ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-462515500

Fecha de Expedicin: 2016/11/03 Hora: 11:16:27 Evento No.: 7182797
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIN DEL AFILIADO (91)000932046251550000008(92)001000000079310346(93)20171020

CC 79310346 HERNANDO SALAZAR PUPO COTIZANTE ACTIVO Edad: 52 aos

Fecha N: 1964/06/21 Semanas Cotizadas: 837 Plan: POS INTERCONSULTAS SAS
Tel: 5760000 Tel Contacto: 0000000 Celular: 3104743481 Correo: salazarher@gmail.com

INFORMACIN DEL PRESTADOR

INSTITUTO OFTALMOLOGICO DE CALDAS NIT 890805923 Direccin: CALLE 54 # 23-140
Telfono: 8860068 - 8814611 CH: 170010000601

INFORMACIN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO
Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Mximo:
Cobrado en:
DETALLE DEL SERVICIO
Diagnstico de Ingreso: H001 Diagnstico de Egreso: H001

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Cdigo Cdigo Procedimientos Autorizados Cant UVR Acto Va A/S Bila Prof Tipo de
CUPS Tarifario idad teral esio Sala
82100 82100 RESECCION DE CHALAZION SOD 1 30 1 1 A I 1 CIRUGIA

DETALLES
MATERIALES QUIRUGICOS DERECHOS DE SALA HONORARIOS MEDICO HONORARIOS ANESTESIOLOGO
Cdigo CIRUJANO
Tarifario % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant.
82100 100 30 1 100 30 1 100 30 1 100 30 1

OBSERVACIONES

SEOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VLIDO HASTA 2017/10/20. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Vlido correo electrnico

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Firma Mdico - Institucin
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Firma Afiliado
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Nmero Identificacin Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cd.