Nella foto leggermente in avanti).

Colonna cervicale: curva nella norma, leggermente


convessa anteriormente.

Scapole: come nella fotografia, sembrano ben allineate,


appiattite contro il dorso.

Colonna toracica: curva normale, leggermente conves- Nella veduta laterale, i muscoli anteriori e posteriori
sa posteriormente. inseriti sul bacino lo mantengono in allineamento idea-
le. Anteriormente, i muscoli addominali tirano verso
Colonna lombare: curva normale, leggermente conves- lalto e i flessori dellanca verso il basso; posteriormen-
sa anteriormente. te, i muscoli dorsali tirano verso lalto e gli estensori
dellanca verso il basso. Di conseguenza, gli addomina-
Bacino: posizione neutra, spine antero-superiori sullo li anteriori e gli estensori dellanca lavorano insieme
stesso piano verticale della sinfisi pubica. inclinando il bacino posteriormente; i muscoli della
regione lombare e i flessori dellanca agiscono insieme
Anche: posizione neutra, n flesse n estese. inclinando il bacino anteriormente.

Ginocchia: posizione neutra, n flesse n iperestese.

Caviglie: posizione neutra, gamba verticale e perpendi-


colare alla pianta del piede.
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 64

64 Postura cifo-lordotica

Testa: in avanti. Allungati e deboli: flessori del collo, estensore della


colonna dorsale, obliquo esterno. Gli hamstring sono
Colonna cervicale: iperestesa. leggermente allungati, ma possono o no essere deboli.

Scapole: abdotte. Il retto addominale non necessariamente allungato


in quanto la posizione di depressione del torace contro-
Colonna toracica: incremento della flessione (cifosi). bilancia leffetto dellinclinazione pelvica anteriore.
In posizione eretta e seduta, la postura lordotica pone
Colonna lombare: iperestesa (lordosi). i flessori dellanca in una posizione di accorciamento; la
postura seduta consente ai muscoli della regione lomba-
Bacino: inclinazione anteriore. re di allungarsi mentre la schiena si appiattisce. Questo
insieme di circostanze correlato al fatto che la brevit
Anche: flesse. dei muscoli lombari meno diffusa della brevit dei
flessori dellanca in questo tipo di postura.
Ginocchia: leggermente iperestese.
Brevi e forti: estensori del collo e flessori dellanca. La
Caviglie: leggera flessione plantare dovuta allinclina- regione lombare forte e pu o no sviluppare una con-
zione posteriore della gamba. dizione di brevit.
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Postura lordotica 65

Testa: in posizione neutra. Allungati e deboli: addominali anteriori. Gli hamstring


sono alquanto allungati, ma possono o no essere deboli.
Colonna cervicale: curva normale (leggermente ante-
riore). Brevi e forti: muscoli inferiori del dorso e flessori del-
lanca.
Colonna toracica: curva normale (leggermente poste-
riore).

Colonna lombare: iperestesa (lordosi).

Bacino: inclinazione anteriore.

Ginocchia: leggermente iperestese.

Caviglie: leggermente flesse in direzione plantare.


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66 Postura a dorso piatto

Testa: in avanti. Allungati e deboli: flessori dellanca monoarticolari.

Colonna cervicale: in lieve estensione. Forti e brevi: hamstring.


Spesso i muscoli addominali sono forti. Bench i
Colonna toracica: incremento della flessione nella muscoli dorsali siano lievemente allungati, quando la
parte superiore; la parte inferiore dritta. normale curva anteriore eliminata, non sono deboli.
Talvolta le ginocchia sono lievemente flesse, piuttosto
Colonna lombare: flessa (dritta). che iperestese, in caso di postura a dorso piatto.

Bacino: inclinazione posteriore.

Anche: in estensione.

Ginocchia: in estensione.

Caviglie: leggera flessione plantare.


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Allineamento a piombo scorretto: veduta laterale 67

La Figura A mostra una forte deviazione anteriore del e si deve correggere lallineamento per raggiungere un
corpo rispetto al filo a piombo, che si osserva con mag- efficace rilassamento di tali muscoli.
giore frequenza nei soggetti alti e snelli in cui il peso del La Figura B mostra una forte deviazione posteriore
corpo spostato anteriormente ai talloni. I soggetti che della parte superiore del tronco e della testa. Le ginoc-
assumono abitualmente questa posizione nella stazione chia e il bacino sono spostati in avanti per controbilan-
eretta possono manifestare la contrattura della parte ciare la spinta posteriore della parte superiore del corpo.
anteriore del piede con callosit della sua convessit e La Figura C mostra una rotazione in senso antiora-
anche sotto lalluce. Possono essere indicati supporti rio del corpo, dalle caviglie alla regione cervicale. La
dellarco metatarsale unitamente alla correzione dellal- deviazione del corpo rispetto al filo a piombo sembra
lineamento generale. Larticolazione della caviglia diversa tra il lato sinistro e il lato destro nei soggetti in
leggermente in dorsiflessione a seguito dellinclinazione cui si osserva questa rotazione. Il corpo anteriore
in avanti della gamba e della lieve flessione del ginoc- rispetto al filo a piombo come si osserva a destra, ma
chio. I muscoli posteriori del tronco e gli arti inferiori mostra un allineamento piuttosto buono a sinistra. In
tendono a rimanere in uno stato di costante contrazione entrambi i lati, la testa appare proiettata in avanti.
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68 Obliquo ester no in rapporto alla postura

I muscoli che mantengono il bacino in una posizione di movimento dovrebbe essere svolto dagli obliqui esterni e
inclinazione posteriore durante labbassamento degli arti non dal retto addominale o dagli estensori dellanca. Il
inferiori sono principalmente il retto addominale e lobli- soggetto deve sforzarsi di tirare in alto e indentro i musco-
quo esterno. In molti casi, la forza degli addominali nella li addominali, portandoli in contrazione, specie nellarea
norma secondo quanto risulta dal test di flessione del tron- delle fibre laterali dellobliquo esterno (vedi pag. 213).
co, ma il grading muscolare assai basso nel test di abbas- Per allenare lobliquo esterno in caso di postura sway-
samento delle gambe. Per effettuare la flessione del tron- back, si dovrebbe eseguire il movimento appena descritto
co, il retto addominale deve essere forte e, quindi, linca- coinvolgendo gli addominali inferiori, ma senza accen-
pacit di appiattire la regione lombare mentre si abbassa- tuare linclinazione pelvica. In questo tipo di postura
no le gambe non imputabile a questo muscolo e pu scorretta, gi presente uninclinazione pelvica posterio-
invece essere attribuita alla debolezza dellobliquo ester- re associata a debolezza dei flessori dellanca. La contra-
no. Inoltre, le deviazioni posturali, che esistono nei sog- zione delle fibre laterali dellobliquo esterno nella stazio-
getti in cui si riscontrano problemi di debolezza nel test di ne eretta deve essere accompagnata dal raddrizzamento,
abbassamento delle gambe, si associano allallungarnento non dalla flessione, della parte superiore del dorso, men-
dellobliquo esterno. tre i muscoli agiscono per spostare in avanti il torace e
Vi sono due tipi di postura in cui si evidenzia questa allindietro il bacino seguendo una linea di trazione obli-
debolezza: inclinazione anteriore (postura lordotica) e qua. Se eseguito correttamente, questo movimento solle-
spostamento anteriore del bacino con spostamento poste- va e spinge in avanti il petto e ripristina la normale curva
riore del torace (postura swayback, o dorso inclinato). anteriore nella parte inferiore della schiena (vedi oltre).
Le fibre laterali dellobliquo esterno si estendono diago-
nalmente dalla gabbia toracica postero-laterale al bacino
antero-laterale. Grazie a questa linea di trazione, le fibre
in questione sono in una condizione tale da favorire la
conservazione di un buon allineamento del torace rispet-
to al bacino o da ripristinare lallineamento in caso di spo-
stamento (vedi fotografie nella pagina accanto).
La differenza di grading tra il test di elevazione del
tronco e quello di abbassamento della gamba spesso
alquanto marcata. Nel test di abbassamento delle gambe
si osservano grading appena sufficienti (5) o sufficienti+
(6) in soggetti capaci di eseguire molti esercizi di sit-up a
tronco flesso. In queste situazioni, appare visibilmente
chiaro che lesercizio di elevazione dei tronco non
migliora la capacit di mantenere appiattita la regione
lombare durante labbassamento delle gambe. In realt,
sembra che la ripetizione costante di esercizi di flessione
del tronco possa favorire una debolezza persistente delle
fibre laterali dellobliquo esterno (vedi pag. 199).
Il tipo di deviazione posturale che si produce dipende
in grande misura dalla debolezza muscolare che laccom-
pagna. Nellinclinazione anteriore, postura lordotica,
coesiste spesso una tensione dei flessori dellanca insie-
me alla debolezza dei muscoli addominali; nella postura Gli esercizi con appoggio al muro, nella stazione
sway-back presente debolezza dei flessori dellanca, eretta o seduti, quando ben eseguiti (pag. 114) impegna-
specificamente dellileopsoas. no i muscoli delladdome inferiore e le fibre laterali del-
Il tipo di esercizio indicato per il rafforzamento degli lobliquo esterno.
obliqui dipende dal coinvolgimento degli altri muscoli e dai Il soggetto deve essere incoraggiato ad impegnarsi a
problemi posturali associati alla debolezza. Il modo in cui fondo durante gli esercizi, anche con espressioni colori-
sono combinati i movimenti negli esercizi determina se te quali: Fai un buco nella pancia o Nascondi il pan-
saranno terapeutici per lindividuo. Ad esempio, il solleva- cino sotto il petto o, nel gergo dei militari, Risucchia
mento alternato delle gambe, unito allinclinazione pelvica, le budella.
sarebbe controindicato nei casi di brevit dei flessori dellan- Lallenamento corretto degli addominali dovrebbe
ca, ma sarebbe appropriato nel caso di una loro debolezza. essere parte integrante dei programmi di medicina pre-
Per correggere linclinazione pelvica anteriore sono ventiva e di salute fisica. essenziale che questi musco-
indicati esercizi di inclinazione pelvica posteriore. Il li siano forti per garantire il mantenimento di una postu-
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Lunghezza dei muscoli addominali obliqui in rapporto alla postura 69

ra corretta; tuttavia, gli esercizi di flessione del tronco e Si osservi la somiglianza tra le curve lordotiche e
di inclinazione pelvica dovrebbero essere svolti con quelle sway-back nella schiena. In assenza di unanalisi
cautela per evitare il sovradosaggio. La normale differenziale dellallineamento a piombo e dellinclina-
curva anteriore della regione lombare non dovrebbe zione pelvica, la curva sway-back potrebbe essere con-
essere annulata nella stazione eretta. fusa con una lordosi, il che non .

Buon allineamento posturale: il Postura lordotica: il bacino incli- Postura sway-back: il bacino
bacino in posizione neutra. nato anteriormente. inclinato posteriormente

I punti che delimitano lobliquo ester- I punti che delimitano lobliquo ester- I punti che delimitano lobliquo ester-
no distano 6 pollici (15 cm) con il sog- no distano tra loro 7 pollici (17 cm) no distano 7 pollici e mezzo (18 cm)
getto in buon allineamento posturale. con il soggetto in postura lordotica. con il soggetto in postura sway-back.

I punti che delimitano lobliquo inter- Postura a dorso piatto: in questo tipo I punti che delimitano lobliquo interno
no distano 6 pollici (15 cm) con il sog- di postura lobliquo esterno spesso distano tra loro 5 pollici (12 cm) quan-
getto in buon allineamento posturale. forte. do il soggetto in postura sway-back.
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 70

70 Postura sway-back

Testa: in avanti. Allungati e deboli: flessori dellanca monoarticolari,


obliquo esterno, estensori dei dorso, flessori del collo.
Colonna cervicale: leggera estensione.
Brevi e forti: hamstring, fibre superiori dellobliquo
Colonna toracica: incremento della flessione (cifosi interno.
lunga) con spostamento posteriore del tronco superiore.
Forti ma non brevi: muscoli della regione lombare.
Colonna lombare: flessione (appiattimento) dellarea Il bacino inclinato posteriormente e oscilla (sways)
lombare inferiore. in avanti rispetto ai piedi fermi, determinando lesten-
sione dellarticolazione dellanca. Leffetto equivale
Bacino: inclinazione posteriore. allestensione posteriore della gamba con il bacino fisso.
Con linclinazione pelvica posteriore, la colonna lomba-
Anche: iperestese con spostamento anteriore del bacino. re si appiattisce e, quindi, non si ha lordosi sebbene la
lunga curva della regione toracolombare (dovuta a
Ginocchia: iperestese. deviazione posteriore del tronco superiore) sia talvolta
definita erroneamente lordosi. (Il termine sway-back
Caviglie: neutre. Liperestensione dellarticolazione del appropriato e occorre che non venga usato come sinoni-
ginocchio si traduce generalmente nella flessione plan- mo di lordosi).
tare dellarticolazione della caviglia, ma in questo caso
non si produce in seguito alla deviazione anteriore del
bacino e della coscia.
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Allineamento ideale: veduta posteriore 71

Muscoli laterali
del tronco
Quadrato dei lombi
Obliquo interno
Obliquo esterno

Abduttori dellanca
Gluteo medio
Tensore della
facia lata
Bandelletta ileotibiale
della fascia lata

Adduttori

Rotatori esterni Muscoli lat. del tronco


Tibiale posteriore
Peroneo Flessore lungo delle dita
lungo e breve Flessore lungo dellalluce

Lateralmente, i seguenti gruppi muscolari agiscono


Testa: posizione neutra, n inclinata n ruotata (lieve-
insieme per stabilizzare il tronco, il bacino e gli arti infe-
mente inclinata verso destra nella foto).
riori:
Colonna cervicale: nellillustrazione, dritta (nella foto,
lievemente flessa lateralmente a destra.) Flessori laterali del tronco di destra
Adduttori dellanca di destra
Spalle: uguali, non elevate n depresse.
Abduttori dellanca di sinistra
Scapole: posizione neutra, margini mediali sostanzial- Tibiale posteriore di destra
mente paralleli e distanziati di circa 7-10 cm.
Flessore lungo dellalluce di destra
Colonna lombare e toracica: dritta. Flessore lungo delle dita di destra
Peronei lungo e breve di sinistra
Bacino: orizzontale; entrambe le spine iliache postero-
superiori sullo stesso piano trasversale.
Flessori laterali del tronco di sinistra
Anche: posizione neutra, n addotte n abdotte.
Adduttori dellanca di sinistra
Arti inferiori: dritti, non arcuati n con valgismo. Abduttori dellanca di destra
Tibiale posteriore di sinistra
Piedi: paralleli o lievemente divaricati. Il malleolo ester-
no ed il margine esterno della pianta del piede sono sullo Flessore lungo dellalluce di sinistra
stesso piano verticale, per cui il piede non n in prona- Flessore lungo delle dita di sinistra
zione n in supinazione (vedi pag. 78). Il tendine di
Achille dovrebbe essere verticale se osservato da dietro. Peronei lungo e breve di destra
KENDALL 02 9-04-2008 16:19 Pagina 72

72 Allineamento scorretto: veduta posteriore

Testa: eretta, senza inclinazione o rotazione (nella foto Allungati e deboli: muscoli laterali del tronco di sini-
leggermente inclinata e ruotata verso destra). stra, abduttori dellanca di destra (in particolare il gluteo
medio posteriore), adduttori dellanca di sinistra, pero-
Colonna cervicale: dritta. nei lungo e breve di destra, tibiale posteriore di sinistra,
flessore lungo dellalluce di sinistra, flessore lungo delle
Spalle: la destra abbassata. dita di sinistra. Il tensore della fascia lata di destra pu
o no essere debole.
Scapole: addotte; quella destra lievemente depressa.
Brevi e forti: muscoli laterali del tronco di destra,
Colonna lombare e toracica: curva toracolombare abduttori dellanca di sinistra e adduttori dellanca di
convessa verso sinistra. destra, peronei lungo e breve di sinistra, tibiale posterio-
re di destra, flessore lungo dellalluce di destra, flessore
Bacino: inclinazione laterale, alto sul lato destro. lungo delle dita di destra. Il tensore della fascia lata di
sinistra generalmente forte e vi pu essere tensione
Anche: quella destra addotta e leggermente ruotata in nella bandelletta ileotibiale.
direzione mediale; la sinistra abdotta. La gamba destra in adduzione posturale e la
posizione dellanca fa apparire la gamba destra pi
Arti inferiori: distesi, non arcuati n con valgismo. lunga.
Questa postura tipica degli individui destrimani.
Piedi: nella foto, il destro leggermente in pronazione
come si vede nellallineamento del tendine calcaneare. Il
sinistro in una posizione di leggera pronazione postura-
le in seguito alla deviazione del corpo verso destra.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 73

Allineamento scorretto: veduta posteriore 73

Testa: eretta, non inclinata n ruotata. Allungati e deboli: muscoli laterali del tronco di destra,
abduttori dellanca di sinistra (in particolare il gluteo
Colonna cervicale: dritta. medio posteriore), adduttori dellanca di destra, tibiale
posteriore di destra, flessore lungo dellalluce di destra,
Spalle: elevate e addotte. flessore lungo delle dita di destra, peronei lungo e breve
di sinistra.
Articolazioni delle spalle: ruotate medialmente, come
indica la posizione delle mani volte in direzione poste- Brevi e forti: muscoli laterali del tronco di sinistra,
riore. abduttori dellanca di destra, adduttori dellanca di sini-
stra, tibiale posteriore di sinistra, flessore lungo dellal-
Scapole: addotte ed elevate. luce di sinistra, flessore lungo delle dita di sinistra, pero-
nei lungo e breve di destra. In seguito allelevazione e
Colonna toracica e lombare: lieve curva toracolomba- adduzione delle scapole, i romboidi sono in una posizio-
re convessa verso destra. ne di accorciamento.

Bacino: inclinazione laterale, pi alto sul lato sinistro.

Anche: quella di sinistra addotta e ruotata leggermen-


te in direzione mediale; la destra abdotta.

Arti inferiori: distesi, non arcuati n con valgismo.

Piedi: leggermente pronati.


KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 74

74 Handedness: effetto sulla postura

Destrimano Mancino

PATTERNS DI HANDEDNESS zione della colonna verso il lato opposto dellanca


pi alta pu comparire fin dallet di 8-10 anni. Si ha
Entrambe le figure qui sopra illustrano dei tipici schemi una tendenza allabbassamento compensativo della
posturali associati allhandedness, cio alluso prevalen- spalla sul lato dellanca pi alta. Nella maggioranza
te di una mano. Nella Figura A la spalla destra pi dei casi, la spalla bassa meno significativa dellan-
bassa della sinistra, il bacino deviato di poco verso ca alta. Generalmente la spalla tende a correggersi
destra e lanca destra appare leggermente pi alta rispet- dopo la correzione dellinclinazione pelvica laterale,
to alla sinistra. Questo modello tipico dei soggetti ma non necessariamente si verifica la situazione
destrimani. Generalmente si osserva una lieve deviazio- opposta.
ne della colonna verso sinistra e il piede sinistro in La Figura B mostra il quadro opposto, tipico dei
pronazione maggiore rispetto al destro. Il gluteo medio soggetti mancini. Di solito, per, labbassamento della
di destra solitamente pi debole del sinistro. spalla non affatto cos accentuato come in questo sog-
Patterns di handedness associati alla postura pos- getto (vedi anche pag. 93).
sono evidenziarsi precocemente. La leggera devia-
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 75

Postura scorretta: vedute laterale e dorsale 75

La Figura A lesempio di una postura apparentemen- il bacino, il tronco e la testa sono marcatamente anterio-
te buona vista da dietro, ma alquanto alterata vista di ri. Sotto laspetto segmentario, le curve antero-posterio-
lato. ri della colonna sono solo leggermente accentuate. Le
La postura nella veduta laterale mostra dei forti difet- ginocchia, per, sono alquanto iperestese.
ti segmentari, ma le deviazioni anteriori e posteriori si Questo tipo di postura pu essere dovuto allo sforzo
compensano reciprocamente e lallineamento a piombo prodotto dal soggetto nel seguire consigli fuorvianti ma
risulta piuttosto buono. Il profilo della parete addomina- comuni, come: Tira indietro le spallee Appoggia
le quasi raddoppia la curva della regione lombare. bene il peso del corpo sui piedi.
La Figura B mostra una postura alterata in entrambe In questo soggetto il risultato una deviazione ante-
le proiezioni. La veduta posteriore mostra una deviazio- riore del tronco e della testa cos accentuata che la
ne accentuata del corpo a destra del filo a piombo, lan- postura decisamente instabile ed necessario un gran-
ca destra alta e la spalla destra bassa. Nella veduta late- de sforzo muscolare per mantenere lequilibrio.
rale, lallineamento a piombo peggiore rispetto allal- Un soggetto con questo tipo di postura potrebbe
lineamento segmentario. Le ginocchia sono posteriori e apparire normale quando completamente vestito.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 76

76 Spalle e scapole

Spalle e scapole. Posizione buona. Questo soggetto Scapole, abdotte e lievemente elevate. In questo sog-
mostra una buona posizione di spalle e scapole. getto, entrambe le scapole sono abdotte, con la sinistra
Le scapole aderiscono al torace e non si nota alcun pi elevata della destra, ed entrambe sono leggermente
angolo o margine eccessivamente sporgente. La loro elevate. Questo tipo di elevazione si associa a spalle e
posizione non distorta da uno sviluppo muscolare alte- dorso curvi. (Per la veduta laterale di questo soggetto si
rato o influenzata da tentativi di correzione posturale in rimanda a pag. 151, Fig. D).
direzioni sbagliate.

Spalle elevate, scapole addotte. In questo soggetto, Spalle abbassate, scapole abdotte. In questo soggetto,
entrambe le spalle sono elevate; la destra leggermente le spalle scendono nettamente verso il basso, accentuan-
pi alta della sinistra. Le scapole sono addotte. Il trape- done la naturale caratteristica di larghezza. Anche la
zio superiore e gli altri elevatori della spalla sono tesi. marcata abduzione delle scapole contribuisce a questo
effetto.
Gli esercizi di rafforzamento dei muscoli trapezi,
specialmente le loro parti superiori, sono necessari per
correggere la postura alterata delle spalle.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 77

Spalle e scapole 77

Scapole addotte e leggermente elevate. In questo sog- Scapole, aspetto anomalo. Questo soggetto mostra uno
getto, le scapole sono totalmente addotte e considerevol- sviluppo anomalo di alcuni muscoli scapolari con posi-
mente elevate. zione alterata delle scapole.
La posizione illustrata sembra essere mantenuta Il grande rotondo e i romboidi, che sono chiaramen-
volontariamente, ma se labitudine perdura, le scapole te visibili, formano una V nellangolo inferiore. La
non ritorneranno nella posizione normale quando il sog- scapola inclinata in modo tale che il margine ascellare
getto cerca di rilassarsi. pi vicino allorizzontale del normale. Laspetto sug-
Questa posizione linevitabile conseguenza finale gerisce la debolezza del dentato anteriore, del trapezio o
di impegnarsi in quellabitudine dei militari di mantene- di entrambi.
re le spalle indietro.

Scapole addotte e lievemente alate. Questo soggetto Scapole abdotte e spalle in avanti. Questo soggetto
mostra un grado di prominenza scapolare che si osserva una bambina di 9 anni, piuttosto matura per la sua et.
piuttosto frequentemente tra i bambini di questa et (8 La posizione di inclinazione anteriore delle spalle
anni). Una prominenza leggera e unabduzione lieve quella tipica assunta da molte bambine allepoca in cui
non sono fattori preoccupanti a questa et, ma il caso inizia lo sviluppo dei seni. Quando questabitudine
illustrato borderline e c un divario nel livello delle posturale persiste, si pu arrivare a un difetto posturale
scapole che indica un ulteriore squilibrio muscolare. fisso. (Per la veduta laterale di questo soggetto si riman-
da a pag. 96, Fig. B).
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 78

78 Postura corretta e scorretta di piedi e ginocchia

Buon allineamento di piedi e ginoc- Pronazione dei piedi e rotazione Pronazione dei piedi e valgismo delle
chia. Le rotule sono rivolte direttamen- mediale dei femori. La distanza tra il ginocchia. I piedi sono moderatamen-
te in avanti e i piedi non sono n proni malleolo laterale e la tavola indica una te proni; si osserva un leggero valgi-
n supini. pronazione moderata dei piedi, e la smo delle ginocchia, ma non vi alcu-
posizione delle rotule indica un grado na traccia di rotazione mediale o late-
moderato di rotazione mediale dei rale.
femori.

Posizione buona dei piedi e alterata Piedi in supinazione. Il peso scarica- Rotazione laterale delle gambe. La
delle ginocchia. Lallineamento dei to sui margini esterni dei piedi e gli rotazione laterale delle gambe, come si
piedi molto buono, ma si osserva la archi longitudinali sono pi alti del osserva in questo soggetto, la conse-
rotazione mediale dei femori come consueto. La tavola perpendicolare guenza della rotazione laterale dellar-
suggerisce la posizione della rotula. Si tocca il malleolo laterale, ma non in ticolazione dellanca.
tratta di un difetto assai pi difficile da contatto con il margine esterno della una posizione pi frequente nei
gestire con luso di calzature correttive pianta del piede. ragazzi che nelle ragazze. Pu avere o
rispetto ad un problema in cui la prona- Sembra che il soggetto si stia sfor- no conseguenze gravi, anche se la per-
zione si associa alla rotazione mediale. zando di invertire i piedi in quanto i sistenza di questa condizione nella
muscoli tibiali anteriori sono molto pro- deambulazione e in posizione eretta
minenti, ma la posizione mostrata la sottopone a tensione eccessiva gli archi
postura naturale per questo tipo di piedi. longitudinali.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 79

Postura corretta e scorretta di ginocchia e gambe 79

Buon allineamento delle ginocchia. Moderata flessione delle ginocchia. Iperestensione delle ginocchia. In
Visto di lato, in questo buon allinea- La flessione delle ginocchia si osserva presenza di unaccentuata estensione
mento delle ginocchia, il filo a piombo meno frequentemente rispetto allipere- del ginocchio, larticolazione della
leggermente anteriore rispetto allas- stensione nei casi di postura alterata. caviglia assume la posizione di flessio-
se dellarticolazione del ginocchio. Questa posizione richiede uno sforzo ne plantare.
muscolare continuo da parte del quadri-
cipite. In posizione eretta, la flessione
delle ginocchia dovuta alla tensione
dei flessori dellanca. Quando questi
muscoli sono tesi, si devono produrre
difetti di compensazione dellallinea-
mento delle ginocchia o della regione
lombare, o di entrambi. Tentare di ridur-
re la lordosi flettendo le ginocchia nella
stazione eretta non una soluzione
appropriata quando necessario lallun-
gamento dei flessori dellanca.

