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Antipsicticos tpicos. Antipsicticos atpicos


Judit Ceruelo Bermejoa y Sonsoles Garca Rodiciob
aDireccin Tcnica de Farmacia. Sacyl. Junta de Castilla y Len.
bFarmacutica. Hospital Ro Hortega. Valladolid. Espaa.

Puntos clave

G Todos los antipsicticos tienen un mecanismo de accin G Los efectos secundarios extrapiramidales constituyen, junto
comn (aunque no nico): el efecto antidopminrgico. Las con la falta de respuesta, los principales factores limitantes
diferencias entre ellos se deben a su afinidad por los de los tratamientos antipsicticos.
distintos receptores dopaminrgicos y serotonrgicos y por
otros subtipos de receptores noradrenrgicos, colinrgicos e G Tras 3-6 semanas de tratamiento con antipsicticos para la
histaminrgicos. esquizofrenia, si no se obtiene una respuesta adecuada se
recomienda aumentar la dosis, cambiar de frmaco,
G Hay diferentes clasificaciones de los antipsicticos, pero la o asociar otro. La clozapina ha demostrado ser eficaz en
ms ampliamente aceptada es la que distingue entre casos refractarios a otros tratamientos, pero su uso est
antipsicticos tpicos (AT) y atpicos (AA), en funcin de su limitado por los efectos adversos graves.
perfil de seguridad y su eficacia sobre los sntomas
negativos de la esquizofrenia. G Los antipsicticos son el tratamiento de eleccin en los
sntomas conductuales y psicolgicos asociados a la
G Los AA se diferencian de los AT por una menor propensin demencia (SCPD); sin embargo, dada la eficacia limitada
a producir sntomas extrapiramidales (SEP), no producir, y la aparicin de efectos adversos asociados con su uso, es
en general, un aumento en la secrecin de prolactina, y un necesario valorar adecuadamente la relacin
mejor control de los sntomas negativos de la esquizofrenia. riesgo/beneficio, e iniciar terapia farmacolgica slo en
pacientes que no respondan a otras medidas.
G Los AA han reemplazado en la prctica clnica actual a los
convencionales. Sin embargo, no deben olvidarse su perfil G Los estudios que evalan los AA en el tratamiento de la
de reacciones adversas, que la evidencia cientfica no SCPD muestran altas tasas de retiradas de tratamiento
siempre demuestra su superioridad, y su mayor coste. (hasta en un 80% de los casos). En la actualidad,
risperidona es el nico autorizado para esta
G Los AT se asocian con mayor incidencia de SEP; sin embargo, indicacin.
varios estudios han demostrado que utilizados en dosis bajas,
no son sustancialmente menos seguros que los AA. G Se ha observado un aumento de la mortalidad y de eventos
adversos cerebrovasculares en los pacientes con demencia
G El uso de AA se ha asociado con reacciones adversas en tratamiento con risperidona en comparacin con
metablicas (hiperglucemia, aumento de peso) que limitan placebo, que ha originado diversas alertas de seguridad
el cumplimiento. y restricciones en la indicacin.

Palabras clave: Antipsicticos Esquizofrenia Demencia.

H asta mediados de la dcada de los cincuenta no se dis-


1pona de frmacos activos para el tratamiento de las

enfermedades psiquitricas graves. En 1952, la aparicin de


lo que hoy conocemos como antipsicticos o neurolpticos.
En la actualidad, son un grupo de frmacos de uso fre-
cuente en el tratamiento de procesos psiquitricos (demen-
las fenotiazinas en el tratamiento de las psicosis graves, co- cia, esquizofrenia o trastorno bipolar), as como en otros
mo la esquizofrenia o el sndrome manaco-depresivo, revo- procesos de distinta etiologa (vrtigo, cuadros emticos, de-
lucion el campo de la teraputica e inaugur la era de la privacin alcohlica, dolor crnico neuroptico, etc.).
psicofarmacologa. Dentro de la familia de los antipsicticos, hay numerosas
Posteriormente, se fueron sintetizando nuevos derivados, molculas, con estructura qumica muy heterognea pero
como la prometazina, la piritiazina, la dietazina, la etopropazi- con una caracterstica comn: su actividad antidopaminrgi-
na y, finalmente, la clorpromazina. ste fue el nacimiento de ca; sin embargo, ste no es el nico mecanismo de accin.

