Ut 23

Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA
Lpidos y Lipoprotenas.
Caractersticas, Fisiologa y Acciones
Biolgicas.
Fisiopatologa y Diagnstico Bioqumico
de las Dislipemias.
Fernando D. Brites
Bioqumico. Doctor de la Universidad de Buenos Aires. Profesor Adjunto Regular a cargo de
Bioqumica Clnica III, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires.
Investigador Independiente de CONICET
Toms Meroo
Bioqumico. Jefe de Trabajos Prcticos de Bioqumica Clnica III, Facultad de Farmacia y
Bioqumica, Universidad de Buenos Aires. Becario CONICET tipo II
Laura E. Boero
Bioqumica. Especialista en Bioqumica Clnica, rea Endocrinologa. Jefe de Trabajos Prcticos
Regular de la Ctedra Anlisis Clnicos II, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de
Buenos Aires
Martn Menafra
Bioqumico. Ayudante de 2 de la Ctedra de Anatoma e Histologa Humana, Facultad de Farmacia
y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires
Leonardo A. Gmez Rosso

Bioqumico. Doctor de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de Trabajos Prcticos Regular de la
Bioqumica Clnica III, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires
Laboratorio de Lpidos y Lipoprotenas. Departamento de Bioqumica Clnica. Instituto de

Fisiopatologa y Bioqumica Clnica. Facultad de Farmacia y Bioqumica. Universidad de Buenos
Aires. CONICET
Objetivos
Clasificar las lipoprotenas y conocer sus principales caractersticas
Interpretar el metabolismo de las lipoprotenas conociendo las enzimas, protenas
transportadoras y receptores que intervienen en el mismo
Integrar el metabolismo lipoproteico por medio de la descripcin de los ciclos exgeno y
endgeno
Conocer la definicin de dislipemias, su clasificacin e importancia como factor de riesgo
cardiovascular
Memorizar la frmula de Friedewald para calcular el colesterol LDL
Detectar la dislipemia aterognica como componente del sndrome metablico
Abril 2013-Diciembre 2013 - Lpidos y Lipoprotenas. Caractersticas, Fisiologa y Acciones Biolgicas.
Fisiopatologa y Diagnstico Bioqumico de las Dislipemias.
2
Contenidos
Generalidades sobre los lpidos y las lipoprotenas .................................................. 3
Integracin del metabolismo de los lpidos y las lipoprotenas .................................... 6
Metabolismo de los lpidos dietarios ............................................................................. 6
Ensamble y secrecin de los quilomicrones .................................................................... 7
Metabolismo de los quilomicrones ................................................................................ 8
Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo B100 .................................... 9
Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo A ....................................... 10
Generalidades sobre las dislipemias .................................................................. 14
Clasificacin de las dislipemias ........................................................................ 14
Segn el perfil lipdico ............................................................................................. 14
Segn la etiologa ................................................................................................... 15
Segn Fredrickson-OMS ............................................................................................ 15
Consideraciones sobre dislipemias adquiridas y secundarias .................................... 16
Diabetes ............................................................................................................... 16
Obesidad .............................................................................................................. 18
Sndrome metablico ............................................................................................... 18
Enfermedad Renal Crnica ........................................................................................ 18
Hipotiroidismo ....................................................................................................... 19
Enfermedades Hepticas .......................................................................................... 19
Tabaquismo .......................................................................................................... 19
Alcoholismo .......................................................................................................... 19
Diagnstico de las dislipemias .......................................................................... 20
Condiciones para realizar un estudio de lpidos y lipoprotenas .......................................... 20
Perfil bsico de lpidos y lipoprotenas ......................................................................... 21
Determinaciones lipdicas y lipoproteicas complementarias ............................................... 23
Bibliografa ................................................................................................. 24
3
Generalidades sobre los lpidos y las

lipoprotenas
Los lpidos, por su carcter hidrofbico, no se encuentran circulando libres en el plasma, sino que
se unen a protenas, conformando complejos macromoleculares solubles denominados
lipoprotenas. Las lipoprotenas transportan todos los lpidos que circulan en el plasma: colesterol
libre y esterificado, triglicridos y fosfolpidos. Slo una pequea proporcin de los cidos grasos
forman parte de las lipoprotenas, ya que la mayora de ellos circulan unidos a la albmina.
Los lpidos no polares, como el colesterol esterificado y los triglicridos, conforman el ncleo
hidrofbico de la estructura lipoproteica, mientras que la superficie hidroflica est compuesta por
grupos lipdicos ms polares, como el colesterol libre y los fosfolpidos, ambos intercalados con
molculas proteicas, lo cual permite la solubilidad de los complejos.
La fraccin proteica de las lipoprotenas est integrada por diferentes polipptidos especficos
denominados apoprotenas, que se designan con las letras y nmeros: A-I, A-II, A-IV, A-V, B48, B100,
C-I, C-II, C-III, D, E, etc. Las apoprotenas participan en el transporte de los lpidos, en el
mantenimiento de la estructura y en el metabolismo de las lipoprotenas.
Asociadas a las lipoprotenas existen, adems, enzimas y protenas transportadoras de lpidos, que
intervienen en su transformacin a lo largo del metabolismo lipdico y en el cumplimiento de sus
diferentes actividades fisiolgicas.
La nomenclatura ms utilizada para las lipoprotenas se basa en la separacin por

ultracentrifugacin a diferentes densidades, caractersticas para cada familia lipoproteica. Las
variaciones en la densidad de estas partculas estn determinadas por su composicin relativa en
lpidos y protenas. Las lipoprotenas tambin pueden separarse por sus diferencias de tamao,
movilidad electrofortica y composicin apoproteica.
Las principales lipoprotenas son

Quilomicrones
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL)
Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL)
Lipoprotenas de baja densidad (LDL)
Lipoprotena a [Lp(a)]
Lipoprotenas de alta densidad (HDL)
A su vez, cada una de estas familias lipoproteicas son heterogneas y se componen de distintas
subfracciones que surgen por diferencias en composicin y, consecuentemente, en su tamao y
densidad, las cuales poseen diferentes roles con respecto a la aterognesis.
En la Figura 1, se observan las principales lipoprotenas con su composicin qumica.
Tradicionalmente, esta clasificacin ha sido la ms empleada. Las caractersticas principales de se

observan en la Tabla 1.
Entre las lipoprotenas antes mencionadas, se incluye a la Lp(a), aunque su nombre responde a la
clasificacin segn el contenido apolipoproteico. Las lipoprotenas ms ricas en la fraccin lipdica
son las menos densas, mientras que aquellas con mayor proporcin de apoprotenas son las ms
densas. A su vez, el tamao de las lipoprotenas vara inversamente con la densidad de flotacin.
En la Tabla 2, se pueden observar las caractersticas, localizacin y funcin de las apoprotenas

ms conocidas.
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Figura 1
Composicin qumica porcentual de las principales lipoprotenas
QUILOMICRON VLDL
TG TG
90 % 54 %
CE FL
13 % 16 %
CE CL P FL CL P
2% 1% 2% 5% 7% 10 %
IDL LDL
TG TG
20 % 4% FL
FL
CE 21 %
20 %
41 %
CE
34 % P
P
23 %
CL 17 % CL
9% 11 %
Lp(a) HDL
TG TG
3% FL CE 4%
18 % 15 % FL
CE 28 %
CL
36 %
3%
P
CL
34 % P
9%
50 %
VLDL, Lipoprotena de muy baja densidad; IDL, Lipoprotena de densidad intermedia; LDL, Lipoprotena de
baja densidad; Lp(a), Lipoprotena con apo (a); HDL, Lipoprotena de alta densidad; TG, Triglicridos; FL,
Fosfolpidos; P, Protenas; CL, Colesterol libre; CE, Colesterol esterificado.
Tabla 1
Caractersticas principales de las lipoprotenas
Lipoprotena Densidad Movilidad Peso Tamao Lpido Apoliprotenas

(g/ml) electrofortica molecular (nm) mayoritario Principales*
(106 Da)
QuilomIcrn <0,95 Origen >150 100-1000 TG B48,A-I,A-II, A-IV,

A-V,C-I,C-II, C-
III,E*
VLDL 0,95-1,006 pre- (2) 5-130 30-100 TG B100,A-V,C-I, C-

II,C-III,E
IDL 1,006-1,019 4 25-30 TG / COL B100,E
LDL 1,019-1,063 3 20 COL B100
HDL 1,063-1,210 (1) 0,3 8-12 FL A-I,A-II,A-IV, A-

V,C-I,C-II, C-III,E
Lp(a) 1,055-1,120 pre-1 5,5 25 COL (a),B100
TG, Triglicridos; COL, Colesterol; FL, Fosfolpidos.