Buon allineamento delle gambe e dei Varismo. La figura mostra una situa- Valgismo. La figura mostra una situa-
piedi. zione di varismo (genu varum) struttu- zione di valgismo (genu valgum) strut-
rale di grado moderato. turale di grado moderato.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 80

80 Valgismo e varismo posturale delle ginocchia

Allineamento ideale Varismo posturale Valgismo posturale

Allineamento ideale. Nellallineamento Varismo posturale. Il varismo postu- Valgismo posturale. Il valgismo postu-
ideale, le anche sono in rotazione neutra, rale deriva da una combinazione di rale delle ginocchia deriva da una com-
come evidenziato dalla posizione delle rotazione mediale dei femori, prona- binazione di rotazione laterale dei
rotule, rivolte direttamente in avanti. zione dei piedi ed iperestensione delle femori, supinazione dei piedi ed iper-
Lasse dellarticolazione del ginocchio ginocchia. Quando i femori ruotano in estensione delle ginocchia. Con la rota-
sul piano coronale, mentre la flessione e direzione mediale, lasse di movimen- zione laterale, lasse dellarticolazione
lestensione avvengono su quello sagit- to per la flessione e lestensione obli- del ginocchio obliquo rispetto al piano
tale. I piedi son ben allineati. quo rispetto al piano coronale. Da que- coronale e liperestensione determina
sto asse, liperestensione si produce in ladduzione delle ginocchia.
direzione postero-laterale determinan-
do la separazione delle ginocchia e un
inarcamento apparente delle gambe.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 81

Varismo posturale compensatorio delle ginocchia valghe 81

Meccanismo di varismo posturale compensatorio nascondere latteggiamento valgo delle ginocchia,


delle ginocchia valghe. La Figura A mostra la posizio- flettendo un ginocchio ed iperestendendo laltro in
ne delle ginocchia valghe che il soggetto evidenzia modo che le ginocchia possano essere vicine tra loro.
quando le ginocchia sono in un buon allineamento ante- Possono insorgere dei difetti nella rotazione se si flette
ro-posteriore. o si iperestende sempre lo stesso ginocchio.
La Figura B mostra che, iperestendendo le ginoc- Laspetto delle ginocchia in varismo e il valgismo
chia, il soggetto in grado di produrre varismo postura- posturale possono anche essere dovuti a una combina-
le sufficiente a compensare la distanza di circa 10 cm zione di flessione delle ginocchia con rotazione (non
dei piedi mostrata nella Figura A. illustrato). In caso di rotazione laterale e di lieve fles-
La figura al centro della pagina precedente mostra il sione, le gambe sembrano leggermente arcuate, in
grado di varismo posturale che pu essere prodotto dal- caso di rotazione mediale e di lieve flessione, sembre-
liperestensione in un soggetto che non presenti valgi- ranno assumere una posizione di valgismo. Queste
smo delle ginocchia. variazioni associate a flessione destano minore preoc-
Per i bambini affetti da valgismo delle ginocchia, la- cupazione di quelle associate ad iperestensione perch
spetto imbarazzante e non raro che cerchino di com- la flessione un movimento normale, mentre lipere-
pensarlo se la condizione persiste. A volte cercano di stensione non lo .
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 82

82 Radiografie delle gambe in allineamento corretto e scorretto

Per ognuna delle fotografie qui sopra, Qui sopra, la radiografia di un soggetto La radiografia qui sopra si riferisce allo
durante lesecuzione della lastra stato con labitudine di assumere in piedi una stesso soggetto mostrato nella figura
usato un filo a piombo di perle di posizione di iperestensione. Il filo a centrale. Essendo adulta, la paziente ha
metallo, sospeso accanto al soggetto. piombo stato sospeso in corrisponden- tentato di correggere questo difetto di
Per ciascuna inquadratura cerano due za del punto basale standard mentre iperestensione. Lallineamento attra-
pellicole. Lillustrazione qui sopra veniva fatta la radiografia. Osservare il verso larticolazione del ginocchio ed il
mostra la relazione del filo a piombo cambiamento della posizione della rotu- femore molto buono, ma nella tibia e
con le ossa del piede e con la parte la e la compressione (nella regione ante- nel perone evidente un inarcamento
inferiore della gamba mentre il sogget- riore) dellarticolazione del ginocchio. posteriore. (Fare un confronto con il
to nella stazione eretta in una posi- buon allineamento di queste ossa osser-
zione di buon allineamento. vato nella prima figura a sinistra).
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 83

Postura seduta 83

Mantenere ben allineato il corpo quando si seduti pu ro essere ad un angolo di circa 90 e lo schienale
ridurre o prevenire il dolore associato a problemi colle- dovrebbe essere inclinato di circa 10. La posizione
gati alla postura. Nella Figura A, lallineamento seduta pu risultare comoda se la schiena e i sostegni
buono e ci rappresenta la posizione pi comoda dato aggiuntivi mantengono il corpo ben allineato.
che il dispendio di energia muscolare minimo. Nella Non tutte le sedie permettono di assumere una posi-
Figura B si osserva quella che erroneamente conside- zione corretta. Le cosiddette sedie da postura, che
rata la posizione seduta corretta. La regione lombare in sostengono la schiena solo in corrispondenza della
posizione lordotica, i muscoli dorsali si affaticano e la regione lombare, tendono a causare un incremento della
postura pu essere mantenuta solo con grande sforzo. La sua curva anteriore e sono spesso dannose. Sedere per
tipica posizione accasciata della Figura C determina lunghi periodi di tempo su una sedia girevole che si
una contrattura dovuta allo scarso sostegno della regio- inclina indietro pu determinare una posizione assai
ne lombare e si traduce in una posizione alquanto scor- scorretta della parte superiore del dorso e della testa.
retta del dorso superiore, del collo e della testa. Se la sedia ha braccioli troppo alti, le spalle saranno
Generalmente si consiglia di sedere mantenendo i spinte in avanti. Se i braccioli sono troppo bassi, le brac-
piedi appoggiati a terra. Se le ginocchia sono incrociate, cia non avranno un sostegno adeguato. Con braccioli
devono essere alternate in modo che non siano sempre adeguati dovrebbe essere possibile spingere la sedia
accavallate nella stessa maniera. Alcune persone, specie vicino al tavolo. Ogni qualvolta possibile, attrezzatura e
con problemi circolatori agli arti inferiori, dovrebbero strumenti andrebbero sistemati in un punto in cui possa-
evitare di sedere con le ginocchia accavallate. no essere raggiunti senza sforzi eccessivi o torsioni.
Alcune persone possono stare comode su una sedia La luce dovrebbe avere unintensit adeguata al tipo
con unimbottitura nellarea lombare; altre possono di attivit ed essere posizionata in modo da illuminare
avvertire fastidio e perfino dolore impiegando un sup- correttamente lo spazio lavorativo senza eccessivo
porto lombare del genere. Alcuni riescono a sedersi bagliore, riflessi luminosi o ombre inutili.
comodamente utilizzando unimbottitura sagomata nel- Quando si rimane seduti per diverse ore alla volta,
larea sacroiliaca o una sedia sagomata per adattarsi a necessario cambiare posizione poich la postura seduta
questarea del corpo. mantiene le anche, le ginocchia e di solito la schiena in
Non esiste un tipo di sedia appropriato. Altezza e flessione. Semplici movimenti di estensione e alzarsi di
profondit devono adattarsi al soggetto. Laltezza della tanto in tanto in piedi possono alleviare lo stress e la ten-
sedia dovrebbe essere tale da consentire ai piedi di sione associati a una prolungata posizione seduta.
appoggiare comodamente a terra, eliminando cos la In unautomobile importante che il sedile sia
pressione sulla parte posteriore della coscia. Nel caso di comodo. Dolore e stanchezza nel collo e nella regione
una sedia troppo profonda, la schiena non ricever alcun delle spalle, che si verificano frequentemente in lunghi
sostegno o la parte inferiore della gamba sopporter una periodi di guida, si possono spiegare con il bisogno di
pressione eccessiva. Le anche e le ginocchia dovrebbe- tenere la testa in avanti o inclinata.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 84

84 Sezione III: Esame posturale

ATTREZZATURA Abbigliamento adeguato

Lattrezzatura utilizzata dai Kendall (vedi pagina accan- Per lesame posturale i soggetti dovrebbero indossare dei
to) consiste nei seguenti elementi: costumi da bagno, a due pezzi per le ragazze e pantalonci-
ni per i ragazzi. Lesame posturale dei bambini in et sco-
Tavole per la postura lare insoddisfacente quando si cerca di eseguire la visita
con i bambini che indossano delle tute da ginnastica.
Si tratta di tavolette su cui sono disegnate delle impron- Nelle strutture ospedaliere dovrebbero essere dispo-
te di piedi. Queste possono essere dipinte sul pavimento nibili dei camici o altro abbigliamento adatto.
della stanza desame, ma le tavole hanno il vantaggio di
essere trasportabili (vedi foto in basso nella pagina
accanto). ALLINEAMENTO IN POSIZIONE ERETTA

Filo a piombo Il soggetto in piedi sulle tavolette da postura, con i


piedi nella posizione indicata dalle impronte.
Questo filo viene sospeso a una sbarra sopra la testa e il
piombo corrisponde al punto che sulla tavoletta per la Veduta anteriore
postura indica il punto di base standard, anteriore al
malleolo laterale visto di lato, a met strada tra i talloni Osservare la posizione dei piedi, delle ginocchia e delle
visto di dietro. gambe, la posizione delle dita dei piedi, laspetto dellar-
co longitudinale, lallineamento rispetto alla pronazione
Regolo pieghevole con livella a bolla daria o supinazione del piede, la rotazione del femore (indica-
ta dalla posizione della rotula), il valgismo o varismo
Questo strumento utilizzato per misurare la differenza delle ginocchia e qualsiasi rotazione della testa o aspetto
nel livello delle spine iliache posteriori. Si pu utilizza- anomalo delle coste. Le osservazioni vanno registrate
re anche per individuare qualsiasi differenza nel livello sulla tabella sotto Allineamento segmentario.
delle spalle. In questultimo caso, risulta pi pratico
limpiego di uno sfondo a quadri (come mostrato in Veduta laterale
molte fotografie).
Mantenendo il filo a piombo in corrispondenza di un
Set dei sei blocchi punto immediatamente anteriore al malleolo laterale, il
rapporto del corpo nel suo insieme rispetto al filo a piom-
Misurano 4 pollici per 10 ed hanno rispettivamente il bo viene osservato e registrato sotto Allineamento a
seguente spessore: 1/8, 1/4, 3/8, 1/2, 3/4 e 1 pollice (1 piombo. Dovrebbe essere osservato sia dal lato sinistro
pollice = 2,54 cm). Si usano allo scopo di determinare che dal lato destro al fine di individuare difetti di rotazio-
quanto alto debba essere il rialzo necessario per equili- ne. Nella registrazione delle osservazioni si possono utiliz-
brare lateralmente il bacino. (Vedi anche misurazioni zare descrizioni come le seguenti: Corpo anteriore dalle
della lunghezza delle gambe, pag. 436). caviglie in su, Bacino e testa anteriori, Buono ad ecce-
zione della lordosi, Tronco superiore e testa posteriore.
Matita indelebile I difetti di allineamento segmentario sono osservabi-
li con o senza il filo a piombo. Osservare se le ginocchia
Questa impiegata per evidenziare il processo spinoso siano in allineamento corretto, iperestese o flesse; la
cos da delineare il profilo della colonna nei casi di posizione del bacino come si presenta visto di lato; se le
deviazione laterale. curve antero-posteriori della colonna siano normali o
eccessive; la posizione della testa (in avanti o inclinata
Metro a nastro in alto o in basso); la posizione del torace (normale,
depresso o elevato) e il profilo della parete addominale.
Pu essere utilizzato per misurare la lunghezza delle Le osservazioni vanno registrate sulla tabella sotto
gambe e la flessione in avanti, con le mani protese a rag- Allineamento segmentario.
giungere e oltrepassare la punta dei piedi.
Veduta posteriore
Tabella per lannotazione dei risultati
dellesame Con il filo a piombo sospeso in linea con un punto in
mezzo ai talloni, si registrano sulla tabella il rapporto
Vedi pagina 87. del corpo o di parti del corpo con il filo a piombo in ter-
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 85

Attrezzatura per lesame posturale 85

mini di rapporto buono o di deviazioni verso destra o zione pelvica laterale, le deviazioni laterali della colon-
verso sinistra. Questi reperti sono registrati sulla tabella na e la posizione delle spalle e delle scapole. Ad esem-
a pagina 87, sotto Annotazioni. pio, linclinazione pelvica laterale pu essere provocata
Per quanto riguarda lallineamento segmentario, si dalla pronazione di un piede o dalla flessione abituale di
dovrebbe osservare lallineamento del tendine calcanea- un ginocchio (vedi pag. 446), che consente al bacino di
re, delladduzione o abduzione posturale delle anche, scendere su quel lato quando il paziente in posizione
laltezza relativa delle spine iliache posteriori, linclina- eretta.

Lattrezzatura mostrata sopra comprende (da sinistra a destra) goniometro e compasso, regolo con livella a bolla daria, set
di blocchi, filo a piombo e matita dermografica.

Lillustrazione qui sopra mostra le tavolette posturali con impronte dei piedi su cui il soggetto si pone ritto per i test dellal-
lineamento. A, Veduta laterale. B, Veduta dorsale. C, Veduta frontale.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 86

86 Test e interpretazione dei risultati

TEST PER LA FLESSIBILIT parte della persone riesce a portare la punta delle dita
E LA LUNGHEZZA MUSCOLARE allincirca allaltezza del ginocchio piegandosi diret-
tamente di lato (vedi discussione nel Cap. 5).
I reperti relativi alla flessibilit e alla lunghezza
muscolare sono registrati nella tabella nello spazio
riservato (vedi pagina accanto). La flessione in avan- TEST PER LA FORZA MUSCOLARE
ti registrata come normale, limitata o norma-
le+, con lindicazione dei pollici di distanza dalle I test muscolari essenziali negli esami posturali sono
dita, in pi o in meno (vedi pag. 99 e tabelle a pagg. descritti nei Capitoli 5, 6 e 7. Includono test per gli
100 e 101 per quanto riguarda ci che normale in addominali superiori, inferiori e obliqui, per i flessori
questo test per le varie fasce di et). Nella tabella laterali del tronco, per gli estensori del dorso, per il
dellesame posturale Bk significa schiena, H.S. trapezio medio e inferiore, per il dentato anteriore, per
sta per hamstring e G.S. per gastrocnemio-soleo. il gluteo medio, per il grande gluteo, per gli ham-
Si pu controllare la flessione in avanti in posi- string, per i flessori dellanca, per il soleo e per i fles-
zione sia eretta che seduta, ma gli autori ritengono sori delle dita del piede.
che effettuare questo test in posizione seduta sia pi Nei problemi legati a deviazioni antero-posteriori
indicativo della flessibilit. Se in posizione seduta la dellallineamento posturale, particolarmente impor-
flessibilit normale e in posizione eretta limitata, tante la valutazione dei muscoli addominali, dei
si ha generalmente una certa rotazione o inclinazione muscoli del dorso, dei flessori e degli estensori del-
laterale del bacino con conseguente rotazione della lanca e del soleo. Nei problemi di deviazione laterale
colonna lombare che a sua volta limita la flessione della colonna o di inclinazione laterale del bacino,
nella stazione eretta. riveste particolare importanza la valutazione degli
I risultati relativi ai test di elevazione del braccio addominali obliqui, dei flessori laterali del tronco e
sulla testa possono essere descritti come normali o del gluteo medio.
limitati e, se limitati, come lievi, moderati o marcati.
Lestensione del tronco un movimento di fles-
sione allindietro e pu essere eseguita in posizione INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DEI TEST
eretta per aiutare la differenziazione della flessibilit
della schiena dalla forza dei muscoli dorsali cos Nel tipico caso di postura scorretta, lo schema di erro-
come si fa in posizione prona (vedi discussione nel nea meccanica del corpo rilevato dal test di allinea-
Cap. 5). Normalmente la schiena dovrebbe arcuarsi mento sar confermato dai test sui muscoli se entram-
in corrispondenza della regione lombare. Se lipere- be le procedure sono accurate. A volte vi pu essere
stensione limitata, il soggetto pu cercare di simu- unapparente discrepanza nei risultati dei test. Questa
lare la flessione posteriore piegando le ginocchia ed incoerenza si pu basare su fattori come i seguenti:
inclinandosi indietro. Durante il test le ginocchia conseguenze di una vecchia lesione o malattia che
dovrebbero essere tenute distese. possono aver alterato il pattern di allineamento, in
I movimenti di flessione laterale sono utilizzati modo particolare in rapporto agli schemi di handed-
per valutare la flessibilit laterale del tronco. La lun- ness (tendenza alluso prevalente di una mano); con-
ghezza dei muscoli laterali del tronco di sinistra con- seguenze di una lesione o malattia recente che posso-
sente un range di movimento tale per cui il tronco no essersi sovrapposte a uno schema di disequilibrio
pu piegarsi verso destra, e viceversa. In altre paro- gi stabilito; oppure un bambino con curvatura latera-
le, se la flessibilit del tronco verso destra limitata, le della colonna pu trovarsi in una fase transitoria tra
ci dovrebbe essere interpretato come presenza di una curva a C ed una a S.
una certa tensione muscolare a carico dei muscoli Ad esclusione dei bambini dotati di flessibilit, i
laterali di sinistra del tronco a meno che, naturalmen- difetti posturali osservati al momento dellesame cor-
te, non vi sia un elemento di limitazione del movi- risponderanno generalmente a difetti abituali del sog-
mento della colonna dovuto a tensione legamentosa o getto adulto. Con i bambini consigliabile e necessa-
articolare. rio ripetere pi volte i test di allineamento e ricavare
Fra le altre cose, le variazioni interindividuali nella informazioni sulla postura abituale dai genitori e dagli
lunghezza del torace e nello spazio tra le coste e la insegnanti che li osservano frequentemente. inoltre
cresta iliaca creano le differenze nella flessibilit. Non consigliabile raccogliere del materiale fotografico
pratico cercare di misurare il grado di flessibilit sulla postura dei bambini al fine di ottenere una valu-
laterale. Il range di movimento considerato normale tazione davvero valida dei cambiamenti posturali
quando la gabbia toracica e la cresta iliaca si avvicina- durante la loro crescita.
no molto durante la flessione laterale. La maggior
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 87

Tabella per lesame posturale 87

Nome.........................................................................................................................................Medico ..............................................................

Diagnosi ....................................................................................................................................Data del 1 esame............................................

Sintomi iniziali..........................................................................................................................Data del 2 esame............................................

Professione .....................................................................................Peso ..................................Altezza..............................................................

Uso prevalente della mano ..............Et .........Sesso..............Lunghezza delle gambe: Sinistra .............................Destra............................

ALLINEAMENTO A PIOMBO
Veduta laterale: Sinistra .......................................................................................................Destra ...............................................................

Veduta dorsale: Deviato a sinistra .......................................................................................Deviato a destra...............................................

ALLINEAMENTO SEGMENTARIO
Dita a martello Alluce valgo Arco ant. basso Piede varo ant.
Piedi Pronati Supinati Arco long. piatto Piedi vari
Rotaz. med. Rotaz. lat. Ginocchio valgo
Ginocchia lperest. Flesse Ginocchio varo Torsione tibiale
Bacino Gamba in add. post. Rotazione Inclinazione Deviazione
Rach. lom. Lordosi Piatto Cifosi Operazione
Rach. tor. Cifosi Piatto Scap. abdotte Scap. elevate
Torace A imbuto (depresso) Carenato (elevato) Ruotato Deviazione
Colonna Curva totale Lombare Toracica Cervicale
Addome Protruso Cicatrici ....................... .......................
Spalle Abbassate Elevate In avanti Ruotate med.
Testa In avanti Torcicollo Inclinata ........ Ruotata ........
TEST DI FLESSIBILIT E DI LUNGHEZZA MUSCOLARE
TRATTAMENTO
Flessione in avanti ...................Bk.....................H.S. ...................G.S............... ...................................................................................................................
Elevazione del braccio sopra la testa: Sn.........................Dx .........................
Flessori dellanca: Sn .........................................Dx ......................................... ...................................................................................................................

Tensore della fascia lata: Sn .............................Dx .........................................


...................................................................................................................
Estensione del tronco:.....................................................................................
Flessione laterale del tronco: Verso sn .................Verso dx........................... ...................................................................................................................

Sn TEST Di FORZA MUSCOLARE Dx Sn Dx Esercizi:


Distesi Inclinare la pelvi e respirare ...............................
Trapezio medio sul dorso Inclin. la pelvi e legg. la gamba ...............................
Trapezio inferiore Sollevare spalle e testa ...............................
Stirare gli adduttori della spalla ...............................
Estensori dei tronco Sollevare la gamba tesa ...............................
Sollevamento
Gluteo medio del tronco Stirare i flessori dellanca ...............................
Grande gluteo Distesi sul fianco Stirare..........il tensore di ...............................
Seduti Flettersi in avanti
Hamstring Per stirare la regione lomb. ...............................
Flessori dellanca Per stirare gli h.s. ...............................
Tibiale posteriore Abbassamento Appogg. al muro da seduti
della gamba Trapezio medio ...............................
Flessori delle dita Trapezio inferiore
Sinistra CORREZIONE DELLA SCARPA Destra In piedi Estendere piede e ginocchio
Appogg. al muro in piedi
(Tacco largo)
Rialzo interno Altri esercizi: .............................................................................................
(Tacco stretto) ...................................................................................................................
Rialzo del tacco ...................................................................................................................
Sostegno metatarsale ...................................................................................................................
Sostegno longitudinale ...................................................................................................................
NOTE: ..................................................................................................................... ...................................................................................................................
............................................................................................................................... Tutori: .......................................................................................................
............................................................................................................................... ...................................................................................................................
............................................................................................................................... ...................................................................................................................
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 88

88 Postura corretta e scorretta: tabella riassuntiva

Postura corretta Parte anatomica Postura scorretta

Nella stazione eretta, larco longitudinale ha Piedi Arco longitudinale basso o piede piatto
la forma di mezza cupola Arco metatarsale basso, generalmente segnalato
A piedi nudi o con scarpe senza tacchi, le punte da callosit sotto la convessit del piede
dei piedi sono leggermente rivolti allesterno Il peso sostenuto dal lato interno del piede
Calzando scarpe con i tacchi, i piedi sono paralleli (pronazione). La caviglia ruota verso linterno
Camminando con o senza tacchi, i piedi sono Il peso sostenuto dal lato esterno del piede
paralleli e il peso si trasferisce dal tallone lungo (supinazione). La caviglia ruota verso lesterno
il margine esterno fino alla convessit del piede Divaricazione dei piedi durante la deambulazione
(avampiede) o nella stazione eretta, calzando scarpe con i tacchi
Correndo in velocit i piedi sono paralleli o (torsione del piede)
leggermente allinterno. Il peso sulla I piedi sono rivolti allinterno durante la
convessit dei piedi e delle dita, poich i talloni deambulazione o nella stazione eretta
non appoggiano a terra (piede varo)

Le dita dovrebbero essere dritte, n curvate in Dita dei piedi Le dita dei piedi sono rivolte verso lalto a livello della
basso n in alto. Dovrebbero distendersi in I articolazione e verso il basso nelle articolazioni
avanti in linea con il piede e non essere troppo medie, per cui il peso sostenuto dalla punta
unite o sovrapposte dei piedi (dita a martello). Spesso questo difetto
associato alluso di scarpe troppo piccole
Lalluce tende a spostarsi allinterno in direzione
della linea mediana dei piede (alluce valgo).
Borsite dellalluce. Questo difetto spesso
associato alluso di scarpe troppo strette a punta

Le gambe sono diritte in alto e in basso. Le rotule Ginocchia Le ginocchia si toccano quando i piedi sono
sono rivolte diritte in avanti quando i piedi sono e gambe distanti tra loro (ginocchia valghe)
in posizione corretta. Nella veduta laterale, le Le ginocchia si distanziano quando i piedi si
ginocchia si presentano dritte, n piegate in uniscono (ginocchia vare)
avanti n bloccate allindietro Il ginocchio presenta una leggera curva allindietro
(iperestensione del ginocchio). Ginocchio recurvato
Il ginocchio si piega leggermente in avanti, cio
non dritto come dovrebbe (ginocchio flesso)
Le rotule sono leggermente rivolte luna contro
laltra (femori ruotati in direzione mediale)
Le rotule si rivolgono leggermente allestemo
(femori ruotati lateralmente)

Idealmente il peso del corpo distribuito in modo Anche, bacino e Unanca pi alta rispetto allaltra (inclinazione
eguale su entrambi i piedi e le anche sono colonna vertebrale pelvica laterale). Talvolta non in realt molto pi
equilibrate. Nella veduta frontale o posteriore non si (veduta dorsale) alta, ma lo sembra per lo spostamento laterale del
osserva una maggiore sporgenza di un lato rispetto corpo che la rende pi sporgente. (I sarti spesso
allaltro, mentre nella veduta laterale non si osserva notano uninclinazione laterale perch necessario
unanca pi in avanti o pi indietro dellaltra. La adattare lorlo delle gonne o la lunghezza dei
colonna non devia a sinistra o a destra. (Una leggera pantaloni per annullare questa differenza)
deviazione a sinistra nei soggetti destrimani e a destra Le anche sono ruotate in modo che una molto
nei mancini non infrequente. Si riscontra spesso pi in avanti rispetto allaltra (rotazione in senso
una tendenza a un leggero abbassamento della spalla orario o antiorario)
destra e ad unanca destra leggermente pi alta nei
destrimani, e viceversa nei mancini)
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 89

Postura scorretta: tabella riassuntiva 89

Postura corretta Parte anatomica Postura scorretta

La parte frontale del bacino e della coscia Colonna La regione lombare si arcua eccessivamente in
dritta. I glutei non sporgono indietro, ma vertebrale direzione anteriore (lordosi). Il bacino si inclina
scendono leggermente in basso e bacino eccessivamente in avanti. La parte frontale della
La colonna ha quattro curve naturali. Nel collo (veduta coscia forma un angolo con il bacino quando
e nella regione lombare la curva anteriore, laterale) presente uninclinazione
nel dorso e nella regione sacrale posteriore. La La normale curva anteriore della regione lombare
curva sacrale una curva fissa, mentre rettilineizzata. Il bacino si inclina allindietro
le altre tre sono flessibili come nelle posture sway-back e a dorso piatto
Incremento della curva posteriore del dorso (cifosi
o dorso curvo)
Incremento della curva anteriore del collo, quasi
sempre accompagnato da dorso curvo come si
osserva nellinclinazione anteriore della testa
Curva laterale della colonna (scoliosi) verso un lato
(curva a C) o verso entrambi i lati (curva a S)

Nei bambini piccoli fino allet di circa 10 anni Addome Tutto laddome sporgente
laddome sporge naturalmente un po La parte inferiore delladdome sporgente, ma
Nei bambini pi grandi e negli adulti dovrebbe quella superiore tirata indentro
essere piatto

Una buona posizione del torace quella in cui Torace Posizione depressa (torace incavato)
esso leggermente verso lalto e in avanti Sollevato e mantenuto troppo in alto, portato
(mentre la schiena resta ben allineata) arcuando la schiena
Il torace sembra che si trovi ben posizionato Le coste sono pi sporgenti su un lato che sullaltro
a met strada tra linspirazione completa Le coste inferiori si allargano a ventaglio o sporgono
e lespirazione forzata

Le braccia pendono rilassate lungo i fianchi con i Braccia e splla Braccia rigide in ogni posizione in avanti, allindietro
palmi delle mani affacciati verso il corpo. I gomiti o verso lesterno rispetto al corpo. Braccia girate in
sono lievemente piegati, con gli avambracci modo che il palmo della mano sia rivolto allindietro
che pendono leggermente in avanti. Una spalla pi alta dellaltra. Entrambe le spalle
Le spalle sono equilibrate, senza che una sia sono sollevate. Una o entrambe le spalle sono
pi avanti o indietro rispetto allaltra se piegate in avanti o sono abbassate. Spalle ruotate
osservate lateralmente in senso orario o antiorario
Le scapole aderiscono alla gabbia toracica. Non Le scapole sono tirate allindietro troppo
sono n troppo ravvicinate n troppo energicamente. Le scapole sono troppo distanziate.
distanziate. Negli adulti la distanza media Le scapole sono troppo sporgenti, uscendo dalla
di circa 10 cm gabbia toracica (scapole alate)

La testa viene tenuta eretta in posizione di Testa Mento troppo alto


buon equilibrio La testa sporge in avanti. La testa inclinata o
ruotata da un lato
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 90

