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A medicina uma cincia em permanente informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la
atualizao cientfica. medida que as novas com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
conhecimento, modificaes so necessrias nas cada frmaco que planejam administrar para
modalidades teraputicas e nos tratamentos certificar-se de que a informao contida neste
farmacolgicos. Os autores desta obra verifica livro seja correta e no tenha produzido mudan
ram toda a informao com fontes confiveis para as nas doses sugeridas ou nas contra-indica
assegurar-se de que esta completa e de acordo es da sua administrao. Esta recomendao
com os padres aceitos no momento da publica tem especial importncia em relao a frmacos
o. No entanto, em vista da possibilidade de um novos ou de pouco uso.
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proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem
permisso expressa da Editora.
PROATO SEMCAD
FRATURA DO P
INTRODUO
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OBJETIVOS
PROATO SEMCAD
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FRATURA DO TLUS
FRATURA DO P
O tlus formado por trs partes: corpo, colo e cabea, sendo que aproximadamente 70% da sua
superfcie recoberta por cartilagem articular. No existem inseres musculares ou tendinosas,
mas h mltiplas inseres capsulares e ligamentares no colo.
O corpo do tlus tem cinco superfcies articulares: superior, lateral, medial, anterior e inferior.
A cabea do tlus se articula com o navicular, o calcneo e o ligamento calcneo navicular plantar
ou mola.
O suprimento arterial do tlus tem sido muito estudado devido alta incidncia de osteonecrose
associada s fraturas do colo do tlus.
Existem muitas variaes anatmicas, mas o suprimento sangneo feito por cinco vias princi
pais: da artria tibial posterior se originam a artria do canal do tarso e os ramos deltides; da
artria tibial anterior se originam os ramos para o dorso do colo do tlus e um dos ramos que
formar a artria do seio do tarso; da artria fibular se originam os ramos para o processo posterior
do tlus e o outro ramo que formar a artria do seio do tarso.
Devido rica anastomose intra-ssea, todos os pequenos vasos que acompanham as inseres
capsulares e ligamentares no tlus so bastante importantes para sua vascularizao.
LEMBRAR
A face superior do corpo do tlus mais larga anteriormente e se articula com a
superfcie distal da tbia.
PROATO
SEMCAD
nismos mais freqentes esto representados no Quadro 1.
Quadro 1
As fraturas do colo do tlus representam, aproximadamente, 50% das grandes leses do tlus,
sendo importantes por sua alta freqncia e pela gravidade das complicaes que elas produzem.
O grau de leso se correlaciona com a intensidade da fora aplicada, resultando em fratura sem
desvio ou mesmo luxao pstero-medial do corpo do tlus. Na fratura sem desvio, apenas as
fibras do ligamento deltide mantm o suprimento sangneo do corpo talar.
Mais de 50% das fraturas do colo do tlus so acompanhadas de outras leses, sendo a fratura do
malolo medial a mais freqente.
LEMBRAR
Nos traumas de alta energia, pode ocorrer a sndrome compartimental do p.
Classificao
Canale descreve o tipo IV, no qual se tem um tipo III associado luxao do fragmento distal na
articulao talonavicular.
PROATO SEMCAD
outras dificuldades so encontradas na interpretao radiogrfica nas fraturas de tlus?
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4. Que medidas teraputicas podem ser adotadas em casos de traumas de alta energia
com sndrome compartimental do p?
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A incidncia para a sindesmose tibiofibular, que feita com a perna rodada internamente
em 15, til para avaliao das fraturas maleolares associadas.
Canale descreveu uma incidncia para avaliar, no colo do tlus, translao, angulao e varis
mo, muito comuns aps a reduo.
Essa incidncia muito til durante o ato operatrio e realizada com o tornozelo em flexo
plantar, o p pronado em 15 apoiado no campo e o raio direcionado em 75, de distal para proxi
mal, conforme representado na Figura 3.
112
FRATURA DO P
LEMBRAR
A tomografia computadorizada (TC) representa um grande avano no diagnstico
das leses do tlus. As imagens nos planos coronal, transversal e sagital permitem
avaliar corretamente o grau de desvio dos fragmentos, o acometimento das articula
es adjacentes e a presena de fragmentos soltos. A TC facilita o planejamento do
tratamento cirrgico, pois permite a escolha da melhor via de acesso para cada tipo
de fratura (Figura 4).
PROATO SEMCAD
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Fraturas do tipo I
A TC o nico mtodo capaz de diagnosticar fraturas com desvio mnimo ou fragmentos soltos na
articulao subtalar, condio que aumenta a possibilidade de artrose ps-traumtica.
A fratura sem desvio pode ser tratada com imobilizao suropodlica com o p em eqi
no leve, por oito a dez semanas, sendo quatro a seis semanas sem carga.
A incidncia de necrose avascular de 13% nas fraturas tipo I e, quando ocorre, o paciente
mantido sem apoio por doze semanas.