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Tabla 2
Caractersticas de las principales Apolipoprotenas
Apoprotenas Lipoprotena Origen Masa Concentracin Funcin
principal (kDa) (g/L)
A-I HDL Hgado 28,5 0,80-1,50 Interviene en la estructura
Intestino Activa la LCAT
Se une al receptor de HDL
Estimula el transporte inverso del
colesterol
A-II HDL Hgado 17 0,30-0,60 Interviene en la estructura
Modula la actividad de la LCAT
A-IV Intestino 46 Activa la LCAT
Quilomicrn 0,10-0,30
HDL
colesterol
Acta en SNC como anorexgeno
Facilita la formacin y secrecin
del QM
A-V Quilomicrn, Hgado 39 1,5.10-8 Facilita la interaccin del
VLDL, HDL quilomicrn y de la VLDL con la
LPL
Favorece la captacin heptica de
remanentes
B100 Hgado 550 0,60-1,20 Interviene en la estructura
VLDL, IDL
Se une al receptor B:E
LDL, Lp(a)
B48 Quilomicrn Intestino 265 <0,05 Interviene en la estructura
C-I Hgado 6,5 0,05-0,08 Activa la LCAT
Quilomicrn
Inhibe la captacin heptica de
HDL
las lipoprotenas ricas en
triglicridos y sus remanentes
C-II Hgado 8,8 0,03-0,07 Activa la LPL
Quilomicrn
VLDL, HDL las lipoprotenas ricas en
triglicridos y sus remanentes
C-III Hgado 8,9 0,02-0,06 Inhibe la LPL
Quilomicrn
VLDL las lipoprotenas ricas en
HDL triglicridos y sus remanentes
Regula la unin de las
lipoprotenas al receptor B:E
E Ubicuo 34 0,01-0,06 Se une a receptores B:E y E
Quilomicrn
VLDL, IDL, colesterol
HDL
(a) Lp(a) Hgado 300-700 0-1,20 Interacciona con el sistema
fibrinoltico
VLDL, Lipoprotena de muy baja densidad; IDL, Lipoprotena de densidad intermedia; LDL, Lipoprotena de baja
densidad; HDL, Lipoprotena de alta densidad; VHDL, Lipoprotena de muy alta densidad; Lp, partcula
lipoproteica; LCAT, Lecitina: colesterol aciltransferasa; LPL, lipoprotena lipasa.
Las apoprotenas ms estudiadas en relacin con la enfermedad cardiovascular son las

apoprotenas A-I, principal constituyente proteico de las HDL y la apoprotena B100. Esta ltima es
prcticamente toda la apoprotena de las LDL. Estudios recientes han demostrado que la
concentracin plasmtica de apo B100 y la relacin apo B100 / apo A-I poseeran elevado valor
pronstico de enfermedad cardiovascular.
Adems de la apo B100, existe otra apo B, denominada apo B48, de sntesis intestinal, que compone
a los quilomicrones. El peso molecular de la apo B48 es de 265 kDa, mientras que el de la apo B100
es de 550 kDa. La sntesis de apo B est regulada por splicing alternativo. En el intestino, existe
6
un codn de terminacin que determina la formacin de la apo B48, de menor peso molecular que
la apo B100 sintetizada en el hgado a partir del mismo gen.
Actividades
1. Ordene las lipoprotenas de acuerdo a su mayor a menor contenido proporcional en triglicridos
I. Lp(a)
II. VLDL
III. HDL
IV. IDL
V. LDL
VI. Quilomicrones
a) VI- IV- III-V-II

b) V- III- I- IV- II- VI
c) III- V- IV-VI- I
d) VI- II- IV- III- V- I
e) III- V- I- II- VI
2. Cul es la lipoprotena ms rica en colesterol (tanto libre como esterificado)?

a) Lp(a)
b) VLDL
c) HDL
d) IDL
e) LDL
f) Quilomicrones
Integracin del metabolismo de los

lpidos y las lipoprotenas
El metabolismo de las lipoprotenas es frecuentemente dividido en distintas rutas metablicas con
exclusiva finalidad didctica, ya que in vivo las mismas se encuentran estrechamente vinculadas.
Metabolismo de los lpidos dietarios
Las grasas dietarias se encuentran compuestas en su mayora por colesterol y triglicridos. Estos
lpidos son hidrolizados y procesados durante su trayecto en el aparato digestivo para ser
absorbidos por las clulas de la mucosa intestinal. Es en los enterocitos que tiene lugar la
formacin del quilomicrn, el cual media la distribucin de estos nutrientes.
Si bien es conocido que el colesterol dietario es uno de los contribuyentes al pool de colesterol
circulante de un individuo, solo en los ltimos aos se ha podido identificar y caracterizar a la
protena involucrada en la absorcin intestinal del colesterol la cual fue denominada Niemann-Pick
C1 Like 1 (NPC1L1). Esta protena es la diana del frmaco hipocolesterolemiante denominado
ezetimibe. Como el colesterol total circulante es resultado de la sntesis endgena y la absorcin
intestinal actualmente se ha recomendado a la inhibicin dual como estrategia
hipocolesterolemiante en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular. Asimismo, los
fitoesteroles contenidos en algunos alimentos funcionales actan a este nivel, bloqueando la
absorcin intestinal de colesterol. Este colesterol, se empaquetar en el quilomicrn y ser
transportado al hgado donde se distribuir a otros tejidos o se utilizar para la sntesis de cidos
biliares.
7
Por otro lado, los triglicridos son degradados por la accin concertada de las sales biliares
(agentes emulsificadores) y de la lipasa pancretica, principalmente (agente lipoltico). De este
modo, se obtienen sn-2 monoacilglicridos y cidos grasos en la luz del intestino. Si bien an son
desconocidos los mecanismos mediante los cuales estos dos productos ingresan al enterocito,
diversas evidencias apuntan a que la absorcin de los cidos grasos y monoacilglicridos puede
darse tanto por difusin (mecanismo de flip-flop), como por mecanismos de transporte facilitado a
travs de protenas. El CD36 y otras protenas como la protena de unin de cidos grasos -4
(FATP4) facilitaran la captacin de los cidos grasos de cadena larga, los cuales son absorbidos
desde la membrana apical y cedidos a la protena de unin de cidos grasos (L-FABP). El receptor
scavenger clase B tipo I (SR-BI) media la toma de colesterol, que, a su vez, requiere del trfico
endosomal de la NPC1L1.
Ensamble y secrecin de los quilomicrones

