CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS

CASO XIMENES LOPES VS. BRASIL

SENTENCIA DE 4 DE JULIO DE 2006

84. Es ilcita toda forma de ejercicio del poder pblico que viole los derechos reconocidos
por la Convencin. En tal sentido, en toda circunstancia en la que un rgano o funcionario
del Estado o de una institucin de carcter pblico lesione indebidamente, por accin u
omisin25, uno de tales derechos, se est ante un supuesto de inobservancia del deber
de respeto consagrado en el artculo 1.1 de la Convencin. 85. La Corte, adems, ha
establecido que la responsabilidad estatal tambin puede generarse por actos de
particulares en principio no atribuibles al Estado. Las obligaciones erga omnes que tienen
los Estados de respetar y garantizar las normas de proteccin, y de asegurar la
efectividad de los derechos, proyectan sus efectos ms all de la relacin entre sus
agentes y las personas sometidas a su jurisdiccin, pues se manifiestan en la obligacin
positiva del Estado de adoptar las medidas necesarias para asegurar la efectiva
proteccin de los derechos humanos en las relaciones inter-individuales26. 86. Los
supuestos de responsabilidad estatal por violacin a los derechos consagrados en la
Convencin, pueden ser tanto las acciones u omisiones atribuibles a rganos o
funcionarios del Estado, como la omisin del Estado en prevenir que terceros vulneren los
bienes jurdicos que protegen los derechos humanos. No obstante, entre esos dos
extremos de responsabilidad, se encuentra la conducta descrita en la Resolucin de la
Comisin de Derecho Internacional27, de una persona o entidad, que si bien no es un
rgano estatal, est autorizada por la legislacin del Estado para ejercer atribuciones de
autoridad gubernamental. Dicha conducta, ya sea de persona fsica o jurdica, debe ser
considerada un acto del Estado, siempre y cuando estuviere actuando en dicha
capacidad. 87. Es decir, la accin de toda entidad, pblica o privada, que est autorizada
a actuar con capacidad estatal, se encuadra en el supuesto de responsabilidad por
hechos directamente imputables al Estado, tal como ocurre cuando se prestan servicios
en nombre del Estado. 88. La Corte ha establecido, adems, que de las obligaciones
generales de respetar y garantizar los derechos, derivan deberes especiales,
determinables en funcin de las particulares necesidades de proteccin del sujeto de
derecho, ya sea por su condicin personal o por la situacin especfica en que se
encuentre28.

89. En relacin con personas que se encuentran recibiendo atencin mdica, y dado que
la salud es un bien pblico cuya proteccin est a cargo de los Estados, stos tienen la
obligacin de prevenir que terceros interfieran indebidamente en el goce de los derechos
a la vida y a la integridad personal, particularmente vulnerables cuando una persona se
encuentra bajo tratamiento de salud. La Corte considera que los Estados tienen el deber
de regular y fiscalizar toda la asistencia de salud prestada a las personas bajo su
jurisdiccin, como deber especial de proteccin a la vida y a la integridad personal,
independientemente de si la entidad que presta tales servicios es de carcter pblico o
privado. 90. La falta del deber de regular y fiscalizar genera responsabilidad internacional
en razn de que los Estados son responsables tanto por los actos de las entidades
pblicas como privadas que prestan atencin de salud, ya que bajo la Convencin
Americana los supuestos de responsabilidad internacional comprenden los actos de las
entidades privadas que estn actuando con capacidad estatal, as como actos de
terceros, cuando el Estado falta a su deber de regularlos y fiscalizarlos. La obligacin de
los Estados de regular no se agota, por lo tanto, en los hospitales que prestan servicios
pblicos, sino que abarca toda y cualquier institucin de salud. * 91. En el Estado, [l]a
salud es derecho de todos y deber del Estado, garantizado mediante polticas sociales y
econmicas que tengan como objetivo la reduccin del riesgo de enfermedad y otros
agravios y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promocin,
proteccin y recuperacin, segn lo dispuesto en el artculo 196 de su Constitucin.
Adems, segn el artculo 197 de la Constitucin, compete al Poder Pblico disponer, en
los trminos de la ley, sobre su reglamentacin, fiscalizacin y control[, y su] ejecucin
debe ser realizada directamente o a travs de terceros, y tambin por persona fsica o
jurdica de derecho privado. 92. El artculo 199 de la Constitucin dispone que [l]a
asistencia de salud es libre a la iniciativa privada, es decir, las empresas privadas pueden
prestar atencin privada de salud, la cual ser totalmente pagada por los usuarios. Sin
embargo, el prrafo primero del mismo artculo 199 establece que [l]as instituciones
privadas podrn participar de forma complementaria en el [S]istema []nico de [S]alud, de
acuerdo con las directrices del mismo, mediante contrato de derecho pblico o convenio,
dndose preferencia a las entidades filantrpicas y las sin fines lucrativos. La iniciativa
privada puede tambin proveer servicios para el sistema pblico de salud, caso en el cual
la atencin que presta es financiada por el Estado y tendr carcter pblico. 93. La Ley
No. 8.080 de 19 de septiembre de 1990 es la que regula, en todo el territorio nacional, las
acciones y servicios de salud, ejecutados de manera aislada o conjunta, con carcter
permanente o eventual, por personas naturales o jurdicas de derecho pblico o privado.
En su artculo 4 establece que el Sistema nico de Salud corresponde al conjunto de las
acciones y servicios de salud, prestado por rganos e instituciones pblicas federales,
estaduales y municipales, de la administracin directa e indirecta y de las fundaciones
mantenidas por el poder pblico, y corrobora el dispositivo constitucional al establecer
que [la] iniciativa privada podr participar del Sistema nico de Salud (SUS), con carcter
complementario.

