ENDOCARDITIS INFECCIOSA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

En la actualidad, ms del 50% de los

1. Definicin pacientes son mayores de 50 aos.

La endocarditis infecciosa es 3 veces ms

Es una infeccin del endocardio, el cual frecuente en varones. No tiene
puede incluir una o ms de las vlvulas predileccin racial.
cardiacas el endocardio mural o un defecto
septal.

TIPOS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La endocarditis puede dividirse en las

siguientes categoras:

-Endocarditis de vlvula nativa (EVN), aguda y

subaguda.
-Endocarditis de vlvula protsica (EVP),
temprana y tarda.
-Endocarditis por abuso de drogas por va
intravenosa (ADVP)

Otros trminos utilizados para clasificar los

3. Etiologa
tipos de endocarditis infecciosa incluyen:
Los microorganismos que ms
-Endocarditis infecciosa por marcapasos comnmente producen endocarditis son
-Endocarditis infecciosa nosocomial. (EIN) S aureus, Streptococcus viridans, grupo
A, C, G y estreptococos, enterococos.

2. Epidemiologa
La endocarditis infecciosa se desarrolla con
mayor frecuencia en la vlvula mitral,
seguida por la vlvula artica, la vlvula
mitral y artica combinada, la vlvula
tricspide y, raramente, la vlvula pulmonar.

Las vlvulas mecnicas de prtesis y Endocarditis bacteriana aguda causada por

biolgicas presentan las mismas tasas de Staphylococcus aureus con perforacin de la
infeccin. vlvula aortica y vegetaciones valvulares,

En el mundo, la incidencia de la endocarditis

infecciosa es de aproximadamente 2-4 casos
por cada 100.000 personas por ao. EVN (endocarditis de vvula
nativa) aguda
Aunque la endocarditis puede ocurrir en una
persona de cualquier edad, la edad media de Involucra las vlvulas normales y por lo
los pacientes ha ido aumentado en los general tiene un curso agresivo.
ltimos 50 aos.
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El ms frecuente en la EVN Aproximadamente el 70% de las

extrahospitalaria es el S aureus y el infecciones en la EVN son causados por
estreptococo viridans ha sido relegado a especies de Streptococcus, incluyendo S
un 2 lugar. viridans, Streptococcus bovis y
enterococos.

Especies de
Staphylococcus son causa
del 25% de los casos y, en
general muestran un
curso agudo ms agresivo

EVP (Endocarditis de vlvula

protsica)

Representa 10-20% de casos de

endocarditis infecciosa. Eventualmente,
el 5% de las vlvulas mecnicas y
biolgicas se infectan.
El ms frecuente en la EVN
intratrahospitalaria es el S aureus y el Las vlvulas mecnicas son ms
enterococo ha sido relegado a un 2 lugar. propensas a ser infectadas dentro de los
primeros 3 meses de implantadas, y las
vlvulas biolgicas tienen ms
probabilidades de estar infectadas
despus de 1 ao.

Las vlvulas en la posicin de la vlvula

mitral son ms susceptibles que las de la
aorta

EVN (endocarditits de vlvula

natural) subaguda

Slo afecta a las vlvulas anormales. Su

curso, incluso en pacientes sin tratamiento,
suele ser ms indolente que el de la forma
aguda y puede durar muchos meses.
Los agentes causantes son estreptococos
alfa-hemolticos o enterococos, por lo
general en el contexto de enfermedad de
base estructural de la vlvula.
EVP (Endocarditis de vlvula
protsica) temprana
Ocurre dentro de los 60 das de implanta-
cin valvular. Tradicionalmente,
Estafilococos coagulasa negativos, bacilos
gram negativos, y especies de candida,
son los organismos relacionados.