Una vez absorbidos los cidos grasos y monoacilglicridos de la dieta, stos se vuelven a esterificar
para formar triglicridos. El transporte intracelular de los cidos grasos y los monoacilglicridos es
llevado a cabo por diversas protenas entre ellas la FATP4. Mayoritariamente, la sntesis de
triglicridos sigue la va de los monoacilglicridos bajo catlisis de la acil-CoA: monoacilglicerol
aciltransferasa (MGAT) y posterior acilacin por la acil-CoA: diacilglicerol aciltransferasa. Este
proceso ocurre en la cara citoslica de las membranas del retculo endoplsmico de las clulas de
la mucosa intestinal. Estos productos lipdicos por accin de la protena de transferencia
microsomal (MTP) se depositan en forma de partculas grandes, livianas y ricas en triglicridos, las
cuales van a ser utilizadas para la formacin del prequilomicrn (Figura 2).
Por otro lado, el colesterol absorbido es tambin esterificado en las membranas del retculo
endoplsmico por accin de la acilcolesteroltransferasa-2 (ACAT-2). El colesterol esterificado
obtenido es tambin incorporado a la partcula liviana y rica en triglicridos.
El ensamble del prequilomicrn consiste en un mecanismo concertado que ocurre en la luz del
retculo endoplsmico. El primer paso de este proceso es la sntesis del quilomicrn primordial,
una partcula pequea y densa la cual est compuesta por apo B-48, fosfolpidos, y muy baja
cantidad de colesterol y triglicridos. La apo B-48 es sintetizada en las membranas del retculo
endoplsmico y a medida que es traducida la protena se une a la MTP, la cual acta de chaperona
para el correcto plegamiento de la apo B-48, adems de incorporar la pequea cantidad de lpidos
necesaria para que la apo B-48 recin sintetizada no sea degradada. Una vez estabilizado el
quilomicrn primordial, ocurre la fusin entre ste y la partcula liviana, grande y rica en
triglicridos, la cual contiene apo A-IV como protena asociada. De esta manera, se origina el
prequilomicrn que es una partcula grande, rica en lpidos, en su gran mayora triglicridos, y que
posee apo B-48 y apo A-IV en su superficie. Esta lipoprotena inmadura es exportada del retculo
endoplsmico mediante la intervencin del CD36 y la L-FABP hacia el aparato de Golgi, donde es
incorporada a una vescula. La formacin de esta vescula, denominada vescula de transporte del
prequilomicrn, es un proceso complejo en el cual intervienen diversas protenas y es de crucial
importancia ya que constituye uno de los pasos limitantes de la secrecin de los quilomicrones por
los enterocitos (Figura 2).
Como ltimo paso, luego de arribar al aparato de Golgi, el prequilomicrn es procesado siendo
modificados: el patrn de glicosilacin de la apo B-48 y la composicin de lpidos. Adicionalmente,
en este punto puede ocurrir la adicin de apo A-I al prequilomicrn. Una vez concluidos estos
procesos, el quilomicrn es secretado a la circulacin linftica y se incorporar a la circulacin
sangunea a travs del conducto torcico.
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Figura 2
Ensamble y secrecin de los quilomicrones
MAG, monoacilglicrido; TG, triglicrido; FATP-4, protena transportadora de cidos grasos-4; MGAT,
monoacilgliceroltransferasa; DGAT, diacilgliceroltransferasa; QM, quilomicrn; MTP, protena de
transferencia microsomal; PCTV; vescula de transporte del prequilomicrn.
Metabolismo de los quilomicrones

En su trayecto por la circulacin, el quilomicrn, completa su maduracin al recibir otras
apopoprotenas como las C-I, C-II, C-III y E, cedidas por las HDL. Una vez maduro, el quilomicrn es
capaz de interaccionar con la enzima lipoprotena lipasa (LPL) en la superficie del endotelio de los
capilares que irrigan tejido adiposo, el msculo esqueltico y el msculo cardaco. Esta enzima se
encuentra unida al heparn sulfato del endotelio del cual puede liberarse por la inyeccin de
heparina. Es activada por apo C-II e inhibida por apo C-III.
La LPL hidroliza rpidamente los triglicridos a la vez que se desprenden de la estructura del
quilomicrn molculas de colesterol, fosfolpidos y apoprotenas A y C, que son transferidas a la
familia de las HDL. Simultneamente, en las HDL, la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT)
esterifica el colesterol con cidos grasos de la lecitina.
De estas acciones enzimticas resulta una partcula ms pequea, llamada quilomicrn

remanente. Estos remanentes son pobres en triglicridos, contienen ms colesterol que el
quilomicrn, carecen de apo C, pero son muy ricos en apo E. Por medio de la apo E y debido a que
no poseen apo C, pueden unirse a los receptores hepticos para su internalizacin y degradacin.
El contenido de colesterol de estos remanentes puede ser excretado por va biliar, o incorporarse
a las lipoprotenas de sntesis heptica. En condiciones de ayuno (12 horas) no deberan existir
quilomicrones ni sus remanentes en el plasma de un individuo normal.
El camino metablico explicado es denominado circuito exgeno (Figura 3).

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Circuito Exgeno
Figura 3
Esquema del circuito exgeno
Lpidos Heparn sulfato

Apo C-II, C-III y E de HDL
Dietarios
A A
Endotelio
LPL
C-III C-II
E
B B
Quilomicrn Quilomicrn
Naciente Maduro
E
B Apo-C-II, C-III a HDL
Receptor Quilomicrn
E / LRP Remanente
HDL, lipoprotena de alta densidad; Apo, apoprotena; LPL, lipoprotena lipasa; LRP, protena relacionada al
receptor de LDL.
Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo B100
Los triglicridos sintetizados en el hgado se secretan en forma de VLDL naciente. En el retculo

endoplsmico rugoso, los ribosomas sintetizan las apoprotenas. Es en el retculo endoplsmico liso
donde se produce el ensamble entre los triglicridos y las apoprotenas, incorporndose tambin
fragmentos de membranas del retculo, que aportan fosfolpidos y colesterol a la estructura. En
dicho ensamble cumplen una funcin relevante la protena de transferencia microsomal (MTP) y la
protena de transferencia de fosfolpidos (PLTP). Estas VLDL nacientes son secretadas a la
circulacin por el aparato de Golgi. En el plasma, las VLDL maduran adquiriendo ms apo C-II
procedente de las HDL. De esta forma, resultan un buen sustrato para la accin de la LPL. Esta
enzima hidroliza los triglicridos, produciendo tambin remanentes de VLDL denominados IDL y a
semejanza del catabolismo de los quilomicrones, se desprenden lpidos y apoprotenas que se
incorporan a la fraccin de HDL.
Estas IDL carecen de apo C, pero conservan la apo E y B necesarias para ligarse a los receptores E
y B:E e internalizarse para su degradacin. Sin embargo, ste es el camino minoritario ya que el 85
% de las VLDL no son tomadas por las clulas hepticas, sino que continan su degradacin por
acciones enzimticas sucesivas, resultando as la formacin de diferentes poblaciones de
lipoprotenas intermedias. La LPL deja de actuar cuando su sustrato ha sido depletado de su apo
C-II. A su vez, la lipasa heptica (LH) comienza a actuar cuando esas lipoprotenas perdieron toda
su apo C. Esta enzima completa la hidrlisis de triglicridos, produciendo finalmente LDL.
Mientras que la VLDL se cataboliza en pocas horas (4 a 8 horas), la LDL lo hace a lo largo de
dos a tres das.
La LDL distribuye el colesterol a los tejidos, por la va de los receptores celulares B:E, ubicados en
las fositas cubiertas de las membranas. Estas se invaginan formando vesculas endocticas que
transportan la LDL hacia los lisosomas. Las enzimas hidrolticas degradan la apo B a aminocidos.
El colesterol esterificado se hidroliza por accin de una lipasa cida: la colesterol-ester-hidrolasa,
que acta a pH 4. Ese colesterol as liberado puede ser utilizado por la clula, pero principalmente
cumple con las tres funciones regulatorias mencionadas anteriormente.
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Estas acciones regulatorias previenen la sobrecarga de colesterol en las clulas. Para poder salir
de la clula, el colesterol esterificado se hidroliza por una colesterol-ster-hidrolasa, que acta a
pH 7. Durante una dieta normal, ms de la mitad de la LDL se cataboliza en el hgado.
El camino metablico explicado es denominado circuito endgeno (Figura 4).
Figura 4
Circuito Endgeno
Esquema del circuito endgeno
V
L Heparn sulfato
D Apo-CII, C-III, E de HDL
L
,
Endotelio
l
LPL
i
p C,TG C
o Rceptor E
p B
r E / LRP
o
Rceptor
t LDL / B:E VLDL
e
n
a
Rceptor
LDL / B:E C C,TG
E Apo-C-II, C-III a HDL
Tejidos B LH B
Perifricos LDL IDL
VLDL, lipoprotena de muy baja densidad; IDL, lipoprotena de densidad intermedia; LDL, lipoprotena de
baja densidad; HDL, lipoprotena de alta densidad; Apo, apoprotena; LPL, lipoprotena lipasa; LRP, protena
relacionada al receptor de LDL; LH, lipasa heptica.
Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo A
El transporte inverso del colesterol constituye el proceso en el cual el colesterol excedente