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Hay diferentes clasificaciones de los antipsicticos, pero adems de la accin antipsictica, poseen otras acciones far-
la ms ampliamente aceptada es la que distingue entre antip- macolgicas2,3.
sicticos tpicos (AT) y antipsicticos atpicos (AA).
Los AT son los ms antiguos, con accin fundamental- Antipsicticos tpicos
mente antidopaminrgica y caracterizados por su eficacia en La eficacia teraputica de los distintos AT es similar, pero la
el control de sntomas psicticos positivos (delirios, alucina- respuesta en cada paciente puede ser diferente segn el fr-
ciones) y poco eficaces sobre los negativos (depresin, aisla- maco utilizado. Esta variabilidad individual no se plasma en
miento social). Su uso se asocia frecuentemente con snto- diferencias relevantes en los porcentajes globales de res-
mas extrapiramidales (SEP) e hiperprolactinemia. puesta a cada frmaco; sin embargo, s se observan diferen-
Los AA se caracterizan por bloquear simultneamente los cias en el perfil de reacciones adversas. Las ms importantes
receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos y ser eficaces clnicamente son los SEP, la sedacin y, en menor medida,
tanto en los sntomas positivos como en los negativos. Glo- los efectos anticolinrgicos y la hipotensin ortosttica (s-
balmente, se asocian con menos SEP que los AT; sin embar- tas adquieren mayor relevancia en pacientes geritricos)4,5.
go, no estn exentos de problemas. En la tabla 1 se presentan los AT clasificados segn su
Los AA han reemplazado en la prctica clnica actual estructura qumica y sus reacciones adversas ms
a los convencionales, promocionndose como superiores frecuentes2. Otra clasificacin distingue los antipsicticos
clnicamente 1 . Sin embargo, la evidencia cientfica no de baja potencia (dosis del orden de 50 mg: clorpromazina,
siempre demuestra la superioridad de stos. En esta revi- tioridazina, etc.) y los de alta potencia (dosis del orden de
sin se analiza la farmacologa, la eficacia teraputica, 1-2 mg: haloperidol, flufenazina, trifluoperazina, etc.). La
el perfil de seguridad y las aplicaciones clnicas de ambos potencia no es significativa, porque las dosis se ajustan para
grupos. conseguir el efecto deseado, pero la clasificacin tiene cier-
to valor porque los de baja potencia suelen tener una accin
sedante elevada y un bajo potencial de SEP, mientras que
Caractersticas generales los de alta potencia son poco sedantes pero con alta inci-
Mecanismo de accin comn dencia de SEP.
Los antipsicticos bloquean a nivel central los receptores Todos los AT poseen caractersticas similares en el meca-
dopaminrgicos D2. En concentraciones teraputicas blo- nismo de accin (antidopaminrgico, estimulacin de la pro-
quean tambin los receptores de serotonina 5-HT2 y, con di- duccin de prolactina, antiemtico, anticolinrgico, sedante
ferente sensibilidad, algunos otros subtipos de receptores y bloqueador alfaadrenrgico) y el perfil de seguridad. Ade-
noradrenrgicos, colinrgicos e histaminrgicos. Por tanto, ms de las descritas en la tabla 1, es importante recordar las

TABLA 1. Reacciones adversas de los antipsicticos tpicos (clasificados por estructura qumica)

Medicamento Sedacin Efectos extrapiramidales Efectos anticolinrgicos Hipotensin ortosttica

Fenotiazinas
Clorpromazina +++ + +++ +++
Flufenazina + ++++ + +
Levomepromazina +++ + +++ +++
Perfenazina ++ ++ ++ +
Pipotiazina + + ++ +++
Tioproperazina + +++ + +
Trifluoperazina + ++++ + +
Butirofenonas
Haloperidol + +++ + +
Tioxantenos
Zuclopentixol +++ +++ + +
Ortopramidas
Amisulprida + + + +
Sulpirida + ++ + +
Tiaprida + + + +

