TINJAUAN PENULISAN DIAGNOSIS UTAMA DAN KETEPATAN KODE ICD-10 PADA

PASIEN UMUM DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2012

Retno Dwi Vika Ayu*); Dyah Ernawati**)

*) Mahasiswa Fakultas Kesehatan UDINUS

**) Staf Pengajar Fakultas Kesehatan UDINUS

ABSTRACT

Background: Public Hospital of Area of Semarang represent the public hospital type B
which have used ICD-10 as guidance coding. In the initial survey conducted by researchers
of the 30 documents medical record found as many as 47% of medical record document with
writing code that does not match. to that end, researchers conducted a study to determine
the level of conformity between the writing of the main diagnosis and ICD-10 coding on
public patients at the hospital.

Method: The research use the observation method with the approach crossectional with the
descriptive analytic research type while population from this research are 1323 medical
record documents take care of to lodge by sample 93 document taken by technique
systematic random sampling.

Result: Result of writing main diagnosed code match at medical record documents take
care of lodge counted 83% documents, and main diagnosed not match counted 16,12%
medical record documents take care of lodge. The cause of the discrepancy of the main
diagnosis was writing the main diagnosis was not specific and not pay attention to diagnosis
code sheet-sheet checks. In addition the background coding clerk who has never followed a
training is one of the causes of the discrepancy of the main diagnosis. The conclusion
obtained is that to get a diagnosis code compliance is not only influenced by the writing of
major-specific diagnosis, but also influenced the telitian officer coding as well as the other
factors associated. Therefore, the Clerk to the coding should be given the opportunity to
attend training relating to his duties as officer coding. In addition to the coding clerk should
be more active and conscientious in finding informsi if found major non-specific diagnosis by
analyzing other examination sheet sheets, or if you need to ask the doctor who wrote the
diagnosis.

Keywords: Main Diagnosis, code of diseases, ICD-10

LATAR BELAKANG rekapitulasi bagi Depkes yang
berguna untuk mengetahui 20 besar
Penyelenggaraan rekam medis
penyakit dan untuk informasi
di suatu rumah sakit dapat menjadi
manajemen rumah sakit dalam
bukti bahwa rekam medis sangat
pengambilan keputusan secara tepat
dibutuhkan dalam pelayanan pasien.
dan benar. Oleh karena itu petugas
Unit rekam medis adalah suatu unit
koding harus mempunyai
yang memiliki beberapa sub fungsi,
pengetahuan dan ketrampian yang
diantaranya fungsi yang mengurusi
baik tentang cara mengkoding
perakitan dan pengendalian
diagnosis-doagnosis utama sesuai
(assembling, koding dan indeksing)
dengan aturan morbiditas yang telah
serta fungsi yang berperan sebagai
(5)
ditentukan.
penganalisis data pelaporan (analising
dan reporting). Salah satu fungsi RSUD Kota Semarang
pelayanan di rekam medis yang merupakan rumah sakit umum tipe B
mendukung meningkatnya kualitas yang bertujuan memberikan
data dan pelayanan dirumah sakit pelayanan masyarakat, informasi
adalah koding, koding adalah fungsi kesehatan, penelitian atau pendidikan
bagian dari rekam medis yang dibidang kesehatan. RSUD Kota
bertugas dalam pengodean jenis Semarang telah menggunakan ICD-10
penyakit, diagnosis pasien, serta sebagai pedoman koding. Pada
sebab kematian pada pasien. Koding bagian rawat inap, terdapat dua
dilakukan oleh seseorang yang petugas koding (koder) yang melayani
memang benar-benar terampil di pasien umum maupun pasien
dalam bidangnya dengan asuransi. Setiap harinya, lebih kurang
menggunakan alat bantu diantaranya 30 DRM rawat inap pasien umum
buku ICD-10. yang akan di koding. DRM rawat inap
Penulisan kode ICD yang tepat yang akan di koding adalah DRM
berguna untuk memberikan asuhan rawat inap yang tiba pada hari
perawat bagi pasien, membandingkan sebelumnya, sedangkan DRM rawat
data morbiditas dan mortalitas dari inap yang datang hari ini akan di
berbagai negara menyajikan 20 besar koding di hari berikutnya. Dalam
penyakit yang ada dirumah sakit yang melakukan pengkodingan, petugas
bersangkutan. Selain itu penulisan mempunyai SOP (Standart Oprasional
kode ICD yang tepat akan Pekerja) yang dipergunakan sebagai
memudahkan petugas analising dan acuan dalam bekerja. Sebelum peneliti
reporting untuk membuat pelaporan melakukan penelitian di RSUD Kota
Semarang, peneliti melakukan survey medis adalah berkas yang
awal dengan meninjau kesesuaian berisikan catatan dan dokumen
penulisan diagnosis utama pada 30 tentang identitas pasien,
DRM rawat inap dengan koding ICD- pemeriksaan, pengobatan,
10. Berdasarkan hasil survey peneliti, tindakan, pelayanan lain yang
ditemukan sebanyak 47% DRM telah diberikan kepada
dengan penulisan diagnosis yang (4)
pasien .