de los tejidos perifricos se transporta hacia el hgado. Las HDL son las lipoprotenas encargadas
de llevar a cabo esta va antiaterognica. Estas lipoprotenas acarrean el colesterol hacia el hgado
para su posterior reciclaje o eliminacin. El reciclaje se produce mediante la incorporacin de ese
colesterol a las lipoprotenas de sntesis heptica (VLDL), mientras que su eliminacin se lleva a
cabo mediante la sntesis de cidos biliares, que emplean al colesterol como precursor.
Desde un punto de vista fisiolgico, el transporte inverso del colesterol puede dividirse en cuatro
etapas fundamentales. Estas cuatro etapas se suceden en forma consecutiva y se mencionan a
continuacin:
a) Eflujo del colesterol libre desde las clulas perifricas hacia el espacio extracelular
b) Esterificacin del colesterol libre por la enzima LCAT en la circulacin plasmtica
c) Transferencia del colesterol esterificado desde las HDL hacia las lipoprotenas con apo B
circulantes, a cargo de la protena transportadora de colesterol esterificado (CETP)
d) Depuracin heptica del colesterol esterificado
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a) La primera etapa del transporte inverso del colesterol consiste en la salida del colesterol
libre desde las clulas perifricas hacia el espacio extracelular, etapa denominada eflujo de
colesterol celular. Este proceso comienza con la hidrlisis del colesterol esterificado que
est almacenado en el citoplasma celular, accin llevada a cabo por la enzima colesterol
ster hidrolasa que acta a pH 7. Luego, se produce una translocacin del colesterol libre
hacia la membrana plasmtica y posterior pasaje al espacio extracelular.
El colesterol libre es entonces captado por una fraccin naciente de las HDL y considerada
el primer aceptor del colesterol libre. Esta fraccin de forma discoidal, denominada pre1-
HDL, es un componente minoritario de las HDL, aunque relativamente abundante en el
lquido intersticial. Las pre1-HDL provendran de la sntesis heptica, intestinal o incluso se
generaran en la circulacin plasmtica. Se ha sugerido que el eflujo de colesterol hacia
esta fraccin pre1-HDL constituye alrededor del 50 % del eflujo total de colesterol. Ms
an, se ha sugerido la existencia de partculas precursoras de las pre1-HDL denominadas
pre0-HDL, las cuales tendran un peso molecular de aproximadamente 40 kDa.
Entre los distintos mecanismos propuestos para el eflujo de colesterol celular hacia las
pre1-HDL, se destacan los siguientes: a) difusin pasiva y b) a travs del transportador ATP
Binding Cassette clase A tipo I (ABCAI) (Figura 5). No obstante, las partculas de HDL
maduras tambin son capaces de seguir induciendo el eflujo de colesterol celular por
difusin simple y por accin del receptor SRBI (Figura 5).
Cuando la pre1-HDL se carga de colesterol libre, se transforma en una partcula de mayor

tamao, denominada pre2-HDL. Las pre2-HDL tambin son partculas discoidales.
b) La segunda etapa del transporte inverso del colesterol consiste en la esterificacin del
colesterol libre, llevada a cabo por la LCAT, enzima que a su vez es activada por la apo A-I.
La LCAT forma un complejo con las partculas de HDL, inicialmente con la fraccin pre2-
HDL y as esterifica el colesterol libre presente en su superficie. A dicho complejo se le ha
dado el nombre de pre3-HDL. El colesterol recin esterificado migra hacia el interior de las
partculas lipoproteicas, debido a su carcter altamente hidrofbico. De esta manera,
comienza la transformacin de las pre-HDL que pasan de una estructura discoidal a otra
esfrica con movilidad , caracterstica de las partculas de HDL maduras. El aumento
progresivo del tamao conduce primero a la formacin de la fraccin HDL3 y luego a la de
HDL2 (Figura 6). Durante la conversin preHDL HDL3 HDL2, adems se incorporan
colesterol libre, fosfolpidos y apoprotenas que provienen de la liplisis de las lipoprotenas
ricas en triglicridos (Quilomicrones y VLDL), ya que durante la accin de la LPL se van
liberando componentes de superficie a la circulacin plasmtica. Esta transferencia es
cuantitativamente relevante y, por este motivo, la actividad de la LPL del tejido adiposo se
correlaciona directa y significativamente con los niveles del colesterol HDL y, en especial,
de HDL2.
Figura 5
Esquema del eflujo del colesterol celular
HDL, lipoprotena de alta densidad; CL, colesterol libre; ABCAI, ATP binding cassette clase A tipo I;
SRBI, scavenger receptor clase B I.
12
Figura 6
Reaccin catalizada por la Lecitin-Colesterol Acil Transferasa (LCAT)
HDL, lipoprotena de alta densidad; CL, colesterol libre; FL, fosfolpidos; A-I, Apoprotena A-I.
c) La tercera etapa del transporte inverso del colesterol comienza con la transferencia del
colesterol esterificado desde las HDL hacia las lipoprotenas con apo B intercambindolo por
triglicridos. Esta accin es llevada a cabo por la CETP. Como consecuencia de este proceso,
se origina una HDL con mayor contenido en triglicridos (Figura 7). Esta HDL modificada es
susceptible a la accin de la LH, la cual la convierte en partculas ms pequeas y densas,
mientras que ciertos componentes de la superficie, como la apo A-I y los fosfolpidos, se
liberan al medio. Por lo tanto, existe una relacin inversamente proporcional entre la
actividad de la enzima y los niveles de HDL2. La apo A-I libre, vida por lpidos, se reasocia
con los fosfolpidos y se regenera as la pre1-HDL, constituyendo sta una de las formas de
sntesis de la pre1-HDL en el plasma.
Figura 7
Intercambio de colesterol esterificado (CE) y triglicridos (TG) entre las lipoprotenas con apo
A (Lp A) y las lipoprotenas con apo B (Lp B) mediante la protena transportadora de colesterol
esterificado (CETP).
VLDL, lipoprotena de muy baja densidad; IDL, lipoprotena de densidad intermedia; LDL, lipoprotena
de baja densidad; HDL, lipoprotena de alta densidad
d) La cuarta etapa del transporte inverso de colesterol es la fase terminal en la cual el

colesterol esterificado es conducido hasta el hgado. Existen distintas vas de llegada del
colesterol esterificado al hgado:
Las lipoprotenas con apo B, aceptoras del colesterol esterificado proveniente de las
HDL a travs de la accin de la CETP, conducen al colesterol esterificado hasta el
hgado por interaccin con los receptores B:E y/o E. Esta es considerada una va
indirecta.
13
Las HDL ricas en colesterol esterificado y que contienen apo E tambin pueden ser
reconocidas por los receptores B:E y E hepticos y ser catabolizadas. En este caso, el
ligando para dicha unin sera la apo E. Esta fraccin, tambin denominada HDL1 o
HDLc, se forma cuando las partculas maduras de HDL toman apo E de otras
lipoprotenas como el quilomicrn y la VLDL. Generalmente, representa una pequea
porcin de las HDL totales (5%) y aumenta considerablemente con dietas ricas en
colesterol y/o cidos grasos saturados.
El colesterol esterificado de las HDL puede ser captado directamente por las clulas
hepticas, sin necesidad de que estas lipoprotenas sean internalizadas. Esta captacin
selectiva del colesterol esterificado estara mediada por el receptor SRBI. La
interaccin entre la lipoprotena y el receptor se producira a travs de la apo A-I.
Mediante su intervencin crucial en el transporte inverso del colesterol, las HDL se

constituyen en las lipoprotenas antiaterognicas por excelencia. No obstante, se ha sugerido que
no todas las partculas de HDL tienen la misma capacidad protectora. De esta manera, las
partculas de HDL que contienen apo A-I sin apo A-II parecen ser ms eficientes en la promocin
del transporte inverso del colesterol que aquellas con apo A-I y apo A-II.
Figura 8
Depuracin heptica del colesterol a travs de las lipoprotenas con apo B y apo A
IDL, lipoprotena de densidad intermedia; LDL, lipoprotena de baja densidad; HDL, lipoprotena de alta
densidad; CE, colesterol esterificado; Tg, triglicridos; R, receptor; SRBI, scavenger receptor clase B
tipo I
Actividades
3. Marque en las siguientes premisas cules son verdaderas y cules falsas
a) El circuito exgeno finaliza con la llegada de los lpidos dietarios al hgado
b) El tamao de las lipoprotenas es proporcional a la densidad
c) La lipasa heptica acta antes que la LPL hidrolizando los triglicridos de los QM
d) El rol de los receptores B:E consiste principalmente en la fijacin de partculas LDL e IDL
4. Ordene las etapas del transporte inverso de colesterol

