HEPATOPATA CRNICA

FIBROSIS

Acumulacin en el hgado de tejido conjuntivo producido por un desequilibrio entre la

produccin y la degradacin de la matriz extracelular y acentuada por el colapso y la
condensacin de fibras preexistentes.

Etiologa

La fibrosis es una respuesta habitual a la necrosis hepatocelular o a lesiones que pueden ser
inducidas por una amplia variedad de agentes, como, cualquier proceso que altere la
homeostasia heptica (especialmente inflamacin, agresin txica o alteracin del flujo
sanguneo heptico) e infecciones del hgado (vricas, bacterianas, fngicas y parasitarias).
Numerosas enfermedades de depsito producidas por errores congnitos del metabolismo
suelen asociarse a fibrosis, como anomalas lipdicas (enfermedad de Gaucher); enfermedades
con depsito de glucgeno (en especial los tipos III, IV, VI, IX y X); la deficiencia de 1-
antitripsina; el depsito de sustancias exgenas, que se observa en sndromes de sobrecarga
de hierro (hemocromatosis) y enfermedades con depsito de cobre (enfermedad de Wilson);
acumulacin de metabolitos txicos (como en la tirosinemia, la fructosemia y la galactosemia),
y en los trastornos de los peroxisomas (sndrome de Zellweger). Numerosos productos
qumicos y frmacos causan fibrosis, especialmente alcohol, metotrexato, isoniazida,
oxifenisatina, metildopa, clorpromazina, tolbutamida y amiodarona. Los trastornos de la
circulacin heptica (p. ej., insuficiencia cardaca crnica, sndrome de Budd-Chiari,
enfermedad venooclusiva, trombosis de la vena porta) y la obstruccin crnica del flujo biliar
pueden conducir a fibrosis. Finalmente, la fibrosis heptica congnita es una malformacin
recesiva autosmica.

Patogenia

El hgado normal est constituido por hepatocitos y sinusoides distribuidos dentro de una matriz
extracelular formada por colgeno (con predominio de los tipos I, III y IV) y protenas no
colgenas, como glucoprotenas (p. ej., fibronectina, laminina) y varios proteoglucanos (p. ej.,
heparansulfato, condroitinsulfato, dermatansulfato, hialuronato). Los fibroblastos, que
normalmente slo se encuentran en los tractos portales, pueden producir colgeno,
glucoprotenas grandes y proteoglucanos.

Otras clulas hepticas (en particular hepatocitos y clulas almacenadoras de grasa [Ito],
clulas de Kupffer y clulas endoteliales) tambin pueden producir componentes de la matriz
extracelular. Las clulas almacenadoras de grasa, localizadas debajo del endotelio de los
sinusoides, en el espacio de Disse, son precursoras de los fibroblastos y capaces de proliferar
y producir un exceso de matriz extracelular. El desarrollo de fibrosis a partir de la deposicin
activa de colgeno es una consecuencia de agresin a la clula heptica, especialmente
necrosis, y de las clulas inflamatorias. No se conocen los factores concretos liberados por
esas clulas, pero es probable que sean una o ms citocinas o productos de la peroxidacin
lipdica. Las clulas de Kupffer y los macrfagos activados producen citocinas inflamatorias. Se
forman nuevos fibroblastos alrededor de las clulas hepticas necrosadas; el aumento de la
sntesis de colgeno conduce a cicatrizacin. La fibrosis puede derivar de la fibrognesis activa
y de la disminucin de la degradacin del colgeno normal o alterado. Las clulas
almacenadoras de grasa, las clulas de Kupffer y las clulas endoteliales son importantes en la
eliminacin de colgeno tipo I, varios proteoglucanos y los colgenos desnaturalizados. Las
alteraciones en estas actividades de las clulas pueden modificar la extensin de la fibrosis.
Para el anatomopatlogo, el tejido fibroso puede hacerse ms perceptible por el colapso pasivo
y la condensacin de las fibras preexistentes.