kurang sesuai. Ketidaksesuaian b. Tujuan Rekam Medis
didalam pengkodean suatu diagnosis Tujuan dari
akan berpengaruh terhadap klaim pengelolaan Rekam Medis
biaya perawatan, administrasi RS, dan adalah untuk menunjang
kualitas pelayanan yang ada didalam tercapainya tertib administrasi
rumah sakit tersebut, oleh karena itu dalam upaya peningkatan
peneliti merasa tertarik untuk pelayanan kesehatan di
mengambil judul Tinjauan Kesesuaian Rumah Sakit. Sedangkan tertib
Antara Diagnosis Utama Dokter dan administrasi merupakan salah
Koding ICD-10 Pada Pasien Umum di satu faktor yang menentukan
RSUD Kota Semarang Triwulan I dalam upaya kesehatan di
Tahun 2012 Rumah Sakit. Tujuan Rumah
Sakit secara rinci akan terlihat
dalam kegunaan Rekam Medis
RUMUSAN MASALAH (7)
itu sendiri .

Meninjau lebih lanjut mengenai c. Kegunaan Rekam Medis

kesesuaian diagnosis utama pada
1) Administration
dokumen rekam medis rawat inap di
2) Legal
RSUD Kota Semarang triwulan I tahun
3) Financial
2012.
4) Research
LANDASAN TEORI (2)
5) Documentation .
2. Koding
1. Rekam Medis
a. Pengertian Koding
a. Pengertian Rekam Medis
Koding adalah
Dalam Peraturan
pemberian penetapan kode
Menteri Kesehatan
diagnosis menggunakan huruf
(Permenkes) no.269 tahun
atau angka kombinasi hururf
2008 tentang Rekam medis
dalam rangka mewakili
disebutkan bahwa rekam
 komponen data. Sedangkan chapterI-XIX atau XXI rujuk
pengkodean adalah bagian pada seksi 1 indek alfabet.
dari usaha pengorganisasian Jika pernyataan adalah
proses penyimpanan dan sebab luar dari cedera atau
pengambilan kembali data kejadian diklasifikasikan
yang memberi kemudahan pada chapter XX, rujuk
bagi penyajian informasi seksi II).
(1) 2) Temukan lead terms,
terkait .
b. Tujuan Koding untuk penyakit dan cedera
Koding menggunakan biasanya merupakan kata
ICD-10 bertujuan untuk benda dari kondisi patologi.
mendapatkan rekaman Namun demikian beberapa
sistematis, melakukan analisis, kondisi yang dinyatakan
interpretasi, serta dalam bentuk adjective
membandingkan data maupun eponym juga
morbiditas daan mortalitas tercantum dalam indeks
yang dilakukan dari berbagai sebagai lead terms.
wilayah. ICD-10 digunakan 3) Bacalah semua catatan
untuk menterjemahkan yang tercantum dibawah
diagnosis penyakit dan lead terms.
masalah kesehatan dari kata- 4) Bacalah semua terminologi
kata menjadi alfanumerik yang yang ada didalam kurung
akan memudahkan untuk belakang lead terms.