Alguns autores relatam desvio tardio dos fragmentos e rigidez articular com o tratamento conserva
dor prolongado. Assim, a fixao interna pode ser utilizada no tratamento das fraturas sem desvio,
mas deve-se ponderar os riscos inerentes ao ato cirrgico, como infeco, complicaes anestsi
cas e problemas com a inciso na pele.
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Fraturas do tipo II
FRATURA DO P
A reduo incruenta das fraturas com desvio deve ser precoce para evitar sofrimento da pele e
diminuir a incidncia de necrose avascular.
A manobra de reduo realizada com uma trao no antep e forando uma flexo
plantar para permitir o encaixe do fragmento distal. Essa reduo deve ser feita sob
anestesia e, preferencialmente, com controle do intensificador de imagem.
Quando a reduo obtida, o tratamento deve ser como o descrito para o tipo I. Alguns autores
preconizam, aps a reduo incruenta, a fixao percutnea com fios de Kirschner (K) ou parafu
sos canulados.
O tratamento mais indicado a reduo anatmica por via dupla, fixao estvel e mobi-
lizao precoce.
LEMBRAR
A escolha da via de acesso depende de um cuidadoso planejamento pr-operatrio,
deve se evitar reas de contuso ou escoriaes da pele e a tomografia computado
rizada determinante para localizar fragmentos e a posio dos traos de fraturas
articulares
A via ntero-medial facilita o tratamento das fraturas do malolo medial e permite a osteotomia
do malolo para facilitar a abordagem das fraturas mais posteriores.
A via medial deve ser cuidadosa, para evitar a leso do ligamento deltide, preservando a irrigao
sangnea remanescente do tlus.
A fratura do colo do tlus, freqentemente, est impactada medial e em varo. A via de acesso
ntero-lateral facilita a exposio da articulao subtalar, e a dupla via de acesso (medial e lateral)
permite melhor controle da reduo do desvio em varo ou valgo.
115
A fixao da fratura pode ser feita com fios de K e/ou vrios tipos de parafusos. Alguns trabalhos
PROATO SEMCAD
indicam a colocao do parafuso pstero-lateral como sendo a fixao biomecanicamente mais
estvel, mas que requer uma via complementar pstero-lateral.
A fixao com parafusos canulados cruzados (medial e lateral) oferece estabilidade suficiente
para permitir imobilizao precoce e consolidao adequada da fratura.
Os parafusos canulados com controle de fluoroscpio so uma boa opo, pois a colocao nos
fios de K provisrios mais fcil e exige via de acesso menor (Figura 5).
A movimentao permitida com duas semanas sem apoio, at dez a doze semanas ou at a
confirmao da consolidao por TC.
A melhor opo a reduo aberta por dupla via de acesso, sendo a via medial com
osteotomia do malolo medial o que facilita a reduo do fragmento luxado e preserva o
suprimento sangneo pelos ramos deltides.
Freqentemente, as fraturas tipo III so expostas, o que exige rigor no cuidado com a ferida. Quan
do o tempo de exposio muito longo e a cominuio posterior muito grave, a talectomia uma
boa alternativa de tratamento, seguida ou no de uma artrodese tipo Blair ou tibiocalcaneana.
Uma vez conseguida a reduo do fragmento posterior, o tratamento segue a mesma orientao
geral descrita para as fraturas tipo II.
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Os resultados so reservados com esse tipo de fratura. Pseudoartrose ocorre, aproximadamente,
FRATURA DO P
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10. Em fraturas tipo II, segundo a classificao de Hawkins, como realizar a osteotomia
do malolo medial?
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As fraturas da cabea so raras, representando 5-10% das fraturas do tlus. Ocorrem por um
mecanismo de trauma axial, com o p em flexo plantar ou por compresso na borda anterior da
tbia. Freqentemente, essas leses esto associadas aos traumatismos do mediop ou a fratu
ras de outras regies do tlus.
As fraturas da cabea podem ser impactadas, com ou sem desvio. A TC de importncia funda
mental para o diagnstico e planejamento do tratamento dessas leses.
As fraturas isoladas, sem desvio ou impactadas, podem ser tratadas com imobilizao
gessada por quatro a seis semanas sem carga.
PROATO SEMCAD
As fraturas do tlus devem ser fixadas, mesmo se no forem desviadas, sempre que
houver associao com outras fraturas do p, para permitir mobilizao precoce e
diminuir a incidncia de artrose ps-traumtica.
Nas fraturas do corpo do tlus, h acometimento da superfcie articular superior. Elas represen
tam 13- 23% de todas as fraturas do tlus e esto associadas a um alto ndice de complicaes.
Inokcchi e colaboradores consideram que as leses do corpo podem ser distintas das do
colo, porque, nas fraturas do corpo, h o comprometimento da faceta posterior na articu
lao subtalar.