En consecuencia, el aumento de la sntesis o la reduccin de la degradacin del colgeno

producen una deposicin activa de un exceso de tejido conjuntivo, lo cual afecta a la funcin
heptica:
1) La fibrosis pericelular dificulta la nutricin celular y produce atrofia hepatocelular.
2) En el interior del espacio de Disse, el tejido fibroso se acumula alrededor de los sinusoides y
obstruye el libre paso de sustancias desde la sangre a los hepatocitos.
3) La fibrosis que rodea las vnulas hepticas y los tractos portales entorpece el flujo venoso
heptico. La resistencia venosa a travs del hgado aumenta desde las ramas venosas portales
hasta los sinusoides y finalmente hasta las venas hepticas. Pueden estar involucradas las tres
vas.

Las bandas fibrosas que unen los tractos portales con las venas centrales facilitan tambin la
formacin de canales anastomticos. La sangre arterial, soslayando los hepatocitos normales,
es desviada hacia las venas hepticas eferentes, lo cual deteriora an ms la funcin heptica
y puede acentuar la necrosis hepatocelular. La medida en que estos procesos estn presentes
determina la magnitud de la disfuncin heptica: por ejemplo, en la fibrosis heptica congnita,
las grandes bandas fibrosas afectan predominantemente a las regiones portales, pero suelen
respetar el parnquima heptico. La fibrosis heptica congnita se presenta por ello como una
hipertensin portal con una funcin heptica conservada.

Diagnstico y tratamiento

Aunque la fibrosis es comn a varias hepatopatas crnicas, el rasgo clnico que refleja
predominantemente la fibrosis heptica es la hipertensin portal (v. cap. 38).

El diagnstico histolgico depende del examen de una biopsia heptica. Las tinciones
especiales (p. ej., azul de anilina, tricrmica, tinciones con plata) pueden destacar el tejido
fibroso. Dado que la fibrosis es un signo de lesin heptica, su tratamiento suele dirigirse a la
causa subyacente.

CIRROSIS

Desorganizacin difusa de la estructura heptica normal por ndulos regenerativos que estn
rodeados de tejido fibroso.

Los ndulos contienen caractersticamente placas de clulas hepticas con dos a cuatro
clulas de espesor y vnulas distribuidas de manera dispersa. Las alteraciones histolgicas en
la cirrosis afectan generalmente a todo el hgado. Una fibrosis extensa, incluso con ndulos en
regeneracin (es decir, cirrticos), es generalmente irreversible, aunque la fibrosis en animales
pueden resolverse, en funcin del diseo experimental. En el ser humano la lesin cirrtica es
permanente; la regeneracin nodular es un vano intento de reparacin.

Fibrosis no es sinnimo de cirrosis, la cual incluye formacin de ndulos y cicatrizacin

suficiente para causar un deterioro de la funcin heptica. La transformacin nodular parcial o
hiperplasia regenerativa nodular (es decir, ndulos sin fibrosis) y la fibrosis heptica congnita
(es decir, fibrosis generalizada sin ndulos regenerativos) no son verdaderas cirrosis.

Etiologa

En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte en Pacientes

con edades de 45 a 65 aos (tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer); la mayora
de los casos son secundarios al abuso crnico del alcohol. En muchas partes de Asia y frica
la cirrosis resultante de la hepatitis B crnica es una importante causa de muerte.

La etiologa de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infeccin, toxinas, respuesta inmunitaria

alterada, obstruccin biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C y otras formas de hepatitis
crnica (resultantes de hepatitis activa crnica autoinmunitaria, as como de ciertos frmacos)
conducen a cirrosis. Causas metablicas son la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la
deficiencia de 1-antitripsina, la galactosemia y la tirosinosis congnita. Incluso la diabetes
mellitus se ha asociado con el desarrollo de cirrosis. Pueden conducir a cirrosis la obstruccin
biliar prolongada (cirrosis biliar secundaria), la obstruccin del retorno venoso (p. ej., sndrome
de Budd-Chiari) y la malnutricin. La cirrosis de etiologa desconocida, denominada
criptognica, se diagnostica con menor frecuencia a medida que se dispone de diagnsticos
ms especficos (p. ej., hepatitis crnica por el virus de la hepatitis C). La cirrosis biliar primaria
se expone ms adelante y la colangitis esclerosante primaria se expone en el captulo 48.