penyimpanan mendapatkan (Modifierr ini biasanya
kembali data dan analisis tidak akan mengubah
3 nomer kode), dan juga
data
c. Berikut adalah cara mengkode semua terminologi yang
ICD-10 : tercantum di bawah lead
1) Identifikasi tipe pernyataan terms ( yang biasanya
yang akan kemudian dapat merubah nomor
carilah dalam buku volume kodenya ) sampai seluruh
3 pada bagian yang sesuai kata dalam pernyataan
( bilamana pernyataan diagnostik telah selesai
adalah penyakit atau cidera diikuti.
atau kondisi lain di 5) Ikuti secara hati-hati cross,
klasifikasikan pada reference (see dan see
 also) yang terdapat dalam alfanumerik sehingga
indeks memudahkan untuk
6) Rujukan dalam tabulasi menyimpan retrievel dan
untuk kesesuaian nomor analisis data.
kode yang dipilih, catatan 2) Mempengaruhi perekaman
kategori tiga karakter sistematik, mempermudah
dalam indek dengan dash analisis, interpretasi, dan
pada posisi ke empat perbandingan dengan data
berarti bahwa kategori tiga morbiditas dan mortalitas
karakter yang terkumpul dari
7) dapat dilihat dari posisi berbagai daerah atau
karakter tambahan yang negara pada saat yang
tidak di indek, jika (3)
berlainan .
digunakan dapat dilihat c. Penggunaan ICD di Indonesia
pada volume satu. Penggunaan ICD di Indonesia
8) Berpedomanlah pada menggunakan ICD-9 berdasarkan
inclusion atau exclusion SK MenKes tahun 1996 tentang
termsI yang ada dibawah penggunaan revisi 9 yang berlaku di
kode atau dibawah chapter, Indonesia.Sedangkan ICD-10
blok atau diawali kategori. berdasarkan SK Dirjen YanMed No.
9) Tentukan kode yang HK.00.05.14.00744 tahun 1998
(9)
sesuai . dirumah sakit tentang penggunaan
3. ICD 10 klasifikasi Internasional mengenai
a. Pengertian ICD 10 penyakit revisi kesepuluh (ICD-10)
CD 10 adalah International dirumah sakit dan juga berdasar SK
Classification of Desease and MenKes tahun 1998
Reatd Health Problems No:50/Menkes/SK/1/1998 digunakan
Tenth Revision. Standart seluruh Indonesia.
nasional untuk klasifikasi d. Struktur ICD 10
penyakit dan masalah yang 1) Volume
terkait kesehatan revisi ke-10 Terdiri dari tiga volume:
yang dikeluarkan oleh WHO. a) Volume1 : Klasifikasi Utama
b. Tujuan ICD IsI: Daftar Tabulasi
1) Menerjemahkan diagnosis (klasifikasi), Morfologi,
penyakit dan masalah Neoplasma (ICD-10), Daftar
kesehatan lainnya dari kata- Tabulasi, Khusus Definisi
kata menjadi kode
 (konstitusi WHO), Regulasi, klinis dan laboratorium yang
Nomenkulatur abnormal yang tidak
b) Volume2 : Buku Manual diklasifikasi ditempat yang
Instruksi lain.
Isi : Sejarah dan c) Bab XIX :Berhubungan
perkembangan masa yang dengan perlukaan,
akan datangPetunjuk keracunan, keadaan lain yang
(instruksi), Pedoman disebabkan oleh faktor
Penggunaan ICD-10 eksternal.
c) Volume 3 : Indeks Alfabetik d) Bab XX :Berhubungan
Isi : dengan penyebab eksternal
Seksi I :Data semua morbditas dan mortalitas.
terminologi klasifikasi Pada e) Bab XXI :Berhubungan
chapter 1 XIX dan XXI, dengan faktor-faktor yang
kecuali obat dan bahan mempengaruhi pelayanan
kimia. kesehatan, dan alasan-alasan
Seksi II : Indeks penyebab dengan pelayanan
luar darimorbiditas dan kesehatan.
