ANEXO XI

MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

RESUMO DE INFORMAES DE ASSISTNCIA SOCIAL

1. DADOS DA ENTIDADE
DENOMINAO SOCIAL:

NOME FANTASIA:

CNPJ: TELEFONE:

ENDEREO: BAIRRO:

MUNICPIO: UF: CEP:

2. VALOR DA ISENO USUFRUDA PELA PESSOA JURDICA, SEUS ESTABELECIMENTOS E OBRAS DE CONSTRUO CIVIL
VALOR DA ISENO USUFRUDA
(ou a ser usufruda no caso de requerimento inicial de iseno)
CNPJ CONT.
GILRAT OUTRAS ENTIDADES TOTAL
PATRONAL
 3. SERVIOS PRESTADOS NA REA DE ASSISTNCIA SOCIAL
3.1. DESCRIO DOS SERVIOS GRATUITOS
R$
DESCRIO SUMRIA DOS UNIDADE
SERVIOS PRESTADOS - QUANTIDADE (PESSOAS / CUSTO DE
RECEITA DE RECEITA DE NMERO CONTA
GRATUITOS ATENDIMENTOS) RECURSOS
CONVNIOS SUBVENES CONTBIL
PRPRIOS

3.2. DESCRIO DOS SERVIOS PAGOS

UNIDADE
DESCRIO SUMRIA DOS SERVIOS VALOR DA RECEITA NMERO DA CONTA
QUANTIDADE (PESSOAS /
PRESTADOS A PARTICULARES OBTIDA//R$ CONTBIL
ATENDIMENTOS)

4. SERVIOS PRESTADOS NA REA DE EDUCAO

4.1. DESCRIO DOS SERVIOS GRATUITOS (INCLUSIVE PROUNI)
RECURSOS PRPRIOS
BOLSAS PARCIAIS BOLSAS PARCIAIS OUTROS PERCENTUAIS DE
BOLSAS INTEGRAIS
50% 25% BOLSAS
QUANTIDADE
VALOR TOTAL

4.2. DESCRIO DOS SERVIOS COM RECURSOS DE TERCEIROS

 BOLSAS INTEGRAIS BOLSAS PARCIAIS
QUANTIDADE VALOR QUANTIDADE VALOR
FIES Lei n 10.260/2001
CONVNIOS
SUBVENOES

4.3. DESCRIO DOS SERVIOS PAGOS

QUANTIDADE DE ALUNOS VALOR DA RECEITA OBTIDA
ENSINO BSICO
ENSINO SUPERIOR
OUTROS

5. SERVIOS PRESTADOS NA REA DE SADE

5.1. SERVIOS PRESTADOS
INTERNAES ATENDENDIMENTO AMBULATORIAL
QUANTIDADE RECEITA QUANTIDADE RECEITA
CONVNIO SUS
OUTROS CONVNIOS
SUBVENES
PARTICULARES
TOTAL

5.2. SERVIOS GRATUITOS

QUANTIDADE CUSTO CONTBIL OU TABELA SUS NMERO CONTA CONTBIL
INTERNAES
ATENDIMENTO AMBULATORIAL

6. QUESTIONRIO
O RGO GESTOR DO SUS APRESENTOU DECLARAO DE IMPOSSIBILIDADE DE
SIM NO
CONSTRATAO DOS SERVIOS DE SADE NO PERCENTUAL MNIMO DE 60%?

PACIENTE /
QUAL A CAPACIDADE INSTALADA PACIENTE/DIA NA REA DE INTERNAES?
DIA

REGISTRO
QUAL O MTODO DE APURAO DOS CUSTOS CONTBEIS (tabela doSUS ou registro contbil)? TABELA SUS
CONTBIL

FEZ OPO PELO PROUNI? SIM NO

INFORME A QUANTIDADE DE BOLSAS PARA FUNCIONRIOS E SEUS DEPENDENTES BOLSA(S)

USA TRABALHO VOLUNTRIO ( na forma da Lei n 9.608/1998)? SIM NO

7. DECLARAO
Por intermdio de seu representante legal, a entidade retroqualificada, em atendimento ao disposto no inciso VII do art. 208, no caso de pedido de
reconhecimento de iseno , ou ao disposto no art. 209, no caso de apresentao do Relatrio Anual de Atividades, todos do Regulamento da Previdncia
Social, aprovado pelo Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999, DECLARA, sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informaes prestadas e que cumpre
integralmente os requisitos previstos no art. 55 da Lei n 8.212, de 24 de julho de 1991.
Local/Data: Assinatura/Qualificao:

Modelo aprovado pela Instruo Normativa RFB n 971, de 13 de novembro de 2009.