Patogenia

La cirrosis es el estadio final de muchas formas de lesin heptica caracterizadas inicialmente

por fibrosis. La progresin de la fibrosis a cirrosis y la morfologa de la cirrosis dependen de la
extensin de la lesin, la presencia de un dao continuado y la respuesta del hgado a la
agresin. La cirrosis tiene relacin no tanto con los agentes lesivos como con la clase de lesin
y la respuesta del hgado a ella. El hgado puede lesionarse en forma aguda y grave (como en
la necrosis submasiva con hepatitis), moderadamente a lo largo de meses o aos (como en la
obstruccin del tracto biliar y en la hepatitis activa crnica) o escasamente pero de manera
continua (como en el abuso del alcohol). Las citocinas y los factores de proliferacin heptica
(p. ej., el factor de crecimiento epidrmico) se presumen responsables de la respuesta a la
lesin: fibrosis ms ndulos regenerativos.

Durante el proceso de reparacin se forman nuevos vasos en el interior de la vaina fibrosa que
rodea a los ndulos supervivientes de clulas hepticas; estos puentes conectan la arteria
heptica y la vena porta a las vnulas hepticas, restableciendo la va circulatoria intraheptica.
Estos vasos de interconexin reciben sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de un
volumen relativamente bajo y de presin alta que es menos eficiente que el normal y conduce a
un aumento de la presin portal (hipertensin portal). El flujo sanguneo desordenado hacia los
ndulos y la compresin de las vnulas hepticas por los ndulos en regeneracin contribuyen
tambin a la hipertensin portal.

La cirrosis no es esttica; sus rasgos dependen de la actividad y del estadio de la enfermedad.

La clasificacin morfolgica de la cirrosis contribuye poco a revelar su causa.

Clasificacin histopatolgica: La cirrosis micronodular se caracteriza por ndulos

uniformemente pequeos (<3 mm de dimetro) y bandas regulares de tejido conjuntivo. Los
ndulos carecen tpicamente de la organizacin portal; las vnulas hepticas terminales
(centrales) y los tractos portales son difciles de identificar. La cirrosis macronodular se
caracteriza por ndulos de tamao variable (3 mm a 5 cm de dimetro) y tienen algo de la
estructura lobulillar normal (tractos portales, vnulas hepticas terminales). Anchas bandas
fibrosas de espesor variable rodean los ndulos grandes. El colapso de la arquitectura heptica
normal est sugerido por la concentracin de tractos portales dentro de las cicatrices fibrosas.
La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de las cirrosis micronodular y
macronodular. La regeneracin en la cirrosis micronodular puede conducir a la cirrosis
macronodular o a la cirrosis mixta. La conversin de una cirrosis micronodular en macronodular
puede durar 2 a aos.

Sntomas y signos

La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (p. ej., el prurito en la cirrosis biliar
primaria) y complicaciones importantes: hipertensin portal con hemorragia de las varices,
ascitis o insuficiencia heptica que conducen a insuficiencia renal y coma.