mortalitas sertasemua 4. Pengertian Diagnosis Utama
terminologi yang Diagnosis sering digunakan
diklasifikasikan pada oleh dokter untuk menyebutkan
chapter XX. suatu penyakit yang diderita
Seksi III : Daftar obat dan seorang pasien atau keadaan
bahan kimia yangdikode yang dapat menyebabkan seorang
sebagai keracunan dan efek pasien memerlukan atau mencari
smping pada obat chapter atau menerima asuhan medis
XIX dan XX yang guna memperoleh pelayanan
menerangkan keracunan pengobatan, pencegahan
karena kecelakaan, bunuh memburuknya masalah kesehatan
diri, tidak jelas atau efek obat. atau juga untuk peningkatan
2) Bab kesehatan. Sedangkan diagnosis
Terdiri dari 21 bab : utama adalah penyakit, cacat, luka
a) Bab I-XVII :Berhubungan atau keadaan sakit yang utama
dengan penyakit dan kondisi dari pasien yang dirawat dirumah
morbiditas yang lain. sakit.
b) Bab XVIII :Berhubungan Batasan diagnosis utama
dengan gejala, tanda, temuan adalah :
 a. Diagnosis yang ditentukan a. Kelengkapan Rekam Medis
setelah cermat dikaji. Sebelum pengkodean
b. Menjadi alasan untuk diagnosis penyakit, tenaga
dirawat rekam medis diharuskan
c. Menjadi fakta arahan atau mengkaji data rekam medis
pengobatan pasien untuk menemukan
5. Macam macam Diagnosis kekurangan, kekeliruan atau
Menurut WHO terjadinya kesalahan. Oleh
a. Principal Diagnosis karena itu, kelengkapan isi
Adalah diagnosis yang rekam medis merupakan
ditegakkan pasien setelah persyaratan untuk menentukan
dikaji yang terutama diagnosis. Sehungga
bertanggung jawab kerjasama antara dokter dan
menyebabkan admission petugas koding sangat
pasien. berperan dalam penggunaan
b. Other Diagnosis ICD10.
Adalah diagnosis selin b. Tenaga Medis
principal diagnosis yang Kelengkapan diagnosis sangat
menggambarkan suatu kondisi ditentukan oleh tenaga medis,
dimana pasien mendapatkan dalam hal ini sangat
pengobatan atau dimana bergantung pada dokter
dokter mempertimbangkan sebagai penentu diagnosis
kebutuhan-kebutuhan untuk karena hanya profesi dokterlah
memasukkannya dalam yang mempunyai hak dan
pemeriksaan lebih lanjut. tanggung jawab untuk
c. Complication menentukan diagnosis pasien.
Suatu diagnosis tambahan Dokter yang merawat juga
yang menggambarkan suatu bertanggung jawab atas
kondisi yang muncul setelah pengobatan pasien, harus
dimulainya observasi dan memilih kondisi utama dan
perawatan di rumah sait yang kondisi lain yang sesuai dalam
mempengaruhi perjalanan periode perawatan.
pasien atau asuhan medis c. Tenaga Rekam Medis
yang dibutuhkan oleh Petugas koding sebagai
(8) pemberi koding bertanggung
pasien .
6. Faktor faktor Pengaruh jawab atas kakuratan ode
Akurasi Kode Penyakit diagnosis yang sudah
 ditetapkan oleh petugas medis. Bilamana sampai dengan akhir
Oleh karena itu, untuk hal yang episode perawat tidak
kurang jelas atau tidak lengkap didapatkan diagnosis pasti
sebelum kode ditetapkan, (defite) tentang penyakit atau
dikomunikasikan terlebih masalah, maka informasi yang
dahulu pda dokter yang paling spesifik dan kondisi
membuat diagnosis tersebut yang diketahui memerlukan
untuk lebih meningkatkan perawatan atau pemeriksaan
informasi dalam rekam medis, saat itulah yang direkam. Hal
petugas koding harus ini dilakukan dengan
membuat kode sesuai dengan menyatakan suatu gejala,
aturan yang ada pada ICD-10. masalah atau temuan
d. Sarana abnormal sebagai diagnosis.