Nas leses do corpo talar, muito importante a utilizao da TC para identificar o padro
da fratura e planejar as medidas teraputicas.
Existem muitas semelhanas entre as fraturas do corpo e do colo do tlus, como o mecanismo de
trauma, diagnstico radiogrfico, evoluo clnica e, fundamentalmente, nos princpios de tratamento.
A reduo anatmica precoce e a fixao interna estvel produzem os melhores resultados e dimi
nuem a incidncia de complicaes.
As fraturas sem desvio podem ser tratadas com imobilizao suropodlica e o tornozelo em posio
neutra. O apoio do membro deve ser evitado at que a consolidao ocorra, em oito a doze semanas.
Nas fraturas com desvio, a reduo incruenta feita com trao longitudinal, flexo plan
tar do tornozelo e forando o calcneo anteriormente. Entretanto, essas so fraturas
articulares, e desvios de 2mm ou mais no devem ser aceitos. A indicao de escolha
a reduo anatmica com fixao interna.
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As vias de acesso so as mesmas descritas para as fraturas do colo, e muitos mtodos de fixao
FRATURA DO P
podem ser utilizados nas fraturas articulares. Os parafusos de Herbert so uma tima opo, pois
permitem fixao com boa estabilidade, compresso no foco da fratura e menor leso na superfcie
cartilagnea.
O mecanismo de trauma ocorre com uma dorsiflexo e inverso forada do p. A avaliao cuida
dosa do tlus nas imagens radiogrficas iniciais fundamental para fazer o diagnstico.
Muitas vezes, apenas a TC no plano coronal pode definir o tipo de fratura, o grau de desvio e
identificar outras leses associadas.
O Quadro 2 mostra os tipos de fraturas do processo lateral do tlus descritos por Hawkins.
Quadro 2
Fraturas sem desvio, confirmadas por TC, podem ser tratadas com imobilizao gessa
da suropodlica por seis semanas, sendo trs a quatro semanas sem carga.
Fraturas com desvio devem ser submetidas reduo aberta e fixao com parafu
sos comuns ou de Herbert. A fratura abordada por uma via de acesso lateral levemente
curva no seio do tarso, iniciada logo anterior ponta do malolo lateral.
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O ps-operatrio feito com imobilizao provisria por duas semanas e carga quando h evidn
PROATO SEMCAD
cia radiogrfica de consolidao da fratura por volta de seis semanas.
LEMBRAR
Quando o fragmento muito pequeno ou cominutivo, a resseco obrigatria, se
guida de mobilizao precoce e apoio com trs semanas.
11. Por que a resseco dos fragmentos articulares da cabea do tlus deve ser evitada?
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12. Que medidas podem ser tomadas no tratamento das fraturas do corpo do tlus para
evitar a artrose ps-traumtica no tornozelo ou na articulao subtalar e necrose avascu
lar ou diminuir a incidncia dessas patologias?
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O os trigonum apresenta uma freqncia na populao de 2-8% e podem ser uni ou bilaterais,
segundo Sarrafian. Alguns autores acreditam que o os trigonum pode ser uma falha de fuso de um
centro de ossificao secundrio ou uma fratura no-consolidada do tubrculo lateral do proceno
posterior do tlus.
A interpretao radiogrfica pode ser idntica nas duas situaes e, muitas vezes, na TC, no se
consegue diferenciar a irregularidade na superfcie do osso acessrio da fratura.
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A cintilografia ssea pode localizar uma zona hipercaptante, que representa uma fratura
FRATURA DO P
A RNM uma boa opo diagnstica e pode identificar uma fratura de estresse do processo poste
rior ou mesmo uma contuso ssea nessa regio.
A fratura do tubrculo lateral pode ocorrer por avulso do ligamento fibulotalar posterior durante
dorsiflexo e/ou inverso do p por uma compresso do processo posterior contra o rebordo da
tbia. Os principais sintomas agudos so dor compresso posterior do tornozelo em flexo plantar
ou flexo-extenso do hlux.
As fraturas agudas so tratadas com bota gessada por quatro a seis semanas. Nos
pacientes com sintomas por quatro a seis meses, est indicada a resseco cirrgica do
fragmento.
A fixao interna das fraturas do processo posterior do tlus uma alternativa tecnicamente difcil,
dado o tamanho dos fragmentos, e s est indicada nos casos com grande envolvimento da super
fcie articular subtalar posterior.
PROATO SEMCAD
A) uma fratura isolada dos tubrculos.
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COMPLICAES
A grande variedade de complicaes ps-traumticas faz com que qualquer fratura do tlus deva
ser encarada com prudncia.
LEMBRAR
Mais de uma complicao pode estar presente no mesmo paciente. Esta situao
deve ser identificada antes da opo por um determinado tratamento.
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Consolidao viciosa
FRATURA DO P
O objetivo do tratamento inicial a reduo anatmica. A reduo fechada, sem fixao interna,
aumenta o risco de consolidao viciosa e artrose.