Muchos Pacientes con cirrosis estn asintomticos durante aos. Otros presentan debilidad
generalizada, anorexia, malestar y prdida de peso. En caso de obstruccin al flujo biliar,
destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas. La malnutricin es comn, secundaria a la
anorexia con ingesta escasa, malabsorcin de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles
causada por los efectos de la menor excrecin de sales biliares. En la hepatopata relacionada
con el alcohol, la insuficiencia pancretica puede ser un factor ms importante. Una
presentacin ms dramtica es la hemorragia GI superior masiva por varices esofgicas
secundarias a la hipertensin portal. La presentacin inicial puede ser en ocasiones la de una
insuficiencia heptica con ascitis o encefalopata portosistmica (v. cap. 38).
Es tpico un hgado palpable, firme y con un borde romo, pero el hgado es a veces pequeo y
difcil de palpar. Los ndulos regenerativos slo son palpables algunas veces. Puede haber
ascitis con hipertensin portal, esplenomegalia y circulacin venosa colateral. Otros signos
clnicos pueden sugerir hepatopata crnica, particularmente en alcohlicos, pero ninguno es
especfico: atrofia muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, araas vasculares
(<10 pueden ser normales), ginecomastia, aumento de tamao de la glndula partida,
desaparicin del vello axilar, atrofia testicular y neuropata perifrica.

Complicaciones

Muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensin portal porque la

hipertensin conduce al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la
circulacin sistmica. La hipertensin portal se asocia a esplenomegalia y por consiguiente a
hiperesplenismo (v. cap. 141); el desarrollo de vasos colaterales que revisten el esfago y el
estmago produce varices. Las varices esofgicas, y con menor frecuencia las gstricas, son
particularmente propensas a hemorragia, que a menudo es masiva. Otra complicacin es la
hipoxemia con reduccin de la saturacin de O2 arterial, secundaria a cortocircuitos shunts
intrapulmonares, desacoplamiento de la ventilacin-perfusin y reduccin de la capacidad de
difusin del O2. Adems, pueden aparecer ictericia, ascitis, insuficiencia renal y encefalopata
heptica por la hipertensin portal, el cortocircuito portosistmico, otros trastornos circulatorios
y el deterioro de la funcin metablica del hgado. Por ltimo, un carcinoma hepatocelular
complica frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis crnica por los virus B y C, la
hemocromatosis y enfermedades por depsito de glucgeno de larga duracin.

Diagnstico

Las pruebas rutinarias de laboratorio de la funcin heptica pueden estar normales en la

cirrosis. La disminucin de la albmina srica y un tiempo de protrombina prolongado reflejan
directamente el deterioro de la funcin heptica. Las globulinas sricas aumentan en muchas
formas de hepatopata crnica. Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas,
mientras que la fosfatasa alcalina puede estar normal o elevada, particularmente en la
obstruccin biliar. La bilirrubina suele ser normal. La anemia es bastante frecuente y suele ser
normoctica, pero puede ser microctica e hipocrmica por la hemorragia GI crnica,
macroctica por la deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemoltica por el hiperesplenismo.
El alcohol inhibe directamente la mdula sea. El hiperesplenismo lleva tambin a leucopenia y
trombocitopenia.

Las gammagrafas isotpicas con azufre coloidal y tecnecio 99m muestran una captacin
heptica irregular y un aumento de captacin en el bazo y la mdula sea. La ecografa puede
revelar anomalas de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensin portal:
dilatacin u obstruccin de la vena porta o las venas esplnicas y la presencia de varices
esofgicas. La ecografa Doppler puede demostrar el flujo sanguneo portal. La TC evala
mejor el tamao y la textura del hgado y, en la hemocromatosis, la densidad. La endoscopia es
ptima para diagnosticar las varices esofgicas.

Pronstico y tratamiento

El pronstico de los Pacientes con cirrosis es difcil de estimar, debido a que el trastorno tiene
numerosas causas. En general, el pronstico es malo si existen complicaciones importantes (p.
ej., hematemesis, ascitis, encefalopata heptica). El trasplante de hgado en Pacientes con
cirrosis avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos Pacientes.