I. Depuracin heptica del colesterol esterificado
II. Eflujo del colesterol desde las clulas perifricas hacia el espacio extracelular
III. Esterificacin del colesterol libre por la LCAT en la circulacin plasmtica
14
IV. Transferencia del colesterol esterificado desde las HDL hacia las lipoprotenas con apo B
circulantes
a) I-II-III- IV
b) II- I- III- IV
c) III- IV- II- I
d) II- III- IV- I
5. Marque cual de las siguientes opciones representa una de las vas de llegada de colesterol
esterificado al hgado
a) Difusin pasiva
b) A travs del transportador ATP binding Cassette clase A tipo I
c) Por medio de las lipoprotenas con apo B
d) Todas son correctas
Cabe destacar tambin la funcin de las HDL promoviendo el eflujo de colesterol desde los
macrfagos de la pared arterial, evidenciando as su papel en la regresin de la placa
ateromatosa. A estos fines, los macrfagos sobrecargados en colesterol exhiben un mecanismo
adicional de eflujo va el ATP Binding Cassette clase G tipo I (ABCGI), protena que transporta el
colesterol celular selectivamente hacia las HDL maduras.
Generalidades sobre las dislipemias

La enfermedad cardiovascular aterosclertica es una de las principales causas de morbi-mortalidad
en el mundo occidental y, en particular, en nuestro pas. Esta enfermedad comienza en las
primeras etapas de la vida y su evolucin es lenta y progresiva, existiendo mltiples factores
condicionantes capaces de acelerar la aparicin de sus manifestaciones clnicas.
Varios factores de riesgo han sido identificados como fuertemente asociados con la
enfermedad cardiovascular aterosclertica. Entre los ms tradicionales, se destacan el hbito de
fumar, la hipertensin arterial, la dislipemia (alteracin en las concentraciones plasmticas de
lpidos y/o lipoprotenas), la presencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
la obesidad, el sedentarismo y el estrs, entre otros. Es de notar que en la actualidad la diabetes
es considerada directamente un equivalente de enfermedad coronaria.
Cabe destacar que alrededor del 70% de las dislipemias detectadas son secundarias a otras
patologas, siendo posible su correccin parcial o total a travs del tratamiento de la enfermedad
de base. Las restantes dislipemias seran de origen primario causadas por desrdenes genticos
que afectan a uno o ms genes.
Clasificacin de las dislipemias

Las dislipemias pueden clasificarse teniendo en cuenta diferentes criterios:
Segn el perfil lipdico
Hipercolesterolemia aislada: aumento del colesterol total a expensas del colesterol de las
lipoprotenas de baja densidad (C-LDL).
Hipertrigliceridemia aislada: aumento de los triglicridos de origen endgeno (a expensas
de las lipoprotenas de muy baja densidad, VLDL), exgeno (a expensas de quilomicrones), o
ambos.
Hiperlipemia mixta: aumento del colesterol total y los triglicridos.
15
Hipoalfalipoproteinemia: disminucin del colesterol de las lipoprotenas de alta densidad

(C-HDL).
Esta clasificacin permite aproximarse al riesgo del paciente. Si presenta aumento de los
niveles plasmticos del colesterol total, con incremento moderado de triglicridos y disminucin
de C-HDL, el paciente tendr mayor riesgo de padecer algn evento cardiovascular que otro
individuo que presente hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aisladas. Si el paciente presenta
una elevacin severa de los triglicridos (>1000 mg/dl), estar en riesgo de padecer una
pancreatitis aguda.
Por otro lado, esta clasificacin permite decidir cmo orientar el tratamiento especfico de la
dislipemia.
Segn la etiologa
Primarias: Son dislipemias de causa gentica. Se generan por mutaciones en uno o ms genes
que intervienen en la sntesis y/o metabolismo de las lipoprotenas. Se caracterizan por:
Aparecer en ms de un familiar.
Asociarse a valores de lpidos y lipoprotenas considerablemente alterados con
respecto a los valores de referencia.
Ocasionalmente presentar manifestaciones clnicas caractersticas, consecuencia del
depsito de lpidos en zonas atpicas.
Asociarse frecuentemente a enfermedad cardiovascular prematura.
Adquiridas: Son producidas por situaciones que derivan de hbitos incorporados por el
paciente.
Secundarias: Son consecuencia de la presencia de otra patologa de base.
Las dislipemias adquiridas y secundarias pueden corregirse parcial o totalmente eliminando o

controlando el factor causante. La utilidad de este tipo de clasificacin es que permite orientar el
tratamiento. Mientras que en las dislipemias primarias los tratamientos no solo van a consistir en
cambios de hbitos de vida y medidas farmacolgicas sino tambin en teraputicas especficas y
complejas como transplante de hgado o afresis de LDL, en las dislipemias adquiridas y
secundarias el tratamiento se orienta hacia la causa de base que genera la alteracin lipdica.
Segn Fredrickson-OMS
Esta clasificacin tambin llamada fenotpica, se basa en el lpido y lipoprotena aumentados

(Tabla 3). Resulta de utilidad porque permite ordenar las hiperlipemias, aunque presenta
importantes limitaciones como su incapacidad para diferenciar el origen y el mecanismo
responsable de la alteracin lipdica. Tampoco contempla las hipolipemias.
El fenotipo I corresponde a una hipertrigliceridemia exgena, a base de un aumento de los

quilomicrones plasmticos.
El fenotipo IIa representa una hipercolesterolemia por un aumento del C-LDL, mientras que el IIb
es una hipercolesterolemia a base de aumento en el C-VLDL y C-LDL, con elevacin moderada de
los triglicridos de origen endgeno.
El fenotipo III es una dislipemia caracterizada por presentar la denominada banda ancha en la
electroforesis de lipoprotenas. Esta banda est compuesta por el conjunto de remanentes de
quilomicrones y VLDL, VLDL ricas en colesterol e IDL, las cuales forman la -VLDL. Como se
detallar ms adelante, esta dislipemia se halla, generalmente, asociada a un alelo del gen de la
apo E, el cual codifica para una apo E con baja afinidad por sus receptores hepticos. Por lo tanto,
la vida media de los remanentes y otras lipoprotenas normalmente captadas por el hgado
mediante la apo E aumenta.
16
Los fenotipos IV y V son hipertrigliceridemias con la diferencia de que la tipo IV es de origen

endgeno a expensas de VLDL y que en la tipo V el origen es mixto, aumento tanto de triglicridos
exgenos como endgenos (quilomicrones y VLDL, respectivamente).
Tabla 3
Clasificacin de las Hiperlipemias
(Segn Fredrickson-OMS)
Colesterol Lipoprotenas
Fenotipo Triglicridos Aterognesis
Total aumentadas
I Normal o Quilomicrones Ninguna observada
IIa Normal LDL +++
IIb VLDL y LDL +++
-VLDL
III +++
( IDL)
IV Normal o VLDL ++
Quilomicrones y
V +
VLDL
Consideraciones sobre dislipemias

adquiridas y secundarias
Son las dislipemias ms frecuentes y se asocian a un amplio espectro de situaciones fisiolgicas,
desrdenes metablicos y patologas (Tabla 4). Tambin se describen dislipemias secundarias al
uso de ciertas drogas como corticoides, betabloqueantes, diurticos, antirretrovirales, etc. y al
consumo de alcohol o tabaco (Tabla 4). Siempre se observa que al tratar la causa primaria los
niveles alterados de lpidos se corrigen parcial o totalmente.
A continuacin, se describirn las causas adquiridas y secundarias de las dislipemias ms

significativas y su mecanismo fisiopatolgico.
Diabetes
La dislipemia es un hallazgo muy frecuente en pacientes con diabetes. Su prevalencia en esta
poblacin oscila entre 30 y 60%, la cual depende del tipo de diabetes y del grado de control
glucmico del paciente.
Las alteraciones lipdicas que son caractersticas de los pacientes diabticos consisten en aumento
de los niveles plasmticos de triglicridos, de las VLDL, disminucin de la concentracin de HDL,
persistencia de IDL en el plasma en ayunas y presencia de LDL modificadas (LDL pequea y densa,
LDL oxidada y LDL glicada, entre otras).
17
Tabla 4
Causas Adquiridas y Secundarias de dislipemias

Tipo Causas CT TG C-HDL
Dieta con exceso de:
Grasas saturadas y colesterol
Adquiridas
cidos grasos trans