90 Postura scorretta: analisi e trattamento

Difetto Posizione Muscoli in Muscoli in Procedure di trattamento


posturale anatomica delle posizione posizione
articolazioni accorciata allungata

Testa in Iperestensione Estensori della Flessori della Allungare, se sono brevi, gli estensori della colonna
avanti della colonna colonna cervicale colonna cervicale, tentando di appiattire la colonna.
cervicale Trapezio superiore cervicale Rafforzare, se sono deboli, i flessori della colonna
ed elevatore della cervicale. Una posizione di inclinazione in avanti
scapola della testa generalmente conseguenza di una
postura difettosa della parte superiore del dorso.
Se i muscoli del collo non sono tesi nellarea
Cifosi e Flessione della Fibre superiori e Estensori della posteriore, la posizione della
depressione colonna toracica laterali dellobliquo colonna toracica testa di solito si corregger quando si corregge la
del torace Riduzione interno Trapezio medio parte superiore del dorso. Rafforzare gli estensori
degli spazi Adduttori della Trapezio inferiore della colonna toracica.
intercostali spalla Effettuare esercizi di respirazione profonda per
Piccolo pettorale aiutare lallungamento degli intercostali e delle parti
Intercostali superiori degli addominali. Allungare il piccolo
pettorale. Allungare gli adduttori e gli intrarotatori
della spalla, se sono brevi. Rafforzare il trapezio
Spalle in Scapole abdotte Dentato anteriore Trapezio medio medio e inferiore. Utilizzare un supporto per le spalle
avanti e (si solito) Piccolo pettorale Trapezio inferiore quando il caso di aiutare lallungamento del
elevate Trapezio superiore piccolo pettorale ed allentare la tensione a carico
del trapezio medio e inferiore
(vedi esercizi e tutori, pagg. 114, 161 e 341)

Postura Iperestensione Estensori della Addominale, in Allungare i muscoli della regione lombare qualora
lordotica della colonna colonna lombare particolare siano tesi. Rafforzare gli addominali con esercizi di
lombare Obliquo interno lobliquo esterno inclinazione pelvica posteriore e, se indicato, con
Bacino, (parte superiore) (parte laterale) curl (flessione) del tronco. Evitare i sit-ups
inclinazione perch accorciano i flessori dellanca. Allungare i
anteriore flessori dellanca, se sono brevi. Raffozare gli
estensori dellanca, se sono deboli

Flessione della Flessori dellanca Estensori dellanca Impartire istruzioni sul corretto allineamento del
articolazione corpo. A seconda del grado di lordosi e dellentit
dellanca della debolezza muscolare e del dolore, utilizzare un
tutore (corsetto) per alleviare la contrattura degli
addominali e per aiutare a correggere la lordosi

Postura Flessione della Addominali Estensori della Raramente i muscoli della regione lombare sono
a dorso colonna anteriori colonna deboli, ma se lo sono, eseguire esercizi per rafforzarli
piatto lombare lombare e ripristinare la normale curva anteriore. Inclinare il
bacino in avanti, portando la regione lombare in
una curva anteriore. Evitare liperestensione dalla
posione prona perch accentua linclinazione
pelvica posteriore e allunga i flessori dellanca
(vedi pag. 226)
Bacino, Impartire istruzioni sul corretto allineamento del
inclinazione corpo. Se la schiena dolorante e occorre un
posteriore sostegno, applicare un corsetto che trattenga la
schiena in una posizione di normale curvatura
lombare anteriore
Estensione della Estensori Flessori dellanca Rafforzare i flessori dellanca per aiutare a produrre
articolazione dellanca (monoarticolari) la normale curvatura lombare anteriore.
Allungare gli hamstring se sono tesi
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 91

Postura scorretta: analisi e trattamento 91

Difetto Posizione Muscoli in Muscoli in Procedure di trattamento


posturale anatomica delle posizione posizione
articolazioni accorciata allungata

Postura La posizione della Addominali Addominali Rafforzare gli addominali inferiori (in particolare
sway-back colonna lombare anteriori anteriori lobliquo esterno). Allungare le braccia sopra la
(bacino dipende dal livello superiori, specie inferiori, testa e respirare pronfondamente per allungare gli
spostato in di spostamento il retto specie lobliquo intercostali e gli addominali superiori contratti.
avanti, allindietro della superiore e esterno Impartire istruzioni sul corretto allineamento del
parte parte superiore lobliquo interno corpo. La ginnastica in piedi e con appoggio alla
superiore del tronco parete particolarmente utile
del tronco
allindietro Bacino, Estensori Flessori dellanca Allungare gli hamstring, se sono tesi. Rafforzare i
inclinazione dellanca (monoarticolari) flessori dellanca, se sono deboli, per mezzo della
posteriore flessione alternata dellanca da seduti o il
Estensione sollevamento alternato delle gambe dalla posizione
dellarticolazione supina. Evitare esercizi di sollevamento simultaneo
dellanca delle gambe in quanto sforzano gli addominali

Lieve curva a Colonna Muscoli laterali Muscoli laterali Se presente senza inclinazione pelvica laterale,
C sinistra, toracolombare: del tronco di del tronco di allungare i muscoli laterali del tronco di destra, se
scoliosi flessione laterale destra sinistra sono brevi, e rafforzare i muscoli laterali del
toraco- convessa a tronco di sinistra, se sono deboli
lombare sinistra Se presente con inclinazione pelvica laterale, vedi
sotto per ulteriori procedure di trattamento
Correggere le abitudini scorrette che tendono ad
accentuare la curva laterale:
Lopposto per una curva a C destra Evitare di sedere sul piede sinistro spingendo la
colonna a sinistra
Evitare di distendersi sul lato sinistrro sostenendosi
sul gomito per leggere o scrivere
Grande psoas Grande psoas Se deboli, esercitare lileopsoas di destra in posizione
di sinitra di destra seduta (vedi pag. 111)

Anca destra Pelvi, tilt Muscoli laterali Muscoli laterali Allungare i muscoli laterali laterali del tronco di
sporgente laterale elevato del tronco del tronco destra, se sono brevi. Rafforzare i muscoli laterali
o alta a destra di destra di sinistra del tronco di sinistra, se sono deboli
Articolazione Adduttori dellanca Adduttori dellanca Allungare i muscoli laterali e la fascia della coscia
dellanca destra, e fascia lata di destra specie sinistra, se sono brevi. Non occorrono esercizi
addotta di sinistra il gluteo medio specifici di rafforzamento del gluteo medio destro
Articolazione Adduttori dellanca Adduttori dellanca per correggere una lieve debolezza posturale; sar
dellanca sinistra di destra di sinistra sufficiente lattivit funzionale se lallineamento
addotta viene corretto e mantenuto. Il soggetto dovrebbe:
In posizione eretta, distribuire uniformemente il
peso su entrambi i piedi, con il bacino orizzontale
Evitare, sempre nella stazione eretta, di scaricare
il peso sulla gamba destra, determinando
ladduzione posturale dellanca destra
Lopposto per la postura con curva a C Usare temporaneamente un rialzo diritto sul
destra e anca sinistra alta tallone per la scarpa sinistra (di solito di circa 0,5
cm) o unimbottitura allinterno del tacco,
anche per le pantofole
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 92

92 Posizioni scorrette della gamba, del ginocchio e del piede: analisi e trattamento

Difetto Posizione Muscoli in Muscoli in Procedure di trattamento


posturale delle posizione posizione
articolazioni accorciata allungata

Ginocchio Iperestensione Quadricipite Popliteo Impartire istruzioni sulla correzione posturale


iperesteso del ginocchio Soleo Hamstring al complessiva, soffermandosi sul fatto di evitare
Flessione plantare ginocchio, liperestensione del ginocchio
della caviglia capo breve Negli emiplegici, gambaletto con dispositivo
di bloccaggio ad angolo retto

Ginocchio Flessione del Popliteo Quadricipite Allungare, se sono tesi, i flessori del
flesso ginocchio Hamstring Soleo ginocchio. Correzione posturale complessiva.
Dorsiflessione al ginocchio La flessione del ginocchio pu derivare dalla
della caviglia brevit dei flessori dellanca.
Verificare la lunghezza dei flessori dellanca;
allungarli se sono brevi

Femore ruotato Rotazione mediale Rotatori mediali Rotatori laterali Allungare, se sono tesi, i rotatori mediali
medialmente dellarticolazione dellanca dellanca dellanca. Rafforzare i rotatori laterali dellanca,
(spesso associato dellanca se sono deboli. I bambini piccoli non
alla pronazione dovrebbero sedersi nella posizione a gambe
del piede, vedi incrociate rovesciate (posizione a W)
oltre) (Vedi sotto per la correzione di uneventuale
pronazione associata)

Ginocchio Adduzione Fascia lata Strutture Rialzo interno per i talloni, se i piedi sono
valgo dellarticolazione Strutture laterali mediali della pronati, allungare la fascia lata, se indicato
dellanca dellarticolazione articolazione
Abd. dell. art. delginocchio del ginocchio
del ginocchio

Ginocchio Rotazione mediale Rotatori mediali Rotatori laterali Esercizi per la correzione complessiva delle
varo posturale dellarticolazione dellarticolazione dellanca posizioni del piede, del ginocchio e dellanca
dellanca dellanca Popliteo Evitare liperestensione del ginocchio
Ginocchio in Quadricipiti Tibiale Rafforzare i rotatori laterali dellanca. Rialzi
iperestensione Eversori del posteriore e interni per i talloni per correggere la
Pronazione del piede flessore lungo pronazione del piede
piede delle dita

Assumere la posizione eretta con i piedi diritti avanti e divaricati di circa 5 cm.
Rilassare le ginocchia in una posizione comoda, cio senza irrigidirle o piegarle.
Contrarre i muscoli che sollevano gli archi dei piedi, facendo scivolare leggermente
il peso verso i margini esterni dei piedi. Contrarre i glutei per ruotare le gambe
lievemente allesterno (finch le rotule non siano rivolte direttamente in avanti)

Pronazione Eversione Peronei ed Tibiale Rialzo interno per i talloni. (In genere 0,3 cm
(rotazione) estensori posteriore e per tacchi larghi 0,4 cm per tacchi medi).
del piede delle dita flessore lungo Correzione generale della postura di piedi e
delle dita ginocchia. Esercizi per rafforzare i muscoli di
inversione. Informazioni per una stazione
eretta e deambulazioni corrette

Supinazione Inversione (rotazione Tibiale Peronei Rialzo esterno per i talloni.


interna) del piede Ginnastica per i peronei

Dita a martello Iperestensione Estensori delle Lombricali Allungare le articolazioni metatarso-falangee


e basso arco dellarticolazione dita dei piedi attraverso la flessione: allungare le articolazioni
metatarsale metatarsofalangea interfalangee con lestensione. Rafforzare i
Flessione della lombricali flettendo larticolazione
art. interfalangea metatarso-falangea
prossimale Suola o baretta metarsale
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 93

Debolezza posturale acquisita 93

I seguenti muscoli tendono a mostrare segni


di debolezza posturale acquisita:
Flessori delle dita del piede (breve e lombricali)
Trapezio medio e inferiore
Estensori della parte superiore del dorso
Muscoli addominali anteriori
(valutati con il test di abbassamento delle gambe)
Muscoli anteriori del collo

Individui destrimani:
Muscoli della parte laterale sinistra del tronco
Abduttori dellanca di destra
Extrarotatori dellanca di destra
Peronei lungo e breve di destra
Tibiale posteriore di sinistra
Flessore lungo dellalluce di destra
Flessore lungo delle dita di sinistra

Individui mancini (ma lo schema non frequente


come quello nei soggetti destrimani):
Muscoli della parte laterale destra del tronco
Abduttori dellanca di sinistra
Extrarotatori dellanca di sinistra
Peronei lungo e breve di sinistra
Tibiale posteriore di destra
Flessore lungo dellalluce di destra
Flessore lungo delle dita di destra
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 94

94 Sezione IV: Postura dei bambini

INTRODUZIONE ficano nella maggioranza dei casi e con maggiori probabi-


lit quando, per un certo periodo di tempo, si presentano a
Nella sezione precedente ci si occupati della postura, un individuo delle richieste fisiologicamente inconsuete.
principalmente in rapporto alladulto. Questa parte
introduce una serie di concetti connessi allo sviluppo di
abitudini posturali nel soggetto in crescita e una variet DIFETTI, MALATTIE E INVALIDIT
di influenze che si riflettono su tale sviluppo. Non
stato tentato in alcun modo di affrontare i vari concetti Certi difetti fisici, malattie e invalidit sono associati a
in modo esauriente o dedicando a ciascuno un uguale difetti posturali; queste condizioni possono essere appros-
spazio. Gli autori sperano che il materiale presentato simativamente distinte in tre gruppi in quanto lattenzione
sar daiuto per quanto riguarda la prevenzione e che alla postura assume un ruolo importante nel trattamento.
determiner, attraverso lindividuazione dei fattori Il primo gruppo per lo pi rappresentato da difetti
implicati nello sviluppo posturale, una tendenza pi fisici in cui gli aspetti posturali sono inizialmente poten-
positiva verso la creazione (nei limiti disponibili) del ziali pi che effettivi e diventano un problema solo se il
migliore ambiente possibile per una postura corretta. difetto non pu essere corretto completamente attraverso
Ottenere una buona postura non qualcosa fine a se interventi medici o chirurgici. Tali difetti possono essere
stesso, ma parte del benessere generale. In teoria, le di natura visiva, uditiva, scheletrica (p. es., equinovaro o
informazioni e laddestramento posturali dovrebbero lussazione dellanca), neuromuscolare (p. es., lesione del
essere parte integrante di un quadro generale, piuttosto plesso brachiale) o muscolare (p. es., torcicollo).
che costituire una disciplina a se stante. Nella misura in Il secondo gruppo include condizioni di per se stesse
cui genitori e insegnanti conoscono le abitudini postura- invalidanti, ma nelle quali un attento controllo della
li corrette e sono in grado di riconoscere influenze e abi- postura fin dalle prime fasi pu rendere minimi tali effet-
tudini che aiutano a sviluppare una postura buona o ti invalidanti. In una condizione artrosica della colonna
scorretta, saranno in grado di contribuire a questo aspet- (come nella malattia di Marie-Strmpell), se si riesce a
to del benessere nella vita quotidiana del soggetto in cre- mantenere il corpo in un buon allineamento (dal punto di
scita. Tuttavia, le informazioni e laddestramento postu- vista della funzione) nel periodo in cui si stia verificando
rali dovrebbero essere inclusi anche in un valido pro- la fusione dei corpi vertebrali, il soggetto pu avere una
gramma di educazione sanitaria; lattenzione andrebbe piccola deformit evidente ed essere colpito da uninva-
rivolta ai difetti osservabili. Le informazioni dovrebbe- lidit solo moderata quando la fusione completata. Se
ro essere semplici e precise senza essere troppo superfi- si trascura laspetto posturale, il tronco di solito si flette
ciali o troppo pedanti, ma essere impartite in modo da considerevolmente quando la fusione della colonna
guadagnarsi linteresse e la collaborazione del bambino. completa. Si tratta di una posizione di grave deformit e
di unassociata e altrettanto grave invalidit.
Nel terzo gruppo vi sono condizioni nelle quali
FATTORI NUTRIZIONALI presente un grado di invalidit permanente dovuta a
lesione o a malattia, ma in cui la contrattura posturale
Un buono sviluppo posturale dipende da un buono svi- che si aggiunta pu accrescere notevolmente linvali-
luppo strutturale e funzionale del corpo che, a sua volta, dit. Ad esempio, lamputazione di un arto inferiore
strettamente legato a unalimentazione corretta. sovraccarica inevitabilmente le strutture che restano a
Linfluenza della nutrizione su un adeguato sviluppo sostenere il peso. Un allineamento posturale che mini-
strutturale dello scheletro e dei tessuti muscolari riveste mizzi (il pi possibile) le contratture meccaniche della
una particolare importanza. Il rachitismo, per esempio, posizione e del movimento contribuisce in modo signi-
spesso responsabile di gravi deformit scheletriche nei ficativo ad evitare che queste strutture si deteriorino.
bambini, una malattia da carenza di vitamina D.
Una volta completata la crescita, meno probabile che
uninsufficiente alimentazione sia allorigine di difetti FATTORI AMBIENTALI
strutturali che si ripercuotono direttamente sulla postura.
In questa fase, le carenze interferiscono pi probabilmen- Esiste tutta una serie di fattori ambientali che si ripercuo-
te con la funzione fisiologica e sono pi spesso rappresen- tono sullo sviluppo e sul mantenimento di una buona
tate posturalmente come posizioni di stanchezza. postura. Queste influenze ambientali dovrebbero essere
Lorganismo utilizza il cibo non solo per crescere, ma rese il pi possibile favorevoli alla buona postura; quan-
anche come combustibile, trasformandolo in calore ed do non possibile effettuare cambiamenti importanti,
energia. Se il combustibile insufficiente, si ha una perdi- possibile migliorare la situazione anche con delle picco-
ta di produzione di energia ed un calo dellefficienza fisio- le modifiche. La seguente discussione tiene presente fat-
logica generale. Le carenze nutrizionali nelladulto si veri- tori come sedie, scrivanie e letti perch illustrano le
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Postura dei bambini 95

influenze ambientali sulla postura in posizione seduta o condurre a difetti atipici pi rischiosi e difficili da gestire
distesa. Una volta iniziata lattivit scolastica, la quanti- di quelli che hanno destato inizialmente preoccupazione.
t di tempo trascorsa in posizione seduta da bambino Alcune differenze tra bambini e adulti sono dovute al
aumenta considerevolmente e la sedia utilizzata a scuola fatto che negli anni, tra la nascita e la maturit, le struttu-
diviene un importante fattore che influenza la postura. re del corpo crescono ad un ritmo diverso (in genere, alli-
Sia la sedia che il banco dovrebbero essere adattati al nizio crescono rapidamente per poi rallentare gradualmen-
bambino, che dovrebbe riuscire a sedere appoggiando te). Ne esempio laumento di dimensioni delle ossa. Alla
completamente i piedi sul pavimento con le ginocchia crescita della lunghezza complessiva dello scheletro si
piegate approssimativamente ad angolo retto. Quando la associa un cambiamento nella lunghezza proporzionale
sedia troppo alta, manca lappoggio dei piedi; quando dei suoi vari segmenti. Questo cambiamento nelle propor-
troppo bassa, la flessione delle ginocchia e delle anche zioni avviene inizialmente come se prima una parte dello
eccessiva. Il sedile dovrebbe essere abbastanza pro- scheletro e poi unaltra avesse il tasso di crescita pi rapi-
fondo dallavanti allindietro cos da sostenere adegua- do20,21. Lirrigidimento graduale dei legamenti e della
tamente le cosce, ma la profondit non deve interferire fascia e il rafforzamento dei muscoli sono un importante
con la flessione delle ginocchia. Lo schienale dovrebbe fattore di crescita che limita gradualmente lescursione del
sostenere la schiena del bambino e deve anche essere movimento articolare verso quello tipico della maturit.
inclinato allindietro di qualche grado cos da permette- Laumento di stabilit che ne consegue positivo perch
re al bambino stesso di rilassarsi appoggiandovisi (vedi riduce il rischio di contrattura nel maneggiare gli oggetti
illustrazioni della postura seduta a pag. 83). pesanti o svolgendo attivit faticose. Negli adulti un range
Il piano del banco dovrebbe essere allincirca allal- articolare normale dovrebbe fornire un buon equilibrio tra
tezza del gomito quando il bambino seduto in posizio- movimento e stabilit. Unarticolazione che abbia un
ne corretta e pu essere lievemente inclinato, ma deve range molto limitato o non sufficientemente limitato
stare abbastanza vicino da potervi appoggiare le braccia soggetta a contrattura.
senza bisogno di piegarsi troppo in avanti o di sedersi Il maggiore range articolare del bambino rende possi-
sulla punta della sedia. bili deviazioni momentanee e abituali dellallineamento
che nelladulto sarebbero considerate distorsioni. Allo
stesso tempo, la flessibilit funge da protezione contro le-
FATTORI EVOLUTIVI volversi di difetti posturali fissi.
Gi allet di 8 o 10 anni possono comparire degli
Se da un lato importante osservare e riconoscere devia- schemi di prevalenza nelluso di una mano collegati alla
zioni posturali marcate o persistenti nel soggetto in cresci- postura (handedness). La lieve deviazione della colonna
ta, dallaltro ugualmente importante rendersi conto che i verso il lato controlaterale a quello dove lanca pi alta
bambini non devono necessariamente rispondere allo stan- compare precocemente. Sul lato dellanca pi alta sembra
dard di allineamento degli adulti, ed cos per una serie di esservi una tendenza alla compensazione da parte della
motivi, ma principalmente perch i soggetti in crescita spalla bassa. Nella maggioranza dei casi labbassamento
hanno una mobilit e una flessibilit molto maggiori della spalla un fattore meno significativo. In generale, la
rispetto agli adulti. correzione della spalla tende a seguire quella dellinclina-
Nel bambino che sta crescendo, la maggior parte delle zione pelvica laterale, ma non avviene il contrario. Sono
deviazioni posturali rientra nella categoria delle deviazio- da evitare i tentativi di alzare la spalla rimettendola in
ni causate dallo sviluppo; quando gli schemi diventano posizione con un continuo sforzo muscolare.
abituali si possono presentare dei difetti posturali. Le Le attivit che hanno un effetto alquanto indifferente
deviazioni della crescita sono quelle che compaiono in sulla postura sono i giochi o gli sport in cui predomina la
molti bambini allincirca alla stessa et e che migliorano o corsa o il camminare. Gli sport che esercitano influenza in
scompaiono senza alcun trattamento correttivo, talvolta direzione di uno squilibrio muscolare sono prevalente-
anche in presenza di influenze ambientali sfavorevoli19. mente le attivit che coinvolgono un solo lato, come quel-
Leventualit che in un bambino una deviazione stia le che coinvolgono luso di una racchetta o di una mazza.
diventando un difetto dovrebbe essere determinata attra- In genere, le attivit di gioco dei bambini piccoli sono
verso losservazione costante e ripetuta e non con una sin- abbastanza varie da escludere problemi di squilibrio
gola visita. Se le condizioni restano stabili, o se la devia- muscolare o difettoso allineamento abituale. Ad ogni
zione si accentua, sono appropriati degli interventi corret- modo, quando un bambino abbastanza grande da impe-
tivi. Qualsiasi difetto grave deve ricevere un trattamento gnarsi in unattivit atletica agonistica, si pu raggiungere
appena viene individuato, quale che sia let del soggetto. un punto in cui, per migliorare ulteriormente labilit attra-
poco probabile che un bambino piccolo abbia difetti verso la pratica intensiva, necessario sacrificare un certo
abituali e in realt pu essere danneggiato da misure cor- grado di buon equilibrio muscolare e di buon allineamen-
rettive di cui non ha bisogno. La correzione eccessiva pu to scheletrico. Anche se in quel momento sembrano senza
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96 Postura dei bambini

importanza, i difetti acquisiti possono progredire fino a zare certi muscoli se i loro antagonisti si sono ipersviluppa-
determinare una condizione dolorosa. ti in seguito a questa attivit. Questi esercizi dovrebbero
Pu rendersi necessario ricorrere a degli esercizi speci- essere specifici per la parte corporea in questione e terapeu-
fici per conservare il range di movimento articolare e raffor- tici per il corpo nella sua interezza.

La Figura A mostra una bambina di 10 anni con postu- La Figura B mostra un bambino di 9 anni la cui postu-
ra molto buona per let. Questa postura si avvicina a ra rientra nella media per questa fascia di et.
quella di un adulto normale pi che a quella di un sog- La Figura C mostra una bambina di 11 anni la cui postu-
getto pi giovane. Le curve della colonna sono presso- ra piuttosto scorretta, con inclinazione in avanti della
ch normali e le scapole sono meno sporgenti. tipico testa, cifosi, lordosi, inclinazione pelvica anteriore ed iper-
per un bambino piccolo avere un addome sporgente, ma estensione delle ginocchia.
si ha un cambiamento sensibile tra i 10 e i 12 anni quan-
do il punto vita si assottiglia (relativamente) e laddome
non sporge pi.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 97

Postura dei bambini 97

possibile discutere delle variazioni normali e anor- zione eretta. La statura e la costituzione del bambino
mali della postura dei bambini sotto laspetto della devono essere considerate quando si deve stabilire se la
postura complessiva e sotto quello delle deviazioni dei deviazione sia un difetto o no, ma si pu in generale
vari segmenti. Le variazioni della postura generale dei affermare che il difetto esiste se le caviglie sono distan-
bambini che si producono approssimativamente nella ti pi di 5 cm con le ginocchia in contatto tra loro (vedi
stessa et sono illustrate a pagina 96 e a pagina 98. pag. 79). Il ginocchio valgo dovrebbe migliorare sensi-
bilmente prima dei 6-7 anni e scomparire dopo questa
PIEDI et (vedi Figura A, pag. 98).
In alcuni casi, i bambini affetti da ginocchio valgo
Il piede di un bambino piccolo normalmente piatto possono stare in posizione eretta con un ginocchio
quando inizia a stare eretto e a camminare. Le ossa sono (spesso il destro) leggermente flesso e laltro in leggera
in una fase di formazione e la struttura dellarco plantare iperestensione in modo che le ginocchia si sovrapponga-
incompleta. Larco si sviluppa gradualmente insieme no per mantenere uniti i piedi. Le ginocchia in valgismo
alle ossa e con il rafforzarsi dei muscoli e dei legamenti. possono persistere; negli adulti questo difetto pi pre-
Entro let di 6-7 anni ci si pu aspettare una buona for- sente tra le donne che tra gli uomini.
mazione dellarco. Impronte dei piedi prese ad intervalli Il cambiamento nel grado di valgismo del ginocchio
regolari aiutano a valutare lentit del cambiamento che documentato disegnando su carta il contorno delle
intervenuto nellarco. La misurazione pu essere esegui- gambe a bambino disteso o in piedi con le ginocchia che
ta con un podografo o, se questo non disponibile, si pu si toccano. Le condizioni di ginocchio valgo da lievi a
cospargere di vasellina la pianta del piede, comprimendo- moderate sono trattate di solito con calzature correttive,
lo sulla carta. Quando larco cresce in altezza, una parte mentre per i casi pi gravi si pu ricorrere a degli appa-
minore della pianta del piede risulter visibile nellim- recchi ortopedici o alla chirurgia.
pronta in corrispondenza dellarea dellarco. Il ginocchio varo un difetto dellallineamento in cui
Gli archi longitudinali piatti possono persistere dive- si ha la separazione delle ginocchia quando i piedi sono
nendo un difetto fisso o possono ripresentarsi in seguito uniti. Pu essere di natura posturale o strutturale. Il ginoc-
alla contrattura del piede ad ogni et. Delle scarpe non chio varo posturale una deviazione associata ad iper-
adatte o labitudine di stare in piedi e di camminare con i estensione del ginocchio e rotazione mediale dellanca
piedi divaricati pu determinare una simile contrattura. (vedi pag. 80). Quando i legamenti posteriori si irrobusti-
Se il piede del bambino molto piatto, pronato e gli scono e liperestensione diminuisce, questo tipo di difet-
alluci sono in valgismo, per cui il peso del corpo scari- to tende a ridursi. Se persiste come abitudine posturale, si
cato di continuo sul lato interno del piede, pu essere dovrebbe insegnare al bambino come correggere i difetti
necessario utilizzare una correzione leggera, quale una di allineamento. Questo difetto meno semplice da cor-
zeppa interna al tacco o una soletta longitudinale nella reggere man mano che il soggetto si avvicina alla maturi-
scarpa subito dopo che il bambino incomincia a stare eret- t, anche se possibile ottenere un certo grado di corre-
to e a camminare. Nella maggioranza dei casi, per, zione in giovani adulti molto flessibili.
consigliabile istituire delle misure correttive solo dopo un Il ginocchio varo posturale pu compensare quello
certo periodo di osservazione. Vi sono soggetti che non valgo. Se un bambino con ginocchio valgo sta in piedi
sviluppano larco longitudinale e hanno ci che defini- con le gambe spinte allindietro in iperestensione, il con-
to piede piatto statico. Di solito, tuttavia, lallineamento seguente inarcamento posturale delle gambe permetter
del piede non difettoso rispetto alla pronazione o alla ai piedi di unirsi senza la sovrapposizione delle ginocchia.
divaricazione e non vi sono sintomi di contrattura del In questa posizione il ginocchio valgo pu essere non evi-
piede. Generalmente, le misure correttive indicate per gli dente, ma lo diventer se le gambe assumono una posizio-
archi piatti non lo sono per questi casi (vedi pag. 80). ne neutra di estensione delle ginocchia (vedi pag. 81).
Generalmente il ginocchio varo posturale scompare
GINOCCHIA quando il soggetto disteso, mentre ci non avviene se
il difetto strutturale. In questultimo caso si rende
Liperestensione un difetto piuttosto comune, solita- necessario un trattamento precoce; nelle fasi successive
mente associato a una carenza di sostegno legamentoso pu essere richiesto un intervento chirurgico.
solido. Tende a scomparire quando i legamenti si raffor- I disegni che documentano il cambiamento nel
zano, ma se persiste come abitudine posturale, ci si ginocchio varo strutturale si eseguono con il bambino
dovrebbe impegnare nella sua correzione tramite ladde- sdraiato sulla schiena e i piedi uniti. Dato che il ginoc-
stramento o training posturale (vedi pag. 79). chio varo posturale evidenziabile solo nella stazione
Nei bambini comune un grado di valgismo del eretta, in questo caso il disegno per la registrazione va
ginocchio e generalmente lo si osserva per la prima eseguito in tale posizione, appoggiando la carta al muro
volta quando il bambino incomincia ad assumere la sta- dietro al bambino in piedi (vedi pag. 79).
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98 Postura dei bambini

La Figura A mostra la postura di una bambina di 18 La Figura C mostra una postura non buona in un
mesi. La flessione delle anche e la posizione larga dei bambino di 6 anni. La testa in avanti, si osservano
piedi indicano lequilibrio incerto tipico di questa et. cifosi, depressione del torace e tendenza alla postura
Anche se non molto evidente nella foto, la bambina ha sway-back. La sporgenza delle scapole evidente nella
un leggero valgismo delle ginocchia. (Questa deviazio- veduta laterale.
ne diminuita gradualmente senza alcuna misura corret- La Figura D mostra una lordosi accentuata in un
tiva, normalizzandosi con un buon allineamento allet soggetto di 8 anni. Quando lallineamento cos difetto-
di 6 anni). Lo sviluppo dellarco longitudinale molto so, necessario un corsetto per mantenere un buon alli-
buono per un soggetto di questa et. neamento della schiena e per sostenere laddome, unita-
La Figura B mostra una bambina di 7 anni con una mente ad esercizi terapeutici.
postura molto buona per la sua et.