94. De lo anterior se desprende que en el Estado la prestacin de servicios de salud

puede ser pblica o privada; en este ltimo caso, las prestaciones son privadas y se
cubren por el propio paciente, pero el Estado conserva su potestad de supervisarlas. 95.
Cuando la atencin de salud es pblica, es el Estado el que presta el servicio
directamente a la poblacin, mediante su Sistema nico de Salud. El servicio de salud
pblico del SUS es primariamente ofrecido por los hospitales pblicos; sin embargo, la
iniciativa privada, de forma complementaria, y mediante la firma de convenios o contratos,
cuando en cierta regin del pas no existan hospitales pblicos suficientes para atender a
la demanda de pacientes29, tambin provee servicios de salud bajo los auspicios del
SUS. En ambas situaciones, ya sea que el paciente est internado en un hospital pblico
o en un hospital privado que tenga un convenio o contrato con el SUS, la persona se
encuentra bajo cuidado del servicio pblico de salud brasileo, es decir, del Estado. 96. La
prestacin de servicios pblicos implica la proteccin de bienes pblicos, la cual es una de
las finalidades de los Estados. Si bien los Estados pueden delegar su prestacin, a travs
de la llamada tercerizacin, mantienen la titularidad de la obligacin de proveer los
servicios pblicos y de proteger el bien pblico respectivo. La delegacin a la iniciativa
privada de proveer esos servicios, exige como elemento fundamental la responsabilidad
de los Estados en fiscalizar su ejecucin, para garantizar una efectiva proteccin de los
derechos humanos de las personas bajo su jurisdiccin y para que los servicios pblicos
sean provistos a la colectividad sin cualquier tipo de discriminacin, y de la forma ms
efectiva posible. 97. Los Estados estn obligados a respetar los derechos reconocidos en
la Convencin y a organizar el poder pblico para garantizar a las personas bajo su
jurisdiccin el libre y pleno ejercicio de los derechos humanos30, extendindose esa
obligacin a todos los niveles de la administracin, as como a otras instituciones a las
que los Estados delegan su autoridad. 98. Los Estados deben, segn el artculo 2 de la
Convencin Americana, crear un marco normativo adecuado para establecer los
parmetros de tratamiento e internacin a ser observados por las instituciones de
atencin de salud. Los Estados tienen la obligacin de consagrar y adoptar en su
ordenamiento jurdico interno todas las medidas necesarias para que lo establecido en la
Convencin sea cumplido y puesto en prctica31, y que tal legislacin no se transforme
en una mera formalidad, distanciada de la realidad. 99. Por todas las consideraciones
anteriores, la Corte estima que los Estados son responsables de regular y fiscalizar con
carcter permanente la prestacin de los servicios y la ejecucin de los programas
nacionales relativos al logro de una prestacin de servicios de salud pblicos de calidad,
de tal manera que disuada cualquier amenaza al derecho a la vida y a la integridad fsica
de las personas sometidas a tratamiento de salud. Deben, inter alia, crear mecanismos
adecuados para inspeccionar las instituciones psiquitricas, presentar, investigar y
resolver quejas y establecer procedimientos disciplinarios o judiciales apropiados para
casos de conducta profesional indebida o de violacin de los derechos de los
pacientes32. 100. En el presente caso, la Casa de Reposo Guararapes, en donde falleci
Damio Ximenes Lopes, era un hospital privado de salud que fue contratado por el Estado
para prestar servicios de atencin psiquitrica bajo la direccin del Sistema nico de
Salud, y actuaba como unidad pblica de salud en nombre y por cuenta del Estado (infra
prr. 112.55). Por consiguiente, el Estado es responsable por la conducta del personal de
la Casa de Reposo Guararapes, la que ejerca los elementos de autoridad estatal al
prestar el servicio pblico de salud bajo la direccin del Sistema nico de Salud.