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reacciones adversas asociadas con la administracin de an- manales hasta la semana 18, y mensuales en lo sucesivo. Es
tipsicticos: a) sndrome neurolptico maligno, caracteriza- un medicamento de Especial Control Mdico8.
do por hiperpirexia, rigidez muscular, alteracin del estado Sertindol. Los efectos adversos cardiolgicos asociados
mental, pulso o presin sangunea irregular, taquicardia, dia- motivaron su retirada del mercado en el ao 1998. En la ac-
foresis y disritmia cardaca, y b) prolongacin del intervalo tualidad, slo est indicado en las esquizofrenias resistentes
QTc, que puede conducir a la aparicin de Torsade de Poin- al menos a otro antipsictico, y se recomienda una adecuada
tes (causa por la que se retir del mercado la tioridazina en monitorizacin electrocardiogrfica antes y durante el trata-
2005)2,5,6. En la tabla 2 aparecen sus presentaciones comer- miento.
ciales, indicaciones, posologa habitual y caractersticas di- Risperidona. nico antipsictico autorizado para las al-
ferenciales, si las hubiera2. teraciones del comportamiento asociadas a la demencia. En
dosis altas, parece que el riesgo de efectos extrapiramidales
Antipsicticos atpicos es menor que con otros antipsicticos atpicos4. Los compri-
La clozapina es el frmaco que dio origen a este grupo de midos bucodispersables son bioequivalentes a los comprimi-
nuevos antipsicticos, que poseen unas propiedades diferen- dos recubiertos9.
ciales comunes frente a los AT: a) menos propensin a pro- Olanzapina. Similar a clozapina tanto en la estructura
ducir SEP, incluida la discinesia tarda (estos efectos apare- como en las propiedades farmacolgicas, con actividad mix-
cen con dosis mayores a las teraputicas); b) no producen, ta sobre mltiples receptores. Los comprimidos bucodisper-
en general, un aumento en la secrecin de prolactina; c) pa- sables son equivalentes a los comprimidos recubiertos, con
recen ms eficaces para controlar los sntomas negativos de una tasa y un grado de absorcin similares10.
la esquizofrenia, y d) pueden ser eficaces en pacientes resis- Quetiapina. El aclaramiento plasmtico medio de que-
tentes a los AT. Estas propiedades diferenciales parecen de- tiapina es un 30-50% menor en sujetos geritricos en com-
berse a un menor efecto dopaminrgico y una mayor afini- paracin con los pacientes ms jvenes2.
dad por los receptores serotoninrgicos2,3.
Sin embargo, los AA presentan otras reacciones adversas Interacciones
que deben tenerse en cuenta y su utilizacin requiere consi- Potenciacin del efecto sedante si se administran junto a
derar la presencia de factores de riesgo, como la aparicin frmacos depresores del sistema nervioso central (benzodia-
de convulsiones o el aumento de peso que favorece el in- cepinas, antidepresivos, alcohol).
cumplimiento del tratamiento5. Potenciacin del efecto anticolinrgico si se administran
En la actualidad, este grupo lo forman 7 frmacos: cloza- con antidepresivos, antiparkinsonianos o antihistamnicos.
pina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, ser- Potenciacin del efecto antidopaminrgico con meto-
tindol y aripiprazol (ste con un mecanismo de accin algo clopramida.
diferente al resto, ya que se trata de un agonismo parcial so- Algunos antipsicticos se metabolizan por el citocromo
bre ambos tipos de receptores). P-450, y pueden producirse interacciones con frmacos que
Las diferencias ms importantes entre los distintos AA se se metabolizan en el mismo sistema enzimtico, como algu-
basan en la afinidad por los diferentes receptores y en el per- nos antidepresivos tricclicos, bloqueadores beta, antiarrt-
fil de reacciones adversas, reflejadas stas en las tablas 3 y micos, antitusgenos o antagonistas del calcio:
4, respectivamente2,7.
Otras caractersticas, como las presentaciones comercia- Frmacos inductores del metabolismo (que producen
les, la indicacin, la posologa habitual y las caractersticas disminucin de los valores plasmticos de antipsicticos):
diferenciales, se describen en la tabla 5. Adems de lo sea- carbamacepina, fenitona.
lado anteriormente, cabe destacar: Frmacos inhibidores del metabolismo (aumento de los
valores plasmticos de antipsicticos): fluoxetina, ketocona-
Clozapina. Debe usarse exclusivamente en pacientes zol, macrlidos2,5.
que no respondan o no toleren otros antipsicticos. Es el
nico frmaco que ha demostrado ser eficaz en el tratamien-
to de la esquizofrenia resistente a otros neurolpticos (res-
Eficacia comparativa
ponden el 30-50% de los pacientes), y el que mejor respues- Esquizofrenia
ta ha tenido en el tratamiento de los sntomas negativos o La esquizofrenia es un sndrome caracterizado por un am-
deficitarios de la esquizofrenia7. Sin embargo, sus reaccio- plio rango de problemas cognitivos, emocionales y de com-
nes adversas hematolgicas, la agranulocitosis (en el 1-2% portamiento. Los sntomas se clasifican en positivos, que ge-
de los pacientes durante los 6 primeros meses de tratamien- neralmente incluyen alucinaciones, delirio y problemas del
to) y la neutropenia limitan su uso nicamente a casos re- comportamiento, y negativos, que se relacionan con la pr-
fractarios. Es obligatorio realizar controles leucocitarios se- dida de las funciones normales e incluyen prdida de humor,

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TABLA 2. Antipsicticos tpicos. Caractersticas

Principio activo Nombre Presentaciones Indicaciones Posologa Caractersticas


comercial especiales

Clorpromazina Largactil Comprimidos de Psicosis Dosis inicial 25-50 mg/da. En tratamientos crnicos
25 y 100 mg Delirio Mantenimiento 25-50 realizar recuentos
Solucin oral 40 mg/ml Confusin mg/8 h (mxima sanguneos y
Ampollas 25 mg Esquizofrenia 300 mg/da) revisiones oftlmicas
Va i.m. o perfusin Fotosensibilidad
i.v. 25-50 mg varias Ajuste en IR e IH
veces al da hasta
una dosis mxima
de 150 mg/da
Flufenazina Modecate Ampollas 25 mg Psicosis La dosis y frecuencia Fotosensibilidad
Esquizofrenia ptima se determinan Precaucin en IR e IH
para cada paciente
Dosis inicial 12,5-25 mg.
Terapia de
mantenimiento: una
nica administracin
puede ser eficaz para
4 semanas o ms.
No exceder 100 mg
Periciazina Nemactil Comprimidos de 10 Agitacin Agitacin: 10-60 mg/da, Fotosensibilidad
y 50 mg Neurosis en 2-3 tomas. Ancianos: Precaucin en IR e IH
Solucin 40 mg/ml Psicosis 5-15 mg/da
en 2-3 tomas
Neurosis, psicosis: 50-250
mg/da en 2-3 tomas
Clotiapina Etumina Comprimidos 40 mg Ansiedad Psicosis: tratamiento Fotosensibilidad
Esquizofrenia de ataque, 120-160 mg Ajuste en IR e IH
Psicosis mximo de 360 mg/da.
Delirio Mantenimiento, 60-80 mg
Mana en varias tomas
Insomnio Insomnio: 20-60 mg
al acostarse
Levomepromazina Sinogan Comprimidos de Ansiedad Pacientes psicticos Fotosensibilidad
25 y 100 mg Agitacin 100-200 mg/da Ajuste en IR e IH
Solucin oral 40 mg/ml Depresin en 2-3 tomas
Ampollas de 25 mg Psicosis No psicticos 25-75 mg/da
en 2-3 tomas. Por va
i.m. 75-100 mg/da
en 3-4 inyecciones,
como tratamiento de
ataque y bajo vigilancia
mdica
Perfenazina Decentan Comprimidos de 8 mg Ansiedad Dosis usual 4 mg/8 h Fotosensibilidad
Esquizofrenia (mximo 8 mg/8 h) Ajuste en IR e IH
Psicosis
Delirio
Mana
Pipotiazina Lonseren Ampollas 100 mg Ansiedad Dosis usual 100 mg/ Fotosensibilidad
Esquizofrenia 4 semanas, pudiendo Ajuste en IR e IH
Psicosis incrementarse la dosis,
Delirio en funcin de la
Mana respuesta, hasta un
mximo de 200 mg/
4 semanas
Tioproperazina Majeptil Comprimidos de 10 mg Ansiedad Dosis de inicio 5 mg/24 h Fotosensibilidad
Esquizofrenia pudiendo incrementarse Ajuste en IR e IH
Psicosis en hasta dosis usual
Delirio de mantenimiento de
Mana 10 mg/6-8 h
Trifluoperazina Eskazine Comprimidos de 1, 2 Ansiedad Dosis usual 2-5 mg/12 h, Fotosensibilidad
y 5 mg Esquizofrenia pudiendo incrementarse Ajuste en IR e IH
Psicosis hasta 25 mg/da.
Delirio Ancianos y pacientes
(Contina en pg. siguiente)