COLLO E TRONCO te addominale cambia gradualmente, ma tra i 10 e i 12


anni si produce un cambiamento considerevole quando
A partire dallinfanzia si ha uno squilibrio persistente il punto vita diventa relativamente pi sottile e laddo-
tra la forza dei muscoli anteriori e quelli posteriori del me non pi sporgente.
tronco e del collo. La forza maggiore dei muscoli La postura della schiena varia in qualche modo con
posteriori consente al bambino di sollevare la testa ed let del bambino. Un bambino piccolo pu assumere la
il tronco posteriormente molto prima di essere in stazione eretta flettendo leggermente in avanti le anche
grado di alzare luna e laltro in avanti senza aiuto. (vedi Figura A) e allargando i piedi per un migliore equi-
Anche se i muscoli addominali e i flessori del collo librio. I bambini nella prima et scolare sembrano avere
non hanno quasi mai una forza equivalente a quella la tipica deviazione del dorso superiore in cui le scapo-
dei rispettivi antagonisti, sono relativamente molto le sono piuttosto sporgenti. A partire dai 9 anni sembra
pi forti nelladulto che nel bambino. Quindi, a questo esservi una tendenza allincremento della curva anterio-
proposito, una persona non dovrebbe aspettarsi di re nella regione lombare o alla lordosi. Le deviazioni
rispondere allo standard degli adulti finch non si dovrebbero attenuarsi con la crescita19,22.
avvicini alla maturit. stato dimostrato che il range di movimento norma-
tipico dei bambini piccoli avere un addome spor- le per la flesso-estensione lombare si riduce con lau-
gente. Nella maggioranza dei casi, il profilo della pare- mentare dellet sia nei bambini che negli adulti23-25.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 99

Flessibilit normale in rapporto alla fascia di et 99

Per bambini piccoli e giovani adulti la capacit di tocca- La capacit delle persone di toccare la punta dei
re la punta dei piedi con le dita delle mani pu essere piedi con la punta delle dita delle mani sedendo a gambe
considerata normale. Tuttavia, molti individui fra 11 e distese mostra variazioni interessanti e significative in
14 anni di et non sono in grado di eseguire il movimen- rapporto allet. La tabella nella pagina seguente e le
to in questione pur non presentando segni di blocco figure qui sotto indicano le variazioni nellesecuzione
muscolare o articolare. Il motivo sembra risiedere nel normale di questo movimento a diverse fasce di et26.
fatto che la lunghezza proporzionale del tronco e degli Il cambiamento da una flessibilit apparentemente
arti inferiori diversa in questa fascia det rispetto a elevata, nei bambini piccoli, ad una apparentemente
soggetti pi giovani o pi anziani. limitata nel bambino della Figura D si produce gradual-
Le cinque illustrazioni sono rappresentative della mente nel corso degli anni man mano che le gambe si
maggior parte dei soggetti appartenenti alle seguenti allungano rispetto al tronco. Per i bambini la standardiz-
fasce det: Figura A, da 1 a 3 anni; Figura B, da 4 a 7 zazione di manovre che prevedano la ventroflessione del
anni; Figura C, da 8 a 10 anni; Figura D, da 11 a 14 tronco dovrebbe tener conto delle variazioni fisiologiche
anni; Figura E, da 15 anni in su. nella capacit di completare questo tipo di movimento27.

Questa bambina di 6 anni tocca con facilit la punta dei


piedi. presente una buona curvatura della schiena e la
lunghezza dei muscoli hamstring nella norma.

In questo caso il soggetto una ragazza di 12 anni.


Limpossibilit di toccare la punta dei piedi tipica di
questa et (vedi anche pagg. 100 e 103). Talvolta il fat-
tore determinante rappresentato dalla lunghezza delle
gambe e talvolta, come in questo caso, dai muscoli ham-
string che a questa et sono un po brevi.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 100

100 Test di flessibilit N 1: toccare la punta delle dita del piede con la punta delle dita della mano

MISURAZIONI RELATIVE A 5.115 INDIVIDUI26

Femmine (3.082)
Maschi (2.033)
100
90
80
Percentuale di risultati positivi

70
60
50
40
30
20
10
0
Classe: Prescolare K I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII College
Et: 1-4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 - 22
(appross.)
TABELLA 1-A

Test di flessibilit N 1: toccare la punta delle dita del piede con la punta delle dita della mano
Misurazioni relative a 5.115 individui

MASCHI FEMMINE
Range di % di ris. N di sog. Classe N di sog. % di ris. Range di
limitazione Media positivi esaminati Et esaminati positivi Media limitazione
1/2 9 23/4 86% 102 K 102 98% 33/4 31/2 4
5
4 74% 125
I 1/2 4
1 10 6 108 83% 3

1/2 101/2 II
3 56% 147 7 152 63% 31/2 1/2 101/2

1/2 91/2 III


31/2 52% 150 8 192 59% 4 2 81/2

1/2 101/2 41/2 52% 150


IV 158 57% 41/2 1 131/2
9
1 10 41/2 50% 158
V 174 59% 4 1/2 8
10
1 111/2 41/4 41% 140
VI 156 49% 41/2 1/2 10
11
1/2 91/2 4 28% 100
VII 100 43% 6 1/2 111/2
12
11/2 13 41/2 40% 151
VIII 115 30% 5 1/2 10
13
1/2 10 IX
41/2 50% 222 14 108 37% 51/2 2 13

1/2 121/2 31/2 60% 100


X 498 59% 5 1/2 12
15
1/2 121/2 XI
5 64% 100 16 507 64% 5 1 12

1 12 3 87% 113 XII 405 69% 5 1 14


17
1 11 4 90% 275 18-22 307 95% 3 1 61/2

N totale di soggetti esaminati: 2.033 3082 :N totale di soggetti esaminati

TABELLA 1-B
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 101

Test di flessibilit N 2: toccare le ginocchia con la fronte 101

MISURAZIONI RELATIVE A 3.929 INDIVIDUI26


Femmine (2.117)
Maschi (1.712)
100
90
80
Percentuale di risultati positivi

70
60
50
40
30
20
10
0
Classe: Prescolare K I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII College
Et: 1-4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 - 22
(appross.)
TABELLA 2-A

Test di flessibilit N 2: toccare le ginocchia con la fronte


Misurazioni relative a 3.929 individui

MASCHI FEMALE
Range di % di ris. N di sog. Classe N di sog. % di ris. Range di
limitazione Media positivi esaminati Et esaminati positivi Media limitazione
1/2 10 5 5% 102 K 102 16% 4 1/2 71/2
5
I
2 111/2 7 2% 125
6 108 5% 6 1/2 101/2

II
3 13 71/2 2% 147 7 152 6% 7 1 131/2

1/2 11 III
61/2 1% 150 8 192 5% 6 1 111/2

4 14 9 2% 150
IV 158 3% 71/2 1 121/2
9
1 121/2 7 0 158
V 174 2% 6 1 101/2
10
11/2 15 71/2 0 140
VI 156 4% 63/4 2 111/2
11
31/2 131/2 9 1% 100
VII 100 5% 6 1/2 111/2
12
1 18 8 1% 112
VIII 116 4% 7 11/2 20
13
IX 1/2 12
2 19 10 1% 215 14 129 6% 7

11/2 19 9 1% 100
X 173 6% 8 1 181/2
15
XI
21/2 231/2 11 1% 100 16 277 0 8 1 181/2
1/2 18 8 1% 113 XII 281 1% 8 11/2 20
17
N totale di soggetti esaminati: 1.712 2.117 :N totale di soggetti esaminati

TABELLA 2-B
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 102

102 Problemi con i test di valutazione della forma fisica

ESAMI PER LA VALUTAZIONE zione tra un sit-up con tronco flesso ed uno con inar-
DELLA FORMA FISICA camento del tronco stesso. Il primo comporta una forte
contrazione degli addominali per trattenere la flessione
Sono molti i test ideati per valutare la forma fisica dei del tronco, mentre il secondo allunga gli addominali e
bambini in et scolare, dei militari, degli atleti e di tante determina tensione della regione lombare; questa pu
altre categorie coinvolte in programmi di salute e benes- essere accusata sia dai bambini che dagli adulti durante
sere fisico. Si utilizzano gli stessi movimenti per poten- lesercizio in cui si richiede di compiere il maggior
ziare la forza, la resistenza e la flessibilit. Premi, pro- numero possibile di ripetizioni nel tempo stabilito.
mozioni o encomi sono accordati o ritirati sulla base dei Molti iniziano il movimento di sit-up a tronco gi
risultati dei suddetti test. flesso, ma la resistenza degli addominali non sufficien-
Nonostante siano usati da parecchio tempo e siano te a conservare questa posizione e pi lesercizio va
popolari, vi sono tre test da rivalutare: avanti, pi si accentua linarcamento della schiena. Altri
non hanno la forza sufficiente a eseguire la flessione ini-
1. Sit-ups (elevazioni del tronco dalla posizione supina) ziale del tronco, e il test va effettuato con la flessione
a ginocchia flesse della schiena per tutti i 60 secondi. Il problema che i
2. Push-ups (spinte verso lalto) soggetti con addominali deboli possono superare questo
3. Sit-and-reach (posizione seduta, gambe distese e tenta- cosiddetto test per gli addominali ottenendo anche un
tivo di toccare con le dita delle mani la punta dei piedi). punteggio alto.
Il test cos presentato richiede una veloce esecuzio-
Lutilit di questi esercizi correlata alla loro preci- ne. Ai fini di una valutazione precisa della forza degli
sione e capacit di individuare le carenze. Purtroppo i addominali, per, lesercizio deve essere eseguito lenta-
test in questione sono diventati una valutazione del ren- mente, assicurandosi che la flessione del tronco preceda
dimento pi che un metodo per giudicare la forma fisi- la flessione delle anche e che la flessione sia mantenuta
ca di chi li esegue27,28. Laccento viene messo sugli allinizio della flessione delle anche e nel movimento di
eccessi (velocit di esecuzione, numero di ripetizioni, ritorno alla posizione seduta.
capacit di allungamento), invece che sulla qualit e Per avere valore, andrebbero considerati validi solo i
specificit di movimento. sit-ups eseguiti a tronco flesso. Attualmente non cos.
Gli autori hanno deciso di includere nel libro una Inoltre, il test non pu avere unesecuzione rapida se si
discussione su questi esercizi per lesigenza di corregge- deve osservare con attenzione la posizione del tronco
re informazioni fuorvianti e per gli effetti negativi di (vedi Cap. 5 per una trattazione esauriente del movi-
questi test e dei loro risultati su bambini e adulti. mento di sit-up e dellesame della forza muscolare degli
addominali superiori ed inferiori).
Sit-ups a ginocchia flesse e con i piedi a terra Le persone pi a rischio di risentire negativamente
dei ripetuti sit-ups con le ginocchia flesse sono i bam-
In questo test si richiede al soggetto di eseguire quante bini e i giovani perch iniziano con pi flessibilit
pi ripetizioni possibili entro 60 secondi. Lo scopo sta- rispetto agli adulti. Anche gli adulti con lombalgia
bilito del test dovrebbe essere quello di valutare la resi- associata a uneccessiva flessibilit del basso rachide
stenza e la forza degli addominali, ma in realt non possono risentire negativamente di questo esercizio.
viene raggiunto. Infatti, il test misura la forza e la resi- Un fenomeno interessante in alcuni soggetti che hanno
stenza dei muscoli flessori dellanca, aiutati nella loro eseguito un gran numero di sit-ups con le ginocchia
azione dalla fissazione dei piedi. flesse che mostrano una flessione eccessiva nella
Il movimento di sit-up richiede la flessione delle arti- posizione seduta o nella flessione in avanti, ma una
colazioni coxo-femorali, un movimento che pu essere lordosi nella stazione eretta.
eseguito solo dai flessori dellanca. I muscoli addomina- un peccato che la capacit di eseguire un certo
li non interessano larticolazione dellanca e non posso- numero di sit-ups, indipendentemente da come siano
no, quindi, assistere tale movimento. praticati, sia usata come misura della forma fisica.
I muscoli addominali flettono la colonna, fanno cio Insieme con i push-ups, questi due esercizi probabil-
flettere il tronco, e per esaminare la loro forza, il tronco mente sono sottolineati pi di ogni altro nei programmi
deve trovarsi in questa posizione, che, se conservata, di fitness. Fatti in eccesso, per, questi esercizi tendono
indicativa della presenza di una forza di buon livello ad aumentare o addirittura a produrre posture scorrette.
negli addominali superiori. Quando, come e in che misura usare la posizione di
Il problema nellimpiego del movimento di sit-up flessione del ginocchio sono temi affrontati nel Capitolo
come esercizio o test risiede nella mancata differenzia- 5 (pagg. 205-207).
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 103

Problemi con i test di valutazione della forma fisica 103

Push-ups ha un livello di flessibilit buona, migliore o eccellen-


te della schiena e degli hamstring, sottolineando che
Quando questo esercizio eseguito in maniera corretta, pi meglio.
le scapole vanno in abduzione mentre il tronco spinto Questo esercizio non si orienta verso variabili che
verso lalto. Le scapole si muovono in avanti in una possano influenzarne i risultati. Vi sono variazioni del
posizione paragonabile a quella che si verifica durante livello normale secondo le fasce di et, cos come
lallungamento delle braccia in avanti. In presenza di limitazioni dovute a squilibri tra lunghezza della schie-
debolezza del dentato anteriore, il push-up pu ancora na e degli hamstring.
essere eseguito, ma le scapole non vanno in abduzione Questa incapacit di toccarsi la punta dei piedi molto
come nellesercizio eseguito correttamente. meno quella di superarla a certe et nella norma in
Se lobiettivo primario del push-up di valutare la molti giovani tra i 10 e i 14 anni. Tali individui si trova-
forza e la resistenza dei muscoli delle braccia, il test rag- no in una fase della crescita in cui le gambe sono lunghe
giunge tale scopo, ma se il dentato debole, ci avvie- rispetto al tronco, per cui non dovrebbero sforzarsi a
ne a discapito di questo muscolo. La dimostrazione compiere questo movimento27 (vedi pag. 99).
data dallaspetto alato delle scapole e dallincapacit di Una limitata flessibilit della schiena pu passare
completare il range di movimento scapolare in direzio- inosservata se gli hamstring sono allungati. I soggetti
ne dellabduzione (vedi oltre). portatori di questo squilibrio possono superare il test
Quando i push-ups sono eseguiti a discapito del den- mentre molti bambini con flessibilit normale per la loro
tato, lattivit non pu pi essere considerata unindica- et non ne saranno in grado. Sarebbe pi preciso dire
zione della forma fisica del soggetto che si sta valutando. che il test inadatto ai bambini invece di dire che i bam-
bini hanno fallito al test.
Sit-and-reach Oltre a sentirsi dire che non ci sono riusciti, molti
di loro vengono spinti ad eseguire degli esercizi per
In questo test il soggetto seduto a gambe distese e si migliorare la flessibilit della colonna e/o allungare gli
allunga in avanti cercando di toccare con le dita delle hamstring, quando questi esercizi sono superflui o addi-
mani la punta dei piedi. Nei bambini piccoli e nella rittura controindicati.
maggioranza degli adulti, pu essere considerata nor- Negli adulti, la lunghezza degli hamstring conside-
male la capacit di compiere il movimento in tale revolmente variabile, cos come quella dei muscoli del
posizione. Allungarsi oltrepassando i piedi in genere dorso (vedi pagg. 172, 173). Come negli adolescenti, gli
denota una flessibilit eccessiva della schiena o una adulti con gambe lunghe in rapporto al tronco, pur aven-
lunghezza eccessiva degli hamstring, o entrambe le do una normale flessibilit della schiena e degli ham-
condizioni. Lo scopo prefissato di questo test di string, non riescono a toccarsi la punta dei piedi.
valutare la flessibilit della regione lombare e degli Luso estensivo dei test di valutazione della forma
hamstring. Il punteggio si basa su quanto (in centime- fisica e limportanza data ai risultati rendono imperativo
tri) il soggetto riesce a superare la punta dei piedi. Si un controllo rigoroso di questi test.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 104
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 105

Sezione V: Scoliosi 105

INTRODUZIONE

La scoliosi una deviazione laterale della colonna spesso inosservato a meno che non si impieghino dei
vertebrale, ma, mentre le curve che la colonna pre- test per la muscolatura quando ci si trova ad esamina-
senta in direzione antero-posteriore sono normali, re casi di postura viziata. Un problema fondamentale
una curva laterale considerata patologica. Dato che nella gestione della scoliosi idiopatica la mancata
la colonna non pu essere piegata lateralmente accettazione del fatto che lo squilibrio muscolare che
senza effettuare nel contempo una rotazione, la sco- pu esistere, ma la cui causa pu essere sconosciuta,
liosi interessa sia la flessione laterale che la rotazione. svolge un ruolo importante nella patogenesi.
Molteplici sono le cause note di scoliosi. Questa pu Lobiettivo della seguente discussione di focalizzare
essere congenita o acquisita. Pu derivare da malattia o lattenzione su una parte dellargomento che merita pi
da lesione. Alcune cause comportano cambiamenti attenzione di quanta ne abbia ricevuta e, propriamente,
della struttura ossea, ad esempio la cuneizzazione di un la cura della scoliosi precoce nei pazienti per i quali eser-
corpo vertebrale, altre sono collegate a problemi neuro- cizi e sostegni adeguati possono influenzare notevol-
muscolari che si ripercuotono direttamente sulla musco- mente il risultato. La letteratura sulla scoliosi priva di
latura del tronco, ed altre ancora sono legate a una procedure specifiche per lesame dellallineamento
menomazione di un arto, come una gamba pi corta, o posturale complessivo e dello squilibrio muscolare.
a una menomazione della vista o delludito29. Nellesaminare pazienti con scoliosi, particolar-
Vi sono, per, anche molti casi di scoliosi le cui mente importante osservare il rapporto della postura
cause sono sconosciute. Questi casi sono definiti idio- complessiva con il filo a piombo. Sospendere un filo
patici. Malgrado tutta la serie di test a disposizione per a piombo in linea con la settima vertebra cervicale o
individuarne la causa, unalta percentuale di casi rien- con la piega glutea (come spesso si fa) pu essere
tra in questa categoria. Questa sezione dedicata alla utile per accertare la curvatura del rachide stesso.
scoliosi si occupa principalmente della forma idiopati- Non rivela per in che misura il rachide possa com-
ca. Lo squilibrio muscolare conseguenza di una malat- pensare uno spostamento laterale del bacino o altri
tia, come la poliomielite, immediatamente riconosci- difetti posturali che contribuiscono allinclinazione
bile come causa di scoliosi quando colpisce la muscola- laterale e alle associate deviazioni spinali. Lanalisi
tura del tronco. Lo squilibrio muscolare , comunque, dellallineamento posturale contenuta nella
presente nei soggetti cosiddetti normali, ma passa Sezione II di questo capitolo.

Nota storica riguardo ai programmi di ginnastica

Attraverso gli anni sono stati studiati degli elaborati programmi di ginnasti- Ad eccezione di alcuni casi isolati, i programmi di ginnastica per questo
ca per rispondere alle esigenze di trattamento a cui sono sottoposti i pazien- tipo di pazienti continuavano ad essere considerati con scetticismo. Nella
ti affetti da scoliosi. Gli esercizi di strisciamento proposti da Klapp furono serie di conferenze organizzate nel 1985 dallAmerican Academy of
scartati in seguito ai problemi che i bambini accusavano alle ginocchia e che Orthopedic Surgeons compare questa dichiarazione:
rendevano discontinuo lo svolgimento del programma30. Gli esercizi che
enfatizzavano esageratamente la flessibilit creavano dei problemi, predi- La terapia fisica non in grado di contrastare una deformit pro-
sponendo la colonna ad un cedimento. Nel trattamento dei pazienti con gressiva e alcuni ritengono che i programmi di ginnastica specifi-
curvatura a S, si devono evitare quegli esercizi che si ripercuotano nega- ci per la colonna agiscano in modo controproducente rendendo-
tivamente su una delle curve mentre si tenta di correggere laltra. la pi flessibile di quanto sarebbe normalmente e, di conseguen-
Non ci si stupisce, quindi, che lutilit degli esercizi nei casi di scoliosi sia za, pi predisposta a una progressione della deviazione32.
stata messa in discussione. Per molti anni si ritenuto che gli esercizi
avessero scarso o addirittura nessun valore, e questo non una novit. Non era corretto attribuire alla flessibilit questa importanza e, man-
La seguente dichiarazione stata fatta da Risser anni fa: cando unesatta valutazione muscolo-scheletrica, la scelta degli eser-
cizi terapeutici non poggiava su una solida base scientifica. La scolio-
Era consuetudine nella clinica della scoliosi presso il New York si un problema di asimmetria: per ripristinare la simmetria occorre
Orthopedic Hospital, tra il 1920 e il 1930, mandare nuovi pazien- servirsi di esercizi asimmetrici insieme ad un sostegno adeguato.
ti affetti da scoliosi in palestra per gli esercizi. Invariabilmente tra Mentre auspicabile ottenere lallungamento dei muscoli contratti,
i pazienti di et compresa tra 12 e 13 anni si registrava un peg- non lo altrettanto il conseguimento di una flessibilit complessiva
gioramento della scoliosi... si giunse quindi a considerare gli eser- della schiena ed preferibile raggiungere una condizione di rigidit
cizi e il movimento della colonna responsabili dellaggravamento nella migliore posizione ottenibile piuttosto che ottenere uneccessiva
della deviazione31. flessibilit della schiena.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 106

106 Scoliosi derivante da patologie neuromuscolari

Le lezioni apprese dal trattamento dei pazienti colpiti applicato un supporto elastico al fine di esercitare una
dalla poliomielite sono state capite facilmente in virt trazione in direzione dellobliquo esterno destro. Le
degli evidenti effetti della malattia sulle funzioni musco- sono stati prescritti esercizi specifici per i muscoli debo-
lari. Coloro che hanno trattato questi pazienti si sono li del tronco, oltre al sostegno fornito dal reggispalle. A
resi conto che si potevano sviluppare delle deformit 7 mesi dallinizio del trattamento, si ottenuto un
nellarea in cui vi era uno squilibrio muscolare. Furono miglioramento della forza dei muscoli addominali e lo-
osservati i devastanti effetti della debolezza muscolare e bliquo esterno destro sembra essere passato da un gra-
la conseguente tensione o contrattura dei muscoli anta- ding insufficiente a una buona forza muscolare.
gonisti, per non parlare delle gravissime ripercussioni Nel trattare i pazienti poliomielitici, diventato
sulla colonna vertebrale. Talvolta si stati in grado, gra- ovvio in molti casi che la debolezza legata allallunga-
zie ad interventi appropriati, di aiutare casi potenzial- mento si era aggiunta a quella iniziale dovuta alla malat-
mente gravi. tia. Come nel caso presentato, non si realizzava la rein-
Le fotografie qui sotto mostrano la notevole debolez- nervazione dei muscoli in seguito allalleviamento della
za della muscolatura addominale di sinistra e la conse- tensione e della trazione a cui questi erano sottoposti.
guente deviazione laterale della colonna. Questa pazien- Linnervazione sussisteva come fattore latente, ma i
te, colpita dalla polio allet di 1 anno e 4 mesi, non muscoli allungati non erano in grado di reagire finch
stata ricoverata in ospedale per un trattamento fino a 8 non si eliminavano lallungamento e la trazione con dei
anni e 8 mesi. stata posta su una struttura flessibile in sostegni adeguati e finch i muscoli indeboliti non veni-
modo da rilassare i muscoli addominali e le stato vano stimolati con esercizi appropriati.

PRIMA PRIMA

DOPO DOPO
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 107

Esame posturale 107

Invece di abbandonare luso degli esercizi nel tratta- alcuna evidenza di flessione in avanti. Questo particolar-
mento della scoliosi, si dovrebbe concentrare lattenzio- mente vero se la curva funzionale causata da uninclina-
ne su unimpostazione pi scientifica nella valutazione zione laterale del bacino secondaria a uno squilibrio degli
e nella scelta degli esercizi adeguati. La valutazione abduttori dellanca o dei muscoli addominali.
muscolo-scheletrica dovrebbe includere test di allinea- Nella maggioranza delle persone, le deviazioni della
mento e test muscolari. colonna sono funzionali e non diventano fisse o strut-
Si dovrebbero includere test di allineamento postura- turali. Anche quando ci accade, queste deviazioni ten-
le, sia in verticale che di tipo segmentario, con ispezio- dono a cambiare e diventano compensative, si ha, cio,
ni dorsali, laterali e frontali (vedi pagg. 62-75). il passaggio da una curva a C ad una a S. Nel caso di
I test di lunghezza muscolare dovrebbero includere i una singola deviazione verso sinistra, essa permane
seguenti muscoli, senza per limitarsi ad essi: flessore generalmente tale nella parte inferiore della schiena,
dellanca (vedi pagg. 374-378), hamstring (vedi pagg. mentre si sviluppa a destra nella porzione superiore.
381-387), ventroflessione per lesame del profilo della In un soggetto con una semplice curva a C, la spal-
schiena e della lunghezza dei muscoli posteriori (vedi la bassa sul lato in cui lanca alta. Se la spalla alta
pagg. 172, 173), tensore della fascia lata e bandelletta e lo anche lanca omolaterale, si tratta probabilmente
ileotibiale (vedi pagg. 390-395), grande rotondo e gran- di una curva a S.
de dorsale (vedi pag. 307). In alcuni casi, lallineamento scorretto sembra essere
I test della forza dovrebbero includere: estensori del limitato alla colonna vertebrale. La figura mostra una
dorso (vedi pag. 179); addominali superiori ed inferiori semplice curva a C in cui lallineamento verticale gene-
(vedi pagg. 200 e 210); flessori laterali del tronco (vedi rale del corpo buono. Dal punto di vista segmentario, la
pag. 185); obliqui delladdome (vedi pag. 184); flessori spalla destra abbassata a causa della curvatura a C.
dellanca (vedi pagg. 420, 421); estensori dellanca (vedi
pag. 434); abduttori dellanca e gluteo medio (vedi pagg.
424, 425); adduttori dellanca (vedi pag. 432, 433); trape-
zio medio ed inferiore (vedi pagg. 327 e 328).
Una fase essenziale dellesame costituita dallosser-
vazione della schiena durante il movimento.
Lesaminatore si pone in piedi alle spalle del paziente
facendolo prima piegare in avanti e poi facendogli riassu-
mere lentamente la posizione eretta. In presenza di una
deviazione strutturale si osserver una certa impressione
di pienezza (prominenza) sul lato di convessit della
curvatura. Se si tratta di una curva singola, o curva a C,
tale impressione si avr solo da un lato. In una doppia
curva, o curva a S, come in una toracica destra-lombare
sinistra, la prominenza sar visibile a destra e a sinistra
sulla schiena nella parte, rispettivamente, superiore ed
inferiore. In una curva funzionale, per, pu non esservi

LIEVE CURVA TORACOLOMBARE SINISTRA


(CURVA A C)
Per questa paziente non indicato luso di un rialzo per
la scarpa in quanto il bacino orizzontale. Un program-
LIEVE CURVA TORACICA DESTRA ma di ginnastica indicato per lobliquo interno di destra
La rotazione della colonna vertebrale o del torace, come e per lobliquo esterno di sinistra, che sposti la parte
si rileva nei casi di scoliosi, viene osservata con il pazien- superiore del tronco verso destra senza alcun movimen-
te flesso in avanti. to laterale del bacino.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 108

108 Tabella per lesame posturale


Nome.........................................................................................................................................Medico ..............................................................