Sarana pendukung untuk Pernyataan diagnosis yang
meningkatkan produltifitas ditulis sebagai mungkin
koding yaitu ICD-10 (possible), dipertanyakan
(International Classification of (questionable), atau curiga
Desease and Reatd Health (suspected), menunjukkan
Problems Tenth bahwa kondisi tersebut sudah
(8) dipertimbangkan namun belum
Revision) .
7. Aturan Morbiditas dapat dipastikan.
Informasi harus disusun secara c. Alasan non morbid kontak
sistematis menggunakan metode dengan pelayanan kesehatan
standart pencatatan. Adapun yang Episode asuhan keperawatan
harus diperhatikan dalam atau saat kontak dengan
penulisan diagnosis adalah : pelayanan kesehatan tidak
a. Detail dan Spesifitas selalu berkaitan dengan
Masing-masing pernyataan pengobatan atau pemeriksaan
diagnostik harus se-informatif penyakit atau cidera saat ini.
mungkin (selengkap) mungkin Episode tersebut juga dapat
agar dapat menggolongkan terjadi manakala seotang yang
kondisi-kondisi yang ada (mungkin) tidak dalam keadaan
kedalam kategori ICD yang sakit namun membutuhkan
paling spesifik. atau menerima pelayanan
b. Diagnosis atau gejala yang tak kesehatan tertentu. Rincian
tentu dari keadaan tersebut diatas
haruslah direkam sebagai
 main condition (kondisi yang menyebabkan timbulnya
utana). hal tersebut.
d. Kondisi ganda f. Pengelolaan terhadap
Bilamana suatu periode sekuelae
perawatan menyangkut Bilamana suatu periode
sejumlah kondisi yag saling perawatan ditunjukkan untuk
terkait (misalnya cedera perawat atau pemeriksaan dari
multiple, sekuele multiple dari kondisi residual (sekuele) dari
cedera atau penyakit suatu penyakit yang sudah
sebelumnya, atau kondisi todak ada lagi, sekuelae
multiple yang terjadi pada tersebut harus digambarkan
penyakit HIV), maka dalam secara lengkap dan disebutkan
aturan morbiditas ICD-10 kondisi asalnya, disertai
dinyatakan bahwa salah satu indikasi yang jelas bahwa
kondisi yang jelas paling parah penyakit asalnya sudah tidak
serta membutuhkan lebih (8)
ada lagi .
banyak sumber daya 8. Aturan Reseleksi Kondisi Utama
dibandingkan dengan yang a. Rule MB 1
lainnya harus direkam sebagai Bilamana kondisi minor (tidak
main condition (kondisi penting) atau kondisi yang
utama), sedang kondisi yang sudah lama terjadi, atau
lain sebagai other condition. masalah yang bersifat
Bila tidak ada kondisi yang insidental tercatat sebagai
lebih dominan, maka istilah kondisi utama, sedangkan
seperti multiple fractures, kondisi yang lebih signifikan
multiple head injuries atau dan lebih relevan terhadap
HIV disease resulting in pengoatan yang diberikan dan
multiplr infevtions yang diikuti atau yang lebih sesuai dengan
oleh daftar kondisi tersebut. spesialisasi yang merawat
e. Kondisi akibat sebab luar pasien, terekam sebagai
Bialaman suatu kondisi kondisi lain, mungkin perlu
misalnya cedera, keracumam, dilakukan reseleksi, dimana
atau akibat lain dari sebab luar yang disebutkan terakhir justru
yang terekam, sangat penting menjadi kondisi utama.
artinya untuk menggambarkan b. Rule MB 2
secara lengkap kondisi yang Bilamana beberapa kondisi yang
ada dan keadaan lingkungan tak dapat dikode dengan kondisi
 multiple ataupun kategori Dalam penelitian ini
kombinasi, terekam sebagai menggunakan metode survei
kondisi utama sedangkan rincia deskriptifyaitu penelitian yang
lain pada catatan mengacu pada menguraikan suatu keadaan dalam
salah satu kondisi sebagai kondisi suatu populasi.