100. En el presente caso, la Casa de Reposo Guararapes, en donde falleci Damio

Ximenes Lopes, era un hospital privado de salud que fue contratado por el Estado para
prestar servicios de atencin psiquitrica bajo la direccin del Sistema nico de Salud, y
actuaba como unidad pblica de salud en nombre y por cuenta del Estado (infra prr.
112.55). Por consiguiente, el Estado es responsable por la conducta del personal de la
Casa de Reposo Guararapes, la que ejerca los elementos de autoridad estatal al prestar
el servicio pblico de salud bajo la direccin del Sistema nico de Salud.

101. Para los efectos del presente caso, cuya presunta vctima, el seor Damio Ximenes
Lopes, padeca de discapacidad mental y falleci mientras reciba tratamiento en un
hospital psiquitrico, el Tribunal no puede dejar de pronunciarse sobre la especial
atencin que los Estados deben a las personas que sufren discapacidades mentales en
razn de su particular vulnerabilidad.

103. La Corte Interamericana considera que toda persona que se encuentre en una
situacin de vulnerabilidad es titular de una proteccin especial, en razn de los deberes
especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario para satisfacer las
obligaciones generales de respeto y garanta de los derechos humanos. La Corte reitera
que no basta que los Estados se abstengan de violar los derechos, sino que es imperativa
la adopcin de medidas positivas, determinables en funcin de las particulares
necesidades de proteccin del sujeto de derecho, ya sea por su condicin personal o por
la situacin especfica en que se encuentre34, como la discapacidad.

104. En tal sentido, los Estados deben tomar en cuenta que los grupos de personas que
viven en circunstancias adversas y con menos recursos, tales como las personas que
viven en condiciones de extrema pobreza; nios y adolescentes en situacin de riesgo, y
poblaciones indgenas, enfrentan un incremento del riesgo para padecer discapacidades
mentales, como era el caso del seor Damio Ximenes Lopes. Es directo y significativo el
vnculo existente entre la discapacidad, por un lado, y la pobreza y la exclusin social, por
otro. En razn de lo anterior, entre las medidas positivas a cargo de los Estados se
encuentran aquellas necesarias para prevenir todas las formas de discapacidad
prevenibles, y dar a las personas que padecen de discapacidades mentales el tratamiento
preferencial apropiado a su condicin35.

107. En los entornos institucionales, ya sea en hospitales pblicos o privados, el personal

mdico encargado del cuidado de los pacientes, ejerce un fuerte control o dominio sobre
las personas que se encuentran sujetas a su custodia. Este desequilibrio intrnseco de
poder entre una persona internada y las personas que tienen la autoridad, se multiplica
muchas veces en las instituciones psiquitricas. La tortura y otras formas de trato cruel,
inhumano o degradante, cuando infligidas a esas personas afectan su integridad psquica,
fsica y moral, suponen una afrenta para su dignidad y restringen gravemente su
autonoma, lo cual podra tener como consecuencia agravar la enfermedad. 108. Todas
las anteriores cirunstancias exigen que se ejerza una estricta vigilancia sobre dichos
establecimientos. Los Estados tienen el deber de supervisar y garantizar que en toda
institucin psiquitrica, pblica o privada, sea preservado el derecho de los pacientes de
recibir un tratamiento digno, humano y profesional, y de ser protegidos contra la
explotacin, el abuso y la degradacin.

