Cd: LTC-SEG-09

Fecha: 09/03/2015 Edicin: 2

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
Pg. 1 de 1

LETREROS CORPORATIVOS SA RUC:20308700349 Av. Javier Prado Este 488 Ofi. 202 - San Isidro Actividad Economica: Publicidad / 7310

Lugar: Fecha:

Tarea a realizar: Cantidad de Personal:

Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma

PERSONAL EJECUTANTE

PERSONAL EJECUTANTE
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJO EN ALTURA

Descripcin Si No MEDIDAS PREVENTIVAS Y CONTROL

Cadas de personal
Cadas de equipo

Cadas de herramientas

Peligros mecnicos

Peligros elctricos

Peligros de incendio

Otros (detalle)

MEDIDAS PREVENTIVAS

Requerimientos de Seguridad SI NO N/A Proteccin Personal SI NO N/A

Cerramiento y/o delimitacin de rea de trabajo en nivel inferior (suelo) con malla Capacitaciones en Trabajos en Altura. Como ascender y descender con doble
naranja (cocada). lnea de vida.

Se indic al personal que siempre debe estar con doble lnea de vida en todo
Instalacin de sealizacin que advierta el Peligro y Riesgo.
momento.

El personal asignado tiene experiencia y/o est capacitado. Proteccin respiratoria.

Elaboracin de AST, Anlisis de Riesgo y Capacitacin Especial para trabajos en

Proteccin de cabeza y ojos.
Altura.

Instalacin de lneas horizontales y verticales de 5/8" en puntos de anclaje resistentes a

Uso de barbiquejos.
5000lb en el rea de trabajo.

Verificacin de las herramientas y equipos a usar en buen estado, siendo amarradas. Proteccin de pies y manos.

Coordinacin de los trabajos con rea influyente y/o cercanas. NO debajo de ellas Uso de arns normados (ANSI / OSHA) con doble lnea de vida (mnimo a 1.80m
(trabajos en altura) del nivel del suelo).

Verificacin de andamios en buenas condiciones, plataformas, debidamente

Uso de freno de soga (5/8") y/o cable de acero (1/2").
aseguradas. Altura < 3 Base.

Los andamios estan asegurados y/o amarrados a estructuras estables. Sistema

Verificacin de doble barandas en andamios, bordes de losa y/o distinto nivel.
escalonado y/o uso de sistema contra-andamios.

Revisin de equipos de proteccin contra cadas (arnes, frenos de soga, etc.) que
Instalacin de redes y/o pantallas de seguridad.
esten en buenbas condiciones. NO artesanales (hechizos).

Delimitacin e indicacin de zonas de peligro y poca estabilidad en rea de trabajo

Equipo de primeros Auxilios en rea de trabajo (Botiqun).
(altura)

Creacin de accesos y salidas que ofrezcan en caso de emergencia. Equipo de comunicacin: radios, etc.

Extintores en rea de trabajo. De existir Trabajos en caliente combinados y/o

Otros (detallar).
paralelo.

Otros (detallar).

OBSEVARCIONES

Nombre de Supervisor de Grupo Firma

Nombre del Autorizante del Trabajo Firma

Nombre de Prevencionista de Riesgos Firma