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EVP (Endocarditis de vlvula
protsica) tarda
Ocurre a los 60 das o ms despus de la
implantacin valvular.
Estafilococos epidermidis , estreptococos
alfa hemolticos y enterococos son los
organismos ms comunes relacionados.
S aureuscausael 17%de EVP tempranayel
Los casos restantes son provocados por:
Corynebacterium, estreptococos no
enterococos, hongos (por ejemplo, C.
albicans, Candida stellatoidea, especies de
Aspergillus), Legionella, HACEK(es decir,
Haemophilus, Actinobacillus
Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, kingae Kingella) los
organismos provocan los casos restantes
Cuando la vlvula protsica es de > 12 meses
el agente etiolgico ms frecuente es
Estafilococo aureus.
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Endocarditis por abuso de
drogas por va endovenosa
(ADVP)
En 75% de casos de endocarditis por
AVDP, no se ha sealado ninguna
anormalidad valvular subyacente, y 50%
de stas infecciones involucran a la
vlvula tricspide.
S aureus es el organismo ms
frecuente implicado.
Anlogos a la EVP son las infecciones de
marcapasos implantables o desfibri-
ladores cardiovertores.
Usualmente, stos dispositivos son
infectados dentro de pocos meses de
implantados.
Endocarditis infecciosa ocurre en aprox.
0,5% de los marcapasos implantados, y
es el ms difcil de tratar y el 75% son
producidas por estafilococos, tanto
coagulasa-negativos y coagulasa positivo.
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 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ENAM 09-B ( 61): Cul es el agente
etiolgicos de la endocarditis infecciosa en
usuarios de drogas endovenosas?:
A. Klebsiella pneumoniae
B. Enterococcus faecalis
C. Streptococcus viridans
D. Neisseria gonorroheae
E. Staphylococcus aureus
Rpta. E
Endocarditis infecciosa
nosocomial (EIN)
Es definida como una infeccin
producida 48 horas despus de
hospitalizado o relacionado con un
procedimiento realizado en el hospital 4
semanas antes del inicio de la
enfermedad clnica.
Dos tipos de EIN han sido descritas:
- La variedad del lado derecho
afecta a una vlvula que ha sido
lesionada por la colocacin de
una lnea intravascular (por
ejemplo, un catter de Swan-
Ganz). Con posterior infeccin
por una bacteriemia nosocomial.
- El segundo tipo se desarrolla en una
vlvula previamente daada y es
ms probable que ocurra en el lado
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izquierdo. S aureus fue el patgeno
predominante.
La endocarditis por hongos se
encuentra en usuarios de
drogas intravenosas y
pacientes de cuidados
intensivos que reciben
antibiticos de amplio espectro.
Los hemocultivos suelen ser
negativos y el diagnstico con
frecuencia se hace despus de
un examen microscpico de los
mbolos grandes
4. Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para el
desarrollo de endocarditis
infecciosas es el uso de dispositivos
intravasculares, por lo que el
Staphylococcus aureus se ha
convertido en el principal agente
patgeno de la endocarditis.
El factor de riesgo ms
significativo para endocarditis
infecciosa es el dao valvular
residual causado por un ataque
previo de endocarditis.
Muchos factores de riesgo posibles
para el desarrollo de endocarditis
infecciosa por marcapasos se han
descrito, como: diabetes mellitus, la
edad y el uso de anticoagulantes y
corticosteroides. . El principal factor
de riesgo es, probablemente, una
intervencin quirrgica en cualquier
parte del sistema de marcapasos, p.
ej. Reemplazos de la batera.
5. Patogenia y
fisiopatologa
Endocarditis infecciosa ocurre como
consecuencia de endocarditis
trombtica no bacteriana, la que
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 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
resulta de turbulencias o trauma del
endotelio cardiaco.
A propsito de turbulencias
Una bacteriemia transitoria frente al
trombo formado conduce al resultado
final de endocarditis infecciosa. Efectos
patolgicos debido a la infeccin pueden
incluir la destruccin de los tejidos
locales y fenmenos emblicos.
Adems, pueden ocurrir efectos
secundarios autoinmunes, tales como
glomerulonefritis por complejos
inmunes y vasculitis.
Todos los casos de endocarditis
infecciosa se desarrollan de un
proceso comn:
1. Bacteriemia (nosocomial o espontnea)
2. Adhesin de los organismos
3. Invasin eventual de los velos valvulares
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S aureus tambin produce una
infeccin de las clulas endoteliales
(endoteliosis), aumentando la
expresin de molculas de adhesin,
de la actividad procoagulante de la
superficie celular, con la produccin
de bacteriemia continua.
La endoteliosis podra explicar
muchos casos de persistencia de S
aureus meticilino-sensible (MSSA) y
resistentes a la meticilina (MRSA)
Entre las muchas caractersticas de
otras bacterias que se ha
demostrado in vitro e in vivo:
- Aumento de la adhesin a la vlvula
artica por enterococos, S viridans y S
aureus.
-Sustancia mucoide producida por
cepas de S aureus
-Dextrano, producido por cepas de S
viridans
-S viridans y enterococos poseen
adhesina Fim A
La existencia del efecto Venturi
tambin contribuye al desarrollo y la
ubicacin de endocarditis trombtica
no bacteriana.
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 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Este principio explica por qu las bacterias

y los trombos de fibrina-plaquetas se
depositan en las paredes de baja presin
que est justo pasando un estrechamiento
o estenosis

Una preocupacin clave es la

distincin entre endocarditis aguda
y subaguda.