El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo: eliminacin de los agentes txicos,

atencin a la nutricin (incluido el suplemento vitamnico) y tratamiento de las complicaciones a
medida que surgen. Los tratamientos especficos que se concentran en la alteracin de la
produccin de colgeno estn en curso de evaluacin: los corticosteroides reducen los niveles
de ARNm del procolgeno y tienen accin antiinflamatoria, la penicilamina interfiere en la
formacin de enlaces cruzados del colgeno y la colchicina inhibe la polimerizacin de los
microtbulos de colgeno. Los corticosteroides y la penicilamina son probablemente demasiado
txicos para su empleo crnico, y la eficacia de la colchicina en la reduccin de la acumulacin
de colgeno est en discusin. Frmacos ms recientes (p. ej., interfern , anlogos del 2-
oxuglutarato, anlogos de las prostaglandinas) parecen prometedores para la reduccin de la
produccin de colgeno con mnima toxicidad. Otros frmacos antiinflamatorios (p. ej.,
azatioprina) tienen algn beneficio, particularmente en la lesin heptica mediada por la
inmunidad. Ninguno de ellos ha cosechado xito suficiente como para ser reconocido para un
uso de rutina en ninguna forma de cirrosis.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por colestasis crnica y por una

destruccin progresiva de los conductos biliares intrahepticos.

Patogenia

Se han definido cuatro estadios de evolucin tpicos. El estadio I es la lesin ductal biliar florida
con placas inflamatorias y destruccin de tabiques y conductos biliares interlobulillares. Pueden
encontrarse granulomas. Sigue el estadio II, de proliferacin ductular: los tractos portales estn
distorsionados, la inflamacin se disemina hacia el parnquima, los conductos biliares
proliferan intensamente y aparece la fibrosis periportal. Contina el estadio III, de cicatrizacin,
con menor proliferacin de conductos biliares y menor inflamacin. Las bandas fibrosas unen
los tractos portales y se hacen evidentes la colestasis en la zona 1 y los cuerpos de Mallory. El
estadio IV es una cirrosis firme y regular, intensamente teida por la bilis, con ndulos
regenerativos difciles de distinguir de otros procesos cirrticos en ausencia de granulomas y
de las lesiones patognomnicas de los conductos biliares. Los problemas de esta clasificacin
en estadios histolgicos residen en que existe una considerable superposicin, sobre todo
entre los estadios II y III, y en que el estadio puede no ser representativo del estado clnico (p.
ej., un Paciente en el estadio III puede estar asintomtico).

Sntomas y signos

Aunque la cirrosis biliar primaria (CBP) puede afectar a ambos sexos y a un amplio margen de
edades, >90% de los casos suceden en mujeres entre 35 y 70 aos. Suele presentarse de una
manera insidiosa. Alrededor de un 50% de los Pacientes estn asintomticos en la
presentacin, con anomalas que se detectan durante anlisis bioqumicos de rutina. El prurito,
la fatiga inespecfica o ambos son los sntomas iniciales en >50% de los Pacientes y pueden
preceder a otros sntomas durante meses o aos. Alrededor de un 50% de los Pacientes
presentan un hgado agrandado, firme y no doloroso; un 25%, esplenomegalia; alrededor de un
15%, xantomas cutneos (xantelasma), y un 10%, hiperpigmentacin. La ictericia est presente
en un 20% de los Pacientes y tiende a aparecer en otros con el tiempo. Otras formas posibles
de presentacin son los dedos en palillo de tambor, la enfermedad sea metablica (es decir,
la osteoporosis), la neuropata perifrica, la acidosis tubular renal y la esteatorrea (por la
colestasis y la insuficiencia secretora pancretica). Ms adelante pueden aparecer todos los
rasgos y complicaciones de la cirrosis. La CBP suele estar asociada con trastornos
autoinmunitarios (p. ej., AR, esclerodermia, complejo de Sicca, tiroiditis autoinmune).