Hidratos de carbono (>60% Valor Calrico Total)
Alcohol
Azcares y carbohidratos refinados
Sobrepeso, obesidad oN
Inactividad fsica
Tabaquismo
Embarazo
Diabetes tipo 2 oN
Hipotiroidismo
Enfermedad heptica
Obstructiva
Hepatoma
Hepatitis
Enfermedad renal
Enfermedad Renal Crnica
Hemodilisis oN
Dilisis peritoneal
Transplante
Sndrome nefrtico oN
Porfiria aguda intermitente
Anorexia nerviosa
Sndrome de Cushing
Gammapata monoclonal
Secundarias
Disgammaglobulinemias
Drogas
Estrgenos orales
Inhibidores de la proteasa
Progestgenos
Corticoides
-bloqueantes
Tiazidas
Isotretinona
Testosterona
Ciclosporina
Rapamicina
Colestiramina
Probucol
Acromegalia
Dficit aislado de hormona del crecimiento
Lipodistrofias
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno (enf. de
von Gierke)
Hipertrigliceridemia
Lupus Eritematoso Sistmico
Estrs
TG, triglicridos; CT, colesterol total; HDL, lipoprotena de alta densidad
El mecanismo de la dislipemia difiere segn el tipo de diabetes: En diabticos tipo 1, la alteracin

de los lpidos plasmticos ocurre como consecuencia de la deficiencia de insulina. La actividad de
la LPL del tejido adiposo se encuentra disminuida y, por lo tanto, tambin el catabolismo de las
lipoprotenas ricas en triglicridos, hecho que reduce su catabolismo. A su vez, la accin
18
desenfrenada de la lipasa sensible a hormonas (inhibida fisiolgicamente por la insulina)

contribuira parcialmente a la hipertrigliceridemia. Sin embargo, este segundo mecanismo no
conduce a un aumento marcado en la sntesis de triglicridos en el hgado debido a que los cidos
grasos libres son mayoritariamente oxidados dando lugar a la cetognesis. Por otro lado, los
niveles de C-HDL se encuentran disminuidos debido a que la maduracin de estas lipoprotenas
requiere de componentes de superficie (apoprotenas, fosfolpidos y colesterol libre) provenientes
del catabolismo de los quilomicrones y VLDL. Por lo tanto, en un paciente diabtico tipo 1
descompensado, se observara un fenotipo I o V de Fredrickson.
En la diabetes tipo 2, la dislipemia acontece como consecuencia de un estado de resistencia a la

insulina, estado frecuentemente asociado a obesidad central y sndrome metablico. Brevemente,
la resistencia insulnica se caracteriza por una menor accin inhibitoria de la insulina sobre la
lipasa sensible a hormonas de los adipocitos viscerales, lo cual lleva a un aumento de cidos grasos
libres en circulacin. El hgado, que permanece sensible a la accin de la insulina, responde al
hiperinsulinismo con un aumento en la sntesis de apo B100. Esta respuesta, en combinacin con la
mayor llegada de cidos grasos libres al hgado, determina el aumento en la tasa de secrecin de
VLDL e incluso condiciona la formacin de un tipo de VLDL enriquecidas en triglicridos, a partir
de las cuales se generaran remanentes de menor tamao, capaces de ser captados directamente
por los macrfagos. En cambio, las VLDL nativas, aumentadas en nmero, podran: a) ser
remodeladas va accin de la protena transportadora de colesterol esterificado (CETP) generando
VLDL ricas en colesterol, las cuales seran reconocidas e internalizadas por los macrfagos, o b)
catabolizadas a IDL y posteriormente a LDL, lipoprotena que tambin es remodelada va CETP,
generando as LDL relativamente enriquecidas en triglicridos las que representan un buen
sustrato para la lipasa heptica (LH) resultando de esta manera LDL pequeas y densas. Por otro
lado, los niveles de C-HDL se ven afectados en estrecha relacin con el aumento de la actividad de
CETP, la obesidad del paciente, la hipertrigliceridemia y la exacerbada actividad de la LH, enzima
capaz de catabolizar a las HDL.
Adicionalmente, en la diabetes tipo 2 y dependiendo del control de la glucemia, se pueden

observar LDL y HDL modificadas por glicacin no enzimtica, lo cual aumenta el potencial
aterognico y disminuye la capacidad ateroprotectora de estas lipoprotenas, respectivamente.
Obesidad
El mecanismo de la dislipemia concuerda con el descripto para la diabetes tipo 2. Adicionalmente,

otro factor caracterstico de la obesidad es el sedentarismo el cual favorecera la disminucin de
los niveles de C-HDL.
Sndrome metablico
Es un conjunto de desrdenes metablicos asociado a alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y

de padecer enfermedad cardiovascular. El mecanismo de la dislipemia tambin concuerda con el
descripto para la diabetes tipo 2.
Enfermedad Renal Crnica
Independientemente de la causa del deterioro de la funcin renal es comn observar en estos

pacientes alteraciones del perfil lipdico y lipoproteico. Entre las dislipemias presentes, las ms
frecuentes son aquellas que consisten en aumento de los triglicridos plasmticos y disminucin
del C-HDL. Respecto al aumento de triglicridos, se postula que el menor catabolismo de las VLDL
sera uno de los factores ms importantes. Este defecto se encontrara explicado por una
composicin anmala de VLDL y/o una menor actividad de las lipasas LPL y LH. Esta ltima se ha
asociado al aumento de parathormona, secundario al dficit de 1,25 dihidroxi-vitamina D3.
Por otro lado, mediando la disminucin del C-HDL, no solo se ha demostrado la influencia que
ejerce el menor catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos, hecho que influye en la
19
maduracin de las HDL, sino tambin una disminucin de la masa y la actividad de LCAT. Por lo
tanto, en pacientes con enfermedad renal crnica la maduracin de las HDL se ve comprometida.
Por ltimo, tambin el deterioro de la funcin renal se ha asociado a un grado variable de

resistencia a la insulina, condicin que contribuye profundizando las alteraciones lipdicas.
Hipotiroidismo
La prevalencia de hipotiroidismo en mujeres hipercolesterolmicas de mediana edad oscila

entre 10 y 20 %. Es caracterstico de estas pacientes el aumento de colesterol a expensas de LDL y
la presencia de remanentes asociados o no a hipertrigliceridemia moderada. Fisiolgicamente, las
hormonas tiroideas estimulan la sntesis de los receptores de LDL, de la LH y, en menor medida,
de la LPL, por lo que la dislipemia del paciente hipotiroideo se explica por la menor remocin de
LDL circulantes, un catabolismo disminuido de IDL por menor accin de la LH y, en los casos de
hipertrigliceridemia, disminucin de la actividad de la LPL. Adicionalmente, el hipotiroidismo
representa uno de los factores disparadores de la disbetalipoproteinemia, debido a que se deprime
el catabolismo de lipoprotenas intermedias, favorecindose la formacin de la -VLDL.
Enfermedades Hepticas
Colestsicas: Estas patologas se caracterizan por cursar con aumentos de los niveles plasmticos
de colesterol (a expensas del colesterol libre) y fosfolpidos. Este hecho se debe aparentemente a
la regurgitacin de los cidos biliares. En estas condiciones, se observa la aparicin de una
lipoprotena anmala denominada Lp(x). La misma presenta forma discoidal, contiene fosfolpidos
y colesterol libre en igual proporcin, y la albmina y las apoprotenas del grupo C conforman su
contenido proteico. La deteccin de esta lipoprotena se realiza a travs de una electroforesis en
gel agarosa, donde la Lp(x) es reconocida por su migracin catdica.
Hepatocelulares: Entre estas patologas se encuentran las enfermedades infecciosas y la

esteatosis heptica no alcohlica. Las enfermedades por agentes infecciosos del hgado se
encuentran acompaadas de un aumento de los triglicridos plasmticos con disminucin del C-
HDL. Actualmente, se encuentra en estudio el efecto del virus de la hepatitis C (HCV C). Si bien,
en la dislipemia asociada a la infeccin por HCV C se han descrito efectos directos del virus sobre
los hepatocitos, como los de estimular la sntesis de triglicridos, tambin se observ un grado de
resistencia a la insulina el cual depende del genotipo del virus que origin la infeccin.
Por otro lado, la mayor parte de los casos de esteatosis heptica no alcohlica se hayan
ntimamente asociadas a la presencia de resistencia insulnica, por lo que las alteraciones del
perfil de lpidos y lipoprotenas suelen ser similares a la de los pacientes con sndrome metablico.
Tabaquismo
El consumo de tabaco se halla asociado a diversas alteraciones que incrementan el riesgo
cardiovascular. Desde el punto de vista de los lpidos y las lipoprotenas, el tabaquismo se asocia a
aumento de los niveles plasmticos de triglicridos y de la proporcin de LDL pequeas y densas, a
la vez que a disminucin de las concentraciones de C-HDL y de apo A-I. Entre los mecanismos
propuestos que justifican esta relacin entre tabaquismo y dislipemia, se encuentran: a) actividad
reducida de LCAT, b) actividad reducida de LPL, c) actividad aumentada de LH y d) resistencia a la
insulina.
Alcoholismo
El alcoholismo se asocia a un aumento de las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres,
tanto debido a un incremento de su sntesis como a un defecto de su catabolismo por mayor poder
reductor. Esto conlleva a mayor sntesis de triglicridos a nivel heptico y posterior secrecin de
VLDL. La ingesta aguda de alcohol produce una hipertrigliceridemia aguda por disminucin de la
actividad de la LPL. Por otro lado, el alcoholismo crnico moderado logra mantener un perfil
20
lipoproteico favorable con niveles aumentados de C-HDL. Si la ingesta crnica de alcohol es

mayor, puede ocasionarse el dao heptico disminuyendo la secrecin de VLDL y originando hgado
graso, que, a su vez, puede conducir a hepatitis alcohlica y/o cirrosis.
Actividades
6. Cul de las siguientes alteraciones no es caracterstica de la dislipemia aterognica que
aparece en el sndrome metablico?
a. Aumento del col-LDL.
b. Hipertrigliceridemia.
c. Formacin de LDL pequeas y densas.
d. Disminucin del col-HDL.
7. Cul de las siguientes causas genera fundamentalmente aumento de triglicridos?