Endocarditis subaguda
La bacteriemia infecta la vegetacin
estril de fibrina-plaquetas, sta Es sugerido por una historia de un
bacteriemia puede ser el resultado de proceso indolente caracterizada por
infecciones, como neumona o fiebre, fatiga, anorexia, dolor de
pielonefritis, con ms frecuencia de la espalda y prdida de peso.
enfermedad gingival como resultado de
procedimientos invasivos. Menos comunes son la evolucin de
un accidente cerebrovascular o
insuficiencia cardiaca congestiva

Endocarditis infecciosa aguda

Es mucho ms agresiva. El paciente

nota una aparicin brusca de fiebre
alta, escalofro y un rpido inicio de la
insuficiencia cardaca congestiva.

6. Manifestaciones Una vez ms, una historia de los

procedimientos de antecedente o el
Clnicas uso de drogas ilcitas deben ser
investigados.
Fiebre est presente en el 90% de los
pacientes, juntamente con escalofros son
los sntomas ms comunes, adems de la
anorexia, prdida de peso, malestar
general, cefalea, mialgias, sudoracin
nocturna, falta de aliento, tos o dolores en
las articulaciones.

Disnea, tos y dolor en el pecho son quejas Ndulos de Osler

comunes de los usuarios de drogas por va
intravenosa.

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La endocarditis infecciosa puede producir emblico con dficit neurolgico focal

sntomas similares a fiebre reumtica. es la etiologa ms comn.

mbolos del lado derecho usualmente Otras etiologas incluyen

producen infartos pulmonares. hemorragia intracerebral y
microabscesos mltiples.
Los soplos del corazn se escuchan en un Los signos sistmicos de los mbolos
85% de los pacientes. spticos son ms comnmente
asociado con vegetaciones de la
vlvula mitral. Los signos de
insuficiencia cardaca congestiva
tambin se pueden evidenciar.

Esplenomegalia puede estar

presente.

Otros signos:

Rigidez en el cuello
Delirio
Parlisis, hemiparesia, afasia
Hemorragia conjuntival
Uno o ms signos clsicos de la
Palidez
endocarditis infecciosa se encuentran
Galopa
hasta en el 50% de los pacientes. Estos
Estertores
incluyen los siguientes:
Arritmia cardaca
Frote pericrdico
Roce pleural

COMPLICACIONES

Las siguientes son las posibles

complicaciones de la endocarditis
infecciosa:
Manchas de Janeway
Infarto de miocardio, pericarditis,
Petequias - hallazgo comn, pero no arritmias cardiacas.
especfico. Insuficiencia cardiac valvular
Hemorragias subungueales (en astilla). Insuficiencia cardaca congestiva
Ndulos de Osler. Ndulos subcutneos Aneurisma del seno de valsalva
que generalmente se encuentran en las Abscesos de la raz artica o de
almohadillas de los dedos. miocardio
Las lesiones de Janeway - mcula no Embolia arterial, infartos,
dolorosa en las palmas y las plantas. aneurismas micticos
Roth puntos - hemorragias retinianas Artritis, miositis
con centros pequeos y claro, son raros y La glomerulonefritis, insuficiencia
se observan en slo 5% de pacientes. renal aguda
Sindromes de focalizacin.
Los signos de enfermedad neurolgica Absceso o infarto
se producen hasta en el 40% de los mesentrico o esplnico
pacientes. Accidente cerebrovascular

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA LIBRE DE Tres o ms hemocultivos positivos

BACTERIAS separados por lo menos 1hora de
diferencia
Endocarditis infecciosasin bacterias
rara vez se observa. Es aquella en lacual
los pacientes tienenmltiplescultivos Principalescriteriosecocardiogrficos:
negativosde
sangreenpresenciadeinsuficienciacardac Ecocardiograma positivo para
acongestiva, insuficiencia renal, embolias endocarditis infecciosa, documentada por
mltiplesestriles, una masa intracardaca oscilante en una
esplenomegaliamasiva, anemiasevera, vlvula o en las estructuras de soporte, en
pigmentacinfacial decolor marrn, el trayecto de regurgitacin, o en
dolor en muslos y edema masivo de material implantado.
piernas. Estospacientessonpor lo
generalafebriles. Esteprocesoparece Absceso miocardio
indicar quela
estimulacinprolongadaysin Desarrollo de la dehiscencia parcial de
controldelsistemainmune. una vlvula protsica

Comienzo reciente de regurgitacin

7. Diagnstico valvular

La endocarditis infecciosa sigue siendo

un reto diagnstico y teraputico.
Sus manifestaciones pueden ser
silenciados por el uso indiscriminado de
agentes antimicrobianos o por las
condiciones subyacentes en los
individuos dbiles, los ancianos o
personas inmunodeprimidas.