Fraturas consolidadas do fragmento distal do domus talar com desvio dorsal podem limitar a dorsi
flexo do tornozelo e, freqentemente, a resseco da exostose libera a movimentao articular.
A consolidao em varo mais comum nas fraturas do colo com desvio, levando a uma artrose
da articulao subtalar. Desvios de 3 de varo no colo do tlus podem ser suficientes para limitar
a movimentao subtalar. A dupla via de acesso no tratamento cirrgico inicial diminui a incidn
cia desse desvio.
A consolidao em varo do colo do tlus leva a uma deformidade torcional na articulao talonavi
cular, e a artrodese subtalar isolada apresenta alto ndice de resultado insatisfatrio.
PROATO SEMCAD
tratamento mais complicado quando a pseudoartrose est acompanhada de necrose
avascular e falta de osso. Muitas vezes, a talectomia seguida de artrodese tbiocalcnea
a nica alternativa.
A fixao estvel, no tratamento inicial das fraturas, claramente promove a consolidao e contri
bui para evitar a pseudoartrose.
Infeco
A infeco do tlus, acometendo um osso vivel, tem terapia-padro, com antibiticos endoveno
sos e limpeza cirrgica ampla.
Artrose ps-traumtica
a complicao comum em fraturas do tlus. Ela pode ocorrer tanto na articulao do tornozelo
quanto subtalar ou talonavicular.
LEMBRAR
Muitos fatores podem desencadear o aparecimento da artrose ps-traumtica:
A incidncia de necrose avascular do tlus depende do grau de desvio da fratura. Devido grande
variao anatmica de suprimento sangneo, difcil prever a evoluo de determinado caso.
A classificao de Hawkins tem valor prognstico nas fraturas do colo do tlus, conforme mostra o
Quadro 3.
Quadro 3
As fraturas tipo IV so raras; a incidncia de necrose avascular alcana uma taxa superior a 50%
e pode ocorrer tanto no corpo quanto na cabea do tlus, assim como nas fraturas tipo V descrito
por Inokuchi e colaboradores.
Estudos relatam que a utilizao dos princpios de reduo anatmica precoce e fixao estvel com
o cuidado de preservar a irrigao remanescente propiciam taxas menores de necrose avascular.
PROATO SEMCAD
ao osso adjacente, e essa alterao pode aparecer aps trs meses ou mais aps o trauma.
A cintilografia ssea no muito efetiva no diagnstico precoce da necrose avascular, pois existe
um perodo de diminuio de vascularizao ssea em algumas fraturas do tlus e um exame
alterado no tem muito valor clnico.
Alguns pacientes podem apresentar um colapso sseo tardio e, mesmo assim, manter um grau de
funo aceitvel.
Esse estudo sugere que as fraturas tipo I e II de Hawkins, com evidncia radiogrfica de consolida
o, podem ser liberadas para carga total.
Nas fraturas tipo III, a RNM feita de oito a doze semanas aps o trauma orienta o tratamento nos
tipos A e D de Thordarson; a carga permitida aps a consolidao da fratura.
A carga evitada em fraturas de tipo C por seis a doze meses e, se o sinal da RNM no se altera,
a carga liberada.
16. Quais as complicaes mais importantes das fraturas do tlus e como podem ser
evitadas?
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PROATO SEMCAD
19. Assinale a assertiva verdadeira quanto s complicaes das fraturas do tlus.
C) A infeco nas fraturas do tlus complicao importante e deve ser tratada com
talectomia e artrodese tipo Blair.
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FRATURA DO NAVICULAR
A localizao estratgica do navicular no arco longitudinal medial do p faz com que esse osso
desempenhe um papel maior na marcha, sendo o centro de solicitao mecnica vertical do p.
As fraturas do navicular so relativamente raras, sendo mais freqentes as leses por avulso
do rebordo dorsal e da tuberosidade. A fratura do corpo menos freqente e apresenta pior
prognstico.
128
FRATURA DO P
LEMBRAR
O osso navicular acessrio est presente em 12% da populao. bilateral em 64%
desses casos e pode ser confundido com fratura. A RNM o mtodo de escolha para
fazer esse diagnstico diferencial.
Muitas vezes, necessria a complementao com TC, com cortes transversos e coronais, identi
ficando a qualidade e a localizao dos fragmentos.
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21. Como fazer o diagnstico de fratura do navicular?
PROATO SEMCAD
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As fraturas do rebordo dorsal so o padro mais comum. Decorrem de flexo plantar com compo
nentes de inverso ou everso e esto, geralmente, associadas a leses capsulares-ligamentares
dorsais.Essas leses recebem tratamento conservador, com imobilizao at alvio dos sintomas
em trs a quatro semanas.
A tuberosidade do navicular pode ser avulsionada durante trauma em everso ou por contrao
forada do tendo tibial posterior.