utama berdasarkan pelayanan 2. Identifikasi Variabel
kesehatan yang diterima oleh a. Diagnosis utama
pasien, maka pilihlah kondisi yang b. Kode ICD-10
terakhir atau pilih yang pertama c. Ketepatan kode ICD-10
kali disebutkan, apabila tidak ada d. Persentase ketepatan kode ICD-
keterangan yang memadai. 10.
c. Rule MB 3 3. Definisi Operasional
Kondisi yang terekam sebagai 4. Populasi dan Sampel
kondisi utama menunjukkan a. Populasi
gejala dari kondisi yang Pupulasi pada penelitian ini
didiagnosis dan dirawat. adalah berkas rekam medis rawat
d. Rule MB 4 inap pada lembar RM 1 bulan
Apabila diagnosis yang direkam Januari Maret tahun 2012
sebagai kondisi utama dengan jumlah populasi sebanyak
menggambarkan suatu kondisi 1323 dokumen rekam medis.
dengan istilah yang lebih umum b. Sampel
(general) sedangka terminologi Penelitian ini menggunakan
yang lebih spesifik atau dapat systematic random sampling
memberikan informasi yang lebih (pengambilan sampel secara
presisi tentang lokasi atau random sistematik).Besar sampel
gambaran lengkap dari kondisi dalam penelitian ini ditentukan
tersebut diletakkan di bagian lain, dengan rumus :
maka reseleksilah kondisi yang

n = 1 + ( 2 )
lebih spesifik tadi sebagai kondisi
utama yang akan dikode. 1323
=1 +(1323) ( 0,12 )
e. Rule MB 5
Alternatif dari diagnosis utama 1323
=14,23
apabila gejala disebabkan kondisi
lain, pilih gejala tersebut sebagai
= 92,97
(8)
kondisi utama .
METODOLOGI PENELITIAN =93 dokumen rekam medis

1. Jenis Penelitian
 Keterangan : 7. Pengolahan Data
a. Cross-check (editing)
n = Jumlah sampel
b. Koding
N = Jumlah populasi
c. Calculating
d = tingkat keakurasian atau
8. Analisa Data
kepercayaan 10% (0,1)
Dalam penelitian ini
Dengan demikian didapatkan menggunakan analisa data deskriptif
sampel untuk dokumen rekam yaitu dengan mengunakan tingkat
medis rawat inap sejumlah 93 kesesuaian kode diagnosis utama
dokumen. dokumen rekam medis rawat inap
apakah sesuai dengan keadaan
5. Sumber Data
sebenarnya tanpa melakukan uji
a. Data Primer
statistik.
Dalam penelitian ini data primer
yang digunakan yaitu diagnosis HASIL PENGAMATAN
utama pada lembar masuk dan
Di RSUD Kota Semarang dilakukan
keluar (RM1), serta wawancara
observasi pada lembar masuk dan keluar
langsung pada petugas koding
(RM1). Dari hasil observasi, ditemukan
khususnya tentang pelaksanaan
penulisan diagnosis utama yang tidak
koding indeksing di RSUD Kota
spesifik. Penulisan diagnosis utama yang
Semarang.
tidak spesifik akan mempengaruhi
b. Data Sekunder
ketepatan kode pada diagnosis utama.
6. Pengumpulan Data
a. Metode pengumpulan data Sehubungan dengan ketepatan kode
Cara pengumpulan data yang diagnosis utama pada dokumen rekam
digunakan dengan melakukan medis, masih ditemukan kode yang
pengamatan langsung pada belum sesuai dengan kriteria.
dokumen rekam medis rawat inap Ketidaktepatan kode diagnosis utama
khususnya pada RM1. sering dijumpai didalam penulisan pada
b. Instrumen pengumpulan data karakter ke empat. Ketidaktepatan pada
1) Check-list penulisan kode diagnosis karakter ke
2) ICD-10 Volume 1 dan Volume empat di pengaruhi oleh tidak spesifiknya
3 penulisan pada diagnosis utama yang
3) Wawancara ada.