Datos de laboratorio

Los hallazgos tempranos consisten en una colestasis en la cual la fosfatasa alcalina y la -

glutamiltranspeptidasa estn desproporcionadamente elevadas en el suero con respecto a la
bilirrubina y a las aminotransferasas. De hecho, la bilirrubina suele ser normal al principio de la
evolucin de la enfermedad. El colesterol y las lipoprotenas en el suero suelen estar
aumentados. La albmina es normal al principio de la enfermedad. Las globulinas suelen
aumentar, sobre todo la IgM srica, que est caractersticamente muy alta. Los anticuerpos
antimitocondriales contra un componente de la membrana mitocondrial interna (el 95% de los
Pacientes) son importantes para el diagnstico, pero tambin pueden encontrarse en algunos
Pacientes con hepatitis activa crnica autoinmune.
Diagnstico y pronstico

En el diagnstico diferencial se incluyen la obstruccin biliar extraheptica, la hepatitis crnica

activa, la colangitis esclerosante primaria y la colestasis inducida por frmacos. Es preciso
descartar inicialmente una obstruccin biliar extraheptica potencialmente curable. La ecografa
es imprescindible y a veces la CPRE. La biopsia heptica puede ser diagnstica, pero a
menudo resulta inespecfica. Excepcionalmente es indispensable una laparotoma diagnstica.

La evolucin de la CBP es progresiva pero variable. Puede no menoscabar la calidad de vida

durante muchos aos. Los Pacientes que estn asintomticos en el momento de la
presentacin tienden a desarrollar sntomas a lo largo de 2 a 7 aos. La progresin lenta
sugiere una supervivencia prolongada. Algunos Pacientes tienen sntomas mnimos durante 10
a 15 aos. Otros empeoran en 3 a 5 aos. Una bilirrubina srica en aumento, asociada a
trastornos autoinmunitarios y alteraciones histolgicas avanzadas, indica un mal pronstico.
Con una bilirrubina >6 mg/dl (100 mol/l), la supervivencia es <2 aos. El pronstico es
desafortunado si desaparece el prurito, los xantomas regresan y cae el colesterol srico. Los
acontecimientos terminales son similares a los de otras formas de cirrosis: hipertensin portal y
varices esofgicas, ascitis, insuficiencia hepatorrenal e insuficiencia heptica.

Tratamiento

No se conoce ningn tratamiento especfico. Se puede controlar el prurito con colestiramina, 6

a 12 g/d v.o. en dosis fraccionadas. La osteoporosis es particularmente difcil de tratar: los
estrgenos son de alguna utilidad. La esteatorrea puede necesitar Ca y un suplemento de
vitaminas A, D y K para prevenir su deficiencia. Las complicaciones de la CBP se tratan como
en otras formas de cirrosis. Se han utilizado los corticosteroides, pero por lo general se evitan
porque empeoran la osteoporosis. En muchos ensayos clnicos, otros potentes frmacos
inmunosupresores no han mejorado la calidad ni la expectativa de vida. La colchicina, 0,6 mg
2/d, disminuye la fibrosis y puede tener un cierto efecto. El cido ursodesoxiclico, 10 mg/kg/d,
mejora los datos bioqumicos hepticos, aumenta la supervivencia y retrasa el trasplante
heptico. La CBP es una de las mejores indicaciones para el trasplante. Los resultados son
excelentes.

DEFICIENCIA DE 1-ANTITRIPSINA

La 1-antitripsina, una glucoprotena producida por el hgado, proporciona la mayor parte de la

capacidad del suero para inhibir las enzimas proteolticas (p. ej., la tripsina). La 1-antitripsina
est presente en la saliva, el lquido duodenal, las secreciones pulmonares, las lgrimas, las
secreciones nasales y el LCR. El gen para la 1-antitripsina est en el cromosoma 14. Los ms
de 70 alelos pueden dar lugar a niveles normales, reducidos o nulos de este inhibidor de las
proteasas (Pi). La combinacin fenotpica PiZZ es la ms grave, al producir niveles muy bajos.
Estos Pacientes tienen una fuerte tendencia al enfisema panacinar del adulto y pueden
desarrollar una hepatopata grave.