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TABLA 2. Antipsicticos tpicos. Caractersticas (Continuacin)

Principio activo Nombre Presentaciones Indicaciones Posologa Caractersticas


comercial especiales

debilitados:
1-2,5 mg/12 h
Haloperidol Haloperidol EFG Comprimidos Psicosis Dosis inicial Fotosensibilidad
de 0,5 y 10 mg Esquizofrenia 0,5-2 mg/8-12 h Ajuste en IR e IH
Solucin oral Ansiedad grave con dosis de mantenimiento
de 2 mg/ml Agitacin de 1-15 mg diarios
Ampollas de 5 mg Tics motores En esquizofrenia crnica
Vmitos y tratamiento de ataque
Hipo persistente de psicosis, dosis inicial
de 15 mg/da, en casos
resistentes son necesarias
dosis de hasta 60-100
mg/da en 2-3 tomas diarias
Zuclopentixol Cisordinol Comprimidos de Esquizofrenia Dosis inicial de 20-30 mg/da Ajuste posolgico en IH
10 y 25 mg pudiendo incrementarse
Clopixol Solucin oral de hasta 150 mg/da, dosis
20 mg/ml usual 20-50 mg da
Ampollas de 50 mg
viales depot
de 200 mg
Amisulprida Solian Comprimidos de 100, Esquizofrenia Dosis usual 400 mg/ Ajuste posolgico en IR
200 y 400 mg 12-24 h, A diferencia del resto
excepcionalmente, de los neurolpticos,
puede aumentarse hasta no tiene afinidad por
1.200 mg/da los receptores
serotoninrgicos,
adrenrgicos,
histamnicos H1 y
colinrgicos
Sulpiride Digton Comprimidos de 50 Ansiedad, Neurosis y vrtigo: Ajuste de dosis en IR
y 200 mg fobias, delirio, 50-100 mg/8 h
Dogmatil Ampollas de 100 mg esquizofrenia, Psicosis: 100-200 mg/6 h
Guastil Solucin oral de paranoia, Va i.m. 600-800 mg/
Lebopride 25 mg/5 ml delirio y vrtigo da (durante
Psicocen 15-20 das)
Teravil
Tiaprida Tiaprizal Comprimidos de Ansiedad Dosis usual Ajuste en IR e IH
100 mg Sndromes de 50-100 mg/8 h, y puede
Ampollas de 100 mg hiperactividad incrementarse hasta
Solucin oral de motriz un mximo de
12 mg/ml Tics 200 mg/6 h
Nuseas (800 mg/da). En ancianos
y vmitos la dosis usual
50-100 mg/12 h
Va i.m. o i.v.
100-200 mg/24 h
Pimozida Orap Comprimidos de Psicosis Dosis de inicio 4 mg/ Semivida muy larga
1 y 4 mg Sndrome de da pudiendo que permite
Guilles incrementarse hasta dosificacin diaria
Tourette mximo 16 mg/da o cada varios das
En el sndrome de Ajuste en IR e IH
Tourette 1-2 mg/ Fotosensibilidad
24 h, pudiendo
incrementarse hasta
mximo 10 mg/da
IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal.

apata emocional, aislamiento social y falta de motivacin nicas, emocionales y sociales del paciente. El tratamiento
entre otros11. farmacolgico se centra en los antipsicticos11.
El manejo de la esquizofrenia comprende una serie de Desde la aparicin en el mercado de los AA, el uso de los
cuidados con el objeto de atender a todas las necesidades cl- AT en el tratamiento de la esquizofrenia ha disminuido nota-

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TABLA 3. Bloqueo de los neurotransmisores de los antipsicticos atpicos

Neurotransmisor Dopamina Serotonina Noradrenalina Histamina Acetilcolina

Receptor D1 D2 5-HT2 1 2 H1 M1-5


Clozapina + + + + + + +
Olanzapina + + + + + +
Quetiapina + + + + +/ + +/
Risperidona + + + + +
Ziprasidona + + + +
Aripiprazol +/ + + + +

