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Teraputica
en APS
Urticaria aguda y crnica
Susana Crdoba*, Cristina Martnez-Morn y Jess Borbujo
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Espaa.
*Correo electrnico: susana.cordoba@salud.madrid.org
Puntos clave
Los habones de la urticaria se caracterizan por ser de Los antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin son el
naturaleza evanescente, es decir se autorresuelven sin dejar tratamiento de eleccin de la urticaria.
lesiones residuales en menos de 24 h.
En caso de falta de eficacia de los antihistamnicos anti-H1
La urticaria se divide en aguda, en la que las lesiones duran de segunda generacin en monoterapia a dosis estndar, se
menos de 6 semanas, y crnica, en la que los brotes de debe subir la dosis (hasta cuadruplicar) de estos antes de
lesiones duran ms de este tiempo. plantear cambiar a otro tratamiento.
La mayora de los casos de urticaria aguda son de causa Los corticoides tpicos no son tiles en el tratamiento de la
idioptica. urticaria.
Etiologa
La mayora de los brotes agudos (30-50%) son de causa
idioptica. Distintas infecciones, algunos frmacos y ali-
mentos pueden desencadenar las lesiones en algunos casos
(tabla 1)3.
Las infecciones, especialmente las de vas respiratorias,
son la principal causa en nios. Tambin en los adultos algu-
nas infecciones, tanto bacterianas como vricas, producen
cuadros de urticaria aunque en estos casos puede ser difcil
interpretar si esta se debe a la infeccin o a los frmacos uti- Figura 4. Angiodema labial.
lizados para tratarla.
Los medicamentos son la causa del cuadro en el 9-27%
de los casos. Hasta ms de 100 frmacos pueden producir El contacto con algunas protenas como el ltex, picadu-
brotes de urticaria, siendo los antibiticos y los antiinflama- ras de insectos, ingesta de Anisakis simplex o la relacin con
torios no esteroideos los ms habituales. Esta es la forma algunas enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso
ms comn de reaccin cutnea medicamentosa, especial- son otras causas ms raras de urticaria aguda.
mente en pacientes jvenes.
Aunque algunos alimentos se han relacionado con la Patogenia
aparicin de los brotes, en general es una causa poco fre- Los habones se desencadenan tras la liberacin de los gr-
cuente en adultos, que s habra que tener en cuenta en ni- nulos de histamina de los mastocitos de la piel. El mecanis-
os pequeos. mo por el que se produce la degranulacin de los mastocitos
nuir el picor y controlar los sntomas, aunque en la mayora cientes con urticaria crnica espontnea12. Probablemente
de los casos no es necesario. Los antihistamnicos se deben existan diversos mecanismos interrelacionados implicados
mantener durante y despus de suspender los corticoides pa- en la disregulacin del sistema inmune y la alteracin en el
ra evitar el rebrote de las lesiones. balance de citocinas que llevan al desarrollo de la enfermedad
Cuando la urticaria forma parte de una reaccin anafilc- inflamatoria inmunomediada que es la urticaria crnica13.
tica se tratar con las medidas de soporte adecuadas.
La mayora de los brotes de urticaria aguda se controlan Diagnstico
en 2-3 semanas aunque pueden recurrir en el futuro, espe- El diagnstico de la urticaria crnica se basa en la anamne-
cialmente si existe reexposicin al agente causal. Un peque- sis. No todas las posibles causas de urticaria deben ser des-
o porcentaje de pacientes con urticaria aguda pueden desa- cartadas en todos los pacientes, y el estudio que se ha de rea-
rrollar una forma crnica, pero no se conoce exactamente la lizar debe ir dirigido por los hallazgos en la anamnesis. La
proporcin en que esto ocurre. exploracin fsica del paciente debera incluir test de provo-
cacin en los casos en que se sospeche urticaria crnica in-
ducible por la historia. Dado que la gran mayora de los ca-
Urticaria crnica sos no tienen una causa identificable, no se recomienda
Se define como la aparicin de habones con frecuencia dia- realizar de rutina una amplia batera de pruebas8,14. La reali-
ria o casi diaria durante ms de 6 semanas. zacin de hemograma, bioqumica incluyendo enzimas he-
pticas y hormona estimulante de tiroides y velocidad de se-
Etiologa dimentacin eritrocitaria suele ser suficiente para el estudio
Se han definido distintos tipos diferentes en cuanto a su etio- de los pacientes sin historia o clnica atpica15.
loga, patogenia, pronstico y respuesta al tratamiento. Ac-
tualmente, la urticaria crnica se clasifica en inducible y es- Tratamiento
pontnea en funcin de si existe un estmulo fsico local
desencadenante de las lesiones o no (tabla 3). Dentro de la Antihistamnicos anti-H1
urticaria crnica espontnea se incluyen la autoinmune y Son los frmacos indicados como primera eleccin en el tra-
la idioptica9,10. tamiento de la urticaria crnica8,14,15. Los antihistamnicos
se han utilizado para el manejo de la urticaria desde los aos
Patogenia cincuenta. Se clasifican en frmacos anti-H1 antiguos o de
Existe una relacin estrecha entre la urticaria crnica y al- primera generacin y nuevos o de segunda generacin.