Se desconoce cul es la base de la lesin heptica en la combinacin PiZZ. La hepatopata

slo se presenta cuando la 1-antitripsina se acumula en los hepatocitos. Puede tener relacin
con material retenido anlogo a la 1-antitripsina, en realidad protena ZZ polimerizada. Lo ms
probable es que se produzca por una accin desinhibida de las proteasas, sobre todo de las
elastasas, que producen la destruccin celular.

En la deficiencia de 1-antitripsina, la accin no antagonizada de las proteasas tiene como

blanco el pulmn. Cuanto ms baja es la 1-antitripsina srica, ms probable es que se
desarrolle enfisema (v. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cap. 68), particularmente en
presencia de factores ambientales, como el fumar. Los sntomas pulmonares tienden a
aparecer en los Pacientes hacia la edad de 30 aos.

Sntomas y diagnstico
La deficiencia de 1-antitripsina puede presentarse en forma de hepatopata en los nios, de
enfisema en los adultos jvenes o de cirrosis en los ancianos. Muchos Pacientes presentan
rasgos de colestasis y hepatitis en los primeros meses de vida. Unos pocos mueren, pero la
mayora sobreviven, padeciendo una hepatomegalia residual al final de la infancia que
evoluciona a cirrosis y sus secuelas en la edad adulta joven.

La mayora de los Pacientes con PiZZ desarrollan con el tiempo una hepatopata o tienen
sntomas de ella. La hepatitis neonatal es la presentacin ms precoz de deficiencia de 1-
antitripsina PiZZ. Hasta un 25% desarrollan cirrosis e hipertensin portal antes de los 12 aos,
el 25% mueren de sus complicaciones hacia los 20 aos de edad; un 25% tienen fibrosis
heptica y disfuncin heptica mnima y viven hasta la edad adulta; finalmente, un 25% no
muestran pruebas de enfermedad progresiva. No est clara cul es la perspectiva en los que
tienen la combinacin PiZZ, pero sin hepatitis neonatal.

La deficiencia de 1-antitripsina del adulto, aunque infrecuente, conduce a enfisema pulmonar

crnico (en un 60% de los casos) y a cirrosis (en un 12%). Estas dos patologas no suelen
coexistir. La cirrosis sintomtica puede progresar desde un estado micronodular a uno
macronodular y complicarse finalmente por el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Los
Pacientes que presentan hepatopata por primera vez en la edad adulta suelen tener un
antecedente de ictericia neonatal.

Son caractersticos un nivel bajo de globulinas y sobre todo un nivel reducido de 1-antitripsina
(al 10% del normal). El diagnstico se confirma al encontrar en las tinciones con hematoxilina y
eosina de las muestras de biopsia heptica glbulos eosinfilos. Estos glbulos son tambin
PAS-positivos.

Los neonatos con colestasis pueden tener una lesin hepatocelular sin una notable
participacin de infiltrados de clulas inflamatorias, fibrosis portal con proliferacin o hipoplasia
ductal. La cirrosis es un hallazgo tardo. El diagnstico prenatal de la deficiencia de 1-
antitripsina resulta de la deteccin del alelo Z en clulas obtenidas mediante amniocentesis o
biopsia de vellosidades corinicas. Sin embargo, incluso esto no predice con seguridad el
pronstico en trminos de enfisema o cirrosis.

Tratamiento

El tratamiento estndar debe dirigirse a la neumopata: educacin para no fumar, alivio de

cualquier componente reversible de obstruccin de la va area, eliminacin o prevencin de
infecciones broncopulmonares y medidas sanitarias generales. No existe ningn tratamiento
mdico probado ni para estimular la produccin de 1-antitripsina, ni para sustituirla. El
trasplante de hgado es el nico control teraputico efectivo para una lesin heptica grave. El
fenotipo del receptor cambia al del donante, por lo que el nuevo hgado produce 1-antitripsina
normal.