a. Hipotiroidismo.
b. Sndrome de Cushing.
c. Alcoholismo.
d. Disglobulinemia.
Diagnstico de las dislipemias

Para efectuar un diagnstico certero de las dislipemias, es imprescindible tener en cuenta
las condiciones previas necesarias para realizar un estudio de lpidos y lipoprotenas, los
componentes del denominado perfil bsico de lpidos y lipoprotenas y las determinaciones
lipdicas y lipoproteicas consideradas complementarias en la evaluacin del riesgo aterognico.
Condiciones para realizar un estudio de lpidos y lipoprotenas
Ayuno y toma de muestra: El perfil de lpidos y lipoprotenas debe realizarse con un ayuno de 12
horas que asegure un estado postabsortivo, lo cual es imprescindible para la determinacin de
triglicridos. Durante este perodo, el paciente puede ingerir agua. El paciente debe estar en
reposo 5 minutos antes de realizarse la extraccin y el lazo no deber aplicarse por ms de 1
minuto.
Estado metablico estable: Toda enfermedad aguda (viral, bacteriana, metablica o infarto
agudo de miocardio) produce alteraciones cuali y cuantitativas de las lipoprotenas. La sugerencia
es realizar el estudio de lpidos dos meses despus de superada la enfermedad. En un evento
coronario agudo o ante procedimientos de intervencin coronaria, los resultados de laboratorio
son representativos si la toma de muestra se realiza dentro de las primeras 24 horas de sufrido el
evento.
Dieta y estilo de vida: El paciente debe conservar su dieta habitual. Si consume alcohol, no es
necesario que suspenda el consumo, pero si no lo hace habitualmente, debe abstenerse de
ingerirlo 24 horas antes del estudio. Debe mantener un peso estable durante las 2 semanas previas
al estudio. El consumo de tabaco as como el ejercicio fsico tambin deben ser representativos de
su estilo de vida. No debe suspenderse la medicacin habitual.
Variabilidad biolgica: Dado la variabilidad biolgica propia de cada individuo, la interpretacin

de los datos debera realizarse luego de por lo menos 2 determinaciones realizadas con un
intervalo de 15 das y cuyos resultados fueran comparables.
21
Perfil bsico de lpidos y lipoprotenas

En todos los adultos mayores de 20 aos, el primer estudio debe comprender las siguientes
determinaciones:
Aspecto: En condiciones normales y en ayunas, el aspecto del suero es lmpido. Cuando se

incrementan las VLDL y/o aparecen los quilomicrones, el suero se enturbia debido al gran tamao
de estas partculas. En cambio, las LDL, por su menor tamao, nunca pueden modificar el aspecto
del suero.
Triglicridos: Actualmente, se considera a la hipertrigliceridemia como un factor de riesgo de

enfermedad cardiovascular. A su vez, en distintas situaciones clnicas el aumento en los niveles
plasmticos de triglicridos correlaciona con la presencia de lipoprotenas modificadas con
potencial aterognico elevado, como ser LDL pequeas y densas. De este modo, el valor ptimo
para los triglicridos es menor de 150 mg/dl.
Colesterol total: El valor de colesterol total aislado, salvo que se encuentre francamente
aumentado, aporta poca informacin en cuanto a la evaluacin del riesgo cardiovascular. Es
necesario conocer la distribucin entre las dos lipoprotenas que lo transportan mayoritariamente:
LDL y HDL.
C-LDL: Si bien puede calcularse mediante la frmula de Friedewald, la cual estima el C-VLDL
como triglicridos / 5, no siempre se obtienen buenos resultados, debido a que, como se discuti
anteriormente, en distintas condiciones clnicas la composicin de las VLDL es variable y la
relacin triglicridos / colesterol de las VLDL se aleja de 5. No obstante, se acepta que esta
frmula puede utilizarse si el valor de concentracin de triglicridos es menor de 200 mg/dl. Con
triglicridos entre 200 y 400 mg/dl, la frmula puede dar origen a valores distorsionados. Con
triglicridos superiores a 400 mg/dl, la frmula no debe ser utilizada, siendo imprescindible el
empleo de un mtodo analtico. La Tabla 5 muestra como al aumentar la concentracin plasmtica
de triglicridos la concordancia entre el C-LDL calculado por frmula y el mtodo de referencia
disminuye.
Tabla 5
Concordancia entre el c-LDL calculado mediante Frmula de Friedewald
y el mtodo de referencia
Nivel de Triglicridos Concordancia con el mtodo de

(mg/dl) referencia
< 200 90%
200 - 300 75%
300 - 400 60%
400 - 500 41%
Fuente: Guas FAC III. Recomendaciones Bioqumicas para Mdicos. Duymovich y col. 2005
Adicionalmente, el uso de los mtodos analticos permite calcular el C-VLDL (valor deseable 30
mg/dl) cuando la calidad de las lipoprotenas se aleja de una composicin nativa.
C-HDL: Un gran nmero de estudios clnicos demuestra una correlacin negativa entre el C-HDL y
la incidencia de enfermedad aterosclertica. De acuerdo a estos estudios, un aumento de 1 mg/dl
de C-HDL corresponde a una reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos de un 2
a 3%. Por lo tanto, se requiere de un mtodo altamente preciso para su determinacin.
22
C-noHDL: Si bien no forma parte del perfil bsico de lpidos y lipoprotenas, las guas
internacionales recomiendan informar este valor en presencia de hipertrigliceridemias. Esta
recomendacin se justifica en las limitaciones de la determinacin del C-LDL por frmula de
Friedewald. Este parmetro representa el colesterol de las lipoprotenas que contienen apo B
(VLDL, IDL y LDL), las cuales en presencia de hipertrigliceridemia son consideradas aterognicas.
Por este motivo, en algunas condiciones, algunos estudios reportaron que el C-noHDL posee un
mayor valor predictivo que el C-LDL. Se calcula a partir de la diferencia entre el colesterol total y
el C-HDL. Una de las ventajas de este parmetro es que no se requiere de ayuno, puesto que slo
incluye fracciones de colesterol y no triglicridos. El valor de referencia depende de la categora
de riesgo definida en base al C-LDL (C-LDL + 30 mg/dl).
El conjunto de determinaciones y los valores de referencia se hallan expuestos en la Tabla VI. No

obstante, es de notar que la utilidad de los valores de referencia tomados de manera general,
especialmente para los niveles de C-LDL, es limitada. En cada individuo, se debe efectuar la
evaluacin del riego global de enfermedad cardiovascular as como la presencia de factores de
riesgo aterognico adicionales y, en base a ello, definir el objetivo de C-LDL y, en caso de ser
necesario, de C-no-HDL.
Tabla 6
Determinaciones del perfil bsico y valores recomendados
Determinacin Referencia Valor Recomendado
Triglicridos Deseable < 150 mg/dl
Lmite 150 199 mg/dl
Alto 200 499 mg/dl
Muy alto 500 mg/dl
Colesterol total Deseable < 200 mg/dl
Lmite 200 239 mg/dl
Alto 240 mg/dl
C-LDL ptimo < 100mg/dl
Cercano al ptimo 100 129 mg/dl
Lmite 130 159 mg/dl
Alto 160 mg/dl
C-HDL Deseable > 40 mg/dl
LDL, lipoprotena de baja densidad; HDL, lipoprotena de alta densidad
En menores de 20 aos, algunos de los valores de referencia del perfil bsico de lpidos y
lipoprotenas son diferentes (Tabla 7).
23
Tabla 7
Valores recomendados para colesterol total y c-LDL en menores de 20 aos
Determinacin Referencia Valor Recomendado
Colesterol total Deseable < 170 mg/dl
Lmite 170 199 mg/dl
Alto 200 mg/dl
C-LDL ptimo < 110 mg/dl
Lmite 110 129 mg/dl
Alto 130 mg/dl
LDL, lipoprotena de baja densidad
Determinaciones lipdicas y lipoproteicas complementarias