gunas enfermedades autoinmunes como el hipo e hiperti- Los antihistamnicos de primera generacin son frmacos
roidismo y la enfermedad tiroidea autoinmune, el lupus eri- lipoflicos que atraviesan la barrera hematoenceflica, ejer-
tematoso, la diabetes mellitus tipo I y otras enfermedades ciendo efectos anticolinrgicos y sedantes en el mbito del
autoinmunes graves11. Aunque no se conoce exactamente la sistema nervioso central de duracin ms prolongada (12 h)
base patognica de esta relacin, se han detectado autoanti- que sus efectos antipruriginosos (4-6 h). Los efectos secunda-
cuerpos IgG funcionales contra el receptor IgE de alta afini- rios incluyen sequedad de boca, visin borrosa, retencin de
dad de los mastocitos y basfilos en el 30-60% de los pa- orina y sedacin importante hasta en el 20% de los pacientes,
lo que limita la dosis. Adems, pueden interaccionar con otros
depresores del sistema nervioso central (alcohol, analgsicos,
TABLA 3. Clasificacin de urticaria crnica
hipnticos, sedantes). Algunos anti-H1 de primera genera-
Urticaria crnica cin estn disponibles para su administracin parenteral intra-
Urticaria crnica inducible/urticarias fsicas
espontanea venosa (dexclorfeniramina) o intramuscular (dexclorfenirami-
Autoinmune Dermografismo sintomtico na, hidroxicina), siendo tiles cuando se precisa un inicio de
Idioptica Dermografismo simple accin rpida como en el tratamiento en urgencias.
Urticaria por fro
Los antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin no tie-
nen efecto anticolinrgico y son poco o nada sedantes, adems
Urticaria retardada por presin
de mantener un efecto antipruriginoso ms prolongado, lo que
Urticaria sola permite una dosificacin menos frecuente comparada con los
Urticaria por calor de primera generacin. No existe evidencia de que algunos
Angioedema vibratorio sean ms eficaces que otros en el tratamiento de la urticaria
Urticaria acuagnica aguda, aunque cetirizina y levocetirizina podran ser discreta-
mente ms eficaces en urticaria crnica. Los antihistamnicos
Urticaria colinrgica
anti-H1 de segunda generacin solo estn disponibles en for-
Urticaria de contacto
mulacin oral e incluyen entre otros (tabla 4):
PRIMERA LNEA
Bibliografa
Antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin 1. Grillo E, Vao-Galvn S, Jimenez-Gmez N, Ballester A, Muoz-Zato E,
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Tiene un moderado efecto directo sobre la degranulacin de 9. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW, Church MK,
los mastocitos e inhibe la liberacin de histamina por los ba- Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: defi-
nition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009;64:1417-
sfilos18. La combinacin de ciclosporina y antihistamnicos 26.
anti-H1 de segunda generacin se ha demostrado eficaz en el 10. Maurer M, Bindslev-Jensen C, Gimenez-Arnau A, Godse K, Grattan
tratamiento de la urticaria crnica en estudios controlados CE, Hide M, et al. Chronic idiopatic urticaria (CIU) is no longer idio-
pathic: time forn an update. Br J Dermatol. 2013;168:455-6.
doble ciegos, pero no puede recomendarse como tratamiento 11. Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V, Leshno M, Kimhi O, Goldberg
estndar por sus efectos secundarios. Este tratamiento se re- A. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large
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serva para casos severos, refractarios a antihistamnicos en
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monoterapia y tiene un perfil riesgo/beneficio mejor que el Clin N Am. 2014;34:1-9.
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eficaz en el tratamiento de la urticaria crnica espontnea re- 16. Staevska M, Popov TA, Kralimarkova T, Lazarova C, Kraeva S, Popova
fractaria a antihistamnicos19. Tambin ha mostrado buenos D, et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4
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(colinrgica, por fro, solar, por calor, por presin y dermo- 17. Weller K, Anderlean E, Scholz E, Martus P, Zuberbier T, Maurer M.
grafismo sntomtico) en series de casos20. Omalizumab es Can on-demand non-sedating antihistamines improve urticarial symp-
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e inmunoglobulinas intravenosas solo han mostrado eficacia sical urticaria. Int Arch Allergy Immunol. 2011;154:177-80.
en series de casos o estudios con bajo nivel de evidencia22. 21. Saini S, Rosen KE, Hsieh HJ, Wong DA, Conner E, Kaplan A, et al. A
randomized, placebo-controlled, dose-raging study of single-dose oma-
Recientemente, un panel de expertos europeos ha reco- lizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic
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urticaria crnica. Este algoritmo puede ser igualmente apli- 22. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church
MK, Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline:
cado en mujeres embarazadas y nios (fig. 5)8. management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43.
La urticaria crnica es una enfermedad que produce una
importante afectacin de la calidad de vida en los pacientes
que la sufren. El tratamiento debe ser escalonado, basado en
la evidencia existente, hasta conseguir el adecuado control
de la enfermedad.