As avulses mediais podem envolver a insero do tendo tibial posterior como o ligamento
calcaneonavicular plantar mola. Nos traumas de alta energia, a avulso da tuberosidade se asso
cia a outras leses, como fratura do cubide em quebra-nozes.
As fraturas do corpo do navicular so leses potencialmente mais graves e atingem tanto a articu
lao com o tlus quanto com os ossos cuneiformes.
Quadro 4
O apoio evitado por oito a doze semanas. Fixadores externos auxiliam na reduo da fratura e
na manuteno do comprimento da coluna medial. As leses instveis devem ser fixadas tempora
riamente com fios de K.
PROATO SEMCAD
tratamento preconizado?
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FRATURA-LUXAO DE LISFRANC
LEMBRAR
As articulaes tarsometatrsicas so compostas das bases dos cinco ossos meta
tarsais, os trs cuneiformes e o cubide; sua estabilidade baseada na arquitetura
ssea e no suporte ligamentar. Os cuneiformes e as bases metatarsais tm forma
trapezoidal e a face dorsal mais larga, semelhante a arcos gticos, conferindo grande
estabilidade ao sistema.
MECANISMOS DE TRAUMA
Os mecanismos de trauma podem ser diretos ou indiretos. O trauma direto no p est freqente-
mente associado a fraturas cominutivas, leso importante de tecidos moles e sndrome com
partimental.
A maioria das fraturas-luxaes de Lisfranc decorre de mecanismo indireto, com fora aplicada no
eixo longitudinal, com o p apoiado em eqino leve e o corpo projetado para frente em rotao e
abduo, formando um padro de leso variado.
132
FRATURA DO P
LEMBRAR
Aproximadamente, 40% dessas fraturas-luxaes deixam de ser diagnosticados no
atendimento inicial, especialmente nos pacientes politraumatizados, e apresentam
elevadas taxas de morbidade.
CLASSIFICAO
incongruncia total;
incongruncia medial e lateral;
divergente.
Chiodo e Myerson propem uma classificao baseada no conceito das trs colunas funcionais,
que enfatiza a importncia da mecnica do mediop e tem fator prognstico.
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25. De que forma as fraturas das articulaes tarsometatarsais ou de Lisfranc, especial
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mente nos pacientes politraumatizados, incidem em elevadas taxas de morbidade?
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DIAGNSTICO
A leso da articulao de Lisfranc deve ser suspeitada nos pacientes com histria de trauma no p
e nas vtimas de politrauma, particularmente se estiver envolvido um dos mecanismos de trauma
antes mencionados.
edema dos tecidos moles, mesmo nos primeiros minutos aps o trauma;
dor palpao local e mobilizao do antep em relao ao mediop;
o pulso da artria pediosa pode estar diminudo ou ausente devido compresso ou lacerao;
que a deformidade da estrutura ssea pode no ser evidente devido ao edema importante.
A investigao por imagem inclui radiografias com incidncias ntero-posterior, oblqua e late
ral. A comparao dessas posies com o p contralateral normal ajuda na adequada avaliao da
extenso da leso.
Na projeo oblqua, possvel constatar, com maior eficincia, o afastamento entre as bases
metatarsais, assim como o mal-alinhamento da primeira articulao tarsometatrsica.
Na incidncia lateral, os desvios dorsal (mais freqente) e plantar podem ser evidenciados (Fi
gura 10).
LEMBRAR
fraturas associadas ou luxaes adjacentes do mediop esto presentes em 39%
dos episdios;
nas fraturas com desvio maior que 2mm, est indicado tratamento cirrgico com
reduo anatmica e fixao estvel.
PROATO SEMCAD
O tratamento conservador est reservado s leses ligamentares isoladas e s fraturas-luxaes
sem desvio, quando o paciente fica imobilizado com carga, por seis semanas.
Ebraheim e colaboradores (1996) demonstraram que desvios de 2mm levam diminuio de 27%
no contato articular.
Nas leses com desvio maior que 2mm, est indicado tratamento cirrgico com reduo
anatmica e fixao estvel.
A reduo anatmica incruenta e a fixao so possveis, mas tecnicamente difceis nas fratu
ras-luxaes. As leses do ligamento de Lisfranc com pequenos deslocamentos podem ser
reduzidas com pina forte e controle com intensificador de imagem e fixadas com parafusos
canulados.
O tratamento cirrgico feito com incises longitudinais, sendo uma medial, para abor
dar o primeiro raio, uma dorsal entre o segundo e terceiro metatarsais, evitando-se a
primeira artria dorsal e outra para abordar os dois ossos laterais.
A fixao preferencial com parafusos canulados nas colunas medial e central. Muitos autores
estabilizam a coluna lateral com fios de K. para facilitar a retirada e a movimentao precoce
dessa regio.