TABLA 4. Perfiles de efectos secundarios de los antipsicticos atpicos

Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol

Agranulocitosis S No No No No No
Efectos extrapiramidales No A dosis altas No A dosis altas A dosis altas A dosis altas
Hipotensin ortosttica Alta Baja Alta Moderada Baja Baja
Convulsiones S No No Raras Raras Raras
Sedacin Alta Baja Alta Baja Alta Baja
Efectos anticolinrgicos S S Moderado No No No
Taquicardia S No Moderada S S Baja
Aumento de peso S S S S Muy Leve No
Hipersecrecin de prolactina No No No S Raro No

blemente; sin embargo, la evidencia sobre su efectividad en el estudio CATIE16, ensayo de larga duracin (18 meses)
general es de baja calidad, est basada en ensayos de corta que valor la eficacia comparativa de AA y AT en 1.493 pa-
duracin y es difcil generalizar los resultados a la poblacin cientes con esquizofrenia. Los antipsicticos utilizados y las
general con esquizofrenia12. dosis medias fueron: olanzapina (20,1 mg/da), quetiapina
Una revisin de estudios que comparan la eficacia de AA (543,4 mg/da), risperidona (3,9 mg/da), ziprasidona (112,8
y AT concluye que los nuevos antipsicticos no son consis- mg/da) y perfenacina (20,8 mg/da). La falta de eficacia o
tentemente superiores a los convencionales en eficacia o to- aparicin de efectos adversos hizo que un 74% de los pa-
lerabilidad, y que las posibles ventajas son siempre cientes se retiraran del estudio antes de finalizarlo. El tiempo
menores1. Otra revisin sistemtica y metaanlisis evala la hasta la retirada por cualquier causa fue mayor con olanzapi-
seguridad de AA y AT, y se observa que los AT utilizados na que con quetiapina y risperidona, pero no se observaron
en dosis ptimas (clorpromacina hasta 600 mg o equivalen- diferencias frente a perfenacina o ziprasidona. Los autores
te) no tienen un riesgo de efectos extrapiramidales superior a de este estudio concluyen que olanzapina fue el antipsicti-
los AA, pero s parece que son algo menos eficaces13. Por co ms eficaz de los estudiados y que entre el resto no haba
otro lado, un estudio de 365 pacientes14 compara risperidona diferencias. No obstante, la mayor eficacia de olanzapina se
frente a haloperidol, y observa una mayor tasa de recada en ve contrarrestada con un aumento de efectos adversos meta-
los tratados con haloperidol (el 60 frente al 34%). blicos16,17. En cualquier caso, la tasa de retirada tan eleva-
Dadas las discrepancias, algunas guas, como la del Na- da indica las limitaciones de los antipsicticos (tpicos y at-
tional Institute for Clinical Excellence11, se decantan por los picos) en cuanto a eficacia y seguridad en el tratamiento de
AA como primera opcin de tratamiento, mientras que otros la esquizofrenia.
consensos recomiendan tanto AA (risperidona y olanzapina) Una de las principales controversias respecto al uso de
como AT de alta potencia (haloperidol) como primera lnea antipsicticos es establecer la dosis ms apropiada. En la
en el tratamiento de episodios de esquizofrenia, cuando pre- prctica clnica, se han utilizado altas dosis (principalmente
dominan los sntomas positivos15. de AT). La prevalencia de algunos efectos adversos se ha li-
La moderada eficacia de los antipsicticos (tpicos y at- gado a la dosis, el nivel de exposicin y la duracin del tra-
picos) en el tratamiento de la esquizofrenia se evidenci en tamiento11.

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TABLA 5. Antipsicticos atpicos. Caractersticas

Principio activo Nombre Presentaciones Indicaciones Posologa Caractersticas


comercial especiales

Clozapina Leponex Comprimidos de Esquizofrenia Dosis de inicio Reacciones adversas


25 y 50 mg 12,5 mg 1-2 veces al da. hematolgicas
Dosis de mantenimiento Ajuste en IR e IH
300-600 mg/da (dosis Fotosensibilidad
mxima 900 mg/da). Medicamento de
La hipotensin ortosttica especial control
es el factor limitante del mdico
aumento de dosis
Risperidona Risperidona EFG Comprimidos de Psicosis Dosis de inicio 2 mg/da Ajuste en IR e IH
Arketin 1, 3 y 6 mg, Esquizofrenia aumentando segn Demencia: aumento
Diaforin comprimidos Trastornos respuesta del paciente. del riesgo
Risfarmal bucodispersables bipolares Dosis > 10 mg/da de episodios
Risperdal de 0,5, 1, 2, Alteraciones del no han demostrado isqumicos
3 y 4 mg comportamiento ser ms eficaces
Solucin oral 1 mg/ml asociadas que dosis menores.
Formulacin depot a demencia Dosis mxima
i.m. 25, 37.5 y 50 mg 16 mg/da. Las dosis
se pueden administrar
de manera nica
o cada 12 h. Demencia:
0,5-1 mg/12-24 h
(no exceder 2 mg/12 h)
empleada en la
esquizofrenia; se
administra
cada 2 semanas
Olanzapina Zyprexa Comprimidos de 2,5, Esquizofrenia Se administra normalmente Aumento inicial
5 y 10 mg, Mana una vez al da, y transitorio de
comprimidos Trastornos con dosis de inicio transaminasas
bucodispersables bipolares de 2,5 (ancianos) Posible aumento
de 5 y 10 mg a 10 mg, que intervalo QT
Ampollas de 10 mg posteriormente se ajusta Fotosensibilidad
a dosis entre 5 y 20 mg
diarios
Quetiapina Seroquel Comprimidos de 25, Esquizofrenia La pauta de inicio es Aumento de
100, 200 y 300 mg Psicosis 25 mg/12 h, transaminasas
Mana aumentando Realizar controles
Trastornos progresivamente peridicos de funcin
bipolares con intervalos heptica y tiroides
de 25-50 mg hasta Realizar exmenes
llegar a dosis de oftalmolgicos
300-600 mg/da al inicio y cada
repartidos en una o 6 meses para
dos dosis detectar la presencia
de cataratas
Ziprasidona Zeldox Comprimidos de 20, Esquizofrenia Tratamiento agudo: Prolongacin intervalo
40, 60 y 80 mg 40 mg/12 h con alimentos. QT
Suspensin oral Dosis mxima 80 mg/12 h Ajuste en insuficiencia
10 mg/ml Mantenimiento: usual heptica. Realizar
Vial 20 mg/ml 20 mg/12 h controles peridicos
de la funcin
heptica
Aripiprazol Abilify Comprimidos de 5, 10 Ansiedad La dosis de inicio y de Agonista parcial de los
y 15 mg Esquizofrenia mantenimiento habitual receptores D2
Psicosis es de 15 mg/da, y 5HT1A, y un
Delirio y la dosis mxima antagonismo con
Mana de 30 mg/da los receptores 5HT2
Sertindol Serdolect Comprimidos de 4, 12, Esquizofrenia: Dosis de inicio: 4 mg. Se recomienda
16 y 20 mg slo en Se recomienda una estrecha
aquellos un aumento paulatino monitorizacin del
intolerantes de dosis hasta dosis electrocardiograma
al menos a de mantenimiento
otro entre 16 y 20 mg
antipsictico diarios
IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal.