 Hasil penelitian didapat dari total Dyspepsia. Kode yang tepat untuk
sampel sejumlah 93 DRM. Jumlah kode diagnosis Hepatitis adalah B15.9.
diagnosis utama yang tepat 78 DRM 4. KPD (Ketuban Pecah Dini)
(83,87%) dan jumlah kode diagnosis Pada diagnosis KPD (Ketuban Pecah
utama yang tidak tepat sebesar 15 DRM Dini), petugas memberikan kode
(16,13%) rawat inap tahun 2012 triwulan O42.1. Kode yang diberikan pada
I. karakter ke empat tidak tepat, kode
tersebut memang diberikan pada
Dari jenis diagnosis yang ada pada
diagnosis KPD (Ketuban Pecah Dini)
dokumen rekam medis yang digunakan
akan tetapi pada ibu hamil yang
sebagai sampel, ditemukan
ketubannya pecah setelah 24 jam.
ketidaktepatan antara lain :
Pada lembar pemeriksaan penunjang
1. Keloid diketahui bahwa ketuban pecah pada
Pada diagnosis Keloid, petugas saat 16 jam. Kode yang tepat untuk
memberikan kode Z47.0. Kode yang diagnosis KPD (Ketuban pecah Dini)
diberikan tidak tepat, karena kode dengan kondisi tersebut adalah O42.0.
Z47.0 adalah kode yang diberikan 5. Febris
kepada pasien yang follow up care Pada diagnosis Febris, petugas
(datang untuk kontrol) sedangkan memberikan kode J06.9. Kode yang
pasien disini adalah pasien yang diberikan tidak tepat, karena kode
menjalani rawat inap. kode yang tepat tersebut adalah kode untuk penyakit
adalah L91.0. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan
2. Malocclusion Atas). Hasil pemeriksaan fisik,
Pada diagnosis Malocclusion, petugas pemeriksaan penunjang dan
memberikan kode S00.5. Kode yang perjalanan penyakit tidak
diberikan tidak tepat, karena kode memperlihatkan pasien menderita
S00.5 adalah kode yang diberikan batuk pilek atau gejala yang
kepada pasien yang mengalami menunjukkan penyakit ISPA. Kode
trauma karna kecelakaan sedangkan yang sesuai untuk diagnosis Febris
pasien disini adalah pasien yang adalah R50.6.
menderita Malocclusion dengan 6. BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
jahitan pada bibir. Pada diagnosis BBLR (Berat Bayi
3. Hepatitis Lahir Rendah), petugas memberikan
Pada diagnosis Hepatitis, petugas kode Z30.8. Kode yang diberikan tidak
memberikan kode K30. Kode yang tepat. Z30.8 adalah kode yang
diberikan tidak tepat, karena kode K30 digunakan untuk diagnosis Neunatus
adalah kode diagnosis penyakit Aterm. Kode Z30.8 adalah kode yang
 diberikan kepada ibu yang melahirkan, pasien juga sangat menentukan kode
bukan pada bayi. Kode yang tepat diagnosis utama.
untuk diagnosis BBLR adalah P07.1 8. DM (Diabetus Melitus)
dengan berat bayi antara 1000-2499 Selain ketidaksesuaian dalam kode
gram. diagnosis utama yang ditulis oleh
7. TB Paru petugas, dalam penelitian ini dijumpai
Pada diagnosis TB Paru, adalah penulisan diagnosis yang kurang
diagnosis yang paling sering dijumpai sesuai. Misalnya pada kasus berikut
dengan penulisan kode yang tidak ini, pasien dirawat dengan diagnosis
tepat. Pada dasarnya kode penyakit utama adalah DM (Diabetus Melitus),
TB Paru yang disertai dengan kode yang diberikan adalah E11.8.
pemeriksaan sputum yang positif Pada dasarnya pasien tersebut
menggunakan kode A15.0, akan tetapi dirawat karena mengalami diare akut
kode diagnosis yang digunakan selama 7hari dan DM adalah penyakit
adalah A16.2. Begitu juga sebaliknya, yang pernah diderita oleh pasien.