Postura scorretta, leggera scoliosi


Diagnosi ....................................................................................................................................Data del 1 esame............................................

Sintomi iniziali..........................................................................................................................Data del 2 esame............................................


Studente
Professione .....................................................................................Peso ..................................Altezza..............................................................

Destra
Uso prevalente della mano ....................Et 17
.......Sesso ..........Lunghezza delle gambe: Sinistra .............................Destra............................

ALLINEAMENTO A PIOMBO
Veduta laterale: Sinistra .......................................................................................................Destra ...............................................................

Veduta dorsale: Deviato a sinistra .......................................................................................Deviato a destra...............................................

ALLINEAMENTO SEGMENTARIO
X Dita a martello Alluce valgo Arco ant. basso Piede varo ant.
Piedi L Pronati Supinati Arco long. piatto Piedi vari
B Rotaz. med. Rotaz. lat. Ginocchio valgo leggero
Ginocchia lperest. B Flesse Sn>Dx Ginocchio varo Torsione tibiale
Bacino R Gamba in add. post. Rotazione Inclinazione Ant. Deviazione
Rach. lom. X Lordosi marcata Piatto Cifosi Operazione
Rach. tor. X Cifosi Piatto Scap. abd. Dx>Sn Scap. elevate
Torace A imbuto (depresso) Carenato (elevato) Ruotato Post. Deviazione leggera
Colonna Curva totale L Lombare Toracica Toracica Cervicale Toracico
Addome X Protruso leggera Cicatrici ....................... .......................
Spalle Abbassate Elevate In avanti Ruotate med.
Testa X In avanti Torcicollo Inclinata ........ Ruotata ........
TEST DI FLESSIBILIT E DI LUNGHEZZA MUSCOLARE
TRATTAMENTO
Limitata 7 (1)
Flessione in avanti ...................Bk.....................H.S. (2) Lieve contr.
...................G.S............... ...................................................................................................................
Legg. limit. Lunghezza
Elevazione del braccio sopra la testa: Sn.........................Dx ......................... norm. Le ginocchia tendono a flettersi leggermente,
Contratt. Contratt.
Flessori dellanca: Sn .........................................Dx ......................................... ...................................................................................................................
Legg. contratt.
Tensore della fascia lata: Sn .............................Dx Lunghezza norm.
......................................... il sinistro pi del destro (probabilmente per la
...................................................................................................................
Range normale
Estensione del tronco:.....................................................................................
Legg. limit.
Flessione laterale del tronco: Verso sn .................Verso Range normale
dx........................... brevit dei flessori dellanca).
...................................................................................................................

Sn TEST Di FORZA MUSCOLARE Dx Sn Dx Esercizi:


Distesi Inclinare la pelvi e respirare
X
...............................
B Trapezio medio B+ sul dorso Inclin. la pelvi e legg. la gamba X
...............................
S+ Trapezio inferiore S+ Sollevare spalle e testa (omit)
...............................
N- Stirare gli adduttori della spalla X
...............................
N Estensori dei tronco N Sollevare la gamba tesa (omit)
...............................
Sollevamento
N Gluteo medio B del tronco Stirare i flessori dellanca X
...............................
Distesi sul fianco Sn tensore di
Stirare..........il X
...............................
N Grande gluteo N zza
ole Seduti Flettersi in avanti
N Hamstring N
a deb Per stirare la regione lomb. ...............................
N Flessori dellanca N ger F Per stirare gli h.s. ...............................
Leg Appogg. al muro da seduti
B Tibiale posteriore N Abbassamento
della gamba Trapezio medio X
...............................
Deboli Flessori delle dita Deboli Trapezio inferiore X
...............................
Sinistra CORREZIONE DELLA SCARPA Destra In piedi Estendere piede e ginocchio X
...............................
Appogg. al muro in piedi X
...............................
1/8 (Tacco largo)
Rialzo interno Allungare gli estensori delle dita del piede
Altri esercizi: .............................................................................................
(Tacco stretto) Nella stazione eretta, con il bacino stabilizzato, sollevare la
...................................................................................................................
3/16 Rialzo del tacco parte superiore del tronco leggermente verso destra
...................................................................................................................
Barra media Sostegno metatarsale Barra media (usando i muscoli addominali obliquo esterno di sinistra e
...................................................................................................................
Sostegno longitudinale obliquo interno di destra)
...................................................................................................................

(1) Flessibilit del dorso leggermente limitata nella regione toracica inferiore ...................................................................................................................
NOTE: .....................................................................................................................
(2) Hamstring normali nella flessione in avanti (angolo del sacro con la coscia) Tutori: .......................................................................................................
...............................................................................................................................
...................................................................................................................
Hs. Sembrano contratti nel sollevamento della gamba perch i flessori dellanca
...............................................................................................................................
...................................................................................................................
contratti mantengono il bacino inclinato anteriormente
...............................................................................................................................
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 109

Esame posturale 109

Muscoli addominali inferiori deboli. Il


soggetto incapace di mantenere la parte
inferiore del dorso appoggiato sul tavolo
durante labbassamento della gamba.

Errore di valutazione della lun-


ghezza degli hamstring quando i
flessori dellanca sono tesi: con
la gamba tenuta gi, la parte
inferiore del dorso non rimane
appoggiata sul tavolo.

Normale lunghezza degli ham-


string indicata dallangolo tra la
pelvi e la coscia.

Queste fotografie mostrano lallineamento scorretto, la debolezza dei muscoli addominali inferiori, lerrore di valuta-
zione della lunghezza degli hamstring e la lunghezza normale degli hamstring. (Vedi registrazione dei risultati delle-
same nella pagina accanto).
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 110

110 Scoliosi funzionale

SCOLIOSI E INCLINAZIONE PELVICA LATERALE ABITUDINI POSTURALI SCORRETTE

Se il bacino inclinato lateralmente, la colonna lombare importante conoscere le abitudini posturali del bambino
si sposta con esso in posizione di deviazione laterale, pre- nelle varie posizioni del corpo mentre in piedi, seduto e
sentando una convessit sul lato basso. Uneffettiva diffe- disteso. Un individuo che usa la mano destra seduto ad un
renza di lunghezza delle gambe causa una deviazione tavolo, ed impegnato a scrivere, assume una posizione in
laterale in posizione eretta, con il bacino abbassato sul cui il corpo (o la parte superiore del corpo) ruotato leg-
lato della gamba pi corta. possibile dimostrare unin- germente in senso antiorario, il foglio in diagonale sul
clinazione temporanea laterale applicando un rialzo sotto tavolo e la spalla destra lievemente in avanti.
il tallone con il soggetto in posizione eretta.
Un esempio di problema muscolare identificato
come una causa di scoliosi tra i pazienti colpiti dalla
poliomielite la tensione monolaterale del tensore della
fascia lata e della bandelletta iliotibiale. Tale tensione
produce uninclinazione laterale del bacino che si
abbassa sul lato della tensione. La condizione di tensio-
ne monolaterale in queste strutture non limitata agli
individui con qualche eziologia accertata, ma frequen- Talvolta i bambini si distendono sul fianco (sul pavimen-
te tra i cosiddetti soggetti normali. to o sul letto) mentre fanno i compiti. La persona che usa
la mano destra si distender sul lato sinistro lasciando la
Meno compreso, ma ugualmente importante, il fatto mano destra libera di scrivere o di voltare le pagine di un
che la debolezza monolaterale pu tradursi in uninclinazio- libro. Questa posizione causa una deviazione sinistra
ne pelvica laterale. La debolezza degli abduttori dellanca di della colonna.
destra in quanto gruppo muscolare unico o, in modo pi
specifico, del gluteo medio posteriore destro consentir al
bacino di spostarsi verso lalto sul lato destro, abbassandosi
sul lato sinistro. In modo simile, la debolezza dei muscoli Sedersi su un piede (p. es., il
laterali del tronco a sinistra far inclinare il lato sinistro dei sinistro) causer uninclinazio-
bacino verso il basso. Queste condizioni di debolezza pos- ne verso il basso del bacino sul
lato sinistro e verso lalto sul
sono presentarsi separatamente o, come pi spesso succede,
lato destro perch il gluteo
in combinazione (vedi pag. 72). In posizione seduta, lin- destro viene sollevato mentre
clinazione pelvica laterale associata a una deviazione poggia sul piede sinistro. La
laterale della colonna sar il risultato della debolezza colonna devia verso sinistra.
monolaterale e dellatrofia del grande gluteo.

TENDENZA ALLUSO PREVALENTE DI


UNA MANO IN RAPPORTO ALLA SCOLIOSI
Se il bambino porta la cartella con la cinghia sulla spal-
Nei soggetti che usano la mano destra si osserva facilmen- la sinistra, e la tiene sollevata per non farla scivolare, vi
te una combinazione di pronazione del piede sinistro, ten- sar una tendenza della colonna a deviare verso sinistra.
sione della bandelletta ileotibale sinistra e debolezza del I bambini impegnati in attivit ripetitive asimmetri-
gluteo medio di destra, degli adduttori dellanca di sinistra che, per motivi di studio o di divertimento, tendono a
e degli addominali laterali di sinistra, a cui si aggiunge una sviluppare problemi di squilibrio muscolare che posso-
curvatura funzionale verso sinistra. La maggioranza di essi no portare a deviazioni laterali della colonna.
non sviluppa la scoliosi, ma tra quelli che ne sono affetti, si Quando la colonna si curva abitualmente verso lo
registra la predominanza di deviazioni toraciche a destra e stesso lato nelle varie posizioni posturali, ci diviene
lombari a sinistra. Nella nostra societ, la maggior parte motivo di preoccupazione per quanto riguarda la corre-
delle persone usa la mano destra e molte attivit e posizio- zione o la prevenzione della scoliosi precoce.
ni posturali predispongono questi soggetti a problemi di Non sono da sottovalutare i problemi associati alla
squilibrio muscolare individuabili solo con un esame pronazione di un piede con un ginocchio leggermente
muscolare manuale preciso e corretto. Tra gli individui piegato se ad essere piegato sempre lo stesso ginocchio
mancini vi sono tendenze opposte, ma con incidenza leg- (vedi pag. 446). Logicamente, lo squilibrio della musco-
germente minore, forse in relazione al fatto che essi devo- latura dellanca e le posizioni scorrette del piede o della
no abituarsi ad un numero estremamente alto di attivit e gamba, che si traducono in uninclinazione laterale del
posizioni concepite per chi utilizza la mano destra. (Lo bacino, sono pi strettamente collegati a curve lombari o
squilibrio muscolare in rapporto alluso prevalente di una toracolombari primarie che a curve toraciche primarie.
mano rispetto allaltra illustrato a pagg. 72 e 74).
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 111

Esercizi e tutori 111

ESERCIZI dellarto, ma viene esercitata sulla colonna, che viene


quindi tirata verso destra (Vedi Figura C qui sotto).
Gli esercizi dovrebbero essere scelti con attenzione sulla La persona che controlla lo svolgimento delleserci-
base dei risultati dellesame ed necessario disporre di zio dovrebbe posizionarsi in piedi dietro il soggetto
istruzioni precise cos da eseguirli correttamente. Se mentre lesercizio viene fatto per assicurarsi che
possibile, un genitore o unaltra persona di casa dovreb- entrambe le curve siano corrette simultaneamente. Dato
bero controllare lesecuzione finch il bambino non sia che le curve variano di molto, necessario un controllo
in grado di eseguire la ginnastica da solo. Lobiettivo accurato per evitare che la correzione sia pi forte su
quello di utilizzare esercizi asimmetrici in modo da una curva a scapito dellaltra.
ripristinare la simmetria ottimale. In caso di scoliosi toracica destra e lombare sinistra,
Nel soggetto delle foto qui sotto stato stabilito che si riscontrano spesso la debolezza della porzione poste-
lileopsoas destro debole. Il soggetto una ballerina. ro-laterale del muscolo obliquo esterno destro e la bre-
Uno degli esercizi di stretching da lei eseguiti una vit di quella antero-superiore dellobliquo esterno sini-
spaccata: una gamba avanza mentre laltra tenuta stro. In posizione supina, il soggetto poggia la mano
indietro. Normalmente portava la gamba destra indietro destra sulla parte laterale destra del torace e quella sini-
e la sinistra avanti. Si osservano una curva lombare sini- stra sul lato sinistro del bacino. Conservando questa
stra e una destra in sede toracica. posizione delle mani, lesercizio si propone di avvici-
Il muscolo psoas origina dalle vertebre lombari, dai narle tra di loro mediante la contrazione dei muscoli
processi trasversi delle vertebre lombari e dai dischi inter- addominali evitando la flessione del tronco. come se
vertebrali e pu quindi esercitare una trazione diretta sulla la parte superiore del corpo si spostasse verso sinistra e
colonna. Se questa ancora flessibile, possibile ottene- il bacino verso destra. Non consentendo al tronco di flet-
re dei risultati con una ginnastica che, eseguita corretta- tersi e contraendo le fibre postero-laterali dellobliquo
mente, aiuta a correggere la deviazione laterale. Il sogget- esterno si produrr una tendenza verso una certa rotazio-
to deve eseguire lesercizio sedendo sul bordo del lettino ne antioraria del torace nella direzione della correzione
con le ginocchia piegate e le gambe penzolanti, ma non in della rotazione che accompagna la curva toracica destra.
posizione supina. Viene compiuto un grosso sforzo per particolamrnte importante che le ragazze di et
sollevare la coscia destra mantenendola in flessione, ma compresa tra 10 e 14 anni si sottopongano a un esame
lassistente o il soggetto stesso esercitano una pressione periodico della colonna vertebrale. Si osservano pi
sufficiente a impedire il movimento della coscia. Cos curve scoliotiche nelle femmine che nei maschi e di soli-
facendo, la forza prodotta non si perde nel movimento to le deviazioni compaiono proprio a queste et.

A B C D
Figura A: In posizione seduta, una curva toracica destra Per quanto riguarda la correzione della curva toracica, il
e una leggera curva lombare sinistra. soggetto, seduto diritto con la colonna nel migliore alli-
Figura B: Effetti negativi degli esercizi dellileopsoas di neamento antero-posteriore possibile, allunga il braccio in
sinistra. diagonale verso lalto, leggermente in avanti rispetto al
Figura C: Correzione che ha luogo con lesercizio del- piano coronale. Lobiettivo abituare il soggetto a mante-
lileopsoas destro. nere la posizione corretta in modo da sviluppare un nuovo
Figura D: Correzione complessiva quando si aggiunge senso cinestesico di ci che dritto. La posizione scorret-
lesrcizio appropriato per correggere la curva toracica. ta diventata talmente abituale che lassunzione della sta-
zione eretta percepita dal soggetto come anomala.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 112

112 Esercizi e tutori

Troppo spesso, casi precoci di curvatura laterale vengo- invece fortemente indicati gli esercizi per gli addomina-
no trattati semplicemente con losservazione e lese- li inferiori sotto forma di inclinazione pelvica o di incli-
cuzione di radiografie ad intervalli stabiliti. I casi di ten- nazione pelvica e scivolamento della gamba, esaltando
denza precoce a una curvatura laterale sono potenzial- lazione dellobliquo esterno (vedi pag. 213).
mente pi gravi delle deviazioni antero-posteriori osser- Limportanza dello squilibrio muscolare e di una
vabili nelle consuete posture viziate. Le istruzioni su postura generale scorretta come fattori eziologici nella
una buona meccanica del corpo e su esercizi posturali scoliosi idiopatica non va trascurata. La scoliosi un
adeguati, oltre alla necessaria modifica delle scarpe per complesso problema posturale e, come tale, richiede una
aiutare meccanicamente la correzione dellallineamen- valutazione approfondita delle procedure volte a deter-
to, rappresentano un trattamento pi razionale rispetto minare la debolezza o la tensione dei muscoli responsa-
alla semplice osservazione. bili della distorsione dellallineamento. La verifica pos-
La correzione dellinclinazione pelvica laterale asso- sibile solo con esami ripetuti, ma eseguiti con precisione
ciata a una deviazione laterale pu essere facilitata e in modo conforme ai princpi sui quali si basa il meto-
applicando alla calzatura un adatto rialzo. di impor- do di valutazione manuale dei muscoli (vedi pag. 14).
tanza primaria che il paziente sia disposto a collaborare. Luso di una leva lunga, ogni volta che sia necessario,
I rialzi vanno usati in tutte le scarpe e pantofole da acquista unimportanza vitale al fine di individuare le
camera. Ma ci non servir a nulla se il paziente conti- differenze di forza dei grandi muscoli (come gli abdutto-
nuer, quando in piedi, a scaricare quasi tutto il peso ri dellanca) quando ci si trova a confrontare i due lati.
sulla gamba la cui anca pi alta e a piegare il ginoc-
chio dal lato dov il rialzo.
Per quanto riguarda luso di un rialzo in relazione TUTORI
allo stato di tensione del tensore della fascia lata e della
bandelletta ileotibiale, vedi pagina 448; per il suo uso in Oltre agli esercizi e a una corretta modifica delle calza-
corrispondenza del tallone nella scarpa opposta cos da ture, per molti pazienti affetti da scoliosi precoce si
diminuire lo sforzo a carico del gluteo medio debole, rende necessario utilizzare un qualche sostegno: pu
vedi pagina 437. darsi che sia necessario solo un tipo di supporto a cor-
Oltre alla scelta di esercizi adatti, importante evita- setto o, nei casi pi gravi, un sostegno pi rigido. Molti
re quegli esercizi che avrebbero un effetto negativo. tutori rigidi sono stati prodotti dai Kendall.
Laumento della flessibilit complessiva della colonna Lillustrazione della pagina seguente mostra un sog-
comporta un rischio intrinseco. Laumento della flessi- getto che indossa un corsetto rimovibile in cellulosa del
bilit nella direzione lungo cui si effettua la correzione tipo spesso usato nelle scoliosi. La procedura per la fab-
delle curve consigliato purch vi sia un incremento bricazione di questo corsetto la seguente.
parallelo della forza in modo da conservare tali corre- Il paziente stato posto in posizione eretta con tra-
zioni. Se il paziente ha il potenziale per incrementare la zione del capo mediante una fascia di Sayre. Si utiliz-
forza e si impegna in un rigoroso programma di eserci- zato un rialzo del tallone per rendere orizzontale il baci-
zi di rafforzamento, indossando un tutore, gli esercizi no, mentre si provveduto ad applicare delle strisce di
volti ad accrescere la flessibilit possono condurre ad un nastro adesivo diagonalmente dalla gabbia toracica alla
buon risultato finale. cresta iliaca controlaterale per ottenere la posizione cor-
Il soggetto che stia sviluppando una cifo-scoliosi con rettiva ottimale del tronco prima di realizzare il calco di
una lordosi non dovrebbe eseguire esercizi che compor- gesso. Per le ragazze si utilizzato un reggiseno con una
tino lestensione del dorso a partire da una posizione sottile imbottitura sotto il tessuto elastico cos da lascia-
prona. Nel tentativo di ottenere una migliore estensione re al seno lo spazio per svilupparsi.
della parte superiore della schiena, si ha un aumento dei Dopo aver versato e fatto asciugare il gesso, sono
problemi a carico della sua parte inferiore. Lestensione state apportate ulteriori modifiche smussando legger-
della parte superiore della schiena si pu effettuare mente sul lato della convessit e aggiungendo unegua-
sedendo su uno sgabello e con il dorso appoggiato al le quantit di gesso nella cavit corrispondente per non
muro, ma senza far inarcare la regione lombare nello distaccarsi dalle misurazioni obbligate della circonfe-
sforzo di far apparire rettilinea la parte superiore della renza. Si provveduto a modellare poi il corsetto sopra
schiena. In questo stesso caso, andrebbero evitati gli il calco di gesso.
esercizi per gli addominali alti che comportino larro- Attualmente disponiamo di materiali pi innovativi,
tolamento del tronco o i sit-ups, anche se questi musco- maggiormente versatili e facilmente maneggiabili, ma i
li sono deboli. Lesercizio sarebbe controproducente princpi di base per limpiego dei tutori sono rimasti
perch larrotolamento del tronco si tradurrebbe in un quasi uguali: ottenere il miglior allineamento possibile;
incurvamento della parte superiore del dorso. In presen- consentire lespansione nellarea concava; esercitare
za di una cifo-scoliosi in fase di sviluppo, questo tipo di una pressione nellarea convessa nella misura in cui pu
esercizio aggraverebbe la curva cifotica. Sarebbero essere tollerata senza ripercussioni negative o disagio.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 113

Intervento precoce 113

IMPORTANZA DI UN INTERVENTO PRECOCE

Invece di aspettare di vedere se una curva peggiori


prima di decidere di fare qualcosa per essa, perch non
affrontare il problema cercando di prevenire il peggiora-
mento?
Fare qualcosa nelle primissime fasi del trattamento
di una curva laterale non richiede di mettere in atto un
vigoroso e attivo programma di ginnastica; piuttosto,
significa prescrivere alcuni esercizi attentamente sele-
zionati per aiutare il soggetto a stabilire un senso cine-
stesico di buon allineamento. Significa informare ade-
guatamente il paziente e i genitori su come evitare posi-
zioni o attivit abituali che potrebbero sicuramente por-
tare al peggioramento della curvatura.
Pu anche voler dire fotografare la schiena del bam-
bino nella posizione seduta o eretta da lui abitualmente
assunta e prendere unaltra foto nella posizione corretta
in modo che il bambino possa osservare leffetto della
ginnastica sulla postura. Significa anche fornire degli
incentivi che contribuiscano a mantenere il soggetto
interessato e disposto a collaborare in quanto il raggiun-
gimento della correzione si realizza attraverso un pro-
getto in evoluzione.
Per quei soggetti nei quali la deviazione in fase pi
avanzata, necessario e consigliabile, in molti casi, for-
nire un qualche tipo di sostegno che contribuisca a man-
tenere il miglioramento dellallineamento conseguito
attraverso un programma di ginnastica.

KENDALL CLASSICO
Henry O. Kendall stato il primo fisioterapista del Childrens Hospital di Baltimora, iniziandovi a
lavorare nel giugno del 1920. qui riportata una parte di alcuni suoi appunti sulla scoliosi risa-
lenti ai primi anni 30:
sconsigliato lutilizzo di esercizi simmetrici. Si dovrebbe eseguire un attento esame muscolare e
si dovrebbero graduare i muscoli secondo la loro forza. Se un gruppo muscolare (o un singolo
muscolo) troppo forte per il suo antagonista, lo si dovrebbe allungare e si dovrebbe potenziare
lantagonista pi debole finch non acquisisca una forza sufficiente a competere con laltro.
Dopo aver esaminato pi di cento casi di deviazione laterale, devo ancora incontrarne uno in cui si
riscontri la debolezza dei muscoli estensori della colonna; ogni singolo paziente era in grado di iper-
estendere la colonna contro la gravit e nella maggioranza dei casi anche contro una certa resistenza.
La debolezza muscolare era quasi sempre dimostrabile negli addominali laterali, negli addominali
anteriori, nei muscoli del bacino, dellanca e della gamba. Tale debolezza era responsabile della
deviazione del corpo sia dal piano mediano laterale sia dal piano mediano antero-posteriore, spin-
gendo il paziente a compensare la deviazione ricorrendo ad altri muscoli per mantenere lequilibrio.
Effettuando tale sostituzione, il paziente sviluppa invariabilmente dei muscoli responsabili di movi-
menti rotatori laterali ed facile capire perch la curvatura laterale si associ alla rotazione.
Correggendo lo squilibrio muscolare, agiamo sul fattore primario che determina molti casi di
deviazione laterale.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 114

114 Esercizi correttivi: postura

Gli esercizi qui sotto sono concepiti per aiutare a correggere alcuni comuni difetti posturali. Altri
esercizi correttivi si trovano alla fine dei capitoli che seguono. Per migliorare lequilibrio muscolare
e ripristinare una postura corretta sono previsti esercizi specifici che, per essere efficaci, dovrebbero
essere eseguiti ogni giorno per un periodo di settimane, in aggiunta alla pratica quotidiana di assume-
re e mantenere una buona postura finch non diventi unabitudine.
Mentre si lavora per correggere lo squilibrio muscolare, in genere consigliabile EVITARE i seguen-
ti esercizi: distendersi sulla schiena e sollevare contemporaneamente tutte e due le gambe; distender-
si sulla schiena e salire in posizione seduta, mantenendo fermamente i piedi a terra; distendersi con
la maggior parte del peso sul dorso facendo lesercizio della bicicletta; stare seduti o in piedi a
ginocchia distese, allungandosi in avanti per toccare la punta dei piedi; e (per chi presenta unaccen-
tuazione della curva anteriore della colonna lombare), lesercizio di sollevamento del tronco per inar-
care la schiena dalla posizione prona.

STRETCHING DEI MUSCOLI


ESERCIZIO POSTURALE
POSTERIORI DEL COLLO
DA SEDUTI CON APPOGGIO
In posizione supina, flettere le ginocchia e appoggiare i AL MURO
piedi sul lettino. Con i gomiti piegati e le mani in alto
Sedersi su uno sgabello appoggiando
accanto alla testa, inclinare il bacino per appiattire la
la schiena al muro. Porre le mani in
regione lombare. Spingere indietro la testa, con il mento
alto accanto alla testa. Raddrizzare la
in basso e indentro, cercando di appiattire il collo.
parte superiore del dorso, tirare
indietro la testa con il mento in basso
e indentro, e tirare i gomiti indietro
contro la parete. Appiattire la regione
lombare contro il muro tirando in
alto e indentro gli addominali infe-
riori. Mantenere le braccia appoggia-
te al muro e muoverle lentamente in
STRETCHING DEGLI ADDUTTORI DELLA SPALLA
diagonale sopra la testa.
Con le ginocchia flesse e i piedi appoggiati sul lettino, incli-
nare il bacino per appiattire la regione lombare. Conser-
vando questultima posizione, allungare entrambe le braccia
sopra la testa e cercare di distenderle fino al tavolo senza flet-
tere i gomiti. Portare le braccia il pi vicino possibile ai lati
della testa. (NON consentire alla schiena di inarcarsi).