Esses fios so retirados na sexta semana, para permitir carga. Nos casos com fixao estvel com
parafusos, assim que o edema regride e a dor melhora, o paciente deambula com imobilizao por
quatro a seis semanas.
A retirada do material de sntese pode ser feita a partir do quarto ms, mas, nos casos de
dvida sobre a estabilidade, a fixao mantida pelo maior tempo possvel. rteses
para suporte do arco longitudinal e calado de solado rgido so mantidos por quatro a
seis meses.
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FRATURA DO P
A artrodese primria, nas fraturas cominutivas, uma tcnica difcil e, muitas vezes, necessrio
enxerto sseo para preencher o espao vazio. O preparo da superfcie a ser artrodesada aumenta
o potencial de instabilidade da leso.
27. Quais os parmetros radiogrficos relevantes para o diagnstico preciso das fratu
ras-luxaes de Lisfranc?
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COMPLICAES
PROATO SEMCAD
soluo para o alvio da dor.
LEMBRAR
O exame clnico por meio de manobra com estresse em pronao e abduo iden
tifica o stio de dor mais intensa e serve de guia para a artrodese segmentar. A
infiltrao local com lidocana no suficientemente precisa, e a cintilografia ssea
muito sensvel, mas a coluna lateral nem sempre sintomtica e no deve ser
includa na artrodese.
A artrodese modelante est indicada nos casos com mais de 3mm de desvio e angulao maior
que 15. Em alguns ps planos gravemente abduzidos, para se conseguir a reduo intra-operat
ria, necessrio um fixador externo como distrator.
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30. Como realizar o exame clnico para a realizao da artrodese em caso de complica
o de fraturas-luxaes de Lisfranc?
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FRATURA DO CALCNEO
O calcneo o osso mais freqentemente fraturado do tarso. Apesar da extensa experincia clni
ca com essa leso, h muita controvrsia quanto ao diagnstico, classificao e ao protocolo de
tratamento.
138
A fratura do calcneo ocorre, geralmente, por quedas de altura ou acidentes automobilsticos de
FRATURA DO P
Muitos autores relatam incapacidade parcial do paciente por perodos de at cinco anos, o que
determina grande impacto econmico.
O calcneo o maior osso do tarso e se articula com o cubide e com o tlus. Na sua metade
anterior, contm quatro facetas articulares, sendo uma com o cubide e as trs superiores com
o tlus.
As facetas anteriores apresentam tamanho e angulaes diferentes entre si. A faceta posterior
maior e convexa. A faceta mdia est localizada no sustentculo do tlus e, geralmente, cncava
e se comunica com a faceta anterior, que ligeiramente lateralizada.
LEMBRAR
O calcneo tem uma cortical fina e composto, principalmente, por osso esponjoso,
mas espessamentos corticais laterais apiam a faceta posterior (poro talmica) e,
no lado medial, a cortical densa da sustentao do tlus.
MECANISMO DE TRAUMA
As fraturas do calcneo podem ocorrer por foras de trao ou podem ser fraturas em que haja
uma carga axial. As fraturas da tuberosidade posterior do calcneo acontecem com contrao
sbita do tendo do calcneo.
Uma linha primria de fratura paralela reborda pstero-lateral do tlus divide o osso em duas
partes, sendo uma das partes um fragmento pstero-lateral e a outra, um ntero-medial.
139
A linha de fratura est localizada sempre antes do ligamento intersseo. O acometimento da
PROATO SEMCAD
faceta posterior varia de acordo com o posicionamento do p: quando est em valgo, o trao fica
mais lateral.
LEMBRAR
O fragmento ntero-medial permanece reduzido em relao ao tlus, e esse conceito
importante nas tcnicas de reconstruo do osso.
Quando a fora deformante mais horizontal, a linha de fratura ocorre superiormente, logo acima
da faceta posterior, formando o tipo de fratura em afundamento central de Essex-Lopresti. Na
forma vertical, a linha passa posteriormente, logo acima da insero do tendo calcneo, produzin
do o tipo em lngua.
A progresso do trauma leva a um alargamento do osso, e a parede lateral provoca um impacto nos
tendes fibulares e no nervo sural. O calcneo perde comprimento por ao das inseres muscu
lares nos vrios fragmentos. A depresso da faceta posterior ocasiona a perda de altura do osso.
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32. Que fatores orientam a indicao e realizao do tratamento adequado das fraturas
articulares do calcneo?
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140
DIAGNSTICO
FRATURA DO P
Esse ngulo varia de 20 a 40. O ngulo crucial de Gissane est centrado na parte inferior ao proces
so lateral do tlus. um ngulo obtuso formado por duas linhas: posteriormente, pela cortical espessa
da borda lateral da faceta posterior; anteriormente, pelo processo anterior do calcneo.