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Un metaanlisis de 52 ensayos controlados y aleatoriza- 3. Asociar otro antipsictico (prctica habitual aunque di-
dos (12.649 pacientes) valor la eficacia y seguridad de los fcil de justificar, dado que la accin de los antipsicticos es-
AA frente a los AT (haloperidol y clorpromacina)18. Se ob- t mediada por el mismo receptor dopaminrgico).
serv una gran heterogeneidad en los resultados de las va-
riables de medida (control de los sntomas y tasa de retirada Eficacia sobre los sntomas conductuales
por efectos adversos). Esta diferencia se atribuy a las dis- y psicolgicos de la demencia
tintas dosis utilizadas en los estudios. Los AA no demostra- Los sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia
ron ser mejores que los AT en cuanto a eficacia y seguridad (SCPD) son un conjunto de manifestaciones no cognitivas,
cuando se utilizan dosis inferiores a 12 mg diarios de halo- que incluyen agresin fsica y verbal, agitacin, snto-
peridol (o equivalente). Los autores concluyen que los mas psicticos (alucinaciones e ilusiones), alteraciones del
AT deben ser el tratamiento de inicio de la esquizofrenia, sueo y distracciones. Son muy comunes; algunos estn
a menos que el paciente no haya respondido a estos frma- presentes en un 61-92% de los pacientes con demencia,
cos previamente o tenga importantes efectos extrapirami- y su prevalencia aumenta con la gravedad de la enfer-
dales. medad20.
Otro metaanlisis de 31 estudios (2.320 pacientes) com- El primer escaln de tratamiento son las estrategias no
par la eficacia y la seguridad de AA frente a AT de baja farmacolgicas. Cuando stas fallan, se debe valorar el trata-
potencia, y se observ que clozapina es el nico antipsicti- miento farmacolgico21. Aunque se han ensayado diversos
co atpico con menos incidencia de efectos extrapiramidales grupos de frmacos (antipsicticos, benzodiacepinas, inhibi-
y ms eficacia en comparacin con los AT13. dores de la colinesterasa, antiepilpticos, etc.), actualmente
se considera que los antipsicticos son los ms adecuados,
Recomendaciones prcticas de tratamiento pero su eficacia es moderada, la evidencia que sustenta su
de esquizofrenia uso en esta indicacin es escasa y estn asociados con efec-
La eleccin de un antipsictico debe hacerse de forma tos adversos, algunos de ellos graves21,22.
conjunta entre el paciente y el mdico, basndose en los be- La evidencia de uso de AT en esta situacin es escasa. Se
neficios y los efectos adversos del frmaco11,17. observ un ligero beneficio de haloperidol en dosis de 1,2-
Se recomiendan diferentes estrategias (farmacolgicas, 3,5 mg/da en el control de la agresividad22. Sin embargo,
psicolgicas y programas especiales) para mejorar el cum- otro estudio compar el tratamiento con haloperidol, trazo-
plimiento19. dona (antidepresivo) o manejo no farmacolgico (modifica-
Los antipsicticos con alto poder sedante pueden ser ciones del comportamiento) frente a placebo y no detect di-
tiles en pacientes agitados o violentos, y deben evitarse en ferencias en la agitacin entre los grupos23.
los casos donde interese el mantenimiento de la actividad En cuanto al uso de AA en los SCPD, los estudios reali-
diaria normal2. zados24-31 son escasos y con diversas limitaciones metodo-
Cuando hay ms de un antipsictico que se considera lgicas: se trata de ensayos de duracin limitada (la mayora
adecuado, se debe prescribir el de menor coste11 (fig. 1). de 12 semanas), con una gran heterogeneidad en cuanto a las
Se recomienda mantener un tratamiento entre 3 y variables de medida y a los resultados. En general, las varia-
6 semanas para valorar adecuadamente el efecto y aumentar bles de eficacia son escalas subjetivas (BEHAVE, CMAI,
la dosis o cambiar de frmaco si no se observan bene- NPI, NPI-NH, etc.), y no se dispone de una referencial. Los
ficios19. pacientes incluidos tienen demencia (enfermedad de Alzhei-
No se recomienda que en la prctica clnica los pacien- mer u otra), medias de edad de 81-83 aos, y en algunos ca-
tes cambien de un AT a un AA si consiguen un adecuado sos estn institucionalizados. La mayora de los estudios son
control con el tpico, y los efectos adversos son aceptables11. controlados con placebo.
En casos de ineficacia o intolerancia a un frmaco se re- Risperidona y olanzapina son los nicos AA que han de-
comienda considerar una de las alternativas siguientes3,4: mostrado ser eficaces en el control de los SCPD, pero el ni-
co con la indicacin autorizada es risperidona.
1. Cambiar de frmaco: clozapina se ha considerado el En 2 ensayos clnicos24,25, risperidona demostr ser su-
antipsictico ms eficaz en pacientes refractarios a otros tra- perior a placebo en la valoracin de la escala BEHAVE y
tamientos, aunque presenta notables problemas de seguri- CMAI; sin embargo, en otro estudio28 no se observaron di-
dad. Al cambiar de tratamiento, es conveniente reducir pau- ferencias en el porcentaje de pacientes que consiguen redu-
latinamente las dosis del que se retira, a la vez que se au- cir un 30% la valoracin de la escala BEHAVE-AD con el
mentan las del frmaco que se incorpora. tratamiento. En general, la mejora se produce en las prime-
2. Asociar otros tratamientos como benzodiazepinas, litio, ras 4 semanas del tratamiento y luego se mantiene estable.
etc. Puede ser til cuando se observan otros sntomas como En un estudio24, a las 12 semanas no se observaron diferen-
ansiedad, inestabilidad, etc. cias entre ambos grupos.