ESERCIZIO POSTURALE IN PIEDI


CON APPOGGIO AL MURO
Assumere la stazione eretta appoggiando la
schiena al muro, con i talloni a circa 7,5 cm
di distanza dalla parete. Porre le mani in alto CORREZIONE DELLA PRONAZIONE,
accanto alla testa con i gomiti a contatto con DELLIPERESTENSIONE
il muro. Se necessario, porre i piedi e le E DELLA ROTAZIONE INTERNA
ginocchia come nellesercizio seguente ed Assumere la stazione eretta distanziando i piedi di circa 10 cm
inclinare poi il bacino per appiattire la regio- e divaricandoli leggermente. Rilassare le ginocchia in una
ne lombare contro la parete contraendo in su posizione comoda, cio senza irrigidirle o piegarle.
e indentro gli addominali inferiori. Contrarre i muscoli glutei per ruotare le gambe leggermente
Mantenendo le braccia a contatto con il allesterno (finch le rotule non siano direttamente rivolte in
muro, muoverle lentamente in diagonale avanti). Contrarre i muscoli che sollevano gli archi plantari,
sopra la testa. spostando leggermente il peso verso i margini esterni dei piedi.
KENDALL 02 9-04-2008 16:20 Pagina 115

Bibliografia 115
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Testa e faccia

117
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118

SOMMARIO
Introduzione ............................................................ 119 Sezione III: Paralisi facciale .................................. 132
Caso clinico N 1 ..................................................... 132-133
Sezione I: Innervazione Caso clinico N 2 ..................................................... 134-135
Nervi cranici e muscoli facciali profondi .................... 120
Nervi cervicali e muscoli facciali superficiali e del collo.. 121 Sezione IV: Muscoli della deglutizione
Movimento dellarticolazione Tabella..................................................................... 136-137
temporo-mandibolare .................................... 122 Bibliografia .............................................................. 138
Tabella dei nervi e dei muscoli cranici........................ 123

Sezione II: Muscoli facciali e oculari..................... 124


Muscoli facciali e oculari, Tabelle ............................. 124-125
Test per i muscoli facciali e oculari ........................... 126-131
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119

INTRODUZIONE
Lillustrazione della pagina seguente ritrae una sezio- creare movimento (p. es., come in una smorfia)
ne sagittale del cranio condotta approssimativamen- oppure il movimento pu prodursi solo in unarea
te al centro dellorbita sinistra, tranne che mostra- (come nel sollevamento di un sopracciglio). La perdi-
to il bulbo oculare completo. I muscoli raffigurati ta della funzione dei muscoli facciali interferisce con
sono i muscoli facciali profondi e cranici, princi- la capacit di comunicare i sentimenti attraverso le
palmente quelli della lingua, della regione faringea e espressioni del volto e con la capacit di parlare chia-
del bulbo oculare. ramente.
Lemisfero sinistro dellencefalo stato ribattuto Un sorriso, un aggrottare le ciglia, uno sguardo
verso lalto per mostrare la sua superficie inferiore e di sorpresa: espressioni come queste sono create
le radici dei nervi cranici. Linee, numerate secondo i dalle azioni di muscoli che si inseriscono diretta-
rispettivi nervi cranici, congiungono le radici nervose mente sulla cute. A causa delle singolari inserzioni
ai corrispettivi tronchi nervosi nella parte inferiore del dei muscoli facciali, i test per questi muscoli differi-
disegno. Le radici del I, II e VIII nervo sono sensitive e scono da altri esami muscolari manuali che richie-
mostrate in bianco. I nervi motori e quelli misti sono dono la posizione del test e la stabilizzazione del
mostrati in giallo con una sola eccezione: la compo- soggetto, nonch la pressione o resistenza da parte
nente motoria del V nervo cranico, essendo una dellesaminatore. Invece, si chiede al paziente di
branca cos minuscola, mostrata in giallo, mentre il imitare espressioni del volto mentre guarda foto-
resto del V nervo cranico mostrato in bianco. grafie di persone che eseguono i movimenti del test
Una veduta laterale dei muscoli superficiali o mentre osserva lesaminatore compierli. La grada-
della testa e del collo illustrata a pagina 121. I zione della forza dei muscoli sostanzialmente una
nervi cranici e i muscoli da essi innervati sono elenca- stima soggettiva dellesaminatore di quanto bene il
ti nelle pagine 120 e 121. muscolo funzioni su una scala di gradi zero, traccia,
I muscoli facciali sono denominati muscoli mimi- insufficiente, sufficiente, buono e normale. (I test
ci, o dellespressione, e sono in gran parte innervati per i muscoli facciali e oculari sono illustrati a pagg.
dal nervo facciale attraverso le sue innumerevoli 126-131 e i risultati dei test per due casi clinici com-
branche. Molti muscoli possono agire insieme per paiono a pagg. 132-135).
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120 Sezione I: Innervazione

NERVI CRANICI E MUSCOLI FACCIALI PROFONDI

3
7

31
10
8
16 13
11
14

15

12

I Nervo olfattorio (sensoriale) VII Nervo facciale


II Nervo ottico (sensoriale)
III Nervo oculomotore Occipitale (20)
Elevatore della palpebra superiore (1) Auricolare posteriore (21)
Retto superiore (2) Digastrico (ventre posteriore) (22)
Retto mediale (3) Stiloioideo (23)
Retto inferiore (4) Auricolare superiore (24)
Obliquo inferiore (5) Auricolare anteriore (25)
IV Nervo trocleare Frontale (26)
Obliquo superiore (6) Corrugatore del sopracciglio (27)
V Trigemino, branca rnandibolare Orbicolare dellocchio (28)
Massetere (17) Elevatore dei labbro superiore (29)
Temporale (18) Grande e piccolo zigomatico (30)
Digastrico (ventre anteriore) (19) Buccinatore (31)
VI Nervo abducente Risorio (32)
Retto laterale (7) Orbicorare della bocca (33)
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Innervazione 121

NERVI CERVICALI E MUSCOLI FACCIALI SUPERFICIALI E DEL COLLO

26

18

27
28
35
24

25

20

21
29
36 30

37

34
31
47
33
32
17
22

41 44
40
39 23 46
38
19

45
43
48

42

41

Elevatore dellangolo della bocca (34) IX, X, XI Plesso faringeo


Procero (35) Palatoglosso (9)
Nasale (36) Costrittore superiore della faringe (10)
Depressore del setto nasale (37) Costrittore medio della faringe (11)
Mentoniero (38) Costrittore inferiore della faringe (12)
Depressore del labbro inferiore (39) XII Nervo ipoglosso
Depressore dellangolo della bocca (40) Stiloglosso (13)
Platisma (41) Ioglosso (14)
Genioglosso (15)
VIII Nervo vestibolo-cocleare (sensoriale) Intrinseci della lingua (16)
IX Nervo glosso-faringeo Altri nervi cervicali
Stilofaringe (8) Sternoiodeo (42)
X Nervo vago (vedi pag. 123) Omoioideo (43)
XI Nervo accessorio (porzione spinale) Scaleno medio (45)
Sternocleidomastoideo (44) Elevatore della scapola (46)
Trapezio (48) Splenio della testa (47)
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122 Movimenti dellarticolazione temporo-mandibolare

I movimenti dellarticolazione temporo-mandibolare movimenti combinati di rotazione e traslazione che


(ATM) includono labbassamento della mandibola hanno luogo durante lapertura della bocca si invertono
(cio lapertura della bocca), la protrusione della man- per la chiusura nella posizione di riposo2.
dibola (cio il movimento in direzione anteriore), la Nellapertura e chiusura normale della bocca, i
retrusione della mandibola (movimento in direzione movimenti di ogni ATM sono sincroni, per cui la man-
posteriore) e il movimento laterale (cio da destra a dibola non devia verso luno o laltro lato. Lo sposta-
sinistra, e viceversa) della mandibola. La retrusione mento laterale asimmetrico implica lo scivolamento
molto limitata rispetto alla protrusione. della mandibola verso un lato3.
Secondo Bourban, due movimenti primari dellATM Le patologie dellATM possono condurre a cefalea,
sono la rotazione intorno a un asse medio-laterale e la dolore facciale e limitazioni dellapertura della bocca. I
traslazione lungo gli assi antero-posteriore e supero- muscoli solitamente coinvolti in tali disordini sono gli
inferiore1. Si verifica prima la rotazione e poi la trasla- pterigoidei, i masseteri e i temporali4. Il trattamento
zione in quanto il condilo mandibolare si sposta ante- fisioterapico conservativo pu essere sufficiente a risol-
riormente e inferiormente sullosso temporale. La chiu- vere il dolore. Si possono usare vari apparecchi odon-
sura della bocca iniziata con la traslazione posteriore toiatrici per aiutare a riallineare o ad esercitare questi
della mandibola a circa 2/3 dellapertura massima. I muscoli5.

Tabella dei nervi e dei muscoli cranici

La tabella dei nervi e dei muscoli cranici (vedi pagi- dariamente, come un modulo per la refertazione dei
na accanto) elenca tutti i nervi cranici e gli specifici risultati degli esami dei relativi muscoli mimici.
muscoli da essi innervati. Vi una colonna in cui Grazie a questo duplice scopo, la tabella contiene
registrare la forza dei muscoli che si possono esami- materiale che altrimenti non sarebbe stato incluso in un
nare. Sul lato destro della pagina vi sono disegni della formato destinato esclusivamente alla registrazione dei
testa che mostrano i territori di distribuzione dei nervi risultati dei test. Vi sono elencati tutti i nervi cranici
cutanei. (sensitivi, motori o misti) e vi sono inclusi alcuni
Questa tabella stata elaborata in primo luogo per muscoli che non possibile esaminare (individualmen-
essere utilizzata come foglio di riferimento, e, secon- te o in gruppi) mediante movimenti volontari.
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Tabella dei nervi e dei muscoli cranici 123


TABELLA DEI NERVI E DEI MUSCOLI CRANICI
Nome Data

GRADO DI FORZA MUSCOLARE


SENSORIALE

S&M

S&M

S&M
S&M
M
M

M
M
S
S

S
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
SENSORIALE O MOTORIO A:

Oculomotore

Abducente

Accessorio
Trigemino
Olfattorio

Ipoglosso
Trocleare

Facciale
Ottico

Vago
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
I NASO S SENSORIALE-OLFATTO
II OCCHIO S SENSORIALE-VISTA
PALPEBRA LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS
RECTUS SUPERIOR
III OCCHIO OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
IV OCCHIO OBLIQUUS SUPERIOR
S SENSORIALE-FACCIA STRUTTURE INT. DELLA TESTA
ORECCHIO TENSOR TYMPANI
PALATO TENSOR VELI PALATINI
MASSETER
MASTI- TEMPORALIS
V
CAZIONE PTERYGOIDEUS MEDIALIS
PTERYGOIDEUS LATERALIS
MYLOHYOIDEUS
S. IOIDEA
ANTERIOR DIGASTRIC
VI OCCHIO RECTUS DIGASTRIC
LINGUA S SENSORIALE-GUSTO 2/3 ANTERIORI DELLA LINGUA
S SENSORIALE-ORECCHIO ESTERNO
ORECCHIO STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
S. IOIDEA
STYLOHOIDEUS
SCALPO

ORECCH.
OCCIPITALIS
MUSCOLO INTRINS. DELLORECCHIO
AURICULARIS POSTERIOR
} RAMO AURICOLARE
POSTERIORE

SCALPO
AURICULARIS ANTERIOR
AURICULARIS SUPERIOR
FRONTALIS
} RAMO TEMPORALE

SOPRAC.
PALPEBRA
CORRUGATOR SUPERCILII
ORBICULARIS OCULI } RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
VII PROCERUS

}
NASO DEP. SEPTI & NAS. TRANS.
BASALIS ALAR.
ZYGOMATICUS MAJOR
LEVATOR LABII SUPERIORS RAMO BUCCALE
BUCCINATOR
BOCCA ORBICULARIS ORIS
LEVATOR ANGULI ORIS
RISORIUS

MENTO
COLLO
DEPRESSOR ANGULI ORIS
DEPRESSOR LABII INFERIOR
MENTALIS
PLATYSMA
} RAMO MANDIBOLARE

RAMO CEVICALE
VIII ORECCHIO S SENSORIALE-UDITO ED EQUILIBRIO
1
LINGUA S SENSORIALE- /3 POSTERIORE LINGUA
IX S SENSORIALE-FARINGE, FAUCI, PALATO MOLLE
FARINGE STYLOPHARYNGEUS
MUSC. STRIATA-FARINGE
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
MUSC. LISCIA-TRATTO ALIMENTARE
MUSC. LISCIA-VIE RESPIRATORIE
X MUSC. LISCIA-CARDIACA
S SENSORIALE AURICOLARE Oftalmico Mandibolare
S SENSORIALE-TRATTO ALIMENTARE 1. N. Sopratrocleare 9. N. Auricolo temporale
2. N. Sopraorbitale 10. N. Buccale
S SENSORIALE-VIE RESPIRATORIE
3. N. Lacrimale 11. N. Mentoniero
S SENSORIALE-VISCERI ADDOMINALI E CUORE
4. N. Infratrocleare
COLLO TRAPEZIUS & STERNOCLEIDOMASTOIDEO 5. N. Nasale Nervi Cervicali
XI PALATO S LEVATOR VELI PALATINI 12. N. Grande occipitale
S MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE Mascellare 13. N. Piccolo occipitale
STYLOGLOSSUS 6. N. Zigomatico temp. 14. N. Grande auricolare
HYOGLOSSUS 7. N. Infraorbitale
XII LINGUA
GENIOGLOSSUS 8. N. Zigomatico-facciale
INTRINSECI DELLA LINGUA

1993 Florence P. Kendall: Lautore permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.
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124 S E Z I O N E II Muscoli facciali e oculari

MUSCOLI FACCIALI E OCULARI

Muscolo/nervo Origine Inserzione Azione e rif. pagina

Buccinatore/ Processi alveolari mascellari: cresta Orbicolare della bocca allangolo Comprimere le guance (vedi
facciale buccinatoria della mandibola e della bocca pag. 128)
legamento pterigomandibolare

Corrugatore Estremit mediale dellarcata Superficie profonda della cute Tira il sopracciglio in basso e
del sopracciglio/ sopracciliare sopra la regione mediana indietro, con rughe verticali
facciale dellarcata orbitaria sulla fronte; muscolo
dello aggrottamento
(vedi pag. 126)

Depressore Linea obliqua della mandibola Angolo della bocca, in unione Abbassa langolo della bocca
dellangolo della con i muscoli adiacenti (vedi pag. 129)
bocca/facciale

Depress,ore del Linea obliqua della mandibola Mucosa del labbro inferiore, in Tira il labbro inferiore in basso e
labbro inferiore/ unione con lorbicolare leggermente di lato, come nelle
facciale della bocca espressioni di ironia (vedi pag.
128)

Depresore del setto Fossetta incisiva della mascella Ala e setto nasale Tira lala nasale in basso
nasale/facciale chiudendo il naso (vedi pag. 126)

Frontale/facciale Galea aponeurotica Muscoli e cute del sopracciglio e Solleva le sopracciglia e corruga
della radice del naso la fronte, come nelle espressioni
di sorpresa e paura (vedi
pag. 126)

Elevatore dellangolo Fossa canina della mascella Angolo della bocca, in unione Deprime il solco nasolabiale,
della bocca/facciale con lorbicolare della bocca come nelle espressioni di
disprezzo o sdegno (vedi
pag. 127)

Elevatore del labbro Margine inferiore dellorbita Orbicolare del labbro superiore Sposta il labbro superiore in
superiore/facciale alto e in avanti (vedi
pag. 128)

Elevatore del labbro Radice del processo nasale Cartilagine alare maggiore, cute Solleva e fa sporgere in fuori il
superiore e dellala della mascella del naso e parte laterale labbro superiore (vedi pag. 128)
del naso/oculomotore del labbro superiore

Elevatore della Superficie inferiore della piccola Cute della palpebra, lamina tarsale Solleva la palpebra superiore
palpebra superiore/ ala dello sfenoide della palpebra superiore, parete (vedi pag. 131)
oculomotore orbitale ed espansione mediale e
laterale della aponeurosi di
inserzione

Massetere/ Porzione superficiale: processo Angolo e ramo della mandibola Chiude la mascella
trigemino zigomatico della mascella e bordo (vedi pag. 129)
inferiore dellarcata zigomatica
Porzione profonda: terzo Met superiore del ramo e Ciude la mascella
posteriore del margine superficie laterale del processo (vedi pag. 129)
inferiore e superficie mediale coronoideo della mandibola
dellarcata zigomatica

Mentonieo/facciale Fossetta incisiva della mandibola Cute del mento Solleva e fa sporgere in fuori il
labbro inferiore e corruga la cute
del mento, come nellespressione
imbronciata (vedi pag. 129)

Nasale, porzione Mascella Ala del naso Allarga le narici (vedi pag. 126)
alare/facciale

Nasale, porzione Sopra e lateralmente alla fossetta Tramite unaponeurosi con il Abbassa la porzione cartilaginea
trasversa/facciale incisiva della mascella nasale controlaterale del naso (vedi pag. 126)
KENDALL 03 7-11-2007 16:05 Pagina 125

Muscoli facciali e oculari 125

MUSCOLI FACCIALI E OCULARI

Muscolo/nervo Origine Inserzione Azione e rif. pagina

Obliquo inferiore Lamina orbitaria della mascella Sulla parte esterna della sclera, Dirige la cornea verso lalto e
dellocchio/ tra retto superiore e retto laterale, allesterno (vedi pag. 131)
oculomotore posteriormente allequatore del
bulbo oculare

Obliquo superiore Sopra il margine mediale del Sulla sclera, fra retto superiore e Dirige la cornea verso il basso e
dellocchio/ forame ottico retto laterale, posteriormente allesterno (vedi pag. 131)
trocleare allequatore del bulbo oculare

Orbicolare Parte nasale dellosso frontale, Le fibre muscolari si sviluppano Parte palpebrale: chiude
dellocchio/ processo frontale della mascella, intorno alla circonferenza delicatamente locchio
facciale superficie anteriore del legamento dellorbita e si allargano verso il Parte orbitaria: chiusura pi
palpebrale mediale basso sopra la guancia, forte (vedi pag. 130)
fondendosi con le adiacenti
strutture muscolari
o legamentose

Orbicolare Numerosi strati di fibre muscolari Nella cute e nella membrana Chiude le labbra e le fa
dellocchio che circondano lorifizio della mucosa delle labbra, unendosi sporgere in avanti
facciale bocca; derivato parzialmente ad altri muscoli (vedi pag. 128)
da altri muscoli facciali

Platisma/facciale Fascia che ricopre la porzione Margine inferiore della mandibola; Retrae e abbassa langolo della
superiore del grande pettorale e le fibre posteriori si uniscono ai bocca (vedi pag. 128)
il deltoide muscoli approssimativamente
allaltezza dellangolo della bocca
e della sua parte inferiore

Procero/facciale Fascia che ricopre la parte Nalla cute sopra la parte inferiore Spinge langolo interno delle
inferiore dellosso nasale e la della fronte tra le sopracciglia sopracciglia in basso e produce
parte superiore della cartilagine delle increspature trasversali sul
nasale dorso del naso (vedi pag. 127)

Pterigoideo laterale/ Capo superiore: superficie Depressione, parte anteriore del Apre le mascelle, fa protrudere
trigemino laterale della grande ala dello condilo della mandibola, margine la mandibola e la sposta da un
sfenoide e cresta infratemporale anteriore del disco articolare lato allaltro (vedi pag. 129)
Capo inferiore: superficie laterale dellarticolazione temporo-
della lamina pterigoidea laterale mandibolare

Pterigoideo mediale/ Superficie mediale della lamina Parte inferiore e posteriore della Chiude la mascella
trigemino pterigoidea laterale, processo superficie mediale del ramo e (vedi pag. 129)
piramidale dellosso palatino e dellangolo del forame mandibolare
tuberosit della mascella

Retto superiore, Anello fibroso che circonda il Nella sclera, anteriormente Movimento dellocchio nella
inferiore, mediale/ margine superiore, mediale allequatore del bulbo oculare nella direzione dedicata dal nome
oculomotore ed inferiore del forame ottico sede indicata dal nome del del muscolo (vedi pag. 131)
retto laterale/ rispettivo muscolo
abducente

Risorio/facciale Fascia sopra il muscolo massetere Nella cute dellangolo della bocca Retrae langolo della bocca
(vedi pag. 127)

Temporale/ Fossa e fascia temporale Processo coronoideo e margine Chiude la mascella (vedi
trigemino anteriore del ramo della mandibola pag. 129)

Grande Osso zigomatico di fronte Angolo della bocca, unendosi ai Tira langolo della bocca in alto
zigomatico/ al processo temporale muscoli adiacenti e allesterno, come in un sorriso
facciale (vedi pag. 127)

Piccolo Superficie malare dellosso Orbicolare della bocca del Approfondisce il solco
zigomatico/ zigomatico labbro superiore nasolabiale, come nelle
facciale espressioni di tristezza
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126 Test per i muscoli facciali ed oculari

FRONTALE CORRUGATORE DELLE SOPRACCIGLIA

Test: il paziente alza le sopracciglia corrugando la fronte come in Test: Il paziente tira le sopracciglia Iuna verso laltra come nel-
unespressione di sorpresa o di spavento. laggrottamento.

DEPRESSORE DEL SETTO


NASALE, PORZIONE ALARE E PORZIONE NASALE TRASVERSA

Test: Il paziente allarga le aperture delle narici come se fosse in Test: Il paziente tira la punta del naso in basso restringendo le
una condizione di respirazione forzata o difficoltosa. narici.
KENDALL 03 7-11-2007 16:05 Pagina 127

Test per i muscoli facciali ed oculari 127

PROCERO ELEVATORE DELLANGOLO DELLA BOCCA

Test: Il paziente tira la cute deI naso in su, formando delle pieghe Test: Il paziente deve sollevare dritto verso lalto langolo della
trasversali sopra il dorso del naso. bocca, approfondendo il solco che va dal lato del naso al lato della
bocca, come a voler fare una smorfia. Suggerire al paziente di sco-
prire il dente canino prima su un lato e poi sullaltro.

RISORIO GRANDE ZIGOMATICO

Test: Il paziente deve tirare indietro langolo della bocca. Test: Il paziente deve tirare in su e in fuori gli angoli della bocca
come se sorridesse.
KENDALL 03 7-11-2007 16:05 Pagina 128

128 Test per i muscoli facciali ed oculari

ELEVATORE DEL LABBRO SUPERIORE DEPRESSORE DEL LABBRO INFERIORE E PLATISMA

Test: Si chiede al paziente di sollevare e sporgere il labbro supe- Test: Si chiede al paziente di tirare il labbro inferiore e l'angolo
riore come se volesse mostrare le gengive. della bocca verso il basso e verso lesterno, tendendo la cute del
collo.

ORBICOLARE DELLA BOCCA BUCCINATORE

Test: Si chiede al paziente di chiudere le labbra sporgendole in Test: Il paziente deve comprimere con forza le guance contro i
avanti, come se volesse fischiare. denti laterali, tirando l'angolo della bocca allindietro come quan-
do si suona la tromba. (Portare il mento all'indietro, come si vede
in questa fotografia, non un movimento compreso nell'azione
del buccinatore).
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Test per i muscoli facciali ed oculari 129

MENTONIERO DEPRESSORE DELLANGOLO DELLA BOCCA

Test: Si chiede al paziente di corrugare la cute del mento, spor- Test: Si chiede al paziente di abbassare gli angoli della bocca.
gendo poi il labbro inferiore come a voler fare il broncio.

PTERIGOIDEO LATERALE TEMPORALE, MASSETERE, E PTERIGOIDEO MEDIALE

Test: Si chiede al paziente di aprire leggermente la bocca, di spor- Test: Si chiede al paziente di mordere con forza. (La bocca soc-
gere la mandibola in avanti e poi di muoverla lateralmente, prima chiusa per mostrare i denti che vengono serrati).
verso destra e poi verso sinistra.
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130 Test per i muscoli facciali ed oculari

MUSCOLI SOPRAIOIDEI ORBICOLARE DELLOCCHIO

Test: Si chiede al paziente di abbassare la mandibola contra- Test della parte orbitale: Si chiede al paziente di chiudere con
stando l'azione di resistenza. I muscoli infraioidei forniscono la decisione le palpebre in modo che si formino delle rughe a venta-
stabilizzazione dellosso ioide durante lazione dei suddetti glio a partire dallangolo esterno dellocchio.
muscoli. (Vedi pag. 136 per quanto riguarda origine, inserzione
e azione dei muscoli sopraioidei vedi Cap. 4, pag. 150 per lil- Test della parte palpebrale: Si chiede al paziente di chiudere
lustrazione). delicatamente le palpebre. (Questo esame non illustrato).

MUSCOLI INFRAIOIDEI

Test: Partendo da una posizione rilassata, come mostrato nella strato nella Figura B (vedi pag. 137 per origini, inserzioni ed azione
Figura A, si chiede al paziente di deprimere losso ioide, come illu- dei muscoli infraioidei; e Cap. 4, pag. 149 per lillustrazione).
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Test per i muscoli facciali ed oculari 131

RETTO MEDIALE E RETTO LATERALE ELEVATORE DELLA PALPEBRA


DELL'OCCHIO SUPERIORE ED ALTRI

Test del retto mediale di destra e del retto laterale di sinistra: Test dellelevatore della palpebra superiore: Si chiede al
Si chiede al paziente di guardare orizzontalmente verso sinistra paziente di sollevare la palpebra superiore.
(come mostrato).
Test del retto superiore e dellobliquo inferiore: Si chiede al
Test del retto mediale di sinistra e del retto laterale di destra: paziente di guardare diritto verso lalto in direzione delle soprac-
Si chiede al paziente di guardare orizzontalmente verso destra ciglia.
(non illustrato).
Test del retto inferiore e dellobliquo superiore: si chiede al
paziente di guardare diritto verso il basso in direzione della bocca
(non illustrato).
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132 S E Z I O N E III Paralisi facciale: Caso clinico N 1

Nelle pagine seguenti sono presentate due tabelle con la Al primo esame, lorbicolare dellocchio, che agi-
registrazione dei risultati degli esami muscolari in due sce abbassando la palpebra e mantenendola chiusa,
casi di paralisi di Bell (paralisi del nervo facciale). presentava un grading insufficiente, mentre il frontale,
che solleva il sopracciglio e corruga la fronte, presen-
CASO CLINICO N 1 tava un grading traccia. In alcuni casi di paralisi fac-
ciale, per, lorbicolare dellocchio pu essere pi
In questo caso, lesordio della paralisi era avvenuto una lento del frontale a rispondere. In tali casi si scoraggia
settimana prima dellesame. In tre muscoli si rilevava un di esercitare il frontale perch agisce in opposizione
grading zero; in dieci un grading traccia e in due un gra- allorbicolare dellocchio. Il motivo di ci pu essere
ding insufficiente. Tre settimane dopo, i muscoli presen- illustrato come segue: sollevare il sopracciglio con-
tavano tutti un grading buono e dopo circa altre tre set- traendo il frontale. Poi, con le punte delle dita posizio-
timane tutti i muscoli avevano un grading normale, tran- nate sopra o immediatamente sopra il sopracciglio,
ne tre che presentavano ancora un grading buono. mantenere il sopracciglio verso lalto. Ora, cercare di
Si tratta di un esempio di quelle paralisi del facciale chiudere delicatamente la palpebra e poi cercare cer-
in cui la ripresa piuttosto rapida, a volte in alcuni gior- care di tenerla fortemente chiusa. La difficolt nel
ni o in una settimana, e a volte, come in questo caso, in compiere queste due azioni (e specialmente la secon-
un periodo di 2 mesi. da) dimostrata prontamente.
KENDALL 03 7-11-2007 16:05 Pagina 133

Tabella dei nervi cranici e dei relativi muscoli: Caso clinico N 1 133
TABELLA DEI NERVI E DEI MUSCOLI CRANICI
Nome Caso clinico # 1 Data Ad una settimana dallesordio clinico

GRADO DI FORZA MUSCOLARE


SENSORIALE

S&M

S&M

S&M
S&M
M
M

M
M
S
S

S
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
SENSORIALE O MOTORIO A:

Oculomotore

Abducente

Accessorio
Olfattorio

Ipoglosso
Trocleare
Trigemio

Facciale
Ottico

Vago
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
I NASO S SENSORIALE-OLFATTO
II OCCHIO S SENSORIALE-VISTA
PALPEBRA LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS
RECTUS SUPERIOR
III OCCHIO OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
IV OCCHIO OBLIQUUS SUPERIOR
S SENSORIALE-FACCIA STRUTTURE INT. DELLA TESTA
ORECCHIO TENSOR TYMPANI
PALATO TENSOR VELI PALATINI
MASSETER
MASTI- TEMPORALIS
V
CAZIONE PTERYGOIDEUS MEDIALIS
PTERYGOIDEUS LATERALIS
MYLOHYOIDEUS
S. IOIDEA
ANTERIOR DIGASTRIC
VI OCCHIO RECTUS DIGASTRIC
LINGUA S SENSORIALE-GUSTO 2/3 ANTERIORI DELLA LINGUA
S SENSORIALE-ORECCHIO ESTERNO
ORECCHIO STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
S. IOIDEA
STYLOHOIDEUS
SCALPO OCCIPITALIS
MUSCOLO INTRINS. DELLORECCHIO
} RAMO AURICOLARE
Mar. 20
Apr. 13

POSTERIORE
Feb. 27

AURICULARIS POSTERIOR
ORECCH.