El diagnstico definitivo generalmente se

puede realizar utilizando los criterios
de DUKE, quecombinanlas
caractersticas clnicas, microbiolgicas,
patolgicas, y ecocardiogrficas

Los criterios mayores de hemocultivo

Dos hemocultivos positivos para los

organismos que se encuentran
tpicamente en endocarditis infecciosa (es
decir, Sviridans, Streptococcus bovis,
unorganismodel grupoHACEK, S
aureusoenterococosenausenciade un
focoprimario)
Cultivos persistentemente positivos para
uno de los organismos mencionados
arriba con diferencia de ms de 12 horas
entre cultivos.
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Los criterios menores:
Condicin cardiaca predisponente o uso
de drogas por va intravenosa
Fiebre de 38 Co superior
Fenmeno vascular, incluyendo embolia
arterial, infartos pulmonares spticos,
aneurisma mictico, hemorragia
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 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
intracraneal, hemorragia conjuntival,
olesiones de Janeway
Fenmeno inmunolgico, tales como
glomerulonefritis, ndulos de Osler,
manchas de Roth, y el factor reumatoide
Los resultados hemocultivos positivos
que no cumplan los criterios mayores o
evidencia serolgica de infeccin activa
con un organismo compatible con
endocarditis infecciosa(por ejemplo,
Brucella, Cburnetii, Legionella)
Los resultados de Ecocardiograma
compatible con endocarditis infecciosa
que no cumplan con los principales
criterios ecocardiogrficos
El diagnstico anatomopatolgico
definitivo se establece mediante la
demostracin de los
microorganismos, por cultivo o
histologa, en las vegetaciones
extirpadas mediante ciruga,
embolectoma, o drenaje de un absceso
intracardaco.
Por otra parte, un diagnstico
clnico definitivo se realiza sobre la
base de la presencia de 2 criterios
mayores, 1 criterio mayor y tres
criterios menores, o 5 criterios
menores.
8. Tratamiento y Manejo
La terapia efectiva se ha convertido
cada vez ms difcil de lograr debido
al incremento de dispositivos
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biomecnicos implantados y el
aumento en el nmero de
microorganismos resistentes. La
profilaxis antibitica probablemente
ha tenido poco efecto en la
disminucin de la incidencia de la
endocarditis infecciosa
Los antibiticos siguen siendo la
base del tratamiento para la
endocarditis infecciosa.
En el contexto de endocarditis
infecciosa aguda, hay que instaurar
un tratamiento con antibiticos tan
pronto como sea posible para
minimizar el dao valvular.
El tratamiento antibitico emprico
en endocarditis de vlvula nativa
(EVN) a menudo ha sido tratado con
penicilina G y gentamicina para la
cobertura sinrgica de los
estreptococos.
Los pacientes con un historial de uso
de drogas intravenosas (IV) se han
tratado con nafcilina y gentamicina
para cubrir los estafilococos sensibles
a la meticilina. La aparicin de S
aureus resistente a la meticilina
(SARM) y estreptococos resistentes a
la penicilina ha llevado a un cambio
en el tratamiento emprico con
vancomicina.
Endocarditis de vlvula protsica
(EVP) puede ser causada por MRSA o
estafilococo coagulasa-negativos, por
lo que, vancomicina y gentamicina
puede ser utilizado para el
tratamiento, a pesar del riesgo de
insuficiencia renal. La rifampicina es
necesaria en el tratamiento de
individuos con infeccin de prtesis
valvulares u otros cuerpos extraos,
ya que puede penetrar en el biofilm
de la mayora de los patgenos que
infectan a estos dispositivos. Sin
embargo, debe ser administrado con
vancomicina o gentamicina. Estos
ltimos dos agentes sirven para
9
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

prevenir el desarrollo de resistencia a

la rifampicina.
La sustitucin de linezolid para
vancomicina debe ser considerado en
pacientes con funcin renal inestable
debido a la dificultad de alcanzar
niveles teraputicos a travs de esta
situacin.

Linezolid o daptomicina son

opciones para los pacientes con
intolerancia a la vancomicina o de
organismos resistentes. Los
organismos con una concentracin
mnima inhibitoria (CMI) a la
vancomicina de igual o superior a 2
mcg / ml deben ser tratados con
frmacos alternativos.

En el caso de endocarditis infecciosa

subaguda, el tratamiento puede ser
demorado hasta que los resultados
de hemocultivos estn disponibles.
La espera no aumenta el riesgo de
complicaciones en esta forma de la
enfermedad.

ENAM 03-B (85): Marque el

enunciado INCORRECTO en relacin
con la endocarditis:
A. El estreptococo viridans es el agente
causal ms frecuente en endocarditis
de vlvula nativa
B. El enterococo requiere terapia
sinrgica de penicilina con un
aminoglucsido
C. El estafilococo coagulasa negativo
debe ser tratado con vancomicina
D. La endocarditis de drogadictos con
frecuencia es causada por estafilococo
dorado
E. La mayora de los estreptococos
viridans tienen CIM de penicilina muy
alta
Rpta. A

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