LEMBRAR
A TC representa grande evoluo no diagnstico das leses do calcneo. Nos planos
coronal e transverso, so localizados os fragmentos no-identificados com as radio
grafias comuns. O mtodo permite qualificar os pedaos, facilitando o planejamento
cirrgico, em que o material de sntese direcionado para os fragmentos maiores
(Figura 14).
141
CLASSIFICAO
PROATO SEMCAD
Muitas classificaes tm sido propostas para esses tipos de traumas. O sistema ideal deve incor
porar a anatomia da fratura e o mecanismo de trauma e dar um sentido prognstico.
Essex-Lopresti desenvolveu, em 1952, uma classificao que identifica dois tipos de fraturas
em lngua e em afundamento central. O tratamento orientado conforme o tipo de fratura.
No primeiro tipo (em lngua), prope-se reduo percutnea por um fio metlico na tuberosidade
posterior. Esse mtodo apareceu na Alemanha, em 1934. Foi descrito por Westhues e divulgado
por Gissane. Na fratura por afundamento central, Essex-Lopresti indica a reduo cruenta por uma
via de acesso lateral no seio do tarso e fixao.
Souer e Remy (1975) desenvolveram uma classificao baseada no nmero de fragmentos articu
lares e no mecanismo de trauma.
Sanders e colaboradores (1995), utilizando TC, apresentaram uma evoluo natural do conceito
de Sauer e Remy, em que os fragmentos desviados so mais importantes do que propriamente o
nmero de traos da fratura.
A classificao de Sanders (Quadro 5) utiliza um corte transversal (ou axial do p) para visualizar a
articulao calcaneocubdea, e um corte coronal em relao superfcie da faceta subtalar poste
rior, a qual dividida em trs colunas iguais (medial, central e lateral).
Quadro 5
Essa classificao til para orientar o tratamento com um sentido prognstico, sendo mais grave
a fratura cujos fragmentos desviados se localizem mais prximos do sustentculo do tlus.
142
FRATURA DO P
LEMBRAR
A extenso da leso de partes moles nas fraturas do calcneo proporcional ener
gia envolvida no trauma. Muita ateno deve ser dada ao diagnstico da sndrome
compartimental do p, que ocorre em 10% dos pacientes.
34. Qual das classificaes para fratura articular de calcneo dirige melhor a opo tera
putica e apresenta maior valor prognstico?
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35. Das incidncias radiogrficas preconizadas para o estudo das fraturas de calcneo,
qual apresenta maior valor intra-operatrio e qual propicia melhor mensurao do alar
gamento do calcneo?
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143
TRATAMENTO
PROATO SEMCAD
O tratamento das fraturas do calcneo motivo de muita controvrsia. Sistemas de classificao
inconsistentes, falta de uniformidade na avaliao dos resultados e mltiplos protocolos de trata
mento so alguns dos fatores que influem na dificuldade de comparao nas sries clnicas.
A maioria dos autores concorda que as fraturas extra-articulares tm melhor prognstico que as
fraturas articulares.
A opo de escolha o tratamento conservador, com imobilizao gessada e carga por trs a
quatro semanas. Raramente, o fragmento maior que um centmetro e desviado, o que indica
reduo aberta e fixao com parafuso.
A avulso da tuberosidade posterior do calcneo ocorre por contrao violenta do trceps sural e,
raramente, sem desvio.
FRATURAS ARTICULARES
Geralmente, essas fraturas acontecem em traumas de alta energia, e o edema, em poucas horas,
j grande.
144
O cuidado com as partes moles um dos pontos mais importantes no tratamento do
FRATURA DO P
A oportunidade do tratamento cruento muito importante, e seria ideal ter o paciente preparado
clinicamente, corretamente avaliado com imagens radiogrficas e de TC, centro cirrgico pronto
com intensificador de imagem e material de sntese adequado em menos de doze horas, mas isso
raramente acontece.
As redues das fraturas com tempo decorrido do trauma inicial de mais de trs semanas so,
tecnicamente, muito mais difceis de conseguir. A principal causa de problemas com as partes
moles so as sndromes compartimentais do p, que ocorrem em porcentagem considervel dos
casos e devem ser tratadas imediatamente.
O tratamento conservador das fraturas articulares est reservado para as fraturas sem
desvio. feito com movimentao precoce e apoio a partir de oito a dez semanas. H um
consenso de que o pior tratamento a imobilizao gessada prolongada.
Nos pacientes com patologias gerais (insuficincia renal e alto risco cirrgico) pode-se fazer redu
o incruenta por presso lateral, para diminuir a largura do retrop, seguida de mobilizao
precoce e carga tardia.
As fraturas articulares com desvio devem ser tratadas como qualquer outra leso articular, com
reduo anatmica, fixao estvel e movimentao precoce.
LEMBRAR
Os objetivos comuns a todos os mtodos de tratamento so restaurar a congrun
cia articular, corrigir altura, largura e comprimento do osso, reduzir a tuberosidade
para uma posio mais anatmica em ligeiro valgo e restaurar a articulao calca
neocubide.