SCALPO T
AURICULARIS ANTERIOR
AURICULARIS SUPERIOR
FRONTALIS
} RAMO TEMPORALE
G N
SOPRAC.
PALPEBRA
T
P
CORRUGATOR SUPERCILII
ORBICULARIS OCULI } RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
G
G
N
N
VII P PROCERUS G N

}
NASO DEP. SEPTI & NAS. TRANS.
T BASALIS ALAR. G N
T ZYGOMATICUS MAJOR G N
LEVATOR LABII SUPERIORS RAMO BUCCALE G N
T BUCCINATOR G N
BOCCA T ORBICULARIS ORIS G G
T LEVATOR ANGULI ORIS G G
T RISORIUS G N

MENTO
COLLO
T
O
T
O
DEPRESSOR ANGULI ORIS
DEPRESSOR LABII INFERIOR
MENTALIS
PLATYSMA
} RAMO MANDIBOLARE

RAMO CEVICALE
G
G
G
G
N
N
G
N
VIII ORECCHIO S SENSORIALE-UDITO ED EQUILIBRIO
1
LINGUA S SENSORIALE- /3 POSTERIORE LINGUA
IX S SENSORIALE-FARINGE, FAUCI, PALATO MOLLE
FARINGE STYLOPHARYNGEUS
MUSC. STRIATA-FARINGE
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
MUSC. LISCIA-TRATTO ALIMENTARE
MUSC. LISCIA-VIE RESPIRATORIE
X MUSC. LISCIA-CARDIACA
S SENSORIALE AURICOLARE Oftalmico Mandibolare
S SENSORIALE-TRATTO ALIMENTARE 1. N. Sopratrocleare 9. N. Auricolo temporale
2. N. Sopraorbitale 10. N. Buccale
S SENSORIALE-VIE RESPIRATORIE
3. N. Lacrimale 11. N. Mentoniero
S SENSORIALE-VISCERI ADDOMINALI E CUORE
4. N. Infratrocleare
COLLO TRAPEZIUS & STERNOCLEIDOMASTOIDEO 5. N. Nasale Nervi Cervicali
XI PALATO S LEVATOR VELI PALATINI 12. N. Grande occipitale
S MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE Mascellare 13. N. Piccolo occipitale
STYLOGLOSSUS 6. N. Zigomatico temp. 14. N. Grande auricolare
HYOGLOSSUS 7. N. Infraorbitale
XII LINGUA
GENIOGLOSSUS 8. N. Zigomatico-facciale
INTRINSECI DELLA LINGUA

2005 Florence P. Kendall.


KENDALL 03 7-11-2007 16:05 Pagina 134

134 Paralisi facciale: Caso clinico N 2

CASO CLINICO N 2 fascia elastica alla parte laterale dei suoi occhiali*. Le
stato insegnato come eseguire da s un leggero massag-
In questo caso di paralisi facciale non vi era alcun segno gio (verso lalto sul lato interessato e verso la bocca sul
tangibile di funzionalit muscolare, ad eccezione di una lato sano). Talvolta si fatto ricorso ad un nastro adesi-
lieve azione del corrugatore evidenziata nel corso del vo trasparente per trattenere sollevati il lato della bocca
primo esame, e cio 3 settimane dopo lesordio della e la guancia. Nei momenti in cui non utilizzava il gan-
condizione patologica. In questo caso, nei primi 3 mesi cio o il nastro, alla paziente stato consigliato di abi-
e mezzo si registrato solo un minimo cambiamento, tuarsi, quando era seduta, a poggiare il gomito destro sul
ma dopo 6 mesi la maggioranza dei muscoli presentava tavolo o sul bracciolo della sedia collocando la mano
un grading sufficiente o anche pi alto. Il miglioramen- destra con il palmo a cucchiaio sotto il mento, con le
to continuato dopo 8 mesi e, dopo 9 mesi e mezzo, dita lungo la guancia per mantenere il lato destro della
circa un terzo dei muscoli aveva un grading sufficiente, faccia verso lalto. Inoltre, parlando, sorridendo o riden-
mentre per tutti gli altri esso era buono o normale. do, la mano doveva essere utilizzata per spingere il lato
Questo un esempio del miglioramento lento, ma colpito verso destra e in alto, cos da compensare la
costante, che si verifica in alcuni casi. debolezza e per scongiurare per il lato sano la deviazio-
Questa paziente ha usufruito dellapplicazione di un ne della bocca in quella direzione. Le stato insegnato
piccolo gancio di plastica, sagomato in modo da adattar- come esercitare i muscoli facciali aiutando il lato colpi-
si allangolo della bocca e fissato per mezzo di una to e frenando quello pi forte.

*Per parte laterale, o stanghetta, degli occhiali si intende la


parte della montatura che va dalla lente fino a, e oltre, lorecchio.
KENDALL 03 7-11-2007 16:05 Pagina 135

Tabella dei nervi e dei muscoli cranici: Caso clinico N 2 135


TABELLA DEI NERVI E DEI MUSCOLI CRANICI
Nome Caso clinico # 2 Data A tre settimane dallesordio clinico

GRADO DI FORZA MUSCOLARE


SENSORIALE

S&M

S&M

S&M
S&M
M
M

M
M
S
S

S
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
SENSORIALE O MOTORIO A:

Oculomotore

Abducente

Accessorio
Olfattorio

Ipoglosso
Trocleare
Trigemio

Facciale
Ottico

Vago
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
I NASO S SENSORIALE-OLFATTO
II OCCHIO S SENSORIALE-VISTA
PALPEBRA LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS
RECTUS SUPERIOR
III OCCHIO OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
IV OCCHIO OBLIQUUS SUPERIOR
S SENSORIALE-FACCIA STRUTTURE INT. DELLA TESTA
ORECCHIO TENSOR TYMPANI
PALATO TENSOR VELI PALATINI
MASSETER
MASTI- TEMPORALIS
V
CAZIONE PTERYGOIDEUS MEDIALIS
PTERYGOIDEUS LATERALIS
MYLOHYOIDEUS
S. IOIDEA
ANTERIOR DIGASTRIC
VI OCCHIO RECTUS DIGASTRIC
LINGUA S SENSORIALE-GUSTO 2/3 ANTERIORI DELLA LINGUA
S SENSORIALE-ORECCHIO ESTERNO
ORECCHIO STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
12-11-61

S. IOIDEA
11-3-61

2-28-62
4-17-62
6-6-62

STYLOHOIDEUS
8-22-61

SCALPO

ORECCH.
OCCIPITALIS
MUSCOLO INTRINS. DELLORECCHIO
AURICULARIS POSTERIOR
} RAMO AURICOLARE
POSTERIORE

SCALPO O
AURICULARIS ANTERIOR
AURICULARIS SUPERIOR
FRONTALIS
} RAMO TEMPORALE
T T P+ F F
SOPRAC.
PALPEBRA
P
O
CORRUGATOR SUPERCILII
ORBICULARIS OCULI } RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
P G- G G

VII O PROCERUS O P G- F G

}
NASO O DEP. SEPTI & NAS. TRANS.
O BASALIS ALAR. O ? F F F
O ZYGOMATICUS MAJOR P- P G- G G
O LEVATOR LABII SUPERIORS RAMO BUCCALE ? ? F F G
O BUCCINATOR F- F F
BOCCA O ORBICULARIS ORIS T F F- F
O LEVATOR ANGULI ORIS T ? G- G G
O RISORIUS P- P F+ G G

MENTO
COLLO
O
O
O
O
DEPRESSOR ANGULI ORIS
DEPRESSOR LABII INFERIOR
MENTALIS
PLATYSMA
} RAMO MANDIBOLARE

RAMO CEVICALE
?
?
O
T


?

F
P+
F+
F+
F-
F-
G
G
F
G
N
G
VIII ORECCHIO S SENSORIALE-UDITO ED EQUILIBRIO
1
LINGUA S SENSORIALE- /3 POSTERIORE LINGUA
IX S SENSORIALE-FARINGE, FAUCI, PALATO MOLLE
FARINGE STYLOPHARYNGEUS
MUSC. STRIATA-FARINGE
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
MUSC. LISCIA-TRATTO ALIMENTARE
MUSC. LISCIA-VIE RESPIRATORIE
X MUSC. LISCIA-CARDIACA
S SENSORIALE AURICOLARE Oftalmico Mandibolare
S SENSORIALE-TRATTO ALIMENTARE 1. N. Sopratrocleare 9. N. Auricolo temporale
2. N. Sopraorbitale 10. N. Buccale
S SENSORIALE-VIE RESPIRATORIE
3. N. Lacrimale 11. N. Mentoniero
S SENSORIALE-VISCERI ADDOMINALI E CUORE
4. N. Infratrocleare
COLLO TRAPEZIUS & STERNOCLEIDOMASTOIDEO 5. N. Nasale Nervi Cervicali
XI PALATO S LEVATOR VELI PALATINI 12. N. Grande occipitale
S MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE Mascellare 13. N. Piccolo occipitale
STYLOGLOSSUS 6. N. Zigomatico temp. 14. N. Grande auricolare
HYOGLOSSUS 7. N. Infraorbitale
XII LINGUA
GENIOGLOSSUS 8. N. Zigomatico-facciale
INTRINSECI DELLA LINGUA

2005 Florence P. Kendall.


KENDALL 03

MUSCOLI DELLA DEGLUTIZIONE


136

Innervazione
Muscolo Origine Inserzione Azione Motoria Sensitiva Ruolo della deglutizione
7-11-2007

Lingua
Longitudinale Intrinseco Intrinseca Accorcia la lingua
superiore Alza i lati e la punta Sensibilit generali:
16:05

della lingua q anteriore


Trasversale Intrinseco Intrinseca Allunga e restringe Trigemino V
Preparazione del bolo
la lingua 3 posteriore
Ipoglosso XII In questa fase, la lingua e i muscoli buccinatori tratten-
glosso-
Verticale Intrinseco Intrinseca Appiattisce ed allarga gono il cibo tra i denti molari, che lo schiacciano e lo
faringeo IX
la lingua frantumano attraverso lazione dei muscoli della masti-
Basevago X
cazione. I movimenti alternati da lato a lato e la torsione
Longitudinale Intrinseco Intrinseca Accorcia la lingua
della lingua provocata (principalmente) dai muscoli intrin-
inferiore Gira verso il basso Sensibilit
Pagina 136

seci e dallazione unilaterale degli stiloglossi, aiutano a


la punta della lingua speciale (gusto)
mescolare il cibo con la saliva e a separare le particelle
Genioglosso Spina mentale Lingua e corpo
dellosso ioide
Deprime la lingua: la
protrude e la retrae;
eleva losso ioide
} q anteriore
facciale VII
3 posteriore
glosso-
pi grandi dalla parte gi sufficientemente triturata,
che pronta per essere arrotolata e inghiottita sotto
forma di bolo
Ioglosso Grande corno Lingua Deprime e tira Ipoglosso XII faringeo IX
dellosso ioide posteriormente Base-vago X
la lingua
Stiloglosso Processo Lingua Solleva e tira post.
stiloideo la lingua
Palatogloso

Palato molle
Aponeurosi
del palato
Lingua Solleva e tira poster. la
lingua; serra le fauci
} Plesso faringeo
IX, X, XI
S E Z I O N E IV: Muscoli della deglutizione

Tensore del Fossa scafoidea, spina Aponeurosi del palato Tende il palato molle Trigemino V
velo palatino dello sfenoide, tuba molle
uditiva latertale
Fase volontaria
Elevatore del Porzione petrosa, osso Palato molle Eleva il palato molle I muscoli depressori della lingua contraggono la lingua
velo palatino temporale; tuba Plesso faringeo Trigemino V e formano un solco sulla porzione posteriore del dorso
uditiva mediale IX, X, XI Glosso faringeo IX della lingua, che ospita il lobo. Un movimento iniziato
Ugola Spina nasale posteriore; Ugola Accorcia il dai muscoli intrinseci innalza la porzione anteriore e
aponeurosi del palato palato molle quindi quella posteriore della lingua, fino al palato
Fauci Vedi sopra
} } duro. Questo movimento sequenziale rimuove il bolo e
lo spinge verso le fauci. Successivamente la base della
Palatoglosso lingua innalzata e tirata posteriormente, specie dei
muscoli stiloglossi, forzando cos il bolo attraverso le
Palatofaringeo Aponeurosi del palato Cartilagine tiroidea Restringe le fauci Plesso faringeo Glosso faringeo IX fauci nella faringe. Contemporaneamente allelevazio-
molle posteriore IX, X ne della base della lingua si produce un innalzamento
Faringe postero-laterale Eleva faringe e laringe moderato dellosso ioide e della laringe
Sopraioideo
}
Eleva e tira ant.
losso ioide
Digastrico Bordo inferiore della Tendine intermedio Assiste nell Trigemio V Fase involontaria (riflessa)
Ventre anteriore mandibola vicino alla a corpo e corno dello abbassamento Quando il bolo passa, attraverso le fauci, nella faringe,
sinfisi osso ioide della mandibola i rami dei nervi cranici V, IX e X vengono stimolati pro-
Ventre posteriore Processo mastoideo Eleva e tira poster. Facciale VII ducendo impulsi nella branca afferente del riflesso di
losso ioide deglutizione. Subito dopo aver raggiunto il tronco
encefalico, questi stimoli sono inviati attraverso delle
Miloioideo Linea miloioidea della Corpo dellosso ioide e Eleva osso ioide e lingua; Trigemino V sinapsi alle fibre efferenti dei nervi cranici IX, X e XI,
mandibola rafe mediano abbass. la mandibola completando cos larco riflesso e dando origine ai
Genioioideo Cresta mediana della Corpo dellosso ioide Eleva osso ioide e lingua; Ansa cervicale seguenti eventi automatici
mandibola Abbassa la mandibola C1, 2
Stiloioideo Processo stiloideo Corpo dellosso ioide Eleva e tira post. Facciale VII
dellosso temporale losso ioide
KENDALL 03

Infraioideo
Tiroioideo Linea obliqua della Corno maggiore Eleva la cartilagine tiroidea; Ansa cervicale
cartilagine tiroidea dellosso ioide abbassa losso ioide C1, 2 Il palato molle viene sollevato e portato a contatto con
la parete faringea posteriore dalla contrazione dei
Sternoioideo Manubrio dello sterno; Corpo dellosso ioide, Abbassa losso ioide muscoli tensore ed elevatore del velo pendulo. Questa
7-11-2007

capo mediale della clavicola margine inferiore azione esclude il rinofaringe assicurando il passaggio del
Sternotiroideo Manubrio dello sterno; Linea obliqua della Abbassa la cartilagine bolo nel lume del laringo-faringe. Il transito facilitato
cartilagine costale cartilagine tiroidea tiroidea dallespansione del lume in seguito allelevazione della
della prima costa parete faringea, e dal movimento rostrale ed anteriore
16:05

Ansa cervicale dellosso ioide e della laringe. Quando lultimo bolo


Omoiodeo, ventre Bordo superiore della Tendine intermedio a C1, 2, 3 lascia la cavit orale, lapertura dellorofaringe chiusa
superiore scapola vicino mezzo della fascia dalla contrazione dei muscoli palatofaringei e dalla disce-
alla incisura scapolare alla clavicola Abbassa losso ioide sa del palato molle
Ventre inferiore Tendine intermedio a mezzo Corpo dellosso ioide,
della fascia alla clavicola margine inferiore
} }
Pagina 137

Laringe
Ariepligottico Apice della cartilagine Margine laterale della Assiste la chiusura
aritenoidea epiglottide dellimbocco della laringe
Tiroepiglottico Superficie mediale della Margine laterale Assiste la chiusura
cartilagine tiroidea della epiglottide dellimbocco della laringe
Tiroaritenoideo Superficie mediale della Processo muscolare Assiste la chius. della glottide;
cartilagine tiroidea della cartilag. aritenoidea accorcia le pieghe vocali
Il movimento rostrale della cartilagine tiroidea verso
Aritenoideo Base di una cartilagine Apice della cartilagine losso ioide e, successivamente da queste due strutture
obliquo aritenoidea aritenoidea opposta Assiste la chiusura della verso la base della lingua, si traduce nella inclinazione
glottide add. le posteriore dellepiglottide. Il peso del bolo, appena
Trasverso Sup. post. e bordo lat. di Sup. post. e margine lat. cartilagini aritenoidee viene a contatto con la superficie anteriore dellepiglot-
una cartilag. aritenoidea della cartilagine Vago X tide, contribuisce alla accentuazione della suddetta
aritenoidea opposta Principalmente
Cricoaritenoideo Bordo superiore dellarco Processo muscolare della
} Adduce e ruota medialmente
accessorio XI,
radice rostrale
Vago X inclinazione posteriore. Il cambiamento di posizione
dellepiglottide aiuta a dirigere il materiale del bolo
laterale della cartilagine cricoidea cartilagine aritenoidea la cartilagine aritenoidea aiut. attorno ai lati della laringe attraverso i seni piriformi e
la chiusura della glottide sopra la punta dellepiglottide nellipofaringe, e contri-
buisce anche a impedire al cibo di entrare in laringe.
Vocale Superficie mediale della Processo vocale della Regola tensione delle Tuttavia, il meccanismo principale di protezione della
cartilagine tiroidea cartilgine aritenoidea pieghe vocali laringe la chiusura simultanea simile a quella di uno
sfintere del suo imbocco fino al vestibolo, e la chiusu-
Cricoaritenoideo Superficie posteriore Processo muscolare della Abduce la cartilagine ra delle pieghe vestibolari e vocali della glottide.
posteriore della lamina della cartilagine aritenoidea aritenoidea allargando
cartilagine cricoidea la glottide
Cricotiroideo Parte anteriore e laterale Margine ant., corno inf.
diretto dellarco della della cartilagine tiroidea Eleva larco cricoideo e
obliquo cartilagine cricoidea Margine inf. della lamina allunga le pieghe vocali
} della cartilagine tiroidea
}
Faringe
Salpingofaringeo Tuba uditiva Parete faringea Eleva la faringe Plesso faringeo
Palatofaringeo
Stilofaringeo

Costrittore
superiore
Processo stiloideo

Lamina pterigoidea
mediale; rafe pterigo-
mandibolare; mandibola
Vedi sopra
Margine posteriore della
cartil. tiroidea; parete
postero-lat. della faringe
Tubercolo faringeo

Rafe faringeo
Eleva la faringe
e la laringe

Comprime in seq.
nasofaringe, orofaringe;
}}
} IX, X, XI

Glosso-faringeo IX

Plesso faringeo
Plesso faringeo
IX e X
Contemporaneamente agli eventi sopra descritti, si
osserva una contrazione sequenziale dei costrittori supe-
riori medi ed inferiori che agiscono sulla faringe forzando
il bolo in direzione dellesofago. Le fibre orientate oriz-
zontalmente che si trovano tra costrittore inferiore ed
esofago sono state chiamate muscolo cricofaringeo.
Questo muscolo agisce come uno sfintere e, dal punto
di vista funzionale, collegato pi allesofago che alla
faringe. Si rilassa quando il bolo raggiunge la porzione
S E Z I O N E IV: Muscoli della deglutizione

Costrittore medio Corni dellosso ioide Rafe faringeo laringo-faringe IX, X, XI distale dellipofaringe, permettendo al cibo di passare
nellesofago
Costrittore inf. Cart. cricoidea e tiroidea Rafe faringeo
Cricofaringeo Arco della cartilagine Arco della cartilagine Agisce da sfintere evitando
cricoidea cricoidea lingresso di aria in esofago; si
137

rilassa durante la deglutizione


} } }
KENDALL 03 7-11-2007 16:05 Pagina 138

138 Bibliografia

3. Yustin D, Rieger M, McGuckin R. Determination of the existence of hinge


Bibliografia movements of the temporomandibular joint during normal opening by
cine-MRI and computer digital addition. J Prosthodont. 1993;2: 190195.
1. Bourban B. Musculoskeletal analysis: the temporomandibular joint 4. Travell J. Temporomandibular joint pain referred from muscles of the
and cervical spine. In: Scully R, Barnes M, eds. Physical Therapy. head and neck. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1960;10(4):745763.
Philadelphia: JB Lippincott; 1989. 5. Grace E, Sarlani E, Reid B, Read B. The use of an oral exercise
2. Rocabado M. Arthrokinematics of the temporomandibular joint. Dent device in the treatment of muscular TMD. The Journal of
Clin North Am. 1983;27:573594. Craniomandibular Practice. 2002;20(3):204208.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 139

Collo

139
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 140

140

SOMMARIO
Introduzione........................................................... 141 Sezione II: Test per i muscoli del collo ................. 152
Flessori anteriori del collo ......................................... 152
Sezione I: Innervazione e movimenti................... 142 Esame scorretto dei flessori del collo......................... 153
Midollo spinale e radici nervose ................................ 142 Flessori antero-laterali del collo ................................. 154
Tabella dei nervi spinali e dei muscoli........................ 142 Flessori postero-laterali del collo ............................... 155
Plesso cervicale ......................................................... 143 Trapezio superiore .................................................... 156
Movimenti articolari della colonna cervicale .............. 144
Range di movimento del collo .................................. 145 Sezione IV: Condizioni dolorose........................... 157
Muscoli posteriori del collo contratti ......................... 157
Sezione II: Muscoli del collo.................................. 146 Stiramento del trapezio superiore ............................. 158
Muscoli anteriori e laterali del collo, Pressione sulle radici nervose cervicali ....................... 158
Tabelle ..............................................................146, 147 Ergonomia con luso dei computer ........................... 159
Muscoli sovraioidei e infraioidei ................................148, 149
Estensione e flessione Sezione V: Trattamento......................................... 160
della colonna cervicale...................................... 150 Massaggio dei muscoli del collo................................ 161
Posizioni scorrette
della testa e del collo........................................ 151 Bibliografia ............................................................... 162
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 141

141

INTRODUZIONE
La colonna cervicale e i muscoli del collo formano bre superiori che mantengono una posizione oriz-
una struttura eccezionale che provvede ai movi- zontale per sostenere la testa.
menti della testa in tutte le direzioni e alla stabilit Insieme a molti attributi, il collo anche vulnera-
in varie posizioni. Il collo sostiene il peso della testa bile allo stress e a traumi seri. Le attivit occupazio-
nella posizione eretta. Per il ginnasta che esegue nali o ricreative possono richiedere posizioni della
una verticale, il collo sostiene tutto il peso del corpo testa che creano problemi di allineamento e di squi-
momentaneamente! librio muscolare. (Vedi pag. 159 per esempi di posi-
La posizione standard (definita anche norma- zioni scorrette e corrette in situazioni di lavoro).
le) della testa quella in cui la testa orizzontale Lo stress emotivo pu causare linsorgenza acuta
in base al fatto che gli occhi cercano il livello degli di dolore con spasmo dei muscoli del collo. Il proble-
occhi. Il collo in una posizione di leggera curva- ma pu essere solo temporaneo oppure lo stress pu
tura anteriore e la colonna toracica in una posizio- essere di vecchia data ed esitare in problemi cronici.
ne di leggera curvatura posteriore. Luso appropriato del massaggio negli stadi iniziali
Nella tipica postura scorretta, lallineamento della pu essere una parte importante del trattamento
testa non cambia, ma cambia lallineamento del (vedi pag. 160).
collo in risposta alle alterate posizioni della colonna Una causa comune di lesione da colpo di frusta al
toracica. Se la parte superiore del dorso dritta, il collo quella in cui un veicolo fermo o in lentissimo
collo sar dritto. Se la parte superiore del dorso cuva movimento viene tamponato da un veicolo in rapido
posteriormente in una posizione cifotica, lestensio- movimento. Per limpatto, la testa viene bruscamen-
ne del collo aumenta di conseguenza in misura tale te spinta indietro determinando liperestensione del
che una marcata cifosi pu risultare in una posizio- collo, seguita immediatamente da una brusca spinta
ne di totale estensione del collo con la testa che in avanti che determina liperflessione del collo. Il
mantiene una posizione orizzontale (vedi pag. 151, trauma causato da un colpo di frusta pu dare origi-
Figure B e D). ne a sintomi temporanei e relativamente lievi o pu
I problemi cronici del collo possono derivare da causare problemi gravi e prolungati.
una postura scorretta della colonna toracica. Come si Questo capitolo presenta le procedure fondamen-
osserva nelle radiografie a pagina 151, lestensione tali e di valutazione e trattamento in relazione alle
avviene nella regione cervicale inferiore con le verte- condizioni posturali scorrette e dolorose del collo.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 142

142 Midollo spinale e radici nervose

MIDOLLO SPINALE MIDOLLO SPINALE

Radice Ramo ventrale


ventrale primario

Radice Ramo dorsale


dorsale primario

Tabella dei nervi spinali e dei muscoli


KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 143

Plesso cervicale 143

Il plesso cervicale formato dai rami ventrali primari vano la maggior parte dei muscoli anteriori e laterali del
dei nervi spinali da C1 a C4, con un piccolo contingen- collo, e forniscono fibre sensitive a parte del capo e a
te da C5. I nervi periferici che originano da esso inner- una buona porzione del collo.