diagnosis utama TB Paru yang tidak Penyakit DM tidak pernah muncul di
disertai dengan pemeriksaan sputum riwayat perjalanan penyakit pasien
yang positif diberikan kode A15.0 yang selama periode perawatan. Pada
seharusnya kode yang sesuai adalah kasus seperti ini seharusnya petugas
A16.2. Pemeriksaan sputum pada koding lebih jeli dan teliti lagi. Dan
penyakit TB Paru dapat dilihat di hasil seharusnya petugas koding
pemeriksaan penunjang, pada mengklarifikasi ke dokter yang
pemeriksaan penunjang biasanya bersangkutan. Agar diperoleh
tertera apakah pasien yang diagnosis utama yang sesuai dan
bersangkutan melakukan pemeriksaan kode diagnosis utama yang sesuai
sputum. Jika pasien melakukan dengan koding ICD 10.
pemeriksaan sputum, dapat dilihat
SUMPULAN
apakah sputum pasien bernilai positif
atau negatif. Hal ini membuktikan 1. Ditinjau dari diagnosis utama pada
bahwa petugas koding di RSUD Kota dokumen rekam medis, ditemukan
Semarang kurang teliti dalam penulisan diagnosis yang tidak
menentukan kode diagnosis yang ada, spesifik sehingga kode yang
karena untuk menentukan kode dihasilkan tidak tepat.
diagnosis utama tidak hanya dilihat 2. Ditinjau dari kode diagnosis utama,
dari lembar masuk dan keluar pasien kode yang digunakan oleh petugas
yang bersangkutan. Lembar-lembar tidak mencakup diagnosis yang
pemeriksaan lainnya yang ada di DRM dituliskan. Hal ini dibuktikan
 dengan adanya penulisan kode DAFTAR PUSTAKA
diagnosis yang tidak tepat sesuai
Shofari, Bambang. Pengelolaan
dengan diagnosis yang ada.
Sistem Rekam Medis Kesehatan,
3. Ditinjau dari tingkat kesesuaian
Semarang. 2004
kode diagnosis utama yang tepat
sebanyak 76 dokumen rekam Depkes RI Dirjen Pelayanan Medik.
medis rawat inap dan kode Pedoman Pengolahan RM Rumah
diagnosis yang tidak tepat Sakit di Indonesia Revisi 1. Jakarta,
sebanyak 17 dokumen rekam 1997
medis rawat inap.
Depkes RI. Dirjen Yanmed. Pelatihan
4. Ditinjau dari perhitungan
Penggunaan Klasifikasi International
persentase, kode diagnosis utama
Mengenai Penyakit Revisi X (ICD-10).
yang tepat adalah 83,87%
Jakarta. 2000
sedangkan kode diagnosis utama
yang tidak tepat adalah 16,13% Depkes RI. PERMENKES NO
269/MENKES/PER/III.2008.
SARAN
Hapsari, Anita. Tinjauan Penulisan
1. Sebaiknya petugas koding diberikan
Kode ICD-10 Berdasarkan Diagnosa
kesempatan untuk mengikuti pelatihan-
Pertama Pada Lembar Masuk dan
pelatihan yang berkaitan dengan
Keluar Dokumen Rekam Medis RS
tugasnya sebagai petugas koding.
Islam Sultan Agung Triwulan IV Tahun
2. Prosedur tetap yang ada di RSUD
2003. Semarang, 2004.
Kota Semarang sebaiknya
diperbaharui dengan acuan yaitu Kresnowati, Lily. Hand Out ICD-10
prosedur yang ditetapkan oleh tidak dipublikasikan. Semarang. 2005
WHO. Hal ini bertujuan agar dalam
Shofari, Bambang. Pengelolaan
pemberian kode diagnosis,
Sistem Rekam Medis 1 & 2.
petugas koding lebih teliti dan
Semarang, 2004. (tidak dipublikasika)
tetap menggunakan lembar-lembar
pemeriksaan lain sebagai Kresnowati, Lily. Modul Klasifikasi
informasi sebelum menetapkan Tindakan II Morbiditas Coding.
kode. Sehingga kedi diagnosis Semarang, 2012.
yang dihasilkan tepat sesuai
Kresnowati, Lily. & Ariyani, Dessi.
dengan kaidah.
Modul Klasifikasi Penyakit dan
Tindakan I General Koding.
Semarang, 2011.