PROATO SEMCAD
Figura 15 Radiografias ntero-posterior e axial de calcneo fixado com dois parafusos canulados
Muitas vias de acesso tm sido propostas para cumprir essas metas lateral, medial, poste
rior ou dupla. A via medial exige disseco prxima ao feixe vasculonervoso e permite a redu
o adequada do fragmento sustentacular, mas no oferece viso da faceta articular posteri
or. Raramente, a parede medial apresenta desvios grosseiros que no possam ser reduzidos
pela via lateral.
As vias laterais permitem uma abordagem direta da faceta posterior, do fragmento ntero
lateral e da articulao calcaneocubide, mas a disseco prxima aos tendes fibulares e
ao nervo sural. A via posterior limita-se a uma boa viso da tuberosidade posterior e muito
usada.
LEMBRAR
A combinao das vias de acesso obrigatria em algumas situaes, mas dificulta
o posicionamento do paciente na mesa cirrgica e h uma grande desvitalizao de
partes moles.
Na via lateral ampla em L, ficam inclusos no flap dorsal os tendes fibulares e o nervo sural,
permitindo uma tima viso da parede lateral; entretanto, alguns autores relatam pequenos proble
mas com edemas e sofrimento de pele.
Muitos tipos de material de sntese so utilizados nas fraturas do calcneo, como placas, fios e
parafusos canulados ou no.
146
As placas, que apresentam uma grande variedade de forma, so estveis, mas no
FRATURA DO P
permitem carga precoce, e a sua presena na parede lateral pode predispor a impactos
no nervo sural ou nos tendes.
O enxerto sseo foi proposto, inicialmente, por Palmer, em 1949. Como a faceta lateral est
impactada em uma rea de relativa osteopenia (tringulo neutro), a sua reduo deixa um vazio. A
colocao de enxerto onde no h solicitao mecnica faz com que ele rapidamente seja absor
vido. Vrios autores, como Letournel (1993), Stephenson, Sanders e Ebrahein no o usam e no
tiveram colapso da faceta articular nem retardo de consolidao.
A reduo anatmica necessria para obteno de resultados positivos, mas a reduo articular
no garante o resultado final provavelmente pela agresso cartilagem articular na hora do
trauma. Alguns consideram a leso do coxim gorduroso plantar como a causa de resultados clni
cos ruins, mas estudos com RNM no corroboram essa opinio.
A artrose ps-traumtica pode estar presente nas imagens radiogrficas, mas pode no ser res
ponsvel pelos sintomas. A abordagem inicial sempre conservadora em pacientes sintomticos,
usando-se rteses e modificao de sapatos.
Quadro 6
147
O tratamento indicado para artrose ps-traumtica o seguinte:
PROATO SEMCAD
Tipo I a diminuio da largura suficiente;
Tipo II alm da diminuio da largura, deve-se realizar uma grande artrodese
subtalar;
Tipo III a artrodese deve ser modelante, com correo do varo e introduo de
enxerto de ilaco na subtalar posterior para correo do ngulo calcneo solo.
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37. Diante de uma fratura Sanders II, qual a via de acesso preferencial?
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Atividade 19
Resposta: A
Comentrio: A grande variedade de complicaes ps-traumticas exige que qualquer fratura do
tlus seja encarada com prudncia. A consolidao em varo mais comum nas fraturas do colo
com desvio, levando a uma artrose da articulao subtalar. Desvios de 3 de varo no colo do
148
tlus podem ser suficientes para limitar a movimentao subtalar. A dupla via de acesso no
FRATURA DO P
tratamento cirrgico inicial diminui a incidncia desse desvio. O retardo de consolidao defi
nido por uma consolidao incompleta em at seis meses de seguimento e ocorre, aproximada
mente, em 10% dos casos. A infeco do tlus acometendo um osso vivel tem tratamento-
padro, com antibiticos endovenosos e limpeza cirrgica ampla. A incidncia de necrose avas
cular do tlus depende do grau de desvio da fratura. A classificao de Hawkins tem valor prog
nstico nas fraturas do colo do tlus.
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Diretores acadmicos:
Moiss Cohen
Professor livre-docente no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Fede
ral de So Paulo. Presidente da Comisso de Educao Continuada e Pesquisa da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Tarcisio Barros
Professor titular no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Presidente da Comisso de Ensino e Treinamento da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Treinamento
CDU 617.3
DIRETORIA
Presidente
Neylor Pace Lasmar
1 Vice-Presidente
Walter Manna Albertoni
2 Vice-Presidente
Arlindo Gomes Pardini Jnior
Secretrio-Geral
Rames Mattar Jnior
1 Secretrio
Cludio Santili
2 Secretrio
Jos Luiz Runco
1 Tesoureiro
Marcos Antonio Percope
2 Tesoureiro
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01424-000 So Paulo, SP
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