Grande Nervo accessorio


Piccolo Nervo ipoglosso
auricolare (XI)
occipitale (XII)
C2, 3 C2, 3

Per il retto
anteriore
Per il lungo

C1
e il retto
laterale della testa C 1, 2, 3, (4)
C1
della ed il collo
testa del lungo C 2, 3, 4
C1, 2
Per lo C2
sternocleidomastoideo
XI
C(1), 2, 3 C2

Per il
C3 Genioioideo
C1, (2)
C3
Per Per il
l'elevatore tiroioideo
della scapola C1, (2)
C4
C3, 4, 5
Cuteneo trasverso
C4 del collo
C2, 3

C5

Ansa cervicale:
Per il C5
Radice superiore C 1,(2)
trapezio
XI Radice inferiore C 2 ,(3)
C2, 3, 4
Sopraclavicolare Per gli
C3, 4 scaleni Per l'omoioideo
C3, 4, 5 Per lo sternoioideo C1, 2, 3
Frenico Per lo sternotiroideo
C3, 4, 5
Per l'omoioideo
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 144

144 Movimenti articolari della colonna cervicale

La normale curva anteriore del rachide nella regione normale in individui asintomatici. Harrison e coll.2
cervicale determina una posizione leggermente estesa. hanno utilizzato radiografie per esaminare gli stress pro-
Lestensione della colonna cervicale un movimento dotti da differenti posture cervicali e hanno trovato che
che aumenta la normale curva in avanti. Pu verificarsi gli stress nella regione della cifosi cervicale erano 6-10
inclinando la testa indietro, portando loccipite verso la volte maggiori che nella regione della lordosi cervicale.
settima vertebra cervicale. Pu verificarsi anche nella Il movimento del rachide sul piano frontale defini-
posizione seduta o nella stazione eretta abbandonata to flessione laterale. Coerentemente con la geometria
in una posizione con la testa in avanti e la parte superio- delle faccette cervicali, la flessione laterale ha luogo
re del dorso arrotondata, portando la settima vertebra principalmente tra loccipite e C1 e tra C1 e C23.
cervicale verso loccipite. Quando si osserva la flessione laterale, importante sta-
La flessione della colonna cervicale un movimen- bilizzare la colonna toracica e lombareed assicurare che
to del rachide in direzione posteriore, che riduce la nor- il movimento osservato sia la flessione laterale e non
male curva anteriore. Il movimento pu continuare sino lelevazione della spalla4. La rotazione cervicale avvie-
al punto da raddrizzare la colonna cervicale (range ter- ne in un piano trasverso attorno a un asse verticale tra
minale della flessione normale) e in alcuni casi pu pro- C2 e C75. A causa dellorientamente coronale e obliquo
gredire sino al punto che il rachide descrive una curva delle articolazioni delle faccette cervicali, la rotazione
con la convessit rivolta posteriormente (posizione di cervicale combinata con la flessione laterale. (Vedi
lieve cifosi). Gore e coll.1, usando radiografie cervicali, pag. 150 per la flesso-estensione del collo e pag. 161 per
hanno riportato la cifosi cervicale come una variante la rotazione e la flessione laterale dello stesso).
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 145

Range di movimento del collo 145

importante mantenere un buon range di movimento Prendere misurazioni da un gran numero di persone
del collo. Noi siamo costantemente stimolati dalla non la risposta perch esistono troppe variabili.
necessit di voltare il capo per guardare di lato o di incli- Dvorak e coll.7 hanno trovato differenze significative
narlo per guardare in basso per evitare di urtare o di sia tra i sessi che tra le decadi di et. Esistono anche
inciampare contro qualcosa. Pertanto consigliabile sta- variabilit tra colli lungi e snelli e colli corti e tozzi.
bilire e giustificare un mezzo con cui poter riprendere essenziale che il soggetto sia posto il pi vicino
misurazioni per determinare il range di movimento del possibile allallineamento posturale ideale prima di
collo in relazione a standard stabiliti. prendere misurazioni del range di movimento. Iniziare
Sono stati impiegati vari metodi per misurare il con una posizione della testa in avanti limiter il movi-
range di movimento del rachide cervicale: radiografie, mento in ogni piano.
goniometri, elettrogoniometri, inclinometri, metri a Se la colonna dorsale rigida in una posizione di
nastro, dispositivi appositi per larco di escursione cifosi, il trattamento attuato con il massaggio e con un
motoria cervicale, strumenti a ultrasuoni e optoelettroni- lieve stretching degli estensori del collo contratti pu
ci digitali, nonch semplici stime del movimento osser- essere soltanto palliativo, ma vale ancora la pena tentar-
vabile6. Il vasto assortimento di strumenti e la mancan- lo. Se la postura della colonna dorsale abitualmente
za di procedure uniformi che vi sono state sia negli studi scorretta, ma la persona riesce ad assumere un allinea-
di attendibilit che negli studi descrittivi hanno contri- mento normale, si dovrebbero indirizzare gli sforzi
buito allampia gamma di valori normativi pubblicati verso la conservazione di un buon allineamento. Pu
per il range di movimento attivo e passivo del collo. essere benefico luso temporaneo di un tutore per aiuta-
Tuttavia, la tabella qui sotto fornisce esempi di tre fonti re a correggere il difetto posturale della spalla e della
a sostegno luna dellaltra. colonna toracica.

RANGE DI MOVIMENTO CERVICALE: CONFRONTO FRA VALORI NORMATIVI

Movimenti cervicali Palmer e Eppler Clarkson Reese e Bandy


(2a ed., 1998)8 (2a ed., 2000)9 (2002)10

Flessione Cervicale, da 0 a 45 gradi Da 0 a 45 gradi Da 0 a 45-50 gradi

Estensione Cervicale, da 0 a 45 gradi Da 0 a 45 gradi Da 0 a 45-75 gradi

Flessione laterale Da 0 a 45-60 gradi Da 0 a 45 gradi Da 0 a 45 gradi

Rotazione Da 0 a 60-75 gradi Da 0 a 60 gradi Da 0 a 80 gradi


KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 146

146 Sezione II: Muscoli del collo

ORIGINI ED INSERZIONI

Muscolo Origine Inserzione

Piccolo retto posteriore della testa Tubercolo sullarco posteriore dellatlante Parte mediale della linea nucale inferiore
dellosso occipatale

Grande retto posteriore della testa Processo spinoso dellepistrofeo Parte laterale della linea nucale inferiore
dellosso occipitale

Obliquo superiore della testa Superficie superiore del processo trasverso Tra linee nucali superiore ed inferiore
dellatlante dellosso occipitale

Obliquo inferiore della testa Apice del processo spinoso dellepistrofeo Parte inferiore e posteriore del processo
trasverso dellatlante

Lungo della testa* Tubercoli anteriori dei processi trasversi Superficie inferiore della parte basilare
dalla terza alla sesta vertebra cervicale dellosso occipitale

Lungo del collo* Porzione obliqua superiore: tubercoli Tubercolo sullarcata anteriore dellatlante
anteriori dei processi trasversali di
3a, 4a, 5a vertebra cervicale
Porzione obliqua inferiore: superficie Tubercoli anteriori dei processi trasversi
anteriore dei corpi delle prime due o tre della 5a e 6a vertebra cervicale.
vertebre toraciche
Porzione verticale: superficie anteriore Superficie anteriore dei corpi di 2a, 3a e 4a
dei corpi delle prime tre toraciche ed vertebra cervicale
ultime tre vertebre cervicali

Retto anteriore della testa* Radice dei processi trasversi e superficie Superficie inferiore della parte basilare
anteriore dellatlante dellosso occipitale

Retto laterale della testa* Superficie superiore del processo Superficie inferiore del processo
trasverso dellatlante giugulare dellosso occipitale

Platisma** Fascia che ricopre la parte superiore Margine inferiore della mandibola e cute
del grande pettorale e il deltoide della parte inferiore della faccia e
angolo della bocca

Sternocleidomastoideo** Capo mediale o sternale: parte craniale Superficie laterale del processo mastoideo,
del manubrio dello sterno met laterale della linea nucale superiore
Capo laterale o clavicolare: terzo mediale dellosso occipitale
della clavicola

Scaleno anteriore* Tubercoli anteriori dei processi trasversi Tubercolo scaleno e cresta craniale
dalla terza alla sesta vertebra cervicale della prima costa

Scaleno medio* Tubercoli posteriori dei processi trasversi Superficie cranica della prima costa fra
dalla seconda alla settima vertebra cervicale tubercolo ed incisura dellarteria succlavia

Scaleno posteriore* Con due o tre tendini dai tubercoli Superficie esterna della seconda costa
posteriori dei processi trasversi delle ultime
due o tre vertebre cervicali

Trapezio, parte superiore Protuberanza occipitale esterna, terzo Terzo laterale della clavicola, processo
mediale della linea nucale superiore, acromiale della scapola
legamento nucale e processo spinoso della
settima vertebra cervicale

*Vedi illustrazione, pag. 148.


**Vedi illustrazione, pag. 121.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 147

Muscoli del collo 147

AZIONE E INNERVAZIONE

Azione bilaterale Azione unilaterale


Rotazione

Muscolo Estensione FLessione Flessione laterale Omolaterale Controlaterale Nervi

Piccolo retto X Suboccipitale


posteriore della testa

Grande retto X X Suboccipitale


posteriore della testa

Obliquo superiore X X Suboccipitale


della testa

Obliquo inferiore X Suboccipitale


della testa

Lungo della testa X X C1, C2, C3

Lungo del collo X X X C2-C7

Retto anteriore X X C1, C2


della testa

Retto laterale X C1, C2


della testa

Platisma X Facciale

Sternocleidomastoideo X X X X Accessorio e
C1 e C2

Scaleno anteriore X X X Cervicali


inferiori

Scaleno medio X X Cervicali


inferiori

Scaleno posteriore X X C6, C7, C8

Trapezio, superiore X X X I nervo cranico,


C3, C4
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 148

148 Muscoli anteriori e laterali del collo

Retto laterale
della testa Lungo del collo
Origine multipla 3-6
Retto anteriore
della testa

Lungo del collo


Origine multipla 1-T4

ORIGINE
Scaleno medio
Scaleno Scaleno
medio anteriore
2-7 3-6 Scaleno anteriore

Scaleno posteriore

INSERZIONE:

Scaleno medio
Scaleno anteriore

Vedi pagg. 146 e 147 per le origini, le inserzioni, le azioni e linnervazione di


questi muscoli11.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 149

Muscoli sopraioidei e infraioidei 149

Digastrico,
Miloioideo ventre anteriore
Digastrico,
ventre posteriore

Stiloioideo

Tiroioideo

Omoioideo,
ventre superiore

Sternotiroideo
Omoioideo,
ventre inferiore Sternoioideo

Vedi Capitolo 3, pagg. 136 e 137, per le origini, le inserzioni, le azioni, lin-
nervazione e il ruolo di questi muscoli nella deglutizione11.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 150

150 Estensione e flessione della colonna cervicale

Un soggetto con flessibilit normale stato fotografato e sottoposto a


radiografie con il collo in cinque posizioni. Sono stati posti dei mar-
kers lungo l'attaccatura dei capelli e sopra C7.

Estensione della colonna cervicale per inclinazione della testa in dire-


zione posteriore. Si osservi nella radiografia lavvicinamento dei mar-
kers.

Estensione della colonna cervicale in una tipica postura di flessione


ventrale della testa. Si osservi la somiglianza della curvatura e della
posizione dei markers con lesempio precedente. Spesso questa posi-
zione abbandonata viene erroneamente descritta come flessione della
colonna cervicale inferiore ed estensione di quella superiore. In real-
t, lestensione pi pronunciata nella regione cervicale inferiore che
nella regione superiore.

Buon allineamento della colonna cervicale.

Flessione (appiattimento) della colonna cervicale per inclinazione


della testa in direzione anteriore.

La flessione sia della colonna cervicale che della colonna toracica


superiore si produce quando il soggetto porta il mento sul petto.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 151

Posizioni scorrette della testa e del collo 151

Radiogrammi di una colonna cervicale in posizione radiografia a destra mostra lo stesso soggetto in una
buona e scorretta. Per eseguire la radiografia a sini- tipica posizione in cui il dorso ricurvo e la testa
stra, il soggetto stato posto in posizione seduta eretta proiettata in avanti. Come illustrato, la colonna cervi-
con la testa ed il tronco superiore ben allineati. La cale in estensione.

Colonna cervicale in estensione. Nella Figura A, la riore, ma a livello della sesta vertebra cervicale si
testa si piega indietro e la colonna cervicale ipereste- osserva una forte angolazione. Al di sopra di questo
sa. Il torace e le spalle sono mantenute elevate. livello la curva sembra diminuire notevolmente. Il
mento preme contro la regione anteriore della gola.
Colonna cervicale diritta (flessa). Nella Figura B, la Questa posizione distorta, pi che corretta, del collo
testa leggermente inclinata in avanti, le scapole sono deriva dalla mancata correzione della posizione difet-
sporgenti e la parte superiore del dorso diritta. (Vedi tosa della parte superiore del tronco.
pag. 332 per la veduta posteriore di un soggetto con
parte superiore del dorso diritta e scapole prominenti). Accentuazione della proiezione anteriore della
testa. Nella Figura D, il soggetto mostra un allinea-
Testa proiettata in avanti con tentativo di correzione. mento estremamente alterato del collo e della colonna
Il soggetto della Figura C sta evidentemente cercando toracica. Il grado di deformit della colonna toracica
di correggere quella che fondamentalmente una posi- indicativo di una epifisite. Questo paziente stato sot-
zione di proiezione anteriore della testa. La curva del toposto a trattamento per il dolore nella regione poste-
collo ha inizio tipicamente nella regione cervicale infe- riore del collo e nella regione occipitale.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 152

152 Sezione III: Test per i muscoli del collo

FLESSORI ANTERIORI DEL COLLO

Paziente: supino, con i gomiti piegati e le mani al di Test modificato: nei casi di debolezza marcata, il
sopra della testa, appoggiate sul tavolo. paziente deve tentare di appiattire la colonna cervicale
contro il piano, avvicinando il mento allo sterno.
Fissazione: i muscoli addominali anteriori devono esse-
re abbastanza forti da fornire la fissazione anteriore del Pressione: contro il mento in direzione dellestensione
torace sul bacino prima che la testa sia sollevata dai fles- del collo.
sori del collo. Se i muscoli addominali sono deboli, le-
saminatore pu provvedere alla stabilizzazione eserci- Nota: I flessori vertebrali anteriori del collo sono il
tando una decisa pressione verso il basso sul torace. Ci lungo della testa e del collo e il retto anteriore della
dovrebbe avvenire sempre per i bambini attorno ai 5 testa. Nel movimento suddescritto, sono assistiti dallo
anni e di et inferiore. sternocleidomastoideo, dagli scaleni anteriori, dai
sovraioidei e dagli infraioidei. Quando i flessori sono
Test: flessione della colonna cervicale tramite il solleva- molto deboli, il platisma interviene nel tentativo di
mento della testa dal piano, con il mento abbassato e coadiuvarli.
avvicinato allo sterno.
Debolezza: iperestensione della colonna cervicale, che si
Pressione: contro la fronte in direzione posteriore. (Per traduce in una posizione di proiezione anteriore del capo.
il grading, vedi pagina accanto)
Contrattura: la contrattura in flessione del collo si
osserva raramente, ad eccezione di quella unilaterale,
come nel torcicollo.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 153

Test per i muscoli del collo 153

ESAME SCORRETTO DEI FLESSORI DEI COLLO

SCORRETTO

Se i flessori vertebrali anteriori del collo sono deboli, e lo sternocleidoma-


stoideo forte bilateralmente, il soggetto in grado di sollevare la testa
dal tavolo (come nell'illustrazione), e riesce a trattenere la posizione resi-
stendo alla pressione. Si tratta per di un test che non consente di valutare
con precisione i flessori del collo. Lazione viene portata a termine principal-
mente dagli sternocleidomastoidei con laiuto degli scaleni anteriori e delle
porzioni clavicolari del trapezio superiore.

Grading: dato che nella maggior parte dei casi i gra- un bambino di 3 anni, i muscoli anteriori del collo pos-
ding 10 sono basati su standard di persone adulte, sono presentare un grading 3, e approssimativamente
necessario appurare quando un grading inferiore a 10 un grading 5 a 5 anni, per aumentare gradualmente fino
sia normale per un bambino di una certa et. Ci par- al rendimento standard di 10 attorno ai 10-12 anni di
ticolarmente vero per la forza dei muscoli anteriori del et. Molti adulti presenteranno un grading di poco
collo e degli addominali anteriori. Sulla forza dei sud- superiore a 6, il che non deve essere interpretato come
detti muscoli influiscono la dimensione della testa e del neurogeno in quanto si riscontra generalmente in asso-
tronco in rapporto agli arti inferiori, nonch la lunghez- ciazione ad una postura scorretta della testa e della
za e la normale protrusione della parete addominale. In parte superiore del dorso.
KENDALL 04 7-11-2007 16:28 Pagina 154

154 Test per i muscoli del collo

FLESSORI ANTERO-LATERALI DEL COLLO

I muscoli che agiscono in questo test sono essenzial- Contrattura e debolezza: la contrattura dello sterno-
mente lo sternocleidomastoideo e gli scaleni. cleidomastoideo destro provoca torcicollo sul lato
destro. La faccia voltata verso sinistra, mentre la testa
Paziente: supino con le braccia semipiegate e le mani ai inclinata a destra. Quindi un torcicollo destro provoca
lati del capo, appoggiate sul tavolo. una scoliosi cervicale convessa verso sinistra. Lo sterno-
cleidomastoideo sinistro allungato e debole.
Fissazione: se gli addominali anteriori sono deboli, le- La contrattura dello stesso muscolo di sinistra, asso-
saminatore pu provvedere alla stabilizzazione eserci- ciata a debolezza del destro, provoca un torcicollo sul
tando una decisa pressione verso il basso sul torace. lato sinistro con scoliosi cervicale convessa verso destra.
In caso di posizione abitualmente scorretta con incli-
Test: flessione antero-laterale del collo. nazione in avanti del capo, i muscoli sternocleidoma-
stoidei restano in una posizione di accorciamento e ten-
Pressione: contro la regione temporale della testa in dono a sviluppare una condizione di brevit.
direzione posteriore obliqua.

Nota: Quando i muscoli del collo sono abbastanza


forti da trattenere la posizione, ma non tanto da deter-
minare una flessione completa, il paziente in grado
di alzare la testa sollevando le spalle. Ci si verifica
in modo particolare durante il test per i flessori del
collo di destra e di sinistra quando il paziente cerca di
aiutarsi spostando una parte del peso sul gomito o
sulla mano cos da spingere la spalla sollevandola dal
piano. Per evitare ci, la spalla del paziente deve
essere tenuta aderente al piano.
KENDALL 04 7-11-2007 16:29 Pagina 155

Test per i muscoli del collo 155

ESTENSORI POSTERO-LATERALI DEL COLLO

I muscoli interessati in questo test sono principalmente Brevit: lo splenio destro della testa e il trapezio supe-
lo splenio della testa e del collo, il semispinale della riore sinistro sono generalmente corti insieme con lo
testa e del collo, e il sacrospinale cervicale (vedi pagg. sternocleidomastoideo in caso di torcicollo sinistro. In
174 e 175). un torcicollo destro, i muscoli opposti sono corti.

Paziente: prono con le braccia semipiegate e le mani al Nota: Il trapezio superiore, che anche un estensore
di sopra della testa, appoggiate sul tavolo. postero-laterale del collo, esaminato a paziente con
la faccia girata via dal lato in esame (vedi pag. 156).
Fissazione: non necessaria.

Test: estensione postero-laterale del collo con il volto


girato verso il lato in esame (vedi Nota).

Pressione: contro il lato postero-laterale della testa in


direzione antero-laterale.
KENDALL 04 7-11-2007 16:29 Pagina 156

156 Test per i muscoli del collo

TRAPEZIO SUPERIORE

Paziente: seduto. Debolezza: unilateralmente, la debolezza riduce la capa-


cit di avvicinare lacromion e loccipite. Bilateralmente
Fissazione: non necessaria. riduce la capacit di estendere la colonna cervicale (p.
es., di sollevare la testa dalla posizione prona).
Test: elevazione dellestremit acromiale della clavico-
la e della scapola; estensione postero-laterale del collo Brevit: si traduce in una posizione di elevazione del
che porta loccipite verso la spalla elevata, con la faccia cingolo scapolare (che si osserva comunemente nei
rivolta verso la direzione opposta. pugili professionisti e nei nuotatori). In una postura
Il trapezio superiore pu essere differenziato dagli altri scorretta con la testa in avanti e cifosi, la colonna cervi-
elevatori della scapola poich lunico che sollevi le- cale in estensione e il trapezio superiore di destra e di
stremit acromiale della clavicola e la scapola. Inoltre, sinistra in una posizione accorciata.
ruota lateralmente la scapola mentre compie uneleva-
zione in contrasto con lelevazione lineare che avviene Contrattura: la contrattura unilaterale si osserva spes-
quando tutti gli elevatori si contraggono, come quando so in casi di torcicollo. Ad esempio, il trapezio superio-
si scrollano le spalle. re destro generalmente contratto insieme con lo ster-
nocleidomastoideo omolaterale e con gli scaleni (vedi
Pressione: contro la spalla in direzione della depressio- anche pag. 154).
ne e contro la testa in direzione della flessione antero-
lateralmente.
KENDALL 04 7-11-2007 16:29 Pagina 157

Sezione IV: Condizioni dolorose 157

I problemi muscolari associati a dolore a livello della Alla palpazione, i muscoli nucali si presentano tesi; i
regione posteriore del collo sono essenzialmente di due tipi: movimenti del collo sono spesso limitati in tutte le dire-
uno legato a tensione muscolare e laltro a contrattura. I sin- zioni, tranne che nellestensione. Il dolore pu avere
tomi e le indicazioni al trattamento differiscono a seconda minore intensit quando il paziente assume una posizio-
del tipo di disturbo sottostante. Entrambi i tipi sono piutto- ne coricata, ma tende a manifestarsi comunque.
sto frequenti; quello associato a tensione presenta solita- Il paziente dovrebbe utilizzare un cuscino per siste-
mente dei sintomi iniziali a carattere graduale, mentre quel- mare il collo in una posizione comoda, ma non dovreb-
lo associato a contrattura ha di solito uninsorgenza acuta. be dormire senza cuscino in quanto la testa scivolerebbe
allindietro con estensione del collo. Daltra parte, luso
di un cuscino troppo alto andrebbe scoraggiato perch
TENSIONE DEI MUSCOLI POSTERIORI DEL COLLO pu accentuare la proiezione anteriore della testa. Un
cuscino cervicale di quelli che si trovano in commercio,
Il dolore a livello del collo e le cefalee associate a tensio- o fatto in casa, pu fornire il necessario conforto e man-
ne dei muscoli posteriori del collo stesso si riscontrano il tenere il collo in una buona posizione. Dovrebbe essere
pi delle volte in pazienti con postura di proiezione ante- appiattito al centro per sostenere la parte sia lateralmen-
riore della testa e dorso arrotondato. Come illustrato a te che posteriormente.
pagina 150 e 151, la posizione di compenso della testa Il trattamento attivo consiste nellapplicazione di calo-
associata a questa postura abbandonata, di dorso curvo, si re, massaggi e stretching. Inizialmente il massaggio
traduce nellestensione della colonna cervicale. dovrebbe essere delicato e rilassante, diventando poi pi
I meccanismi alterati associati a questa condizione con- energico. Lallungamento dei muscoli tesi deve essere
sistono principalmente in uneccessiva compressione (in molto graduale, impiegando esercizi attivi ed assistiti. Il
direzione posteriore) sulle faccette articolari e sulle super- paziente dovrebbe tentare in modo attivo di allungare i
fici posteriori dei corpi vertebrali, nella debolezza da allun- muscoli posteriori del collo sforzandosi di appiattire la
gamento dei flessori vertebrali del collo anteriori e nella colonna cervicale, tirando il mento verso il basso e verso
tensione degli estensori del collo, compresi il trapezio linterno (vedi pag. 161). unazione paragonabile al ten-
superiore, lo splenio della testa e il semispinale della testa. tativo di appiattire la colonna lombare nei casi di lordosi.
Le cefalee associate a questa tensione muscolare sono Questo esercizio eseguibile in posizione supina, seduta o
essenzialmente di due tipi: cefalea occipitale e cefalea eretta, ma non in posizione prona. Sono controindicati gli
tensiva. Il nervo grande occipitale, che sia sensitivo che esercizi che iperestendono la colonna cervicale.
motorio, innerva i muscoli semispinale e splenio della Dato che la posizione scorretta della testa di solito
testa. Attraversa il semispinale del capo e il trapezio vici- compensa una cifosi toracica, che a sua volta pu avere
no alle loro inserzioni sullosso occipitale. Innerva anche origine da deviazioni posturali della regione lombare o
il cuoio capelluto, posteriormente, fino alla parte pi alta del bacino, spesso necessario iniziare il trattamento
della testa. Nella cefalea occipitale si rilevano alla palpa- correggendo i difetti associati. Nel trattamento del collo
zione dolore e iperestesia in prossimit dellarea in cui il pu essere necessario cominciare con esercizi di raffor-
nervo perfora i muscoli, e dolore nellarea innervata del zamento degli addominali inferiori e con luso di un
cuoio capelluto. Nella cefalea tensiva, oltre alla posizione buon supporto addominale che consente al paziente di
posturale scorretta della testa e del collo e alla tensione assumere una posizione migliore della regione dorsale
dei muscoli posteriori del collo, coinvolto anche un ele- alta e del torace.
mento di stress, che rende il decorso della condizione flut- La tensione unilaterale dei muscoli postero-laterali
tuante con laumento o la diminuzione della tensione. In del collo sempre pi diffusa data labitudine di tenere
ogni caso, i muscoli contratti rispondono di solito al trat- la cornetta del telefono sulla spalla. La spalla viene sol-
tamento che facilita il rilassamento muscolare. levata e la testa si inclina sullo stesso lato (vedi pag.
Oltre al dolore, le cefalee tensive possono dare origi- 159). Il trapezio inferiore il muscolo scapolare antago-
ne ad altri sintomi: Talvolta le cefalee da contrazione nista pi diretto del trapezio superiore e agisce da
muscolare saranno accompagnate da nausea, vomito e depressore della scapola posteriormente. Invece, lanta-
visione offuscata, ma non vi una sindrome pre-cefalal- gonista pi diretto del trapezio superiore che deprime la
gica come nellemicrania12. spalla ed il cingolo scapolare direttamente verso il basso
Unaltra fonte asserisce che questa proiezione ante- sul piano coronale il grande dorsale. Spesso i test per
riore della testa determina unalterazione della posizio- valutare la forza di questo muscolo evidenziano una
ne di riposo della mandibola e respirazione toracica debolezza sul lato della spalla elevata, e gli esercizi per
superiore con conseguente iperattivit dei muscoli respi- il rafforzamento di questo muscolo sono indicati insie-
ratori accessori e della respirazione con la bocca, con me agli esercizi per allungare i flessori laterali del collo
perdita della posizione di riposo della lingua... e pu (vedi pag. 161 per gli esercizi del grande dorsale e per
condurre infine ad osteoartrosi e a rimodellamento del- gli esercizi di allungamento dei flessori laterali del
larticolazione temporo-mandibolare13. collo).
KENDALL 04 7-11-2007 16:29 Pagina 158

158 Condizioni dolorose

STIRAMENTO DEI TRAPEZIO SUPERIORE gio. Si inizia con un massaggio leggero, aumentandone
poi lintensit secondo la tolleranza del soggetto.
Il trapezio superiore la parte del muscolo che si esten- Se il dolore persiste e il massaggio non apporta alcun
de dallosso occipitale al terzo laterale della clavicola e beneficio, possibile impiegare un collare improvvisato
allacromion della scapola. Lo stiramento del suddetto o una fascia (o entrambi).
muscolo determina dolore, di solito acuto, nella regione
postero-laterale del collo.
Spesso levento che alla base di questa condizione
una combinazione di tensione sul muscolo e contrazio-
ne del muscolo. La crisi pu essere scatenata da un
movimento in cui ci si allunga lateralmente per afferra-
re un oggetto con la testa inclinata in direzione opposta.
(Un esempio tipico pu essere rappresentato dal movi-
mento che si compie cercando di raccogliere dal pavi-
mento un oggetto caduto sotto il tavolo o cercando di
recuperare un oggetto sul sedile posteriore di unauto,
stando seduti sul sedile anteriore). Labduzione del brac-
cio richiede la fissazione della scapola per mezzo del
trapezio che, contemporaneamente, sottoposto a ten-
sione in seguito allinclinazione laterale del capo.
Il muscolo sviluppa un nodo o crampo, meglio Si pu fare facilmente un collare con un piccolo
descritto come spasmo segmentario (vedi pag. 35). asciugamani ripiegato nel senso della lunghezza, per
Lapplicazione di calore o il massaggio su tutta larea ridurne la larghezza, avvolto intorno al collo e assicura-
tendono ad accrescere il dolore in quanto il muscolo to con una striscia di robusto nastro adesivo. Si pu ren-
contratto. La parte da trattare quella interessata dallo dere pi rigido il collare inserendo dentro lasciugama-
spasmo. Essendo difficile localizzare efficacemente il ni una striscia di cartone. Il collare pu alleviare il dolo-
calore su questa piccola area, indicato solo il massag- re in soli 2 o 3 giorni.

COMPRESSIONE DELLE RADICI calore umido (caldo, ma non bollente) per risolvere lo
NERVOSE CERVICALI spasmo muscolare protettivo, con un delicato massag-
gio per rilassare i muscoli e con un basso livello di tra-
Il dolore al braccio causato dalla compressione delle radi- zione manuale o meccanica per alleviare la compressio-
ci nervose cervicali fondamentalmente un problema ne. Luso di un collare spesso necessario negli stadi
neurologico. La postura scorretta del rachide cervicale iniziali. Pu fornire un supporto appropriato per aiutare
pu ag