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Ziprasidona
Sertindol
Risperidona
Quetiapina
Olanzapina
Clozapina
Aripiprazol

Zuclopentixol
Trifluoperazina
Tioproperacina
Tiaprida
Sulpirida
Pipotiazina
Pimozida
Periciazina
Perfenazina
Levomepromazina
Haloperidol
Flufenazina
Clotiapina
Clorpromazina
Amisulprida

0 1 2 3 4 5

Figura 1. Coste de los antipsicticos.

La dosis de mantenimiento ptima para risperidona, te- miento por cualquier razn, a diferencia de los estudios ante-
niendo en cuenta la eficacia y la seguridad, en pacientes ma- riores que valoraban escalas subjetivas. No se encontraron
yores con demencia es de 1 mg diario25. Los estudios que diferencias entre los grupos en la variable principal. Un ma-
han realizado el ajuste de dosis han empleado dosis medias yor porcentaje de pacientes abandon el tratamiento por fal-
alrededor de 0,95-1,1 mg diarios24,27. La dosis de 0,5 mg no ta de eficacia en los grupos placebo y quetiapina en compa-
fue diferente de placebo en la escala BEHAVE25. racin con risperidona y olanzapina; sin embargo, la tasa de
Olanzapina ha demostrado ser superior a placebo en el retirada por efectos adversos fue mayor en los grupos de tra-
control de los SCPD medido por la escala NPI/NH, en un tamiento en comparacin con placebo. Llama la atencin la
estudio28 que compar 3 dosis de olanzapina (5, 10 y 15 mg) elevada tasa de abandonos (el 82% al final del estudio). Los
frente a placebo en 206 pacientes. De los resultados de este autores concluyen que las ventajas del tratamiento se ven
estudio y de otro en el que se utilizaron dosis de 2,5-7,5 mg contrarrestadas por sus efectos adversos.
diarios29 se puede concluir que la dosis ptima de olanzapi-
na en el tratamiento de SCPD es de 5 mg diarios, y puede Eficacia comparativa entre distintos antipsicticos
aumentarse a 10 mg. El nico estudio diseado para valorar la diferencia de efi-
Quetiapina en dosis medias de 56 mg diarios no ha de- cacia entre las distintas clases de antipsicticos32 compara
mostrado ser eficaz en un estudio de 36 semanas de dura- risperidona en dosis de 0,85 mg con haloperidol 0,9 mg dia-
cin30. rios de media en 58 pacientes, y no se encontraron diferen-
Aripiprazol en dosis medias de 10 mg diarios no de- cias en las escalas BEHAVE-AD y CMAI entre ambos fr-
mostr ser eficaz en el control de los sntomas medidos por macos.
la subescala de psicosis NPI (variable principal) en un estu- En el anlisis post hoc, de un estudio comentado previa-
dio controlado con placebo de 208 pacientes31. mente27, risperidona fue superior a haloperidol en las subes-
El estudio de mayor duracin para valorar la eficacia de calas de agresividad BEHAVE-AD y CMAI.
los AA en el tratamiento de los SCPD es el CATIE/AD30,
ensayo clnico aleatorizado doble ciego que compara olanza- Recomendaciones prcticas del manejo de los
pina, quetiapina y risperidona en dosis medias de 5,5, 56 y sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia
1 mg diarios frente a placebo, en 421 pacientes con Alzhei- El manejo de los sntomas neuropsiquitricos en pacientes
mer no institucionalizados, durante 36 semanas. La variable mayores con demencia requiere un abordaje global, la eva-
principal de eficacia es el tiempo hasta que se retira el trata- luacin de los factores que pueden desencadenar su apari-