Electroforesis de lipoprotenas: se reserva para las muestras de sueros hipertrigliceridmicos con
el objeto de detectar la presencia de quilomicrones y sus remanentes, -VLDL y aumento de VLDL.
Su evaluacin es semicuantitativa y debe realizarse teniendo en cuenta los datos de triglicridos y
colesterol total.
Apolipoprotena B: junto con otros parmetros es fundamental para la identificacin de la

hiperapobetalipoproteinemia y de la hiperlipemia familiar combinada. Posee un elevado valor
pronstico que en ciertos grupos etreos supera al C-LDL debido a que refleja fidedignamente al
nmero de partculas lipoproteicas. El valor de referencia es 70 140 mg/dl. Algunos autores
proponen que esta determinacin gradualmente podra ir reemplazando a la determinacin de C-
LDL.
Apolipoprotena A-I: su medida no supera la utilidad diagnstica del C-HDL. El valor de referencia
es > 125 mg/dl.
Lp(a): debe medirse en hipercolesterolemia familiar para categorizar el riesgo y fijar las metas de
C-LDL. En pacientes sin hipercolesterolemia familiar y en los cuales no se han alcanzado las metas
deseables, la medida de Lp(a) contribuye a modular el juicio clnico para favorecer el uso de
frmacos. El valor de referencia es < 30 mg/dl.
ndices de riesgo aterognico:

Colesterol total/C-HDL: este ndice, tambin llamado de Riesgo Aterognico o de Castelli,
permite pronosticar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Est incluido en el informe de
la Tercera Comisin Especial de las Sociedades Europeas para la estimacin del riesgo de
eventos coronarios fatales. Valor deseable 4,5.
Apo B/Apo A-I: este ndice representa el balance entre las lipoprotenas con apo B
aterognicas y aquellas con apo A-I antiaterognicas. Los resultados de estudios
prospectivos indican que la relacin apo B/apo A-I:
* es un ndice de riesgo para infarto fatal y no fatal
* correlaciona con todas las manifestaciones de enfermedad cardiovascular
* agrega valor predictivo a los factores de riesgo convencionales, incluyendo los
lpidos y las lipoprotenas
* es mejor que el LDL-C en el seguimiento de la terapia hipolipemiante
De acuerdo a los resultados de los estudios INTERHEART Y AMORIS, valores comprendidos
entre 0,4 y 0,7 representaran bajo riesgo, entre 0,7 y 0,9 riesgo moderado y mayores a 0,9
riesgo elevado.
24
C-VLDL/Triglicridos: este ndice permite estimar la calidad de las VLDL. Su valor puede ser
de aproximadamente 0,2 para VLDL tpicas, 0,35 para VLDL ricas en colesterol (-VLDL) y
0,17 para VLDL muy ricas en triglicridos.
Triglicridos/C-HDL: cuando este ndice es 3,5 puede ser utilizado como marcador de
resistencia insulnica y del predominio de las LDL pequeas y densas, altamente
aterognicas.
Otros ndices han sido propuestos aunque su utilidad y valores de referencia no han sido
suficientemente demostrados: C-LDL/Apo B; C-LDL/C-HDL; etc.
Actividades. Clave de Respuestas

1. d
2. e
3.
a) V
b) F. Vara en sentido inverso a la densidad
c) F. Acta a continuacin de la LPL hidrolizando los triglicridos de las IDL
d) V
4. d
5. c
6. a
7. c
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Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA

Leonardo A. Gmez Rosso

Laboratorio de Lpidos y Lipoprotenas. Departamento de Bioqumica Clnica. Instituto de

Generalidades sobre los lpidos y las

La nomenclatura ms utilizada para las lipoprotenas se basa en la separacin por

Las principales lipoprotenas son

En la Figura 1, se observan las principales lipoprotenas con su composicin qumica.

Tradicionalmente, esta clasificacin ha sido la ms empleada. Las caractersticas principales de se

En la Tabla 2, se pueden observar las caractersticas, localizacin y funcin de las apoprotenas

Lipoprotena Densidad Movilidad Peso Tamao Lpido Apoliprotenas

QuilomIcrn <0,95 Origen >150 100-1000 TG B48,A-I,A-II, A-IV,

VLDL 0,95-1,006 pre- (2) 5-130 30-100 TG B100,A-V,C-I, C-

IDL 1,006-1,019 4 25-30 TG / COL B100,E

LDL 1,019-1,063 3 20 COL B100

HDL 1,063-1,210 (1) 0,3 8-12 FL A-I,A-II,A-IV, A-

Lp(a) 1,055-1,120 pre-1 5,5 25 COL (a),B100

TG, Triglicridos; COL, Colesterol; FL, Fosfolpidos.

Las apoprotenas ms estudiadas en relacin con la enfermedad cardiovascular son las

a) VI- IV- III-V-II

2. Cul es la lipoprotena ms rica en colesterol (tanto libre como esterificado)?

Integracin del metabolismo de los

Metabolismo de los lpidos dietarios

Ensamble y secrecin de los quilomicrones

Metabolismo de los quilomicrones

De estas acciones enzimticas resulta una partcula ms pequea, llamada quilomicrn

El camino metablico explicado es denominado circuito exgeno (Figura 3).

Lpidos Heparn sulfato

Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo B100

Los triglicridos sintetizados en el hgado se secretan en forma de VLDL naciente. En el retculo

El camino metablico explicado es denominado circuito endgeno (Figura 4).

Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo A

El transporte inverso del colesterol constituye el proceso en el cual el colesterol excedente

Cuando la pre1-HDL se carga de colesterol libre, se transforma en una partcula de mayor

d) La cuarta etapa del transporte inverso de colesterol es la fase terminal en la cual el

Mediante su intervencin crucial en el transporte inverso del colesterol, las HDL se

4. Ordene las etapas del transporte inverso de colesterol

Generalidades sobre las dislipemias

Clasificacin de las dislipemias

Segn el perfil lipdico

Hipoalfalipoproteinemia: disminucin del colesterol de las lipoprotenas de alta densidad

Secundarias: Son consecuencia de la presencia de otra patologa de base.

Las dislipemias adquiridas y secundarias pueden corregirse parcial o totalmente eliminando o

Esta clasificacin tambin llamada fenotpica, se basa en el lpido y lipoprotena aumentados

El fenotipo I corresponde a una hipertrigliceridemia exgena, a base de un aumento de los

Los fenotipos IV y V son hipertrigliceridemias con la diferencia de que la tipo IV es de origen

I Normal o Quilomicrones Ninguna observada

IIa Normal LDL +++

IIb VLDL y LDL +++

Consideraciones sobre dislipemias

A continuacin, se describirn las causas adquiridas y secundarias de las dislipemias ms

cidos grasos trans

TG, triglicridos; CT, colesterol total; HDL, lipoprotena de alta densidad

El mecanismo de la dislipemia difiere segn el tipo de diabetes: En diabticos tipo 1, la alteracin

desenfrenada de la lipasa sensible a hormonas (inhibida fisiolgicamente por la insulina)

En la diabetes tipo 2, la dislipemia acontece como consecuencia de un estado de resistencia a la

Adicionalmente, en la diabetes tipo 2 y dependiendo del control de la glucemia, se pueden

El mecanismo de la dislipemia concuerda con el descripto para la diabetes tipo 2. Adicionalmente,

Es un conjunto de desrdenes metablicos asociado a alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y

Enfermedad Renal Crnica

Independientemente de la causa del deterioro de la funcin renal es comn observar en estos

Por ltimo, tambin el deterioro de la funcin renal se ha asociado a un grado variable de

La prevalencia de hipotiroidismo en mujeres hipercolesterolmicas de mediana edad oscila

Hepatocelulares: Entre estas patologas se encuentran las enfermedades infecciosas y la