141. El Tribunal ha establecido que el deber de los Estados de regular y fiscalizar las
instituciones que prestan servicio de salud, como medida necesaria para la debida
proteccin de la vida e integridad de las personas bajo su jurisdiccin, abarca tanto a las
entidades pblicas y privadas que prestan servicios pblicos de salud, como aquellas
instituciones que se dedican exclusivamente a servicios privados de salud (supra prrs.
89 y 90). En particular, respecto de las instituciones que prestan servicio pblico de salud,
tal y como lo haca la Casa de Reposo Guararapes, el Estado no slo debe regularlas y
fiscalizarlas, sino que adems tiene el especial deber de cuidado en relacin con las
personas ah internadas. 142. En el presente caso la Casa de Reposo Guararapes
operaba en el marco del sistema pblico de salud, y el Estado estaba obligado a regularla
y fiscalizarla, no slo en virtud de sus obligaciones derivadas de la Convencin
Americana, sino tambin en razn de su normativa interna. Segn lo dispuesto en el
artculo 197 de la Constitucin, son de relevancia pblica las acciones y servicios de
salud, y cabe al poder pblico disponer, de acuerdo con la ley, sobre su reglamentacin,
fiscalizacin y control [...]. Asimismo, el artculo 200 de la Constitucin seala que al
[S]istema []nico de [S]alud compete [] controlar y fiscalizar procedimientos [... y]
ejecutar las acciones de vigilancia sanitaria[...]. A su vez, el artculo 6 de la Ley No.
8.080 de 1990 dispone que [e]stn incluidas en el campo de actuacin del Sistema nico
de Salud (SUS), [inter alia,] la ejecucin de acciones [tanto] de vigilancia sanitaria, [la
cual] se comprende por un conjunto de acciones capaz de eliminar, disminuir o prevenir
riesgos a la salud y de intervenir en los problemas sanitarios decurrentes [] de la
prestacin de servicios de inters de la salud, [as como] el control y la fiscalizacin de
servicios, productos y substancias de inters de la salud [...]. 143. El Tribunal observa
que el Estado conoca las condiciones de internacin que la Casa de Reposo Guararapes
ofreca en la poca de los hechos. La violencia en contra de sus pacientes ya haba sido
el contexto de la muerte de dos personas internadas en dicho hospital (supra prr.
112.58). Adems, el 15 de mayo de 1996 el Grupo de Acompaamiento de Asistencia
Psiquitrica del Ministerio de Salud (GAP) haba emitido un informe sobre el resultado de
la inspeccin realizada en la Casa de Reposo Guararapes, en el cual se recomend el
cierre de dos enfermeras del hospital, por falta de condiciones de funcionamiento,
infiltracin y otras irregularidades (supra prr. 112.62). 144. La Corte observa que fue
hasta el 21 de octubre de 1999 que los funcionarios del Departamento de Vigilancia
Sanitaria de la Secretara de Salud y Asistencia Social realizaron una inspeccin en la
Casa de Reposo Guararapes para averiguar si el hospital obedeca las especificaciones
de la normativa pertinente. Adems, hasta el 4 de noviembre de 1999 la Coordinadora de
Control, Evaluacin y Auditora y el Mdico Auditor del Sistema Municipal de Auditoria,
visitaron la Casa de Reposo Guararapes. Coincidentemente, los tres rganos concluyeron
que el hospital no cumpla con las exigencias de la normativa pertinente y recomendaron
que se arreglaran de inmediato las irregularidades (supra prrs. 112.63 y 112.64). 145. A
pesar de que la competencia contenciosa de la Corte fue reconocida por el Estado el 10
de diciembre de 1998, el Tribunal considera que el lapso de 10 meses y 11 das desde
esa fecha hasta el 21 de octubre de 1999, perodo en que ninguna medida fue adoptada
para mejorar las precarias condiciones de la atencin de salud en la Casa de Reposo
Guararapes, no es compatible con el deber del Estado de regular la atencin de salud
prestada a las personas bajo su jurisdiccin, en razn de que ya haba una situacin
irregular desde el 15 de mayo de 1996. 146. El Estado tiene responsabilidad internacional
por incumplir, en el presente caso, su deber de cuidar y de prevenir la vulneracin de la
vida y de la integridad personal, as como su deber de regular y fiscalizar la atencin
mdica de salud, los que constituyen deberes especiales derivados de la obligacin de
garantizar los derechos consagrados en los artculos 4 y 5 de la Convencin Americana.