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cin, la formacin a los cuidadores, tanto familiares como tados con los 3 AA de aproximadamente el 60% respecto al
profesionales, un tratamiento farmacolgico y no farmacol- grupo control.
gico, etc5. El sndrome neurolptico maligno se ha observado ms
La primera opcin de tratamiento debe ser el no farma- frecuentemente con neurolpticos de alta potencia, como ha-
colgico (control de los factores ambientales [luz, ruido, loperidol y flufenazina, pero todos los antipsicticos, inclui-
etc.], adaptacin social, terapia con animales, escuchar m- dos los de baja potencia y los AT la pueden producir.
sica, etc.), dirigido por personal entrenado, salvo en pacien-
tes psicticos o peligrosos5,33,34. Reacciones adversas graves
Se recomienda un perodo de evaluacin de 12 sema- En un estudio de 345 pacientes24, risperidona se asoci con
nas. Si tras 4-6 semanas de tratamiento no se observa ningu- una mayor incidencia de eventos adversos serios (el 16,8
na mejora, se recomienda cambiar a otro frmaco34. frente al 8,8%), as como de eventos cerebrovasculares (el 9
Una vez instaurado un tratamiento farmacolgico para frente al 1,8%) en comparacin con placebo.
los SCPD, cada 6 meses como mximo, se debe revaluar pa- Un metaanlisis de 15 estudios (9 de ellos no
ra ajustar la dosis o retirarlo34. publicados)36 detect un aumento de la mortalidad en los
Se recomienda la utilizacin de dosis bajas (0,5-1 pacientes tratados con AA (aripiprazol, olanzapina, quetiapi-
mg/da para risperidona), ya que las altas no han demostrado na y risperidona) en comparacin con placebo (el 3,5 frente
ser ms eficaces. al 2,6%; odds ratio [OR] = 1,54; intervalo de confianza [IC]
del 95%, 1,06-2,23). En el anlisis de sensibilidad no se ob-
servaron diferencias entre los frmacos analizados.
Seguridad En marzo de 2004, la Agencia Espaola de Medicamen-
Las reacciones adversas ms frecuentes de los AT y AA se tos y Productos Sanitarios (AEMPS) alert sobre el incre-
muestran en las tablas 1 y 4, respectivamente. mento de la mortalidad y del riesgo de accidente cerebrovas-
La principal ventaja de los AA frente a los AT, o conven- cular (ACV) asociado al uso de olanzapina en pacientes ma-
cionales, es la menor incidencia de efectos extrapiramidales yores en un estudio, as como el aumento de ACV con
y discinesia tarda. Sin embargo, los atpicos no estn exen- risperidona37.
tos de efectos adversos y su utilizacin requiere considerar En mayo del mismo ao, la AEMPS, a partir de los datos
el riesgo de aumento de peso (que favorece el incumpli- de una evaluacin del comit de seguridad, restringi la in-
miento) y la presencia de factores de riesgo, como el antece- dicacin de risperidona en demencias al tratamiento sinto-
dente de convulsiones5. mtico de episodios graves de agresividad o cuadros psicti-
La discinesia tarda se asocia fundamentalmente a trata- cos graves que no respondan a otras medidas, y para los que
mientos prolongados, el uso de AT y la avanzada edad. En se hayan descartado otras etiologas, manteniendo el trata-
pacientes mayores, su incidencia anual ronda el 5-7% con los miento durante el menor tiempo posible38.
AA y el 25-30% con los AT. Si se observa una progresin r- En enero de 2005, dicha Agencia estableci el visado de
pida de la discinesia tarda, se debe considerar el tratamiento inspeccin previo a la dispensacin de AA en el colectivo de
con clozapina, que ha mostrado ser eficaz en la reduccin de personas mayores de 75 aos de edad39.
los sntomas. Otros frmacos probados, como benzodiazepi- Estas alertas de seguridad hasta la fecha slo han afectado
nas y dopaminrgicos, no parecen ser muy efectivos4. al uso de AA. A partir de los resultados de un estudio de co-
El aumento de peso es un efecto adverso comn de los AA. hortes retrospectivo de 32.710 pacientes adultos, que com-
Un estudio observ los siguientes incrementos de peso duran- par las admisiones hospitalarias por ictus isqumicos entre
te 10 semanas de tratamiento: clozapina 4,45 kg, olanzapina AA y AT40, en el que no se observaron diferencias entre am-
4,15 kg, clorpromazina 2,58 kg, quetiapina (6 semanas) y ris- bos grupos de tratamiento (OR ajustada = 1,01; IC del 95%,
peridona 2,10 kg, haloperidol 1,08 kg, y ziprasidona 0,04 kg1. 0,81-1,26), algunos autores postulan que estas reacciones
La hiperlipidemia y la hiperglucemia tambin se han aso- adversas graves pueden ser comunes a ambos tipos de antip-
ciado con el uso de AA1. Un documento de consenso entre sicticos. Sin embargo, no hay que olvidar que los AT han
la Sociedad Americana de Psiquiatra, la Sociedad America- tenido una utilizacin masiva durante muchos aos y hasta
na de Diabetes y otras recomienda revisar la presin arterial, la fecha no se han observado dichos problemas.
el peso y la glucemia plasmtica basal a todos los pacientes
en tratamiento con AA durante ms de 12 semanas4. Un es- Bibliografa
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